TASA DE MORTALIDAD INTRANATAL: se calcula dividiendo

EPIDEMIOLOGÍA: EIR (primera parte).
(Estos apuntes están basados en diferentes manuales de preparación para las oposiciones y en
la asignatura de Epidemiología, que se estudia en Enfermería en la Universidad de Navarra).
1. Definición.
La EPIDEMIOLOGIA es un estudio de la distribución de la salud, de la enfermedad y de
sus determinantes en la población humana, para asegurar una planificación correcta de los
servicios de salud, vigilar la enfermedad y ejecutar programas de prevención y control.
Es una ciencia multidisciplinar que estudia la multicausalidad de los fenómenos
biológicos, los distintos métodos epidemiológicos y la triada ecológica.
Ignaz Semmelweis investigó la etiología de las enfermedades infecciosas en la sala de
partos, siendo John Snow el considerado padre de la epidemiología moderna.
1.1 Objetivos de la epidemiología.
1, Diagnóstico de la salud de la comunidad mediante diferentes indicadores sanitarios como la
morbilidad y la mortalidad. Para ello analizaremos la frecuencia y la distribución de las
enfermedades a lo largo de la población.
2, Investigación de las causas: ¿a qué factores se deben? ¿Cuál ha sido la etiología del proceso
patológico?
3, Realizar predicciones a partir de conjeturas entre la incidencia y el riesgo.
4, Controlar procesos patológicos conocidos y desconocidos mediante medidas preventivas o
ejecutivas previas.
5, Planificación sanitaria. Identificar y priorizar problemas de salud, planificar medidas
preventivas, curativas y rehabilitadoras evaluando la repercusión en la comunidad si tomar
medidas ejecutivas posteriores.
6, Vigilancia epidemiológica mediante el registro de las enfermedades de declaración
obligatoria (EDO) y de la aparición de nuevos procesos en la comunidad.
7, Revisión de publicaciones sobre salud pública.
2. Riesgos y causalidad.
2.1 Criterios de causalidad de Bradfork Hill.
Usados como referencia, son:
1, Fuerza de asociación (más riesgo en expuestos que en no expuestos):
2, Consistencia de la asociación (misma relación en distintos grupos y circunstancias.
Posibilidad de que se reproduzca).
3, Especificidad de la asociación, si hay factor de riesgo, hay efecto. En caso contrario, no.
4, Temporalidad de la asociación, se da si el factor de riesgo antecede al efecto.
5, Gradiente biológico; a más factor de riesgo, más efecto.
6, Reversibilidad; a menor factor de riesgo, menos efecto.
7, Plausibilidad, es acorde con los conocimientos científicos.
8, Evidencia, demostrable con algún tipo de estudio.
2.2 Tipos de causas.
Una causa es necesaria si es imprescindible para que aparezca el efecto (sin ella no puede
aparecer, con ella puede que aparezca, puede que no).
Una causa es suficiente si se dan una serie de condiciones que hacen posible la aparición del
efecto, aunque puede haber otras.
Una causa es contribuyente está formada por cada una de las condiciones y posibilidades que
forman la causa suficiente.
2.3 Tipos de riesgos.
El riesgo es la probabilidad de padecer un efecto si estamos expuestos a unas condiciones
determinadas.
Los factores de riesgo son controlables, exógenos o endógenos y aumentan la posibilidad de
manifestación (ejemplo, el tabaco y la bronquitis).
Un marcador de riesgo es incontrolable, endógeno (se da en individuos vulnerables) y
aumenta la posibilidad de transformación. Por ejemplo, el tipo de raza como riesgo de
hipertensión.
Un indicador de riesgo es un precursor de una enfermedad; por ejemplo, las manchas de
Koplik son signo de la aparición del sarampión.
2.4 Otros modelos de causalidad.
Modelo determinista: la causalidad es constante, única y recíproca. Si ocurre una, siempre
ocurre la otra.
Modelo determinista modificado: además de determinista es multicausal de manera que
tiene en cuenta el terreno donde nos encontramos y las interacciones entre los factores.
Es debido a Rothman, que define causa suficiente como “el conjunto de condiciones mínimas
que inevitablemente producen una enfermedad”. A partir de aquí se repiten los conceptos
anteriores de causa necesaria, suficiente y contribuyente.
Modelo multicausal: todo suceso es producido por diversos factores, de los cuales los
principales están acompañados de muchos que se relacionan con él, generando un sistema
con múltiples interconexiones. Para explicar las interrelaciones entre factores de riesgo, causas
intermedias y finales se establecen imágenes complicadas, de manera que podemos terminar
en una red causal que explique una compleja genealogía de antecedentes e interconexiones
que nos llevan a la enfermedad.
3. El método epidemiológico, errores y sesgos.
3.1 Definiciones básicas.
1, Epidemiología descripitiva (observa, registra) de manera que detalla los factores que
intervienen, realiza planificación sanitaria, formula hipótesis epidemiológicas y carece de
hipótesis de trabajo previas.
2, Epidemiología analítica, que elabora y confirma la hipótesis epidemiológica. Así, sirve para
saber el nivel de incidencia en una comunidad, examina la relación exposición, factor de riesgo
desenlace, siempre usa datos no experimentales y verifica las hipótesis mediante cohortes
(hacia adelante) o mediante casos y controles (hacia atrás).
3, Epidemiología experimental: se testa la relación causa efecto entre el factor de riesgo y la
aparición del proceso, de manera que acepta o rechaza la hipótesis nula de “no incidencia”.
¿Cuándo una prueba estadística es válida?
Cada una de estas pruebas tiene una sensibilidad (probabilidad de rechazar la hipótesis nula si
es falsa, es decir, probabilidad de detectar el efecto) y una especificidad (probabilidad de
aceptar la hipótesis nula cuando es cierta, es decir, probabilidad de detectar la no existencia de
efecto).
Menos usada es la exactitud, que mide el grado en que una medición se acerca al valor que
está buscando.
