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  1. Ciencias sociales
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  3. Psicología del desarrollo

Trastornos de la Personalidad

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UNIVERSIDAD DE ALCALÁ
Facultad de Medicina
Departamento de Especialidades Médicas
SUICIDIO
Y
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TESIS DOCTORAL
Autor:
Hilario Blasco Fontecilla
Directores:
Jerónimo Sáiz Ruiz
Enrique Baca García
Abril, 2006
Agradecimientos
Mi profunda gratitud y reconocimiento al Prof. Jerónimo Sáiz Ruiz por avalar y apoyar
en todo momento la elaboración de esta tesis, así como por la ayuda en los aspectos prácticos y
logísticos de la misma.
Mi cariño y respeto al Prof. Enrique Baca-García por su ayuda constante y estímulo. Mi
agradecimiento, asimismo, a Marta Reyes Torres y Marta Baca Reyes por el valioso tiempo que
les he robado de disfrutar de su marido y padre, respectivamente.
También he de expresar mis agradecimientos a las siguientes personas:
A mis compañeros residentes de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal, especialmente a
mis coresidentes (Dolores Braquehais Conessa, Luis Jiménez Treviño, Antonio Ramírez García),
por los buenos y los malos ratos compartidos y por permitirme rotar un año en Inglaterra,
facilitándome la realización de una tesis doctoral europea. También al resto de compañeros
involucrados en el ambicioso proyecto de la investigación en suicidio diseñado por el Dr.
Enrique Baca García y la Dra. Carmen Díaz-Sastre y auspiciado por el Dr. Jerónimo Sáiz Ruiz,
especialmente a Eloy García Resa y Antonio Ceverino Dominguez y, en general, a todos mis excompañeros del Hospital Ramón y Cajal.
A la fundación Castilla del Pino, por concederme una beca de especialización en
Psiquiatría Infantil en Londres (Instituto de Psiquiatría) y que permitió la elaboración de una
parte importante de esta tesis. Al Dr. Bob Jezzard, por su constante estímulo en el desarrollo de
la tesina Childhood and adolescent precursors of antisocial personality disorder durante mi
estancia en Inglaterra.
A Elena Hernández Blázquez y Ana Espinosa Muñoz, bibliotecarias del Hospital Dr. R.
Lafora, por su desinteresada ayuda a la hora de encontrar artículos y facilitarme las copias “de
prueba” de la presente tesis. A los representantes de los laboratorios Elli Lilly (Álvaro Rincon y
África Martos) y Sanofi-Synthelabo (Javier Camino) por su inestimable ayuda con el servicio
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
bibliográfico de sus empresas. Mercedes Pérez Rodríguez, por su generosa ayuda en la
maquetación de esta tesis y en los artículos en los que hemos colaborado. A todas las personas
del servicio reprográfico del Hospital Dr. R. Lafora, por su inestimable ayuda a la hora de
encuadernar las versiones preliminares de la tesis. A todos mis compañeros actuales del Hospital
Dr. Rodriguez-Lafora y especialmente al Dr. Juan de Dios Molina Martin y a la Dra. Silvia
González Parra por aguantar estoicamente los comentarios sobre las constantes postergaciones
en la entrega de esta tesis. A la Dra. Montserrat Caballero, por su amistad sincera. Al Dr.
Fernando Cañas de Paz por su disposición a la ayuda en cualquier problema relacionado con mi
trabajo actual.
A todas las personas (pacientes y controles) que han permitido todos los estudios que
nuestro grupo realiza en torno al suicidio y que esperamos algún día pueda plasmarse en una
disminución de los comportamientos suicidas.
A la gente de mi “cuadrilla”, por olvidar que casi me olvido de ellos y que,
probablemente sin ellos saberlo, me han sido de gran apoyo en los momentos difíciles,
especialmente Unai Rentería Santamaría, Hugo Tobío Suárez y Haritz Urberuaga Gallastegui. A
mis amigos de Madrid y aledaños, especialmente a Mónica Leira Sanmartin, Eduardo Barbudo
del Cura, Antonio Ceverino Domínguez, Antonio Ramírez García, Agustin Madoz Gúrpide, Jose
Manuel Barjau, Delio Guerro Prado, Ana Valero, Estrella Salvador, Juan Moreno, Esther de
Grado, Carmen Rodriguez Barrantes e Isabel Feliu Hernández. Al resto de amigos y conocidos
que se hallan quedado en el tintero por omisión involuntaria.
A Paula Barreiro López, por los momentos felices compartidos, que fueron muchos.
A toda mi familia. Especialmente, a mis padres (Hilario y Manuela) y hermanas (Maria
del Mar y Rosa) por su cariño incondicional, porque han estado ahí siempre y siempre lo
seguirán haciendo. Al pequeño Gaizka, por ser la ilusión de toda una familia. Y al pequeñísimo
Imanol, que continua sus pasos.
Hilario Blasco Fontecilla
Índice de abreviaturas
ACP
Análisis de componentes principales
AFE
Análisis factorial exploratorio
CATI
Coolidge Axis II Inventory
CIE-10
Clasificación Internacional de las Enfermedades (décima edición)
DAPP-BQ
Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire
DIB
Diagnostic Interview for Borderline Patients
DIB-R
Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised
DIPD-IV
Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders
DSM-IV
Diagnostic Statistical Manual (fourth edition)
FET
Fisher´s Exact Test
IASR-B5
Extended Interpersonal Adjective Scales
IIP-PD
Inventory of Interpersonal Problems (Personality Disorder scales
IPDE-SQ
International Personality Disorder Examination-Screening Questionnaire
IRS
Índice de Reajuste Social
MCMI-III
Millon Clinical Multiaxial Inventory-III
MMPI-PD
Minnesota Multiphasic Personality Inventory Personality Disorder Scales
NEO-PI-R
NEO-Personality Inventory-Revised
PAI
Personality Assessment Inventory
PACL
Personality Adjective Check List
PAS
Personality Assessment Schedule
PCL-R
Psychopathy Checklist-Revised
PDI-IV
Personality Disorder Interview-IV
PDQ-IV
Personality Disorder Questionnaire-IV
SCID-II
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorder
SDIP-IV
Structure Interview for DSM Personality-IV
SIFFM
Structured Interview for the Five-Factor Model
SNAP
Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality
TCI
Temperament-Character Inventory
TAP
Trastorno de personalidad antisocial
TC
Trastorno de conducta
TDAH
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TLP
Trastorno límite de la personalidad
TO
Trastorno oposicionista de la infancia
TP
Trastorno de la personalidad
TPQ
Tridimensional Personality Questionnaire
WHO
World Health Organization
WISPI
Wisconsin Personality Inventory
Hilario Blasco Fontecilla
INDICE
ÍNDICE
1
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 7
2
PERSONALIDAD............................................................................................................................................. 13
2.1
INTRODUCCIÓN Y ETIMOLOGÍA .................................................................................................................... 13
2.2
PERSONALIDAD Y PERSONA. ........................................................................................................................ 15
2.3
CONCEPTOS DE TEMPERAMENTO, CARÁCTER Y PERSONALIDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA CIENTÍFICO ..... 18
2.3.1
Temperamento..................................................................................................................................... 18
2.3.2
Carácter .............................................................................................................................................. 19
2.3.3
Personalidad ....................................................................................................................................... 20
2.3.4
Conclusión .......................................................................................................................................... 22
2.4
TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD ................................................................................................................... 22
2.4.1
Teorías fisiognómicas, frenológicas y constitucionales ...................................................................... 24
2.4.1.1
2.4.1.2
2.4.1.3
2.4.1.4
Johann Kaspar Lavater (1741-1801).................................................................................................................24
Franz Josef Gall (1758-1828) ...........................................................................................................................24
Ernst Kretschmer (1888-1964) .........................................................................................................................25
William Sheldon (1898-1977) ..........................................................................................................................26
2.4.2
Teorías conductuales........................................................................................................................... 27
2.4.3
Teorías cognitivas ............................................................................................................................... 29
2.4.4
Teorías psicoanalíticas ....................................................................................................................... 30
2.4.5
Teorías interpersonales....................................................................................................................... 42
2.4.6
Teorías estadísticas (factoriales y multivariantes).............................................................................. 44
2.4.7
Teorías neurobiológicas...................................................................................................................... 55
2.4.8
2.4.9
2.4.10
Teorías fenomenológicas..................................................................................................................... 65
Teorías socioculturales ....................................................................................................................... 66
Teorías integradoras. .......................................................................................................................... 66
2.4.2.1
2.4.2.2
2.4.2.3
2.4.3.1
2.4.3.2
2.4.4.1
2.4.4.2
2.4.4.3
2.4.4.4
2.4.4.5
2.4.4.6
2.4.4.7
2.4.4.8
2.4.4.9
2.4.4.10
2.4.4.11
2.4.4.12
2.4.5.1
2.4.5.2
2.4.5.3
2.4.5.4
2.4.6.1
2.4.6.2
2.4.6.3
2.4.6.4
2.4.6.5
2.4.6.6
2.4.7.1
2.4.7.2
2.4.7.3
2.4.7.4
2.4.7.5
2.4.7.6
2.4.10.1
1
Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936)..................................................................................................................28
B.F. Skinner (1904-1990).................................................................................................................................28
Otros .................................................................................................................................................................29
Aaron T. Beck (1921-)......................................................................................................................................29
Otros .................................................................................................................................................................30
Sigmund Freud (1856-1939).............................................................................................................................31
Karl Abraham (1877-1925) ..............................................................................................................................34
Wilhem Reich (1897-1957) ..............................................................................................................................35
Otto Fenichel (1897-1957) ...............................................................................................................................35
Carl Gustav Jung (1875-1961)..........................................................................................................................36
Alfred Adler (1870-1937).................................................................................................................................37
Karen Horney (1885-1952)...............................................................................................................................38
Erich Fromm (1921-1989)................................................................................................................................38
Erik Erikson (1905-1990).................................................................................................................................39
Heinz Kohut (1913-1981) ............................................................................................................................39
John Gunderson............................................................................................................................................39
Otto Kernberg ..............................................................................................................................................40
Harry Stack Sullivan (1892-1949)....................................................................................................................42
Timothy Leary (1920-1996) .............................................................................................................................43
Lorna S. Benjamin............................................................................................................................................43
Otros .................................................................................................................................................................44
R. B. Guilford ...................................................................................................................................................45
Teoría de R.B. Catell (1905-1998) ...................................................................................................................46
Teoría de H.J. Eysenck (1916-1997) ................................................................................................................48
Gray..................................................................................................................................................................51
Teoría de los cinco factores (Five-Factor Model).............................................................................................51
Otros .................................................................................................................................................................55
Precursores: teorías humorales .........................................................................................................................56
A. Thomas, S. Chess y H. Birch .......................................................................................................................57
S. Diamond.......................................................................................................................................................58
A. Buss y R. Plomin .........................................................................................................................................58
C. Robert Cloninger..........................................................................................................................................59
Otros .................................................................................................................................................................64
Theodore Millon ..........................................................................................................................................66
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.5
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD ........................................................................................................... 71
2.6
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS .................................................................................................................. 73
2.6.1
Cuestionarios autoadministrados basados en rasgos de personalidad ............................................. 77
2.6.1.1
Cuestionario para la evaluación dimensional de la patología de la personalidad (Dimensional Assessment of
Personality Pathology-Basic Questionnaire, DAPP-BQ) .................................................................................................. 77
2.6.1.2
Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (Schedule of Nonadaptive and Adaptive Personality,
SNAP)
78
2.6.1.3
Cuestionario de personalidad NEO-revisado (NEO Personality Inventory-Revised) ...................................... 78
2.6.1.4
Cuestionario tridimensional de personalidad (Tridimensional Personality Questionnaire, TPQ) .................... 79
2.6.1.5
Inventario temperamento-carácter (Temperament-Character Inventory, TCI)................................................. 79
2.6.1.6
Inventario de personalidad Maudsley (Maudsley Personality Inventory, MPI) ............................................... 80
2.6.1.7
Cuestionario de personalidad de Eysenck revisado (Eysenck Personality Questionnaire Revised, EPQ-R).. 80
2.6.1.8
The Karolinska Scales of Personality (KSP).................................................................................................... 80
2.6.2
Cuestionarios autoadministrados basados en diagnósticos .............................................................. 81
2.6.3
Entrevistas basadas en rasgos de personalidad ................................................................................. 83
2.6.2.1
2.6.2.2
2.6.2.3
2.6.2.4
PDQ-IV)
2.6.2.5
Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI-III) ............ 81
Cuestionario Coolidge para el eje II (Coolidge Axis II Inventory, CATI)....................................................... 82
Cuestionario de personalidad multifásico de Minnesota (MMPI-2) ................................................................ 82
Cuestionario para la evaluación de Trastornos de la personalidad (Personality Disorder Questionnaire-IV,
83
Cuestionario para la evaluación de la personalidad de Morey (1992).............................................................. 83
2.6.3.1
La entrevista tridimensional de estilos de personalidad (Tridimensional Interview of Personality Style, TIPS)
84
Cuestionario de evaluación de la personalidad (Personality assessment schedule, PAS) ................................ 84
Entrevista diagnóstica para pacientes borderline (Diagnostic Interview for Borderline Patients, DIBP)......... 85
Entrevista diagnóstica para el narcisismo (Diagnostic Interview for Narcissism, DIN) .................................. 86
Psychopathy Check List-Revised (PCL-R)...................................................................................................... 86
2.6.3.2
2.6.3.3
2.6.3.4
2.6.3.5
2.6.4
Entrevistas semiestructuradas basadas en diagnósticos ................................................................... 87
2.6.4.1
La entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM-revisada (Structured Interview for
DSM Personality-IV, SIDP-IV-R) .................................................................................................................................... 88
2.6.4.2
La entrevista estandard de personalidad (Standardized Assessment of Personality, SAP) .............................. 89
2.6.4.3
La entrevista clínica estructurada para el DSM, eje (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Personality Disorder, SCID-II).......................................................................................................................................... 89
2.6.4.4
La entrevista diagnóstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (The diagnostic Interview for
DSM-IV Personality Disorders, DIPD-IV) ....................................................................................................................... 90
2.6.4.5
El examen internacional de los trastornos de la personalidad (International Personality Disorder Examination,
IPDE)
90
3
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ................................................................................................... 93
3.1
DEFINICIÓN ................................................................................................................................................. 93
3.2
FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL CONCEPTO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ........................................... 95
3.3
EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 98
3.4
PRINCIPALES MODELOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ............................................................. 102
3.4.1
Teoría temperamental: E. Hirt.......................................................................................................... 103
3.4.2
Teorías fenomenológicas/descriptivas .............................................................................................. 103
3.4.2.1
3.4.2.2
3.4.3
3.4.3.1
Emil Kraepelin y Eugene Bleuler .................................................................................................................. 103
Kurt Schneider ............................................................................................................................................... 104
Teoría cognitivas .............................................................................................................................. 105
Pretzer y Beck................................................................................................................................................ 105
3.4.4
Teorías psicoanalíticas: Otto Kenberg ............................................................................................. 105
3.4.5
Teoría interpersonal: Lorna Benjamín ............................................................................................. 107
3.4.6
Teoría evolutiva: Millon & Davis..................................................................................................... 108
3.4.7
Marco neurobiológico ...................................................................................................................... 110
3.5
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ......................................................................... 112
3.5.1
Problemas de las clasificaciones ...................................................................................................... 112
3.5.1.1
Dimensional vs categorial.............................................................................................................................. 113
3.6.2.1
3.6.2.2
Diferenciación conceptual del trastorno antisocial de la personalidad (TAP) y la psicopatía ........................ 119
Clínica............................................................................................................................................................ 127
3.5.2
Clasificaciones internacionales (DSM y CIE) .................................................................................. 116
3.6
TIPOS DE TP .............................................................................................................................................. 118
3.6.1
Introducción...................................................................................................................................... 118
3.6.2
TP Antisocial..................................................................................................................................... 119
3.6.3
2
TP Límite .......................................................................................................................................... 128
Hilario Blasco Fontecilla
INDICE
3.6.4
TP Histriónico................................................................................................................................... 130
3.6.5
TP Narcisista..................................................................................................................................... 131
3.6.6
TP Paranoide .................................................................................................................................... 132
3.6.7
TP Esquizoide.................................................................................................................................... 133
3.6.8
TP Esquizotípico ............................................................................................................................... 134
3.6.9
TP Evitativo....................................................................................................................................... 136
3.6.10
TP anancástico.................................................................................................................................. 137
3.6.11
TP dependiente.................................................................................................................................. 138
3.6.12
Otros TPs .......................................................................................................................................... 139
3.7
PRECURSORES DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL (TAP) ............................................... 141
3.7.1
Precursores psicopatológicos ........................................................................................................... 142
3.7.1.1
Trastorno de conducta (DSM-IV)/Trastorno disocial de la infancia (ICD-10) ..............................................142
3.7.1.1.1 Trastorno de conducta de inicio precoz y tardío .......................................................................................145
3.7.1.1.2 Correlaciones y factores etiológicos .........................................................................................................148
3.7.1.1.3 Persistencia del trastorno de conducta ......................................................................................................149
3.7.1.1.4 Trastorno oposicionista desafiante de la conducta (TO) ........................................................................154
3.7.1.1.5 Hiperactividad ..........................................................................................................................................154
3.7.1.1.6 Continuidades y discontinuidades.............................................................................................................155
3.7.1.1.7 Interacción entre hiperactividad y Trastorno Oposicionista/Trastrono de conducta .................................156
3.7.1.2
Trastorno depresivo mayor y ansiedad ...........................................................................................................158
3.7.2
3.7.3
Temperamento y sesgos neurocognitivos .......................................................................................... 158
Influencias medioambientales ........................................................................................................... 161
3.7.4
3.7.5
3.7.6
3.7.7
Genes e interacción genes-medio ambiente ...................................................................................... 167
Otros factores.................................................................................................................................... 169
Factores protectores ......................................................................................................................... 171
Modelos del desarrollo del TAP........................................................................................................ 171
3.7.3.1
3.7.3.2
3.7.3.3
3.7.3.4
3.7.3.5
3.7.7.1
3.7.7.2
3.7.7.3
4
Educación parental .........................................................................................................................................162
Psicopatología de los padres y emparejamiento entre "iguales” .....................................................................164
Disputas maritales y violencia en la pareja.....................................................................................................164
Maltrato infantil..............................................................................................................................................165
Factores socioculturales..................................................................................................................................166
Modelos de psicopatía infantil........................................................................................................................172
Modelos de psicopatía y TAP en el adulto .....................................................................................................173
Proposición teórica de un modelo de TAP en varones....................................................................................177
LA CONDUCTA SUICIDA. .......................................................................................................................... 185
4.1
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 185
4.2
BREVE RECESO HISTÓRICO DEL SUICIDIO. .................................................................................................. 187
4.3
ESPECTRO DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA............................................................................................... 189
4.4
MÉTODOS DE SUICIDIO ............................................................................................................................... 192
4.5
FACTORES DE RIESGO SUICIDA ................................................................................................................... 193
4.5.1
Factores psicosociales de riesgo suicida .......................................................................................... 195
4.5.1.1
4.5.1.2
4.5.1.3
4.5.1.4
4.5.1.5
4.5.1.6
4.5.1.7
4.5.1.8
4.5.1.9
4.5.1.10
4.5.1.11
4.5.1.12
4.5.1.13
4.5.1.14
4.5.1.15
4.5.1.16
4.5.1.17
4.5.1.18
4.5.1.19
4.5.1.20
4.5.1.21
3
Edad................................................................................................................................................................196
Sexo................................................................................................................................................................199
Orientación sexual ..........................................................................................................................................203
Raza e inmigración .........................................................................................................................................204
Aislamiento social y familiar..........................................................................................................................206
Medio rural o urbano ......................................................................................................................................206
Variaciones regionales....................................................................................................................................207
Factores climáticos .........................................................................................................................................207
Nivel educativo y cultural...............................................................................................................................208
Clase social ................................................................................................................................................209
Situación laboral ........................................................................................................................................210
Profesión ....................................................................................................................................................212
Estado civil.................................................................................................................................................213
Enfermedad médica....................................................................................................................................215
Religión......................................................................................................................................................217
Estrés y acontecimientos vitales.................................................................................................................217
Guerras.......................................................................................................................................................218
Crisis económicas y sociales e Industrialización........................................................................................219
Régimen político ........................................................................................................................................219
Instituciones (prisión, hospitales generales) ...............................................................................................220
Servicio militar...........................................................................................................................................221
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
4.5.1.22
4.5.1.23
4.5.1.24
4.5.2
Suicidios colectivos. El pacto suicida........................................................................................................ 221
Modelos suicidas e imitación. Suicidio epidémico.................................................................................... 223
Tatuajes ..................................................................................................................................................... 224
Marcadores clínicos de riesgo suicida ............................................................................................. 225
4.5.2.1
Suicidio y enfermedad mental........................................................................................................................ 225
4.5.2.1.1 Trastornos afectivos ................................................................................................................................. 226
4.5.2.1.1.1 Trastorno depresivo mayor ............................................................................................................... 227
4.5.2.1.2 Trastorno bipolar...................................................................................................................................... 230
4.5.2.1.3 Alcoholismo y otras toxicomanías ........................................................................................................... 231
4.5.2.1.4 Esquizofrenia ........................................................................................................................................... 234
4.5.2.1.5 Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) .......................................................................................... 237
4.5.2.1.6 Ansiedad .................................................................................................................................................. 239
4.5.2.1.6.1 Introducción...................................................................................................................................... 239
4.5.2.1.6.2 Trastorno de pánico (TP).................................................................................................................. 239
4.5.2.1.6.3 Agorafobia........................................................................................................................................ 242
4.5.2.1.6.4 Fobia social....................................................................................................................................... 243
4.5.2.1.6.5 Fobias específicas/simples................................................................................................................ 244
4.5.2.1.6.6 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) ...................................................................................... 244
4.5.2.1.6.7 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ............................................................................................ 245
4.5.2.1.6.8 Trastorno dismórfico corporal/dismorfofobia................................................................................... 246
4.5.2.1.6.9 Estrés postraumático (TEPT)............................................................................................................ 247
4.5.2.1.6.10 Trastornos conversivos ................................................................................................................... 249
4.5.2.1.6.11 Trastornos disociativos ................................................................................................................... 250
4.5.2.1.6.12 Trastorno de somatización (síndrome de Briquet) .......................................................................... 251
4.5.2.1.6.13 Otros ............................................................................................................................................... 251
4.5.2.1.7 Ludopatía ................................................................................................................................................. 251
4.5.2.2
Otros marcadores clínicos de riesgo .............................................................................................................. 253
4.5.2.3
Marcadores biológicos................................................................................................................................... 257
5
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO ........................................ 261
5.1
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 261
5.2
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL CLUSTER B Y SUICIDIO .................................................................... 271
5.2.1
Trastorno de personalidad Narcisista (TPN) ................................................................................... 271
5.2.2
Trastorno de la personalidad límite (TLP) ....................................................................................... 274
5.2.2.1
El papel del abuso .......................................................................................................................................... 281
5.7.1.1
5.7.1.2
5.7.1.3
5.7.1.4
Trastorno depresivo mayor (TDM)................................................................................................................ 317
Síndrome depresivo ....................................................................................................................................... 321
Depresión breve recurrente ............................................................................................................................ 322
Trastorno bipolar (TAB) ................................................................................................................................ 323
5.2.3
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP)............................................................................. 283
5.2.4
El trastorno histriónico/histérico de la personalidad (THP) ........................................................... 286
5.3
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLUSTER A Y SUICIDIO ............................................................. 287
5.3.1
Trastorno paranoide de la personalidad (TPP)................................................................................ 288
5.3.2
Trastorno esquizoide de la personalidad.......................................................................................... 288
5.3.3
Trastorno esquizotípico de la personalidad (TSP) ........................................................................... 289
5.4
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLUSTER C Y SUICIDIO .............................................................. 290
5.4.1
Trastorno evitativo de la personalidad (TEvP) ................................................................................ 292
5.4.2
Trastorno de la personalidad obsesivo- compulsivo/anancástico (TPOC)....................................... 293
5.4.3
Trastorno de la personalidad dependiente (TPD) ............................................................................ 294
5.5
LA PERSONALIDAD SUICIDA ....................................................................................................................... 294
5.6
DIMENSIONES DE LA PERSONALIDAD, RASGOS COGNITIVOS Y SUICIDIO ..................................................... 296
5.6.1
Impulsividad, agresividad y agresión impulsiva............................................................................... 299
5.6.2
Hostilidad ......................................................................................................................................... 305
5.6.3
Inestabilidad afectiva y regulación afectiva ..................................................................................... 306
5.6.4
Rasgos de personalidad obsesivos e histéricos................................................................................. 308
5.6.5
Otros rasgos de la personalidad y factores relacionados................................................................ 309
5.7
COMORBILIDAD ENTRE EL EJE I Y EL EJE II Y EL SUICIDIO .......................................................................... 313
5.7.1
Trastornos afectivos.......................................................................................................................... 316
5.7.2
5.7.3
5.7.4
5.7.5
5.7.6
4
Trastorno relacionados con substancias .......................................................................................... 323
Trastornos de ansiedad..................................................................................................................... 326
Trastornos alimentarios (TA) ........................................................................................................... 331
Esquizofrenia .................................................................................................................................... 335
Otros trastornos................................................................................................................................ 336
Hilario Blasco Fontecilla
INDICE
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
6
COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNOS DEL EJE II: EL CONCEPTO DEL TP DIFUSO ........................................ 336
LA INFLUENCIA DE LA EDAD ...................................................................................................................... 339
LA INFLUENCIA DE LA GRAVEDAD DEL INTENTO ........................................................................................ 341
LA INFLUENCIA DEL SEXO .......................................................................................................................... 343
ACONTECIMIENTOS VITALES RECIENTES .................................................................................................... 344
OBJETIVOS E HIPÓTESIS.......................................................................................................................... 347
6.1
6.2
7
OBJETIVOS ................................................................................................................................................. 347
HIPÓTESIS .................................................................................................................................................. 348
MATERIAL Y MÉTODO.............................................................................................................................. 351
7.1
DISEÑO ...................................................................................................................................................... 351
7.2
PROCEDIMIENTO MUESTRAL ...................................................................................................................... 351
7.3
ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................................................... 356
7.4
DESARROLLO DE LAS ENTREVISTAS ........................................................................................................... 356
7.5
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y EJE I ............................... 358
7.5.1
Entrevista semiestructurada.............................................................................................................. 359
7.5.1.1
7.5.1.2
7.5.1.3
7.5.2
7.5.2.1
7.5.2.2
Datos sociodemográficos................................................................................................................................360
Historia clínica y antecedentes familiares.......................................................................................................360
Problemas psicosociales y medioambientales.................................................................................................361
Valoración de los comportamientos suicidas.................................................................................... 364
La entrevista semiestructurada del suicidio ....................................................................................................364
Escalas de valoración del intento de suicidio..................................................................................................365
7.5.3
Valoración de los trastornos de la personalidad .............................................................................. 367
7.5.4
Otras escalas importantes ................................................................................................................. 370
7.6
GESTIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................ 370
7.7
GRUPO DE CASOS ....................................................................................................................................... 372
7.8
GRUPOS CONTROL...................................................................................................................................... 372
7.9
DESCRIPCIÓN DE LAS MUESTRAS ................................................................................................................ 373
7.9.1
Datos sociodemográficos .................................................................................................................. 373
7.9.2
Datos clínicos.................................................................................................................................... 378
7.9.3
Datos descriptivos de personalidad de los sujetos que intentaron el suicidio ................................. 379
8
RESULTADOS................................................................................................................................................ 385
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
9
ANÁLISIS FACTORIAL ................................................................................................................................. 385
LETALIDAD E IMPULSIVIDAD ...................................................................................................................... 389
GRAVEDAD DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD............................................................................ 390
EDAD ......................................................................................................................................................... 396
SEXO .......................................................................................................................................................... 399
COMORBILIDAD ENTRE EL EJE I Y EL EJE II ................................................................................................ 403
ACONTECIMIENTOS VITALES RECIENTES (AVR) ........................................................................................ 412
DISCUSIÓN .................................................................................................................................................... 423
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
ANÁLISIS FACTORIAL ................................................................................................................................. 424
LETALIDAD E IMPULSIVIDAD ...................................................................................................................... 434
GRAVEDAD DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD............................................................................ 439
EDAD ......................................................................................................................................................... 440
SEXO .......................................................................................................................................................... 446
COMORBILIDAD ENTRE EL EJE I Y EL EJE II ................................................................................................ 448
ACONTECIMIENTOS VITALES RECIENTES (AVR) ........................................................................................ 456
COMORBILIDAD EN EL EJE II ...................................................................................................................... 464
LIMITACIONES ........................................................................................................................................... 467
10
CONCLUSIONES....................................................................................................................................... 471
11
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................................... 475
12
ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................................................. 543
13
ÍNDICE DE FIGURAS............................................................................................................................... 547
5
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
6
Hilario Blasco Fontecilla
INTRODUCCIÓN
1 INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la personalidad (TP) representan una importante fuente de
carga social, alteración en las relaciones sociales, laborales y familiares, alto coste
económico (Oldham, 1994) y dificultades a largo plazo (Merikangas & Weissman,
1986). La prevalencia de los TP en la población adulta general se estima en torno al 1013% y del 36 al 67% en poblaciones hospitalarias (NIMHE, 2003). Su diagnóstico se
asocia a un nivel educacional menor, desempleo de larga duración, dificultades
matrimoniales -con tasas más elevadas de separación y divorcio- y problemas con el
alcohol (Samuels JF et al, 1994). Asimismo, se asocia a una alta comorbilidad con otros
trastornos tanto del eje I como II y empeora el pronóstico de los trastornos del eje I
(Reich & Rusell, 1993; Patience et al, 1995).
Aunque el impacto económico de los TP en los Servicios de Salud Nacionales no está
bien establecido, Smith et al (1995) calcularon el coste en el National Health Service
(NHS) inglés en 1986 como de £61.3 millones. Rendu et al (2002) encontraron en su
estudio longitudinal (un año) en un marco de atención primaria que el diagnóstico de TP
incrementaba de manera importante el coste del paciente, siempre y cuando fuera
acompañado de otros trastornos mentales (eje I), pero no de manera aislada. Hay que
tener en cuenta que la comorbilidad en los TP es más la regla que la excepción y que la
mayoría de los TP son valorados en atención primaria (NIMHE, 2003), medio en el que
prevalecen los TP del grupo o cluster C (Moran, 2000), mientras que en el marco de la
atención especializada se atienden preferentemente trastornos de la personalidad del
grupo A y B, probablemente más costosos desde un punto de vista económico. Es
conocido que algunos subtipos de TP hacen un uso “excesivo” de los medios disponibles
de la salud mental (Bender et al, 2001). Hoy en día los TP se han convertido en los
nuevos pacientes de “puerta giratoria” y el desarrollo de estudios sobre el costeefectividad de los enfoques psicoterapéuticos comparado con el enfoque actual –basado
de manera exagerada en los tratamientos en régimen de hospitalización- debiera ser
potenciado.
7
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Por otra parte, el tema de los trastornos de la personalidad es uno de los más
controvertidos entre los profesionales de la salud mental en la actualidad. Aún no hay
una respuesta sobre si representan o no una condición médica y consecuentemente, sobre
si deben o no ser subsidiarios de tratamiento por los profesionales de la salud mental.
Asimismo, el concepto de los TP como trastornos para los que no hay tratamientos
eficaces está extendido entre los profesionales de la salud mental, aunque hay evidencias
crecientes sobre la efectividad de algunos tratamientos (Sanislow & McGlasham, 1998).
Asimismo, muchos clínicos no están dispuestos a trabajar con las personas que reciben
este diagnóstico (NIMHE, 2003), lo cual podría ser debido, por una parte, a las propias
características de estos individuos y por otra parte, a la falta de habilidades específicas de
los profesionales implicados. Algunas razones que justifican el tratamiento de los sujetos
con diagnóstico de trastorno de la personalidad son el que algunos pacientes mejoran con
un abordaje (generalmente) conjunto psicofarmacológico, el hecho de que cada vez hay
más evidencias de que se pueden operar cambios en la personalidad de los sujetos
adultos, la evidencia creciente de que los genes tienen un papel importante en los rasgos
temperamentales, la creciente presión tanto por las sociedades industrializadas como por
sus gobiernos para que se aborde su tratamiento y no sólo se aborden desde una
perspectiva legal y/o forense, y finalmente, porque no parece que ningún otro colectivo
este dispuesto o puedan prestarles una ayuda que sirva de algo. Por el contrario, las
razones para no tratar a estos individuos tienen que ver con la difuminación de los límites
de la psiquiatría como ciencia y con la aplicación generalizada y, en muchos casos,
abusiva, que se está dando al medicalizar lo que antes no eran sino “problemas de la vida
cotidiana” -¿son los comportamientos anormales de estos individuos “síntomas” de la
condición humana o signos que nuestra sociedad no tolera?-, la falta de fiabilidad y
validez de las clasificaciones actuales de los mismos, así como la escasez de recursos y la
necesidad de profesionales con un alto nivel de especialización y de tratamientos
generalmente caros y a muy largo plazo.
Finalmente, conviene señalar que el interés por su estudio es creciente (Medina &
Moreno, 1998), representando ya más del 25% de las citas bibliográficas internacionales.
Esto podría deberse a la propia necesidad de las sociedades industrializadas de hacer
frente a las consecuencias sociales y económicas que suponen. Sin embargo, es
8
Hilario Blasco Fontecilla
INTRODUCCIÓN
sorprendente que haya algunos aspectos de los TP que no han sido adecuadamente
estudiados, como es su etiología (Coid, 1999).
El suicidio, por otra parte, se trata de un fenómeno complejo, resultado de la
interacción de factores genéticos, biológicos, psiquiátricos, familiares y socioculturales.
Su estudio presenta un interés indudable tanto desde un punto de vista psiquiátrico, como
sociológico o meramente humano. Representa un problema de salud pública de primer
orden, especialmente si tenemos en cuenta que las tasas de suicidio se han mantenido
relativamente estables, en general, en los últimos treinta años y han aumentado en los
países industrializados (La Vecchia et al, 1994) y que sigue siendo una de las principales
causas de muerte en el mundo occidental (9ª-11ª causa). Sirva como ejemplo el aumento
de la demanda sanitaria que se produce como consecuencia de lesiones autoprovocadas
(120.000 intentos de suicidio en Francia a lo largo de 1998, 750.000 anualmente en
USA.) (American Asociation of Suicidology, 2000; American Foundation for Suicide
Prevention, 1996) o el millón de fallecimientos que se producen aproximadamente al
año por este motivo.
La OMS decidió llevar a cabo el estudio multicéntrico WHO/EURO entre 1989 y 1992
ante la ausencia de estudios epidemiológicos que compararan los datos obtenidos en un
hospital general con las características sociodemográficas de su misma área, estudiando
los intentos de suicidio en dieciséis áreas de Europa con poblaciones superiores a los
100.000 habitantes (Platt et al, 1992). Los resultados obtenidos se compararon con las
características sociodemográficas de las poblaciones elegidas con la intención de conocer
los factores de riesgo y los posibles indicadores sociales de la conducta suicida. Según se
desprende de este estudio, los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres entre
los 15-24 años, 25-34 años y finalmente, 35-44 años. Para los hombres, las tasas más
altas se encuentran entre los 25-34 años, seguido por los 35-44 años y los jóvenes de 1524 años. Existe una variación considerable en las tasas de intentos de suicidio en los
distintos países, proviniendo la mayoría de datos del mundo industrializado, razón por la
que los resultados puede que no sean totalmente generalizables a otras partes del mundo.
Por otra parte, el fenómeno del parasuicidio es mucho menos conocido que el suicidio
consumado (Diekstra, 1993). En Estados Unidos, para analizar las características de los
intentos de suicidio se recurre a los datos obtenidos en el proyecto epidemiológico
9
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Epidemiological Catchment Area (ECA) (Weissman et al, 1999) y en el National
Comorbidity Survey (NCS) (Kessler et al, 1999). Los estudios epidemiológicos sobre los
suicidios consumados se obtienen de los certificados de defunción que suministra el
Centro Nacional de Estadística de EE.UU. Para una revisión detallada de los distintos
parámetros epidemiológicos relacionados con el suicidio, el lector es referido a la
revisión realizada por García-Resa et al (2002).
Finalmente, no se puede perder de vista que existe una relación muy importante entre el
suicidio consumado y las tentativas de suicidio. Así, un 3-7% de los pacientes con
tentativas de suicidio acaban suicidándose y un 50% de las pacientes que se suicidan han
presentado previamente tentativas de suicidio. De hecho, el factor de riesgo más
importante para un suicidio consumado es la presencia de un intento de suicidio previo.
Finalmente, respecto a la relación entre los rasgos de personalidad, los trastornos
de la personalidad y el suicidio, hay que tener en cuenta que la enfermedad psiquiátrica
es con diferencia el factor de riesgo más importante para el suicidio (casi un 95% de los
sujetos que cometen suicidio padecen un trastorno mental). El trastorno depresivo mayor
(hasta el 80% de los suicidios), seguido de la esquizofrenia (hasta un 10% de los
suicidios), son los dos trastornos psiquiátricos tradicionalmente relacionados con el
comportamiento suicida. Sin embargo, la presencia de depresión puede ser necesaria pero
no suficiente para explicar el comportamiento suicida, dado que la mayoría de los
pacientes con depresión mayor nunca realizan un intento de suicidio (Brodsky et al,
2001). Esto puede tener que ver con que una proporción elevada de las personas con
conductas suicidas tiene dificultades o trastornos de personalidad (TP). A pesar de que
algunos estudios sugieren que padecer un trastorno de personalidad podría ser un factor
de riesgo para el suicidio tan importante como la depresión o la esquizofrenia, esta
asociación no está bien documentada (Linehan et al, 1986). Se calcula que al menos una
tercera parte de los suicidios y en torno al 70% de los intentos de suicidio se dan en
personas que han sido diagnosticadas de algún trastorno de la personalidad, siendo su
riesgo de suicidio consumado unas siete veces mayor de lo esperado. El diagnóstico de
un trastorno de la personalidad puede influir en la conducta suicida de diversas maneras
-predisponiendo a otros trastornos mentales, precipitando acontecimientos vitales
indeseables, conduciendo a problemas de la relación interpersonal y a un deterioro socio-
10
Hilario Blasco Fontecilla
INTRODUCCIÓN
familiar y laboral, deteriorando la capacidad del individuo para adaptarse al medio, etc.-.
Las personas diagnosticadas de TP que intentan el suicidio tienen la tasa más elevada de
repetición de intentos de suicidio y también son los que más frecuentemente tienen una
historia de intentos de suicidio y tratamiento psiquiátrico (Suominen KH et al, 2000).
Además, las personas diagnosticadas de TP tienen una pronunciada historia familiar de
comportamientos suicidas, independientemente de su propia historia de intentos suicidas
(Samuels JF et al, 1994). Asimismo, los familiares de personas que se suicidan tienen
más riesgo –hasta ocho veces más- a lo largo de sus vidas de cometer intentos de suicidio
(Roy, 1986; Roy et al, 1997; Tsuang, 1983).
Los trastornos de personalidad que se asocian con más frecuencia a los intentos de
suicidio son el TP límite/borderline y el TP antisocial –ambos se caracterizan por su
elevada impulsividad y agresividad-, el histriónico, el narcisista y el dependiente. Por
otra parte, la alta comorbilidad que presentan los sujetos diagnosticados de un TP, tanto
con otros trastornos de la personalidad como con los trastornos del eje I, hace que el
riesgo suicida sea mayor. De hecho, la mayoría de intentos de suicidio en estas personas
se dan cuando hay comorbilidad, especialmente entre el TP límite y el trastorno
depresivo mayor y los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, especialmente
en el TP límite. Independientemente de esta comorbilidad, los TP per se son un factor de
riesgo muy importante en los intentos de suicidio –triplica el riesgo- y suicidio
consumado, especialmente en los jóvenes. Asimismo, hay que tener en cuenta que los
intentos suicidas en el TP límite son estimados en muchas ocasiones como manipulativos
y la frecuencia de conductas suicidas entre estos pacientes puede estar minimizando el
riesgo real de suicidio de estos pacientes. Los intentos de suicidio en estos sujetos deben
tenerse muy en cuenta y ser tratados activamente, hecho que no parece que esté
sucediendo (Samuels JF et al, 1994).
El principal objetivo de la presente tesis doctoral es el estudio de la relación entre
los trastornos de la personalidad y la conducta suicida. Aunque se realiza una revisión
sobre los conceptos relacionados con los trastornos de personalidad –por ejemplo,
temperamento, carácter y personalidad- está más allá del objeto de la presente tesis el
hacer una revisión minimalista de los mismos. Lamentablemente, la teoría general sobre
la personalidad y la conceptualización y descripción de los trastornos de la personalidad
11
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
no ha seguido un camino paralelo (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004) y ha sido
en la década de los años 90 cuando se han realizado los primeros trabajos para salvar el
desencuentro entre los distintos profesionales implicados en la investigación y
tratamiento de los trastornos de la personalidad.
La presente tesis se centra en el estudio de la relación de los trastornos de la
personalidad y el suicidio, pero también en algunos aspectos de la personalidad –e.g.
impulsividad, análisis factorial del instrumento diagnóstico usado- y el suicidio, dado que
hoy en día hay evidencias empíricas de que los rasgos de personalidad y los trastornos
psicopatológicos, en general, están relacionados (Watson & Clark, 1994). Asimismo,
también se abordan de manera más específica algunos aspectos del trastorno de
personalidad antisocial –conceptualización, precursores- que tomaron la forma de una
tesina –Childhood and adolescent precursors of antisocial personality disorders-,
desarrollada durante mi estancia de un año en el Instituto de Psiquiatría de Londres.
12
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2 PERSONALIDAD.
2.1 Introducción y etimología
Si queréis conversar conmigo, definid
primeramente los términos que empleáis.
Voltaire
La característica más destacada del hombre
es su individualidad.
Allport
La primera y quizá más importante labor de investigación consiste en definir los
términos de lo que uno se propone investigar. Tal y como señalan Brody & Ehrlichman
(2000), la definición de un término en ciencia “sirve para especificar el campo que se
tiene intención de estudiar y entender”.
La definición de lo que es personalidad va a depender del punto de vista desde el
cual se oriente su estudio, no siendo fácil ofrecer una definición válida para todos los
ámbitos. En el lenguaje popular, se usan expresiones del tipo “tiene carácter”, “tiene
personalidad”, “es de personalidad fuerte”, “es de genio”, etc. para referirse a una serie
de características de un individuo que generalmente implican una cierta aceptación
social. Desde un punto de vista científico, sin embargo, no es aceptable que una persona
tenga más personalidad que otra (Allport, 1963). Este autor señala que la personalidad ha
intentado definirse en relación al efecto que una persona produce en otra, confundiéndose
la personalidad con la reputación, conceptos claramente distintos. Asimismo, su
conceptualización también va a depender del momento histórico en que nos encontremos.
Las definiciones en el campo de la personalidad y trastornos de la personalidad persisten
relativamente “difusas”. Términos como temperamento o personalidad, o psicopatía o
trastorno antisocial de la personalidad se han usado de manera indistinta, a pesar de
haber sutiles pero importantes diferencias.
13
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Desde un punto de vista lingüístico, los términos personalidad, temperamento y
carácter son equiparables y de hecho, el diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española (RAE) los trata como sinónimos∗, aunque el origen del primero es griego y
latino del último (Allport, 1961). Etimológicamente, el término personalidad deriva de
persona (Pelechano, 1999). El diccionario de la RAE ofrece diversas acepciones del
término personalidad. La define como el “conjunto de características o cualidades
originales que destacan en algunas personas” o la “diferencia individual que constituye a
cada persona y la distingue de otra” o “el conjunto de cualidades que constituyen a la
persona o supuesto inteligente”. El diccionario Manual Seco del Español (1999) define a
la personalidad como “el conjunto de cualidades por el que una persona se diferencia de
las demás”. El diccionario VOX (1992) la define como “el conjunto de cualidades que
constituyen a la persona o supuesto inteligente” o “diferencia individual que constituye a
cada persona y la distingue de otra”, entre otras. Todas las fuentes consultadas coinciden
en señalar a la personalidad como el conjunto de características que permiten diferenciar
entre las personas –o supuesto inteligente-. El término carácter es definido en el
diccionario VOX como el “modo de ser peculiar y privativo de cada persona por sus
cualidades psíquicas” y lo equipara al temperamento. El término carácter, originalmente
kharakter, significaba marca (grabada) (Allport, 1961). A diferencia del término
personalidad, que sugiere un comportamiento superficial, observable desde fuera, el
término carácter sugiere más una estructura más profunda y básica, lo cual pueda quizás
explicar la diferencia en las preferencias del uso de uno u otro término en los EE.UU. –
prefieren el uso de personalidad- y Europa –donde se ha usado más frecuentemente el
término carácter y caracterología- (Allport, 1961). Asimismo, cuando se usa la
expresión “tiene buen carácter” tiene un carácter moral del que carecen expresiones
como “tiene personalidad”. Así, Allport lo usa en el sentido de “personalidad valorada”
por otros, según el referente cultural que se mire (Allport, 1961). Finalmente, el término
temperamento es quizá el que menor dificultad ha ofrecido para su definición, ya que
desde su origen ha significado “una constitución o hábito mental que depende
especialmente de la constitución física o está relacionada con ella”, aplicándose a los
∗
El término sinónimo significa “mismo o muy parecido significado”.
14
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
aspectos de la personalidad más relacionados con la herencia, que aún no siendo
inmutable, implica cambios más limitados (Allport, 1961).
En el campo se la salud mental, los términos carácter, temperamento y
personalidad, aunque similares, no son equiparables, existiendo sutiles pero importantes
diferencias entre ellos, tal y como queda reflejado en las principales teorías de la
personalidad (ver apartado 2.3.).
2.2 Personalidad y persona.
“La personalidad no es meramente una descripción del
comportamiento, sino que incluye los procesos en la persona que son
responsables de ese comportamiento”
Brody & Ehrlichman (2000)
Ambos términos han originado desde hace tiempo el interés por los lingüistas
(Allport, 1961) y el debate de lo que los diferencia constituye uno de los más principios
filosóficos más importantes (Millon, 1993). Aunque se usen en ocasiones se usen como
términos sinónimos no lo son, dado que uno es el continente (persona) y el otro su
contenido (personalidad). El término personalidad deriva del término griego persona,
siendo el significado inicial de éste último el de la máscara que usaban los actores en las
representaciones de teatro (Millon, 1993; Millon & Davis, 1996). Posteriormente, el
término persona perdió su connotación de ilusión o pretensión y pasó de representar
únicamente una mascara que el individuo mostraba a los demás, a usarse también para
referirse a la persona real y sus características manifiestas (Allport, 1961; Millon &
Davis, 1996). Finalmente, el término personalidad se empezó a usar para referirse a las
características psicológicas más íntimas u ocultas de la persona (Millon & Davis, 1996).
Asimismo, la palabra personalidad (personality en inglés, persönlichkeit en alemán o
personnalité en francés) es muy similar al personalitas del latín medieval, aunque en
latín clásico sólo se usaba el término persona (Allport, 1961).
El término persona sería un equivalente al de “ser humano”, englobando todas
aquellas características que diferencian a las personas como especie del resto de
animales. Así, Boecio la definió en el siglo VI como Persona est substantia individua
15
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
rationalis naturae (la persona es una sustancia individual de naturaleza racional)
(Allport, 1961). Es en la cultura romana cuando el término persona toma sentido jurídico
para referirse al sujeto legal –portador de derechos y deberes- (Baca Baldomero & Roca
Bennasar, 2004). Y fruto de la cultura cristiana es cuando se explicita la íntima relación
entre personalidad y persona, la posibilidad única de los seres humanos de tener
conciencia de sí mismos –y de la relación íntima con uno mismo que eso supone-, de que
la persona se de cuenta de quien y como es y actúe en consecuencia (Baca Baldomero &
Roca Bennasar, 2004). Tal y como resumen estos autores, hay tres “ideas matrices” del
concepto persona: primero, el ligado a su significado etimológico –representación y
ocultación-; segundo, el concepto de persona como sujeto legal y tercero, el de persona
como identidad. Es Joseph Nuttin quien señala que el término persona debiera ser
reservado para el individuo y el de personalidad para lo que es una “construcción
científica elaborada por el psicólogo para hacerse una idea de la manera de ser y
funcionar” de las personas (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Por otra parte,
Costa y McCrae postulan una teoría de la persona –que no de personalidad- en la que la
persona sería el conjunto de la personalidad y “resto de niveles funcionales, más
dinámicos” que les permite distinguir entre elementos estables y dinámicos de la
personalidad; la persona tendría seis niveles –tendencias básicas, influencias externas,
características y estilo adaptativo, biografía objetiva, autoconcepto y procesos dinámicos
que conectan los cinco precedentes- (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Millón et al (2001) señalan que la distinción entre los términos “personalidad” y
“personología” radica en que mientras una ciencia de la personalidad se limita a visiones
parciales de la persona la primera, lo cual puede ser internamente consistente, pero no
total, la segunda es una ciencia de la persona en su globalidad. Así, una teoría de la
personalidad, como la cognitiva, sería una perspectiva de la personalidad que se resistiría
a la integración en una visión más global del ser humano. Tal y como señalan estos
autores, la evolución representa el andamiaje sobre el que habría que construir una
ciencia de la personología.
16
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Son muchas las definiciones científicas de lo que es personalidad. Allport (1961)
señala que “es la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas
psicofísicos que determinan su conducta y su pensamiento característicos”. Algunas de
las definiciones ofrecidas de la personalidad y que nos sirven para objetivar las
diferencias en torno a lo que el término personalidad representa en la actualidad, son la
ofrecida por Brody & Ehrlichman (2000) “la suma total de los pensamientos,
sentimientos, deseos, intenciones y tendencias a la acción de una persona, incluyendo la
organización exclusiva dentro de él” o la de Millon (1993) “como un patrón complejo de
características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte
inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las
áreas de funcionamiento del individuo [...] y en última instancia comprenden el patrón
idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo”. Tal y
como señalan Millon & Davis (1996), la personalidad no es un popurrí de pensamientos,
percepciones y comportamientos, sino una organización estrechamente interrelacionada
de actitudes, hábitos y emociones. Asimismo, la repetitiva secuencia de experiencias a
las que cada persona es expuesto desde el nacimiento, estrecha el rango de estrategias de
comportamiento que caracterizan nuestra particular manera de adaptarnos al medio y
relacionarnos con los demás (Millon & Davis, 1996).
En relación a la cuestión si todas las personas tienen personalidad, tal y como
señala Pelechano (1999), en un estudio científico de la personalidad, en el cual se tiene
que usar un esquema dimensional (con variables continuas), no hay exclusiones, es decir,
que se tiene siempre personalidad aunque varíe la cantidad o grado de las cualidades que
la definen en cada uno de los individuos. En relación a si los animales tienen o no
personalidad, Allport es partidario de dar un “sí” con reservas, en el sentido de que la
complejidad de la misma estaría muy alejada de lo que conocemos como personalidad
humana (Allport, 1961).
Finalmente, merece la pena señalar que uno de los principales problemas en el
campo de la personalidad y sus trastornos es el de la estabilidad de los mismos,
entendiéndose la estabilidad no como algo rígido sino con cierta fluctuación, siendo un
rasgo estable cuando es previsible (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
17
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.3 Conceptos de temperamento, carácter y
personalidad desde un punto de vista
científico
A pesar de que Hipócrates fue el precursor del estudio de la personalidad cuando
estableció los cuatro temperamentos básico, aun hay hoy una sorprendente falta de
uniformidad y acuerdo en torno a los término de temperamento, carácter, personalidad y
los trastornos de la personalidad (Rutter, 1987). A pesar de ello, la mayoría de los
autores han usado el término temperamento dándole un carácter más constitucional o
arraigado en lo biológico, mientras que el término carácter se reserva para referirse a
aquellos aspectos de la personalidad que son más secundarios a las influencias externas o
medioambientales (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Kretschmer fue
probablemente el primer autor que intento determinar el significado exacto del
temperamento y el carácter, señalando que el primero tenía una base neuroendocrina,
que determinaba la sensibilidad a los estímulos externos y el funcionamiento psicosocial,
entre otros, mientras que el carácter tenía que ver más con la evolución vital de cada ser
humano en particular (Kretschmer, 1954).
2.3.1
Temperamento.
“Temperamental dimensions in infancy are the ´personality` of the newborn [...]”
Caspi (2000)
Allport (1937, 1961) define el temperamento como el conjunto de características
intrínsecamente humanas que dependen del desarrollo constitucional y de la herencia
genética del individuo. Buss & Plomin (1975, 1986) señalan que son el conjunto de
características del comportamiento –particularmente aquellas que tienen que ver con el
estilo del comportamiento- presentes ya a una edad temprana en la infancia y que son
bastante estables a lo largo del desarrollo del individuo. Estos autores establecen cinco
criterios que deben cumplir las dimensiones temperamentales: el factor más importante
era el tener un componente genético, la estabilidad, el que siga presente en la edad adulta,
que tenga una función adaptativa y de supervivencia y finalmente, que éste presente
también en los animales. Otros autores han apoyado la base biológica del temperamento
(Kagan et al, 1987; Millon, 1993). El temperamento, de hecho, ha sido definido como la
18
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
parte de la personalidad cuyos componentes son hereditarios, estables, se basa en las
emociones y no está influido por el aprendizaje sociocultural (Goldsmith et al, 1987). En
general, ya los primeros psicólogos consideraban el temperamento como la
“predisposición emocional congénita” de los seres humanos (Cloninger, 1994).
Diferentes teorías han apoyado la base biológica del temperamento (Allport, 1961;
Eysenck, 1967; Gray, 1983, Buss & Plomin, 1986).
Sin embargo, Rutter (1987) critica las características que el temperamento tiene que
cumplir propuestas por Buss & Plomin. Rutter sugiere que la principal diferencia entre el
temperamento y otros aspectos de la personalidad es que el temperamento tiene que ver
con el estilo del comportamiento. El señala que la heredabilidad del temperamento no es
alta -Cloninger (1988) establecería posteriormente que la herencia explica el 50% de la
varianza del temperamento-. Rutter define el temperamento como “el conjunto
relativamente pequeño de características de estilo –de comportamiento- simples,
amotivacionales, no cognitivas, de las que la emotividad (sentimientos), actividad y
sociabilidad son las más validadas” y representa modos predecibles de respuesta,
aparecen pronto en la infancia, son bastante estables después de los años preescolares y
tienen correlatos a nivel neurobiológico. El defiende que, siendo usado de esta manera, el
término temperamento se podría aplicar no sólo en la infancia sino también en los
adultos.
Cloninger (1994) considera que el temperamento es la parte de la personalidad que tiene
que ver con las reacciones automáticas inconscientes y que está relacionado con el
aprendizaje asociativo basado en las percepciones, presente no sólo en los seres humanos
sino en casi todos los vertebrados. Este autor hace hincapié en su moderada
heredabilidad, su estabilidad tras la infancia y la consistencia en los distintos grupos
étnicos y culturas. Asimismo, sugiere cuatro dimensiones temperamentales (evitación de
daño, búsqueda de novedad, dependencia de la recompensa y persistencia) dentro de su
modelo de la personalidad, que es uno de los más sólidos en la actualidad.
2.3.2
Carácter
De acuerdo con los primeros psicólogos, el carácter venía a ser lo que hacían las
personas con ellas mismas intencionadamente (Cloninger, 1994). En otras palabras, tiene
que ver con los impulsos directos voluntarios (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
19
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Sería el resultado de la interacción del temperamento de la persona con la sociedad y
cultura que le tocan vivir al individuo (Medina & Moreno, 1998). Sería la parte de la
personalidad relacionada con la voluntad y lo cognitivo.
Cloninger (1994) distingue dos sistemas neuronales fundamentales para el
temperamento y carácter. Define el carácter como el sentido de autoconocimineto que
influye en la toma de las decisiones voluntarias y en la actitud general del individuo y
que está relacionado con el aprendizaje proposicional y con los procesos de abstracción
simbólicos. Asimismo, el carácter, en contraste con el temperamento, sería muy poco
heredable, el aprendizaje sociocultural sería fundamental en su desarrollo y maduraría en
relación con el temperamento y la educación sociocultural (Cloninger, 1994). El mismo
autor postula tres dimensiones de carácter -autodirección, autocooperatividad,
autotrascendencia- relacionadas respectivamente con la identificación de un individuo
consigo mismo, con la parte que tiene que sentirse parte de la Humanidad como grupo y,
finalmente, con la sensación de ser parte integrante del Universo en el que vivimos
(Cloninger et al, 1993).
2.3.3
Personalidad
En la actualidad hay un consenso bastante bueno en relación a su significado
(Moran, 2000). Allport (1937) –considerado el padre de la moderna personología (Baca
Baldomero & Roca Bennasar, 2004)- creía que la personalidad es la organización
dinámica que tiene que ver con la manera en la que un individuo se relaciona consigo
mismo y los demás, y se maneja con los rasgos temperamentales que hereda y las
experiencias a través de las cuales pasa. Diferentes autores han enfatizado la función
integradora y organizadora de la personalidad (Rutter, 1987). Este autor señala que la
principal diferencia entre la personalidad y el temperamento son los aspectos no
comportamentales de la personalidad –la motivación y el procesamiento cognitivo-.
Cloninger (1987), basándose en sus propios estudios, establece que la personalidad podía
ser definida como las diferencias individuales en los sistemas de adaptación que tienen
que ver con la recepción, procesamiento y almacenaje de la información medioambiental
y defendía su estructura multidimensional. Posteriormente, Cloninger (1994) señala que
la personalidad es el resultado de la interacción de múltiples procesos que tienen que ver
20
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
con las dimensiones temperamentales y carácter, y establece que la personalidad es un
sistema complejo y jerárquico que podía ser descompuesto en diferentes dimensiones
psicobiológicas de temperamento y carácter (Cloninger et al, 1993). En este artículo,
estos autores sugieren un modelo de personalidad de siete dimensiones, cuatro
temperamentales y tres caracteriales, previamente comentadas (
Tabla 1).
Las dimensiones temperamentales tendrían una base genética y neurobiológica
mayor y se relacionarían con la vulnerabilidad a los síndromes neuróticos –e.g. trastornos
de ansiedad y trastornos somatomorfos-, mientras que las dimensiones del carácter
madurarían en la edad adulta, mejorando la efectividad personal y social. En su modelo,
la personalidad sería el resultado de la interacción del temperamento y el carácter
(Cloninger, 1994).
Tabla 1. Diferencias entre el temperamento y el carácter basadas en el modelo de Cloninger
(Cloinger et al, 1993; Cloninger, 1994)
PERSONALIDAD
Temperamento
Carácter
Percepción
Consciencia
Emoción
Voluntad (Volition)
Instinto
Fuerza de voluntad (Will)
Hábitos
Cogniciones
Reacciones automáticas
Plan de autoconocimiento
inconscientes
consciente
Aprendizaje de procedimientos
Aprendizaje proposicional
(condicionamiento asociativo)
(percepción conceptual)
Recuerdos inconscientes
Memorias conscientes (basadas
(impulsos percibidos)
en conceptos)
Finalmente, es importante tener en cuenta que la personalidad “organiza de
manera activa, integra, y regula las experiencias y el comportamiento para permitir a los
individuos alcanzar sus objetivos”, siendo imposible la valoración directa de estos
procesos, que deben ser inferidos de los comportamientos observables (Livesley et al,
1994). Asimismo, los rasgos de personalidad parecen ser bastante estables a lo largo del
tiempo, aunque determinadas circunstancias pueden producir cambios importantes y no
se puede decir que la personalidad sea inmutable (Livesley et al, 1994; Stalenheim,
1997).
21
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.3.4
Conclusión
El temperamento puede ser definido como la parte biológica de la personalidad
formado por un conjunto de características presentes desde la infancia, relativamente
estables después de los primeros años y que tiene que ver con el estilo de
comportamiento y con las respuestas automáticas inconscientes y que incluye emociones
y aspectos instintivos (Millon, 1993). Respecto al carácter, se podría decir que es la parte
de la personalidad en la que lo heredobiológico tiene menos importancia y que está más
influida por el aprendizaje social y los factores medioambientales. Se refiere a la manera
en la que los seres humanos nos adaptamos y aprendemos de la interacción con el medio
ambiente que nos rodea. Finalmente, la personalidad resultaría de la combinación de las
disposiciones temperamentales y caracteriales, de lo que resultaría el autoconocimiento
del individuo de su propia idiosincrasia o individualidad –autoconciencia- y de quien es –
autoidentidad-. Es un concepto abstracto que incluye los pensamientos, razones,
emociones, intereses, actitudes, habilidades y otros aspectos similares y que hacen que
cada ser humano sea único (Davidoff, 1984). Una definición científica de la personalidad
debiera incluir sentimientos, pensamientos, comportamientos y una dimensión
ética/moral. Dado que la manera en la que somos, pensamos y nos comportamos es
particular de cada uno de nosotros y es relativamente estable a lo largo del tiempo, se
supone que esto haría que se pudiera predecir con una cierta exactitud el comportamiento
de las personas, al menos aproximadamente. Así, la personalidad se puede definir como
el conjunto de características que tienen que ver con nuestra manera de ser como
personas que perciben, piensan, sienten y se comportan de manera consistente, integrada
y estable y que permite la diferenciación entre las distintas personas, no sólo como
individuos sino como grupo social, cultural, y de especie, y que resulta de la
combinación de disposiciones temperamentales y caracteriales.
2.4 Teorías de la personalidad
Las teorías de la personalidad se inician en las primeras concepciones filosóficas
sobre lo que es el ser humano, para evolucionar hacia la investigación empírica de los
aspectos diferenciales de las personas (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004). El
deseo de describir el comportamiento en función de determinados rasgos se remonta a la
22
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
antigua Grecia y ha sido una constante en el pensamiento humano desde entonces.
Teofrasto (Ereso, Lesbos, 372 aC - Atenas, 287 aC) ya usaba numerosos rasgos de
personalidad para describir a diversos individuos en su libro Caracteres, sin llegar a
hipotetizar sobre sobre su génesis. Hipócrates es el primero en ofrecer una primera
explicación causal con su teoría de los humores (Eynseck & Eynseck, 1969) que sería
posteriormente divulgada por Galeno (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Kant publica
en 1798 su libro Anthropologie, que tiene un capítulo sobre el temperamento que fue
ampliamente aceptado en Europa y en el que describen minuciosamente los cuatro
temperamentos de Hipócrates como entidades relativamente independientes y separadas
–no aceptando la mezcla de temperamentos-, que serían heredadas y que configuran lo
que hoy conocemos como una clasificación categorial. En el siglo XX, dentro de la
visión de la personalidad que tiene la filosofía y la psicología filosófica –opuesta a la
psicología experimental- destaca la aportación de Klages, que conceptúa a la persona
como la unidad viviente consciente de sí misma –poseedora de un yo, un sí mismo-,
siendo la caracterología la ciencia que se dedica a su estudio, y la aportación de Lersch,
que dice que “la persona es un yo que presenta tres propiedades operativas
características: individualidad, libertada para poder elegir por sí y decidir sobre sí, y
conciencia de su tarea y de su responsabilidad”. Asimismo, la psiquiatría antropológico
existencial remarco la importancia de los datos biográficos para entender las particulares
formas de “estar en el mundo” (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Desde un punto de vista científico, a lo largo de la historia han surgido distintos
enfoques en relación al estudio de los seres humanos, sus personalidades y maneras de
enfermar. A grosso modo, podrían dividirse en teorías con base clínica, que “tienden a
generar hipótesis amplias y generales” y teorías con base en el laboratorio, que por el
contrario se suelen centrar en “aspectos limitados de la personalidad” (Davidoff, 1984).
A principios del siglo XX, Wundt sugirió un modelo dimensional de dos variables
(emoción fuerte vs débil y variable vs estable) y el psiquiatra austriaco Otto Gross
sugirió que las diferencias en la personalidad podrían estar basadas en la naturaleza
hereditaria del sistema nervioso central (Eynseck & Eynseck, 1969), pero no es quizá
hasta que Allport publica por primera vez en 1937 su famoso “Personality. A
psychological interpretation”, que se desarrolla formalmente una teoría científica de la
23
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
personalidad (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Algunas de las teorías de la
personalidad sugieren únicamente una serie de conceptos, mientras que otras postulan
modelos estructurales que generan auténticas taxonomías, pero lamentablemente, no se
ha empezado a intentar integrar todos los conocimientos en torno a la personalidad y los
trastornos de la personalidad hasta hace poco tiempo (Millon et al, 2001). En este
apartado no se pretende recoger todas las teorías sobre la personalidad, sino aquellas con
una cierta raigambre histórica, profundizándose algo más en aquellas que son relevantes
desde el punto de vista de la psiquiatría actual.
2.4.1
Teorías fisiognómicas, frenológicas y
constitucionales
La fisiognómica o fisiognomía es el arte (Allport, 1961) o ciencia de descubrir las
características las características de personalidad –especialmente de temperamento- de
una persona a través del aspecto externo –especialmente el rostro- de la misma. El tratado
Physiognomonica es atribuido a Aristóteles (Allport, 1961), quien ya intentó equiparar
algunos rasgos de personalidad a través de la apariencia externa, especialmente las
expresiones faciales. Aunque su teoría se popularizó en el siglo XIII (Allport, 1961), no
es hasta el siglo XVIII que el estudio de la relación apariencia externa-funcionamiento
psicológico se realiza de manera más sistemática (Millon, 1993). En el tratado
Physiognomonica se entresacan tres ideas principales: primero, que las deducciones más
importantes se harán basándose en los movimientos, gestos y expresión del rostro;
segundo, que hay que basarse en más de un signo y tercero, que el aspecto constitucional
–estructura ósea- revelan lo innato, mientras que lo muscular y movimiento revelan más
los aspectos aprendidos de la personalidad (Allport, 1961).
2.4.1.1 Johann Kaspar Lavater (1741-1801)
Es el más famoso fisiognomista, siendo su principal aportación que mantenía que
todos los rasgos del cuerpo concuerdan entre sí y que había asimismo concordancia entre
los aspectos interiores y exteriores de la personalidad (Allport, 1961).
2.4.1.2 Franz Josef Gall (1758-1828)
Gall defendió la relación directa mente-cuerpo y aunque el término frenología no
fue acuñado por él, sino por una asociado, y de que él prefería que se le llamara
24
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
organólogo o cranioscópico (Allport, 1961), se le considera el padre de la frenología,
que surge con el propósito de descubrir las unidades de la personalidad humana (Allport,
1961). Él hipotetiza que el cerebro es un agregado de órganos, correspondiendo a cada
uno de ellos un afecto, instinto o facultad intelectual y que la personalidad podría ser
analizada según la forma del cráneo, que reflejaba la del cerebro (Allport, 1961). Gall
defendió que tanto la cualidad como la intensidad de los pensamientos y emociones
estaban relacionadas con las variaciones del tamaño y forma del cerebro o cráneo.
2.4.1.3 Ernst Kretschmer (1888-1964)
Kretschmer intentó relacionar las diferencias en la constitución física con los dos
principales síndromes psicóticos -esquizofrenia y psicosis maníacodepresiva- así como
con sus personalidades premórbidas y propuso que cuatro tipos físicos básicos: asténico,
atlético, pícnico y displásico –mezcla de los otros tres y de aspecto desgarbado- (Millon,
1993; Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Al contrario que Kurt Schneider y la mayoría
de sus colegas contemporaneos, consideraba que los trastornos psicóticos no eran más
que el extremo de un continuum desde las personalidades normales, siendo sólo una
cuestión de cantidad –y no calidad- de una disposición lo que hacía que un paciente
tuviera una alteración de la personalidad o un trastorno psicótico; es decir, que su modelo
era dimensional en esencia (Eynseck & Eynseck, 1969) (ver Tabla 2).
Tabla 2. Relación del biotipo con el continuum personalidad-alteración de la personalidadenfermedad de Kretschmer
BIOTIPO
RASGOS
ALTERACIONES
AISLADOS DE
DE LA
PERSONALIDAD
PERSONALIDAD
ASTÉNICO/
Distónico
Esquizoide
Esquizofrenia
LEPTOSOMÁTICO
poco sociable)
ATLÉTICO
Enequético
Epileptoide
Epilepsia
Ciclotímico
Psicosis maníaco
(frío,
ENFERMEDAD
(viscoso, repetitivo)
PÍCNICO
Sintónico (labilidad
del humor)
depresiva
Kretschmer describe, por ejemplo, al ciclotímico como franco, cooperador, realista,
objetivo, sociable, optimista y con cambios anímicos sin causa aparente, siendo el tipo
esquizotímico básicamente el opuesto (Eynseck & Eynseck, 1969).
25
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.4.1.4 William Sheldon (1898-1977)
Discípulo de Kretschmer, también defiende la relación entre biotipo y
personalidad. Su teoría se basa en que al heredar determinada disposición física, se
tendería más a determinadas actividades y asimismo, se generarían unas expectativas
distintas en los demás. Habría tres tipos principales de personalidad (cerebrotonía –
caracterizado por el retraimiento, tendencia a la privacidad y reflexión-, somatotonía –
caracteriza a personas amantes del riesgo, agresivos, competitivos- y viscerotonía –
personas afectuosas y sociables-) relacionados con los correspondientes biotipos –
ectomorfo, mesomorfo y endomorfo respectivamente- (Davidoff, 1984; Gili Planas &
Roca Bennasar, 2004) que no serían sino el resultado del predominio de alguna de las
tres dimensiones físicas –endomorfismo, ectomorfismo y desomorfismo- que el autor
describió basándose en cual de las tres capas del embrión predominase (Gili Planas &
Roca Bennasar, 2004) (ver Tabla 3).
Aunque él refirió correlaciones altas entre biotipo y tipo de personalidad, no tuvo
en cuenta la presencia de posibles factores de confusión, como el hecho de que la persona
que valoraba el biotipo era la misma que evaluaba la personalidad, de manera que autores
que tuvieron en cuenta esta situación y la corrigieron encontraron que las correlaciones
eran mucho más bajas, pero se mantenían (Buss & Plomin, 1975). Otra crítica que se le
puede hacer es que Sheldon no estableció el posible carácter hereditario de los tipos, ni
habló de su naturaleza ni de su curso evolutivo y sus implicaciones en la personalidad
(Buss & Plomin, 1975).
26
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Tabla 3. Relación físico-temperamento según Sheldon
ASPECTO FÍSICO
TEMPERAMENTO
COMPONENTES
PSICOPATOLÓGICOS
ECTOMORFIA
CEREBROTONÍA
AFECTIVO
Escaso desarrollo físico.
Inhibición, autodominio, introversión,
Bajo umbral de respuesta comportamental y
Mayor relación
timidez, preferencia por la soledad ante
emocional (reacción rápida a mínimas
superficie/volumen
problemas
estimulaciones ambientales)
MESOMORFIA
SOMATOTONÍA
PARANOIDE
Gran desarrollo somático
Elevada energía física, insensibilidad
Antagonismo, lucha contra todo,
social y al dolor, valor, baja ansiedad
resentimiento impulsivo proyectado al
entorno
ENDOMORFIA
VISCEROTONÍA
HEBOIDE
Predominio de las formas
Gregariedad, gusto por el bienestar y
Regresión y aislamiento
redondeadas y vísceras digestivas
relajación, así como evitación del dolor,
muy desarrolladas
fácil expresión de las emociones
2.4.2
Teorías conductuales
Las bases de la teoría del comportamiento o de la conducta están más asociadas a
John B. Watson (1878-1958), discípulo de grandes funcionalistas norteamericanos, que
incluso a figuras de extraordinaria importancia en la historia de la teoría del aprendizaje,
como Edward L. Thorndike (1874-1949) e Ivan Pavlov (1849-1936) (Millon et al, 2001).
Inicialmente, el concepto de trastorno de personalidad fue rechazado por los conductistas,
que posteriormente cambiaron su postura al darse cuenta de que algunos pacientes tenían
una serie de características que les hacía que fueran especialmente difíciles de tratar
(Pretzer & Beck, 1996). Aunque las aportaciones de los autores “clásicos” son de enorme
importancia, desde aproximadamente 1980 los postulados más radicales de esta teoría se
fueron moderando y ampliando. Hoy por hoy, la valoración del comportamiento no sólo
se fija en los comportamientos observables, sino que se tienen en cuenta tres sistemas, a
saber, el verbal-cognitivo, el afectivo-fisiológico y el sistema de respuestas motoras
abiertamente observables (Millon et al, 2001). Las características nucleares del
conductivismo son que es contextual –se fija en el comportamiento en un contexto, sin
tener en cuenta las disposiciones internas o rasgos de personalidad del sujeto-, es
positivista –en el sentido de que se centra en eventos temporales- e ideográfico, es decir,
la secuencia única a la que es expuesto el individuo genera asimismo un comportamiento
único (Millon et al, 2001).
27
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.4.2.1 Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936)
Fue el primero en proponer que el comportamiento de las personas dependía del
sistema nervioso –concretamente de la corteza cerebral-, que regularía las respuestas que
se emiten a los estímulos –esquema estímulo-organismo-respuesta- y que se regirían por
los procesos neuronales de excitación e inhibición, aportando una base para el estudio de
las bases biológicas de la conducta (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
Aportó una tipología funcional que intentaba explicar porque los animales respondían de
manera distinta ante estímulos similares y definió tres características del sistema nervioso
–equilibrio excitación/inhibición, tensión de los estímulos y movilidad o capacidad para
pasar de un estímulo a otro- que lo explicarían (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
Asimismo, intentó relacionar los conceptos de excitación e inhibición con los trastornos
de la conducta psiquiátricos (Eynseck & Eynseck, 1969).
Para una lectura pormenorizada de los trabajos realizados por Pavlov se recomienda el
siguiente link: http://cura.free.fr/esp/22pavesp.html#Ref19
2.4.2.2 B.F. Skinner (1904-1990)
Su teoría es conocida como conductismo radical. Este autor concibe la conducta
como algo situacional, dependiente del medio y del aprendizaje del individuo,
apareciendo situaciones problemáticas cuando el individuo es incapaz de adaptarse al
medio (Davidoff, 1984). Según él, no sería necesario tener en cuenta los estados
emocionales inobservables ni las expectativas cognitivas para valorar el comportamiento
normal y patológico, de manera que todo se formula en términos de fuentes externas de
estimulación y refuerzo. Así, todos los trastornos serían el resultado de experiencias
reforzadoras del ambiente, de manera que la diferencia de un comportamiento adaptativo
o maladaptativo habría que buscarla en las diferencias del patrón de refuerzos al que el
individuo fue sometido (Millon et al, 2001).
28
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.4.2.3 Otros
En comparación con Skinner, Walter Mischel (1930-?) considera al individuo
como un ente relativamente simple y pasivo, Mischel considera al ser humano como un
ente complejo y activo que se beneficia de su capacidad cognitiva y según él, para poder
predecir la conducta de un individuo serían necesario un importante conocimiento de las
circunstancias ambientales, de la persona y del impacto fenomenológico de esas
circunstancias en esa persona (Davidoff, 1984).
Albert Ellis (1913-?), creador de la psicoterapia racional-emotiva, defiende que
las alteraciones psicológicas son el resultado de una forma de pensar ilógica/irracional y
por ello, la labor del terapeuta sería mostrar a los pacientes que las dificultades son
debidas a su manera disfuncional de percibir y pensar (Millon, 1993).
2.4.3
Teorías cognitivas
La orientación básica en la que se basa las teorías cognitivas es fenomenológica y
se enfatiza un abordaje práctico y empírico, en el que prima lo práctico sobre lo teórico y
centrado en el “aquí y ahora” (Pretzer & Beck, 1996). Su concepción de la personalidad
se basa en la creencia de los terapeutas cognitivos de que las estructuras y procesos
cognitivos internos, especialmente los esquemas cognitivos, median y explican el
comportamiento de la persona, siendo la personalidad entendida como un conjunto de
esquemas cognitivos interrelacionados (Millon et al, 2001). Las percepciones o
interpretaciones erróneas son inevitables, dada la complejidad de la vida cotidiana y la
ambigüedad de muchas de las relaciones interpersonales (Pretzer & Beck, 1996). Desde
el punto de vista terapéutico, los cambios en esos esquemas cognitivos llevarían
aparejado cambios en los comportamientos maladaptativos (Millon et al, 2001). No fue
hasta la década de los 80 que esta teoría se empezó a aplicar de manera sistemática en el
campo de los trastornos de la personalidad (Pretzer & Beck, 1996).
2.4.3.1 Aaron T. Beck (1921-)
Aun no siendo su intención inicial y probablemente sin ser su objetivo, Beck creó
la terapia cognitiva, cuando buscaba soporte empírico para la teoría psicodinámica de la
depresión, pues aunque el creía que esta teoría era cierta, se dio cuenta de que los
29
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
individuos deprimidos, lejos de tener una necesidad masoquista de sufrimiento, buscaban
experiencias exitosas (Alford & Beck, 1997).
Beck et al (1990) desarrollaron una teoría cognitiva de la patología de la
personalidad y describieron los esquemas cognitivos de estos sujetos que posteriormente
se traducen en sus comportamientos desviados y que generan unas relaciones
interpersonales maladaptativas, que retroalimentan a su vez, pensamientos automáticos
distorsionados, lo cual hace que estos pensamientos y comportamientos se tiendan a
perpetuar con el tiempo (Pretzer & Beck, 1996). Su modelo se basa en la evolución, en
como los trastornos de personalidad pueden derivar de nuestra herencia filogenética
(Millon, 1993). Los individuos tienen una serie de esquemas cognitivos relativamente
estables que “seleccionan y organizan la experiencia”, de manera que a esa experiencia
se le atribuye un significado, lo cual desencadena unos patrones de comportamiento que
se denominan rasgos de personalidad (Millon, 1993). Estos rasgos de personalidad que
en épocas previas de nuestra evolución pudieron ser adaptativos, en las exigencias de
nuestra cultura actual resultan anormales y desadaptativos. Los esquemas cognitivos
pueden estar súper o infradesarrollados, inhibiendo o desplazando otros esquemas que
pudieran ser más adaptativos en una situación dada. Así, por ejemplo, los individuos
antisociales tendrían infradesarrollado el esquema de la responsabilidad o de la capacidad
para sentirse culpables por sus comportamientos socialmente inaceptables (Millon et al,
2001).
2.4.3.2 Otros
En su libro “Personality: A cognitive view”, Ronald Forgus y Bernard Shulman
señalan que cada tipo de personalidad se caracteriza por una estructura cognitiva peculiar
que la distingue de las demás. Cada tipo patológico (ellos establecen cinco, entre ellos el
antisocial, paranoide y obsesivo-compulsivo) se caracteriza por un sistema de creencias
distorsionados que ellos denominan esquema nuclear.
2.4.4
Teorías psicoanalíticas
Intentan dar una explicación del ser humano muy influenciada por los fenómenos
–motivos, emociones- inconscientes y en el que la personalidad del individuo adulto está
determinada por los conflictos psicológicos de la niñez e infancia y la manera de resolver
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Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
esos conflictos. Antes de que la categoría de los trastornos de personalidad hubiera sido
creada, se habla de patología caracterial. El carácter es, en términos psicoanalíticos, la
función del ego de que haya armonía entre las demandas o pulsiones internas y las
demandas del mundo externo (Millon et al, 2001).
Los principales fundadores de la “tipología caracterial psicoanalítica” fueron
Sigmund Freud, Karl Abraham y Wilhem Reich (Millon, 1993). Fruto de estos tres
autores son los principales tipos caracteriales psicoanalíticos, a saber, los caracteres
orales (que incluye el tipo oral-dependiente, caracterizado por despreocupación,
optimismo, inmadurez emocional e “ingenua afirmación de sí mismos”, y el tipo oralsádico, desconfiado, malhumorado, petulante y con tendencia a culpar al mundo), anales
(dividido en anal-expulsivo, siendo estos individuos suspicaces, megalómanos,
ambiciosos y presuntuosos, desordenados y negativistas, y anal-retentivo, caracterizados
por la obstinación, pedantería, meticulosidad y rigidez) y fálicos, caracterizado por la
arrogancia, vanidad, frialdad, descaro, reserva y agresividad defensiva, siendo
encantadores si encuentran atención y provocativos si no es así (Millon, 1993; Millon et
al, 2001). Otros tipos menos desarrollados son el histérico (temerosos, nerviosos,
superficiales, incapaces para los esfuerzos sostenidos, tendentes a la seducción y volátiles
en las relaciones interpersonales) y el masoquista (autocrítico, se atormenta y atormenta a
los demás, tendente a la querulancia, se arregla poco, etc.) (Millon, 1993). Esta
clasificación de los los tipos psicosexuales en caracteres oral, anal y genital tiene su valor
en la descripción de los TP menos graves, no así en lo más graves, que son el resultado
de disfunciones en varias de las etapas psicosexuales, lo cual limita la generalización del
modelo caracterial psicosexual, por lo que esta clasificación fue gradualmente
abandonada en el ambiente psicoanalítico (Kernberg, 1996; Millon et al, 2001).
2.4.4.1 Sigmund Freud (1856-1939)
Freud apenas se ocupó del tema de la personalidad en sus primeras publicaciones
y, como tal, nunca formuló una teoría de la personalidad in sensu stricto, probablemente
en relación con el predominio de la psicología experimental en el momento que le toco
vivir (Polaino-Lorente, 2003). El principal objetivo de la teoría freudiana fue quizá la
elaboración de un modelo de personalidad, pudiendo ser entendido el psicoanálisis
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SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
freudiano como una teoría de la personalidad, aunque nominalmente no le dedico una
gran consideración (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
En lo que hoy se considera la “teoría de la personalidad” de Freud, habría que
tener en consideración, según Polaino-Lorente (2003), los siguientes elementos: la
estructura de la personalidad, la topografía de la conciencia, el “principio del placer” y el
“principio de la realidad”, el desarrollo evolutivo de la personalidad y los mecanismos de
defensa del yo. Basándose en personas neuróticas, Freud sustenta que el comportamiento
sería el resultado de la lucha entre el principio del placer y el principio de realidad. El
principio del placer dirigiría el comportamiento de la persona durante las primeras etapas
de la vida, de manera que la persona buscaría experiencias placenteras y evitaría las
dolorosas, y se iría sustituyendo por el principio de realidad -con la excepción de los
instintos sexuales-, siendo la fantasía un mediador entre estos y la realidad, de manera
que los distintos estratos de la personalidad se someterían al principio de realidad
(Polaino-Lorente, 2003).
Por otra parte, Freud ofrece tres modelos de “aparato psíquico”, siendo sólo el
modelo estructural el interesante desde el punto de vista de lo que es una teoría de la
personalidad (Medina & Moreno, 1998; Polaino-Lorente, 2003; Baca Baldomero & Roca
Bennasar, 2004):
-
Hipótesis topográfica de la personalidad: Freud concibe la conciencia casi como
un mero órgano sensorial, de función muy limitada. Él divide la vida psíquica en
consciente, preconsciente e incosciente, de importancia creciente, de manera que la
mayor parte de la conducta humana estaría determinada por los contenidos
reprimidos en el inconsciente. La capacidad del inconsciente sería ilimitada y el papel
de la represión es fundamental en el mismo, de manera que lo reprimido, que es
material conflictivo de la persona, no puede pasar al plano consciente, ya que le
angustiaría. Gran número de pensamientos, recuerdos, sentimientos, deseos, etc. de
las personas se encuentran en el inconsciente y aflorarían al preconsciente y
posteriormente al plano consciente, de manera disfrazada, para poder evitar el papel
censor de la represión. El paso al plano de lo consciente provocaría al menos una
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Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
satisfacción parcial de lo reprimido, extinguiéndose la ansiedad que previamente
generaba el material previamente reprimido. Su “revelación” sería a través, por
ejemplo, de los lapsus linguae o los actos fallidos, y se podría llegar al contenido de
lo reprimido a través de la interpretación de los sueños o la libre asociación.
-
Hipótesis estructural de la personalidad: Freud no podía dar una explicación
coherente del ser humano sólo con la concepción topográfica de la personalidad. La
estructura de la personalidad según Freud comprende las instancias del Super-yo, Yo
y Ello (Davidoff, 1984). El recién nacido no sería consciente casi de nada y su
conducta sería el resultado de diversos impulsos instintivos que constituirían el Ello y
que el niño intentaría gratificar. Debido a que muchos de esos instintos no pueden ser
gratificados, es decir, son frustrados, se va desarrollando la instancia del Yo, que
sería el resultado del Ello tras la influencia del mundo exterior, es decir, una instancia
entre el Ello y el mundo exterior. El Yo es la estructura del aparato psíquico más
vinculada a la consciencia, del que dependen los mecanismos de defensa y entre
cuyas funciones principales está la de otorgar coherencia a la persona. El Yo se
encargaría de mediar entre las fuerzas que determinan el Ello –guiado por el principio
del placer- y la realidad que se impone –mediada por el principio de realidad-. A lo
largo del desarrollo, surgiría una nueva estructura, el Super-yo, que surgiría del Yo al
interaccionar con los padres o educadores, y cuya función sería la de aplicar las
normas y prohibiciones, hacer juicios de valor, es decir, juzga el comportamiento.
Tanto el Yo como el Super-yo se encuentran en el plano consciente, preconsciente e
inconsciente. Para Freud, una personalidad equilibrada se caracterizaría por saber
adaptarse a las exigencias del Yo, mientras reconoce los impulsos del Ello y se
adapta a la realidad.
Por otra parte, Freud postulo la existencia de los mecanismos de defensa, que
fueron ampliados y enriquecidos por otros autores, entre ellos su hija, que serían las
estrategias del Yo para liberarse de la angustia, generada o no por la represión, y de
los cuales el de la sublimación parece ser el más exitoso.
Basándose en esta clasificación, Freud propuso distintos tipos caracteriales
“puros” –el tipo erótico, gobernado por el Ello; el tipo narcisista, sometido a las
demandas del Yo y finalmente, el tipo obsesivo o compulsivo, bajo el yugo del Super-
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SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
yo- y diversos tipos mixtos (Millon, 1993; Millon et al, 2001). Hoy por hoy, está
tipología es obsoleta según algunos autores (Polaino-Lorente, 2003).
-
El desarrollo evolutivo de la personalidad (fases de evolución de la libido): Freud
distingue varias etapas de desarrollo. Fruto de la superación de las mismas sería la
personalidad de la persona madura. Otorga especial importancia a las tres primeras
fases. La etapa oral es la fase en la que el niño satisfaría los impulsos alimenticios y
libidanales por la boca y abarcaría los primeros 18 meses. Le sucedería la etapa
sádio-anal, de los 18 a los 36 meses, y que consistiría en la satisfacción de los
impulsos libidinales a través de la retención y expulsión de las heces. Sigue la etapa
fálica, de los 3 a los 5 años, que consiste en la autoexploración de los genitales por el
niño. Aunque hoy se considera que esta autoexploración no tiene ninguna
significación erótica, Freud atribuyó al niño sentimientos hostiles hacia el progenitor
del mismo sexo y atracción hacia el progenitor de sexo opuesto, lo cual derivaría en
la angustia de castración y complejo de Edipo. La etapa de latencia es, según Freud,
una etapa caracterizada por la disminución del impulso sexual y la detención
evolutiva del niño, extendiéndose de los cinco a los siete años. Finalmente, la etapa
genital, es en la que se organiza e integra el comportamiento sexual.
En relación al desarrollo evolutivo, postula tres tipos de personalidad según el
período de fijación o detención del desarrollo, la personalidad oral –caracterizada
por la pasividad, dependencia, comportamiento narcisista, etc.-, la personalidad anal
–caracterizada por la terquedad, la tacañería, el orden, etc.- y la personalidad fálica –
caracterizada por la búsqueda de éxito social y sexual, enfrentamiento con la
autoridad, mal manejo de la culpa, etc.-.
2.4.4.2 Karl Abraham (1877-1925)
Sentó las bases de la caracterología analítica (Millon et al, 2001). Se centró más
en identificar las raíces psicosexuales de los síntomas que en las estructuras caracteríales,
siendo quizá el carácter libidinoso el que le debe una mayor aportación. Así, por
ejemplo, una exagerada indulgencia en el período de succión derivaría en un tipo oraldependiente, caracterizado por su optimismo imperturbable y su ingenua seguridad en sí
mismo, mientras que todo lo contrario, un período de succión sin apenas gratificaciones
derivaría e una dependencia y credulidad excesiva, ya que estos niños se “tragarían”
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PERSONALIDAD
cualquier cosa con objeto de recibir al menos algo. Las frustraciones en la fase oralmordedora resultarían en tendencias orales agresivas como el sarcasmo y hostilidad
verbal (Millon et al, 2001).
2.4.4.3 Wilhem Reich (1897-1957)
Amplía el concepto de carácter (Millon et al, 2001). Postula que los rasgos
caracteriales son soluciones defensivas ante los conflictos psicosexuales en edades
tempranas, siendo la función del carácter eminentemente defensiva, no siendo capaz de
derivar otros rasgos caracteriales que no tuvieran otro origen (Millon, 1993). Así, la
resolución neurótica de los conflictos psicosexuales derivaría en la total reestructuración
de la organización defensiva, que cristalizaría en una amadura caracterial, cuya principal
misión sería defender al individuo de las amenazas externas e internas; es decir, que las
experiencias tempranas no sólo tenían su papel en la formación de síntomas, sino
también en la formación del carácter del individuo (Millon et al, 2001). Así como el
carácter oral y anal fueron principalmente desarrollados por Abraham, Reich expandió la
teoría a las fases fálica y genital, siendo la descripción del carácter fálico –vanidoso,
arrogante, frío, reservado, etc.- una de sus contribuciones (Millon et al, 2001).
2.4.4.4 Otto Fenichel (1897-1957)
Una de sus principales aportaciones fue señalar que era imposible estudiar lo que
son los síntomas neuróticos, sin conocer previamente lo que es la personalidad.
Consideraba, asimismo, que los primeros son fenómenos ajenos al carácter y que el
carácter era la parte de la personalidad que se encarga de armonizar las exigencias
instintivas y el mundo externo, y que sería explicable sólo a través del desarrollo
histórico del individuo, de la misma manera que las neurosis del carácter (Baca
Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Fenichel intentó hacer una clasificación psicoanalítica de las constelaciones del
carácter en tipos sublimatorios y reactivos (este último incluiría la evitación –fobias- o la
oposición -formación reactiva-). Asimismo, intento clasificar los trastornos de la
personalidad o del carácter en relación a las alteraciones del comportamiento
relacionados con el Ello –conflictos orales, anales y fálicos-, el Superyo –masoquismo
moral, psicopatía y acting-out- y los objetos externos –inhibiciones patológicas, celos
patológicos, pseudohipersexualidad-. Este clasificación se abandonó por las mismas
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SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
razones que la de Abraham y Freud, es decir, porque se vio que toda la patología del
carácter presentaba comportamientos de las distintas fases a la vez (Kernberg, 1996).
2.4.4.5 Carl Gustav Jung (1875-1961)
Inicialmente, fue el principal seguidor de Freud. Posteriormente, criticó la idea
freudiana de que la libido fuera de origen únicamente sexual. Fue el máximo defensor de
la idea del inconsciente colectivo, que contendría entre otros, recuerdos de los
antepasados y que afloraría en los sueños, fantasías, mitos y delirios (Davidoff, 1984), y
de los arquetipos.
En el campo de la tipología humana su principal aportación fue distinguir entre
personas introvertidas, en las que el flujo de libido es del entorno hacia el individuo y su
propio estado mental, extrayendo del medio lo que necesita para satisfacer sus
necesidades internas y que se caracterizan por una actividad mental centrada en lo
intelectual, siendo personas relativamente poco sociables y estando predispuestas a la
psicastenia; los extrovertidos –el flujo de libido es del individuo hacia el exteriorexplicarían la vida desde un punto de vista exterior a sí mismo y se caracterizan por ser
sociables, implicarse más en actividades físicas que mentales y por el gusto por la
novedad y las nuevas emociones, pero sin profundizar en las mismas, etc., estando
predispuestos a la histeria. Para Jung, las dos orientaciones más importantes de la
personalidad son precisamente la introversión vs. extroversión –defiende que un
individuo puede ser conscientemente introvertido e inconscientemente extrovertido y
viceversa- que se expresarían a través de las funciones racionales –pensar y sentir- o de
las funciones que el considera irracionales –percepción e intuición- (Eynseck & Eynseck,
1969). Estos autores señalan que Jung no crea los conceptos de introversión y
extraversión, pues tenían ya una larga tradición de uso popular en Europa, pero sí es el
primero que los usa con una finalidad científica. Junto a los 4 modos de adaptación o
funcionamiento –pensamiento, sentimiento, sensación/percepción e intuición- habría 8
tipos básicos de personalidad (ver Tabla 4).
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Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Tabla 4. Tipos de Jung (Basado en Millon, 1993)
MODO DE ADAPTACIÓN O FUNCIONAMIENTO
PENSATIVO
SENTIMENTAL
SENSIBLE
INTUITIVO
Saca conclusiones de
Silencioso,
Impredecibles,
Tendencia a la ensoñación
reflexiones subjetivas,
inaccesible, “se
arbitrarias, con
mística y expresión
es taciturno,
esconde a menudo tras
intereses espirituales,
artística. A los ojos de los
alexitímico, no se
una máscara de
con reacciones
demás, parecen
esfuerza para conseguir
puerilidad y
subjetivas a
enigmáticos, distantes y
la aprobación de los
melancolía”, tienden a
acontecimientos
ajenos a la realidad
demás
expresar a través de la
objetivos
convencional.
pintura y poesía sus
intensos sentimientos
Basan sus actuaciones
Se ajustan a lo que los
Irreflexivos,
Busca la novedad, la
en valoraciones
demás esperan de
centrados en el
estabilidad es monótona,
intelectuales. Son
ellos, son
presente, buscadores
interesado por el potencial
normativos e imponen
tradicionales, evitan la
del placer,
de las cosas y personas
sus puntos de vista a los
crítica y reflexión y
“degenerados”
demás.
suprimen sus juicios
personales
2.4.4.6 Alfred Adler (1870-1937)
Criticó la exagerada importancia que Freud había dado a la sexualidad. Sus
principales aportaciones tienen que ver con la importancia que da a las fuerzas sociales
en la génesis de la personalidad y la importancia de los sentimientos de inferioridad
como principal motor de la motivación humana y como moldeador del estilo de vida de
las personas (Davidoff, 1984). Junto a Jung reorienta la caracterología hacia la
orientación interpersonal, al hacer hincapié en los aspectos sociales de las personas
(Millon, 1993). De él deriva el término de sobrecompensación, que sería la tendencia del
individuo a compensar sus sentimientos de inferioridad marcándose objetivos poco
realistas y formuló su tipología de estilo de vida sobre las polaridades “activa-pasiva” (la
persona da/inicia o recibe/consigue, respectivamente) y “constructiva-destructiva” (que
refleja el interés social, alto si la persona es constructiva) (Millon, 1993) (ver tabla).
37
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SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 5. Estilos de vida según Adler (basado en Millon, 1993)
CONSTRUCTIVO
ACTIVO
PASIVO
ACTIVO-CONSTRUCTIVO
PASIVO-CONSTRUCTIVO
El
Seductores, buscan la atención
más
saludable.
Disfrutan
viviendo y tratan de superar las
de
los
demás,
dificultades de manera creativa.
reconocimiento
pretenden
por
ellos
mismos, no por sus logros.
DESTRUCTIVO
ACTIVO-DESTRUCTIVO
PASIVO-DESTRUCTIVO
Son molestos para los demás al
Negativista.
comportarse de manera tiránica,
buscan culpables y esperan que
rebelde e incluso delictiva.
los demás les solucionen la
Pasivo-agresivos,
papeleta.
2.4.4.7 Karen Horney (1885-1952)
En 1945 describió tres tipos caracteriales dependiendo de la actitud de las
personas: el tipo “sumiso” (que se mueve hacia la gente), el tipo “agresivo” (que se
mueve contra la gente) y el tipo “independiente” (que se aleja de la gente) (Millon,
1993). Posteriormente, en 1950 reconceptualizó su teoría guiándose por la manera de las
personas para resolver sus conflictos intrapsíquicos (solución de “retirada”, “expansiva”
y “resignación neurótica”), resultando los siguientes tipos:
a/ Movimiento hacia-sumisión-retirada: necesitan mucho afecto, tienden a negar sus
propias aspiraciones, se subordinan a los demás y tienden a la pasividad y dependencia.
b/ Movimiento contra-agresivo-expansivo: la vida se entiende como una despiadada
lucha por la supervivencia. Niegan cualquier debilidad e intentan sobresalir y minimizar
a los poderosos.
c/ Movimiento de alejamiento-resignación neurótica: evitan a los demás para evitar el
conflicto y frustración de los sentimientos y deseos generados, restringen sus deseos y se
convierte en “espectadores independientes” de lo que sucede a su alrededor.
2.4.4.8 Erich Fromm (1921-1989)
También criticó la importancia que Freud otorgó a las fuerzas libidinosas e hizo
más hincapié en las relaciones interpersonales entre los padres y los hijos. Diferenció
cinco orientaciones caracteriales (Millon, 1993):
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PERSONALIDAD
1. Receptiva: necesidad extrema de apoyo de los demás y son optimistas si la tienen.
2. Explotadora: pesimistas, suspicaces, incapaces de lograr por sí mismos lo que desean,
por lo que lo consiguen mediante la astucia o fuerza, a costa de los demás.
3. Acumulador: rígidos, ordenados, poco afectivos y no les gusta la novedad, se protegen
de los demás por un rígido muro defensivo.
4. Mercantil: se ajustan a lo que los demás piden, se “venden” para que los demás vean
cumplidos sus deseos. Superficiales.
5. Productivo: respeta las opiniones de los demás aún teniendo las propias, sensible a los
afectos. Es la personalidad saludable y creativa.
2.4.4.9 Erik Erikson (1905-1990)
Principalmente conocido por su teoría del desarrollo. Erikson postuló que la
personalidad del individuo se desarrollaba al pasar por diversas etapas psicosociales, en
cada una de las cuales hay distintos conflictos que resolver, ante los cuales hay
soluciones positivas –producción salud mental- o negativas –provocan inadaptación-.
2.4.4.10 Heinz Kohut (1913-1981)
Junto a Kernberg es uno de los principales autores en torno a la importancia que
toman las relaciones objetales en el desarrollo normal y anormal de la personalidad (Baca
Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Su visión es totalmente innovadora en el mundo
psicoanalítico, ya que a diferencia de la visión analítica clásica en la que los conflictos
son la base de la patología –tal y como hace también Kernberg- Kohut postula que la
mayoría de los trastornos se deben a deficiencias de la estructura del Sí mismo (self).
Consideró la respuesta empática como la base de una psicoterapia eficaz.
2.4.4.11 John Gunderson
Organiza los trastornos de personalidad del DSM en un continuum de la
normalidad a la psicosis (Millon, 1993):
•
Nivel menos grave/”trastornos de rasgo”: obsesivo-compulsivos, histriónicos,
evitadores y dependientes.
•
Nivel medio/”trastornos del Sí mismo”: personas esquizoides, límite y
antisociales.
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SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
•
Nivel más grave/”trastornos del Espectro”, estrechamente relacionados con los
del eje I. Son los trastornos depresivos, paranoide y esquizotípico de la
personalidad.
Su concepción del trastorno límite de la personalidad es radicalmente distinta a la
de Otto Kernberg y otros teóricos psicoanalíticos, ya que Gunderson lo considera un
trastorno discreto y no como un nivel de organización psicodinámica (Millon, 1993).
Asimismo, basa sus hipótesis en una amplia experiencia clínica que le permite ofrecer
una visión clara de este trastorno, ofreciendo un conjunto de criterios diagnósticos
(actividad laboral mínima, impulsividad, relaciones íntimas perturbadas, etc.).
2.4.4.12 Otto Kernberg
Kernberg (1996) considera que el temperamento es el conjunto de disposiciones
innatas constitutivas de un individuo y, en gran parte, genéticamente determinadas, que
determinan la manera de reaccionar del individuo a los estímulos ambientales, siendo las
más importantes la intensidad, ritmo y umbral de las respuestas afectivas, y que incluye
también las disposiciones innatas a la organización motora y cognitiva del individuo.
Este autor opina que la disposición que determina el umbral de las respuestas afectivas es
el puente más importante entre los determinantes biológicos y psicológicos de la
personalidad. Por otra parte, señala que el carácter es la organización dinámica
particular de los patrones de conducta de cada individuo que refleja el grado y nivel de
organización de dichos patrones. Desde el punto de vista psicoanalítico considera que el
carácter se refiere a las manifestaciones conductuales de la identidad del yo, mientras que
los aspectos subjetivos de la identidad del yo –es decir, la integración del sí mismo y de
los demás significativos- son las estructuras intrapsíquicas que determinan la dinámica de
organización del carácter. También señala que los términos de patología del carácter,
neurosis del carácter, carácter neurótico, rasgos o patrón de personalidad patológicos,
se están refiriendo a lo mismo. Finalmente, considera que la personalidad está
codeterminada por el temperamento y el carácter, pudiendo ser considerada la
organización dinámica de los patrones de conducta derivada del temperamento, carácter
y los sistemas de valores internalizados, cuyo principal motor o sistema motivacional de
la personalidad y, potencialmente conflictivo, es la dinámica inconsciente del ello
40
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
(Kernberg, 1996). Asimismo, según como esa persona tenga integrado el ello en las
funciones del yo y del súper-yo reflejará el potencial de adaptación de la personalidad.
Según su teoría, las personas con personalidad más o menos normal se
caracterizan por una buena o fuerte identidad del ego, es decir, por su capacidad para el
control de los impulsos y afectos, así como la capacidad para sublimar en el trabajo y
valores, que se traduce en la persistencia, consistencia y creatividad en el trabajo, y que
también está
determinada por un superyo adecuado-; por un sentido de sí mismo
integrado –caracterizado por la presencia de un sentido interno y una apariencia externa
de coherencia, una buena autoestima, etc. El individuo sabe quien y como es, que cosas
le gustan o le disgustan, cuales son sus valores y una coherencia vital en torno a esos
valores, etc.,- y un sentido integrado de los demás, lo cual permitiría las bases para la
intimidad, el compromiso y la empatía, entre otros. Así, las personas con un yo fuerte,
son capaces de mantener una personalidad integrada a pesar de las presiones internas o
externas. Asimismo, las personas normales también tienen un sistema de valores morales
o sociales integrado, maduro, internalizado, individual y no demasiado dependiente de
prohibiciones infantiles inconscientes, llamado superyo y que se traduce en el sentido
personal de la responsabilidad, la capacidad para una autocrítica realista, por la
integridad y flexibilidad en el manejo de los aspectos éticos cuando en la toma de
decisiones y el compromiso con los ideales y valores, entre otros. La carencia de este
último es típica de las personalidades narcisistas y sobre todo, antisociales. Un cuarto
aspecto de la personalidad normal y que depende de la presencia de un yo y superyo
adecuados, es el manejo adecuado de los impulsos sexuales y agresivos que todas las
personas tenemos, y que se traduce en la integración de las necesidades sensuales y
sexuales con el compromiso emocional y cariño de la persona querida, lo cual se
acompaña de un grado normal de idealización. La capacidad para la confianza,
reciprocidad y compromiso de las personas requieren también de un yo y superyo
adecuados (Kernberg, 1996; Millon et al, 2001).
Por otra parte, la rabia es el afecto nuclear de la agresión como impulso, y sus
vicisitudes explicarían los dos principales sentimientos de los TP que son la envidia y el
odio, que se darían junto a la ira y la irritabilidad (Kernberg, 1996).
41
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.4.5
Teorías interpersonales
Es una de las principales aportaciones del fin de siglo XX. Se basa en que la
personalidad se conceptualiza mejor como el producto social de las interacciones con las
personas significativas para nosotros, de manera que, incluso cuando estamos solos, las
representaciones internas de los personas importantes para nosotros influyen en nuestras
acciones (Millon et al, 2001). Los trastornos de la personalidad serían el resultado de
unas reacciones comportamentales inapropiadas en las relaciones interpersonales y que
además de ser desadaptativas, tienden a perpetuarse en el tiempo.
2.4.5.1 Harry Stack Sullivan (1892-1949)
Describe 10 tipos de personalidad observados en la práctica clínica (Millon,
1993):
•
No integradora: superficiales, con tendencia a la divagación, no aprenden de la
experiencia e ignoran las consecuencias de su comportamiento.
•
Absorta en sí misma/fantástica: encerradas en un mundo fantasioso, dicotomizan
las relaciones en maravillosas o despreciables, entregándose a relaciones que
acaban en profundas desilusiones.
•
Incorregible: son hostiles con los demás, especialmente con aquellos que ostentan
el poder, quejándose de ellos.
•
Negativista: inseguros, se resisten pasivamente y rechazan los puntos de vista de
los demás.
•
Titubeante: como el nombre indica, sus acciones están marcadas constantemente
por la duda.
•
Guiada por la ambición: competitivos, manipulan y explotan a los demás.
•
Asocial: independientes, solitarios, no pueden mantener relaciones íntimas cálidas
con los demás.
•
Inadecuada: dependen de otro, que es el que toma las decisiones y la
responsabilidad.
•
Homosexual.
•
Crónicamente adolescente: persiguen eternamente sus ideales, siendo raro que lo
consigan, generando una intensa frustración.
42
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.4.5.2 Timothy Leary (1920-1996)
Basa su tipología de la personalidad en dos dimensiones: hostilidad-cariño
(amor-odio) y dominancia-sumisión, describiendo ocho tipos interpersonales, cada uno
de ellos con una variante extrema y otra moderada (Millon, 1993; Millon et al, 2001):
•
Personalidad “rebelde-desconfiada”: resentidos, cínicos, amargados, se distancian
de manera activa de los demás y aunque intentan mostrarse como próximas y
afectuosas, están alerta y a la defensiva.
•
Personalidad “retraída-masoquista”: modesta, reservada, pudiendo llegar a
provocar que los demás la humillen y desprecien.
•
Personalidad “dócil-dependiente”: sumisa, dependiente, se muestra incompetente
y busca la ayuda de los demás.
•
Personalidad “cooperativa-sobreconvencional”: se esfuerzan en gustar a los
demás, muestran un optimismo superficial, son distraibles e histriónicos en sus
manifestaciones.
•
Personalidad “responsable-hipernormativa”: ordenados, perfeccionistas, poco
tolerantes con lo que consideran fuera de la norma, con ideales convencionales,
escasas muestras de afecto.
•
Personalidad “dominante-autocrática”: actitud vigorosa, confiados en sí mismos y
con actitud de líderes, incapaces de relajarse y dirigen sus esfuerzos hacia el
poder y control de los demás.
•
Personalidad “competitiva-narcisista”: explota y humilla a los demás,
hipercontroladores, se creen superiores a los demás, son exhibicionistas y
muestran un deseo exagerado por impresionar a los demás.
•
Personalidad “agresivo-sádica”: fríos, severos, sienten placer y seguridad
humillando a los demás, en los que provocan miedo intimidando con su poder.
Aunque lo hacen conscientemente, también pueden sentirse culpables.
2.4.5.3 Lorna S. Benjamin
Esta autora concibe la personalidad como el resultado de las primeras
interacciones con los padres y resto de personas. Opina que diagnóstico y terapia deben ir
paralelamente con los problemas de la personalidad, donde las intervenciones
terapéuticas han de basarse en el análisis interpersonal. Su modelo, denominado “análisis
43
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
estructural del comportamiento social”, tiene en cuenta el comportamiento con los
demás, con el Sí mismo y con la dimensión intrapsíquica (Millon, 1993). El papel
educativo de los padres sería fundamental, en el sentido que es difícil manejar la tensión
existente entre controlar y guiar a los hijos, permitiéndoles irse constituyendo
progresivamente en los señores de su existencia (Millon et al, 2001).
2.4.5.4 Otros
Donald J. Kiesler centra su modelo en las transacciones interpersonales y postula
que el niño adopta desde muy pequeño un estilo interpersonal basado en dos dimensiones
(filiación –amor/odio- y control –dominancia/sumisión-) que determinarán el resto de sus
relaciones (Millon, 1993). Jerry S. Wiggings basa su modelo de personalidad en varias
dimensiones interpersonales, todas ellas organizadas en torno a los ejes de filiación
(calidez-conciliación vs frialdad-disputa) y dominancia (ambición-dominancia vs
conformismo-sumisión) (Millon, 1993).
2.4.6
Teorías estadísticas (factoriales y
multivariantes)
Estas teorías pretenden describir y clasificar a las personas según un conjunto de
rasgos o factores relativamente estables a lo largo de la vida del individuo (Davidoff,
1984) y que se identificarían por métodos matemáticos/análisis factorial (fase analítica);
una vez identificados se reagruparían, dando lugar a combinaciones de orden superior
que serían los patrones de personalidad manifiestos (fase sintética) (Millon, 1993).
Aunque relativamente de moda en la actualidad, son numerosas las críticas que se
le pueden hacer a estos modelos. Davis & Millon (1993) consideran que son insuficientes
para explicar de manera completa los problemas de personalidad. Su aplicabilidad en el
ámbito clínico a los TP ha sido ampliamente criticada, debido a que los factores que se
detectan son clínica y etiológicamente heterogéneos (Cloninger et al, 1993). Otra de las
críticas es que el análisis factorial sólo puede determinar el número de variables, pero no
la causa subyacente, siendo asimismo necesario usar información extra-estadística para
poder explicar la variedad biológica y social de los rasgos de personalidad (Cloninger,
1987). Asimismo, las dimensiones que propone los distintos modelos tienen, en general,
poca relación con alguno de los TP y poca utilidad en el ámbito clínico (Kernberg, 1996).
44
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Aunque el primero en usar el análisis factorial en el campo de la psicología fue
Charles Spearman (1863-1945) (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004), los orígenes
en su aplicación al campo de los modelos de personalidad hay que buscarlos en el trabajo
realizado por Gerard Heymans (1857-1930) y E. Wiersma (1858-?)y que concluyo con la
formación de un modelo de tres dimensiones –actividad, emotividad y una función
primaria/secundaria, que hoy se llamaría extraversión-introversión- que elaboraron a
partir del análisis biográfico de 110 personajes históricas bien conocidas y que aplicaron
a 2532 individuos con la ayuda de 3 mil médicos holandeses (Eynseck & Eynseck,
1969). Una de las críticas que se le hacen es que a pesar de ser el modelo por excelencia
en la actualidad, se basa sujetos con personalidad normal y los trastornos de personalidad
vendrían definidos por alteraciones de unas dimensiones que no nos daría una visión
global del sujeto, cuya personalidad es más que la suma de las dimensiones que la
constituyen (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
2.4.6.1 R. B. Guilford
En una primera versión de su teoría y basándose en los resultados de una encuesta
con preguntas para diferenciar introversión y extroversión en una muestra de 930
estudiantes, identificaron cuatro factores –introversión social, sensibilidad emocional,
impulsividad e interés en uno mismo- y posteriormente (1936) reanalizaron, encontrando
tres factores principales y dos accesorios y que no eran independientes: S (verguenza
social), E (inmadurez o dependencia emocional) o M (masculinidad) y dos factores
“tentativos”, R (derivado de la palabra griega “rhathymia”, que significa “libertad desde
el cuidado”) y T (que reflejaría el gusto por “pensar” en contraposición a la “acción”).
Posteriormente se fueron añadiendo otros factores y en los últimos desarrollos de sus
teorías se postulan 13 factores de personalidad fundamentales (Eynseck & Eynseck,
1969):
•
G. Actividad General.
•
Ambición –ascendance- (tendencia a la ambición, combatividad y puestos de
liderazgo).
•
M. Masculinidad vs. feminidad
•
Confianza vs. sentimientos de inferioridad.
•
N. Tranquilidad, compostura vs. intranquilidad.
45
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
•
S. Sociabilidad.
•
T. “Reflexibidad”.
•
D. Depresión.
•
C1. Emotividad.
•
R. Control vs. “rhathymia”.
•
O. Objetividad.
•
Ag. Amigabilidad.
•
Co. Tolerancia/cooperatividad.
2.4.6.2 Teoría de R.B. Catell (1905-1998)
Inicialmente formado en Londres con Spearman, desarrollo su teoría en EE.UU
(Eynseck & Eynseck, 1969). Catell y sus colaboradores seleccionaron cerca de 18000
palabras inglesas que se aplicaban para describir a las personas, de las que finalmente
dejaron unas 200 tras eliminar las expresiones raras y repetidas y mediante análisis
factorial se correlacionaron los diversos términos, agrupándose inicialmente en quince
factores primarios –no independientes-, que serían dimensiones básicas de la
personalidad y que posteriormente organizó en las subsiguientes dimensiones bipolares
(Eynseck & Eynseck, 1969, Davidoff, 1984):
•
Factor A/Calidez emocional: Esquizotimia (reservado, crítico, alejado) vs
ciclotimia (afectuoso, tranquilo, interactivo).
•
Factor B/razonamiento: Inteligencia baja (pensamiento concreto) vs alta
(pensamiento abstracto).
•
Factor C/estabilidad emocional: Poca fuerza del Yo o neuroticismo (inestable
emocionalmente) vs mucha fuerza del yo (estable emocionalmente).
•
Factor E/Dominancia: Sumisión (débil, conformista) vs dominancia (competitivo,
agresivo).
•
Factor F/viveza o animación: Desurgencia (prudente, serio) vs surgencia
(despreocupado, impulsivo).
•
Factor G/conciencia de las reglas: Poca fuerza del Super-Yo (no respeta las
normas) vs mucha fuerza del Super-Yo (respetuoso por las normas).
46
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
•
Factor H/atrevimiento social: Trectia –reactividad a la amenaza- (tímido,
cohibido) vs parmia –inmunidad parasimpática- (socialmente desinhibido,
emprendedor).
•
Factor I/sensibilidad o susceptibilidad: Harria (confiado en sí mismo, realista) vs
premsia (dependiente, superprotegido, impresionable).
•
Factor L/vigilancia: Alaxia o relajación innata (confiado, no celoso ni envidioso)
vs “protensión” –tendencia paranoide- (suspicaz, a la defensiva, engreído).
•
Factor M/abstracción: Praxernia (práctico, convencional) vs autia (imaginativo,
poco práctico, abstraído).
•
Factor N/privacidad: Sencillez o ingenuidad (franco, natural) vs astucia
(calculador, perspicaz).
•
Factor O/aprensión: Adecuación imperturbable o confianza (seguro de sí mismo,
flexible) vs tendencia a la culpabilidad (preocupado, depresivo).
•
Factor Q1/apertura al cambio.
•
Factor Q2/Confianza en sí mismo.
•
Factor Q3/Perfeccionismo.
•
Factor Q4/Tensión.
Catell opinaba que con esos 16 factores iniciales se podía abarcar
aproximadamente dos tercios de la varianza en personalidad (Eynseck & Eynseck, 1969).
En posteriores investigaciones añadió siete factores. Finalmente, se añadieron doce
factores “patológicos” usando variables extraídas del MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory). Un análisis factorial de “segundo orden” del total de los 35
factores demostró ocho factores más “profundos”, que en orden de fortaleza son
(http://www.ship.edu/~cgboeree/eysenckesp.html):
•
QI. Exvia (Extraversión)
•
QII. Ansiedad (Neuroticismo)
•
QIII. Corteria (“Alerta cortical”, práctico y realista)
•
QIV. Independencia (tipos muy solitarios)
•
QV. Discreción (tipos socialmente prudentes y perspicaces)
•
QVI. Subjetividad (distante y que no encaja bien)
47
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
•
QVII. Inteligencia (CI)
•
QVIII. Buena crianza (estable, dócil)
Los factores de segundo orden son creatividad vs convencionalidad, dureza vs
sensibilidad, neuroticismo vs estabilidad, liderazgo vs seguimiento, ansiedad alta vs
baja e introversión vs extraversión, en base a los cuales (especialmente los dos últimos)
Catell construye cuatro tipos de personalidad:
•
Tipo de ansiedad alta-introversión: tenso, excitable, inestable, suspicaz y celoso,
tímido y vergonzoso.
•
Tipo de ansiedad baja-introversión: tranquilo, flemático, frío, tímido, adaptable,
maduro y con múltiples recursos.
•
Tipo de ansiedad alta-extroversión: tenso, inseguro, suspicaz y celoso, inestable,
pero sociable, locuaz, práctico y dependiente.
•
Tipo de ansiedad baja-extroversión: flemático, tranquilo, confiado, maduro, pero
sociable, práctico y convencional.
El problema principal del modelo de Catell es que a nivel clínico no se generan
suficientes variedades clínicas ni con suficiente coherencia (Millon, 1993).
2.4.6.3 Teoría de H.J. Eysenck (1916-1997)
Es el más importante continuador del trabajo de Spearman y Burt, dando
continuidad a la escuela de Londres (Eynseck & Eynseck, 1969). Aunque inicialmente
encuentra dos factores principales –neuroticismo y el factor de distimia-histeria- (Gili
Planas & Roca Bennasar, 2004), posteriormente construye su modelo en base a tres
dimensiones básicas de personalidad independientes y ortogonales, a saber, neuroticismo
o emotividad –muy relacionado con el sistema simpático y en la que los sujetos que
puntuaran alto se caracterizarían por una personalidad falta de motivación e iniciativa,
inestable y mal organizada, fáciles de frustrar, preocupados y con tendencia a estar
deprimidos, entre otros-; el factor inicialmente llamado distimia-histeria se reconvierte
en el de introversión vs extroversión de manera que los distímicos serían introvertidosneuróticos y los inicialmente histéricos se englobarían como extrovertidos-neuróticos
(los individuos introvertidos se caracterizarían por su alto poder excitatorio y por el débil
potencial inhibitorio, de manera que el nivel de excitación cortical es mayor en los
48
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
introvertidos; los individuos introvertidos se caracterizan por cinco factores de primer
orden: persistencia, rigidez, subjetividad, irritabilidad y timidez, mientras que los
extrovertidos lo serían por la actividad, sociabilidad, excitabilidad, vivacidad e
impulsividad). La tercera dimensión es la de psicoticismo-normalidad, basada en la
reactividad del sistema autónomo (los individuos con alta reactividad son propensos a los
trastornos neuróticos) y la susceptibilidad al condicionamiento; los individuos que
puntúen alto en psicoticismo serían crueles, poco empáticos, solitarios y con intereses
extravagantes y les atraería el peligro y riesgo, entre otros (los susceptibles tienden a ser
introvertidos) (Eynseck & Eynseck, 1969; Millon, 1993; Gili Planas & Roca Bennasar,
2004).
Es una teoría que se puede testar y para la que hay cierta evidencia de
heredabilidad (Buss & Plomin, 1975) y que de la misma manera que Pavlov, intenta
sentar las bases biológicas de la personalidad, de manera que un elevado neuroticismo se
correspondería con una alta activación del sistema límbico-hipotálamo (cerebro
emocional) y mayor funcionamiento basal del sistema simpático, con dificultad para
retornar a los niveles previos a la estimulación; la dimensión extraversión-introversión la
relaciona con el sistema reticular activador ascendente (SRAA) y corteza, de manera que
los individuos introvertidos tienen una mayor activación reticular y cortical –lo cual se
traduce en que rindan más a la mañana y con niveles de estimulación bajos y tareas
monótonas e individuales- y los individuos extrovertidos menor, por lo que estos últimos
tenderían a buscar estímulos externos para suplir la carencia de estímulos internos y
funcionarían mejor de noche –al estar ya más “estimulados”-; finalmente, la dimensión
de psicoticismo se relacionaría con una alteración de la homeostasia del SNC, con la
actividad androgénica –mayor agresividad en la respuesta a mayor nivel de testosteronay diferencias intersexo (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
Su modelo jerárquico de personalidad fue postulado en 1947 y en él distingue
cuatro niveles de organización que se corresponden con los cuatro tipos de factores
distinguidos por los analistas –factores de error, factores específicos, grupo de factores y
factores generales- (Eynseck & Eynseck, 1969; Gili Planas & Roca Bennasar, 2004):
49
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
•
Primer nivel: es de respuestas específicas, comportamientos en una situación
determinada de la vida cotidiana y que no necesariamente son característicos de
ese individuo.
