¿Qué es lo que cubre el plan?

¿Qué es lo que cubre el plan?
Esta sección explica muchos de los servicios
de atención de la salud y los beneficios que los
miembros de FAMIS pueden obtener a través de
Kaiser Permanente cuando los necesitan.
Algunos servicios sólo están cubiertos si los
aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser
tomada por personal calificado del cuidado de la
salud. Le avisaremos a usted y a su médico sobre
nuestra decisión.
No necesita aprobación previa para algunos servicios
incluidos, pero no son limitados a:
• Atención que se brinda en el consultorio de su
médico de atención primaria (PCP), incluida la
enfermera de su médico de atención primaria
(PCP) o el asistente del médico
• Servicios de atención urgente y de emergencia
• Servicios de planificación familiar
Si recibe servicios que no son beneficios cubiertos o
si los recibe fuera de nuestra red, Kaiser Permanente
no cubrirá esos servicios y usted deberá abonarlos.
• Exámenes de la vista efectuado por un
especialista en el cuidado de los ojos
perteneciente a la red
Si necesita más información sobre lo que cubre y lo
que no cubre su plan, o sobre la aprobación previa,
llame a Servicios para Miembros.
• Servicios de prevención
Copagos
No existen copagos para los servicios cubiertos por
Medicaid.
Autorización previa (Autorización
de servicio)
Usted deberá obtener aprobación previa para
ciertos servicios cubiertos. Si su médico de atención
primaria (PCP) decide que necesita un servicio que
requiere aprobación previa, él/ella nos enviará un
pedido de referencia para que usted reciba este
servicio. Revisaremos el pedido de referencia y le
notificaremos y a su médico de atención primaria
sobre la decisión cuando finalice la revisión.
Hable con su médico de atención primaria (PCP) si
necesita una aprobación previa de cualquier servicio
cubierto o equipo médico. Si tiene alguna pregunta
o no está seguro si un cierto beneficio requiere
aprobación previa, llame a Servicios para Miembros
al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir
ayuda. Si sus beneficios cambian, le notificaremos
dentro de los 30 días calendario posteriores al
cambio.
Servicios cubiertos por
Kaiser Permanente
Ambulancia
Pagamos una ambulancia en una emergencia o
cuando fuere necesario en términos médicos.
Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia
para trasladarle entre establecimientos médicos.
Servicios de salud mental—se puede requerir
aprobación previa
Los siguientes servicios están cubiertos:
• Servicios de internación para el tratamiento
de salud mental o abuso de sustancias en una
unidad psiquiátrica de un hospital.
• Tratamiento de internación por abuso de
sustancias
• Servicios ambulatorios de salud mental y abuso
de sustancias de miembro, familia y grupo
• Terapia electroconvulsiva
• Servicios de administración de medicamento
• Estimación, evaluación y servicios de abuso de
sustancias
Se cubren los servicios prestados como resultado de
una Orden de Detención Temporal (TDO) y Orden
de Custodia de Emergencia (ECO). Una TDO es una
orden judicial que requiere que una persona esté
internada en un establecimiento psiquiátrico por un
período de tiempo. Kaiser Permanente cubrirá los
servicios de salud mental prestados como resultado
de una TDO excepto que tenga entre 21 y 64 años
y sea admitid en un establecimiento psiquiátrico
independiente privado u operado por el estado.
También le cubrimos los exámenes y evaluaciones
médicamente necesarios si está cumpliendo una
ECO para determinar si es necesaria una TDO y para
evaluar la necesidad de hospitalización y tratamiento.
Si un juez determina que usted puede ser trasladado
sin consecuencias perjudiciales en términos médicos,
podremos trasladarlo a otro establecimiento para
que reciba atención.
Servicios clínicos, visitas de médicos y servicios
ambulatorios
Cubrimos los servicios que son de prevención,
diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o
paliativos cuando fuere médicamente necesario,
apropiado y aprobado en entornos de hospital
para pacientes ambulatorios, clínicas y consultorios
médicos.