La fiabilidad es la probabilidad de que una prueba logre el mismo resultado en situaciones
diferentes.
La precisión está relacionada con la medición; dicha medición es precisa si oscila poco.
Un estudio es más preciso y más fiable si lo hacemos con muchas personas. Pero siempre
puede haber errores. Vamos a verlos.
3.2 Tipos de errores epidemiológicos.
Un error aleatorio es el que se da debido al azar. Si sabemos que el 20% de una población
enferma de gripe a lo largo de un año y en una muestra de 200 personas han enfermado 45, la
variación se debe a un error aleatorio.
Un error sistemático se da cuando la variación anterior es debida a un cambio en la situación;
si de 200 personas tienen gripe 70 es posible que sea debido a una epidemia.
Para que un estudio sea correcto es necesario que tenga validez interna, es decir, que no haya
ni sesgos, ni errores sistemáticos, ni errores aleatorios.
Vamos a conocer los sesgos:
3.3 Tipos de sesgos.
3.3.1 Sesgo de selección: se da cuando los grupos no se han formado de manera adecuada.
Los más habituales son el Sesgo de Neyman (prevalencia o incidencia) que se produce cuando
la condición de un estudio determina la pérdida prematura de datos, casi siempre por
fallecimiento.
Después tenemos el Sesgo de Berkson o de admisión, también conocido como “Falacia de
Berkson”, se da cuando el control hospitalario que vamos a usar en el estudio no es
representativo de la población general.
El sesgo de autoselección o efecto del voluntario es el interés que tienen los individuos que
participan en el estudio en que todo salga bien.
Por último, el sesgo de pertenencia se produce cuando los individuos de los estudios forman
subgrupos con características semejantes (hábitos de vida, por ejemplo). Así puede ocurrir que
los sujetos seleccionados tomen decisiones propias en relación a su participación.
3.3.2 Sesgo de información: se comete cuando hay errores en la recogida de los datos.
Un caso particular es el sesgo de Hawthone que consiste en la variación de la respuesta de los
individuos debido, precisamente, a que son investigados. Se llama también de contaminación
o de trayecto.
Debido a este sesgo, los sujetos están mal clasificados respecto al factor de estudio o a la
variable respuestas. Este error de clasificación puede ser:
a/ Diferencial; la información se recoge de forma distinta entre los grupos de estudio
(puede ser provocada por los participantes del estudio mediante el sesgo de memoria por el
cual los individuos olvidan antecedentes de su exposición) o bien el entrevistador recoge de
forma diferente los datos en cada grupo (sesgo de procedimiento).
b/ No diferencial; la proporción de sujetos clasificados erróneamente es similar en
cada uno de los grupos. No es tan grave como el anterior y es más habitual.
3.3.3 Sesgo de confusión: se da cuando no se neutraliza la influencia de variables que influyen
a la vez en las variables dependientes e independientes del estudio. Se llama también factor
de distorsión o variable concomitante de Lellouch. Este sesgo se puede limitar mediante la
aleatorización o randomización de los sujetos aunque eso sólo se puede hacer en estudios
experimentales.
3.3.4 El sesgo de mala especificación se da cuando se cometen errores por el mal análisis de
los resultados.
3.4 Técnicas para evitar sesgos.
Sesgos de selección: con técnicas de restricción, emparejamiento o aleatorización.
Sesgo de información: evitar errores en cuestionarios, instrumentos de medida y
cuestionarios. Existen también técnicas de enmascaramiento como el ciego simple, el doble
ciego y el triple ciego.
Sesgos de confusión: además de la aleatorización se usan técnicas de emparejamiento,
restricción, estratificación y ajuste estadístico
Así ya podemos definir la validez externa como el grado de inferencia que posee el
investigador al aplicar los resultados de la muestra de la población.
En todos los diseños epidemiológicos intentaremos evitar sesgos y aumentar la validez.
Estudiemos, ahora, las medidas en epidemiología:
4. Medidas en epidemiología.
4.1 Frecuencia relativa.
La razón, “los que sí están enfermos” dividido por “los que no están enfermos”.
La proporción, “los que sí están enfermos” dividido por “total”.
El riesgo es un caso particular de proporción ya que mide la probabilidad de desarrollar una
enfermedad en un espacio de tiempo determinado.
En particular, la tasa divide el número absoluto de casos por la suma de los períodos
individuales de exposición (casos dividido por sujetos/año).
4.2 Frecuencia absoluta.
La incidencia mide el total de casos nuevos de dos formas;
a/ acumulada (número de casos nuevos de una enfermedad durante el seguimiento dividido
por el total de población en riesgo al inicio del seguimiento); todos los individuos se han
expuesto el mismo tiempo al factor de riesgo.
b/ tasa de incidencia- densidad de incidencia (número de casos nuevos de una enfermedad
durante el seguimiento dividido por la suma de los tiempos individuales de observación), todos
los individuos no han estado expuestos el mismo tiempo al factor de riesgo.
La prevalencia es el número de casos nuevos y antiguos existentes en un momento
determinado en una población dividido por el total de la población. Es una foto de un
momento del tiempo que no tiene en cuenta ni a los individuos que han superado la
enfermedad ni los que han muerto. Se usa en planificación sanitaria.
Un caso particular es la prevalencia de período, que mide la proporción de personas que han
tenido una enfermedad en un período de tiempo determinado. Es difícil de calcular ya que el
tamaño de una población cambia a lo largo del tiempo (por eso se suele tomar la que está a la
mitad).
La prevalencia se relaciona con los siguientes factores así; es inversamente proporcional a la
mortalidad, la letalidad y la emigración de enfermos. Respecto de la población, depende de los
casos enfermos/población. Es inversamente proporcional al método de diagnóstico, el tiempo,
la inmigración de enfermos y a la incidencia (si la enfermedad es larga).
Podemos ver las diferencias entre incidencia y prevalencia sabiendo que la prevalencia es
igual a la incidencia por la duración (tiene total lógica a partir de sus definiciones).
