Próstata

PROSTATA
La próstata es una glándula mixta, rudimentaria en el niño, cuyo crecimiento es rápido en la pubertad y
alcanza su máximo a los 25 años. Crece de nuevo en muchos casos en la vejez, constituyendo la
hipertrofia de la próstata.
Esta situada en la excavación pélvica, por encima de la aponeurosis perineal media, entre la sÃ−nfisis del
pubis y el recto y por debajo de la vejiga.
Tiene la forma de una castaña, pues está aplanada de adelante atrás, con un eje mayor oblicuo hacia
abajo y adelante. Su extremidad mas gruesa o base hacia arriba, y su vértice hacia abajo. Presenta un surco
mediano ostensible en su cara posterior y en su base que divide a la glándula en dos porciones: lóbulos
prostáticos. Existe a menudo entre los dos lóbulos y en su parte superior un pequeño lóbulo medio, cuyo
desarrollo es muy variable.
Normalmente la próstata en el adulto pesa de 20 a 25 gramos, es de un color blanquecino o ligeramente
rosado, y de una consistencia bastante firme.
Configuración exterior y relaciones. Se consideran relaciones exteriores e interiores. En las primeras, se
distinguirán las de las caras anterior, posterior, laterales, vértice y base.
Cara anterior es mas corta que la posterior y esta en relación con el esfÃ−nter externo de la uretra
sÃ−nfisis del pubis por intermedio del plexo de Santorini.
Cara posterior, más amplia, vuelta hacia atrás y abajo, presenta un surco medio que termina por arriba en
una escotadura que marca la separación de los lóbulos laterales. Esta relación con la hoja fibromuscular
que forma la aponeurosis prostatoperitoneal o aponeurosis de Denonvilliers que la separa de la pared anterior
del recto. Por abajo, se continua con la hoja superior de la aponeurosis perineal media, hacia arriba se fija en
el fondo de saco vesicorrectal, por estas relaciones, la próstata se toca fácilmente por la vÃ−a rectal.
Caras laterales, más anchas arriba que abajo, están en relación inmediata con una lamina, dependencia
de la aponeurosis del elevador del ano, se llama ligamento puborrectal de Denonvilliers: por abajo se
relaciona con la aponeurosis perineal media, y por arriba se continua con la aponeurosis del elevador del ano.
Por intermedio de esta membrana aponeurótica y del plexo periprostático tienen relación las caras
laterales de la próstata con la cara profunda del músculo elevador del ano
La base, oblicua de atrás adelante y de arriba abajo, está atravesada en su parte anterior por el conducto
uretral rodeado de su esfÃ−nter. Por atrás, presenta un saliente mediano, llamado lóbulo medio de la
próstata, muy variable en su forma y dimensiones, cuando crece, lo hace hacia la uretra, donde forma un
saliente denominado úvula vesical. Se presenta sólo en los casos de hipertrofia senil.
Por atrás presenta una faceta que aloja la extremidad inferior de las vesÃ−culas seminales y de los conductos
deferentes, asÃ− como el origen de los conductos eyaculadores.
El vértice, corresponde a la uretra membranosa, está en relación con la aponeurosis perineal media .
Celda prostática. Cuando se tiene en cuenta las relaciones exteriores de la próstata, se ve que esta
contenida en una cavidad osteoaponeurótica, cuya pared anterior la forma el pubis. La posterior está
formada por la aponeurosis puborrectales; la inferior, por la aponeurosis perineal media, y la superior por los
ligamentos pubovesicales y la vejiga.
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Relaciones interiores comprenden la uretra y a los conductos eyaculadores que la atraviesan.
La uretra, al atravesar la próstata, lo hace cerca de su cara anterior, en sus dos tercios superiores y se
aproxima en su tercio inferior a la cara posterior. El eje longitudinal de la próstata en sus dos tercios
superiores, para cruzarlos cerca de su vértice y situarse por detrás de él en su extremidad final. Los
conductores eyaculadores siguen una dirección a través de la próstata de arriba a bajo, de atrás adelante
y de afuera adentro. Entre ellos está el utrÃ−culo prostático.
Constitución anatómica . la próstata está constituida por un armazón conjuntivomuscular (estroma)
que encierra en sus compartimentos al tejido glandular.
