el hospital, orientado hacia el servicio de, emergencia

EL HOSPITAL, ORIENTADO HACIA EL SERVICIO DE,
EMERGENCIA
inconcientes, sangrando; y todo esto junto al ingrediente de
presión que crean los familiares del paciente.
Ofrecemos en esta edición la primera parte del trabajo
presentado por la Delegaci6n de Puerto Rico en la Primera Asamblea
General de la Federaci6n Latinoamericana de Asociaciones
Nacionales de Hospitales, realizada recientemente en San José.
Por qué decimos que es un area criticada
1.
En los hospitales se considera este servicio como un grav(¡men que gravita sobre los demás, tanto desde el punto de vi&
ta econ6mico como operacional.
SERVICO DE EMERGENCIA
En las actuales circu nstancias dentro de la prestaci6n de los
servicios de salud, el área de los Servicios de Emergencia es una de
las más criticas, más criticadas y de más dificil operaci6n.
al Econ6mico: pues raramente los ingresos que producen cubren los gastos de operación.
b} Operacional, pues muchas veces hay que recurrir a otros
servicios del hospital para afrontar perrodos de crisis de personal, accidentes de tipo catastrófico, etc.
Es un área de impacto tremendo para el enfermo verdadero y
para sus familiares, asr como para aquellos que creen estar
seriamente enfermos sin estarlo y recurren al uso de este servicio
para el alivio de sus supuestos males.
2.
Por qué decimos que es un área crítica:
3.
1. Presta servicios las 24 horas del dra, los 365 dras del año.
2. Los servicios prestados han de ser ejecutados con prontitud
y diestramente.
3. Hay que establecer prioridades que pueden significar la
vida o muerte del paciente.
4. Concurren pacientes de todas las edades, caracteres etc. en
un mismo momento y en estado de gran ansiedad.
5. No se puede predecir cuál serll el momento de afluencia de
público ni cuando los casos serán más complicados.
6. Todos los que aUr van, creen que deben ser los primeros en
ser atendidos.
7. A esta área van aquellos que alteran el órden público, estan intoxicados: hay polidas, son trardos cadáveres de personas
que mueren en el camino hacia el hospital;, pacien,tes
Muy frecuentemente el paciente está insatisfecho pues tiene
que esperar en un área poco acogedora ruidosa y es separado
de sus familiares para ser tratado.
Se crea inconformidad y desconfianza pues generalmente el
paciente no es atendido por su médico h.abitual; sus
expectativas en cuanto a la seriedad de su caso (aunque esto
parezca raro) no son satisfechos, el paciente cree que se infra-aprecia su condici6n.
4.
Tanto el paciente como sus familiares, en la mayorla de los
casos creen que se requiere hospitalizzación cuando se les
informa que esto no es asr, protestan.
5.
Si el caso resulta en uno de hospitalización y hay que por
alguna razón que esperar, la protesta es aún mayor.
Por qué decimos que es una área de dificil
operación:
En el deasarrollo ~e la exposi.
ción de Puerto Rico ap,arece el Dr.
Carlos Arrea, del Hospit¡;, de Niños,
Dr. Jesús Rodríguez, co~ferencista de
Puerto Rico, Dr. Edgar C,bezas Solera,
Dr. Luis Guillermo Loríé!, Director del
Hospital Max Peralta de! Cartago y el
Dr. Jorge Brull, de Puertc:' Rico.
9
1.
Debe tener una dotaci6n (personal) eficiente y adiestrado no
solo en el aspecto profesional y técnico del saber, como en la
atención de una emergencia clrnica, sino también en el
aspecto emocional y social; esta condición debe ser atributo
de todo el personal qu e presta sus servicios en esta área.
2.
La instalación trsica debe ser cuidadosamente planificada
considerando clientela, situación geográfica, tipo de institución de que forma parte o de su individualidad si este fuera el
caso.