•
Segundo nivel: es el de las respuestas habituales, que son respuestas similares
ante estímulos similares, siendo ya el primer nivel en el cual ya se puede calcular
coeficientes de probabilidad, es decir, la probabilidad de que determinado
comportamiento se produzca en una situación concreta.
•
Tercer nivel: Es el nivel de los rasgos –sociabilidad, impulsividad, etc.-, que son
constructos teóricos basados en la correlación entre diferentes respuestas
habituales (segundo nivel).
•
Cuarto nivel, en el que se organizan los rasgos para constituir tipo generales o
factores de segundo orden, que se corresponderían a dimensiones básicas de la
personalidad, por ejemplo, el tipo introvertido.
Aunque Eynseck se ha centrado más en los tipos que en los rasgos –al revés que
Catell- (Eynseck & Eynseck, 1969) y aunque es uno de los modelos más controlados
científica y estadísticamente (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004), una de las críticas a
su modelo es la misma que se le hace a Catell: la gran dificultad para aplicarla al modelo
clínico (Millon, 1993). Por otra parte, Buss & Plomin (1975) critican la manera en la que
neuroticismo y extroversión son definidos y opinan que la dimensión de extroversión
debiera ser dividida en sus dos principales componentes, la sociabilidad y la
impulsividad; también opinan que la dimensión de neuroticismo, además de referirse a la
tendencia (heredada) de angustiarse fácilmente, incluye miedos y preocupaciones que son
aprendidos –y por tanto no tendrían que ver propiamente con el temperamento-.
Finalmente, para el estudio científico de la personalidad desarrolló varios
cuestionarios –Maudsley Medical Questionnaire (MMQ), Maudsley Personality
Inventory (MPI), Eysenck Personality Inventory (EPI) y Eysenck Personality
Questionnaire (EPQ)- (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
50
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.4.6.4 Gray
Su modelo se origina en las teorías de Pavlov y Eynseck, defendiendo que el
comportamiento podía ser explicado en base a la fisiología del organismo y describe tres
sistemas emocionales: el primero se activaría por estímulos gratificantes que actuarían
como reforzadores –situado en hipotálamo lateral y haz medial del cerebro anterior-; el
segundo, que inhibiría la acción y se activaría ante situaciones de peligro o desagradables
–situado en área medial del septum, hipocampo, corteza orbitofrontal y núcleo caudado-;
finalmente, el tercero, que se activaría cuando ante un estímulo existen dos respuestas
alternativas –huida/lucha- de manera que si la huida no fuera posible, se activaría la lucha
(implica agresividad) y se situaría en la amígdala, hipotálamo medial y sustancia gris del
cerebro medio. Los individuos se diferenciarían según la susceptibilidad a los premios o
castigos, dependiendo de los tres sistemas emocionales señalados. Gray planteó
finalmente dos dimensiones de personalidad accesorias al modelo de Eynseck –la de
ansiedad e impulsividad- (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
2.4.6.5 Teoría de los cinco factores (Five-Factor Model)
Este modelo, inicialmente postulado por Fiske (1949), fue posteriormente
desarrollado por PT Costa, RR McCrae y T. Widiger, seguidores entusiastas de los
modelos dimensionales de la personalidad y defensores del modelo de los cinco factores
o Big Five, que serían las dimensiones de los rasgos fundamentales de la personalidad y
sus trastornos (Millon, 1993). Este modelo, como el de Catell, parte de la hipótesis de
que la mayoría de las características sociales e interpersonales de la personalidad han
sido codificadas en los adjetivos usados en el lenguaje popular –y recogido en los
diccionarios- para calificar a las personas (Millon & Davis, 1996). A pesar de haber
recibido numerosas críticas (entre ellas que ofrece sólo una visión transversal), ha sido
replicado en niños y adultos y en diferentes idiomas, es útil para caracterizar los
trastornos de personalidad del DSM y es estable entre observadores, pudiendo usarse en
diversas culturas y lenguajes y se ha mostrado como un marco adecuado para el estudio
de la personalidad en los adultos en diversos campos de la personalidad humana, aunque
es posible que existan otras dimensiones básicas de personalidad (Millon, 1993; John et
al, 1994; Millon & Davis, 1996). Estas cinco dimensiones se encuentran en numerosas
fuentes de datos, muestras y diferentes lenguajes y posee una validez discriminante y
51
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
convergente a través de distintos observadores e instrumentos, siendo asimismo
relativamente estable a lo largo de la edad adulta.
Los cinco factores fundamentales (Big Five) son cinco dimensiones
independientes (John et al, 1994; Millon & Davis, 1996):
•
Neuroticismo (N): está relacionado con la vida emocional del sujeto (Gili Planas
& Roca Bennasar, 2004) y es la predisposición a experimentar angustia
psicológica en la forma de ira, depresión, ansiedad y otros afectos negativos
(Costa & McCrae, 1990). También es definido como la disposición crónica a la
inestabilidad emocional y susceptibilidad al malestar psicológico, identificando a
los individuos inestables, con propensión a la angustia psicológica, alta
impulsividad e ideas poco realistas, entre otros (Cloninger et al, 1993). El
extremo contrario sería la adaptación.
•
Extroversión (E): incluye no sólo sociabilidad sino también alegría y
viveza/animación (Costa & McCrae, 1990), caracterizando a individuos con
tendencia a la estimulación, actividad, contacto social, energéticos, entusiastas,
habladores y asertivos, es decir, con facilidad para experimentar emociones
positivas y tener energía (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Su opuesto es la
introversión.
•
Apertura a la experiencia o “intelectualidad” (O de Openness to experience),
caracterizando a sujetos con gran gusto por la novedad, curiosidad, originalidad,
amplitud de intereses e imaginación (Costa & McCrae, 1990).
•
Amabilidad (A de Agreeableness): las personas con esta disposición serían
afectuosos, confiados, dispuestos a ayudar, altruistas, compasivos y no rencorosos
(Costa & McCrae, 1990). Los individuos oposicionistas se caracterizarían por lo
contrario.
•
Responsabilidad (C de conscientiousness), que caracterizaría a las personas muy
organizadas, ambiciosas, controladoras, responsables, fiables y persistentes, y en
general, a todas aquellas personas con adherencia estricta a sus principios y que
se esfuerzan disciplinadamente para conseguir sus objetivos (Costa & McCrae,
1990).
52
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
En general, se podría decir que puntuaciones elevadas en neuroticismo serían la
“antesala” de lo que conocemos desde el punto de vista clínico como trastorno de
personalidad (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Tal y comos señalan Wiggins &
Pincus (1990), es probable que los TP impliquen un estilo inflexible y maladaptativo en
varias de las cinco dimensiones de este modelo y defienden que el modelo de los cinco
factores puede ser una buena base para discriminar entre distintas concepciones –la
basada en dimensiones y usada principalmente por los psicólogos de la personalidad, y la
basada en la experiencia y el juicio clínico, más usada por los psiquiatras- de los TP y sus
hallazgos sugieren que rasgos de personalidad normal están implicados en
las
concepciones actuales de los TP, apoyando el uso de un modelo dimensional como
sistema clasificatorio. Asimismo, demuestran que las escalas usadas en los TP –ellos
usaron la Personality Adjective Checklist (PACL) (Strack, 1987) y el Minnesota
Multiphasic Inventory (MMPI) (Morey, Waugh, & Blashfield, 1985)- pueden ser
interpretadas en el marco del modelo de los cinco factores y que los TP límite y evitativo
estaban asociados a neuroticismo; el TP esquizoide y evitativo a baja extroversión y el
histriónico y narcisista a alta extroversión; el TP esquizotípico estaba débilmente
relacionado a apertura a la experiencia mientras que el histriónico y narcisista lo estarían
a una alta puntuación; el TP compulsivo se asociaba positivamente y el pasivo-agresivo y
antisocial negativamente a responsabilidad; finalmente, el TP dependiente se relacionaba
con alta amabilidad –es casi la excepción a la norma en los TP-, mientras los TP
antisocial, paranoide y narcisista con todo lo contrario (Costa & McCrae, 1990, Gili
Planas & Roca Bennasar, 2004). Los últimos autores intentan replicar los resultados de
Wiggins y Pincus en otra población –adultos de la comunidad, frente a la muestra de
estudiantes de Wiggins y Pincus- y con otro instrumento de medición de TP de
contrastada solvencia –el Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) (1983, 1987)- y
encuentran que el TP esquizoide se caracteriza por puntuar bajo en las escalas que miden
calidez, tendencia a la agregación, emociones positivas y asertividad y, en general, estos
individuos se caracterizan por presentar una afectividad aplanada. Asimismo, encuentran
que los sujetos diagnosticados de TP evitativo, además de ser introvertidos, puntuarían
alto en neuroticismo, señalando que la diferenciación entre el TP esquizoide y el TP
evitativo vendría dada no por el comportamiento interpersonal sino por la angustia
emocional que experimentan los segundos; el TP dependiente se relacionaba con alta
53
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
agradabilidad y baja apertura a la experiencia; el TP histriónico se caracteriza por el alto
nivel de extroversión y baja responsabilidad, entre otros. Por otra parte, estos autores
concluyen que la diferenciación entre personalidad normal y anormal no se explica por
distintas dimensiones o rasgos, y que los TP no serían más que variantes de rasgos de
personalidad normales –abogando por un modelo dimensional de TP que aúne las
perspectivas psicológica y psiquiátrica a la vez- y sugieren que quizá sería necesaria una
sexta dimensión para poder explicar adecuadamente el TP esquizotípico –aunque quizá lo
que se pudiera asumir es, como hace la CIE-10 que este trastorno no es más que una
variante de la esquizofrenia y no un TP en realidad-.
Basándose en este modelo se ha desarrollado el NEO-PI (Neuroticism,
Extraversion, Opennes-Personality Inventory) y NEO-PI-R, que incluye además las
dimensiones de responsabilidad y amabilidad (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
Este modelo ha recibido numerosas críticas, quizá debido a que las estructuras
factoriales están lejos de ser universalmente aceptadas (Millon & Davis, 1996). También
se ha señalado que este modelo no aborda la problemática de algunos aspectos
importantes para entender el desarrollo de la personalidad, como son explicar la
dimensión de la persistencia en la primera infancia y la auto-trascendencia en la
madurez tardía, o el hecho de que por ejemplo el neuroticismo y extraversión sean
combinaciones heterogéneas de varios rasgos temperamentales y caracteriales, lo cual lo
hace difícil de explicar en términos psicobiológicos, o que es un modelo que no permite
hacer una inferencia de la causalidad sobre las dimensiones propuestas (Cloninger, 1994;
Cloninger et al, 1993). Por otra parte, Kernberg (1996) duda de que esas cinco variables
sean elementos fundamentales en el desarrollo de la personalidad normal o los TP y, por
otra parte, critica con fundamento su aplicabilidad en el ámbito clínico. Finalmente, no
hay que perder de vista las palabras de Kendall (1975), quien señaló que cualquier
estadístico puede, eligiendo adecuadamente los pacientes y los ítems, mediante el análisis
de cluster, producir más o menos lo que quiere.
54
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.4.6.6 Otros
Zuckerman et al (1993) proponen un modelo factorial alternativo, también de
cinco factores, que han sido entresacados del análisis factorial de cuestionarios y escalas
de personalidad: sociabilidad, neuroticismo, búsqueda de sensaciones, actividad y
agresión-hostilidad.
H.J. Walton defiende que el formato dimensional es más adecuado que el
categorial para explicar la personalidad, diferenciando los trastornos de la personalidad
en tres niveles de gravedad (Millon, 1993):
•
leve/trastornos caracteriales (retraído, dependiente y sobreafirmado).
•
moderado/trastornos
de
personalidad
(esquizoide,
histérico,
paranoide,
ciclotímico y obsesivo).
•
grave/trastorno de personalidad graves (sociópata agresivo y sociópata pasivo).
Peter Tyrer postula un modelo cuantitativo en el que los rasgos de personalidad
se encuentran en un continuum desde la normalidad hasta el trastorno de personalidad –
pasando por los “rasgos o estilos de personalidad acentuados”- y basándose en la
derivación factorial de 24 rasgos distintos definió cuatro grupos clínicos principales
(Millon, 1993), el sociopático, el pasivo-dependiente, el anancástico y el inhibido.
W. John Livesley intentó aplicar 100 rasgos distintos que había generado a partir
de sus lecturas sobre personalidad, a los trastornos de personalidad del DSM-III y DSMIII-R, pero es un modelo que ofrece serias limitaciones (Millon, 1993).
2.4.7
Teorías neurobiológicas
Defienden la importancia de los mecanismos biológicos para poder entender los
trastornos de la personalidad, centrándose en las dimensiones temperamentales de la
personalidad, cuya combinación daría las claves de estos trastornos (Millon, 1993). Así,
el temperamento es considerado el suelo o la base biológica sobre la que asentará la
personalidad y que va a hacer que algunas vías del desarrollo sean más probables, de
manera que, por ejemplo, si un niño nace siendo muy irritable, tiene menos posibilidades
55
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
de convertirse en un adulto tranquilo y negociador, que un bebé que nace siendo muy
tranquilo (Millon et al, 2001).
Algunos autores sitúan a Kretschmer y Sheldon dentro de las teorías
neurobiológicas, pero en la presente tesis se ha preferido clasificarlos en el apartado de
teorías constitucionales (Millon et al, 2001). Por otra parte, se podría postular una teoría
de la personalidad basada en los neurotransmisores, ya que estos parecen estar más
especializados en unas que en otras funciones, y hay quien piensa que la personalidad se
podría reducir a un perfil de dimensiones de neurotransmisores (Millon et al, 2001). La
teoría de Cloninger pudiera ser considerada un primer intento en este sentido (ver
posteriormente). De hecho, es bien conocido el efecto clínico que sobre la personalidad
ejercen algunos antidepresivos.
2.4.7.1 Precursores: teorías humorales
Pueden ser consideradas como precursoras de las teorías neurobiológicas
modernas (Millon, 1993; Millon et al, 2001). La teoría de los cuatro temperamentos es la
más antigua teoría psicológica conocida que intenta dar una explicación de lo que es la
personalidad humana y se basa en la antigua creencia griega –atribuida a Empédocles,
siglo V a.C.- de que todo en la naturaleza está formado de cuatro elementos (aire, tierra,
fuego y agua). Hipócrates, en el sigo IV a.C., señaló que esos cuatro elementos tenían su
equivalente en los cuatro humores corporales que componían los seres humanos y
equiparó el exceso de alguno de los cuatro humores corporales a las cualidades de los
cuatro temperamentos básicos. Así, los temperamentos colérico –caracterizado por su
irritabilidad-, melancólico –definido principalmente por la tristeza-, sanguíneo –llena de
entusiasmo y energía- y flemático –aparentemente apático y tranquilo- se correspondían
respectivamente al exceso de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema, que a su vez, se
correspondían con los cuatro elementos básicos que componían el Universo -tierra,
agua, fuego y aire-. Galeno –hacia el año 150 d.C- modificó esta clasificación siglos
después, atribuyendo la irascibilidad al temperamento colérico, el optimismo al
temperamento sanguíneo, la tristeza al temperamento melancólico y la apatía al
temperamento flemático; asimismo, Galeno veía en los humores no sólo el origen del
temperamento sino de las enfermedades (Allport, 1961; Eynseck & Eynseck, 1969;
Millon, 1993; Millon et al, 2001) (ver Tabla 6).
56
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Tabla 6. Relación entre los elementos cósmicos, humores y temperamentos (tomada de Allport, 1961)
Elementos cósmicos
Sus propiedades
Humores
Temperamentos
correspondientes
correspondientes
Empédocles, hacia 450 a.C.
Hipócrates, hacia 400 a.C.
Galeno, hacia 150 d.C.
Aire
Caliente y húmedo
Sangre
Sanguíneo
Tierra
Fría y seca
Bilis negra
Melancólico
Fuego
Caliente y seco
Bilis amarilla
Colérico
Agua
Fría y húmeda
Flema
Flemático
Esta teoría ha sido representada en el arte y numerosos autores se han basado en
los mismos, entre otros, Kant, Wundt y Pavlov (Allport, 1961) y ha sido preservada hoy
en día, de alguna manera, gracias a los estudios en los neurotransmisores y
neurohormonas (Millon et al, 2001).
2.4.7.2 A. Thomas, S. Chess y H. Birch
Se centran en el desarrollo de la personalidad y sugieren que hay nueve
características presentes en el recién nacido que conforman la base y origen de la
personalidad y que son (Buss & Plomin, 1975):
•
Nivel y desarrollo de la actividad motora.
•
Ritmicidad/regularidad de las funciones (comer, defecar, etc.).
•
Acercamiento o retirada de una nueva persona/objeto.
•
Adaptabilidad a los cambios en el medio ambiente.
•
Umbral o sensibilidad a los estímulos.
•
Intensidad o nivel de energía de las respuestas.
•
Ánimo general o disposición.
•
Distraibilidad.
•
Capacidad de atención y persistencia.
Observaron el comportamiento de cientos de niños desde su nacimiento durante
10 años y dos de las disposiciones temperamentales que ellos observaron –patrón de
actividad (niños activos/pasivos) y adaptabilidad (flexibles/inflexibles)- les permitían
diferenciar los comportamientos de esos niños (Millon, 1993). Asimismo, opinaban que
57
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
las diferencias individuales se mantenían a lo largo del tiempo y que los niños que
mostraban un temperamento “difícil” (demasiado sensibles, tristones,...) tendían a
desarrollar problemas de conducta más tarde durante la infancia (Buss & Plomin, 1975).
Buss & Plomin (1975) critican de este modelo que los autores no presentaran las
posibles relaciones entre los nueve factores, así como que probablemente varios de ellos
pudieran englobarse en un único factor. Por otra parte, tampoco ofrecen evidencia con los
ejemplos que dan de que estén midiendo el mismo temperamento en las distintas edades
de la infancia.
2.4.7.3 S. Diamond
Su teoría es la base de la formulación posterior de Buss & Plomin, tal y como
ellos mismos reconocen (Buss & Plomin, 1975). Diamond defendió la existencia de
cuatro temperamentos –temeridad, agresividad, tendencia a la agregación (affiliativeness)
e impulsividad-. Es criticado por Buss & Plomin (1975) como un fascinante modelo pero
carente de datos científicos que confirmen su validez.
2.4.7.4 A. Buss y R. Plomin
Sugirieron cuatro temperamentos, a saber, actividad, emotividad, sociabilidad e
impulsividad (Buss & Plomin, 1975) que han servido de base para posteriores
formulaciones (Millon, 1993). La actividad se refiere a la disposición enérgica del
individuo –la persona activa se mueve y actúa de manera vigorosa-, la emotividad a la
intensidad en las reacciones –la persona emocional tiende a reaccionar de manera
excesivamente afectiva-, la sociabilidad a la tendencia a estar con los demás y la
impulsividad a la tendencia a responder rápido en vez de inhibir la respuesta.
Tal y como he señalado previamente, Buss & Plomin (1975, 1986) establecieron
5 características que debían cumplir las dimensiones de personalidad para ser
consideradas como tales: 1) deben ser características heredables –el componente
genético o hereditario es el más importante y crucial para los cuatro restantes-; 2) tienen
que ser estables a lo largo del desarrollo –aunque contando con lógicas fluctuaciones en
la infancia-; 3) deben estar presentes en el adulto; 4) deben tener una función adaptativa
y de supervivencia –con dos posibles excepciones: 1/ que ese rasgo tuviera una función
58
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
adaptativa previamente, pero no ahora y 2/ que el rasgo en sí mismo no sea adaptativo,
pero esté asociado a otro que sí lo es-; 5) tienen que estar presentes en los animales –
dado que los animales también pasan por algunas situaciones similares a las de los seres
humanos en su vida cotidiana como obtener alimento y cuidado, compartir con los
demás, procrear, etc.-. Los dos últimos –adaptatividad y presencia en animales- serían los
menos importantes, pero la característica adaptativa es de especial importancia en el
campo de los TP dado que en general se acepta como un sello de este diagnóstico el que
conllevan una dificultad adaptativa.
2.4.7.5 C. Robert Cloninger
Es uno de los autores cuya teoría está más en boga en la actualidad. Propone un
modelo jerárquico de personalidad que tiene en cuenta la filo y ontogenia. Su modelo se
basa en la interrelación de tres disposiciones de rasgo genético-neurobiológicas, cada una
de las cuales estaría relacionada con un sistema de neurotransmisores específicos (Millon
et al, 2001). Aunque en el modelo inicial se postulaban únicamente tres dimensiones
temperamentales genéticamente independientes (Cloninger, 1987), posteriormente
amplio el modelo a siete dimensiones, cuatro de ellas temperamentales y tres
caracteriales.
Las dimensiones temperamentales –búsqueda de novedad, evitación de daño,
dependencia de la recompensa y persistencia, las tres primeras con un correlato
neuroquímico, a saber, sistema dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico,
respectivamente – implicarían respuestas preconceptuales y automáticas a los estímulos
percibidos y tendrían cada una de ellas una heredabilidad entre el 50 y 65%, siendo
además genéticamente homogéneas e independientes (Heath et al, 1994), a diferencia de
lo que ocurre con las dimensiones de neuroticismo y extraversión postuladas por
Eynseck. En general, las dimensiones temperamentales estarían reguladas por el sistema
límbico (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Los extremos en las dimensiones
temperamentales pueden ser o no ventajosos para el individuo, dependiendo del medio al
que el individuo se tenga que adaptar. En general, los individuos con puntuaciones
medias en las dimensiones son los que se adaptarían con mayor flexibilidad a los
distintos ambientes (Cloninger, 1987). Cloninger (1987) matiza que los TP paranoide y
esquizotípico no parecen el resultado de ser las variantes extremas de ninguna dimensión,
59
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
sino maneras defectuosas de procesar la información, independientemente de la misma, y
que serían clasificados mejor en los trastornos esquizofrénicos y paranoides. En mi
opinión, esto sería valido para el TP esquizo-típico, no así para el TP paranoide, que
podría tener un significado evolutivo.
La búsqueda de la novedad, asociada con una baja actividad basal del sistema
dopaminérgico, se relaciona con la activación/inhibición de comportamientos como el
exploratorio ante la novedad, un estilo impulsivo en la toma de decisiones, una pérdida
rápida de los nervios o una evitación activa de la frustración, de manera que los
individuos que puntúan alto en esta dimensión son impulsivos, excitables, exploradores,
volubles, desordenados, extravagantes y de genio vivo, siendo fácilmente provocados
para la pelea o huida, y se implican rápidamente en actividades novedosas; asimismo,
son poco detallistas y se distraen o aburren rápidamente. Aquellos que puntúan bajo son
reflexivos, leales, estoicos, ordenados, persistentes, les cuesta implicarse en nuevas
tareas, pero lo hacen de manera profunda.
La evitación de daño se asocia a una elevada activación del sistema serotoninérgico y se
relaciona con la inhibición de comportamientos como las preocupaciones pesimistas en
relación a la anticipación de futuros problemas o la fatigabilidad. Los individuos que
puntúan alto son personas tensas, cautelosas, temerosas, tímidas, inhibidas, aprehensivas
y se cansan fácilmente, mientras que las que puntúan bajo son optimistas, confiadas,
relajadas, desinhibidas y sociables, entre otros.
La dependencia de la recompensa se asocia, según Cloninger, a una baja actividad del
sistema noradrenérgico. Estaría relacionada con el mantenimiento de algunos
comportamientos ya en curso, manifestándose en las vinculaciones sociales o en la
dependencia de la aprobación por parte de otros. Así, los individuos que puntúan alto se
caracterizan por ser sensibles a las señales sociales, por ser persistentes y sentimentales,
así como cálidamente compasivos, por su rápida implicación en la ayuda de los demás y
porque pueden retrasar las gratificaciones con la esperanza de que finalmente serán
recompensados; los que puntúan bajo son tozudos, fríos emocionalmente, socialmente
60
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
poco apegados e independientes emocionalmente, respondiendo a estímulos pragmáticos
–dinero, algo material- y no a la aprobación social (Millon et al, 2001).
Finalmente, la persistencia se mide en términos de la perseverancia en una tarea a pesar
de la frustración y/o fatiga (Cloninger, 1987; Cloninger et al, 1993), caracterizándose los
individuos persistentes por ser ambiciosos, perfeccionistas e impacientes (Gili Planas &
Roca Bennasar, 2004).
Derivados de la combinación de la desviación de esas tres dimensiones básicas,
surgirían seis grupos de rasgos de segundo orden: impulsivo-agresivo vs rígido-paciente,
hipertímico vs hipotímico, escrupuloso-autoritario vs oportunista-libertario, narcisista
vs self-effacing y finalmente pasivo-evitativo vs oposicionista (Cloninger, 1987).
Finalmente, los grupos de rasgos descritos pueden ser combinados para definir los
TP en relación con las clasificaciones categoriales del momento (ver Tabla 7).
Tabla 7. Trastornos de la personalidad según el modelo de Cloninger
Grupos de rasgos de personalidad de segundo orden
Trastorno de
Impulsivo
Hipertímico
Escrupuloso
Narcisista
Pasivo-
Crédulo vs
Personalidad
vs rígido
vs
vs
vs
evitativo vs
alienado
hipotímico
oportunista
modesto
oposicional
Antisocial
Impulsivo
Histriónico
Impulsivo
Pasivo-
Oportunista
Oposicional
Narcisista
Hipotímico
Narcisista
agresivo
Crédulo
Pasivoevitativo
Explosivo
Obsesivo
Hipotímico
Rígido
Hipertímico
Ciclotímico
Hipertímico
Rígido
dependiente
Alienado
Modesto
Esquizoide
Pasivo-
Oportunista
Modesto
Alienado
Oposicional
Escrupuloso
Escrupuloso
Crédulo
Pasivoevitativo
El carácter en Cloninger “es lo que hacemos con nuestra propia intencionalidad”,
es decir, se refiere al hecho de como influye en nuestra conducta el hecho de ser
conscientes de nosotros como personas y en el que el aprendizaje social –socialización-
61
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
tiene un papel fundamental. Se compone de las metas y valores que elegimos, de las
estrategias de afrontación y opiniones de uno mismo y el entorno, considerándose al
carácter inmaduro como la base de los TP (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004;
Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Las dimensiones caracteriales -autodirección,
cooperatividad, autotrascendencia- se corresponden respectivamente con la manera de
un individuo de identificarse como una persona autónoma, como una parte integrada en
la humanidad/sociedad y de la unidad de todas las cosas o universo-. El papel de los
genes sería menor que en el caso del temperamento, la influencia ambiental –cultura,
aprendizaje social- sería más importante que en el desarrollo del temperamento
(Cloninger, 1994; Cloninger et al, 1993) y de su interacción surgirían los distintos estilos
individuales. El sustento físico del carácter se situaría en el hipocampo y neocortex (Gili
Planas & Roca Bennasar, 2004).
La autodirección se refiere a la autodeterminación y “voluntad de poder”, a la habilidad
del individuo para regular sus comportamientos y que sean adaptativos según la situación
y de acuerdo con los valores y objetivos que esa persona ha elegido e incluye (1) la
aceptación del individuo de la responsabilidad de sus propias elecciones, (2) la
identificación de valores y tener unos objetivos claros en la vida, (3) el desarrollo de
habilidades y confianza en la resolución de problemas, (4) autoaceptación y (5) confianza
en sí mismo (Cloninger et al, 1993). Refleja el grado de percepción del individuo como
ente autónomo y se relaciona con el grado de madurez, recursos y estrategias de
afrontamiento, con un sentido de integridad, autoestima y adaptación personal (Gili
Planas & Roca Bennasar, 2004).
La cooperatividad se refiere a la presencia de comportamientos o actitudes prosociales o
éticas y refleja el grado de adaptación de la persona en las relaciones sociales así como el
grado de percepción de sentirse como parte de la sociedad (Gili Planas & Roca Bennasar,
2004). Incluye los rasgos de tolerabilidad social, empatía, compasividad y disposición a
ayudar a los demás, así como una disposición a perdonar, capacidad para sentir amor
fraternal y ausencia de hostilidad, implicando un alto desarrollo moral; en resumen,
implica (1) aceptación social, (2) empatía, (3) amabilidad, (4) compasión y (5) nobleza
(“pureza de corazón”) (Cloninger et al, 1993).
62
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Finalmente, la autotrascendencia se refiere a la visión de uno mismo como parte integral
del Universo (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004) y se caracteriza por la tendencia a la
meditación o rezo, a la ensoñación mística y absorción que pueden llevar a una
identificación transpersonal con elementos fuera de uno mismo, como la espiritualidad
(Cloninger et al, 1993).
La personalidad habría que entenderla como el resultado de la interacción del
temperamento y carácter, y el desarrollo de la personalidad como la integración de
hábitos basados en las emociones y habilidades junto a los valores y objetivos basados en
conceptos (Cloninger, 1994). Así, aunque las respuestas automáticas dirigidas a iniciar,
mantener o parar un comportamiento están inicialmente determinadas por las
dimensiones temperamentales, posteriormente y a medida que el individuo se va
desarrollando, pueden ser modificadas y condicionadas en relación con nuestra propia
condición de nuestra identidad, es decir, con el desarrollo del carácter; el desarrollo del
temperamento y el del carácter se ven influenciados por el otro y ambos dan lugar a los
comportamientos (Cloninger et al, 1993). También señalan en este artículo como otros
trabajos han demostrado que temperamento e inteligencia no son factores relacionados.
En relación con los trastornos de personalidad, Cloninger et al (1993) señalan
que las dimensiones temperamentales parecen estar más relacionadas con una
susceptibilidad a los trastornos neuróticos, mientras que las alteraciones en las
dimensiones caracteriales lo estarían con los TP. Así, las personas con un TP tienen
dificultades para aceptarse a sí mismos, son vengativos y se pueden sentir como “no
realizadas”, mientras que las personas maduras están bien adaptadas y satisfechas con
ellas mismas, de manera que un TP diagnosticado con criterios DSM-III-R podía ser
predicho de manera consistente por la presencia de baja autodirección y cooperatividad,
mientras que el resto de dimensiones de este modelo permitiría diferenciar entre los
subtipos de TP. La autodirección es la dimensión más importante a la hora de predecir la
presencia o ausencia de un TP, de manera que una baja autodirección es la característica
común de todos los TP (Cloninger et al, 1993; Millon, 1993); así, las personas con
personalidad “límite” se caracterizan entre otros por su baja autoestima, por ser
63
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
inmaduras y por mantener un estilo individual aniñado, por culpar a los demás de sus
problemas –locus de control externo-, por no tener un sentido muy claro de autoidentidad
y no tener una dirección clara en su vida. Una baja cooperatividad aumenta de manera
importante la posibilidad de que la persona muestre cualquiera de los TP (Cloninger et al,
1993). Sin embargo, la auto-trascendencia no sirve para diferenciar a las personas con o
sin TP, ya que sólo es muy baja en los individuos con TP esquizoide y podría servir para
diferenciarlo del TP esquizotípico, estando los sujetos diagnosticados como tal más
preocupado
por
percepciones
extrasensoriales
y
aspectos
incluidos
en
la
autotrascendencia (Cloninger et al, 1993).
Finalmente, Cloninger (1987) sugiere que las TP serían variedades extremas de rasgos de
personalidad que son maladaptativos debido a su inflexibilidad situacional.
Curiosamente, su modelo tiene una escasa correspondencia con el DSM-IV, pero dado
que el DSM es una clasificación ateórica, no se puede inferir que el modelo de Cloninger
sea deficitario (Millon et al, 2001).
Los postulados de Cloninger han sido criticados, entre otros, por Kernberg
(1996), quien considera que sus disposiciones temperamentales pueden ser validas en el
campo de la personalidad normal, pero no es aplicable a la clasificación DSM o al campo
de los TP, en general.
2.4.7.6 Otros
Hagop Akiskal se centra en los trastornos del estado del ánimo y según él, habría
unos “trastornos del temperamento”
-ciclotímico, hipertímico y depresivo- que
predispondrían a padecer episodios afectivos –que serían activados por estímulos
ambientales- y cuya base neuroquímica sería la misma (Millon, 1993).
Donald Klein no es de la opinión de que la descripción de los temperamentos va a
explicar el carácter de los trastornos de la personalidad y analiza la patología en función
de la respuesta al tratamiento, de manera que en el área de la personalidad propugna tres
tipos
de
personalidades,
el
grupo
“histeroidedisfórico”
(labilidad
emocional,
superficialidad, demandante de afecto, seductor), el “emocionalmente inestable”
(caracterizado por tensión e irritabilidad, impulsividad, hedonismo, retraimiento) y el
64
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
“fóbico-ansioso” (definido por la temerosidad, baja autoestima, ansiedad anticipatoria y
timidez social, entre otros) (Millon, 1993).
Larry Siever postula un modelo dimensional en el que en un extremo se
colocarían varios de los trastornos del eje I, mientras que en el otro extremo lo harían las
tendencias de personalidad. Propone cuatro predisposiciones fundamentales que tendrían
su correlato biológico (organización cognitivo/perceptiva, inestabilidad afectiva,
impulsividad/agresividad y ansiedad/inhibición) (ver Tabla 8).
Tabla 8. Clasificación de algunos trastornos según la teoría de Larry Siever
Organización
cognitivo/perceptiva
Impulsividad/agresividad
Inestabilidad afectiva
Ansiedad/Inhibición
2.4.8
Trastorno del eje I
Esquizofrenia
Disposición de personalidad
Trastorno esquizotípico
Ludopatía, cleptomanía,
trastorno explosivo
intermitente
Trastornos del ánimo
Trastornos de ansiedad (ej.
fobia simple o social)
Comportamientos
autodestructivos (trastorno límite
o antisocial)
Trastorno límite o histriónico
Trastorno de personalidad por
evitación, dependencia u
obsesivo-compulsivo
Teorías fenomenológicas
Los autores de esta corriente se han centrado en las perspectivas de cada
individuo en torno a la vida y en comprender las distintas facetas del self –o concepto de
sí mismo- o modelo interno, en continua interacción –en ambos sentidos- con el mundo
circundante. La lucha por la plena autorealización sería la principal motivación humana
(Davidoff, 1984).
El principal exponente de la fenomenología es Carl Rogers (1902-1987) quien
postula que los niños, de la misma manera que observan el comportamiento de sus
semejantes, observan el propio y le van asignando una serie de valores a esas
características (por ejemplo, “tengo mal genio” tendría un valor negativo y “tengo buen
corazón” un sentido positivo). Esos conceptos irían evolucionando a través de la
interacción con los demás.
65
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.4.9
Teorías socioculturales
Se basan en que es necesario tener en cuenta la influencia de la cultura en los
individuos que conforman una sociedad determinada para ser capaces de entender el
comportamiento de los mismos (Pelechano, 1999). Los autores interesados pueden acudir
al autor referido.
2.4.10
Teorías integradoras.
Intentan ofrecer una explicación global y multidisciplinar de los trastornos de la
personalidad, teniendo en cuenta los diferentes puntos de vista. Tal y como señalan
Millon et al (2001), es necesaria una teoría integradora. Esta teoría debiera buscar un de
principios a los que hacer frente en el contexto global de la persona y que necesariamente
ha de nutrirse de fuentes fuera de lo que es propiamente el campo de la personalidad.
Según él, la base o andamiaje de una teoría global del ser humano o personología ha de
ser necesariamente la evolución, ya que es el organismo total y no la personalidad
únicamente, lo que hace que el organismo sobreviva y se reproduzca, traspasando su
potencial de adaptación o maladaptación a las generaciones sucesivas; asimismo, la
teoría evolucionista tiene una serie de principios en los que pueden integrarse bien el
resto de teorías de la personalidad (Millon et al, 2001).
2.4.10.1 Theodore Millon
Millon ofrece un modelo de la personalidad y TP basado inicialmente en la teoría
del aprendizaje biosocial –desde 1969 a 1989- que posteriormente reformuló según la
teoría evolucionista, ofreciendo una teoría más integradora (Gili Planas & Roca
Bennasar, 2004). Según Millon, la personalidad y psicopatología serían el resultado de la
interacción bi-direccional del ser humano y el medio ambiente desde el mismo momento
de la concepción, con una cierta tendencia a la circularidad, de manera que ciertas
disposiciones biológicas evocarían respuestas en los demás que tenderían a acentuar la
disposición inicial y el aprendizaje de ciertas pautas de comportamientos (Millon, 1993).
Millon “redescubre” tres disposiciones temperamentales ya señaladas previamente, la
actividad/pasividad –se refiere a la capacidad del individuo para tomar la iniciativa-,
placer/dolor –hace referencia a la tendencia del sujeto a buscar experiencias placenteras
o evitar las dolorosas- y la última, el sujeto o sí mismo/objeto u otro –que se refiere a
cual es la fuente de refuerzo del sujeto, que puede ser dependiente (cuando la obtención
66
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
de placer o evitación de daño depende de la aprobación de los demás), independiente
(confía en sus posibilidades), ambivalente (fluctúa entre depender de la aprobación de los
demás o de sí mismo) o desvinculado (que no puede experimentar ninguna recompensa
de los demás ni de sí mismo y son extremadamente sensibles al dolor)-, de cuya
combinación derivan ocho patrones de afrontamiento fundamentales y tres variedades,
considerados como conceptuales-prototípicos y por tanto, no representarían una entidad
diagnóstica (Millon, 1993; Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). Con la combinación de
estas disposiciones postuló el siguiente modelo (ver Tabla 9).
67
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 9. Modelo del aprendizaje biosocial de Millon (basado en Millon, 1993)
Combinación de
disposiciones
Pasivo-dependiente
Tipo de Personalidad
según Millon
Personalidad sumisa
TP (DSM-III)
Características
TP por
dependencia
Activo-dependiente
Personalidad gregaria
TP histriónico
Pasivo-independiente
Personalidad narcisista
TP narcisista
Activo-independiente
Personalidad violenta
TP antisocial
Pasivo-ambivalente
Personalidad respetuosa
TP compulsivo
Activo-ambivalente
Personalidad sensitiva
TP pasivoagresivo
Pasivo-desvinculado
Personalidad introvertida
TP esquizoide
Activo-desvinculado
Personalidad inhibida
TP por evitación
Sobreprotección paterna,
pasivos en las relaciones
sociales y dependen
afectivamente de los demás
Búsqueda insaciable e
indiscriminada de afecto; puede
engañar una pantalla de
pseudoindependencia por sus
comportamientos sociables y
caprichosos
Explotan a los demás,
autoconcepto hipervalorado y
basado en premisas falsas
Desprecian a los demás, luchan
por el poder, desconfianza
aprendida de los demás
Bajo una pantalla mostrándose
cumplidores y respetuosos,
existe ambivalencia entre
sentimientos de hostilidad hacia
los demás y el temor a la
desaprobación social
Similar ambivalencia al anterior
pero más cerca del plano
consciente. Muestran
alternancia de explosiones de ira
y testarudez con tiempos de
culpa y verguenza.
Observadores de los demás sin
interaccionar con ellos,
necesidades afectivas y de
relación mínimas
Temen y desconfían de lo que
desean: relacionarse con los
demás. Se aíslan afectivamente
para no sentir dolor.
Personalidad cicloide
TP límite
Personalidad paranoide
TP paranoide
Personalidad esquizoide
TP esquizo-típico
68
Períodos de abatimiento y apatía
dejan paso a períodos de ira,
euforia o ansiedad.
Automutilaciones y
pensamientos suicidas
frecuentes
Temen perder su independencia.
Desconfianza vigilante, son
fácilmente irritables e irritan
fácilmente
Prefieren la soledad.
Excéntricos.
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Esta teoría biosocial fue reformulada en 1990 adoptando criterios evolucionistas y
ecológicos –teoría evolucionista-, remarcando la importancia de los seres vivos en las
cuatro fases evolutivas universales que todo organismo vivo debe afrontar (Millon, 1993;
Millon et al, 2001; Millon & Davis, 1996; Gili Planas & Roca Bennasar, 2004):
(1) los propósitos de existencia: la principal función de cualquier organismo es la
supervivencia. Para promoverla y preservarla, es necesaria la evitación de los
peligros/amenazas, la búsqueda de recompensas y la polaridad placer-dolor. Los TP
asociados serían el esquizoide, el evitativo, el depresivo y el sádico. Así, por ejemplo, el
individuo esquizoide tiene una escasa capacidad para experimentar afectos placenteros.
Por otra parte, en la naturaleza, las experiencias dolorosas se suelen asociar a estímulos
que potencialmente pudieran derivar en la muerte del individuo, por lo que la naturaleza
tiende a seleccionar individuos que evitan mejor los estímulos dolorosos, de ahí que el
TP sádico se considere patológico.
(2) modos de adaptación: se refiere a los procesos a través de los cuales un organismo
vivo se adapta para sobrevivir en un ecosistema abierto. O bien el individuo se adapta al
medio, o bien hace que el medio se adapte a él, cosa que sucede en numerosas ocasiones
en los trastornos de la personalidad, como por ejemplo, con el TP antisocial, en el que los
individuos con este diagnóstico intentan alterar de manera impulsiva su entorno y con
absoluto desprecio por las potenciales consecuencias. Incluye la polaridad pasividadactividad, el atenerse a la realidad favorable y el dominio del propio entorno. Los TP
asociados a las anomalías en esta polaridad el TP
histriónico, narcisista, por
dependencia y antisocial.
(3) estrategias de reproducción: todos los organismos vivos tienden a la reproducción, lo
cual incluye una finalidad reproductora, de consecución de sí mismo y de amor
constructivo hacia los demás, siendo su objetivo último la supervivencia personal y de la
especie. Los biólogos señalan dos estrategias diferentes de reproducción, a saber, la
estrategia-r, caracterizada por la tendencia a tener una progenie muy cuantiosa, en la cual
los individuos reciben escasas atenciones parentales y se tienen que valer por sí mismos,
y la estragegia-K, que consiste en tener pocas crías, pero en las cuales los progenitores
invierten mucho tiempo en su crianza; desde el punto de vista de la sociobiología, la
69
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
primera estrategia ha sido considerada más propia de los varones humanos –ya que se
pueden emparejar cuando quieran- mientras la segunda lo era de las mujeres –que tienen
la capacidad de fertilidad limitada, “únicamente” a 20-25 bebés-. De esta manera, desde
el punto de vista psicológico, la estrategia-r se traduce en una actitud egotista, poco
considerada, insensible y poco protectora, mientras que la estrategia-K se la considera
como filial, intima, protectora y solícita. Es decir, que los hombres tenderían a estar
orientados hacia sí mismos, ser poco cuidadores y poco solícitos, insensibles, y poco
considerados, mientras que las mujeres estarían más orientadas a los demás, más
solicitas, empáticas, protectoras y con tendencia a la intimidad.
Algunos TPs que se caracterizan por presentar problemas en este área son el compulsivo,
negativista, sádico y masoquista. Las personas narcisistas tienen una fuerte orientación
hacia sí mismos, mientras que los dependientes se orientan exageradamente hacia los
demás.
(4) procesos de abstracción, que expresa la capacidad del individuo de simbolizar su
mundo interno y externo y de dar un significado personal a los acontecimientos vitales,
siendo los TP implicados en las anomalías de esta dimensión el esquizotípico, el límite, el
paranoide y la personalidad descompensada.
Las cuatro fases evolutivas tienen su paralelo en cuatro fases de desarrollo
neuropsicológico, que respectivamente son la fase de vinculación-sensorial [polaridad de
mejora de la vida (placer)-preservación de la vida (dolor)], fase de autonomíasensioromotriz [polaridad de acomodación ecológica (pasiva)-modificación ecológica
(activa)], fase puberal-de identidad de género [polaridad de crianza de la progenie
(otros)-propagación de uno mismo (sí mismo)] y, finalmente, fase intracortical-de
iniciativa [polaridad de razonamiento intelectual (pensar)-resonancia afectiva (sentir)]
(Millon & Davis, 1996). Asimismo, tres tareas u objetivos a lo largo del desarrollo son el
ir desarrollando la confianza en los demás (polaridad placer-dolor), adquirir confianza
adaptativa (polaridad actividad-pasividad), asimilar el rol sexual (polaridad uno mismootros) y, equilibrar razón y emoción (polaridad intracortical-integración) (Millon &
Davis, 1996).
70
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Finalmente, Millon sugiere superar la ya clásica distinción entre entidades del eje
I y II para ir hacia un modelo de continuum entre tres tipos de categorías, la de las
reacciones simples –englobaría los síntomas clínicos “clásicos”, en los cuales las
características de personalidad del individuo no tendrían nada que ver-, los síndromes
complejos –en los que los síntomas clínicos si estarían muy influenciados por las
características de personalidad- y finalmente, los patrones de personalidad, en los que
fundamental es la alteración de la personalidad y en los que habría distintos grados de
gravedad (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004).
2.5 Desarrollo de la personalidad
¿Cuándo tenemos rasgos de personalidad que los demás pueden detectar? ¿Cómo
se van modificando a medida que crecemos?¿Cuándo podemos decir que somos quienes
somos y que nuestra personalidad no va a cambiar? o ¿podemos cambiar más de lo que
se piensa y cómo? ¿Puede decirse que un niño o adolescente tiene un trastorno de la
personalidad? ¿Cuánto le debemos a nuestros genes y cuánto al medio ambiente y como
interaccionan ambos factores en el desarrollo de la personalidad? Estas son algunas de las
difíciles cuestiones que abordan los estudiosos de la personalidad. En el presente
apartado se recogen de manera sucinta las principales teorías del desarrollo de la
personalidad que a juicio del autor son importantes para las personas interesadas en este
campo.
Sigmund Freud postuló que las primeras experiencias de la vida resultaban
determinantes en el desarrollo de la personalidad, que presentaría cuatro fases
psicosexuales –según en que área se fijaba la libido o energía sexual-, a saber, fase oral,
anal, fálica, de latencia y genital (Davidoff, 1984). El desarrollo de sus teorías sobre la
personalidad ya ha sido abordado previamente (ver 2.4.4.1).
Como ya ha sido comentado (ver 2.4.4.9), Erik Erikson postula una teoría del
desarrollo y es creador del concepto de crisis de identidad. Sus fases de desarrollo de la
personalidad tienen una equivalencia temporal aproximada con las fases postuladas por
Freud (ver Tabla 10).
71
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 10. Comparación de las teorías del desarrollo de la personalidad Freudiana y Eriksoniana
(tomada de Davidoff, 1984)
Edad
Teoría Freudiana
Teoría Eriksoniana
Primer año
Fase oral
Confianza vs desconfianza
2º año
Fase anal
Autonomía vs vergüenza y duda
3-5 años
Fase fálica
Iniciativa frente a culpa
6-11 años
Fase de latencia
Laboriosidad vs inferioridad
Adolescencia
Fase genital
Identidad vs confusión de papeles
Adulto joven
Intimidad vs aislamiento
Adulto maduro
Productividad vs absorción en sí mismo
Adulto anciano
Integridad vs desesperación
Al igual que los psicoanalistas, Rogers da gran importancia a la niñez como
período crucial en el desarrollo de la personalidad. Los niños intentarían casi de cualquier
manera recibir cariño y aceptación por parte de sus cuidadores, incluso distorsionando o
negando sus pensamientos, sensaciones o sentimientos (Davidoff, 1984). Los sujetos
bien adaptados serían aquellos con un concepto realista sobre ellos mismos, mientras que
la base de las perturbaciones en la personalidad se daría cuando hay incongruencias entre
la imagen que el individuo tiene de sí mismo y el ideal del yo (Davidoff, 1984).
Bowly sugirió un modelo epigenético en el que el desarrollo individual puede
suceder a través de uno de los varios caminos a seguir, dependiendo del temperamento
inicial y las experiencias iniciales, de manera que cada fase del desarrollo está motivada
para adaptarse a las circunstancias de ese momento y el desarrollo de la personalidad del
mismo (Bowly, 1973; Cloninger et al, 1993) sugieren que hay múltiples aspectos del
desarrollo del carácter que tienen unos antecedentes únicos y que probablemente algunas
de las secuencias del desarrollo del carácter sean mejores o más frecuentes, así como que
hay interacción entre las dimensiones de carácter y temperamento a lo largo del
desarrollo.
Desde un punto de vista radicalmente distinto, Buss & Plomin (1975) opinan que
la base fundamental del individuo se encuentran en los cuatro temperamentos que ellos
72
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
apoyan y que serían moldeadas por las experiencias vitales –influencia ambiental-, no
siendo el individuo un mero recipiente pasivo, calificando al individuo como un
iniciador, potenciador y respondedor –que modifica el impacto del ambiente en su
personalidad- en la interacción temperamento-fuerzas ambientales. Por lo tanto, su
modelo no considera al individuo como una hoja en blanco en la que escribe la influencia
ambiental.
Finalmente, la personalidad se puede entender como una estructura funcional
basada en los genes del individuo, cuya modulación, cada vez menos plástica pero más
específica, es ejercida a través del aprendizaje cognitivo y emocional, especialmente en
las etapas cruciales del desarrollo, como el inicio en la edad escolar (Baca Baldomero &
Roca Bennasar, 2004).
2.6 Instrumentos diagnósticos
En las últimas dos décadas ha habido una gran proliferación de instrumentos
diseñados para valorar rasgos de personalidad maladaptativos, dimensiones de
personalidad o trastornos de personalidad. Esto se debe probablemente al reconocimiento
por la American Psychiatric Association (APA) en 1980 de la renovada importancia de
los trastornos de la personalidad y, en segundo lugar, a que la investigación de la
personalidad y psicopatología, que tradicionalmente habían seguido caminos divergentes,
se centró en su mutua interdependencia (Clark & Harrison, 2001). El interés que se presta
al correcto diagnóstico de los trastornos de personalidad es creciente, aunque es un área
especialmente problemática, debido a la escasa fiabilidad diagnóstica en la práctica
clínica (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Cada vez hay más evidencias de que
los TP son variaciones maladaptativas de rasgos de personalidad normal, de manera que
los dominios de la personalidad normal y anormal no serían cualitativamente distintos
(Livesley et al, 1994), lo cual ya fue defendido por Kurt Schneider. Así, por ejemplo, se
ha mostrado como las escales del NEO Personality Inventory (NEO-PI; Costa &
McCrae, 1985) eran predictivas de las medidas del MMPI para TP (Morey, Waugh, &
Blashfield, 1985). El hecho de que haya relaciones significativas entre el modelo de los
cinco factores y medidas de los trastornos de la personalidad que han sido obtenidas con
diversos instrumentos y distintas poblaciones es indicativo de que hay estrechas
73
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
relaciones entre el dominio de la personalidad normal y los trastornos de la personalidad
(Livesley et al, 1994).
El desarrollo de los instrumentos diagnósticos de los TP ha permitido un uso más
preciso de esta categoría en la investigación (Cheng et al, 1997). El principal objetivo de
los instrumentos de evaluación es que sean fiables, que es el principal problema de las
entrevistas clínicas, pues hay que tener en cuenta que para realizar una adecuada
valoración de la personalidad, hay que tener en cuenta más de 100 rasgos o conductas
(Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
Samizo Aguado & Lorenzo Bragado (2004) resumen algunos de los problemas
que otros autores han encontrado a los instrumentos diagnósticos:
1/ Las personas no siempre son capaces de reconocer en sí mismos algunos patrones de
conducta o incluso pueden intentar deliberadamente ocultarlos, por lo que la información
de algún acompañante es de gran importancia.
2/ Los estudios epidemiológicos en el campo de los trastornos de personalidad pueden
infraestimar la presencia de determinados rasgos o trastornos de personalidad, debido a
que se requieren altas poblaciones muestrales, mucho tiempo y una adecuada formación
por parte del entrevistador.
Clásicamente, los instrumentos para evaluar la personalidad se han dividido en las
siguientes categorías, de las cuales, las dos últimas son las más usadas en la investigación
actual: 1) listas de síntomas; 2) técnicas proyectivas; 3) cuestionarios autoadministrados;
4) entrevistas estructuradas.
Aunque los cuestionarios autoadministrados inicialmente fueron diseñados para
validar estructuras de personalidad, más que psicopatología, se han convertido en el
medio más usado en la investigación para la evaluación de los trastornos de la
personalidad, probablemente por su eficiencia, es decir, por su rapidez y facilidad de
administración en comparación con las entrevistas diagnósticas, lo cual, evidentemente,
tiene el handicap de que su fiabilidad y validez sea menor, especialmente cuando valoran
diagnósticos categóricos (Clark & Harrison, 2001). Por otra parte, a las entrevistas, a
pesar de su escasa fiabilidad, se las sigue considerando el gold standard para la
74
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
valoración de la personalidad y sus anomalías (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado,
2004). Ambos tipos de instrumentos se pueden dividir en aquellos basados en rasgos de
personalidad o en diagnósticos. Los que están basados en diagnósticos –tanto los
cuestionarios autoadministrados como las entrevistas- tienen por una parte el problema
de su baja-moderada validez convergente, lo cual hace probablemente referencia a que el
principal problema en el campo de los TP es al núcleo de su naturaleza, y por otra parte,
a su baja validez discriminante, que hace referencia a la alta comorbilidad entre los
distintos TP (Clark & Harrison, 2001). Esto quiere decir que en el campo de la
investigación de los TP, cuando los investigadores usan distintos instrumentos,
probablemente estén identificando grupos de individuos distintos según el instrumento
elegido, lo cual hace difícil la replicación de los datos, a pesar de que a los distintos
grupos se les esté llamando de la misma manera (Clark & Harrison, 2001). Clark et al
(1997) concluyen que esto es más un problema de la propia conceptualización de los TP,
que de la falta de idoneidad de los criterios del DSM o de los instrumentos para
evaluarlos. Los que están basados en rasgos de personalidad tienen el handicap de que su
aplicación en el campo clínico es más difícil debido a la prevalencia del modelo
categorial médico.
75
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 11. Instrumentos para la valoración de la personalidad y patología de personalidad
(modificado de Clark & Harrison, 2001)
Entrevistas
Cuestionarios autoadministrados
Escalas basadas en diagnósticos
Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMIDisorders (DIPD-IV; Zanarini et al, 1996)
III; Millon et al, 1994)
International Personality Disorder Examination Coolidge Axis II Inventory (CATI; Coolidge &
(IPDE; Loranger 1995)
Merwin, 1992)
Personality Disorder Interview-IV (PDI-IV; Minnesota Multiphasic Personality Inventory
Widiger et al, 1995)
Personality Disorder Scales (MMPI-PD; Morey et
al, 1985)
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorder Questionnaire-IV (PDQ-IV;
Personality Disorder (SCID-II; First et al, 1997)
Hyler, 1994)
Structure Interview for DSM Personality-IV Schedule for Nonadaptive and Adaptive
(SDIP-IV; Pfohl et al, 1997)
Personality (SNAP; Clark, 1993)
Wisconsin Personality Inventory (WISPI; Klein et
al, 1993)
Personality Assessment Inventory (PAI; Morey,
1991)
Escalas basadas en rasgos
Instrumentos enfocados a la patología de
personalidad
Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB; Dimensional Assessment of Personality PathologyGunderson et al, 1981)
Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley &
Jackson, 2000)
Diagnostic Interview for Borderline Patients- Schedule for Nonadaptive and Adaptive
Revised (DIB-R; Zanarini et al, 1989)
Personality (SNAP; Clark, 1993)
Diagnostic Interview for Narcissim (DIN; Inventory of Interpersonal Problems (Personality
Gunderson et al, 1990)
Disorder scales (IIP-PD; Pilkonis et al, 1996)
Instrumentos enfocados a la personalidad normal
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; Hare, NEO-Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R;
1991)
Costa & McRae, 1992)
Personality Assessment Schedule (PAS; Tyrer, Extended Interpersonal Adjective Scales (IASR1988)
B5; Trapnell & Wiggins, 1990)
Structured Interview for the Five-Factor Model Personality Adjective Check List (PACL; Strack,
(SIFFM; Trull & Widiger, 1994)
1987)
Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ;
Cloninger et al, 1991)
Temperament-Character
Inventory
(TCI ;
Cloninger et al, 1994)
Structured Analysis of Social Behavior Intrex
Questionnaire (SASB-IQ ; Benjamin, 1996)
Una revisión a fondo de la bibliografía en torno a este tema está más allá de los
objetivos de la presente tesis y la alargaría de manera innecesaria. A los potenciales
lectores interesados en ampliar conocimientos sobre este tema se les recomienda la
lectura del capítulo de Clark & Harrison (2001) o de Samizo Aguado & Lorenzo Bragado
(2004).
76
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.6.1
Cuestionarios autoadministrados basados en
rasgos de personalidad
El principal problema que ofrecen las clasificaciones de los TP, como el DSM y
la CIE-10, es la pobre fiabilidad y validez de sus categorías diagnósticas. Por ello,
numerosos autores han propuesto que se evalúen los rasgos-dimensiones de personalidad
más que las categorías diagnósticas en sí (Clark & Harrison, 2001). De hecho, incluso las
categorías de las clasificaciones internacionales no son sino un conjunto de rasgos de
personalidad maladaptativos. El problema es su difícil aplicación en el campo clínico, en
el cual el personal está habituado a trabajar con categorías diagnósticas.
Algunos de los cuestionarios autoadministrados basados en rasgos fueron sido
diseñados para evaluar la personalidad normal y posteriormente se aplicaron al campo de
los TP, mientras que otros han sido específicamente diseñados para valorar patología de
la personalidad (Clark & Harrison, 2001). Asimismo, algunos de estos cuestionarios se
centran en un único rasgo de personalidad, mientras que otros lo hacen múltiples rasgos
para ofrecer una visión global de la personalidad patológica de esa persona (Clark &
Harrison, 2001). En la presente tesis sólo se mencionan algunos de los cuestionarios más
importantes. Los lectores interesados en profundizar en el área se les recomienda la
lectura del capítulo dedicado a la valoración de la personalidad de Clark & Harrison
(2001).
2.6.1.1 Cuestionario para la evaluación dimensional de la
patología
de
Assessment
la
of
personalidad
Personality
(Dimensional
Pathology-Basic
Questionnaire, DAPP-BQ)
Livesley et al (1989) desarrollaron este instrumento. Inicialmente desarrollaron
una lista que describiera de la manera más completa posible los rasgos de personalidad y
de comportamiento característicos de cada una de las categorías descritas en el DSM-III
y DSM-III-R y se encontraron 79 rasgos de personalidad que podrían diagnosticar los TP
del DSM-III-R. Esos rasgos fueron posteriormente fueron valorados por los clínicos y
analizados en muestras de sujetos normales y pacientes (Clark & Harrison, 2001).
Basándose en esos rasgos, se desarrollaron las escalas de autoinforme, que finalmente se
77
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
reunieron en 290 ítems agrupados en 18 escalas factoriales (Samizo Aguado & Lorenzo
Bragado, 2004). Es un cuestionario con una buena consistencia interna y que ha
demostrado una buena convergencia con otros instrumentos autoadministrados basados
en rasgos (Clark & Harrison, 2001).
2.6.1.2 Cuestionario de personalidad adaptativa y no
adaptativa (Schedule of Nonadaptive and Adaptive
Personality, SNAP)
Desarrollado por Clark (1993), se crea cogiendo criterios de los TP del DSM y de
otras fuentes, así como de categorías del eje I que comparten características con el eje II.
Posteriormente, esos criterios se sometieron a análisis factorial y finalmente se hallaron
12 escalas dimensionales basadas en rasgos y 3 escalas temperamentales de mayor orden.
Es un instrumento que ha demostrado ser estable e internamente consistente (Clark &
Harrison, 2001).
2.6.1.3 Cuestionario de personalidad NEO-revisado (NEO
Personality Inventory-Revised)
Es un cuestionario desarrollado por Costa & McCrae (1992), derivado del modelo
de los cinco factores, bien validado y que tiene el objetivo de valorar dimensiones de
personalidad, habiéndose intentado aplicar posteriormente al campo de la patología de la
personalidad (Duberstein et al, 1994). Aunque se le han realizado numerosas críticas,
Clark & Harrison (2001) señalan como tras un metanálisis realizado por Clark en 1998,
pudo concluir que aunque era un cuestionario que necesitaba de un desarrollo mayor en
el campo de los TP -en relación a algunos malentendidos conceptuales-, las críticas
vertidas en torno a su uso en este campo eran infundadas, ya que los resultados obtenidos
cuando se comparaba con otros instrumentos eran bastante alentadores. Consta de 181
ítems que se puntúan en una escala de 5 puntos, se completa en unos 30-45 minutos y
valora los cinco factores del FFM (neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia,
amabilidad y responsabilidad) (Duberstein et al, 1994).
78
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.6.1.4 Cuestionario
tridimensional
de
personalidad
(Tridimensional Personality Questionnaire, TPQ)
Desarrollado para apoyar la teoría biosocial tridimensional del temperamento –
búsqueda de novedad, evitación de daño y dependencia de la recompensa- desarrollada
por Cloninger et al (1986) y a la que se le supone una estructura genética subyacente.
Tuvo que ser revisada posteriormente debido a su baja fiabilidad y consistencia interna,
especialmente la dimensión de dependencia de la recompensa (Clark & Harrison, 2001).
Asimismo, la propuesta de Cloninger (1987) de que se podrían establecer relaciones
entre estas tres dimensiones y las categorías diagnósticas del DSM no ha ofrecido
resultados muy alentadores (Goldman et al, 1994). Así, se considera que su uso no
debiera ir más allá del screening (Clark & Harrison, 2001).
2.6.1.5 Inventario temperamento-carácter (TemperamentCharacter Inventory, TCI)
Este instrumento fue desarrollado por Cloninger et al (1994) tanto para incluir el
componente de persistencia, tras observarse que, aunque inicialmente dentro de la
dependencia de la recompensa, era en realidad un cuarto componente temperamental,
como para evaluar las tres dimensiones de carácter –autodirección, cooperatividad,
autotrascendencia- postuladas en su modelo de personalidad (Clark & Harrison, 2001).
Tal y como señalamos previamente, en la teoría psicobiológica de Cloninger & Svrakic
(1993), las dimensiones temperamentales estarían genéticamente determinadas, mientras
que las dimensiones del carácter serían más el resultado del aprendizaje social.
Con la excepción del factor de persistencia, que tiene un bajo-moderado
coeficiente alfa, el temperamento y el carácter han demostrado una adecuada consistencia
interna. Asimismo, se ha sugerido que los factores caracteriales pudieran ser usados
como screening de los trastornos de la personalidad (Bayon et al, 1996).
79
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2.6.1.6 Inventario de personalidad Maudsley (Maudsley
Personality Inventory, MPI)
Desarrollado por Eynseck con el objeto de poder medir dimensiones de
personalidad, siendo su “base” el Maudsley Medical Questionnaire (MMQ) desarrollado
para medir la dimensión de neuroticismo (Eynseck & Eynseck, 1969).
2.6.1.7 Cuestionario de personalidad de Eysenck revisado
(Eysenck
Personality
Questionnaire Revised,
EPQ-R)
Es un cuestionario de 100 ítems que consta de tres escalas clínicas: psicoticismo
(P), neuroticismo (N) y extraversión (E). Asimismo, también incluye una escala de
validación (M, de mentira), que se puede interpretar como deseabilidad social (Gomez et
al, 1992).
2.6.1.8 The Karolinska Scales of Personality (KSP)
La KSP es un instrumento autoaplicado creada por Schalling & Edman (1993)
con el objetivo de encontrar rasgos temperamentales estables correlacionados con
marcadores biológicos relevantes y que pudieran constituir factores de vulnerabilidad
psicopatológicos. Es un cuestionario autoadministrado de 135 items que hacen referencia
a los sentimientos y comportamientos del individuo y que están agrupados en 15 escalas,
que están agrupadas en cuatro grupos: el primer grupo engloba las escalas que miden
extroversión -impulsividad, evitación de la monotonía y desvinculación-; el grupo 2
agrupa las escalas de conformidad –socialización y deseabilidad social-; el grupo tres
incluye las escalas que miden la ansiedad –con un primer subgrupo que incluye ansiedad
somática y tensión muscular, y un segundo subgrupo que mide ansiedad cognitivo-social
–incluye psicastenia, ansiedad psíquica e inhibición de la agresión- y finalmente, el grupo
4, que mide la agresividad –agresividad indirecta, agresividad verbal, irritabilidad,
suspicacia y culpa-. Las respuestas se dan en una escala de cuatro puntos desde 1 (no
aplicable al individuo) a 4 (Totalmente aplicable al individuo) (Engström et al, 1996;
Stalenheim, 2001).
80
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
2.6.2
Cuestionarios autoadministrados basados en
diagnósticos
Los instrumentos disponibles (ver Tabla 11) tienen, en general, varias
características comunes. Así, todos ellos, con la excepción del MMPI-PD (Morey et al,
1985) y el PAI (Morey, 1991), permiten valorar también la presencia de los TP
negativista y depresivo (Clark & Harrison, 2001). El PAI tiene menor utilidad a la hora
de valorar diagnósticos DSM, pues está diseñado para valorar constructos clínicos
(Morey & Henry, 1994).
Se ha sugerido que el PDQ pudiera ser un buen instrumento de screening, debido
a su baja-moderada especificidad, alta sensibilidad y buen valor predictivo negativo
(Guthrie & Mobley, 1994; Hunt & Andrews, 1992), pero tal y como señalan Clark &
Harrison (2001), los cuestionarios de screening que llevan algunas entrevistas
diagnósticas, como es el caso del IPDE y que ha sido usado en esta tesis, pueden ser
incluso más útiles que los cuestionarios autoadministrados, ya que estos últimos tienen
una mayor sensibilidad, pero una especificidad más pobre, así como una tasa alta de
falsos positivos. De hecho, Loranger (1992) considera que la única utilidad de los
cuestionarios autoadministrados es su uso como instrumentos de screening, no siendo
útiles para el diagnóstico de trastornos de la personalidad.
Otro asunto de interés es valorar hasta que punto estos instrumentos se relacionan
con las categorías diagnósticas del DSM, de manera que el CATI, PDA, SNAP y WISPI
fueron específicamente escritos para evaluar TP según el DSM (Clark & Harrison, 2001).
Asimismo, el CATI, PDQ y SNAP tienen una versión para los informantes, lo cual es
interesante dada la frecuente crítica de que los individuos con TP podrían no ser muy
fidedignos hablando sobre ellos mismos debido a su falta de insight (Clark & Harrison,
2001).
2.6.2.1 Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon-III (Millon
Clinical Multiaxial Inventory-III, MCMI-III)
Es un cuestionario que se basa en el modelo personalidad y psicopatología
aportado por Millon en 1969. La primera versión apareció en 1972 con el nombre de
81
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Cuestionario autoinformado de Millon-Illinois (MI-SRI, Millon-Illinois Self-Report
Inventory) y posteriormente fue modificado para ser adaptado al DSM-III, pasando a
llamarse Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) y que posteriormente ha pasado
por diversas modificaciones, siendo la última versión la MCMI-III (1994) (Samizo
Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
Es un cuestionario de 175 preguntas verdadero/falso diseñado para usar en
poblaciones psiquiátricas, y que se suele completar en 20-30 minutos. Tiene 24 escalas
clínicas subdivididas en tres grupos -escalas de personalidad, patrones de personalidad
severos y síndromes clínicos-, así como tres escalas “de corrección”, con el fin de
identificar la tendencia a distorsionar la información característica de los pacientes (Ellis
et al, 1996; Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Lamentablemente, los estudios
comparativos entre el MCMI-III y otros instrumentos diagnósticos adaptados al DSM-IV
han mostrado poca concordancia, lo cual ha dificultado su aplicación clínica generalizada
(Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
2.6.2.2 Cuestionario Coolidge para el eje II (Coolidge Axis
II Inventory, CATI)
Consta de 200 ítems puntuados en una escala de 4 puntos, desde claramente
cierto hasta claramente falso. El número de ítems varía según el trastorno, de manera
que, por ejemplo, para el trastorno antisocial son 45 ítems. Además, los ítems están
formulados según los criterios DSM-III-R para lograr la máxima correspondencia posible
(Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
2.6.2.3 Cuestionario
de
personalidad
multifásico
de
Minnesota (MMPI-2)
Es el más popular de los cuestionarios autoadminstrados de personalidad y que se
encuentra a medio camino entre lo que es la valoración de la personalidad y la
psicopatología (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
El MMPI-2 (Butcher & Megargee, 1989) consta de 567 items verdadero-falso
divididos en 10 subescalas: hipocondriasis, histeria, depresión, psicopatía, masculinidadfeminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomanía e introversión social (Samizo
82
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Se tarda aproximadamente unos 60-90 minutos para
ser completado. Da una aproximación dimensional de la personalidad, sugiere algunas
consideraciones diagnósticas y algunas orientaciones terapéuticas; asimismo, excluye a
aquellos pacientes que responden al azar o incorrectamente (Youssef et al, 2004). Hay
que tener en cuenta que las escalas del MMPI-2 no son equivalentes a los diagnósticos
del DSM-IV. Mientras que las escalas del MMPI-2 se refieren a los rasgos de la
personalidad, el DSM-IV hace referencia a “síntomas” (Youssef et al, 2004). Sin
embargo, Morey et al (1985) realizaron un nuevo grupo de escalas que permitiría
representar los 11 trastornos de personalidad del DSM-III (Samizo Aguado & Lorenzo
Bragado, 2004). Finalmente, hay que decir que tiene una consistencia interna aceptable –
entre 0.675 y 0.859-, pero pocos estudios apoyan su validez externa (Samizo Aguado &
Lorenzo Bragado, 2004).
2.6.2.4 Cuestionario para la evaluación de Trastornos de la
personalidad (Personality Disorder QuestionnaireIV, PDQ-IV)
Desarrollado por Hyler (1994), ha sido criticado por la facilidad con la que se
puede exagerar o negar la presencia de determinados rasgos de personalidad
maladaptativos, aunque esto mismo se podría decir de muchos otros cuestionarios Clark
& Harrison (2001).
2.6.2.5 Cuestionario para la evaluación de la personalidad
de Morey (1992)
Es un cuestionario que consta de 344 ítems y varias escalas, de las cuales, sólo
hay tres que evalúan directamente una patología de la personalidad –paranoia, límite y
antisocial- (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
2.6.3
Entrevistas basadas en rasgos de personalidad
Con la excepción de la Personality Assessment Schedule (PAS, Tyrer, 1988), que
está diseñada para cubrir todos los trastornos de la personalidad, el resto se centran en
una única categoría diagnóstica (Clark & Harrison, 2001).
83
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Al contrario que las entrevistas basadas en diagnósticos, cada una de estas se
basa en un modelo de personalidad que sólo es parcialmente superponible al del DSM y
examina de manera mucho más pormenorizada el trastorno para el que está diseñada y
que se refleje en que el tiempo de administración sea similar al de una entrevista basada
en diagnósticos –unas dos horas- (Clark & Harrison, 2001).
2.6.3.1 La
entrevista
personalidad
tridimensional
de
(Tridimensional
estilos
Interview
de
of
Personality Style, TIPS)
Desarrollada por Cloninger (1987)
para diagnosticar de manera sistemática
variantes de personalidad, incluye 7 preguntas sobre los rasgos que son característicos de
cada una de las 3 dimensiones temperamentales básicas –búsqueda de novedad, evitación
de daño, dependencia de la recompensa- así como cuatro preguntas para cada una de las
seis combinaciones posibles usando esas dimensiones, ordenadas jerárquicamente para
poder ser puntuadas en una escala de siete puntos. Cada rasgo se evalúa en dos
ocasiones, el año anterior y a mitad de la adolescencia, para valorar mejor la evolución
durante el desarrollo. Asimismo, los problemas o ventajas de cada rasgo se analizan de
manera separada, de manera que no se confunda el estilo de respuesta y el éxito o fracaso
adaptativo. Así, los TP quedan definidos según nueve grupos de rasgos.
2.6.3.2 Cuestionario de evaluación de la personalidad
(Personality assessment schedule, PAS)
La PAS es una entrevista semiestructurada que mide rasgos de personalidad y que
usualmente tarda unos 30 a 60 minutos en completarse (Moran et al, 2003). Elaborada
por Tyrer & Alexander (1979) antes de la aparición del DSM-III y posteriormente
avalada por Tyrer (1988), valora 24 rasgos de personalidad -inutilidad, pesimismo,
optimismo, labilidad, ansiedad, suspicacia, introspección, timidez, reserva, sensibilidad,
insensibilidad, vulnerabilidad, irritabilidad, impulsividad, agresividad, irresponsabilidad,
infantilismo, carencia de recursos, dependencia, sumisión, responsabilidad, rigidez,
excentricidad e hipocondría (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004)- que se
agruparon por análisis de cluster en 5 estilos de personalidad: normal, pasivodependiente, sociopático, anancástico y esquizoide (Clark & Harrison, 2001). Es
recomendable que se pregunte por los 24 rasgos, tanto al individuo bajo examen como a
84
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
informadores externos. Si la información entre ambos es discrepante, se intentará
conciliar ambas versiones mediante preguntas adicionales o buscando información
independiente (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004) y finalmente, bien se elige el
diagnóstico de la fuente que nos resulte más creíble, o en su defecto, la del informante,
pues este esquema es más apropiado para los informantes (Casey, 1989).
Cada uno de esos rasgos se evalúa en una escala de 0 a 8 –hasta 3 sería un valor normalsegún la dominancia del rasgo en la persona y la disfuncionalidad que ocasiona (Samizo
Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Dado que las puntuaciones obtenidas no son
superponibles a los TP según el DSM, los autores proporcionan un procedimiento de
transformación, de manera que cada TP del DSM se puntúa como el promedio de cuatro
dimensiones, salvo el TP narcisista, peor definido que el resto. Así, por ejemplo, la
personalidad paranoide es la media de las puntuaciones de las dimensiones de suspicacia,
sensibilidad, vulnerabilidad e irritabilidad (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
Existe una versión rápida, que permite un screening rápido –unos diez minutos- para
detectar TP de la ICD-10 y en la que cada categoría de TP se puntúa en una escala de 0 a
2 en la que el 0 refleja la ausencia de ninguna disfunción de personalidad, 1 refleja una
cierta disfunción y 2 refleja el TP (Moran et al, 2003). Se ha encontrado una moderada
concordancia entre ambas (Van Horn et al, 2000).
La fiabilidad entre entrevistadores es buena y parece ser la única entrevista global
sobre la patología de la personalidad desde una perspectiva de rasgo-dimensión, lo cual
la está mereciendo especial atención, particularmente en USA (Clark & Harrison, 2001).
2.6.3.3 Entrevista diagnóstica para pacientes borderline
(Diagnostic Interview for Borderline Patients, DIBP)
Desarrollada por Gunderson et al (1981), con el objeto de evaluar la concepción
que sobre el trastorno límite tenía Gunderson y que influenció el concepto del DSM, lo
cual se refleja en una moderada/moderadamente fuerte superposición con el TP
borderline del DSM (Clark & Harrison, 2001).
Consta de 132 ítems que ofrecen puntuaciones sobre 29 disposiciones que, a su
vez, se usan para puntuar 5 áreas de funcionamiento, a saber, patrones de actuación
impulsivos, adaptación social, afectos, psicosis y relaciones interpersonales (Clark &
85
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Harrison, 2001). Su fiabilidad (entre entrevistadores, test-retest y consistencia interna) es
bastante buena (> 0.70), pero su estabilidad temporal no ha sido evaluada tan
intensamente (Kaye & Shea, 2000). Su habilidad para discriminar entre el TP borderline
y otros TP es modesta (Clark & Harrison, 2001).
2.6.3.4 Entrevista
diagnóstica
para
el
narcisismo
(Diagnostic Interview for Narcissism, DIN)
Desarrollada por Gunderson et al (1990), consiste en 33 aseveraciones que
ofrecen puntuaciones en cinco ámbitos: grandiosidad, relaciones interpersonales,
reactividad, estados de humor y afectos, y opiniones morales y sociales (Clark &
Harrison, 2001). Tanto la fiabilidad entre entrevistadores como la consistencia interna
son elevadas (Clark & Harrison, 2001).
2.6.3.5 Psychopathy Check List-Revised (PCL-R)
Hare (1991), basándose en la conceptualización de psicopatía de Cleckey (1941),
elaboró inicialmente la Pychopathy Checklist (PCL) y posteriormente la PCL-R, lo que
probablemente derivó en el auge del concepto de psicopatía en los Estados Unidos de
América (Lynam, 1996). Evalúa 20 características psicopáticas (Clark & Harrison,
2001).
Hare et al (1991) encontraron dos dimensiones distintas en los psicópatas: el
factor 1 (F1), caracterizado por rasgos de personalidad –crueldad, egoísmo, tendencia a
manipular a los demás y falta de remordimientos en las relaciones interpersonales, etc.- y
el factor 2 (F2), que tiene más que ver con una descripción del comportamiento, que
caracterizaría a individuos inestables, irresponsables y con un estilo de vida antisocial,
que se correspondería mejor con la actual concepción del TAP del DSM (Loeber et al,
2003). De hecho, la correlación de las puntuaciones globales de la PCL-R con el
concepto de TAP del DSM son moderadas, bajas con el factor 1 –que refleja más la
personalidad íntima del sujeto, su manera de ser y pensar-, pero moderadamente elevadas
con el factor 2, que refleja más el comportamiento del individuo –esto no es más sino que
la eterna crítica que se le realiza al apartado de los TP del DSM, de ser un tratado muy
centrado en lo comportamental, más que en la personalidad del individuo-. De hecho, en
el campo forense se considera al TAP como un constructo más amplio, en el que la
86
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
mayoría de los psicópatas criminales cumplen los criterios del DSM, pero sólo un cuarto
de aquellos con TAP cumplen los criterios de la PCL-R (Clark & Harrison, 2001).
2.6.4
Entrevistas semiestructuradas basadas en
diagnósticos
Su principal problema es la fiabilidad, que es menor que la que aportan los
cuestionarios, ya que la fiabilidad depende no solo del contenido de la entrevista, sino
también del diseño del estudio y de la calidad y entrenamiento del entrevistador (Clark &
Harrison, 2001). Así, por ejemplo, Zimmerman (1994) encontró que la fiabilidad testretest para el IPDE era de un kappa medio, para cualquier trastorno de personalidad, de
0.46, siendo menor usando otros instrumentos, lo cual indica que el diagnóstico de
cualquier trastorno de la personalidad es bastante inestable en el plazo de unas semanas,
independientemente del instrumento usado (Clark & Harrison, 2001). Por otra parte,
además del inconveniente de que para su correcto uso requieren el uso de personal
especializado, su tiempo de administración prolongado. Aquí, es importante considerar
cual es la fuente de esa baja fiabilidad, si en realidad lo que ocurre es que hay cambios
reales de personalidad –y por lo tanto, la estabilidad de la personalidad y de los TP
quedaría en entredicho- o por otra, refleja influencias en el estado cuando se está
midiendo –por ejemplo, que el resultado pueda variar si el individuo está deprimido- o,
finalmente, si es un error de medición (Clark & Harrison, 2001). Parece que la baja
fiabilidad encontrada en estudios de larga duración es debida a esto último, es decir, a un
error de medida, como puede ser el uso de puntos de corte arbitrarios cuando hacemos
diagnósticos categoriales (Heumann & Morey, 1990). Sin embargo, se las sigue
considerando el gold standard para la valoración de la personalidad y sus anomalías
(Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
Algunas entrevistas están diseñadas para valorar únicamente un rasgo o trastorno
de la personalidad, mientras que otras son multirasgo. Asimismo, algunas de ellas, como
la IPDE (Loranger, 1995) y la SCID-II (First et al, 1997), van acompañadas de un
cuestionario de screening autoadministrado en formato verdadero-falso, mientras que el
cuestionario de screening de la SIDP-IV es una entrevista breve administrada por el
clínico (Clark & Harrison, 2001). En el caso del cuestionario de screening del SCID-II,
87
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
las cuestiones iniciales están pensadas para tener una alta sensibilidad a costa de una baja
especificidad. En el caso de los cuestionarios de screening del IPDE y de la SIDP-IV,
ofrecen una valoración global de la posibilidad de la presencia de un TP en la persona
evaluada, de manera que si la persona está por debajo del umbral diagnóstico, se presume
que no padece un TP, mientras que si puntúa por encima del umbral, se administraría la
entrevista completa (Clark & Harrison, 2001). Los datos empíricos avalan el uso de este
tipo de cuestionarios para identificar a personas que es poco probable que padezcan un
trastorno de la personalidad, pero el uso de este tipo de cuestionarios de screening para
identificar casos positivos no ha sido exitoso, dada su tendencia a generar demasiados
falsos positivos (Guthrie & Mobley, 1994; Lenzenweger et al, 1997). Este tipo de
cuestionarios es mejor usarlos para descartar aquellos casos de TP en situaciones en las
que no sería posible realizar una valoración completa de toda la muestra (Clark &
Harrison, 2001).
Finalmente, otro de los problemas de estas entrevistas es que su validez
convergente es también baja, lo cual implica que aún es necesaria mucha investigación
para incrementar la claridad conceptual de lo que hoy conocemos como trastornos de la
personalidad y que ofrezca una base sólida sobre la que construir instrumentos que
tengan una mayor validez convergente, posibilitando una investigación que genere
resultados más consistentes que los actuales (Clark & Harrison, 2001).
Dado que el cuestionario de screening del examen internacional de los trastornos
de la personalidad (IPDE-SQ) es el instrumento elegido para esta tesis, se le dedicará un
apartado especial.
2.6.4.1 La entrevista estructurada para trastornos de la
personalidad
del
DSM-revisada
(Structured
Interview for DSM Personality-IV, SIDP-IV-R)
Inicialmente desarrollada por Pfohl, Zimmerman y Stangl (1989), es una
entrevista semiestructurada de 160 ítems adaptados al DSM-IV, agrupadas en 17 grupos
temáticos y no en función del DSM (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Fue
posteriormente revisada por Pfohl et al (1997).
88
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
La intensidad se valora de 0 a 3 y los entrevistadores pueden formular preguntas
adicionales si lo creen necesario, de manera que la duración aproximada es de 60-90
minutos, aunque hay que sumarle otros 20-30 minutos adicionales si se quiere recabar la
información de informadores externos (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
2.6.4.2 La
entrevista
estandard
de
personalidad
(Standardized Assessment of Personality, SAP)
La SAP se trata de una entrevista semiestructurada que sigue un formato similar
al que usamos los clínicos cuando queremos valorar si un paciente tiene o no un trastorno
de la personalidad, basándose únicamente en el testimonio del paciente. Hay dos
versiones, una de ellas basada en los criterios de investigación diagnóstica de la CIE-10
(World Health Organization, 1993) y otra en el DMS-III-R (American Psychiatric
Association, 1987). En la primera parte, en la que el sujeto se describe a sí mismo, tiene
un formato abierto y se le pregunta sobre cuestiones fundamentales de la personalidad
que, en caso de ser sugerentes de un TP, llevan a preguntas más específicas sobre la
categoría que se sospecha. Si la puntuación obtenida sobrepasa el umbral diagnóstico, el
examinador valora si esos rasgos de personalidad provocan disfunción en el medio
laboral, social o en el plano personal y asimismo, valora si el individuo puede ser
diagnosticado de algún tipo de TP.
2.6.4.3 La entrevista clínica estructurada para el DSM, eje
(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Personality Disorder, SCID-II)
Inicialmente elaborada por Spitzer & Williams (1986), consta de 120 ítems
formulados según la terminología usada en el DSM y la intensidad se evalúa en una
escala de 4 puntos (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Posteriormente, fue
reelaborada por First et al (1997).
Es recomendable que el entrevistador haga todas las preguntas que considere
necesario para aclarar lo que necesite e incluso que busque otras fuentes de información
aparte del propio interesado (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). Se inicia con
un grupo de preguntas generales y continua con la evaluación de los distintos TP
mediante 8-12 preguntas específicas, que se pueden pasar si se ve claramente que el
individuo no va a cumplir los criterios, lo cual tiene la ventaja de que sea una entrevista
89
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
bastante rápida. Además, el diagnóstico de TP se hace en una escala de cuatro puntos –
información inadecuada, negativo, subumbral y umbral) (Samizo Aguado & Lorenzo
Bragado, 2004).
2.6.4.4 La entrevista diagnóstica para los trastornos de la
personalidad del DSM-IV (The diagnostic Interview
for DSM-IV Personality Disorders, DIPD-IV)
Desarrollada por Zanarini et al (1996), la DIPD-IV es una entrevista
semiestructurada con la que los clínicos pueden evaluar las respuestas de los
participantes a preguntas sobre cada uno de los criterios diagnósticos, en una escala de
tres puntos (0= no presencia del trastorno; 1= presencia del trastorno pero sin relevancia
clínica; 2= presencia del trastorno con relevancia clínica) (Zlotnick et al, 2003). Es una
entrevista a la que se le ha encontrado una relativamente buena fiabilidad en el
Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) (Zanarini et al, 2000).
2.6.4.5 El examen internacional de los trastornos de la
personalidad (International Personality Disorder
Examination, IPDE)
Es una entrevista clínica semiestructurada desarrollada por la OMS y los
institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de América (NIH), fruto de la
modificación del Personality Disorder Examination (PDE) de Loranger (1988) y
diseñado para evaluar los trastornos de personalidad según la CIE-10 (World Health
Organization, 1993) y el DSM-IV (Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004).
El objetivo del IPDE es identificar aquellos rasgos de personalidad que sean de
relevancia para su diagnóstico según los esquemas DSM-IV y CIE-10 (World Health
Organization, 1993), y no para explorar todos los aspectos de la personalidad. El IPDE
examina la presencia o ausencia de todos los criterios de los trastornos de la personalidad
y también ofrece una puntuación dimensional en cada TP, independientemente de que el
individuo cumpla o no criterios diagnósticos para el mismo (Samizo Aguado & Lorenzo
Bragado, 2004). El IPDE intenta que haya un equilibrio entre lo que es una entrevista
clínica espontánea y natural y los criterios de objetividad y estandarización que se
requieren en toda investigación, de manera que las preguntas, ordenadas en 6 apartados –
90
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD
trabajo, Yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos, se suceden de manera natural y cómoda para el entrevistador (OMS, 1996). Las
preguntas son inicialmente abiertas, de manera que permiten al evaluador contextualizar
las preguntas posteriores. Además, el IPDE tiene una segunda columna de puntuación
para añadir la información de algún acompañante y, en el caso de que la está información
se contradiga con la aportada por el paciente, se podría puntuar en la columna del
informante/paciente, si cumple dos requisitos, a saber, que la información que nos facilita
el informante nos ofrece mayor confianza que la del propio paciente y el informante
ofrezca los mismos criterios de puntuación que se aplican a las respuestas del sujeto
(Samizo Aguado & Lorenzo Bragado, 2004). El tiempo medio de aplicación, cuando el
entrevistador está entrenado, es de aproximadamente una hora, aunque inicialmente suele
llevar más tiempo. La puntuación se valora como ausente o normal (0), exagerado o
acentuado (1) o patológico (2), siendo algunos ítems no aplicables (NA). Dado que
aporta al diagnóstico categorial una puntuación dimensional para cada individuo en cada
trastorno y dado que los TP reflejan en muchas ocasiones la presencia exagerada de
rasgos distribuidos uniformemente en la población general, las puntuaciones
dimensionales proporcionan una mayor fiabilidad al investigador (OMS, 1996).
El IPDE está pensado para sujetos mayores de 18 años, aunque podría ser útil a
partir de los 15 años (OMS, 1996). Por otra parte, se adoptó el acuerdo de que, para que
una determinada conducta se evaluara como un rasgo de personalidad, la misma debiera
existir por un tiempo de al menos cinco años en adultos y de tres años en adolescentes;
asimismo, dado que para diagnosticar un TP se considera que el inicio de sus primeras
manifestaciones debiera darse en la adolescencia tardía o inicio de la edad adulta, se fijó
la edad límite de 25 años, de manera que para diagnosticar un determinado trastorno era
necesario que al menos un criterio del trastorno estuviera presente antes de esa edad,
aunque se reconoce la posibilidad de que algunos TP de novo surjan en la edad media o
avanzada de la vida, permitiéndose el diagnóstico opcional de TP de inicio tardío (OMS,
1996).
Con el objeto de que la entrevista no se hiciera demasiado larga, se decidió
publicar el IPDE por módulos (módulo CIE-10 y módulo DSM-IV). Asimismo, presenta
91
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
una forma abreviada, que es el cuestionario autoaplicado IPDE (International
Personality Disorder Examination, Screening Questionnaire), que permite eliminar a
aquellos sujetos que no padecen un TP, y en la cual es esperable que se produzca un
elevado número de falsos positivos, pero pocos falsos negativos, lo cual dependerá de la
prevalencia de TP en la población estudiada (OMS, 1996). En esta tesis doctoral se usó
concretamente el módulo DSM del cuestionario autoaplicado. Aunque hay que tener en
cuenta que los cuestionarios para TP y las entrevistas clínicas semiestructuradas no son
intercambiables, por lo que el cuestionario autoadministrado IPDE no debiera ser usado
para realizar diagnósticos psiquiátricos, sino como instrumento de screening (Loranger,
1992), las características de nuestro estudio hacían inviable desde el punto de vista ético
y logístico la aplicación de la entrevista completa. Por ello, se decidió aumentar el punto
de corte diagnóstico de los distintos trastornos de la personalidad, para ajustar su
porcentaje en el caso de nuestros controles sanos a los porcentajes referidos en la
literatura. Al aumentar el punto de corte, aumenta la especificidad y disminuyen los
falsos positivos. Asimismo, está estrategia ha sido usada por otros autores y, la solidez de
los datos estadísticos de nuestro estudio avalan esta estrategia. De cualquier manera, una
explicación pormenorizada de la estrategia realizada, de sus limitaciones y fortaleza se
encuentra más desarrollada en los siguientes apartados.
Finalmente, el IPDE tiene una serie de limitaciones. Es un instrumento
autodescriptivo, y por lo tanto, asume que la persona puede dar una imagen no sesgada
de sí mismo. Desafortunadamente, sabemos que las personas pueden, consciente o
inconscientemente, dar una imagen distinta de sí mismos (OMS, 1996). Por otra parte, la
presencia de trastornos del eje I podría influir en la valoración de algunos de los rasgos
de personalidad del eje II; sin embargo, en algunos estudios se demuestra que la
presencia de síntomas depresivos y/o ansiosos no modificaba la evaluación de los rasgos
de personalidad con el PDE (Loranger et al, 1991).
92
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3 Trastornos de la Personalidad
3.1 Definición
“The problem of defining personality disorder is apart of the
broader problem of defining mental disorders” (Livesley et
al, 1984, pp 11)
Tal y como señalan Livesley et al (1994), para diferenciar entre lo que se entiende
por personalidad y trastorno de la personalidad es fundamental definir que es un
trastorno, lo cual tiene que ver con la definición de lo que consideramos que son los
trastornos mentales. Kurt Schneider consideraba que los TPs son entidades distintas de
las enfermedades mentales. Además, este autor diferenciaba entre lo que son las
personalidades anormales y los trastornos de la personalidad, haciendo hincapié en los
últimos en el propio sufrimiento de los sujetos y el que generan a su alrededor y en los
que hay que considerar la influencia de la cultura y la estructura socioeconómica (Baca
Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Por otra parte, autores como Henderson (1939), ya
consideraban la “psicopatía” como problemas de conducta y enfermedades mentales.
Livesley et al (1994) defienden que es necesaria una perspectiva evolucionista para
desarrollar una definición de trastorno de la personalidad que no esté lastrada por
influencias culturales y ponen el ejemplo de los cuatro objetivos fundamentales para la
adaptación referidos por Plutchik (1980) –jerarquía, territorialidad, identidad y
temporalidad (problemas de pérdida y separación)-.
El concepto de trastorno de la personalidad (TP) es escurridizo, controvertido y
se relaciona con rasgos desviados de la personalidad que generan un funcionamiento
maladaptativo y generalizado del individuo (Rutter, 1984; Rusell & Hersov 1983). Prins
(1991) se refería a él como el talón de Aquiles de la psiquiatría en la actualidad. A pesar
de ser tan controvertido, el término se usa de forma generalizada y es una categoría útil,
al menos en el campo clínico. El origen del concepto no se genera en un modelo de
personalidad norma (Hill, 2002), aunque Berrios señala que ya aparecía tímidamente en
el siglo XIX su concepto, toda vez que ya había una cierta idea de lo que era el carácter y
la personalidad (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004). Kretschmer (1936) relacionó
93
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
algunos tipos de personalidad, tal y como señalamos previamente, con las enfermedades
mentales. Kurt Schneider (1980) fue el primero en ofrecer un modelo psiquiátrico de los
TPs que se basaba en rasgos de personalidad anormales como la obsesividad y, de hecho,
la concepción actual de los TPs anancástico, esquizoide y esquizotípico están derivadas
de su clasificación descriptiva. Por otra parte, las características básicas de los trastornos
de la personalidad son: 1) su inicio en la infancia/adolescencia; 2) son anormalidades
generalizadas en el funcionamiento que influyen en las relaciones sociales; 3) son
persistentes a lo largo del tiempo y no presentan cambios marcados (carácter no
episódico).
El eje II (TP) fue introducido por primera vez en el DMS-III (1980) para que los
clínicos pudieran diagnosticar a la vez un trastorno del eje I y del eje II (Millon, 1993).
En el DSM-IV (1994), los trastornos de la personalidad se definen como patrones de
maladaptativos, duraderos e inflexibles en la forma de percibir y relacionarse con los
demás y consigo mismo, que generan un déficit significativo en el funcionamiento de la
persona y un malestar subjetivo. Caracteriza a las personas en el extremo de un
continuum de las dimensiones de la personalidad que implica patrones maladaptativos de
comportamiento y que genera fricción o angustia en el sujeto y/o en sus relaciones
interpersonales (Stone, 1993). Desde un punto de vista evolutivo y aceptando una
definición bastante simple de la personalidad como la forma en la que un organismo vivo
se adapta a su medio ambiente, los trastornos de la personalidad se podrían definir por su
comportamiento desadaptado (Millon, 1993). Livesley et al (1994) usan un definición
“de trabajo” de los TPs como “variaciones extremas de la personalidad asociadas a un
fallo a la hora de conseguir las tareas universales de identidad, vinculación, intimidad, y
afiliación” y recuerdan que ya Freud señalaba que la salud mental tenía que ver con la
habilidad para trabajar y amar.
Los sujetos diagnosticados con un TP tienen unas pobres habilidades adaptativas
en relación al estrés y manifiestan una tendencia a la resistencia en el tratamiento, y
tienden a no aceptar su responsabilidad por sus propios comportamientos, prefiriendo
externalizarlos echando la culpa a otros (Blaszczynski & Steel, 1998). Asimismo,
también tienen un elevado riesgo de comportamientos agresivos que se dirigen hacia uno
94
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
mismo, especialmente bajo estrés, en relación con su escasa habilidad para manejar
situaciones estresantes y su falta de habilidades a la hora de resolver las dificultades en el
campo interpersonal.
Coid (1999) recuerda que los TPs tienen su origen en factores tanto
constitucionales como medioambientales y que, su etiología parece ser multifactorial.
Tradicionalmente, se considera que su inicio se debe dar en la infancia y adolescencia,
aunque no se diagnostican generalmente hasta la edad adulta (Zocolillo, 1992). La cuarta
edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV-R) (American Psychiatric Association, 2000) los define como “un patrón permanente
de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas
siguientes: (1) cognición, (2) afectividad, (3) actividad interpersonal y (4) control de
impulsos”. Este patrón tiene que ser persistente, inflexible y se da en numerosas
situaciones personales y sociales. Además, tiene que generar un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento
del individuo. Asimismo, tiene que haberse iniciado al menos en la adolescencia o inicio
de la edad adulta y no puede ser secundario a otro trastorno mental ni a los efectos de
alguna sustancia o enfermedad médica. La clasificación internacional de los trastornos
mentales y del comportamiento (The International Classification of Mental and
Behavioural Disorders, ICD-10) (World Health Organisation 1992) los define como un
trastorno severo caracterial y del comportamiento del individuo, que generalmente afecta
a varias áreas de la personalidad y que, casi siempre va acompañado de una alteración en
el área personal y social, siendo su inicio en la infancia o adolescencia.
3.2 Fiabilidad y validez del concepto de trastorno
de la personalidad
Históricamente, se ha distinguido entre los conceptos de enfermedad mental y
trastorno de la personalidad pero no fue hasta la aparición del DSM-III (APA, 1980)
cuando se empieza a usar una categoría diagnóstica específica para las personalidades
patológicas en las clasificaciones internacionales (Livesley et al, 1994). Sin embargo, ya
desde el inicio surgieron dudas sobre su validez (Arntz, 1999). De hecho, el grupo de
trabajo designado para la elaboración del DSM-III (Task Force, 1976) señalaba que los
95
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
límites de la categoría eran confusos y reconocían que los trastornos de la personalidad
no estaban muy alejados de lo que son los problemas de la vida. Asimismo, recordaban
que no debían ser identificados por síntomas característicos, sino por una particular y
desviada manera de funcionamiento que era duradera y generalizada. Los TP también se
caracterizan por una inquietud subjetiva y las dificultades en las relaciones sociales
(Millon, 1993). Tal y como señala Bronisch (1996), la introducción de los criterios
diagnósticos en las clasificaciones internacionales estimuló la investigación en el campo
de los trastornos de la personalidad. Además, no es hasta que se hacen operativos los
criterios de los trastornos de la personalidad que es posible dotar de fiabilidad a las
categorías diagnosticas a través del desarrollo de cuestionarios autoaplicados, listas de
rasgos, y entrevistas diagnósticas.
En relación a las clasificaciones nosológicas actuales, la CIE-10 (World Health
Organization, 1993) se basa en la visión de Kurt Schneider, que hace hincapié en la
inflexibilidad y en que estos individuos sufren y hacen sufrir a los demás. Sin embargo,
en el DSM-IV se enfatiza la inflexibilidad y su incapacidad para adaptarse al medio
(Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Aunque algunos autores que consideran que el concepto de TP tiene una validez y
fiabilidad razonable, y defienden la separación entre el eje I y eje II (Merikangas &
Weissman, 1986), muchos otros no son de la misma opinión. Cloninger (1987) señalaba
varias limitaciones conceptuales de los trastornos de la personalidad. Por ejemplo, que
las distinciones clínicas parecen ser arbitrarias en algunas ocasiones, la alta comorbilidad
entre los distintos trastornos de la personalidad y que los sujetos diagnosticados con un
TP pueden estar inadaptados a un medio, pero quizá no a otro. Millon también se
cuestiona la validez y fiabilidad del concepto de trastornos de la personalidad y señala,
que no es posible aplicar el modelo médico clásico (categorial) en el campo de la
personalidad y de los trastornos de la personalidad (Baca Baldomero & Roca Bennasar,
2004). Livesley et al (1994) también critica la separación entre axis. El se centra en la
importante comorbilidad entre el eje I y II y también en que esta separación fue hecha
más desde un punto de vista pragmático que basada en razonamientos científicos o
racionales. Este autor critica que Frances (1980) defienda esta separación basándose en
96
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
que de esta manera se pueden hacer ambos diagnósticos a la vez, en vez de tener que
elegir entre ellos. Tal y como señala Livesley et al (1994), la mejor explicación de la
relación entre los trastornos de la personalidad y los síndromes clínicos es la que hace
Foulds. Foulds (1965, 1976) defiende que el concepto de los trastornos de la
personalidad tiene que ver con rasgos de personalidad y actitudes universales,
relativamente duraderas y egosintónicas que se refieren a una forma de comportamiento
o actuación anormal, mientras que los síndromes clínicos se caracterizan por síntomas,
signos y estados en los que hay una separación clara de un estado basal “normal”.
Livesley et al (1994) critican esta visión porque el diagnóstico de los TP en el DSM se
basa en comportamientos más que en rasgos o actitudes –tal como quedaba implícito en
la postura de Fould-, pero en mi opinión, cuando se diagnostica a alguien con un TP, el
clínico no sólo está pensando en el comportamiento del individuo, sino también en las
motivaciones, actitud y rasgos de personalidad de ese individuo. Jaspers (1963) dice que
la distinción podría hacerse si se tiene en cuenta que los TPs se pueden entender desde la
personalidad premórbida del individuo, mientras que los síndromes clínicos no. Él
también criticaba la visión tradicional de que los síndromes clínicos están determinados
por factores biológicos principalmente, mientras que los trastornos de la personalidad
serían debidos principalmente a influencias medioambientales. Hoy sabemos que,
efectivamente, esta es una visión obsoleta, ya que ambos ejes son el producto de
complejas interacciones entre los factores biológicos y psicosociales. Por otra parte,
Livesley et al (1994) defienden que la mejor manera para separar entre los dos ejes era el
criterio de estabilidad temporal, ya que los trastornos de la personalidad, de igual manera
que la personalidad, son bastante estables a lo largo de la vida, mientras que los
síndromes clínicos no. A pesar de ello, señalaban de manera brillante que la distimia, el
trastorno de somatización, los trastornos impulsivos y el trastorno de ansiedad
generalizado tienen un curso clínico y una estabilidad más parecido a los trastornos de la
personalidad que a los trastornos del eje I. Otro de los problemas tiene que ver con la
gran comorbilidad entre los trastornos del eje II. Así, por ejemplo, Grilo et al (2002)
encuentran que entre los hombres hispanos, pero no en las mujeres, que estaban en
tratamiento por abuso de substancias, el diagnóstico de TP borderline se asociaba
significativamente al de TP antisocial, TP depresivo y TP evitativo.
97
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
En resumen, se podría aceptar que la división entre los dos ejes puede que no se
haya hecho bajo presupuestos científicos, pero al menos desde un punto de vista práctico,
tiene utilidad, especialmente en el campo clínico. Esto no debe ser óbice para que las
ulteriores clasificaciones presenten mejoras respecto a las actuales. Más problemático es
si tiene o no sentido pensar en un concepto unificado de trastorno de la personalidad, ya
que los distintos tipos de TPs se originan de diferentes paradigmas -e.g. el TP límite se
deriva de las conceptualizaciones psicoanalíticas de Kernberg (1967) y el TP anancástico
de los tipos descriptivos de Schneider-. Otro gran problema es el de la alta comorbilidad
entre los distintos trastornos de la personalidad (Morey, 1988a; Rutter, 1987; Siever et al,
1986), que exige que o bien se vayan refinando las categorías diagnósticas para ofrecer
una mayor validez discriminante o bien, que se adopte un modelo dimensional y no
categorial de los TPs. Livesley et al (1994) y Rutter (1987), entre otros, defienden que el
modelo dimensional sería mucho más productivo que el modelo actual categorial basado
en descripciones de rasgos de las categorías internacionales. También señalan que el TP
antisocial es el subtipo de TP más coherente, y de hecho es el único que ha sido validado
(Paris, 1997). Además, la existencia de distintas categorías de TPs ha sido sólo
parcialmente confirmada por los estudios empíricos (Schroeder & Livesley, 1991).
3.3 Epidemiología
La epidemiología de los trastornos de la personalidad, en comparación con la de
otros trastornos psiquiátricos, ha recibido escasa atención, aunque esta situación parece
que está cambiando últimamente. Algunos de los problemas que presenta la
epidemiología en este campo son, por ejemplo, la baja prevalencia de algunos TPs en la
población general –lo que obliga a usar muestras de población muy grandes- y la
comorbilidad eje I-eje II y entre los distintos trastornso de la personalidad. La necesidad
de estudiar la epidemiología de los trastornos de la personalidad se justifica por diversas
razones, como que se trata de trastornos comunes y que se dan en diferentes culturas, que
su diagnóstico se asocia a graves problemas sociales y familiares –por no hablar del gasto
que generan en los sistemas de salud de las sociedades desarrolladas- y, porque influyen
de manera decisiva en el pronóstico de los trastornos del eje I (De Girolano & Reich,
1993).
98
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La prevalencia de los TP va a depender de la muestra que se contemple. En
muestras comunitarias, aunque en general se estima que la prevalencia general para
cualquier trastorno de la personalidad se sitúa entre el 5-10 y el 13% (Depue, 1996;
Lewin et al, 2005), los estudios revelan grandes diferencias. En estudios más antiguos
incluso se habla de tasas del 23% (Drake et al, 1988). En general, se encuentran
porcentajes menores en los países en vías de desarrollo (De Girolano & Reich, 1993), lo
cual puede tener que ver bien con una prevalencia realmente menor –probablemente en
relación a diferencias socioculturales- o bien, con dificultades metodológicas o de
diagnóstico. En una revisión de 10 estudios realizados en Europa y Norteamérica, se
encuentra una prevalencia media para los TP del 7% (Neugebauer et al, 1980). En cuatro
estudios relativamente recientes y usando distintos métodos de evaluación, se encuentran
prevalencias elevadas y muy similares, oscilando entre el 10,3% y el 13,5% (Casey &
Tyrer, 1986; Reich et al, 1988; Zimmerman & Corey, 1990; Maier et al, 1992).
Zimmerman & Corey (1990) usan dos métodos distintos de evaluación (la SPID y el
PDQ), encontrando que con la primera los TPs más frecuentes eran el esquizotípico,
histriónico, antisocial y pasivo-agresivo, mientras que con el PDQ el TP más frecuente
era el TP por dependencia, concluyendo que los distintos métodos diagnósticos tienen un
pobre concordancia, lo que puede llevar a que la prevalencia de los TP y de sus subtipos
dependa en gran medida del método de evaluación, en ausencia de una definición precisa
de los TP y de unos marcadores externos fiables. En un estudio aún más reciente,
Torgersen et al (2001) encuentran que en una muestra comunitaria de 2053 individuos,
usando la Structured Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SIDP-R) que la
prevalencia era del 13.4%, siendo los más frecuentes el TP Evitativo (5%), TP Paranoide
(2.4%) y TP Obsesivo-Compulsivo (2.0%). No encontraron ninguna diferencia de género.
Grant et al (2004) realizan el primer estudio epidemiológico de EE.UU. con el objetivo
de determinar la prevalencia de los trastornos de la personalidad –excluidos por motivos
metodológicos el TP Borderline, el TP Narcisista y el TP Esquizotípico- y encuentran
que, en su muestra de 43093 personas entrevistadas, la prevalencia de al menos un TP en
población general es del 14.79%, siendo el TP Obsesivo-Compulsivo el más frecuente,
con un 7.88% (95% CI= 7.43 a 8.33), seguido del TP Paranoide, con un 4.41% (95%
CI= 4.12 a 4.70). En un estudio similar, realizado en Australia, el 1997 National Survey
of Mental Health and Wellbeing, y en el que se entrevista a 10641 personas y se usa para
99
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
su clasificación la CIE-10 (World Health Organization, 1993), se encuentra que
aproximadamente el 6.5% de la población adulta australiana padecería un TP, siendo el
TP Anancástico -que a grosso modo es equivalente al TP Obsesivo-Compulsivo del
DSM-IV- el más frecuente, con un 3.09% (Jackson & Burgess, 2000). Si se exceptúa el
TP Evitativo, el resto de TPs eran más frecuentes en el estudio americano que en el
australiano, lo cual puede ser debido a que los criterios diagnósticos de las dos
clasificaciones internacionales son distintos, siendo el umbral diagnóstico mayor en la
CIE-10 (World Health Organization, 1993), o a una variación real entre las dos
poblaciones (Jackson & Burgess, 2000), quizá debido a influencias culturales. Samuels et
al (2002) usaron el International Personality Disorder Examination (IPDE) para evaluar
la personalidad en una muestra de 742 habitantes de Baltimore y encontraron una tasa de
un 9% de trastornos de la personalidad, siendo el más frecuente el TP antisocial (4.1%)
Para una relación más detallada de los % concretos de cada uno de los TP en los distintos
estudios, se recomienda la lectura de los artículos originales, así como del artículo de De
Girolano & Reich (1993) y Grant et al (2004).
Por otra parte, la prevalencia de TP es mayor en el medio urbano, en los grupos
socioeconómicos más desfavorecidos, sin grandes diferencias en términos globales –pero
sí cuando se consideran los distintos TPs- por sexo, y con una tendencia a la disminución
con la edad. Tradicionalmente se asume que el porcentaje de TPs tiende a disminuir con
la edad debido a una tendencia a la mejoría “espontánea”. Así, Jackson & Burgess (2000)
encuentran esta tendencia descendente en todos los TP que ellos analizan. Sin embargo,
Torgersen et al (2001) encontraron, también en una muestra comunitaria, que aunque es
cierto que los TP del grupo B disminuyen con la edad, los del grupo A y C se
incrementan. Reich et al (1989) también señalan que los rasgos del grupo esquizoide no
cambian con la edad, pero que los del grupo dramático y ansioso tienen una asociación
significativa con la edad.
En los estudios realizados en atención primaria, se encuentra que el diagnóstico
primario de TP es de un 5-8%, porcentaje que es mayor en algunos estudios; asimismo,
se diagnostica más en varones y se trata de sujetos que hacen un mayor uso de los
dispositivos sanitarios (De Girolano & Reich, 1993). Ei-Rufaie et al (2002), en su estudio
100
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de atención primaria realizado en los Emiratos Árabes Unidos (EAU) usando la
entrevista semiestructurada IPDE, encuentran una prevalencia de TP del 12.7%, siendo
casi el doble para las mujeres (15.8%) que para los hombres (9.8%). Los diagnósticos
más frecuentes eran el TP esquizoide (5.1%), el TP anancástico (4.4%) y el TP
emocionalmente inestable, subtipo borderline (3.8%). Casey & Tyrer (1990) encuentran
un 5.3% de TPs diagnosticados por los médicos de atención primaria, y un 5.6% por los
psiquiatras. Estos autores señalan que cuando se usaban una entrevista estructurada, se
incrementaba de manera muy importante el porcentaje de sujetos diagnosticados con un
TP.
Evidentemente, la prevalencia de los trastornos de la personalidad (TPs) en
muestras psiquiátricas, es mucho mayor, tanto en aquellos que tienen TPs “puros”, como
en aquellos que tienen comorbilidad. Hay que tener en cuenta que las enfermedades
mentales influyen en el diagnóstico de trastornos de la personalidad (Moran et al, 2000).
En una muestra de 486 pacientes ambulatorios en el ámbito privado, el 39% tenía el
diagnóstico de TP, siendo el TP límite (9,7%) y obsesivo-compulsivo (8,2%) los más
comunes (Berger, 1985). En una muestra ambulatoria psiquiátrica pública de 2344
pacientes, se encontró que los TP más frecuentes eran los del grupo B y los menos
frecuentes los del grupo A (Fabrega et al, 1991). Otros autores ofrecen cifras menores.
En Escocia, en 1986, el 3,9% de los varones y el 4,4% de las mujeres que eran ingresadas
en un hospital psiquiátrico, recibían el diagnóstico de TP (División de información y
estadística, 1988), mientras que en Inglaterra y Gales, el 7,6% de todos los pacientes
psiquiátricos ingresados recibían el diagnóstico de TP (Departamento de Salud y
Seguridad Social, 1985). Sin embargo, no es posible llegar a una conclusión
generalizable en relación al porcentaje de pacientes psiquiátricos que, bien a nivel
ambulatorio o bien a nivel hospitalario, reciben el diagnóstico de TP, ya que los
porcentajes encontrados reflejan las diferencias en los criterios de muestreo y
diagnóstico, en los métodos de evaluación, cobertura y accesibilidad a los servicios de
salud mental, etc. (De Girolano & Reich, 1993). En este sentido, parece que en relación a
los cambios en las clasificaciones internacionales, y especialmente desde la introducción
del DSM-III (APA, 1980), se produce un incremento significativo del diagnóstico de los
TPs (Loranger, 1990). En éste estudio, el porcentaje de pacientes con un diagnóstico de
101
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TPs pasó del 19.1% al 49.2%. La introducción del DSM-III-R llevó a una situación
similar, ya que en un estudio con 73 pacientes ingresados y ambulatorios usando el SIPD
y SIPD-R (para el DSM-III y DSM-III-R respectivamente) se observó un cambio
significativo en la prevalencia de algunos TPs; el TP paranoide pasó de un 3% a un 22%,
el TP por evitación pasó del 13% al 33% y, el TP obsesivo-compulsivo, del 15% al 28%
(Blashfield et al, 1992). Estos autores concluyeron que cambios aparentemente pequeños
en la forma de expresar los criterios diagnósticos de un TP pueden tener efectos mayores
sobre el porcentaje de diagnóstico de los TPs y el subtipo de TP de cada paciente.
Resulta especialmente significativo en este sentido el estudio de Simonsen & Mellergard
(1988) en el que queda patente la tendencia a diagnosticar de TP límite a los pacientes
ingresados, especialmente varones, que previamente recibían el diagnóstico de
psicopatía. Se podría concluir que, aunque parece que hay un aumento de los TPs en
pacientes psiquiátricos ingresados, esto parece obedecer a un cambio en los criterios
diagnósticos, más que a un aumento real de la prevalencia de los mismos (De Girolano &
Reich, 1993).
Finalmente, los autores interesados en tratar este apartado en mayor profundidad
son referidos a la que es quizá la revisión epidemiológica por excelencia en el campo de
los TP, que es la realizada por De Girolano & Reich (1993).
3.4 Principales modelos de los Trastornos de
Personalidad
Toda teoría de la personalidad tiene que hacer frente a tres cuestiones, léase la
génesis, estructura y función de la personalidad (Pelechano, 1996). Haciendo un
paralelismo, las mismas cuestiones debieran ser contestadas por las teorías sobre los
trastornos de la personalidad.
El estudio de la personalidad –normal y patológica- ha sido abordado básicamente
desde dos perspectivas que lamentablemente, han caminado paralelas, impidiendo una
secuencia lógica de estudio –primero conceptualizando lo que es la personalidad normal
para luego definir los TP-. El primer enfoque es el psicológico, que se ha centrado en el
estudio de la personalidad normal, aportando una visión dimensional. El segundo
enfoque es el médico-psiquiátrico, que aborda el problema de la personalidad patológica
y aporta las clasificaciones categoriales (Gili Planas & Roca Bennasar, 2004). A
102
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
diferencia de las teorías de la personalidad, las teorías sobre los trastornos de la
personalidad se originan no en base a diferencias individuales, sino en las observaciones
clínicas de la psiquiatría postpineliana, que conducen a sistemas de clasificación que
derivan en las principales clasificaciones internacionales, especialmente con la aparición
del DMS-III, en el cual la categoría de los TP se consolida como complemento
diagnóstico a lo que tradicionalmente se había considerado enfermedad mental o eje I
(Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Por otra parte, conviene señalar que en la tesis doctoral se ha mantenido la
división existente en los caminos recorridos por la historia de la personalidad y los
trastornos de la personalidad, de manera que algunos autores, como Beck, aparecen
reflejados en ambos apartados. Para una conceptualización más global, se recomienda
que al leer este capítulo, se tenga en cuenta el apartado previo del autor sobre la
personalidad (ver 2.4), ya que en este apartado se complementa únicamente lo no
comentado en el previo.
3.4.1
Teoría temperamental: E. Hirt
En su obra Die Temperamente (1902), el autor intentó relacionar los cuatro
temperamentos clásicos con las poblaciones psiquiátricas; así, por ejemplo, las personas
con un temperamento sanguíneo serían diagnosticadas frecuentemente de histéricas,
mientras que los coléricos eran subdivididos en gruñones y suspicaces (Millon, 1993), lo
que tendrían cierta correspondencia con los pacientes que normalmente catalogamos
actualmente de paranoides.
3.4.2
Teorías fenomenológicas/descriptivas
3.4.2.1 Emil Kraepelin y Eugene Bleuler
Emil Kraepelin, intentando descubrir las diferencias entre la daementie praecox y
“demencia” maníaco-depresiva describió el “temperamento autista” –caracterizado por la
reducción de los intereses externos y mayor preocupación por las rumiaciones internas- y
la “disposición ciclotímica” –con cuatro subtipos, a saber, hipomaníaco, depresivo,
irascible y emocionalmente inestable- que predisponían respectivamente a los dos
trastornos psicóticos. Asimismo, también describió distintos tipos de personalidades
103
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
asociadas a las actividades criminales, como los tipos mentirosos, estafadores,
buscadores de problemas u holgazanes, entre otros (Millon, 1993).
E. Bleuler conceptualiza los trastornos de personalidad de manera similar a
Kraepelin. De hecho, autores como Millon no realizan apenas distinción entre ambos
autores.
3.4.2.2 Kurt Schneider
Una de las principales aportaciones de Schneider en el campo de los trastornos de
la personalidad fue el concebirlos no como entidades precursoras de los que hoy
conocemos como enfermedades mentales –eje I- sino como entidades independientes
(Millon, 1993). Defiende, por tanto, el modelo categorial, aunque por otra parte
consideraba que las personalidades anormales eran variaciones extremas de la
personalidad normal –abriendo una puerta al modelo dimensional-, lo cual no fue
adoptado por el DSM-III (APA, 1980), que prefirió ajustarse a un modelo estrictamente
categorial (Livesley et al, 1994). Asimismo, la última edición de su libro sobre las
personalidades psicopáticas (1950) habla de 10 tipos de personalidades que son la base
de las actuales clasificaciones internacionales –personalidades hipertímicas, depresivas,
inseguras (con las subvariantes de sensitivas y anancástica), fanáticas, buscadoras de
atención, lábiles, explosivas, sin afecto, de voluntad débil y finalmente, asténicas(Millon, 1993).
Otro elemento interesante en su modelo es que consideraba que no todas las
personalidades anormales tenían porque ser disfuncionales y se refería a las
personalidades psicopáticas –equivalente del concepto actual de TP- como aquellas
personalidades anormales disfuncionales o desadaptativas, lo cual sería adoptado
posteriormente por el DSM-III (APA, 1980; Livesley et al, 1994).
104
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.4.3
Teoría cognitivas
3.4.3.1 Pretzer y Beck
Los trastornos de la personalidad son conceptualizados como individuos con un
patrón generalizado de ciclos de pensamiento-interpersonales que son lo suficientemente
disfuncionales como para que llamen la atención a los profesionales de la Salud mental y
que se autoperpetúan en el tiempo (Pretzer & Beck, 1996). Liotti (1992) enfatizó el papel
del egocentrismo en los trastornos de la personalidad. Asimismo, se está generando una
taxonomía o tipología de los TP en relación a cuales son sus esquemas
cognitivos/relaciones interpersonales distorsionadas (Pretzer & Beck, 1996).