El estroma está formado por tejido conjuntivo provisto de fibras elásticas mezcladas con fibras musculares
lisas que forman a la próstata una envoltura o cápsula prostatica. En ella caminan abundantes vasos
sanguÃ−neos y de su superficie interior se desprenden tabiques que en su parte anterior convergen y se
condensan para formar el núcleo central. Por éste pasan la uretra, los conductos eyaculadores y el
utrÃ−culo prostático.
En las cavidades que limitan los tabiques fibroconjuntivos, que de la cápsula van al núcleo, están
contenidas las formaciones glandulares. Son glándulas acinotubulosas, en número de 30 a 40, que poseen
un conducto excretor que desemboca en la pared posteroinferior de la uretra prostática, a los lados del
verumontánum.
Los tubos excretores están constituidos por una pared de tejido conjuntivo, sobre la cual descansa un epitelio
de células cilÃ−ndricas. La porción acinosa, de forma alargada u ovoidea, esta constituida por una red de
tejido conjuntivo denso, sobre el cual descansa sin basal propiamente dicha, un epitelio cilÃ−ndrico.
Vasos y nervios. La próstata recibe arterias de la hemorroidal media y de la pudenda interna, asÃ− como de
la vesicoprostática, la cual recorre sus caras laterales y emite ramas a la glándula que corren por los
tabiques del estroma e irrigan los fondos glandulares.
Venas. Nacen de los acini y de los tabiques y salen por toda la superficie de la cápsula prostática,
principalmente por sus caras laterales. Van a desembocar a los plexos laterales de la próstata , de donde parte
el grueso tronco genitovesical que va a desembocar a la hipogástrica. Las venas que nacen de la parte
anterior de la próstata terminan en el plexo de Santorini.
Los linfáticos nacen de los acini glandulares por plexos periacinosos y salen de la glándula para formar
una red periprostática, de donde parten conductos deferentes.
De estos, unos a la cara posterior de la vejiga y terminan en los ganglios ilÃ−acos externos; otros siguen las
caras laterales de la próstata y van a los ganglios hipogástricos, y otros siguen hasta la pared posterior de la
pelvis y van a los ganglios del promontorio y a los ganglios sacros laterales.
Los nervios, proceden del ganglio hipogástrico, irrigan la próstata y unos van a terminar en las fibras
musculares del estroma , mientras otros inervan los acini glandulares.
La próstata recibe también ramas procedentes de la tercera y cuarta raÃ−z del plexo sacro que se mezcla a
las de el plexo hipogástrico o abordan aisladamente a la próstata, formando antes de penetrar en ella un
plexo periprotático.
Función de la glándula protática.
La glándula prostática secreta un liquido poco denso, lechoso, que contiene ion citrato, calcio, ion fosfato,
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una enzima de coagulación y profibrinolisina. Durante la emisión, la cápsula de la glándula protática se
contrae simultáneamente con las contracciones del conducto deferente, de forma que el liquido poco denso,
lechoso, de la glándula prostática contribuye aún más al volumen del semen. El carácter ligeramente
alcalino del liquido prismático puede ser bastante importante para el éxito de la fecundación del óvulo,
pues el liquido del conducto deferente es relativamente ácido por la presencia del ácido cÃ−trico y de los
productos finales del metabolismo de los espermatozoides, y en consecuencia ayuda a inhibir la fertilidad de
los espermatozoides. Además, las secreciones vaginales de la mujer son ácidas (pH de 3.5 4). Los
espermatozoides no alcanzan una motilidad óptima hasta que el pH del liquido que los baña se eleva a 6.0
a 6.5. En consecuencia, es probable que el liquido prostático ayude a neutralizar la acidez de estos otros
lÃ−quidos tras la eyaculación y facilite la movilidad y fertilidad de los espermatozoides.
ANATOMIA PATOLOGIA
PRÃ STATA
La próstata del adulto normal pesa aproximadamente 20g. La prostata es un organo retroperitoneal que rodea
el cuello de la vejiga y la uretra, y que carece de capsula bien definida. Se dividia en cinco lobulos a los que se
atribuia distinta importancia en cuanto al desarrollo de tumores y de aumentos de tamaño benignos. Son los
llamados lóbulos posterior, medio y anterior, y los dos lóbulos laterales. Estas divisiones sólo pueden
reconocerse en el embrión; en el adulto, el parénquima prostático puede dividirse en cuatro zonas o
regiones, que son distintas tanto anatómica como biológicamente: las zonas perifericas, central, transicional
y periuretral . las lesiones de carácter proliferativo son diferentes en cada una de estas regiones.