3.
miras a la categorización de este tipo de facilidades. Debido a que
estos servicios son una prioridad <) nivel nacional el Comité se tomó
la iniciativa de solicitar al Departamento de Salud la consideración
de una categorizaci6n con base en estos modelos. Las recomendaciones que a continuación sometemos estfln basadas en la
regionalización de los servicios médicos existentes en Puerto Rico.
A los efectos de salud, Puerto Rico está dividida en cinco
regiones; en cada una de elles se ofrecen los servicios
médico-hospitalarlos primarios en los Centros de Salud de los
Municipios de menos categoría.
Definición clara de la complejidad de los servicios que se van
a prestar, sistema de referidos, historiales clrnicos..
4.
Organización de los servicios médicos y de enfermer(a de tipo
especializado.
5.
Equipo adecuado.
Estos Centros de Salud se refieren a aquellos casos que
conllevan una atención médico-hospitalaria más especializada a los
hospitales del área (nivel secundario), dentro de la región, quienes a
su vez cuando el caso requiere tratamiento sub-especializado lo
refieren a los hospItales regionales (nivel terciario); estos pueden en
casos sumamente complicados, dirigirlos al Centro Médico
Universitario considerado como la Corte Suprema de la Medicina en
Pu erto Rico.
Definición de Emergencia:
En nuestro medio, emergencia es cualquier condición que en
opinión del paciente, de sus parientes o amigos, requ iere atención
médica inmediata, lo que hace necesario llevar al paciente a un
servicio de salud (hospital u otra clase). Esta situación de emergencia
persiste hasta tanto el médico u otro profesional de la salud
establece que la vida o bienestar del paciente no está amenazado.
Este documento que someto a ustedes incluye unas gu(as
generales aplicables a todas las instituciones que ofrecen servicios de
emergencia; además de cuatro modelos básicos para las categodas
sugeridas: Local, Area Sub-Regional o Regional y Centro Médico.
Consideramos que esta descripción era preferible a una enumeración
de éstas ya que no pretendemos señalar en esa categorización cuál es
la realidad del servicio que se ofrece, sino el potencial al alcance de
las capacidades de cada una.
Verdadera Emergencia:
Es aquella creada por cualquier condición, para la cual se ha
determinado cllnicamente que requ iere atención médica inmediata;
veamos pues que existe una diferencia en el concepto general de
emergencia y la verdadera emergencia.
El texto que describe cada categor(a se compone de tres
partes principales:
I Alcance de las Capacidades:
Complicaciones en este Servicio:
Describe el nivel de servicio y se complementa con la
descripción de la Parte 11.
Ante la casi imposibilidad de conseguir visitas médicas en el
hogar, cada dra es mayor el número de emergencias (en el concepto
general) con que se confrontan nuestras comunidades. Junto a esta
situación surgen otras como la falta de cllnicas ambulatorias tanto
privadas como públicas que ofrezcan servicios después de las 5: 00
P.M.; esto junto a la complejidad de la vida moderna que hace
mandatorio que en la mayoría de los hogares, tanto el padre como la
madre tengan el rol de proveedores, muy especialmente en los
matrimonios jóvenes, los que se ven obligados a dejar a los
niños a cargo de alguien que los cuide, hace necesario el recurrir a las
salas de emergencia de los hospitales en busca de cualquier tipo de
atención médica fuera de las horas laborables de rutina (8:00 a.m. a
5:00 p.m.)
1I Departamento o Sala de Emergencia:
Descripcibn especffica de las siguientes áreas: Personal
Médico y Personal Aliado a la Salud, Instalaciones Físicas, Equipos
y Suministros, Drogas, y Facilidades de comunicación.
1II Facilidades de la Institución:
Se refiere a los servicios de que debe disponer la institución
para reforzar el servicio de la Sala o Departam~nto de Emergencia o
para hospitalizar al paciente. Esta incluye los siguientes aspectos:
Personal Médico y Personal Aliado a la salud, Especialistas V
Técnicos, Servicio de Laboratorios, Servicio de Radiologfa, Banco
de Sangre, Sala de Operaciones, Unidad post-operatoria y Unídades
de Cuidado Intensivo.