Pero si ajustamos, diremos que en la incidencia aparecen casos nuevos, se da en proporción,
está entre cero y uno, es dinámica (longitudinal y evolución) es etiológica (causa y efecto),
representa un riesgo y mide con exactitud las epidemias.
En el otro lado, la prevalencia mide casos existentes, evalúa por proporción y va también de
cero a uno, pero es estática (transversal), se usa para planificar servicios sanitarios, representa
una carga y es mide las endemias.
4.3 Medidas de asociación.
El riesgo relativo divide el riesgo entre expuestos entre el riesgo de no expuestos (RR) de
manera que si es uno no hay relación, si es mayor que uno es factor de incidencia, si es menor
que uno es factor de protección.
El odds ratio es un cociente de odds, de manera que divide los que sí entre los que no en
expuestos por los que sí entre los que no en los no expuestos. Su interpretación es la misma
que la del riesgo relativo.
El riesgo atribuible poblacional está formado por la proporción de casos en toda la población
con relación a una enfermedad que son atribuibles a la exposición y los que podrían ser
evitados si dicha exposición fuese eliminada.
5. Estudios epidemiológicos.
5.1 Por la manipulación del investigador:
Observacionales (sólo registra) o experimentales (manipula las condiciones; en el caso de ser
sobre personas se llama “ensayo clínico”).
5.2 Seguimiento:
Longitudinales (se observa el proceso a lo largo del tiempo) o transversales (se estudia el
proceso en un momento puntual, como si fuese una foto; así se pueden generar hipótesis
etiológicas).
5.3 Momento de inicio:
Prospectivo (el efecto no se ha producido) y retrospectivo (el efecto ya se ha producido).
5.4 Intención del investigador:
5.4.1 Descriptivos: se desean constatar hechos observados.
Casos clínicos: describen características de forma longitudinal permitiendo generar
nuevas hipótesis. Están influidos por el azar.
Estudios ecológicos: relacionan características en un grupo de población para ver si les
aparece cierta enfermedad. Son transversales y longitudinales, económicos y rápidos, y en
ellos pueden darse falacias ecológicas.
Estudios de morbimortalidad: vienen de fuentes oficiales.
Estudios transversales, de corte o de prevalencia: se caracterizan por el no
seguimiento en el tiempo y se usan para identificar factores de riesgo.
5.4.2 Analíticos: el investigador estudia la causa efecto mediante hipótesis contrastadas y
conclusiones. Son analítico observacionales si no realizamos ninguna manipulación analíticos
experimentales o analíticos cuasiexperimentales según el tipo de manipulación realizada. Los
ensayos preventivos estarían dentro dela categoría de estudios experimentales.
5. 4. 2. 1. Estudios analíticos observacionales:
1, Cohortes. Miden la incidencia de un factor de manera prospectiva. Se usan como
medidas de referencia el riesgo relativo, el riesgo atribuible y la fracción etiológica entre
expuestos. La probabilidad del sesgo es baja y tienen la ventaja de que permiten valorar la
efectividad del factor riesgo hasta el último detalle. Las ventajas son: exposiciones poco
frecuentes, hipótesis de causalidad, menos sesgos. Como inconveniente: son más caros,
período de seguimiento largo, baja utilidad en enfermedades de largo período de incubación.
2, Casos y controles. Se reparten las personas entre las que han tenido la enfermedad
y las que no. A partir de ahí, se realiza un estudio retrospectivo para detectar los factores de
riesgo. No miden la incidencia, son datos prevalentes. Muy usados en investigación sanitaria,
son muy fiables. Muy adecuados para investigar procesos raros como enfermedades crónicas o
transmisibles. Aunque son económicos y rápidos, contienen muchos sesgos (por ejemplo, el de
memoria. Puede ocurrir que alguien no recuerde factores de riesgo) y no son válidos para
contrastar hipótesis previas. No plantean problemas éticos y se usan, también, para valorar la
eficacia de los programas sanitarios.
5.4.2.2.Estudios analíticos experimentales: se forman dos grupos al criterio del
investigador, uno experimental y otro de control. Son prospectivos y necesitan técnicas de
enmascaramiento para que el individuo no sepa dónde está (simple ciego – sujeto; doble
ciego – sujeto e investigador; triple ciego – sujeto, investigador y observador). Son:
1, Ensayo clínico aleatorio, los individuos se reparten el azar. Son útiles para
demostrar la eficacia o no de un tratamiento.
2, Ensayo clínico cruzado, cada sujeto recibe dos intervenciones o tratamientos en
distintos momentos.
3, Ensayo de campo, evalúa la eficacia de una medida preventiva en individuos sanos
conociendo las dosis que toman. Muy largos y caros.
5.4.2.3.Estudios cuasiexperimentales: los individuos se reparten de forma inducida.
1, Ensayo comunitario de intervención: se valora la eficacia de una medida preventiva
sin saber la dosis que toma cada individuo sano.
2, Estudios pre y post test, se evalúa cada sujeto antes y después de la intervención
para ver si ha tenido algún efecto. Son difíciles de interpretar.
Los estudios que muestran mayor evidencia empírica serían: ensayo clínico, casos y
controles, estudio de riesgo agregado, serie de casos, informe de caso.
SEGUNDA PARTE: Demografía sanitaria.
1. Definición, conceptos iniciales.
La Organización de Naciones Unidas define demografía como la “ciencia cuyo objeto
es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, estructura, evolución y
caracteres generales, considerados principalmente desde un punto de vista cuantitativo”.
Graunt y Huygens (1620-1674) son los primeros en realizar un estudio demográfico
cuando analizaron la mortalidad en el Londres de su época. En 1.789, Thomas Robert Malthus,
considerado el padre de la demografía moderna, publicó su obra, “Ensayo sobre el principio de
la población”, en la que advertía de la tendencia constante del crecimiento de la población
humana. El Censo de Floridablanca (1.787), primer recuento ampliamente fiable de la
población española, fue el precursor de la aparición de los primeros censos modernos. La
demografía se desarrolla a partir del siglo XIX con el uso de fuentes como los registros
parroquiales y civiles. Posteriormente aparecieron los censos.