Pretzer & Beck (1996) parten de la base de que, debido a la rapidez con que el ser
humano ha pasado de vivir en pequeñas comunidades a la situación de gran demanda
social que caracteriza a nuestra sociedad desarrollada actual, ha sido imposible que,
desde el punto de vista evolutivo el ser humano se haya adaptado a un cambio de tal
magnitud, lo cual se traduciría en que hay áreas en las que no hay una adecuada
adaptación entre lo que son nuestras disposiciones heredadas y las demandas de la
sociedad moderna. Beck (1992) defiende que las personas heredarían unas
predisposiciones hacia ciertas “estrategias primarias” que contribuirían al desarrollo de
ciertos rasgos de personalidad. Así, por ejemplo, una “estrategia” predadora se
correspondería con un TP antisocial, y una competitiva con el TP narcisista. Otros
autores como Linehan (1987), quien defiende que las personas con TP borderline tienen
un defecto de la regulación de las emociones, son de la opinión que las personas con TP
límite heredarían una cierta predisposición biológica a una disfunción –como la
regulación emocional, baja tolerancia a la frustración, etc.-, pero otros autores postulan
que no es necesaria esa disposición innata para desarrollar TP límite y que el fenómeno
se puede producir a través del aprendizaje de esquemas y relaciones interpersonales
distorsionadas, incluyendo las experiencias traumáticas (Pretzer & Beck, 1996).
3.4.4
Teorías psicoanalíticas: Otto Kenberg
Dentro de las teorías psicoanalíticas modernas, una de las aportaciones que mayor
influencia ha tenido en el campo de los trastornos de la personalidad es la teoría de Otto
Kernberg. Aun reconociendo que, hoy por hoy, no puede aportar una clasificación
105
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
psicoanalítica totalmente satisfactoria e integrada de los trastornos de la personalidad
(Kernberg, 1996), propone un modelo estructural de los TP, centrado en la severidad de
la disfunción del sujeto. Kernberg defiende la clasificación de los TP en tres niveles de
organización o funcionamiento, de menos a más grave, en niveles alto/neurótico,
medio/borderline y bajo/psicótico. A grosso modo, el nivel alto engloba las
personalidades obsesivas, depresivas e histéricas, el intermedio las “infantiles”,
borderline propiamente dicho y narcisista y, finalmente, el más bajo incluiría las
personalidades narcisistas malignas y antisociales.
Este autor considera que una característica fundamental de los TP graves es el
desarrollo de una agresividad exagerada y la psicopatología que eso lleva aparejado, de
manera que, por ejemplo, la agresividad toma un papel muy importante en las relaciones
sexuales de las personas con TP graves, lo cual limita el desarrollo de relaciones
amorosas e intimidad sexual y hace que las parafilias sean más probables (Kernberg,
1996). Por otra parte, en los TP menos graves, el problema motivacional principal no
sería la agresividad, sino la patología de la sexualidad o libido (Kernberg, 1996).
La organización psicótica de la personalidad se caracteriza por la difusión de la
identidad, esto es, la falta de integración del concepto de uno mismo y de los demás, y
que resulta del predominio de operaciones defensivas basadas en la disociación y en la
pérdida del juicio de realidad, que caracteriza a las psicosis. La organización borderline
de la personalidad también se caracteriza por la difusión de identidad y por la disociación
como mecanismo defensivo principal, pero a diferencia de la organización psicótica, la
persona tiene un buen juicio de realidad. Incluye todos los TP graves, es decir, el TP
límite, esquizoide, esquizotípico, paranoide, hipomaníaco, hipocondríaco, narcisista,
narcisista maligno y antisocial. Los tres últimos se caracterizan, asimismo, por la grave
alteración del superyo. Debido a la difusión de la identidad, todos presentan en mayor o
menor medida, alteraciones graves en la relación con los demás, inseguridad o falta de
dirección en muchas áreas de su vida, así como la incapacidad de integrar la sexualidad
con sentimientos de ternura, siendo frecuente la presencia de fantasías sexuales infantiles
polimorfas y agresividad en su sexualidad. Asimismo, la debilidad yoica se manifiesta en
la falta de tolerancia a la ansiedad, la dificultad en el control de los impulsos y de la
106
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
capacidad de sublimar. Asimismo, hay un subgrupo de personalidades no tan alteradas en
este grupo, que presentan un mejor adaptación social y son capaces de integrar la
sexualidad con la ternura, que se clasifica como organización borderline de “alto nivel” y
que incluye la personalidad ciclotímica, la personalidad sadomasoquista, la
personalidad histriónica o infantil, la personalidad dependiente, y algunas de las
personalidades narcisitas de mejor funcionamiento. La organización neurótica se
caracteriza por una buena identidad y fuerza del yo, e incluye la personalidad histérica,
evitativa, obsesivo-compulsiva y depresiva-masoquista (Kernberg, 1996).
3.4.5
Teoría interpersonal: Lorna Benjamín
El primer boceto del modelo para el Análisis Estructural del Comportamiento
Social (Structural Analysis of Social Behavior, SASB; Benjamin, 1974) apareció a finales
de la década de los 60. El principal objetivo del SASB es ofrecer métodos y conceptos
que hicieran más fácil la aprehensión de los procesos intrapsíquicos e interpersonales
(Benjamin, 1996). Algunas de sus influencias son la importancia que Freud dio a la
sexualidad y posteriormente, a la agresividad, en las relaciones interpersonales; o el
concepto de que hay un impulso primario por el poder o superioridad; o la importancia
que da Mahler a la presencia de un territorio psicológico separado, entre otros (Benjamin,
1996).
Este modelo aporta la noción de que los principios básicos de la sexualidad,
agresión, poder y territorio psicológico, pueden ser combinados para describir lo que
sucede en el espacio intrapsíquico e interpersonal (Benjamin, 1996). Asimismo, señala la
importancia de la vinculación tanto en el desarrollo de una personalidad normal como
anormal, señalando como los seres humanos estamos preprogramados para vincularnos a
las personas que cuidan de nosotros cuando somos más vulnerables. Los individuos
imitamos a los objetos a los que nos vinculamos para crearnos un modelo interno de
trabajo de las relaciones de vinculación. Asimismo, hay unos modelos de trabajo
internalizados que la autora denomina IPIRs (important people and their internalized
representations), que básicamente quiere decir que las personas buscamos recibir el amor
y evitar el ataque o rechazo de aquellas personas que son importantes para nosotros y de
su imagen internalizada (Benjamin, 1996).
107
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Su modelo podría ayudar a definir mejor las categorías del eje II y a reducir la
superposición entre las mismas (Benjamin, 1996). Los individuos con un TP se
caracterizan por comportarse de un modo maladaptado en el medio familiar para buscar
el amor y evitar la ira de sus seres queridos. El proceso terapéutico basado en este
modelo pretende que se renegocien esas relaciones para que el cambio sea posible. Según
su modelo, los TP que se caracterizan por la autoculpa y autodestrucción son el
histriónico, dependiente, borderline, narcisista, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y
evitativo, los cuales sería probable que presentaran comorbilidad con depresión
(Benjamin, 1996).
3.4.6
Teoría evolutiva: Millon & Davis
Estos autores son críticos con la definición de trastornos de la personalidad,
porque les parece que está llena de prejuicios, como el hecho de que no sean trastornos
en el sentido médico de la palabra, y prefieren usar el término de patrones o estilos
clínicos de personalidad (Millon & Davis, 1996). Defienden que los TP son un
constructo inventado que permite la comunicación entre profesionales, negando que sean
enfermedades –herencia de la visión Schneideriana- y quizá ni siquiera trastornos que
puedan ser diagnosticados, defendiendo que son entidades dinámicas en las que lo único
que se puede hacer es evaluar el funcionamiento de un determinado sujeto en cada
situación, criticando la visión médica de los mimos así como las clasificaciones
descriptivas internacionales actuales (Baca Baldomero & Roca Bennasar, 2004).
Defienden que, mientras las personalidades “normales” son definidas por su uso
de modos de adaptación específicos de la especie que son efectivos en un medio
ambiente “esperable o medio”, los “trastornos” de la personalidad se definen por un
estilo de funcionamiento maladaptativo en el medio al que se enfrenta (Millon & Davis,
1996). Con el fin de sobrevivir y reproducirse, aquellos genes que se traducen en unos
rasgos de personalidad más favorables para la adaptación a un medio determinado,
tenderán a ser seleccionados, y su proporción será mayor.
Millon & Davis (1996) distinguen a nivel clínico entre los “patrones de
personalidad”, los “trastornos sintomáticos” y las “reacciones adaptativas”. Los primeros,
108
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
normalmente conocidos como trastornos de personalidad, se caracterizan por un patrón
de personalidad maladaptativo en relación al ambiente y que perdura en el tiempo, que es
inflexible y que es más fácil de detectar en situaciones estresantes.
Basándose en las tres polaridades sujeto-objeto, placer-dolor y actividadpasividad, establecen una taxonomía de patrones de personalidad (ver Tabla 12). Su
modelo de patrones de personalidad se caracteriza por prestar atención no sólo a la
organización interna de la personalidad, cosa que hace Kernberg, sino también por tener
en cuenta las relaciones interpersonales. Esto se traduce en que la gravedad del patrón de
personalidad tenga en cuenta especialmente las relaciones interpersonales. Así, ellos
consideran que, desde esa perspectiva, el grupo menos grave estaría formado por los
patrones de personalidad dependiente, histriónico, narcisista y antisocial, ya que ofrecen
un funcionamiento razonablemente consistente y focalizado, es decir, son capaces tanto
de adaptarse como de controlar su medio interpersonal y mantienen su cohesión psíquica.
El grupo de gravedad intermedia estaría compuesto por los patrones de personalidad
compulsivo, negativista, agresivo, masoquista, depresivo, esquizoide y evitativo, de
menor consistencia, más contradictorio, y con menos recursos en las relaciones
interpersonales. Y finalmente, el grupo de mayor gravedad, que no se derivan de su
modelo evolutivo basado en las polaridades, que es el grupo de las personalidades
defectivas, que son la personalidad borderline, esquizotípica y paranoide, en las que el
grado de cohesión psíquica es mínimo, lo cual se traduce en unas relaciones
interpersonales muy alteradas (Millon & Davis, 1996).
109
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 12. Modelo basado en las polaridades y en sus derivados en la personalidad (traducido del
original, en Millon & Davis, 1996)
Objetivos existenciales
Estrategia de replicación
Potenciación
Preservación de la
Propagación
de la vida
vida
reproductiva
Polaridad
Placer-dolor
Crianza reproductiva
Uno mismo-otros
Deficiencia,
Placer (bajo)
Placer
Sí mismo (bajo)
Sí mismo
Si mismo-otros
desequilibrio,
Dolor (bajo o
Dolor (inversión)
Otros (alto)
(alto)
(inversión)
conflicto
alto)
Otros (bajo)
Modo de
adaptación
Pasivo:
acomodación
Activo:
Trastorno de la personalidad DSM
Esquizoide
Depresivo
modificación
Evitativo
Disfunción
Esquizotípico
3.4.7
Masoquista
Dependiente
Narcisista
Obsesivo-compulsivo
Agresivo/Sádico
Histriónico
Antisocial
Negativista (pasivoagresivo)
Borderline/paranoide
Borderline
Paranoide
Borderline/paranoide
Marco neurobiológico
La mayor parte de la investigación de la personalidad se ha basado en la
estructura de la personalidad, basada en nociones teóricas que, salvo honrosas
excepciones como en el caso de Eysenck, son muy endebles (Depue, 1996). El
comportamiento de las personas está sustentado en un número limitado de sistemas
neurocomportamentales-emocionales que se evocan por un número amplio de estímulos
condicionados e incondicionados, que probablemente no difieren en demasía en relación
a los de otros mamíferos y por tanto, están sujetos a una influencia genética importante, y
que se traducen en los patrones de comportamiento y emociones que conocemos como
personalidad (Depue, 1996). Así, es curioso como la mayoría de investigadores de peso
ha encontrado entre tres y cinco “superfactores” de personalidad y como al menos dos de
esos tres superfactores se conciben como rasgos temperamentales que representan las
emociones y motivaciones esenciales de las personas, siendo uno la emotividad positiva
basada en un sistema de incentivo-recompensa, y el otro la emotividad negativa, basado
en un sistema de ansiedad-miedo. Estos superfactores pueden subdividirse en factores de
bajo orden, que a su vez se pueden subdividir en lo que conocemos como rasgos de
personalidad superficiales.
110
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Depue (1996) establece un hipotético marco neurobiológico de la personalidad,
basado en tres superfactores que se corresponderían con las principales monoaminas
cerebrales: el primero, la emotividad positiva, mediada por los dos sistemas
dopaminérgicos ascendentes –sistema mesolímbico y mesocortical-, que influenciaría la
actividad motora y procesos cognitivos en relación con el medio ambiente en el que se
mueve el individuo. El segundo superfactor sería un sistema controlador o limitador,
relacionado con la serotonina, que regularía la impulsividad cognitiva y afectiva, de
manera que diversos comportamientos impulsivos –violencia impulsiva, suicidios
violentos, etc.- estarían relacionados con un bajo nivel de serotonina en el cerebro.
Asimismo, el bajo nivel de serotonina se traduciría en inestabilidad emocional –labilidad
emocional, facilidad en la provocación de una respuesta emocional, respuestas
emocionales más exageradas-, así como una respuesta exagerada a los estímulos que
provocan una facilitación del sistema dopaminérgico –lo cual se traduciría en que las
personas buscarían recompensas a corto plazo, en vez de a largo plazo; en que evitarían
activamente los conflictos, por ejemplo, mediante conductas suicidas; en el
comportamiento impulsivo; o finalmente, en la tendencia a usar y abusar de substancias
activadoras de la dopamina, como la cocaína o anfetaminas- o finalmente, en
hipersensibilidad-irritabilidad. El tercer superfactor es la emotividad negativa, muy
relacionado con el rasgo de neuroticismo del modelo de Eysenck, y que sería un sistema
de alarma, que generaría un estado difuso de malestar que serviría para dirigir la atención
en un medio ambiente incierto y que estaría modulado, entre otros, por la noradrenalina.
Así, este modelo tendría en cuenta las tres principales monoaminas –dopamina,
serotonina, noradrenalina- del cerebro, que sería la base sobre la que se podría construir
un modelo neurobiológico más complejo de la personalidad en el futuro.
Lo que no está claro es si los procesos neurobiológicos subyacentes en la
personalidad normal son aplicables al campo de la patología de la personalidad (Depue,
1996). Cuando este autor hipotetiza sobre la relación de estos sistemas en el campo de los
trastornos de la personalidad, señala que un funcionamiento reducido de la serotonina
está relacionado con el grupo B de los TP, caracterizado por la impulsividad e
inestabilidad, pero que dentro del grupo, habría sensibles diferencias, de manera que el
111
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
trastorno límite se caracterizaría por un funcionamiento bajo de la dopamina, mientras
que el TP histriónico o antisocial tendrían un alto funcionamiento de dopamina.
3.5 Clasificación de los Trastornos de
Personalidad
3.5.1
Problemas de las clasificaciones
Ya en el siglo IV a.C. Teofrasto describió tipos distintos de personalidad, pero no
fue hasta 1801, cuando Pinel, con la expresión de “manía sin delirio” se refirió a
personas sin delirio pero con conductas violentas e inexplicables, cuando se empieza a
tener en cuenta a los trastornos de la personalidad. Aunque Kraepelin, en la 8ª edición de
su famoso tratado, ya habla de “personalidades psicopáticas”, no es hasta la publicación
del título homónimo de Kurt Schneider, que se ofrece por primera vez una clasificación
categorial de los trastornos de la personalidad (De girolano & Reich, 1993).
Durante la mayor parte de la Historia, las taxonomías tanto de la personalidad
normal como anormal se basó en observación sistemática de los patrones de
comportamiento repetitivos de personas normales y pacientes (Millon & Davis, 1996).
Las taxonomías personológicas se pueden generar de dos maneras, bien a través de la
observación-método inductivo –cuya importancia depende sobremanera del principio de
autoridad o consenso, siendo un ejemplo típico el manual DSM, y que parte de una
concepción sesgada y de prejuicios- o bien a través de fuentes teórico-deductivas como
los métodos multivariantes, siendo el más conocido el análisis factorial, que agrupa a
una serie de procedimientos numéricos que buscan revelar una estructura subyacente a
través de la identificación de factores que explican la covariación de las variables
observadas; los factores se rotan para incrementar su interpretabilidad psicológica
(Millon & Davis, 1996).
Kernberg (1996) señala que un problema común de las clasificaciones
categoriales y dimensionales es el hecho de que la mayoría se centran en la clasificación
de individuos en relación al comportamiento observable, porque un mismo
comportamiento puede servir a funciones muy distintas, dependiendo del tipo de
estructura de personalidad. Así, el pone el ejemplo de que la timidez o inhibición, puede
112
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
representar la cautela de un individuo muy paranoide, o el miedo a la exposición de un
individuo muy narcisista, o una formación reactiva en contra de las tendencias
exhibicionistas de un individuo histérico. También critica el hecho de que, para la
elaboración de las clasificaciones actuales se requiere de investigaciones basadas en
cuestionarios o entrevistas cuyas respuestas pueden ser sesgadas por la tendencia de los
individuos a responder aquello que es deseable socialmente.
3.5.1.1 Dimensional vs categorial
“(…) nos encontramos muy alejados de tener un modelo totalmente
satisfactorio de la personalidad humana, (…)”.
V. Pelechano
Una de las principales cuestiones en el campo de los TP es saber si pueden ser
explicados mejor usando dimensiones o categorías. Este dilema, el de la clasificación de
la personalidad y sus trastornos de una manera categorial vs no-categorial, no es nueva,
siendo su origen tres fuentes: 1) la psiquiatría clínica, 2) la teoría psicodinámica, y 3) la
teoría de los rasgos psicológicos y la investigación empírica (Jablensky, 2002). Aunque
parece que el modelo dimensional tiene un mayor substrato científico que apoye su uso
en el campo de los TPs, sin embargo, y desde un punto de vista práctico, parece difícil
que su uso se vaya a generalizar, entre otras razones, porque para para los psiquiatras –
debido a su formación médica y basada más en una enseñanza dicotómica-, trabajar con
un modelo categorial es más sencillo y, sobre todo, porque las compañías de seguro
americanas “pagan” por categorías y no por dimensiones. Esta “fuerza” económica es la
que domina la clínica del día a día en USA y, generalmente, el resto del mundo
occidental sigue esa dinámica.
Livesley et al (1994) defienden un modelo basado en dimensiones de
personalidad normal, en el que las diferencias entre personalidad normal, personalidad
anormal y TP sería cuantitativo y no cualitativo, teniendo en cuenta que los extremos en
algunas dimensiones no necesariamente tienen por que ser patológicos; asimismo,
defienden la concepción Schneideriana de personalidad anormal como un concepto
estadístico que no necesariamente indica patología, mientras que el TP sería un concepto
clínico en el que se darían extremos de dimensiones asociadas a las manifestaciones
características del trastorno.
113
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Cuando se considera un modelo categorial en el campo de la personalidad, se está
haciendo referencia a un modelo de tipos de personalidad dicotómico –tiene o no tiene un
TP-, modelo que hoy por hoy es predominante en el campo clínico. Los modelos
categoriales, a pesar de sus limitaciones, han sido los preferidos a la hora de describir los
TPs (Millon & Davis, 1996). Hasta no hace mucho se presuponía que una tipología de
los seres humanos debiera ser entendida como un sistema categorial, pero no hay ninguna
razón para pensar que esto sea así. Las actuales clasificaciones categoriales se basan, por
una parte, en las concepciones clásicas psiquiátricas, principalmente en los “tipos
psicológicos” de Schneider (hipertímico, depresivo, inseguro, fanático, sensitivo,
buscador de atención, lábil, asténico, explosivo y falto de afectos) y de Kretschmer
(esquizoide y ciclotímico), así como en las etapas de personalidad y las descripciones de
la personalidad obsesiva e histérica de la teoría psicodinámica (Jablensky, 2002). Sin
embargo, tal y como señala este último autor, hay que tener en cuenta que el mismo
Schneider advertía del riesgo que se corría al equiparar los tipos psicológicos a
diagnósticos clínicos como si se trataran de enfermedades, cuyas consecuencias
probablemente estamos sufriendo en la actualidad. Por otra parte, no todos losa autores
clásicos ofrecían una visión “categorial” de la personalidad. De hecho, tanto Jung como
Kretschmer postularon un modelo más dimensional que categorial y el mismo H.J.
Eynseck defiende un modelo dimensional basado en el análisis factorial y en las
tipologías previas de Hipócrates, Galeno, Kant y Wundt, autores que observaron que
ciertas características de personalidad tendían a darse de manera conjunta –p.ej. la
persona que es activa tendía a ser también impulsiva e irritable- (Eynseck & Eynseck,
1969). Livesley et al (1994) también defienden el uso de un modelo dimensional en los
TP y señalan que no hay ninguna evidencia empírica o racional que justifique la actual
división entre los TP y el resto de trastornos mentales, señalando que esta separación es
en gran medida arbitraria y defendiendo la adopción de un modelo dimensional en los
TP. Esto contrasta claramente con la tradición psiquiátrica del pasado siglo, reflejada en
la diferenciación realizada por Jaspers entre los procesos de enfermedad –no predecible
según el estado premórbido- y el desarrollo de la personalidad –cuyas alteraciones serían
entendibles considerando la personalidad previa del individuo-.
Las principales desventajas del modelo categorial son la dificultad para clasificar a los
pacientes que están en la frontera de categorías distintas o que no cumplen los criterios de
114
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
alguna de las categorías, pero siguen teniendo una presencia significativa de rasgos
patológicos y, la necesidad de simplificar entidades que son de por sí muy complejas
(Gordon & Akhtar, 1990).
Los modelos dimensionales han sido tradicionalmente más propios del reino de la
psicología, y en general, de la investigación, mientras que los modelos categoriales son
los típicos de la medicina (Cloninger, 1987; Millon & Davis, 1996), pero como ya hemos
visto, cada vez hay más autores que defienden el uso del modelo dimensional. Aunque su
principal campo de acción el de la investigación, el uso de algunas dimensiones de
personalidad podrían ser de gran utilidad para los clínicos (Livesley et al, 1994). Se basa
en que los rasgos de personalidad pueden ser medidos, son estables a lo largo del tiempo
y explican una porción importante de la varianza del comportamiento (Watson et al,
1994). Estos modelos se basan en la presencia de un continuum desde la normalidad a la
patología de diversos rasgos o dimensiones de personalidad –que podrían definirse como
aspectos relativamente estables y duraderos de la persona que indicarían la probabilidad
de que esa persona tuviera un determinado comportamiento en una situación dada-. Los
autores que defienden el modelo dimensional lo hacen en base a que las diferencias en
personalidad son únicamente una cuestión de grado y no de cualidad, lo cual se ve
apoyado por datos empíricos (De girolano & Reich, 1993). Aun así, no está claro si los
rasgos de personalidad normales y anormales son los mismos o cualitativamente
distintos. De hecho, hay que tener en cuenta que los rasgos normales de personalidad son
moderadamente heredables, mientras que los rasgos anormales de la personalidad
parecen menos heredables (De girolano & Reich, 1993). En un estudio “psicoléxico”
clásico, Allport & Odbert (1936) encontraron 4404 palabras usadas para designar rasgos
de personalidad en el Webster English Dictionary. Estos rasgos de personalidad se
podrían agrupar en dimensiones de mayor rango. Quizá la primera conceptualización
actual de los modelos dimensionales que alcanzó una cierta notoriedad es la de Eysenck
(1947). En su modelo, Eysenck identificaba tres grandes “superfactores” que eran la
extroversión, neuroticismo y psicoticismo. Éste último factor remeda el comportamiento
antisocial de las personas. Posteriormente surgieron el modelo de los cinco factores
(Costa & McCrae, 1990) y el modelo biopsicosocial de Cloninger (1987) que incluye
cuatro dimensiones temperamentales (búsqueda de sensaciones, evitación de daño,
115
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
dependencia de la recompensa y perseverancia/persistencia) y tres dimensiones
caracteriales (autodirección, cooperatividad y autotrascendencia).
Algunas de las limitaciones y complicaciones de los modelos dimensionales son, que no
hay un consenso sobre cuantas son las dimensiones que permitirían explicar la
personalidad –en este sentido, el modelo de los cinco factores ha logrado un modesto
nivel de consenso- o que los teóricos de la personalidad podrían “inventarse”
dimensiones acorde a sus expectativas, más que descubrirlas como algo intrínseco en la
naturaleza (Millon & Davis, 1996). Otros problemas del modelo dimensional son la
dificultad para abordar problemas clínicos graves y que no permiten una adecuada
comparación entre culturas distintas (De girolano & Reich, 1993).
Cattell señaló la separación entre ambos modelos era, de alguna manera, ingenua,
ya que no representaban sino las dos caras de la misma moneda (Millon & Davis, 1996).
Si esto es así, Millon & Davis (1996) indican que la pregunta a hacerse sería como
debieran
organizarse
los
constructos
personológicos
clínicos
para
cumplir
adecuadamente los objetivos diagnósticos y terapéuticos.
3.5.2
Clasificaciones internacionales (DSM y CIE)
Las categorías diagnósticas de los TPs han sido designadas para servir como
“prototipos” más que para designar a entidades patofisiológicas con unos límites
naturales claros (Widiger & Frances, 1985). Hay que tener en cuenta las categorías
diagnósticas del DSM-III (APA, 1980) están muy influenciadas por la cultura
(Cloninger, 1987). Las categorías del DSM-III (1980) fueron desarrolladas basándose en
las concepciones de un comité de expertos, que a su vez se basaba en sus conocimientos
teóricos sobre la patología de la personalidad, mientras que en el DSM-IV (1994) ya se
usaron más datos empíricos (Sanislow et al, 2002). A pesar de ello, sigue habiendo una
gran comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y no se ha resuelto el problema
de la superposición diagnóstica (Grilo et al, 1998; Morey, 1988a). La introducción
del
DSM-III, DSM-III-R y CIE-10 hizo operativo el diagnóstico de TP (Bronisch, 1996). El
sistema DSM es multiaxial para que el diagnóstico de un TP pueda coexistir con el de
otro trastorno mental. Sin embargo, en la CIE-10 (World Health Organization, 1993) los
TP quedan incluidos en el eje A –el de las afecciones médicas-, separado del eje B –
116
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
evaluación de la discapacidad de funcionamiento social y laboral- y eje C –factores
ambientales relevantes en la aparición de un trastorno-. Cada uno de los ejes puede
incluir tantos diagnósticos como se precise para describir adecuadamente el estado del
paciente (De girolano & Reich, 1993).
Ya desde el DSM-III, se agrupan a los TPs en tres grupos que se derivan de la
investigación empírica y basándose en similitudes en su descripción (Bronisch, 1996) y
parcialmente “soportadas” por los estudios de análisis factorial en:
•
Cluster A: presentan comportamientos excéntricos o raros.
•
Cluster B: comportamientos dramáticos u ostentosos.
•
Cluster C: predomina la ansiedad o miedo.
Tabla 13. Clasificaciones internacionales de los trastornos de la personalidad.
CIE-10
DSM-IV
Cluster A
Paranoide
Paranoide
Esquizoide
Esquizoide
*
Esquizotípico
Cluster B
Disocial
Antisocial
Emocionalmente inestable:
a. Tipo impulsivo
b. Tipo límite
Límite
Histriónico
Histriónico
*
Narcisista
Cluster C
Ansioso
Evitativo
Dependiente
Dependiente
Anancástico
Obsesivo-Compulsivo
*Nota: sin equivalente en la clasificación CIE-10.
Algunos de los problemas de las clasificaciones actuales de los trastornos de la
personalidad son la falta de concordancia con los hallazgos de la investigación
dimensional, la artificialidad de un sistema categorial dicotómico (presencia/ausencia),
que los criterios no se diferencian en cuanto a su importancia relativa dentro del trastorno
(es decir, hay criterios que son mucho más definitorios del trastorno que otros y que,
117
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
debieran tener una mayor importancia), la gran comorbilidad entre los distintos trastornos
de la personalidad, el que no se tenga en consideración la evaluación de las variantes no
patológicas de la personalidad (aunque la CIE-10 tiene un código Z (Z73.1) para
diagnosticar “rasgos de personalidad acusados”, esto es claramente insuficiente), la
actual confusión entre trastornos del eje I y eje II (y su artificiosidad: por ejemplo, ¿es la
distimia un trastorno del eje I y el trastorno esquizotípico un trastorno del eje II?), la baja
o moderada fiabilidad diagnóstica de las mismas, el que no se tenga en cuenta los
factores de fortaleza (¿factores de protección?) de la personalidad (como por ejemplo,
tener unas buenas cualidades adaptativas o de resolver problemas) y, finalmente, su
limitada utilidad clínica en cuanto al tratamiento o pronóstico (Jablensky, 2002). Este
autor señala como, estos inconvenientes han hecho que algunos clínicos prefieran
clasificar en clusters/grupos (A, B, o C) más que en trastornos de personalidad
específicos. Por otra parte, tanto el DSM-III-R como el DSM-IV tienen una muy baja
“compatibilidad diagnóstica” con la CIE-10 (World Health Organization, 1993). En un
estudio en el que se aplicaron los criterios del DSM-III-R a los de la CIE-10, sólo el 29%
de la muestra ambulatoria obtuvo el mismo diagnóstico (Sara et al, 1996). Encontraron
que la clasificación de la CIE-10 ofrecía un diagnóstico de más número de trastornos de
la personalidad. En un estudio realizado recientemente, también se encontró una muy
baja concordancia entre los diagnósticos realizados con los módulos DSM-IV y CIE-10
del International Personality Disorder Examination (Pérez Urdániz et al, 2005).
3.6 Tipos de TP
3.6.1
Introducción
En este apartado se va a hacer una descripción sucinta de cada uno de los TP. Una
descripción clínica detallada de cada uno de los TPs está más allá del objetivo de la tesis,
por lo que se señalan únicamente las principales características de los mismos y algunos
elementos que resultan interesantes bajo la óptica del autor. Asimismo, se incluyen
descripciones de algunos trastornos que no están incluidos en las clasificaciones
internacionales actuales y algunas delimitaciones conceptuales que se consideran
interesantes.
118
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.6.2
TP Antisocial
3.6.2.1 Diferenciación conceptual del trastorno antisocial
de la personalidad (TAP) y la psicopatía
Uno de los principales problemas del trastorno antisocial de la personalidad
(TAP) es que es un constructo a caballo de la clínica y la ley. En las clasificaciones
internacionales se enfatiza la desviación social del trastorno y tiene evidentes sesgos
culturales, morales y de género. Asimismo, aún hoy persiste una gran confusión
nosológica entre los términos trastorno de personalidad antisocial (TAP) y psicopatía,
especialmente en el campo de la psiquiatría clínica, más que en el de la psiquiatría legal.
Así, Lewis concluía en 1974 que el estado nosológico de la personalidad psicopática no
estaba claro. También merece la pena resaltar que en unas jornadas realizadas en Madrid
(Irastorza Eguskiza, 2001) y cuyo título versaba “Psicopatías: concepto, clínica y
abordaje”, en el folleto informativo se equiparan ambos términos y se afirma que “La
psicopatía o el trastorno de personalidad antisocial es una patología sujeta a diversas
controversias. Desde la nosología, la etiopatogenia biopsicosocial, el nihilismo
terapéutico, las complicaciones legales,... son algunos aspectos sin resolver actualmente
[...]”.
Aunque el término TAP ha sido usado y sigue siendo usado como sinónimo de
“psicopatía”, “sociopatía” y “personalidad psicopática” (Moran & Hagell, 2001), se
tratan de dos términos similares pero de significado no equivalente (Livesley et al, 1994),
cuyo uso como sinónimos no está haciendo sino que las comparaciones entre los distintos
estudios realizados en el área no sean fáciles de hacer –entorpeciendo la investigación- y
creando confusión en el ámbito clínico.
El trastorno de personalidad (TP) antisocial es probablemente el mejor estudiado
de todos los TP. Sus criterios diagnósticos derivan directamente de los estudios
longitudinales realizados por Robins (Robins, 1966), siendo hoy en día su diagnóstico
uno de los más fiables de entre los TP (Mellsop et al, 1982). De hecho es una de las
pocas categorías diagnósticas presente en todas las ediciones del DSM (Sansebastian
Cabases, 1998) y el único TP validado (Paris, 1997). Una de las principales diferencias
119
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
del TAP y otros TP es que el diagnóstico del TAP se basa en criterios del
comportamiento (observables) más que en criterios caracterológicos (Coid, 1999). En el
DSM-IV es definido como un patrón generalizado de indiferencia y violación de los
derechos de los demás que comienza antes de los 15 años -aunque el diagnóstico se
aplique únicamente a adultos-. En la CIE-10 (World Health Organization, 1993) se usa el
término disocial para describir a individuos que no cumplen las normas sociales y no les
importan los demás, que son impulsivos, de poca confianza, irresponsables y con baja
tolerancia a la frustración y bajo umbral para la agresión, así como incapacidad para
experimentar sentimientos de culpa o arrepentimiento, entre otros.
Prichard (1835) fue el primero en usar un término –el de “locura moral”- para
intentar clasificar a sujetos caracterizados por la falta de un sentido ético y de
sentimientos y en los que no se podía apreciar locura o pobreza intelectual (Mayer Gross,
Slater & Roth, 1960). Desde entonces, distintos nombres se han aplicado para definir a
personas caracterizadas por la falta de remordimientos y culpa, falsedad, violación de las
normas sociales y tendencia a la violencia, entre otros y con un claro sesgo moral. Así,
Koch
usó
términos
como
“psicopático”,
“inferioridades
psicopáticas”
o
“constitucionalmente inferior” (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960) para referirse a
personas con comportamientos anormales que se encontraban a caballo de la locura –
entendida como trastorno mental o lo que hoy conocemos como eje I- y la normalidad
(Moran, 1999). Moebius también creía que los psicópatas eran una variación mórbida de
la normalidad (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960).
Por otra parte, Berrios ha señalado que hasta el siglo XX, el término psicopático
era equivalente al de psicopatológico (Berrios, 1993), siendo aplicado el término de
personalidad psicopática a las personalidades anormales (Kraepelin, 1899), por lo que su
significado originario sería más bien equivalente al de trastorno de la personalidad de la
actualidad. Kraepelin y Moebius (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960) se referían con ese
término a los trastornos degenerativos de la personalidad. Kurt Schneider (1980) lo
aplicó a las personas con personalidad anormal que “sufrían o hacían sufrir a la
Sociedad” y distinguió diez tipos que son la base de las actuales clasificaciones
categoriales internacionales de los trastornos de la personalidad.
120
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El concepto de trastorno antisocial de la personalidad (TAP) resulta del esfuerzo
por hacer operativo el término de psicopatía (Moran, 1999) (ver Tabla 14). Aunque éste
último no se contempla en las clasificaciones internacionales actuales, es un término que
se usa para referirse al TAP. Moran (1999) señala que término psicópata tiene al menos
los siguientes usos en la actualidad:
•
Categoría legal (English Mental Health Act, 1983): el trastorno psicopático es
definido como un “trastorno persistente o alteración de la mente (independientemente
de que haya o no una deficiencia en la inteligencia) que resulta en una conducta
anormalmente agresiva o seriamente irresponsable”.
•
Constructo clínico –el concepto que usualmente se maneja en la clínica y que
concuerda más o menos según el uso del profesional con las características recogidas
en las clasificaciones internacionales-. Según Moran, habría dos acercamientos en
esta postura: la de aquellos que prefieren definir la psicopatía en términos de
comportamientos antisociales –esta visión es más cercana a la categoría legal (primer
apartado) y con las clasificaciones internacionales de los TP- y la de quienes como
Cleckley (1941) prefieren ver la psicopatía en términos de rasgos de personalidad,
haciendo hincapié en la falta de remordimientos y la imposibilidad de estos sujetos
para aprender de la experiencia, especialmente el castigo.
•
Quizá son Hart & Hare (1997) quienes son capaces de conjugar ambas. Ellos definen
a los psicópatas como grandiosos, arrogantes, afectivamente superficiales, crueles e
incapaces de mostrar culpa o remordimientos sinceros, manipuladores y propensos a
violar las normas sociales o legales, descripción que remeda a la realizada por
Cleckey de los psicópatas o al mismo Kernberg de los individuos que padecen lo que
el denomina narcisismo maligno (Kernberg, 1984). Hare et al (1991) encontraron dos
dimensiones diferentes en psicópatas: el factor 1 (F1), más relacionado con rasgos
de personalidad como crueldad, egoísmo y manipulación sin remordimientos de los
demás-
y el factor 2 (F2), que tiene más que ver con una descripción del
comportamiento –inestabilidad, irresponsabilidad, etc.- y que tiene que ver más con
la descripción que hace el DSM del TAP (Loeber et al, 2003).
•
Término vulgar y peyorativo usado por los profesionales (“psicopatilla”,
“psicopatón”, en nuestra lengua) y no profesionales –por ejemplo, en famosas
121
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
películas de cine como El silencio de los corderos- y que, no siempre dan un
adecuado reflejo del trastorno, a pesar de lo cual el término ha calado hondo en la
Sociedad occidental.
En conclusión, en mi opinión, el significado clásico del término psicopatía y
psicópata –que equivaldría al de trastorno de personalidad actual-, debiera ser rechazado
en la actualidad para que se clarifique la actual confusión nosológica, aunque tampoco
debiera entenderse que TAP y psicopatía son lo mismo. De hecho, lo que se plantea en
este artículo es en cierto modo lo contrario –esto es, el trastorno antisocial englobando al
de psicopatía-. La literatura al respecto permite aventurar que el trastorno antisocial de
la personalidad (TAP) se pudiera usar como un concepto amplio que tendría que ver con
una descripción del comportamiento antisocial de algunas personas, dentro del cual se
englobaría el concepto de psicopatía, que es un término que probablemente ha
sobrevivido –a pesar de haber sido muy criticado y de su uso peyorativo- para categorizar
a un subgrupo de individuos en el extremo de un continuum dentro de la categoría del
TAP y que definiría a los individuos más agresivos y fríos emocionalmente –
coincidiendo más con la descripción realizada por Cleckey- y que tendría una relación
más directa con el crimen y quizá –aunque esto no estaría aún hoy demostrado- una
mayor carga genética, y que pudieran corresponder con el subgrupo de niños
extremadamente fríos y que presentan múltiples conductas antisociales a pesar de la
aparente buena calidad educativa de sus padres (Wootton et al, 1997); de hecho, hay un
subgrupo de niños antisociales que se caracterizan por los rasgos de personalidad de los
psicópatas (dentro del grupo de niños que tienen una carrera antisocial desde muy
temprana edad englobados dentro del grupo de Moffitt (1993) de “life-course persistent
antisocial behaviour”). Esta diferenciación clínica e hipótesis requieren de replicación
empírica, pero uno tiene la sensación de que no usando el término psicopatía, las
clasificaciones internacionales están dejando fuera parte del cuadro clínico que
conformaría el TAP. De hecho, en un reciente trabajo en el que se evaluaba entre otros el
consenso de numerosos especialistas americanos, estos señalaban numerosas
características del constructo de psicopatía que precedieron la conceptualización actual
del TAP, como la falta de preocupación sobre las consecuencias de sus actos, la falta de
empatía o, la manipulación en las relaciones interpersonales (Shedler & Westen, 2004b).
Tal y como hemos señalado previamente, Kernberg (19849 cree que los sujetos
122
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
antisociales presentan básicamente las mismas características de personalidad que los
sujetos narcisistas, pero además un déficit en las funciones del super-yo que se traduce en
una falta del sentido de moralidad. El TP narcisista maligno resulta de la combinación de
un TP narcisista con comportamientos antisociales, agresión egosintónica hacia uno
mismo –reflejada en un sentido perverso de triunfo cuando se autolesionan o intentan
suicidarse- o el otro y, finalmente, una poderosa orientación paranoide. Asimismo,
Morey (1988b) encontró en su análisis factorial de las características de personalidad del
DSM-III-R que las características del TP antisocial y narcisista se agrupaban en una
misma categoría que recordaba al psicópata clásico, sobre todo si se tiene en cuenta que
las características de explotación interpersonal típicas de los individuos narcisistas se
podrían ver como una forma de psicopatía (Sanislow et al, 2002). En esta línea va
enfocado el trabajo de Hare (1993), quien también refiere que la psicopatía se trataría de
una forma especialmente virulenta de TAP, que se caracterizaría por presentar no sólo las
características del TAP sino también por su falta de angustia emocional, como la
ausencia de síntomas ansiosodepresivos y psicóticos, siendo el narcisismo una
característica sobresaliente del mismo. En mi opinión, la diferencia entre el TP narcisista
y el TP antisocial no es tanto que el primero carezca de ese sentido de moralidad como
que, los sujetos narcisistas tienen un mayor nivel de inteligencia y de control de impulsos
que los sujetos abiertamente antisociales, lo cual hace más difícil que los primeros sean
“pillados” cuando realizan su actividad delictivas –bajo una máscara de seducción- o que
su comportamiento se focalice en actividades de la vida cotidiana que van a ser
catalogadas más difícilmente como antisociales.
123
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 14. Comparación entre la psicopatía y el trastorno antisocial de la personalidad (TAP)
Criterios de Cleckley (1941)
Items de la PCL-R (1991) de psicopatía
1.
2.
3.
Encanto superficial
4.
5.
6.
Deshonestidad
Encanto superficial/falta de sinceridad (F1*)
Sentido grandioso de la propia valía (F1)
Necesidad de estimulación/tendencia al
aburrimiento
Mentira patológica
Comportamiento manipulador (F1)
Ausencia de remordimientos o culpa (F1)
7.
8.
Ausencia de sentimientos de
culpa y vergüenza
Pobreza de afectos
Falta de consideración de los
sentimientos de los demás
Afectividad superficial
Crueldad/falta de empatía (F1)
Criterios
DSM-IV
(1994 ) de TAP
Mentirosos
Ausencia de
remordimientos
Incapacidad para
experimentar culpa
Indiferencia temeraria
por la seguridad de sí
mismo/los demás
Cruel despreocupación por
los sentimientos de los
demás
9.
10.
Estilo de vida parasítico
Problemas de conducta precoces (F2)
11. Vida sexual peculiar (impulso
sexual fuerte, promiscuidad)
Comportamiento sexual promiscuo
12. Ausencia de objetivos
13.
14. Ausencia de planificación en
relación con el futuro
15. Irresponsabilidad
Ausencia de objetivos realistas o a largo plazo
Pobre control comportamental (F2*)
Impulsividad (F2)
Impulsividad
Irresponsabilidad (F2)
Irresponsibilidad
16. Niegan toda responsabilidad
de sus actos y culpan a los
demás
17. No establecen relaciones
íntimas duraderas
No aceptan la responsabilidad de sus propias
acciones
18.
Delincuencia juvenil
19.
20. Tendencia al crimen
21. Ausencia de síntomas
neuróticos o psicóticos
Revocación de la libertad condicional
Versatilidad criminal
22. Independencia
23.
24. Egocentrismo
25.
26. Incapacidad para aprender de
la experiencia o castigo
Criterios CIE-10 (1992 )
de TAP
Trastorno de conducta
antes de los 15 años
Irresponsibilidad
Tendencia a culpar a otros
por las consecuencias de
su comportamiento
Incapacidad para mantener
relaciones duraderas
Relaciones matrimoniales muy poco duraderas
Irritabilidad y
agresividad
Baja tolerancia a la
frustración y bajo umbral
para la agresividad
Incapacidad para
adecuarse a las normas
Falta de respeto de las
normas sociales
Incapacidad para
beneficiarse de la
experiencia o castigo
27. Ausencia de insight
28. Abuso de alcohol
*
Los criterios de la Psychopathic Personality Disorder (Hare et al, 1991) se marcan como Factor 1(F1) o
Factor 2 (F2).
NOTA: el comportamiento antisocial del adulto es otro criterio (Factor 2) que se refleja en varios de los
ítems de la PCL-R items.
124
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Figura 1. Diferentes conceptualizaciones de la psicopatía.
Concepción clásica de psicopatía
PSICOPATÍA=
TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD
Concepción defendida en la tesis
TRASTORNO
ANTISOCIAL
TRASTORNO
ANTISOCIAL
PSICOPATIA
Incidiendo en este tema, es curioso como numerosos autores han diferenciado
entre al menos dos grupos de sujetos “psicopáticos”. En 1941, Karpman diferenciaba
entre psicópatas idiopáticos y psicópatas sintomáticos. El primer grupo se caracterizaba
por ser los “verdaderos psicópatas”, en el sentido de que se trataba de sujetos
constitucionalmente sin sentido de culpa, insensibles a los sentimientos de los demás, y
con tendencia a la agresión y codicia; además, en su historia vital no se encontraba
ningún elemento que justificara su comportamiento. El segundo grupo estaría constituido
por “neuróticos” cuyo comportamiento es debido a conflictos inconscientes no resueltos
y que simularía el de los auténticos psicópatas (Karpman, 2003). McCord (1995)
diferencia entre psicópatas o sociópatas primarios y secundarios. Los sociópatas
primarios se caracterizan por la falta de emociones que se dan en la interacción social,
mientras que los sociópatas secundarios –también llamados psicópatas hostiles o
pseudopsicópatas- por su comportamiento antisocial, pero no presentarían el déficit
emocional de los sociópatas primarios. Linda Mealey también diferencia entre un
sociópata primario, que estaría en el extremo de un continuum genético, heredando un
gran número de disposiciones temperamentales que les lleva a desarrollar una estrategia
predatoria y manipuladora de las relaciones interpersonales, y a adquirir conductas
antisociales, y que no respondan a los estímulos ambientales necesarios para el desarrollo
social y moral, no adquiriendo las emociones sociales de vergüenza, culpa, empatía y
amor. Estos individuos mostrarían crónicamente comportamientos antisociales sin
125
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
emoción en cualquier cultura o sociedad. Debido a que se hereda, se daría en todos los
estratos socioeconómicos y al ser impermeables a la influencia medioambiental, la
mayoría de los sociópatas de clases económicas acomodadas serían sociópatas primarios.
Por otra parte, los sociópatas secundarios no estarían tan en el extremo en relación a
estas disposiciones genéticas, pero acabarían siendo fenocopias de los sociópatas
primarios si las circunstancias medioambientales tempranas estimulan el desarrollo de
comportamientos antisociales. Además, debido a que su desarrollo depende del medio
ambiente, en general, provendrían principalmente de medios socioeconómicos bajos, lo
que puede explicar las diferencias de prevalencia en las distitintas culturas. Arias et al
(1996) señalan la heterogeneidad del constructo diagnóstico del TAP, que incluye según
ellos a los psicópatas “verdaderos” y psicópatas “sintomáticos”. Tal y como hemos
comentado previamente, Hart & Hare (1997) diferencian entre dos dimensiones, la
primera de ella (F1) describe un estilo de personalidad frío emocionalmente y que
remedaría lo que es la auténtica psicopatía, mientras que el factor 2 se refiere a
comportamientos antisociales observables, y que podría equipararse al concepto de TAP.
Finalmente, hay autores que usan el término psicópata para referirse a los sujetos
antisociales de inteligencia relativamente alta y nivel socioeconómico medio-elevado
cuyas manifestaciones antisociales se expresarían a través de comportamientos no
necesariamente criminales o difíciles de detectar (“psicópatas de cuello blanco”); y dejan
el término sociópata para denominar los sujetos antisociales de inteligencia y habilidades
sociales relativamente pobres y estrato socioeconómico más deprimido, cuyo
comportamiento antisocial es fácil de detectar (Mealey, 1995).
126
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Tabla 15. Diferentes nomenclaturas para la heterogeneidad diagnóstica de los sujetos antisociales
Autor
Grupo caracterizado por la falta de emociones sociales
Grupo caracterizado únicamente por los
(amor, culpa, vergüenza, empatía y remordimiento)
comportamientos antisociales observables
Karpman (1941)
Psicópata idiopático
Psicópata sintomático
McCord (1983)
Psicópata primario
Psicópata secundario
Psicópata
Sociópata
Mealey (1995)
Sociópata primario
Sociópata secundario
Arias et al (1996)
Psicópatas “verdaderos”
Psicópatas “sintomáticos”
Hart & Hare (1997)
Factor 1
Factor 2
Finalmente, otro concepto que merece la pena abordar es el del grupo de personas
con un trastorno de personalidad grave y que son peligrosos (TPSP) y que se ha puesto
de moda en Gran Bretaña recientemente, donde ha habido una campaña dirigida a
evaluar si era posible o no prevenir el crimen, siendo de momento la respuesta una
negativa; el papel de la responsabilidad del psiquiatra en su tratamiento tampoco ha sido
adecuadamente resuelta (Home Office, 1999). Este concepto novedoso se ha aplicado a
los infractores de la ley con personalidad anormal que suponen un peligro para la
Sociedad (Moran, 2000), y aún no está clara cual es la relación de este término con el de
TAP, aunque parece que englobaría también otros TP –especialmente el límite, narcisista
y paranoide-.
3.6.2.2 Clínica
Dado que en el apartado conceptual se ha hablado extensamente de cual es la
“clínica” de las personas con este diagnóstico, en este apartado se señalan únicamente
algunos elementos complementarios. La descripción usada en el DSM III y IV se basa en
el concepto de TAP de Robins y que según Cloninger se corresponde con el grupo de
rasgos de segundo orden de impulsividad-agresividad, pero critica que no distingue bien
entre los individuos con alta y baja dependencia de la recompensa; es decir, que el
comportamiento antisocial también se puede ver en otros tipos de personalidad –
histriónica, pasivo-agresiva, explosiva, etc.- especialmente cuando hay un uso
concomitante de drogas que rebaja el comportamiento evitador de daño, de manera que
no discriminaría bien entre estos trastornos (Cloninger, 1987). En general, los clínicos
127
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
incluyen dentro del concepto de TAP múltiples rasgos de personalidad asociados al
diagnóstico clásico de psicopatía y que actualmente no están incluidos en el DSM-IV,
como son la externalización de la culpa por sus actos, la falta de empatía, la falta de
remordimiento, el sadismo o la tendencia a manipulas las emociones de los demás
(Shedler & Westen, 2004b).
Cloninger (1987) defiende una conceptualización menos amplia de la categoría y
que tiene más que ver con la concepción original del “psicópata primario” aportada por
Cleckey y otros autores y que, según el modelo de Cloninger se caracteriza por alta
búsqueda de novedad, baja evitación de daño y baja dependencia de la recompensa, así
como de los rasgos de segundo orden de impulsividad-agresividad, conducta
oposicionista y comportamiento oportunista.
3.6.3
TP Límite
Se trata de un trastorno de personalidad severo caracterizado principalmente por
la inestabilidad afectiva y del resto de elementos que componen la personalidad, la
impulsividad que incluye comportamientos auto y heteroagresivos, y problemas en las
relaciones. Es frecuente que presenten sentimientos crónicos de vacío (DSM-IV, 1994).
En un trabajo interesante se encuentra que los datos diagnósticos referidos por expertos
clínicos en estos pacientes difieren de la conceptualización actual del DSM-IV, de
manera que los clínicos consideran que los sujetos con TP límite se caracterizan
particularmente por la disregulación emocional y el intenso dolor emocional o disforia,
además de presentar también sentimientos depresivos, de inadecuación, ansiedad, rabia,
ira, desamparo y victimización (Shedler & Westen, 2004b). Son muy típicas las
relaciones fusionales, especialmente con los seres queridos y las “trasferencias masivas”
con sus terapéutas (Kernberg, 1984). Otra característica de estos individuos señalada por
los autores es, en contraste a los síntomas psicóticos o disociativos que se señalan en las
clasificaciones internacionales, la tendencia a comportarse de manera irracional en
situaciones de gran estrés emocional o afectivo, mientras que pueden funcionar de
manera bastante adecuada en períodos de tranquilidad. Finalmente, estos autores señalan
que la alta comorbilidad entre este trastorno y el TP histriónico es debida a la confusión
de ambos trastornos entre los mismos clínicos. Es el más prevalente de los trastornos de
128
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
la personalidad en el medio clínico con una frecuencia estimada del 1% en la población
general, del 10% a nivel ambulatorio y del 15-20% en el medio hospitalario (Trull et al,
2003; Skodol et al, 2002). Aunque muchos psiquiatras sostienen que es un TP más
frecuente en mujeres, varios estudios grandes no han encontrado diferencias en la
frecuencia entre hombres y mujeres (Kass et al, 1985; Reich, 1987). Tiene una elevada
comorbilidad con otros TPs y se asocia con frecuencia a otros trastornos, como son el
consumo de alcohol, fobias o esquizofrenia, siendo ya clásica su asociación con los
intentos de suicidio (Zimmerman & Coryell, 1990). Se da especialmente entre los 19 y
34 años y se asocian a malas relaciones conyugales, dificultades en el medio laboral,
discapacidad física y problemas psicosexuales, entre otros (Swartz et a, 1990).
Curiosamente, estos autores encontraron que no utilizaban más que otras personas los
servicios ambulatorios comunitarios. La característica clínica más asociada con el uso de
psicofármacos es la inestabilidad afectiva (Bellino et al, 2005).
Algunos autores han defendido que el trastorno límite de la personalidad, más
frecuente en mujeres, y el trastorno antisocial, más frecuente en hombres, comparten un
mismo núcleo psicopatológico, en el que son fundamentales la inestabilidad afectiva y la
impulsividad (Paris, 1997). De hecho, Cloninger (1987) plantea que aún en los años 80
no estaba clara la distinción del TP límite de otros grupos clínicos, especialmente el TP
histérico, los rasgos del TP límite son similares a los del TP histriónico, aunque son algo
más prominentes la dependencia emocional y el trastorno de la identidad, que los rasgos
narcisistas.
Como el resto de trastornos de la personalidad, se caracteriza por una baja
cooperatividad –no ayudan a sus semejantes, son intolerantes socialmente y vengativosy su baja autodirección –ausencia de un objetivo en su vida-. Además, puntúan alto en
búsqueda de novedad y evitación de daño (Joyce et al, 2003).
Recientes investigaciones señalan que el diagnóstico de TLP tiene una moderada
estabilidad a lo largo del tiempo –que además es mayor con los instrumentos
autoaplicados que con las entrevistas semiestructuradas- (Trull et al, 1998). Dado que
hay una elevada comorbilidad entre los distintos TP, que además no respeta las
129
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
agrupaciones de cluster, se sugiere que quizá sea más adecuado un abordaje dimensional
del TLP (Blais et al, 1997).
3.6.4
TP Histriónico
Aunque hay autores que realizan separaciones entre las personalidades histéricas
e histriónicas, por razones prácticas y para ceñirnos a las clasificaciones internacionales,
en este apartado serán considerados un mismo trastorno.
En un estudio realizado en la comunidad se encontró un porcentaje de TP
histriónico del 2,2% (Nestadt et al, 1990). Estos autores señalan que no había diferencias
entre sexos, nivel cultural y raza, pero sí se encontraba que era más frecuente que estas
personas estuvieran separadas o divorciadas, que tuvieran más intentos de suicidio y que
usaran más los servicios médicos que la población general. Los sujetos que presentan
esta personalidad se caracterizan principalmente por la búsqueda exagerada de atención –
para lo cual suelen usar su aspecto físico- y su crónica necesidad de estimulación, lo que
les lleva a mantener relaciones interpersonales sexualmente seductoras o provocadoras,
caprichosas y exageradas, confundiendo la atracción con la intimidad; asimismo, sus
emociones y relaciones interpersonales se caracterizan por la superficialidad, egoísmo,
sugestionabilidad y tendencia al aburrimiento (Millon & Davis, 2001). Las mujeres con
este TP presentan diversas “disfunciones” en el campo sexual, como son una menor
asertividad y mayor preocupación en este área, una actitud erotofóbica más acusada, un
deseo sexual atenuado, un mayor aburrimiento sexual y disfunción orgásmica, así como
una menor autoestima, una mayor insatisfacción matrimonial y una mayor probabilidad
de tener un affaire (Apt & Hulbert, 1994). Curiosamente, estos autores señalan que
presentan una mejor autoestima sexual y sus comportamientos son consistentes con
aquellos que se exhiben en el narcisismo sexual. Caracterizado por la vulnerabilidad y
dependencia emocional, no es raro que presenten también rasgos narcisistas –tendencia al
dramatismo y vanidad, búsqueda de atención- así como rasgos impulsivo-agresivos necesidad de actividad, rabietas, comportamientos suicidas- (Cloninger, 1987). Por otra
parte, existe una alta comorbilidad con el TP límite, debido en parte a la confusión
conceptual entre ambos trastornos, que comparten numerosas características clínicas. Las
únicas características definitorias del TP histriónico desde un punto de vista clínico son
130
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
la expresión teatral de las emociones, la tendencia a la seducción y provocación sexual, y
la somatización, es decir, la clínica típica del concepto clásico del carácter histérico
(Shedler & Westen, 2004b).
Cloninger (1987) opina que está bien definido por una alta búsqueda de novedad,
baja evitación de daño y alta dependencia de la recompensa y rasgos de segundo orden de
vulnerabilidad emocional y narcisismo.
3.6.5
TP Narcisista
Comparado con otros TP es relativamente infrecuente. Distintos autores, usando
el PDQ han encontrado el mismo porcentaje de TP narcisista (0,4%) en la comunidad
(Reich et al, 1989; Zimmerman & Coryell, 1990).
Los individuos con este TP se caracterizan por tener un exagerado sentimiento de
autoestima y fantasías de éxito ilimitado, se creen personas únicas y con derecho a todo,
por lo que se suelen comportar de manera despótica en las relaciones interpersonales, son
arrogantes, explotadoras y frías emocionalmente, siendo nuclear en el trastorno la envidia
que sienten –y que proyectan en los demás- (Millon & Davis, 2001). Sin embargo,
personas con este trastorno pueden ser mal diagnosticadas o no diagnosticadas, debido a
que las características no son siempre tan obvias o a que están camufladas (Curtis &
Susman, 1994). De hecho, por debajo de las manifestaciones evidentes del trastorno se
encuentran la rabia, el vacío y la depresión (Mcneal, 2003). Aunque la conceptualización
que tienen los clínicos es bastante similar a la que reflejan los criterios del DSM-IV, hay
algunas otras características típicas de los individuos narcisistas y que no aparecen en el
DSM-IV, como son la tendencia a ser controladores y competitivos, a meterse en luchas
de poder, a sentirse maltratado y no entendido, la externalización de la culpa, y el
ajustarse de manera poco realista a un patrón de perfeccionismo (Shedler & Westen,
2004b). Por otra parte, suelen ser bastante independientes y su CI suele ser algo mayor de
lo normal. Finalmente, no hay evidencia de que el TP narcisista se asocie de manera
significativa a ningún trastorno del eje I, pero si parece haber una tendencia a la
interacción con los trastornos por abuso de substancias, el trastorno bipolar, la depresión
131
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
y la anorexia nerviosa (Ronningstam, 1996). Sin embargo, hay una gran comorbilidad
con los TP borderline, histriónico y pasivo-agresivo (Dowson, 1992).
Este tipo de personalidad puede ser el resultado de un exceso de idealización o
humillación en períodos tempranos de la vida (15-24 meses) y que tendría como
resultado que el niño se convierte en quien necesita ser más que en quien es (Mcneal,
2003). Otros autores también señalan la gratificación excesiva o deficiente de las
necesidades del niño como el factor etiológico fundamental (Fernado, 1998).
3.6.6
TP Paranoide
En este trastorno se encuentran grandes diferencias epidemiológicas en estudios
realizados hace más de cuarenta años (De Girolano & Reich, 1993). En estudios más
recientes realizados en la comunidad, Zimmerman & Coryell (1990) y Reich et al (1989)
encuentran porcentajes similares (0,4-0,8%), mientras que Maier et al (1992) encuentran
una prevalencia ligeramente superior (1,8%). La prevalencia de este TP es mayor en los
familiares de pacientes con esquizofrenia crónica (7,3%), comparado con los controles
(2,7%) (Baron et al, 1985).
El TP paranoide ha sido relacionado tanto con la esquizofrenia como con el
trastorno delirante crónico (Fulton & Winokur, 1993), y hay estudios que señalan una
vinculación genética y/o familiar con ambos trastornos (Kendler et al, 1982; Kendler et
al, 1984; Kendler et al, 1985; Lowing et al, 1983). Desde el punto de vista clínico, los
individuos diagnosticados con este trastorno se caracterizan por un patrón generalizado y
crónico de desconfianza y suspicacia, están “a la defensiva”, presentan psicorigidez y
baja tolerancia a la ambigüedad, son rencorosos y vengativos –no olvidan las afrentas-,
perciben ataques donde no los hay y, cuando tienen pareja, son muy celosos y sospechan
de que les son infieles (Millon & Davis, 2001). Los criterios diagnósticos del TP
paranoide son muy redundantes alrededor de un único rasgo, que es la suspicacia crónica
(Shedler & Westen, 2004b). La tríada clínica clásica es la suspicacia, la sensación de ser
perseguidos y la grandiosidad, pero existe una gran disociación entre la imagen que dan
al exterior y la propia, de manera que hacia fuera se suelen mostrar arrogantes,
demandantes, suspicaces, desconfiados, dinámicos, poco románticos, moralistas y
132
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
vigilantes, mientras que ellos, internamente, se sienten tímidos, asustados, dubitativos,
desconsiderados y vulnerables a la erotomanía (Akhtar, 1990). Asimismo, también se
caracterizan por ser iracundos, hostiles, por su sentimiento de victimización y las
dificultades para entender el comportamiento de los demás, por su ausencia de insight,
por la ausencia de relaciones íntimas y por sus distorsiones cognitivas y su tendencia a un
razonamiento alterado en situaciones de stress (Shedler & Westen, 2004b). Usan de
manera masiva el mecanismo defensivo de la proyección y su personalidad puede servir
de base para un ulterior desarrollo delirante paranoico (trastorno delirante crónico).
Además de caracterizarse por la proyección, también lo son por la externalización (es
decir, su tendencia a culpar a los demás de sus propios errores) (Shedler & Westen,
2004b).
Desde un punto de vista etiológico se han formulado diversas hipótesis en su
génesis, como que serían niños ya temperamentalmente irritables y agresivos, que está
relacionado con una latencia homosexual, un entorno familiar hostil durante la infancia o
que han sido el chivo expiatorio de la familia, o un resultado de la evolución, entre otras
(Millon & Davis, 2001). Tal y como he señalado, parece que hay alguna relación entre el
TP y la esquizofrenia, aunque este vínculo no parece tan fuerte como el que existe entre
el TP esquizotípico y la esquizofrenia (Webb & Levinson, 1993).
3.6.7
TP Esquizoide
En estudios relativamente recientes, se encuentra un porcentaje bajo (0,4-0,9%)
de este TP en la población general (Reich et al, 1989; Zimmerman & Coryell, 1990). De
igual manera que ocurría con el TP paranoide, este TP también se encuentra
sobrerepresentado (un 1,6% de TP esquizoide) en las familias de esquizofrénicos
crónicos, frente a ningún caso entre los parientes de los controles (Baron et al, 1985).
Desde el punto de vista clínico, se caracterizan no sólo por la restricción afectiva
y el aislamiento social, muy enfatizados en el DSM-IV, sino por la evitación de las
relaciones interpersonales basado en su miedo a la humillación o a ser avergonzados, sus
sentimientos de inadecuación y su inhibición a la hora de perseguir la gratificación
(Shedler & Westen, 2004b). Millon & Davis (2001) señalan que son individuos que se
133
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
caracterizan por el aislamiento voluntario, ya que, a diferencia de los individuos
evitativos, no requieren ni desean las relaciones interpersonales. Está es la principal
diferencia con el TP evitativo, con el que tiene una gran comorbilidad y es muy difícil de
diferenciar a nivel clínico. Los individuos con este diagnóstico se vinculan poco sexual y
emocionalmente y suelen pasar desapercibidos, debido a que son habitualmente muy
tranquilos. Son indiferentes a los halagos o críticas y su capacidad de disfrute de la
mayoría de actividades es nula o escasa. Suelen elegir actividades solitarias y se suelen
dedicar, si sus aptitudes intelectuales se lo permiten, a disciplinas como las matemáticas,
la filosofía o la investigación básica. Los déficit en el funcionamiento en el área
psicosocial son: (1) autoconcepto, (2) relaciones interpersonales, (3) adaptación social,
(4) ética, valores e ideales, (5) amor y sexualidad, y (6) estilo cognitivo (Akhtar, 1987).
Los individuos con este trastorno y según el modelo de Cloninger se
caracterizarían por la baja búsqueda de la novedad, evitación de daño y dependencia de la
recompensa, manifestándose en templanza ante las presiones sociales, autoconfianza y un
estilo de funcionamiento rígido, modestos y con un limitado rango en la expresión de los
afectos, teniendo pocos amigos y siendo indiferentes tanto al elogio como a la crítica y
que concuerda con las descripciones de las clasificaciones al uso (Cloninger, 1987).
Desde el punto de vista etiológico, se ha relacionado con los trastornos
esquizofrénicos –vínculo genético- y con los problemas en la vinculación en etapas
tempranas. Las personas con este trastorno presentan un bajo peso corporal durante la
infancia y adolescencia (Hebebrand et al, 1997), pero se podría argumentar que esto es
debido a su escaso interés en la comida, como en el resto de elementos que conforman el
mundo exterior. También se ha relacionado una mayor prevalencia del trastorno con la
exposición a hambrunas prenatales (Hoek et al, 1996).
3.6.8
TP Esquizotípico
A diferencia de otros TPs, en éste se encuentran amplias diferencias en la
prevalencia en la población general, a pesar de usar métodos de evaluación similares.
Reich et al (1989) encuentran un 3,0%, Zimmerman & Coryell (1990) un 5,6% y Maier
et al (1992) únicamente un 0,6%. Como sucede con el TP esquizoide y paranoide, pero
134
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de manera más acusada, la prevalencia de TP esquizotípico entre los familiares de
esquizofrénicos crónicos es mucho mayor (14,6%) que la que se encuentra en los
parientes de controles (2,1%) (Baron et al, 1985).
El TP esquizotípico fue introducido en la clasificación DSM-III porque se creía
que era un trastorno más ligado a la esquizofrenia que el TP esquizoide (Fulton &
Winokur, 1993), y de hecho, una asociación familiar ha sido demostrada (Kendler et al,
1981). Además, existe la idea generalizada de que se trata de un trastorno que pertenece
al llamado espectro de los trastornos esquizofrénicos (Fulton & Winokur, 1993). Por otra
parte, otros autores consideran que el TP esquizotípico es una forma prodrómica de
esquizofrenia o que puede dar pistas sobre la misma (Seeber & Cadenhead, 2005). De
hecho, existen dudas razonables sobre si este trastorno debe ser o no considerado un TP y
en la CIE-10 (World Health Organization, 1993) está clasificado no como un TP, sino en
la esfera de los trastornos esquizofrénicos, con los que tiene una vinculación muy
estrecha y comparte numerosas características clínicas, cognitivas y sociales (Dickey et
al, 2005). Por otra parte, hay autores que señalan que es difícil diferenciar entre el TP
esquizoide y el TP esquizotípico y que encuentran datos que orientarían a que debieran
encontrase dentro de una categoría diagnóstica común junto al TP esquizoide (Shedler &
Westen, 2004b).
Las personas diagnosticadas de TP esquizotípico son las más extrañas dentro del
grupo/cluster A de los TPs. Se caracterizan por presentar un pensamiento, lenguaje y
comportamientos raros o excéntricos, así como por su afectividad restringida o
inapropiada, por la presencia de experiencias perceptivas inhabituales, suspicacia,
ideación paranoide y de referencia, así como ansiedad social excesiva, todo lo cual deriva
en una dificultad ostensible en las relaciones interpersonales (Millon & Davis, 2001).
Pueden presentar síntomas francamente psicóticos pero sin llegar a cumplir los criterios –
p.ej. temporales- de la esquizofrenia, aunque muchos pacientes evolucionan finalmente
hacia una esquizofrenia franca.
135
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.6.9
TP Evitativo
Se trata de un TP relativamente infrecuente en la comunidad. Zimmerman &
Coryell encuentran porcentajes que oscilan entre el 0,4% y el 1,3%, dependiendo del
método de evaluación.
La descripción que hacen los clínicos de este trastorno es similar a la del DSMIV. Son personas que se caracterizan por su tendencia a evitar el contacto social y a ser
tímidos o reservados en las mismas, a sentirse inadecuado, avergonzado o inferior; dan la
impresión de ser inhibidos, pasivos y, les resulta difícil comprometerse en una situación
amorosa a largo plazo; se sienten inadecuadas en las situaciones de exposición social y
son hipersensibles al error y a la crítica; es frecuente que se abandonen a un mundo de
fantasía para reemplazar las cogniciones de inadecuación y autodepreciación; por otra
parte, a diferencia de los esquizoides, experimentan un conflicto entre el deseo de
acercarse a los otros y el miedo a la desilusión cuando se de ese contacto (Millon &
Davis, 2001; Shedler & Westen, 2004b). Sin embargo, uno de los criterios más
frecuentemente referidos por los clínicos –la falta de amigos íntimos- fue excluida del
DSM-IV con la intención de minimizar la comorbilidad con el TP esquizoide (Shedler &
Westen, 2004b). Aunque la evitación social activa por el miedo a ser humillados o por
verguenza –junto al deseo de la misma- es la característica nuclear de este trastorno,
investigaciones recientes señalan que otro tipo de evitaciones, no sólo sociales, como la
evitación emocional, de la novedad y de eventos no sociales, también son característicos
del trastorno (Shedler & Westen, 2004b; Taylor et al, 2004). Por otra parte, se asocia
frecuentemente a los trastornos de ansiedad y, particularmente, al trastorno de ansiedad
generalizada, la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo. De hecho, se ha
postulado que la fobia social y el TP evitativo podrían representar diferentes puntos en un
continuum de severidad, más que discretas categorías diagnósticas, de manera que estos
dos trastornos representarían un spectrum de síntomas de ansiedad relacionados con la
ansiedad social (Tillfors et al, 2004).
Aunque probablemente hay un sustrato temperamental biológico de fondo –
aunque la timidez no es específica de esta personalidad, sugiere un sentido de duda o
vergüenza de sí mismo, típica del evitador-, es frecuente que estas personas tengan un
136
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ideal del yo muy desarrollado (alto nivel de aspiraciones) junto a un superyo
desaprobador, que serían el resultado de internalizar las normas parentales de conseguir
grandes logros personales, junto a la culpa y vergüenza por cosas sin importancia, siendo
el resultado de las duras críticas de sus cuidadores o de experiencias traumáticas en la
infancia, como el abuso físico o incesto (Millon & Davis, 2001).
3.6.10
TP anancástico
Es uno de los TP más frecuentes en la población general. Reich et al (1989) lo
encuentran en un 6,4% y Zimmerman & Coryell en un 4,0% cuando se usa el PDQ,
mientras que los últimos autores encuentran un 1,7% usando una entrevista estructurada.
Maier et al (1992) señalan una prevalencia del 2,2% también usando una entrevista
estructurada. Es un trastorno bastante más frecuente en los varones (Nestadt et al, 1991),
siendo unas cinco veces más prevalente en hombres que en mujeres.
Kurt Schneider (1980) distinguió la personalidad insegura de sí misma, en la que
se conjugaban elementos obsesivos y paranoides; la diferencia entre ambos elementos
sería que los individuos anancásticos no serían suspicaces en el sentido de buscar
confirmación de sus preconcebidas ideas sobre el daño o ataque que pudieran estar
sufriendo (Cloninger, 1987). Clínicamente, la personalidad obsesiva se caracteriza por
un patrón generalizado de preocupación por el perfeccionismo, orden y control, a
expensas de la espontaneidad y flexibilidad, de manera que suelen preocuparse mucho
por los detalles –lo que les impide ver “el cuadro completo”-; son tercos, rígidos,
hipercontroladores, autocríticos y perfeccionistas, con una dedicación excesiva al trabajo,
siendo reacios a delegar responsabilidad y trabajo en otros; son ávaros y muestran
dificultad para tirar objetos inútiles incluso aunque no tengan valor sentimental; están
continuamente rumiando sobre el pasado y el futuro, lo que les convierte en unos
insatisfechos, al no poder disfrutar del día a día; asimismo, suelen ser moralistas y muy
indecisos en la toma de decisiones (Millon & Davis, 2001; Shedler & Westen, 2004). En
las relaciones interpersonales se caracterizan por la intolerancia a la ambigüedad. Es
probablemente el TP en el que hay una mayor coincidencia entre los criterios
diagnósticos usados para su descripción en el DSM-IV y la conceptualización que los
clínicos tienen de este trastorno (Shedler & Westen, 2004). Ocasionalmente, pueden
137
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
tener explosiones de heteroagresividad y descontrol conductual (Villemarette-Pittman et
al, 2004). Se caracterizan por la baja búsqueda de la novedad, alta evitación de daño y
baja dependencia de la recompensa, así como los rasgos de segundo orden de rigidez,
alienación y modestia, que derivarían en su preocupación por mantener el orden, su
atención por las normas y por tenerlo todo organizado (Cloninger, 1987).
Tal y como señalan Millon & Davis (2001), es clásica la explicación
psicoanalítica de que estos individuos estarían fijados a la fase anal de desarrollo
psicoevolutivo, siendo sus mecanismos de defensa principales la formación reactiva, el
desplazamiento, la anulación y el aislamiento afectivo.
3.6.11
TP dependiente
Se encuentran porcentajes en la población general del 5,1% y el 6,7% usando el
PDQ y del 2,2% y 1,7% usando una entrevista estructurada en los estudios de Reich et al
(1989) y Zimmerman & Coryell (1990), respectivamente.
Son personas que se caracterizan fundamentalmente por ser abiertamente
dependientes (Shedler & Westen, 2004). En el DSM-IV se centran excesivamente en un
único rasgo, que es su disposición a hacer casi cualquier cosa para evitar ser abandonados
–con el objeto de minimizar la comorbilidad con otros TPs- (Shedler & Westen, 2004).
Tal y como señalan Millon & Davis (2001), a nivel clínico, es nuclear el aporte y guía
constante por parte del entorno. Es decir, que necesitan de una excesiva aprobación desde
el exterior. Bajo una apariencia cálida y afectuosa, temen hacer las cosas y tomar las
decisiones por sí solos, de manera que tienen la necesidad de que otros asuman sus
responsabilidades, sintiéndose indefensos. Pueden realizar cosas desagradables para no
perder ese apoyo. Si lo consiguen, pueden funcionar de manera adecuada y son sociables,
afectivos, cariñosos y afables. Suelen evitar el conflicto con el cuidador, mostrándose
conformistas y, en el caso de que les falle el cuidador, su autoestima disminuye de
manera muy importante y se vuelven tensos, tristes y abatidos. Así, es frecuente que
cuando terminan una relación significativa, buscan rápidamente otra relación que les
proporcione el cuidado y apoyo que necesitan. Se asocia con frecuencia a la fobia social
y a rasgos de personalidad histriónicos y límites, que también se dan en los familiares
138
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
(Reich, 1996). Comparado con personas con otros TPs, los que tienen TP dependiente
tienen con más frecuencia episodios depresivos mayores y trastorno bipolar (Loranger,
1996). Cloninger (1987) define en su modelo a la personalidad pasivo-dependiente en
términos de baja búsqueda de la novedad, alta evitación de daño y dependencia de la
recompensa, asociada a los rasgos de segundo orden de escrupulosidad, rigidez y actitud
pasivo-evitativa, manifestándose en el campo clínico como individuos muy sumisos y
deferenciales, así como altamente sensibles a la crítica, castigo o frustración, similar a las
descripciones del DSM-III y CIE.
Desde el punto de vista psicodinámico se considera que están fijados a la fase
oral, en la que fueron tratados con indulgencia, en vez de ser frustrados, y usan como
mecanismos de defensa la introyección e idealización de la figura de la que se depende,
así como la negación –para evitar los sentimientos de ansiedad que la introyección no
elimina- (Millon & Davis, 2001). La dependencia en las relaciones interpersonales sería
el resultado de la sobreprotección paterna, de manera que los padres no dejarían que sus
hijos se desarrollaran con independencia (Millon & Davis, 2001). Este TP ha sido
relacionado con la ansiedad por separación tanto en personas sanas como en pacientes
con problemas de alcohol, consumo de substancias, anorexia y bulimia nerviosa (Loas et
al, 2002). De hecho, es probable que problemas con la vinculación y con la asunción de
la dependencia tengan un factor etiológico en el trastorno (Gude et al, 2004).
3.6.12
Otros TPs
El TP pasivo-agresivo, presente en la tercera edición, pero no en las ulteriores del
DSM, se encuentra en porcentajes muy bajos -Zimmerman & Coryell (1990) encuentran
un 0,4% y Reich et al (1989) un 0%- cuando se usan autoinformes, mientras que los
porcentajes son algo mayores cuando se usan entrevistas (1,8-3%) (Maier et al, 1992;
Zimmerman & Coryell, 1990). Su desaparición a partir del DSM-IV puede ser debida a
que la definición en el DSM-III era muy amplia, lo que le llevaba a solaparse con el TP
pasivo-dependiente (Cloninger, 1987). Las personas con este trastorno se caracterizan
por ser agresivos debido a métodos indirectos de manipulación –olvidarse, postponer
algo, ineficiencia, hacer “pucheros”-, por la evitación social secundaria al miedo al
rechazo y por rabietas verbales frecuentes que posteriormente se inhiben parcialmente;
139
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
asimismo, y sin cumplir criterios para episodio depresivo mayor, se angustian fácilmente
y suelen tener un ánimo “tristón” o melancólico (Cloninger, 1987). Según el modelo de
Cloninger (1987), las personas con este diagnóstico se caracterizan por presentar alta
búsqueda de la novedad, evitación de daño y dependencia de la recompensa y por los
rasgos de segundo orden de narcisismo, hipotimia y actitud pasivo-evitativa.
Los individuos diagnosticados de TP explosivo intermitente se caracterizan, según
la CIE-9 (1987), por la dificultad para controlar los impulsos de rabia, siendo individuos
“tristones” y que presentan frecuentes sentimientos poco amistosos hacia los demás. Una
crítica que se ha realizado sobre este trastorno es que no se distingue bien del TP pasivoagresivo, que se caracterizaría más por tener una alta dependencia de la recompensa –
mientras que el explosivo sería baja, por lo que Cloninger sugiere el del término
“personalidad esquizoide-explosiva” (Cloninger, 1987).
Los individuos con TP ciclotímico se caracterizan por su baja búsqueda de la
novedad, baja evitación de daño y alta dependencia de la recompensa, así como los
rasgos de segundo orden de ser escrupuloso y normalmente hipertímico, aunque crédulo
y vulnerable al rechazo y frustración, traduciéndose clínicamente en ser cálidos en el
trato y compasivos, pero también pueden caer en el autoritarismo; aunque normalmente
son alegres y optimistas, también se ponen tristones e irritables si se les rechaza o engaña
(Cloninger, 1987). Este autor critica de esta entidad la dificultad para diferenciarla de las
alteraciones afectivas subclínicas.
Finalmente, personalidades como la sádica, la masoquista, la depresiva y la
negativista, han desaparecido también de las clasificaciones internacionales al uso,
probablemente en relación a su baja prevalencia e indefinición como cuadros
nosológicos, no siendo objeto de estudio de la presente tesis.
140
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.7 Precursores del trastorno de la personalidad
antisocial (TAP)
“One also wonders why DSM antisocial personality is found
on Axis II, while all of its precursor disorders are on Axis I”
Robins (1991)
La etiología de los trastornos de la personalidad ha sido descuidada (Coid,
1999). Paris (1996) critica que se asuma de manera bastante simplista que los trastornos
de la personalidad son el resultado únicamente de traumas infantiles y defiende un
abordaje biopsicosocial, en el que los tres componentes son necesarios pero no
suficientes para que se genere un trastorno de la personalidad. Moran (1999) también
señala que la etiología del TAP es probable que implique la interacción entre varios
factores, como son el niño en desarrollo, los padres y resto de influencias
medioambientales. De igual manera, el comportamiento criminal también parece ser el
resultado de la interacción de un ambiente social desfavorable –p.ej. rechazo por parte
de la madre, ambiente familiar inestable- y de condiciones biológicas –p.ej.
complicaciones perinatales, problemas en el desarrollo psicomotor- (Raine et al, 1994;
Raine et al, 1996).
A pesar de que numerosos factores han sido señalados como precursores del
TAP, no está claro si son o no específicos del mismo (Moran & Hagel, 2001). Así, por
ejemplo, el trastorno de conducta (TC) ha sido tradicionalmente considerado el principal
precursor del TAP, pero también es un precursor de otros TP, como el TP dependiente –
en mujeres- (Zeitlin, 1986)- y de los trastornos somatomorfos –también en mujeres(Robins, 1986)-. Bernstein et al (1996) sugieren que los problemas de conducta en la
infancia no debieran ser considerados únicamente como precursores del TAP sino de
disfuncionalidad de la personalidad en el adulto.
141
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.7.1
Precursores psicopatológicos
3.7.1.1 Trastorno de conducta (DSM-IV)/Trastorno disocial
de la infancia (ICD-10)
El Trastorno de conducta (TC) consiste en un patrón maladaptativo y persistente
de comportamiento antisocial durante la infancia. Se trata de un trastorno devastador, no
sólo por las consecuencias derivadas del comportamiento antisocial, sino porque puede
derivar hacia otras formas de psicopatología, como depresión, abuso de substancias, TAP
o conductas suicidas (Loeber et al, 1995). Además, su diagnóstico en la infancia se
asocia a un pobre futuro en la edad adulta (Graham & Rutter, 1975). Es el principal
motivo de consulta en los servicios de salud mental infantiles –un tercio del total(Robins, 1991; Goodman & Scott, 1997). Su frecuencia es del 9% en poblaciones
urbanas y del 4% en el medio rural (Rutter et al, 1975). Es un trastorno persistente y se
considera un precursor primario del comportamiento antisocial en la edad adulta (Kazdin,
1987). Así, Werry (1997) se preguntaba si debiera o no haber una discontinuidad entre
los conceptos de trastorno de conducta en la infancia y el trastorno antisocial de la
personalidad (TAP) del adulto. Así, aunque los comportamientos antisociales pueden
variar con la edad (Bernstein et al, 1996), tienden a estar interrelacionados y hay una
considerable continuidad a lo largo del tiempo, siendo artificial la separación de los
mismos según si se trata de la infancia o la edad adulta (Lahey et al, 1995; Farrington &
Coid, 2003) (ver Figura 2).
Una de las principales preguntas a abordar es cual es el nivel –cantidad- o calidad
de las conductas antisociales que se asocian al desarrollo de un TAP en el adulto.
Además, hay que tener en cuenta que el comportamiento antisocial en los hombres es
más frecuente en la infancia que en la adolescencia (Rutter, 1984) y que muchos niños o
adolescentes “normales” presentan comportamientos considerados desviados o incluso
ilegales, lo cual no implica necesariamente que presenten un alto riesgo de ser
diagnosticados de TAP en la edad adulta (Zocolillo et al, 1992). De hecho, varios autores
señalan que el comportamiento antisocial y la delincuencia son normativos durante la
adolescencia (Lynam, 1996; Moffitt & Caspi, 2001). Así, un 30% de los adolescentes
142
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
presentan comportamientos antisociales, mientras que únicamente un 3% de los adultos
son finalmente diagnosticados de TAP (Moran & Hagell, 2001).
Figura 2. Continuidad del comportamiento antisocial a lo largo de la vida (Scott, 2002, no
publicada*)
Continuity of anti-social behaviour from age 5 to 17. Source: Scott 2002
Escape
% of all
children
15
1/5
4/5
10
Disliked by
siblings
1/5
4/5
Oppositional &
defiant
Blamed by
parents
5
1/5
Rejected by peers
Low self esteem
Hard to control
Poor school
achievements
Blames others
4/5
Stealing and
truanting
Career offender
Deviant peer
group
Unemployed
Antisocial attitude
0
5 years
1/5
4/5
Gets into fights
Drug misuse
10%
10%
10%
10%
8 years
11 years
14 years
17 years
No past antisocial behaviour
Hay una relación bien establecida entre el TC y el TAP (Robins et al, 1991;
Zoccolillo, 1992). Robins (1978) señala que más del 90% de los adultos antisociales han
presentado comportamientos antisociales durante la infancia y el TC se considera una
condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo del TAP. De hecho, tanto la
CIE-10 (World Health Organization, 1993) como el DSM-IV señalan la progresion desde
el TC al TAP y que, la presencia del TC es probablemente el factor de riesgo más
importante para desarrollar un TAP. Menos se sabe sobre cual es la evolución de los
adolescentes que son diagnosticados de TC durante la adolescencia. Es el punto más
oscuro sobre el desarrollo evolutivo del TAP (Lahey et al, 2002). A pesar de ello,
143
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Loeber (2002) encuentra que el 82-90% de los sujetos diagnosticados de TAP cumplían
criterios (al menos en una ocasión) durante la adolescencia de TC, lo que indica la
tendencia a la continuidad entre la infancia y adolescencia.
De todos modos, hay que tener en cuenta que la relación entre el TC y el TAP es
asimétrica (ver Figura 3), ya que mientras que la mayoría de los adultos que han sido
diagnosticados de TAP presentan un diagnóstico previo de TC en la infancia y/o
adolescencia, “sólo” un 30-50% de los niños y niñas diagnosticados de TC finalmente
serán diagnosticados de TAP de adultos (Robins, 1966, 1978, 1991; Robins et al, 1991;
Storm-Mathisen & Vaglum, 1994; Hill, 2002; Zocolillo et al, 1992).
Figura 3. Posibilidades evolutivas del trastorno de conducta (TC)
- “Comportamientos normales?”
- TAP subumbral
- Otros TPs
- Otros cuadros psicopatológicos:
abuso de drogas, mania,
schizophrenia, TOC (Robins, 1991).
TC
30-50%
TAP
(cerca del 100%
presentaban un TC en
la infancia)
Esta relación asimétrica implica que nuestra capacidad para identificar niños “en riesgo”
es limitada. Así, White et al (1990) encuentra que el 85% de los niños que presentan un
comportamiento
antisocial
antes
de
la
escuela,
finalmente
no
desarrollaron
comportamientos antisociales severos durante la adolescencia. Lynam (1996) señalaba
que la dificultad para predecir el desarrollo del comportamiento antisocial es debido a
que los comportamientos antisociales son muy frecuentes a lo largo de todo el desarrollo
vital. La cuestión es como diferenciar entre aquellos niños con TC que continuarán
mostrando comportamientos antisociales en la adolescencia y TAP de adultos, como paso
previo a que se pueda aplicar un programa preventivo. En la actualidad hay una falta de
datos de calidad en este área (Loeber et al, 2003).
*
Se agradece al Dr Scott su permiso para usar esta figura sobre la continuidad de las conductas antisociales
144
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.7.1.1.1 Trastorno de conducta de inicio precoz y tardío
Uno de los principales predictores de la continuidad de la conducta antisocial en
los varones es la edad de aparición de los problemas de conducta (Loeber & Hay, 1994).
En el DSM-IV (APA, 1994) se diferencia entre el TC de inicio en la infancia y TC en la
adolescencia. El primero se caracteriza por su inicio antes de los 10 años, aunque puede
presentarse a una edad tan temprana como los tres años. Estos niños suelen a su vez,
cumplir criterios de trastorno oposicionista de la conducta (ver posteriormente). La
presencia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) también se asocia
al TC de inicio precoz (Farrington et al, 1990; Loeber et al, 1995).
Moffitt (1993a) sugiere una taxonomía del desarrollo, diferenciando entre
comportamiento antisocial de por vida y persistente -life-course-persistent antisocial
behaviour (LCP)- y comportamiento antisocial limitado a la adolescencia -adolescencelimited antisocial behaviour (AL)-. A pesar de que el autor señala que esas categorías no
fueron sugeridas para superponerse a las categorías del DSM, las similitudes son
evidentes (Moffitt et al, 1996). El subtipo LCP sería precedido por algunas características
temperamentales y disfunciones neuropsicológicas, como una pobre atención o un
coeficiente de inteligencia bajo, que iniciarían un proceso de “bola de nieve” de
numerosos círculos viciosos sujeto-ambiente que derivarían en fracaso escolar, rechazo
de la mayoría de los compañeros y asociación con compañeros con similares problemas
del comportamiento, y que finalmente derivaría en el TAP; este subtipo es más frecuente
en hombres y la persistencia del trastorno de conducta ya de adulto sería debido, al
menos en parte, a la acumulación de las consecuencias de sus comportamientos
antisociales (Caspi & Moffitt, 1995). Estos niños suelen ser más impulsivos (White et al,
1994) y se asocian a un pobre ajuste sociolaboral de adultos. Además, tendrían una
relación más estrecha con la criminalidad. De hecho, los delincuentes de inicio precoz
tienen
una
historia
de
problemas
neurocognitivos,
temperamentales
y
del
comportamiento, así como una educación parental inadecuada. En el subtipo AL estarían
englobados los adolescentes que presentan comportamientos antisociales que no suelen
prolongarse más allá del inicio de la edad adulta, y que tendrían una función adaptativa
en su contexto social, es decir, sería un “estilo rebelde” social opuesto a la “tradicional
jerarquía” del mundo de los adultos (Moran & Hagell, 2001). El comportamiento
145
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
criminal sería cometido en un contexto grupal y como forma de demostrar a los
compañeros una cierta autonomía sobre el control parental. Asimismo, el tipo de
comportamientos antisociales agresivos característicos del subtipo LCP son más
heredables que los comportamientos que “rompen la norma” típicos del subtipo AL
(Edelbrock et al, 1995).
Tabla 16. Comparación entre el TC de inicio precoz y el TC limitado a la adolescencia
TC de inicio precoz/Comportamiento
TC de inicio
antisocial persistente de por vida (LCP)
tardío/Comportamiento antisocial
limitado a la adolescencia (AL)
Edad de aparición
Frecuencia
Alteración neuropsicológica
Relaciones sociales
Agresividad manifiesta
Antes de los 10 años
Más tarde de los 10 años
Raro
Frecuente
Frecuente
Raro
Malas
Mejores
Frecuente
Raro
Se asocia a......
- Hombres con lazos familiares poco estrechos
- Poca convencionalidad.
(Moffit et al, 96)
- Dejan pronto la escuela
- Buenas relaciones sociales
(Jeglum-Bartusch et al, 97)
- Rasgos de personalidad psicopática como
- Delincuencia SIN violencia
crueldad, impulsividad o enajenación
- Convictos por crímenes violentos
Se predice por la presencia de....
- Temperamento incontrolado y desarrollo motor
(Moffit et al, 96)
retrasado a los tres años
(Jeglum-Bartusch et al, 97)
- Escasas habilidades verbales e hiperactividad
- Tener compañeros delincuentes
(Moffit, 90)
Ratio hombre/mujer
10/1
1.5/1
Heredabilidad
+++++
++
Criminalidad
+++++
++
Malo
Mejor
Pronóstico y ajuste de adulto
Una de las preguntas cruciales a responder es si el TC de inicio precoz, dado su
mal pronóstico, puede o no ser detectado, con el objeto de establecer una estrategia
preventiva. Entre los factores potencialmente predictivos, sólo el trastorno por déficit de
146
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
atención e hiperactividad (TDAH) parece predecir la aparición del TC (Loeber et al,
1995). Estos autores también señalan que la hiperactividad y la impulsividad, pero no la
falta de atención, son mayores en los niños con TC de inicio precoz. Estos autores
concluyen que el TDAH está más implicado en la aparición del TC, mientras que los
problemas tempranos de conducta predicen no sólo la continuidad sino el empeoramiento
de esos problemas de conducta a lo largo del tiempo.
Otros autores también diferencian al menos dos grupos de niños con trastornos de
conducta, como Lytton (1990), que distingue entre un “tipo agresivo solitario” y un “tipo
agresivo de grupo”; Loeber (1990) que distingue entre “versátiles” o “delincuentes de la
propiedad” y Strauss & Lahey (1995) que lo hace entre “no socializados” y
“socializados”. Según Mealey (1995), esto refleja la existencia de dos grupos de niños
antisociales que son los precursores a su vez, de dos grupos de sujetos antisociales en el
adulto, de manera que los subtipos “agresivo solitario”, “versátil” y “no socializado”
derivarían en lo que ella denomina sociopatía primaria, mientras que los subtipos
“agresivo en grupo”, “delincuente de la propiedad” o “socializado” derivarían en lo que
ella denomina sociopatía secundaria.
Tabla 17. Diferentes agrupaciones de niños con trastornos de conducta
Autor
Moffit (1993a)
Grupo de peor pronóstico
Grupo de mejor pronóstico
evolutivo
evolutivo
Comportamiento antisocial
Comportamiento antisocial limitado
persistente a lo largo de la
a la adolescencia
vida
DSM-IV
Trastorno de conducta de
Trastorno de conducta de inicio
inicio precoz
tardío
Lytton (1990)
“Agresivo solitario”
“Agresivo en grupo”
Loeber (1990)
“Delincuente versátil”
“Delincuente de la propiedad”
Strauss & Lahey (1984)
“No socializados”
“Socializados”
147
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.7.1.1.2
Correlaciones y factores etiológicos
Los factores asociados con la aparición de un trastorno no son necesariamente los
mismos que predicen la persistencia del trastorno (Loeber et al, 1995):
•
Los factores individuales que principalmente se correlacionan con el trastorno de
conducta (TC) son el trastorno oposicionista desafiante de conducta (TO) (Horne
& Sayger, 1990), trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
(August & Stewart, 1982, Offord et al, 1992), un temperamento “difícil” (Henry,
1996), una inteligencia verbal baja (August & Stewart, 1982; Lahey et al, 1995),
déficits neuropsicológicos (Moffit, 1993b), sesgos de procesamiento de la
información (Dodge, 1986), fallo a la hora de aprender a evitar estímulos
dañinos (Kagan et al, 1988), búsqueda de la novedad y ausencia de miedo (Raine
et al, 1997) y una baja activación autonómica (Raine, 1993). Los problemas de
conducta (no estrictamente el TC) también han sido relacionados con
características del niño como la irritabilidad, explosividad, falta de conciencia
social y ansiedad social, y con el comportamiento buscador de recompensas
(Scott, 1998).
•
Los principales factores familiares y medioambientales son la presencia de
psicopatía en los padres y el bajo nivel socioeconómico (SES) (Lahey et al, 1988,
1995), patología de la personalidad en la madre (Lahey et al, 1989), un ambiente
familiar disfuncional (Horne & Sayger, 1990), un mal cuidado y crianza por
parte de los padres (Farrington, 1994) y un medio desorganizado. Los efectos de
la pobreza parecen estar mediados por como es la crianza de los padres –el tener
menos recursos derivaría a una disminución en la cualidad de la crianza por los
padres- (Bernethet, 2002).
Lamentablemente, pocos de estos estudios tienen en cuenta la posibilidad de que
algunos de estos factores actúan como variables de confusión. En uno de los pocos
estudios excepcionales en este sentido se realiza un seguimiento de seis años de duración
con una muestra de 177 preadolescentes y se encuentra que únicamente la presencia de
bajo nivel socioeconómico, de trastorno oposicionista y de abuso de substancias por parte
148
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
de los padres estaba independientemente asociado a la aparición del TC, prediciendo la
aparición del 73.2% de los casos de TC (Loeber et al, 1995). Los autores señalaban que
entre todos los síntomas de TC, la presencia de peleas a una edad temprana era el mejor
predictor de continuidad y que la hiperactividad únicamente predecía la aparición del TC
de inicio precoz. En tanto en cuanto las peleas son bastante frecuentes en la infancia, en
un trabajo posterior se sugiere que la presencia de peleas frecuentes –o “estables” a lo
largo del tiempo- está más íntimamente ligado al desarrollo de TC que las peleas
ocasionales (Loeber et al. 2003). Es decir, que aquellos niños que son muy peleones
desde muy pequeños, y además de manera muy continuada a lo largo del tiempo y que,
suelen ser los que inician estas peleas, serían los que tienen más riesgo de evolucionar
hacia un trastorno de conducta.
3.7.1.1.3 Persistencia del trastorno de conducta
La relación de continuidad más sólida entre trastornos de la infancia y de la edad
adulta tiene que ver con la relación entre el trastorno de conducta (TC) y el trastorno
antisocial de la personalidad (TAP) (Quinton et al, 1990). El TC es un trastorno
moderadamente persistente durante la infancia y adolescencia, aunque no necesariamente
crónico (Lahey et al, 1995). Diversos autores encuentran que aproximadamente un 50%
de los niños diagnosticados con TC mantendrán el diagnóstico en los años posteriores
(Graham & Rutter, 1973; Offord et al, 1992). Algunos autores apuntan a un continuum
en la gravedad de las conductas antisociales durante la infancia, señalando que aunque
hay una buena evidencia sobre la evolución de los problemas leves de comportamiento
de la infancia, poco se sabe sobre la evolución real del niño diagnosticado con un TC
claro (Lahey et al, 2002).
La investigación en el área de cuales son los factores asociados a la persistencia
de la conducta antisocial ha sido entorpecida por la falta en la uniformidad de los
criterios que se usan en los distintos estudios. Incluso una pequeña diferencia en los
mismos puede derivar en grandes diferencias en el resultado que se obtiene (Lahey et al,
1990). De hecho, Storm-Mathisen & Vaglum (1994) sugieren la necesidad de nuevos
estudios usando las clasificaciones internacionales actuales. Otro problema es que el TAP
es un trastorno “relativamente” raro en la población general, lo que obligaría a usar
149
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
muestras muy amplias (Loeber et al, 2002), y puede explicar parcialmente porque la
investigación de este trastorno en mujeres es tan escasa –la prevalencia del mismo es
mucho menor en el género femenino-. Storm-Mathisen & Vaglum (1994) sugieren que se
estudien los precursores del TAP en poblaciones de alto riesgo. Por otra parte, para
estudiar de manera adecuada la continuidad de un trastorno, es fundamental realizar
cuantas más valoraciones se pueda, ya que las fluctuaciones a corto plazo en el
comportamiento pueden derivar en una tergiversación de la prevalencia real del TC o
TAPs (Loeber et al, 2002). Así, se encuentran tasas mayores de continuidad cuando se
realizan valoraciones frecuentes (Loeber et al, 2003).
Por otra parte, hay autores que opinan que sería muy simplista conceptualizar al
trastorno antisocial de la personalidad sólo como el producto de la continuidad desde el
trastorno de conducta (Loeber et al, 2002). De hecho, la persistencia del
comportamiento antisocial se ha asociado a la presencia de comportamientos antisociales
generalizados, frecuentes, variados, en diferentes ambientes y a una edad muy temprana;
a un CI y autoestima baja, hiperactividad, comportamiento oposicionista, falta de
control temperamental, problemas de relación con los compañeros y adversidad en el
medio familiar o medio familiar disfuncional –por ejemplo, al abuso de substancias en
los padres-, así como a un bajo nivel educativo y de ocupación en los padres (Fergusson
et al, 1996; Henry et al, 1996; Loeber & Hay, 1994; Loeber et al, 1995; Moffit et al,
1996; Robins & Ratcliff, 1979; Rutter, 1984; Schonfeld et al, 1988; Vitacco & Rogers,
2001).
Asimismo, cuanto mayor es el número de comportamientos antisociales en la
infancia, mayor es la probabilidad de trastorno antisocial de la personalidad en la edad
adulta, lo cual indicaría que los problemas de conducta podrían funcionar como una
variable dimensional (Robins, 1986; 1991). Robins señala que no hay ningún problema
de conducta específico que sea un buen predictor del desarrollo del trastorno antisocial
de la personalidad, pero los más peligrosos en este sentido son –en orden descendenteescaparse, la delincuencia y el vandalismo. Las madres jóvenes y el diagnóstico de TAP
en la madre y/o el padre también se han asociado a una mayor frecuencia de trastornos
de conducta en evaluaciones ulteriores, mientras que la ansiedad, la depresión y el
150
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
trastorno oposicionista no predecían cual era la evolución futura del trastorno de
conducta (Lahey et al, 2002). En un estudio longitudinal con 137 adolescentes con
alteraciones de conducta y abuso de substancias se encontró que el 61% eran
diagnosticados de TAP de adultos. Los autores concluían que los factores predictores
más importantes eran el inicio precoz de las alteraciones conductuales y la diversidad de
las mismas, así como un uso elevado de substancias antes del inicio del tratamiento
(Myers et al, 1998).
Por otra parte, parece que a menor inteligencia, mayor es la probabilidad de que
los niños desarrollen un TAP desde un TC (Fergusson et al, 1996; Robins, 1966;
Schonfeld et al, 1988), especialmente cuando el déficit es en la inteligencia verbal (Lahey
et al, 1995). Sin embargo, en otro estudio encontraban que un inicio tardío de los
problemas de conducta junto a una inteligencia elevada se asociaba a la continuidad de
los problemas de conducta, aunque sería necesario replicar estos resultados (Von
Knorring et al, 1987).
Robins (1966) señalaba que el bajo nivel socioeconómico no era un factor
predicitivo importante del comportamiento antisocial cuando se controlaban los niveles
iniciales de problemas conductuales, pero estudios longitudinales más recientes
demuestran que los problemas de conducta tienden a mejorar desde la infancia a la
adolescencia en las familias con un elevado nivel socioeconómico (Loeber et al, 1995;
Nagin & Tremblay, 2001; Stattin, & Trost, 2000, Lahey et al, 2002). Esto pudiera ser
debido a diversos factores, como que las familias más acomodadas podrían ofrecer una
mejor educación a sus hijos, o que estos vivirían en un medio en el que el aprendizaje de
comportamientos violentos o delictivos no es tan frecuente, etc. También se podría
postular que los niños que viven en un medio socioeconómico más favorable aprenderían
a dirigir su agresividad hacia comportamientos no abiertamente antisociales.
Evidentemente, es necesaria más investigación en éste área.
Finalmente, parece ser que el factor fundamental que señala la continuidad entre
el trastorno de conducta (TC) y el trastorno antisocial de la personalidad (TAP),
particularmente en mujeres, no sería el comportamiento antisocial en sí mismo, sino la
151
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
maladaptación social generalizada. El autor de esta aseveración, señala asimismo, que el
potencial para el cambio, aunque difícil, existe, gracias a los factores protectores, como
la presencia de un matrimonio armonioso (Zocolillo et al, 1992). De hecho, alrededor de
la mitad de los niños con TC afortunadamente nunca serán diagnosticados de TAP de
adultos, aunque se calcula que sólo un 15% de los niños diagnosticados con TC serán
adultos bien adaptados (Robins, 1966; Zocolillo et al, 1992).
Por otra parte, no es cierto que todos los niños con trastorno de conducta desarrollarán
problemas mentales en el futuro. Así, en otro estudio encuentran que cerca de la mitad de
los adolescentes con TC tendrían un buen funcionamiento social y no tendrían ningún
diagnóstico del eje I o II (Storm-Mathisen & Vaglum, 1994).
152
Hilario Blasco Fontecilla
Seguimiento
Seguimiento
Seguimiento
Seguimiento (18-21
años)
Seguimiento (30 años)
Seguimiento (4 años)
Seguimiento
(7 años, de los 12 a los
19 años)
Seguimiento (6 años)
Robins (1966)
Graham &
Rutter (1973)
Zeitlin (1986)
Storm-Mathisen
& Vaglum
(1994)
Fried (1995)
Lahey et al
(1995)
Loeber et al
(2002)
Lahey et al
(2002)
Anualmente,
salvo el 5º
año
Anualmente
Anualmente
Una
Una
Una
Número de
evaluaciones
Una
Entrevista
DISC
Entrevista
DISC
Entrevista
DISC♣
Cuestionarios
a los padres y
profesores
Registros de
los niños y
adultos
Entrevista
clínica
Valoración
diagnóstica
73 niños diagnosticados
de TC derivados a una
clínica
177 niños derivados a
una clínica
75 pacientes derivados
con el diagnóstico de TC
(48% niños) de entre 6
y 19 años
387 niños, 235 niñas
171 niños derivados a
una clínica, de entre 7 y
12 años
161 niños de ambos
sexos
304 niños
Características de la
muestra
DSM-IIIRy
DSM- IV
DSM-IIIR
DSM III
& IIIR
DSM-III
DSM-III
DSM
Criterios
45% de los niños desarrollaron psicopatía
- El TC es moderadamente persistente
- El TC se asocia a: bajo nivel socioeconómico, padres biológicos
con TAP y TDAH.
- La persistencia se predecía por tener un padre biológico con TAP
y por un bajo CI verbal en el niños, especialmente si interactuaban
- El 38% de los niños con TC cumplen criterios de TAP de adultos
- El TC es un poderoso factor predictor del TAP∗. Otros
predictores eran el abuso de substancias, el TO, el TDAH♦, la
depresión y los comportamientos crueles
- El CI verbal > o = 115, un buen nivel económico familiar y una
madre con un nivel educativo elevado son factores protectores
- Una baja edad maternal y que los padres tengan TAP predice TC
- Continuidad TC-TAP: 33% (47% niños, 27% niñas)
- Cerca del 50% tendrán una buen futuro social y no serán
diagnosticados de trastornos del eje I y II
- Cerca del 50% de los niños con TC serán diagnosticados de TAP
de adultos
- El 16% de los niños con TC serán adultos normofuncionantes
- Cerca del 50% de los niños diagnosticados de TC continuaron
teniendo problemas de conducta a los 14-15 años
- Las disputas matrimoniales estaban asociadas al TC
- Continuidad TC-TAP: 40% en hombres, 35% en mujeres
- 75% de los niños con TC presentan maladaptación social
Principales hallazgos
∗
153
Hilario Blasco Fontecilla
Costello, Edelbrock, Kalas, & Duncan, 1984
Usando un concepto de TAP “modificado”, en el que no era necesario cumplir el criterio de TC en la infancia
♦
El TDAH no contribuye al diagnóstico del TAP “modificado” una vez que se tienen en cuenta otros factores
♣
Tipo de estudio
Autor
Tabla 18. Algunos de los principales estudios que abordan la continuidad TC-TAP
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.7.1.1.4 Trastorno oposicionista desafiante de la conducta
(TO)
Se trata de un trastorno caracterizado por un patrón de comportamiento hostil,
desafiante y negativista que dura más de 6 meses (DSM-IV), generalmente en el medio
familiar y que no cumple criterios de TC o TDAH. Aunque normalmente es considerado
una forma menos severa de TC (Horne & Sayger, 1990; Lynam, 1996), no está clara su
relación con el TC y existe una gran superposición entre ambos trastornos (Hinshaw et
al, 1993; Achembach, 1993). Algunos autores creen que ambos debieran ser “fundidos”
en una única categoría diagnóstica (Reeves et al., 1987; Rey et al, 1988), otros que el TO
es el precursor natural del TC (Lahey et al, 1992; Loeber et al, 1993a) y finalmente, otros
que son dos trastornos distintos y sin relación a lo largo del desarrollo. Esta última visión
es la que apoya el DSM-IV -pues el diagnóstico de TC excluye el de TO- y algunos
autores (Langbehn et al, 1998), que opinan que ambos trastornos pueden derivar en el
TAP, sugiriendo que un diagnóstico retrospectivo, no sólo del TC –como sucede en la
actualidad- sino del TO debiera ser considerado en los criterios del TAP del DSM-IV.
Por el contrario, Loeber et al (1993a) consideran que el TO es un precursor del TC,
basándose en que el desarrollo del TO normalmente antecede al TC y que es muy raro
observar síntomas de TC antes que síntomas de TO. Así, ellos consideran que el TO de
inicio precoz es el primer paso para el desarrollo de un TC de mal pronóstico. Además, la
presencia de TO incrementa la probabilidad de ser diagnosticado de TC (Loeber et al,
1995), que a su vez es un precursor poderoso de un futuro TAP (Loeber et al, 2002).
Asimismo, los niños que empiezan las peleas son aquellos que más probablemente
tendrán problemas de conducta más graves (Loeber et al, 1989) y que tienen más
probabilidades de hacer la transición de TO a TC (Loeber et al, 1995). Finalmente,
Cohen et al (1993) indican que algunos niños que se vuelven oposicionistas en la
adolescencia, pero su relación con el TC no ha sido suficientemente estudiada.
3.7.1.1.5 Hiperactividad
Taylor (1998) sugiere que el término de hiperactividad debiera ser usado para
referirse a un síndrome caracterizado por la hiperactividad, inatención e impulsividad,
mientras que el término de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
debiera reservarse para catalogar una entidad diagnóstica caracterizada por unos criterios
154
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
diagnósticos. En un estudio de seguimiento se encuentra que los niños hiperactivos
tienen 10 veces más probabilidades de ser diagnosticados de TAP de adultos (Mannuzza
et al, 1993). Otros estudios han intentado confirmar este dato, pero la bien conocida
superposición entre el TDAH, TC y TO ha entorpecido la investigación (Gittelman et al,
1985; Lilienfeld & Waldman, 1990). Así, Hinshaw (1987) encuentra que ambos
trastornos se pueden diferenciar, aunque están correlacionados. Aunque las diferencias
entre el TC y el TDAH están más claras hoy en día (Faraone et al, 1991; Lynam, 1996) y
son considerados dos trastornos distintos (Scott, 1998), existe una gran comorbilidad
entre el TO/TC y el TDAH (Lahey & Loeber, 1997). De hecho, uno se pregunta porque
la impulsividad es un criterio diagnóstico del TDAH pero no para el TC, teniendo en
cuenta que la impulsividad es uno de los principales criterios diagnósticos de los
trastornos de personalidad del cluster B, particularmente el TP antisocial y el TP límite.
3.7.1.1.6 Continuidades y discontinuidades
Se calcula que el riesgo relativo de TAP de los niños diagnosticados de TDAH
oscila entre 2.5 y 9.6, menor que el que se encuentra para el TC (Loeber et al, 2003).
Aunque algunos estudios prospectivos han señalado la continuidad existente entre el
TDAH en la infancia y el comportamiento antisocial en la adolescencia y el TAP de
adultos (Gittelman et al, 1985; Mannuzza et al, 1993; Weiss et al, 1985), pocos de ellos
han tenido en cuenta el posible efecto de confusión del TC (para una revisión
pormenorizada, ver el artículo de Loeber et al (2003)). Sin embargo, en un estudio
prospectivo con 101 adolescentes varones se encuentra que cuando los síntomas de
hiperactividad estaban aún presentes en la adolescencia, el riesgo de desarrollar TC era
cuatro veces mayor (Gittelman et al, 1985). Dado que se trataba de adolescentes sin un
TC en la infancia, es decir, eran adolescentes hiperactivos “puros”, se sugiere que el
TDAH predispone a un posterior TC. De hecho, los niños con TDAH tienen más
síntomas y un inicio más precoz del TC que los niños sin TDAH (Thompson et al, 196).
La prevalencia de TAP en los niños que habían sido diagnosticados de hiperactividad,
bajaba de un 25% en la adolescencia a un 15% en la edad adulta temprana, sugiriendo
que una cierta cantidad de individuos saldrían del “camino antisocial” (Mannuza et al,
1993). Estos autores encontraban que el TAP era dos veces más frecuente en los niños
que continuaban mostrando síntomas de hiperactividad durante la adolescencia,
155
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
sugiriendo que la persistencia de los síntomas de hiperactividad era un factor de riesgo
para el TAP.
El comportamiento antisocial durante la adolescencia en los niños hiperactivos se
asocia al grado de agresividad, a la psicopatología en los padres, a una pobre relación
madre-hijo y a una crianza punitiva (Weiss et al, 1971). La agresión en la adolescencia
puede ser el resultado de la interacción de la agresividad en la infancia, la respuesta al
tratamiento y el control por parte de los padres (Loney et al, 1981). Lilienfeld &
Waldman (1990) recuerdan que el nivel inicial de agresión/agresividad más que la
hiperactividad es lo que predice una posible agresión futura y comportamiento antisocial.
En un estudio, entre todas las variables estudiadas, sólo el CI y el número de hermanos
estaban significativamente asociadas a un ulterior diagnóstico de TAP (Loney et al,
1983) Finalmente, Farrington, Loeber & van Kammen (1990) encuentran que la
hiperactividad predice el crimen en ausencia de problemas de conducta.
Por otra parte, una de las cuestiones de mayor interés es saber que componente
del síndrome de hiperactividad es más importante a la hora de desarrollar TAP, bien el
déficit de atención o bien la hiperactividad-impulsividad. Probablemente, ambas
dimensiones tengan un papel, pero a través de caminos evolutivos distintos. El déficit de
atención podría derivar en problemas de aprendizaje y dificultad para entender las
normas sociales, lo cual, pudiera derivar en comportamientos antisociales y,
posiblemente, TAP; la impulsividad y la hiperactividad pudieran llevar a agresividad o
baja tolerancia a la frustración, que a su vez facilitarían la exclusión social y que estos
niños terminarán asociándose a otros compañeros “descarriados” con los que aprendería
nuevas conductas antisociales y se facilitaría la carrera antisocial.
3.7.1.1.7 Interacción
entre
hiperactividad
y
Trastorno
Oposicionista/Trastrono de conducta
El TDAH y TC/TO son trastornos frecuentemente comórbidos (Biederman et al,
1987). Lynam (1996) señala que la comorbilidad entre el constructo de hiperactividadimpulsividad-déficit de atención (HIA) y el de problemas de conducta (PC) –que incluye
el TC y el TO- concurren en un 30-50% de los casos, tanto en muestras clínicas como
156
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
epidemiológicas. Cuando esta comorbilidad comienza desde una temprana edad, el
pronóstico es bastante malo (Taylor, 1996). Por otra parte, Lilienfeld & Waldman (1990)
opinan que creen que la relación entre TDAH en la infancia y el comportamiento
antisocial del adulto era un artefacto de la superposición existente entre el TC y el
TDAH, siendo el TDAH sólo un factor agravante.
Moran (1999) señala que la única manera de saber cual es el papel diferencial del
TC y de la hiperactividad en el desarrollo del TAP es valorando cual es la evolución de
los niños con TDAH “puro”, TC “puro”, con ambos trastornos y, finalmente, sin ninguno
de ellos. Los únicos estudios realizados hasta el momento sugieren que el grupo de niños
con ambos trastornos son los que tienen mayor frecuencia y severidad de
comportamientos antisociales y criminales, así como un peor pronóstico, seguidos del
grupo con TC puro y finalmente, del grupo de hiperactivos puros (Farrington et al, 1990;
Loeber et al, 1990, Lynam, 1996; Walker et al, 1987). De hecho, cuando se tiene en
cuenta la presencia del TO, el TDAH no derivaba en un incremento en la probabilidad de
que el niño fuera diagnosticado de TC (Loeber et al, 1995). El impacto del TDAH
probablemente esta ligado a un inicio más precoz del TC (Loeber et al, 2003). Así, se
podría concluir que el diagnóstico de TC implica un peor pronóstico que el de TDAH,
siendo éste último un factor agravante del primero y que multiplica las posibilidades de
que el comportamiento antisocial se perpetúe en el tiempo. De hecho, Lynam (1996)
señala que el grupo con TC e hiperactividad son los que están en mayor riesgo para
desarrollar psicopatía en el futuro.
Otra manera de abordar la problemática del papel diferencial de ambos trastornos
en el desarrollo del TAP es dilucidar si alguno de los mismos puede derivar en otro
trastorno o no. La edad de inicio del TDAH precede en aproximadamente 2.5 años a la de
la aparición del TO y la hiperactividad es esencial en el desarrollo de comportamientos
oposicionistas o desafiantes (Fischer et al, 1993). El comportamiento antisocial en los
adolescentes y el TAP en el adulto son más frecuentes cuando los problemas de conducta
son precedidos por el TDAH (Gittelman et al, 1985).
157
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.7.1.2 Trastorno depresivo mayor y ansiedad
Es bien conocido que los niños deprimidos pueden mostrar problemas de
conducta. Los problemas de conducta pueden ser vistos como la manifestación
observable de dificultades emocionales subyacentes (Bernstein et al, 1996). Kasen et al
(2001) encuentra que la presencia de un trastorno depresivo mayor grave en la niñez o
adolescencia era un factor que incrementaba independientemente el riesgo de TAP en
adultos jóvenes. Harrington (2001) señala que aunque estos resultados debieran ser
replicados, no parecen ser debidos a que los problemas de conducta actuarán como factor
de confusión, ya que era algo que se había controlado. En relación a la ansiedad, en un
estudio se vio que los niños que además de ser diagnosticados de TC presentan un
trastorno de ansiedad tienen un riesgo mayor de desarrollar un TAP que los niños con un
TC “puro” (45% versus 29%) (Storm-Mathisen A, Vaglum P, 1994). Sin embargo,
Zocolillo & Rogers (1991) no encuentran que ni la depresión ni la ansiedad tengan un
efecto pernicioso en su muestra de chicas adolescentes ingresadas. De todos modos, es
evidente que el papel de la posible continuidad entre el trastorno depresivo mayor y/o los
trastornos de ansiedad en la infancia o adolescencia, y el TAP en la edad adulta, requiere
de un estudio más pormenorizado, aunque en mi opinión su papel es secundario si se
compara al de los otros trastornos psiquiátricos previamente señalados.
3.7.2
Temperamento y sesgos neurocognitivos
Un mismo proceso, como por ejemplo, el comportamiento antisocial, puede
manifestarse de manera distinta a lo largo del desarrollo (Campos et al, 1983). Rutter
(1987) señala que las manifestaciones del comportamiento varían a lo largo de la
infancia. A pesar de estas variaciones temporales del comportamiento, hay coherencia de
la personalidad cuando la cualidad de esos comportamientos se mantiene a lo largo del
tiempo (Caspi, 2000).
La agresión en la infancia y el ulterior desarrollo de comportamientos antisociales
y criminales están relacionados (Moran & Hagell, 2001). La agresión está determinada,
al menos en parte, por el temperamento y hay evidencias crecientes de la heredabilidad
de diversas dimensiones temperamentales (Rushton et al, 1986) y concretamente, del
nivel de agresividad (Ghodsian-Carpey & Baker, 1987). Así, elevados niveles de
158
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
sociabilidad, actividad e impulsividad se asocian a los comportamientos antisociales y
agresivos (Moran, 1999). Asimismo, los psicópatas parecen mostrar un reducido
condicionamiento a estímulos que provocan miedo (Mednick & Moffitt, 1985). Dado que
hay situaciones en las que la intrepidez o falta de miedo puede ser adaptativa (Beck et al,
1990), estos individuos pueden funcionar relativamente bien en situaciones de combate
militar, pero terminan en la cárcel durante el tiempo de paz (Yochelson & Samenow,
1977).
Eysenck (1977; 1983) fue probablemente el primero que señaló que el
comportamiento antisocial y la criminalidad podían estar influenciados por las
dimensiones temperamentales de extraversión, neuroticismo y psicoticismo medidas por
el Eysenck Personality Questionnaire y que derivó finalmente en la hipótesis de que los
sujetos antisociales y criminales heredarían un sistema nervioso relativamente insensible
a bajos niveles de estimulación, por lo que serían impulsivos, extravertidos y buscadores
de sensaciones y participarían en actividades de alto riesgo, como las criminales, para
elevar su bajo nivel de estimulación basal (Rutter, 1987). Ellis (1987) llevó a cabo un
meta-análisis que da soporte a esta hipótesis, al encontrar que tanto la psicopatía como la
criminalidad se asociaban a una serie de indicadores de un nivel bajo de activación,
como eran la hiperactividad en la niñez, la búsqueda de riesgo, la dificultad en la
persistencia de tareas o el uso recreativo de drogas y un abanico de actividades sexuales
“amplio”. Cloninger et al (1993) no hacen sino renombrar estos tres factores como
“búsqueda de novedad”, “evitación de daño” y “dependencia de la recompensa” y los
relaciona con un neurotransmismor, la dopamina, serotonina y noradrenalina,
respectivamente. Así, los sujetos antisociales se caracterizan por puntuar alto en
búsqueda de novedad, y bajo en evitación de daño y dependencia de la recompensa.