Solo hay tres procesos patológicos que afecten a la próstata con la frecuencia suficiente para que sean
dignas de estudio: inflamación, aumento de tamaño benignos y tumores. De ellos, aumentos de tamaño
nodulares son con gran diferencia los más habituales, y aparecen tan frecuentemente a edades avanzadas que
pueden considerarse como un proceso propio de envejecimiento << normal >>. El carcinoma de próstata
también es un proceso sumamente frecuente en los varones, por lo que merece un estudio detallado. Los
procesos inflamatorios son, para la mayorÃ−a de los autores, de menos importancia clÃ−nica.
Inflamaciones
Las protatitis pueden dividirse en tres grupos: prostatitis bacteriana aguda y crónica, y prostatitis crónica
abacteriana. La distinción entre estas entidades se basa en la practica de cultivos cuantitativos de las
bacterias responsables y en el examen microscópico de muestra de orina fraccionadas y de las secreciones
obtenidas por expresión prostática. Si no hay puiria en los primeros 10mL de orina evacuada ni en la orina
evacuada en la mitad de la micción, se considera que la aparicion de 10 o mas leucocitos por campo en la
secreciones prostáticas obtenidas por masaje rectal de la próstata tiene valor diagnóstico de prostatitis. En
la prostatitis bacteriana, aguda o crónica, los cultivos de la secreción prostática obtenida por masaje son
positivos, se siguen de crecimiento bacteriano, y el recuento de colonias es significativamente mayor que el
obtenido en los cultivos de la orina uretral y vesical . en la protatitis crónica abacteriana, las secreciones
prostaticas son constantemente negativas a pesar de los signos inconfundibles de inflamacion de la próstata.
La prostatitis bacteriana aguda consiste en una inflamacion supurada aguda, focal o difusa de la próstata. Las
bacterias responsables se parecen, por su clase y su incedencia, a las que producen las infecciones vias
urinarias. Por ello, la mayoria de los casos se deven a diversas cepas de E. Coli, a otros bacilos gramnegativos,
enterococos y estafilococos. Los microorganismos suelen implantarse en la próstata gracias al reflujo
intraprostático de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga hasta la prostata, pero en ocasiones lo
hacen por vÃ−a linfohematógena desde focos infecciosos distantes. Algunas veces, la prostatitis aparece
despues de una manipulacion quirúrgica de la uretra o de la propia próstata, como el cateterismo urinario, la
cistoscopia, la dilatación uretral o las tecnicas de reseccion de la prostata. Clinicamente la prostatitis
bacteriana aguda se acompaña de fiebre, escalofrios y disuria. En el tacto rectal, la prostata esta
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extraordinariamente dolorosa y fluctuante. El diagnostico puede establecerse por urocultivo y por las
manifestaciones clinicas.
La protatitis bacteriana cronica es dificil de diagnosticar y de tratar. Puede manifestarse por dolor lumbar,
disuria y molestias perineales y suprapúbicas, pero a veces es practicamente asintomática. Un antecedente
que suele ser caracteristico es la presencia de infecciones urinarias repetidas causadas por el mismo
microorganismo. Como la mayoria de los antibioticos llegan mal a la prostata, las bacterias se encuentran a
salvo en este medio. El diagnostico de este proceso se basa en el hallazgo de leucocitos y de ciltivos positivos
utilizando las secreciones obtenidas por masaje prostático. Los microorganismos responsables son los
mismos que se citaron a propósito de la prostatitis aguda.
La prostatitis crónica abacteriana es la forma mas frecuente de prostatitis que se observa actualmente.
Clinicamente, es indistinguible de la forma bacteriana cronica. Pero no hay antecedente de infecciones
repetidas de la via urinaria. Las secreciones prostaticas obtenidas por masaje contienen mas de 10 leucocitos
por campo microscopico a gran aumento, pero los cultivos bacterianos son constantemente negativos. Se ha
atribuido este proceso a varios patógenos de transmisión sexual.