Consecuencia de esta situación es el mal uso de las
instalaciones de emergencia y a veces la congestión de público pone
en peligro la vida de los pacientes con verdaderas emergencias. Con
el propósito de buscar soluciones a la problemática antes expuesta
a continuación pasamos a describir un estudio realizado por
nosotros en Puerto Rico.
A continuación voy a explicar las Gulas que son aplicables a
las distintas categodas que más adelante enumero.
INTRODUCCION A LA METODOLOGIA y
ALCANCES DEL ESTUDIO
Realizó el presente estudio un "Comité Especial" en Puerto
Rico teniendo como meta la promoción de actividades que faciliten
una transición conlrnua y progresiva de los sistemas de salud hacia
un mejoramiento en la salud del pueblo; dándole importancia
primordial a los servicios de Emergencia Médica.
GUIAS APLICABLES A TODAS LAS
INSTITUCIONES QUE PROVEEN SERVICIOS
MEDICOS DE EMERGENCIA.
l.
Las páginas siguientes consignan el resultado de los trabajos
de un grupo de personas relacionadas en el Campo de la Salud, que
preocupados por la situación actual de los Servicios de Emergencia
formaron un Comité Ad-Hoc para el Desarrollo de Modelos de
Departamentos o Salas de Emergencias para Puerto Rico.
Originalmente el propósito del Comité fue el de ofrecer unas gu(as
para instalaciones de emergencias médico-hospitalarias.
Determinación de Prioridad de los Pacientes
Todas las salas o Departamentos de Emergencia deberán
implementar mecanismos para determinar la urgencia de los casos y
sortear los pacientes dependiendo de la necesidad.
n.
En el proceso, el Comité decidió ir más alla de la meta inicial
y desarrollar modelos de Departamentos o Salas de Emergencia con
Historial Medico de Tratamiento en la Sala
o Departamento de Emergencia.
Se abrirá un expediente de tratamiento de Emergencia a todo
10
paciente que sea atendido: Este expediente deberá ser una forma
standar desarrollada por el Departamento de Salud en cooperación
con la Asociación de Hospitales.
ID
VII.
Se auditarén y revisarlln los servicios que se proveen en el
Departamento o Sala de Emergencia de la misma forma que se
hacen estos con otros Departamentos el (nicos de la institución. Esto
incluiré revisiones periódicas de mortalidad y morbilidad. Se
recomienda que estas revisiones se lleven a cabo por lo menos una
vez al mes y se discutan con los miembros de la facultud.
Historial Médico de Tratamiento Previo.
El historial médico de tratamiento previo de todo paciente
que llegue a la Sata de Emergencia estará rápidamente accesible si el
médico lo requiere.
IV.
VIII
Signos Vitales
Control de Envenenamiento, Abuso de
Drogas y Alcohol
El servicio de consultor(a para Control de Envenerramiento se
encontraré en el Departamento de Emergencia de cada institución
hospitalaria, de no disponer de uno se harán arreglos previos para
tener acceso rápido a un centro de información de control de
envenenamientos. Existirré un plan pre-establecido para el
diagnóstico y tratamiento del paciente alcohólico o el paciente que
ha abusado del uso de drogas.
VI
Autoevaluaciones
Se realizaran por lo menos dos evaluaciones al año sobre los
servicios que se rinden y serán llevadas a cabo conjuntamente por el
personal del Departamento de Emergencias y el personal que presta
servicios de ambulancias. Sé puede incluir en éstas la Poliefa, el
Servicio de Bomberos y otras agencias de seguridad pública que
estén participando activamente en la prestación de servicios de
emergencia. Informes de estas evaluaciones se someterán cada seis
meses a la División de Servicios de Emergencia del Departamento de
Salud.
En todas las Salas o Departamentos de Emergencia se
tomarén los signos vitales a sus pacientes y los mismos deberán
aparecer en el historial médico de tratamiento de emergencia.
V.
Auditoría y Revisión Médica.
IX.
Preparación de Planes de Desastres.