Zuckerman (1989) señala como la dimensión de búsqueda de sensaciones está
inversamente relacionada con los niveles de la dopamina-beta-hidroxilasa, enzima que
metaboliza la dopamina, y que niveles extremadamente bajos de la misma se encuentran
en niños con TC no socializado y psicopatía, mientras que los niños con un TC
socializado –es decir, los que tienen conductas antisociales de aparición más tardía y en
menor cuantía-, que se supone son los que derivan en los psicópatas secundarios, tienen
niveles altos de esta enzima. La influencia de otros marcadores psicofisiológicos, como
159
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
el menor nivel de adrenalina basal, de la MAO o de la SHT, entre otros, ha sido recogida
por Mealey (1995). En un intento de unificar psicopatología y dimensiones
temperamentales, Russo et al (1993) realizan un estudio en el que encuentran que los
niños con el diagnóstico de TC y TDAH tenían puntuaciones mayores en las escalas de
búsqueda de sensaciones que los niños que sólo tenían uno de los dos diagnósticos.
Harden & Zocolillo (1997) enfatizan la importancia del temperamento y los
factores psicobiológicos en la precocidad de algunos comportamientos antisociales. Hay
evidencias que avalan la continuidad de las dimensiones temperamentales a lo largo del
tiempo (Lyons et al, 1995), así como entre el temperamento a los tres años y la
personalidad a los 21 años. Caspi & Silva (1995) clasifican a los niños en tres grupos
temperamentales distintos: incontrolados (escaso control conductual, impulsivos,
irritables, inestabilidad emocional, fácilmente distraibles), inhibidos y bien adaptados.
Los niños incontrolados a los tres años tienen casi tres veces (P< 0.05; 95% CI 1.1-8.1)
más probabilidades de ser diagnosticados de TAP a los 21 años (puntuaban alto en
impulsividad, búsqueda de peligro, agresión y enajenación en las relaciones
interpersonales) y 4.5 veces más probabilidades de estar cumpliendo condena por un
delito violento (P< 0.05; 95% CI 1.8-10.9) (Caspi et al, 1996; Lyons et al, 1995). La
dimensión de falta de control a la edad de tres años se asocia significativamente con la
presencia de problemas de externalización en la infancia tardía y adolescencia (Caspi et
al, 1995), lo cual concuerda con la taxonomía de Moffitt del subtipo de comportamientos
antisociales de por vida. La disregulación del comportamiento, caracterizada por la
impulsividad, hiperactividad, la búsqueda de sensaciones, la asunción de riesgos, la
resistencia al castigo, las múltiples experiencias sexuales y el uso lúdico de la droga, se
asociaba a la psicopatía (Ellis, 1987). Asimismo, la impulsividad ha sido asociada al
comportamiento antisocial en los hombres (Tremblay et al, 1994), y la psicopatía
(Vitacco & Rogers, 2001). Rowe (1986) encuentra en su estudio de 265 parejas de
gemelos que, especialmente en los hombres, los genes subyacentes a las disposiciones
temperamentales heredadas de ira, impulsividad y falsedad eran los mismos que los que
se asociaban a delincuencia, pero también encontró factores medioambientales que
relacionaban un bajo rendimiento académico y la delincuencia, lo cual señala que puede
haber dos caminos evolutivos hacia la delincuencia. Otras dimensiones temperamentales
160
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
como una resonancia emocional severa o rígida pudiera ser típica de un subgrupo de
TAP más asociada con la criminalidad y de peor pronóstico.
Por
otra
parte,
parece
que
los
niños
antisociales
muestran
sesgos
neuropsicológicos a la hora de procesar información. Tal y como hemos señalado
previamente, los niños diagnosticados de TC de inicio precoz suelen tener déficits
neuropsicológicos. La agresividad en los niños se asocia, por una parte, a la sobreatribución de intenciones hostiles a los otros (Dodge & Newman, 1981; Dodge et al,
1995), a que los niños agresivos mantienen actitudes positivas sobre la agresión (Dodge
& Schwartz, 1997) y a que usan la agresión como una manera de resolver conflictos, en
lugar de usar soluciones más constructivas (Dodge & Lochman, 1994).
3.7.3
Influencias medioambientales
“Childhood maltreatment is a universal risk
factor for antisocial behavior”.
Caspi et al (2002)
Es conocido que determinadas experiencias ambientales pueden resultar en un
desarrollo psicológico anormal. Diversos autores han resaltado la importancia de las
experiencias adversas en la niñez en la génesis de los trastornos de la personalidad
(Maughan & Rutter, 1997; Rutter & Maughan, 1997). El maltrato en la infancia es
considerado un factor de riesgo universal para el comportamiento antisocial (Caspi et al,
2002). Sin embargo, sólo una minoría de los adultos diagnosticados con un TP grave ha
tenido traumas en su infancia, lo que implica que los TP deben ser únicamente
entendidos en el contexto de la interacción genes-ambiente (Paris, 1997). La interacción
entre el sistema nervioso de los niños y una pobre educación parental y adversidad social
es fundamental a la hora de predecir las agresiones crónicas en poblaciones jóvenes
(Arseneault et al, 2000). El ambiente familiar compartido podría explicar
aproximadamente un tercio de la variancia de los comportamientos antisociales en la
infancia (Moffit & Caspi, 2003).
En relación con el TAP, su diagnóstico está independientemente relacionado, en
orden decreciente, con las disputas parentales, la presencia de hermanos delincuentes,
161
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
haber sido criado en algún tipo de institución, pobreza, padres criminales, crueldad, ser
víctima de agresión sexual por un extraño –aunque éste pudiera ser un factor de
confusión- y la pérdida de alguno de los padres (Coid, 1999). Moffit & Caspi (2001)
señalan hacia una educación inadecuada por parte de los padres y la pobreza como
factores importantes en la “carrera” antisocial.
3.7.3.1 Educación parental
Los estilos educativos de los padres pueden llegar a explicar el 30% de la
varianza de los comportamientos agresivos (Patterson et al, 1998). La mejor manera para
incrementar la frecuencia de que un “buen” comportamiento se repita es estimularlo
positivamente y la mejor manera de erradicar los “malos” comportamientos, ignorarlos.
Los padres de los niños agresivos que han sido diagnosticados de TC hacen normalmente
lo contrario: ignoran los comportamientos adecuados –que es la mejor manera de
erradicarlos- y los niños “prefieren” portarse mal a ser ignorados, pues al menos así
consiguen la atención de los padres (Gardner, 1992). Los padres pueden responder a los
comportamientos agresivos o alterados de sus hijos mediante el rechazo, la disciplina
dura o finalmente, “tirando la toalla”. Cualquiera de esas estrategias ha sido relacionada
con la presencia de comportamientos antisociales prolongados en el tiempo (Farrington,
1994) y desembocan finalmente en el establecimiento de numerosos círculos viciosos.
Los siguientes factores han sido repetidamente relacionados con la presencia de
comportamientos antisociales de larga duración (Patterson et al, 1992):
•
Supervisión pobre.
•
Disciplina errática o excesivamente dura.
•
Escasa armonía entre los padres.
•
Rechazo del niño.
•
Escasa implicación en las actividades de los niños.
Ya en 1925, Aichorn señalaba como un excesiva sobreevaluación de las posibilidades del
niño e indulgencia en sus comportamientos, o lo contrario, un exceso de dureza en su
educación, podían ser fundamentales en que el niño renunciara a adquirir los valores
sociales (Millon et al, 2003). Levy diferenciaba entre el niño “privado” y el niño
162
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
“sobrevalorado”, remedando la clasificación de Millon del sociópata “antisocial” –
producto de una crianza “dura”- y el sociópata “narcisista” –resultado de la
sobrevaloración parental- (Millon et al, 2003). En relación con la escasa monitorización
por parte de los padres, los estudios transversales han mostrado una correlación inversa
entre la monitorización por parte de los padres y los problemas de conducta en los niños
y adolescentes (Dishion & McMahon, 1998; Patterson & Stouthamer-Loeber, 1984).
Esto puede ser debido a que los padres de los niños de peor comportamiento finalmente
”tiran la toalla” y dejan de controlar sus comportamientos (Vuchinich et al, 1992). Sin
embargo, en su estudio de seguimiento de dos años de duración en el que se controló el
nivel de alteración conductual, se encontró que un control laxo por parte de los padres
predecía los problemas de conducta futuros del niño (Kilgore et al, 2000), lo cual sugiere
que la falta de monitorización no sólo es debida al mal comportamiento de los niños.
Esto puede ser debido a las características especiales de estos padres –alta tasa de TAP y
abuso de substancias, madres muy jóvenes y que no viven con los padres biológicos, etc., pero también pueden ser correlatos no causales (Lahey et al, 2002). En conclusión, es
necesaria más investigación para establecer que es primero en este círculo vicioso, la
falta de control por parte de los padres o un niño “difícil”.
En relación con el castigo físico, hay muchos estudios transversales y al menos
dos estudios longitudinales en muestras comunitarias que señalan que tener un padre
físicamente abusivo incrementa la posibilidad de problemas de conducta en la infancia
(Cohen & Brook, 1995; Kandel & Wu, 1995).
La edad de la madre también ha sido asociada al desarrollo de TAP. Los niños de
madres muy jóvenes tenían una tasa incrementada de TC (Lahey et al, 2002). Esto puede
ser debido a que estas madres no son sólo jóvenes sino también inadecuadas como
madres y a las consecuencias que una maternidad temprana tendría en el seno de la
familia (Jaffee et al, 2001).
163
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3.7.3.2 Psicopatología de los padres y emparejamiento
entre "iguales”
Hay una asociación entre la historia familiar de TP y el desarrollo de TAP, pero
no se sabe si esto es debido a un factor genético o ambiental (Coid, 1999). Los chavales
con TC cuyos padres muestran más comportamientos antisociales o que presentan una
sociopatía franca tienen más posibilidades de ser diagnosticados de TAP de adultos
(Robins, 1966; Robins & Ratcliff, 1979). Los comportamientos antisociales en los padres
se asocian más a la presencia de TO en sus hijos que a TC (Fischer et al, 1993). Tener un
padre diagnosticado de TAP es un factor de riesgo de TAP en su progenie, aunque no
está claro si esto es debido a la influencia de los genes, al ambiente o a ambos (Lahey et
al, 1988; Moran & Hagell, 2001). La presencia de abuso de substancias por los padres
también incrementa la probabilidad de que el niño tenga un TC (Loeber et al, 1995).
Por otra parte, hay una tendencia a que los sujetos antisociales se emparejen entre
sí, lo cual podría explicar porque los comportamientos antisociales se concentran en
determinadas familias (Krueger et al, 1998; Moffit & Caspi, 2003).
3.7.3.3 Disputas maritales y violencia en la pareja
Las disputas maritales han sido asociadas con la presencia de TC en los niños
(Graham & Rutter, 1973). Se ha sugerido que es un factor de riesgo no específico, ya que
también precede a otros trastornos (Moran & Hagell, 2001). Parece que tanto la
intensidad como la frecuencia de los conflictos entre los padres, pero no el sexo ni la
edad del hijo, están relacionados con el comportamiento futuro (Grych & Fincham,
1990). El divorcio per se no incrementa el riesgo de TC en ausencia de TAP en los
padres (Lahey et al, 1988).
Las implicaciones que tiene la violencia de pareja en la continuidad
intergeneracional del comportamiento antisocial ha sido el objeto de una revisión
excelente por parte de Moffit & Caspi (2003), por lo que aquí se resumen únicamente sus
hallazgos más importantes. Los lectores interesados en el tema encontrarán de sumo
interés el artículo original. Estos autores concluyen que:
164
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
•
La violencia de pareja tiende a concentrarse en hombres y mujeres jóvenes no
casados que cohabitan y que presentan su propia historia de problemas de
conducta.
•
La violencia entre los padres predice el maltrato de sus propios hijos, ya que
estos niños tienen un riesgo 3-9 veces mayor para el mismo.
•
Tanto el maltrato directo como ser testigo de las agresiones en la infancia predice
la aparición de problemas de conducta en estos niños, que a su vez, tendrán una
probabilidad mayor de maltratar a sus parejas en la adolescencia y edad adulta,
resultando en un círculo vicioso de violencia intergeneracional y asegurando la
transmisión de la misma a lo largo de generaciones. De hecho, la presencia de
problemas de conducta en la infancia es el factor predictivo más poderoso de una
futura violencia de pareja en la edad adulta. Los autores sugieren que las causas
del TC pudieran ser las mismas que las de la violencia de pareja.
•
La violencia de pareja es un buen objetivo para la prevención.
Estos autores también señalan como la violencia entre familiares es más persistente a lo
largo del tiempo, mientras que la violencia callejera suele darse más en incidentes
aislados. Asimismo, señalan los posibles caminos intergeneracionales de la violencia de
pareja y el comportamiento antisocial avalados por la investigación:
•
Afectando a la calidad de la educación parental.
•
A través de la sensación de inseguridad que sienten los niños o porque estos se
sienten responsables del conflicto.
•
Debido a que los niños imitan el comportamiento violento de sus padres.
•
Los comportamientos antisociales de los niños son secundarios a los genes y
visualizar violencia no sería necesario para el desarrollo de los mismos.
3.7.3.4 Maltrato infantil
Afortunadamente, la aseveración de que todos los niños abusados estaban
condenados a ser adultos antisociales se ha probado falsa (Zingraff et al, 1993). Aun así,
en diversos estudios longitudinales se ha demostrado que los niños abusados o que han
sido descuidados por parte de sus padres tienen un riesgo mayor de TAP en la edad
adulta (Luntz & Widom, 1994; Johnson et al, 1999). Lo que aún no se sabe es porque
algunos niños desarrollan TAP, mientras otros no (Caspi et al, 2002). Podría ser debido a
165
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
que se generan problemas de vinculación o a la presencia de factores protectores en
algunos niños.
3.7.3.5 Factores socioculturales
El trastorno antisocial de la personalidad se da en todas las culturas. Sin
embargo, en determinadas culturas se potencia el desarrollo de individuos antisociales; el
ejemplo típico es la sociedad estadounidense, una cultura individualista en la que se
promueve la independencia, la competitividad y en la que las relaciones de corta
duración son frecuentes, mostrando una elevada prevalencia de TAP, mientras que lo
contrario sería una sociedad como la de Taiwan, que es colectivista, que se caracteriza
por aceptar la autoridad –especialmente en la figura paterna-, se promueven los valores
familiares, sociales y de grupo y las relaciones estables son frecuentes, y donde la
prevalencia del TAP es muy baja (Cooke, 2003). La prevalencia de TAP en Japón
también es muy baja (Sato & Takeichi, 1993), pero esto no es extensible a todas las
culturas asiáticas, ya que la prevalencia de TAP es elevada en Corea del Sur (Lee et al,
1987). Asimismo, Harpeding & Draeger (2003) encuentran que en las culturas
caracterizadas por alta competitividad en los hombres, con escaso esfuerzo por parte de
los padres en la crianza y por relaciones hombre-mujer no igualitarias, se potencian los
rasgos antisociales, mientras que las que se caracterizan por la baja competitividad, el
bajo número de hijos y por una relación igualitaria entre los hombres y mujeres, no
promueven la presencia de rasgos antisociales. Además, hay que tener en cuenta que la
cultura en la que un individuo vive, determina de alguna manera la educación que recibe
por parte de los padres. El mismo Robins (1966) ya encontraba que en las familias judías
la prevalencia de TAP era baja y lo atribuía a una estructura familiar sólida. Tal y como
he señalado, una educación con unos límites claros y la adecuada supervisión por parte
de los padres, parece disminuir el riesgo de que la progenie presente TAP. Por otra parte,
tal y como señale previamente, la pobreza per se no incrementa la prevalencia de TAP,
como se refleja en el hecho de que en los países occidentales, en las décadas tras la
segunda guerra mundial hubo una época de esplendor sin precedentes, a pesar de lo cual
hubo un gran incremento en la prevalencia de la psicopatía y de la criminalidad (Rutter &
Rutter, 1993). Lo que explicaría una mayor prevalencia de TAP en un medio pobre sería
la disfunción familiar (Paris, 2003).
166
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
3.7.4
Genes e interacción genes-medio ambiente
Hay una evidencia creciente de que los genes juegan un papel importante en los
comportamientos agresivos (Cadoret et al, 1997; Miles & Carey, 1997; Plomin et al,
1990), así como en el trastorno antisocial de la personalidad y criminalidad, y que se de
alguna manera está superpuesto en estos últimos, aunque no haya una correspondencia
clara (Mealey, 1995). Esta autora señala que la heredabilidad de los comportamientos
criminales contra la propiedad es de 0.60. Schulsinger (2003) encuentra entre su muestra
de 5483 niños adoptados, 57 adoptados que fueron hospitalizados con el diagnóstico de
psicopatía y los compara con 57 controles, encontrado más del doble de psicópatas en los
familiares biológicos que en los familiares adoptados en los psicópatas adoptados, sin
poderse demostrar la influencia de ningún factor ambiental. En un estudio de
criminalidad en una muestra de 14427 hombres y mujeres adoptados entre 1924 y 1947
en Dinamarca, cuya muestra final fue de 4065 hombres adoptados, se encontró que la
mayor proporción de sujetos con al menos una reclusión carcelaria se daba en el grupo
que presentaban padres biológicos y adoptados criminales; sin embargo, la importancia
del padre biológico era mayor, ya que la mayor proporción de criminales entre los
adoptados era en el grupo cuyos padres biológicos eran criminales a su vez (Hutchings &
Mednick, 1977). Asimismo, parece que la importancia de los genes en la continuidad de
la violencia intergeneracional es menos que de la mitad (Moffitt & Caspi, 2003).
Por otra parte, son numerosos los investigadores que encuentran que el papel de
los genes es de mayor importancia en los comportamientos antisociales del adulto,
mientras que el medio ambiente parece fundamental para determinar la presencia de un
TC en la infancia o el comportamiento antisocial en la adolescencia (Rutter, 1996;
Lyons et al, 1995). Esto concuerda al menos parcialmente con la teoría de Moffit (1993a)
de la diferenciación entre el comportamiento antisocial limitado a la adolescencia y el
comportamiento antisocial de por vida, de manera que en el primero el comportamiento
antisocial se puede entender más como un estilo adaptativo a las circunstancias
ambientales. Por otra parte, en hombres –pero no en mujeres-, un pasado biológico
antisocial se asocia a la presencia de TO, mientras que las influencias ambientales
adversas se relacionan más al diagnóstico de TC, lo que sugiere que habría diversos
caminos para el desarrollo de TAP y que la presencia temprana del TO pudiera ser la
167
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
expresión de algunos genes relacionados con el comportamiento antisocial (Langbehn et
al, 1998).
La prevalencia del TAP en los familiares de niños diagnosticados tanto de TC
como de hiperactividad es mayor que lo esperable (Faraone et al, 1991; Lahey & Loeber,
1997). Los padres de los niños con TC es más probable que tengan TAP, pero no los
padres de los niños hiperactivos (Stewart et al, 1980), lo cual sugiere que hay un mayor
vínculo genético para la continuidad TC-TAP que para la hiperactividad-TAP.
La interacción genes-ambiente es fundamental para explicar el comportamiento
antisocial (Lahey et al, 1999; Rutter, 1997). Así, Lykken (1995) señala que los niños que
heredan u temperamento “fácil” no tendrán problemas en el proceso de socialización a
pesar de la incompetencia de los padres, mientras que aquellos que tienen un
temperamento “difícil”, desarrollaran una sociopatía a menos que tengan unos padres
muy competentes. Son numerosos los estudios que demuestran la importancia de esta
interacción tanto en el trastorno antisocial de la personalidad como en la criminalidad,
de manera que los niños adoptados que presentan mayor riesgo para ambas situaciones
son aquellos que tienen tanto una mala dotación genética, como un medio ambiente
pernicioso (Mealey, 1995). Asimismo, es más probable que las mujeres transmitan el
riesgo genético para la criminalidad a su descendencia que los hombres (Baker et al,
1987) y los varones adoptados son más sensibles a la influencia de los factores de riesgo
medioambientales adversos que las niñas (Cadoret & Cain, 1980). En relación a los
comportamientos agresivos, los estudios de adopción y gemelos sugieren que están
influidos, en orden decreciente de importancia, por el ambiente familiar compartido –
como el estilo de educación parental, escolarización o estatus socioeconómico-, el
ambiente familiar no compartido y el efecto de los genes (Scott, 1998). Sin embargo, hay
evidencias crecientes de que, en contra de lo tradicionalmente asumido, en el desarrollo
del comportamiento antisocial pudiera ser más importante el ambiente familiar no
compartido que el ambiente familiar compartido, ciertos eventos que tendrían
significación para el individuo y que resultan muy difíciles de estudiar sistemáticamente;
es decir, que las relaciones que cualquier niño establece con sus progenitores es distinta
y, en cierto modo, dependiente de su dotación genética, lo que le hará interesarse más por
168
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
algunas experiencias e interpretarlas de manera única (Dunn, 1990; Mealey, 1995; Rowe
& Plomin, 1981). En un estudio con 197 niños adoptados de padres diagnosticados de
TAP, la presencia de TAP en alguno de los padres biológicos se asociaba a un
incremento de la agresividad y a TC en la adolescencia, así como a comportamientos
antisociales en la edad adulta (Cadoret et al, 1995). Asimismo, un ambiente familiar
adverso predecía independientemente un incremento en los comportamientos antisociales
en el adulto, concluyendo los autores que tanto un ambiente adverso como la interacción
de los genes con el ambiente tienen un papel en el desarrollo de la agresividad y el TC.
En un interesante estudio que investiga la interacción entre los genes de la
monoaminoxida A (MAOA) y el maltrato en relación con los comportamientos
antisociales, y teniendo en cuenta cuatro medidas del mismo apropiadas a los diferentes
estadios del desarrollo –presencia de TC en la adolescencia, prisión por crímenes
violentos, tendencia de la personalidad a la violencia o la presencia de síntomas de TAP
a los 26 años-, se encuentra que las cuatro medidas encajan en un modelo común en el
que los hombres con elevada MAOA estaban, de alguna manera, “protegidos” de los
efectos del maltrato, de manera que los comportamientos antisociales eran más
improbables (Caspi et al, 2002). Además, la presencia de flexibilidad –y no resiliencia,
inadecuada castellanización del término inglés resilience- en los niños parece protegerles
del efecto nocivo del maltrato.
3.7.5
Otros factores
En relación con el sexo, son pocos los estudios que han abordado cuales son los
precursores, el desarrollo evolutivo del TAP y el problema de la continuidad de estos
trastornos de la infancia y adolescencia en las mujeres (Moran & Hagell, 2001). Esto
puede ser parcialmente explicado a que los criterios DSM-III-R para el TC no son
apropiados para mujeres (Zocolillo, 1993) o a que la frecuencia del TAP es mucho mayor
en hombres (ratio hombre/mujer de entre 2:1 a 7:1) (Cohen et al, 1993; Girolano &
Reich, 1993). Asimismo, también se podría hipotetizar que las mujeres son más
frecuentemente diagnosticadas de TP límite o histriónico, mientras que los hombres
reciben con mayor frecuencia el diagnóstico de TAP, lo cual pudiera ser un artefacto de
las clasificaciones actuales, en las que el diagnóstico del TAP está excesivamente
fundamentado en el comportamiento antisocial observable, cuyos criterios son más
169
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
fácilmente cumplibles por los varones. De hecho, se ha postulado que la histeria en las
mujeres pudiera ser el equivalente del TAP en el hombre (Cloninger et al, 1975).
Harpeding & Sobus (1995) señalan que las manifestaciones comportamentales de la
histeria en la mujer –promiscuidad, dependencia fatalística y búsqueda de atención- son
manifestaciones análogas del TAP en el hombre. De todos modos, la teoría de Moffitt
sobre la diferenciación de TC limitado a la adolescencia y TC de por vida, puede ser
válido también en mujeres (Moffitt & Caspi, 2001). La mayoría de mujeres que muestran
comportamiento antisocial son las del subgrupo de TC limitado a la adolescencia. El
subtipo de TC de por vida es muy raro en mujeres, lo cual se puede explicar por la
menor frecuencia de déficit neurocognitivo, hiperactividad y temperamento incontrolado
en las mujeres, lo que se refleja en una menor tasa de delincuencia (White et al, 1996). El
grupo de mujeres que empiezan a presentar comportamientos antisociales en la
adolescencia son aquellas que presentan una menarquia temprana y que estudian en
colegios mixtos, lo que sugiere que es más producto de una influencia medioambiental,
al juntarse a compañeros antisociales mayores que ellas, siendo esperable que estas
chicas sean capaces de superar su período antisocial (Mealey, 1995). Silverthorn & Frick
(1999) opinan, sin embargo, que sólo hay un grupo de mujeres antisociales, que son las
que ellos llaman de “inicio tardío”, que sería muy similar al TC de por vida presente en
los hombres. Además, otros autores señalan que hay evidencias de un grupo de inicio de
adultas, que sería el más frecuente en mujeres (Kratzer & Hodgins, 1996).
En relación a la influencia del embarazo y los factores perinatales, hay pocos
estudios que aborden su potencial influencia sobre el comportamiento antisocial
(Arseneault et al, 2000; Campos et al, 1983). La malnutrición severa prenatal durante el
primer y segundo trimestre ha sido asociada con un riesgo incrementado de TAP en
varones adultos jóvenes (Neugebauer et al, 1991), aunque hay que tomar con cautela este
hallazgo, debido a que se trata de un estudio retrospectivo.
Las anormalidades faciales menores se han asociado a hiperactividad (Fogel et
al, 1985) y al comportamiento criminal en el adulto (Kandel et al, 1989). Waldrop &
Halverson (1968) sugirieron que lo que predecía la presencia de problemas de conducta
era el número total de anormalidades, más que la presencia de alguna específica. Sin
170
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
embargo, en un estudio más reciente se encuentra que las anormalidades menores de la
boca asociado a la adversidad en el entorno familiar se asociaban a la delincuencia en la
adolescencia (Arseneault et al, 2000).
3.7.6
Factores protectores
Muchos niños, a pesar de tener varios factores de riesgo para el desarrollo de
TAP, no lo desarrollan gracias a la presencia de factores protectores o a la desaparición
de los factores implicados en el mantenimiento del comportamiento antisocial. Es muy
poco lo que se conoce sobre los factores de protección, lo cual impide que se pueda
aplicar en los programas preventivos (Moran & Hagell, 2001).
Rutter (1994) señala
que los factores de protección son especialmente importantes en las épocas de transición
del desarrollo Por otra parte, probablemente sería más útil conceptualizar los factores de
manera dimensional, más que como variables dicotómicas, en el sentido de considerar a
un factor como “de riesgo” cuando se le considera poco ventajoso, y como “protector”
cuando es ventajoso (Lahey et al, 2002).
Se han sugerido que en los niños con TC una disciplina estricta –que no severa- o
adecuada, incluso cuando los padres eran antisociales, pudiera ser un factor de
protección (Robins, 1966), la estabilidad familiar (Quinton et al, 1993), tener un CI
verbal mayor o igual a 115, una familia con elevados recursos y una madre con
educación superior Lahey et al (2002). Las relaciones de apoyo en el medio de
convivencia también podrían proteger de la carrera antisocial (Rutter et al, 1990). Tener
pocos amigos cuando se tiene ocho años también puede proteger a los chavales
vulnerables, lo cual podría ser explicado porque minimizaría la posibilidad de que estos
niños tengan un “ejemplo” del que aprender (Farrington et al, 1988). En un estudio con
115 estudiantes latinos se encuentra que la percepción por parte del estudiante del soporte
social, de la supervisión por parte de los padres y la participación en la clase pueden
actuar también como factores protectores (Morrison et al, 2002).
3.7.7
Modelos del desarrollo del TAP
Hoy por hoy, no hay un modelo evolutivo del trastorno antisocial de la
personalidad (TAP) aceptado universalmente y que emule al desarrollado por Farrington
171
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
para los delincuentes (Farrington, 1990; 1994; 1995; 1998). Esto se debe probablemente
a que la investigación de los factores de riesgo del TAP no ha derivado en el desarrollo
de un modelo satisfactorio integrador del mismo (Loeber et al, 2003). Farrington (1990)
encontró que los factores independientes que se asociaban con mayor frecuencia a
“convicciones” eran presentar un bajo nivel socioeconómico, una mala educación por
parte de los padres, el fracaso escolar, tener parientes antisociales, la impulsividad y el
comportamiento antisocial durante la infancia. Hay autores que sugieren que se aplique
su modelo de delincuencia al TAP (Manzano et al, 1994). Probablemente, uno de los
principales temas que se deba abordar en el desarrollo de un modelo evolutivo del TAP
es que incluya una explicación sobre la estabilidad y variabilidad en la expresión de los
comportamientos antisociales a lo largo del desarrollo del individuo y del continuum de
los problemas de conducta en la población general (Loeber & Hay, 1994).
La importancia de aportar un modelo conceptual del desarrollo capaz de organizar
de manera coherente y lógica los factores de riesgo del TAP reside en que se pueda
derivar de él una serie de estrategias preventivas que reduzcan la incidencia del mismo.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la asociación longitudinal entre algunos
factores de riesgo y el TAP en la edad adulta no implica necesariamente causalidad
(Simonoff et al, 2004). Asimismo, puede que no se pueda intervenir sobre algunos de los
factores de riesgo, como por ejemplo, algunas disposiciones temperamentales heredadas.
3.7.7.1 Modelos de psicopatía infantil
Lynam (1996) aporta un modelo conceptual de la psicopatía en la adolescencia en
el que los chavales con el diagnóstico comórbido de hiperactividad –entendida como
trastorno- y trastornos de conducta eran más agresivos y presentaban un mayor riesgo de
presentar conductas criminales y problemas legales. Vitacco & Rogers (2001) señalan
que a pesar de ello, el papel que juegan la hiperactividad –como síntoma-, la
impulsividad y los problemas de atención permanece sin ser adecuadamente explorado.
Estos autores comentan que los niños pueden presentar, de igual manera que los adultos,
problemas en la regulación comportamental, impulsividad y rasgos psicopáticos, siendo
aquellos niños que muestran tanto impulsividad como rasgos de crueldad los que
emularían el modelo de desarrollo de dos vías de la psicopatía del adulto. En su estudio
transversal con 79 adolescentes delincuentes intentaron medir cual era el “peso”
172
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
diferencial de la impulsividad, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) y la búsqueda de sensaciones como factores predictores de la psicopatía en la
adolescencia, encontrando que sólo la impulsividad tenía un papel significativo, y que
era, de cualquier manera, modesto. Asimismo, encuentran que en el modelo de Lynam, el
componente de trastorno conductual eclipsaba el componente de hiperactividad.
Christian et al (1997) encuentran un subgrupo de niños que muestran impulsividad y
crueldad, de manera que este último factor pudiera influenciar de manera independiente
el tipo y persistencia de comportamiento antisocial. Frick et al (2003) van un poco más
allá y sugieren un modelo en el que una baja inhibición comportamental derivaría en el
desarrollo de rasgos de crueldad y falta de emociones, siendo la combinación de ambos
factores lo que determina la presencia de problemas de conducta, incluyendo la
psicopatía.
3.7.7.2 Modelos de psicopatía y TAP en el adulto
Ya en los años 70, Cloninger aporta el modelo de los “dos umbrales”, que es un
modelo poligénico que intenta explicar las diferencias entre sexos (Cloninger et al, 1978)
y la naturaleza del mismo (Cloninger et al, 1975). Según éste, los sujetos antisociales
están en el final del extremo de una distribución normal cuyo componente genético es
poligénico y limitado al sexo, de manera que si los genes de los cuales depende el TAP
se “disparan” ante la presencia de testosterona u otro andrógeno, este trastorno se da más
en los hombres. Por ello, la carga genética para expresar el TAP debe ser mayor en las
mujeres que en los hombres, lo que se sustenta en el hecho de que la progenie de una
madre con TAP tiene mayor riesgo de heredarlo que la progenie de un padre con TAP.
Sin embargo, a pesar de que los hombres requerirían una menor carga genética para
expresar el trastorno, son a su vez más influenciables por el medio ambiente que las
mujeres, especialmente en los primeros años de su vida.
Siever & Davis (1991) defienden un modelo neurobiológico en el que la
personalidad antisocial es el resultado de la combinación de anormalidades
temperamentales: la impulsividad –regulada por los niveles de serotonina- y una elevada
activación comportamental –regulada por elevados niveles de monoaminas-. Los
psicópatas tendrían (1) un procesamiento cortical aberrante derivado de la influencia de
los genes o tempranas influencias ambientales y (2) una disfunción en la regulación
173
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
serotononinérgica, que sería lo que determinaría si la psicopatía se manifiesta, bien en
forma de un comportamiento manipulador o de delitos tipo “estafa”, o bien a través de un
comportamiento violento y cruel. La presencia únicamente de la disfunción
serotoninérgica se manifestaría en forma de impulsividad/agresividad en los TP límite y
narcisista, que pueden sentir culpabilidad en relación a sus comportamientos y desear
que estos cambien, lo que hace que puedan buscar tratamiento y quizá responder a los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; por otro lado, los psicópatas que
no presentan un comportamiento violento, podrían tener un procesamiento cortical
aberrante con un buena regulación serotoninérgica, no buscarían trabajo y serían vistos
en el medio forense por actos delictivos; finalmente, aquellos sujetos con ambos déficits
podrían corresponderse con los asesinos violentos que no demuestran arrepentimiento
por su comportamiento (Siever, 2003).
Paris (2003) postula un modelo biopsicosocial, considerando que los factores
aportados por Siever & Davis pueden ser necesarios pero no suficientes. Para el
desarrollo del TAP sería además necesaria la acción de factores psicosociales,
especialmente la educación que se recibe en un medio disfuncional familiar,
generalmente en el contexto de un ambiente social desintegrado. Es decir, que los sujetos
antisociales serían el resultado de la presencia de unos rasgos de personalidad que los
haría más vulnerables a la influencia de un medio familiar y social caótico y
desestructurado.
Los modelos cognitivos no pueden dar una explicación global satisfactoria del
comportamiento de los individuos antisociales (Mealey, 1995). El razonamiento y
comportamiento moral va evolucionando según la edad (Rushton, 1995). Kohlberg
(1995) postula un modelo de desarrollo moral en el que el mismo queda supeditado al
desarrollo cognitivo, pero otros autores sugieren que el niño ya viene preparado para
responder de manera empática cuando presencia la angustia en un congénere, aunque
todavía no tenga la capacidad cognitiva para saber que es lo que está sucediendo y que
estaría motivado por la propia necesidad del niño de reducir su propia angustia generada
tras esa situación (Hoffman, 1975). Parece que, el que surjan la empatía y otras
emociones sociales, es un prerrequisito necesario para la existencia del comportamiento
174
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
moral, para cuyo aprendizaje estaríamos ya, desde muy pequeños, biológicamente
preparados. La habilidad para actuar intencionadamente de manera prosocial o antisocial
depende de que se desarrolle un cierto nivel cognitivo (Mealye, 1995).
Desde un punto de vista evolutivo, se ha señalado como la presión competitiva
por la obtención de fuentes –de alimentación, de una posición económica, etc.- y de
oportunidades de emparejamiento, podría llevar a los individuos menos dotados en las
mismas a mostrar un comportamiento antisocial (Siever & Davis, 1991). Así, MacMillan
& Kofoed (1984) postulan un modelo de TAP en hombres que señala que lo que
determina el comportamiento antisocial del individuo y la evolución de la sociopatía se
basa en el oportunismo sexual y la manipulación. Harpending & Sobus (1995) señalan
que las manifestaciones comportamentales de la histeria en la mujer –promiscuidad,
dependencia fatalística y búsqueda de atención- son manifestaciones análogas del TAP
en el hombre.
En un intento por conjuntar los modelos del desarrollo y los modelos de la
evolución, Linda Mealey (1995) ofrece un modelo integrador de la sociopatía –entendida
como TAP-, que no hace sino recoger la evidente creciente que hay al menos dos
desarrollos evolutivos que derivan en el TAP (Lytton, 1990; White et al, 1996), y que son
un ejemplo excelente de como se pueden desarrollar fenotipos similares desde
interacciones genotipo-medio ambiente muy distintas (Siever & Davis, 1991). Mealey
(1995) parte de la base de que los sociópatas están preparados para el engaño en la
interacción social y son el producto de presiones evolutivas que, a través de complejas
interacciones entre los genes y el medio ambiente, lleva a estos individuos a desarrollar
una estrategia predatoria y manipuladora de las relaciones interpersonales. Según esta
autora, existiría una predisposición genética para la sociopatía que estaría distribuida
normalmente en la población. Aquellos sujetos en el extremo “negativo” del continuum
genético –los sociópatas primarios o “locos morales”- se caracterizan por heredar un
genotipo que se traduciría en unas disposiciones temperamentales y patrón de baja
activación autonómico que les predispone para adquirir y que se refuercen las conductas
antisociales, y que no respondan a los estímulos ambientales necesarios para el desarrollo
social y moral, como puede ser el aprendizaje a través del castigo, de manera que no
175
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
progresarían en las etapas normales del desarrollo moral y no podrían adquirir las
emociones sociales de vergüenza, culpa, empatía, amor y remordimiento, mostrando
crónicamente comportamientos antisociales sin emoción en cualquier cultura o sociedad.
Dado su componente genético, se daría en todos los estratos socioeconómicos y al ser
impermeables a la influencia medioambiental, la mayoría de los sociópatas de clases
económicas acomodadas serían sociópatas primarios. Asimismo, no tendrían hándicaps
intelectuales, por lo que en la interacción social se moverían únicamente mediante una
estrategia de coste-beneficio. Estos individuos se corresponderían con los niños que
muestran un trastorno de conducta “no socializado”, siendo secundario a una dotación
genética inadecuada. Por otra parte, los sociópatas secundarios no estarían tan en el
extremo del continuum genético, pero acabarían siendo fenocopias de los sociópatas
primarios si las circunstancias medioambientales tempranas estimulan el desarrollo de
comportamientos antisociales. Además, debido a que su desarrollo depende del medio
ambiente, en general, provendrían de un extracto socioeconómico bajo, pudiendo
explicar, al menos parcialmente, las diferencias de prevalencia en las distintas culturas.
El sociópata secundario no presentaría comportamientos antisociales generalizados –sino
sólo en determinadas circunstancias ambientales y en relación con otros factores, como
los hormonales- y sí que presentarían ansiedad ante el castigo y podría aprender del
mismo, lo cual le posibilita adquirir las emociones sociales. Serían los niños que
presentan un trastorno de conducta “socializado”, siendo en su desarrollo las influencias
ambientales fundamentales. El sociópata primario usaría únicamente estrategias
antisociales en las interacciones con los demás, y el sociópata secundario usaría
estrategias sociales de cooperación o de engaño según el ambiente en el que se mueve.
Además, la autora defiende que todos nosotros presentamos manifestaciones subclínicas
de sociopatía que, en unas condiciones medioambientales que potenciaran el
comportamiento antisocial frente al prosocial, serían activadas.
Recientemente, Loeber, Green & Lahey (2003) han sugerido un modelo del
desarrollo jerárquico en el que el TAP sería el resultado del desencadenamiento gradual
y progresivo de trastornos de conducta a lo largo del tiempo, primero del trastorno
oposicionista (TO) y luego del trastorno de conducta (TC), en el que el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH) estaría asociado a un inicio precoz del TO y
176
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TC, y en el que los chicos con un inicio precoz de TC y con problemas de conducta más
graves y mayor agresividad tendrían un riesgo mayor de TAP. Este modelo, sin embargo,
no explica porque muchos niños son diagnosticados de adultos de TAP, mientras que
otros son capaces de escapar del camino antisocial. Asimismo, teniendo en cuenta que el
TAP es considerado un trastorno de etiología multifactorial, este modelo se antoja
demasiado simplista y uno tiene la sensación de que están describiendo “únicamente” la
principal vía de desarrollo del TAP. Así, por ejemplo, uno se pregunta como explicar
que, aceptando una prevalencia media del TAP del 3% en los adultos, los TC de inicio
precoz –que son los más estrechamente relacionados con el desarrollo del TAP- sean tan
infrecuentes.
En otro modelo (“de novo entry model”) se defiende la posibilidad de que se
pueda presentar un TAP sin que se requiera la presencia previa de un TO o TC (Loeber et
al, 2003), pero la mayoría de autores defienden que la presencia de un trastorno de
conducta es condición necesaria, aunque no suficiente, para que se de un TAP de adulto
(ver capítulo de factores precursores) y, de hecho, así se establece en el DSM-IV. Tal y
como señalo en el capítulo de factores precursores, aproximadamente un 90% de los
adultos diagnosticados de TAP han presentado previamente un TC. El 10% restante de
niños que no cumplen criterios de TC en la infancia, puede ser explicado bien a un fallo
metodológico -los investigadores no los evaluarían adecuadamente- inherente a que son
trabajos retrospectivos o bien, a que pudiera haber algún otro camino evolutivo que lo
explicara, de ahí la postulación de este modelo.
Finalmente, otro de los modelos postulados es el denominado “Marco Conceptual
Longitudinal para delincuentes de alto riesgo con trastornos de la personalidad” (Coid,
2003). En este modelo se asume que se van “quemando” etapas y que la gravedad de la
conducta antisocial y del TAP va aumentando a lo largo del tiempo. La transición de una
etapa a otra dependería del equilibrio entre los factores de riesgo y protectores que
operarían durante la infancia y la adolescencia.
3.7.7.3 Proposición teórica de un modelo de TAP en
varones
El modelo que se presenta es el resultado principalmente, de la revisión crítica de
los factores precursores del TAP, por lo que es necesaria la lectura de este capítulo para
177
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
poder aprehender adecuadamente el modelo, así como de los modelos previos
comentados en este capítulo. Se trata de un modelo teórico en el que se pueden encontrar
elementos similares a los aportados por Mealey, pero desde una perspectiva
psicopatológica y no sociobiológica. Se trata, evidentemente, de un estudio
principalmente teórico y que por tanto, precisa de confirmación empírica para que se
pueda establecer cual es la varianza de cada uno de los factores implicados en el
desarrollo del TAP.
Los genes se relacionan con diversos rasgos de personalidad, como la
impulsividad, la búsqueda de sensaciones, la agresividad, la hiperactividad y los déficits
neuropsicológicos y covarían con otros problemas de conducta (Hutchings & Mednick,
1977). Tal y como hemos señalado, la agresividad, los comportamientos antisociales y la
criminalidad muestran unos niveles significativos de heredabilidad (Cloninger et al,
1978). Los sujetos con TAP presentarían una mayor probabilidad de portar genes que
puedan traducirse en la presencia de un temperamento “difícil” o de dimensiones
temperamentales como una elevada impulsividad o un reducido condicionamiento a
estímulos que provocan miedo (Mednick & Moffitt, 1985) y trastornos psicopatológicos
como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el trastorno de
conducta (TC), que colocarían a un número de niños en situación de riesgo para
desarrollar TAP. El papel de los genes puede ser variable, en relación con la dimensión
temperamental y/o con la condición psiquiátrica. Así, por ejemplo, el papel de los genes
sería más importante en el diagnóstico del trastorno oposicionista (TO), el TC de inicio
precoz y el comportamiento antisocial del adulto, mientras que el medio ambiente es
crucial en el comportamiento antisocial del adolescente (Langhben et al, 1998; Moffitt,
1993). De hecho, los genes se relacionan más estrechamente con los casos severos de TC
–que es más probable que continúen la “carrera antisocial”-, mientras que los factores
medioambientales están implicados en la mayoría de casos de TC –abandonando muchos
de ellos el camino antisocial- (Paris, 2003). En este modelo, el TO y el TC de inicio
precoz serían condiciones necesarias pero no suficientes para el desarrollo del TAP.
Aunque en mi opinión el TO es normalmente un precursor del TC, también es posible
que el TO lleve directamente al desarrollo del TAP, aunque esta es un área que precisa de
más investigación, especialmente durante la adolescencia. La presencia de peleas
178
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
persistentes a lo largo del tiempo y en diferentes ambientes podría ser un marcador de
continuidad de los problemas de conducta. En relación a la hiperactividad, aunque son
varios los autores que consideran que puede derivar directamente en el TAP, en el
modelo presentado ejercería su influencia principalmente a través del TO y TC, y la
interacción de ambas condiciones incrementaría la posibilidad de desarrollar el TAP.
Los factores psicosociales son fundamentales para determinar si los rasgos de
personalidad heredados se traducen o no en un trastorno de personalidad observable
(Paris, 2003). En relación con el medio ambiente y familiar, los niños en riesgo es más
probable que sean los hijos de madres jóvenes y de que ambos padres presenten algún
trastorno psiquiátrico, especialmente TAP. Además, la probabilidad de que vivan en un
medio ambiente “de riesgo” en el que una educación parental pobre –como una pobre
supervisión, una disciplina dura o errática, un rechazo abierto del niño, una pobre
implicación en sus tareas, o las disputas maritales (Farrington, 1994)- y el maltrato, entre
otros, es mayor. Además de una pobre educación por parte de los padres, estos pueden
ser un pobre modelo para su progenie. La pobreza per se no sería un factor fundamental,
y ejecutaría su acción negativa sólo a través de la disfunción familiar (Mednick &
Moffitt, 1985). Desde que son muy jóvenes, la interacción entre las dimensiones
temperamentales y trastornos psicopatológicos derivados de una dotación genética y un
ambiente negativos iniciaría una cascada de círculos viciosos en los que el
comportamiento antisocial es potenciado. Estos niños, presentarían un temperamento y
trastornos psicopatológicos que los hace más difíciles de criar en el medio familiar y si
tienen hermanos, tienden a ser considerados como la “oveja negra” y a mantener una
mala relación con sus cuidadores, o al menos peor de la que tienen sus hermanos. De la
misma manera que los adultos con TAP son rechazados por la mayoría de individuos de
la sociedad y acaban asociándose con individuos de similares características, los niños
agresivos o que son diagnosticados de TC son rechazados por sus homólogos en la
infancia, lo cual deriva en que se junten con otros niños antisociales (Scott, 1998).
Asimismo, las dificultades neuropsicológicas –que es más frecuente que presentencontribuyen a que sea más probable el fracaso en el medio escolar. El hecho de que estos
niños pueden estar peor dotados para un medio competitivo como el académico y el
consecuente fracaso escolar, hace más probable que se asocien a otros niños o
179
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
adolescentes parecidos a ellos y con los que sí pueden competir. Si esta estrategia es
adaptativa, es decir, estos niños son “respetados” dentro de su grupo por su
comportamiento antisocial, que sería reforzado positivamente y que pudiera derivar en
otras ganancias, como el tener más oportunidades de relaciones sexuales (Siever &
Davis, 1991). Además, en la adolescencia se hace especialmente importante la
monitorización por parte de los padres, así como el poner límite a sus conductas –aunque
esto es importante a lo largo de todo el desarrollo del individuo-. De adultos, estos niños
tienen menos oportunidades laborales y tienden a emparejarse con sujetos con similares
problemáticas. Si tienen descendencia, este círculo vicioso se reiniciaría.
Por otra parte, los factores ambientales que influyen en el inicio de un trastorno
no tienen porque perpetuarse y pueden ser distintos a los factores que hacen que el
trastorno, una vez iniciado, se mantenga (Loeber et al, 1995). Éste es uno de los puntos
menos investigado en la carrera antisocial, especialmente en el TO y la hiperactividad.
Así, el papel de los genes se ejercería de manera indirecta (Moran & Hagell, 2001), a
través de las disposiciones temperamentales y los trastornos psicopatológicos. Pudiera
ser dicho que los genes son la yesca, que necesita de una llama -el medio ambiente-, que
están en continua interacción a lo largo del desarrollo, pudiendo derivar en que un
individuo finalmente sea diagnosticado de TAP de adulto o que, pueda ser capaz de
“escapar” de este camino, en el caso de que haya factores protectores o desaparezcan los
factores de riesgo. Una educación parental inadecuada y otros factores medioambientales
pueden ser vistos como el mecanismo a través del cual los genes que regulan las
disposiciones temperamentales y los trastornos psiquiátricos son iniciados y modulados.
Lo que aún no sabemos es el porcentaje de varianza que puede atribuirse a cada
uno de estos factores de riesgo y que interacciones son necesarias para que se desarrolle
el TAP. Se puede sugerir un umbral genético-ambiental en el que a mayor carga genética,
menor es la necesidad de un medio ambiente disfuncional; así, si un niño hereda una
mala carga genética, pero recibe una educación parental adecuada y vive en un medio
familiar no disfuncional, es posible que no llegue a presentar comportamientos
antisociales o que estos no sean exagerados. Lo que aún estaría por determinar es si el
ambiente es capaz de ejercer alguna influencia sobre determinadas dimensiones
180
Hilario Blasco Fontecilla
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
temperamentales heredadas, como la extrema frialdad emocional que algunos niños
demuestran a muy temprana edad y en medios familiares aparentemente no
disfuncionales, lo cual sugiere que no siempre sería necesaria la presencia de un medio
ambiente disfuncional en el desarrollo de algunos subtipos de TAP, como la psicopatía,
limitando asimismo, la posibilidad de la prevención. Afortunadamente, estos casos serían
los menos frecuentes. Por otra parte, los factores protectores y las estrategias preventivas
podrían “parar” la carrera antisocial en algunos casos. De hecho, Paris (2003) señala que
incluso una mala dotación genética y un ambiente educativo inadecuado no son a veces
una condición suficiente para desarrollar un TAP, ya que la mayoría de los niños
presentan una gran resistencia a los avatares de la vida (Rutter & Rutter, 1993).
Asimismo, los niños y adolescentes que finalmente desarrollan un TAP, tienen un riesgo
incrementado de criminalidad, pero incluso aunque las opciones terapéuticas sean
limitadas, la presencia de factores protectores como una buena relación marital, pueden
evitar que se llegue a la delincuencia.
Tal y como hemos señalado en el capítulo de introducción conceptual, la mayoría
de autores defiende la existencia de al menos dos subtipos de individuos antisociales –los
no psicopáticos y los psicópatas verdaderos- que serían el resultado de dos caminos
evolutivos distintos. Quizá la hipótesis mejor fundamentada es la de Moffit (1993), quien
diferencia entre comportamiento antisocial limitado a la adolescencia (1) y de por vida
(2) y cuyo modelo se ajusta perfectamente al modelo presentado. Algunos niños se
vuelven oposicionistas en la mitad de la adolescencia y aunque no se ha estudiado su
relación con el trastorno de conducta, estos niños podrían corresponderse con el grupo
de Moffit de chavales que presentan un comportamiento antisocial limitado a la
adolescencia (Cohen et al, 1993).
En el modelo presentado, habría un continuum conductual entre los individuos
considerados “normales” y los diagnosticados de TAP, pasando por individuos que
presentan comportamientos antisociales aislados e individuos con algunos criterios de
TAP –TAP subumbral-. La mayoría de sujetos con TAP serían los formados por los
sujetos antisociales no psicópatas. La psicopatía, tal y como se sugiere en el capítulo de
introducción conceptual, estaría formado por un pequeño subgrupo de individuos que
181
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
serían los más agresivos y fríos emocionalmente, y con una relación más estrecha con la
criminalidad y probablemente una mayor carga genética. La diferenciación entre los
sujetos antisociales no psicopáticos y los verdaderos psicópatas se podría postular bien
en términos cuantitativos, es decir, los psicópatas heredarían una serie de genes -que a su
vez se traducirían en unas dimensiones temperamentales como la impulsividad o
búsqueda de novedad, alteraciones cognitivas y trastornos psicopatológicos- que les
situaría al final del extremo de un continuum, o bien se puede plantear la hipótesis de que
la diferencia sea de carácter cualitativo, en el sentido de que los psicópatas verdaderos
heredarían no sólo los genes que regulan una mayor impulsividad, agresividad, búsqueda
de sensaciones, etc., sino también un déficit específico en las emociones que se ponen en
juego en la interacción con los demás (el amor, la culpa, la vergüenza, la empatía y el
remordimiento), lo cual haría imposible que estos individuos se deprimieran
genuinamente y los haría menos subsidiarios tanto de prevención como de tratamiento,
con todas las implicaciones ético-morales que esto implica (¿qué hacer con un niño o
adolescente al que se considera “irrecuperable” para la Sociedad?). De hecho, esto se
sustenta, entre otros, en las sugerencias de diversos autores ya señalados previamente de
que la crueldad juega un papel fundamental en el desarrollo posterior de las alteraciones
conductuales (Frick et al, 2003). Esta discusión, algo más desarrollada en el capítulo de
introducción conceptual, no tiene respuesta hoy en día.
182
Hilario Blasco Fontecilla
Peleas
frecuentes
FACTORES DE RIESGO PARA
EL INICIO DEL TC:
- Bajo nivel SEC y CI bajo
- Madre muy joven
- Síntomas tempranos de TO
- Padres que abusan de substancias
TO
TC de inicio
precoz
10 años
FACTORES DE
RIESGO PARA LA
PERSISTENCIA:
- CI bajo
- TDAH
- Padres con TAP
TC de inicio en la
adolescencia
183
Hilario Blasco Fontecilla
CRIMINALIDAD
18 años
Comportamientos antisociales
Comportamiento “normal”
TAP subumbral
PSICOPATÍA
TAP
PERSONALIDAD
MEDIO AMBIENTE: disputas maritales, estilos de educación parental, maltrato, psicopatología de los padres, etc.
GENES
TDAH
TEMPERAMENTO (disregulación comportamental, hipoarousal, impulsividad, crueldad, etc.)
Figura 4. Modelo jerárquico del desarrollo del TAP.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
LA CONDUCTA SUICIDA
184
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
4 LA CONDUCTA SUICIDA.
4.1 Introducción
La magnitud del problema del suicidio es difícilmente minimizable (Lambert, 2003). El
suicidio se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en todas las edades en la mayoría
de países desarrollados (Diekstra, 1993). El suicidio es la segunda causa de muerte en hombres y
la cuarta en mujeres en el rango de edad de 15 a 44 años en Europa (Jacobson & Renberg, 1999).
El suicidio supone la tercera causa de muerte en los adultos de entre 15 y 44 años en EE.UU
(CDC, 1998). Se estima que cada año se realizan entre 10 y 15 millones de intentos suicidas,
consumándose en aproximadamente un millón de personas (Wasserman, 2000). En Estados
Unidos intentan el suicidio cada día 1500 personas y aproximadamente lo consuman unas 86
personas al día, lo que supone aproximadamente unas 30000 muertes/año debidas al suicidio
(CDCP, 1993). En ese país, el suicidio es actualmente la octava causa de muerte, y supone más
muertes que el homicidio, con una relación de tres a dos (CDC, 2000). La prevalencia de intentos
de suicidio en el National Comorbidity Survey (NCS) es del 4.6 % (Kessler et al, 1999) y en el
estudio ECA DEL 4.3% (Moscicki et al, 1988). La prevalencia a lo largo de la vida de los
intentos de suicidio oscila entre 728 y 5930 casos por 100000 individuos (Welch, 2001).
Asimismo, el problema del suicidio cobra especial importancia en los servicios de urgencia,
calculándose que el comportamiento suicida está implicado en al menos un tercio de las
valoraciones efectuadas en los servicios de urgencias psiquiátricas (Dhossche, 2000).
Intentar delimitar por qué una persona se suicida, determinar los factores que se asocian a
la conducta suicida, no es sencillo, entre otras cosas, porque la distinción entre lo que son
comportamientos suicidas y el suicidio consumado es un asunto que ha sido desafortunadamente
descuidado por los investigadores. Asimismo, el hecho de que aproximadamente el 10% de las
personas que intentan el suicidio finalmente lo consuman, y que el 40% de las personas que
finalmente consuman el suicidio lo habían intentado previamente, indica que las personas que
intentan y que completan el suicido representan dos poblaciones separadas pero, de alguna
manera, solapadas (Angst & Clayton, 1998), complicando aún más, si cabe, el estudio del
suicidio.
Los pacientes que realizan actos dañinos contra sí mismos podrían conceptualizarse en un
continuum de ideación suicida que iría del extremo que ocupan aquellos sujetos que realizan
estos actos para manipular conscientemente a otros hasta el extremo de los pacientes que quieren
185
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
morir. Al ser su motivación completamente distinta, tanto su valoración como manejo
terapéutico también debiera serlo, cosa que en la práctica, en numerosas ocasiones, no es así
(Gold, 1987). Por otra parte, aproximadamente el 41% de los individuos que habían intentado el
suicidio y que habían contactado con un profesional de la salud lo había hecho en los meses
anteriores y casi el 20% el mismo día del intento (Isometsa et al, 1995). Sin embargo, parece que
sólo una minoría de los pacientes que consuman el suicidio han expresado la ideación o
intención suicida a sus terapeutas (Earle et al, 1994). Asimismo, es posible que el contacto con el
medio sanitario pudiera no tener otra misión que conseguir medicación para el suicidio
(Obafunwa & Busuttil, 1994).
Inicialmente y muy influido por las teorías psicoanalíticas, el suicidio fue considerado el
resultado de un proceso depresivo y autoculpabilizador que se derivaría de ideas inicialmente
homicidas; posteriormente, ha sido considerado como un acto interaccional dirigido a otra
persona a la cual se le quiere mandar el mensaje hostil de “mira lo que me hiciste perder”
(Sullivan, 1992). Se calcula que los pacientes depresivos cometen el 80% de los suicidios
consumados, aunque es una simplificación excesiva pensar que el suicidio se relaciona siempre
con sintomatología depresiva. Hoy, sin embargo, el suicidio es considerado un
fenómeno
complejo y multifactorial que abarca desde la simple ideación suicida pasajera hasta el suicidio
consumado y que no está únicamente ligado a los fenómenos depresivos (Mann et al, 1999). El
comportamiento suicida es el resultado de la interacción dinámica de, entre otros, la personalidad
del paciente, su estado anímico y la situación social que lo rodea (Gold, 1987). El papel de la
enfermedad mental es fundamental, ya que calcula que aproximadamente el 90% de las personas
que fallecen por suicidio sufren una patología psiquiátrica y el riesgo de suicidio en los pacientes
psiquiátricos es 2,4 a 23 veces superior al de la población general (Mcnamee et al, 1994). De
hecho, la forma más eficaz de prevenir el suicidio es el correcto diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad mental (US Public Health Service, 1999). Así, los pacientes diagnosticados de
depresión mayor tienen una tasa de suicidio de un 10 a un 15%, tres veces mayor que la
población general. A pesar de ello, la predicción de qué pacientes son los que van a consumar el
suicidio es muy difícil, sino imposible, tal y como se desprende por el estudio de Allgulander &
FisherFisher´s (1990), que fueron incapaces de encontrar ninguna variable predictora del suicidio
consumado en un estudio prospectivo de casi 9000 individuos. De hecho, todos los intentos de
identificar alguna escala que permita diferenciar entre los que van a consumar o no el suicidio
han sido infructuosos (Forster & Wu, 2002).
186
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
La presencia de ideación suicida es el mejor predictor de realizar un intento de suicidio,
que a su vez, es el mejor predictor de otro intento de suicidio o de un suicidio consumado (Leon
et al, 1990; Harris & Barraclough, 1997; Lecubrier, 2001). Se estima que aproximadamente uno
de cada 10 sujetos que intenta el suicidio finalmente lo consigue (Suominen et al, 2004). El
riesgo de suicidio en las personas con conductas autolesivas es de cientos de veces mayor que el
de la población general (Suominen et al, 2004). Numerosos estudios de seguimiento han
demostrado la asociación entre los intentos de suicidio y el suicidio consumado, aunque la
mayoría de los mismos no son de más de 10 años de duración (Harris & Barraclough, 1997).
Beck et al (1985) encontraron que un 7% de los pacientes hospitalizados por ideación suicida
pero sin intentos de suicidio previos, finalmente consumaban el suicidio en un plazo de 5 a 10
años. Por otra parte, Suokas (2001) encontró que el 22% de los pacientes que fueron atendidos
en un servicio de urgencias por intentar envenenarse habían consumado el suicidio en un plazo
de 14 años. Finalmente, en el estudio de seguimiento más largo realizado hasta la fecha -37 años
de duración- y con una muestra de 100 pacientes que habían intentado el suicidio mediante
autoenvenenamiento, encontraron que el 13% -8% de las mujeres y 22% de los hombresfinalmente consumaron el suicidio y si en el análisis se incluían las muertes por razón no
determinada y accidentales, esta proporción subía al 19% (Suominen et al, 2004). Se podría
concluir diciendo que, entre el 20-30% de las personas que consuman el suicidio han hecho
previamente alguna tentativa suicida, por lo que es necesario identificar otros factores de riesgo
para tanto los intentos de suicidio como para los suicidios consumados (Mann et al, 1999).
Finalmente, hay varios estudios que avalan que la impulsividad y la letalidad del suicidio
están inversamente relacionados (Baca-García et al, 2001). Así, Elliot et al (1996) encontraron
que los intentos de suicidio médicamente graves se relacionaban más frecuentemente tanto con
depresiones unipolares como con trastornos del ánimo secundarios al consumo de drogas,
mientras que los no graves se relacionaban más frecuentemente con la depresión bipolar y con el
trastorno de personalidad límite.
4.2 Breve receso histórico del suicidio.
La contextualización de la conducta humana es fundamental para abordar un tema como
el suicidio, especialmente si tenemos en cuenta los cambios que la globalización está ejerciendo
en las distintas sociedades y culturas. Con la excepción de algunos grupos filosóficos,
prácticamente todas las culturas han rechazado históricamente el suicidio. Platón consideraba el
187
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
suicidio como una ofensa contra la sociedad, aunque reconocía excepciones en respuesta a
acontecimientos muy graves. Aristóteles lo rechazaba de forma determinante, considerándolo un
acto de cobardía. En la Roma Imperial llegó a considerarse honorable entre políticos e
intelectuales. Cicerón lo condenaba, con las excepciones del acto heroico y el propio sacrificio
en defensa del honor. Durante la Edad Media también fue rechazado, con la excepción de que
tuviera como objeto evitar una violación. Asimismo, a los suicidas se les negaba sepultura en
lugar sagrado y sus propiedades eran confiscadas. Durante el Renacimiento hubo un cambio de
postura en relación con el suicidio. Dante señala como existía un doble rasero en relación con el
suicidio: “las almas nobles” (poetas, filósofos y algún político) irían al limbo, mientras los
políticos impopulares y el resto tomarían rumbo al infierno. Erasmus consideraba al suicidio
como una forma de manejar el cansancio de la vida, aunque considerándolo un acto enfermizo.
En el siglo XVII, el suicidio es un tema recurrente en la literatura inglesa y es presentado como
una respuesta frente a la culpa o al desamor. Shakespeare incluyó el suicidio en varios de sus
dramas. Robert Burton (1577-1640), en su libro Anatomía de la melancolía, aportó la primera
visión psiquiátrica del suicidio, viéndolo como la expresión de una depresión severa
(melancolía). Durante el siglo XVIII, la mayoría de los suicidios se atribuyen a la enfermedad
mental. A pesar de la oposición del clero y los militares, la presión social para su
despenalización derivada de la Revolución Francesa era cada vez más fuerte. En el plano
literario, quizá la obra más representativa que se ha escrito sobre el suicidio y que nos señala la
posible influencia que tienen la cultura sobre el mismo fue Las penas/desventuras del joven
Werther (1774) de Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832), parcialmente autobiográfico –
Goethe se había enamorado de la prometida de un amigo-. Esta obra, además de ser considerada
la primera novela moderna de la literatura alemana, provocó una epidemia de suicidios
románticos en la Alemania del siglo XVIII, lo cual no es sino una primera referencia de lo que se
llamará en el futuro suicidio epidémico. A finales del siglo XIX se llevaron a cabo estudios sobre
el suicidio desde un punto de vista social, médico y epidemiológico [Morselli (1852-1929),
Durkheim (1858-1917)]. En el siglo XX, conviene destacar que la occidentalización de las
costumbres parece ir asociado a un aumento de las conductas suicidas. En los últimos años,
asimismo, los grandes movimientos migratorios que se están viviendo en Europa probablemente
tengan influencia sobre la conducta suicida. Además, la influencia de los medios de
comunicación en la conducta suicida parece ser importante, especialmente en la población
infantojuvenil. Finalmente, en algunos países, la despenalización del suicidio no llegó hasta bien
entrado el siglo XX (Inglaterra en 1961, Irlanda en 1993).
188
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Desde un punto de vista religioso, las religiones monoteístas consideran el suicidio como
un acto o pecado contra Dios. Así, en los primeros cristianos se soportaba el sacrificio hasta la
muerte infligido por otros como muerte ejemplar, pero no se aceptaba el suicidio voluntario. El
Islam rechaza el suicidio, puesto que es Alá quien debe elegir el momento en que cada uno debe
morir, aunque tolera el suicidio como forma de sacrificio voluntario en “la guerra santa”. El
Budismo rechaza el suicidio, al entender que el tiempo de sufrimiento en la tierra no debe ser
modificado, al ser consecuencia de tener que purgar pecados de una existencia anterior. El
Hinduismo es más tolerante con el suicidio, aceptando algunos rituales suicidas, como el de la
viuda tras el fallecimiento del marido como forma de expiar los pecados del mismo y ganar el
honor para sus hijos.
4.3 Espectro del comportamiento suicida.
La primera dificultad en el estudio de la conducta suicida es la falta de consenso a la hora
de definir la misma, de manera que su uso tanto en la literatura existente como en el ámbito
clínico es normalmente confusa o mal aplicada (Convell et al, 2002). Se trata de un concepto
polisémico que da nombre a diversas categorías de comportamiento. Etimológicamente, la
palabra suicidio resulta de la unión de las palabras latinas sui (sí mismo) y caedere (matar),
siendo su significado literal “acción de matarse a sí mismo”. Así, se podría definir como toda
aquella conducta, generalmente consciente, que va encaminada hacia la autodestrucción –por
acción u omisión- del propio sujeto, aunque sea difícil comprobar la intencionalidad e
independientemente de que el móvil de la conducta suicida sea consciente o inconsciente.
La relación entre los conceptos de ideación suicida, intento de suicidio y suicidio
consumado no está clara (Linehan, 1986) de manera que los pacientes de estos grupos parecen
corresponderse con poblaciones distintas, aunque de alguna manera comparten algunos rasgos y
están superpuestas (Angst & Clayton, 1998; Convell et al, 2002)). Así, mientras los individuos
que idean e intentan el suicidio tienden a ser jóvenes y mujeres, los que consuman el suicidio
suelen ser varones viejos. Los tres conceptos señalados tienen un elevada prevalencia-vida. Se ha
estimado que la de la ideación suicida oscila entre el 10 y el 18% y la de los intentos de suicidio
entre el 3 y el 5% (Kessler et al, 1999; Weissman et al, 1999; Isometsä, 2000). Parece haber un
continuum que iría de la ideación suicida en un extremo al suicidio consumado en el otro. Así, en
el National Comorbidity Survey (Kessler et al, 1999) encontraron que aproximadamente el 14%
de los estadounidenses presentaban ideación suicida y que el 4.6% había intentado el suicidio. El
189
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
60% de los primeros intentos planificados y el 90% de todos los no planificados se dieron en el
primer año desde el inicio de la ideación suicida. De hecho, la ideación suicida es un factor
predictor tanto de los intentos de suicidio como del suicidio consumado (Alexopoulos et al,
1999; Goldstein et al, 1991) y el intento de suicidio se considera el factor de riesgo más
importante para un suicidio consumado, aunque la mayoría de los estudios de autopsia
psicológica sugieren que la mayoría de los suicidios consumados no fueron precedidos por un
intento previo (Convell et al, 2002).
A pesar de que se han propuesto diversas nomenclaturas, no hay ninguna unánimemente
aceptada y en este sentido, una de las más usadas es la desarrollada por O'Carroll et al (1996) y
que posteriormente recomendó el National Institute of Mental Health estadounidense (1998) en
su programa de investigación en suicidiología. Esta nomenclatura utiliza para sus definiciones
los criterios de resultado, autoprovocación e intencionalidad:
•
Suicidio o Suicidio Consumado: muerte por lesión, envenenamiento o asfixia en la que hay
evidencia, explícita o implícita, de que la lesión ha sido autoinflingida y que existía la
intención de autoprovocarse la muerte.
•
Intento de Suicidio: conducta potencialmente autolesiva con resultado no mortal, para la cual
hay evidencia, explicita o implícita de que la persona intentaba de algún modo
autoprovocarse la muerte. (El intento de suicidio puede provocar o no lesiones).
Desde un punto de vista operativo, hay que distinguir varios conceptos, que son por los
cuales se guía el desarrollo de esta tesis doctoral:
•
Ideación suicida (suele ser un paso previo a la conducta suicida, aunque no se sigue de esta
necesariamente).
•
Conducta autolesiva –nonsuicidal self-harm-: comportamiento autodestructivo sin la
intención de morir, que suele ser precipitado por la angustia, generalmente en las relaciones
interpersonales, o como una expresión de frustración e ira hacia uno mismo. Incluiría la
automutilación –self-mutilation-, entendida como dañar de manera intencionada una parte del
cuerpo sin la intención consciente de matarse (Feldman, 1988). Las autolesiones –self-injuryayudarían a los pacientes a regular sus emociones (Linehan, 1993) y, de alguna manera,
ayudaría a restaurar el sentido de equilibrio emocional y a reducir el estado interno de tensión
del sujeto, ya que el dolor físico puede ser experienciado como una “validación” del dolor
psíquico (Gerson & Stanley, 2002). De hecho, los pacientes con TP borderline tienen un
190
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
umbral más elevado para el dolor (Bohus et al, 2000). Las autolesiones pueden ser vistas
como actos manipuladores o controladores, pero también podrían ser entendidas como que el
medio ambiente reacciona a esos comportamientos –es decir, habría una ganancia o “efecto”
secundario- (Gerson & Stanley, 2002).
•
Conducta o comportamiento suicida –suicidal behaviours-: conducta potencialmente
autolesiva independientemente de que haya una intencionalidad suicida.
•
Intento de suicidio –suicide attempts-: cualquier conducta en la cual hay por lo menos cierta
intencionalidad de acabar con la vida propia y que resulta al menos en una amenaza médica
leve (Gerson & Stanley, 2002; Yen et al, 2004). Los intentos de suicidio se pueden subdividir
en
médicament
graves
o
no
graves
y
por
otra
parte,
en
impulsivos
vs
premeditados/planificados.
•
Suicidio consumado: muerte por lesiones autoinflingidas en las que existía la intención de
causarse la propia muerte.
•
Parasuicidio: es un concepto que fue introducido para evitar la confusión con el intento de
suicidio (Platt et al, 1989) y que aún hoy ofrece bastante confusión (Gerson & Stanley,
2002). Tradicionalmente se pensaba que agrupaba las conductas -generalmente, la toma de
bajas dosis de fármacos de bajo riesgo- cuya intención no es acabar con la propia vida –
siendo esto lo que lo diferencia del intento de suicidio genuino-, sino modificar el ambiente
haciendo que la atención se centre en ellos o para regular sus propias emociones (Yen et al,
2003). Es propio de la adolescencia o personas inmaduras -como forma de reacción a un
conflicto- que suelen ser diagnosticadas de trastorno de la personalidad. Suelen catalogarse
de llamadas de atención y en ocasiones pueden tener carácter de chantaje emocional. Sin
embargo, resulta menos confuso considerar que el término parasuicidio agrupa todo tipo de
autolesiones no mortales producidas voluntariamente e independientemente de la
intencionalidad, y que tienen por resultado un daño de tejidos, enfermedad o riesgo de
muerte (Startup et al, 2001). Bongar (1991) considera que es todo comportamiento autolesivo
que no deriva en la muerte. Es un término que incluiría los intentos de suicidio y las
autolesiones no suicidas, y en el que se omite, a propósito, la intencionalidad, pues esto
puede resultar poco claro (Gerson & Stanley, 2002). La organización mundial de la salud
(OMS) lo define como aquellos actos realizados de manera deliberada por una persona y sin
la ayuda de terceros que pueden causarle un daño autoprovocado o a la ingesta de una
substancia en exceso o en mayor dosis que la indicada o reconocida como terapéutica, con el
191
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
objeto de provocar cambios en su situación vital, que esa persona desea y que no tiene un
desenlace fatal.
4.4 Métodos de suicidio
Se pueden clasificar de distintas maneras. Las dos principales maneras es, bien acorde al
grado de letalidad o bien, distinguiendo entre métodos no violentos/agresivos –p.ej.
intoxicaciones, flebotomías simples- y violentos/agresivos –p.ej. ahorcamiento, precipitación,
disparo con arma de fuego, atropello, etc.- (Arora & Meltzer, 1989; Sarró Martin & de la Cruz
Coma, 1997). Rich et al (1988) proponen una clasificación basada en la inmediatez de la
letalidad, de manera que habría métodos menos fatales en el momento agudo –envenenamiento,
cortes, ahogamiento, asfixia- y otros inminentemente fatales -armas de fuego, atropello,
ahorcamiento o defenestración-.
En general, el uso de un método violento ha sido relacionado con el sexo masculino
(Lester, 1969; Martinez García et al, 1988; Marin Lozano et al, 1995), mayor edad (Marin
Lozano et al, 1995) y el medio rural (López García et al, 1993). Sin embargo, los métodos no
violentos son los más frecuentes. En un estudio, el 77% de los 582 intentos de suicidio atendidos
en 1987 en un Hospital de Barcelona eran intoxicaciones medicamentosas, mayoritariamente
por benzodiacepinas (Sarró & Nogué, 1992). Entre los tóxicos no medicamentosos, el más usado
fue la lejía, mientras que entre los métodos no toxicológicos fue la flebotomía (54%). Otros
estudios han encontrado resultados similares (Martínez-García et al, 1988; Schmidtke et al,
1996). En España, al igual que en otros países, el patrón de fármacos que se toman se ha ido
modificando, de manera que en 1975 el fármaco más usado en las intoxicaciones eran los
barbitúricos, mientras que en 1990 lo eran las benzodiacepinas y los antidepresivos. La elección
del fármaco viene determinada entre otros, por la confianza en su capacidad tóxica, la ausencia
de efectos dolorosos y, su disponibilidad (Marín Lozano et al, 1995), lo cual explica la drástica
caída en el número de intoxicaciones por barbitúricos al ser imposible su compra sin receta
médica. Aún así, en un 75-80% de los casos de sobredosis por psicofármacos, éstos han sido
prescritos por un médico al propio paciente.
En general, la disponibilidad, no sólo de fármacos, sino de cualquier método
potencialmente suicida, es un factor importante en la elección del mismo. Así, el suicidio por
armas de fuego es relativamente frecuente en los EE.UU, mientras que es muy raro en países
192
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
como España, donde sin embargo, son más prevalentes algunas formas “culturales” de suicidio
como el ahorcamiento. Las intervenciones sobre la accesibilidad a los mismos puede ser una
buena estrategia preventiva del suicidio consumado (Beaumont & Hetzel, 1992; Moscicki,
1997). Sin embargo, en un estudio centrado en investigar los intentos de suicidio que precedían a
los suicidios consumados, en el 82% de los casos se habían empleado al menos dos métodos
suicidas diferentes, interpretándose este hallazgo como la búsqueda por parte del sujeto que
finalmente se suicida de un método más efectivo que el empleado anteriormente (Isometsa &
Lonnqvist, 1998). De confirmarse esta hipótesis, restaría eficacia a las intervenciones
preventivas sobre la accesibilidad a los métodos de suicidio. En un trabajo que se propuso
resolver esta controversia (Marzuk et al, 1992) se encontró que las diferencias de tasas de
suicidio entre distintas áreas se explicaban por las diferencias en ellas de accesibilidad a
determinados medios letales.
Lógicamente, las tasas de suicidio consumado y el pronóstico médico de la tentativa
suicida se relacionan estrechamente con el método suicida elegido (Pallis et al, 1976). Los
intentos de suicidio más frecuentes, pero al mismo tiempo menos mortales, son las
intoxicaciones medicamentosas. En un estudio realizado en un hospital de Barcelona, la
mortalidad sobre 726 intoxicaciones medicamentosas voluntarias fue del 0.12%, la de las
intoxicaciones no medicamentosas del 6.58% y la de las tentativas con métodos no toxicológicos
-excluyéndose la flebotomía- fue del 11.62%. Como era esperable, los suicidios consumados se
asocian a métodos de mayor letalidad. Según los datos facilitados por el Instituto Anatómico
Forense de Barcelona, durante la década de los ochenta, el mecanismo más usado fue la
precipitación (42%) seguido de las intoxicaciones (20%) y el ahorcamiento (16%) (Sarró et al,
1991). En un estudio realizado en Asturias, el ahorcamiento, la precipitación y la inmersión eran
los métodos más habituales (Iglesias García & Álvarez Riesgo, 1999). En otro estudio realizado
en España entre 1906 y 1990, el método más usado fue el ahorcamiento (37%) (Miron et al,
1997). En general, se podría concluir que en nuestro medio, el ahorcamiento y la precipitación
son los dos métodos más usados en los suicidios consumados.
4.5 Factores de riesgo suicida
Se considera que un factor de riesgo es aquella característica mesurable de un sujeto en
una población específica que precede a la situación que se está estudiando –en este caso, el
suicidio- que sirve para dividir a la población en grupos en base al riesgo relativo (Kraemer et al,
193
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1997). Los factores de riesgo de la conducta suicida son diversos, influyendo variables
genéticas, biológicas, psicosociales, sociodemográficas y psiquiátricas. Además, los factores de
riesgo difieren significativamente a lo largo de la vida (Szanto et al, 2001), de manera que la
viudez, el aislamiento social y la enfermedad médica son factores más asociados al suicidio en
los ancianos (Frierson, 1991; Smith, 1980; Draper, 1994). Blumenthal & Kupfer (1986)
diferencian cinco esferas de vulnerabilidad, constituidos por los factores psicosociales, factores
de personalidad, trastornos psiquiátricos, factores biológicos y factores familiares y genéticos.
Tabla 19. Factores de riesgo asociados al suicidio. Variables ordenadas según el riesgo
Edad mayor de 45 años.
Alcoholismo.
Irritación, ira, violencia.
Conducta suicida previa.
Sexo: varón.
Rechazo de ayuda.
Mayor duración del episodio de depresión.
Tratamiento psiquiátrico previo.
Pérdida o separación reciente.
Depresión.
Pérdida de salud física.
Desempleo o jubilación.
Estado civil: soltera, viudo o divorciado.
*Modificada de La coducta suicida de Ros Montalbán (Modificado de Beck H, Resnik LP, Lettieri DJ, 1974)
194
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Tabla 20. Principales factores de riesgo de la conducta suicida (Klerman, 1987)
Intento de suicidio
1. Sexo femenino.
2. Acontecimiento
Suicidio consumado
1. Sexo masculino.
vital
estresante
reciente.
2. Padecer al menos un trastorno
psiquiátrico.
3. La impulsividad.
3. Historia familiar de suicidio.
4. El uso de métodos de baja
letalidad.
5. Intentos de suicidio previos.
Desde el punto de vista de la evaluación de los factores de riesgo suicida en un contexto
de urgencias, se pueden dividir en aquellos que son considerados “fijos” –no se espera que
puedan cambiar al tratar con éxito un trastorno psiquiátrico- y que incluirían factores
sociodemográficos como la edad, sexo, etnia, orientación sexual, nivel socioeconómico, estado
civil, así como los antecedentes de violencia y la ideación suicida. Por otra parte, los factores de
riesgo potencialmente “modificables” serían aquellos que en teoría podrían mejorar con un
adecuado tratamiento psiquiátrico e incluirían la ansiedad, la desesperación vital, el acceso a
medios para suicidarse, la continuidad de los cuidados, el aislamiento social, la enfermedad
médica y especialmente, la enfermedad psiquiátrica (Forster & Wu, 2002).
4.5.1
Factores psicosociales de riesgo suicida
Adam (1986) distingue los factores psicosociales de tipo macrosocial –relacionados con
la prevalencia del suicidio en una población incluyendo factores como la tasa de desempleo o el
estado civil- y microsocial -relacionados con la vulnerabilidad de un determinado individuo,
como por ejemplo, las experiencias biográficas- sosteniendo que ambos pueden influir en la
conducta suicida como factores predisponentes, precipitantes o contribuyentes. Los principales
factores psicosociales de riesgo asociados al suicidio consumado son la edad elevada, el sexo
masculino, la raza blanca, presentar una mala salud, el estado de viudedad, la falta de soporte
social y la disponibilidad de armas de fuego. En pacientes con intentos de suicidio previos
también se asocia la historia familiar de suicidio consumado, la presencia de comorbilidad
psiquiátrica, intoxicación alcohólica, psicosis y desesperanza; finalmente, en relación con la
propia historia del paciente, la severidad y letalidad del período de mayor suicidabilidad del
paciente también se relaciona con un mayor riesgo de suicidio consumado (Lambert, 2003). Una
195
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
revisión relativamente reciente y completa ha sido realizada por nuestro grupo (García-Resa et
al, 2002).
4.5.1.1 Edad
En los países industrializados existe una alta correlación entre el riesgo suicida y la edad,
tanto en varones como en mujeres (López García et al, 1993; La Vecchia et al, 1994; Ros
Montalbán, 1997). Con la excepción de unos pocos países –Polonia, Escocia, Inglaterra y Gales-,
en el resto de países industrializados los hombres mayores de 65 años y particularmente, de 75
años, son los que tienen una tasa mayor de suicidio consumado (Pearson & Conwell, 1995;
Kennedy & Tanenbaum, 2000). Durante décadas ha sido habitual describir al prototipo de
paciente que consuma el suicidio como varón anciano y al paciente que realiza un intento de
suicidio como mujer joven. En líneas generales, esta aseveración es aún válida. De hecho, la
relación intento de suicidio/suicidio consumado es de 200/1 en los adultos jóvenes y de 4/1 en
las personas mayores (Conwell et al, 1998). Este aumento del riesgo suicida con la edad es
debido al incremento del suicidio en los varones de raza blanca y asiáticos (CDC, 2000). Por otra
parte, el comportamiento suicida en el anciano podría incluir también comportamientos
autoagresivos indirectos tales como el rechazo de alimentos o la falta de adherencia al
tratamiento, actos que, en ocasiones, se han llegado a denominar “suicidio silencioso”.
La brusca elevación de las tasas de suicidio a partir de los 55-65 años puede estar
relacionada por el temor a la enfermedad y la muerte, la jubilación, el cambio de domicilio, el
fallecimiento del cónyuge, la progresiva y creciente dependencia de terceros y la soledad, entre
otros. Es en estas edades cuando aparecen los pactos suicidas entre cónyuges. A estas edades se
encuentran más aislados socialmente, tienen una peor salud física y una mayor determinación
para morir (Conwell et al, 1998). El diagnóstico que más se asocia al suicidio en las personas
mayores es la depresión, siendo menos probable que los pacientes estén intoxicados cuando
cometen el suicidio (Frierson, 1991). Entre las razones por las cuales las personas mayores serían
más “eficaces” en relación a la conducta suicida, Yeates (1998) señala que la edad avanzada se
asociaba significativamente con una mayor planificación suicida y una menor advertencia de las
intenciones de suicidarse. Asimismo, tienen una salud más frágil, están más aislados socialmente
-lo que implica que sea más improbable un potencial rescate- y presentan una mayor
determinación a la hora de morir. Frierson (1991) analiza las características de la conducta
suicida en personas de entre 60 y 90 años en una muestra de 95 intentos de suicidio y destaca el
196
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
alto grado de premeditación en las tentativas, el uso de métodos más letales –por ejemplo armas
de fuego, ahorcamiento-, sexo masculino, coexistencia de problemas médicos y antecedentes de
trastorno psiquiátrico mayor y las situaciones de aislamiento y soledad. Otros autores también
hacen hincapié en el uso de métodos más letales por los ancianos (McIntosh & Santos, 1985).
Conwell et al (1998), sin embargo, encontraron en su estudio retrospectivo que era menos
probable que las personas mayores usaran métodos violentos para suicidarse, pero sí que fueron
usados de una manera igualmente letal. Por otra parte, otro dato de su determinación por morir es
que avisan menos de lo que van a hacer (Carney et al, 1994).
Al revés de lo que ocurre con el suicidio consumado, los intentos de suicidio son más
frecuentes entre los adultos jóvenes del sexo femenino (López García et al, 1993; Ros
Montalban, 1997). Los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres entre los 15-24 años
de edad, seguido por los 25-34 años y los 35-44 años, mientras que en los hombres las tasas más
altas se encuentran entre los 25-34 años, seguido por los 35-44 años y los 15-24 años (Schmidtke
et al, 1996). La tasa de intentos de suicidios es menor al final de la vida (Moscicki, 1997). La
tasa de riesgo estimada de intentos de suicidio/suicidio consumado en la población general es de
8:1 a 33:1 (Paykel et al, 1974), en los jóvenes esta tasa es de 200:1 (Langey & Bayatti, 1984) y
en las personas mayores de 4:1 (Parkin & Stengel, 1965), lo cual implica una mayor letalidad,
una mayor planificación y que “avisan” menos de lo que van a realizar (Conwell et al, 2002). En
un estudio con pacientes añosos con trastorno depresivo mayor recurrente encuentran que los
intentos de suicidio estaban relacionados con la sensación subjetiva –y no la objetiva- de sentirse
deprimido –se podría hipotetizar que esto pueda tener que ver con algunos rasgos de
personalidad, como la introversión o la rumiación-, con elevados niveles de desesperanza e
historia de abuso de alcohol (Szanto et al, 1998).
Los comportamientos suicidas son infrecuentes antes de la pubertad, incrementándose la
prevalencia del suicidio en la adolescencia y juventud, de manera que aproximadamente el 7%
de los jóvenes tendrán un intento de suicidio antes de los 25 años (Garrison, 1989). Este autor
encuentra una tasa de intentos de suicidio del 3% en primaria, del 11% en secundaria, y de 1518% en niveles académicos superiores. Aunque Klerman et al (1987) refieren un incremento de
un 150% de las muertes por suicidio entre 1960 y 1980, las estadísticas del suicido en EEUU,
Francia y Holanda, demuestran que los jóvenes ya presentaban tasas elevadas de suicidio en el
197
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
primer cuarto del siglo XX, cifras que descendieron posteriormente, para, en la década de los
setenta empezar a elevarse nuevamente (López García et al, 1993). Asimismo, los incrementos
en las tasas de mortalidad por suicidio en adolescentes y jóvenes están sujetos a variación
geográfica y de género (La Vecchia et al, 1994). López García et al (1993) encuentran paradójico
que mientras las tasas suicidas de personas de más de 65 años son las más elevadas, los estudios
sobre jóvenes son 7 veces más numerosos, lo cual puede ser debido a que ha habido en las
últimas décadas un incremento significativo en las tasas de suicidio en los jóvenes (CDC, 2000)
y porque culturalmente la muerte en una edad temprana no es bien aceptada, mientras que hay
una mayor tolerancia social e incluso entendimiento ante el hecho que una persona mayor intente
el suicidio. Asimismo, desde un punto de vista pragmático, no se puede perder de vista la gran
pérdida que supone en una economía capitalista la muerte de las personas en su edad productiva.
La importancia relativa del suicidio como causa de muerte en los jovenes es grande, ya que
supone la segunda causa de muerte independientemente del sexo en los jóvenes de 15 a 24 años en Dinamarca y en Japón es la principal causa de muerte entre adolescentes- y la segunda causa
más común de muerte en Europa en hombres de 15 a 44 años –y la 4ª para las mujeres del mismo
grupo de edad-. Aunque es cierto que en los países industrializados las tasas de suicidio
aumentan con la edad, observándose una mayor incidencia en individuos mayores de 65 años y
aunque el ratio intentos de suicidio/suicidio consumado es de 4:1 en este grupo de edad,
indicando una gran letalidad, la importancia relativa del suicidio en los mayores es menor,
ocupando el puesto 10-20ª como causa de muerte según las distintas estadísticas ya que se sitúan
por delante de ella las enfermedades cardiovasculares, otras enfermedades crónicas y las
enfermedades infecciosas (Harris & Barraclough, 1997), entre otras.
En general se acepta que la tasa de ideación suicida es menor que en los más jóvenes
(Duberstein et al, 1999) y depende no sólo del grupo de pacientes, sino también del ámbito
clínico, pero se suelen ofrecer cifras que van del 1% al 20% aproximadamente, cifras que se
multiplican varias veces en el caso de individuos que tienen historia de tratamiento de
enfermedades mentales o bajo tratamiento psiquiátrico (Callahan et al, 1999; Linden & Barnow,
1997; Lish et al, 1999).
Los factores que influyen en la conducta suicida pueden ser distintos según el grupo de
edad que se estudie. En los jóvenes, el suicidio consumado se asocia a la clase social baja, a tener
tratamiento psiquiátrico hospitalario previo, a la presencia de abuso de sustancias significativo,
198
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
al diagnóstico de trastorno de la personalidad y a haber intentado suicidarse previamente
(Hawton et al, 1993). En otro estudio encuentran que los jóvenes que se suicidan presentan un
patrón de enfermedad mental, abuso de sustancias, desempleo y aislamiento social (Appleby et
al, 1999). En personas mayores o en períodos vitales críticos como en la viudedad, hombres y
mujeres pueden verse expuestos con mayor frecuencia a factores estresantes que pueden
incrementar el riesgo de suicidio y también pueden ser más vulnerables a estos factores
(Harwood & Jacoby, 2000).
Finalmente, las características diferenciales que se observan en las notas de suicidio de
personas jóvenes y mayores muy probablemente sólo traduzcan las diferencias que se dan en un
proceso multifactorial como el suicidio y en el que muy probablemente no se puedan establecer
generalizaciones aplicables a ambos grupos de edad. Las notas escritas por los suicidas jóvenes
hablan del acto suicida, del que explican poco y firman, mientras que los suicidas de más de 50
años suelen hablar de lo que sienten, no firman sus mensajes y anotan disposiciones para después
de su muerte.
4.5.1.2 Sexo
Tal y como se ha señalado, en la mayor parte de los países donde se ha estudiado el fenómeno
del suicidio las mujeres presentan tasas de ideación suicida e intentos de suicidio 3-4 veces
mayores que los varones –algunos autores elevan esta relación hasta 10/1-, mientras que el
suicidio consumado es dos-cuatro veces mayor en los hombres (Lester, 1969; Saiz & Montejo,
1976; Earls, 1987; Lejoyeux et al, 1994). Esta relación se incrementa con la edad, de manera que
a los 75 años la tasa de suicidio consumado es 8-12 veces mayor en el hombre que en la mujer e
incluso se llega a una relación 53:1 en los hombres blancos mayores de 85 años en los EE.UU
(Hoyert et al, 1999) y eso a pesar de que las mujeres son diagnosticadas con mayor frecuencia de
depresión mayor (Murphy, 1998), que es considerado el factor de riesgo más importante en el
suicidio. Quizá puede influir el hecho de que la depresión en varones mayores se manifiesta
fenomenológicamente de manera distinta a la mujer, siendo más difícil de reconocer y de tratar
que en las mujeres (Rihmer et al, 1995). En el grupo de edad de los 15-24 años la proporción
entre suicidio consumados/intentos de suicidios es de 26:1 en hombres frente a 200:1 en mujeres.
Este predominio en la tasa de intentos de suicidio en las mujeres permanece estable a lo largo de
la vida y se encuentra documentado en casi todos los países con las posibles excepciones de
Polonia y la India. En el mejor estudio realizado hasta el momento, en el que se ajustan las tasas
199
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
de mortalidad de suicidio a la población mundial estandarizada por sexo y edad, teniendo en
cuenta los censos de la OMS de 57 países que analizan, los autores concluyen que los patrones
de mortalidad por suicidio en cada país son similares para hombres y mujeres (La Vecchia et al,
1994). Conclusiones parecidas se obtuvieron en el estudio multicéntrico WHO/EURO realizado
en trece países europeos (Schmidtke et al, 1996).
Aunque la relación de suicidios consumados hombre/mujer siempre ha reflejado una
mayor tasa de suicidio en los varones –con algunas excepciones culturales como la de las
mujeres de la República Popular China o las americanas de origen chino menores de 45 años,
que tienen una mayor tasa de suicidio consumado que los hombres-, esta relación ha sufrido
variaciones a lo largo del tiempo, de manera que en el lapso 1930-1971 en USA era de 2.5/1,
para alcanzar el ratio actual de 4/1 en la década de los noventa (www.afsp.org). Asimismo, esta
relación se hace más asimétrica a medida que los pacientes considerados eran de mayor edad, de
manera que la relación es de 6/1 en el rango de edad de los 65 a los 74 años, de 9/1 en la década
de los 75 a los 84 años y de 14/1 en los mayores de 85 años. Por otra parte, el suicidio
consumado en el grupo de edad de los 15 a los 24 años fue prácticamente de 6/1, siendo este
ratio el que experimentó un ascenso más vertiginoso durante el siglo XX al multiplicarse por
ocho (de 0.7/1 en 1911 a 4.7/1 en 1980). Hay, sin embargo, algunos países como China, en los
que la tasa de suicidio es similar en hombres y mujeres, lo cual quizá pueda ser explicado al uso
de métodos letales por las mujeres en ese país (Maris et al, 2000). Curiosamente, la presencia de
un número elevado de intentos de suicidio en las mujeres se asocia a una disminución en el
riesgo real de suicidio. Una excepción a esta regla es que en los países del Este, donde es
frecuente el suicidio por envenenamiento con pesticidas, siendo el grado de letalidad entre sexos
el mismo (Vega et al, 2002; Klerman, 1987; López García et al, 1993; Earls, 1987).
En relación a como se podría explicar las diferencias de género en la ideación suicida,
hay autores que consideran que podrían estar sesgadas debido a que el malestar psicológico se
expresa fenomenológicamente de manera distinta en hombres y mujeres. Los hombres tienden a
hacerlo mediante conductas antisociales, conflictos de identidad de género y consumo de alcohol
y drogas (Frackiewicz et al, 2000), mientras que las mujeres serían más vulnerables a los
trastornos depresivos, ansiosos, de la conducta alimentaria y abuso de substancias (Earls, 1987).
200
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
La diferencia de las tasas de intentos de suicidio y de suicido consumado en hombres y
mujeres se ha intentado explicar, entre otros, por la letalidad de los métodos utilizados. Las
mujeres usan métodos que no afecten al cuerpo, especialmente la cabeza y el método suicida que
usan más frecuentemente la intoxicación medicamentosa (Rich et al, 1988). Los hombres usan
métodos más violentos y de mayor letalidad, como el uso de armas de fuego y ahorcamiento
(Lester, 1969). Sin embargo, cuando el suicidio se consuma, las armas de fuego son el método
más frecuente tanto en hombres como en mujeres, al menos en USA (Sleet et al, 1998). Se ha
hipotetizado que las diferencias sexuales en torno a la elección del método suicida podrían ser
debidas a factores derivados de la socialización –las mujeres tendrían una menor experiencia con
las armas de fuego y se sentirían menos “cómodas” con su uso-, psicológicas –las mujeres
preferirían métodos no dolorosos, de más fácil uso, y que no desfiguren el cuerpo y la cara- o
relativos al intento de suicidio en sí –las mujeres serían más ambivalentes en torno al suicidio-.
Sin embargo, no todos los autores opinan que las diferencias sean explicables por la elección del
método suicida. Así, Lester observó que dentro de cada método suicida se seguía manteniendo la
tendencia de que los suicidios consumados fueran más frecuentes en los varones y los intentos de
suicidio en las mujeres.
También podría ser debido a diferencias en el estilo de personalidad según el sexo (Agronin,
1998; Conwell et al, 1998), que parece ser otro factor de riesgo para el suicidio consumado.
Durkheim (1982) también opinaba que las diferencias en las conductas suicidas entre hombres y
mujeres podían explicarse por las diferencias de la personalidad. Las teorías psicológicas y
psicosociales enfantizan el papel de la agresividad, que ha sido tradicionalmente considerada
más propia del hombre y que lo predispondría a responder de manera más hostil a las
frustraciones. Stengel (1973) opinaba que las mujeres usaban las conductas suicidas como un
arma agresiva y defensiva para manipular las relaciones. Leenaars (1988) intentó contrastar esta
hipótesis realizando un examen psicopatológico de las notas suicidas de los pacientes que
consuman el suicido, no encontrando diferencia alguna. Las diferencias de género en la
personalidad podrían explicar porque algunos eventos vitales como la enfermedad física o la
viudez afectan de manera distinta a los hombres, de manera que la tasas de suicidio en hombres
viudos mayores de 65 años es 12 veces mayor que las mujeres viudas de la misma edad
(McIntosh et al, 1994). Murphy ha hipotetizado que quizá los hombres crean que pedir ayuda es
de débiles, evitando la búsqueda activa de ayuda, mientras que las mujeres, por el contrario,
201
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
rápidamente buscarían la ayuda de los demás y valorarían más la interdependencia, lo que las
haría menos vulnerables al suicidio (Murphy, 1998).
Otros autores han señalado la posible influencia de la aparición de los caracteres sexuales
secundarios en el desarrollo emocional de los hombres y mujeres, la influencia de las dietas
alimentarias en el desarrollo de la depresión y la desesperanza (Frackiewicz et al, 2000), el papel
de los acontecimientos vitales -distintos en hombres y mujeres- y el estrés psicosocial, el estatus
social, las diferencias de roles, los estilos de afrontamiento, etc. (Canetto & Sakinofski, 1998;
Frackiewicz et al, 2000; www.afsp.org). Sin embargo, en contra de estas explicaciones
sociológicas, hay que tener en cuenta que, a pesar de los profundos cambios en los roles de
género que se han producido en el mundo occidental, esto no se ha acompañado de
modificaciones significativas en las diferencias en la prevalencia de las conductas suicidas de
hombres y mujeres.
Desde un punto de vista biológico, se ha especulado sobre el posible papel de las hormonas
sexuales en los cuadros depresivos, ya que las diferencias en prevalencia de los cuadros
depresivos no emergen hasta la adolescencia y desaparecen a partir de los 55 años (Frackiewicz
et al, 2000), pero esto no explica, por ejemplo, porque la diferencia entre hombres y mujeres en
el suicido consumado sigue agrandándose con la edad. Al margen de los efectos que el ciclo
menstrual puede tener sobre la conducta y el humor, numerosos autores han sugerido que el nivel
de hormonas sexuales puede jugar un papel importante en la puesta en acción (timing) de la
conducta suicida y hay estudios que tratan de asociar la conducta suicida con las fases del ciclo
con menores niveles de estrógenos.
Finalmente, no puede olvidarse el papel que juega la patología psiquiátrica. Dado que las
mujeres presentan más trastornos psiquiátricos que los hombres y el diagnóstico psiquiátrico que
incrementa en mayor medida el riesgo suicida -la depresión- es más prevalente en mujeres, se
podría argumentar que esta es la razón de que las mujeres tengan una mayor frecuencia de
ideación suicida y de intentos de suicidio. Por otra parte, el hecho de que los hombres tengan una
tasa mayor de suicidio consumado sería explicado por la mayor tasa de consumo de drogas
ilegales por parte de los hombres (Rich et al, 1988).
202
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
4.5.1.3 Orientación sexual
La orientación sexual se trata de un concepto complejo que puede incluir distintas
dimensiones como la atracción sexual, el comportamiento sexual, las fantasías sexuales o las
preferencias de la propia identificación sexual, entre otras (Sell, 1997). Aunque las tasas de
orientación sexual y comportamiento sexual no coinciden plenamente, estudios previos sugieren
que se podrían incluir bajo un mismo constructo (Weinrich et al, 1993). Los estudios en este
campo cuentan con la dificultad de obtener información precisa de las tasas reales de
homosexualidad en la población y la reticencia de estos grupos de población a identificarse
(Moscicki, 1997). Aun así, se calcula que aproximadamente un 10% de la población es
homosexual, bisexual o transexual (Remafedi et al, 1991).
Diversos estudios sugieren que las homosexuales jóvenes tienen un riesgo incrementado
de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidio consumado, respecto a sus iguales
heterosexuales. Todos los estudios realizados concluyen que la homosexualidad en el varón se
asocia a un incremento en la ideación y conducta autolítica; en las mujeres, aunque la mayoría de
los estudios van en la misma línea, hay alguno que no encuentra una mayor tasa de intentos de
suicidio en lesbianas (Remafedi et al, 1991). Los homosexuales presentan un número de
tentativas 5-10 veces superior a las de la población general (Herrell et al, 1999; Fergusson et al,
1999; Tondo & Baldessarini, 2001). Estudios epidemiológicos de USA y Nueva Zelanda
encuentran que los hombres homosexuales o bisexuales tienen hasta 4 veces más riesgo de tener
un intento de suicidio serio (D´augelli & Hershberg, 1993; Bagley & Tremblay, 1997; Remafedi,
1999) y que esos intentos suelen ser más graves que en los hombres heterosexuales (Remafedi et
al, 1991). Gibson (1989) sostiene que el suicidio en esta población representa el 30% de los
suicidios anuales en jóvenes, y que éste representa la principal causa de muerte en jóvenes gays,
lesbianas, bisexuales y transexuales. Gibson eleva el riesgo de intentar el suicidio en los
homosexuales hasta 6 veces el de los hombres heterosexuales y también señala que las mujeres
lesbianas tienen un riesgo de intento de suicidio 2 veces mayor respecto a las mujeres
heterosexuales. Así, hasta el 40% de las lesbianas, homosexuales, bisexuales o transexuales
jóvenes habrían pensado seriamente en el suicidio o lo han intentado. Por otra parte, los adultos
que han tenido experiencias homosexuales, también tienen un riesgo de intentar el suicidio
aumentado respecto a aquellos adultos que sólo han tenido parejas heterosexuales, aunque las
tasas son menores en los estudios realizados en jóvenes (Herrell et al, 1999).
203
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los factores que justificarían un mayor riesgo suicida en la población homosexual serían
la disconformidad con el género, la autoidentificación a edad temprana de su orientación sexual
homosexual o bisexual, una primera experiencia homosexual también a edad temprana, historia
de abuso físico y/o sexual y marginación a nivel de los soportes sociales (Schneider et al, 1989),
el entorno hostil y aislamiento, las dificultades para construir la identidad sexual, las mayores
tasas de alcoholismo, los antecedentes de violencia familiar, el impacto del SIDA, etc. (López
García et al, 1993). Finalmente, aunque no se ha demostrado en estudios bien controlados que la
homosexualidad per se esté relacionada con tasas más elevadas de trastornos psiquiátricos (Stein,
1993), varios estudios han revelado una prevalencia elevada de trastornos depresivos (Joseph et
al, 1990; Cochran & Mays, 1994), uso de alcohol y drogas (Cochran et al, 1996; Mckirnan &
Peterson, 1989) y búsqueda de ayuda psiquiátrica (Bradford et al, 1994).
4.5.1.4 Raza e inmigración
La gran mezcla racial de los EE.UU ha permitido realizar estudios epidemiológicos
interesantes. En EEUU, más del 70 % de los suicidios consumados son cometidos por varones de
raza blanca, siendo las tasas de mortalidad más altas en los individuos de raza blanca mayores de
85 años. De las razas mayoritarias, la raza blanca presenta una frecuencia global de suicidio de
aproximadamente el doble de la de otros grupos étnicos, aunque en los últimos años esta
diferencia tiende a disminuir, especialmente con los jóvenes de raza negra entre los 15-24 años,
pero no con los jóvenes hispanos que se encuentran en una situación socieconómica análoga.
Grupos étnicos minoritarios como los indios americanos y los nativos de Alaska presentan mayor
incidencia de suicidio. Algunas de estas razas, como los esquimales, tienen formas peculiares de
suicidio socialmente estructurado (López García et al, 1993). Las tasas son menores en varones
de raza negra, pero superiores a las de las mujeres de raza blanca. En los blancos de origen
Hispano las tasas son un 50% más bajas que las de los caucásicos. Así, en un interesante estudio
realizado por Oquendo et al (2000) comparan las tasas de depresión y suicidio en las principales
razas presentes en USA, y encuentran que los varones caucásicos tienen la tasa más alta de
suicido consumado, y que los varones puertorriqueños -que son el grupo étnico con la mayor
tasa de depresión- y los varones mejicanos parecen estar relativamente protegidos contra el
suicidio en relación a sus tasas de depresión, ya que presentan una tasa anual de suicidio/100
casos de depresión del 0.3% y 0.6% respectivamente, mientras que esta tasa es de O.8 para los
varones afroamericanos y de 1/100 en los varones caucásicos. En relación a las mujeres, las
caucásicas muestran el mayor riego de suicidio al presentar una tasa del doble de suicidios en
204
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
relación a los casos de depresión cuando se comparan con las afroamericanas y cubanas. La
puertoriqueñas tenían la menor tasa de suicidio/depresión.
Tabla 21. Prevalencia año en % de depresión mayor en USA (Oquendo et al, 2000)
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La emigración se asocia generalmente a una situación de estrés crónica, y cuando se junta
con el desarraigo y el aislamiento, comporta un mayor riesgo de suicidio (Chandrasena et al,
1991; Ferrada-Noli et al, 1995), siendo el riesgo menor cuando se emigra con toda la familia. Las
familias de emigrantes conservan durante las primeras generaciones las mismas tasas de suicidio
de su país originario (López García et al, 1993). Estos hallazgos parecen apoyar la teoría de la
integración social de Durkheim (Durkheim, 1982). La mayor capacidad de adaptación protege de
este efecto suicidógeno de la emigración, por lo que el riesgo es menor en los jóvenes y en
aquellos que emigran por voluntad propia. Además de la conservación del soporte familiar, el
mantenimiento de las costumbres y tradiciones del país de origen tiene un efecto protector por
cuanto facilita la integración en las comunidades de emigrantes de una misma procedencia
(Tejedor Azpeitia et al, 1999).
205
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Para poder explicar estas diferencias raciales o étnicas, se ha hipotetizado con factores
socioeconómicos, culturales y de calidad de vida (Moscicki et al, 1997). El familismo de Hope y
Martin (1986), entendido como el mantenimiento de relaciones muy estrechas con los familiares,
o el soporte que suponen las confesiones religiosas afroamericanas serían factores protectores.
Neeleman et al (1996) realizaron un estudio en el distrito londinense de Camberwell caracterizado por la diversidad racial- y encontraron que las diferencias en las tasas de suicidio
(mayores para mujeres jóvenes de raza india y para los inmigrantes del Caribe) se debían en
mayor medida a las diferencias en las tasas de desempleo que a factores propiamente étnicos.
También el fatalismo, o expectación de adversidad, podrían tener un papel adaptativo en el
afrontamiento del estrés crónico (Oquendo et al, 2000).
4.5.1.5 Aislamiento social y familiar
Numerosos estudios retrospectivos demuestran la relación entre el aislamiento social y el
suicidio consumado (Lejoyeux et al, 1994). Durkheim (1982) ya lo consideraba un importante
factor de riesgo suicida. Es la variable que media entre otros factores psicosociales considerados
de riesgo -alejamiento conyugal, migración, estancias en la cárcel o el hospital, etc.- y la
conducta suicida (López García et al, 1993).
En contraste con la separación y el divorcio, que son factores de riesgo, tener niños es un
factor protector de la conducta suicida, especialmente a las mujeres (Hoyer & Lund; 1993;
Malone et al, 1995). La presencia de familia extendida puede proporcionar el soporte social
necesario y ofrecer protección contra las ideas suicidas. El papel protector del "familismo"
podría explicar la menor tasa suicida de los mejicanos residentes en USA (Hoppe & Martin,
1986). Nisbet (1996) hipotetiza de manera similar que el menor riesgo suicida de las mujeres de
raza negra sería debido a que tienen vínculos sociales más extensos. La asociación entre el
aislamiento e intentos de suicidio parece menor.
4.5.1.6 Medio rural o urbano
La prevalencia de intentos de suicidio es mayor en el medio urbano (Lejoyeux et al,
1994; Gutiérrez-García, 1998). Su letalidad, sin embargo, es menor, lo cual puede estar
relacionado, entre otros, por el método de autolesión empleado o la accesibilidad al sistema
sanitario. López García et al (1993) alertan, no obstante, del hecho de que las tasas de defunción
por causa desconocida son mucho más elevadas en las ciudades y se sospecha que muchas de
206
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
estas muertes pudieran ser en realidad suicidios. Una excepción es la de Japón, donde los
suicidios consumados son más frecuentes en los distritos rurales, lo cual probablemente tenga
que ver con que los métodos más mortíferos son más comunes en sujetos de edad avanzada y en
el medio rural (López García et al, 1993).
4.5.1.7 Variaciones regionales
El suicidio consumado es más frecuente en los países del norte y este de Europa.
Dinamarca es el país de la Unión Europea que tiene una tasa más elevada de suicidio, mientras
que es Hungría el país del Este de Europa con una tasa mayor, mientras que las tasas de suicidio
son mucho más bajas en Grecia, España, Irlanda e Italia (Lutz & Reuhl, 1994). En relación al
parasuicidio, el estudio más completo realizado hasta el momento es el WHO/EURO (Schmidtke
et al, 1996). En éste, se encuentra que la mayor tasa de intentos de suicidio estandarizada por
edad en hombres se da en Helsinki (Finlandia) (314/100.000), mientras que la más baja se da en
Guipúzcoa (España) (45/100.000), lo cual representa una diferencia de siete veces. En las
mujeres, la mayor tasa se encuentra en Francia (462/100.000) y la más baja de nuevo en España
(69/100.000).
Desde 1950 y hasta mediados de 1980 ha habido un incremento de los intentos de
suicidios y del suicidio en Europa y Norteamérica, especialmente en los adolescentes y adultos
jóvenes varones, que pudiera ser debido a que los trastornos depresivos se estén iniciando antes
(Diekstra, 1993). Asimismo, hay que señalar que el suicidio es más frecuente en mujeres en
China y Cuba, lo cual probablemente esté en relación con las “peculiaridades socio-culturales”
de ambos países (Hafner, 1989).
Por otra parte, se ha postulado que las diferencias regionales pudieran ser debidas más
que a factores psicopatológicos, a factores sociales (Diekstra, 1996), como es el vivir en un
medio socioeconómico pobre (Ferrada-Noli, 1996; Schmidtke et al, 1996) o a los cambios en el
estilo de vida (Hafner, 1989). También se ha hipotetizado con que tendría que ser debido a las
diferencias en la latitud y longitud de los distintos países (ver 4.5.1.8).
4.5.1.8 Factores climáticos
La mayoría de estudios, en contra de la opinión popular, no encuentra ninguna relación
entre el clima y el comportamiento suicida (Durkheim, 1982). En lo que respecta a la
estacionalidad, algunos autores encuentran una mayor frecuencia de suicidios en la primavera y
207
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
verano (Lejoyeux et al, 1994). Durkheim lo intenta explicar por las condiciones de mayor
actividad de la vida social. Además, un artículo reciente encuentra que efectivamente, el cambio
hacia una temperatura inferior en el día previo durante la primavera se asociaba a un aumento de
suicidio, sugiriendo los autores que los cambios rápidos e importantes de las condiciones
meteorológicas no son un factor causal de la conducta suicida, pero si que podrían ejercer un
efecto cronológico sobre el suicidio (Haukka et al, 2004). En relación a la latitud y longitud, son
varios los autores que defienden que la elevada tasa de suicidios e intentos de suicidio en
Finlandia, Dinamarca y Hungría, entre otros, está relacionado con dichos parámetros (Lester &
Shepard, 1998; Davis & Lowell, 2002; Voracek & Formann, 2004). También se ha postulado
que la latitud influye, en el sentido de que en el hemisferio norte el mes en el que se registra
mayor incidencia es mayo y en general en primavera, con un segundo pico de incidencia en
otoño, en ancianos.
En relación a la influencia que las fases lunares pudieran tener sobre el comportamiento,
a pesar de que en las observaciones empíricas se refieren un mayor número de urgencias
psiquiátricas en determinadas fases, ningún estudio ha conseguido confirmar esta hipótesis
(Martínez García et al, 1988).
Tampoco se ha demostrado fehacientemente que el comportamiento suicida sea más
frecuente en algunos de los días de la semana. Hay autores (Lejoyeux et al, 1994; Martínez
García et al, 1988) que observan un pico de mayor incidencia los lunes. Estos dos trabajos
muestran resultados discrepantes con respecto al momento del día de mayor riesgo: mientras el
estudio francés destaca una mayor frecuencia de suicidios consumados durante el día que en la
noche, en el estudio español se señalan las horas de la tarde y de la noche como las de mayor
riesgo para un intento suicida.
4.5.1.9 Nivel educativo y cultural
Tradicionalmente, no se le ha concedido un papel relevante en los comportamientos
suicidas, aunque se ha asociado un nivel bajo de estudios con una prevalencia aumentada de
intentos de suicidio. En el estudio WHO, el 57% de los intentos de suicidio en varones y el 58%
en las mujeres se daban en personas con un bajo nivel educativo, mientras que sólo el 13% y el
12% de varones y mujeres respectivamente que habían intentado el suicidio, tenían un nivel
educativo alto (Schmidtke et al, 1996). Por otra parte, en el mismo trabajo tuvieron en cuenta si
208
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
sus estudios tenían que ver con su vocación real, y se obtuvo que el 39% de los hombres y el
50% de las mujeres que habían intentado el suicidio no habían tenido unos estudios acorde con
su vocación. En un estudio español se encuentra similares resultados (Fernández gonzález et al,
2000). Heikkinen (1997) comprueba en su estudio sobre el suicidio consumado en individuos
con trastornos de la personalidad que, independientemente de que padecieran o no un trastorno
de la personalidad, el 60-70% de los suicidios consumados se daban en personas con menos de 9
años de estudios, siendo el grupo con estudios medios (7-9 años) el que tenía una prevalencia
mayor de suicidios consumados. Cubrin (2000) también observa un riesgo aumentado de suicidio
en personas con una educación limitada. Los jóvenes de entre 20 y 24 años que tienen 8 o menos
años de estudio tienen un riesgo de mortalidad 160% mayor que aquellos que tienen más de 13
años de estudios; asimismo, afirman que los ingresos familiares y la educación están
inversamente relacionados con la mortalidad (Singh & Yu, 1996). En un estudio realizado en
varones blancos mayores de 65 años de los Estados Unidos, los sujetos que tenían menos de 12
años de estudios habían intentado el suicidio con armas con una frecuencia mayor que aquellos
que habían completado los estudios de bachillerato.
Sin embargo, otros trabajos coinciden en que cuanto mayor es el nivel de instrucción, mayor es
el riesgo de consumar un suicidio, y menor es el riesgo de tentativas, constituyendo los
estudiantes universitarios una población especial de riesgo. En un estudio casos-control de 103
pacientes mayores de 50 años y diagnosticados de depresión mayor no secundaria a enfermedad
física grave, más del 70% de los que habían intentado el suicidio tenían más de 12 años de
estudios, pero sin diferencias estadísticamente significativas en relación con el grupo que no
intentó el suicidio (Upadhyaya et al, 1999). Se podría hipotetizar que las personas con un mayor
nivel educativo –especialmente en las personas mayores en las que la muerte puede entenderse
mejor como algo “natural”- puedan “simular” mejor su suicidio como una muerte natural para no
cargar a sus familiares con la carga de saber la causa de la muerte.
4.5.1.10 Clase social
Dado que es una variable estrechamente relacionada con otras que actúan como factores
de confusión -situación laboral, nivel educativo, etc.- las investigaciones sobre la influencia de la
clase social en la conducta suicida no arrojan resultados concluyentes. Durkheim ya había
hipotetizado que la “miseria” protegía del suicidio. En 1971 Lester encontró una correlación
positiva entre la tasa de suicidio consumados y la calidad de vida, y una correlación negativa
entre ésta y las tasas de intentos de suicidio (López García et al, 1993). Platt et al (1988) señalan
209
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
una relación inversa entre la clase social y las tasas de conductas autolesivas en las ciudades de
Oxford y Edimburgo. Así, el riesgo relativo de conductas suicidas en los sujetos pertenecientes a
la clase V (trabajadores manuales no cualificados) frente a los de las clases I y II (no trabajos
manuales) oscilaba entre el 12.2 en Edimburgo y 8.7 en Oxford. En la misma línea se encuentran
los resultados del estudio multicéntrico WHO/Europe, en el que se encuentra que el 54% de los
hombres y el 44% de las mujeres que habían intentado suicidarse pertenecen a la clase social
más baja y sólo el 8.4% de los hombres y el 4.6% de las mujeres pertenece a la clase social más
alta (Schmidtke et al, 1996). Sin embargo, aunque tradicionalmente se ha relacionado el suicidio
a un nivel socioeconómico más alto (Forster & Wu, 2002), en estudios más recientes se
encuentra una asociación entre los intentos de suicidio y pertenecer a un medio socioeconómico
deprimido (Ferrada-Noli, 1996; Taylor et al, 1998; Hawton et al, 1999). Otros autores concluyen
que los suicidios se producen en todas las clases sociales (López García et al, 1993) y otros, que
la conducta suicida sería más frecuente en los extremos del espectro socioeconómico (Tondo &
Baldessarini, 2001).
4.5.1.11 Situación laboral
La mayoría de los estudios coinciden en señalar la existencia de una relación entre las
conductas suicidas y diversos marcadores socioeconómicos entre los que destacan el desempleo,
la duración del mismo o la clase social a la que se pertenece. Así, el desempleo parece un factor
de mayor importancia que la situación económica (Kposowa, 2001). Los intentos de suicidio son
más frecuentes en los individuos en el paro, y el desempleo, la inestabilidad y los conflictos
laborales son más frecuentes entre quienes intentan o consuman el suicidio que en la población
general (Hawton et al, 1999; Chastang et al, 1998). Al mismo tiempo, cuanto más prolongado es
el período de desempleo, mayor es el riesgo suicida (Platt, 1986; Morton, 1993; López García et
al, 1993). En el estudio WHO/EURO también se observaron mayores tasas de intentos de
suicidio en individuos desempleados y con menor nivel cultural (Schmidtke et al, 1996).
Alrededor de un 20% de los varones y un 12% de las mujeres que intentaban suicidarse estaban
en paro –eran un 32% y 23% respectivamente cuando se consideran los datos de los sujetos aptos
para trabajar-. Fuller et al (1989) también encuentran tasas de desempleo bastante más altas 60% en hombres y 40% en mujeres- en los individuos en edad de trabajar que realizan actos
autolesivos en comparación con la población general –tasa del 13%-. En España, Tejedor et al
(1999) encuentran que en las 208 tentativas de suicidio que ellos estudian, el 22% está en el paro,
el 33% trabajando y el 16% son pensionistas. El porcentaje de parados (22%) en cifras absolutas
210
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
es similar al descrito en otros estudios, aunque si se toma como referencia la tasa de paro en la
población general -19%-, las diferencias observadas indicarían que el paro es un factor de riesgo
suicida. Hawton & Rose (1986) encuentran un riesgo relativo (RR) de conductas suicidas en los
desempleados comparado con los trabajadores activos que varía, en un período de tres años,
entre 12.7 y 15.4 para los hombres y entre 7.5 y 10.8 para las mujeres. Estas cifras se
incrementan en relación con la duración del desempleo, de manera que los hombres que llevan
más de un año sin trabajo tienen una incidencia de conductas autolesivas entre 26 y 36 veces
mayor que los trabajadores activos, y las mujeres entre 14 y 33 veces. En este estudio también se
señala que, tanto los varones como las mujeres desempleados de la muestra presentan una
prevalencia significativamente mayor de tratamiento psiquiátrico, alcoholismo, y repetición de
conductas autolesivas que los trabajadores activo. En un trabajo posterior del mismo grupo
(Hawton & Fagg, 1992) se señala un riesgo relativo de conductas suicidas de 9.7 para los
hombres y 10 para las mujeres en situación de desempleo. Platt & Kreitman (1989) aportan datos
similares. La asociación entre la duración de la situación de desempleo y el aumento de las
conductas suicidas es constante, siendo particularmente fuerte para los sujetos que llevan más de
un año sin trabajo (Morton, 1993). Chastang et al (1999) informan que en ambos sexos el riesgo
suicida después de un año de desempleo era de dos a cinco veces más alto que los que llevaban
desempleados sólo un mes y 12-18 veces más que las personas con empleo regular.
