Micosis pulmonar por Paracoccidioides brasiliensis: confusión

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Radiología. 2011;53(6):560---563
www.elsevier.es/rx
COMUNICACIÓN BREVE
Micosis pulmonar por Paracoccidioides brasiliensis: confusión
peligrosa con sarcoidosis
M. Pujol-Riqué a,∗ , S. Ruiz a , C. Alonso-Tarrés b y C. Cañete c
a
Servicio de Diagnóstico por la Imagen, Hospital General de l’Hospitalet, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Microbiología, Consorci de Laboratoris Intercomarcal, Hospital General de l’Hospitalet, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona,
España
c
Servicio de Neumología, Hospital General de l’Hospitalet, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b
Recibido el 31 de marzo de 2010; aceptado el 8 de julio de 2010
Disponible en Internet el 6 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE
Paracoccidioidomicosis;
Paracoccidiodes
brasiliensis;
Micosis sistémica;
Infección fúngica
pulmonar
KEYWORDS
Paracoccidioidomycosis;
Paracoccidiodes
brasiliensis;
Systemic mycosis;
Fungal lung infection
Resumen Se presenta el caso de un paciente de origen sudamericano con una enfermedad
pulmonar diagnosticada inicialmente de sarcoidosis y tratado con corticoides. A pesar de una
mejora inicial, el paciente fue empeorando hasta que por fin el cuadro se atribuyó a una paracoccidioidomicosis. Esta micosis sistémica tiene rasgos comunes con la sarcoidosis, pero el
tratamiento difiere hasta el punto de que los corticoides pueden poner en peligro la vida del
paciente.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Pulmonary mycosis caused by Paracoccidioides brasiliensis: dangerous confusion
with sarcoidosis
Abstract We present the case of a patient from South America with a lung disease that was
initially diagnosed as sarcoidosis and treated with corticoids. Despite an initial improvement,
the patient worsened gradually until his condition was finally attributed to paracoccidioidomycosis. This systemic mycosis has features in common with sarcoidosis, but the treatment differs
drastically because corticoids can place the patient’s life at risk.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Pujol-Riqué).
La paracoccidioidomicosis es la micosis sistémica más
frecuente en Latinoamérica y está causada por Paracoccidioides brasiliensis. Se adquiere por vía inhalatoria y el
hongo alcanza los pulmones, donde desarrolla la infección primaria y puede diseminarse a otros órganos1 . Esta
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.07.014
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Micosis pulmonar por Paracoccidioides brasiliensis: confusión peligrosa con sarcoidosis
Figura 1 En la radiografía de tórax se observó una enfermedad pulmonar difusa con abundantes nódulos mal delimitados y
un discreto predominio en campos medios.
infección suele ser subclínica o poco sintomática, pero en
algunos casos progresa hacia lesiones graves y en pacientes
inmunodeprimidos puede ser mortal.
Descripción del caso
Paciente de 48 años de origen ecuatoriano residente en
España en los últimos seis años, sin haber visitado su país
desde entonces. Entre sus antecedentes destacaban el tabaquismo y que trabajó en una zona selvática del Brasil.
Consultó por tos de dos meses de evolución, con expectoración hemoptoica y sudoración nocturna en los últimos
días. El paciente estaba afebril y el hemograma no mostró alteraciones. Tenía placas induradas y sobreelevadas
en el tronco de meses de evolución. En la radiografía de
tórax se observaron abundantes nódulos mal delimitados
que afectaban a ambos pulmones de manera simétrica, con
predominio en los campos medios (fig. 1). También existía
un índice cardiotorácico discretamente aumentado. En la
tomografía computarizada (TC) se comprobó que los nódulos tenían una distribución difusa, ocupando también zonas
peribroncovasculares y subpleurales (fig. 2A). Estos nódulos
eran de tamaños dispares, siendo los mayores algo superio-
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res al centímetro. Muchos de ellos estaban mal delimitados,
con áreas en vidrio esmerilado adyacentes. También existían opacidades lineales y engrosamientos cisurales y de las
paredes bronquiales, así como alteración de la arquitectura del parénquima pulmonar. Se identificaban adenopatías
mediastínicas e hiliares bilaterales (fig. 2B).
El cuadro se atribuyó a una sarcoidosis grave estadio II
al detectar en una biopsia transbronquial y cutánea granulomas epitelioides no necrosantes y estar elevada la enzima
conversora de la angiotensina (54 u/L). Se empezó tratamiento con prednisona por vía oral (40 mg/día). Otras
pruebas resultaron negativas (PPD, tinción y cultivo de bacterias/micobacterias/hongos habituales de esputo, aspirado
y lavado broncoalveolar, marcadores tumorales, HIV, ANCA,
ANA). Los cultivos micológicos se descartaron a los 30 días
de incubación.