El diagrama de Lexis es una forma de representar en dos dimensiones, tres variables
demográficas: la fecha, la edad y momento de nacimiento (o fallecimiento o cualquier otro
episodio). Puede representarse así la dinámica de una población. Debe su nombre a Wilhem
Lexis (1.837 – 1.914) uno de los primeros demógrafos en utilizar el sistema. Estudia el conjunto
de individuos y su forma de reproducción a través del tiempo.
El objetivo final de los estudios demográficos es estudiar la forma que tienen los
sistemas humanos para perpetuarse y renovarse mediante la reproducción de las poblaciones.
Se entiende como reproducción a “la combinación de los fenómenos demográficos de la
fecundidad, mortalidad y migración”.
Los fenómenos demográficos básicos son: natalidad, mortalidad y migración. Los
indicadores vienen detallados mediante medidas de frecuencia como son razón, proporción,
tasa y probabilidad.
Una población humana, desde el punto de vista de la Salud Pública, se puede definir
como el “conjunto de personas que residen de forma habitual en un determinado territorio
geográfico”. También se puede definir como el “conjunto de individuos constituido de forma
estable a través del tiempo, ligado por vínculos de reproducción e identificados por
características territoriales, políticas, jurídicas, étnicas o religiosas”.
La población se puede dividir en:
1. Población de hecho: está realmente presente en el territorio considerado.
Formada por residentes presentes y desplazados.
2. Población de derecho: aunque no estén presentes en un sitio, dependen
administrativamente de él (empadronados). Consta por lo tanto de residentes
presentes y ausentes.
Para la planificación sanitaria, la población importante es la de hecho (demandante).
La demografía hace un estudio de las poblaciones humanas sobre una doble
dimensión, ya que se puede valorar en un momento determinado (demografía estática) o al
largo del tiempo, incluyendo los motivos por los que entran o salen de la población
(nacimientos, inmigraciones, defunciones y emigraciones). Esto último hacer referencia a la
demografía dinámica.
Así, la demografía incluye datos que orientan sobre los factores que condicionan la
salud de una comunidad.
2. Demografía estática.
2.1 Idea, censo, padrón.
Se trata de un estudio de la estructura, características generales de la población y del
número de personas que habitan de forma habitual en un territorio delimitado
geográficamente, en un momento determinado.
La demografía estática se ocupa de describir las poblaciones según la estructura que
presente. Utiliza fuentes demográficas como censos, padrones y registros civiles.
Censo: es la fuente fundamental de datos surgida de la demografía estática. Según la
ONU, un censo de población es “el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir, analizar y
publicar los datos demográficos, económicos y sociales de todos los habitantes de un país,
correspondientes a un período dado”. Recoge el resumen, la valoración, el análisis y todas las
publicaciones referentes a los datos demográficos, económicos, culturales y sociales de todos
los habitantes de un país en un momento o período determinado. La recogida de datos la
realiza el INE (Instituto Nacional de Estadística). El período intercensal es como mínimo de 10
años, la información puede actualizarse a través de un censo parcial o de muestreo; en este
tipo de censo la encuesta se hace sólo a una parte de la población, siendo el resultado
extrapolable a toda la colectividad. Los censos simples recogen un número reducido de datos
(incluso uno sólo):
Padrón municipal continuo: es el registro administrativo en el que constan los vecinos
del municipio, considerándose una prueba de residencia (domicilio). La elaboración,
mantenimiento, revisión y custodia depende de los ayuntamientos. Es obligatorio que todo
residente en España esté inscrito en el padrón del municipio donde reside de forma habitual
(universal). Si viviese en varios municipios debe estar inscrito solamente en el que viva durante
más tiempo al año. Recoge la relación de los residentes y desplazados.
2.2 Otras fuentes de búsqueda de datos:
Métodos estimativos: consisten en estimaciones poblacionales en base a algún indicador
conocido (tierra cultivable…). Se emplean en zonas muy pobres.
Registros civiles: en ellos se registran obligatoriamente fenómenos vitales (nacimientos y
muerte) y cambios de residencia (migraciones).
Encuesta de población activa: investigación continua, trimestral, dirigida a familias y realizada
por el INE.
2.3 Diferencias entre el censo y el padrón:
El censo abarca todo el país (universal), el padrón un municipio (universal).
Ambos son obligatorios.
El censo es instantáneo por momento censal mientras que el padrón es instantáneo por
actualización constante del Registro Civil.
Además, ambos son individualizados.
El censo tiene interés estadístico; el padrón tiene interés individualizado.
El censo es secreto ya que contiene datos económicos; sin embargo, le padrón no es secreto y
es publicable.
El responsable del censo es el Estado (INE), mientras que el responsable del padrón es el
Municipio.
El censo se realiza cada diez años y el padrón se renueva de forma continua cada año.
2.4 Expresión y análisis de los datos:
2.4.1 Las pirámides de población: las variables que más se usan en la demografía son la edad y
el sexo. Esta información se refleja a través de tablas, números absolutos o porcentajes,
pudiendo representarse de forma gráfica, siendo la más usada la pirámide de población.
Estas pirámides de población representan la población de un área o país en términos de
composición por edad y sexo en una fecha dada. Es un doble histograma: se representa a los
hombres en el lado izquierdo y a las mujeres a la derecha; con los jóvenes en la base y los
ancianos en la cúspide. En el eje de abcisas van representados los individuos según el sexo y en
las ordenadas, eje vertical, según los intervalos de edad.
La pirámide con base ancha corresponde a una población joven mientras que si se estrecha en
la base, será una población anciana y si su forma es de campana dicha población será madura
o estacionaria.
Según la estructura de la población variará la forma de la pirámide;
En Pagoda, también llamado de Parasol, la base ancha y disminución rápida hacia un vértice
estrecho. Típica de poblaciones jóvenes y de países subdesarrollados, con alta mortalidad y
natalidad.