Paradójicamente, se encuentran altas tasas de suicidio en países como Suiza, con tasas de
paro muy bajas (López García et al, 1993). Shapiro & Parry (1984) encuentran que sólo un 4%
de los sujetos que han intentado el suicidio consideraba que el desempleo estaba relacionado
directamente con su conducta suicida. Esta relación, por tanto, es compleja, y probablemente
influida por muchos factores de confusión. Así, el efecto del desempleo sobre la conducta
suicida puede estar mediado por variables psicopatológicas, como la existencia de cuadros
depresivos. Asimismo, el desempleo puede ser consecuencia de otras variables que constituyen
en sí mismas factores de riesgo suicida -crisis económicas, alcoholismo, trastornos psiquiátricos,
etc.- (López García et al, 1993). Además, algunos autores conceden poca importancia al
desempleo como desencadenante de las conductas suicidas. De hecho, los estudios de las últimas
décadas no muestran una relación consistente entre el desempleo y el riesgo suicida (Adam,
1990). Velamoor & Cernovsky (1990) no encuentran diferencias entre empleados y
desempleados en lo que respecta a antecedentes suicidas o deseo de morir en individuos
evaluados por intoxicaciones voluntarias. Lester y Yang no pueden demostrar esta asociación en
211
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Australia, aunque sí en Estados Unidos. Los hallazgos de estudios individuales longitudinales
apuntan a un incremento significativo (entre 2 y 3 veces) del riesgo de suicidio entre los
desempleados, aunque los estudios que utilizan este tipo de diseño generan resultados poco
consistentes (Platt & Hawton, 2000). Estos autores sugieres que la incorporación de la mujer al
mercado laboral ejerce como factor de protección contra el suicidio, aunque los resultados de los
estudios publicados no son concluyentes (Platt & Hawton, 2000). Se ha encontrado que la
incorporación de la mujer al mundo del trabajo ha incrementado las tasas de suicidio en las
mismas, sobre todo cuando las circunstancias en las que el apoyo cultural prestado al trabajo
femenino es escaso (Diekstra, 1990). Si bien las mujeres realizan menos suicidios consumados
menos que los hombres, estas diferencias se minimizan cuando el trabajo de la mujer se
aproxima al del hombre (López García et al, 1993). Esto pudiera ser explicado por el menor
respaldo cultural al trabajo femenino, la ausencia de modelos de éxito o, la frustración por la
pérdida del papel femenino. Según otros autores, la categoría profesional influye menos que el
grado de satisfacción en el trabajo, y eso explica que en los varones se encuentren muchos
problemas laborales como acontecimientos vitales previos al suicidio (López García et al, 1993).
Por otra parte, Chastang et al (1999) consideran que la influencia de los problemas
laborales en la conducta suicida va más allá del desempleo y estudian la influencia de la
inestabilidad laboral, incluyendo en este constructo el desempleo, las medidas de protección
contra el mismo y, el empleo precario y ocasional, concluyendo que la inseguridad laboral
implica un mayor riesgo suicida para los hombres que para las mujeres –debido a factores
socioculturales, en los que el desempleo en los varones tiene un mayor efecto en la autoestima y
la consideración social, entre otros-, pero que hay una tendencia a la homogenización debido a la
incorporación de la mujer al mundo laboral. La relación entre suicidio y desempleo podía estar
mediada por una vulnerabilidad en el sujeto relacionada con dificultades familiares en la
infancia, de forma que los problemas sociales y familiares y los cambios de rol debidos al
desempleo producirían una reminiscencia de la inestabilidad familiar de los primeros años de
vida (Chanstang et al, 1999).
4.5.1.12 Profesión
Tradicionalmente se habla de profesiones que comportaban un mayor riesgo suicida,
entre ellas la profesión médica, que atraería a personalidades más inmaduras y neuróticas. Según
212
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
otros autores (López García et al, 1993), la categoría profesional influye menos que el grado de
satisfacción en el trabajo.
Algunos autores refieren que las tasas de suicidio entre los médicos son 1.15 veces
mayores a las de la población general, especialmente en las mujeres, que tienen una frecuencia
tres veces superior a la esperada (López García et al, 1993). En la revisión llevada a cabo por De
la Cruz et al (1988) se encuentra que entre los estudiantes de medicina sólo las mujeres presentan
tasas de suicidio superiores a las de la población general, que los residentes de psiquiatría
presentan tasas equiparables a las de las población general y a las de los residentes de otras
especialidades y, finalmente, que el suicidio es más frecuente en los médicos, especialmente
psiquiatras, otorrinolaringólogos, cirujanos, anestesistas y dentistas. Algunos autores no aceptan
estas conclusiones al atribuirlas a factores de confusión como la edad y el sexo. Holmes & Rich
(1990) argumentan que la tasa de suicidio entre médicos varones en EEUU es superior a la de la
población general, pero equiparable a la de los varones blancos de más de 25 años, grupo al que
pertenecen la mayoría de los médicos. No así la de las mujeres médicos, que es equiparable a la
de los médicos varones y, por lo tanto, muy superior a la tasa encontrada en las mujeres blancas
mayores de 25 años. Entre los factores que incrementarían el riesgo suicida entre los médicos se
citan el estrés laboral, el acceso fácil a fármacos o métodos letales, la drogadicción y el
alcoholismo, la competitividad en la profesión, el deterioro de la imagen del médico, la
conflictiva conyugal y el divorcio, la inmigración, etc. En un reciente estudio sobre la
prevalencia de las conductas suicidas entre los trabajadores de la salud mental se concluye que
no existen diferencias con la población general en lo que respecta a la prevalencia de ideación e
intentos autolíticos, aunque sí en la prevalencia-vida de las tentativas -mayor entre los
profesionales-. También se señala que las ideas de muerte y de suicidio son más frecuentes entre
los psicólogos y trabajadores sociales que entre el personal de enfermería y los psiquiatras y
finalmente, que no existen diferencias entre las distintas categorías profesionales en lo que
respecta a la prevalencia-vida de intentos de suicidio (Ramberg & Wasserman, 2000). Otras
profesiones con un riesgo aumentado serían los abogados y farmaceúticos, mientras que los
políticos y religiosos tendrían un riesgo menor (Holmes & Rich, 1990).
4.5.1.13 Estado civil
Durkheim destacó el papel de la familia y el estado civil en el desencadenamiento del
comportamiento suicida. En su opinión, la subordinación a los intereses del núcleo familiar en el
213
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
que el individuo está integrado disminuye los impulsos individualistas y suicidas. Según él, el
suicidio varía en función del grado de integración del individuo en la sociedad religiosa,
doméstica y política. El divorcio, con las dificultades económicas –entre otras- que conlleva sería
un factor de riesgo suicida. Los trabajos posteriores confirman la influencia del estado civil en la
conducta suicida, con independencia del sexo y la edad. Sin embargo, el estado civil es una
variable sociológica estrechamente relacionada con otras como la edad y el sexo, de forma que la
protección que supone el matrimonio desciende con la edad, sobre todo en mujeres. Igual ocurre
con el matrimonio a edades muy tempranas, donde más que un factor protector constituye un
factor de riesgo suicida, debido al efecto suicidógeno de las rupturas matrimoniales. Así, los
suicidios de individuos casados tienden a producirse en adultos jóvenes o en mujeres mayores
depresivas, en las que los intentos –mediante intoxicación medicamentosa- suelen ser de baja
letalidad, siendo un precipitante habitual las dificultades conyugales (López García et al, 1993).
Estos hechos tampoco son independientes de otras variables como el hábitat urbano y la
accesibilidad de armas de fuego (que tienden a incrementarlo), y de la existencia de trastornos
psiquiátricos en alguno de los cónyuges (que serían a la vez los causantes de la ruptura
matrimonial y de la conducta suicida de forma independiente). Al mismo tiempo, algunos
trabajos sugieren que la influencia del divorcio en la conducta suicida no es tan acusado en la
actualidad como en épocas pasadas.
El suicidio es más frecuente en divorciados y viudos (López García et al, 1993). En un
estudio la tasa de suicidio era aproximadamente entre dos y tres veces mayor en las personas
divorciadas o viudas que en las casadas (CDC, 2000). El riesgo suicida, especialmente en los
varones, es grande en el primer año después de la muerte del cónyuge (López García et al, 1993).
El riesgo suicida es doble entre los solteros que entre los casados (López García et al, 1993). En
un estudio llevado a cabo en el área urbana de Lyon por Davidson & Philippe (1986), se
describe un aumento del riesgo de suicidio de 2.3 en hombres solteros, 2.9 en hombres
divorciados y 3.6 en viudos, frente a aquellos que se encuentran casados. Asimismo, entre las
mujeres se describe un aumento del riesgo de morir por suicidio de 1.9 en solteras, 2.0 en
divorciadas y 2.2 en viudas, frente a las mujeres casadas. Para López García et al (1993), sin
embargo, habría ligeras diferencias de género, de manera que en las mujeres el suicidio sería más
frecuente en la viudedad, mientras que en los varones, la separación y el divorcio serían las
situaciones con mayor riesgo.
214
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
La asociación del estado de viudez o divorcio con el suicidio pudiera ser debido al
aislamiento social que conlleva (Harris, 1981; Forster & Wu, 2002). Esto es compatible con el
hecho de que el grupo con menor frecuencia de conductas suicidas es el de los casados con hijos
(Lejoyeux et al, 1994). Además del aislamiento social, los problemas económicos o el impacto
psicotraumático de la pérdida son factores también a considerar. De hecho, una situación
especial la constituye los estados de duelo. Varios estudios han confirmado su papel como factor
de riesgo en el suicidio, independientemente del grupo de edad, aunque es mayor en los de edad
más avanzada (MacMahon, 1965; Smith et al, 1988). La tasa de suicidio de aquellos que sufren
la pérdida de su pareja o uno de los padres en los dos años previos es unas cinco veces mayor
que en la población general (Bunch, 1972). Asimismo, parece que la causa de la muerte, así
como la reacción que se elabora a la misma sería determinante a la hora de valorar el riesgo
suicida del individuo en duelo, de manera que cuando la muerte del familiar ha sido por suicidio
y cuando el proceso del duelo se complica o deriva en un proceso depresivo mayor, el riesgo de
suicidio es mucho mayor (Szanto et al, 2001).
Asimismo, las tasas de conductas suicidas varían de una zona geográfica a otra. En el
estudio WHO/EURO se observó en la zona del Norte de Europa una mayor incidencia en
mujeres y hombres divorciados y más bajas en viudas y viudos (Schmidtke et al, 1996).
4.5.1.14 Enfermedad médica
Es uno de los factores que clásicamente se ha considerado como precipitante de las
conductas suicidas. Aunque hay que considerar a la enfermedad física como un factor de riesgo
suicida (CDC, 2000), su importancia parece que se ha sobredimensionado (Allebeck et al, 2001).
Así, aunque el cáncer se ha relacionado con el suicidio (Maris et al, 2000), menos del 1% de los
pacientes que lo padecen cáncer se suicidan (Forster & Wu, 2002). La realidad de los estudios
refleja que quizá la enfermedad médica no sea un factor independiente de la depresión en el
contexto del suicidio. Así, la ideación autolítica es rara en los pacientes terminales que no están
deprimidos, de manera que los factores que contribuirían a la suicidabilidad, al menos es los
pacientes mayores afectos de una enfermedad médica, serían el dolor no tratado o mal tratado, la
ansiedad anticipatoria en relación a la progresión de la enfermedad y el miedo a la dependencia y
a ser una carga para la familia (Szanto et al, 2001). Así, cuando el dolor y la depresión están
adecuadamente tratados, la mayoría de los pacientes que previamente considerados
potencialmente suicidas, expresaban su deseo a vivir. Además, parece que son aquellos que están
215
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
más gravemente deprimidos y no aquellos que padecen una enfermedad física, los que
finalmente consuman el suicidio (Conwell et al, 2000).
Mann (1998) sostiene que la conducta suicida no es una respuesta lógica a factores
estresantes extremos, sino que resulta de la interacción entre éstos y la predisposición a la
conducta suicida (diátesis), postulando un modelo estrés-diátesis. Es de destacar que este autor le
concede a la enfermedad somática el carácter de un factor estresante en la conducta suicida, y a
la enfermedad crónica el de un factor predisponente. Sin embargo, en ausencia de
psicopatología, es muy bajo el porcentaje de pacientes con una enfermedad somática crítica que
consuman en suicidio. El mecanismo facilitador del suicidio en estos pacientes es la depresión
secundaria a la enfermedad. De hecho, el porcentaje de pacientes sin antecedentes de enfermedad
mental observado por Saiz y Montejo (1976) y Martínez-García et al (1988) entre los intentos de
suicidio observados en el hospital general es muy escaso. El mecanismo facilitador del suicidio
sería la depresión secundaria a la enfermedad (Tejedor & Sarró, 1997). A pesar de estos datos
conocidos y bien contrastados y de la existencia de guías del manejo del paciente suicida en
hospital general, la calidad de la evaluación y manejo de estos pacientes es a menudo deficiente
(Saiz & Montejo, 1976).
Además de los estadios terminales del cáncer, otras enfermedades crónicas que se
consideran de riesgo para el suicidio son la infección por VIH y el SIDA –principalmente en sus
fases terminales, aunque en estos últimos algunas muestras han observado una disminución en la
incidencia de suicidios consumados en los últimos años, lo que se atribuye a la mayor
disponibilidad de los tratamientos antiretrovirales, a la mejor atención psiquiátrica y al menor
estigma social (Cote et al, 1992)-, la epilepsia y la enfermedad renal asociada a diálisis (Forster
& Wu, 2002) y las enfermedades neurológicas, particularmente la esclerosis múltiple, la
enfermedad de Huntington y la epilepsia (Arciniegas & Anderson, 2002). El riesgo de suicidio
de estos pacientes neurológicos es 1.83 veces superior a la de la población general y la mitad de
los suicidios ocurren en los 5 primeros años tras el diagnóstico (Stenager et al, 1992). Cerca de la
mitad de todos los pacientes con esclerosis múltiple sufren depresión durante el curso de la
enfermedad, el 28% hacen tentativas de suicidio y el 46% presentan ideas de suicido (Stenager et
al, 1992). El riesgo en la enfermedad de Huntington esta incrementado 4- 8 veces respecto a la
población general (Lipe et al, 1993; Schoenfeld et al, 1984, en particular en los pacientes
deprimidos y sin demencia, es decir, en las primeras fases de la enfermedad (Kraus, 1975). El
216
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
riesgo de suicidio en pacientes con epilepsia institucionalizados es 5 veces superior y 25 veces
en aquellos con epilepsia temporal, cuando se compara con el de la población general. Esta
relación de mayor suicidabilidad se mantiene a pesar de controlar el grado de incapacidad
producido por la enfermedad (Mendez & Doss, 1992).
4.5.1.15 Religión
Ser religioso ha sido postulado como un factor de protección frente al suicidio. De hecho,
el incremento de las tasas suicidas observado en distintos países entre 1960 y 1980 ha sido
atribuido a la pérdida de valores religiosos (López García et al, 1993). Estudios posteriores no
son concluyentes al respecto y probablemente haya otros cambios sociales que puedan ayudar a
explicar este fenómeno.
El carácter protector de la religión puede ser debido a que tiene un carácter facilitador de
la integración y soporte social, a que atempera el individualismo y a la subordinación del
individuo a la comunidad de creyentes y parece que este efecto es independiente de la condena
que las diferentes confesiones hacen recaer sobre el suicidio (Durkheim, 1982). Durkheim
(1982) encontró que el suicidio era más prevalente entre los protestantes y menos en los católicos
y, especialmente en los judíos (a pesar de que, paradójicamente, es la única confesión que no lo
condena formalmente). Stack (1992), sin embargo, encuentra tasas menores entre los católicos.
Al mismo tiempo, otros trabajos encuentran tasas de suicidio muy altas en países católicos o en
épocas en las que la influencia de la religión era preponderante, poniendo en entredicho el
supuesto efecto protector que algunas religiones tienen frente al suicidio que propuso Durkheim
(Durkheim, 1982). Stack (1992) argumenta que más que la pertenencia a una determinada
confesión, lo que protege de los impulsos suicidas es la existencia de inquietudes religiosas en
general. También podría postularse que el efecto protector depende del grado de implicación en
las actividades religiosas de la comunidad, de manera que los individuos con mayor implicación,
estarían de alguna manera protegidos, por un efecto similar al de la agregación familiar.
4.5.1.16 Estrés y acontecimientos vitales
La influencia del estrés y los acontecimientos vitales sobre la ideación y conductas
suicidas es un hecho ampliamente aceptado (Garrison et al, 1991). Existe una elevada incidencia
de acontecimientos vitales estresantes en los meses previos a la realización de un suicidio o una
tentativa, especialmente en el mes previo (Adam, 1990; Yufit & Bongar, 1992). Además, éstos
se dan con mayor frecuencia en los varones (Heikkinen et al, 1992).
217
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Se piensa que el estrés que desencadena la conducta suicida es crónico y acumulativo. La
mayoría de las personas son capaces de afrontar momentos de estrés agudo sin incrementarse el
riesgo suicida, por lo que se trataría de una sucesión de acontecimientos adversos a lo largo de
un período de tiempo (la carrera suicida). Los estresores se relacionarían con la conducta suicida,
bien a través de la producción de psicopatología o, bien como factores desencadenantes sobre
una vulnerabilidad del sujeto en su adaptación al estrés mediada por factores de personalidad
(Yufit & Bongar, 1992). También se podría postular que son determinados rasgos de
personalidad los que provocan que determinados individuos se expongan a más acontecimientos
estresantes y de riesgo.
Los tipos de estresores son distintos en relación al género y la edad. Mientras en los
varones se encuentran la enfermedad somática, los conflictos interpersonales, los problemas
financieros y la separación, entre las mujeres se refieren los trastornos mentales, los conflictos
interpersonales y la pérdida de seres cercanos. Los problemas familiares y las dificultades
laborales son factores de riesgo para el suicidio consumado tanto en varones como mujeres
(Heikkinen et al, 1994). Por edades, entre los suicidas jóvenes se encuentran los conflictos
interpersonales, las pérdidas, las dificultades económicas, la separación y los conflictos legales.
En los ancianos, por el contrario, se citan la coexistencia de problemas médicos, las situaciones
de aislamiento y soledad y la jubilación (Frierson, 1991), y la sucesión de acontecimientos
ligados al envejecimiento (Heikkinen et al, 1992).
4.5.1.17 Guerras
Curiosamente, las tasas de suicidio disminuyen durante los conflictos bélicos, tal y como
se ha observado en las dos guerras mundiales, durante la guerra civil española y en conflictos
armados más recientes (López García et al, 1993; Somasumdaram & Rajadurai, 1995). Esta
disminución se observa tanto en varones movilizados como entre los que no estaban en el frente
e incluso en los países neutrales. Desde la perspectiva sociológica de Durkheim se explica por el
mayor grado de cohesión e integración social durante las guerras (Durkheim, 1982). Desde el
psicoanálisis se defiende que al poderse exteriorizar los impulsos agresivos de una forma
socialmente aceptada, disminuyen los impulsos autoagresivos. Otros autores tratan de explicarlo
por la interferencia de variables de confusión, como por ejemplo la reducción de las tasas de paro
durante las guerras (Lester & Yang, 1991).
218
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Por otra parte, en la postguerra española las tasas de suicidio subieron muy por encima de
la media de la década, lo cual intentó ser explicado por la difícil situación económica y el temor
a represalias políticas, entre otros. También se ha encontrado un riesgo suicida incrementado
entre los ex-combatientes de la guerra de Vietnam, pudiéndose explicar por la elevada
prevalencia en esta población del trastorno por estrés post-traumático (Bullman et al, 1991).
4.5.1.18 Crisis económicas y sociales e Industrialización
Otro de los factores estresantes que se ha relacionado con el suicidio son los problemas
económicos. El hecho de que las crisis económicas (López García et al, 1993) se relacionan con
un aumento de las tasas de suicidio se hizo evidente tras el crack de 1929 en los EEUU. Por el
contrario, los períodos de estabilidad económica se han relacionado con un descenso en las tasas
de suicidio de los países occidentales (Wasserman, 1992).
Las
crisis sociales y de valores también se han asociado a un aumento de las tasas de
suicidio consumado. Durkheim (1982) lo explicaba por el hecho que el suicidio sería debido a un
déficit de integración social –suicidio egoísta- o en sujetos pobremente regulados por la sociedad
–suicidio anómico-. Hawton (1987) encontró que algunos subgrupos de suicidas se caracterizan
por su mala socialización. Algunos ejemplos que apoyan esta hipótesis son el pico del suicidio
juvenil en la primera década del siglo XX en EEUU, el aumento de la tasa de suicidio en jóvenes
en Irlanda en el período 1970-1985 o el incremento actual de las tasas de suicidio juvenil
(Diekstra & Garnefski, 1995). Finalmente, el suicidio es claramente más frecuente en los países
industrializados, lo que puede ser explicado por la desintegración del nucleo familiar, el aumento
de la emigración y el desarraigo social (Diekstra & Garnefski, 1995).
4.5.1.19 Régimen político
No se ha demostrado que el suicidio pueda estar aumentado de manera significativa en
algún régimen político en concreto. De hecho, en Hungría se han mantenido las tasas altas de
suicidio con independencia de los cambios políticos. En los países surgidos tras la desintegración
de la URSS 1991 aumentaron tanto las tasas de suicidio como las de homicidio, mientras que en
las naciones de Europa Oriental sólo se incrementó la tasa de homicidio tras la caída de sus
regímenes comunistas en 1989. Mientras el aumento de los homicidios se explica por una
desintegración de los servicios públicos y de seguridad, el ascenso de los suicidios es más
219
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
enigmático y se ha intentado explicar por el desengaño de las esperanzas iniciales que el cambio
político iba a significar, la falta de una dictadura a quien culpar de la propia miseria, el descenso
en la provisión de servicios médicos y psiquiátricos, los cambios en el consumo de alcohol, etc.
(Lester, 1998).
4.5.1.20 Instituciones (prisión, hospitales generales)
El ingreso en una unidad psiquiátrica, independientemente del motivo de ingreso, no
asegura que el suicidio no se vaya a cometer. De hecho, el suicidio se da en el interior de las
instituciones caracterizadas por un elevado grado de control de la conducta y en las que el
individuo tiene un bajo grado de autonomía en la toma de decisiones (López García et al, 1993).
El suicidio es más frecuente en la población reclusa que en la población general, lo cual
puede ser debido a que se trata de un medio estresante y a las dificultades para adaptarse al
mismo por sujetos con una prevalencia aumentada de psicopatología y trastornos de la
personalidad (Bonner, 1992). En EEUU, el suicidio es la primera causa de muerte entre los
reclusos y detenidos, con unas tasas de suicidio 9 veces superior a las de la población general. El
riesgo es mayor durante los primeros meses de encarcelamiento, especialmente en las primeras
24 horas. El perfil de suicida en estas instituciones es el de un varón, joven, de raza blanca, sin
pareja, que cumple su primera condena por un delito menor, y con antecedentes de consumo de
alcohol o drogas. Entre los condenados a penas de prisión más prolongadas el suicidio es menos
frecuente, aunque sigue siendo 2-3 veces más frecuente que en la población general. En estos
casos, el sujeto suele ser un individuo de más edad, de raza blanca, condenado por delitos más
graves, y con antecedentes psiquiátricos y de intentos de suicidio previos. En este caso el
suicidio se consuma tras varios años de estancia en prisión, constituyendo los problemas con la
institución o con otros reclusos el acontecimiento desencadenante (Bonner, 1992). Algunos
autores (López García et al, 1993) citan otros desencadenantes posibles como noticias del
exterior (fallecimiento familiar, abandono o infidelidad del cónyuge), violencia homosexual,
aislamiento del exterior, etc. También se puede tratar de suicidios reivindicativos, desarrollado
por ejemplo mediante huelgas de hambre.
El suicidio en el hospital general tiene generalmente por desencadenante la existencia de
una grave enfermedad somática, sobre todo la enfermedad crónica, invalidante, el dolor
continuo, la fase terminal, los diagnósticos que implican la muerte a corto plazo (López García et
220
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
al, 1993; Tejedor & Sarró, 1997) y las enfermedades que afectan al SNC (Cote & Biggar, 1992;
Henderson & Ord, 1997; Lipe et al, 1993; Schoenfeld et al, 1984; Stenager et al, 1992). En el
trabajo de Mirón et al (1997) sobre los datos del suicidio ofrecidos por el Instituto Nacional de
Estadística (INE) en España entre 1906 y 1990, destaca como la primera causa de suicidio el
sufrimiento físico (27%), por delante de la psicopatología (18%).
Finalmente, la existencia de ingresos psiquiátricos incrementa el riesgo suicida, no tanto
durante el internamiento, sino en los meses posteriores al alta domiciliaria (López García et al,
1993). Litman (1992) señala que las cifras de suicidio consumado tras un año del alta del
hospital psiquiátrico se sitúan entre e 0,2-0,5% de los pacientes, con un descenso del riesgo en
los años posteriores.
4.5.1.21 Servicio militar
La prestación del servicio militar per se no se considera un acontecimiento vital
estresante (López García et al, 1993). Los jóvenes que realizan tentativas de suicidio durante el
mismo, lo hacen generalmente en el propio cuartel y mediante cortes en antebrazos, y suele estar
relacionado con los antecedentes previos psiquiátricos, antecedentes de auto o heteroagresividad,
e historia familiar de tentativas de suicidio. Las razones por las cuales los jóvenes intentarían el
suicido en el Servicio Militar pueden ser bien a elementos psicopatológicos -jóvenes con rasgos
psicopáticos o inmaduros de personalidad- y sociológicos –en relación a las características de la
institución- (López García et al, 1993).
En un estudio postmortem de 43 suicidios consecutivos de jóvenes de entre 18 y 21 años
realizando el servicio militar obligatorio del ejercito israelí, se encontró que los trastornos de la
personalidad más frecuentes eran el esquizoide y el narcisista, mientras que el diagnóstico más
frecuente del axis I era el de trastorno depresivo mayor (53.5%) (Apter et al, 1993).
4.5.1.22 Suicidios colectivos. El pacto suicida
Aunque el suicidio es un acto que compete al individuo, en algunos casos se producen
suicidios grupales (López García et al, 1993). El suicidio colectivo puede ser resultado del
denominado pacto suicida, que no es sino un acuerdo mutuo entre dos o más personas para
quitarse la vida, generalmente matrimonios de más de 50 años de edad, socialmente aislados, y
donde uno de los miembros, habitualmente el varón, con antecedentes depresivos y de intentos
previos o con enfermedades somáticas graves actúa como instigador (Brown et al, 1995). En un
221
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
estudio realizado entre 1974-1993 en Inglaterra sobre una serie consecutiva de 722 suicidios, un
2,5% correspondían a pactos suicidas en el que al menos uno de los miembros de la pareja
padecía un trastorno mental en el momento del suicidio. En 7 de los 9 pactos, uno de los
cónyuges había consultado al médico o al psiquiatra en los seis meses previos (Brown et al,
1995). En otro estudio del mismo equipo (Brown & Barraclough, 1999), los pactos suicidas
contribuían a un 0.6% de la estadística del suicido en Inglaterra y Gales entre 1988 y 1992. En
este último trabajo, la edad media de los suicidas era de 56 años, 48 pactos correspondían a
parejas casadas, la mitad de los suicidas tenían antecedentes de trastornos mentales y un tercio de
enfermedades médicas. En otras ocasiones, se trata de parejas de adolescentes (Milin & Turgay,
1990) u otros miembros de la unidad familiar. En las estadísticas japonesas, del total de pactos
suicidas registrados, un 58% correspondían a enamorados, un 10% a matrimonios, un 4% a
parejas de homosexuales y un 22% a parejas padres/hijos (sobre todo madre/hijo) (López García
et al, 1993).
Algunos autores distinguen (López García et al, 1993) tres modalidades en esta forma de
suicidio á deux: el suicidio impuesto -en el que un sujeto tiene la idea suicida y la impone a
otros-, el suicidio simultáneo -en el que cada sujeto se suicida personal y autónomamente-, y el
suicidio imitativo del miembro de la pareja que ha quedado fascinado por el suicidio anterior de
su cónyuge. Algunos autores lo intentan explicar como una situación de psicosis colectiva, que
se daría en grupos constituidos principalmente por psicóticos, que se caracterizan por una
dependencia ciega y absoluta del líder, que es revestido de atributos propios de los dioses. Hay
numerosos ejemplos, que generalmente salen en los medios de comunicación masivos, como el
de la secta de los davidianos o el más reciente en Japón, país en el cual se encuentran las únicas
estadísticas fiables, donde la tradición de esta modalidad suicida está tan establecida que incluso
existe un nombre para designarlo: Shin-fú.
Hay que distinguir el suicidio colectivo del suicidio ampliado (o suicidio-homicidio,
suicidio alargado o muerte diádica), en el que un individuo se suicida poco después de haber
cometido un homicido, mediando un tiempo que va de un día a los 3 meses (López García et al,
1993). Se excluye de esta definición los individuos que matan accidentalmente a otros y luego se
suicidan, los que no llegan a consumar el suicidio y los sujetos con antecedentes de crímenes y
actos violentos que finalmente se suicidan (Marzuk et al, 1992). Algunos autores, sin embargo,
reconocen un solapamiento epidemiológico entre el homicidio-suicidio, y el homicidio
222
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
doméstico y el asesinato en masa. Durkheim (1982) opinaba que el suicidio y el homicidio eran
corrientes contrarias, debido a que las tasas de uno u otro varían en razón inversa, pero esto no
parece ser siempre así. El suicidio extendido es una situación trágica en la que un individuo se
suicida inmediatamente después de haber matado a alguien (Meszaros & Fischer-Danzinger
(2000). El homicidio-suicidio es responsable de una mortalidad de 1000-1500 personas/año en
EEUU, el 1,5% de todos los suicidios y el 5% de todos los homicidios anuales (Marzuk et al,
1992). En un estudio reciente realizado en Florida entre 1988 y 1994 (Cohen et al, 1998)
encuentran una incidencia anual de homicio-suicidio superior a las encontradas previamente, de
0.3-0.7 por 100.000 habitantes entre los menores de 55 años, y de 0.4-0.9 por 100.000 entre los
mayores de esta edad. Lo más frecuente era el homicidio del cónyuge, demostrándose una
relación entre el suicidio ampliado y otras variables, como es la existencia de depresión y
alcoholismo en los homicidas o los antecedentes de violencia verbal o física y de separaciones.
En una clasificación del suicidio ampliado (Marzuk et al, 1992) se considera la relación existente
entre el homicida y su víctima (conyugal, familiar, extrafamiliar), la persona que comete el
homicidio-suicidio, el tipo de homicidio y los precipitantes. El tipo más frecuente es el asesinato
de la esposa por parte de su marido derivado de los celos. Cuando el homicidio incluye al rival se
habla de muerte triádica. Le sigue en frecuencia el asesinato de los hijos por alguno de los
progenitores. El perfil de suicida que emerge de este trabajo es un varón, de raza blanca, con una
edad media de 40 años, y que usa principalmente un arma de fuego.
4.5.1.23 Modelos suicidas e imitación. Suicidio epidémico
La aparición de un número elevado de suicidios próximos en el tiempo y/o lugar se
conoce como suicidio en serie o epidémico. Las epidemias de suicidio, especialmente en
jóvenes, se han atribuido al mimetismo o imitación (Schmidtke et al, 1988). Un ejemplo clásico
es la epidemia de suicidios entre adolescentes europeos que siguió a la publicación de Las
penalidades del joven Werther de Goethe en 1774 y que derivo en el llamado “efecto Werther”,
para referirse a la influencia de la sugestión y la imitación en el suicidio (Schmidtke et al, 1988).
Otro ejemplo es la epidemia suicida provocada en la Europa Central por la audición del disco
titulado Domingo sombrío (López García et al, 1993) o los sucedidos durante la Gran Depresión,
que recuerda a la anomia de Durkheim y en la que sólo los suicidios de líderes políticos
demostraron capacidad de contagio (López García et al, 1993). Un ejemplo más reciente es el
del incremento de los suicidios consumados en Escocia y Gales en el mes inmediatamente
223
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
posterior al funeral de Diana de Gales, especialmente en mujeres entre los 25 y los 44 años
(Hawton et al, 2000).
La exposición al modelo suicida puede ser directa –observación- o indirecta, a través de
comentarios o de los medios de comunicación social. De hecho, se ha constatado la existencia de
suicidios por contagio tras la difusión por parte de los medios de comunicación, mientras que la
posibilidad de que estas epidemias sean desencadenadas por hechos de ficción es más endeble
(Gould, 1920). Por otra parte, el impacto que genera la observación de estos modelos suicidas es
mayor en los jóvenes (Phillips et al, 1992), en personas fuertemente predispuestas, y cuanto
mayor es la publicidad.
Esto es importante, porque de ser así, habría que plantearse la limitación informativa –
que no debe malinterpretarse como censura- para proteger a los segmentos de la población
especialmente vulnerables. Así, la Organización Mundial de la Salud recomendó en 1986
investigar sobre los posibles efectos de la imitación provocados por los medios de comunicación
e incluso se ha llegado a proponer que se limitaran las detalladas y dramáticas noticias de prensa
sobre el suicidio por su potencial peligro de contagio. Phillips et al (1992) refiere como en un
estudio experimental en Viena, donde se redujo la cobertura periodística de suicidios ocurridos
en el ferrocarril metropolitano, se objetivó un descenso significativo de la tasa de suicidio por
este método, mientras que se mantuvo la tasa de los suicidios por otros métodos.
Finalmente, hay que tener en cuenta que estas epidemias sólo pueden ser demostradas de
modo retrospectivo, y puede que no se esté considerando el efecto de los factores de confusión.
De hecho, el incremento de las tasas de suicidio ocurrido en USA tras la primera guerra mundial,
fue atribuido posteriormente a una epidemia por virus influenzae (López García et al, 1993).
4.5.1.24 Tatuajes
La presencia de tattoos es cada vez más frecuente en las sociedades occidentalizadas y
aunque se ha estudiado poco su relación con la patología psiquiátrica, si que se ha asociado al
comportamiento antisocial, el abuso de substancias y los intentos de suicidio, tal y como señalan
en su revisión del tema Dhossche et al (2000). Asimismo, estos autores encuentran en su estudio
descriptivo de 134 suicidios consecutivos, que el 21% de los sujetos presentaban al menos un
tattoo y, lo que es más importante, que la prevalencia de tattoos en los jóvenens blancos menores
de 30 años era del 57%, sugiriendo –tras compararlo con una muestra pareada de jóvenes
224
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
muertos accidentalmente- que la presencia de tattoos podría ser un marcador de riesgo de
letalidad en el suicidio. Lamentablemente, en su estudio no se valoraron cuales eran los
diagnósticos psiquiátricos, pero ellos eran de la opinión que la presencia de tattoos podía estar
relacionada con el abuso de substancias y problemas de personalidad.
4.5.2
Marcadores clínicos de riesgo suicida
4.5.2.1 Suicidio y enfermedad mental
El factor de riesgo más importante en relación con los intentos de suicidio y/o el suicidio
consumado es el padecimiento –esté o no diagnosticada- de una enfermedad y/o trastorno
mental. El suicidio empieza a ser considerado como un fenómeno relacionado con la enfermedad
mental a mediados del siglo XIX en la psiquiatría francesa. El sistema de clasificación DSM IV
(APA, 1994) ya señala al suicidio como una complicación posible de múltiples trastornos
mentales. Sin embargo, el modelo médico no puede explicar de manera satisfactoria el fenómeno
del suicidio, ya que, por ejemplo en China, se combina una muy baja tasa de enfermedad mental
con una tasa muy elevada de suicidio, lo cual podría ser explicado por factores socioculturales
(Chang et al, 2001).
Se calcula que entre un 90 y un 98% de los adultos que cometen suicidio tienen un
trastorno mental (Cheng, 1995; Moscicki, 1997; Pirkola et al, 1999; Healy et al, 1999; Lejoyeux
et al, 1994). En una revisión de 16 estudios que comprenden cuatro décadas se encuentra que la
frecuencia de trastornos mentales graves oscilaba entre un 81% y un 100% (Maris et al, 2000).
En general, se acepta que la presencia de un trastorno mental es uno de los factores de riesgo de
suicidio más importantes. Sin embargo, en un interesante estudio realizado por Ernst et al (2004)
encuentra que en ese 10% en el que teóricamente no se encontraba una patología mental
diagnosticable, la mayoría de los sujetos padece de algún trastorno psiquiátrico subyacente que
el método de la autopsia psicológica no llego a detectar, como puede ser la ludopatía. Además,
en muchos estudios no se diagnosticaba de manera sistemática la presencia de trastornos del eje
II (Mann et al, 1999).
Por otra parte, la mayoría de los pacientes que padecen una enfermedad mental no se
suicidan, lo cual indica que la presencia de un trastorno psiquiátrico es una condición necesaria
pero insuficiente para explicar la conducta suicida y que hay otros factores implicados (Mann et
al, 1999; Sher et al, 2001). Además, parece que la severidad del trastorno mental no ayuda a
225
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
distinguir que pacientes tienen o no historia de intentos de suicidio (Beck et al, 1985; Malone et
al, 1995).
Tradicionalmente, los trastornos mentales más relacionados con el suicidio son el
trastorno depresivo mayor, el alcoholismo y la esquizofrenia (Mann, 1987; Klerman, 1987;
Beaumont & Hetzel, 1992; López García et al, 1993; Lejoyeux et al, 1994; Harris &
Barraclough, 1998; Baxter & Appleby, 1999). En los Estados Unidos, el número de suicidios
anuales atribuibles a los depresivos es de 12,900 suicidios, 6,900 a los alcohólicos y 3,800 a los
esquizofrénicos (Miles, 1977). La mortalidad atribuible al suicidio ha sido estimada en torno al
15% en pacientes con depresión, el 20% en pacientes bipolares, el 15-18% en alcohólicos, el
10% en la esquizofrenia y el 5-10% en ciertos tipos de trastorno de la personalidad (Miles,
1977). Algunos autores proponen tasas menores. Inskip (1998) reevalúa los datos de múltiples
estudios realizados entre 1921-1975 y estimó que el riesgo suicida para los trastornos afectivos
era de un 6%, para el alcoholismo de un 7% y para la esquizofrenia de un 4%, aunque estos
últimos suelen tener intentos más graves (Radomsky et al, 1999). Otros autores opinan que estos
datos infraestiman el riesgo real de suicidio (Baxter & Appleby, 1999). En un estudio realizado
en Francia en 1994 (Lejoyeux et al, 1994) se encuentra que el 64% de los suicidios consumados
se correspondían con trastornos depresivos, el 15% al alcoholismo y el 3% a la esquizofrenia.
Finalmente, y en relación al objeto de estudio de la presente tesis, se ha calculado que el riesgo
suicida entre los pacientes psiquiátricos que acuden a un servicio de urgencias alcanza el 38% de
la muestra (Dhossche, 2000).
4.5.2.1.1 Trastornos afectivos
Tradicionalmente, los trastornos afectivos en general, y el trastorno depresivo mayor en
particular, han sido postulados como el factor de riesgo más importante para el suicidio. Los
estudios de seguimiento revelan unas tasas de suicidio similares entre pacientes bipolares y
unipolares (Weeke & Vaeth, 1986; Fawcett et al, 1987; Angst & Preisig, 1995). Aunque
inicialmente se postulaba que la tasa era aún mucho mayor en los pacientes con trastorno bipolar,
posteriormente se ha demostrado que el riesgo es similar o inferior al de los individuos con
depresión unipolar (Jamison, 2000; Isometsa et al, 1994b). Algunos autores consideran que el
riesgo es mayor en los pacientes unipolares (Berglund & Nilsson, 1987; Black et al, 1987;
Newman & Bland, 1991; Lester, 1993), al asociarse un mayor riesgo al número, duración e
intensidad de las fases depresivas, por lo que los estudios retrospectivos o prospectivos con
escaso período de seguimiento asignan mayor tasa de suicidio a la depresión monopolar. Sin
226
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
embargo, otros estudios encuentran un mayor riesgo suicida en los pacientes bipolares (Modestin
& Kopp, 1988; Axelsson & Lagerkvist-Briggs, 1992) y en general, se considera que a igualdad
de fases depresivas, es probable que los pacientes bipolares tengan un mayor riesgo de suicido,
sobre todo aquellos con rápidos cambios de fase (Fawcett et al, 1987). Curiosamente, los
síntomas psicóticos en los pacientes con un trastorno del ánimo no parecen aumentar el riesgo de
suicidio (Angst & Preisig, 1995; Dilsaver et al, 1994).
Las diferencias de género en el suicido probablemente tengan que ver con el hecho de
que estas diferencias también existen en el trastorno depresivo mayor. Así, la prevalencia de la
depresión mayor es mayor en mujeres que en hombres (21.3% vs. 12.7% en USA), y es más
severa en las mujeres, cursando con mayor deterioro e incapacidad funcional, mayor tendencia a
la recidiva y cronicidad, mayor comorbilidad, un debut más precoz y de forma más habitual con
síntomas atípicos (Frackiewicz et al, 2000).
4.5.2.1.1.1
Trastorno depresivo mayor
En torno al 80% de los pacientes deprimidos presentan en algún momento ideación
autolítica y ésta proporciona un buen indicador de la intensidad del trastorno subyacente
(Montgomery & Montgomery, 1982). Entre el 14 y el 50% de los pacientes con depresiones
unipolares realizan intentos de suicidio, que se relaciona principalmente con la desesperanza
(Minkoff et al, 1973). La depresión ha sido propuesta como la principal responsable de la mayor
parte de los suicidios consumados (Miles, 1977; Lejoyeux et al, 1994; Angst et al, 1999; Ahrens
et al, 2000), bien como trastorno primario o secundario (Roy, 1984; Axelsson & LagerkvistBriggs, 1992; Angst & Clayton, 1998; Berglun et al, 1998). Se calcula que una de cada dos
personas que consuman el suicidio padece un trastorno depresivo (Borg et al, 1982; Lejoyeux et
al, 1994), siendo considerada el factor de riesgo suicida más determinante (Lejoyeux et al, 1994).
En 1982, Sainsbury calculó una tasa anual de suicidio en depresivos de 230 por 100.000
habitantes (de 20 a 40 veces superior a la de la población general) (Sainsbury, 1982), y Kaplan &
Lester (1994) de 400 por 100.000 para hombres y de 180 por 100.000 para mujeres. En una
muestra francesa se estimaba que los antecedentes depresivos se asociaban con un riesgo suicida
30 veces superior al de la población general. La incidencia anual del suicidio entre depresivos
era del 1%, y un 15% de estos pacientes terminaban falleciendo por este motivo. En la
evaluación retrospectiva, podía realizarse el diagnóstico de depresión en un 45-70% de los
227
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
suicidios consumados. El trabajo concluía señalando el riesgo especialmente alto de deprimidos
mayores de 50 años y de pacientes con antecedentes de intentos previos (Lejoyeux et al, 1994).
Guze & Robins (1970) publicaron un metaanálisis de suicidio en pacientes con trastornos
del ánimo llegando a la conclusión de que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida era del 15%.
Diversos estudios de seguimiento han replicado este hallazgo (Weeke & Vaeth, 1986; Berglund
& Nilsson, 1987; Black et al, 1987; Fawcett et al, 1987; Newman & Bland, 1991; Angst &
Preisig, 1995). Así, un estudio multicéntrico y prospectivo de diez años de duración en cuatro
países (Thornicroft & Sartorious, 1993) revelaba una tasa de suicidio consumado en la depresión
del 11%. Bostwick (2000) ha criticado la tasa propuesta por Guze & Robins y tras revisar la
literatura existente, estimaba que la prevalencia de suicidio en pacientes deprimidos con
antecedentes de hospitalización por suicidio era de un 8.6%, en depresiones que han sido
hospitalizadas por motivo inespecificado de un 4.0%, en deprimidos en general (hospitalizados y
ambulatorios) de un 2.2%, y en sanos de un 0.5%.
Sin embargo, a pesar de que la depresión mayor parece ser el factor de riesgo
psicopatológico más importante para el suicidio, sólo una pequeña proporción de enfermos
deprimidos realizan un intento de suicidio, y son estos pacientes los que tienden a realizar
múltiples intentos de creciente letalidad hasta consumar el suicidio (Malone et al, 1995; Du et al,
1999). Determinar las diferencias entre los enfermos depresivos no suicidas y los suicidas
depresivos sería de gran utilidad para determinar indicadores de riesgo suicida en la depresión.
Weissman et al (1973) sólo encuentra diferencias entre ambos grupos en lo que respecta a la
hostilidad, pero no en la edad, sexo, clase social, raza, religión, estado civil y gravedad de la
depresión. Barraclough et al (1975) encuentran que los suicidas depresivos se caracterizan por
mayores antecedentes de intentos previos, insomnio, menores apoyos sociales y familiares,
alteraciones mnésicas y un curso de la enfermedad depresiva o muy corto o muy prolongado.
Otros autores señalan como factores específicos de riesgo suicida en la depresión los
sentimientos de indignidad y autoacusación, la ansiedad y la agitación, las preocupaciones
hipocondríacas graves, el insomnio, la actitud hostil de la familia, la anhedonia, la arreactividad,
la anorexia, la ausencia de variación diurna, el temor a perder el control y dañar a otros o a sí
mismos, las preocupaciones o comentarios sobre el suicidio, los sueños de catástrofes o
autodestrucción, etc. (Bobes García et al, 1997). En su mayoría, estos factores han sido
escasamente replicados y carecen por ello de gran validez predictiva. Bostwick (Bostwick &
228
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Pankratz, 2000) no encuentra factores de riesgo suicida en la depresión que permitan predecir el
riesgo suicida, salvo la impresión clínica de riesgo y la decisión terapeútica de hospitalizar al
paciente. Bradvik (2000) tampoco encuentra relación entre puntuaciones altas en la escala de
Ideación Suicida de Beck y el riesgo suicida en un grupo de 89 suicidios consumados. Por otra
parte, para algunos autores el riesgo suicida no está relacionado con la severidad de la depresión
(Mann, 1998; Malone et al, 1995; Du et al, 1999). Sin embargo, para otros, la prevalencia de la
depresión aumenta a medida que lo hace la gravedad de la conducta suicida (Pallis & Sainsbury,
1976; Nieto-Rodriguez & Vieta, 1997). A pesar de la predilección de los pacientes depresivos
por los métodos no violentos (con independencia del sexo), realizan intentos de mayor gravedad
médica y mayor planificación (Roy-Byrne et al, 1988; Vieta et al, 1992). Otros autores insisten
en que las variables clínicas más asociadas a la seriedad de la intención de morir son el estar
diagnosticado de depresión primaria o trastorno bipolar, la gravedad médica del intento y la
obtención de elevadas puntuaciones en escalas de depresión (Sainsbury, 1986). Este autor
diferencia entre los sujetos depresivos con intentos de suicido más severos y los que realizan
tentativas más leves: los primeros presentan más aislamiento, apatía, dificultades de
concentración, pérdida de peso, pesimismo y sentimientos de inferioridad. El humor depresivo,
la ansiedad y agitación, la irritabilidad y los sentimientos de culpa no diferenciaban ambos
grupos. Las características antes mencionadas hacen corresponder los intentos más severos con
depresiones endógenas, y desde el punto de vista sociodemográfico se asemejan al grupo de
suicidios consumados (Bobes García et al, 1997). Por otra parte, no está claro que el riesgo sea
mayor en la depresión melancólica que en la no melancólica, (Buchholtz-Hansen et al, 1993), lo
que puede ser explicado por la mejor y más rápida respuesta de la primera a los tratamientos
biológicos, así como una menor influencia de los acontecimientos vitales adversos y la menor
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la presencia de síntomas psicóticos
en las depresiones unipolares sí que se ha asociado a un mayor riesgo suicida (Roose et al, 1983;
Hori et al, 1993; Isometsa et al, 1994c) y al empleo de métodos más violentos (Hori et al, 1993;
Isometsa et al, 1994c), aunque otros estudios desmienten esta relación (Berglund & Nilsson,
1987).
La mayoría de los pacientes afectos de trastorno depresivo mayor cometen el suicidio en
las fases iniciales, especialmente los meses posteriores al alta hospitalaria y al inicio de la
mejoría sintomática (sobre todo de la inhibición psicomotriz) (Bobes García et al, 1997; Vieta et
al, 1992). Asimismo, el riesgo de suicidio es mayor en los dos años posteriores al episodio
229
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
agudo. Así, se calcula que a los cinco años después el 33% de los pacientes afectivos fallecidos
lo habían sido por suicidio (Newman & Bland, 1991), mientras que a los 27 años se trataba de un
17% (Angst & Preisig, 1995).
Finalmente, un aspecto realmente preocupante es el hecho de que la depresión
habitualmente no se trata o se hace de manera inadecuada (Forster & Wu, 2002). Isometsa et al
(1994a) encontraron que de los pacientes suicidas con depresión únicamente el 3% había
recibido tratamiento antidepresivo a dosis suficientes y sólo un 7% psicoterapia semanal. Es
decir, que hay una situación terapéutica muy deficitaria en los pacientes afectivos que consuman
el suicidio, muchos de los cuales no habían sido siquiera diagnosticados de depresión o estaban
siendo infratratados (Rihmer et al, 1990). En relación a los tratamientos biológicos, los fármacos
más frecuentemente prescritos son los antidepresivos, concretamente los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), debido a su bajo perfil de toxicidad y a que numerosos
estudios científicos han avalado la hipótesis serotoninérgica en el suicidio y la depresión.
Diversos estudios han demostrado su utilidad tanto en evitar la aparición de la ideación suicida,
como en reducir la ideación autolítica ya existente (Bobes García et al, 1997; Nieto-Rodriguez &
Vieta, 1997). Por otro lado, diversos estudios epidemiológicos, prospectivos e incluso ensayos
clínicos han alertado de la posible implicación de los antidepresivos en casos de suicidio durante
el tratamiento (Healy et al, 1999). Se han propuesto como explicaciones la mejoría de algunos
síntomas depresivos, los efectos indeseables de algunos antidepresivos -desinhibición,
activación, etc.-, la toxicidad en sobredosis, la ineficacia terapéutica sobre el cuadro depresivo, e
incluso la existencia de algún efecto específico sobre el riesgo suicida.
4.5.2.1.2 Trastorno bipolar
Entre el 20 y el 58% de los pacientes con depresiones bipolares intentan el suicidio. Unos
autores los encuentran más prevalentes en pacientes bipolares (Coryell et al, 1987; Roy-Byrne et
al, 1988; Lester, 1993) y otros en los unipolares (Roy, 1985; Linkowski et al, 1985; Stephens &
McHugh, 1991; Cohen et al, 1994). Los intentos autolíticos realizados por los pacientes
bipolares son generalmente más impredecibles (Nieto-Rodriguez & Vieta, 1997), graves (RoyByrne et al, 1988) y en fases más precoces de la vida que los de los unipolares (Agren, 1983).
Además, frecuentemente carecen de intentos previos -especialmente los varones- y se
caracterizan por un mayor uso de métodos violentos –especialmente en las mujeres bipolares-,
comparados con los depresivos unipolares (Linkowski et al, 1985). Isometsa (Isometsa et al,
230
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
1994) encuentra que la edad media de los bipolares que consumaron el suicidio era relativamente
alta (55 años en las mujeres y 43 en los varones). El 55% tenía antecedentes de intentos previos.
Por otra parte, no se ha demostrado que la presencia de síntomas psicóticos en pacientes
bipolares (Black et al, 1988; Roy-Byrne et al, 1988) se asocie a un incremento del riesgo suicida,
quizás debido a que los síntomas psicóticos aparecen en el contexto de fases maníacas, de menor
riesgo suicida que las depresivas. El riesgo de suicidio consumado parece ser mínimo en las
fases maníacas puras (Isometsa et al, 1994b), pero probablemente no sea así en las fases mixtas
o manía disfórica, de manera que el porcentaje de suicidabilidad (ideación suicida/intento de
suicidio) es del 54% para las formas mixtas frente al 2% para las formas puras (Dilsaver et al,
1994). Asimismo, estudios con muestras hospitalarias y ambulatorias atribuyen un mayor riesgo
al tipo II (Bulik et al, 1990; Goldring & Fieve, 1984; Kupfer et al, 1988; Rihmer et al, 1990),
mientras que otros al tipo I o no encuentran diferencias (Wicki & Angst, 1991).
Sorprendentemente, en un estudio se encontró que los cicladores rápidos no tenían más
antecedentes de suicidio que el resto de los bipolares (Wu & Dunner, 1993).
De igual manera que los pacientes depresivos, los pacientes bipolares tienden a estar mal
medicados (Isometsa et al, 1994b). En este estudio descubren que, aunque la casi totalidad de su
muestra había recibido tratamiento psiquiátrico alguna vez en su vida, y la mayoría refería
antecedentes de hospitalizaciones previas, en el momento del suicidio sólo el 32% de los
pacientes recibían tratamiento con litio, el 10% con carbamazepina, el 11% con el antidepresivo
correcto, y ningún paciente había recibido terapia electroconvulsiva. Además, hay que tener en
cuenta que el litio es uno de los pocos tratamientos que ha demostrado fehacientemente
disminuir el riesgo de suicidio, y diversos estudios de seguimiento coinciden en atribuirle una
reducción del riesgo suicida en la población de pacientes bipolares (Nilsson & Axelsson, 1989),
lo cual se pone de manifiesto sobre todo en el tratamiento a largo plazo.
4.5.2.1.3 Alcoholismo y otras toxicomanías
Hay autores que consideran que el riesgo de suicidio es similar en el alcoholismo que en
la depresión mayor (Inskip et al, 1998). Beck et al (1974) opina que incluso representa el factor
de riesgo más importante de todos los trastornos psiquiátricos en términos relativos,
contribuyendo a la estadística del suicidio de forma mucho más significativa que la depresión o
la esquizofrenia. Asimismo, en un estudio de seguimiento con pacientes que habían realizado un
intento autolítico, de todas las variables estudiadas, sólo el diagnóstico de alcoholismo permitía
231
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
predecir el suicidio. El riesgo de suicidio entre alcohólicos es más de cinco veces superior al de
los no alcohólicos (Beck & Steer, 1989), pero el consumo de alcohol incrementa el riesgo suicida
tanto en alcohólicos como en no alcohólicos (Frances et al, 1987). Esto puede ser debido a que el
alcohol no sólo favorece la desinhibición, sino que puede alterar la capacidad de juicio. De
hecho, el abuso de alcohol se ha asociado al suicidio, tanto como factor de riesgo como
precipitante de la conducta suicida (Frank & Dingle, 1999} (Rich et al, 1986). Es decir, que el
consumo de alcohol se encuentra presente en un número elevado de intentos de suicidio -con
independencia de que se trate de individuos adictos o no- (Simonds et al, 1991) y suicidios
consumados. Se encuentra presente en entre un 20 (Ewing, 1984} a un 58% de los suicidios
consumados (Fowler et al, 1986; Rich et al, 1986; Frances et al, 1987). La mortalidad
incrementada entre alcohólicos se ha atribuido al suicidio en tasas muy variables, desde un 7%
(Inskip et al, 1998) hasta un 20-33% (Berglun et al, 1998).
El riesgo de suicidio se incrementaría proporcionalmente con la cantidad ingerida de
alcohol (Klatsky & Armstrong, 1993). Las bebidas de mayor graduación alcohólicas se han
relacionado con un mayor riesgo suicida, sobre todo en los más jóvenes (Smith & Burvill, 1991).
El nivel de alcoholemia aumenta la probabilidad de suicidio mediante el uso de armas de fuego
(Brent et al, 1988). Nielsen et al (1993) sin embargo no encuentra relación entre los suicidios
altamente letales y la dependencia de alcohol. Incluso los alcohólicos que tuvieron intentos de
cierta gravedad, tenían bajas puntuaciones en la escala SIS (Suicide Intent Scale) (Beck et al,
1975), lo que sugiere una escasa intencionalidad autolítica.
En relación a la edad, el riesgo de suicidio suicida en alcohólicos se ve incrementado
tanto en los jóvenes como en los adultos (Brent et al, 1988). La dependencia de alcohol se
encuentra con más frecuencia en los suicidas más jóvenes, pero al contrario de los trastornos
afectivos, el suicidio suele ser un hecho tardío en el curso del alcoholismo (C Maris et al, 2000).
El suicidio en los trastornos de abuso o dependencia de sustancias presenta importantes
variaciones de género. El ratio hombre/mujer con problemas de alcohol que cometen un suicidio
es 4/1 y además, los hombres beben antes del acto suicida con más frecuencia (40,9%) que las
mujeres (19,6%) (Kreitman & Schreiber, 1979). Pirkola et al (Pirkola et al, 1999) realizaron la
autopsia psicológica a un grupo de 229 suicidas finlandeses (172 hombres y 57 mujeres) con
antecedentes de dependencia de alcohol y otras drogas (extraído de una muestra de 1397
232
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
suicidios producidos durante un año, y el diagnóstico de trastorno de abuso o dependencia de
drogas psicoactivas pudo realizarse en el 43% de los suicidas varones y el 15% de las mujeres.
Además, las mujeres alcohólicas eran más jóvenes que los hombres, la edad de suicidio era más
precoz que en hombres o en mujeres suicidas no alcohólicas. Por otra parte, mientras en los
varones el alcoholismo a menudo precede al trastorno afectivo, en las mujeres se cree que ocurre
al contrario.
Los factores de riesgo de suicidio en los individuos que abusan de las substancias son la
politoxicomanía, el abuso de substancias crónico, la depresión mayor, la enfermedad médica
grave, el aislamiento social y el desempleo (Murphy et al, 1992). El riesgo suicida se incrementa
cuando a la desinhibición conductual secundaria al alcohol se suman situaciones vitales
estresantes, pérdidas o conflictos interpersonales (Frances et al, 1987). Estas circunstancias se
han encontrado poco antes del suicidio (Berglun et al, 1998) con más frecuencia entre
alcohólicos, con o sin depresión comórbida, que en los trastornos afectivos puros (Rich et al,
1988). Otros factores de riesgo suicida en los alcohólicos son el mantenimiento del hábito
enólico, las enfermedades graves, el vivir solo, el pobre apoyo social y el desempleo (Murphy et
al, 1992).
La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, además de frecuente, incrementa el
riesgo de comportamientos suicidas. Los trastornos psiquiátricos concomitantes más frecuentes
son la depresión, el trastorno límite de la personalidad, la manía, la esquizofrenia (San Molina &
Arranz Marti, 1997) y el consumo de otras drogas (Rich et al, 1988). En una revisión de 42
artículos referentes a la influencia del consumo de alcohol en los trastornos psiquiátricos y de 19
sobre la influencia de éste en la conducta suicida, se encuentra que la comorbilidad más
frecuente entre víctimas del suicidio es la de abuso de alcohol y depresión (Berglun et al, 1998),
circunstancia referida también por otros autores (Cheng, 1995). Entre los alcohólicos que
fallecen a consecuencia del suicido es frecuente la comorbilidad con los trastornos depresivos,
que alcanza al 78% de los alcohólicos varones y al 44% de mujeres (San Molina & Arranz Marti,
1997; Berglun et al, 1998). En un estudio en el que se compara a los alcohólicos deprimidos con
alcohólicos eutímicos y deprimidos que no consumen alcohol, se encontró que lo que
precisamente diferenciaba mejor ambos grupos era el riesgo autolítico, mucho mayor en el grupo
de los alcohólicos deprimidos (Cornelius et al, 1995). En otro estudio, lo que distinguía a los
alcohólicos que habían realizado un intento autolítico severo de los alcohólicos sin el mismo era
233
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
la presencia de depresión y desesperanza (Hewitt et al, 1998). Sin embargo, otros estudios no
encuentran esta relación (Malone et al, 1995). Así, en un estudio de seguimiento de una muestra
de 161 alcohólicos que precisaron hospitalización por un intento autolítico, compara el grupo
que finalmente consumó el suicidio con el que no lo hizo, y se encontró la ausencia de relación
entre depresión o desesperanza y el suicidio finalmente consumado, siendo la única variable que
los diferenciaba que los que lo consumaron presentaron un mayor número de precauciones en su
primer intento suicida para no ser descubiertos (Beck et al, 1989). Por otra parte, como el
consumo de alcohol puede inducir alteraciones del estado de ánimo, es posible que numerosos
estudios, que no distinguen entre trastorno afectivo primario y secundario al consumo de alcohol,
hayan sobrevalorado el impacto de los trastornos afectivos en las cifras de suicidio (San Molina
& Arranz Marti, 1997). Entre los alcohólicos que se suicidan también es más frecuente la
comorbilidad con otros trastornos del control de los impulsos. En una muestra de intentos de
suicidio, lo que distinguía al grupo de alcohólicos no deprimidos del grupo de deprimidos no
alcohólicos era la impulsividad (Suominen et al, 1997). En lo que respecta a la comorbilidad con
el eje II, entre las suicidas menores de 40 años que abusan de drogas, se encuentra una mayor
frecuencia de trastornos borderline de la personalidad y de intentos y amenazas suicidas previas
(Pirkola et al, 1999). En un estudio sobre suicidio con métodos violentos, se encontró que en el
grupo que había empleado armas de fuego estaban representados los varones alcohólicos con
rasgos antisociales o borderline de personalidad (de Moore & Roberton, 1999). Finalmente, la
historia familiar de depresión, suicidio y alcoholismo es especialmente frecuente en los casos de
comorbilidad con otros trastornos mentales (Murphy et al, 1983). Los sujetos que realizan
tentativas de suicidio tienen padres alcohólicos con más frecuencia (Roy et al, 1990).
4.5.2.1.4 Esquizofrenia
El riesgo suicida en las personas afectas de esquizofrenia es equiparable o incluso
superior al de los trastornos afectivos mayores (King, 1994; Baxter & Appleby, 1999). La tasa de
intentos de suicidio entre esquizofrénicos es del 18 al 55% -intentos que son generalmente
graves- y la de suicidios consumados en torno al 10-15% (Roy et al, 1986). Aunque la
mortalidad en esquizofrénicos es el doble que entre la población general a causa de
enfermedades orgánicas, el suicidio sigue siendo la principal causa de muerte en esquizofrénicos
jóvenes (Mortensen & Juel, 1993; Mortensen & Juel, 1990). Ni las peculiaridades culturales,
geográficas o religiosas, ni la aparición de los tratamientos antipsicóticos parecen haber
modificado grandemente estas cifras funestas (Cohen et al, 1994; Drake et al, 1985). Aunque los
234
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
antipsicóticos han influido en la mejoría clínica, la adaptación a una sociedad altamente
competitiva –sin el efecto protector de la institución- y la toma de conciencia de sus limitaciones
actúan como factores de riesgo.
La mayoría de los suicidios consumados se dan en jóvenes varones, al comienzo de la
enfermedad –primeros 10 años- y sobre todo, cuando están deprimidos y con la enfermedad
activa, con intentos de suicidio previos, con varios ingresos y en el mes posterior al alta
hospitalaria (Heila et al, 1997). Los pacientes esquizofrénicos con antecedentes personales y
familiares de suicidio presentan un riesgo 6-8 veces mayor de suicidio y si viven solos el riesgo
es diez veces mayor (Caldwell & Gottesman, 1990). Hay autores que señalan que la
sintomatología positiva, en contra de lo que se piensa, no se asocia a un mayor riesgo (5%) de
suicidio (Roy et al, 1984; Drake et al, 1984), y tampoco influyen ni la conciencia de enfermedad
(Drake et al, 1984; Amador et al, 1996) ni la evolución crónica (Roy et al, 1984; BarnerRasmussen, 1986). La mayoría de los pacientes no hacen caso de las alucinaciones auditivas a no
ser que se asocien a ideación delirante, que si se asocia a un mayor riesgo de auto o
heteroagresividad (Junginger, 1995). La segunda causa de suicidio en los pacientes
esquizofrénicos es la acatisia secundaria a neurolépticos. Por otra parte, aún hoy, no está claro si
los síntomas depresivos en la esquizofrenia forman parte del curso evolutivo de esta enfermedad,
si son secundarios a la toma de conciencia de enfermedad y sus implicaciones pronósticas, o son
debidos al efecto depresógeno de algunos neurolépticos, aunque lo más probable es que estos y
otros factores se imbriquen. Diversos estudios insisten en el riesgo que supone la sintomatología
depresiva sobreañadida y factores relacionados, como la historia reciente de pérdidas, la
desesperanza (Caldwell & Gottesman, 1990), la irritabilidad, el insomnio y la inquietud, las
pérdidas precoces de progenitores, etc. (Roy et al, 1984; Drake et al, 1986; Allebeck et al, 1987;
Caldwell & Gottesman, 1990; Cheng et al, 1990; Mortensen & Juel, 1990; Addington &
Addington, 1992). En relación al tratamiento de la depresión en estos pacientes, se estima que se
da una elevación de al menos un 50% de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos
(TCA) cuando se usan conjuntamente con antipsicóticos, especialmente con decanoato de
Flufenacina y viceversa (Siris 1982). Con los ISRS que son potentes inhibidores del CYP 2D6,
también se pueden producir elevaciones de los niveles plasmáticos de los antipsicóticos. La
Fluvoxamina puede llegar a incrementar los niveles plasmáticos de Clozapina hasta 8 - 10 veces,
atribuida a la acción inhibitoria de la Fluvoxamina sobre CYP 1A2 (Jerling 1994).
235
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El suicidio se da más frecuente durante los diez primeros años de evolución (con una tasa
del 44%), siendo el riesgo menor a partir de la segunda (22%) y tercera década (Lejoyeux et al,
1994). Algunos autores distinguen entre los esquizofrénicos que se suicidan tempranamente, tras
la remisión del brote agudo, al tomar conciencia de la enfermedad, y los que lo hacen en fases
tardías son pacientes defectuados ante acontecimientos vitales adversos (Nyman & Jonsson,
1986).
Con respecto a las relaciones entre los tratamientos y el suicidio, se ha sugerido que
tienen mayor riesgo los pacientes resistentes o con intolerancia al tratamiento con antipsicóticos
(Meltzer & Okayli, 1995), las dosificaciones insuficientes, la dependencia o la interrupción de la
relación con el psiquiatra habitual y los cambios de profesional (Cohen et al, 1994). Aunque se
ha establecido el riesgo suicida de algunos efectos indeseables de los neurolépticos,
especialmente la acatisia, no se ha podido demostrar la relación con el supuesto efecto
depresógeno de estos tratamientos.
En relación al género, la proporción hombre/mujer de esquizofrénicos que se suicidan es
de 2:1, atribuyéndose al inicio más precoz de la enfermedad en los varones, su peor pronóstico
evolutivo, el mayor deterioro y aislamiento y la comorbilidad con consumo de tóxicos y el
empleo de métodos más violentos (Roy, 1982; Allebeck et al, 1987; Cheng et al, 1990; Caldwell
& Gottesman, 1990; Addington & Addington, 1992). La edad promedio de suicidio en las
personas con esquizofrenia es de 33 años, mientras que en la población general es de 50 años
(Allebeck & Allgulander, 1990b; Cohen et al, 1994).
Los pacientes psicóticos usualmente expresan la ideación suicida en forma de
comunicaciones indirectas, no verbales, con lo que, salvo los terapeutas habituales, el personal
sanitario no entrenado difícilmente es capaz de identificar el riesgo suicida en situaciones de
emergencia (Wolk-Wasserman, 1987). Los esquizofrénicos que se suicidan fuera del hospital son
más jóvenes y presentan mayor comorbilidad depresiva, y los que lo hacen dentro han ingresado
tras una breve estancia fuera del hospital y tras ser prolongado el anterior ingreso.
236
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Tabla 23. Factores de riesgo suicida en la Esquizofrenia.
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Enfermedad grave con frecuentes recaídas y rehospitalizaciones.
Pobre ajuste premórbido
Varón joven, con inicio precoz de la enfermedad, soltero y en paro
Función social limitada
Intentos previos de suicidio
Síntomas depresivos presentes, en especial desesperanza, (depresión postpsicótica).
Abuso de sustancias presente o pasado
Hospitalización reciente
Cociente intelectual relativamente alto
Conocimiento sobre los efectos y gravedad de la enfermedad
Sentimiento de incapacidad para conseguir metas
Miedo a sufrir un mayor deterioro mental
Sentimientos de desintegración y persecución
Ideas delirantes importantes y gravedad de las alucinaciones
Pérdida del soporte familiar
Riesgo superior durante los 10 primeros años de la enfermedad, y en especial los 6 meses posteriores al
primer ingreso
Disfunción sexual
Actitud negativa hacia el tratamiento
Presencia de efectos secundarios intolerables de tipo EP en especial Akatisia y Disquinesia Tardía
•
Patrón mixto o ambigüo de síntomas (esquizoafectivos), con frecuentes cambios en el diagnóstico por
atipicidad
•
•
Hostilidad y suspicacia elevan el riesgo
El subtipo paranoide tiene un riesgo superior a las formas defectuales (seis veces más)
4.5.2.1.5 Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
Tal y como sucede con los trastornos de la alimentación, los patrones de alimentación
alterados parecen ser más frecuentes también en las mujeres que en los hombres (Miotto et al,
2003), por lo que la mayoría de estudios son realizados con muestras de mujeres.
Los pacientes con trastornos de la alimentación tienen un riesgo incrementado de suicidio
(Stein et al, 2004). El suicidio es una causa común de muerte en la anorexia nerviosa (AN) –se
calcula que el 10% mueren por suicidio- y los intentos de suicidio se dan frecuentemente tanto
en la anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa (BN) (Franko et al, 2004). El suicidio es la
segunda causa de muerte en pacientes con anorexia nervosa (AN), después de las
complicaciones típicas de la enfermedad, siendo el riesgo de suicidio similar al de la depresión
mayor (Latzer & Hochdorf, 2005). Estos autores señalan que el riesgo de suicidio se asocia
principalmente a una duración larga de la enfermedad, a un peso bajo, a los atracones y las
purgas, a otras manifestaciones de impulsividad, al abuso comorbido de substancias y, a los
trastornos afectivos. Asimismo, las enfermedades físicas también son un factor de riesgo
237
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
importante, especialmente aquellas que son crónicas, terminales o incapacitantes, y aquellas que
se acompañan de dolor crónico y que no responde al tratamiento.
En un estudio retrospectivo con 150 pacientes ambulatorios se encontró que 48 pacientes
(32%) tenían historia de parasuicidio (incluía intentos de suicidio, autoagresiones, o ambos)
(Stein et al, 2004). Los pacientes “parasuicidas” tenían con mayor frecuencia atracones y/o
purgas y, comorbilidad con otros trastornos como el consumo de drogas, el trastorno bipolar o
trastornos del control de los impulsos. En un estudio longitudinal prospectivo con 136 mujeres
diagnosticadas de AN y 110 de BN se encontró que el 15% tuvo al menos un intento de suicidio
durante el seguimiento de cerca de 9 años. Fue más frecuente en las mujeres anoréxicas (22.1%)
que en las bulímicas (10.9%) (Franko et al, 2004). Asimismo, el análisis multivariante reveló que
los únicos factores predictivos de los intentos de suicidio en la AN eran la severidad e los
síntomas depresivos y el uso de drogas durante el tiempo del estudio. En el caso de las mujeres
diagnosticadas de BN, los factores predictivos eran la historia trastorno por uso de substancias y
el uso de laxantes durante el estudio.
Por otra parte, la comorbilidad con los trastornos de la personalidad es frecuente. A pesar
de ello, el papel que puede jugar la personalidad en estos trastornos ha sido escasamente
estudiado. En un estudio en el que se comparan 152 mujeres de entre 18 y 24 años con
diagnósticos DSM-IV de anorexia nerviosa restrictiva (AN-R = 66), anorexia nerviosa purgativa
(AN-P = 37), bulimia nerviosa no purgativa (BN-NP = 9) y bulimia nerviosa purgativa (BN-P) a
140 controles, se encontró usando el Minnesota Multiphasic Personality Inventory-second
version (MMPI-2) que los intentos de suicidio eran más frecuentes en los sujetos con trastornos
purgativos (30.0% en BN-P y 29.7% en las AN-P) (Youssef et al, 2004). Estos autores concluyen
que hay varias patrones que se asociarían a un mayor riesgo suicida y que habría que valorar
cuidadosamente a las mujeres que presenten: a) AN-R con tendencia al autocastigo y
comportamiento antisocial; b) AN-P con múltiples quejas somáticas, no son personas “fáciles”
en las relaciones sociales y con comportamiento antisocial; c) BN-P y se ponen iracundos
fácilmente y muestran comportamiento obsesivo y preocupaciones fóbicas.
238
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
4.5.2.1.6 Ansiedad
4.5.2.1.6.1 Introducción
La relación entre los trastornos de ansiedad –especialmente el trastorno de pánico- y la
conducta suicida es muy contradictoria, dada la divergencia de datos que se encuentran en los
distintos estudios, aunque si parece que estos trastornos aumenten el riesgo de conducta suicida
(Dyck et al, 1988), especialmente cuando se asocian a otros trastornos (Coryell et al, 1982;
Coryell, 1988), especialmente, trastornos depresivos y abuso de sustancias. Para los clínicos, el
potencial suicida de los pacientes con trastornos de ansiedad es bajo porque normalmente
expresan temor a la muerte y rara vez tienen pensamientos suicidas (Noyes et al, 1991). Khan et
al (2002), sin embargo, señalan que la relación trastornos de ansiedad-riesgo de suicidio no está
clara, señalando que probablemente se haya minimizado la importancia de los trastornos de
ansiedad en el comportamiento suicida. Estos autores concluyen que el riesgo de suicidio en las
personas con algún trastorno de ansiedad es mayor que en la población general –aunque no tanto
como otras enfermedades psiquiátricas-. Noyes et al (1991) eran de la misma opinión y
postulaban que quizá no se les interrogaba correctamente a estos pacientes. Asimismo, hay que
tener en cuenta que el papel se los trastornos de ansiedad puede quedar enmascarado por otras
dimensiones psicopatológicas (agresividad e impulsividad) y actuar como un factor de
confusión. El trastorno de ansiedad cuya relación con la ideación y conducta suicida ha sido más
estudiada es el trastorno de pánico, quizá en relación con la posible influencia que tendría la
sensación de pérdida de control que sufren frecuentemente las personas durante el ataque de
pánico.
4.5.2.1.6.2 Trastorno de pánico (TP)
La mayoría de estudios señalan una asociación entre los ataques de pánico y una tasa
incrementada de ideación y conducta suicida (Korn et al, 1997). Algunos incluso sugieren que la
tasa de intentos de suicidio entre los pacientes con trastorno de pánico podría llegar a ser del
20% y por lo tanto, mayor que la tradicionalmente atribuida a la depresión (Hirschfeld, 1996).
Sin embargo, es un estudio prospectivo y multicéntrico con 711 pacientes que presentaban algún
trastorno de ansiedad, se encontró que el trastorno de pánico no aumentaba el riesgo de
comportamiento suicida en la ausencia de comorbilidad (Warshaw et al, 2000).
239
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El único factor de riesgo específico –además de los que se dan en otras patologías psiquiátricas,
como es el sexo femenino- que ha sido asociado a las tentativas suicidas en los pacientes
diagnosticados de trastorno de pánico es tener una edad de inicio más precoz (Montalbán, 1998).
En los estudios en población general, como el ECA (Epidemiological Catchment Area),
se encuentra que los pacientes con trastorno de pánico tenían un mayor riesgo de conducta
suicida independientemente de otros diagnósticos en el eje I (Johnson et al, 1990). En un
reanálisis teniendo en cuenta factores de confusión como las variables sociodemográficas,
concluyen que el trastorno de pánico no supone un mayor riesgo vital de intento de suicidio (OR
0,8%-1,9%, IC 95%) (Hornig & McNally, 1995). Estos autores señalan que el 94% de los
pacientes con trastorno de pánico e intentos de suicidio presentaban comorbilidad con otro
trastorno psiquiátrico del eje I. Esta elevada comorbilidad también queda reflejada en el en el
estudio NCS (National Comorbidity Survey), con 8090 personas, en el que se encuentra una
comorbilidad con depresión mayor del 55,6%, mientras que tan solo un 11,2% de los
diagnosticados de depresión mayor presentaban un trastorno de pánico comórbido. Esta
importante comorbilidad puede explicar el que se haya relacionado al trastorno de pánico con los
comportamientos suicidas. Asimismo, desde un punto de vista clínico se puede criticar que los
instrumentos de screening usados en los estudios en población general pueden malinterpretar las
temores a la muerte de los pacientes con trastornos de ansiedad, trasformando de forma errónea
estos miedos en ideación suicida.
En los estudios clínicos también se encuentran datos contradictorios. Hay autores como
Manuzza et al (1992) que encuentran que estos pacientes tienen una probabilidad 10 veces
superior de tener una tentativa suicida que una persona sin enfermedad mental y otros autores,
como Beck et al (1991), que encuentra que el 0% de los pacientes con trastorno de pánico –sin
agorafobia- tendrían conductas suicidas y sólo el 1,2% de los que tienen trastorno de pánico con
agorafobia las presentarían. Warshaw et al (1995) encuentran una tasa de conducta suicida del
1,4% en pacientes con trastorno de pánico sin depresión asociada y Friedman et al (1992)
encuentran que cuando va asociado al trastorno de personalidad límite, el 25% han tenido
conductas suicidas, por un 2% de los que tienen un trastorno de pánico puro. En resumen, se
podría decir que el papel de esta patología en los intentos de suicidio sin comorbilidad es escasa
(Rudd et al, 1993), con aumentando la tasa de conducta suicida (Overbeek et al, 1998). Wharsaw
et al (2000) encuentran en su estudio prospectivo con 498 pacientes diagnosticados de trastorno
240
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
de pánico actual o en el pasado –de una muestra global mayor de 711 pacientes con algún
trastorno de ansiedad- que el trastorno de pánico per se y en la ausencia de otros factores de
riesgo, no es un predictor de suicidio, pero que sí cuando va acompañado de personalidad límite
(u otro trastorno de la personalidad), conducta suicida previa, trastorno de la alimentación,
trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo mayor comórbido o historia de abuso de
alcohol o substancias. Tener pareja o hijos eran factores protectores. Sugieren asimismo, que en
el ámbito clínico se pregunte por esos factores de riesgo de manera que se pueda hacer un rápido
–pero cuidadoso- screening entre aquellas personas con trastorno de pánico y bajo riesgo suicida
-sin comorbilidad- y aquellos de alto riesgo de conducta suicida -los que tienen comorbilidad-.
En
los estudios en muestras de intentos de suicidio se ha asociado a la ansiedad como
síntoma, con el riesgo agudo de suicidio y conducta impulsiva (Elliot et al, 1996; Fawcett et al,
1997; Hall et al, 1999; Fawcett & Rosenblate, 2000). Sin embargo, el diagnóstico de trastorno de
ansiedad solo se hace en el 1-14% de los pacientes (62; 60,63). Así, en un estudio de 129
ingresos por intento de suicidio, se encontró que los trastornos de ansiedad se asociaban con
conductas suicidas (OR IC 95% 1,3%-7,4%), pero de nuevo esta asociación estaba condicionada
a la presencia de trastornos afectivos, abuso de sustancias y trastorno antisocial de la
personalidad. Más revelador es un estudio de 207 pacientes de entre 18 y 37 años a los que se les
diagnóstico 842 trastornos (casi 4 diagnósticos por pacientes); el 90% sufría trastornos
depresivos, un tercio de los pacientes tenían trastorno de pánico, un tercio fobia social, un
cuarto estrés postraumático y solo un 3% trastorno obsesivo-compulsivo; de los trastornos de
ansiedad, era el de pánico era el que menos influencia tenía sobre la conducta suicida teniendo
en cuanta la comorbilidad (Allgulander & Nilsson, 2001).
Placidi et al (2000) señalan la falta de estudios que se han realizado sobre la relación entre
agresividad, impulsividad y síntomas de ansiedad. Korn et al (1997) señalan que la agresividad e
ideación suicida se pueden dar durante el ataque de pánico y en su estudio encuentran tasas
elevadas de ideación y comportamiento suicida y agresivo durante la crisis de pánico, así como
de riesgo de suicidio y/o conductas violentas, en los pacientes con un trastorno de pánico puro.
Asimismo, encuentran una alta correlación entre las medidas psicométricas de impulsividad,
riesgo de violencia y riesgo de suicidio y, auto-heteroagresividad asociada a la crisis de pánico y
sugieren que los individuos que crónicamente presentan conductas impulsivas y agresivas –por
ejemplo, los que tienen un TP límite-, tienen más probabilidades de experimentar momentos de
descontrol durante los ataques de pánico.
241
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Finalmente, en los estudios en muestras de suicidios consumados, que usan la “autopsia
psicológica”, no se ha encontrado al trastorno de pánico como diagnóstico principal y es rara su
presencia, pudiendo decirse que el suicidio no es una complicación temprana en el trastorno de
pánico. Lo que si resulta más curioso es el hecho de que muchas de las personas que se
suicidaron y tenían el diagnóstico de trastorno de pánico, habían abandonado el tratamiento
psiquiátrico y estaban recibiendo asistencia primaria cuando se suicidaron, por lo que el papel
del médico de atención primaria en este trastorno se debiera limitar a aquellos casos que no
presenten comorbilidad.
Se podría concluir que, aunque hay datos contradictorios, parece que padecer un trastorno
de pánico no complicado no es un factor de riesgo per se o lo es de bajo riesgo para las
conductas suicidas. Sin embargo, cuando hay comorbilidad, especialmente con trastornos
depresivos, consumo de sustancias, trastornos de la alimentación y trastornos de la personalidad
(especialmente del grupo B) si que es un factor de riesgo a tener en cuenta. Asimismo, los
principales factores predictores de tentativa autolítica en una persona con trastorno de pánico son
la comorbilidad con otros trastornos mentales (especialmente los antes señalados y el estrés
postraumático y trastorno bipolar/trastorno esquizoafectivo), el inicio precoz del trastorno de
pánico (lo que en general se suele traducir en más hospitalizaciones y en el inicio del tratamiento
más temprano con antidepresivos) y ser mujer.
4.5.2.1.6.3 Agorafobia
En la actualidad hay dos maneras de ver la relación de las crisis de ansiedad y la
agorafobia; por una parte, la APA es partidaria de un modelo médico en el cual lo primario sería
la crisis de ansiedad y la agorafobia un epifenómeno que se va desarrollando por
condicionamiento y ansiedad anticipatoria y por otra parte, la CIE-10 no comparte esa relación
causal y es partidaria de un modelo cognitivo-conductual en el que la crisis de angustia sería una
consecuencia inespecífica de la agorafobia. La prevalencia de la agorafobia en la población
general se situa entre el 0,6 y 6%, es más frecuente en la mujer -y probablemente se presenta con
mayor comorbilidad psiquiátrica y gravedad-, asociándose en un 75% de los casos a crisis de
ansiedad; el inicio se suele situar al principio de la edad adulta y cuanto más precoz sea, parece
existir una mayor carga genética y peor pronóstico (Roca, 2002).
242
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
La mayoría de los estudios sobre la relación trastorno de pánico-suicidio no buscan las
posibles diferencias entre aquellos pacientes con trastorno de pánico con y sin agorafobia
asociada. Una de las honrosas excepciones es el estudio de Beck et al (1991) en una muestra de
pacientes ambulatorios, en los que encuentra que ninguno de los pacientes con trastorno de
pánico sin agorafobia tenía historia de intentos de suicidio (0,0%; 0/73) y sólo uno de los 78
pacientes con trastorno de pánico con agorafobia (1,3%) tenían historia de intentos de suicidio.
4.5.2.1.6.4 Fobia social
Su importancia se ha multiplicado en los últimos años, asociándose a un elevado grado de
comorbilidad –otras fobias, depresión mayor y distimia, y abuso y dependencia de sustancias,
especialmente- y atribuyéndosele en la actualidad una prevalencia-vida del 10-16% -aunque en
otros estudios es menor-, lo que ha llevado a un estudio más profundo de la misma (Roca, 2002).
En el interesante estudio epidemiológico sobre la fobia social realizado en 4 países por
Weismman et al (1996) encuentran una prevalencia del 0,5 al 2,6% en la población general,
siendo más frecuente en mujeres, siendo su inicio aproximadamente entre los 15 y 25 años y
precediendo a otros trastornos psiquiátricos, con los que tiene comorbilidad en 2/3 de las
ocasiones, incrementando el riesgo de intentos de suicidio en personas con otros trastornos
psiquiátricos.
Tal y como señalan Khan et al (2002), se sabe muy poco sobre la relación fobia socialsuicidio. En su estudio, usando la base de datos de la FDA, encuentran que la tasa de suicidio en
los pacientes con fobia social era del 0,11%. Cox et al (1994) encuentran un riesgo de intentos de
suicidio a lo largo de la vida del 12%, siendo más frecuente en aquellos pacientes con
hospitalizaciones previas y tratamientos previos por depresión. Katzelnick et al (2001)
encuentran una tasa de intentos de suicidio del 21,9%. Den Boer (2000) también asocia a la fobia
social un aumento en el riesgo de suicidio. Sin embargo, otros autores como Schneier et al
(1992) encuentran que la fobia social no complicada sí se asocia a un incremento en la ideación
suicida pero no a un aumento de las conductas suicidas, pero sí en la fobia social complicada.
Por otra parte, hay que tener en cuenta la señalada e importante comorbilidad de la fobia social.
Stein et al (2001) señalan que padecer fobia social en la adolescencia o juventud es un
importante predictor de futuros trastornos depresivos y que si se dan conjuntamente en esas
edades, el curso de la depresión iba a ser mucho peor. Nelson et al (2000) realizan un estudio con
hermanas gemelas adolescentes y encuentran que no sólo la fobia social es un factor de riesgo
para padecer trastorno depresivo mayor, sino que ambas patologías comparten una herencia
243
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
genética común, y que cuando se asocian había un riesgo aumentado de conductas suicidas.
Finalmente, Statham et al (1998) asocian un mayor riesgo suicida en mujeres con fobia social,
no así en hombres.
4.5.2.1.6.5 Fobias específicas/simples
Se trata de una enfermedad crónica de gravedad moderada y de alta prevalencia en la
población general, cuyo tratamiento principal es la psicoterapia cognitivo-conductual –usada
cuando es muy incapacitante-, apoyada por psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos) en
momentos puntuales. El hecho de que se asocie frecuentemente a otros trastornos psiquiátricos
puede desviar la atención del profesional sobre cual de los trastornos es el primario o más
importante de cara al tratamiento. Quizá debido a que su gravedad –comparándola con los otros
trastornos de ansiedad- es mucho menor, también ha sido mucho menos estudiada y
generalmente es ignorada en los estudios que estudian la relación de los trastornos de ansiedad y
suicidio. Probablemente el papel de la fobia simple sin comorbilidad no se asocie a un
incremento del riesgo de conducta suicida, pero hay que tener en cuenta que la comorbilidad es
frecuente (el 42% padece otro trastorno de ansiedad concomitante –por orden, fobia social,
agorafobia, trastorno de ansiedad generalizado y crisis de angustia- y un 33% presenta un
cuadro depresivo asociado) (Roca, 2002).
4.5.2.1.6.6 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Este trastorno se caracteriza clínicamente por la presencia de ansiedad generalizada y
persistente, durante al menos varias semanas, de menor intensidad que en el trastorno de
angustia, pero casi todos los días y que no predomina en ninguna circunstancia ambiental
particular y que va acompañada de hiperactividad vegetativa, tensión muscular, aprensión,
fatigabilidad, irritabilidad, etc. Su prevalencia-vida es de aproximadamente 5-9% de la población
general, siendo más frecuente en mujeres –tanto en muestras clínicas como de población generaly los pacientes suelen consultar al médico por la misma entre los 20 y 30 años. Su alta
comorbilidad con otros trastornos –especialmente otros trastornos de ansiedad y trastorno
depresivo-, de entre el 50-90%, ha cuestionado su validez diagnóstica (Roca, 2002).
Su relación con la conducta suicida, no ha sido prácticamente estudiada (Khan et al,
2002). En adolescentes de entre 15 y 19 años se ha encontrado que la ideación suicida era más
frecuente en pacientes con TAG que en aquellos que no padecían el trastorno (Strauss et al,
244
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
2000). Un detalle curioso es que se ha demostrado que en personas sometidas a estrés crónico –
por ejemplo con TAG o con TEPT- que tienen repetidos intentos de suicidio, tienen a su vez un
descenso de los receptores benzodiacepínicos de clase periféricos en las plaquetas (Soreni et al,
1999). En un estudio con 651 pacientes que habían solicitado seguimiento psiquiátrico
ambulatorio se encuentra que los pacientes con TAG presentan menor tasa de ideación suicida
que aquellos que presentan trastornos del humor (depresión mayor, distimia, trastorno bipolar),
trastornos adaptativo y abuso de alcohol/substancias (Asnis et al, 1993).
4.5.2.1.6.7 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
El TOC es una enfermedad psiquiátrica a la que no se le había prestado el interés
necesario, hasta que estudios epidemiológicos en la última década del siglo XX demostraron que
su prevalencia en la población general era del 2-3%.
Como sucede con el resto de trastornos de ansiedad, su relación con el suicidio ha
recibido escaso interés. Hantouche et al (1995), en un estudio con 4364 pacientes ambulatorios,
encuentran que aquellos diagnosticados de TOC c TOC subclínico/síndrome obsesivocompulsivo (SOD) tenían un riesgo suicida mayor que el de los sujetos no obsesivos y una tasa
de comorbilidad con ansiedad y depresión también más alta -lo cual, en cierto modo, puede
actuar como factor de confusión-. En el estudio ECA, Jonnhson, también encuentran que los
pacientes con TOC presentaban un mayor riesgo de conductas suicidas. En un estudio realizado
en Singapour, encuentran una tasa de suicidio consumado en estos pacientes del 1%, que es
similar a las encontradas en los estudios occidentales (Chia, 1996). Hollander et al (1996)
encuentran en un estudio epidemiológico que había asociación entre TOC –con y sin
comorbilidad- y trastornos conductuales en la infancia, conductas antisociales y tentativas
autolíticas, e hipotetizan que podría haber un subgrupo de pacientes con TOC que podrían tener
características impulsivas. Hantouche et al (1997) en un estudio naturalístico de seguimiento de
12 meses con 155 pacientes con TOC encuentran que la impulsividad es mayor en mujeres, en
aquellos pacientes con historia de ansiedad o depresión, comportamiento suicida o historia
familiar de TOC y en pacientes TOC caracterizados por la lentificación, lo que para ellos
representa un excelente ejemplo del fenómeno del “discontrol” y remarcan el hecho de que los
mayores descensos de impulsividad con el tratamiento farmacológico se daban en los pacientes
con mayor impulsividad.
245
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Otro tema que se está investigando en la actualidad es la relación del TOC con otros
trastornos psiquiátricos, especialmente con el trastorno bipolar. Así, Kruger et al (2000) buscan
la frecuencia de TOC en 143 pacientes hospitalizados y diagnosticados de trastorno bipolar I o II
y encuentran que la frecuencia es del 7% y en su muestra sólo se daba en varones con
diagnóstico de bipolar II, que además tenían un diagnóstico comórbido de distimia y además,
tenían una incidencia de intentos de suicidio previos superior que la de los bipolares sin TOC y
sugieren la presencia de un cluster Trastorno bipolar II-TOC-distimia-suicidabilidad. Otros
investigadores se han preguntado por la relación inversa; es decir, si los pacientes con TOC
también tenían comorbilidad con el trastorno bipolar; Hantouche et al (2002) encuentran que en
una muestra de 302 pacientes diagnosticados de TOC, el 30% cumplían criterios para hipomanía
y el 50% para ciclotimia e hipotetizan sobre la posibilidad de que haya un subgrupo de TOCciclotímicos, que se caracterizarían por una mayor impulsividad, agresividad y mayor tasa de
intentos de suicidio –entre otros- así como una peor respuesta al tratamiento anti-TOC; la lógica
pregunta que nos surge es cual podría ser el papel del litio en estos pacientes (no hay que olvidar
que el litio y la clozapina son los dos únicos tratamientos que han demostrado fehacientemente
su papel en la reducción de la tasa de suicidios en pacientes psiquiátricos).
4.5.2.1.6.8 Trastorno dismórfico corporal/dismorfofobia
La dismorfofobia ha sido considerada un síntoma hasta la década de los 80, cuando se
reconoce que en ocasiones también puede ser el síntoma nuclear de una condición clínica en la
que no se podía establecer otro diagnóstico psiquiátrico. Suele iniciarse en la adolescencia, de
manera insidiosa, centrándose la preocupación morbosa principalmente en la cara –nariz y
labios- y que se traduce en alteraciones conductuales para ocultar su supuesto defecto. Su
prevalencia en la población general aún no está establecida y sobre la comorbilidad hay cierta
controversia –especialmente con la depresión-, pero existe una estrecha relación con el TOC
(Roca, 2002) lo cual puede justificar que en su tratamiento –que consiste en la combinación de
ISRS o tricíclicos y terapia cognitivo-conductual- sea más eficaz la clomipramina que la
desipramina (Hollander et al, 1999). Estos sujetos suelen acudir a consultas de médicos no
psiquiatras (Philips y Dufresne, 2002), especialmente dermatólogos y cirujanos plásticos,
quienes debieran ser capaces de detectar por lo menos los pacientes más graves, de cara a que
iniciaran tratamiento psiquiátrico.
246
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Hay autores que establecen una elevada tasa de comorbilidad con el comportamiento
suicidio (Philips & Dufresne, 2000, 2002; Hadley et al, 2002). En una muestra de 33 niños y
adolescentes con el trastorno encuentran que el 21% había realizado algún intento de suicidio
(Albertini et al, 1999); datos similares se encuentran en un estudio británico de 50 pacientes, con
tasas historia de intentos de suicidio del 24% (Veale et al, 1996). Philips (1998) encuentra en su
revisión que tanto la ideación como intentos de suicidio son relativamente frecuentes. Pero hay
que tener en cuenta que en estos estudios no se analiza el posible papel como factor de confusión
de los trastornos comorbidos.
4.5.2.1.6.9 Estrés postraumático (TEPT)
Aunque el término de estrés postraumático no aparece como tal hasta la aparición del
DSM-III en 1980, ya era considerado un trastorno, al menos desde la publicación del libro de
Abram Kardiner The Traumatic Neurosis of War en 1941 (Bobes et al, 2002). Al menos el 60%
de los hombres y el 50% de las mujeres sufre a lo largo de su vida por lo menos una experiencia
traumática (Davidson, 2000) y aunque en general, se aceptan cifras de TEPT en torno al 5-10%
de la población general, cuando se busca entre las personas expuestas a estímulos que podrían
desencadenarlo, se encuentran cifras de cerca del 24%, con una prevalencia del doble en las
mujeres (30,7%) que en los hombres (14%) (Roca, 2002). En un estudio con pacientes
psiquiátricos adolescentes ingresados, se comprobó que el 93% había estado expuesto al menos a
un evento potencialmente traumatógeno y en torno al 30% de los pacientes cumplían criterios
para TEPT, siendo el abuso sexual el trauma mayormente referido (69% de los TEPT) (Lipschitz
et al, 1999). En un estudio realizado en Dinamarca con 390 pacientes adolescentes encontraron
que en torno al 80% habían sufrido por lo menos un estímulo que potencialmente podía generar
TEPT y que la prevalencia-vida del mismo era del 9% y otro 14,1% sufría una forma subclínica
de TEPT; las mujeres expuestas tenían el doble de tasa que los varones de TEPT (Elkit, 2002).
Hasta no hace mucho, el único evento estresor que se consideraba relacionado con el TEPT era
aquel que era catastrófico y fuera de lo ordinario –p.ej. guerra, terremoto-, por lo que era una
enfermedad relativamente rara fuera del medio militar, pero recientes muestras epidemiológicas
mostraron que era mucho más frecuente de lo pensado y que podía ser causado por una larga
variedad de eventos estresantes -un accidente de tráfico, ser testigo de violencia, duelo, etc.(Zisook et al, 1998). El único estímulo que es más "traumatógeno" para el hombre que para la
mujer parece ser la violación, con cifras de estrés postraumático en torno al 60% en el hombre y
del 40% en la mujer. Es un trastorno infradiagnosticado por los psiquiatras (Zimmerman &
247
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Mattia, 1999), con especial tendencia a la cronicidad -incluso bien tratado-, siendo raras las
recuperaciones espontáneas (Bobes et al, 2002).
El estrés postraumático ha sido relacionado con una alta frecuencia de intentos de
suicidio y suicidio consumado (Davidson et al, 1991; Khan et al, 2002) e incluso padecer una
forma subclínica de TEPT se ha relacionado con una elevada comorbilidad psiquiátrica y con
aumento de la ideación suicida (Marshall et al, 1991). Así, por ejemplo, han muerto ya más
soldados británicos de los que participaron en la guerra de "Las Malvinas" por suicidio que
durante la propia guerra, criticándose la dificultad de los profesionales de la salud "civil" para
entender la problemática de este tipo de pacientes y el poco caso que las propias autoridades
militares prestan al TEPT (Spooner, 2002). En un estudio realizado en Croacia encuentran que
los veteranos de guerra con TEPT tenían una mayor tendencia a la agresión auto y
heterodirigida, lo cual se relacionaba con el nivel educativo y socioeconómico, historia de
maltrato infantil y participación previa en otros conflictos bélicos (Begic et al, 2001). En un
estudio realizado por Lehmann & Krauth (1996) sobre la conducta suicida en pacientes veteranos
de guerra en tratamiento, encuentran que el TEPT fue el diagnóstico más frecuente entre los
suicidios consumados, pero hay que considerar que la comorbilidad, particularmente con abuso
de substancias, era muy elevada.
Mazza (2000) encuentra en una muestra de adolescentes que la presencia de
sintomatología del TEPT se encuentra relacionada con la ideación suicida e historia de intentos
de suicidio, sin poder ser esto explicado por la presencia de depresión. En un estudio realizado
en Israel compararon el riesgo suicida en tres grupos: uno formado por pacientes con TEPT
(n=56), otro con pacientes con un trastorno de ansiedad distinto al TEPT (n=42) y un grupo
control (n=50) y encontraron que los que tenían mayor riesgo suicida, ira, impulsividad y bajo
soporte social eran los diagnosticados de TEPT; el riesgo suicida en estos se relacionaba con la
impulsividad pero no con la ira. Por otra parte, a mayor soporte social, menor era el riesgo
suicida (Kotler et al, 2001). Otro estudio realizado en el mismo país confirma que el riesgo
suicida es mayor en el TEPT que en otros trastornos por ansiedad (Amir et al, 1999). Incluso se
ha encontrado que es el factor de riesgo más importante para las conductas suicidas, por delante
incluso de los trastornos por sustancias y trastornos depresivos (Wunderlich et al, 1998). En un
estudio encuentran que el abuso físico –y no de otro tipo- por parte de la pareja se asocia al
TEPT. Asimismo, la presencia de TEPT es lo que mediaba la relación abuso físico-conducta
248
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
suicida, de manera que si el abuso físico desembocaba en la presencia de TEPT, había un riesgo
incrementado de conductas suicidas, pero no en ausencia de TEPT (Thompson et al, 1999). Sin
embargo, se ha comprobado que las mujeres víctimas de violaciones tienen una mayor
prevalencia de conductas suicidas a lo largo de la vida -especialmente si la violación había
sucedido antes de los 16 años- aunque no padecieran de TEPT u otro trastorno psiquiátrico.
Finalmente, a la hora de evaluar el impacto del TEPT en la conducta suicida hay que
tener en cuenta la frecuente comorbilidad que presentan los sujetos con TEPT, especialmente con
la depresión y el abuso de substancias (Brand et al, 1996; Giaconia et al, 2000). Brady et al
(2000) señalan que la mayoría de los pacientes con TEPT cumplen criterios para al menos un
diagnóstico comórbido y que un porcentaje importante tienen 3 diagnósticos o más, siendo la
comorbilidad la regla y no la excepción. Ferrada-Noli et al (1998) (Ferrada-Noli et al, 1998)
encuentran en una muestra de refugiados de distintos paises expuestos a situaciones traumáticas,
que el TEPT era el diagnóstico más frecuente y más asociado a comportamientos suicidas y
curiosamente que, cuando había comorbilidad con depresión era más frecuente la ideación
suicida y cuando no había esta comorbilidad, eran más frecuentes los comportamientos suicidas.
Los estudios realizados en los estadounidenses veteranos de la guerra de Vietnam van en la
misma línea, encontrando una mayor asociación con conductas suicidas aquellos individuos que
desarrollaban un TEPT (Bullman & Kang, 1994) y mayor riesgo si además se asocia a trastorno
depresivo mayor o distimia (Kramer et al, 1994). En adultos dependientes de cocaína se ha
encontrado que aquellos que tenían historia de maltrato infantil -de cualquier tipo- tenían más
conductas suicidas (Roy, 2001).
4.5.2.1.6.10 Trastornos conversivos
Hay pocos estudios que estudien la relación suicidio-trastorno conversivo. En un estudio
realizado se encontró una importante relación entre pseudocrisis epilépticas e ideación y
conducta suicida, aunque había también una importante comorbilidad con sintomatología
afectiva (Ettinger et al, 1999). En un estudio con una muestra de 18 pacientes se encuentra que
las pseudocrisis se asocian frecuentemente con síntomas depresivos y problemas de impulsividad
–bulimia nerviosa, abuso de substancias, TP antisocial y límite-, así como a los
comportamientos autodestructivos y suicidas, sugiriendo que los pacientes con pseudocrisis
tendrían un importante disbalance afectivo y en el control de los impulsos (Rechlin et al, 1997).
Finalmente, Thomasson et al (1991) comparan las diferencias entre el trastorno de somatización
249
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
y el de conversión y encuentran que en este último son menos frecuentes los antecedentes de
cuadros depresivos y tentativas de suicidio.
4.5.2.1.6.11 Trastornos disociativos
También son muy escasos los estudios que abordan la relación de este trastorno y la
conducta suicida, a pesar de que gracias al trastorno de personalidad múltiple, éstos trastornos se
pusieron de moda en los EEUU, reflejándose en el cine (p.ej. “La doble cara de la verdad”). Ross
y Norton (1989) señalan la dificultad para diagnosticar la personalidad múltiple, siendo una de
las formas de presentación más comunes la ideación y conducta suicida. Encuentran en una serie
clínica de 236 pacientes que el 72% tenían al menos un intento de suicidio y el 2,1% lo
consumaban. Sus datos concuerdan con los señalados por Putnam et al (1986), que fija una tasa
de intento de suicidio de en torno al 70%. Asimismo, señalan que los trastornos disociativos se
relacionan frecuentemente con síntomas depresivos e historia de traumas psíquicos en la
infancia, especialmente de abuso infantil. El maltrato -físico, psíquico o sexual o negligencia en
el cuidado- en la infancia se ha asociado a trastornos disociativos -especialmente con la
personalidad múltiple (Boor, 1982; Coons et al, 1988; Darves-Bornoz et al, 1996)-, conversivos
y de somatización, trastorno de estrés postraumático, personalidad límite, depresión,
promiscuidad sexual y mal rendimiento escolar (Paolucci et al, 2001) y bulimia nerviosa
(Matsunaga et al, 1999). Kaplan et al (1995) señalan que el abuso, tanto en la niñez como de
adulto, se relaciona con conductas suicidas más tempranas y con un mayor número de intentos
suicidas. Dentro de los que tenían historia de abusos sexuales, aquellos con conductas suicidas
eran los que tenían niveles mayores de depresión, somatización y disociación, lo cual podría
servir para detectar aquellos pacientes con mayor “potencial” de conductas suicidas y
consecuentemente prevenirlas. Anderson et al (1993) encuentran en una muestra de 51 mujeres
que habían sufrido abusos sexuales, que el 88,2% tenía algún tipo de trastorno disociativo -el
54,9% de personalidad múltiple-, así como otros diagnósticos y una frecuencia elevada de
conductas suicidas. Por otra parte, en pacientes con diagnóstico de personalidad múltiple, los
intentos de suicidio son más frecuentes tras el diagnóstico (Fetkewicz et al, 2000). En un estudio
en que se compara 20 pacientes con personalidad múltiple con grupos de 20 pacientes con otros
diagnósticos –esquizofrenia, trastorno de pánico y epilepsia parcial compleja- se encuentra que
los sujetos diagnosticados de personalidad múltiple no sólo ha recibido muchos otros
diagnósticos sino que también tienen una mayor tasa de intentos de suicidio que el resto de
grupos. Kaplan et al (1998) asocian la sintomatología disociativa al comportamiento agresivo y
conducta suicida, pero no a los homicidios. Finalmente, hay varios estudios que han señalado
250
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
que los individuos que han intentado el suicidio tienen una mayor tolerancia para el dolor.
Orbach et al (1994) lo explican como resultado del desarrollo de los mecanismos disociativos
inherentes al desarrollo de tendencias suicidas, relacionadas con una relativa insensibilidad al
dolor e indiferencia a sus cuerpos.
4.5.2.1.6.12 Trastorno de somatización (síndrome de Briquet)
Su relación con el suicidio está mucho menos estudiada que en otros trastornos neuróticos, pero
parece que se asocia frecuentemente con los intentos de suicidio y el riesgo de estos
comportamientos es mayor que en los trastornos conversivos (Thomasson et al, 1991). En un
estudio de 42 años de seguimiento con 76 mujeres no se encontró un exceso de mortalidad en las
pacientes diagnosticadas de síndrome de Briquet (Coryell et al, 1982), pero sí en las que
padecían depresión unipolar. En la revisión realizada por (Morrison & Herbstein, 1988;
Morrison, 1990) dos tercios de los pacientes intentarían el suicidio pero pocos lo consumarían.
4.5.2.1.6.13 Otros
Otros trastornos neuróticos o en su “órbita”, como son la hipocondría, el trastorno por
dolor –el dolor crónico e incapacitante ha sido relacionado con el suicidio-, el síndrome de fatiga
crónica, los trastornos adaptativos o la neurosis de renta y la simulación, han recibido mucha
menor atención en su relación con las conductas suicidas.
4.5.2.1.7
Ludopatía
La ludopatía representa un problema de Salud Pública de primer orden. En EEUU, se
calcula que el 2.3% de la población presenta consecuencias adversas derivadas de la ludopatía
(NRC, 1999) y que el 1% de la población cumple criterios de ludopatía (APA, 1994).
La ludopatía se complica no sólo con otros trastornos psiquiátricos, sino con situaciones
sociales y legales adversas, como problemas financieros, pérdida de trabajo, problemas maritales
y familiares, etc. que hacen que los ludópatas sean una población de riesgo para el suicidio
(Maccallum & Blaszacynski, 2003). La ideación suicida se da hasta en el 90% de los jugadores
patológicos que llamaron por iniciativa propia a un teléfono de emergencia habilitado para
problemas de juego (Sullivan et al, 1994), pero, en general, se aceptan tasas menores (entre el
5% y el 18%) (Maccallum & Blaszacynski, 2003). Asimismo, los ludópatas tienen un riesgo
aumentado de intentos autolíticos (Ladouceur et al, 1994; Bland et al, 1993). Diversos autores
señalan tasas de entre el 1% y 5% de intentos de suicidio (Statham et al, 1998; Weissman et al,
251
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1999). En un estudio se encuentra que el 12% de los ludópatas estudiados habían realizado un
intento de suicidio potencialmente letal (McCormick, 1984). Bland et al (1993) encuentran
también una tasa de intentos de suicido del 13.3%. Sin embargo, en un estudio retrospectivo con
114 ludópatas se encontró que el 39.5% tenía historia previa de algún intento de suicidio
(Kausch, 2003b). Este riesgo aumentado de comportamiento suicida puede estar relacionado con
un déficit en el control de impulsos (Sáiz Ruiz & Ibáñez Cuadrado, 2000), ya que la ludopatía se
ha asociado a niveles elevados de impulsividad (Steel & Blaszczynski, 1996). Así, en un grupo
de 70 ludópatas se encuentra que el 44% presentaba algún tipo de conducta impulsiva asociada,
que era diferente según el sexo –los hombres presentaban principalmente conductas temerarias
como peleas y conducción arriesgada, así como consumo alcohólico impulsivo, mientras que en
las mujeres eran más frecuentes los atracones bulímicos y las conductas suicidas- (Ibañez, 1997).
La ludopatía también se relaciona con un riesgo incrementado de suicidio consumado. Así, a
pesar de que la frecuencia real del mismo en ludópatas es de difícil cálculo por problemas
metodológicos, este hecho es sugerido, entre otros, por el hecho de que las tasas más elevadas de
suicido consumado en EE.UU se dan en Las Vegas y porque en otras ciudades famosas en ese
país por el juego también se presentan tasas de suicidio anormalmente elevadas (Philips et al,
1997).
Por otra parte, hay que tener en cuenta las altas tasas de comorbilidad que presentan los
ludópatas y su potencial influencia en la conducta suicida, que ha sido poco estudiada (Kausch,
2003b). En una amplia muestra de los EEUU se encuentra que el 73.2% de los ludópatas
presentaban un trastorno por uso de alcohol, el 60.8% un trastorno de la personalidad, el 49.6%
un trastorno afectivo y 38.1% un trastorno por uso de drogas (Petry et al, 2005) y, además, estas
asociaciones eran significativamente más fuertes en las mujeres que en los hombres. La
depresión es probablemente el diagnóstico comórbido del eje I más frecuente entre los ludópatas
(Kausch, 2004). En un estudio se encuentra que la mayoría de los ludópatas (93%) cumplen
criterios diagnósticos de al menos un trastorno de la personalidad, encontrando estos autores
una media de 4.6 TP por ludópata (Blaszczynski & Steel, 1998). Asimismo, la mayoría de los TP
eran del cluster B –borderline (70%), histriónico (66%) y narcisista (57%)-, que estaban
asociados a altos niveles de impulsividad e inestabilidad afectiva. La tasa que encuentran de TP
antisocial (29%) es similar a la encontrada en otros estudios. Sin embargo, en otro estudio se
encuentra una tasa de TP de “sólo” un 25%, no se encuentra una tasa elevada de TPs del cluster
B y cuando se compara con una muestra de voluntarios de la comunidad, sólo se encuentra que
252
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
los ludópatas presentan una mayor frecuencia del TP evitativo (Specker et al, 1996). Los autores
del primer estudio lo justifican, entre otros, porque en el estudio de Specker usan una entrevista
clínica estructurada, mientras que ellos usan un cuestionario de screening (The Personality
Disorders Questionnaire-Revised), que identifica más casos (Blaszczynski & Steel, 1998).
También son muy frecuentes otros trastornos del control de los impulsos y hasta el 66.4%
presenta historia de abuso o dependencia de substancias (Kausch, 2003a). Al margen de que la
ludopatía es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer (Ladouceur et al, 1994), hay
otras diferencias de género, como que los varones ludópatas tienen mayor riesgo de tener un
trastorno antisocial de la personalidad y abuso o dependecia de alcohol, mientras que las
mujeres presentan tasas más elevadas de trastornos afectivos e historia de abusos físicos (Ibañez
et al, 2003). Entre los ludópatas con historia de abuso o dependencia de alcohol o drogas,
aquellos con mayor impulsividad son los que tienen más riesgo de intentar el suicidio (Kausch,
2003b).
Finalmente, no hay apenas trabajos que evalúen la influencia de presentar un trastorno de
personalidad comorbido sobre el comportamiento suicida y tampoco se ha tenido en cuenta el
que este diagnóstico actúe como un factor de confusión. Esto, a pesar de que la ludopatía se ha
asociado a una presencia elevada de trastornos de la personalidad -particularmente el antisocial
en hombres (Ibañez et al, 2003)- e impulsividad (Blaszczynkski et al, 1997). En un estudio en el
que se comparaba a 50 ludópatas con 50 controles sanos con similares características
demográficas mediante el IPDE, se encuentra que el 32% de la muestra, comparado con el 8% de
los controles, presentaba al menos un TP. El más frecuente era el TP límite (16%), seguido del
antisocial, paranoide, narcisista y no-especificado (un 8% cada uno). Los ludópatas con TP
presentaban una media de 1.5 TPs y referían una mayor severidad de la ludopatía y más síntomas
de depresión, ansiedad y consumo de alcohol.
4.5.2.2 Otros marcadores clínicos de riesgo
El 50% de los suicidas tienen antecedentes de tentativas de suicidio (Roy, 1989), el 2025% son atendidos durante el año previo por autolesiones en algún hospital y se calcula que los
intentos de suicidio son entre unas 8 y 25 veces más frecuentes que los suicidios consumados, lo
cual se traduce en una importantísima “carga” asistencial, calculándose que es el motivo de
consulta de 100.000 urgencias/año en Inglaterra, 120.000 en Francia y 750.000 en los EEUU.
De ahí la relevancia de dar siempre la importancia que merece a los intentos de suicidio, por
253
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
banal y/o manipulativo que pueda parecer, pues incluso en esas situaciones la persona está
expresando su malestar y quizá, una falta de recursos personales para vehicular sus emociones de
una manera más adaptativa.
Presentar intentos de suicidio es probablemente el factor de riesgo más importante para
consumarlo (Seguí Montesinos, 1989; Cheng, 1995; Wintemute et al, 1999). Distintos estudios
establecen que la tasa de intentos de suicidio se encuentra en una relación de 10/1 con respecto a
los suicidios consumados (Saiz & Montejo, 1976). El 50-80% de los suicidios consumados
habían realizado un intento previo (Geijo & Franco, 1997). En un estudio británico sobre
suicidios consumados en menores de 25 años se encontraron antecedentes de intentos previos en
el 44.8% de la muestra, de los que el 80% habían ocurrido en el año previo. Casi la mitad
contaban con múltiples intentos previos y sólo el 22.4% se encontraban en seguimiento
psiquiátrico. En diversos se encuentran cifras similares, considerándose el intento de suicidio
como una forma subaguda del suicidio consumado estudios (López García et al, 1993;
Schmidtke et al, 1996). Algunos autores señalan que una tentativa de suicidio incrementa un
32% el riesgo de una tentativa posterior, siendo el riesgo de suicidio 100 veces superior al de la
población general (López García et al, 1993). Sin embargo, la mayoría de las personas que
intentan el suicidio no reciben atención psiquiátrica (Saiz & Montejo, 1976) y se especula que 3
de cada 4 personas que realizan tentativas de suicidio no son atendidas en los centros de salud
(Diekstra, 1989).
La severidad y letalidad del período de mayor suicidabilidad del paciente es un factor
predictivo del riesgo suicidad futuro (Lecubrier, 2001). En un estudio llevado a cabo en 1999 se
encontró que era la intensidad de la ideación suicida en un momento determinado de la vida lo
que predecía de manera más sólida la posibilidad de consumar el suicidio, más que
desesperación o ideación autolítica en el momento de la evaluación, lo cual podría estar
relacionado con un descenso relativamente persistente de las barreras que normalmente impiden
el suicidio o con un rasgo heredable (Beck et al, 1999).
Por otra parte, cada vez hay más autores que separan dos grupos en los sujetos que
intentan el suicidio: aquellos que lo intentan múltiples veces frente a los que lo intentan en una
ocasión, pues parece que el primer grupo se caracteriza por presentar una mayor psicopatología y
disfunción en las relaciones y funcionamiento interpersonal, entre otros (Rudd et al, 1996;
254
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
Reynolds & Eaton, 1986; Forman et al, 2004). El único estudio que ha controlado la presencia de
TP límite es el de realizado por Forman et al (2004). Encuentran que los sujetos que presentan
múltiples intentos de suicidio presentan una mayor gravedad psicopatológica.
La conducta suicida también parece estar relacionada con las visitas a recursos
asistenciales ambulatorios, particularmente médicos de atención primaria (MAP) y psiquiatras
(Seguí Montesinos, 1989; Mock et al, 1996). Los registros holandeses de la actividad de los
médicos generales recogen que un 52% de los suicidios y un 53% de los intentos de suicidio, los
sujetos contactaron con su médico de cabecera en las ocho semanas previas al mismo, siendo
éstos capaces de identificar el riesgo en el 42% de los suicidios consumados y en el 31% de las
tentativas. Un 54% de los intentos de suicidio había sido valorado en este mismo período por un
profesional de la salud mental. Un 58% de los suicidios y un 69% de los intentos de suicidio
tenían antecedentes de depresión (Diekstra & van Egmond, 1989). Una recogida de datos similar
en Bélgica estimaba que un 60% de los pacientes que desarrollan alguna conducta suicida han
visitado a su médico de cabecera en el mes previo y un 44% había recibido tratamiento
psiquiátrico, principalmente antidepresivos, durante el año previo (Van Casteren et al, 1993). En
la revisión efectuada por Pirkis & Burgess (1998) se concluye que entre el 23 y el 69% de los
suicidios consumados ha consultado previamente con el médico de atención primaria en el
último año. En el estudio de Stenager & Jensen (1994), los intentos de suicidio que habían
consultado al médico de cabecera en el mes previo presentaban principalmente depresiones
(64%), abuso de drogas (57%) y trastornos de adaptación (77%), mientras que los que
consultaban con el psiquiatra lo eran por esquizofrenias (78%) y abuso de alcohol (63%). En un
estudio se encuentra que en el 80% de los casos los pacientes que consumaron un suicidio habían
comunicado antes sus propósitos a otras personas (Geijo & Franco, 1997).
Es posible que el riesgo suicida sea difícil de detectar por los MAP por la alta comorbilidad entre
depresión y enfermedades somáticas. Quizá podría mejorarse la prevención de las conductas
suicidas con programas que ayuden a evaluar y detectar a los pacientes con riesgo (Bobes García
et al, 1997), sobre todo en aquellos con antecedentes de tentativas previas (Hawton et al, 1997).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de los suicidios consumados carecen
de antecedentes de intentos previos y fallecen en su primer intento autolítico (varones un 62% y
mujeres un 38%) (Isometsa & Lonnqvist, 1998).
255
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
La desesperación también ha sido relacionada con el riesgo de comportamientos suicidas
(Bedrosian & Beck, 1979; Weissman et al, 1979; Beck et al, 1985). Ramos-Brieva et al (1989)
revisaron la literatura existente sobre los instrumentos con valor predictivo en los pacientes que
habían realizado un intento de suicidio, concluyendo que sólo la constatación de desesperanza en
el momento de la evaluación permitía predecir el riesgo suicida. De hecho, una puntuación igual
o mayor a 10 en la Hopelessness Scale identifica el 91% de los suicidios consumados (Beck et
al, 1985). Barrera et al (1991) estudiaron la relación entre la desesperanza y otros factores como
ideación suicida, depresión, tentativas suicidas y reintentos de suicidio en 63 pacientes de sexo
femenino que habían sido atendidas en servicios ambulatorios de salud mental por un intento de
suicidio reciente. La desesperanza correlacionaba positivamente con severidad de la depresión,
número de intentos previos e ideación suicida actual. Keller & Wolfersdor (1993) estudiaron el
poder predictivo de la escala de desesperanza de Beck en 61 pacientes depresivos evaluados al
ingreso y al año, demostrando tener una elevada sensibilidad pero una pobre especificidad.