Tras una mejora inicial, a las seis semanas el paciente
empeoró clínicamente, presentando tos, disnea, fiebre y
leucocitosis con neutrofilia (14.820/␮l). En la gasometría
se constató una insuficiencia respiratoria. En una nueva TC
se identificó la progresión de la enfermedad. Los nódulos
habían crecido hasta formar en algunas zonas agrupaciones
con aspecto de consolidación y estaban claramente cavitados en muchos casos (fig. 2C). Al revisar la TC previa,
se observaron pequeñas cavitaciones en algunos nódulos
que habían pasado desapercibidas. En vista del empeoramiento y teniendo en consideración la procedencia del
paciente, se remitieron nuevas muestras respiratorias para
estudio microbiológico, observándose abundantes levaduras
de diversos tamaños con gemaciones múltiples compatibles
con Paracoccidiodes brasiliensis en dos muestras de esputo
(fig. 3). El paciente tuvo una buena evolución clínica después de empezar el tratamiento con anfotericina B liposomal
intravenosa (4 mg/kg/día) y de suspender los corticoides.
Fue dado de alta del hospital a las dos semanas con tratamiento con itraconazol por vía oral (100 mg/día) hasta
completar seis meses. Los cultivos de las muestras respiratorias (esputos, aspirado y lavado broncoalveolar) fueron
positivos para el hongo tras seis a ocho semanas de incubación y se negativizaron al mes del tratamiento antifúngico.
Una resonancia magnética (RM) reveló una displasia arritmogénica del ventrículo derecho sin aparente relación con
la infección y causante de la cardiomegalia. Al año de seguimiento el paciente está asintomático y con una función
pulmonar casi normal (FEV1 78% del teórico), aunque en
Figura 2 A) TCMD inicial, ventana pulmonar. Nódulos pulmonares (puntas de flecha) y opacidades lineales (flechas cortas). Se
identifican engrosamientos cisurales (flecha larga). B) TCMD inicial, ventana mediastínica. Adenopatías en región paratraqueal dcha
y ventana aortopulmonar (*). C) TCMD después del tratamiento con corticoides. Muchos nódulos han crecido y algunos han cavitado
(puntas de flecha). Hay conglomerados nodulares con aspecto de consolidación (flecha).
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Figura 3 Fotomicrografía de esputo (tinción de Gram 1.000x
y examen en fresco con KOH 400x en el recuadro), donde se
observa una gran cantidad de levaduras de distintos tamaños
(flechas) y gemación multipolar formando la imagen característica de timón de barco (*).
la radiografía torácica persisten muchas lesiones, poniendo
de manifiesto que existía un gran componente de fibrosis
pulmonar en el momento del diagnóstico.
Discusión
La paracoccidioidomicosis es una infección propia de países
latinoamericanos, que se extiende desde el sur de México
hasta Argentina y Uruguay. Se han descrito pocos casos
en las islas del Caribe y según parece ninguno en Chile1 .
Las zonas endémicas tienen temperaturas suaves y abundantes bosques con inviernos cortos y veranos lluviosos.
Su prevalencia es muy variable y desconocida en muchas
zonas, superando el 50% en campesinos de áreas rurales de
Brasil2 .
Se ha establecido una clasificación de los estadios clínicos en infección, enfermedad aguda/subaguda, enfermedad
crónica y enfermedad residual. La forma aguda es propia
de pacientes jóvenes de ambos sexos y afecta típicamente
al sistema reticuloendotelial (ganglios linfáticos, hígado,
bazo), mientras que la forma crónica suele darse en varones
adultos y provoca predominantemente lesiones pulmonares
y mucocutáneas, como ocurrió con el paciente presentado.
Actualmente se considera que la paracoccidioidomicosis
es una enfermedad multiorgánica donde predominan las
lesiones pulmonares, que son la causa más importante
de morbimortalidad. La diseminación ocurre tanto por vía
linfática como hematógena y se han descrito también alteraciones en huesos, sistema nervioso central, riñones y
característicamente glándulas suprarrenales, pudiendo existir síndrome de Addison3 . La forma crónica es la más
frecuente, siendo un motivo de consulta común las úlceras
de mucosa oral de larga evolución, y con menos frecuencia lesiones cutáneas y manifestaciones respiratorias1 . En
nuestro país se han descrito muy pocos casos de enfermedad importada, habiéndose producido confusiones con la
sarcoidosis en las formas pulmonares4 . Uno de los pacientes murió tras la administración de glucocorticoides5 . Esta
M. Pujol-Riqué et al
confusión también ocurre en los países endémicos, siendo
la sarcoidosis una entidad que forma parte del diagnóstico
diferencial2 . En los casos leves y moderados se recomienda tratar la enfermedad con itraconazol o ketoconazol,
mientras que la anfotericina B se reserva para los casos
graves6 .