La cobertura incluye, pero no son limitados a, los
siguientes servicios:
• Vacunas
• Servicios de planificación familiar
• Servicios preventivos, terapéuticos y paliativos
• Terapia física, terapia ocupacional, terapia del
habla y servicios de audiología
• Detección de cáncer colorrectal de conformidad
con las recomendaciones establecidas por la
Sociedad Americana contra el Cáncer (American
Cancer Society)
• Prueba del antígeno prostático específico y
exámenes rectales digitales relacionados para
la detección de cáncer de próstata en inscritos
hombres
• Visitas a niños enfermos para miembros de hasta
21 años de edad
• Diálisis renal
No cubrimos una serie de servicios, entre ellos:
• Servicios cosméticos, excepto al cirugía
reconstructiva de mama y labio leporino, paladar
hendido o ambos
• Suministros desechables para el hogar incluidos,
pero no son limitados a: vendajes, gasas, cintas y
antisépticos
• Procedimientos de experimento e investigación,
incluidos ensayos clínicos, a menos que sean
médicamente necesarios según EPSDT
• Reasignación de sexo
• Servicios médicos alternativos, incluidos los
servicios de un quiropráctico, acupunturista,
naturópata, masajista y enfermera/sanatorio de la
Ciencia Cristiana
• Biorretroalimentación
• Medicamento para servicios dentales cubiertos
• Reparación de labio leporino o paladar hendido
o ambos
Servicios ordenados por juez
Equipos y suministros para la diabetes
Cubrimos todos los servicios ordenados por jueces
que sean médicamente necesarios excepto para los
individuos en la cárcel/presidiarios.
Brindamos cobertura para los siguientes elementos
cuando es médicamente necesario:
• Equipo de diabetes aprobado por la
Administración Estadounidense de Alimentos y
Medicamentos (FDA)
• Suministros y bombas de insulina
• Monitores caseros de glucosa en sangre,
lancetas, cintas para medir glucosa en sangre y
agujas y jeringas de insulina
Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los
monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas,
cintas para medir glucosa en sangre, agujas y
jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos
de suministro de insulina como lápices o cartuchos
requieren aprobación previa.
No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos.
Equipos Médicos Duraderos (DME) y
suministros médicos—se requiere aprobación
previa
Servicios dentales
Los miembros menores de 21 años pueden recibir
servicios dentales de rutina a través del Programa
Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). El
número gratuito es 888-912-3456.
Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos
servicios dentales cuando es médicamente
necesario, apropiado y aprobado, incluidos:
• Anestesia y servicios de hospitalización para
servicios dentales necesarios en términos
médicos
• Servicios dentales prestado por un médico o
dentista como resultado de un accidente dental
• Preparación de la boca para radioterapia
Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando
fuere necesario y apropiado en términos médicos
además de aprobado por su médico de atención
primaria (PCP).
Algunos de los equipos médicos duraderos
necesarios en términos médicos que cubrimos
incluyen, pero no son limitados a, los siguientes:
• Servicios y dispositivos protésicos incluidos
brazos, piernas artificiales y sus accesorios de
soporte necesarios
• Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia
para pies o cuando se lo recomiende como
parte de un programa intensivo de rehabilitación
aprobado
• Suministros de ostomía
• Monitores de apnea y máquinas de CPAP
• Dispositivos medicinales o adaptables como
implantes o dispositivos dentales
• Sillas de ruedas
• Oxígeno y equipos de oxígeno
• Bastones, muletas y andadores ortopédicos
• Suministros y equipos necesarios para administrar
nutrición enteral y nutrición parenteral total
Los siguientes DME o suministros no están cubiertos:
(vea el calendario de control médico y vacunas a
continuación). Las pruebas de diagnóstico, como
pruebas de sangre, brindan al médico información
sobre la salud de su hijo.