Wetzel (1976) señala que los niveles de desesperanza correlacionan con los intentos de suicidio
en mayor grado que las medidas de depresión. Dyer & Kreitman (1984) revisaron la literatura
previa sobre las relaciones entre depresión, desesperanza y conducta suicida, y señalan que la
relación entre depresión e intentos de suicidio es dependiente de la que existe entre estos y la
desesperanza. Fawcet (1992) señala que la desesperación predice el riesgo suicida a largo plazo,
pero no en el corto plazo.
Young et al (1996) hipotetizaron que la desesperanza de un individuo se compone de un nivel
basal (eutimia) que podía incrementarse en relación con la severidad de la depresión
(sensibilidad). Los autores aplicaron este modelo a una muestra de 316 sujetos, concluyendo que
ambos componentes eran rasgos estables y que no estaban correlacionados entre sí, pero sí con
diferentes factores clínicos y demográficos. Además, demostraron que era el nivel basal de
desesperanza, más que la sensibilidad o la desesperanza incrementada durante el estado
depresivo, lo que mostraba un mayor poder predictor de un futuro intento de suicidio. La
desesperanza, por tanto, parece ser un rasgo estable (Beck et al, 1985), tal y como se desprende
del riesgo de suicidio incrementado en pacientes que sufren desesperanza crónica, incluso
cuando otros síntomas depresivos han remitido (Rifai et al, 1994; Young et al, 1996; Szanto et al,
1998). De hecho, Seguí Montesinos (1989) considera que la desesperanza crónica es un factor
predisponente a la reiteración de la conducta autolítica.
Dyck (1991) demostro que la desesperanza, las expectativas negativas y la ausencia de razones
para vivir por otro, contribuyen al riesgo suicida de forma independiente. Malone et al (2000)
256
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
también defienden que los predictores clínicos más eficaces del suicidio consumado son la
desesperanza y los intentos previos. Estos autores enfatizaron el papel protector de las razones
para vivir. La presencia o ausencia de apoyos sociales externos también puede modificar el
potencial suicidógeno de la desesperanza (Pokorny et al, 1975). De hecho, parece que la
desesperanza y el aislamiento se relacionarían con los intentos de suicidio de mayor seriedad, al
menos en pacientes depresivos y con trastornos borderline de personalidad (tanto por separado
como en comorbilidad), mientras que la frustración y la ira lo serían con los intentos de baja
gravedad (Hamdi et al, 1991; Soloff et al, 2000). Beautrais et al (1999) señalan que la
desesperanza, el neuroticismo y el locus de control externo son factores de riesgo para los
intentos de suicidio de mayor seriedad. Sin embargo, no todos los autores encuentran esta
relación (Nasser & Ovelholser, 1999). Young et al (1996) señalan que la desesperación en
pacientes deprimidos no sería un buen predictor de futuros intentos de suicidio, mientras que sí
lo sería en los no deprimidos, por lo que se podría sugerir que la desesperación puede estar
relacionada con algún estilo de personalidad específico y quizá con la tendencia a idear con el
suicidio.
Finalmente, la insatisfacción también ha sido señalada como un posible predictor de
propensión al suicidio (Koivumaa-Honkanen et al, 2001). De igual manera, los antecedentes de
violencia se han relacionado con un aumento del riesgo suicida, especialmente si va asociado al
consumo de alcohol (Conner et al, 2001).
4.5.2.3 Marcadores biológicos.
El principal objetivo de la investigación biológica de la conducta suicida es encontrar
marcadores biológicos que tengan mayor valor predictivo que los marcadores clínicos que
normalmente usamos, y la formulación de modelos que permitan comprender las interacciones
entre los factores clínicos, psicosociales, genéticos y biológicos (Mann, 1987). El handicap de
factores de riesgo es que a pesar de su alta sensibilidad (van Praag, 1986), tienen una baja
especificidad y escaso poder predictivo para identificar qué pacientes van a intentar el suicidio
(Mann, 1987; Traskman-Bendz, 1989). Asberg et al (1987) reduce el papel de los marcadores
biológicos a su relación con factores de personalidad, más que a la relación directa con el
suicidio, y cree que estos marcadores pueden proporcionar perfiles de riesgo para la conducta
suicida en situaciones límites.
257
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Hay que distinguir entre marcadores de rasgo, que son características estables
individuales que pueden predisponer a padecer ciertos trastornos, como por ejemplo, los factores
genéticos o las experiencias vitales tempranas y, marcadores de estado, que son elementos
coyunturales que pueden desencadenar el trastorno en individuos con predisposición a
padecerlos, como la patología patología psiquiátrica aguda, el uso de alcohol y/o drogas o los
factores estresantes (Yehuda et al, 1988; Mann & Arango, 1992). Los marcadores de rasgo
pueden ser utilizados para determinar los individuos que tienen riesgo de suicidio (Yehuda et al,
1988).
La investigación biológica del suicidio se ha centrado en los sistemas monoaminérgicos
cerebrales (serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina), el eje hipotálamo-hipofisarioadrenal y el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo (van Praag, 1986). Han sido varios los sistemas
biológicos que se han relacionado con los comportamientos suicidas, entre ellos una actividad
disminuida de la monoamino oxidasa (MAO) o la concentración de melatonina en líquido
cefalorraquídeo (LCR), pero el hallazgo más prometedor es la evidencia de una relación entre la
disminución del ácido hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR y la agresividad y el suicidio,
especialmente el suicidio violento (Frances et al, 1986). La investigación biológica del suicidio
se ha centrado en la vinculación de la conducta suicida con los trastornos por déficit de control
de impulsos (Montejo et al, 1976; Ramos Brieva et al, 1989), relacionándose estos con una
hipofunción serotoninérgica, que incluso puede considerarse un marcador de rasgo en intentos
que tienen un carácter impulsivo (van Praag, 1986; Mann et al, 1992). Se han encontrado niveles
bajos de 5-HIAA -metabolito de serotonina- en el líquido cefaloraquídeo (LCR) de pacientes con
intentos de suicidio, en especial, en suicidios violentos, así como bajas concentraciones de
serotonina en el área romboencefálica en cerebros analizados postmortem de pacientes
depresivos con suicidio consumado. También se ha constatado un incremento de receptores 5HT2 en el cortex frontal de víctimas suicidas, indicando una deficitaria función serotonérgica a
nivel presináptico que tendría una compensación a nivel postsináptico con este incremento de
receptores.
Por otra parte, diversos estudios han relacionado los bajos niveles de colesterol y leptina
séricos con diversos trastornos mentales –trastorno explosivo intermitente, TDAH, TP antisocial, con los comportamientos agresivos o impulsivos y concretamente con los intentos de suicidio
violentos (Atmaca et al, 2002)-, aunque los resultados son, en cierto modo, contradictorios. Este
258
Hilario Blasco Fontecilla
LA CONDUCTA SUICIDA
autor encontró niveles bajos de colesterol y leptina asociados al diagnóstico de TP límite y a
tener historia de intentos de suicidios previos, independientemente de la presencia o ausencia de
depresión mayor y, sugerían que podrían estar relacionados los bajos niveles de colesterol y
leptina con un metabolismo de la serotonina alterado. También se han encontrado niveles medios
bajos de colesterol en criminales, especialmente en los más violentos, también en homicidas con
historia de conducta suicida y en pacientes ingresados en un hospital forense por crímenes
violentos. El descenso de ácidos grasos en suero disminuye el triptófano libre para la síntesis de
serotonina, ya que triptófano y ácidos grasos compiten en el punto de unión con la albúmina
plasmática. Asimismo, la disminución de los niveles plasmáticos de colesterol altera el cociente
colesterol/fosfolípidos de las membranas neuronales con la consecuente alteración de sus
propiedades (fluidez, viscosidad y funcionalidad). Por otra parte, en diversos estudios de nuestro
grupo no se ha encontrado relación entre los intentos de suicidio y la apo-E, los intentos de
suicidio y la subunidad alfa del gen del GABA3 y, la impulsividad y la historia de
comportamiento agresivo en suicidas con un polimorfismo del área promotora del transportador
de la serotonina (17q11.1-q12) (Baca-García et al, 2004b; Baca-García et al, 2004c; Baca García
et al, 2004d). En otro estudio del grupo se sugiere, tras encontrar que el número de intentos de
suicidio era mayor que lo esperado durante la fase folicular (especialmente durante la fase
menstrual), que los intentos de suicidio sean más probables en determinado momento del período
(Baca-García et al, 2000).
Respecto a la relación entre las variables biológicas, los trastornos de la personalidad y, el
suicidio, hay al menos un estudio que relaciona los bajos niveles de 5-HIAA en LCR y los
trastornos de la personalidad, sin el diagnóstico comórbido de un trastorno afectivo. Brown et al
(1979) compararon los niveles de 5-HIAA en LCR en 26 sujetos con TP y 26 controles
normales y, encontraron que tanto los TP impulsivos -antisocial, explosivo-intermitente,
inmaduro e histérico- y los no-impulsivos –pasivo-agresivo, pasivo-dependiente, esquizoide,
obsesivo-compulsivo e inadecuado- tenían puntuaciones más elevadas de agresividad que los
controles, pero también que los TP impulsivos, de igual manera que los sujetos suicidas, tenían
una agresividad media mayor y un nivel más bajo de 5-HIAA que aquellos TPs menos
impulsivos. Asimismo, también encontraban que la escala que mide desviación psicopática del
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y que refleja agresividad, se
correlacionaba negativamente con los niveles de 5-HIAA en LCR. Asimismo, en un trabajo más
reciente, también se encuentra una relación entre la disfunción del sistema serotoninérgico y el
259
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
comportamiento suicida, la impulsividad y, la violencia (Roy & Linnoila, 1988). Finalmente, en
el estudio realizado por Clements et al (1985), los cinco pacientes (de los 9 del estudio, siete de
ellos diagnosticados de un TP grave, principalmente límite y, con depresión mayor comórbida)
que fueron sometidos a la prueba de supresión con dexametasona, todos ellos eran no-supresores.
Dado que la supresión en esta prueba podría tener un papel en la evaluación del riesgo suicida
(Yerevanian et al, 1983), estos autores sugieren que podría ser útil en pacientes con TP límite y
depresión mayor comórbida.
260
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
5 PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD Y SUICIDIO
“The potencial for committed suicide ítems from life-long personality
characteristics as well as from somewhat predictable triggers”
Leonard (1972)
5.1 Introducción
Todo investigador que se enfrenta al estudio del suicidio debiera tener en mente cuales
son las razones que determinan que una persona decida quitarse la vida. Cuando me inicié en la
investigación del suicidio, una pregunta que acudía constantemente a mi cabeza era que,
teniendo en cuenta que la depresión era el trastorno mental que, tradicionalmente se ha
relacionado de manera más estrecha con las conductas suicidas, por qué la mayoría de pacientes
depresivos no intentaban suicidarse, mientras una pequeña minoría sí. Dado que el suicidio es un
fenómeno de extrema gravedad y que, por definición, implica la totalidad del individuo, es mi
opinión que los rasgos de personalidad o la presencia de un trastorno de la personalidad franco
eran fundamentales en el fenómeno del suicidio y podía dar respuesta a mi pregunta inicial. Otra
pregunta interesante, pero que no es objeto de la presente tesis es, por qué la mayoría de las
personas no intentan el suicidio, lo cual nos retrotrae al aserto de Albert Camus (Le Mythe de
Sisyphe) de que “no hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio.
Juzgar si la vida merece o no la pena de ser vivida, es responder a la pregunta fundamental de la
filosofía”. Birtchnell (1981) señala que “una persona que ha hecho un intento de suicidio
representa a un determinado tipo de sujeto que recurre a este tipo de comportamiento bajo
estrés”. El suicidio es un fenómeno muy complejo que es el resultado de la interacción de
factores medioambientales sobre la personalidad del sujeto (Vinoda, 1966). Los pacientes
depresivos que realizan intentos de suicidio muestran una elevada hostilidad, tendencia a los
acting-outs, oralidad, irritabilidad, abuso de drogas y problemas legales (Paykel & Dienelt, 1979;
Weissmann et al, 1973). En los sujetos con ideación suicida se ha encontrado también un elevado
nivel de alteraciones personales y dificultades interpersonales (Mehryar et al, 1977).
La investigación tanto en los trastornos de la personalidad como en el suicidio ha sido
dificultada, cada una por separado, debido a problemas conceptuales y metodológicos, de manera
que el estudio de la interacción de ambos es especialmente problemática. Uno de los problemas
261
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
principales es que los sujetos que completan el suicidio (Suicide completers, SC) y aquellos que
lo intentan (Suicide attempters, SA) se corresponden con dos poblaciones distintas, pero de
alguna manera, solapadas (Frances et al, 1986). Lo que parece claro es que, el factor de riesgo
más importante para un suicidio consumado es la presencia de un intento de suicidio previo. Así,
el riesgo relativo de suicidio en una muestra de sujetos que había intentado el suicidio era 40
veces mayor que la esperada en al población general (Milos et al, 2004). Los sujetos que intentan
el suicidio son generalmente mujeres, jóvenes, diagnosticadas de “neuróticas” o de trastorno de
la personalidad (TP), siendo sus intentos más impulsivos y dando una menor publicidad, y
usando métodos no letales; por el contrario, los sujetos que completan el suicidio tienden a ser
hombres viejos diagnosticados con algún trastorno del eje I –especialmente depresión,
alcoholismo o ambos-, los intentos se hacen en un medio privado y usando métodos letales
(Clayton, 1985). Asimismo, existe la posibilidad de que haya poblaciones distintas dentro de la
población de los que intentan el suicido. Así, Stanley et al (2001) encontró que aquellos sujetos
que intentaban el suicidio mediante la automutilación estaban particularmente perturbados y
tenían un mayor riesgo para completar el suicidio por varias razones –tenían más sentimientos de
depresión y desesperanza, eran más agresivos y expresaban mayor inestabilidad afectiva,
infraestimaban la letalidad de su comportamiento suicida y finalmente, pensaban sobre el
suicidio durante períodos más prolongados-. Overstone & Kreitman (1974) clasificaban a los SA
en repetidores y no-repetidores. El primer grupo estaba compuesto principalmente de psicópatas,
drogadictos, alcohólicos, sujetos con historias prolongadas de inestabilidad y desorganización
crónica a nivel personal y social, y que no respondían al tratamiento psiquiátrico. Lester et al
(1989) comparaban a los SA no socializados y a los SA deprimidos, encontrando que el primer
grupo hacían intentos de suicidio menos severos y, tenían más antecedentes de intentos de
suicidio previos, y lo que es más importante, tenían una puntuación en los cuestionarios de
depresión iguales a los que obtenían los SA deprimidos. Los sujetos depresivos parecían tener
una imagen de sí mismos negativa sólo cuando estaban deprimidos, mientras que los SA no
socializados tenían una autoimagen crónicamente dañada, parecían siempre “perdedores” y
hacían los intentos de suicidio de manera impulsiva en relación con sus pobres habilidades para
resolver problemas y su dificultad para el pensamiento abstracto.
Los sujetos que intentan el suicidio (SA) que finalmente lo completan se diferencian de
aquellos que no en que, los primeros suelen tener un intento de suicidio de alta letalidad, están
desempleados, viven solos, son hombres y han comunicado la intención suicida (Tuckman &
262
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Youngman, 1963; Ettlinger, 1964; Pallis et al, 1982). Asimismo, mientras que el 10% de los que
completan el suicidio se considera que son “normales” desde Ernst et al (2004) señalan que ese
10% es probablemente debido a los problemas del método de autopsia psicológica para detectar
trastornos psiquiátricos subyacentes y la mayoría de los sujetos “normales” que se habían
suicidado finalmente tendrían bien un trastorno del eje I y/o un trastorno de la personalidad ya
que en su muestra de 16 sujetos, la mayoría fueron finalmente diagnosticados de trastorno de la
personalidad o de juego patológico. También encontraron que estos sujetos eran más parecidos a
aquellos sujetos que cumplían criterios para un trastorno del eje I que a los controles vivos
normales en medidas de psicopatología y del eje I, y también que presentaban más
frecuentemente diagnósticos del eje I distintos de los que normalmente diagnosticamos, como
por ejemplo el juego patológico. Brent et al (1993) encuentran resultados similares en los
adolescentes. Isometsa et al (1995) encuentra en una muestra aleatoria de 229 sujetos que
comenten el suicidio que la prevalencia de trastornos de la personalidad entre los sujetos de 20 a
los 34 años era del 43% -o del 56% cuando los casos no determinados eran excluidos-, cifras
similares a las referidas por Lesage et al (1994) y Rich et al (1992).
El número de intentos de suicidio previos es el principal factor predictor de
comportamiento suicida futuro y de suicidio consumado en todas las poblaciones psiquiátricas
(Paris et al, 1989; Apter et al, 1991; Suominen et al, 2004). Se estima que entre el 10 y el 15% de
los SA finalmente lo consuman, pero hay muy pocos estudios en la era moderna psiquiátrica
sobre la continuidad de los comportamientos suicidas (Suominen et al, 2004). Suominen et al
(2004) encuentran en un estudio de seguimiento de 37 años que el 13% de los SA por
sobreingesta medicamentosa finalmente completan el suicidio, siendo más frecuente en los
hombres, y dos tercios de los suicidios ocurrían en los 15 años posteriores al intento de suicidio
inicial. Cuando se incluyeron los “casos no determinados” y las “muertes no determinadas”
como posibles suicidios, la proporción de suicidios se incrementó hasta el 16% y 19%
respectivamente. Los autores concluyen que la presencia de antecedentes de un intento de
suicidio por sobreingesta medicamentosa parece ser un factor de riesgo importante para un
posible suicidio a lo largo de la vida. Por otra parte, tal y como hemos señalado, los suicidios
consumados son más probables en hombres violentos usando métodos violentos –no
sobreingesta medicamentosa- (Rihmer et al, 1995). Hay, asimismo, evidencias de que aquellos
pacientes usando métodos violentos (no sobreingesta medicamentosa) se parecen a aquellos que
completan el suicidio (Murase et al, 2003).
263
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los trastornos mentales son factores predictores fundamentales del suicidio (Balon,
1987). Son considerados una condición necesaria pero no suficiente para el (Davis & Schrueder,
1990; Cheng et al, 1997). Mientras la mayoría de los suicidios completos se dan en sujetos con
algún trastorno mental, la mayoría de los pacientes no intenta suicidarse (Davis & Schrueder,
1990). Casi todos los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que los trastornos
mentales se dan de manera casi constante entre aquellos que intentan el suicidio, aportando
porcentajes entre el 90% y el 100% entre aquellos que finalmente se suicidan (Cheng, 1995;
Lecubrier, 2001). El diagnóstico de trastorno de la personalidad se da entre el 9% y el 28% de
los suicidios consumados y “sigue a la depresión, la esquizofrenia, y al alcoholismo en orden de
importancia como un factor de riesgo fundamental” (Soloff et al, 1994). El papel de los TPs
como un factor de riesgo fundamental en los intentos de suicidio es todavía mayor,
encontrándose tasas de TP hasta del 77% (ver antes). Aun así, la relación entre el
comportamiento suicida y los trastornos de la personalidad ha sido estudiado en profundidad
únicamente en las últimas dos décadas (Links et al, 2003). Es difícil saber si la presencia de un
TP es o no un factor independiente de riesgo de suicidio, ya que hay frecuentemente otros
diagnósticos psiquiátricos comórbidos y otros factores, como son dificultades en las relaciones
interpersonales, impulsividad, agresividad, inestabilidad afectiva y eventos vitales indeseables
que es probable que estén relacionados o influyan en las conductas suicidas (Davis & Schrueder,
1990). Lester (2001) ya estableció que “los principales factores psicológicos que están asociados
con y predicen el comportamiento suicida son la depresión (particularmente la desesperanza), y
la perturbación psicológica, categorizada como neuroticismo, ansiedad o inestabilidad afectiva”.
Beautrais et al (1996) estudiaron una serie de 302 intentos de suicidio consecutivos, encontrando
que el 90.1% eran diagnosticados de al menos un trastorno mental cuando eran evaluados por el
intento de suicidio. Mucho antes, Robins et al (1959) encontraron que en el 94% de los suicidios
se encontraba un trastorno psiquiátrico. La comorbilidad con el eje I –particularmente con los
síndromes depresivos, con los trastornos por substancias o por ambos- en las personas que
consuman el suicidio parecen ser la regla (Isometsa & Henriksson et al, 1996) y son estos los
sujetos con un mayor riesgo de suicidio consumado (Foster et al, 1999; Maris et al, 2000).
Tradicionalmente, tanto los trastornos depresivos como los trastornos por substancias –
particularmente el alcohol- han sido señalados como los trastornos mentales más asociados al
suicidio en Occidente y en las sociedades no occidentalizadas; asimismo, se ha llegado a decir
que se podría incluso disminuir un 80% de los suicidios si la depresión fuera eliminada
264
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
(Beautrais et al, 1996; Cheng, 1995; Henriksson et al, 1993). La depresión severa y el
alcoholismo, asimismo, son frecuentemente comórbidos entre los pacientes suicidas, siendo
mayor el riesgo suicida (Cheng, 1995). De hecho, el concepto de suicidio se nutre del contexto
de la depresión y la aplicabilidad de los factores de riesgo que se han detectado en pacientes
depresivos a los pacientes con un trastorno de la personalidad es desconocida (Gerson & Stanley,
2002). En las conceptualizaciones tradicionales de la suicidabilidad como algo meramente
secundario a la depresión mayor, el comportamiento suicida es generalmente entendido como
una respuesta a un profundo sentido de desesperado deseo de la muerte, en el que el acto suicida
puede empeorar el estado depresivo. Sin embargo, hay buenas razones para no asumir la
presunción de que el comportamiento suicida es meramente un epifenómeno de un trastorno
afectivo primario. Bronisch (1996b) ha argumentado de manera muy convincente que el suicidio
sigue siendo un fenómeno “en sí mismo”, independiente de la depresión. Muchos autores señalan
que el comportamiento suicida se puede dar en estados distintos del de la culpa o la depresión
(Ronninstam & Maltsberger, 1998). Maltsberger (1994) diferenciaba entre los pacientes con
depresión aguda suicida de aquellos con personalidades crónicamente suicida. La suicidabilidad
de un sujeto con TP límite parece funcionar como un regulador del estado emocional del
individuo, por ser pasajero y por no resultar en un agravamiento del estado depresivo del sujeto –
de hecho, los sujetos se sienten frecuentemente mejor porque el acto suicida sirve para
restablecer el sentido de balance emocional- (Gerson & Stanley, 2002).
Sin embargo, en los últimos años, mientras muchos clínicos podrían infraestimar el
potencial suicida de los pacientes con un trastorno de la personalidad, la presencia de un TP,
especialmente si es un TP límite, antisocial, narcisista o depresivo, ha empezado considerarse
que su riesgo suicida estaría al nivel, al menos, del de la depresión mayor (Bronisch, 1996;
Gerson & Stanley, 2002; Lambert, 2003). Philip ya lo anunciaba en 1970 cuando en su artículo
refería que los sujetos don un “trastorno del carácter” eran el 50% en su muestra de 100 SA.
Más recientemente, Foster et al (1999) encuentra en su estudio de autopsia psicológica que, los
TPs, particularmente el TP antisocial, el TP evitativo y el TP dependiente, continuaban siendo
factores de riesgo para el suicidio consumado, tras controlar el diagnóstico del eje I. Dentro de
todos los trastornos de la personalidad, aquellos que se han asociado de manera más consistente
con el suicidio y con una mortalidad mayor son el TP límite y el TP antisocial y hay una
alarmante falta de datos en relación al resto de TPs (Allebeck & Allgulander, 1990; Isometsa et
al, 1996). Esto es, de alguna manera normal, porque tanto el TP antisocial como el TP límite han
265
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
sido asociados de manera consistente a los intentos de suicidio y al suicidio consumado y, de
hecho, el comportamiento suicida es un criterio diagnóstico específico únicamente del TP límite
(Ahrenes & Haug, 1996). Muchos estudios han encontrado antecedentes de intentos de suicidio
múltiples o severos en los pacientes con diagnóstico de TP, particularmente TP límite (Kjellsber
et al, 1991; Kullgren, 1988; Paris, 1990). En un estudio casos-control de autopsia psicológica
con gente joven (de 18 a 35 años) se encontró que el diagnóstico del eje II se hacía en el 57.3%
de las víctimas de suicidio, mientras que sólo 25.3% del grupo control tenía un diagnóstico de
TP. Los TPs antisocial y, particularmente, límite, eran especialmente frecuentes, sobre todo si se
tiene en cuenta que siete de los 11 suicidas diagnosticados de TP antisocial también tenían un
diagnóstico comórbido de TP límite (Lesage et al, 1994). Cheng et al (1997) encontraban que en
tres grupos étnicos distintos de sociedades no occidentales, la categoría más frecuente entre los
sujetos suicidas era la de TP inestable emocionalmente –incluyendo el subtipo impulsivo
(F60.30) y límite (F60.31)-, el TP anancástico (F60.5) y el TP evitativo (F60.6), en orden de
importancia.
Los sujetos que intentan el suicidio (Suicide attempters, SA) diagnosticados de trastorno
de la personalidad son los que más repiten intentos de suicidio (Pompili et al, 2004). Frances et
al (1986) resumen las distintas maneras de entender la relación entre los trastornos de la
personalidad y el suicidio: (1) El suicidio podría ser un componente inherente de algunos
trastornos de la personalidad y, de hecho, en el DSM-III se incluye el comportamiento suicidas
como un criterio diagnóstico en, tanto el trastorno de la personalidad límite como en el
histriónico; (2) los TP podrían predisponer al comportamiento suicida (3) o al eje I, que de
manera independiente aumentarían el riesgo de suicidio; (4) los TPs ejecutan su acción suicida a
través de los trastornos del eje I –teniendo en cuenta que la mayoría de los sujetos con depresión
mayor no tienen comportamientos suicidas, la presencia de un TP podría explicar este hecho-;
(5) una combinación de diferentes rasgos de la personalidad que se encuentran en las
clasificaciones categoriales tradicionales podría predecir mejor el comportamiento suicida –los
autores sugieren la combinación entre impulsividad y decisión/determinación-, de manera que el
estudio de los rasgos de personalidad podría ser más importante a la hora de predecir la conducta
suicida que el uso de nuestras clasificaciones categoriales actuales; (6) los trastornos del eje I que
se asocian al suicidio podrían determinar un aumento de la prevalencia de los trastornos del eje
II, que podría contribuir de manera independiente a un aumento en el riesgo de suicidio; (7)
finalmente, la asociación entre los trastornos de la personalidad y el suicidio podría ser casual.
266
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
De todos modos, esta última hipótesis no puede ser defendida ya que se ha demostrado que la
tasa de trastornos de la personalidad –controlando los diagnósticos del eje I- entre los sujetos
suicidas era mayor de lo esperado. La prevalencia de TP entre los SA usando distintas
clasificaciones diagnósticas y nosológicas es de aproximadamente dos tercios (Crumley, 1979;
Friedman et al, 1983; Casey, 1989; Gomez et al, 1992). Además, cada vez hay más información
sobre la relación entre los distintos trastornos de la personalidad y el suicidio.
La prevalencia de trastornos de la personalidad (TP) en la población general se estima
que es de entre un 6 y un 13% (Maier et al, 1992; Weissman, 1990). En atención primaria, el
diagnóstico de TP es el diagnóstico principal entre el 5% y el 8% de los pacientes, mientras que
hasta el 40%-50% de los pacientes psiquiátricos ingresados tiene el diagnóstico de TP como el
diagnóstico principal (Casey, 1989). Hasta el 77% de los sujetos que intentan el suicidio (Casey,
1989; Ferreira de Castro et al, 1998; Gomez et al, 1992; Suominen et al, 1996) y entre uno a dos
tercios de los sujetos que cometen suicidio son diagnosticados de al menos un TP (Cheng et al,
1997; Foster et al, 1999; Henriksson et al, 1993; Lesage et al, 1994). Antecedentes de
comportamiento suicida se encuentran entre el 55% y el 70% de los sujetos diagnosticados de TP
(Casey , 1989; Clarkin et al, 1984; Gomez et al, 1992). Además, Harris & Barraclough (1998)
concluyeron en un meta-análisis que el riesgo de suicidio entre los individuos diagnosticados de
un TP era siete veces mayor que el esperable y, entre aquellos que eran atendidos por un intento
de suicidio, era 38 veces mayor de lo esperable. Los SA diagnosticados de un TP mostraban el
mayor nivel de repetición de conducta suicida (Casey P, 1992). De hecho, varios autores
sugieren que los pacientes con un diagnóstico primario de TP debieran ser considerados como
aquellos con un gran riesgo de suicidio, similar al que presentan las personas diagnosticadas de
un trastorno afectivo mayor; además, señalan que la alta suicidabilidad no debiera ser considera
“territorio exclusivo” de la depresión mayor (Ahrens & Haugh, 1996). Además, varios estudios
basados en la autopsia psicológica aportan datos de que en torno a un tercio de los sujetos que
consuman el suicidio eran finalmente diagnosticados con un TP, particularmente del cluster B
(Barraclough et al, 1974; Bronisch 1996; Henriksson et al, 1993; Marttunen et al, 1991), pero
cuando se han usado entrevistas estructuradas o semiestructuradas para evaluar los TPs se han
encontrado tasas en torno a los dos tercios de TPs (Cheng et al, 1997; Lesage et al, 1994).
Además, en un estudio de seguimiento de 18 años de duración con 7921 pacientes, se encontró
que, en los hombres, el diagnóstico de TP era el tercero más frecuente entre los diagnósticos
psiquiátricos (Baxter & Appleby, 1999). En un estudio de autopsia psicológica con una muestra
267
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
aleatoria de 229 suicidas, en torno a un quinto (19%) recibieron el diagnóstico de un TP cluster
B recibían un diagnóstico del cluster B (Isometsa & Henriksson et al, 1996), lo cual es más que
la prevalencia estimada en la población general del 5% (Samuels et al, 1994). Maris et al (2000)
estimaron que la tasa de suicidio entre los sujetos con el diagnóstico de TP límite era del 3 al 9%,
similar a la tasa de los pacientes con esquizofrenia. Todos los datos sugieren, por tanto, que la
creencia tradicional de que el diagnóstico de un TP no conlleva un riesgo especialmente elevado
de suicidio, no es cierta. De hecho, Casey (1989) no llega a encontrar un nexo entre el
diagnóstico de TP y un bajo riesgo de intentos de suicidio. Este autor también señala que la
personalidad es fundamental en la génesis del intento de suicidio, pero no es un determinante en
la seriedad, aunque esto último es ciertamente controvertido.
En relación al “parasuicidio”, son varios los autores que señalan tasas de en torno a un
50% de sujetos con un TP (Ovenstone, 1973; Pierce, 1977). Aunque los actos parasuicidas no
son considerados in sensu stricto intentos de suicidio, también se han asociado a un mayor riesgo
de suicidio consumado. Diekstra (1993) encuentra que entre un 10% a un 14% de las personas
que presentan parasuicidios finalmente lo completarán. Södeber (2001) encuentra que la
prevalencia de TPs es del 78% entre los pacientes parasuicidas –particularmente con TPs límitey aunque la presencia de un trastorno del eje I era muy frecuente, la inmensa mayoría se
acompañaba del diagnóstico de un trastorno del eje II. Además, el 20% de los trastornos de la
personalidad no presentaban un diagnóstico comórbido de un eje I. Finalmente, estos autores
sugerían que más de la mitad de los casos de TPs no eran diagnosticados en la práctica clínica.
Cheng et al (1997) hacían hincapié en que el diagnóstico de trastorno de la personalidad
se asocia a un incremento del riesgo de abuso de substancias, a la percepción vital de alienación
y, a las dificultades para crear y mantener redes sociales de soporte, que podrían subyacer en los
factores de riesgo suicida. En los pacientes diagnosticados con TPs, varios factores asociados
como la presencia de trastornos afectivos comórbidos o de abuso de substancias, el abuso sexual
de la infancia, el grado de impulsividad o tendencias antisociales y la historia irregular de altas
de psiquiatría, podrían incrementar el riesgo de suicidio (Lambert, 2003). En una muestra de 229
sujetos aleatorizados de un estudio de autopsia psicológica, se encontró que el suicidio entre los
sujetos con un diagnóstico de un TP del grupo B se asociaba a la presencia de antecedentes de
intentos de suicidio no mortales y abuso de substancias, pero menos con trastornos físicos,
mientras que los sujetos con un TP del grupo C tenían un perfil similar al de los suicidas sin
268
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
diagnóstico de TP; pocos de los suicidas recibieron el diagnóstico de TP del grupo A (Isometsa
& Henriksson et al, 1996). Yen et al (2003) encuentra que el TP límite, los trastornos por uso de
substancias y el curso de estos últimos, así como la depresión mayor, predecía de manera
prospectiva los intentos de suicidio, siendo la combinación de los tres factores especialmente
peligrosa para el suicidio (Lambert, 2003). El abuso en la infancia, especialmente cuando es
prolongado o en casos de incesto, se ha asociado al diagnóstico de TP límite y al de depresión
mayor y, se asocia más estrechamente con el suicidio consumado que el abuso físico en paciente
con TP límite, siendo el riesgo de suicidio unas 10 veces mayor para las víctimas del abuso
sexual (Soloff et al, 2002).
Tabla 24. Factores de riesgo de suicidio en los trastornos de la personalidad (tomada de Lambert, 2003)
1. Comorbilidad con trastornos afectivos, adicciones y algunos trastornos de
ansiedad.
2. Historia de abuso sexual en la infancia, particularmente incesto y abusos
prolongados
3. Rasgos impulsivos y antisociales
4. Menor edad que la población general en riesgo de suicidio
5. Tratamiento psiquiátrico inadecuado de los trastornos de la personalidad y de
los trastorno comórbidos
6. Reducción de los cuidados psiquiátricos, incluyendo las altas psiquiátricas
hospitalarias irregulares
Otro tema de interés es que, entre los sujetos que intentan el suicidio, aquellos que no son
diagnosticados de un TP, presentan una redución del riesgo inmediatamente después del intento,
pero en los sujetos con un TP no se encuentra ese efecto “catártico”, de manera que continúan
presentando desesperación e ideación suicida. Esto podría explicar, al menos parcialmente,
porque los sujetos con un TP son los que más repiten los intentos de suicidio (Gomez et al,
1992). Sin embargo, los sujetos con un TP límite pueden presentar parasuicidios, más que
intentos de suicidio genuinos, para estabilizar su estado de ánimo.
Desde el punto de vista más clínico, muchos autores han empezado a considerar que la
valoración de la personalidad debiera ser tenida mucho más en cuenta a la hora de evaluar el
269
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
riesgo suicida. Eyman & Eyman (1992) sostienen que aunque la tradicional valoración de la
personalidad no era de mucha utilidad a la hora de valorar el riesgo de suicidio, era útil para
identificar aquellos rasgos de personalidad vitales que podrían proteger o poner en mayor riesgo
a algunos sujetos en períodos de crisis emocional o de mayor estrés vital, lo que, en definitiva,
podría determinar el riesgo de suicidio. Por otra parte, no comparto la opinión de Links et al
(2003), quien opina que para una discusión “con sentido” sobre el riesgo de suicidio asociado a
los TPs hay que centrarse en los jóvenes y adultos jóvenes, pues aunque es cierto que el papel de
la personalidad y sus trastornos es fundamental en esos segmentos de edad, es fundamental
también para explicar el complejo fenómeno del suicidio en las edades avanzadas.
Desafortunadamente, la mayoría de estudios se han centrado en el comportamiento suicida de los
TPs sólo en poblaciones jóvenes. Asimismo, en numerosas ocasiones los clínicos señalan que los
intentos de suicido en los sujetos con TPs no son sino la expresión de rabietas o la forma de
vehiculizar la rabia de manera impulsiva cuando el paciente se siente frustrado, lo cual es
frecuente en los TPs histriónico y TP límite en las mujeres, y TP narcisista, narcisismo maligno y
TP antisocial en los hombres; es más, también puede ser un acto preparado de manera fría como
una venganza o para derrotar al otro y que sería típico de los individuos narcisistas (Kernberg,
2001).
Finalmente, me gustaría resaltar que mientras se llevaba a cabo la revisión de la
información disponible respecto a los trastornos de la personalidad y el suicidio, fue
sorprendente e inesperado encontrar que, prácticamente toda la información se ha referido casi
exclusivamente a dos TPs, el TP límite y el TP antisocial, mientras que la información referente
al resto de TPs es ciertamente muy escasa. Sirva de ejemplo que, una simple búsqueda en el
PUBMED usando los términos “borderline personality disorder AND suicide” dio como
resultado 358 entradas, mientras que la misma búsqueda con los términos “dependent PD AND
suicide” daba 6 y la de “schizoid PD AND suicide” obtenía 13 entradas (fecha: 13 de Diciembre
del 2005). Ya lo señalaban Isometsa et al (1996) (“Another problem is the almost nonexistent
data concerning suicide among subjects other than those with borderline and antisocial
personality disorder”).
270
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
5.2 Trastornos de personalidad del cluster B y suicidio
La categoría de los TPs del grupo B se caracteriza por la impulsividad, la desinhibición,
la inestabilidad afectiva, el rechazo en las relaciones interpersonales y la intolerancia a la
frustración, entre otros (Blaszynski & Steel, 1998). Se ha incidido en el estudio de la relación
entre el grupo B o dramático de los TPs, especialmente el TP límite y el comportamiento suicida,
que parece haber sido intuitivamente correcto (Reich, 1998). Los sujetos con un TP del grupo B
que se automutilan, en comparación con los que no lo hacen, son más nerviosos, depresivos,
impulsivos, han sufrido más abusos y son frecuentemente poco conscientes de la letalidad de sus
intentos de suicidio (Stanley et al, 2001).
5.2.1
Trastorno de personalidad Narcisista (TPN)
El “narcisismo patológico” se caracteriza por deformidades de la estructura de la
personalidad que incluyen un sentido de sí mismo grandiosos, relaciones objetales poco
integradas, un funcionamiento del superyo inconsistente y una regulación afectiva alterada
(Ronningstam & Maltsberger, 1998). El TP narcisista (TPN) se caracteriza por su extrema
grandiosidad, por la falta de empatía con los demás, por el uso despótico de los demás, etc.
Algunas manifestaciones narcisistas encubiertas son la inferioridad, la inseguridad, la
vulnerabilidad, la vergüenza y la (Akhart, 1989; Gabbard, 1989). El concepto de narcisismo
como un sistema de regulación interno de la autoestima, que está sujeto a constantes desafíos y
cambios con el objetivo de mantener al sujeto en un balance dinámico, pero estable, es
ampliamente aceptado (Geiser & Lieberz, 2000). Una curiosidad es que la dimensión de
personalidad “narcisismo” parece ser la que tiene una mayor herencia genética (Livesley et al,
1993).
El TPN es un TP infrecuente tanto en las muestras comunitarias como en el ámbito
clínico (Links et al, 2003). Probablemente son menos del 1% de las muestras ambulatorias y la
gran mayoría de la información de estos pacientes se basa en formulaciones teóricas y en la
experiencia clínica, más que en la evidencia empírica (Links & Stockwell, 2002). La cuestión de
sí el TPN es un constructo estable, coherente y bien diferenciado del resto de TPs es
controvertido (Ronningstam et al, 1995; Gunderson et al, 1990). Varios estudios encuentran
nexos entre el TPN y el resto de TPs del grupo B (Morey, 1988b; Ronningstam & Gunderson,
1990) y la personalidad pasivo-agresiva (Livesley & Jackson, 1986), lo que cuestiona la validez
271
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
del constructo. Los sujetos con TPN y TP antisocial (TAP) tienen grandes similitudes y aún hoy
se debe encarar si son dos trastornos que deben o no permanecer como entidades separadas
(Gunderson & Ronningstam, 2001). Estos autores señalan que la principal diferencia es que los
sujetos con TPN tienen una mayor grandiosidad que los sujetos con TAP.
Hay pocos datos disponibles sobre el riesgo de suicidio en estos individuos (Pompili et al,
2004). Según los estudios que usan el método de autopsia psicológica, es un diagnóstico
infrecuente entre los suicidios consumados (Links et al, 2003). Sin embargo, Kernberg (1984)
señala que los rasgos narcisistas de la personalidad o el TPN podrían hacer a un individuo
vulnerable al comportamiento suicida. El riesgo de intentos de suicidio en estos individuos
podría ser alto en relación a su frágil autoestima (Perry, 1990), que se podría incrementar a
través del comportamiento suicida (Ronningstam & Maltsberger, 1998). Apter et al (1993) llevó
a cabo un estudio sobre 43 suicidios consecutivos en una muestra de jóvenes (18-21 años)
israelís en el servicio militar obligatorio y se encontró que el diagnóstico del eje II más frecuente
era el de TP esquizoide (37.2%) y el de TP narcisista (23.3%). Además, en un estudio de
seguimiento de 15 años de duración en sujetos inicialmente hospitalizados se encontró que la
presencia de rasgos narcisistas o de TPN se asociaba a una mayor probabilidad de muerte por
suicidio cuando se comparaba con los pacientes sin esos rasgos o TPN (14% vs. 5%, P < 0.02)
(Stone, 1989). Los rasgos narcisistas en el TP límite también se han asociado a un riesgo
aumentado de suicidio (Stone, 1989).
Aunque los intentos de suicidio pueden darse cuando el individuo narcisista está
deprimido, y de hecho tienen un riesgo aumentado de suicidio cuando tienen una depresión
comórbida (Maltsberger, 1997), el comportamiento suicida en estos pacientes no es sólo la
expresión de un estado depresivo (Ronningstam & Maltsberger, 1998). Las tendencias suicidas
egosintónicas en los pacientes narcisistas sin un síndrome depresivo asociado pueden darse en
crisis emocionales o con la fantasía subyacente de que el suicidio refleja el dominio sobre la
muerte (Kernberg, 1992). El narcisismo puede contribuir al suicidio a través de la rabia narcisista
secundaria a una herida narcisista, real o percibida como tal, como puede ser un descenso
acusado y brusco de la posición social (Kernberg, 1984). Ronningstam & Maltsberger (1998)
sugieren diversos significados del acto suicida, que incluiría el esfuerzo para aumentar su frágil
autoestima a través de un sentimiento de dominio sobre la muerte; un acto de venganza tras un
trauma narcisista; un intento de defenderse a sí mismo en contra de heridas imaginarias
272
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
narcisistas –“la muerte antes que el deshonor”-; el deseo de destruir o atacar un sentido del sí
mismo insatisfactorio; y finalmente, la creencia errónea de la indestructibilidad Otros autores
también han señalado la frágil autoestima y la herida narcisista percibida como elementos
centrales en el comportamiento suicida de estos sujetos (Perry, 1990). Aquellos que se intentan
suicidar mientras aparentemente disfrutan de la vida, son los suicidios que se han dado en llamar
“Richard Corey suicide”, que es un personaje de ficción de un poema de Edwin Arlington
Robinsonm, y que son típicos de las personalidades narcisistas (Ronningstam & Maltsberger,
1998). El comportamiento suicida también puede ser el resultado de la rabia narcisista –más que
de la depresión- en respuesta a una brusca y catastrófica desintegración secundarias a una
envidia y vergüenza insoportables por el sujeto (Kavka, 1976). Además, el comportamiento
suicida en los sujetos narcisistas puede ser una vía de escape de sentimientos dolorosos a ka vez
que se expresa rabia y venganza y con un sentido de dominio de la situación (Rothstein, 1980) y
dotando al sujeto de un medio por el cual ejercer el poder y triunfo sobre el terapeuta (Kernberg,
1984).
Ronningstam & Maltsberger (1998) analizaron tres casos de intentos de suicidio en
sujetos con TPN. Encontraron las siguientes características en ellos: 1) Incapacidad para proteger
su cuerpo, esto es, fallo en la función autoprotectora; 2) incapacidad para identificar y responder
de manera adaptativa a acontecimientos vitales dolorosos; 3) reacciones de rabia intensas en
respuesta a derrotas; 4) incapacidad para la empatía; 4) la vulnerabilidad caracterial que estaba
más escondida era la hipersensibilidad a las reacciones de los demás, los profundos sentimientos
de inferioridad y el miedo al rechazo. Estos autores concluían que los sujetos con una
combinación de disregulación emocional, grandiosidad, y vulnerabilidad narcisista podrían
intentar el suicidio en respuesta a dificultades interpersonales. El comportamiento suicida sería
un esfuerzo por proteger al sí mismo de una herida narcisista, mientras a la vez se mantiene un
sentido de invulnerabilidad y control (Ronningstam & Maltsberger, 1998). Apter et al (1993)
señalaban que en los jóvenes soldados que habían sido retrospectivamente diagnosticados de
TPN y que inicialmente parecían ser capaces de manejar el estrés asociado al servicio militar, el
suicidio pudiera estar relacionado con sus rasgos perfeccionistas y tendencia al aislamiento.
Finalmente, y para concluir, en tanto en cuanto los episodios suicidas en estos sujetos son
impredecibles, la evaluación del riesgo suicida en los mismos es fundamental (Links et al, 2003).
273
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
5.2.2
Trastorno de la personalidad límite (TLP)
El trastorno de la personalidad límite (TLP) es considerado un trastorno estable, de larga
duración, multifactorial y cuyos orígenes pueden trazarse en la primera infancia y adolescencia
(Zlotnick et al, 2003). Este trastorno tiene un curso fluctuante y los sujetos pueden cumplir o no
los criterios diagnósticos en relación a los eventos vitales por los cuales están pasando (Grilo et
al, 2000). El 76-80% de los diagnósticos de TLP se hacen en mujeres (Widiger & Weissman,
1991). La mayoría de los sujetos con TLP no cumplen los criterios diagnóstico a la edad de 40
años, siendo los mecanismos posibles de “remisión” la maduración –así, por ejemplo, la
impulsividad disminuye con la edad, proceso que refleja maduración biológica- el aprendizaje
social, y la evitación de los conflictos íntimos (Paris, 2002c). De hecho, se acepta generalmente
que los pacientes con TLP mejoran a lo largo del tiempo (Paris, 2002c). Kjellander et al (1988)
también encuentran que los sujetos con TLP mejoran con el tiempo, disminuyendo la
suicidabilidad, entre otros, si se maneja de manera adecuada la supervivencia de estos pacientes
cuando son jóvenes. Por otra parte, parece que existe un subgrupo caracterizado por
impulsividad duradera, comorbilidad con otros TPs, un funcionamiento premórbido pobre e
ideación y comportamiento suicida, a los que finalmente no les va bien (Sansone et al, 2002).
Además, aunque algunos sujetos con TLP mejoren, la conducta parasuicida es resistente al
cambio (Antikainen et al, 1995). Así, el comportamiento suicida puede ser considerado un factor
de pronóstico pobre. De hecho, Sansone et al (2002) encontraba que el comportamiento
autolesivo permanecía relativamente estable cuando los pacientes tenían 50 años o más.
El comportamiento suicida es un fenómeno multideterminado (Brodsky et al, 1997) y una
complicación frecuente en los sujetos con TLP (Trull et al, 2003). El diagnóstico de TLP se ha
asociado de manera consistente con el comportamiento suicida (Brodsky et al, 1997) e incluso de
manera más estrecha que la depresión mayor (Yen et al, 2003). Otros autores son de la opinión
que los sujetos con TLP están al mismo nivel de riesgo que los que son diagnosticados de
trastorno depresivo mayor (Lambert, 2003). Por otra parte, los sujetos con TLP tienen su primer
intento de suicidio antes que los sujetos deprimidos (Soloff et al, 1994).
La relación estrecha que existe entre el comportamiento suicida y el TLP no es sólo debida al
hecho de que el comportamiento autodestructivo sea un criterio diagnóstico del DSM-IV de este
trastorno (Links et al, 2003) sino del resto de características del trastorno, como son la
impulsividad, la agresividad y la inestabilidad afectiva, lo que contribuye a un patrón de
274
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
relaciones interpersonales perturbado y dificultades para adaptarse a los desafíos de la vida
(Mehlum et al, 1994). De hecho, el TLP es el único TP que incluye el comportamiento suicida
como un criterio diagnóstico (Bronisch, 1996). Es frecuente que los sujetos con TLP tengan
comportamientos autodestructivos y suicidas, pero no todos lo hacen (Mehlum et al, 1994). A
pesar de ello, la suicidabilidad es central en el constructo del TLP, es el aspecto más importante
en el tratamiento, y la fuente más frecuente de conflicto y angustia para los clínicos y los
familiares del paciente. El comportamiento suicida puede ser visto como una manera de
comunicar angustia (Paris, 2002) o de crisis narcisista (Wasserman & Cullberg, 1989). Las
mujeres con TP límite y rasgos depresivos de personalidad y que muestran unas pobres
habilidades adaptativas y pocos pensamientos que aumenten su autoestima también es más
probable que presenten comportamientos suicidas (Rietkijk et al, 2001). La identificación de que
criterios –excluyendo las autolesiones- del TLP se asocian al comportamiento suicida podrían
derivar en que se desarrollaran intervenciones terapéuticas más específicas. Así, Brodsky et al
(1997) encuentran que la impulsividad era el único criterio del TLP asociado a la presencia de
intentos de suicidio una vez que se controlaba la presencia de depresión y de abuso de
substancias. La impulsividad, más que la severidad global, era lo que se asociaba al
comportamiento suicida en estos pacientes, lo que sugería que la presencia o ausencia de
impulsividad sería lo que determinaría la propensión a los intentos de suicidio. La presencia de
antecedentes de abuso en la infancia también se asociaba a una alta prevalencia de intentos de
suicidio. Yen et al (2004) encuentran que los comportamientos suicidas eran predichos, en orden
de importancia, por: la inestabilidad afectiva, la perturbación de la identidad y la impulsividad,
mientras que los intentos de suicidio eran únicamente predichos por la inestabilidad afectiva. Tal
y como señala Brodsky (2002), los antecedentes de abuso en la infancia predecían los intentos de
suicidio pero no otros comportamientos suicidas. Así, ellos concluían que el criterio diagnóstico
de la inestabilidad afectiva del TLP era el criterio que se asociaba más frecuentemente con los
comportamientos suicidas y con los intentos de suicidio, sugiriendo que las fluctuaciones del
ánimo relacionadas con la misma podían ser más decisivas en los comportamientos suicidas que
el ánimo bajo per se.
Debido a la estrecha relación entre el comportamiento suicida y el TLP, son varias las
hipótesis que intentan explicar esta asociación. Los pacientes con TLP: 1) podrían estar más
predispuestos al desarrollo de trastornos del eje I, que a su vez, incrementarían el riesgo suicida;
2) podrían encarar más frecuentemente acontecimientos vitales no deseables como consecuencia
275
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
de su comportamiento irracional e impulsivo; 3) podrían tener más dificultades interpersonales y
problemas en el ajuste social; y finalmente, 4) podrían tener menos estrategias adaptativas ante
los eventos estresantes de la vida (Kaplan & Sadock, 1998). Fyer et al (1988) encontraban que
los gestos suicidas estaban asociados con el TLP, mientras que los intentos de suicidio severos se
asociaban al TLP con comorbilidad. Curiosamente, la mayoría de los suicidios consumados se
dan tarde en el curso del TLP, cuando los pacientes tienen entre 30 y 40 años, usualmente tras
una serie de tratamientos fallidos y en un estado de desesperación y abandono, mientras que es
raro que los sujetos con TLP en torno a los 20 años completen el suicidio, a pesar de que lo
intentan más (Paris, 2002). Además, la hospitalización puede derivar en complicaciones
regresivas (Gunderson, 2001) y no hay evidencias de que la terapia prevenga la consumación del
suicidio (Paris, 2002c).
Se encuentran antecedentes de comportamiento suicidad en el 60%-78% de los
individuos con TLP (Gunderson, 1984; Shearer et al, 1988; Zanarini et al, 1990). Crumley
(1979) encontraba una alta incidencia de TLP en sujetos jóvenes de 15 a 24 años que tenían
comportamientos suicidas. Gunderson (1984) encontró que los individuos con TLP ingresados,
el 75% había hecho al menos un gesto suicida. Fyer et al (1988) encuentra un 81% de
comportamientos suicidas en los adultos con TLP. Así, se podría decir que aproximadamente el
70% de los sujetos con TLP tienen comportamientos autolesivos o intentos de suicidio y en torno
al 10% consumará finalmente el suicidio (Frances et al, 1986; Fyer et al, 1988; Gerson &
Stanley, 2002; Kullgren 1988; Paris et al, 1987; Paris, 2002). Así, en un estudio longitudinal de
27 años de duración con 64 pacientes con TLP, la principal causa de muerte entre e. 18.2% que
había fallecido era el suicidio con 10.3%. Además, esta cifra probablemente era mayor, ya que
no fue posible localizar a todos los individuos. La edad media de las víctimas era de 37.3 años
+/- 10.3 (Paris & Zweig-Frank, 2001). Otros estudios, algunos de ellos longitudinales, han dado
tasas de consumación del suicidio del 3 al 9% (Isometsa E et al, 1996; McGlashan, 1986; Stone
et al, 1987), que es comparable a la de la esquizofrenia y trastornos afectivos; además, en
muestras seleccionadas de gran riesgo, el TLP se diagnostica hasta en el 33% de los suicidios
consumados (Runeson, 1989). Esa tasa del 9% es unas 400 veces la tasa de suicidio en la
población general en los EE.UU (US census bureau, 1995). Cuanto más se continua el
seguimiento, lógicamente, las cifras de suicidio consumado cada vez son mayores; así, Akiskal
et al (1985) encuentran una tasa de un 4% en un estudio de seguimiento de 6-36 meses, Pope et
al (1983) encuentran una tasa del 7.4% en un estudio de seguimiento de 4-7 años y, finalmente,
276
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Stone et al (1987) encuentran una tasa del 9.5% en un estudio de 15-20 años de seguimiento.
Paris (2002) concluye, después de revisar la literatura existente que, hay una convergencia
sorprendente en los distintos trabajos, ya que todos ellos señalan que en torno a 1 de cada diez
sujetos con TLP finalmente consuma el suicidio, cifra similar a la encontrada en el trastorno
depresivo mayor (Guze & Robins, 1970) y esquizofrenia (Wilkinson, 1982). Los estudios
retrospectivos encuentran tasas de suicidio consumado algo mayores, del 9% al 33% (Kullgren
et al, 1986; Runesson, 1989; Runesson et al, 1991). Además, Paris también incide en que aunque
el pico de intentos de suicidio se da cuando los sujetos están en la década de los 20 años, la
mayoría de los suicidios consumados se da cuando están en la década de los treinta, y señala que
la mayoría de los pacientes con TLP que consuman el suicidio son mujeres y, tras numerosos
intentos fallidos (Paris, 2002).
Son numerosos los autores que han intentado ver cuales son las diferencias entre los
pacientes con TLP que continuan intentando el suicidio y que, finalmente, en algunas ocasiones
lo van a terminar consiguiendo, de aquellos que finalmente no lo harán. Soloff et al (1994)
resumían los potenciales factores de riesgo para que estos sujetos intenten o consumen el
suicidio recogidos en la literatura: 1) comorbilidad con trastornos afectivos y/o trastornos por
mal uso de substancias (incluido el alcohol); 2) intentos de suicidio repetidos; 3) severidad del
TLP; 4) hostilidad, impulsividad, agresividad y rasgos antisociales. Sin embargo, en su estudio,
encuentran que los sujetos con TLP con mayor riesgo de suicidio eran aquellos que eran mayores
y con historia de impulsividad, TP antisocial comórbido, temporadas depresivas e intentos de
suicidio previos, pero no un trastorno afectivo franco, alcoholismo, abuso de substancias, y
tampoco se relacionaba con la severidad del TLP. Ellos señalaban que los sujetos con TLP y
TAP referían tener intentos de suicidio muy serios, pero en realidad, sus intentos de suicidio
objetivamente tenían escasa letalidad. Asimismo, los sujetos con ambos trastornos de la
personalidad tenían menos frecuentemente depresión mayor.
Los factores de riesgo de suicidio consumado que han sido documentados son: presencia de un
TP antisocial comórbido (Shearer et al, 1988; Stone, 1989; Runeson & Beskow, 1991) y
alcoholismo (Kernberg, 1993), intentos de suicido previos (Soloff et al, 1994), mayor nivel de
educación (Paris et al, 1989), hospitalización en los cinco años previos (Stone et al, 1987) y
desempleo, pérdidas significativas en la infancia y ser joven –aunque no en la década de los 20
años, sino en la de 30 años- (Mehlun et al, 1994), así como una mayor educación y períodos
277
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
(Brodsky et al, 1997; Paris et al, 1989; Soloff et al, 1994). Así, el perfil del sujeto con TLP que
se suicida es el de un hombre en la década de los treinta que se mata en su primeros intentos y
que no pide ayuda, mientras que los que repiten el suicido suelen ser mujeres jóvenes que ya han
buscado tratamiento (Paris, 2002), aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de suicidios en
personas con TLP será en mujeres (porque este diagnóstico es mucho más frecuente en ellas). El
riesgo es mayor en los hombres que en las mujeres (Kjellsber et al, 1991). La comorbilidad con
los trastornos del eje I, particularmente los trastornos afectivos (McGlashan TH, 1987) y el
trastorno por substancias (Rich & Runeson, 1992) o ambos (Lesage et al, 1994) incrementa de
manera significativa el riesgo de suicidio en estos sujetos. Esto también ha sido sugerido por
otros autores, que relacionan la comorbilidad con la frecuencia y letalidad de los intentos de
suicidio (Friedman et al, 1983; Fyer et al, 1988; Stone, 1990), siendo fundamental que los
clínicos tengan en cuenta esta asociación cuando valoran el potencial riesgo de suicidio (Fyer et
al, 1988). Friedman et al (1983) encontraba que en su muestra de 76 adolescentes ingresados,
aquellos diagnosticados con TLP y trastorno depresivo mayor eran los que hacían más intentos
de suicidio y además, estos eran más serios que los de aquellos con depresión y otro diagnóstico
en el eje II distinto del TLP o que tenían únicamente depresión. Paris et al (1989), sin embargo,
no encontraba que la comorbilidad con un trastorno afectivo fuera un factor de riesgo suicida,
sugiriendo que esto podría ser debido a que las depresiones en los sujetos con TLP no serían
melancólicas o se expresarían fenomenológicamente de manera distinta. Kullgren (1988) señala
que los pacientes que finalmente consuman el suicidio muestran más frecuentemente
comportamiento antisocial, un peor control de impulsos y abusan más de drogas. Es más, los
sujetos que consuman el suicidio parecen no tener la capacidad de establecer relaciones
genuinamente íntimas. Kjelsberg et al (1991) también señalaban la ausencia de contacto con el
terapeuta como un signo de esa incapacidad. Allebeck et al (1988) también señalaban que la falta
de amigos era predictivo de suicidio en una cohorte de 50465 hombres jóvenes encarcelados.
Otro de los factores de riesgo referidos es el número de intentos de suicidio previos, que también
parece aumentar el riesgo de suicidio consumado (Paris et al, 1988; Kjelsberg et al, 1991;
Kullgren, 1988) y que es, el factor que predice de manera más fehaciente el comportamiento
suicida y suicidio consumado en todas las poblaciones psiquiátricas, incluido el TLP (Paris et al,
1989; Mehlum et al, 1994; Brodsky et al, 1997). Kjelsberg et al (1991) intentaron encontrar
factores predictores de suicidio en sujetos con TLP. En su estudio de casos y controles,
compararon 21 pacientes con TLP que consumaron el suicidio con 21 sujetos con TLP
ingresados. Las siguientes variables se relacionaban con el suicidio consumado: pérdida en la
278
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
infancia, intentos de suicidio serios previos, falta de contacto con su terapeuta, neurosis de
ansiedad no comórbida, hospitalización de más de una semana y alta hospitalaria por haber
violado el contrato terapéutico. Ellos pensaban que el factor individual más importante era la
presencia de pérdidas significativas en la infancia, y los autores interpretaban el acto suicida
como la expresión de una crisis narcisista que reactualizaba la pérdida del objeto primaria
(Wasserman & Cullberg, 1989). Paffenbarger & Asnes (1966) también habían encontrado que la
pérdida o ausencia del padre era predictiva de la consumación suicida en los hombres, pero no en
las mujeres. Allebeck et al (1988) encontraba que, independientemente de que la pérdida fuera
del padre o de la madre, los niños que crecían cuidados sólo por uno de los progenitores tenían
una tasa incrementada de suicidio. Paris et al (1989) señalan que un mayor nivel educativo y la
presencia de intentos de suicidio previos eran factores de riesgo para completar el suicidio en
sujetos con TLP pero Kjelsberg et al (1991) no encontraba esas asociaciones. Paris et al (1989)
señalan que la asociación entre una mayor nivel educativo y el suicidio consumado podría ser
explicado porque estos individuos se darían cuenta de lo que el trastorno iba a suponer en sus
expectativas personales. Por otra parte, la ansiedad y una relación estable con el terapeuta podría
ser un factor protector en estos pacientes (Kjelsberg et al, 1991).
Otro tema de interés es la naturaleza duradera de la ideación y comportamiento suicida de
los sujetos con TLP, comparado con los sujetos que intentan el suicidio y tienen otro diagnóstico,
en los que la ideación y comportamiento suicida está más ligado a los estados afectivos. Mehlum
et al (1994) sugieren que la inclinación al suicidio en los sujetos con TLP está anclada en el
carácter y no es episódica. Además, esta inclinación al suicido es un marcador de mal pronóstico
en estos pacientes, ya que los sujetos con TLP que no presentan comportamientos suicidas tienen
una salud mental comparable a aquellos no están diagnosticados de TLP (Mehlum et al, 1994).
Estos autores también sugieren que los sujetos con TLP que intentan el suicidio serían “límites”
más prototípicos porque siguen siendo diagnosticados de TLP con más frecuencia durante el
seguimiento. De hecho, Nurnberg et al (1991) defendían que el comportamiento suicida o
autolesivo era la característica central de este trastorno.
La investigación biológica en el TLP se ha centrado en el metabolismo de la serotonina y
el colesterol. Atmaca et al (2002) encontraron pruebas de que un nivel bajo de colesterol y
leptina se asociaba con varias dimensiones del TLP –impulsividad, agresividad y suicidabilidadpero no con la presencia y severidad de la depresión. Sin embargo, los autores no pudieron
279
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
controlar por el nivel económico ni por otros factores psicosociales, y también el tamaño de la
muestra era pequeño. Los pacientes con TLP tienen también bajos niveles de 5hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo y una respuesta reducida de la prolactina tras el
estímulo con fenfluramina, que es un indicador de la regulación (Harwitz & Ravizza, 2000).
Ambos marcadores se han relacionado con el suicidio, particularmente con los comportamientos
suicidas violentos y con la impulsividad, como la típica del TLP (Soloff et al, 1994). Muchos de
los síntomas del TLP, particularmente la inestabilidad afectiva, los comportamientos suicidas, y
la agresividad impulsiva, se han relacionado con la disfunción del metabolismo de la serotonina
(Hansenne et al, 2002). Estos autores también encontraban una respuesta aplanada de la
prolactina al flesinoxan –un potente y selectivo agonista 5-HT1A- entre los sujetos con TLP con
antecedentes de intentos de suicidio impulsivos no violentos, cuando se les comparaba con los
sujetos con TLP pero sin esos antecedentes, lo cual es consistente con la relación inversa que
existe entre la disfunción de la serotonina y la impulsividad, la agresividad y el comportamiento
suicida (Cocarro et al, 1989; New et al, 1997). Desafortunadamente, ellos no valoraron la
irritabilidad y la impulsividad, y por ello, las correlaciones con la prolactina no fueron
calculadas.
Desde el punto de vista clínico, son varios los factores que hay que cubrir. En primer
lugar, lo clínicos consideran que los intentos de suicidio de los sujetos con TLP son
”manipulativos” o que estos intentos no implican tanta gravedad como los realizados por los
sujetos con un trastorno del eje I. El estudio llevado a cabo con sujetos que realizaron un intento
de suicidio severo por Dingman & McGlashan (1988) aporta credibilidad a que los clínicos
podríamos estar infraestimando el riesgo real de suicidio en estos pacientes (Kiellander et al,
1998). De hecho, numerosos autores señalan que los intentos de suicidio considerados como
“manipulativos” siguen estando asociados a una tasa alarmantemente elevada de intentos de
suicidio (Paris et al, 1989; Stone, 1990; Mehlum, 1994). El que sean considerados intentos
“manipuladores” puede ser debido a la frecuencia con la que los sujetos con TLP presentan
comportamientos autolesivos como manera para disminuir la ansiedad. De hecho, el
comportamiento autolesivo también parece estar asociado a un incremento del riesgo de suicidio
(Linehan, 1993; Stanley et al, 2001). Stanley et al (2001) encontraron que el riesgo de suicidio en
los sujetos que tenían comportamientos autolesivos venía determinado por su elevado nivel de
depresión, desesperanza, impulsividad, así como por su tendencia a percibir de manera alterada y
minusvalorar la letalidad de estos comportamientos. Las mujeres con TLP referían distintas
280
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
razones para implicarse en conductas autolesivas no suicidas –para “sentir”, para distraerse o
para expresar rabia/ira- mientras que la razón para intentar el suicidio era porque ellas pensaban
que su vida complicaba la de los (Brown et al, 2002).
En segundo lugar, parece fundamental que los clínicos sepan diferenciar de la suicidabilidad
aguda y crónica. La primera debiera ser manejada en una unidad de agudos, mientras que la
segunda, aunque en numerosas ocasiones se maneja de igual manera, podría ser incluso
contraproducente (Paris, 2004). La suicidabilidad crónica en pacientes con TLP tiene al menos
tres funciones para los: 1) manejar afectos dolorosos o escapar del propio sufrimiento; 2)
comunicar malestar psicológico; 3) establecer un sentido de control (Paris, 2004).
5.2.2.1 El papel del abuso
Las experiencias tempranas de abuso sexual y físico y la negligencia parental son factores
de riesgo tanto para el diagnóstico de trastorno de la personalidad (Roy et al, 2001; Bierer et al,
2003) como de comportamiento suicida en el adulto (Brodsky & Stanley, 2001). En una muestra
ambulatoria de 182 sujetos con un TP se encontró que el 78% cumplían criterios para algún tipo
de trauma infantil y que, el abuso físico y sexual eran factores significativamente asociados al
trastorno paranoide y antisocial de la personalidad, mientras que el abuso emocional era un
predictor de la presencia de TLP; es decir, que el abuso físico y sexual eran precursores de
psicopatología dirigida hacia el exterior, mientras que el abuso emocional se asociaba a
trastornos caracterizados por la inestabilidad afectiva y el descontrol de impulsos, como por
ejemplo el TLP (Bierer et al, 2003). Además, también encontraban que el abuso emocional
predecía los intentos de suicidio. Van der Kolk et al (1991) encontraba que el abuso físico/sexual
y la negligencia parental se asociaban a conductas automutiladoras y a los intentos de suicidio en
los sujetos con TP. Son muchos los estudios que refieren unas elevadas tasas de comportamiento
suicida (Briere & Runtz, 1986; Stepakoff, 1998) y de disregulación afectiva (van der Kolk et al,
1996) en los sujetos que han sufrido abusos sexuales cuando se compara con sujetos que no han
sufrido tales abusos, pero estos estudios no han valorado el papel de potenciales factores de
confusión. Zlotnick et al (2001) encontraba que, en los pacientes con depresión mayor, la
relación entre el abuso sexual en la infancia y la desregulación afectiva en el adulto o los intentos
de suicidio estaba más influida por la presencia de TLP o de trastorno de estrés postraumático
(TEPT), que por el abuso sexual per se. Es decir, que el abuso sexual en la infancia podría
predisponer a que el individuo desarrollara un TLP o un TEPT, que a su vez, haría que estos
individuos tuvieran un riesgo elevado de comportamiento suicida. Este capítulo de la tesis se
281
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
centra en la relación que el abuso ejerce sobre el TLP y los comportamientos suicidas. Las
personas interesadas en el más amplio campo de los efectos que el abuso tiene sobre la conducta
suicida encontrarán interesante leer los artículos de Brodsky & Stanley (2001) y Molinari (2000).
El comportamiento autodestructivo, que incluye comportamientos suicidas y no-suicidas
es una característica típica de los sujetos con TLP (Brodsky & Stanley, 2001). Varios autores han
sugerido el papel etiológico de los abusos en la infancia en el desarrollo de este trastorno, y
especialmente en su tendencia autodestructiva, y se ha encontrado una incidencia aumentada de
ideación suicida y comportamientos autodestructivos independientemente del diagnóstico (Soloff
et al, 2002). Brodsky et al (1997) encontraban que los sujetos con TLP que referían una historia
de abuso físico o sexual era más probable que hubieran realizado un intento de suicidio que
aquellos que carecían de esos antecedentes. Además, el abuso también se asociaba con el número
de intentos de suicidio previos y eso tras controlar la presencia de trastorno depresivo mayor y
trastorno por uso de substancias. Esto es consistente con la relación que se ha encontrado entre
abuso en la infancia y comportamientos autodestructivos e intentos de suicidio (Briere & Runtz,
1990; Dubois et al, 1997; van der Kolk et al, 1991; Wagner & Linehan, 1994). Wagner &
Linehan (1994) también señala que los sujetos con TLP que refieren haber sido objeto de abusos
sexuales hacen intentos de suicido más letales. Stone (1992) encuentra que los adolescentes que
consuman el suicidio y que eran diagnosticados de TLP, presentaban más frecuentemente
antecedentes de brutalidad y humillación por parte de los padres en el pasado.
Brodsky et al (1997) hipotetizaron que podría haber una relación etiológica entre el abuso
en la infancia y la impulsividad, ya que ambos factores se asocian a la suicidabilidad en los
pacientes con TLP. La impulsividad y la agresión podrían ser rasgos de la personalidad
secundarios a experiencias infantiles tempranas de trauma y pérdida, o alternativamente, rasgos
heredados que subyacen tanto el abuso en la infancia como la impulsividad de adultos, o
finalmente, podrían ser rasgos heredados que empeoran por las experiencias de (Brodsky &
Stanley, 2001). Soloff et al (2002) encuentra en los sujetos con TLP que los antecedentes de
abuso sexual en la infancia aumentaban el riesgo de comportamientos suicidas unas treinta veces
cuando se comparaba con los sujetos sin esos antecedentes. También referían que el número de
intentos de suicidio era predicho por los antecedentes de abuso sexual –incluso de manera
independiente-, por el nivel de desesperanza y por la severidad del TLP. Además, la severidad
del abuso sexual se asociaba con una tendencia a una mayor desesperanza, con la presencia de
282
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
rasgos antisociales y con la severidad de la depresión comórbida. Estos autores hipotetizaban que
todos estos factores podrían mediar en la influencia que el abuso sexual tendría en el desarrollo
de TLP. También encontraban que la presencia y severidad del abuso sexual en la infancia, pero
no el abuso físico, predecía el comportamiento suicida en el adulto independientemente de otros
factores de riesgo. En contra de lo que esperaban, no encontraron una asociación entre la
severidad y duración del abuso sexual y la psicopatología del TLP. Ellos concluyen diciendo que
el abuso sexual podría contribuir al desarrollo del TLP, pero que no era una condición ni
necesaria ni suficiente para explicar el TLP. Sin embargo, Silk et al (1995) encontraban en su
muestra de 55 sujetos con TLP ingresados que la severidad del abuso sexual referido era un
factor que se asociaba de manera significativa con la severidad del TLP. Finalmente, los
antecedentes de abuso sexual en la infancia y ser una víctima de violencia de adulto son factores
que se asocian a repetidas hospitalizaciones en los pacientes con TLP (Zanarini et al, 2001).
5.2.3
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP)
Las publicaciones sobre la relación entre el TAP y el suicidio, que tras el TLP es el TP
mejor estudiado, son realmente escasas. Tal y como hemos dicho antes, hay al menos dos
perfiles de sujetos que intentan el suicidio: el deprimido/retirado y el irritable/agresivo (Apter
et al, 1991). Estos autores encuentran que la tristeza no ser correlacionaba con el
comportamiento suicida en hombres violentos, lo que sugiere que aunque la depresión mayor es
un factor de riesgo suicida importante, el aumento de riesgo suicida entre los pacientes con
trastornos externalizadores –incluido el TAP- podría ser debido a la impulsividad e ira (Verona
et al, 2004).
Cleckey (1976) sostenía que los psicópatas eran relativamente inmunes al suicidio. Sin
embargo, la incidencia creciente de comportamientos suicidas en las prisiones sugiere que esto
pudiera no ser así (Haycock, 1991; McKee, 1998). Rydelius (1988) encontró en su estudio de
seguimiento de 18 años de duración iniciado con 1056 niños y niñas que eran ingresados de
manera obligatoria en un reformatorio para niños antisociales que el porcentaje de muertes en
esa población era mayor de lo esperable y que la causa más frecuente de muerte era el suicidio.
Además, diversos autores han encontrado que el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) y
el comportamiento criminal son factores predictores de futuros intentos de (Buglass & Horton,
1974; Morgan et al, 1976). Se ha postulado que el TAP y el comportamiento suicida están
relacionados (Verona et al, 2001). De hecho, el diagnóstico de TAP se ha asociado a una tasa
283
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
más elevada de muerte (Black et al, 1996), particularmente de muertes violentas (homicidios y
suicidios) (Martin et al, 1985). Los hombres con TAP tienen hasta 12 veces más riesgo de
intentar el suicidio que aquellos que no tienen TAP (Mulder et al, 1994; Martens, 2000).
Beautrais et al (1996) encontraban una tasa de intentos de suicidio serios 3.7 veces mayor en
aquellos sujetos con TAP, siendo el riesgo especialmente elevado para los hombres de menos de
30 años, los cuales presentaban una tasa 9 veces mayor que aquellos sin TAP. Además, también
se ha relacionado la criminalidad y el comportamiento suicida tanto en poblaciones jóvenes
como de adultos (Verona et al, 2001). Widom (1978), aunque no usaba diagnósticos clínicos,
también aportaba una tasa de intentos de suicidio de 28.6% en una muestra de psicópatas no
institucionalizados. Además, la presencia de cualquier TP era extremadamente frecuente entre
los prisioneros que intentaban el suicidio en Inglaterra y Gales
(Meltzer et al, 2003). El
diagnóstico de TAP no incluye los antecedentes de comportamiento suicida como un criterio
diagnóstico, pero se sugirió hacerlo en el DSM-III (Garvey & Spoden, 1980). También se
propuso en el DSM-IV con el objeto de dar una visión más completa y precisa del TAP
(Martens, 2001). Sin embargo, no está claro si tendría utilidad como criterio diagnóstico, ya que
es frecuente en muchos trastornos mentales y, por lo tanto, tendría escaso valor discriminatorio
(Dilling, 2001). Allebeck et al (1988) encontraban que los indicadores precoces de la
personalidad antisocial, como la falta de amigos o el comportamiento desviado, eran poderosos
factores predictores de suicidio consumado.
En general, se estima que la tasa de intentos de suicidio de los sujetos con TAP es del
11% al 42% (Robins, 1966; Maddocks, 1970; Woodruff et al, 1971), pero incluso se han dado
tasas del 72% (Garvey & Spoden, 1980). Sus intentos de suicidio son considerados generalmente
como no serios, sin una intención real de acabar con su vida, secundarios a una pérdida
interpersonal y con el objetivo de manipular a otros o derivar así su frustración o para obtener
una ganancia secundaria –por ejemplo, la hospitalización- (Frances et al, 1988; Frances et al,
1996; Garvey & Spoden, 1980; Pompili et al, 2004). En un estudio realizado en un hospital
militar, se consideraba que era una manera de aliviar la angustia (Sayar et al, 2001). Frances A
et al (1996) hipotetizaban que quizá la tasa de intentos de suicidio del 5% se explicaría por la
presencia de un trastorno afectivo comórbido, por la presencia de abuso de substancias, o por la
presencia de otros trastornos de la personalidad.
284
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Las tasas de suicidio consumado varían considerablemente ya que la mayoría de los
estudios no usan criterios de las clasificaciones (Bronisch, 1996). Además, hay una gran
comorbilidad entre el TAP y el TLP. Robins (1974) encontraba una tasa del 11% de intentos de
suicidio y una tasa de suicidio consumado similar a la de los controles normales. Sin embargo,
otros autores estiman que 5-6% de los sujetos que con TAP o psicopatía finalmente mueren por
suicidio (Helgason, 1964; Maddocks, 1970; Miles, 1977). Rich et al (1988) encontraban un 3%
de TAP tanto en hombres como en mujeres en su estudio de autopsia psicológica, que en
cualquier caso, es menor que el 8% que se encuentra para el TLP en estudios de seguimiento
(Bronisch, 1996). Así, tal y como señalábamos, la aseveración de que los individuos antisociales
estaban tan centrados en sí mismos que no se intentarían suicidar de manera genuina podría no
ser cierta a la luz de los hallazgos actuales (Lambert, 2003). De hecho, en un estudio casoscontrol con 302 sujetos que habían intentado el suicidio, el diagnóstico de TAP fue el tercer
diagnóstico más frecuente, sólo superado por los trastornos afectivos y por las psicosis no
afectivas (Beautrais et al, 1996). Esto podría explicar la diferencia existente entre los dos
factores de la psicopatía encontrados por Hare & Hart. Tal y como señalábamos (ver 3.6.2.1), los
conceptos de TAP y psicopatía podrían estar reflejando dos subpoblaciones de sujetos
antisociales, de alguna manera asociados. Verona et al (2001) encontraron en su muestra de 313
hombres de una prisión de seguridad en Florida que los antecedentes de comportamiento suicida
estaban muy relacionados con el diagnóstico de TAP y con el factor de desviación de la conducta
de la PCL-R (F2), pero no con el factor afectivo-interpersonal (F1) de la psicopatía, que medía el
déficit emocional de los psicópatas (Links et al, 2003). La correlación entre los “síntomas” del
TAP y la PCL-R F2 era de 0.83 (Verona et al, 2001). Estos resultados indicarían que son las
características antisociales e impulsivas del comportamiento de la psicopatía y no los otros
factores de la personalidad –ge. frialdad emocional- y las relaciones interpersonales“ los que se
asociarían a un elevado riesgo de suicidio. En relación a la relación entre el comportamiento
suicida y la PCL-R F2, después de controlar los factores de emotividad negativa y de
restricción/constraint del MPQ, la relación entre el PCL-R F2 y el suicidio se eliminaba, lo cual
sugiere que el comportamiento antisocial impulsivo y el comportamiento suicida en esta
población son expresiones asociadas de una vulnerabilidad común (Verona et al, 2001).
Por otra parte, el suicidio y la violencia también se han relacionado (Stalennheim, 2001).
Freud consideraba que el suicidio era un acto agresivo (Sullivan Everstime & Everstime, 1992).
Los rasgos de personalidad asociados al comportamiento suicida también han sido relacionados
285
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
con la violencia contra terceros (Stalenheim, 2001). Además, Plutchik et al (1989) proponían un
modelo en el que la violencia y el suicidio eran la expresión del mismo impulso agresivo y, la
presencia o ausencia de distintos factores influenciaba en que esa agresividad se mostrara y en el
objetivo hacia el cual iba dirigida. Además, parece que entre los criminales reincidentes y
violentos, aquellos que intentaban el suicidio eran los que presentaban una personalidad más
perturbada, por lo que el comportamiento suicida podría indicar per se una perturbación severa
de la personalidad en criminales (Stalenheim, 2001). Apter et al (1991) sugieren que el manejo
del riesgo de suicidio debiera ser distinto en los sujetos violentos. Así, la teoría de que hay una
predisposición común para la agresividad auto o heterodirigida parece particularmente aplicable
a las poblaciones de sujetos violentos (Stalenheim, 2001). Finalmente, de la misma manera que
el TLP mejoraba con el tiempo (al menos la impulsividad), también se puede encontrar una
cierta mejoría en los sujetos con TAP a partir de la edad media de la vida (Black et al, 1995;
1997).
5.2.4
El trastorno histriónico/histérico de la personalidad
(THP)
El concepto de este trastorno surge del hecho de que en las observaciones clínicas en
mujeres que presentaban síntomas conversivos tendían a tener unas ciertas características de
personalidad comunes (Kendell, 1983). Aunque el THP se ha asociado tradicionalmente al
género femenino, no se encontraron diferencias en relación al género en un estudio americano
(Grant et al, 2004). Estos autores también señalaban que este trastorno era más frecuente en
poblaciones de bajo nivel económico y en personas viudas, separadas o divorciadas.
Hay numerosas referencias a la posibilidad de que las personas con personalidad
histriónica amenacen con el suicidio (Kendell, 1983). Se ha relacionado el diagnostico de THP
con los intentos de suicidio tanto en hombres como en mujeres (Pretorius et al, 1994). Cuando el
diagnóstico de TLP no era aún frecuente, el diagnóstico de THP predominaba entre las mujeres
con repetidos intentos de suicidio (Kendell, 1983).
Los intentos de suicidio son frecuentes en personas con THP o con rasgos histéricos
como una manera de chantaje emocional, una medida cohercitiva a las personas a las que cuidan
de ellas o para atraer la atención (Rubio Larrosa, 2004). Los suicidios en sujetos con esta
personalidad se darían tras disputas con los seres queridos y las parejas sexuales, y estarían
286
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
relacionados con su comportamiento egocéntrico, demandante y dependiente, caracterizándose
sus relaciones interpersonales por ser frágiles y tormentosas (Kendell, 1983). También son
propensos a las fluctuaciones anímicas en respuesta al estrés y al uso de drogas (Kendell, 1983).
Otros factores que pueden mediar la relación entre el THP y el comportamiento suicida son:
Angst et al (1990) encontraban también una relación entre el THP y la depresión breve
recurrente en mujeres, pero no en hombres, que lo intentaban explicar por el pequeño porcentaje
de hombres que había con este diagnóstico en el estudio. Los sujetos con THP muestran una
mayor labilidad emocional -una característica típicamente histérica- que los sujetos
diagnosticados con otros TPs o con el diagnóstico de neurosis (Slavney & Rich, 1980).
Finalmente, los intentos de suicidio de los sujetos con THP son los actos manipulativos par
excellence. Aunque muchos de los intentos de suicidio de los sujetos con este TP tienen lugar en
un estado de ánimo de genuina desesperación, aunque tengan una duración pequeña, queda claro
por las circunstancias que su principal objetivo es coartar a alguien para que haga lo que el sujeto
histérico quiere (Kendell, 1983).
Aunque sus intentos de suicidio son sobredosis recurrentes que son no fatales en
naturaleza, no es raro que estos sujetos mueran finalmente por suicidio. Como el resto de sujetos
con TPs, suelen madurar con la edad, pero incluso así, muchos de ellos no se adaptan a una
situación en la que su habilidad para obtener atención y afecto y de manipular deja de ser útil y
tienden a encontrarse progresivamente más aislados, con tendencia a períodos depresivos y, en
algunas ocasiones se hacen dependientes al alcohol, siendo en este contexto donde la
sobreingesta fatal tiene lugar (Kendell, 1983).
5.3
Trastornos de la personalidad del Cluster A y
suicidio
Desde un punto de vista clínico, los TPs del grupo A han sido relacionados con los
síndromes psicóticos, especialmente con la esquizofrenia. Así, el TP esquizotípico es
considerado un tipo de esquizofrenia en la CIE- 10 (World Health Organization, 1993). Rubio
Larrosa et al (2002) compararon el perfil clínico de los TPs del grupo A con el trastorno límite
de la personalidad (TLP). Aunque los TPs del grupo A son considerados trastornos
“prepsicóticos”, ellos encontraron que la ideación suicida, los antecedentes de comportamiento
suicida, y la historia de autolesiones era más frecuente en los sujetos con TLP que en aquellos
con un TP del grupo A. Estos autores concluían que el TP límite era un trastorno más grave que
287
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
los TPs del grupo A. En un estudio de 123 intentos de suicidio consecutivos, los TPs del grupo A
eran los menos frecuentes de todos. Igualmente, en un estudio de autopsia psicológica los
diagnosticos de TPs del grupo A eran muy raros entre aquellos que consumaban el suicidio
(Isometsa et al, 1996). Tal y como ya señalamos previamente, la información referida a la
relación de estos trastornos de la personalidad y el suicidio es muy escasa.
5.3.1
Trastorno paranoide de la personalidad (TPP)
Aunque generalmente se asocia el TP paranoide al género masculino, en un estudio de la
población general de EEUU se encontró que era más frecuente en las mujeres, en poblaciones de
bajo nivel económico, de bajo nivel educativo y en personas viudas, divorciadas o separadas
(Grant et al, 2004). Sin embargo, los pacientes con TP paranoide ingresados eran más
frecuentemente hombres (Fulton & Winokur, 1993).
Tradicionalmente, el TP paranoide no se ha relacionado con los intentos suicidas. Los
sujetos con este trastorno suelen proyectar sus impulsos agresivos sobre los demás. Su estilo
cognitivo rígido puede derivar en que defiendan sus ideas de manera agresiva y dirigida hacia el
exterior. Sin embargo, los comportamientos suicidas y los suicidios consumados han sido
descritos en rituales relacionados con situaciones de fanatismo (Rubio Larrosa, 2004).
Asimismo, Maj-Liz et al (1999) encontraban en su muestra de 123 sujetos que intentan el
suicidio que el diagnóstico de TP paranoide fue el más frecuente del grupo A (n = 8), el TP
límite en el grupo B (n= 33) y, finalmente, el TP evitativo en el cluster C (n= 22). Esto es muy
similar a lo que encontró también Foster et al (1997; 1999) en suicidios consumados. Estos
autores encontraban que esos tres trastornos de la personalidad –paranoide, límite y evitativoeran los más frecuentes. Hawton et al (2003) encuentran que el 45.9% de los sujetos que intentan
el suicidio fueron diagnosticados de TP durante el seguimiento, siendo el TP paranoide el tercero
más frecuente, después del TP evitativo y el TP anancástico.
5.3.2
Trastorno esquizoide de la personalidad
El constructo de TP esquizoide parece ser bastante sólido, ya que las correlaciones con
otros TPs se han encontrado que son adecuadas (Livesley & Jackson, 1986). La probabilidad de
tener un TP en la población general en los EEUU es mayor en los sujetos con un nivel educativo
bajo, de bajos ingresos y viudos/separados/divorciados (Grant et al, 2004).
288
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
De igual manera que pasaba con el TP paranoide, los sujetos con TP esquizoide no se han
relacionado tradicionalmente de manera estrecha con los comportamientos suicidas. Los intentos
de suicidio en esta población se daría en relación con sentimientos de anhedonia o de profunda
desesperación (Rubio Larrosa, 2004). Además, el perfil de personalidad esquizoide –e.g.
introversion, falta de relaciones sociales—haría que tuvieran más dificultades para comunicar
sus sentimientos y, por lo tanto, dificultaría la detención de sus deseos suicidas, cuando los
hubiera. Sin embargo, en una muestra de 43 suicidios consumados entre jóvenes de 18 a 21 años
realizando el servicio militar obligatorio israelí encontraron que estos jóvenes presentaban muy
frecuentemente rasgos esquizoide y narcisistas de la personalidad. Además, el TP esquizoide era
el más frecuente (37.2%) diagnóstico del eje II diagnosis, mientras que el TP narcisista era el
segundo más frecuente (23.3%), mientras que el diagnóstico de TP límite era diagnosticado sólo
en el 4.7% (Apter et al, 1993). Un 53.5% también era diagnosticado de trastorno depresivo
mayor. Aunque este estudio tiene las limitaciones típicas de los estudios de autopsia psicológica,
los autores hipotetizan sobre la posibilidad de que las dificultades previamente referidas en casa
y en la escuela, y la necesidad de minimizar o superar las mismas podrían ser especialmente
fuertes en los sujetos con vulnerabilidades narcisistas con expectativas muy elevadas y poco
realistas. Por otra parte, hay que tener en cuenta que este estudio se centra en una población muy
específica y sólo de hombres –en los que el diagnóstico de TP esquizoide y narcisista es más
frecuente, y el de TP límite menos frecuente- por lo que es difícil generalizar estos hallazgos a
otras poblaciones.
5.3.3
Trastorno esquizotípico de la personalidad (TSP)
Este trastorno fue introducido en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980)
para describir pacientes, generalmente familiares de esquizofrénicos, que exhibían alteraciones
cognitivas, afectivas e interpersonales similares, aunque más leves, que aquellas que caracterizan
a la esquizofrenia (Gunderson et al, 1983) y también como una manera de diferenciarlos de los
individuos esquizoides. En la clasificación CIE-10, de hecho, es considerado un tipo de
esquizofrenia. Sin embargo, en la clasificación DSM-IV es considerada un tipo de TP del cluster
A. Se calcula que el 25% desarrollarán finalmente esquizofrenia y estos serían los que finalmente
tengan un mayor riesgo de comportamientos suicidas (Rubio Larrosa, 2004). Los síntomas
negativos implican un menor riesgo de suicidio en los trastorno del espectro esquizofrénico, en el
que está incluido el TP esquizotípico, lo que sugiere que el síndrome deficitario definiría a un
subgrupo de menor riesgo suicida (Fenton & McGlashan, 1997). Por el contrario, estos autores
289
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
encontraron que había dos síntomas positivos, la suspicacia y los delirios, y en general, la
esquizofrenia paranoide, que se asociaban a un incremento del riesgo de comportamiento
suicida. En una muestra de 76 pacientes, diez (13.2%) cumplían criterios DSM-III de TP
esquizotípico. No sólo era más probable que recibieran un diagnóstico del eje I, sino que además
tuvieran antecedentes de intentos de suicidio (el 60% los tenía, frente al 18% de los que no
recibían este diagnóstico) (Bornstein et al, 1988). Dingman & McGlashan (1988) señalaban, por
otra parte, que aunque tener antecedentes de un intento de suicidio serio situa a un sujeto en
situación de riesgo para futuros intentos, el riesgo disminuye en pacientes con un diagnóstico de
TP esquizo-típico cuando se compara con pacientes con un trastorno del eje I que no sea el de
esquizofrenia.
5.4 Trastornos de la personalidad del Cluster C y
suicidio
Aunque la evidencia empírica señala que del 55% al 70% de los sujetos que intentan el
suicidio cumplen criterios diagnósticos para un TP (Clarkin et al, 1984; Casey, 1989), la mayoría
de estudios se han centrado en el TLP (Soloff et al, 2000) y en el TAP (Frances et al, 1988). La
prevalencia de los TP del grupo C en la población general es 5 al 10% (Chioqueta & Stiles,
2004). Obviamente, la prevalencia en las poblaciones ambulatorias es substancialmente más
elevada. Así, Torgersen (1988) dice que en su muestra de 298 pacientes psiquiátricos
ambulatorias el 55% tiene TP evitativo, un 47 % un TP dependiente y un 20% un TP obsesivo.
Comparados con los TPs del grupo B, los TPs del grupo C se considera que tienen mucho
menor riesgo de conductas suicidas (Rubio Larrosa, 2004). En un estudio de suicidios
consumados realizado en Finlandia, se encontró que los sujetos con un TP del cluster C no tenían
un riesgo incrementado de suicidio, mientras que los que tenían un TP del grupo B, si lo tenían
(Isometsa et al, 1996). Sin embargo, estos autores también encontraban que un 10% de todos los
suicidios llevaban aparejado el diagnóstico de un TP del grupo C, prevalencia mayor que la
esperada, que es del 2-4% en la población general (Samuels et al, 1994). En el 96% de los casos,
se asociaban a síndromes depresivos (74%) o a trastornos por el uso de substancias (30%). Tras
controlar los diagnósticos del eje I, no se encontraron diferencias significativas entre los sujetos
con o sin un TP del grupo C. Brent et al (1994) tuvo resultados similares en una muestra de
adolescentes que consumaron el suicidio. Dirks (1998) recordaba que TPs específicos podían
incrementar o disminuir el riesgo de repetir los comportamientos suicidas. De hecho, en un
290
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
reciente trabajo de nuestro equipo, encontramos que en nuestra muestra de sujetos que intentan el
suicidio (Suicide attempters, SA), el diagnóstico de TP del grupo C podía incluso proteger de las
conductas suicidas, ya que observamos que los intentos de suicidio eran menos frecuentes en
aquellos sujetos diagnosticados de dependencia a drogas o con un trastorno adaptativo (Blasco
Fontecilla et al, 2002). Sin embargo, nosotros también encontrábamos que el diagnóstico de un
TP del grupo C en comorbilidad con algún trastorno del eje I se asociaba a intentos de suicidio
más graves. Otros autores, sin embargo, han encontrado que la presencia de un TP del cluster A
o C incrementa el riesgo de suicidio. Fosters et al (1999) encontraron en su estudio que cuando
se controla por el diagnostico del eje I, sólo los TPs del cluster A y C seguían siendo factores de
riesgo del suicidio. Además, en un interesante estudio de casos y controles usando la autopsia
psicológica se encontró que el cluster C era el único cluster de los TPs que se asociaba a un
incremento del riesgo de suicidio en hombres (Schneider et al, 2005). Lo mismo sucedía con el
cluster B en las mujeres. En otro estudio realizado comparando una muestra de 87 pacientes
psiquiátricos ambulatorios con un TP del grupo C con un grupo de 53 pacientes ambulatorios
que cumplían criterios del eje I –se excluyeron aquellos con historia de psicosis, drogadicción o
dependencia alcohólica- se encontró que el TP dependiente, pero no el TP evitativo ni el
obsesivo-compulsivo, igual que los TPs del grupo A y B, se relacionaban significativamente con
los intentos de suicidio (Chioqueta & Styles, 2004). Esta asociación seguía siendo significativa
para los TPs del grupo A y B, pero no para el TP dependiente, después de controlar por la
presencia de trastorno depresivo de por vida y la severidad de la depresión. Estos resultados
resaltarían la importancia de evaluar correctamente la presencia de TPs del grupo A y B,
mientras que la valoración de los TPs del grupo C parecía de menor importancia en tanto en
cuanto se haya valorado adecuadamente la presencia de depresión. Sin embargo, Hawton et al
(2003) encontraron, de manera similar a Dirks (1998), que en su muestra de SA había más casos
de TP evitativo que lo sugerido por otros autores. Ellos opinaban que la relativamente baja tasa
de TPs emocionalmente inestables tenía que ver con la exclusión del análisis de aquellos sujetos
con autolesiones menores y repetidas con el objeto de separarlos de los intentos de suicidio
“reales”. Además, en su estudio de adolescentes que habían consumado el suicidio, se encontró
que el diagnóstico de un TP en cualquiera de los clusters y una vez se había controlado el
diagnóstico del eje I, seguía siendo un factor de riesgo elevado para el suicidio (Johnson et al,
1999).
291
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
5.4.1
Trastorno evitativo de la personalidad (TEvP)
En un estudio realizado en la población general de EEUU se encontró que este trastorno
era más frecuente en mujeres y se asociaba a un nivel educativo bajo y a no haber estado casado
o estar viudo, divorciado o separado, así como a residir fuera del área metropolitana (Grant et al,
2004). La prevalencia está entre el 0.5% al 5% aproximadamente (Cooke & Hart, 2004; Klein et
al, 1995).
Millon (1997) señala que los sujetos con TP evitativo tienen con mayor frecuencia
ideación y comportamientos suicidas. En un estudio realizado en sujetos parasuicidas, el
diagnóstico de TP evitativo era 6%, comparado con el 55% del TP límite (Soderberg, 2001),
estando basada la identificación de los sujetos parasuicidas en la definición que usa del término
la Organización mundial de la Salud (OMS) en el estudio multicéntrico EURO. Chioqueta &
Stiles (2004) encontraban que un 18% de los sujetos con TP evitativo de una muestra
ambulatoria tenían historia de intentos de suicidio. Además, el 66% de los sujetos con este TP
tenía un diagnóstico comórbido de trastorno depresivo. Finalmente, decían que el TP evitativo no
estaba significativamente asociado a los intentos de suicidio, argumentando que la tendencia a
evitar riesgos típica de los sujetos con este TP les podía hacer menos vulnerables a los intentos
de suicidio. Sin embargo, este TP ha sido señalado como el más frecuente de los TPs en al
menos dos estudios de sujetos que habían intentado el suicidio (Dirks, 1998; Hawton et al,
2003). Esto podría tener que ver con la exclusión de aquellos sujetos que presentaban repetidas
autolesiones de carácter leve y su reconocimiento como un grupo distinto al de los sujetos que
intentan el suicidio con la intención real de acabar con su vida (Hawton et al, 2003). Hawton et
al (2003) encontraban que el 90.1% de los sujetos que intentaban el suicidio eran inicialmente
diagnosticados de al menos un trastorno del eje I, particularmente un trastorno afectivo, mientras
que un 45.9% recibía el diagnóstico de un TP, particularmente el TP evitativo, el TP anancástico
y el TP paranoide. Estas tasas son similares a las aportadas por Maj-Liz et al (1999). Estos
autores encontraban un 99% de trastornos del eje I y un 56% de TPs en su muestra de 123
sujetos que intentaron el suicidio. En el grupo C (n = 23), el TP evitativo era el más frecuente.
En un estudio de casos-control de suicidios consumados, el TP evitativo era el segundo TP más
frecuente (9.7%) –sólo por detrás del TP emocionalmente inestable-, comparado con un 5.3% de
diagnósticos de TP evitativo del grupo control (Cheng et al, 1997). Además, Foster et al (1997;
1999) encontraban que este TP era uno de los más frecuentes de los TPs, junto al TP límite y al
TP paranoide en los suicidas. Finalmente, en un interesante estudio sobre el fenómeno de los
292
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
intentos de suicidio extendidos, una muestra de nueve mujeres fue evaluada (Meszaros &
Fischer-Danzinger, 2000). El diagnóstico del eje I más frecuente era el de la depresión severa
con síntomas psicóticos. Tras la estabilización clínica, el TP más frecuente fue el TP evitativo (5
de nueve casos).
5.4.2
Trastorno de la personalidad obsesivocompulsivo/anancástico (TPOC)
El diagnóstico de este trastorno de la personalidad se ha asociado a un mayor nivel de
educación y a la raza blanca, al menos en los EEUU (Grant et al, 2004). Aunque se han dado
cifras de hasta el 9.3% en la población general (Black et al, 1993), Cooke & Hart (2004) dan
unas cifras que resultan más probables (entre el 1.7% y el 2.2%).
Chioqueta & Stiles (2004) encontraban una tasa de intentos de suicidio del 14% en los
sujetos con este TP en una muestra de pacientes ambulatoria. Además, el 75% de ellos
presentaba un diagnóstico comórbido de trastorno depresivo de por vida. Finalmente, estos
autores referían que el TPOC no estaba significativamente asociado a los intentos de suicidio.
Dirks (1998) encontraba que el diagnóstico de este TP se asociaba a una disminución en la
frecuencia referida de parasuicidio. Sin embargo, Hawton et al (2003) decían que este era el
segundo TP más frecuente en su muestra de sujetos que habían intentado el suicidio. Además, el
TPOC se ha relacionado con una mayor severidad de los intentos (Rubio Larrosa, 2004). Esto
podría estar relacionado con el perfeccionismo que muestran estos individuos (Masson et al,
2003). En un estudio casos-control de suicidios consumados, no se encontraban diferencias
significativas (6.2% en el grupo de suicidas vs. 6.5% en el grupo control) (Cheng et al, 1997).
Además, Dirks (1998) señala que este TP se asocia a un menor riesgo de repetición del
parasuicidio una vez que se controlaron algunos factores de riesgo.
En resumen, aunque la información disponible es muy escasa, parece que el TPOC no se
relaciona con un aumento del riesgo de intentar el suicidio, pero sí que parece aumentar la
severidad de los mismos. Chioqueta & Stiles (2004) dicen que, una posible explicación sería que
los sujetos con TPOC, debido a su extrema atención a los procedimientos, detalles y reglas, no
pensarían en un intento de suicidio como manera de solventar una situación. Estos mismos
rasgos de personalidad harían que, si se da el intento de suicidio, este sea de una gran severidad.
293
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
5.4.3
Trastorno de la personalidad dependiente (TPD)
Se ha dicho que hasta el 10.3% de la población general podría tener un TP dependiente
(Drake et al, 1988). Cooke & Hart (2004) dan, sin embargo, cifras mucho menores, en un rango
que va del 1.0% al 1.7%.
Hay una relación muy estrecha entre el TP dependiente y la depresión, y entre la
dependencia y la inclinación suicida (Birtchnell, 1996). Chioqueta & Stiles (2004) señalan que el
90% de los sujetos con un TP dependiente tenían un trastorno depresivo de por vida comórbido.
Estos autores también señalan que, dentro del cluster C, el TP dependiente presentaba el
porcentaje mayor de intentos de suicidio (35%) comparado con el TP evitativo (18%) y con el
TPOC, pero que éste era menor que el 43% del cluster A y, especialmente que el 61%
encontrado en el cluster B (Chioqueta & Stiles, 2004). Sin embargo, se tiene que tener en cuenta
que el número de sujetos diagnosticados con un TP del cluster A o B era muy bajo (n= 14 y n=
13, respectivamente). Estos resultados sugieren que el TP dependiente, pero no el TPOC y el TP
evitativo, podría estar significativamente relacionado con los intentos de suicidio. Sin embargo,
esa asociación no mantenía su significación estadística una vez se controlaba el trastorno
depresivo de por vida, mientras que la asociación seguía siendo estadísticamente significativa en
el caso de los TPs del grupo A y B, lo que sugiere que el riesgo de tener un intento de suicidio es
independiente de la presencia de un trastorno depresivo de por vida comórbido. Los autores
sugieren que para los sujetos con TP dependiente podría ser difícil intentar el suicidio en relación
a sus tendencias pasivas y sumisas. Además, los intentos de suicidio en estos sujetos podrían ser
una manera de autohumillarse y de dirigir la atención de sus cuidadores hacia ellos (Rubio
Larrosa, 2004).
5.5 La personalidad suicida
En los años setenta se postulo la existencia de un carácter suicida. Los sujetos con este
diagnóstico se caracterizarían por su autodestructividad egosintónica en la que sus
comportamientos suicidas serían “elementos crónicos de transacciones interpersonales generales
más que el resultado de la ruptura/colapso de las defensas del ego normales en respuesta a los
conflictos inconscientes” (Schwartz et al, 1974). Sin embargo, hace ya mucho tiempo que se
abandonó la creencia de que existía una personalidad suicida (Casey, 1989). De hecho, Philip
(1970) concluía que no había una única personalidad suicida, y que este concepto no tenía una
294
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
buena base, pero también reconocía que las personalidades poco integradas eran frecuentes entre
aquellos que intentaban el suicidio.
Más recientemente, Mehlum et al (1994) señalaban que el concepto de TLP como
“personalidad suicida” se justificaría por la presencia de individuos que presentan disregulación
afectiva, impulsividad, agresividad, relaciones interpersonales distorsionadas y dificultades para
adaptarse a las situaciones vitales, entre otros, haciéndoles que todos tuvieran una inclinación
hacia el suicidio. Además, se ha sugerido que no hay una única “personalidad suicida”, sino
varias (Engstrom et al, 1996; Stalenheim, 2001). La hipótesis de la vulnerabilidad
temperamental sugiere que algunos rasgos de la personalidad harían a algunos individuos
susceptibles a diferentes formas de psicopatología, incluyendo el comportamiento (Stalenheim,
2001). Engstrom et al (1996) dicen que hay distintos perfiles de personalidad que serían típicos
de los sujetos que intentan el suicidio y que, esa heterogeneidad de la personalidad podría
explicar porque distintas personalidades se asociaban a la suicidabilidad. Estos autores intentaron
clasificar a una muestra de 215 sujetos que habían intentado el suicidio mediante el análisis
factorial, encontrando 6 clusters de sujetos con perfiles de temperamento distintos. Dos de ellos,
el cluster 1 y el 5, estaban cerca de la “normalidad”, y no se encontró patología en el área de la
personalidad. Los otro cuatro clusters se caracterizaban por rasgos de personalidad que hacían
más vulnerables a los sujetos para intentar el suicidio. En su estudio, el cluster 3 era el grupo
más perturbado. Se caracterizaba por su alto psicoticismo, su baja socialización y su elevada
agresividad, suspicacia e impulsividad. Este grupo, como es lógico, tenía una gran necesidad de
apoyo social. El Cluster 2 era descrito como de “neuróticos e introvertidos” y los sujetos se
caracterizaban por su elevada puntuación en todas las variables de la ansiedad y en
desvinculación, mostrando también baja socialización y rasgos esquizoides y paranoides. El
Cluster 4 se caracterizaba por sus elevadas puntuaciones en conformidad, psicoticismo e
impulsividad. Finalmente, los sujetos del Cluster 6 puntuaban alto en escalas de ansiedad,
suspicacia, culpa y baja socialización. Stalenheim (2001) encontró que el perfil de temperamento
de una población forense de 61 hombres era muy similar al perfil del cluster 3 que describía
Engstrom. Estos sujetos se caracterizaban por sus elevadas puntuaciones en ansiedad,
impulsividad y agresividad y, por sus bajas puntuaciones en socialización. La dificultad de este
tipo de estudios es su aplicabilidad en el campo clínico. Finalmente, otros autores hablan de dos
tipos de “suicidas”: un subtipo irritable/agresivo, y el subtipo deprimido/aislado. El primero se
caracteriza por la elevada presencia de rasgos o comportamientos antisociales –y que se
295
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
relacionaría con una disminución de la función serotoninérgica, que derivaría en una mayor
impulsividad y en la presencia de afectos negativos como la rabia y la ira- y el segundo grupo se
caracterizaría por sintomatología más de corte depresivo (Verona et al, 2001).
5.6 Dimensiones de la personalidad, rasgos cognitivos
y suicidio
Aunque la presencia de un trastorno psiquiátrico es, junto a los antecedentes de un intento
de suicidio previo, el factor de riesgo más importante para el comportamiento suicida futuro, el
suicidio no puede ser reducido a la mera psicopatología. En un estudio se encontró que tres
grupos de síntomas (1/Anhedonia, desesperanza; 2/Ansiedad, pánico, agitación; 3/Agresión,
impulsividad) eran más predictivos de los comportamientos suicidas que el diagnóstico de algún
síndrome psiquiátrico (Fawcet et al, 1997). Son varias las ventajas de estudiar la personalidad,
además de los diagnósticos psiquiátricos, y además, es un área muy poco investigada
(Duberstein, 2001). Sin embargo, la evidencia científica sobre alguna dimensión de personalidad
específica es muy escasa, probablemente debido a que los autoinformes están muy contaminados
por el estado mental del sujeto (Beautrais, 2000). Además, como la replicabilidad de los
trastornos de la personalidad es baja, la investigación neurobiológica se ha centrado dimensiones
específicas de la personalidad que podrían predisponer a los trastornos “completos” que se
corresponderían con endofenotipos bioquímicos (New & Siever, 2003).
Hay diversos estudios que han encontrado asociaciones entre algunos rasgos o
dimensiones de personalidad en los sujetos que intentan o consuman el suicidio (Frances A et al,
1986). Algunos de estos rasgos son una baja autoestima, falta de control, desesperación,
introversión, neuroticismo, impulsivdad, agresividad, violencia, rasgos histeroides y obsesivos,
pasividad, dependencia, susceptibilidad, ansiedad y rabia, entre otros (Medina Garrido &
Hernández Martínez, 2004). Además, los rasgos de la personalidad pudieran ser distintos en
relación con la gravedad del intento de suicidio. Así, el perfil de personalidad de aquellos que
tienen intentos de suicidio severos se caracterizan por la ansiedad, la hipocondriasis, agitación,
tensión, rigidez-obsesividad, difusión de la identidad, intropunitividad, dependencia, vergüenza,
sentimientos de culpa, “patrón” emocional y falta de habilidades sociales, entre otros, mientras
que los intentos de suicidio no severos se caracterizaban por la impulsividad, agresividad,
ansiedad
296
impulsiva,
inestabilidad
emocional,
inseguridad,
inmadurez,
explosivones
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
emocionales, baja capacidad de frustración, comportamiento histriónico, hostilidad y
sentimientos de indiferencia, entre otros (Gracia Marco, 1987).
Varios estudios llevados a cabo hace 40 años sugerían que tanto los rasgos como los
patrones de personalidad patológicos podrían servir para diferenciar entre aquellos pacientes
potencialmente suicidas y aquellos que no lo son. Más adelante, algunos estudios documentaron
la inusual frecuencia de algunos rasgos de personalidad en los sujetos que intentaban el suicidio,
como el egocentrismo, la inmadurez, la dependencia, la ansiedad, la animosidad, la
impulsividad y la dificultada para manejar la frustración (Hirschfeld & Davidson, 1989;
Frances et al, 1986; Pretorius et al, 1994). Además, tanto los estudios prospectivos como los
retrospectivos han derivado en un consenso sobre la importancia de la ira, hostilidad, agresión e
impulsividad en los intentos de suicidio (Soloff et al, 1994). La autodestructividad de los sujetos
que intentan el suicidio se correlaciona mejor con la ira y la hostilidad que con la depresión
(Soloff et al, 1994). La búsqueda de sensaciones, la agresividad impulsiva y los rasgos
psicopáticos de la personalidad son frecuentes en los intentos de suicidio violentos (TraskmanBenz et al, 1986). Además, son numerosos los estudios que han relacionado a los sujetos que
intentan el suicidio con una elevada hostilidad y rigidez (Vinoda, 1966), elevado psicoticismo
(Lolas et al, 1991; Nordström et al, 1995; Engström et al, 1996), elevada ansiedad (Apter et al,
1993b) y baja socialización (Nordström et al, 1995).
Los rasgos o dimensiones de personalidad podrían ser más perturbados en los sujetos que
intentan el suicidio que en aquellos que lo consuman (Frances A et al, 1986). Philip (1970a)
consideraba que no había ningún rasgo de personalidad que se asociara a los intentos de suicidio,
pero sí que los “trastornos de la personalidad” eran más frecuentes en aquellos que intentaban el
suicidio, que además eran sujetos más hostiles, ansiosos, introvertidos y menos concienzudos
que la media y, en general, “impulsivos, impredecibles y más inmaduros” (Philip, 1970b).
Probablemente, lo que ellos estaban haciendo era describir lo que posteriormente constituiría la
categoría diagnóstica que hoy conocemos con TP límite. Así, Eastowood et al (1972) sugería que
también que los pacientes que intentaban el suicidio eran menos inteligentes, más introvertidos y
puntuaban más en neuroticismo y hostilidad. Conte & Plutchik (1974) también encontraban que
aquellos pacientes que intentaban el suicidio tenían puntuaciones más elevadas en depresión y
agresión, mientras que tenían menos miedo que aquellos pacientes que no intentaban el suicidio,
y tenían un mayor tendencia autodestructiva, hacia el aislamiento y depresión. Usando la
297
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
dimensión de Eysenck de personalidad, la ideación suicida se ha asociado tanto con el
neuroticismo como con el psicoticismo (Irfani, 1978; Meyvar et al, 1977), los intentos de
suicidio con un elevado neuroticismo y con una menor extraversión (Benjaminsen et al, 1990) y
los suicidios consumados con un elevado neuroticismo, una elevada testarudez y con pesimismo
depresivo, baja apertura a la experiencia y, en las personas mayores con una elevada tozudez
(Duberstein et al, 1994). Beautrias et al (1998) encuentran una clara asociación entre la
desesperanza, el neuroticismo y el locus de control externo con el riesgo de intentar el suicidio.
Es más, el neuroticismo ha sido relacionado con una elevada probabilidad de repetición, lo cual
podría reflejar la inestabilidad de la personalidad de los sujetos que muestran un elevado
neuroticismo (Eysenck & Eysenck, 1975; Pallis & Jenkins, 1977) y el psicoticismo con la
desesperanza, la ideación suicida y el número de intentos de suicidio previos (Gomez et al, 1992)
y con intentos de suicidio más violentos (Edman et al, 1986). Sin embargo, la extroversión
podría tener un efecto protector (Gómez et al, 1992). Los hallazgos de Gómez et al (1992) de que
el psicoticismo y la desesperanza se relacionan con los intentos de suicidio y que la extroversión
parece proteger del suicidio es compatible con los estudios que señalan que los rasgos
antisociales incrementan el riesgo de suicidio, mientras que la presencia de rasgos histeroides
podrían disminuirlo (Shearer et al, 1988). Esto también está en consonancia con los hallazgos
por Pretorius et al (1994). Estos autores encontraron que los rasgos antisociales, dependientes e
histriónicos –evaluados tanto clínicamente como según los criterios DSM-III- en ese orden, eran
los más frecuentes en los hombres que intentaban el suicidio, mientras que en las mujeres el
orden era inverso. Además, curiosamente, los rasgos dependientes eran los más frecuentes tanto
en los hombres (17%) como en las mujeres (12.8%).
Aunque son varios los estudios que han encontrado una relación entre los rasgos de
personalidad y el comportamiento suicida, estudios realizados con escalas de personalidad como
la Eysenck Personality Inventory o la Minnesota Multiphasic Personality Inventory no han
encontrado diferencias entre los sujetos suicidas de los no suicidas (Pretorius et al, 1994). Casey
(1989) encontró una relación entre las puntuaciones elevadas en la escala sociopática y los
intentos de suicidio en hombres pero, sólo cuando se tenía en cuenta sus respuestas en la escala
PAS. Además, este hallazgo no era soportado por la información que aportaban los
acompañantes, lo que hizo que los autores concluyeran que sus hallazgos fueran debidos a la
visión culturalmente determinada que los hombres que intentan el suicidio tendrían de sí mismos
como agresivos, buscadores de riesgos y poco afectivos. En un trabajo de nuestro equipo en el
298
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
que usamos un análisis factorial exploratorio de la (SIS), encontramos que dos dimensiones letalidad esperada y planificación- eran, relativamente, unos buenos predictores de la severidad
de los intentos de suicidio, por lo que sugeríamos que ambas dimensiones debieran ser evaluadas
por los clínicos en los sujetos que intentan el suicidio.
Finalmente, se ha dicho que el riesgo de violencia debiera ser entendido como el producto
de cuatro dimensiones de personalidad fundamentales: 1) control de impulsos; 2) regulación
afectiva; 3) narcisismo; y 4) estilo cognitivo paranoide (Nestor, 2002). Las dos primeras
dimensiones están comprometidas en casi todos los trastornos mentales. Por el contrario, las
heridas narcisistas se relacionan con la violencia en los sujetos diagnosticados de TP –
especialmente entre los psicópatas-, y el estilo cognitivo paranoide asociado a la violencia en los
trastornos del espectro esquizofrénico. Los trastornos de la personalidad paranoide, narcisista y
pasivo-agresivo están significativamente asociados a la violencia. Al menos según mi
conocimiento, no se ha generado un esquema similar en el campo del comportamiento suicida
(violento).
5.6.1
Impulsividad, agresividad y agresión impulsiva
Se han publicado muchos artículos sobre la relación la impulsividad, la agresividad y el
suicidio. De hecho, estos tres conceptos se han relacionado desde un punto de vista genético y
neurobiológico, y la impulsividad y la agresividad son dos rasgos de personalidad estrechamente
ligados (Mann et al, 1999; Arranz Martí et al, 2004). En la presente tesis, los rasgos de la
impulsividad y de la agresividad y su relación con las conductas suicidas se discuten de manera
conjunta debido a la superposición existente en la literatura publicada (Oquendo & Mann, 2000).
En general, los estudios recientes han identificado a la impulsividad y la agresividad
como dos factores muy relacionados con los intentos de suicidio (Broksky et al, 1997; Mann et
al, 1999). Se ha propuesto un modelo de estrés-diátesis en el que el factor de la
impulsividad/agresión es parte de la diátesis, que interactúa con los factores estresantes que
desencadenan que el sujeto actúe (Mann et al, 1999). Además, varios autores han sugerido que
podría haber algún rasgo de personalidad común a aquellos que intentan el suicidio y a aquellos
que lo consuman, siendo postulada la impulsividad y las tendencias violentas (Brent et al, 1993;
Cheng et al, 1997), que se sustentan en una asociación con la disfunción serotoninérgica (ver
4.5.2.3).
299
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El término de impulsividad se ha usado como 1) un rasgo de personalidad que caracteriza
la desinhibición que predispone a un individuo a tener comportamientos autodestructivos en
respuesta a la ideación suicida o al comportamiento heteroagresivo; 2) la tendencia a actuar de
manera rápida ante los estímulos y, finalmente 3) un grupo de trastornos psiquiátricos que
caracteriza al descontrol conductual (Brodsky et al, 2001).
La impulsividad tiende a disminuir con la edad (Vaillant, 1977), siendo este un proceso
que podría reflejar maduración biológica. Se ha encontrado que la impulsividad está elevada en
los sujetos que intentan el suicidio (Cantor, 1976). La impulsividad y la letalidad parece, por otra
parte, que serían dimensiones inversamente correlacionadas durante los intentos de suicidio
(Baca-García et al, 2001; Baca-García et al, 2004a). Pallis & Jenkins (1977) encontraban que la
impulsividad era mayor en los hombres que tenían intentos de suicidio no serios, pero en otros
estudios no se ha encontrado diferencias entre los casos y los controles en las escalas de
impulsividad. De hecho, hay autores que sugieren que el papel de la impulsividad sería menos
importante que el de otros rasgos de la personalidad como la hostilidad y que los sujetos que
intentan el suicidio no son, en general, tan impulsivos (Pendse et al, 1999). Parece que la
impulsividad, la ansiedad rasgo y el psicoticismo podrían caracterizar a un subgrupo de sujetos
que intentan el suicidio (suicide attempters, SA) y que suelen ser diagnosticados de distimia y de
trastorno de la personalidad (Engström et al, 1996). Se ha sugerido que la alta impulsividad sin
rasgos de agresividad hace que los alcohólicos exhiban más comportamiento autoagresivos que
heteroagresivos (Bergman & Brismar, 1994). Además, la impulsividad también ha sido
relacionada con estilos de comportamientos neuróticos e infantiles, al menos en pacientes
depresivos ingresados (Corruble et al, 2003). Se trata, por otra parte, de una dimensión de
personalidad fundamental en la categoría de Trastorno Explosivo Intermitente y de los TPs
histriónicos y límite (Lacey et al, 1986).
Los comportamientos impulsivo-agresivos, incluyendo la agresión física a otros, la
violencia doméstica, la destrucción de la propiedad, la automutilación y los intentos de suicidio
son fenómenos clínicos comunes que se dan en los sujetos con TP antisocial, límite e histriónico
(New & Siever, 2003). La agresividad impulsiva surgiría en respuesta al castigo o deprivación y
se acompañaría de irritabilidad, frustración, miedo o ira (Oquendo & Mann, 2000). Se ha
300
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
asociado a la disfunción serotoninérgica, a la violencia y a la suicidabilidad (Asgerg et al, 1987;
Coccaro, 1989; Plutchik et al, 1989).