AsÃ−, C. Trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis, como posibles agentes causales.
MORFOLOGÃ A.
La prostatitis aguda puede presentarse como diminutos abscesos diseminados; como grandes areas focales
confluentes de necrosis; o como edema difuso, con congestion y supuracion fluctuante de toda la glandula.
Cuando estas reacciones inflamatorias son bastante difusas, toda la glandula esta tumefacta y adquiere una
consistencia blanda y esponjosa.
Histológicamente, y según la duracion e intensidad del proceso inflamatorio, puede encontrarse un
infiltrado leococitario mÃ−nimo en el estroma acompañado de mayor produccion de secreciones
prostáticas o una infiltracion leucocitaria dentro de los espacios glandulares. Si hay abscesificación, pueden
aparecer necrosis focales o extensas del parénquima prostático. Estas reacciones inflamatorias pueden
remitir totalmente y dejar solo algunas cicatrices fibrosas con calcificaciones. Otras veces, el proceso de
cronifica, especialmente si se obstruyen los conductos excretores y la infección permanece latente con
diminutos abscesos encapsulados dentro del parénquima prostático.
El diagnostico de prostatitis cronica, bacteriana o abacteriana, debe restringirse a los casos de reaccion
inflamatoria de la prostata caracterizados por la acumulacion de abundantes linfocios, celulas plasmaticas,
macrófagos y neutrófilos en el interior de la glandula prostática. Es preciso señalar que durante el
envejecimiento normal hay tendencia a la aparición de conglomerados de linfocitos en el estroma
fibromuscular de esta glandula. Con demasiada frecuencia, estas acumulaciones linfocitarias inespecÃ−ficas
se diagnostican como prostatitis crónica aunque no existan células inflamatorias patognomónocas, como
son los macrófagos y los neutrófilos.
Aumentos de tamaño benignos
HIPERPLASIA NODULAR (HIPERTROFIA O HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA)
La hiperplasia nodular, es un proceso sumamente frecuente en los valores de mas de 50 años. Se caracteriza
por una hiperplasia del estroma y las celulas epiteliales de la próstata, seguida de la formacion de grandes
nódulos bastante separados en la region periuretral de la próstata. Cuando son lo bastante grande, los
nódulos comprimen y estenosan el conducto uretral hasta causar una obstruccion parcial y a veces,
practicamente completa, de la uretra.
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Incidencia. Pueden observarse signos histológicos de hiperplasia nodular en un 20% aproximadamente de
los varones de 40 años de edad, cifra que se eleva al 70% a los 60 años y al 90% a los 70 años. Solo un
50 % de quienes presentan signos microscópicos de hiperplasia nodular tienen aumento de tamaño de la
prostata apreciable clinicamente, y de ellos, solo el 50% presenta manifestaciones clinicas.
Los varones de mas de 65 años de edad, esta intervencion es la segunda por orden de frecuencia, solo
superada por la extraccion de cataratas.
EtiologÃ−a y patologÃ−a. Existen pocas dudas sobre la relación que tienen los andrógenos con esta forma
de aumento de tamaño de la próstata de la testosterona, es finalmente la sustancia mediadora de la
hipertrofia prostática. Se sintetiza en la propia próstata a partir de la testosterona circulante, por acción de
la enzima 5ª-reductasa de tipo2. esta enzima se encuentra principalmente en las células del estroma, y es
en ellas donde se sintetiza la DHT. La DHT actúa de forma autocrina sobre las células del estroma, de
forma paracrina, tras difundirse en las células epiteliales próximas. En esas dos clases de células, la
DHT se une a los receptores nucleares de los andrógenos y actúa como señal para la transcripción de los
factores del crecimiento que son mitógenos para las células del epitelio y el estroma.
La importancia de la DHT como mediador de la hiperplasia nodular se apoya en la observación clÃ−nica de
que un nhibidor de la 5-reductasa disminuye notablemente la cantidad de DHT que contiene la próstata y,
cierto porcentaje de esos casos experimentan un aumento de volumen de la próstata y obstrucción urinaria.
Durante el envejecimiento del varón, los niveles de estradiol se elevan, y se suponen que los estrógenos
aumentan los receptores de los andrógenos, haciendo de esa manera que las células sean más
susceptibles a la acción de la DHT.