En Campana o de Ojiva, base intermedia y disminución lenta hasta el vértice. Típica de países
desarrollados con menor natalidad y mortalidad que los anteriores. Es la pirámide que
corresponde a poblaciones estacionarias o envejecidas.
En bulbo o Hucha: base estrecha y vértice ensanchado. Típica de poblaciones muy
desarrolladas, con baja natalidad y mortalidad. Se trata de poblaciones regresivas, con un
marcado proceso de envejecimiento.
2.4.2 Indices de edad; determinados índices se utilizan para definir la tendencia demográfica
de un país para objetivar si se trata de una población progresiva, estacionaria o envejecida.
El ÍNDICE DE FRIZ se calcula dividiendo la población de cero a 20 años entre la pobación de 30
a 50 años. Una población joven tiene un índice de Friz mayor que 160; si es madura, está entre
60 y 160 y por último si es anciana es menor de 60.
El INDICE DE BURGDOFER divide la población de 6 a 15 años entre la población de 45 a 65
años. Si el índice es mayor que uno la población es joven; si es igual a uno las dos poblaciones
son iguales y si es menor que uno la población es anciana.
EL INDICE DE SUNDBARG se calcula con dos valores de referencia. A, que es igual a la
población de 0 a 14 años entre la población de 15 a 50 y C, que es la población de mayores de
50 entre la población de 15 a 50 años. La población es progresiva si A es mayor que C,
estacionaria si A y C son iguales, anciana si A es menor que C.
El INDICE DE SAUVY O DE VEJEZ se calcula dividiendo la población de mayores de 65 años
entre la población total, de manera que la población es vieja si el índice es mayor del 30%,
madura si el índice está entre el 20 y el 30% y joven si el índice es menor que el 20%.
El INDICE DE ROSSET se calcula dividiendo cada subgrupo entre el total, siendo los subgrupos
posibles de 0 a 14 años, de 15 a 64 años y mayores de 65 años.
La TASA DE DEPENDENCIA se calcula dividiendo la población de 0 a 14 años más la población
mayor de 65 años entre la población de 15 a 64 años. Es como comparar las edades
productivas con aquellas que representan una carga pasiva.
LA TASA DE DEPENDENCIA JUVENIL se calcula dividiendo la población de 0 a 14 años entre la
población de 15 a 64 años y multiplicando por 100.
LA TASA DE DEPENDENCIA SENIL se calcula dividiendo la población mayor o igual de 65 años
entre la población que va de 15 a 64 años y multiplicando por 100.
3. Demografía dinámica.
La demografía dinámica se encarga de los cambios en la dimensión, la estructura y la
distribución geográfica de las poblaciones humanas, a lo largo del tiempo y de las leyes que
determinan estos cambios. Hay que tener en cuenta que el movimiento natural de la población
está regulado por la natalidad, la mortalidad y los movimientos migratorios.
3.1 Natalidad y fecundidad.
Se entiende como recién nacido vivo al “producto de la concepción que, tras la
expulsión o extracción completa del cuerpo materno, respire o muestre cualquier tipo de señal
de vida, independientemente de la duración del embarazo, si se ha cortado el cordón umbilical
o si se ha desprendido la placenta”.
LA TASA DE NATALIDAD se calcula dividiendo el número de recién nacidos entre la población
año (se suele tomar como referencia el 1 de julio) y multiplicando el resultado por 1000.
LA TASA DE FECUNDIDAD GENERAL relaciona los nacidos vivos y la población femenina en
edad fértil, es decir entre 15 y 49 años, y multiplicando el resultado por 1.000.
LA TASA DE FECUNDIDAD ESPECÍFICA POR EDAD se calcula dividiendo el número de recién
nacidos que nacen de mujeres de una cierta edad entre el total de mujeres que tiene,
precisamente, esa edad.
LA TASA DE REPRODUCCIÓN ABSOLUTA indica el número medio de niñas que daría lugar un
grupo de mujeres durante su vida fértil, de acuerdo con la fecundidad en un período
determinado, y multiplicando el resultado por 1.000. Su cálculo se haría dividiendo el número
de nacidas niñas entre el número de mujeres fértiles.
LA TASA DE NUPCIALIDAD se calcula dividiendo el número de matrimonios entre la población
total en el mismo lugar y tiempo determinado.
EL INDICE SINTÉTICO DE FECUNDIDAD o INDICADOR COYUNTURAL DE FECUNDIDAD es el
promedio de hijos que cada mujer ha tenido a la edad de 50 años. Para asegurar la
reproducción humana este índice debe ser superior a 2, de modo que cada pareja queda
reemplazada al cabo de su vida fértil por otra. El valor que garantiza esta sustitución es 2,1, en
la consideración de que no todos los recién nacidos llegarán a la edad de reproducción.
3.2 Mortalidad.
Se entiende por mortalidad como “el conjunto de fallecidos en una población durante
un período determinado de tiempo, generalmente un año”.
Las tasas de mortalidad de una población son los indicadores indirectos más utilizados
para medir el nivel de salud porque son de fácil manejo y porque la información requerida es
cómoda de obtener. El primer autor que diseñó por primera vez una tabla de mortalidad
científicamente realizada fue Huygens, en el siglo XVII. Las fuentes de datos para obtener las
tasas proceden de los certificados de defunción (Registro Civil).
TASA DE MORTALIDAD BRUTA O GENERAL: se calcula dividiendo el número de muertos por la
población año (como antes, se usa de referencia la población del uno de julio) y multiplicando
el resultado por 1.000. La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera que hay tres
niveles de mortalidad bruta: alta si es superior al 30 por mil, baja si es inferior al 15 por mil.
INDICE DE SWAROOP O TASA DE MORTALIDAD PROPORCIONAL: se calcula dividiendo el
número de fallecimientos de 50 años o más entre los muertos totales. En España está
alrededor del 90%, es decir, 9 de cada 10 fallecimientos son de personas de más de 50 años.