Por otra parte, los pacientes diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (TLP)
tienen un riesgo aumentado de comportamientos suicidas (Brodsky et al, 1997; Soloff et al,
1994; Verkes et al, 1996). La impulsividad, la desesperanza, los rasgos antisociales y una unos
primeros años “turbulentos” se asocian a un riesgo incrementado de suicidio en estos pacientes
(Soloff et al, 1994; Black et al, 2004). La impulsividad es el rasgo de personalidad más
predictivo de comportamiento suicida (Brodsky et al, 1997). Las medidas de impulsividad en
estos pacientes se asocian a un elevado número de intentos de suicidio (Brodsky et al, 1997) y de
comportamiento autodestructivo (Herpertz et al, 1997). El comportamiento suicida se asocia más
con la impulsividad en los pacientes con TLP que en los pacientes depresivos ingresados (Orees
et al, 2003). Además, Brodsky et al (1997) encuentran que el único criterio del TLP que se
relaciona con el número de intentos de suicidio previos era la impulsividad. También
encontraban que aquellos pacientes con TLP que cumplían el criterio diagnóstico de la
impulsividad tenían un mayor número de intentos de suicidio cuando se les comparaba con
aquellos que no cumplían ese criterio diagnóstico. Así, estos autores concluían que el rasgo de la
impulsividad, más que la severidad global del TLP, era lo que se asociaba al comportamiento
suicida, asociación que se mantenía tras controlar la influencia de la depresión mayor y el
trastorno por substancias. Si esto se confirma, sería un hallazgo prometedor de cara a prevenir el
suicidio a través de la reducción de la impulsividad gracias a la medicación, psicoterapia o
ambos (Brodsky et al, 1997). Links et al (1999) también encontraban que la impulsividad era una
característica duradera en muchos pacientes con TLP y, además, predecía un mal funcionamiento
en el futuro. En resumen, desafortunadamente y en contra de lo que previamente se creía, parece
que no todos los pacientes con TLP finalmente experimentan una mejoría clínica que vendría de
la mano de la mejoría en la “carrera suicida” y esto probablemente tenga que ver con la
impulsividad. Además, estudios recientes sugieren que una aproximación dimensional a la
sintomatología del TLP sugiere que la agresividad impulsiva sería una característica central de
este trastorno (Gorman & New, 2000) y se relacionaría con los comportamientos agresivos y
suicidas (Soloff et al, 2003).
Tal y como se ha dicho antes, los traumas infantiles han sido relacionados con el
comportamiento autodestructivo y suicida en las edades tardías de la vida (van der Kolk et al,
301
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1991; Briere & Runtz, 1990). Como la prevalencia del abuso en la infancia es elevado en los
sujetos con TLP (Sabo, 1997; Johnson et al, 1999), se ha hipotetizado que la asociación entre los
traumas infantiles y el suicido en el adulto estaría mediado, al menos en parte, por la
impulsividad (Brodsky et al, 2001). Estos autores sugerían que la impulsividad y la agresividad
podrían ser rasgos de personalidad secundarios a las experiencias tempranas de trauma y pérdida.
Ellos encontraron que los antecedentes de abuso físico o sexual se relacionaba tanto con los
comportamientos suicidas como con la impulsividad en pacientes adultos depresivos. Además,
después de que controlaran la impulsividad y la agresividad, los antecedentes de abuso seguían
estando significativamente asociados al status de SA Por lo tanto, ellos sugerían que, en contra
de lo esperado, la impulsividad y la agresividad no parece que mediara la relación existente entre
la historia de abuso y el comportamiento suicida. Además, la historia de abuso parece que era el
único factor que contribuía al rasgo de impulsividad y agresividad.
El papel de la agresividad en los sujetos que intentan el suicidio podría tener un papel
bien cuando los sujetos consideran que no tienen valor como individuos o bien con el objeto de
provocar compasión o culpa en sus seres queridos ser (Cantor, 1976). La agresividad, la
automutilación, y los intentos de suicidio podrían estar tan correlacionados que serían difíciles de
distinguir (Oquendo & Mann, 2000). Angst & Clayton (1986) encuentran que el rasgo de la
agresividad extrapunitiva estaba relacionada con la consumación del suicidio. Además, los
pacientes que intentan el suicidio tienen puntuaciones elevadas en agresividad, mientras que una
puntuación baja en agresividad se encontraba en los sujetos que presentaban ideación suicida. La
agresividad y las tendencias depresivas también se encontraron asociadas a los suicidios
consumados y a las muertes accidentales (Angst & Clayton, 1998). Estos autores encontraban
que las reacciones espontáneas de agresividad y excitabilidad –medidas por la Freiburg
Personality Inventory (Fahrenberg & Selg, 1970)- estaban elevadas en los hombres que morían
por suicidio o accidente, sugiriendo que la combinación de agresividad y tendencias depresivas
en los hombres jóvenes predisponía a la letalidad suicida. Los autores argumentaban con razón
que aunque la depresión es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, los
hombres tienen una tasa más elevada de suicidio consumado y que esto podría ser explicado por
un déficit del control de impulsos más que por la depresión per se (Wender et al, 1986).
Los rasgos pasivo-agresivos –valorados por el Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon,
1993)- también han sido asociados al suicidio (Joiner & Rudd, 2002). Varios autores han
asociado los actos antisociales a la tendencia a repetir intentos de suicidio (Chowdhury et al,
302
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
1973; Morgan et al, 1976). Usando métodos de análisis factorial, Pendse et al (1999) encontró
que los sujetos del “cluster de SA” –eran pacientes deprimidos que intentaban el suicidio-,
comparados con los que estaban en el cluster de “trastorno afectivo estacional” (eran los
controles) tenían puntuaciones más elevadas en la escala que mide agresividad, lo que sugiere
que la inhabilidad para manejar la agresividad podría ser más importante que la agresividad en sí
misma en los sujetos que intentan el suicidio.
Mann et al (1999) encontraron que tener una elevación de por vida en el rasgo de la
agresividad/impulsividad
se
asociaba
a
los
antecedentes
de
intentos
de
suicidio,
independientemente de cual fuera el diagnóstico psiquiátrico. También encontraron que los
pacientes con un diagnóstico de TLP tenían una puntuación mucho más elevada en el factor de
agresividad/impulsividad que el resto de pacientes sin ese diagnóstico. Además, también
señalaban que el componente del TLP que se correlacionaba de manera más estrecha era la
impulsividad, sugiriendo que una mayor impulsividad o las dificultades en el proceso de tomar
decisiones podrían subyacer en la tendencia a la suicidabilidad y agresividad. En otras palabras,
que la predisposición al comportamiento suicidas vendría determinado por una predisposición
común a dirigir la agresividad tanto hacia fuera como hacia uno mismo.
La impulsividad, la agresividad y el TLP pueden ser el resultado de factores genéticos
(Mednick et al, 1984; Coccaro et al, 1994; Coccaro et al, 1997) o de experiencias tempranas,
incluyendo el abuso físico y sexual (Briere & Runtz, 1990; Farber et al, 1996). Tanto la
transmisión genética como medioambiental influyen, por tanto, en los fenómenos
correlacionados con la impulsividad. Los antecedentes de comportamiento suicida en un familiar
de primer grado es un indicador de riesgo genético o familiar (Roy, 1985). Varios estudios
sustentan la hipótesis de que podría haber una tendencia familiar -quizá genético- para la
agresión tanto auto como heterodirigida, independientemente de la transmisión de los trastornos
mentales (Brent et al, 1996). Los monos que son criados por sus compañeros en vez de por sus
madres tienen un nivel menor de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR y este efecto persiste y
se relaciona con los comportamientos impulsivos y agresivos (Higley et al, 1993). En general,
los bajos niveles de serotonina en el sistema nervioso central se asocian a la agresividad,
impulsividad y desinhibición tanto en animales como en los seres humanos y un bajo nivel de
5HIAA en el LCR se ha encontrado en los criminales violentos y en los suicidios violentos, entre
otros (Cremniter et al, 1999; Mulder & Joyce, 2002). Tanto la impulsividad como el
303
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
comportamiento suicida se han asociado a índices de disfunción serotoninérgica (Soloff et al,
2003). Además, los estudios con gemelos y de adopción sugieren que hay una base parcialmente
heredable para la agresividad impulsiva, que se ha relacionado con la disfunción serotoninérgica
(Coccaro et al, 1993; Coccaro et al, 1994). Entre los pacientes con TLP, los bajos niveles de 5HIAA en el LCR se asociaban significativamente con los antecedentes de intentos de suicidio
genuinos, pero no se asociaba a la agresión, ni a la violencia, ni a las automutilaciones, ni a la
depresión mayor (Gardner et al, 1990). Así, el nivel de 5-HIAA en el LCR podría asociarse a los
intentos de suicidio genuinos en esta población. Además, el incremento en la función
dopaminérgica (DA) o noradrenérgica (NE) podría incrementar los comportamientos agresivos,
mientras que la serotonina y el GABA parecen tener efectos inhibitorios en los comportamientos
agresivos (Oquendo & Mann, 2000).
Aunque la impulsividad ha sido frecuentemente asociada a los comportamientos suicidas,
especialmente en los sujetos con un TP del cluster B, el comportamiento suicida podría tener
otros correlatos neurobiológicos que son independientes de lo que marcan las clasificaciones
categoriales (Mann et al, 1999). Hay datos preliminares de que los antecedentes de
comportamiento suicida –pero no la agresividad impulsiva referida por los propios sujetospodría estar relacionada con el genotipo HTR1B en sujetos caucásicos con un TP (New et al,
2001). En un estudio previo de nuestro grupo, encontramos que no había asociación entre un
polimorfismo del área promotora del transportador de la serotonina (17q11.1-q12) y la
impulsividad (medida por la Barratt Impulsiveness Scale, BIS) y con la historia de
comportamiento agresivo (medido por la Brown–Goodwin Aggressive Behavior Scale), que no
parecía explicable por una falta de poder estadístico. Las puntuaciones altas en la BIS y en la
Brown–Goodwin Aggressive Behavior Scale se asociaba al status de sujeto que intenta el
suicidio, al género masculino y al TLP (Baca et al, 2004). Además, en los pacientes con un TP,
la respuesta de la prolactina al estímulo con fenfluramina se correlaciona de manera inversa con
la agresión impulsiva, incluyendo los comportamientos suicidas, lo que sugiere que la está
disminuida la respuesta de la serotonina en los comportamientos agresivos o suicidas de estos
pacientes (Coccaro, 1989). Los pacientes con TLP tienen una respuesta relativamente aplanada
comparada con la de los pacientes con un TP o con controles sanos (Oquendo & Mann, 2000).
Soloff et al (2003) encontraron que, en pacientes con TLP, el status de SA se asociaba a
respuesta disminuida de la prolactina a la fenfluramina. Ese efecto era independiente de todas las
medidas de impulsividad y agresión impulsiva. Esto hizo sugerir a los autores que la
304
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
impulsividad y el comportamiento suicida, aunque estrechamente relacionados con el TLP,
podrían tener una relación independiente con la función serotoninérgica a nivel central. Además,
encontraron diferencias de género, ya que los hombres con TLP, pero no las mujeres, tenían una
disminución significativa en la respuesta de la prolactina, cuando se comparaba con los
controles. Otro hallazgo biológico es que en los sujetos con un TP hay una correlación positiva
de la respuesta de la hormona del crecimiento a la clonidina y la irritabilidad y los
comportamientos de riesgo –pero no con la agresión en sí-, lo que sugiere que un aumento de la
reactividad de la noradrenalina pudiera también estar relacionada con la impulsividad en los TPs
(Siever & Trestman, 1993). Finalmente, también se ha encontrado en pacientes diagnosticados
de TLP y que muestran comportamientos impulsivos que hay una disminución de la recogida de
la glucosa en el cortex orbito-frontal medial (Soloff et al, 2003). La hipoperfusión prefrontal y la
disminución del uso de glucosa por la corteza prefrontal también se encuentran en los criminales
violentos, asesinos y pacientes psiquiátricos violentos. Estas anormalidades podrían ser
independientes del diagnóstico categorial y asociarse a la agresividad impulsiva como rasgo.
5.6.2
Hostilidad
Se trata de una dimensión de la personalidad que se encuentra en exceso en los TPs en
general, y en particular en el TAP y en el TLP (Foulds, 1965). Las teorías psicodinámicas han
hecho hincapié en la relación entre el suicidio y la agresión, en el sentido de que la hostilidad se
volvería hacia uno mismo en el suicidio (Freud, 1916). Fisher & Hinds (1951) sugirieron que hay
una asociación significativa positiva entre el grado de perturbación en el control de la hostilidad
y en el ajuste general de la personalidad, sugiriendo que la hostilidad podría ser un signo de
malfuncionamiento de la personalidad global del individuo. Un sentimiento subjetivo de
hostilidad y de ira es un factor que sirve para diferenciar entre el TLP y otros TPs, tal y como
encuentran Joyce et al (2003). Esto podría explicar porque el TLP es el TP más estrechamente
asociado al suicidio. Además, la dificultad en regular la hostilidad es una de las características
comunes a los depresivos y los sujetos que intentan el suicidio (Weissman et al, 1973). Estos
autores encuentran que la hostilidad era un factor de riesgo independiente para los intentos de
suicidio tras controlar la influencia de la edad, el sexo y la depresión. Muchos otros autores han
encontrado una hostilidad elevada en los sujetos que intentan el suicidio (Philip, 1970a; Vinoda,
1966; Frances et al, 1986). La combinación de la hostilidad y depresión mayor ha sido
relacionada con los comportamientos suicidas (Weissman et al, 1973). Los estudios
psicométricos también señalan que los SA tienen elevados niveles de hostilidad tanto intra como
305
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
extrapunitiva (Maurio et al, 1988). Además, la hostilidad intrapunitiva se ha asociado a la
desesperanza, al nivel de intencionalidad suicida y con el riesgo de repetir (Farmer, 1988;
Brittlebank, 1990). Pendse et al (1999) sugerían que, muchos sujetos depresivos que intentaban
el suicidio podían ser menos impulsivos y más hostiles que los sujetos no depresivos y también
que, un perfil temperamental caracterizado por la hostilidad y la ansiedad sin impulsividad
asociada, podía estar más asociada con los comportamientos suicidas que la severidad de la
depresión o la ideación suicida. Roy (2001) encontraba una asociación positiva entre la presencia
de traumas en la infancia y la hostilidad en los pacientes adultos que intentaban el suicidio, lo
que sugiere que la hostilidad en los pacientes adultos podría ser un mediador de la asociación
entre el trauma en la infancia y el comportamiento suicida (Roy, 2001).
5.6.3
Inestabilidad afectiva y regulación afectiva
Sampson et al (2004) encontró en su muestra de 53 pacientes psiquiátricos ingresados que
aquellos con un TP tenían mayores niveles de variabilidad del humor que los que no tenían este
diagnóstico. La inestabilidad afectiva (IA) es uno de los criterios del TLP en el DSM-IV y una
característica central de este trastorno (Paris, 2002). Siever & Davis (1991) sugerían que era una
dimensión psicobiológica de los TPs que se asociaba a la categoría del TLP. Estos autores la
definían como “la predisposición a marcadas, rápidamente reversibles cambios en el estado
afectivo que son extremadamente sensibles a los acontecimientos ambientales significativos”
(Siever & Davis, 1991). La IA de los sujetos con TLP se caracteriza por los cambios de humor
de un estado basal hacia la irritabilidad, ansiedad y depresión. Los pacientes diagnosticados con
TLP tienen una mayor variabilidad del humor matutino-nocturno que los pacientes con depresión
o que los controles sanos (Cowdry et al, 1991). La IA típica del TLP no está relacionada con
todos los afectos, y tampoco es explicado por un incremento en la intensidad subjetiva de la
experiencia afectiva (Koenigsberg et al, 2002).
La inestabilidad afectiva (IA) implica al menos dos dimensiones, la labilidad afectiva y la
intensidad afectiva (Goodman et al, 2003). Koenigsberg et al (2002) encontraron que tres
subescalas de la Affect Lability Scale (Harvey et al, 1989) –labilidad ansiosa, labilidad en la ira
y oscilación de la ansiedad/depresión- se asociaban al diagnóstico de TLP, en comparación con
otros TPs, siendo la labilidad en la ira suficiente para predecir el diagnóstico de TLP en
comparación con otros TPs con una exactitud del 72%. No se encontraron diferencias
significativas en las otras subescalas –depresión lábil, labilidad eufórica y oscilación en la
ira/depresión-.
306
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Algunos autores consideran que la inestabilidad afectiva es secundaria a la “disregulación
temperamental afectiva” y ven el TLP como un tipo de trastorno bipolar (Akiskal et al, 2000).
Linehan (1993) hipotetizó que la disregulación emocional, un concepto similar a la IA, se
relaciona con una rápida respuesta a los estímulos ambientales y con una lenta recuperación. Esta
autora también sugiere que la disregulación emocional es un rasgo constitucional que es central
al constructo del TLP. Son diversos los autores que enfatizan el papel de la regulación afectiva
(Friedman et al, 1983; Gardner & Cowdry, 1985), que podría ser disfuncional de manera crónica
o episódica en los sujetos con TLP (Mehlum et al, 1994). Jang et al (1996) encontraron que,
como ocurre con la mayoría de los rasgos de la personalidad, en torno a un 50% de la varianza se
puede atribuir a la influencia del medio ambiente no compartido, mientras que la varianza
explicable por lo genético sería del 40%. Por otra parte, la regulación afectiva parece que se
relaciona con la actividad colinérgica y noradrenérgica y las perturbaciones en ambos sistemas se
encuentran en el TLP (New & Siever, 2003). Tanto la impulsividad cono la inestabilidad afectiva
tienen un componente genético, pero la primera parece que es más probable que mejore con los
años y la experiencia vital y, además, parece responder mejor a los estabilizadores del ánimo y a
los antidepresivos –lo cual ayudaría a prevenir las conductas suicidas-, pero no hay medicaciones
que reduzcan la inestabilidad afectiva (Paris, 2002c).
La asociación entre la labilidad afectiva, la impulsividad y el comportamiento suicida es
de gran relevancia para entender el riesgo de suicidio en los pacientes con TLP (Links et al,
2000). Estos autores sugieren que los componentes emocionales fundamentales para el
comportamiento suicidas son un trastorno cuantitativo de los afectos junto a la dificultad para
controlarlos. El comportamiento suicida en las mujeres podría estar relacionado con la
inestabilidad emocional y con el descontrol conductual (Verona et al, 2004). Paffenbarger &
Asnes (1966) encontraron que la inestabilidad emocional era un factor de riesgo para el suicidio
en un estudio con 40000 universitarios. Yen et al (2004) encontraron que la inestabilidad
afectiva era el criterio del TLP con una asociación más estrecha con tanto los comportamientos
suicidas en general como con los intentos de suicidio en particular. Además, estos autores
también encontraban que el trastorno depresivo mayor de base no se asociaba con ninguno de los
dos, sugiriendo que eran más las oscilaciones del humor asociadas a la inestabilidad afectiva las
que podrían explicar el comportamiento suicida más que el humor depresivo per se. Un pobre
control emocional –un concepto cercano al de la inestabilidad afectiva- que estaría caracterizado
307
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
por la estabilidad emocional, la madurez emocional y la tolerancia al estrés y a la frustración, se
encontró que era la variable más predictiva del suicidio en una cohorte de 50465 hombres
jóvenes (Allebeck et al, 1988). La relación entre la inestabilidad afectiva y el suicidio podría ser
explicado como 1) una forma de bipolaridad, 2) una forma de descontrol de impulsos, 3) un
trastorno cuantitativo del humor, o 4) una reactividad ambiental (Links et al, 2000). Además, la
suicidabilidad podría ser un factor clínico independiente y la variabilidad del humor podría ser
un mediador de la misma (Sampson et al, 2004).
La fluctuación del ánimo podría ser un mediador importante también de las autolesiones
–que es un factor de riesgo de suicidio- y de los intentos de suicidio (Sampson et al, 2004). Estos
autores encontraron un grupo de pacientes que se autolesionaban tenían una mayor hostilidad,
una mayor agresión intrapunitiva y una mayor fluctuación anímica, incluso después de controlar
el status de TP, lo que sugiere que las autolesiones y la suicidabilidad serían fenómenos clínicos
independientes del diagnóstico psiquiátrico (Ahrens & Linden, 1996). Las autolesiones han sido
asociadas sólo con dos trastornos de la personalidad, el TLP y el TAP. Según el DSM-IV, hay
dos criterios del comportamiento autolesivo en el TLP –la impulsividad autolesiva y los
comportamientos suicidas- y sólo uno para el TAP –las luchas físicas y las agresiones- (Sansone
et al, 2002).
5.6.4
Rasgos de personalidad obsesivos e histéricos
El hysteroid-obsessivoid questionnaire se ha usado en diversos estudios. Murthy (1969)
encontraban que los intentos de suicidio no serios puntuaban más alto en el rango histeroide
cuando se comparaban con los intentos de suicidio serios, que tenían características rasgos de
personalidad más obsesivos. Otros autores, sin embargo, no han encontrado relación entre los
rasgos obsesivos de la personalidad y la severidad del intento de suicidio usando la Suicide Intent
Scale (SIS) (Casey, 1989). Vinoda (1966) encontraba que los paciente suicidas y los controles
psiquiátricos puntuaban más alto en obsesividad comparados con los controles normales.
Hallazgos similares fueron encontrados por Eastwood et al (1972). Estos autores sugerían que,
en circunstancias angustiantes, los sujetos obsesivos no sabrían como expresar sus emociones, lo
que unido a su baja habilidad verbal les llevaría a realizar intentos de suicidio impulsivos.
En diversos estudios usando el Eysenck Personality Inventory se encuentra que el
neuroticismo, psicoticismo y la introversion se relaciona con el suicidio (Colson, 1972; Pallis &
308
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Jenkins, 1977). Otros autores usan el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI),
pero sus resultados son inconsistente (Frances et al, 1986). Respecto a la escala de histeria del
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Leonard (1977) encontraba una relación
significativa con los sujetos que consumaban el suicidio comparado con aquellos que intentaban
el suicidio y con los controles psiquiátricos que no intentaban el suicidio. Otros autores no han
encontrado diferencias entre estos (Farberow, 1950; Pallis & Birtchnell, 1977). Lester & AbdelKhalek (1999) si que encontraban una relación entre las tendencias suicidas y las elevadas
puntuaciones en una escala obsesivo-compulsiva en una muestra de sujetos americanos no
graduados. Más recientemente, Pretorius et al (1994) referían que había una relación entre los
intentos de suicidio y los rasgos histéricos –evaluados clínicamente durante una entrevista-.
Finalmente, el perfeccionismo, una dimensión relacionada con la obsesividad que ha sido muy
poco estudiada se ha relacionado con la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y con el
suicidio (Masson et al, 2003).
5.6.5
Otros rasgos de la personalidad y factores
relacionados
Los sujetos con tendencias suicidas tienden a experimentar importantes dificultades en las
relaciones interpersonales y a ser personas socialmente aisladas (Philip, 1970; Nelson et al,
1977; Rushing, 1969; Meyhryar et al, 1977). La baja competencia social es considerada un factor
de riesgo del comportamiento suicida ( Paffenbarger & Asnes, 1966; Sourander et al, 2001).
Farberow & DeVries (1967) encontró que los sujetos suicidas no tenían la habilidad para
mezclarse bien y para hablar con la gente, y tenían una especial dificultad para iniciar las
conversaciones. Los sujetos suicidas suelen implicarse menos en las relaciones sociales y son
menos tolerantes que los sujetos no suicidas (Nelson et al, 1977). En relación con el modelo de
los cinco factores, la gente que tiene una baja apertura a la experiencia es menos probable que
refieran ideación suicida, pero tienen un mayor riesgo de suicidio consumado, dado a que es
menos probable que busquen ayuda y a que los síntomas psiquiátricos son menos floridos en
ellos, entre otros (Duberstein, 2001). Las dificultades en el área interpersonal podrían estar
relacionadas con la introversión, que ha sido asociada a la depresión y a la suicidabilidad. Dado
que la depresión y la suicidabilidad están frecuentemente asociadas, es difícil discernir si el
incremento en la introversión que se encuentra en los sujetos suicidas podría ser debido a la
depresión. Sin embargo, diversos autores han encontrado que los pacientes deprimidos que
intentan el suicidio son más introvertidos que los pacientes deprimidos no suicidas (Janowsky et
309
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
al, 1998; Roy, 1998). Esto sugiere que la depresión podría ser un factor de confusión en la
asociación que hay entre la introversión y la suicidabilidad y que el incremento de la introversión
que se observa en los pacientes deprimidos como grupo podría estar reflejando la suicidabilidad
de un determinado subgrupo de pacientes deprimidos, más que depresión propiamente dicha
(Janowsky, 2001). Además, la alexitimia, que suele ser una dimensión relacionada con la
introversión y con distintos trastornos del eje I –particularmente la depresión- y con trastornos
del eje II , particularmente el TP esquizotípico, el TP dependiente y el TP evitativo (Bach et al,
1994), estaba elevada en los sujetos con TAP en una muestra de sujetos de un hospital militar, en
la que la conducta suicida podría ser un canal alternativo para aliviar la angustia (Sayar et al,
2001).
El neuroticismo también ha sido asociado con la depresión y la suicidabilidad (Bagby &
Ryder, 2000). El perfil de personalidad del sujeto suicida, sobre todo cuando existe
comorbilidad, se caracteriza por su elevada emotividad negativa –que incluye el neuroticismo, la
alienación y la hostilidad- y por el bajo control (low Constraint) –que se relaciona con la
impulsividad, la búsqueda de sensaciones, la socialización y el psicoticismo-, y posiblemente con
una baja emotividad positiva (Verona et al, 2001). Es un perfil de personalidad que recuerda
claramente al de las personas antisociales y agresivas. Además, la relación entre el
comportamiento antisocial y el suicidio podría recaer en una vulnerabilidad temperamental
común que tendría que ver con las características señaladas, que serían un factor de diátesis,
particularmente en los comportamientos antisociales y suicidas impulsivos (Verona & Patrick,
2000). Finalmente, tal y como se ha dicho previamente, los comportamientos suicidas en las
mujeres podrían estar relacionados con la combinación de inestabilidad emocional y descontrol
conductual (Verona et al, 2004).
La ansiedad como rasgo también podría ser importante en las conductas suicidas (Pendse
et al, 1999). Es un rasgo presente en muchos intentos de suicidio y facilita el paso al acto en los
sujetos impulsivos o agresivos. Los trastornos de la ansiedad no se han considerado que tengan
una gran influencia en los comportamientos suicidas. Sin embargo, otros autores creen que la
ansiedad patológica tiene un papel muy importante en el comportamiento suicida como un
síntoma comórbido (Mason et al, 1991; Fawcett et al, 1997; Angst & Clayton, 1998; WoodruffBorden, 1997; Fawcett et al, 2000), incrementado el riesgo de suicidio (Gracia-Marco, 2002). En
un reciente estudio epidemiológico, la ansiedad era señalada como un factor de riesgo
310
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
independiente para los intentos de suicidio en los niños y adolescentes (Strauss et al, 2000). Al
menos en los adolescentes ingresados, una elevada ansiedad y agresividad estaban asociados a
un incremento de riesgo de la repetición de los intentos (Stein et al, 1998). Fawcet (1992)
también encontraba en una muestra de pacientes ingresados por depresión que, la ansiedad y los
síntomas asociados a la ansiedad, eran los mejores predictores de suicidio durante el primer año
tras el alta hospitalaria. Además, la ansiedad psicológica severa estaba presente casi siempre en
los suicidios en el medio hospitalario (Busch et al, 1993). Placidi et al (2000), sin embargo,
encontraban que la ansiedad y agitación eran mayor en los pacientes con depresión pero no en
aquellos que intentaban el suicidio.
La desesperanza es mayor en los sujetos que intentan el suicidio que en aquellos sujetos
con depresión aguda que no intentan el suicido (Malone et al, 1995; Mann et al, 1999), incluso
después del tratamiento adecuado de la depresión (Rifai et al, 1994). El suicidio emerge de una
situación de intensa desesperación y desolación. Mientras que la desesperación está
estrechamente relacionada con la depresión, la desolación está mucho más relacionada con la
ansiedad. Ambas son necesarias pero no suficientes para la génesis del comportamiento suicida.
Además, probablemente tengan un reflejo a nivel bioquímico: la vía aguda se caracterizaría por
la ansiedad y se asociaría a un incremento en la producción de corticoesteroides –eje hipotálamohipofisario-adrenal- y, la vía crónica se relacionaría con la función serotoninérgica, que
funcionaría más como una vía de estado relacionada con la impulsividad (Fawcett et al, 1997).
Birtchnell (1981) sugieren que la dependencia –particularmente-, la agresividad y la
inmadurez eran factores de personalidad que permitían diferenciar a las pacientes psiquiátricas
suicidas. Cantor (1976) encuentra en una muestra de 20 mujeres que habían intentado el suicidio
que los intentos de suicidio se asociaban a una necesidad de intensa dependencia y necesidad de
ayuda por parte de los otros, pero a la vez una intensa dificultad para pedir a los demás ayuda.
Estos eran incapaces de depender de sus padres como una fuente de soporte y tendían a ser más
impulsivos, reaccionando de manera excesiva al estrés.
La perturbación de la identidad es otra dimensión psicopatológica, normalmente
asociada al TLP. Se ha asociado a los comportamientos suicidas, en general, pero no a los
intentos de suicidio en particular (Yen et al, 2004). Entre los sujetos que presentan intentos de
suicidio serios, aquellos con una historia de perturbación de la identidad y psicopatología
311
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
sugestiva de esquizofrenia, particularmente delirios paranoides o de persecución, son los que
tienen un mayor riesgo de suicidio (Dingman & McGlashan, 1988).
Corruble et al (2003) estudiaron la relación entre los mecanismos de defensa, la
impulsividad y los intentos de suicidio en una muestra de 77 pacientes ingresados diagnosticados
de depresión mayor. El encontró que el número de intentos de suicidio se correlacionaba
positivamente no sólo con la impulsividad, sino también con mecanismos de defensa inmaduros
–particularmente la proyección, la agresión pasiva, la somatización, los acting out y la
disociación- y en un menor grado, con las defensas neuróticas, sugiriendo que los mecanismos
de defensa podrían ser marcadores de rasgo que van más allá del diagnóstico de los trastornos de
la personalidad. Entre los sujetos de con trastorno de la personalidad, se han encontrado
correlaciones significativas con el número de intentos de suicidio y los mecanismos de defensa
neuróticos. Además, los pacientes con trastornos de la personalidad no se diferenciaban
significativamente respecto a la impulsividad, pero tenían menor madurez, usando menos
frecuentemente el humor y la anticipación como mecanismos defensivos.
Otros rasgos señalados como factores de riesgo suicidas son la falta de habilidades y
rigidez para resolver problemas (Hawton et al, 2003; Levenson & Neuringer, 1971; Linehan et
al, 1987; Vinoda, 1966; Wilson et al, 1995), la baja autoestima (Wichstrom, 2000; Hawton et al,
2003), el déficit en el uso de mecanismos adaptativos (Horesh et al, 1996), la baja tolerancia a
la frustración (Kienhorst et al, 1995), la desesperanza (Beck et al, 1974; Beck & Steer, 1989;
Bedrosian & Beck, 1979; Minkoff et al, 1973), la sensación de incapacidad o impotencia (Wenz,
1977) y el locus de control externo (Boor, 1976). Más recientemente, Hawton et al (2003)
encontraban que en su muestra de sujetos que habían intentado el suicidio, la autoestima baja y la
propia baja puntuación que se daban los sujetos en la habilidad para resolver problemas eran los
factores determinantes para distinguir a los sujetos que presentaban trastornos de la personalidad.
Estos rasgos podrían tener una importancia crítica en aquellos sujetos que sintiéndose
desesperanzados y enfrentándose a problemas que parecen irresolubles, tendrían un mayor riesgo
de suicidio, de manera que otros factores, como la agresividad, tendrían una menor importancia
(Hawton et al, 2003). Finalmente, un estilo cognitivo rígido también se relaciona con los
comportamientos suicidas (Neuringer, 1964; Patsiokas et al, 1979).
312
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
5.7 Comorbilidad entre el eje I y el eje II y el suicidio
La comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos del eje I y los trastornos de la
personalidad es uno de los factores de riesgo más importantes de las conductas suicidas y
caracteriza a un importante subgrupo de sujetos que intentan el suicidio que están en particular
riesgo para repetir las conductas suicidas (Cheng 1995, Foster et al, 1999; Hawton et al, 2003).
El impacto de la comorbilidad en el comportamiento suicida se podría atribuir a determinadas
características de la personalidad, como la impulsividad y la agresividad, así como a la influencia
de los trastornos de la personalidad en la patoplastia de los trastornos del eje I.
En dos muestras se encontró que cerca del 50% de los pacientes que intentaban el
suicidio presentaban un diagnóstico del eje I o del eje II (Suominen et al, 1996; Hawton et al,
2003). La comorbilidad entre los dos ejes, más que la presencia de un trastorno de la
personalidad específico, parece un factor de riesgo fundamental para determinar el riesgo de
suicidio. Hawton et al (2003) no encontraban diferencias significativas entre el grupo de
pacientes con o sin comorbilidad entre los dos ejes. Sin embargo, se encuentran grandes
diferencias psicológicas. El grupo con comórbilidad tenía una depresión más persistente e
ideación suicida, desesperanza, agresividad, impulsividad, baja autoestima y una mayor
frecuencia de antecedentes de intentos de suicidio.
El número de trastornos asociados
incrementaba de manera linear la probabilidad de intentar el suicidio. También era el único
factor predictor de letalidad (Lecubrier, 2001).
La mayoría de los sujetos que intentan el suicidio tienen un diagnóstico comórbido
(Suominen et al, 1996). En general, cuando un paciente tiene un diagnóstico bien del eje I o bien
del eje II, tiene una gran probabilidad de tener algún diagnóstico comórbido (Lecubrier, 2001).
Son varios los estudios que señalan la alta comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y
los trastornos del eje I, particularmente las depresiones y los trastornos por substancias (Allebeck
et al, 1991; Cheng et al, 1997; Duffy & Kreitman, 1993; Mattunen et al, 1991; Runeson &
Beskow, 1991). Los sujetos con depresión o con una enfermedad psicótica que consuman el
suicidio normalmente tienen un diagnóstico comórbido, particularmente un trastorno por
substancias y/o un trastorno de la personalidad (Elliot et al, 1996). La combinación de un TLP y
un trastorno afectivo se considera que es particularmente letal (Frances A et al, 1986; Friedman
et al, 1983). En un estudio de autopsia psicológica se encontró que el riesgo estimado de suicidio
en aquellos con comorbilidad entre el eje I y el eje II era 6 veces mayor que la que tenían
313
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
aquellos con un diagnóstico del eje (Foster et al, 1999). En el estudio realizado por Suominen et
al (2000), el 98% de los sujetos que intentaban el suicidio diagnosticados de un trastorno de
personalidad, eran también diagnosticados con un trastorno depresivo –particularmente de un
trastorno depresivo no especificado y no de depresión mayor-, con un trastorno por substancias o
por ambos. Cheng et al (1997) también encontraron que en todos los sujetos suicidas que tenían
el diagnóstico de un TP, también tenían asociado el diagnóstico de otro trastorno psiquiátrico,
particularmente una depresión severa o dependencia de substancias. Además, el odds ratio para
el suicidio de la comorbilidad entre la depresión y el TP emocionalmente inestable era 18 veces
mayor que el de la depresión “sola”. Houston et al (2001) encontraron en su muestra de 27
suicidios consumados de sujetos de entre 15 y 24 años que el 55.5% eran diagnosticados de un
trastorno depresivo, que los trastornos de la personalidad estaban presentes en el 29.6%, que la
acentuación de los rasgos de la personalidad se daba en el 55.6% y que la comorbilidad entre un
trastorno psiquiátrico y los TPs se daba en un tercio de los casos. Los autores concluían que el
proceso que derivaba en el suicidio en la gente joven solía ser largo y se solía dar un proceso
depresivo no tratado en el contexto de un TP o una acentuación de los rasgos de la personalidad,
lo que haría que estos sujetos tuvieran más dificultades interpersonales. También encontraban
que los sujetos del estudio habían planificado el suicidio en el 87% de los casos, mientras que
sólo en un 13% eran impulsivos.
El elevado riesgo de mortalidad temprana que se asocia al suicidio en los pacientes con
un TP es debido, al menos en parte, a la comorbilidad con los procesos depresivos (Pope et al,
1983; Cheng et al, 1997). Algunos autores opinan que la comorbilidad es una condición
necesaria para que se consume el suicidio en los sujetos que tienen un diagnóstico de un TP del
cluster B (Isometsa & Henriksson et al, 1996). Henriksson et al (1993) encontraban que el 93%
de las víctimas de suicidio tenían al menos un diagnóstico en el eje I, mientras sólo el 12% no
tenían otra comorbilidad. Isometsa & Henriksson et al (1996) encontraron en su estudio de
autopsia psicológica que todas las víctimas diagnosticadas de un TP eran siempre diagnosticados
de al menos un diagnóstico del eje I, principalmente un síndrome depresivo (73%) y un trastorno
por substancias (61%) o ambos (39%); además, no encontraban evidencia de suicidios
impulsivos en aquellos sujetos que no recibían un diagnóstico del eje. Estos autores usaron una
muestra aleatoria de 229 sujetos que habían cometido el suicidio y encontraron que 67 cumplían
criterios DSM-III-R para al menos un trastorno de la personalidad (cluster B= 43, cluster C= 23
y cluster A=1). Cuando los compararon con un grupo pareado por sexo y edad sin el diagnóstico
314
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
de trastorno de la personalidad, encontraron que el diagnóstico de depresión no diferenciaba a
aquellos con o sin un trastorno de la personalidad. Sin embargo, la presencia del síndrome
depresivo no especificado era mucho más frecuente entre los suicidas diagnosticados de un TP
del cluster B. Además, los suicidios entre los sujetos con un TP del grupo B se asociaban a los
antecedentes de intentos de suicidio no letales, y con los trastornos de substancias, pero tenían
menos trastornos físicos. Otros estudios realizados en suicidios consumados también sustentan la
gran comorbilidad entre el TLP y los trastornos por substancias y los trastornos afectivos, siendo
la comorbilidad la regla y no la excepción (Lesage et al, 1994; McGlashan 1987). Parece que el
diagnóstico de un trastorno del eje I es una condición necesaria para el suicidio en los sujetos con
un TP del cluster B (Isometsa et al, 1996). Sin embargo, otros autores opinan que la presencia de
únicamente un diagnóstico del eje I sería insuficiente para explicar el comportamiento suicida en
los sujetos con TLP (Fyer et al, 1988; Soloff et al 1994).
El TP emocionalmente inestable, que incluye el concepto de TP límite, es uno de los TPs
más estrechamente relacionado con los comportamientos suicidas. Sin embargo, otros autores
han encontrado que otros TPs, como el TP evitativo, serían más prevalentes en los sujetos que
intentan el suicidio (Dirks, 1998; Hawton et al, 2003). Esto podría ser debido a que si se
excluyen las autolesiones repetidas, que son muy típicas del TLP, pero que no son consideradas
intentos de suicidio en sentido estricto, los intentos de suicidio “reales” podrían ser más
frecuentes en otros TPs (Hawton et al, 2003). Por otra parte, el TP límite tiene una elevada
comorbilidad con los trastornos del humor, los trastornos por uso de substancias o ambos y, con
los trastornos de ansiedad (Trull et al, 2003), y como hemos visto, la comorbilidad se relaciona
estrechamente con las conductas suicidas. Además, la comorbilidad con múltiples trastornos del
eje I es muy indicativa del diagnóstico de TLP (Zanarini et al, 1998). Friedman et al (1983)
encontraba en su muestra retrospectiva de 53 jóvenes ingresados por depresión que, en el grupo
de 36 pacientes con el diagnóstico comórbido de TLP con depresión, 33 habían hecho uno o más
intentos de suicidio y que, en dos casos, el suicidio se había consumado. En otro estudio con un
abordaje bastante distinto, Clemente et al (1985) encontraban que la combinación de un TP grave
–particularmente el TLP- y la depresión era el diagnóstico más frecuente. Lo realmente
sorprendente de su estudio fue que, la mayoría de los pacientes que fueron dados de alta negaban
la ideación suicida y el personal de la clínica percibió una disminución en la clínica depresiva del
paciente, pero en ningún caso la percepción del personal coincidía con la impresión subjetiva del
paciente que posteriormente se suicidaría. Ellos hipotetizaban que una relación terapéutica en la
315
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
que no es estable y en la que se acentúa el cambio podría incrementar el riesgo de suicidio en
pacientes con TLP y depresión comórbida y que, posiblemente el abordaje tradicional de estos
pacientes –p.ej. haciendo hincapié en la independencia y en la madurez- podría ser
contraproducente. Por otra parte, ellos también recordaban que los sujetos con TLP serían
particularmente vulnerables a los acontecimientos estresantes en el medio familiar y labora,
debido a sus problemas en las relaciones interpersonales. Asimismo, el alta hospitalaria también
es una situación estresante y, de hecho, varios de los suicidios se dieron al poco tiempo del alta.
Se sabe que la primera semana tras el alta de un paciente es un período de especial riesgo.
Finalmente, estos autores encontraron que algunos marcadores indirectos de riesgo suicida –
como la desesperanza referida por el propio paciente o la falta de implicación en la dinámica
terapéutica- podrían ser unos mejores identificadores del riesgo real de suicidio que marcadores
directos del riesgo suicida –como la percepción del terapeuta del funcionamiento psicosocial del
paciente, la apariencia externa o las respuestas del sujeto sobre la ideación suicida-.
5.7.1
Trastornos afectivos
Tradicionalmente, los trastornos afectivos en general, y el trastorno depresivo mayor en
particular, han sido considerados como los factores de riesgo psicopatológico más importantes
para el suicidio. Sin embargo, la mayoría de los sujetos deprimidos no intentan el suicidio y una
minoría consuman el suicidio. Por ello, es fundamental diferenciar a aquellos depresivos con
conductas suicidas de los que no las tienen (Pendse et al, 1999). Se considera que el riesgo de
por vida de suicidio en los trastornos afectivos está en torno al 15% (Boardman & Healy, 2001),
pero oscila entre un 6% (Inskip et al, 1998) y un 19% (Goodwin & Jamison, 1990). Tal y como
Boardman & Healy (2001) señalaban, si estos porcentajes se aplicaran a la gente con trastornos
afectivos, la tasa de suicidio sería mucho mayor, sugiriendo que estas tasas relativamente altas de
suicidio podrían tener que ver con que aquellos sujetos con trastornos afectivos que tienen un
mayor riesgo suicida son derivados con mayor frecuencia a atención especializada que aquellos
sin un trastorno afectivo (Brown et al, 1985). La idea de que la conducta suicida de los pacientes
con un trastorno afectivo tendría que ver con el número de episodios afectivos o con la severidad
de los mismos no se ha demostrado (Sher et al, 2001). Además, el papel de los síntomas
psicóticos en los comportamientos suicidas en las personas diagnosticadas con un trastorno
afectivo no está aún claro (Coryell & Tsuang, 1982; Maris et al, 2000). Sin embargo, algunos
autores han encontrado una tasa aumentada de suicidios cuando los síntomas psicóticos estaban
presentes en los sujetos con depresión (Roose et al, 1983; Wolfersdorf et al, 1987). Beck (1986)
316
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
ha sugerido que, las personas con trastornos afectivos, las disfunciones cognitivas –
especialmente la desesperanza- son factores predictores muy poderosos del comportamiento
suicida. Por otra parte, puede que también influya que la comorbilidad entre el abuso de
substancias y el TP es muy frecuente en los pacientes deprimidos (Corbitt et al, 1996; Cheng et
al, 1997).
Las diferencias de la personalidad influyen decisivamente en la tasa con la que los sujetos
experimentan estados afectivos negativos y también el como se experimentan esos estados
afectivos (Gruzca et al, 2003). Se podría hipotetizar que la comorbilidad entre los TPs –
especialmente del cluster B- y los rasgos de personalidad, son de gran importancia en éste área.
La prevalencia de TPs es elevada entre los pacientes con trastornos depresivos (Nemeroff et al,
2000), particularmente distimia (Spalletta et al, 1996). En las muestras epidemiológicas en las
que se usan criterios DSM-III, la comorbilidad entre los TPs y los trastornos afectivos varía entre
el 10% y el 13% (Weissman, 1993). Kraepelin (1921) fue el primer autor que postuló que los
estados afectivos surgían de características de la personalidad como las personalidades
depresivas, irritables, maníacas o ciclotímicas, que eran consideradas las bases temperamentales
de los trastornos “completos” (Henry et al, 1999). Benjamin (1996) decía que había TPs
específicos que se caracterizaban por la autoacusación y autoataque (el TP dependiente,
evitativo, obsesivo-compulsivo, histriónico, límite, narcisista, y pasivo-agresivo) que era muy
probable que presentaran una depresión comórbida.
Algunos tipos de personalidad medidas por el Temperament and Character Inventory
(TCI) se han asociado a los trastornos afectivos y al comportamiento suicida (Cloninger et al,
1998). Estos autores encontraron que los caracteres melancólico y ciclotímico podrían asociarse
a un riesgo incrementado de depresión, pero sólo el último se asociaba a un riesgo incrementado
de intentos de suicidio. Además, el TP esquizotípico se asociaba también a un riesgo
incrementado de depresión e intentos de suicidio. Además, los sujetos con un TP que se
caracterizaban por su baja cooperatividad y baja autodirección tienen un riesgo incrementado
tanto de intentos de suicidio como de suicidio consumado.
5.7.1.1 Trastorno depresivo mayor (TDM)
Tradicionalmente, la depresión mayor ha sido considerada el diagnóstico más
estrechamente relacionada con el suicidio. Además, Malone et al (1995) sugerían que la
317
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
presencia de depresión sería un factor necesario pero no suficiente para explicar de manera
adecuada el comportamiento suicida. Asimismo, un dato curioso es que, en contra de lo que
pudiera pensarse, el comportamiento suicida no parece estar relacionado con la severidad de la
depresión (Cornelius et al, 1995; Malone et al, 1995). Los sujetos deprimidos que intentan el
suicidio no muestran un mayor grado depresivo en lo que respecta a la severidad/intensidad o al
número de episodios (Malone et al, 1995). Sin embargo, la presencia de una personalidad
sensitiva sí que se ha asociado al suicidio entre los hombres con depresión severa (Bradvik &
Berglund, 2001). No queda claro si la depresión melancólica implica o no un mayor riesgo de
comportamientos suicidas (Hansen et al, 2003). La depresión psicótica es considerada un subtipo
de depresión en la que se presenta ideación deliroide y/o alucinaciones (AMA, 1994). Serreti et
al (1999) encontraron que la depresión psicótica se asociaba más frecuentemente a un TP del
grupo A, especialmente el TP paranoide, y que los TPs del grupo B, particularmente el TP
histriónico, se diagnosticaban más en las depresiones no psicóticas. Estos autores no pudieron
replicar los hallazgos previos en los que sí se encontraba una asociación entre la depresión
psicótica y un mayor riesgo de suicidio (Johnson et al, 1991; Roose et al, 1983).
Por otra parte, aunque son numerosos los autores que han documentado que el
diagnóstico de un TP tanto en depresiones mayores como no mayores se asocia a un mayor
riesgo de suicidio (Corbitt et al, 1996; Isometsa & Henriksson et al, 1996) no todos los autores
son de la misma opinión (Brieger et al, 2002). Además, aunque se suele asumir que la presencia
de un TP comórbido tiene un impacto negativo en la depresión mayor, no hay buenos datos
empíricos que sustenten esta afirmación (Brieger et al, 2002). Se podría hipotetizar que el
diagnóstico de “sólo” un TP comórbido no sería suficientes para incrementar el riesgo de
suicidio, siendo al menos necesaria la presencia de dos o más TPs comórbidos. También sería
interesante saber si la presencia de un TP del cluster C pudiera tener un efecto protector, al
menos en el número de intentos de suicidio, tal y como sugeríamos en un trabajo previo de
nuestro equipo (Blasco Fontecilla, 2002). De hecho, Brieger et al (2001) encontraban que la
presencia de un TP del grupo C en pacientes con depresión mayor no afectaba al curso de la
misma.
Fava et al (1996) señalan que los pacientes con depresión mayor de inicio precoz tienen
una prevalencia mayor de TPs. Henriksson et al (1993) encontraban que la depresión mayor se
asociaba al diagnóstico de TP en el 31% de los suicidas. Hansen et al (2003) también encontraba
318
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
que la depresión mayor no melancólica se asociaba a la presencia de un estilo de personalidad
más vulnerable o a un TP franco, incrementando el riesgo de suicidio en ese subgrupo de
pacientes. En otro estudio, los pacientes con depresión mayor y un TP del grupo A o B
comórbido referían un mayor número de intentos de suicidio que los que tenían un TP del cluster
C (Brieger et al, 2002). Rothschild & Zimmerman (2002) también encontraban que los pacientes
deprimidos con TLP comórbido mostraban más intentos de suicidio. Corbitt et al (1996)
estudiaron la relación entre los TPs y el comportamiento suicida en una muestra de 102 pacientes
psiquiátricos ingresados con depresión mayor, usando entrevistas estructuradas. Encontraron que
sólo había diferencias significativas entre los sujetos que intentaban el suicidio y los que no en
relación al número de criterios del cluster B que cumplían, sobre todo del TLP, no siendo este el
caso de los criterios de los cluster A o C.
Reich (1998) sugería que el camino hacia el suicidio se podía alcanzar bien a través de
los factores de personalidad o bien a través de los síntomas depresivos. Yen et al (2003)
publicaban recientemente el primer estudio que examinaba prospectivamente la influencia de los
diagnósticos del eje I en una muestra de 621 sujetos con un TP y encontraba que en los dos años
de seguimiento, aquellos que intentaban el suicidio (9.3%), cumplían en su mayoría criterios
para el TLP (77.6%) y a la inversa, que el 20.5% de los sujetos con TLP intentaban el suicidio
durante el período estudiado. Además, no encontraron diferencias significativas entre los sujetos
con depresión mayor que intentaban el suicidio y aquellos que no lo hacían. Finalmente, cuando
los pacientes con depresión mayor tenían un diagnóstico comórbido de TP del grupo C, no solían
tener más TPs comórbidos, mientras que los pacientes con depresión mayor con un TP del grupo
B o A si tenían una mayor probabilidad de tener al menos otro (Brieger et al, 2002).
La relación entre el TLP y los trastornos afectivos, sobre todo con la depresión mayor, es
controvertida (Rogers et al, 1995). Son dos trastornos frecuentemente comórbidos (Joyce et al,
2003). Se ha sugerido que esta elevada comorbilidad sería debida a que los episodios depresivos
mayores serían secundarios al TLP (Kernberg, 1967), a que el TLP sería una forma frustrada de
trastorno afectivo (Akiskal, 1981), o a que ambos trastornos comparten similares factores de
riesgo (Gunderson & Elliot, 1985). Hoy en día, la mayoría de los autores consideran que son dos
trastornos distintos (de la Fuente et al, 2001; Soloff et al, 1991). Gunderson & Phillips (1991)
concluían que los dos trastornos podían coexistir, pero que no estaban relacionados
etiológicamente. Además, los trastornos del cluster B se considera que disminuyen el umbral
319
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
para los comportamientos suicidas y el trastorno depresivo mayor podría ser el factor
desencadenante de los (Oquendo et al, 1997). Tal y como hemos señalado, los sujetos con ambos
diagnósticos tienen un riesgo más elevado de conductas suicidas que aquellos que sólo tienen la
el trastorno depresivo mayor (Corbitt et al, 1996; Kelly et al, 2000; Malone et al, 1995). Lo que
no está aún claro es si la comorbilidad entre el TLP y el trastorno depresivo mayor incrementa o
no el riesgo de los pacientes para los comportamientos suicidas más allá de lo que lo haría cada
uno de los trastornos de manera independiente. Además, la suicidabilidad se asocia a los rasgos
de personalidad del cluster B incluso si los pacientes no cumplen todos los criterios diagnósticos
(Corbitt et al, 1996). En un estudio prospectivo, Mehlum et al (1994) no encontraban diferencias
significativas en la tasa de trastornos afectivos en los pacientes con distintos TPs y el diagnóstico
de TLP continuaba estando asociado a la suicidabilidad 2-5 años después. Sin embargo, en un
estudio con pacientes con TLP se encontró que la presencia de ánimo depresivo, pero no la de un
trastorno afectivo comórbido, estaba asociada a los antecedentes de comportamiento suicida
(Soloff et al, 1994). De manera similar, la severidad del ánimo depresivo podría ser un mejor
predictor del comportamiento suicida que el propio diagnóstico del trastorno depresivo mayor en
los sujetos diagnosticados de TP (Yen et al, 2003). En el mejor estudio llevado a cabo hasta la
fecha en este área, Soloff et al (2000) compararon 81 pacientes ingresados con TLP,
49
pacientes con TLP y trastorno depresivo mayor comórbido (TDM), y 77 pacientes ingresados
únicamente con el diagnóstico de TDM. Los pacientes con ambos diagnósticos tenían un mayor
número de intentos de suicidio y el mayor nivel de planificación objetiva del intento. Además, la
desesperanza predecía la planificación objetiva en el grupo con ambos diagnósticos. También
encontraban que los comportamientos suicidas eran más frecuentes en los pacientes con TLP –
sobre todo si tenían un TDM comórbido, pero también sin el mismo- en comparación con la
muestra de sujetos con TDM sin comorbilidad. El número de intentos de suicidio de por vida era
predicho por el diagnóstico de TLP, por la comorbilidad, por el nivel de desesperanza y por la
historia de comportamientos agresivos. No se encontraban diferencias significativas en la
letalidad valorada por la Suicide Intent Scale (SIS) pero los sujetos con TLP mostraron una
mayor letalidad en sus intentos que los sujetos que eran diagnosticados únicamente de TDM.
Los autores concluían que los pacientes que presentan ambos trastornos son los que presentan un
mayor riesgo de comportamientos suicidas y que no se debiera minimizar la importancia de sus
intentos de suicidio en comparación con los realizados por los pacientes con un TDM.
320
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Respecto al suicidio consumado, normalmente se acepta que un trastorno afectivo
comórbido aumenta el riesgo de suicidio del TLP y viceversa, y que lo mismo sucedería con los
trastornos por uso de substancias (Frances A et al, 1986). Los pacientes con TLP con un TDM
comórbido son los que tienen historias de comportamientos suicidas con mayor frecuencia
(Cheng et al, 1997) y que tienen un mayor riesgo de suicidio finalmente (McGlashan, 1986). Un
reciente estudio prospectivo señalaba que el único factor de riesgo significativo para el suicidio
era la comorbilidad entre el TLP y el TDM (Brown et al, 2000). Sin embargo, son varios los
autores que no encuentran diferencias en la prevalencia de los trastornos afectivos cuando
comparaban a los pacientes con TLP que consumaban el suicidio y los pacientes con TLP no
suicidas (Kullgren, 1988; Paris et al, 1989). Hampton (1997) estableció que la consumación del
suicidio en los sujetos con TLP no se relacionaba frecuentemente con un trastorno afectivo
comórbido (Mehlun et al, 1994). Además, Kelsberg et al (1991) encontraban en los pacientes con
TLP que consumaban el suicidio que no mostraban más síntomas depresivos que el grupo
control, lo cual va en contra de lo que se sabe para el resto de población psiquiátrica y podría
sugerir que los mecanismos que llevan al suicidio en los sujetos con TLP son distintos a los del
resto de pacientes psiquiátricos. Finalmente, Heikikinen et al (1997) hacían hincapié en la
importancia de los acontecimientos vitales estresantes, más que en los diagnosticos que se
pudieran dar en el eje I o II.
5.7.1.2 Síndrome depresivo
Isometsa & Henriksson et al (1996) encontraron en su estudio de autopsia psicológica que
el síndrome depresivo que precedía al suicidio era en muchas ocasiones de intensidad menor que
la del trastorno depresivo mayor. Suominen et al (2000) también encontraban que el trastorno
depresivo no especificado se asociaba frecuentemente a los intentos de suicidio en los sujetos
con un TP del cluster B. Ahrens & Haugh (1996) encontraban que una de las principales
diferencias de los sujetos con un diagnóstico primario de TP que intentaban el suicidio,
comparados con los sujetos con un TP que no lo intentaban, era que los primeros presentaban
una mayor frecuencia de un síndrome depresivo. Sin embargo, dado que encontraban que sólo un
3% de los sujetos con un TP tenía un trastorno afectivo en el eje I, hipotetizaban que la
suicidabilidad de los sujetos con TPs no era debida a la presencia de un trastorno afectivo mayor.
Además, tal y como Schwartz et al (1974) señalan “la desesperación existencial debe ser
distinguida de la enfermedad depresiva […]”. En mi opinión, este aserto refleja perfectamente la
tendencia actual de los clínicos a diagnosticar casi cualquier manifestación depresiva aguda
321
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
como un trastorno depresivo mayor, probablemente en relación al uso simplista de las
clasificaciones categoriales. Coincido con Kernberg, quien opina que se sobrediagnostica el
trastorno depresivo mayor en los pacientes que intentan el suicidio. Este autor dice “en los
trastornos de la personalidad severos el comportamiento suicida enraizado en el carácter coincide
con la presencia de múltiples síntomas neuróticos, incluyendo la depresión caracterial, la
reacción depresiva, o la depresión neurótica” (Kernberg, 2001). Además, cuando se evalúa un
intento de suicidio en la sala de urgencias, es posible que la propia situación –el intento de
suicidio ha sido realizado hace poco tiempo- contribuya a que el diagnóstico de un TDM sea más
probable. Finalmente, hay muy poca información respecto a la relación existente entre un
trastorno y un trastorno subumbral (Lecubrier, 2001) y de este último con el comportamiento
suicida.
5.7.1.3 Depresión breve recurrente
Angst et al (1990) proponían un subtipo de trastorno del humor, el trastorno depresivo
recurrente (TDR), que tendría los mismos criterios diagnósticos del TDM, pero en el que la
duración del cuadro sería menor a dos semanas, al menos una vez al mes, y que se prolongaría
por un período de al menos un año. En la actualidad, es una entidad clínica bien definida, en la
cual los sujetos deben cumplir los criterios sintomáticos de un episodio depresivo, pero sin durar
dos semanas –generalmente duran sólo dos o tres días- y que ocurre al menos una vez al mes y
no está relacionado únicamente con el ciclo menstrual (WHO, 1992; Pezawas et al, 2003).
El trastorno depresivo recurrente ha sido asociado a un incremento del riesgo suicida.
Montgomery et al (1983) han documentado la relación entre este trastorno y los intentos de
suicidio. Lo que no está aún claro es si el riesgo de presentar intentos de suicidio es incluso
mayor para los sujetos con este diagnóstico que para aquellos que presentan una depresión
mayor. Angst et al (1990) encontraban que los pacientes con TDR presentaban una incidencia
más elevada de intentos de suicidio que los que tenían depresión mayor. Asimismo, encontraban
que los rasgos de personalidad histriónicos estaban relacionados al diagnóstico de TDR en
mujeres, pero no en hombres, que los autores intentaron explicar por la baja frecuencia de
hombres en el estudio. En un trabajo ulterior, sin embargo, encontraban lo contrario, es decir,
que los que tenían un TDM presentaban un riesgo mayor de intentos de suicidio que aquellos con
un TDR (Angst & Hochstrasser, 1994). Otros autores encuentran que el diagnóstico de un TDR
en una consulta de primaria se asociaba a un mayor riesgo de intentos de suicidio (Maier et al,
322
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
1994; Weiller et al, 1994). Finalmente, los sujetos que presentan comorbilidad entre el TDM y el
TDR, también llamado depresión combinada, tienen una tasa mayor de intentos de suicidio que
los que presentan uno de los dos diagnósticos (Montgomery et al, 1989; Angst & Hochstrasser,
1994).
5.7.1.4 Trastorno bipolar (TAB)
La comorbilidad entre los TPs y el trastorno bipolar se estima en porcentajes del 4% al
12% en los estudios realizados en los años ochenta (Gaviria et al, 1982; Boyd et al, 1984), pero
en estudios más recientes se habla de tasas en torno al 50-58% (Koenisbert et al, 1985;
O´Connell et al, 1991; Peselow et al, 1995). Estas diferencias podrían ser debidas a las diferentes
metodologías de evaluación de los TPs (Üçok et al, 1988). Los sujetos con TAB presentan
comorbilidad principalmente con TPs del grupo B o C. Üçok et al (1998), usando la Structured
Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II), comparaban 90 sujetos
bipolares ambulatorios con 58 sujetos control, encontrando que los tres clusters eran más
frecuentes en los pacientes bipolares. También encontraban que los TPs más frecuentes eran el
TP histriónico y el TP obsesivo-compulsivo, seguidos del TP paranoide y TP límite. Además,
también encontraban que los intentos de suicidio eran significativamente más frecuentes en el
grupo de pacientes bipolares. Desafortunadamente, no analizaron la influencia que pudiera tener
el diagnóstico comorbido de un TP en los pacientes bipolares en relación al comportamiento
suicida. Henry et al (1999) encontraron que, en su muestra de 72 bipolares I, un temperamento
depresivo, cuando se comparaba con el temperamento hipertímico, se asociaba con una elevada
historia de intentos de suicidio.
5.7.2
Trastorno relacionados con substancias
Muchos sujetos diagnosticados de trastorno de la personalidad tienen problemas con el
uso de substancias y viceversa. De hecho, el abuso de substancias es uno de los criterios del
DMS-III para tanto trastrorno límite de la personalidad (TLP) como para el trastorno antisocial
de la personalidad (Frances A et al, 1986). De hecho, es curioso como los estudios de
seguimiento han encontrado que, curiosamente cuando se da la mejoría de los sujetos con
trastorno límite de la personalidad, la tasa de depresión mayor y de abuso de substancias es
sorprendentemente baja (Paris & Zweig-Frank, 2001).
323
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Hay una gran comorbilidad entre el TLP y los trastornos por uso de substancias (van den
Bosch et al, 2001). El diagnóstico comórbido de abuso de substancias en los pacientes con TLP
se asocia a una mayor frecuencia de comportamientos suicidas (Runeson & Beskow, 1991;
Soloff et al, 1994). En un estudio de seguimiento de siete años con pacientes con TLP, aquellos
con un diagnóstico de abuso de substancias comórbido mostraban más comportamientos
automutiladores y suicidas que los que no presentaban esta comorbilidad (Links et al, 1995).
Estos pacientes se percibían a ellos mismos como que tenían un mayor riesgo de suicidio cuando
eran comparados con los sujetos sin comorbilidad o con aquellos que abusaban de substancias
pero no tenían TLP o con aquellos que presentaban únicamente características aisladas del TLP.
Además, en un estudio con 64 mujeres con TLP con/sin trastorno de substancias comórbido, se
encontró que las que tenían la comorbilidad tenían un riesgo cuatro veces mayor de intentar el
suicidio. Desafortunadamente, los autores no estudiaron la relación temporal entre los intentos de
suicidio y el trastorno de substancias, siendo imposible concluir si los intentos de suicido eran el
resultado de la disminución del umbral para los intentos de suicidio o reflejaban sobredosis sin
intención suicida (Van den Bosch et al, 2001). Sobre la relación inversa, es decir, los pacientes
con un trastorno por alcohol o por uso de substancias también es frecuente que tengan un TP
comórbido (Bourgeois et al, 1999; van den Bosch et al, 2001). Por otra parte, los trastornos por
uso de substancias, que están relacionados con la impulsividad y la agresividad, también están
asociados con el comportamiento suicida (Bergman & Brismar, 1994).
Los sujetos que usan heroína tienen unas tasas de mortalidad más elevadas que la de los
sujetos pareados por edad y sexo (Hulse et al, 1999). Así, la tasa de mortalidad estandardizada
(SMR) para los consumidores de heroína es unas 14 veces mayor que la de los sujetos pareados
(Harris & Barraclough, 1997). La tasa de intentos de suicidio en los consumidores de heroína
oscila entre el 17% y el 47%, siendo la depresión y las rupturas sentimentales los principales
motivos aportados por los mismos (Darke et al, 2004). Rounsaville et al (1982) encontró en su
muestra de 533 adictos a la heroína en tratamiento que el 54% cumplía criterios DSM-III de
trastorno antisocial de la personalidad, siendo este TP el diagnostico del eje II más frecuente
entre aquellos adictos que habían intentado el suicidio. En un estudio descriptivo, Mills et al
(2004) encontraban en una cohorte de 210 jóvenes australianos de 18 a 24 años dependientes a la
heroína que la prevalencia de trastorno antisocial (TAP) y de trastorno límite de la personalidad
era del 75% y del 51% respectivamente. Además, un 17% había intentado el suicidio en el año
anterior y un 32% tenía antecedentes de intentos de suicidio. Darke et al (2004) encontró en su
324
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
muestra de 615 consumidores de heroína que una historia reciente de intentos de suicidio se
relacionaba con depresión mayor actual, con ideación suicida en la actualidad, con el diagnóstico
de trastorno de estrés postraumático y con el de trastorno límite de la personalidad.
Curiosamente, también encontraron que el diagnóstico de TAP no se asociaba a una historia de
intentos de suicidio reciente, lo cual es similar a lo referido por Darke & Ross (2001).
Respecto al alcohol, se calcula que entre el 15 y el 20% de las mujeres y el 30-40% de los
hombres que intentan el suicidio abusan o dependen del alcohol (Rygnestadt et al, 1992).
Lejoyeux et al (2000) encontraba una tasa de dependencia alcohólica del 23% entre los sujetos
que intentan el suicidio, mientras que Suominen et al (1997) encontraban un 41%. Se calcula que
en torno al 7-8% de los dependientes al alcohol consuman el suicidio (Inskip et al, 1998). Roy &
Linnoila (1996) calcularon que el 21% de los suicidios se dan en alcohólicos, y a la inversa, que
el 18% de los alcohólicos finalmente consuman el suicidio. La tasa de suicido para los hombre
alcohólicos es 75 veces mayor que lo esperable para la población masculina general (Kessel,
1960). Beck & Steer (1989) decían que el alcoholismo era el factor predictor de suicidio
consumado más importante. Hay distintos factores de riesgo para el suicidio en los alcohólicos,
como estar separado o ser viudo, haber roto recientemente una relación, estar deprimido o
bebiendo activamente y haber realizado previamente algún intento de suicidio (Roy, 1992).
Henriksson et al (1993) encontraron que la dependencia alcohólica se asociaba al diagnóstico de
TP en el 36% de los suicidios. Algunos autores han señalado que la dependencia alcohólica es
especialmente frecuente en los sujetos que realizan múltiples intentos de suicidio en las
valoraciones de urgencias. Reynolds & Eaton (1986) compararon 99 sujetos que habían
intentado el suicidio en numerosas ocasiones con sujetos que habían realizado su primer intento
de suicidio y encontraron que la historia de abuso o dependencia de alcohol era mucho más
frecuente en el primer grupo. Lejoyeux et al (2000) encontraban que los alcohólicos evaluados
en las emergencias, comparados con los no dependientes de alcohol, mostraban muchas más
características antisociales, pero no encontraban una mayor frecuencia de intentos de suicidio.
Koller et al (2002) encontraban en su muestra de 182 alcohólicos deshabituados que tenían
puntuaciones más elevadas en impulsividad y agresividad, sugiriendo que esos rasgos de
personalidad podrían ser unos factores muy importantes en la patogénesis de los intentos de
suicidio en los sujetos alcohólicos. Sin embargo, no encontraron ninguna interacción entre los
comportamientos impulsivo-agresivos y un TLP o TAP comórbido.
325
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Respecto a la relación suicidio-trastorno por uso de benzodiacepinas en el contexto de un
poliabuso, se han realizado muy pocos estudios. Garvey & Tollefson compararon a 5 sujetos con
un trastorno por uso de benzodiacepinas con 66 pacientes psiquiátricos, que los primeros
presentaban un mayor porcentaje de intentos de suicidio, pero hay que tener en cuenta que se
trata de una muestra muy pequeña. Además, los autores no investigaron cuales eran los factores
que se relacionaban con el comportamiento suicida. Lekka et al (2002) compararon 55
consumidores habittales de benzodiacepinas con dos grupos control, uno de ellos psiquiátricos, y
los parearon para características demográficas, encontrando que el único factor independiente
que se asociaba a los antecedentes de intentos de suicidio era la presencia de un TLP comórbido.
Finalmente, fumar también se ha relacionado con un aumento del riesgo suicida (Davey
et al, 1992; Hemenway et al, 1993; Tanskanen et al, 1998). Mann et al (1999) encontraban que la
asociación entre el hábito tabáquico y los actos suicidas era independiente de la asociación entre
la enfermedad psiquiátrica y fumar.
5.7.3
Trastornos de ansiedad
Algunos estudios prospectivos han señalado que los pacientes neuróticos tienen un riesgo
aumentado de mortalidad debida al suicidio (Noyes, 1991). Sin embargo, estos estudios tienen
fallos metodológicos y carecen de validez diagnóstica, ya que, por ejemplo, no tienen en cuenta
la influencia de variables de confusión, como las depresiones neuróticas, los trastornos de la
personalidad o la dependencia alcohólica (Miles, 1977).
Tradicionalmente, los trastornos de ansiedad per se han sido considerados como un factor
de riesgo no muy importante del comportamiento suicida. En un estudio de 129 sujetos
hospitalizados tras un intento de suicidio, encontraron una asociación con los trastornos de
ansiedad, pero la misma estaba condicionada por la comorbilidad con trastorno afectivo, el
abuso de substancias o un trastorno de la personalidad antisocial. Sin embargo, la presencia de
un trastorno del eje II podría amplificar la influencia de los trastorno de la ansiedad en el
suicidio. En un estudio llevado a cabo por nuestro equipo (Blasco-Fontecilla, 2006), 110 (34.8%)
de los 318 sujetos que intentaron el suicidio tenían al menos el diagnóstico de un trastorno de
ansiedad, siendo el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada el diagnóstico más
frecuente de los trastornos de ansiedad. La comorbilidad con algún trastorno del eje II era la
regla. El TP comórbido más frecuente era el TP límite (25.6%), el TP evitativo (22.2%) y el TP
326
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
paranoide (15.5%). Nuestros resultados eran similares a los que Henriksson et al (1993), quienes
encontraban que los trastornos de ansiedad se asociaban al diagnóstico de trastorno de la
personalidad en la mitad de las víctimas de suicidio. Hay que tener en cuenta que, desde un
punto de vista clínico, no es raro que se encuentre comorbilidad entre los trastornos de la
personalidad y los trastornos de ansiedad.
De igual manera, también existe una gran controversia sobre la relación trastorno de
pánico-comportamiento suicida. Las tasas de intentos de suicidio en los sujetos con este
trastorno oscilan de un 2% a un 42% (Weissman et al, 1989; Noyes et al, 1991; Friedman et al,
1992; Lepine et al, 1993). Mientras algunos autores consideran que este diagnóstico se asocia a
un muy elevado riesgo de intentos de suicidio (Iketani et al, 2004), varios estudios prospectivos
han encontrado una falta de asociación estadística entre el trastorno de pánico y los intentos de
suicidio (Brown et al, 2000; Warshaw et al, 2000; Yen et al, 2003) y lo mismo sucedía en un
reanálisis del estudio del Epidemiologic Catchment Area (ECA), en el que este trastorno no se
asociaba a un aumento del riesgo de intentos de suicidio cuando se controlaba la comorbilidad
con otros trastornos (Horning & McNally, 1995). Warshaw et al (2000) concluían que el
trastorno de pánico per se, sin otros factores de riesgo asociados, no era un factor predictor de
comportamiento suicida. Iketani et al (2004) incidía en la falta de valoración de la comorbilidad
en los estudios previos. Se podría sugerir que las discrepancias entre los distintos estudios se
deben a que no se tuvo en cuenta la influencia de la comorbilidad, particularmente de la
influencia de los trastornos de la personalidad. Friedman et al (1992) encontraron una tasa de
comportamiento suicida del 2% en los pacientes con un trastorno de pánico puro, mientras que
este se incrementaba al 25% cuando había un TLP comórbido.
Finalmente, otros autores se han centrado en las diferencias que hay entre los ataques de
pánico de inicio precoz de los que tienen un inicio más tardío. Se ha sugerido que el primer
grupo tiene una elevada carga genética (Battaglia et al, 1995) y podría ser una subcategoría de
trastorno de pánico con una base biológica distinta (Segui et al, 1999). Goodwin & Hamilton
(2002) encontraron que el trastorno de pánico de inicio precoz –antes de los 20 años- se
asociaba a un incremento de la prevalencia de abuso de substancias y trastornos afectivos
mayores, al TAP, a la ideación suicida y a los intentos de suicidio, entre otros. La mitad de esos
individuos tenían ideación suicida y el 20% tenían antedecentes de intentos de suicidio. Estas
cifras son 3-14 veces mayores que las que presentan los sujetos con otros tipos de ataques de
327
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
pánico. Iketani et al (2004) también encontraba que el grupo con este trastorno tenía una mayor
prevalencia de intentos de suicido serios cuando se comparaban al grupo de inicio tardío.
Además, en su estudio, todos los sujetos que habían realizado un intento de suicidio severo
tenían un TP comórbido. Tanto los TPs del cluster A como del cluster B eran más frecuentes de
lo esperable. Cuando se hizo un estudio de regresión logística, se encontró una asociación
estadísticamente significativa entre los intentos de suicidio y la presencia de un TP del grupo B,
particularmente el TP límite y el TP histriónico.
Placidi et al (2000) señalaban la escasez existente de estudios sobre la relación entre la
impulsividad, la agresividad y la ansiedad. En su estudio con pacientes con depresión mayor,
encontraron que la relación entre agresividad e impulsividad y los antecedentes de intentos de
suicidio era independiente de la presencia de síntomas de ansiedad o trastorno de pánico. Aunque
se ha documentado fehacientemente que la agresividad y la ideación suicida se dan durante los
ataques de pánico, poco es lo que se ha investigado sobre la relación entre la agresividad y el
ataque de pánico, tal y como señalan Korn et al (1997). Estos autores encontraron tasas elevadas
de ideación suicida, comportamiento agresivo y suicida, y un elevado riesgo de comportamiento
suicida o violento durante el ataque de pánico en los pacientes diagnosticados de ataque de
pánico puro. También encontraban tasas elevadas de ideación suicida y homicida, agresividad y
destrucción de la propiedad privada –pero no comportamientos suicidas en los pacientes con
ataques de pánico y depresión mayor comórbida. Encontraron, asimismo, una elevada
correlación entre medidas de impulsividad, auto/heteroagresividad, comportamiento suicida y
heteroagresivo y el ataque de pánico, sugiriendo que aquellos individuos con comportamientos
crónicamente impulsivos y agresivos –por ejemplo, los que tienen un TP límite- eran los que con
mayor probabilidad experimentarían pérdida de control durante los ataques de pánico. Esto está
en concordancia con lo relatado por Fava (1990), quien encontraba que entre los pacientes con
depresión mayor y trastorno de pánico comórbido, aquellos que tenían problemas a la hora de
regular los comportamientos impulsivos y agresivos eran los que presentaban el mayor riesgo de
ideación suicida y de comportamiento agresivo o suicida.
Goodwin & Hamilton (2003) hipotetizaban sobre la posible relación entre el trastorno
antisocial de la personalidad (TAP) y los trastornos de ansiedad, quejándose sobre la falta de
datos sobre la misma. Tomasson & Vaglum (2000) daban cifras muy elevadas (61%) de
trastornos de ansiedad en pacientes con TAP y trastornos por uso de alcohol –el 43% eran
328
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
diagnosticados de pánico/agorafobia-. Goodwin & Hamilton (2003) también encontraban que el
53.3% de los adultos diagnosticados de TAP cumplían criterios para algún trastorno de ansiedad
a lo largo de la vida. Algunos autores han dicho que la asociación entre el TAP y el trastorno
obsesivo compulsivo (Hollander et al, 1996; Kolada et al, 1994). Goodwin & Hamilton (2003)
sugerían que algunos comportamientos antisociales se darían para manejar la ansiedad debido a
la carencia en estos individuos de los recursos emocionales que se requieren para resolver los
problemas y manejar la frustración de manera más efectiva. Ellos sugerían que, en contra de
datos previos, en los que se postulaba que la ansiedad podría descender el riesgo suicida en estos
sujetos –basándose en la idea de que el miedo protege del suicidio (Placidi et al, 2000)-, la
ansiedad podría incrementar la vulnerabilidad al comportamiento suicida en los sujetos
antisociales. Ellos encontraban que, tras controlar la influencia de la depresión, del alcohol y del
abuso de substancias, la presencia de un trastorno de ansiedad comórbido en sujetos con TAP
incrementaría la probabilidad de los comportamientos suicidas. Además, ellos también
encontraban que, en la ausencia de trastornos de ansiedad, la probabilidad de que los sujetos con
un TAP tuvieran una depresión mayor era menor, lo que sugería que la ansiedad podría jugar un
papel fundamental en la relación entre el TAP y la depresión mayor. Esto es compatible con la
descripción clásica de la frialdad emocional de los psicópatas (Frick & Ellis, 1999; Goodwin &
Hamilton, 2003): si los sujetos no son capaces de sentir ansiedad, es más probable que sean
diagnosticados de psicópatas, y por lo tanto, no se deprimirían de manera genuina, siendo el
riesgo de suicidio menor en estos individuos.
Los estudios que evalúan la relación entre los trastornos disociativos y el suicidio
también son muy escasos, a pesar de que –gracias al trastorno de personalidad múltiple- estos
trastornos son muy populares en los EE.UU. Ross & Norton (1989) hacen hincapié en lo duro
que es diagnosticar un trastorno de personalidad múltiple, señalando que la mayoría reciben
otros diagnósticos. Estos autores explican que dos de las manifestaciones más frecuentes de este
trastorno son la ideación y el comportamiento suicida: en su muestra de 236 pacientes, el 72%
había intentado el suicidio al menos una vez y el 2.1% lo había consumado. Estos datos son
sorprendentemente similares a los dados por Putnam et al (1986), que estimaba que la tasa de
intentos de suicidio como primera manifestación de este trastorno rondaba el 70%. En una
muestra de 100 pacientes, estos autores encontraban frecuentemente síntomas depresivos y
disociativos, así como antecedentes de traumas psiquiátricos en la infancia, especialmente abuso
en la infancia. El abuso en la infancia de cualquier tipo ha sido asociado a los trastornos
329
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
disociativos -particularmente al trastorno de personalidad múltiple (Boor, 1982; Coons et al,
1988; Darves-Bornoz et al, 1996)-, a los trastornos conversivos, a los trastornos somatomorfos, ,
al trastorno de estrés postraumático, al TLP, a la depresión, a la promiscuidad sexual y a un
bajo rendimiento escolar (Paoluci et al, 2001) y, finalmente, a la bulimia nervosa (Matsunaga et
al, 1999). Kaplan et al (1995) estudió el comportamiento suicida en una muestra de pacientes
psiquiátricos ambulatorios y encontró que el abuso en la infancia y de adulto, se relacionaba con
comportamientos suicidas más precoces y con un mayor número de intentos de suicidio. Entre
los individuos con antecedentes de abuso sexual, aquellos que tenían comportamientos suicidas
eran los que tenían mayores niveles de depresión, somatización y disociación. Esto podría ser
usado como una manera de identificar a los pacientes con más riesgo de presentar
comportamientos suicidas con el objetivo de prevenirlos. En una muestra de 51 mujeres que
habían sido abusadas sexualmente, Anderson et al (1993) encuentran que el 88.2% ha presentado
un trastorno disociativo, el 54.9% presenta una personalidad múltiple, y tienen además tasas
elevadas de otros diagnósticos como el de trastorno límite de la personalidad, abuso de
substancias o depresión, así como de comportamientos suicidas. Fetkewicz et al (2000) también
señalaba que los intentos de suicidio eran más frecuentes los sujetos con trastorno de
personalidad múltiple después de haber sido diagnosticados del mismo. En un interesante
estudio realizado por Yargic et al (1998) se compararon 20 pacientes con trastorno de
personalidad múltiple con un grupo de 20 pacientes con otros diagnósticos –esquizofrenia,
trastorno de pánico y epilepsia parcial compleja—usando dos escalas, la Dissociative Disorders
Interview Schedule (DDIS) y la Dissociative Experiences Scale (DES). Encontraron que los
sujetos con trastorno de personalidad múltiple no sólo habían recibido más diagnósticos, sino
que tenían una tasa de intentos de suicidio más elevada. Por otra parte, Kaplan et al (1998)
asociaba la sintomatología disociativa con los comportamientos agresivos
y, más
específicamente con los comportamientos suicidas, pero no con los homicidas. Finalmente,
algunos estudios han señalado que los sujetos que intentan el suicidio soportan mejor el dolor y
Orbach et al (1996, 1994) lo atribuyen a los mecanismos disociativos inherentes a las tendencias
suicidas, que se relacionan con la insensibilidad al dolor y a la indiferencia a sus propios
cuerpos.
Respecto a la relación entre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el TLP,
Zlotnick et al (2003) encuentran que su muestra de mujeres, la presencia del TEPT no
incrementaba el grado de patología del TLP y la comorbilidad psiquiátrica, pero si aumentaba la
330
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
probabilidad de hospitalización, la disfunción general, y la tendencia a la impulsividad y al
suicidio. Además, Yen et al (2003) encontraban que el TEPT no se asocia significativamente a
los intentos de suicidio una vez que se controla la presencia de TLP.
Rechlin et al (1997) también señalaban que las pseudocrisis estaban frecuentemente
asociadas a los síntomas depresivos, a los trastornos impulsivos –bulimia nervosa, abuso de
substancias, TAP y TLP-, así como al comportamiento autodestructivo y a los comportamientos
suicidas, sugiriendo que los pacientes con pseudocrisis podrían tener una importante alteración
de la regulación afectiva y de los impulsos.
5.7.4
Trastornos alimentarios (TA)
El riesgo de intentos de suicidio y de suicidios consumados de los sujetos con un
trastorno alimentario es comparable al de otros trastornos mentales graves (Harris &
Barraclough, 1997; Favaro & Santonastaso, 1997; Corcos et al, 2002). Viesselman & Roig
(1985) dicen que el 46-60% de los pacientes con un trastorno afectivo presenta ideación
autolítica, el 20% tienen antecedentes de intentos de suicidio y el 40% de los mismos eran
potencialmente letales. Favaro & Santonastaso (1997) encontraron que el 29% de los sujetos con
este diagnóstico presentan ideación suicida. Youseff et al (2004) encuentran que un 23.7%
intentaban el suicidio y Milos et al (2004) refería un muy similar 26%. Esta tasa es unas cuatro
veces mayor que la prevalencia de por vida de intentos de suicidio en las mujeres de las
sociedades occidentales (Weissman et al, 1999).
En general, se considera que el riesgo de intentos de suicidio es mayor en los pacientes
con bulimia nerviosa (BN) que en los que tienen anorexia nerviosa (BN). Los resultados
aportados por Youseff et al (2004) apoyan esta creencia, ya que en su muestra, el 28.6% de los
pacientes con BN presentaban intentos de suicidio, comparados con el 21.4% de los pacientes
con AN. Herzog et al (1992) encontraban una historia de intentos de suicidio en el 10% de los
pacientes con AN restrictiva, un 22% en AN purgativa y 13% en bulímicas de peso normal.
Favaro & Santonastaso (1997) encontraban que los sujetos que intentaban el suicidio eran
mayores, con una mayor duración de la enfermedad, y pesaban menos en el caso de tener el
diagnóstico de AN, y los que eran diagnosticados de BN tenían más síntomas psiquiátricos.
331
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Por otra parte, los que tienen un trastorno alimentario purgativo tienen más
frecuentemente antecedentes de de intentos de suicidio (Milos et al, 2004; Youssef et al, 2004).
Estos hallazgos podrían confirmar la hipótesis de que los comportamientos purgativos se asocian
a un control de impulsos anormal (Lacey & Evans, 1986; Fahy & Eisler, 1986) y que la
impulsividad es un precursor importante de los intentos de suicidio (Mann et al, 1999). Además,
los pacientes con una historia de intentos de suicidio repetidos se encontraba sólo en los
trastornos alimentarios purgativos (Milos et al, 2004). Además, los sujetos con antecedentes de
intentos de suicidio eran más frecuentemente diagnosticados de un trastorno en el eje I –
especialmente, trastornos afectivos- y con TPs del grupo B que aquellos pacientes que no
presentaban esos antecedentes. Dado que los TPs del grupo B se caracterizan por sus dificultades
en el control de impulsos, este hallazgo da soporte a la hipótesis de que hay una relación entre
los intentos de suicidio y la impulsividad. Por otra parte, las tendencias suicidas se podrían
resolver paralelamente a la remisión de los síntomas bulímicos (Lehoux et al, 2000).
Hay pocos datos de la influencia de los rasgos de personalidad –aparte de la
impulsividad- en los intentos de suicidio en aquellos con un trastorno alimentario (Youssef et al,
2004). Se ha encontrado que aquellos sujetos con un TA y que intentan el suicidio serían más
obsesivos que aquellos que no intentan el suicidio (Favaro & Santonastaso, 1997). Se ha
encontrado un mayor nivel de comportamiento obsesivo en sujetos que intentan el suicidio tanto
con BN como con AN cuando se compara con aquellos que no intentan el suicidio, y lo mismo
se encontraba al comparar a los que tienen múltiples intentos de suicidio con los que no (Favaro
& Santonastaso, 1996).
Por otra parte, los pacientes con un TA tienen unas tasas elevadas de comorbilidad con
trastornos tanto del eje I como del eje II (Braun et al, 1994; Herzog et al, 1996; Milos et al,
2003). Esa elevada comorbilidad podría contribuir al incremento de riesgo de los intentos de
suicidio o de consumación del suicidio (Milos et al, 2004). Estos autores encontraron que la
comorbilidad se daba especialmente con los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y con
los TP del cluster C. Ellos decían que el 72.9% de los pacientes mostraban al menos un trastorno
en el eje I y un 68.1% al menos un diagnóstico en el eje II. Además, los sujetos con un TA que
además intentan el suicidio tienen mayor comorbilidad. Wonderlich & Swift (1990) encontraban
una estrecha relación entre los TA y el TP límite. Yamaguchi et al (2000) encontraban en su
muestra de sujetos con TA que los pacientes con comportamientos suicidas presentaban con
332
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
mayor frecuencia trastornos de la personalidad (62.5%) comparado con los que no tenían
comportamientos suicidas (20.0%), pero no se encontraban diferencias significativas en relación
a diagnósticos específicos de los TPs. Además, los que intentaban el suicidio tenían puntuaciones
más elevadas en autoimagen inestable, presentaban esfuerzos desesperados para evitar ser
abandonados, tenían más inestabilidad afectiva y eran más perfeccionistas, lo que hacía concluir
a los autores que los tres primeros rasgos de personalidad, que son típicos de los pacientes con
TP límite y el último rasgo, que es típico del TP obsesivo, se relacionaban con el suicidio.
Finalmente, encontraron actitudes sobreprotectoras en los padres de los pacientes con TA e
intentos de suicidio. Desafortunadamente, los autores no analizaron si había diferencias de
personalidad en los distintos subgrupos de los trastornos alimentarios, probablemente porque su
muestra era pequeña. Desde un punto de vista clínico, el TP límite parece estar mucho más
estrechamente relacionado con los TA purgativos, mientras que el TP obsesivo-compulsivo lo
estaría con la AN restrictiva.
La bulimia nerviosa (BN) es el más prevalente de los trastornos alimentarios (TA). Entre
el 1% y el 3% de las jóvenes adolescentes lo presentan (APA, 1994). Los pacientes con BN
tienen elevadas tasas de comorbilidad, tal y como hemos señalado previamente (Suzuki et al,
1993; Nagata et al, 2000). Los intentos de suicidio son más frecuentes cuando hay comorbilidad
con los trastornos afectivos o los trastornos por substancias –incluido el alcohol- (Hatsukami et
al, 1986; Suzuki et al, 1994; Wiederman & Pryor, 1996). En estudios recientes, la historia de
intentos de suicidio oscila entre el 18% y el 49%, y se encuentran tasas similares en los sujetos
con historia de automutilaciones (Fichter et al, 1994; Wiederman & Pryor, 1996; Favaro &
Santonastaso, 1998). Por otra parte, los síntomas bulímicos se han asociado estrechamente a la
impulsividad. Lacey & Evans (1986) usaban el término de “multiimpulsividad” para referirse a
los pacientes con BN que mostraban múltiples comportamientos impulsivos. Fichter et al (1994)
definían la “multiimpulsividad” como la presencia de al menos tres de los siguientes
comportamientos: autolesiones, intentos de suicidio, robo en tiendas, abuso de alcohol, abuso de
drogas o promiscuidad sexual. Estos autores comparaban a 32 mujeres multiimpulsivas con 32
mujeres con BN sin datos de que presentaran alguno de esos seis comportamientos impulsivos,
encontrando que el grupo multiimpulsivo presentaba una mayor psicopatología y un
funcionamiento psicosocial más pobre. Sin embargo, la multiimpulsividad no se asociaba a una
mayor severidad de los trastornos afectivos, lo que sugería que la impulsividad y los trastornos
de la alimentación eran dos problemas independientes, aunque podría haber una unión entre la
333
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
BN y la automutilación (Fichter et al, 1994; Welch & Fairburn, 1996; Nagata et al, 2000). Una
cuestión importante es si la impulsividad en los sujetos con un TA es secundario o no a otros
procesos como podría ser un TP multiimpulsivo (Lacey, 1993). Nagata et al (2000) estudiaron la
presencia de multi-impulsividad en 60 pacientes con AN restrictiva (AN-R), 62 pacientes con AN
con atracones/purgativa (AN-BP), 114 pacientes con bulimia nerviosa purgativa (BN) y 66
sujetos control. La multi-impulsividad era más frecuente en el grupo de BN (un 18% la
presentaban). Además, los sujetos con BN que presentaban multi-impulsividad tendían a mostrar
más comportamientos impulsivos antes de que el trastorno alimentario se desencadenara y el
80% tenían antecedentes de intentos de suicidio o automutilación antes de la aparición de la BN,
siendo la edad de automutilación y de los intentos de suicidio más baja que la de los sujetos con
BN pero no multi-impulsividad. Esto sugiere claramente que la impulsividad no era una
consecuencia de los caóticos comportamientos alimentarios que presentan estos pacientes. Por
otra parte, los autores también encontraron que la multi-impulsividad se asociaba –pero de
manera marginal- a la pérdida de alguno de los padres en la infancia y con la presencia
aumentada del TP límite –el 27% de los pacientes con bulimia multi-impulsiva cumplían
criterios para TLP-, concluyendo que la multi-impulsividad era probablemente multifactorial.
En relación a otros rasgos de personalidad distintos a la impulsividad, Youseff et al (2004)
encontraba que en un subgrupo con BN-purgativa (BN-P), algunos rasgos de personalidad
medidos por el MMPI-2 se asociaban al riesgo de comportamientos suicidas. Los rasgos eran el
de “psicastenia” –incluye ideación obsesiva, rituales compulsivos y miedos exagerados-, el de
“ira” –los sujetos que lo presentan son irritables, tozudos, pierden el control fácilmente y pueden
llegar a ser físicamente violentos- y el de “miedos”-se refiere a sujetos que presentan fobias-.
Thompson et al (1999) sugerían que la presencia de tanto un trastorno alimentario como de
comportamiento agresivo –que es especialmente frecuente en los TPs del cluster B- indicaba un
mayor riesgo de intentos de suicidio.
Respecto a la Anorexia Nervosa (AN), la tasa de mortalidad del trastorno es del 5.6% por
década, siendo el suicidio la segunda causa de muerte en estos pacientes, sólo superado por las
complicaciones propias del trastorno (Sullivan, 1995; Herzog et al, 2000). Milos et al (2004)
encontraban que la tasa de ideación suicida era mayor en los pacientes con AN comparado con la
de los pacientes con BN e hipotetizaban que la inanición era una forma de autoagresión que
deriva en un considerable estrés y podría contribuir a que estos pacientes tengan una mayor
frecuencia de ideación suicida. En relación a los rasgos de personalidad que se relacionarían con
334
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
los comportamientos suicidas, Youseff et al (2004) encontraban que algunos rasgos de
personalidad medidos por la MMPI-2 se asociaban a un mayor riesgo de comportamientos
suicidas, siendo distintos en la AN-restrictiva (AN-R) y en la AN-purgativa (AN-P). El grupo de
la AN-R que intenta el suicidio puntúan más en los rasgos de “hábitos antisociales” y el rasgo
“depresión” –este rasgo reflejaría no sólo sentimientos pesimistas, de desesperación o desánimo,
sino que también presentarían un sentimiento excesivo de responsabilidad, exageradas
autodemandas y una tendencia al autocastigo, entre otros-. El subgrupo de AN-P se caracterizaba
por elevadas puntuaciones en los rasgos de “histeria”, “desviación psicopática”, “timidez”,
“hábitos antisociales”, “obsesividad” y “baja autoestima”.
5.7.5
Esquizofrenia
Los pacientes diagnosticados de psicosis tienen un riesgo más elevado de suicido (Harris
& Barraclough, 1997). Los factores de riesgo para los pacientes con esquizofrenia son ser
hombre, joven, los primeros años de la enfermedad, tener historia de un trastorno por substancias
y antecedentes de intentos de suicidio (Drake et al, 1985; Verodoux et al, 2001). Los pacientes
esquizofrénicos son los que presentan un mayor riesgo de suicidio dentro de los pacientes
psiquiátricos ingresados (Spiessl et al, 2002).
Se ha investigado muy poco el papel de la comorbilidad con los rasgos y los trastornos de
la personalidad en los pacientes psicóticos (Moran et al, 2003). Los pacientes esquizofrénicos
con un trastorno antisocial comórbido (TAP) representan un subgrupo de alto riesgo para abuso
de substancias severo, agresiones y problemas legales (Mueser et al, 1997). Los varones jóvenes
esquizofrénicos que presentan rasgos antisociales y síntomas depresivos deben ser considerados
un subgrupo especialmente en riesgo, siendo necesario que se realicen intervenciones específicas
en estos pacientes (Evren & Evren, 2003). Moran et al (2003) encontraron en 670 pacientes
psicóticos que la presencia de un TP comórbido se asociaba a un aumento del riesgo de
comportamiento suicida tras controlar la potencial influencia de numerosas variables. Además,
también encontraron que no sólo los TPs límite, TP “impulsivo” y TP antisocial estaban
asociados a un incremento de los comportamientos suicidas, sino que la asociación con cualquier
TP seguía aumentando el riesgo de suicidio, tras controlar la influencia de los tres TPs
previamente referidos. En un trabajo posterior, Moran & Hodgins (2004) examinaban los
factores correlacionados con el diagnóstico de TAP en su muestra de 232 hombres con un
diagnóstico del “espectro esquizofrénico”, tres cuartas partes de los cuales habían cometido al
335
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
menos un crimen. Aunque las comparaciones realizadas entre los sujetos con y sin TAP
revelaban que no había diferencias en el curso o sintomatología de la esquizofrenia, los modelos
multivariantes confirmaron una estrecha relación entre el diagnóstico de TAP con el abuso de
substancias, los problemas de atención/concentración, y con un rendimiento pobre en la escuela
durante la infancia, mientras que en la época adulta se relacionaba con el abuso y dependencia de
alcohol y con una “deficiente experiencia afectiva” (un estilo de personalidad caracterizado por
la ausencia de culpa o remordimiento, la afectividad superficial, la falta de empatía, y el fallo
para aceptar la responsabilidad de los actos propios).
5.7.6
Otros trastornos
Los trastornos de la personalidad son frecuentes entre los jugadores patológicos.
Blaszczynski & Steel (1998) encontraban que un 92% cumplían criterios para al menos un TP,
particularmente del cluster B, y que la media de TPs diagnosticados era de 4.6 por sujeto.
Specker et al (1996), sin embargo, sólo encontró un 25% de trastornos de la personalidad en su
muestra de 40 jugadores patológicos. Estas elevadas diferencias entre los estudios podrían ser
debidas a que en el primer estudio se usaba el Personality Disorder Questionnnaire-Revised,
que se asocia a una baja especificidad en comparación con las entrevistas estructuradas (Hyler et
al, 1990). Además, los sujetos con un TP antisocial o un TP narcisista muestran una mayor
severidad en el problema del juego patológico (Blaszczynski & Steel, 1998).
En relación al trastorno adaptativo, en un estudio retrospectivo con 119 pacientes con ese
diagnóstico, se encontró que los pacientes que los que lo presentaban parecían tener un mayor
riesgo suicida en el momento del ingreso. Además, dentro del grupo de los que tenían intentos de
suicidio en el pasado, el 67% presentaba algún diagnóstico en el eje II, el 38% era diagnosticado
de TP límite y el 25% de TP antisocial (Kryzhanovskaya & Canterbury, 2001).
5.8 Comorbilidad entre trastornos del eje II: el
concepto del TP difuso
Una de las principales críticas que se le hacen a las clasificaciones internacionales
actuales es la gran comorbilidad existente entre los distintos trastornos de la personalidad, lo que
hace que su validez discriminatoria sea muy baja. Se podría decir que la comorbilidad es la regla
y no la excepción. Así, por ejemplo, cuando se usa el Personality Disorder QuestionnnaireRevised (PDQ-R modificado) se encuentra una media de 5.6 TPs comórbidos por individuo
336
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
(Hyler et al, 1988; Hyler et al, 1992). Otro ejemplo es la elevada mezcla de rasgos antisociales,
límites y narcisistas que se daban en una muestra de hombres suicidas (Isometsa et al, 1996).
Los sujetos que son diagnosticados de varios trastornos de la personalidad (TP) son más
jóvenes que los que sólo tienen un TP (Brieger et al, 2002). Asimismo, los pacientes
diagnosticados de TP límite con rasgos antisociales comórbidos tienen una mayor probabilidad
de intentar el suicidio (Soloff et al, 1994), mientras que los rasgos histriónicos comórbidos se
correlacionaban negativamente con una medida que evaluaba el riesgo de suicidio (Shearer et al,
1988). La comorbilidad entre el TP límite y el TAP se ha relacionado también con un aumento
del riesgo de suicidio (Soloff et al, 1994; Stone, 1992). Cheng et al (1997) encontraron en tres
grupos étnicos distintos de sociedades no occidentales que la comorbilidad estaba casi siempre
(95% de los casos) asociada a la presencia de un TP por inestabilidad emocional y que el riesgo
de suicidio era significativamente mayor tanto para el grupo con un TP simple como para los que
eran diagnosticados de más de un TP, pero que en estos últimos el odds ratio era ocho veces
mayor que el de los que tenían un TP simple.
El término de “trastorno de personalidad severo” ha sido usado de distintas maneras.
Algunos autores consideran la severidad desde un punto de vista clínico y consideran que
algunos TPs, como el esquizotípico o el límite, serían severos, mientras que otros como el TP
evitativo o el TP obsesivo-compulsivo serían menos graves (Skodol et al, 2002). Estos autores
encontraban que los pacientes con los TPs que tradicionalmente se considera que son más graves
tenían una peor adaptación y funcionamiento que el resto de sujetos con otros TPs menos graves.
Recientemente, se ha sugerido el concepto de Dangerous Severely Personality Disorder (Home
Office, 1999). Este concepto se aplicaría a los criminales con personalidades anormales que
suponen un peligro para la sociedad (Moran, 2000) y que se origina en una escala desarrollada
por Tyrer & Jonshon (1996). Este concepto no es clínico, sino más bien, un término socio-legal.
El gobierno de Gran Bretaña ha impulsado el término en relación a su intento por abordar este
tema y las implicaciones sociales que tiene (Home Office, 1999). No se ha resuelto cual debiera
ser el papel del psiquiatra en el tratamiento. Por otra parte, tampoco se sabe cual es la relación de
este concepto con los TPs de las clasificaciones internacionales, pero parece que incluiría a
algunos sujetos con TP antisocial, TP límite, TP narcisista y TP paranoide.
337
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Por otra parte, se ha sugerido que a mayor número de trastornos de la personalidad en la
misma persona, mayor será la patología de la misma (Oldham et al, 1992; Dolan et al, 1995). El
solapamiento de los TPs ha sido propuesto como una medida de severidad. Además, cuando la
comorbilidad es entre distintos clusters, estos sujetos se considera que son los más patológicos.
Tyrer & Jonshon (1996) establecieron un nuevo sistema de clasificación de los trastornos de la
personalidad (ver Tabla 25). Los pacientes diagnosticados de uno o más trastornos de la
personalidad pero dentro del mismo cluster se consideraba que tenían un TP simple, mientras
que cuando la comorbilidad se daban entre clusters distintos se hablaba de que tenían un TP
difuso.
Tabla 25. Sistema de clasificación de los trastornos de la personalidad por severidad (tomado de Tyrer &
Jonshon, 1996)
Nivel
Clasificación
Descripción
0
No hay trastorno de la
Buena capacidad para establecer relaciones, unas razonablemente buenas
personalidad
1
capacidades personales para manejarse en las temporadas difíciles
Dificultad de la
Tendencia para patrones duraderos de comportamiento que interfieren en
personalidad
el funcionamiento social en las temporadas estresantes y vulnerabilidad
ocasional
2
Trastorno de la
Anormalidades no generalizadas de la personalidad que son persistentes
personalidad simple
y que generan problemas importantes en las relaciones interpersonales y
a nivel laboral y social (cumplen criterios para alguno de los trastornos
de la personalidad de la CIE-10 o DSM-IV)
3
Trastorno de la
Anormalidades generalizadas de la personalidad que incluyen a más de
personalidad difuso
uno de los cluster de la clasificación DSM-IV de los trastornos de la
personalidad
En un estudio de casos-control de autopsia psicológica, la comorbilidad de los TPs de
más de un cluster se asociaba al riesgo de suicido consumado una vez que se controlaba la
influencia de los trastorno del eje I (Schneider et al, 2005). Estos autores concluían que este
hecho debiera ser considerado como un factor de riesgo específico del suicidio. Esta
comorbilidad se asociaba a un incremento del riesgo de suicidio de 16 veces en los hombres y de
20 veces en las mujeres (comparado con el aumento de siete veces y seis veces el riesgo de
suicidio que presentaban los hombres y mujeres respectivamente cuando tenían uno o más TPs
pero del mismo cluster) después de controlar la influencia del eje I. Asimismo, en las mujeres los
trastornos de personalidad del cluster B y en los hombres los TPs del cluster C contribuían de
manera independiente al riesgo de suicidio en su modelo.
338
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
5.9 La influencia de la edad
La tasa de suicidio en la gente joven en las sociedades industrializadas se ha
incrementado de manera importante en la última década (Houston et al, 2001). En los menores
de 30 años prácticamente se ha triplicado en las últimas décadas (Rich et al, 1986). En las
personas jóvenes el suicidio se ha relacionado con el abuso de substancias y con los trastornos
de la personalidad, mientras que en los mayores de 30 se relaciona más con los trastornos
emocionales y con los problemas cognitivos (Rich et al, 1986). El TP límite y el TP
emocionalmente inestable son los TPs más frecuentes en los suicidas de diversas edades
(Henriksson et al, 1993; Cheng et al, 1997; Foster et al, 1999). A pesar del aumento del suicidio
en los jóvenes, las tasas de suicidio siguen siendo significativamente mayores en los mayores,
especialmente en los hombres mayores que viven en los países industrializados (Szanto et al,
2001), donde los hombres de 75 años consuman el suicidio entre ocho y doce veces más
frecuentemente que las mujeres de la misma edad, presentando la tasa más elevada de suicidio de
todas las edades (Pearson et al, 1995). En un estudio realizado en los EE.UU, la relación de las
tasas de suicido consumado para los hombres blancos de 85 años o mayores son de 53:1
comparado con las mujeres de la misma edad (Canetto, 1992; Hoyert et al, 1997). En la vejez, las
conductas autolesivas son más letales (Lawrence et al, 2000). Los intentos de suicidio de los
sujetos mayores (definido como los sujetos de 65 años o mayores), en contraste con los intentos
impulsivos y con un carácter más “comunicativo” de los grupos más jóvenes, han sido
generalmente planeados durante mucho tiempo y se usan métodos de alta letalidad (Szanto et al,
2002). Los factores de riesgo para los suicidios en los mayores distintos a los de las personas
jóvenes. Desde un punto de vista psicopatológico, en los mayores, la ideación suicida, los
intentos de suicidio, y el suicidio consumado se relacionan más frecuentemente con la depresión
mayor y el papel de los trastornos de la personalidad parece ser de menor importancia (Szanto et
al, 2001; 2002). En general, los trastornos de la personalidad parecen ser menos frecuentes en los
sujetos mayores que en los jóvenes (Henriksson et al, 1995; Isometsa et al, 1996).
La influencia de los rasgos de la personalidad y de los trastornos de la personalidad
podría ser distinto según la edad. No está claro si existen diferencias de género o de edad en la
distribución de los estilos de personalidad que se consideran factores de riesgo para los intentos
de suicidio y el suicidio consumado (Szanto et al, 2001). Es posible que los rasgos y los
trastornos de la personalidad que se asocian frecuentemente a los comportamientos suicidas en
los jóvenes y en los mayores sean distintos, pero se ha investigado muy poco en éste área
339
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
(Duberstein et al, 1994). Cheng et al (1997) no encontraba diferencias significativas en la edad
media en ninguno de los trastornos de la personalidad en su muestra de 116 suicidios evaluados
usando un método de reconstrucción biográfica. Ellos encontraban una elevada tasa de trastornos
de la personalidad en los sujetos de 35 años o más jóvenes (66%) y en los mayores (59%), siendo
la edad media de 43.9 años (DT= 18.3) (38.9 años para las mujeres (DT= 16.9); 46.2 (DT= 18.6)
para los hombres). En uno de los pocos estudios realizados hacer relativamente poco tiempo,
Casey (1989) señalaba que no había diferencias en la escala SIS en los sujetos con trastornos de
la personalidad en los distintos grupos, mientras que la SIS era mayor en los sujetos mayores sin
un trastorno de la personalidad cuando se comparaba con los sujetos jóvenes. La mayoría de
estudios fueron llevados a cabo hace muchísimo tiempo, encontrándose que la timidez, el
aislamiento, la hipocondriasis, la hostilidad y el estilo rígido-independiente se asociaban al
suicidio en las edades tardías de la vida (Batchelor & Napier, 1953; Clark, 1993; Farberow &
Schneidman, 1970). Duberstein et al (1994) encontraban en los sujetos suicidas mayores de 50
años puntuaban más alto en neuroticismo y más bajo en apertura a la experiencia –este último
factor sirve para describir a sujetos que se caracterizan por un rango constreñido de intereses, por
sentirse cómodos en las situaciones familiares y por sus respuestas hedonistas y afectivas
aplanadas-. Los autores hipotetizaban que estos rasgos hacían que la angustia fuera más difícil de
detectar y les hacía menos adaptables a los cambios inherentes a la edad. En otro estudio con
sujetos de 60 años o más, encontraron que los rasgos anancásticos y ansiosos –cualitativamente
similares a la baja apertura a la experiencia se asociaba al grupo suicida (Harwood et al, 2001).
Tal y como señala Conwell et al (2002), la relación de estos rasgos de personalidad con los
trastornos depresivos, que son muy frecuentes en este grupo de edad aún no ha sido estudiado.
Además, tal y como hemos señalado antes, la impulsividad tiende a disminuir con la edad
(Vaillant, 1977), un proceso que podría reflejar maduración biológica.
Respecto al papel de los trastornos de la personalidad, se ha estudiado muy poco su papel
en los sujetos mayores, probablemente por la dificultad diagnóstica de los mismos en estas
edades (Agronin & Maletta, 2000). La prevalencia de los TPs en los mayores en una muestra
comunitaria era del 5% al 10% (Agronin, 1994), que es similar al 10-13% que se encuentra en
todos los grupos de edad en muestras comunitarias (Depue, 1996; de Girolano & Reich, 1993).
Además, Abrams & Horowitz (1996) llevaron a cabo un meta-análisis y encontraron una
prevalencia del 10% en los TPs del DSM-III en gente de 50 años o mayor, tanto en muestras
clínicas como no clínicas. El TP más frecuente era el TP obsesivo-compulsivo, el TP
340
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
dependiente, y el TP mixto (Agronin, 1994). Tal y como sucede con los TPs que se dan en la
gente más joven, en los mayores también van acompañados de una elevada comorbilidad con
trastornos del eje I, particularmente el trastorno depresivo mayor, que tendría peor pronóstico
por la presencia de un TP (Agronin & Maletta, 2000).
Los sujetos diagnosticados de un TP podrían estar infrarepresentados en las personas mayores
porque el exceso de mortalidad de esas edades (Fishbain, 1991). El único estudio controlado que
ha estudiado la relación suicidabilidad-trastorno de la personalidad no encontró diferencias
significativas en la tasa de TPs en los sujetos mayores (Harwood et al, 2001). Por otra parte, hay
que tener en cuenta que el único TP que se ha estudiado a largo plazo es el TP antisocial, y los
datos indican que parece haber una tendencia a una ligera mejoría de este trastorno con la edad
(Weiss, 1973; Black et al, 1995). También es cierto que los objetos con TP límite parecen
mejorar en la edad media, pero no hay datos sobre su curso en las edades avanzadas de la vida
(McGlashan, 1986; Paris et al, 1987; Rosowsky & Gurian, 1991).
5.10 La influencia de la gravedad del intento
Tal y como se ha dicho previamente, los sujetos que intentan el suicidio y aquellos que
finalmente lo consuman son dos poblaciones distintas pero, de alguna manera, solapadas. Los
que lo intentan suelen ser mujeres, jóvenes y usan métodos no letales; los que lo consuman
suelen ser hombres, mayores, es más raro que busquen ayuda antes de intentar el suicidio, usan
métodos más letales y mueren más frecuentemente en el primer intento (Maris, 1981).
Aunque muchos intentos de suicidio no son graves en naturaleza, si que implican un
mayor riesgo de suicidio consumado (Stengel, 1972). Diversos autores han estudiado las
diferencias entre los intentos severos y no severos. En general, los intentos no graves se asocian
a la impulsividad, a la extrapunitividad, al comportamiento histriónico y buscador de ayuda,
mientras que los intentos severos se asocian a los rasgos obsesivos, a la intropunitividad, a la
depresión, a la desesperanza y a la anomia –alienación, aislamiento, desorganización y
desmoralización- (Farberow, 1950; Crasilneck, 1954; Murthy, 1969; Vinoda, 1969; Wilson et al,
1971; Leonard, 1974; Wenz, 1975; Beck et al, 1975; Pallis & Jenkins, 1977; Pallis & Birtchnell,
1977). Otros autores no han encontrado diferencias significativas con ningún rasgo de la
personalidad (Tarter et al, 1975; Wetzel, 1975). Pallis & Birtchnell (1977) compararon un grupo
control con sujetos con intentos de suicidio graves y no graves, y encontraron que los perfiles de
341
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
personalidad de los sujetos que intentaban el suicido estaban más perturbados que los de los
sujetos controles. Particularmente, los varones jóvenes con intentos de suicidio no serios eran los
que tenían un perfil de personalidad más alterado, particularmente en las escalas de dependencia,
hostilidad y baja convencionalidad, lo que sugería que los hombres tenían que tener una
personalidad más alterada para realizar un intento de suicidio que las mujeres. Además, los
sujetos que realizaban intentos de suicidio severos eran mayores, hombres y se parecían más al
grupo de no suicidas. Los autores sugerían que los sujetos con intentos no serios podrían estar
motivados no sólo por la autodestrucción y que sus rasgos hostiles, de dependencia y
desconfiados podrían llevar a dificultades interpersonales.
342
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
Tabla 26. Características de personalidad de los sujetos que intentan el suicidio (cogida de Vinoda, 1966)
AUTOR
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
Fairbank, 1932
Personalidades rígidas
Stoneman, 1935
Marcada irritabilidad, ambivalencia, frustración sexual
Williams, 1936
Inhabilidad para adaptarse a situaciones cambiantes debido a un
componente narcisista integrado en la personalidad e introversión marcada
Hopkins, 1937
Solitarios, introvertidos, asociales
Raphael et al, 1937
Personalidades pobremente integradas
Sievers & Davidoff, 1942
Personalidades pobremente integradas
Wall, 1944
Temperamento rígido, extremo o cicloide o que no es necesitado por los
demás
Andies, 1947
Debilidad de carácter, maladaptación sexual, dificultad en establecer
amistades
Faris, 1948
Tipo
“rajado”,
dependiente,
egocéntrico,
con
tendencia
a
la
desorganización de la personalidad en las situaciones de desorganización
social
Teicher, 1947
Inseguro, inadecuado y exhibicionista
Hendin, 1950
Personalidades inmaduras y asociales
Batchelor, 1954
Personalidades vulnerables, sensibilidad patológica, timidez, aislamiento,
dependencia excesiva, homosexualidad pasiva, timidez, disposición
obsesiva con tendencia a la hipocondriasis
Schneider, 1954
Rasgos anormales de la personalidad
Sainsbury, 1955
Rasgos anormales de la personalidad
5.11 La influencia del sexo
Son varios los autores que han señalado un exceso de hombres con un trastorno de la
personalidad que intentan el suicidio (Casey, 1989; Pallis & Birtchnell, 1977). Cheng et al
(1997) encontraban diferencias de género significativas en las tasas generales de los trastornos de
la personalidad (hombres 70.6%, mujeres 48.9%; p < 0.02). En relación al TP límite, aunque se
piensa que es más frecuente en las mujeres, los resultados sobre la prevalencia del trastorno en
ambos sexos son inconsistentes (Jonshon et al, 2003). Murphy (1998) ha propuesto que la razón
por la que los hombres consumarían más el suicidio que las mujeres sería porque los hombres
consideran que pedir ayuda es un signo de debilidad y, consecuentemente, evitan la búsqueda de
ayuda cuando tienen problemas. Las mujeres darían una mayor importancia a la
interdependencia. El tener fuertes lazos interpersonales podría proteger a los hombres viejos del
paso al acto suicida (Szanto et al, 2001). Por otra parte, el riesgo suicida parece ser mayor para
343
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
los hombres con un TP del cluster C, mientras que los TPs del cluster B lo serían para las
mujeres (Schneider et al, 2005). Estos autores sugieren que en las mujeres un temperamento
dramático y errático, y en los hombres un temperamento ansioso e inhibido, se asociarían al
comportamiento suicida.
5.12 Acontecimientos vitales recientes
La influencia de los factores medioambientales no compartidos sobre la patogénesis de
los trastornos mentales es un área excitante de investigación (Horesh et al, 2003). Los
acontecimientos vitales se relacionan con el inicio y recaída de los trastornos mentales (Paykel &
Dowlatshahi, 1988). La exposición a los acontecimientos vitales, además, no es aleatoria pero se
asocia
a
variables
sociodemográficas,
medio
ambientales,
genéticas,
personales
y
psicopatológicas (Heikkinen et al, 1997). Además, hay una evidencia creciente de que algunos
acontecimientos vitales se relacionan con determinados rasgos de personalidad (Poulton &
Andrews, 1992), con los trastornos de la personalidad (Samuels et al, 1994) y particularmente
con el TP límite (Horesh et al, 2003).
El abuso por los cuidadores, más que la separación o la pérdida, es lo que se ha asociado
al TP límite (Zanarini et al, 1989). Sin embargo, Liotti & Pasquini (2000) han encontrado
recientemente que la pérdida de una figura a la que nos vinculamos en los dos primeros años de
la vida y las experiencias vitales traumáticas podrían influir en la presencia de un TP límite.
Además, parece que el abuso sexual, incluido el incesto, está más estrechamente relacionado al
TP límite en las mujeres (Stone et al, 1988; Paris et al, 1994a), mientras que el abuso físico
tendría un rol más patogénico que el abuso sexual en los hombres (Jason et al, 1982; Paris et al,
1994b). En éste capítulo nos centraremos en la influencia que ejercen los acontecimientos vitales
recientes sobre los sujetos con un TP como factores precipitantes de los comportamientos
suicidas. A los autores interesados en el área de la influencia de los acontecimientos vitales sobre
los trastornos mentales, se les recomienda la lectura del artículo de Horesh et al (2003).
Se ha encontrado un exceso de acontemcimientos vitales adversos en varios estudios que
usan grupos control. Los autores interesados encontrarán interesante la revisión al respecto
llevada a cabo por Heikkinen et al (1993). Los acontecimientos vitales recientes (AVR) podrían
incrementar el riesgo de suicidio en los pacientes con alto riesgo de suicidio (Welch & Linehan,
2002), pero se sabe poco de los sujetos que intentan o consuman el suicidio y tienen el
344
Hilario Blasco Fontecilla
PERSONALIDAD, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SUICIDIO
diagnostico de trastorno de la personalidad (Heikkinen et al, 1997). Puede que actúen como
precipitantes de los pacientes de alto riesgo que están en plena crisis suicida (Pompili et al,
2004). Lecubrier (2001) hipotetizaban que la depresión podía ser un factor necesario para los
comportamientos suicidas debido a su propensión a generar ideación suicida en los sujetos que la
padecen, y que los trastornos de ansiedad podrían actuar como precipitantes en un sujeto
predispuesto. Parece que los acontecimientos vitales recientes son de mayor importancia en la
conducta suicida de los pacientes depresivos que en la de los pacientes esquizofrénicos (BacaGarcía et al, 2005).
Las evaluaciones que se hacen de los acontecimientos vitales no debieran estar basadas
en los juicios de valor o en los prejuicios sociales (Holmes & Rahe, 1967). Uno de los frecuentes
sesgos en éste área es sólo considerar como nocivos o precipitantes de las conductas suicidas
aquellos acontecimientos que son adversos, como sucede con el estudio realizado por Heikkinen
et al (1997). En un estudio realizado con 80 pacientes -34 con trastorno depresivo mayor, 22 con
trastorno límite de la personalidad, y 24 con TP límite y trastorno depresivo mayor-, los sujetos
que intentaban el suicidio referían tener más acontecimientos vitales estresantes –incluso
aquellos considerados como “neutrales” desde un punto de vista social- que los sujetos que no
intentaban el suicidio (Kelly et al, 2000). Ellos encontraron que cualquier cambio significativo,
“positivo” o “negativo”, puede ser experimentado como un estrés, incrementándose con ello el
riesgo de comportamiento suicida in un sujeto vulnerable diagnosticado de TP límite y/o
depresión mayor. El concepto de ajuste social –una medida general del funcionamiento de la
persona en el trabajo, en las relaciones interpersonales, en la familia, y en relación al soporte
social- se ha relacionado estrechamente a los AVR (Kelly et al, 2000). Estos autores señalan
como cuando el ajuste social es mayor, disminuye el riesgo de suicido (Kelly et al, 2000).