Se requerirá un plan de desastres escrito y la ejecución de simu·
lacros para poder determinar la capacidad de poder rendir servicios,
de emergencia en casos de desastres naturales o emergencias
nacionales. FlIcil y rápido acceso a espacio suplementario, equipo,
suministros y drogas es necesario que esté elaborado en este plan.
Copia de éstos se deben enviar a la División de Servicios de
Emergencias del Departamento de Salud.
Programa de Educación Continuada.
Se proveerén cursos de educación continuada y de
refrescamiento para todo el personal que está dedicado a proveer
servicios médicos de emergencia. El número mrnimo de horas que se
recomienda para esta actividad será de 24 horas anuales. El curso
deberá ser cet"tificado por la autoridad pertinente. La institución
deberá expedir un certificado a todo el personal que sea adiestrado.
X.
Referencias de Cuidados de Emergencias
Hojas de informaci6n gráfica sobre tratamiento de quemaduras, envenenamiento y profilaxis de tétano estarán desplegadas en
áreas visibles. Además, habrá disponibl-es en el Departamento de
Vista parcial de los asistentes a la conferencia que ofreció la Delegación de Puerto Rico en la Asociación Costarricense de Hospi
tales.
11
que nos sirvan de marco de referencia en la categorizaci6n de estos
servicios de emergencia en diferentes regiones.
Emergencias libros y manuales de referencia sobre tratamientos de
los diferentes tipos de emergencia.
Responsabilidad al Público
XL
El concepto de categorización se originan al observar que los
pacientes de emergencia varran en la magnitud del trauma y
enfermedad con que se presentan y que los hospitales también
varfan en la capacidad con que cuentan para proveer cuidado
adecuado inicial o definitivo. Se reconoce también la necesidad de
que un programa de categorizaci6n reconozca las necesidades de
todos los pacientes que acuden a su Sala de Emergencia y que
puedan bregar con un nClmero creciente de pacientes que no
presentan verdaderas emergencias (cuidado primario), aquellos que
representan emergencias y aquellos que se presentan con trauma o
enfermedades graves de carácter crftico.
Todo hospital que brinde servicios de emergencia recibirá
dentro de sus limitaciones todo paciente que requiera tratamiento
de emergencia, incluyendo hospitalización si fuera necesario y
comenzará tratamiento antes de inquirir sobre la capacidad del
paciente de poder pagar los servicios.
xn.
Accesibilidad y Transportación
La Sala de Emergencia será facilmente accesible por vf.a
terrestre sin importar condiciones del tiempo. En aquellos casos que
fuera práctico seda conveniente que se hiciera arreglos para poder
recibir y enviar pacientes por helicópteros u otros tipos de
transportaci6n. Las estructuras utilizadas para el cobro de estacionamiento no interferirán con el libre acceso de ambulancias y otros
vehfculos que transporte pacientes de emergencia.
Una categorizaci6n efectiva requiere que se consideren todas
las facilidades hospitalarias que existen en el área y que se reconozca
la diferencia en la capacidad de un hospital general y la capacidad de
otro hospital. Adem[¡s se debe saber el número de facilidades
generales y especializadas con que se cuenta en la regi6n o ~rea
donde se prestan estos servicios de emergencia. El concepto de
categorizaci6n tendrfl efectos significativos en los siguientes aspectos: una mejor utilizaci6n de los recursos de servicios médicos de
emergencia; eliminar la duplicidad de servicios; proveer informaci6n
para mejorar el desarrollo de sistemas de emergencia; y contener los
costos ascendentes de proveer un cuidado médico mejor.
CATEGORIZACION
y
MODELOS DE SALAS DE EMERGENCIA
En esta exposición no quiero cansar describiéndo los requisítos totales que cada una de las categorfas conlleva. Me limitaré
solamente a describir, él alcance de las capacidades de cada una de
las categorfas y dejar en la Secretarfa de esta Asamblea, un número
de copias para que sean repartidas entre aquellas personas que estén
interesadas con la autorización expresa de que las mismas pueden ser
reproducidas.