Le recordaremos acerca de próximas citas de
EPSDT correspondientes a su hijo. He aquí lo que
esperamos en los controles de EPSDT de su hijo:
• Controles de la altura, peso y presión arterial
• Exámenes de la vista
• Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo
• Pruebas de la audición
• Equipos de ejercicio o higiene
• Pruebas de laboratorio
• Elementos no médicos como baños de sauna o
ascensores
• Necesidad de referencia dental
• Modificaciones en su casa o automóvil
• Monitores electrónicos del corazón o pulmones,
excepto los monitores de apnea del sueño
infantil
• Inmunizaciones (vacunas)
• Plomo y tuberculosos—evaluaciones y exámenes
• Evaluación mental y física
• Examen de salud mental y abuso de sustancias
• Suministros médicos y dispositivos protésicos
que no sean los que se enumeran como cubiertos
• Medicamentos, incluidos el fluoruro y las
multivitaminas
• Pañales de uso frecuente para niños menores
de 3 años que no han sido entrenados para ir al
baño
• Referencias a especialistas si se detectan
problemas durante los exámenes
• Aires acondicionado, humidificadores de
ambientes, limpiadores de aire
• Muebles o artefactos no definidos como equipos
médicos
Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones
necesarias de los DME. El equipo que haya sido
dañado por negligencia o abuso no se reparará ni se
reemplazará.
Servicios Periódicos Tempranos de Examen,
Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)
Estos servicios están cuberitos para los miembros
menores de 21 años sin costo alguno. La cobertura
está disponible para los servicios que no son
normalmente cubiertos por Medicaid o Kaiser
Permanente. Los controles médicos se necesitan con
mayor frecuencia durante los primeros años de los
niños y con menor frecuencia a medida que crecen
• Educación para la salud y orientación sobre la
atención de la salud de su hijo
• Educación y orientación para el crecimiento y el
desarrollo
• Información respecto del acceso a la atención,
citas, enfermera de consejería, atención fuera de
horario
Calendario de vacunación (nacimiento a 6 años)
Vacunaq Edadu
Naciemento
HepB
Hepatitis B
1
mes
2
meses
4
meses
6
meses
9
meses
HepB
12
meses
15
meses
19–23
meses
2–3
años
4–6
años
HepB
RV
RV
RV
Difteria, tétanos,
tosferina
DTaP
DTaP
DTaP
Haemophilus
influenzae tipo b
Hib
Hib
Hib
Hib
Neumococo
PCV
PCV
PCV
PCV
Poliovirus inactivado
IPV
IPV
Rotavirus
18
meses
DTaP
DTaP
PPSV
IPV
IPV
Influenza (anual)
Influenza
MMR
MMR
Varicela
Varicela
Sarampión, paperas,
rubéola
Varicela
Dosis 1
Hepatitis A
Serie HepA
MCV4
Meningococo
Fuente: cdc.gov
Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Rango de edades recomendadas para todos los niños y ciertos grupos de alto riesgo
Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Calendario de vacunación (7–18 años)
Vacunaq
Edadu
7–10 años
11–12 años
13–18 años
1 dosis (si se indica)
1 dosis
1 dosis (si se indica)
Papilomavirus humano
3 dosis
Completar serie de 3 dosis
Meningococo
Dosis 1
Tétanos, difteria, tosferina
Refuerzo a los 16 años
Influenza (anual)
Influenza
Neumococo
Hepatitis A
Completar serie de 2 dosis
Hepatitis B
Completar serie de 3 dosis
Poliovirus inactivado
Completar serie de 3 dosis
Sarampión, paperas, rubéola
Completar serie de 2 dosis
Varicela
Completar serie de 2 dosis
Rango de edades recomendadas para todos los niños
Rango de edades recomendadas para vacunación de seguimiento
Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Fuente: cdc.gov
Servicios de emergencia, post estabilización y
de atención urgente
Los servicios de emergencia, post estabilización
(exámenes y servicios de seguimiento necesarios
para mantener o mejorar su condición) y los servicios
de atención urgente están cubiertos sin aprobación
previa y sin costo alguno para usted. Los servicios
están cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o
usted decide hacerlo.