INDICE ACOSTA-VARO: relaciona el número de defunciones de menores de 5 años entre el
número de defunciones de mayores de 50 años y se multiplica el resultado por 100.
TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR EDAD: se calcula dividiendo el número de muertos de
una edad determinada entre el número de personas de una edad determinada.
TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR SEXO: se calcula dividiendo el número de muertos de
un sexo entre el número de habitantes de dicho sexo.
TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR CAUSA: se calcula dividiendo el número de muertos
por una causa (suicidios, cáncer) entre el total de la población año.
TASA DE MORTALIDAD PROPORCIONAL: se calcula dividiendo el número de muertos por una
causa (suicidios, cáncer) entre el total de los muertos durante un año.
TASA DE LETALIDAD: se calcula dividiendo el número de muertos por una causa (suicidios,
cáncer) entre el número de enfermos por esa causa.
ESPERANZA DE VIDA: años que es probable que viva un individuo en unas condiciones
determinadas. Se puede calcular según el número de años que cabe esperar que viva un recién
nacido, de acuerdo con la tasa de mortalidad por edades en el momento del nacimiento.
MORTALIDAD EVITABLE: muertes que se podían haber evitado si la atención sanitaria hacia la
enfermedad causante hubiese sido correcta.
AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS: proporciona una estimación de los años perdidos
debido a la muerte prematura basado en una esperanza de vida predeterminada.
3.3 Morbilidad.
La morbilidad es la separación subjetiva y objetiva del estado de bienestar psicológico
y fisiológico. Este estado de enfermedad puede ser percibido por el individuo pero no
demandar asistencia (morbilidad percibida), aunque puede no ser percibida si el paciente no
es consciente de que le pasa algo (morbilidad no sentida). En este caso sólo es detectada con
diagnóstico precoz. Si se percibe y se busca ayuda para asistencia, se denomina morbilidad
diagnosticada. La morbilidad no permite conocer la esperanza de vida.
Además, la morbilidad percibida se saca de las encuestas realizadas a la población, la
morbilidad no sentida sólo es identificada mediante programas de screening, tamizado o
cribado y la morbilidad diagnosticada, a través de las EDO, registros hospitalarios y las IT.
3.4 Mortalidad en pediatría:
Se usan los siguientes indicadores;
Muertes infantiles: son las muertes que ocurren antes del primer año de edad.
Muertes neonatales: son las muertes que ocurren antes de los 28 días de edad.
Muertes perinatales: son las muertes fetales viables más las muertes que se producen
durante el parto más las muertes postnatales de menos de 7 días (o neonatales precoces).
Muertes postneonatales: son las que ocurren entre los 28 días y el año.
Muerte materna: es la que ocurre a causa del parto, complicaciones del embarazo, del
nacimiento o del puerperio.
Muerte fetal: es la muerte antes de la expulsión completa o de la extracción de la
madre, de un producto de la concepción independiente de la duración del embarazo. La
muerte se evidencia por el hecho de que, después de tal separación el feto no respira ni
muestra ningún indicio de vida.
Como siempre, vemos los indicadores con las fórmulas habituales;
MORTALIDAD INFANTIL: es el número de fallecimientos de niños menores de un año
por cada 1000 nacidos vivos. Para la OMS es el mejor indicador que refleja la situación
sanitaria, condición sociocultural y económica del país.
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL: se calcula dividiendo el número de recién nacidos
muertos antes de los 28 días entre el número de recién nacidos año.
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ: se calcula dividiendo el número de recién
nacidos muertos entre 0 y 7 días entre el número de recién nacidos año.
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL TARDÍA: se calcula dividiendo el número de
muertos entre 7 y 28 días entre el número de recién nacidos año.
TASA DE MORTALIDAD POSTEONATAL: se calcula dividiendo el número de recién
nacidos muertos entre 28 días y un año entre el número de recién nacidos año.
TASA DE MORTALIDAD FETAL TARDÍA O PRENATAL TARDÍA: se calcula dividiendo el
número de fetos muertos de 28 semanas de gestación o más entre el número de recién
nacidos año.
TASA DE MORTALIDAD INTRANATAL: se calcula dividiendo el número de fallecidos
intraparto entre el número de recién nacidos vivos en un año.
TASA DE MORTALIDAD PERINATAL: se calcula dividiendo los fetos viables muertos, los
muertos en el parto y los que mueren en la edad neonatal precoz entre el total de recién
nacidos año.
RAZÓN DE MORTALIDAD INTERNA: se calcula dividendo el número de mujeres
embarazadas muertas durante el período de gestación, en el parto o en el puerperio entre el
número de recién nacidos año. Influyen factores biológicos, socioeconómicos y asistenciales.
POBLACIÓN TOTAL MEDIA: es la media anual (población al uno de enero más la
población del 31 de diciembre, dividido entre dos) o la población existente a mitad de año (a
uno dejulio).
La tasa de mortalidad infantil en los países subdesarrollados es más frecuente en el
grupo postneonatal mientras que en los desarrollados lo es en la franja neonatal precoz.
3.5 Movimientos migratorios:
Los cambios en la estructura de las poblaciones se deben al movimiento natural y a los
movimientos migratorios. Se define densidad de población al cociente entre la población de un
territorio y su extensión superficial.
La tendencia de la población española, basada en datos del Instituto Nacional de
Estadística, refleja los siguientes datos; población desarrollada alta, alta esperanza de vida,
baja fecundidad y población regresiva.
CRECIMIENTO VEGETATIVO: es el número de nacimientos menos el número de defunciones.
TASA DE CRECIMIENTOS VEGETATIVO: se calcula dividiendo el crecimiento vegetativo entre la
población año.
TASA DE CRECIMIENTO DEMOGRÁFICO: es la tasa de crecimiento natural más la tasa de
inmigración.
SALDO MIGRATORIO: es el número de inmigraciones menos el número de emigraciones.
CRECIMIENTO GLOBAL: se calcula sumando el crecimiento vegetativo y el saldo migratorio.