Los individuos infectados pueden identificarse mediante
pruebas serológicas o cutáneas (intradermorreacción), aunque son poco accesibles en países no endémicos. A menudo
el diagnóstico se hace mediante el examen microscópico de
fluidos biológicos o de una biopsia tisular2 , donde se identifican levaduras de pared gruesa con gemación múltiple
formando la característica imagen de «timón de barco».
Si no se sospecha esta posibilidad y se omite el examen
microscópico adecuado (examen en fresco, preferiblemente
con microscopio de contraste de fases, y tinciones argénticas o PAS), el hongo puede pasar desapercibido. El cultivo
de las muestras también es diagnóstico, pero se necesita
más de un mes de incubación. Se obtienen colonias de
levaduras a 37 ◦ C y de hongos filamentosos a temperatura
ambiente (dimorfismo térmico) en medios de cultivo habituales como el agar sangre y el agar glucosado de Sabouraud,
respectivamente1 . Recientemente se ha descrito una técnica diagnóstica por reacción en cadena de la polimerasa
en muestras de secreciones respiratorias, tejidos afectados
y sangre, que permitiría un diagnóstico rápido con una alta
sensibilidad7 . La gammagrafía con Ga67 ha sido empleada
para monitorizar la actividad de la infección durante el
tratamiento6 .
Los hallazgos tomográficos en la paracoccidioidomicosis
pulmonar sintomática son muy variados8 . En pacientes sin
tratamiento específico, son frecuentes las opacidades en
vidrio deslustrado y los nódulos, mientras que en pacientes
tratados predominan los engrosamientos septales, además
de ser también prevalentes el enfisema cicatricial y los
engrosamientos murales bronquiales, probablemente representando un estadio más avanzado de la enfermedad. El
tamaño de los nódulos varía desde pequeños nodulillos centrilobulillares hasta nódulos de varios centímetros, pudiendo
cavitar, estar rodeados por un halo hipodenso o tener una
densidad central en vidrio deslustrado y periférica más
densa (halo inverso). Todos estos tipos de nódulos pueden
coincidir en un mismo paciente y en un mismo momento
de la infección. Las adenopatías, incluyendo las intratorácicas, también aparecen en las formas crónicas, aunque su
frecuencia es menor que en las presentaciones agudas juveniles. En el caso descrito estaban presentes en el mediastino
y ambos hilios, lo que en parte propició la confusión diagnóstica con la sarcoidosis. En este paciente también destaca
la presencia de importantes lesiones pulmonares residuales,
comunes en infecciones activas de larga evolución a pesar
del tratamiento antifúngico, especialmente cuando existe
una participación parenquimatosa extensa9 . Según algunos
autores, las lesiones mucosas son propias de estadios iniciales, mientras que las cutáneas, como las presentes en este
paciente, indican un estadio avanzado y un peor pronóstico1 .
Las escasas manifestaciones clínicas de la forma pulmonar
impiden a menudo un diagnóstico temprano.
Los nódulos pulmonares también se observan en infecciones por otros hongos dimórficos o en la tuberculosis.
La asociación entre paracoccidioidomicosis y tuberculosis
no es infrecuente, lo que a veces dificulta el diagnóstico2 .
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Micosis pulmonar por Paracoccidioides brasiliensis: confusión peligrosa con sarcoidosis
Existen otras entidades no infecciosas que se manifiestan
igualmente con nódulos pulmonares múltiples entre las que
se encuentra la sarcoidosis. En concreto, existe un tipo
de sarcoidosis nodular grande que se ajustaría a las lesiones del paciente presentado, pero es poco frecuente, y
todavía menos la cavitación10 . En la sarcoidosis pulmonar
suele identificarse un patrón reticulonodular con nódulos
inferiores a 5 mm, bilateral y simétrico, afectando característicamente a las zonas de drenaje linfático de campos
pulmonares medios.
En sujetos provenientes del continente americano, donde
hay zonas endémicas para hongos patógenos sistémicos,
ante la presencia de lesiones pulmonares, especialmente si
son nodulares, hay que pensar en ellos para realizar un diagnóstico correcto y sobre todo no hay que confundir el cuadro
con una sarcoidosis. Diagnósticos de infecciones infrecuentes en nuestro medio pueden ser cada vez más habituales
por la llegada de numerosos inmigrantes.
Autorías
Todos los autores han leído y aprueban la versión final del
artículo.
1. Responsable de la integridad del estudio: MPR.
2. Concepción del estudio: no se trata de un trabajo de
investigación.
3. Diseño del estudio: no se trata de un trabajo de investigación.
4. Obtención de los datos: MPR, SR, CAT, CC.
5. Análisis e interpretación de los datos: no se trata de un
trabajo de investigación.
6. Tratamiento estadístico: no se trata de un trabajo de
investigación.
7. Búsqueda bibliográfica: MPR, SR, CAT.
8. Redacción del trabajo: MPR.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: SR, CAT, CC.
10. Aprobación de la versión final: MPR, SR, CAT, CC.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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