Suministros y servicios de planificación familiar
Los suministros y servicios de planificación familiar
están cubiertos sin aprobación previa. Esto incluye,
pero no son limitados a:
• Servicios/suministros y medicamentos que
retrasan o previenen el embarazo (incluidos los
anticonceptivos aprobados por la FDA)
• Educación para la salud sobre planificación
familiar
No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de
planificación familiar:
• Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
• Servicios para tratar la infertilidad o promover la
fertilidad
• Servicios de subrogación
• Esterilización voluntaria como ligadura de
trompas o vasectomías sin aprobación
Exámenes de la audición y audífonos
Los audífonos están cubiertos para todos los
miembros menores a 21 años. Los audífonos se
cubren dos veces cada cinco años o con mayor
frecuencia si fueren médicamente necesarios. Los
moldes de oreja y los suministros de audición, como
los equipos de limpieza, están cubiertos con cada
audífono nuevo.
Las reparaciones, los ajustes y la exención
relacionados con dispositivos de audífonos requieren
aprobación previa.
A los miembros menores de 21 años se les efectúan
exámenes de la audición en cada visita de bienestar
a través de EPSDT. Como mínimo, estos servicios
deberán incluir el diagnóstico y tratamiento de los
defectos de la audición, incluidos audífonos. La
evaluación del habla y de la audición forma parte
de cada visita preventiva para niños mayores. Se
efectuará un examen de la audición a los niños recién
nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse del
hospital.
Servicios de salud domiciliarios—se requiere
aprobación previa
Se cubren los servicios de salud domiciliarios,
incluidos los servicios de enfermería, terapias de
rehabilitación y servicios de asistencia de salud
domiciliaria cuando fueren médicamente necesarios,
apropiados y aprobados. Además, también están
cubiertos los servicios prestados por un profesional
de la salud matriculado o certificado a medio tiempo
o temporalmente cuando fueren aprobados por su
médico de atención primaria (PCP) y el plan de salud.
Las terapias domiciliarias o ambulatorias que sean
médicamente necesarias están cubiertas incluso
cuando un niño también recibe terapias en la
escuela. Las visitas a domicilio que su médico
de atención primaria (PCP) determine que son
médicamente necesarias están cubiertas.
No se cubren los siguientes servicios de salud
domiciliarios:
• Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
• Asistencia de apoyo que principalmente requiere
servicios de protección para el paciente en
lugar de servicios de cuidado de enfermeras
especializadas y médicos
• Servicios domésticos o de limpieza no
relacionados con la atención del paciente
• Servicios sociales médicos
• Servicios relacionados con cirugía cosmética
• Servicios que Medicaid no pagaría si se prestan a
un paciente internado en un hospital
Servicios de hospitalización—se requiere
aprobación previa para estadías que no sean de
emergencia
Están cubiertas las estadías de hospitalización
en hospitales de cuidados intensivos generales y
hospitales de rehabilitación certificados. Si a usted
se lo admite en un hospital que no forma parte de
la red de Kaiser Permanente, trabajaremos con su
médico para trasladarlo a un hospital dentro de
nuestra red una vez que esté estable para trasladarlo.
Usted cuenta con cobertura para una estadía en
el hospital de al menos 48 horas después de una
mastectomía radical o radical modificada y no menos
de 24 horas de atención en internación después de
una mastectomía total o parcial con disección de
nodos linfáticos para el tratamiento del cáncer de
mama.
En los casos en que un recién nacido y la madre o
un recién nacido solo (la madre permanece en el
hospital) recibe el alta antes de las 48 horas después
del día del parto, cubriremos al menos una (1) visita
de seguimiento después del alta temprana. La visita
de seguimiento incluirá la evaluación de la madre y/o
la evaluación del recién nacido tal como lo establece
DMAS.