A partir de éstos datos, podemos valorar los
PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA EN
LA ACTUALIDAD.
La primera causa de muerte es cardiovascular; la segunda los tumores.
En hombres, el orden es primero tumores, después cardiovascular y tercero
respiratorias.
En mujeres sería primero cardiovascular, después tumores y por último respiratorios.
En niños primero afecciones período perinatal, después malformaciones.
Los tumores en hombres son de tracto respiratorio; en mujeres, por cáncer de mama.
En la Encuesta Nacional de Salud se observa que las mujeres valoran su estado de
salud como malo o muy malo en un porcentaje superior al de los hombres.
Elementos de la priorización:
La primera parte de la planificación en las acciones sanitarias se centra en la
identificación de los problemas de salud y en sus posibles soluciones.
Los dos criterios principales son: Magnitud (corresponde al número de personas
afectadas por un problema de salud) y Gravedad (corresponde el dado producido por el
problema, que se puede cuantificar mediante los años de vida perdidos, la incapacidad, años
de calidad de vida perdidos o semejantes.
Las posibles técnicas usadas son:
Método Delphi: consenso a través de un cuestionario por correo en tres etapas.
Método Dare: criterios de experiencia y opinión a los que se le asigna un valor según
los miembros de un grupo de trabajo.
Método Simplex: el grupo elige los criterios necesarios y su valor, expresado en
preguntas.
Parrilla de análisis o algoritmo de decisiones: los criterios que siguen son importancia
del problema, búsqueda de causas o factores de riesgo de los problemas, capacidad técnica de
intervención y factibilidad.
Técnicas de CENDES – OPS (Castillo), analiza magnitud (M), trascendencia (T),
vulnerabilidad (V) y coste (C) mediante la fórmula (MxTxV)/C.
El método Hanlon es semejante al anterior; en el mismos se aplica la fórmula (A+B) x C
x D; de manera que A es la magnitud (número de afectados), B es la transcendencia (severidad
que produce en términos de mortalidad o morbilidad), C es la vulnerabilidad (capacidad de la
medida para solucionar el problema) y D es el coste (grado de aplicación, posibilidades y
recursos económicos).
Para evaluar si las acciones emprendidas han sido efectivas se registran indicadores de
efectividad como son la disminución en la incidencia del problema de salud, la reducción de
los factores de riesgo así como la mortalidad, los años ganados de vida y otros.
1.- Dada la siguiente tabla:
Cáncer
No cáncer
Fuman
40
60
100
No fuman
30
170
200
70
230
300
a/ Calcular los riesgos y los riesgos relativos.
b/ Razonar e interpretar el odds ratio.
c/ ¿Cuál es la fracción de riesgo atribuible a la enfermedad?
d/ En este caso, ¿qué me interesa? ¿Prevalencia o incidencia?
e/ Sabiendo que para hace este estudio hemos tomado, al azar, 70 personas que tenían cáncer
y 230 que no lo tenían y les hemos preguntado si fumaban o no, valorar este estudio desde los
cuatro criterios posibles.
f/ ¿Qué puedes decir de la validez del estudio?
g/ ¿Se puede dar en este estudio el Sesgo de Feynman? ¿Y el de Bergkson?
2.- Dada la siguiente tabla:
Positivo, enfermo.
Negativo, sano.
Enfermo
180
20
200
No enfermo
50
250
300
230
270
500
a/ Calcular la sensibilidad y la especificidad del estudio.
b/ Por cierto, ¿de qué tipo de estudio se trata?
3.- Queremos probar la efectividad de la vida mediterránea en la aparición de enfermedades
cardiovasculares.
¿Qué tipo de estudio debemos hacer según los cuatro criterios vistos?
¿Qué ventajas e inconvenientes tiene?
¿Se podría hacer un estudio ecológico?
4.- De una población tenemos los siguientes datos en miles de personas:
0-15
15-30
30-45
45-60
60-65
65 mas
3.500
6.200
8.400
7.200
2.500
9.000
a/ Calcular todos los índices que permitan razonar cómo es esta población respecto de su
edad.
¿Hay alguno que no se puede calcular? ¿Por qué?
¿Qué tipo de país crees que sigue esta estructura?
¿Existe algún tipo de inconsistencia con los datos?
b/ Sabemos que en el país anterior (siempre en miles de personas) 1.200 nacimientos y 1.300
defunciones. Por otra lado y debido a la crisis han emigrado 700 personas y sólo han ido 150.
Calcular los indicadores estándar de crecimiento migratorio dados por el crecimiento
vegetativo, la tasa de crecimiento vegetativo, la tasa de crecimiento demográfico, el saldo
migratorio y el crecimiento global.
¿Se puede calcular todo? ¿Qué interpretas de los resultados?
c/ ¿Qué indicadores de natalidad y de fecundidad se pueden calcular? ¿Cuáles no?
Razonar la tasa de reproducción bruta si se considera consistente la población respecto de los
tramos de edad.
Con ese criterio, ¿cuál sería la tasa de fecundidad específica por edad a los 32 años?
d/ Hacer lo mismo respecto a las tasas de mortalidad.
e/ Si ha habido 500.000 enfermos de cáncer y han muerto 300.000, razonar la tasa de
mortalidad específica por causa, la tasa de mortalidad proporcional y la tasa de letalidad.
f/ De los 1.200.000 nacimientos que se han dado en este año, por desgracia han muerto
15.000 niños; 2.000 antes de los siete primeros días, 10.000 durante los 28 primeros y el resto,
7.000, durante el resto del año.
g/ Sabemos también que el total de fetos muertos de 28 semanas de gestación o más ha sido
de 7.000, y que ha habido un total de 11.000 fallecidos intraparto.
Calcular todas las tasas de mortalidad infantil: la neonatal, neonatal precoz, neonatal tardía,
mortalidad postneonatal, prenatal tardía, mortalidad intranatal y mortalidad perinatal
¿Qué ocurre con la razón de mortalidad materna?
Formulario final.
INDICES DE EDAD.