MORFOLOGà A. En los casos habituales de hipertrofia de la próstata, los nódulos prostáticos pesan de
60 a 100 g. Sin embargo, nos es raro encontrar próstatas que pesan hasta 200 g, e incluso se han registrado
masas todavÃ−a mayores. Con estudios cuidadosos se ha demostrado que la hiperplasia nodular de la
próstata comienza casi exclusivamente por la cara interna de la glándula, en las zonas transicional y
periuretral. Los primeros nódulos, formados casi exclusivamente por células epiteliales, se originan en la
zona de transición; después aparecen los nódulos del estroma, preferentemente en la zona periuretral. A
partir de este sitio estratégica, los crecimientos nodulares pueden invadir las paredes laterales de la uretra y
comprimirÃ−a hasta dejarÃ−a reducida a un orificio en forma de rendija. En algunos casos, el crecimiento
nodular puede extenderse al suelo de la uretra, formando una masa smiesférica inmediatamente por debajo
de la mucosa uretral.
En un corte de la próstata afectada suelen identificarse con bastante felicidad los nódulos. Su color y
consistencia son variables. Los nódulos con proliferación preferentemente glandular están formados por
un tejido amarillo rosado de consistencia blanda, y por fuera de esas áreas rezuma un lÃ−quido prostática
de color blanco lechoso. Los mÃ−mites de los nódulos debidos principalmente a afectación fibromuscular
no están claramente delimitados de la cápsula prostática circundante. Aunque los nódulos no tienen
verdadera cápsula, el tejido prostático comprimido que los rodea forma un plano de despegamiento a su
alrededor que es utilizado por el cirujano para extirpar las masas prostáticas con la técnica conocida como
prostatectomÃ−a suprapúbica.
Microscópicamente, la nodulación puede deberse a proliferación o dilatación galndular, o a
proliferación fibrosa o muscular del estroma. Aunque estos tres elementos intervienen en casi todos los casos
en la mayorÃ−a de ellos predomina el componente del estroma (fibroblástico). La proliferación glandular
adopta la forma de congiomerados de glándulas pequeñas o grandes, o con dilataciones quÃ−sticas
revestidas por dos capas de epitelio, una interna cilÃ−ndrica y otra externa cúbica o plana, apoyadas sobre
una membrana basal indemne. Es caracterÃ−stica la disposición del epitelio en numerosas expansiones y
repliegues papilares, más acusados que en la próstata normal. Otras dos lesiones histológicas que se
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encuentran con frecuencia son: 1) focos de metaplaia escamosa y 2) pequeñas áreas de infarto. los
primeros tienden a aparecer en los bordes de los infartos, formando nidos de células con metapiasia
escamosa, pero dispuestas ordenadamente.
Evolución clÃ−nica. Los sÃ−ntomas de la hiperplasia nodular, están relacionados con dos efectos
secundarias: 1) la comprensión de la uretra que produce dificultad para orinar, y 2) la retención de orna en
la vejiga con la consiguiente distensión e hipertrofia de este órgano, infección de la orina y aparición de
cistisitis e infecciones renales. Los pacientes presentan polaquiuria, nicturia, dificultades para iniciar y
terminar la micción, goteo posmiccional de orina y disuria. En muchos casos, y por razones desconocidas, se
produce una retención urinaria aguda o brusca, que persiste hasta que el paciente se somete a un cateterismo
urgente. Junto con las dificultades para orinar, la hipertrofia prostática dificulta el vacimiento completo de la
vejiga. Esta incapacidad se supone debida a la elevación del suelo uretral, de tal modo que cuando termina la
micción, queda un considerable cantidad de orina residual en la vejiga. Esta orina estancada es un medio
lÃ−quido estático que predispone a la infección. De acuerdo con esto, el cateterismo o la manipulación
quirúrgica se convierten en un peligro real de la introducción de microorganismos y de aparición de
pielonefritis.
En la vejiga aparecen muchas alteraciones secundarias, como hipertrofia, trabeculación y formación de
divertÃ−culos. Los pacientes pueden desarrollar hidronefrosis o retención aguda de la orina seguidas de
infección de la vÃ−a urinaria incluso con hiperazomemia o uremia. Se considera que la hiperplasia nodular
no es una lesión precancerosa
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