No cubrimos lo siguiente:
• Atención al paciente hospitalizado en
instalaciones de atención especializada
Trasplantes de órganos—se requiere
aprobación previa
Cubrimos los siguientes trasplantes para todos
los miembros cuando es médicamente necesario,
apropiado y aprobado por Kaiser Permanente:
Servicios de
trasplante de
órganos
Cubiertos
para
miembros
menores de
21 años
Cubiertos
para
miembros
mayores de
21 añosr
Riñón de un
cadáver o
donante vivo
Sí
Sí
Córneas
Sí
Sí
Hígado de
un cadáver o
donante vivo
Sí
Sí
Corazón
Sí
Sí
Pulmón
Sí
Sí
Corazón y
pulmón
Sí
No
Médula ósea
Sí
Sí para
mieloma,
linfoma,
cáncer de
mama o
leucemia
Intestino
delgado
Sí
No
Intestino
delgado con
hígado
Sí
No
Páncreas
Sí
No
• Una habitación privada a menos que sea
necesaria en términos médicos
• Elementos de confort, entre ellos:
{{ Televisión
o radio
{{ Teléfono
{{ Comidas
para las visitas
Servicios de laboratorio y rayos X
Cubrimos los servicios de laboratorio y rayos X
cuando es médicamente necesario, apropiado y
aprobado por su médico de atención primaria o
profesional matriculado.
Se cubrirán todos los procedimientos de trasplante
que son médicamente necesarios y no sean de carácter
investigativo o experimental para todos los miembros
menores de 21 años con aprobación previa.
Podología
Se cubre el tratamiento quirúrgico o médico
de diagnóstico razonable y necesario para la
enfermedad, lesiones o defectos del pie.
Los siguientes servicios de podología no están
cubiertos:
• Cuidado de los pies de rutina
• Tratamiento de una desalineación estructural que
no requiere cirugía
• Corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
• Corte de uñas
Cobertura de medicamentos recetados
Kaiser Permanente cubre medicamentos que
aparecen en nuestra lista de medicamentos
preferidos. La lista de medicamentos preferidos es
aprobada y actualizada periódicamente por nuestros
médicos, farmacéuticos y demás profesionales de la
salud. Esta lista nos permite elegir los medicamentos
que son seguros y efectivos.
Si desea verificar la cobertura de un medicamento en
especial, comuníquese con Servicios para Miembros.
Usted puede obtener una copia de nuestra lista de
medicamentos preferidos en kp.org/formulary o
llamando a Servicios para Miembros.
Puede haber momentos en los que un medicamento
preferido no es el medicamento adecuado para
su afección. Su médico de MAPMG o proveedor
participante puede solicitar la cobertura de un
medicamento no preferido para usted si el médico
considera que es médicamente necesario. Si tiene
preguntas o está en desacuerdo con esta decisión,
puede contactar a Servicios para Miembros.
Usted y su médico serán notificados por escrito
cuando se rechace la cobertura de un medicamento.
Para cualquier pregunta sobre el proceso de
aprobación previa de los medicamentos recetados,
llame a Servicios para Miembros.
Enfermeras de atención privada—se requiere
aprobación previa
Están cubiertas las enfermeras de atención privada
que sean necesarias en términos médicos para los
miembros menores de 21 años cuando ellos:
• Cumplen con las pautas de necesidad médica de
EPSDT
• Califican para la exención asistida por tecnología
y están en el proceso de examen
• Requieren atención de enfermeras permanente
que no se puede cumplir por medio de la salud
domiciliaria
No se cubren a las enfermeras de atención privadas
en las escuelas. Kaiser Permanente no cubre los
servicios de enfermería de atención privada basados
en las escuelas, pero sí por DMAS.
Segundas opiniones
Si no está seguro sobre una opinión médica, puede
obtener una segunda opinión. Su plan cubre una
visita a otro médico de MPAMG o proveedor
participante para obtener una segunda opinión sin
costo alguno para usted.