Friz; ¿Joven, Madura, anciana?
IF = (Pob 0-20)/(Pob 30-50)
IF>160, joven; 60<IF<160, Madura; IF<60, anciana.
Burgdofer; ¿Joven, Madura, anciana?
IB = (Pob 6 – 15) / (Pob 45 – 65)
Sundbarg; ¿Progresiva, estacionaria, anciana?
A = (0-15)/ (15-50); C = (>50)/(15-50)
A>C, progresiva; A=C, estacionaria; A<C, anciana.
Sauvy o de vejez; ¿Vieja, madura, joven?
IV = (Pob>65)/ Pob
IV>30%, vieja; 20%<IV<30%, madura; IV<20%, joven.
Rossy; mide las proporciones en tres grupos respecto del total.
A = (Pob<15)/Pob; B = (15<Pob<65)/Pob; C= (Pob>65)/Pob.
Tasa de dependencia, mide la proporción de población no productiva respecto de la
productiva.
TD = ((Pob>65) + (Pob<15))/(15<Pob<65)
Tasa de dependencia juvenil, toma la parte joven de la ecuación anterior.
TDJ = (Pob<15)/(15<Pob<65)
Tasa de dependencia senil, toma la parte madura de la ecuación anterior.
TDS = (Pob>65)/(15<Pob<65)
INDICES DE NATALIDAD.
Tasa de natalidad, nacidos vivos respecto del total
TN =((Nacidos)/(Pob-año))x 1000
Tasa de fecundidad general; nacidos respecto de la población femenina fértil.
TFG = ((Nacidos)/(MujFert 15 a 49-año))x1000
Tasa de fecundidad específica por edad; existe una para cada edad fértil.
TFEE = ((Nacidos con X años de la madre)/Mujeres de X años)) x 1000
Tasa de reproducción bruta; como la fecundidad general pero para niñas.
TRB = (Nacidas niñas)/Mujeres fértiles)x 1000
Tasa de nupcialidad; matrimonios por población.
TN = (Matrimonios/Pob) x 1000.
Indice sintético de fecundidad o indicador coyuntural de fecundidad
Número de hijos de cada mujer a los 50 años.
MOVIMIENTOS MIGRATORIOS.
Crecimiento vegetativo:
CV = Nacimientos – defunciones.
Tasa de crecimiento vegetativo:
TCV = (Nac – defunciones)/ Pob-año.
Tasa de crecimiento demográfico:
Tasa de crecimiento natural más tasa de inmigración.
Saldo migratorio:
SM = Inmigraciones – emigraciones.
Crecimiento global:
CG = CV + SM
INDICES DE MORTALIDAD.
Tasa de mortalidad bruta o general:
TMB = (Muertos/Pob-año) x 1000.
Swaroop o tasa de mortalidad proporcional:
IS = (Muertos>50/Muertos) x 100
Acosta – Varo: relaciona los “nenes” muertos con los mayores.
IAV = ((Muertos<5)/(Muertos>50)) x 100
Tasa de mortalidad específica por edad:
TMEE = ((Muertos de X años)/(Habitantes X años-año)) x 1000
Tasa de mortalidad específica por sexo:
TMPS = ((Muertos H o M)/ (Total H o M)) x 100
Tasa de mortalidad específica por causa:
TMEC = (Muertos causa/Pob – año) x 1000
Tasa de mortalidad proporcional:
TMPC = (Muertos causa/Muertos) x 1000
Tasa de letalidad:
TL = (Muertos causa/Enfermos causa) x 100
Esperanza de vida: se calcula a partir de la tasa de mortalidad por edades al nacer.
Mortalidad evitable: muertes que se podrían haber evitado con una buena atención médica
(es un valor subjetivo).
Años potenciales de vida perdidos:
APVP = Esperanza de vida – años de vida.
Tasas de mortalidad infantil.
Mortalidad infantil:
TMI = (Rec.Nacidos muertos/Total recién nacidos-año) x 1000
Tasa de mortalidad neonatal:
TMN = ((RN muertos<28 días)/RN-año) x 1000
Tasa de mortalidad neonatal precoz:
TMNP = ((RN muertos <7días)/RN-año) x 1000
Tasa de mortalidad neonatal tardía:
TMNT = ((RN muertos entre 7-28 días)/RN-año) x 1000
Tasa de mortalidad postneonatal:
TMPN = ((RN muertos entre 28 días – 1 año)/RN – año) x 1000
Tasa de mortalidad fetal tardía o prenatal tardía:
TMPT = ((Fetos muertos de 28 semanas de gestación o más)/RN-año) x 1000
Tasa de mortalidad intranatal:
TMI = (Muertos Intraparto/RN vivos un año) x 1000
Tasa de mortalidad perinatal:
TMP =( (FMmás 28sem + Muertos Intraparto + RNmuertos<7días)/RN-año) x 1000
Razón de mortalidad materna:
RMM = ((Mujeres muertas emb-parto-post)/RN-año) x 100.000
NOTA.- la población media es la suma de la existente a comienzo de año más al final entre dos
o la población existente el uno de julio.
ELEMENTOS DE PRIORIZACIÓN.
Técnicas de CENDES OPS
M x T x V / C; es decir, magnitud por trascendencia por vulnerabilidad dividido por coste.
Método de Hanlon:
(M + T) x V x C
MEDIDAS DE EPIDEMIOLOGÍA.
Razón = Enfermos / No enfermos.
Proporción = Enfermos /Total.
Tasa = Casos / Sujetos – año.
Incidencia acumulada = Enfermos nuevos (t-t’) / Total de población en riesgo
Tasa o densidad de incidencia = Enfermos nuevos (t – t,) / Suma tiempos individuales obs.
Prevalencia = Enfermos nuevos (t) / Total población.
Prevalencia = Incidencia por duración.
Riesgo Relativo = Proporción enfermos en expuestos / Proporción enfermos no expuestos.
Odds Ratio= Razón enfermos en expuestos / Razón enfermos en no expuestos.