EI propósito básico de categorizaci6n es el poder identificar
la prontitud y capacidad con que un hospital, y todos los hospitales
de una región, el personal médico y el equipo médico disponible
puedan recibir, diagnosticar y tratar todos los pacientes de emergencia especialmente aquellos con condiciones crfticas, de una forma
adecuada y rápida. Es esencial que el personal de ambulancias, la
policra y aún el pClblico conozca las capacidades de cada hospital
dentro de esa área o región para que puedan utilizarse estas
facilidades efectivas y selectivamente y sepan de antemano a que
hospital o unidades especializadas deben transportar el paciente en
condiciones crrticas.
LA CATEGORIZACION
El propósito básico de la categorización de los hospitales en
la prestación de servicios médicos de emergencia es el poder
identificar la prontitud y recursos con que cuenta un hospital y su
facultad médica para recibir y tratar correcta y rápidamente al
paciente que viene con una emergencia, El personal de ambulancias,
la polida y los ciudadanos del área al conocer de antemano la
capacidad de cada centro de salud para prestar servicios médicos de
emergencia puede de esta forma seleGcionar correctamente 81
hospital donde se debe llevar al paciente. Este esfuerzo de
categorización redundará en beneficios para toda la comunidad en
los servicios médicos de emergencia que se prestan a sus ciudadanos.
En Puerto Rico y en muchos otros parses se ha establecido
que el 80 % de los pacientes que acuden a las Salas de Emergencia
a solicitar servicio medicos no presentan enfermedades serias; que
alrededor del 15 % presentan verdaderas emergencias que de no
tratarse adecuadamente en un perrodo de tiempo razonable le puede
traer efectos adversos y qUe solamente cerca de un 5 % de los
pacientes presenta enfermedades o condiciones severas de carácter
crrtico que puedan amenazar su vida si no existieran las facilidades
donde se les puede proveer tratamientos especializados por personal
médico diestro trabajando con facilidades, bien equipados.
Inicialmente la categorización de los hospitales por regiones o
por áreas es preferible a dictar guras para todo el pars ya que la
capacidad para prestar cierto tipo de servicios de emergencia puede
variar entre diferentes regiones. Este tipo de planificación y
desarrollo permitirá que la categorizaci6n de la capacidad de un
hospital para prestar servicios médicos de emergencia se haga
inicialmente a través de una autoevaluación de los hospitales y sus
facu Itades médicas.
Ya es hora de desarrollar un sistema basado en una
categorización regional en el cual se pueda identificar las necesidades
de un paciente y se le puede proveer tratamiento en las diferentes
fases pre-hospital. hospital y unidades de cuidado crftico en una
forma ordenada y eficiente. Categorizar las capacidades de los
hospitales para atender emergencias médicas puede ser el factor que
determine si el paciente sobrevive a su condición. Además es
recomendable para los hospitales y sus facultades pués les permite
prestar servicios de emergencia de acuerdo a sus capacidades ffsicas,
de personal y de equipo.
En Estados Unidos, diferentes grupos profesionales tales
como el ·"Committee on Trauma of the American College of
Surgeons, the Committee on Injuries of the American Academy of
Orthopedic Surgeons, the Airline Conference on Emergency Medical
Care of the American Gollege of Physicians, the American Hospital
Association. the American Gollege of Emergency Physicians, the
Emergency Department Nurses Association, the Gommission on
Emergency Medical Services of the American Medical Association"
y otros, conscientes de la necesidad de categorizar la capacidad de
hospitales generales y hospitales especializados en rentlir servicios
médicos de emergencia han dictado ciertas gufas y recomendaciones
Deseamos destacar que este tipo de categorización no es una
clasificaci6n de la capacidad total de un hospital, sino de sus
facilidades de emergencia. Llamamos la atención al hecho de que
algunos de los mejores hospitales en el mundo entero que tratan
pacientes selectivos o no de emergencias no reclaman que ellos
proveen servicios médicos de emergencia excelente ni planifican
establecerlos ya que reconocen que éstos están siendo provistos
adecuadamente en otros hospitales de la comunidad.
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