Telemedicina
Aprobación previa para los medicamentos
recetados
Cubrimos los servicios de telemedicina cuando es
médicamente necesario, apropiado y aprobado
por su médico. La telemedicina consiste en la
transferencia bidireccional en tiempo real o casi
tiempo real de información entre los profesionales
de la atención de la salud mediante audio/video para
diagnosticar afecciones médicas.
Si usted cuenta con la aprobación previa para un
medicamento recetado de otro plan de salud de
Medicaid, lo cubriremos.
Servicios de terapia—se requiere aprobación
previa
Su médico de MAPMG o proveedor participante
puede pedir la aprobación previa para la cobertura
de un medicamento para usted. Kaiser Permanente
actuará sobre dichos pedidos dentro de un día hábil.
Se cubren los siguientes servicios de terapia cuando
es médicamente necesario, apropiado y aprobado
por Kaiser Permanente:
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• Audiología
• Quimioterapia
• Terapia por inhalación
• Terapia intravenosa
• Terapia ocupacional
• Terapia física
• Radioterapia
• Terapia del habla
Se brinda cobertura de la visión para los miembros
menores de 21 años respecto de lo siguiente:
• Lentes
• Marcos
• Reparación de lentes o marcos una vez cada
12 meses o con mayor frecuencia si fuere
médicamente necesario
• Lentes de contactos cuando fueren médicamente
necesarios y aprobados
Dependencia del tabaco y tratamiento
Servicios de salud para las mujeres
Los servicios para dejar de fumar para las mujeres
embarazadas y los miembros menores de 21 años
se brindan cuando son médicamente necesarios,
apropiados y aprobados por un médico (incluido
tanto el asesoramiento como el apoyo con
medicamento).
Los siguientes servicios están cubiertos para las
mujeres:
Transporte
Se proveen servicios de transporte para servicios
cubiertos de emergencia y que no sean de
emergencia. Para programar un traslado para una
cita, llame a LogistiCare al 866-823-8349 al menos 3
días hábiles antes de su cita médica programada.
Visión
Se brinda cobertura a la visión por parte de
oftalmólogos, optometristas y ópticos a todos los
miembros respecto de:
• Exámenes oculares de rutina
{{ Una
vez cada dos años para adultos
{{ Anuales
para miembros menores de 21 años a
través de EPSDT
• Refracciones de rutina una vez cada 24 meses
Los siguientes servicios están cubiertos y necesitan
aprobación previa:
• Exámenes anuales de prevención y servicios de
atención de la salud de rutina, como Papanicolau
• Mamografías para mujeres mayores de 35 años,
de conformidad con las pautas publicadas por la
Sociedad Americana contra el Cáncer
• Cirugía reconstructiva de mamas y prótesis
mamarias tras la extirpación del seno que sea
médicamente necesaria
• Servicios rutinarios de atención de la salud
ginecológicos y obstétricos que fueren
médicamente necesarios
Cubrimos una serie de suministros y servicios para
mujeres embarazadas a las que se les determina que
tienen un embarazo de alto riesgo:
• Servicios prenatales (incluidos evaluación,
educación a las pacientes, evaluación nutricional
y asesoramiento) y servicios de postparto hasta
los 60 días posteriores al final del embarazo
• Pruebas de VIH y asesoramiento
• Servicios de enfermeras obstétricas
• Servicios para tratar una afección médica que
puede complicar el embarazo
• Servicios para el tratamiento de enfermedades o
lesión ocular
• Asesoramiento para dejar de fumar y terapia de
reemplazo de nicotina
• Prótesis oculares, independientemente de
la función del ojo cuando es médicamente
necesario
• Servicios de manejo de casos para mujeres
embarazadas con embarazos de alto riesgo y
niños pequeños de hasta 2 años de edad
• Medidores de glucosa en sangre para mujeres
embarazadas cuando fuere médicamente
necesario
• Examen, referencia, monitoreo, evaluación y
tratamiento para depresión prenatal y postnatal
• Servicios de limpieza del hogar para mujeres con
embarazos de alto riesgo
Exclusiones y limitaciones
Existen ciertos servicios que su plan de salud no
cubre pero que son cubiertos por DMAS y ciertos
servicios que no son cubiertos ni por su plan de salud
ni por DMAS. Esta sección describe las exclusiones y
limitaciones de los servicios cubiertos.
Servicios cubiertos por DMAS
Los siguientes servicios son provistos por DMAS, no
Kaiser Permanente. Trabajaremos con usted para
coordinar estos servicios:
• Abortos, sólo si DMAS determina que cumplen
con las leyes y normas federales y estatales.
• Servicios de exención basada en el hogar
y la comunidad para individuos aptos. Más
información disponible en www.dmas.virginia.
gov/Content_pgs/ltc-wvr.aspx
• Servicios de manejo de caso para miembros con
subvenciones auxiliares
• Servicios de administración de caso para
miembros con retraso mental
• Servicios de administración de caso para adultos
con enfermedad mental grave y niños con
trastornos emocionales
• Servicios de administración de caso para jóvenes
con riesgo de trastorno emocional grave
• Servicios de manejo de caso y servicios de
enfermeras de atención privada a través de las
exenciones de Servicios de Atención basados
en la Comunidad y el Hogar (SIDA, apoyo de
discapacidades del desarrollo individuales
o familiares, retraso mental, orientación al
consumidor de la tercera edad o discapacitado,
apoyo de día y/o Alzheimer) y traslado
relacionado.
• Servicios comunitarios de rehabilitación de salud
mental y servicios de retraso mental
• Servicios de intervención en crisis, servicios
ambulatorios intensivos, tratamiento opioide,
tratamiento diurno y residencial y servicios de
administración de casos para abuso de sustancias
• Tratamiento diurno residencial y de abuso de
sustancias para mujeres embarazadas
• Servicios de atención personal a través de
EPSDT. Su médico de atención primaria (PCP)
debe completar una evaluación para estar apto
a fin de recibir servicios de atención personal.
Su médico de atención primaria (PCP) enviará
esta evaluación a DMAS y DMAS notificará a su
médico de atención primaria (PCP) si se aprueba
su pedido de servicios de atención personal.
• Fórmula infantil especializada para niños y
alimentos médicos para personas menores de 21
años
• Investigaciones por contaminación con plomo
• Pruebas de niveles de fluoración en el agua
• Servicios dentales de rutina a través del Programa
Smiles for Children (Sonrisas para los Niños) y
servicios limitados de cirugía oral médicamente
necesarios para adultos de 21 años o más. Llame
a Smiles for Children al 888-912-3456 para recibir
más información.
• Servicios de salud escolar, que son cualquier
servicio prestado en un establecimiento escolar
que incluye, pero no son limitados a, terapia
física, terapia ocupacional, terapia del habla y
lenguaje, servicios psicológicos y psiquiátricos,
servicios de atención especializada, evaluaciones
médicas, servicios de audiología, servicios de
atención personal y servicios que forman parte de
un programa de educación personalizado.
• Cada servicio de intervención temprana a través
de Infant and Toddler Connection de Virginia. Su
médico de atención primaria (PCP) debe firmar
un Plan de Servicio Familiar Individualizado para
recibir estos servicios. Llame a Infant and Toddler
Connection al 804-786-3710 para recibir más
información sobre estos servicios.
• Servicios específicos de manejo de casos
provistos a adultos con enfermedades mentales
graves y niños con trastornos emocionales;
individuos con retraso mental y afecciones
asociadas que participan en exenciones de
atención basadas en el hogar y la comunidad;
las personas ancianas y los beneficiarios de
subvenciones auxiliares
Hable con su médico de atención primaria
(PCP) si necesita recibir estos servicios. Para
obtener información sobre cómo acceder a ellos,
comuníquese con la Línea de Ayuda de Atención
Administrada de DMAS al 800-643-2273.
Servicios no cubiertos por Kaiser
Permanente. Servicios cubiertos
directamente a través de DMAS
Si su médico de atención primaria (PCP) decide que
usted necesita estos servicios, se lo descontinuará de
Kaiser Permanente y su atención será administrada
directamente por DMAS. Cuando ya no necesite más
estos servicios, podrá retornar a Kaiser Permanente.
Los servicios incluyen:
• Servicios de cuidados paliativos
• Atención en instalaciones de atención
especializadas
• Los miembros que son aprobados por DMAS
como pacientes hospitalizados en hospitales
por largas estadías, instalaciones de atención
o instalaciones de atención intermedia para las
personas con retraso mental
• Los miembros menores de 21 años que reciben
la aprobación para los programas Nivel C de
establecimiento residencial de DMAS tal como se
define en 12 VAC 30-130-860
• Servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados en hospitales psiquiátricos
estatales
• Servicios de tratamiento residencial y de hogar
de acogida para el tratamiento destinados a
niños
• Servicios en establecimientos de tratamiento
residenciales Nivel C para niños menores de 21
años, excepto los miembros que están inscriptos
por obesidad infantil/pérdida de peso
• Miembros que están inscritos a una exención
basada en el hogar y la comunidad de DMAS
antes de la inscripción en la organización de
atención administrada (MCO) o miembros que se
inscriben en la Exención Asistida por Tecnología
en cualquier momento.
• Miembros recientemente elegibles que cursan
el tercer trimestre de embarazo y que piden la
exclusión dentro de un plazo establecido por el
departamento de la fecha de entrada en vigencia
de su inscripción a la organización de atención
administrada (MCO)
{{ La
exclusión se puede otorgar sólo si el
proveedor obstétrico de la miembro (por
ejemplo: médico, hospital y/o partera) no
participa en la organización de atención
administrada (MCO) asignada de la inscrita.
Los pedidos de exclusión efectuados durante
el tercer trimestre pueden ser realizados
por la miembro, la MCO o el proveedor.
DMAS determinará si el pedido cumple con
los criterios de exclusión. Tras el final del
embarazo, a estas miembros se les exigirá
que se inscriban hasta el punto en que
permanezcan elegibles para Medicaid.
Hable con su médico de atención primaria (PCP)
si necesita recibir estos servicios. Para obtener
información sobre cómo acceder a estos servicios,
llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada
de DMAS al 800-643-2273.
Kaiser Permanente coordinará y referirá a los inscritos
a los siguientes programas:
• Servicios domésticos o de limpieza no
relacionados con la atención del paciente
• Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
• Procedimientos de investigación y experimento,
incluidos ensayos clínicos
• Ley de Educación para las Personas con
Discapacidades
• Cirugía ocular con el único fin de corregir
defectos refractivos del ojo, como miopía,
hiperopía o astigmatismo (por ej.: LASIK)
• Programa para las mujeres, los niños pequeños y
los niños
• Lentes de contacto cosméticos
• Head Start
• Investigación ambiental principal
Servicios no cubiertos por Kaiser
Permanente ni DMAS
• Servicios médicos alternativos, incluidos servicios
de un quiropráctico, acupunturista, naturópata,
masajista o enfermera/sanatorio de la Ciencia
Cristiana
• Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
• Servicios dentales cosméticos, a menos
que se practiquen por razones psicológicas
médicamente necesarias
• Servicios cosméticos, excepto la cirugía de mama
reconstructiva y labio leporino, paladar heñido o
ambos
• Suministros desechables para el hogar incluidos,
a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas
y antisépticos que no se requieran para un
tratamiento médicamente necesario
• Servicios de infertilidad
• Servicios médico-sociales
• Pago de un reclamo o cualquier otra demanda
o pedido de pago por un servicio recibid de una
referencia prohibida por ley
• Servicios dentales de rutina para miembros de 21
años o más
• Cuidado de pie de rutina, incluido el tratamiento
de desalineación estructural que no requiere
cirugía, corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
• Fórmula infantil de rutina
• Servicios para personas en la cárcel/reclusos
• Reasignación sexual
• Servicios de subrogación