Respecto a los pacientes diagnosticados con un TP, estos podrían tener un riesgo
incrementado de suicidio por su preponderancia de acontecimientos vitales (Seivewright et al,
2000). El comportamiento suicida es una consecuencia importante del TP límite, pero
sorprendentemente, hay una escasez alarmante de trabajos enfocados al posible papel de los
acontecimientos vitales recientes como posibles factores precipitantes en los sujetos con éste u
otro TP (Kelly et al, 2000). El diagnóstico de un TP lleva implícito las dificultades para
adaptarse, para manejar las situaciones estresantes y la falta de flexibilidad (Millon, 1969). En
consecuencia, estos sujetos suelen tener problemas para adaptarse a los AVR, que ellos pueden
345
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
vivir como estresantes al carecer de los recursos necesarios para crear soluciones adaptativas a
los mismos, lo que les pondría en una situación de vulnerabilidad para la realización de algún
comportamiento suicida. Los AVR pueden ser factores precipitantes para el suicidio en los
sujetos en riesgo, particularmente en aquellos con un TP límite, ya que estos se caracterizan por
sus estrategias maladaptativas (Rietdijk et al, 2001). Runeson & Beskow encontraron que los
AVR estresantes se asociaban a la muerte por suicidio en los adolescentes con TP límite. Young
& Gunderson (1995) encontraron también que los adolescentes con TP límite tenían más riesgo
de comportamiento suicida si se percibían a ellos mismos como alienados de su familia y si
tenían un funcionamiento alterado, lo cual no es fácil de detectar por los familiares. Kelly et al
(2000) encontraron que la presencia de AVR en casa, en el medio familiar o los problemas
financieros, todos ellos incrementaban la posibilidad de que los pacientes con depresión mayor,
con TP límite o con ambos presentarán comportamientos suicidas. Estos autores también
encontraron que el status de sujeto que intenta el suicidio se predecía por el diagnóstico de TP
límite o por el bajo ajuste social en la unidad familiar, y particularmente por la interacción de
ambos factores. De hecho, los pacientes diagnosticados de TP límite tenían 16 veces más
probabilidades de tener intentos de suicidio que los sujetos deprimidos. Dentro de los diferentes
factores estresantes, el alta hospitalaria también debiera ser considerada (Links et al, 2003). Por
otra parte, se ha encontrado que los pacientes con TP límite tenían un riesgo mayor de
comportamientos suicidas cuando el alta era inminente y en las semanas que seguían al alta
(Kullgren, 1988). Kjelsber et al (1991) encontró que, comparados con los pacientes con TP
límite que habían sobrevivido a algún intento de suicidio, los que lo habían consumado habían
sido dados de alta con mayor frecuencia tras haber violado el contrato terapéutico hospitalario.
Los factores estresantes agudos que se relacionan con el comportamiento suicida en sujetos con
TP límite son la separación de la mujer o novia, las dificultades sexuales, los problemas con la
ley, y los cambios en las actividades sociales y hábitos (Lesage et al, 1994)
346
Hilario Blasco Fontecilla
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
6 OBJETIVOS E HIPÓTESIS
El papel de algunos rasgos de la personalidad y de los trastornos de la personalidad en el
suicidio es de importancia primordial en los intentos de suicidio. Las enfermedades psiquiátricas
son el principal factor de riesgo del suicidio, pero la mayoría de los sujetos con las mismas
afortunadamente no se suicida (Convell et al, 2002). En la actualidad, aunque el trastorno
depresivo mayor es considerado el diagnóstico psiquiátrico más estrechamente relacionado con
los comportamientos suicidas, la mayoría de sujetos deprimidos no intenta suicidarse. En mi
opinión, el diagnóstico de un TP o de algunos rasgos de personalidad patológicos es un factor
que influye de manera decisiva en que las personas con un trastorno del eje I o incluso sin el
mismo, intente suicidarse.
6.1 Objetivos
El principal objetivo de la presente tesis fue explorar el papel de los trastornos de la
personalidad, no sólo como grupo sino como categorías diagnósticas separadas, en una muestra
de sujetos que habían intentado el suicidio, para comprobar si la presencia de un trastorno de la
personalidad es o no uno de los factores de riesgo más importantes en los comportamientos
suicidas.
Por otra parte, se realizó un análisis factorial exploratorio de los criterios del instrumento
usado en la tesis (el International Personality Disorder Examination-Screening Questionnaire,
IPDE-SQ), pues hasta donde llega nuestro conocimiento no se ha realizado antes y creemos que
de él se podrían derivar algunas conclusiones interesantes y con aplicabilidad clínica. Nuestra
intuición es que hay diversas dimensiones de personalidad que quizá pudieran ser más útiles para
prevenir el riesgo de suicidio que las propias etiquetas categoriales de los trastornos de la
personalidad.
Finalmente, también queremos explorar el papel de la comorbilidad, las diferencias de
severidad e impulsividad de los distintos trastornos, la influencia de los acontecimientos vitales,
la influencia que tienen la edad y el género en el área de los intentos de suicidio.
347
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
6.2 Hipótesis
Las principales hipótesis -que llevan aparejadas muchas otras secundarias- de la presente
tesis doctoral son:
1. Estar diagnosticado de un TP es uno de los factores de riesgo más importantes de los
intentos de suicidio, al menos al nivel de la depresión mayor.
2. La comorbilidad entre los distintos trastornos de la personalidad en los sujetos que
intentan el suicidio es la regla y no una situación excepcional.
3. La combinación de algunos ítems del IPDE-SQ se agruparían en factores de personalidad
que podrían relacionarse de manera más estrecha a los intentos de suicidio que los
distintos tipos de trastornos de la personalidad de las categorías diagnósticas categoriales
que usamos en la actualidad. El estudio de estas dimensiones podría ser más fructífero a
la hora de predecir los intentos de suicidio que la estrategia actual de los clínicos de
asociar determinadas categorías diagnósticas al suicidio.
4. Los trastornos de personalidad del cluster B se asocian a intentos de suicidio más
impulsivos y de menor letalidad, mientras que los trastornos de la personalidad del
cluster C se asocian a un menor número de intentos de suicidio (“efecto protector”), pero
más severos.
5. Los trastornos de la personalidad catalogados como “difusos” se asocian a intentos de
suicidio de mayor letalidad o gravedad.
6. La prevalencia de algunos rasgos y trastornos de la personalidad podría variar en relación
a la edad y género de los sujetos que intentan el suicidio. Se espera encontrar que los
intentos de suicidio en los jóvenes se asocian al diagnóstico de un TP del cluster B,
especialmente en las mujeres, y que los intentos de suicidio sean más impulsivos; por otra
parte, los intentos de suicido en las personas mayores de 50 años, especialmente en
aquellos de 65 o más años, se asociarían a TPs caracterizados por su psicorigicez y/o
introversión-timidez –por ejemplo, el TP paranoide, el TP esquizoide y el TP obsesivo-
348
Hilario Blasco Fontecilla
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
compulsivo-, dándose más en los hombres y siendo los intentos de suicidio más letales
que los de las personas más jóvenes.
7. Algunas asociaciones eje I-eje II están más estrechamente relacionadas con los intentos
de suicidio que otras. Así, esperamos encontrar que entre los sujetos con un trastorno
depresivo mayor, los que tienen un TP del cluster B, particularmente un trastorno límite
de la personalidad, tendrán un mayor número de intentos de suicidio previos principalmente impulsivos-, mientras que aquellos que tienen un TP del cluster C
tendrían un menor número de intentos de suicidio pero más severos.
8. Los sujetos que intentan el suicidio tienen más acontecimientos vitales recientes que otras
poblaciones psiquiátricas y que la población general. Además, aquellos que son
diagnosticados de al menos un TP, particularmente un TLP, presentan un mayor número
de acontecimientos vitales recientes que los que tienen otros diagnósticos psiquiátricos.
Por otra parte, la vulnerabilidad típica de cada uno de los distintos subtipos de TP se
relacionará con el tipo de acontecimiento vital que puede actuar como factor
desencadenante del intento de suicidio. Así, se espera encontrar que el TP paranoide se
asocie a problemas de pareja, el TP esquizoide a problemas en las situaciones sociales, el
TP esquizotípico a los síntomas psicóticos, el TP narcisista a situaciones que suponen una
herida narcisista (como la pérdida del puesto de trabajo), el TP histriónico a situaciones
en las que no se les presta atención, el TP límite a problemas con la pareja/cuidador, el
TP antisocial a los problemas legales, el TP dependiente a problemas con el cuidador, el
TP evitativo a las situaciones sociales, y el TP obsesivo-compulsivo a las situaciones
muy cambiantes.
349
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
350
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
7 MATERIAL Y MÉTODO
7.1 Diseño
Se trata de un estudio observacional naturalístico basado en una amplia muestra de
sujetos que intentaron el suicidio (muestra de casos). Para comprobar algunas hipótesis, se
realizó una comparación con dos muestras de controles: una de ellas de individuos sanos
(donantes de sangre) y otra de sujetos hospitalizados por alguna patología psiquiátrica (controles
enfermos).
7.2 Procedimiento muestral
Los estudios longitudinales prospectivos son el gold standard para establecer relaciones
etiológicas. Sin embargo, dado que los intentos de suicidio y los suicidios consumados son
fenómenos relativamente infrecuentes, un estudio longitudinal con una muestra grande hubiera
sido muy complejo, siendo el diseño de casos-control más adecuado para el estudio de los
comportamientos suicidas (Convell et al, 2002). Una muestra amplia de sujetos que hubieran
intentado el suicidio nos permitiría estudiar la relación de los distintos trastornos de la
personalidad con otras variables.
Los casos (sujetos que intentan el suicidio/suicide attempters, SA) fueron reclutados de
dos Hospitales generales –Hospital Ramón y Cajal (HRC) y Hospital Puerta de Hierro (HPH)-.
El intento de suicidio fue definido como aquel comportamiento autodestructivo que el sujeto
realiza con la intención de acabar con su vida, independientemente de cual haya sido el resultado
(O´Carroll et al, 1996). El Hospital Ramón y Cajal cubre una población de 500.000 personas. En
una primera evaluación, de un año de duración, fueron valorados 235 sujetos que intentaron el
suicidio sin resultado fatal. Dado que el objetivo principal de la presente tesis era evaluar el
papel de los rasgos de personalidad y particularmente el de los trastornos de la personalidad en
los intentos de suicidio, y dado que la personalidad se considera que es relativamente estable,
sólo tuvimos en cuenta el primer intento de suicidio en aquellos pacientes que presentaban más
de uno. Durante esta primera evaluación, la financiación de las becas nos permitió que la misma
fuera llevada a cabo por un psiquiatra investigador, quien era avisado en las primeras 24 horas
del intento de suicidio. En una segunda evaluación, ya sin el apoyo económico de ninguna beca,
otros 109 sujetos que intentaron el suicidio fueron evaluados por residentes de Psiquiatría
implicados en el proyecto global de estudio del suicidio llevado a cabo en el citado hospital. Por
351
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
otra parte, en el Hospital Puerta de Hierro, que cubre una población de unas 450.000 personas,
fueron evaluados 102 sujetos que intentaron el suicidio. Dado que los casos de nuestra muestra
provenían de dos hospitales y de tres evaluaciones distintas –aunque en similares condicionesuno de los problemas era que, los casos pudieran representar, de alguna manera, poblaciones
distintas. Asimismo, dado los evaluadores eran varios y la formación de los residentes difiere en
los distintos hospitales, otra posibilidad es que hubiera numerosas diferencias significativas en la
prevalencia de los distintos trastornos de la personalidad, lo que hubiera restado validez a
nuestros datos. Sin embargo, encontramos prevalencias muy similares en las “tres evaluaciones”
en los distintos trastornos de la personalidad, y únicamente se encontraron diferencias que casi
eran significativas en el caso del TP histriónico, que fue un diagnóstico más prevalente en la
primera evaluación llevada a cabo en el HRC. Las prevalencias que se muestran son las
encontradas usando un punto de corte ajustado del instrumento usado (International Personality
Disorder Examination-Screening Questionnaire) (ver 7.5.3).
Tabla 27. Prevalencia de TP paranoide
TP
paranoide
NO
SI
n
1ª
evaluación
HRC
179
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
87
HPH
84
350
%
76,2%
79,8%
82,4%
78,5%
n
56
22
18
96
%
23,8%
20,2%
17,6%
21,5%
235
109
102
446
N
N
2
X =1.763, gl= 2, p= 0.414
Tabla 28. Prevalencia del TP esquizoide
TP esquizoide
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
95
HPH
90
383
NO
n
1ª
evaluación
HRC
198
%
84,3%
87,2%
88,2%
85,9%
SI
n
37
14
12
63
%
15,7%
12,8%
11,8%
14,1%
235
109
102
446
N
N
2
X = 1.124, gl= 2, p= 0.570
352
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 29. Prevalencia de TP esquizotípico
TP
esquizotípico
NO
SI
n
1ª
evaluación
HRC
221
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
104
HPH
95
420
%
94,0%
95,4%
93,1%
94,2%
N
n
14
5
7
26
%
6,0%
4,6%
6,9%
5,8%
235
109
102
446
n
1ª
evaluación
HRC
209
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
90
HPH
81
380
%
88,9%
82,6%
79,4%
85,2%
N
2
X = 0.512, gl= 2, p= 0.774
Tabla 30. Prevalencia del TP histriónico
TP
histriónico
NO
SI
N
n
26
19
21
66
%
11,1%
17,4%
20,6%
14,8%
235
109
102
446
n
1ª
evaluación
HRC
222
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
101
HPH
96
419
%
94,5%
92,7%
94,1%
93,9%
N
2
X = 5.911, gl=2, p= 0.052
Tabla 31. Prevalencia del TP antisocial
TP
antisocial
NO
SI
N
n
13
8
6
27
%
5,5%
7,3%
5,9%
6,1%
235
109
102
446
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
105
HPH
97
N
n
1ª
evaluación
HRC
227
429
%
96,6%
96,3%
95,1%
96,2%
N
2
X = 0.435, gl= 2, p= 0.805
Tabla 32. Prevalencia del TP narcisista
TP
narcisista
NO
SI
n
8
4
5
17
%
3,4%
3,7%
4,9%
3,8%
235
109
102
446
N
2
X = 0.443, gl= 2, p= 0.801
353
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 33. Prevalencia de TP límite
TP límite
NO
SI
n
1ª
evaluación
HRC
151
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
74
HPH
69
294
%
64,3%
67,9%
67,6%
65,9%
n
84
35
33
152
%
35,7%
32,1%
32,4%
34,1%
235
109
102
446
N
N
2
X = 0.614, gl= 2, p= 0.736
Tabla 34. Prevalencia de TP obsesivo-compulsivo
TP
obsesivocompulsivo
n
1ª
evaluación
HRC
207
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
95
%
88,1%
87,2%
82,4%
86,5%
n
28
14
18
60
%
11,9%
12,8%
17,6%
13,5%
235
109
102
446
n
1ª
evaluación
HRC
198
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
82
HPH
86
366
%
84,3%
75,2%
84,3%
82,1%
n
37
27
16
80
%
15,7%
24,8%
15,7%
17,9%
235
109
102
446
n
1ª
evaluación
HRC
157
Suicidio
2ª
evaluación
HRC
70
HPH
67
294
%
66,8%
64,2%
65,7%
65,9%
n
78
39
35
152
%
33,2%
35,8%
34,3%
34,1%
235
109
102
NO
SI
N
N
HPH
386
2
X = 2.053, gl= 2, p= 0.358
Tabla 35. Prevalencia de TP dependiente
TP
dependiente
NO
SI
N
N
2
X = 4.576, gl= 2, p= 0.101
Tabla 36. Prevalencia de TP evitativo
TP
evitativo
NO
SI
N
N
2
X = 0.225, gl= 2, p= 0.893
354
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Tras escuchar una descripción completa sobre el estudio, los sujetos dieron su
consentimiento informado. Tal y como hemos señalado en estudios previos de nuestro grupo
(Diaz et al, 2003), aproximadamente el 84% de los sujetos que intentan el suicidio aceptan
participar en nuestras investigaciones centradas en los intentos de suicidio. Los pacientes que
rechazan participar en ellos no diferían significativamente en los factores sociodemográficos
cuando se comparaban con los que si participan.
Asimismo, dos grupos control fueron reclutados. El primero, de donantes de sangre del
Hospital Ramón y Cajal y que nosotros denominamos “controles sanos”. El segundo grupo
control, denominado grupo de “controles psiquiátricos”, está formado por una muestra de
pacientes psiquiátricos del Hospital Puerta de Hierro que habían sido ingresados por un motivo
distinto a un intento de suicidio.
En conjunto, 1047 sujetos
fueron reclutados: 515 “controles sanos”, 86 “controles
psiquiátricos” y 446 casos -344 evaluados en el Hospital Ramón y Cajal y 102 en el Hospital
Puerta de Hierro-.
Figura 5. Fuentes de las distintas muestras
SUJETOS EN EL ESTUDIO
N= 1047
CASOS
N= 446
CASOS DEL HRC
N= 344 (235 en la 1ª
evaluación; 109 en la
segunda)
CONTROLES
N= 601
HPH
N= 102
CONTROLES SANOS
N= 515
CONTROLES
PSIQUIÁTRICOS
N= 86
355
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
7.3 Aspectos éticos
Se pidió y obtuvo el consentimiento informado –aprobado por el comité de ética del Hospital
Ramón y Cajal de cada uno de los pacientes y controles.
Los problemas éticos de nuestro estudio eran los siguientes:
1) El consentimiento informado escrito que se pide a un paciente debe cumplir las siguientes
características (Barcia & Pozo, 1998):
•
Debe ser voluntario: el sujeto debe decidir libremente si quiere o no participar en el
estudio.
•
El derecho a la información: todo sujeto debe recibir una breve descripción de los
principales objetivos del estudio. Cualquier duda que pudieran tener fue
adecuadamente resuelta.
•
La competencia: la mayoría de los pacientes eran competentes en el momento de la
evaluación. En los escasos casos en los que la competencia estaba en duda, se le pedía
el consentimiento a un familiar relevante del paciente que estuviera presente.
2) La potencial interferencia de la evaluación en el cuidado del paciente: después de un
intento de suicidio, una vez que el paciente ya no está en riesgo, lo mejor que se puede
hacer en beneficio del paciente es una adecuada valoración psicopatológica de lo
sucedido con el objeto de tomar la mejor decisión clínica para el paciente e intentar
prevenir otro intento de suicidio (Chiles & Strosahl, 1995). En nuestra opinión, la
evaluación clínica que nosotros realizábamos para el estudio nos permitía, dado que
valorábamos más de 800 variables, hacernos una idea global más completa de cuales eran
los factores implicados en el intento de suicidio de esa persona y, por lo tanto, éramos
capaces de ofrecer una mejor atención a la misma. De todos modos, intentamos usar un
tiempo similar al que se usa en una entrevista clínica dirigida a la evaluación completa
del suicidio, pero debido a las características del estudio, la desarrollamos de una manera
más estructurada.
7.4 Desarrollo de las entrevistas
Tras haber obtenido el consentimiento informado, y antes de que la entrevista psiquiátrica
tuviera lugar, una muestra sanguínea era extraída, aprovechando el propio análisis de los
servicios de urgencias, cuando estos tenían lugar. Tanto la muestra sanguínea como la valoración
356
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
del protocolo preparado para la evaluación del intento de suicidio eran realizados en las primeras
24 horas tras el mismo. La analítica sanguínea tenía como objeto obtener datos como el
colesterol en sangre o el análisis de distintos genes, que aunque no ha sido usado en la presente
tesis, nos permitirá en el futuro establecer relaciones, por ejemplo, entre los genes estudiados y
diversas dimensiones de la personalidad, como la impulsividad.
La valoración psiquiátrica fue llevada a cabo una vez que el paciente fue dado de alta del
servicio de urgencias o cuando el paciente estaba ingresado en la unidad hospitalaria
correspondiente. El paciente era valorada en una habitación y, en el caso de que el paciente lo
requiriese y existiera esa posibilidad, le era permitido estar presente a un amigo íntimo o
familiar, intentando en todo momento preservar la intimidad del paciente. Las evaluaciones
fueron llevadas a cabo por residentes de psiquiatría con suficiente experiencia e implicados
directamente en el proyecto de investigación del suicidio de los citados hospitales. Asimismo,
fueron entrenados específicamente para tal efecto y monitorizados por los directores del proyecto
de investigación suicida iniciado en el Hospital Ramón y Cajal. Para evaluar la personalidad, se
uso el cuestionario de screening del International Personality Disorder Examination (IPDE-SQ),
entre otros instrumentos. Hay estudios que avalan la validez de las evaluaciones realizadas en un
medio de urgencias y parece que las evaluaciones en los servicios de urgencias son fiables
(Pretorius, 1985). Por otra parte, la atención psiquiátrica fue siempre prioritaria sobre la
investigación, y el evaluador nunca condicionó su decisión clínica por la misma, lo cual es
fundamental en los sujetos que intentan el suicidio (Saiz et al, 1981). Finalmente, algunos de los
principales problemas que deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar a un paciente que ha
intentado el suicidio son la situación clínica del paciente –por ejemplo, tener en consideración
los efectos residuales de algún fármaco tomado en sobredosis o la presencia de sentimientos de
culpabilidad, etc.- y que tras un intento de suicidio impulsivo, los pacientes, al tomar plena
conciencia de lo realizado, tienden a olvidar la experiencia (Eastwood et al, 1972). De ahí, entre
otras razones, la importancia de que los pacientes fueran valorados en las primeras veinticuatro
horas.
357
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
7.5 Instrumentos de valoración de los trastornos de la
personalidad y eje I
Los distintos cuestionarios que se usaron tenían dos objetivos principales: en primer
lugar, recoger la información requerida para nuestra investigación de una manera sistemática y,
en segundo lugar, ayudar en la evaluación clínica de la valoración del riesgo suicida tras un
intento de suicidio.
A la hora de elegir los cuestionarios que se usarían en la investigación, tuvimos en cuenta
cual era la información que necesitábamos para realizar una adecuada valoración del intento de
suicidio desde el punto de vista clínico y de la investigación. Inicialmente, se preguntaba al
paciente por los datos sociodemográficos, siempre importantes a la hora de elaborar una
adecuada valoración del riesgo suicida. En segundo lugar, la valoración clínica debe ser
individual y se deben tener en cuenta la historia médica del paciente –los antecedentes somáticos
y psicopatológicos-, el medio ambiente sociofamiliar actual y pasado, el medio laboral, la
situación económica, el estado de salud actual, la situación psicopatológica en la actualidad, etc.
(Hyman, 1990; Goodwin y Runck, 1992; Kaplan y Sadock, 1993; Chiles y Strosahl, 1995;
Ghosh y Victor, 1996; Hirschfeld y Russell, 1997).
En relación a la valoración del intento de suicidio, es fundamental evaluar el grado de
ideación suicida que precede al intento y la intención real de acabar con la propia vida. También
debe ser preguntado el paciente por la planificación del intento suicida, por la letalidad del
método usado y por la disponibilidad de métodos. También es importante saber si el sujeto ha
realizado alguna preparación previa antes de su potencial muerte, como hacer testamento o donar
cosas importantes a terceros. Además, también debe ser recogida información sobre los
antecedentes personales y familiares de intentos de suicidio. Los últimos datos que deben ser
tenidos en consideración son la propia reacción del sujeto al intento fallido de suicidio y el de su
medio, así como la evaluación de las habilidades del paciente y su medio para enfrentarse a la
situación planteada tras un intento de suicidio.
358
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
7.5.1
Entrevista semiestructurada
La entrevista cubría tres áreas principales: datos sociodemográficos, historia médicoquirúrgica y finalmente, valoración del intento suicida. Algunas variables cuantitativas fueron
difíciles de sistematizar y las intentamos codificar en escalas nominales/ordinales. Haciéndolo
así, las ventajas eran varias: por una parte, la pérdida de información era mínima y las respuestas
no eran inducidas, y por otra, la entrevista era más rápida y la valoración clínica del sujeto era
más adecuada (Hyman, 1990; Kaplan y Sadock, 1993; Ghosh y Victor, 1996; Hirschfeld y
Russell, 1997). Esta manera de recogida de datos ha sido usada en otros estudios con sujetos que
intentan el suicidio (De Vanna et al, 1990).
La evaluación psiquiátrica era realizada en las primeras 24 horas tras el intento de
suicidio. Los siguientes datos eran recogidos en los casos y controles:
1. Cuestionario general
Identificación del paciente
Datos sociodemográficos
Historia médico-quirúrgica
Miscelánea de Salud General
Problemas psicosociales y medioambientales
Valoración del intento de suicidio (*)
Riesgo de agresividad
Juicio clínico y actitud (*)
2. Escalas clínicas
Instrumento para la valoración de su estado mental (Mini International
Neuropsychiatric Interview) (MINI) (Sheeham et al, 1998).
Módulo DSM-IV del cuestionario de screening del International Personality
Disorders Examination (IPDE-SQ)
CAGE/TWEAK (incluido en el cuestionario general)
EEAG (incluida en el cuestionario general)
Lista del síndrome premenstrual del DSM-IV (included in the General Questionnaire)
3. Escalas
de
valoración
de
acontecimientos
vitales/problemas
psicosociales
y
medioambientales:
St. Paul Ramsay Life experience scale (incluida en el cuestionario general)
359
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Escala de valoración del ajuste social de Holmes y Rahe
4. Escalas de valoración del intento de suicidio
Escala para la valoración de intentos de suicidio de Weisman & Worden (*)
Suicide Intent Scale (SIS) de Beck (*)
SAD PERSON de Patterson (incluida en el cuestionario general) (*)
Suicide Risk de Motto (incluida en el Cuestionario General) (*)
Suicide History (incluida en el cuestionario general)
Historia familiar de suicidio (incluida en el cuestionario general) (*)
5. Escalas de valoración de la impulsividad y agresividad
Barratt impulsivity scales (BIS)
Brown-Goodwin aggressive history
6. Documentos adiccionales
Consentimiento informado
Instrucciones
Códigos psicofarmacológicos
Lethality Rating Scale (LRS) (incluida en el Cuestionario General)
Correción e interpretación de escalas
(*) Sólo para los pacientes
7.5.1.1 Datos sociodemográficos
Las siguientes variables fueron categorizadas tal y como se explica en el apéndice:
nacimiento, estado civil, número de hijos, con quien conviven, origen étnico, nivel educativo,
profesión, situación laboral y orientación sexual.
7.5.1.2 Historia clínica y antecedentes familiares
Los antecedentes somáticos y psiquiátricos fueron codificados de acuerdo a la
clasificación CIE-10 (mirar Tabla 37) (OMS, 1992). El diagnóstico clínico realizado en las
urgencias era un diagnóstico síndrómico. Los dos objetivos principales eran, por un lado
incrementar la validez y, por otro, facilitar el análisis estadístico a través de la simplificación del
número de categorías que se tuvieron en cuenta. No se permitía realizar más de tres diagnósticos
del eje I o II.
360
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 37. Clasificación CIE-10 de los trastornos mentales
F00-F09
Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
F10-F19
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de substancias
F20-F29
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos delirantes
F30-F39
Trastornos afectivos
F40-F49
Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos
F50-F59
Síndromes comportamentales asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos
F60-F69
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F70-F79
Retraso mental
F80-F89
Trastornos del desarrollo psicológico
F90-F98
Trastornos del comportamiento y de las emociones con origen en la infancia y adolescencia
F99
Trastorno mental no especificado
A los sujetos que intentaban el suicidio también se les preguntó sobre ingresos previos en
los hospitales generales o psiquiátricos y la frecuencia de uso de los recursos ambulatorios y de
emergencia también fue recogido. Una breve historia de uso de substancias, de antecedentes
médicos y psiquiátricos fue también recogida.
7.5.1.3 Problemas psicosociales y medioambientales
La influencia del estrés y de los acontecimientos vitales recientes (AVR) ha sido
relacionada con los comportamientos suicidas, pero aún no está claro si son factores de riesgo
específicos o si su acción la realizan a través de los distintos trastornos psicopatológicos
(Heikkinen et al, 1997).
Siguiendo las recomendaciones del DSM-IV, se recogieron los problemas psicosociales y
medioambientales en los dos años previos a la valoración actual. Nosotros usamos la
clasificación propuesta por el DSM-IV (Tabla 38) (American Psychiatric Association, 1996).
También se tuvieron en cuenta los acontecimientos que los sujetos que intentaban el suicidio
referían como causas inmediatas de su intento de suicidio.
361
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 38. Problemas psicosociales y medioambientales (DSM-IV, eje IV)
Problemas relativos al grupo de ayuda primario
Problemas relativos al medio social
Problemas relativos a la educación
Problemas relativos al trabajo
Problemas de alojamiento
Problemas económicos
Problemas relativos de acceso a los servicios médicos
Problemas relativos al sistema legal o criminal
Otros problemas psicosociales y medioambientales
Las adversidades psicosociales y ambientales fueron preguntadas de manera abierta
sin inducir respuestas (método contextual) y posteriormente se codificaron de acuerdo con la
Escala de Valoración de Ajuste Social (Holmes & Rahe, 1967), ya empleada anteriormente en la
investigación del suicidio (Rich et al, 1991). Este instrumento ha sido adaptado al castellano y
estandarizado en nuestro medio por González de Rivera & Morera (1983) (tabla Tabla 39).
La Escala de Valoración de Ajuste Social consta de 43 ítems, cada uno con un valor de 0 a 100
unidades de cambio vital (UCV). A partir de ella se obtienen dos índices:
•
Índice de sucesos vitales (ISV): número total de ítems (sucesos vitales) registrados.
•
Índice de reajuste social (IRS): suma de los valores correspondientes a cada ítem.
Los ítems fueron agrupados de la manera más sencilla posible y basándonos en lo realizado
previamente por Rich et al (1991) y Heikkinen et al (1997).
Además, también usamos la St. Paul Ramsay Life experience scale para recoger los
acontecimientos vitales adversos (AVR) en el mes previo del intento de suicidio. Estos se
codifican en una escala de gravedad de 1 a 7, siendo el 8 usado cuando no había información
disponible.
362
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 39. Escala de Valoración de Ajuste Social (Holmes y Rahe, 1967)
UCV
50
23
63
199
16
63
15
31
24
37
11
28
40
44
39
26
15
38
39
20
29
65
19
45
47
73
36
35
29
26
20
35
31
17
53
39
28
28
45
13
12
20
26
Descripción
Casarse
Dificultades con los superiores en el trabajo
Detención (en comisaría, cárcel u otra institución)
Fallecimiento del cónyuge
Cambio importante de hábitos de sueño
Fallecimiento de un familiar próximo
Cambio importante en hábitos alimenticios
Proximidad de la fecha límite de una hipoteca o préstamo
Modificación de hábitos personales
Fallecimiento de un amigo íntimo
Problemas menores con la ley
Importante logro o éxito personal
Embarazo
Cambio importante en la salud o comportamiento de un miembro de la familia
Problemas sexuales
Problemas con la familia política
Cambio importante en el número de reuniones familiares
Cambio importante en la situación económica
Incorporación de un nuevo miembro a la familia
Cambio de residencia
Hijo o hija deja la casa
Separación matrimonial
Cambio importante en actividades religiosas
Reconciliación tras pelea con la pareja
Despido del trabajo
Divorcio
Cambio a diferente tipo de trabajo
Cambio importante en el número de discusiones con la esposa
Cambio importante en responsabilidades en el trabajo
La esposa comienza o deja de trabajar fuera de casa
Cambio importante en horario o condiciones de trabajo
Cambio importante en el tipo o cantidad de las actividades recreativas
Tomar un préstamo o hipoteca de más de dos millones (de pesetas)
Tomar un préstamo o hipoteca de menos de dos millones
Lesión o enfermedad propia importante
Reajuste importante en el negocio o la empresa
Cambio importante en actividades sociales
Cambio importante en condiciones de residencia
Retiro laboral
Vacaciones fuera del lugar de residencia
Festividades navideñas
Cambio a otro colegio o centro de estudios
Inicio o terminación de estudios
363
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
7.5.2
Valoración de los comportamientos suicidas
Cuando se valora un intento de suicidio, además de los factores sociodemográficos
recogidos, hay que tener en cuenta la actitud del paciente, si realiza o no una crítica del intento,
sus expectativas futuras, la presencia de algún trastorno mental y la historia previa de intentos de
suicidio (Sarró & de la Cruz, 1997).
Para valorar el comportamiento suicida se usó, en primer lugar, una entrevista
semiestructurada en la que se tuvo en cuenta la opinión de varios autores sobre los tópicos que
debieran ser tenidos en cuenta en la valoración del intento de suicidio por un clínico (Hyman,
1990; Kaplan y Sadock, 1993; Chiles y Strosahl, 1995; Ghosh y Victor, 1996, Hirschfeld y
Russell, 1997) y diversas escalas fueron usadas para asegurar una adecuada valoración del
intento suicida actual, para dar una estimación global del riesgo potencial de repetición de los
comportamientos suicidas (ver 7.5).
7.5.2.1 La entrevista semiestructurada del suicidio
Los siguientes ítems eran importantes a la hora de evaluar los intentos de suicidio y, el
riesgo potencial de repetición:
•
Historia previa de comportamiento suicida: es uno de los factores predictores más
importantes de repetición del comportamiento suicida (Malone et al, 1995).
•
Características del intento de suicidio: tanto en hombres como en mujeres, el método
más frecuente es la sobredosis medicamentosa. El proceso de tomar una decisión sobre
como acabar suicidándose se relaciona con variables personales, sociodemográficas,
culturales, simbólicas, de disponibilidad y de otro tipo (Sarró y de la Cruz, 1997).
Los métodos pueden clasificarse en (Arora & Meltzer, 1989):
•
No violentos: sobredosis medicamentosas, cortes superficiales en el brazo no
dominante.
•
Violentos: armas de fuego, cuchilladas, ahorcamiento, etc.
Rich et al (1988) proponían una clasificación similar que se basaba en la letalidad
inmediata:
364
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
•
Letalidad no inmediata: cortes, sofocación, ahogamiento, envenenamiento.
•
Letalidad inmediata: armas de fuego, ahorcarse, precipitación desde un piso
elevado, precipitar un atropello.
•
Situación general respecto al suicidio: ¿había dejado alguna pista?, ¿era planeado?,
¿había realizado testamento o alguna comunicación inequívoca de lo que iba a hacer?,
¿realizó alguna acción para evitar ser rescatado?
•
¿Hubo algún acontecimiento vital reciente? En caso de no ser así, se considera que la
gravedad del intento es mayor, ya que no hay ningún factor laboral, económico, de salud
o de relaciones interpersonales/pareja que pudiera explicar el intento de suicido como una
forma de reaccionar maladaptativa a una situación estresante para el individuo (Pérez y
Tejedor, 1996).
•
Gravedad médica (letalidad): en general, los sujetos que intentan el suicidio mediante
una sobredosis medicamentosa suelen desconocer el riesgo real de la sobredosis, por lo
que la letalidad no es un buen predictor del riesgo futuro de comportamiento suicida (Van
Praag, 1986). La letalidad puede ser clasificada en muy grave (fracturas múltiples,
ingreso en una unidad de cuidados intensivos), grave (es ingresado en el hospital) y ligera
(no es necesario el ingreso hospitalario) (Nieto, 1992).
•
Intencionalidad sobre la letalidad: ¿creía el sujeto que con lo que hacía iba a ser
suficiente para matarse?, ¿cuál es la reacción del sujeto tras el intento de suicidio?
•
Perspectivas a corto plazo del sujeto.
7.5.2.2 Escalas de valoración del intento de suicidio
Las escalas de valoración de los intentos de suicidio tienen el objetivo principal de
identificar a aquellos sujetos que tienen un mayor riesgo de suicidio. Han sido muy criticadas por
su alta tasa de falsos negativos y falsos positivos (Sarró et al, 1997). Algunos autores creen que
debieran ser utilizadas rutinariamente durante las evaluaciones psicopatológicas, lo cual se basa
en que se considera que las evaluaciones clínicas sobre el riesgo suicida no son todo lo correctas
que debieran ser (Malone et al, 1997). Sin embargo, la decisión final debe basarse en la
evaluación clínica, teniendo en cuenta que los intentos de suicidio son muchas veces la vía final
a través de la cual los pacientes piden ayuda.
365
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Las escalas de valoración de comportamientos suicidas pueden ser clasificadas en dos
grupos (Díaz Suárez et al, 1997):
•
Escalas no específicas para la valoración de la ideación suicida o el comportamiento
suicida, tanto en pacientes con ideación suicida como en sujetos que intentan el suicidio.
•
Escalas no específicas para la evaluación de los síntomas o síndromes.
Algunos problemas típicos de las escalas son (Kreitman, 1987):
•
Miden factores que no son específicos o exclusivos del comportamiento suicida.
•
El comportamiento suicida es el resultado de la influencia de muchas variables.
•
Las escalas no pueden dar una estimación de riesgo a lo largo del tiempo.
•
No es posible aplicar los cuestionarios que se realizan para una población específica a
otra.
Nosotros recogimos toda la información disponible sobre el intento de suicidio (historia
del suicidio) y los antecedentes de intentos de suicidio en la familia. Además, las siguientes
escalas se usaron en la muestra de sujetos que intentaron el suicidio:
La severidad del comportamiento suicida se midió por la Suicide Intent Scale (SIS)
(Beck, 1974). La SIS es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems. Tiene dos partes: la primera
enfocada a las circunstancias objetivas que rodean el intento de suicidio y la segunda, que se
centra en la actitud del sujeto sobre la vida y la muerte y, sobre su propia visión de los intentos.
Los ítems se puntúan de 0 a 2. Aunque no hay un punto de corte para la suicidabilidad, las
puntuaciones elevadas reflejan un incremento del riesgo suicida. Cuando se validó la escala, se
encontró que un intento de suicidio grave tenía una puntuación de 16.3, uno de gravedad media
se puntuaba con 10.1 y, los leves con 6.7. Además, esta escala recoge información sobre el
método, la crítica del intento y la fiabilidad de la información aportada por el sujeto.
También usamos la escala de Weisman & Worden (1972), que es útil para diferenciar
entre los intentos de suicidio y los suicidios frustrados. Además, permite evaluar el riesgo suicida
y, la posibilidad para el sujeto que intenta el suicidio de ser rescatado después del intento.
Cuando la puntuación es alta, el riesgo de repetición del intento de suicidio es elevado
(Rodriguez Castro, 1997) (Ver Tabla 40. Puntuaciones de la escala de Weisman & Worden (1972)).
366
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 40. Puntuaciones de la escala de Weisman & Worden (1972)
2
3
4
4
$
2
2
$#
2
5(
$
$%)
2 $ / %%$%
'/ %!$%
6
.
22
4
5
+
+
/
/ %&$%
/ % $%!
2 2
/ %)$%%
2 22
/
2 22
$
/
$
La escala Lethality Rating Scale (LRS) también fue usada para codificar el método de
intento de suicidio.
Finalmente, la escala de valoración del riesgo de suicidio SAD PERSONS (Patterson,
1983) también se usó. Este es un acrónimo que se recuerda fácilmente y que permite una
valoración rápida de los principales factores de riesgo suicida (ver apéndice). Cada ítem se
puntúa con un uno si el factor existe y con un cero si no es así. Tiene varias ventajas, como su
facilidad de uso –no requiere entrenamiento específico: cuando se puntúa más de siete se debiera
considerar la posibilidad de ingreso- y, ha sido validado por parte de médicos no psiquiatras.
7.5.3
Valoración de los trastornos de la personalidad
El International Personality Disorders Examination (IPDE) es una entrevista clínica
semiestructurada designada para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad de la CIE-1O
y DSM-IV (Ei-Rufaie et al, 2002). Fue producida de manera conjunta por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y por el Instituto Nacional de los EE.UU (INE) gracias a un
programa de desarrollo de medidas diagnósticas estandarizadas para ser usadas en la
investigación clínica en todo el mundo (Jablenski et al, 1983). Se puede aplicar en distintas
culturas y la fiabilidad entre evaluadores y la estabilidad temporal de la misma es similar a la de
otros instrumentos que se usan para diagnosticar los trastornos mentales (Loranger et al, 1997).
Una de las ventajas del IPDE es que fue diseñado para dar diagnósticos categoriales y
puntuaciones dimensionales basadas en los rasgos de personalidad (Ei-Rufaie et al, 2002).
Aunque hay varias publicaciones sobre la fiabilidad y validez del módulo DSM-III-R del IPDE,
no hay una información similar sobre la forma revisada del DSM-IV (Egan et al, 2002).
367
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
En la presente tesis se usó el cuestionario de screening del IPDE [International
Personality Disorders Examination screening questionnaire (IPDE-SQ)] para la evaluación de
los trastornos de la personalidad. El gran problema de todos los cuestionarios de screening es su
falta de especificidad, por lo que, en general, no se recomienda su uso para la realización de
diagnósticos. Nosotros usamos la versión del DSM-IV, dado que el TP narcisista y TP
esquizotípico no eran incluidos en la versión de la CIE-10.
El IPDE-SQ es un cuestionario de screening breve y muy eficiente para la evaluación de los
trastornos de la personalidad definidos por el DSM-IV (Egan et al, 2002). Como es habitual en
los cuestionarios de screening, tiene una elevada sensibilidad y una moderada especificidad. El
principal beneficio del instrumento es su coste-beneficio y su facilidad de administración. Dado
que la entrevista global constaba de unas 800 variables y el tiempo global de evaluación era de
aproximadamente dos a dos horas y media, usar toda la entrevista semiestructurada IPDE,
hubiera probablemente significado que la duración global de la entrevista fuera de 5 horas
aproximadamente. En la fase de elaboración del protocolo de valoración de intentos de suicidio,
se consideró que ese tiempo era excesivo, lo que hubiera conllevado que muchos sujetos
rechazaran entrar en el estudio o no lo completaran, especialmente si tenemos en cuenta que es
posible que los pacientes con trastornos de la personalidad, más después de un intento de
suicidio, sean menos proclives a participar en un estudio de investigación (Suominen et al,
2000). Asimismo, no nos parecía ético someter a los pacientes a una entrevista tan larga, de
duración claramente superior para lo que sería una evaluación standard en estas circunstancias.
Por otra parte, el manual del IPDE establece que el IPDE-SQ no debiera ser usado para realizar
diagnósticos clínicos de los trastornos de la personalidad debido a su elevado número de falsos
positivos (Egan et al, 2002). Para elevar la especificidad del IPDE-SQ se podrían haber usado
dos estrategias: usar la entrevista completa –lo cual es imposible en un medio clínico “habitual”
o en nuestro proyecto de investigación, por las razones anteriormente expuestas- o usar un punto
de corte ajustado para el diagnóstico de los TPs, porque tanto el DSM-IV como la CIE-10
establecen puntos de corte superiores que los que fueron establecidos por la OMS (Pérez Urdániz
et al, 2005). Nosotros usamos esta segunda estrategia: usamos un punto de corte ajustado para
ajustar las tasas de los distintos trastornos de personalidad en la población de nuestro grupo de
controles sanos, con el objeto de obtener unos porcentajes de TPs similares a los que se refieren
en la población general (ver Tabla 41). Así, al incluir uno o dos criterios más –dependiendo del
TP- que los sugeridos por los autores del IPDE, obteníamos unos porcentajes similares a los de la
población general en nuestro grupo de controles sanos, que se supone que son una subpoblación
368
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
que, en principio, no tendría porque diferir de la población general (Cooke & Hart, 2004) y
aumentábamos la especificidad. Una estrategia similar con el IPDE-SQ ha sido recientemente
usada por Pérez-Urdániz et al (2005) –estos autores consideraban que para diagnosticar
cualquiera de los tipos de TP eran necesarios al menos 6 ítems- y con el cuestionario de
screening del SCID por Ekselius et al (1994, 1995). Estos autores elevaron el punto de corte al
añadir un criterio más para cada uno de los trastornos de la personalidad, lo que ofrecía una
buena concordancia entre el cuestionario de screening, la entrevista diagnóstica completa y los
diagnósticos clínicos. Los porcentajes de los trastornos de personalidad que nosotros
encontramos en nuestra muestra de sujetos suicidas –usando el punto de corte ajustado- son muy
similares a los usados por Dirks (1998) usando la Standardized Assessment of Personality en una
muestra consecutiva de 120 pacientes ingresados tras una conducta parasuicida y que fueron
evaluados en la unidad de urgencias, lo cual da solidez a la estrategia elegida (ver Tabla 41). Estos
autores encontraron los siguientes porcentajes: TP paranoide (30.8%), TP esquizoide (3.3%), TP
disocial (6.6%), TP impulsivo (28.3%), TP límite (22.5%), TP histriónica (16.6%), TP
anancástico (13.3%), TP evitativo (30.0%), TP dependiente (9.1%). En el único TP en el que
estos autores encontraron una gran diferencia fue en el TP esquizoide, lo cual puede ser
explicado por la tendencia del IPDE a sobrediagnosticar este trastorno de la personalidad (Egan
& McCarthy, en prensa). Estos autores encontraron que las correlaciones entre el IPDE-SQ y la
entrevista psiquiátrica formal del DSM-IV oscilaban desde un 0.42 (p < .02) hasta un 0.71 (p <
.001). También llevaron a cabo un análisis separado del IPDE-SQ, encontrando que excepto para
las subscalas del TP esquizoide (que tienen una valor α de fiabilidad de justo un 0.25), la
fiabilidad α media para las 9 subescalas restantes era de 0.62, lo que sugería que las subescalas
tenían una buena fiabilidad.
369
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 41. Prevalencia de los distintos trastornos de la personalidad
TP paranoide
TP esquizoide
TP esquizotípico
TP histriónico
TP antisocial
TP narcisista
TP límite
TP obsesivocompulsivo
TP dependiente
TP evitativo
1
N1
Punto de corte
ajustado2
4 (de 7)
4 (de 7)
5 (de 9)
5 (de 8)
3 (de 7)
5 (de 9)
5 (de 9)
4 (de 8)
5 (de 8)
4 (de 7)
Prevalencia en
el grupo de
“controles
sanos” (n=
515)
0.6% (3/515)
0.8% (4/515)
0% (0/515)
2.7% (14/515)
0.4% (2/515)
1.6% (8/515)
0.6% (3/515)
4.5% (23/515)
Prevalencia en los
sujetos que
intentaron el
suicidio (casos)3
(n=446)
21.52% (96/446)
14.12% (63/446)
5.82% (26/446)
14.79% (66/446)
6.05% (27/446)
3.81% (17/446)
34.08% (152/446)
13.45% (60/446)
Prevalencia en
los “controles
psiquiátricos”
(n= 86)
5
5
7
6
5
7
7
6
Prevalencia en
la población
general
(Cooke & Hart,
2004)
0.5-2.5%
0.4-1.7%
0.1-5.6%
2-3%
0.6-2%
> 1%
0.7-2%
1.7-2.2%
6
5
1.0-1.7%
0.5-5%
0.2% (1/515)
8.2% (42/515)
17.93% (80/446)
34.08% (152/446)
11.6% (10/86)
16.3% (14/86)
10.5% (9/86)
8.1% (7/86)
2.3% (2/86)
8.1% (7/86)
1.2% (1/86)
2.3% (2/86)
8.1% (7/86)
12.8% (11/86)
Numero de criterios necesarios para diagnosticar un posible TP con el IPDE-SQ
Número mínimo de criterios para diagnosticar un TP específico con un punto de corte ajustado
3
Los porcentajes puede que sumen más del 100% debido a la alta comorbilidad en el eje II
2
Además, también recogimos información complementaria sobre dos de las dimensiones
de la personalidad que más se han relacionado con la impulsividad y la agresividad. Usamos la
Barratt Impulsivity Scale (BIS-5) (Barratt, 1985), una escala de 30-ítems con cuatro grados para
cada uno de los mismos (raramente o nunca, ocasional, a menudo, siempre o casi siempre) y que
mide tres dimensiones de la impulsividad (no planeada, motor y cognitiva). Usamos la escala
Brown-Goodwin para medir la agresividad.
7.5.4
Otras escalas importantes
El Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) fue usado para realizar los
diagnósticos DSM-IV en el eje I (Sheeham et al, 1998). La escala de impresión clínica global
(Clinical Global Impression/CGI) es un instrumento de calificación clínica que consta de cuatro
subescalas de extremada sencillez. La de Mejoría de la CGI se usa tradicionalmente como punto
final en estudios clínicos para analizar a los respondedores. La evaluación global de la severidad
general de la enfermedad, el efecto terapéutico general y el efecto de la interferencia de los
efectos secundarios con el funcionamiento proporcionan información adicional sobre la
efectividad global de un tratamiento farmacológico (http://www.boehringer-ingelheim.com).
7.6 Gestión de datos y análisis estadístico
Los datos fueron recogidos en una base de datos Access 97 y fueron posteriormente
analizados usando el paquete estadístico SPSS versión 13 (SPSS Inc., 2004).
370
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
El análisis estadístico fue realizado usando tablas de contingencia para comparar la
muestra de suicidas con los dos grupos control. Se compararon las características de las muestras
mediante intervalos de confianza al 95% de las medias de las variables cuantitativas. Tal y como
se sabe, los intervalos de confianza son una forma de expresar la estimación de del valor real que
tiene un parámetro en la población. Así, el valor de la población estaría incluido con una
probabilidad del 95% dentro de ese intervalo.
En relación a la descripción de la muestra, se usó la siguiente estrategia. Para examinar si
había diferencias entre las tres muestras se usaron la chi cuadrada de Pearson (X2) (para las
variables cualitativas) o el test ANOVA para las variables continuas. El ajuste de Bonferroni se
usa para ajustar el nivel de significación en relación al número de pruebas estadísticas realizadas
simultáneamente sobre un conjunto de datos. En concreto lo aplicamos para la edad (usada como
variable dependiente). Para diferenciar los diagnósticos en el eje I entre los casos y los controles
psiquiátricos, y para establecer la comorbilidad intra-axis II, usamos el Test Exacto de Fisher
(FET). La significación total fue realizada usando el test exacto de Fisher (dos colas) y la t de
Student para las variables continuas en la muestra de sujetos que intentaron el suicidio.
Respecto a las hipótesis que queríamos verificar, usamos las siguientes estrategias. En
primer lugar, se realizó un análisis factorial exploratorio (AFE) del IPDE-SQ usando el SPSS
(SPSS Inc., 2004). Se realizó un análisis de componentes principales (ACP) usando una rotación
varimax. Para cada uno de los factores obtenidos, se realizaron subescalas de factores sumando
la puntuación de todos los ítems con una carga de 0.5 o superior. El objetivo principal del
análisis factorial era intentar encontrar si algunos criterios diagnósticos del IPDE –que se
relacionan con rasgos específicos de personalidad-, independientemente del cluster o del
trastorno de la personalidad al que pertenecían, se agrupaban en factores que fueran fáciles de
aprehender a nivel clínico y, por tanto, fueran de utilidad a la hora de estimar las dimensiones de
personalidad que se asociarían a un riesgo de intentar el suicidio en el futuro. Así, el ACP es
adecuado cuando el objetivo es resumir la mayoría de la información original (varianza total)
con una cantidad mínima de factores con propósitos de predicción. Elegimos el análisis de
componentes principales (ACP) porque es un método que resulta adecuado para identificar los
factores subyacentes o las dimensiones que reflejan qué tienen en común las variables. Dentro de
las rotaciones ortogonales -permite rotar los factores estimados inicialmente, de manera que se
371
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
mantenga la correlación entre los mismos-, elegimos la rotación varimax (o de varianza
máxima), ideado por Kaiser, que es la más frecuentemente usada.
Para testar la letalidad e impulsividad de los intentos de suicidio en los distintos grupos
de severidad de los trastornos de la personalidad usamos el ANOVA y la X2. Las potenciales
diferencias significativas en relación al sexo fueron testadas usando el FET. Para valorar la
comorbilidad intra-axis II y la comorbilidad eje I-eje II se uso, siempre que fue posible el FET
(dos colas), y en su defecto, la X2. Para ver las diferencias entre las tres muestras (casos,
controles sanos y controles psiquiátricos) en relación a los acontecimientos vitales recientes se
uso la X2, mientras que para ver si algún AVR se relacionaba con algún TP específico se escogía
preferentemente el FET, y en su defecto la X2.
7.7 Grupo de Casos
Tal y como señalábamos previamente, fueron valorados 446 sujetos que intentaron el
suicidio. Los mismos eran una muestra representativa de los intentos de suicidio que eran
valorados en los dos Hospitales Generales donde se realizó el estudio. Durante el período de
evaluación, dado que algunos de los pacientes presentaron más de un intento de suicidio,
nosotros sólo tuvimos en cuenta el primer intento de suicidio en los “repetidores”. En los datos
aportados, cuando el número de sujetos es menor de 446, esto tiene que ver con que no siempre
fue posible recoger toda la información de todas las variables del estudio.
7.8 Grupos control
Uno de los principales problemas de los estudios que se han llevado a cabo en el área de
la suicidiología es la ausencia de un grupo control, lo cual hace imposible que se establezcan los
factores de riesgo o se pueda cuantificar los riesgos relativos (Convell et al, 2002).
Nosotros reclutamos dos grupos control. El primero, denominado de “controles sanos”,
era de donantes de sangre que fueron valorados en el Hospital Ramón y Cajal. Los criterios de
exclusión eran: haber sido diagnosticado de algún trastorno del eje I o II (usando el MINI y el
IPDE-SQ, respectivamente) o tener algún familiar de primer grado con antecedentes de alguna
enfermedad mental. El segundo grupo control, o de “controles psiquiátricos”, se trata de una
muestra de pacientes psiquiátricos ingresados en el Hospital Puerta de Hierro, cuyo motivo de
ingreso no era un intento de suicidio (ver Figura 5).
372
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
7.9 Descripción de las muestras
En total, 1047 sujetos fueron reclutados: 515 “controles sanos”, 86 “controles
psiquiátricos” y 446 “suicidas” (sujetos que intentaron el suicidio sin consumarlo) -344 fueron
evaluados en el Hospital Ramón y Cajal y 102 en el Hospital Puerta de Hierro-.
7.9.1
Datos sociodemográficos
La edad media de los “suicidas” era de 36.61 (DE 14.24), ligeramente superior a la de los
controles sanos, y claramente superior a la de los controles psiquiátricos. Las diferencias eran
significativas entre los casos (suicidas) y los controles psiquiátricos, pero las diferencias entre los
casos y los controles sanos no eran significativas (ver Tabla 42).
Tabla 42. Edad
N
Casos
Controles
psiquiátricos
Controles
sanos
Total
Desviación
estandar
Media
Error típico
Intervalo de confianza (IC)
al 95%
Mínimo
Máximo
434
36.6133
14.24640
0.68385
Límite
inferior
35.2693
Límite
superior
37.9574
17.13*
92.93
68
40.9875
13.25108
1.60693
37.7801
44.1950
20.51
63.72
498
35.8531
11.34962
0.50859
34.8538
36.8523
18.21
74.45
1000
36.5322
12.86135
0.40671
35.7341
37.3303
17.13
92.93
*La edad es menor a 18 años porque se recogieron todos aquellos casos en los que el sujeto tenía 18 años o más o
los iba a cumplir en ese mismo año (en los menores de 18 años se pidió el consentimiento informado a los padres)
ANOVA
Inter-grupos
Suma de
cuadrados
1582,332
2
Media
cuadrática
791,166
Intra-grupos
163666,645
997
164,159
Total
165248,977
999
gl
F
4,820
Sig.
,008
373
MATERIAL Y MÉTODO
Variable dependiente: edad (ajuste de Bonferroni)
(I) Muestra
(J) Muestra
Casos
Controles psiquiátrico
Controles sanos
Controles psiquiátricos
Casos
Diferencia de
medias (I-J)
Casos
Controles psiquiátricos
Sig.
Intervalo de confianza al 95%
Límite
superior
-.3670
2.7779
-4.37418(*)
.76027
1.67103
.84136
.027
1.000
Límite inferior
-8.3814
-1.2573
4.37418(*)
1.67103
.027
.3670
8.3814
5.13444(*)
-.76027
1.65642
.84136
.006
1.000
1.1623
-2.7779
9.1066
1.2573
-5.13444(*)
1.65642
.006
-9.1066
-1.1623
Controles sanos
Controles sanos
Error típico
* La diferencia entre las medias es significativa al nivel .05
Para los análisis posteriores, dividimos la muestra de casos en cuatro grupos de edad: 234
“suicidas” tenían entre 18 y 35 años, 130 tenían entre 36 y 50 años, 48 tenían entre 50 y 65 años
y, finalmente, 22 eran mayores de 65 años.
En relación al género, también encontramos diferencias significativas entre los “casos” y
los “controles sanos”. Tal y como se encuentra en la literatura científica, aproximadamente dos
tercios de los “suicidas” (66.4%) eran mujeres. Un 62.8% de los “controles psiquiátricos”
también eran mujeres. Sin embargo, los “controles sanos” eran significativamente más hombres
(60.6%).
Tabla 43. Género
Género
Muestra
Casos
Mujeres
296
Hombres
150
Total
n
%
66.4%
33.6%
100%
Controles psiquiátricos
n
54
32
86
%
62.8%
37.2%
100%
n
203
312
515
%
39.4%
60.6%
100%
n
553
494
1047
52.8%
47.2%
100%
Controles sanos
Total
%
446
2
X = 73.4, gl= 2, p < 0.001
También se encontraron diferencias significativas en relación al estado civil. Los “casos”
era más improbable que estuvieran casados comparados con los dos grupos control,
374
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
particularmente con los “controles sanos”. Además, ser un “suicida” se asociaba especialmente
con la soltería o con estar separado/divorciado.
Tabla 44. Estado civil
Casos
Muestra
n
Soltero
200
Casado
139
%
Estado civil
Separado/Di
vorciado
Viudo
77
12
Convicencia de
6 meses o más
17
Total
445
44.9%
31.2%
17.3%
2.7%
3.8%
100.0%
Controles
psiquiátricos
n
32
39
9
2
3
85
%
37.6%
45.9%
10.6%
2.4%
3.5%
100.0%
Controles sanos
n
227
261
17
2
7
514
%
44.2%
50.8%
3.3%
.4%
1.4%
100.0%
Total
n
459
439
103
16
27
1044
%
44.0%
42.0%
9.9%
1.5%
2.6%
100.0%
X2 = 84.848, gl= 8, p < 0.001
Respecto a la convivencia, también era significativamente más frecuente que los “casos”
vivieran sólos cuando se comparaba con los “controles sanos”, pero no cuando se comparaba con
los “controles psiquiátricos” (ver Tabla 45).
Tabla 45. Convivencia
Convivencia
Controles
psiquiátricos
Controles
sanos
Total
No
casa/va
gabunde
o
Otros
7
1.6%
1
6
1.4%
1
23
5.2%
4
1
0.2%
0
12
2.7%
1
443
100.0%
85
0.0%
1.2%
1.2%
4.7%
0.0%
1.2%
100.0%
0
0.0%
6
0.6%
2
0.4%
10
0.9%
3
0.6%
10
0.9%
12
2.3%
39
3.8%
0
0.0%
1
0.1%
10
1.9%
23
2.2%
514
100.0%
1042
100%
Pareja
Descendientes
Famili
ares
n
47
% 10.6%
n
9
%
10.6%
157
35.4%
23
184
41.5%
46
6
1.4%
0
27.1%
54.1%
n
%
n
%
176
34.2%
356
34.2%
289
56.2%
519
49.8%
Sólos
Casos
Caridad o
similar
Compartiend
o piso con
no familiares
Familia
de
origen
22
4.3%
78
7.5%
Total
X2 = 47.084, gl= 16, p < 0.001
También había diferencias significativas respecto al área de nacimiento (urbana/rural).
Comparado con ambos grupos control, los “suicidas” vivían más frecuentemente en un área
urbana.
375
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 46. Lugar de nacimiento
Lugar de Nacimiento
n
Urbano
360
%
Controles
psiquiátricos
n
Controles sanos
Total
n
Casos
Muestra
Total
Rural
69
429
83.9%
16.1%
100.0%
62
23
85
%
72.9%
27.1%
100.0%
n
398
110
508
%
78.3%
21.7%
100.0%
820
202
1022
80.2%
19.8%
100.0%
%
2
X = 7.660, gl= 0.022, p < 0.022
En relación al nivel económico, los “casos” tenían un nivel económico bajo con mayor
frecuencia, siendo estadísticamente significativas las diferencias (ver Tabla 47). Lo mismo ocurría
con el nivel de educación (ver Tabla 48).
Tabla 47. Nivel económico
Nivel económico
Muestra
Medio-bajo
120
Medio
195
Medio-alto
44
Alto
6
Total
Casos
N
Bajo
34
%
8.5%
30.1%
48.9%
11.0%
1.5%
100.0%
Controles
psiquiátricos
N
3
8
22
7
1
41
%
7.3%
19.5%
53.7%
17.1%
2.4%
100.0%
N
3
58
362
62
9
494
%
0.6%
11.7%
73.3%
12.6%
1.8%
100.0%
Controles sanos
Total
399
N
40
186
579
113
16
934
%
4.3%
19.9%
62.0%
12.1%
1.7%
100.0%
X2= 93.716, gl= 8, p < 0.001
Tabla 48. Nivel de educación
Nivel Educativo
Analfabeto
Casos
Controles
psiquiátricos
Muestra
Controles
sanos
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
Primarios
FP
Total
BUP
COU
Universitario
9
153
79
58
47
93
439
2.1%
34.9%
18.0%
13.2%
10.7%
21.2%
100.0%
4
19
11
12
9
29
84
4.8%
22.6%
13.1%
14.3%
10.7%
34.5%
100.0%
3
119
108
41
53
187
511
0.6%
23.3%
21.1%
8.0%
10.4%
36.6%
100.0%
16
291
198
111
109
309
1034
1.5%
28.1%
19.1%
10.7%
10.5%
29.9%
100.0%
2
X = 50.996, gl= 10, p < 0.001
376
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Respecto a la situación laboral, también se encuentran diferencias significativas. Los
“casos” estaban más frecuentemente en paro ya sin subsidio y en una situación de incapacidad.
Este hallazgo era especialmente sorprendente, ya que únicamente un pequeño porcentaje de
pacientes psiquiátricos estaban en la misma situación. Sólo un 48.2% de los “casos” estaban
trabajando de manera activa, comparado con el 88.7% de los “controles sanos” (Ver Tabla 49).
Tabla 49. Situación laboral
Casos
M
u
e
s
tr
a
Controles
psiquiátricos
Controles
sanos
Total
Situación laboral
Incapacidad
Incapacidad
laboral
permanente
transitoria
35
42
n
Paro sin
subsidio
112
Paro con
subsidiio
12
%
25.6%
2.7%
8.0%
n
19
3
%
22.4%
3.5%
Total
Trabajando
activamente
211
Retirado
26
438
9.6%
48.2%
5.9%
100.0%
2
13
47
1
85
2.4%
15.3%
55.3%
1.2%
100.0%
n
34
14
0
1
439
7
495
%
6.9%
2.8%
0.0%
0.2%
88.7%
1.4%
100.0%
n
165
29
37
56
697
34
1018
%
16.2%
2.8%
3.6%
5.5%
68.5%
3.3%
100.0%
X2= 220.686, gl= 10, p < 0.001
Finalmente, no se encontraron diferencias significativas en relación a la presencia o
ausencia de hijos o la orientación sexual.
377
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
7.9.2
Datos clínicos
En relación a las diferencias clínicas, se compararon sólo los casos con los controles
psiquiátricos, porque evidentemente, las diferencias con un grupo de controles sanos hubiera
dado muchas diferencias estadísticamente significativamente, pero que no nos va a permitir dar
una cierta solidez al resto de diferencias. Sin embargo, al compararlo con un grupo de controles
psiquiátricos, la validez de nuestros datos sería mucho mayor. Las diferencias significativas
encontradas son las reflejadas en la siguiente tabla.
Tabla 50. Diferencias de diagnóstico en el eje I y II (sólo se resaltan en negrita las diferencias significativas)
Eje I
. MINI
. Episodio depresivo mayor (EDM) (a)
. Episodio depresivo mayor recidivante (b)
. EDM con síntomas melancólicos
. Distimia
. Episodio maníaco actual
. Episodio maníaco pasado
. Episodio hipomaníaco actual
. Episodio hipomaníaco pasado (c)
. Trastorno de angustia SIN agorafobia (d)
. Trastorno de angustia CON agorafobia
. Agorafobia
. Fobia social
. TOC
. Trastorno de ansiedad generalizado (e)
. Dependencia de alcohol
. Abuso de alcohol (f)
. Drogodependencia (g)
. Abuso de drogas
. Trastorno psicótico actual
. Trastorno psicótico de por vida
. Trastorno del estado del ánimo con síntomas
psicóticos actual
. Anorexia Nerviosa
. Anorexia Nerviosa tipo purgativo
. Bulimia Nerviosa (h)
. Estrés postraumático
. Trastorno antisocial de la personalidad
Axis II:
. Sin trastorno de la personalidad
. Un trastorno de la personalidad
. Dos trastornos de la personalidad
. Tres trastornos de la personalidad
. Cuatro trastornos de la personalidad o más
378
Casos
Controles psiquiátricos
395/437 (90.3%)
251/438 (57.30%)
42/134 (31.34%)
41/130 (31.53%)
44/437 (10.06%)
1/435 (0.22%)
13/435 (2.98%)
2/435 (0.45%)
22/435 (5.05%)
36/437 (8.23%)
26/437 (5.94%)
23/437 (5.26%)
37/437 (8.46%)
13/437 (2.97%)
74/437 (16.93%)
55/438 (12.55%)
47/438 (10.73%)
37/437 (8.46%)
26/437 (5.94%)
15/437 (3.43%)
24/437 (5.48%)
12/437 (2.74%)
77/86 (89.53%)
34/86 (39.53%)
9/83 (10.84%)
15/77 (19.48%)
6/86 (6.97%)
1/86 (1.16%)
0/85 (0%)
0/86 (0%)
0/86 (0%)
24/86 (27.90%)
8/83 (9.63%)
1/70 (1.42%)
3/86 (3.48%)
5/84 (5.95%)
26/86 (30.23%)
7/85 (8.23%)
1/84 (1.19%)
2/86 (2.32%)
1/86 (1.16%)
1/85 (1.17%)
2/85 (2.35%)
0/85 (0%)
15/437 (3.43%)
1/81 (1.23%)
26/437 (5.94%)
10/437 (2.28%)
8/134 (5.97%)
1/85 (1.17%)
0/84 (0%)
0/84 (0%)
1/86 (1.16%)
1/83 (1.20%)
25.8%
28.9%
19.7%
13.2%
12.3%
51.2%
29.1%
10.5%
7.0%
2.3%
FET (Test
exacto de
Fisher)/X2
(a) 0.003
(b) 0.001
(c) 0.035
(d) 0.001
(e) 0.007
(f) 0.003
(g) 0.045
(h) 0.013
X2 = 27.976,
gl= 4, p <
0.001
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
Por otra parte, los sujetos que valoramos por intento de suicidio tenían significativamente
un mayor número de intentos de suicidio previos que los controles psiquiátricos (ver Tabla 51).
Tabla 51. Riesgo de suicidio (número de intentos de suicidio previos)
Tipo de muestra
Riesgo de suicidio (número de intentos de suicidio
previos)
Tres o
Ninguno
Uno
Dos
más
0
71
10
348
Casos
Controles psiquiátricos
Total
Total
429
34
12
27
8
81
34
83
37
356
510
2
X = 320.009, gl= 3, p< 0.001
7.9.3
Datos descriptivos de personalidad de los sujetos que
intentaron el suicidio
Tal y como se ha señalado previamente, el principal problema de los cuestionarios de
screening es su falta de especificidad y su alta tasa de falsos positivos. En contraste, su principal
ventaja es la facilidad de administración y su coste-beneficio. Así, por ejemplo, el Personality
Disorder Questionnnaire-Revised (PDQ-R) muestra una tendencia a diagnosticar un mayor
número de trastornos de personalidad solapados cuando se compara con otros instrumentos
similares, especialmente con las entrevistas clínicas estructuradas, como la SCID-II (Hyler et al,
1988; Hyler et al, 1992). En nuestro estudio, usando el IPDE-SQ con el punto de corte que dan
los autores, se encontró una media de 4.94 (DE 2.53) trastornos de la personalidad por sujeto, lo
cual es consistente con los resultados de otros estudios. En un estudio que usa el Personality
Disorder Questionnnaire-Revised (PDQ-R modified) se encontró una media de 5.6 TPs por
sujeto (Hyler et al, 1988; Hyler et al, 1992). Por esta razón, con el objeto de aumentar la
especificidad y disminuir el número de falsos positivos, nosotros usamos un punto de corte
ajustado, tal y como señalamos previamente. Con el punto de corte ajustado encontramos una
media de 0.81 (SD 1.07) trastornos de personalidad por sujeto (ver Tabla 52).
379
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 52. Prevalencia de los trastornos de la personalidad en la muestra de sujetos que intentaron el suicidio
(n= 446)
Cluster
A
B
C
Trastorno de la
Número (%) de “casos” con al menos un
Número (%) de “casos” con al menos
personalidad
TP usando el punto de corte del IPDE-
un TP usando un punto de corte
SQ
ajustado del IPDE
Paranoide
277 (62.1%)
96 (21.5%)
Esquizoide
244 (54.7%)
63 (14.1%)
Esquizotípico
250 (56.15)
26 (5.8%)
Histriónico
300 (67.3%)
66 (14.8%)
Antisocial
121 (27.1%)
27 (6.1%)
Narcisista
227 (50.9%)
17 (3.8%)
Límite
388 (87%)
152 (34.1%)
Obsesivo-
302 (67.7%)
60 (13.5%)
287 (64.3%)
80 (17.9%)
350 (78.5%)
152 (34.1%)
436 (97.8%)
331 (74.2%)
compulsivo
Dependiente
Evitativo
Cualquier
TP
Además, también encontramos que usando el punto de corte ajustado, la tasa de individuos que
eran diagnosticados con al menos un TP era del 74.2%, mientras que usando el punto de corte
“normal” (el que dan los autores), únicamente el 2.2% de los sujetos no cumplían criterios para
al menos un TP (ver Tabla 53). Esto es consistente con lo que se encuentra en la literatura
disponible, ya que hasta el 77% de los sujetos que intentan el suicidio reciben el diagnóstico de
al menos un TP (Casey, 1989; Clarkin et al, 1984; Suominen et al, 1996; Engström et al, 1997;
Nimeus et al, 1997; Ferreira de Castro et al, 1998). Dirks et al (1998) señalaban que en su
muestra de 120 pacientes ingresados consecutivamente tras un parasuicidio, el 56.6% eran
diagnosticados con al menos un TP cuando se usaba la Standardized Assessment of Personality.
Aunque la tasa es ligeramente más baja que nuestro 74.2%, esto podría ser debido a las
diferencias en el instrumento usado, a diferencias en la muestra –nuestra muestra era de sujetos
que habían intentado el suicidio y su muestra era de pacientes “parasuicidas”, conceptos
380
Hilario Blasco Fontecilla
MATERIAL Y MÉTODO
similares pero no totalmente equiparables- y finalmente, a que se usaron sistemas clasificatorios
distintos –nosotros usamos el módulo DSM-IV, mientras que ellos usaron la clasificación de la
CIE-10-. Por otra parte, la tasa de TPs en nuestra muestra de casos psiquiátricos era del 48.8 %,
que está a medio camino de lo obtenido en los casos y los controles, y es similar a lo que otros
autores han encontrado (Molinari et al, 1994; Ross et al, 2003).
Tabla 53. Frecuencia de trastornos de la personalidad usando un punto de corte ajustado del IPDE-SQ
CASOS
Controles sanos
Controles
psiquiátricos
Número de
TPs
No TP
1
2
Frequencia
(N)
115
129
88
%
% acumulado
25,8
28,9
19,7
25,8
54,7
74,4
3
59
13,2
87,7
4
31
7,0
94,6
5
14
3,1
97,8
6
8
1,8
99,6
7
1
,2
99,8
8
1
,2
100,0
Total
446
100,0
No TP
437
84,9
84,9
1
59
11,5
96,3
2
17
3,3
99,6
3
1
,2
99,8
100,0
4
1
,2
Total
515
100,0
No TP
44
51,2
51,2
1
25
29,1
80,2
2
9
10,5
90,7
3
6
7,0
97,7
4
1
1,2
98,8
5
1
1,2
100,0
Total
86
100,0
La comorbilidad entre los distintos trastornos de la personalidad es muy elevada (Lewin
et al, 2005), siendo esto uno de los principales problemas de las clasificaciones categoriales. Es
típico que los pacientes que reciben el diagnóstico de un TP también sean diagnosticados de
otros TPs (Blais & Norman, 1997; Oldham et al, 1992; Pilkonis et al, 1995; Watson & Sinha,
1998). Nosotros encontramos que el 45.3% de los sujetos que intentaron el suicidio eran
diagnosticados al menos con dos TPs. En una muestra de atención primaria se encontró que el
diagnóstico de más de un TP “definitivo” en el mismo paciente se daba en el 30% de su muestra,
cifras similares a las obtenidas en el estudio realizado por Loranger et al (1994). En la actualidad
se calcula que aproximadamente dos tercios de los sujetos que son diagnosticados con un
381
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
trastorno de la personalidad también cumplen criterios para al menos otro, aunque aún queda por
saber si esto se debe a una comorbilidad “real” o a la falta de poder discriminatorio de los
instrumentos diagnósticos empleados (Pérez Urdániz et al, 2005). Una de las posibles razones
para esta alta comorbilidad es la alta correlación entre los distintos rasgos de personalidad de los
ítems de las clasificaciones (Durrett & Westen, 2005), pero no se puede llegar a una conclusión
definitiva cuando todavía no se ha establecido de manera clara cuantos son los TPs (Nakao et al,
1999).
Tabla 54. Comorbilidad entre los trastornos de la personalidad (nota: sólo los resultados estadísticamente
significativos han sido reflejados) (n= 446)
Paranoide
Esquizoide
(n= 96)
(n= 63)
Esquizotí
Histriónico
Antisocial
Narcisista
Límite
pico
(n=66)
(n= 27)
(n= 17)
(n= 152)
(n= 26)
Paranoide
-
19
15 (FET
OC
D
Ev
(n=
(N=80)
(N=152)
60)
14
p= 0.001)
10 (FET p=
7 (FET p=
52 (FET
0.053)
0.015)
P=
16
0.001)
24
53 (FET
(FET
p=
p=
0.001)
0.051)
Esquizoide
19
-
12 (FET
10
2
0
27
12
13
p= 0.001)
37 (FET
p=
0.001)
Esquizotípico
15 (FET
12 (FET p=
p= 0.001)
0.001)
-
4
1
0
15 (FET
7 (FET
10
18 (FET
p=
p=
(FET
p=
0.017)
0.067)
p=
0.001)
0.014)
Histriónico
14
10
4
-
6
7 (FET p=
35 (FET
0.007)
p=
8
(FET
20
0.001)
p=
27
0.008)
Antisocial
10 (FET
2
1
6
-
p= 0.053)
Narcisista
7 (FET p=
52 (FET
13
4
3
10
7
3
2
6
0.015)
0
0
7 (FET p=
4 (FET p=
0.007)
0.015)
15 (FET
35 (FET p=
13
p= 0.017)
0.001)
0.065)
Límite
4 (FET p=
27
p= 0.001)
7
22
48
75 (FET
(FET
p=
p=
0.001)
0.001)
Obsesivo-
16
12
compulsivo
7 (FET p=
8
4
3
22
-
12
25
10 (FET
20 (FET p=
3
2
48 (FET
12
-
45 (FET
p= 0.017)
0.008)
0.067)
(OC)
Dependiente
24 (FET
(D)
p= 0.051)
Evitativo (Ev)
53
13
37 (FET p=
18 (FET
0.001)
p= 0.001)
27
10
6
p=
p=
0.001)
0.001)
75 (FET
p=
0.001)
25
45
(FET
p=
0.001)
382
Hilario Blasco Fontecilla
-
MATERIAL Y MÉTODO
A pesar de que son dos trastornos del cluster A y que ambos han sido relacionados con la
esquizofrenia, tal y como hemos comentado previamente, no encontramos comorbilidad entre el
TP paranoide y el TP esquizoide, lo cual es consistente con lo encontrado en algunos estudios
(Fulton & Winokur, 1993; Pfohl et al, 1986). Hay que tener en cuenta que la comorbilidad entre
el TP histriónico y límite es de las más prevalentes en los distintos estudios (Pérez Urdániz et al,
2005). El patrón de comorbilidad que nosotros encontramos con el TP evitativo es muy similar al
que encuentran Nakao et al (1999) en su análisis factorial usando criterios DSM-III-R en una
muestra de 37 pacientes ambulatorios diagnosticados de TP, ya que encontraban cuatro tipos de
covariación del TP evitativo: con las personalidades esquizoide y esquizotípica, con el TP
obsesivo-compulsivo, con el TP dependiente y, con el grupo de personalidades límite,
dependiente y autoderrotista. De la misma manera, también encontraban que los pacientes
esquizodes y esquizotípicos también tenían rasgos evitativos. Estos autores también señalan que
los pacientes con TP límite, suelen mostrar rasgos evitativos, dependientes y autoderrotistas, un
patrón similar de comorbilidad al que nosotros encontramos. Nakao et al (1999) proponen que
para evitar tanta comorbilidad sería necesario usar un criterio de exclusión jerárquico en el caso
de que se quiera seguir usando un modelo categorial, mientras que la otra posibilidad que
señalan es la de adoptar un modelo dimensional.
383
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
384
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
8
RESULTADOS
8.1 Análisis factorial
Tal y como han demostrado múltiples estudios, los trastornos de la personalidad (TP)
son, de hecho, un conjunto de rasgos de personalidad en los que el punto de corte se coloca en
una distribución normal más que bimodal (Ekselius et al, 1996). Una de las maneras de entender
la relación entre la personalidad y el suicidio es que se use la combinación de varias dimensiones
de personalidad, en vez del abordaje tradicional basado en categorías diagnósticas, pues esta
estrategia pudiera ser más útil que el abordaje clásico a la hora de predecir comportamientos
suicidas futuros (Frances et al, 1986). Estos autores sugirieron la combinación de impulsividad y
firmeza. Aunque el análisis factorial implica necesariamente una cierta subjetividad (Pendse et
al, 1999), ha sido usado para identificar subgrupos dentro de grupos más amplios (Ellis et al,
1996). Estos autores usaron cuatro perfiles de personalidad del Millon Clinical Multiaxial
Inventory (MCMI): negativista/evitativo/esquizoide, evitativo/dependiente/negativista, antisocial
e histriónico/narcisista. Los dos primeros grupos tienen más diagnósticos comórbidos y el
segundo grupo era el de mayor riesgo suicida. En otro análisis factorial realizado con una
muestra de 37 pacientes ambulatorios que cumplían criterios DSM-III-R para los trastornos de la
personalidad, los resultados ofrecían ocho tipologías: desvinculado, anancástico, fóbico,
dramático, errático, emocional, ligeramente emocional, y masoquista-negativista. También
encontraban una gran comorbilidad entre los distintos grupos.
Nosotros realizamos un análisis factorial exploratorio del International Personality
Disorder Examination screening questionnarie (IPDE-SQ) usando el SPSS (SPSS Inc., 1999)
con el principal objetivo de averiguar si muchos de los ítems del IPDE se podrían aglutinar en
factores o grupos de dimensiones de personalidad que pudieran ser fáciles de evaluar o
identificar por los clínicos cuando están evaluando el riesgo de suicidio en una muestra de
pacientes que han intentado el suicidio. Los ítems fueron sujetos a un análisis de componentes
principales y posteriormente se realizó la rotación varimax ideada por Kaiser. Para cada uno de
los factores obtenidos, se computó una subescala sumando todos los ítmes con una carga de 0.5 o
mayor. Se examinaron los autovalores, el porcentaje de varianza explicado por cada uno de los
componentes principales y la escala. La escala no mostraba una ruptura clara, con una nivelación
385
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
gradual entre los factores 10 y 14. Esto es similar a lo señalado por otros autores usando
cuestionarios autoaplicados específicamente diseñados para muestras de trastornos de la
personalidad (Clark, 1993; Clark et al, 1997). Nos encontramos con 17 factores con autovalores
mayores que uno, pero no había una ruptura evidente hasta el noveno factor, y especialmente
hasta los seis primeros factores. Los nueve factores principales tenían una varianza cuantificada
del 69.67%. Así, retuvimos y rotamos los nueve factores. Basándonos en conceptualizaciones
empíricas, y con el objetivo de obtener un conjunto de dimensiones de personalidad que fuera
sencillo de manejar a nivel clínico y que tuviera una varianza elevada, finalmente retuvimos los
seis primeros factores, pues serían más fácilmente aprehensibles y aplicables en la práctica
clínica diaria. Los 6 componentes eran teóricamente coherentes y fácilmente interpretables.
Además, explicaban el 62.20% de la varianza. Los tres primeros componentes eran capaces de
explicar un 51.56% de la varianza. Los autovalores de los nueve primeros componentes
oscilaban entre 1.73 y 24.99, sirviendo para explicar entre un 2.24% y un 32.45% de la varianza
cada uno. Los autovalores de los seis primeros factores eran 24.99, 10.53, 4.18, 3.14, 2.63 y,
2.41. La carga de cada uno de los factores se reproduce en la Tabla 55 en orden descendente.
Dado que, hasta donde llega nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se realiza un
análisis factorial del IPDE-SQ en una muestra de sujetos que intentan el suicidio, no fue posible
realizar un análisis factorial confirmatorio.
386
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 55. Estructura factorial del International Personality Disorder Examination Screening Questionnaire
(IPDE-SQ)a (Nota: entre paréntesis se pone la inicial del trastorno de personalidad correspondiente)
Factor 1: AMBIVALENCIA SOCIOEMOCIONAL
Loading
1a. Orientación evitativa/evitación o aislamiento social (basada en un estilo cognitivo paranoide)
IPDE 2 (P/T-falso): Confío en la gente que conozco
0.91
IPDE 23 (O): Paso demasiado tiempo tratando de hacer las cosas perfectamente
0.91
IPDE 67 (T): No suelo mostrar emoción
0.91
IPDE 51 (V): Tengo miedo de ponerme en ridículo ante gente conocida
0.62
IPDE 16 (V): Me siento molesto o fuera de lugar en situaciones sociales
0.57
IPDE 64 (T): A la gente le resulta difícil saber claramente qué estoy diciendo
0.56
IPDE 27 (V): Para evitar críticas prefiero trabajar sólo
0.55
IPDE 46 (E): Prefiero las actividades que puedo hacer por mí mismo
0.51
IPDE 34 (V): No me gusta relacionarme con gente hasta que no estoy seguro de que les gusto
0.50
1b. Inestabilidad emocional
IPDE 68 (N): Hago cosas para que la gente me admire
0.91
IPDE 69 (D-falso): Suelo ser capaz de iniciar mis propios proyectos
0.68
IPDE 62 (D): Cuando finaliza una relación tengo que empezar otra rápidamente
0.62
IPDE 65 (N): Prefiero asociarme con gente de talento
0.60
IPDE 50 (D): Para caer bien a la gente me ofrezco a realizar tareas desagradables
0.61
IPDE 13 (L): Me meto en relaciones muy intensas pero poco duraderas
0.57
IPDE 61 (D): Me enfado cuando la gente no quiere hacer lo que le pido
0.52
IPDE 49 (D): Con frecuencia busco consejos o recomendaciones sobre decisiones de la vida cotidiana
0.50
Factor 2: DIFUSIÓN/INESTABILIDAD DE LA IDENTIDAD
2a. Sentido de la identidad
IPDE 40 (L): A menudo me siento vacío por dentro
0.97
IPDE 45 (H): Me siento muy uido a la gente que acabo de conocer
0.73
IPDE 58 (P): Descubro amenazas ocultas en lo que me dicen algunas personas
0.73
IPDE 62 (D): Cuando finalizo una relación, tengo que empezar otra rápidamente
0.73
IPDE 54 (O): Me resulta difícil acostumbrarme a hacer cosas nuevas
0.73
IPDE 35 (H-falso): No me gusta ser el centro de atención
0.69
IPDE 44 (H): Tengo fama de que me gusta “flirtear”
0.64
IPDE 61 (V): Me enfado cuando la gente no quiere hacer lo que le pido
0.61
IPDE 59 (O): Normalmente trato de que la gente haga las cosas a mi manera
0.58
IPDE 48 (O): La gente piensa que soy tacaño con mi dinero
0.55
IPDE 32 (O): La gente crée que soy demasiado estricto con las reglas y normas
0.53
IPDE 30 (T): Soy más supersticioso que la mayoría de la gente
0.50
2b. Inseguridad
IPDE 36 (P): Creo que mi cónyuge (amante) me puede ser infiel
0.97
IPDE 42 (D): Me da miedo que me dejen sólo y tener que cuidar de mí mismo
0.73
IPDE 51 (V): Tengo miedo a ponerme en ridículo ante gente conocida
0.73
IPDE 34 (V): No me gusta relacionarme con gente hasta que no estoy seguro de que les gusto
0.60
IPDE 33 (D): Generalmente me siento incómodo o desvalido si estoy solo
0.54
IPDE 39 (V): Me preocupa mucho no gustar a la gente
0.51
2c. Control de impulsos
IPDE 43 (L): Tengo ataques de ira o enfado
0.97
IPDE 47 (A): Pierdo los estribos y me meto en peleas
0.50
IPDE 56 (A): Me arriesgo y hago cosas temerarias
0.50
387
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 56. Estructura factorial del International Personality Disorder Examination Screening Questionnaire
(IPDE-SQ)a (Nota: entre paréntesis se pone la inicial del trastorno de personalidad correspondiente)
Factor 3: SOCIOPATIA
3a. Psicopatía
IPDE 11 (A-falso): Nunca me han detenido
0.70
IPDE 25 (L-falso): Nunca he amenazado con suicidarme, ni me he autolesionado a propósito
0.70
IPDE 59 (O): Normalmente trato de que la gente haga las cosas a mi manera
0.67
IPDE 56 (A): Me arriesgo y hago cosas temerarias
0.61
IPDE 12 (E): La gente crée que soy frío y distante
0.60
IPDE 22 (N): Uso a la gente para lograr lo que quiero
0.58
3b. Inmadurez general
IPDE 5 (H): Muestro mis sentimientos a todo el mundo
0.80
IPDE 27 (V): Para evitar críticas prefiero trabajar solo
0.80
IPDE 6 (D): Dejo que los demás tomen decisiones importantes por mí
0.71
IPDE 35 (H-falso): No me gusta ser el centro de atención
0.67
FACTOR 4: SENSITIVIDAD
4a. Hostilidad
IPDE 76 (V): Cuando conozco a alguien no hablo mucho
0.90
IPDE 77 (T-Falso): Tengo amigos íntimos
0.82
IPDE 74 (A): Me resulta difícil no meterme en líos
0.82
IPDE 72 (P): Mantengo rencores contra la gente durante años
0.60
4b. Dependencia extrema
IPDE 73 (D): Me resulta no estar de acuerdo con las personas de las que dependo
0.84
IPDE 75 (L): Llego al extremo para evitar que la gente me deje
0.73
FACTOR 5: ESQUIZOTIPIA
IPDE 64 (T): A la gente le resulta difícil saber claramente qué estoy diciendo
0.77
IPDE 70 (T) : La gente piensa que soy extraño o excéntrico
0.74
IPDE 71 (T-Falso) : Me siento cómodo en situaciones sociales
0.74
IPDE 1 (E-Falso) : Normalmente me divierto y disfruto de la vida
0.53
IPDE 60 (L) : Soy muy emocional y caprichoso
0.62
IPDE 47 (A) : Pierdo los estribos y me meto en peleas
0.55
FACTOR 6: NARCISISMO
a
IPDE 39 (V): Me preocupa mucho no gustar a la gente
0.70
IPDE 30 (T) : Soy más supersticioso que la mayoría de la gente
0.67
IPDE 55 (N): Sueño con ser famoso
0.61
IPDE 52 (T): A menudo confundo objetos o sombras con gente
0.54
IPDE 20 (A) : A veces he rechazado un trabajo, incluso aunque estuviera esperándolo
0.54
IPDE 38 (P-V): Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mí
0.54
IPDE 53 (L): Soy muy emocional y caprichoso
0.54
IPDE 37 (N): La gente piensa que tengo muy alto concepto de mí mismo
0.51
Los ítems con cargas iguales o mayores a 0.50 se listan
388
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
8.2 Letalidad e impulsividad
Nosotros también analizamos si había o no relación entre los diferentes tipos de
trastornos de la personalidad y diferentes medidas de letalidad e impulsividad. La principal
hipótesis era que los TPs caracterizados por un estilo cognitivo rígido -el TP obsesivo y el TP
paranoide- y, en general, los TPs del cluster C, podrían estar asociados a los intentos de suicidio
de mayor letalidad –o de menor impulsividad- y que, estarían sobrerepresentados en los
pacientes mayores. Por el contrario, esperábamos encontrar, tal y como sucede en las
publicaciones revisadas, que los intentos de suicidio en el cluster B eran más impulsivos.
Usamos diferentes medidas -Lethality Rating Scale (LRS), Weisman & Worden Scale,
Beck Suicide Intent Scale (SIS), Barratt Impulsivity Scale (BIS)- para evaluar la letalidad y la
impulsividad. La escala de Weisman & Worden tiene dos factores: el primero (W1) para evaluar
el riesgo suicida, que se asocia a la severidad, y el segundo (W2) para evaluar las expectativas de
rescate del sujeto, que se asociaría a una menor letalidad. La escala SIS también tiene una
puntuación global y dos factores: uno de ellos mide la letalidad esperada (S1) y el otro, la
planificación suicida (S2).
Encontramos que los siguientes TPs, independientemente del cluster en el que están
incluidos, están significativamente asociados a una impulsividad incrementada –BIS
incrementada-: TP paranoide (cluster A); TP histriónico, TP antisocial y TP límite (cluster B);
TP dependiente (cluster C). Tres TPs (TP esquizoide, TP narcisista, y TP obsesivo-compulsivo)
estaban asociados significativamente con distintas medidas de letalidad incrementada.
389
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 57. Letalidad e impulsividad de los intentos de suicidio (IS) en los distintos TPs. Principales resultados
Cluster
Trastorno de
Escala (puntuación)
Interpretación
T test
Paranoide
BIS (puntuación más elevada)
IS de impulsividad incrementada
T= -2.206, gl= 233, p= 0.028
Ezquizoide
W1 (puntuación más elevada)
IS de letalidad incrementada
T= -2.926, gl= 233, p= 0.004
Histriónico
BIS (puntuación más elevada)
IS de impulsividad incrementada
T= -2.976, gl= 233, p= 0.003
Antisocial
BIS (puntuación más elevada)
IS de impulsividad incrementada
T= -3.062, gl= 233, p= 0.002
Narcisista
SIS1 (puntuación más elevada)
IS de letalidad incrementada
T= -3.701, gl= 233, p< 0.001
Límite
BIS (puntuación más elevada)
IS de impulsividad incrementada
T= -5.364, gl= 233, p< 0.001
O-compulsivo
BIS (puntuación más baja)
IS de menor impulsividad
T= 2.564, gl= 233, p= 0.011
Dependiente
BIS (puntuación más elevada)
IS de impulsividad incrementada
T= -2.030, gl= 233, p= 0.043
Personalidad
A
Esquizotípico
B
C
Evitativo
8.3 Gravedad de los trastornos de la personalidad
Inicialmente llevamos a cabo un análisis con la muestra de “suicidas” con el objeto de
evaluar si los sujetos con dos o más trastornos de la personalidad (TP), independientemente del
cluster al que pertenecieran, era o no más probable que presentaran más intentos de suicidio o
eran más impulsivos que los de aquellos sujetos únicamente diagnosticados con un sólo TP. La
única diferencia significativa que encontramos fue que los sujetos diagnosticados con al menos
un TP tenían intentos de suicidio más impulsivos (puntuación del BIS más elevada) que los
sujetos que intentaban el suicido y no eran diagnosticados de un TP. Además, aquellos
“suicidas” que eran diagnosticados con dos o más TPs tenían intentos de suicidio más impulsivos
(puntuación BIS más elevada) que los sujetos con únicamente un TP.
Posteriormente, llevamos a cabo otro análisis basado en la clasificación de la severidad
de los TPs de Tyrer & Jonshon (ver Tabla 25). Dado que el IPDE no permite evaluar el nivel de
“dificultad de personalidad”, nos ceñimos a comparar a los sujetos que intentaron el suicidio sin
un TP, aquellos que tenían un TP simple y aquellos que tenían un TP difuso. En contra de lo que
esperábamos, los intentos de suicidio en los sujetos con un TP difuso no eran más graves que los
de los otros grupos, es decir, que no encontramos diferencias significativas en lo que respecta a
390
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
la severidad y letalidad de los intentos de suicidio (ver Tabla 58). Aunque no se realizó este
análisis, es probable que los sujetos con un TP difuso presenten una mayor impulsividad en sus
intentos de suicidio.
Tabla 58. Letalidad y severidad en los sujetos que intentaron el suicidio según la clasificación de Tyrer
n
No TP
Lethality Rating
Scale (LRS)
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
No TP
WEISMAN &
WORDEN
SCALE (W1)
WEISMAN &
WORDEN
SCALE (W2)
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS)
(PUNTUACIÓN
GLOBAL)
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS) (S1=
LETALIDAD
ESPERADA)
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS) (S2=
PLANIFICACIÓN
)
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
No TP
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
No TP
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
No TP
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
No TP
Uno/más TPs
(mismo cluster)
Dos/más TPs
(cluster distinto)
Total
Media
Desviación
estandar
Error
típico
Intervalo de confianza
al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
Minimo
Máximo
108
1.3611
1.52523
.14677
1.0702
1.6521
.00
6.00
148
1.3649
1.60843
.13221
1.1036
1.6261
.00
6.00
156
1.3141
1.38100
.11057
1.0957
1.5325
.00
7.00
412
1.3447
1.50025
.07391
1.1994
1.4900
.00
7.00
114
5.9035
1.51084
.14150
5.6232
6.1839
5.00
11.00
160
7.5938
16.56749
1.30978
5.0069
10.1806
.00
194.00
169
6.8462
10.21903
.78608
5.2943
8.3980
.00
101.00
443
6.8736
11.80871
.56105
5.7709
7.9762
.00
194.00
114
13.0263
8.94176
.83747
11.3671
14.6855
5.00
105.00
160
16.7625
35.18370
2.78152
11.2690
22.2560
.00
340.00
169
13.2426
14.73113
1.13316
11.0055
15.4797
.00
198.00
443
14.4582
23.47859
1.11550
12.2659
16.6506
.00
340.00
114
20.5877
32.89560
3.08096
14.4838
26.6916
.00
213.00
159
16.7233
20.66273
1.63866
13.4868
19.9598
.00
118.00
168
18.8512
29.52329
2.27777
14.3543
23.3481
.00
203.00
441
18.5329
27.64704
1.31653
15.9454
21.1203
.00
213.00
114
6.2281
12.92664
1.21069
3.8295
8.6267
.00
103.00
159
5.5094
11.34603
.89980
3.7322
7.2866
.00
105.00
168
4.8571
8.10432
.62526
3.6227
6.0916
.00
103.00
441
5.4467
10.69399
.50924
4.4459
6.4476
.00
105.00
114
14.3596
29.70776
2.78239
8.8472
19.8721
.00
204.00
159
11.2138
17.05069
1.35221
8.5431
13.8846
.00
106.00
168
13.9940
28.45534
2.19538
9.6598
18.3283
.00
201.00
441
13.0862
25.30562
1.20503
10.7178
15.4545
.00
204.00
391
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
ANOVA
Suma de
cuadrados
Lethality Rating
Scale (LRS)
Intergrupos
Intragrupos
WEISMAN &
WORDEN SCALE
(W1)
Total
Intergrupos
Intragrupos
WEISMAN &
WORDEN SCALE
(W2)
Total
Intergrupos
Intragrupos
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS)
(PUNTUACIÓN
GLOBAL)
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS) (F1=
LETALIDAD
ESPERADA)
BECK SUICIDE
INTENT SCALE
(SIS) (S2=
PLANIFICACIÓN)
Total
Intergrupos
Intragrupos
Total
Intergrupos
Intragrupos
Total
Intergrupos
Intragrupos
Total
Media
cuadrática
gl
,235
2
,118
924,823
409
2,261
925,058
411
190,389
2
95,194
61444,532
440
139,647
61634,921
442
1333,028
2
666,514
242316,949
440
550,720
243649,977
442
1019,047
2
509,523
335298,726
438
765,522
336317,773
440
128,620
2
64,310
50190,377
438
114,590
50318,998
440
880,748
2
440,374
280883,978
438
641,288
281764,726
440
F
Sig.
,052
,949
,682
,506
1,210
,299
,666
,514
,561
,571
,687
,504
Por otra parte, también hipotetizamos que los sujetos que intentaban el suicidio con el
diagnóstico de TP difuso serían más propensos a tener una historia con más intentos de suicidio
que aquellos que tenían únicamente un TP simple o sin TP, que a su vez, tendrían más riesgo de
tener más intentos de suicidio que aquellos que no eran diagnosticados de TP. Nuestra hipótesis
inicial se confirmó plenamente, ya que se encontraron diferencias significativas en las
comparaciones realizadas (ver Tabla 59).
392
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 59. Relación entre el número de intentos de suicidio de los “casos” y la severidad del TP
Clasificación de Tyrer & Johnson de severidad de los
TPs
Ninguno
Número de los
intentos de
suicidio previos
1o2
3 o más
Total
No TP
77
TP simple
82
TP difuso
66
Total
n
%
68,8%
52,2%
39,3%
51,5%
n
22
38
60
120
%
19,6%
24,2%
35,7%
27,5%
225
n
13
37
42
92
%
11,6%
23,6%
25,0%
21,1%
n
112
157
168
437
%
100%
100%
100%
100%
X2= 25.085, gl= 4, p < 0.001
Posteriormente, llevamos a cabo el mismo análisis, pero teniendo en cuenta la edad y el
sexo como potenciales factores de confusión. Inicialmente, analizamos la distribución de TP
simple y TP difuso en las tres muestras (casos, controles sanos y controles psiquiátricos). No se
encontraron diferencias significativas en la distribución por edad cuando se tenían en cuenta las
tres muestras (ver Tabla 60).
Tabla 60. Distribución de los sujetos de las tres muestras en relación a la severidad del TP controlando por
edad
Clasificación de Tyrer & Johnson de
severidad
18-35
Edad
35-50
50-65
>65
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Total
No TP
302
TP simple
129
TP difuso
105
536
53,0%
51,8%
58,0%
53,6%
171
75
54
300
30,0%
30,1%
29,8%
30,0%
82
42
16
140
14,4%
16,9%
8,8%
14,0%
15
3
6
24
2,6%
1,2%
3,3%
2,4%
570
249
181
1000
100%
100%
100%
100%
X2= 8.056, gl=6, 0.234
Tras analizar únicamente los “casos”, encontramos que la diferencias sólo eran
significativas en el grupo de los más jóvenes (18-35 años) (X2 18.026, gl=4, 0.001) (ver Tabla
61).
También se podría decir que el diagnóstico de TP difuso en el grupo de los “casos” era más
393
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
frecuente en los más jóvenes (menores de 50 años), especialmente en los menores de 35 años,
grupo en el que 95 de 229 sujetos que intentaron el suicidio tenían un TP difuso, mientras que
sólo 5 de 21 sujetos que intentaban el suicidio mayores de 65 años tenían el mismo diagnóstico.
Tabla 61. Historia previa de intentos de suicido y severidad de los TPs controlando por edad
Clasificación de Tyrer & Johnson de severidad
Ninguno
Historia de
intentos de
suicidio
18-35
1o2
Tres o más
No TP
34
TP simple
45
TP difuso
37
Total
N
%
77,3%
50,0%
38,9%
50,7%
N
7
26
33
66
%
15,9%
28,9%
34,7%
28,8%
N
3
19
25
47
6,8%
21,1%
26,3%
20,5%
N
44
90
95
229
%
100%
100%
100%
100%
%
Total
Ninguno
Historia de
intentos de
suicidio
35-50
1o2
Tres o más
N
20
24
19
63
%
55,6%
58,5%
38,0%
49,6%
N
7
8
18
33
%
19,4%
19,5%
36,0%
26,0%
N
9
9
13
31
25,0%
22,0%
26,0%
24,4%
%
Total
Ninguno
Historia de
intentos de
suicidio
50-65
1o2
Tres o más
N
36
41
50
127
%
100%
100%
100%
100%
N
10
11
4
25
%
58,8%
57,9%
33,3%
52,1%
N
6
4
4
14
%
35,3%
21,1%
33,3%
29,2%
N
1
4
4
9
5,9%
21,1%
33,3%
18,8%
N
17
19
12
48
%
100%
100%
100%
100%
%
Total
Historia de
intentos de
suicidio
>65
Ninguno
1o2
Tres o más
Total
N
12
1
3
16
%
92,3%
33,3%
60,0%
76,2%
N
1
0
2
3
%
7,7%
,0%
40,0%
14,3%
N
0
2
0
2
%
,0%
66,7%
,0%
9,5%
N
13
3
5
21
%
100%
100%
100%
100%
X2=18.026, gl=4, p< 0.001
394
116
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Por otra parte, también controlamos por el sexo y encontramos diferencias significativas
sólo para la mujer sobre la influencia de la severidad del TP en el número de intentos de suicidio
(ver Tabla 62).
Tabla 62. Historia de intentos de suicidio y severidad de los TPs controlando por sexo
Ninguno
Mujer
Historia de intentos de
suicidio previos
1o2
3 o más
Total
Ninguno
Hombre
Historia de intentos de
suicidio previos
1o2
3 o más
Total
Clasificación de Tyrer & Johnson de
severidad
Total
N
No TP
56
TP simple
57
TP difuso
34
147
%
71,8%
50,4%
33,7%
50,3%
N
14
32
40
86
%
17,9%
28,3%
39,6%
29,5%
N
8
24
27
59
%
10,3%
21,2%
26,7%
20,2%
N
78
113
101
292
%
100%
100%
100%
100%
N
21
25
32
78
%
61,8%
56,8%
47,8%
53,8%
N
8
6
20
34
%
23,5%
13,6%
29,9%
23,4%
N
5
13
15
33
%
14,7%
29,5%
22,4%
22,8%
N
34
44
67
145
%
100%
100%
100%
100%
Mujer: X2= 25.810, gl =4, p= 0.001
Hombre: X2= 5.771, gl=4, p= 0.217
395
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
8.4 Edad
La edad media de nuestras muestra de “casos” era de 36.61 (SD= 14). La distribución por
edad de los sujetos que intentaban el suicidio se muestra en la Figura 6.
Figura 6. Distribución por edad
60
50
Frecuencia
40
30
20
10
Media =36,6133
Desviación típica =14,
2464
N =434
0
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
edad
El primer análisis que se llevo a cabo en la muestra de “casos” fue para ver si la
proporción de cada tipo de TPs cambiaba o no en relación a la edad. Nosotros esperábamos
encontrar que los TPs caracterizados por una elevada impulsividad –como por ejemplo el TP
límite o el TP antisocial- serían más frecuentes en los “suicidas” más jóvenes, mientras que
aquellos TPs caracterizados por un estilo cognitivo rígido –por ejemplo, el TP paranoide o el TP
obsesivo-compulsivo- serían más frecuentes en los “suicidas” mayores.
Tal y como esperábamos, la proporción de sujetos “suicidas” o “casos” con un
diagnóstico de TP límite iba disminuyendo con la edad. Así, el 40.2% de los menores de 35
recibían este diagnóstico, mientras que sólo un 9.1% de los mayores de 65 obtenían el mismo
396
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
diagnóstico. Sin embargo, la proporción de “casos” con TP antisocial era bastante estable a lo
largo de la vida, siendo la prevalencia ligeramente superior en el grupo de los mayores. Tal y
como esperábamos, el TP obsesivo-compulsivo era más frecuente en el grupo de “casos”
mayores de 65 años, y de hecho, era el diagnóstico más frecuente para éste grupo de edad. Sin
embargo, la proporción de este TP en los sujetos jóvenes era mayor de lo esperable, siendo un
TP con prevalencias bastante estables en los distintos grupos de edad. En contra de nuestras
expectativas, la proporción de TP paranoide descendía gradualmente, aunque las diferencias no
eran significativas. El TP esquizoide tenía un pico en el grupo de edad de los 50 a los 65 años en
el grupo de “casos”. El TP esquizotìpico era más frecuentemente diagnosticado en el grupo de
los 35 a los 50. Curiosamente, también encontramos que el TP histérico tenía una distribución
bimodal, ya que era más frecuente en los grupos de los 15 a los 35 años y en el de los 50 a los 65
años. El TP narcisista era uno de los TPs con una prevalencia más baja en todos los grupos de
edad y, de igual manera que ocurría con el TP límite, había una
ligera pero constante
disminución en su prevalencia en los grupos de mayor edad. El TP dependiente era más
frecuente en el grupo de “casos” de 50 años o más jóvenes. Curiosamente, los porcentajes que se
encuentran en el TP evitativo en los distintos grupos de edad es muy similar al patrón del TP
límite. Además, era el segundo TP más frecuente en el grupo de edad de los 18 a los 35 años y en
aquellos de 65 o más años, siendo asimismo el TP más frecuente en el grupo de los 35 a los 50
años –con el mismo porcentaje que el TP límite (34.6%)- y en el de los 50 a los 65 –con el
mismo porcentaje que el TP esquizoide (20.8%)- (ver Tabla 63).
A la hora de analizar los datos desde el punto de vista de los subgrupos de edad, fue
sorprendente encontrar que, dos de los TPs que desde un punto de vista clínico resultan más
difíciles de diferenciar, como son TP esquizoide y el TP evitativo, eran los TPs más frecuentes
(20.8%) en el grupo de los “casos” de entre 50 a los 65 años. En el rango de edad de los 18 a los
50, los TPs más frecuentes eran el TP límite y el TP evitativo. Además, la proporción por edad
del TP límite y TP evitativo era prácticamente la misma. En el grupo de mayor edad, el TP más
frecuente era el TP obsesivo-compulsivo (18.2%) y el TP evitativo (13.6%).
Curiosamente, cuando se analizaron los datos en relación a los distintos grupos o cluster,
y no en las distintas categorías de TPs, se encontró que el cluster C era el más frecuente en tres
de los grupos de edad, siendo el cluster B únicamente más prevalerte en el grupo de los 50 a los
397
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
65. Además, el cluster C era el único en el que la tendencia a un menor porcentaje con la edad se
rompía, ya que se incrementaba su porcentaje en el grupo de 65 años o más.
Finalmente también observamos que la proporción de sujetos que intentaba el suicidio era
aproximadamente la mitad en cada grupo subsecuente de más edad. Así, 234 de los “suicidas”
tenían entre 18 y 35 años, 130 tenían entre 35 y 50 años, 48 estaban en el grupo de 50 a los 65
años y, finalmente, 22 casos eran mayores de 65 años.
Figura 7. Distribución de los “casos” por grupo de edad (1= 18 a 35 años; 2= 36 a 50 años; 3= 50 a 65 años; 4=
más de 65 años)
250
Frecuencia
200
150
100
50
Media =1,6728
Desviación típica =0,
86441
N =434
0
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
edad_ag
A la hora de “leer” la siguiente tabla, se debiera tener en cuenta que los sujetos que
intentaron el suicidio podrían tener el diagnóstico de uno o más trastornos de la personalidad.
398
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 63. Proporción de TPs según la edad en la muestra de sujetos que intentaron el suicidio (n= 434)
Edad
Tipo de TP
18-35
35-50
50-65
> 65
TP Paranoide
55/234 (23.5%)
30/130 (23.1%)
7/48 (14.6%)
1/22 (4.5%)
TP esquizoide
29/234 (12.4%)
21/130 (16.2%)
10/48 (20.8%)
1/22 (4.5%)
TP`esquizotípico
12/234 (5.1%)
12/130 (9.2%)
1/48 (2.1%)
0/22 (0%)
CLUSTER A
96/234 (41.0%)
63/130 (48.5%)
18/48 (37.5%)
2/22 (9.1%)
TP histriónico
44/234 (18.8%)
12/130 (9.2%)
8/48 (16.7%)
0/22 (0%)
TP antisocial
14/234 (6.0%)
5/130 (3.8%)
4/48 (8.3%)
2/22 (9.1%)
TP narcisista
12/234 (5.1%)
4/130 (3.1%)
1/48 (2.1%)
0/22 (0%)
TP límite
94/234 (40.2%)
45/130 (34.6%)
7/48 (14.6%)
2/22 (9.1%)
CLUSTER B
164/234 (70.1%)
66/130 (50.8%)
20/48 (41.7%)
4/22 (18.2%)
TP obsesivo-
30/234 (12.8%)
19/130 (14.6%)
4/48 (8.3%)
4/22 (18.2%)
TP dependiente
52/234 (22.2%)
23/130 (17.7%)
1/48 (2.1%)
1/22 (4.5%)
TP evitativo
88/234 (37.6%)
45/130 (34.6%)
10/48 (20.8%)
3/22 (13.6%)
CLUSTER C
170/234 (72.6%)
87/130 (66.9%)
15/48 (31.2%)
8/22 (36.4%)
TOTAL (n)
234
130
48
22
compulsivo
8.5 Sexo
Las
mujeres eran aproximadamente dos tercios de la muestra de los sujetos que intentó el
suicidio (suicide attempters, SA). Respecto al diagnóstico de TP, no se encontraron diferencias
significativas en relación al sexo (el 76% de los hombres que intentaron el suicidio recibían el
diagnóstico de TP por un 73.3% de las mujeres), incluso tras separar la muestra por los cuatro
grupos de edad ya comentados (ver Tabla 64).
Tabla 64. Separación por sexo de los “casos” y TPs
Total
Diagnostico en el eje II
Total
No
Si
Mujer
79
Hombre
36
115
217
114
331
296
150
446
FET p= 0.568
399
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Cuando dividimos la muestra de “casos” en los distintos tipos de TPs sí que encontramos
diferencias significativas en el TP antisocial y en el TP narcisista, que eran significativamente
más frecuentes en los hombres (ver Tabla 65).
Tabla 65. Relación de los distintos TPs según el género en la muestra de casos (n= 446)
Tipo de TP
TP
paranoide
TP
Esquizoide
TP
esquizotípico
TP
histriónico
TP
antisocial
TP
narcisista
TP límite
TP
anancástico
TP
dependiente
TP evitativo
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Mujer
237
59
260
36
280
16
253
43
286
10
291
5
196
100
256
40
239
57
197
99
Sexo
Hombre
113
37
123
27
140
10
127
23
133
17
138
12
98
52
130
20
127
23
97
53
Total
350
96
383
63
420
26
380
66
419
27
429
17
294
152
386
60
366
80
294
152
FET
0.273
0.113
0.670
0.888
0.001
0.002
0.916
1.000
0.361
0.751
Sin embargo, tras dividir la muestra en cuatro grupos de edad, encontramos que el TP
paranoide era significativamente más frecuente en el grupo de los hombres de 18 a 35 años (ver
Tabla 66),
que el TP esquizoide lo era en el grupo de los hombres de 35 a 50 años (ver Tabla 67),
que el TP antisocial lo era de los 18 a los 50 años (ver Tabla 68), el TP narcisista en el grupo de
los 18 a los 35 años (ver Tabla 69) y, finalmente, el TP límite lo era en los hombres del grupo de
35 a 50 años (ver Tabla 70).
400
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 66. TP paranoide separado por edades en la muestra de casos
Edad
18-35
Sexo
TP Paranoide*
No
Mujer
136
Hombre
43
179
Si
34
21
55
Total
35-50
TP Paranoide
170
64
234
No
59
41
100
Si
16
14
30
Total
50-65
TP Paranoide
75
55
130
No
27
14
41
Si
6
1
7
Total
>65
TP Paranoide
Total
33
15
48
No
9
12
21
Si
1
0
1
10
12
22
Total
*FET p= 0.056
Tabla 67. TP esquizoide separado por edades en la muestra de casos
Grupo de
Edad
18-35
Sexo
TP Esquizoide
No
Mujer
150
Hombre
55
205
Si
20
9
29
Total
35-50
TP Esquizoide*
170
64
234
No
67
42
109
Si
8
13
21
Total
50-65
TP Esquizoide
75
55
130
No
27
11
38
Si
6
4
10
Total
>65
TP Esquizoide
Total
Total
33
15
48
No
10
11
21
Si
0
1
1
10
12
22
*FET p= 0.056
401
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 68. TP antisocial separado por edades en la muestra de casos
Grupo de
Edad
18-35
Sexo
TP Antisocial*
No
Mujer
165
Hombre
55
220
Si
5
9
14
170
64
234
75
50
125
0
5
5
Total
35-50
TP
Antisocial**
No
Si
Total
50-65
TP Antisocial
75
55
130
No
29
15
44
Si
4
0
4
33
15
48
9
11
20
Total
>65
TP Antisocial
Total
No
Si
Total
1
1
2
10
12
22
*FET p= 0.003
**FET p= 0.012
Tabla 69. TP narcisista separado por edades en la muestra de casos
Grupo de
Edad
18-35
Sexo
TP Narcisista*
No
Hombre
55
222
Si
3
9
12
170
64
234
No
73
53
126
Si
2
2
4
Total
35-50
TP Narcisista
Total
50-65
TP Narcisista
75
55
130
No
33
14
47
Si
0
1
1
33
15
48
10
12
22
10
12
22
Total
>65
TP Narcisista
Total
Total
Mujer
167
No
*FET p= 0.001
402
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 70. TP límite separado por edades en la muestra de casos
Grupo de
Edad
18-35
Sexo
TP Límite
No
Mujer
100
Si
Total
35-50
TP Límite*
TP Límite
TP Límite
40
140
70
24
94
170
64
234
54
31
85
Si
21
24
45
75
55
130
No
27
14
41
Si
6
1
7
Total
>65
Hombre
No
Total
50-65
Total
33
15
48
No
10
10
20
Si
0
2
2
10
12
22
Total
*FET p= 0.093
8.6 Comorbilidad entre el eje I y el eje II
Tal y como he dicho antes, la comorbilidad entre el eje I y el eje II era frecuente en la
muestra de sujetos que intenta el suicidio (SA) (ver Tabla 50). Posteriormente, llevamos a cabo un
análisis para determinar si había o no asociaciones significativas entre los dos ejes. Nosotros
esperábamos encontrar asociaciones entre el TP límite y los trastornos depresivos y/o la
dependencia o abuso de substancias.
El único TP en el que no se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa
con el eje I fue el TP obsesivo-compulsivo. Respecto al resto de TPs, se encontraron las
siguientes asociaciones significativas:
-
TP paranoide con abuso de alcohol (FET p= 0.014), episodio psicótico actual (FET p=
0.024) y trastorno de estrés postraumático (FET p= 0.042).
Tabla 71. Asociación entre el TP paranoide y el abuso de alcohol
Abuso de alcohol
TP Paranoide
No
Si
Total
No
314
Si
30
Total
n
%
80,3%
63,8%
78,5%
344
n
77
17
94
%
19,7%
36,2%
21,5%
n
391
47
438
%
100%
100%
100%
FET p= 0.014
403
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 72. Asociación entre el TP paranoide y episodio psicótico actual
Episodio psicótico actual
No
TP Paranoide
Si
Total
No
335
Si
8
Total
n
%
79,4%
53,3%
78,5%
n
87
7
94
%
20,6%
46,7%
21,5%
n
422
15
437
%
100%
100%
100%
343
FET p= 0.024
Tabla 73. Asociación entre el TP paranoide y trastorno de estrés postraumático
Trastorno de estrés
postraumático
No
TP Paranoide
Si
No
338
Si
5
Total
n
%
79,2%
50,0%
78,5%
n
89
20,8%
5
50,0%
94
21,5%
427
10
437
100%
100%
100%
%
n
Total
%
343
FET p= 0.042
-
TP esquizoide con agorafobia (FET p= 0.029) y con riesgo de suicidio (X2 7.291, gl= 2,
p < 0.026).
Tabla 74. Asociación entre el TP esquizoide y agorafobia
Agorafobia
TP esquizoide
Total
No
No
360
Si
16
Total
n
%
87,0%
69,6%
86,0%
Si
n
54
7
61
%
13,0%
30,4%
14,0%
n
414
23
437
%
100%
100%
100%
376
FET p= 0.029
404
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 75. Asociación entre el TP esquizoide y el riesgo de suicidio
Riesgo de suicidio
TP esquizoide
No
Si
Total
No
68
Si
9
?
291
Total
n
%
95,8%
90,0%
83,6%
85,8%
n
3
1
57
61
%
4,2%
10,0%
16,4%
14,2%
n
71
10
348
429
%
100%
100%
100%
100%
368
2
X = 7,291, gl=2, p< 0.026
-
TP esquizotípico con fobia social (FET p= 0.001) y episodio psicótico actual (FET p=
0.009).
Tabla 76. Asociación entre el TP esquizotípico y fobia social
Fobia social
TP esquizotípico
No
No
382
Si
29
Total
n
%
95,5%
78,4%
94,1%
Si
n
18
8
26
%
4,5%
21,6%
5,9%
n
400
37
437
%
100%
100%
100%
Total
411
FET p= 0.001
Tabla 77. Asociación entre el TP esquizotípico y episodio psicótico actual
Episodio psicótico actual
No
TP esquizotípico
Total
Si
Si
11
Total
n
No
400
%
94,8%
73,3%
94,1%
n
22
4
26
5,2%
26,7%
5,9%
%
411
n
422
15
437
%
100%
100%
100%
FET p= 0.009
-
TP histriónico con trastorno de angustia de por vida (FET p= 0.047) y abuso de
substancias (alcohol no incluido) (FET p= 0.041).
405
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 78. Asociación entre el TP histriónico y el trastorno de angustia de por vida
Trastorno de Angustia
de por vida
No
TP histriónico
n
%
n
Si
Total
%
No
345
Si
26
Total
86,0%
72,2%
84,9%
56
10
66
14,0%
27,8%
15,1%
371
n
401
36
437
%
100%
100%
100%
X2 = 4.915, gl=1, p= 0.027
Tabla 79. Asociación entre el TP histriónico y el abuso de substancias (alcohol no incluido)
Abuso de substancias
(no incluido el alcohol)
No
TP histriónico
Si
Total
No
353
Si
18
Total
85,9%
69,2%
84,9%
58
8
66
14,1%
30,8%
15,1%
n
411
26
437
%
100%
100%
100%
n
%
n
%
371
FET p= 0.041
-
TP antisocial con historia de episodio de manía (FET p= 0.036) y dependencia de
substancias (alcohol no incluido) (FET p= 0.004). Además, las asociaciones con abuso de
substancias (alcohol no incluido), dependencia de alcohol y riesgo de suicidio casi
alcanzaron significación estadística (FET p= 0.067; FET p= 0.063; y X2 = 1.271, gl= 2, p=
0.530, respectivamente).
406
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 80. Asociación entre el TP antisocial y episodio pasado de manía
Episodio pasado de
manía
No
TP antisocial
Si
Total
No
399
Si
10
Total
94,5%
76,9%
94,0%
23
3
26
5,5%
23,1%
6,0%
n
422
13
435
%
100%
100%
100%
n
%
n
%
409
FET p= 0.036
Tabla 81. Asociación entre el TP antisocial y la dependencia de substancias (alcohol no incluido)
Dependencia de
substancias (alcohol no
incluido)
No
TP antisocial
Si
Total
No
380
Si
30
Total
n
%
95,0%
81,1%
93,8%
20
7
27
5,0%
18,9%
6,2%
n
%
410
n
400
37
437
%
100%
100%
100%
FET p= 0.004
-
TP narcisista con dependencia de substancias (alcohol no incluido) (FET p= 0.010).
Además, las asociaciones con abuso de substancias (alcohol no incluido) y TP antisocial
prácticamente llegaban a la significación estadística (FET 0.073 y, FET 0.057,
respectivamente).
Tabla 82. Asociación entre el TP narcisista y el abuso de substancias (alcohol no incluido)
Abuso de substancias
(alcohol no incluido)
TP narcisista
No
Si
Total
No
397
Si
23
Total
n
%
96,6%
88,5%
96,1%
n
14
3
17
%
3,4%
11,5%
3,9%
n
411
26
437
%
100%
100%
100%
420
FET p= 0.073
407
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 83. Asociación entre el TP narcisista y el TP antisocial (nota: el primero diagnosticado con el punto de
corte ajustado del IPDE y el segundo con el MINI)
TP antisocial
No
TP narcisista
SI
Total
No
121
SI
6
Total
n
%
96,0%
75,0%
94,8%
127
n
5
2
7
%
4,0%
25,0%
5,2%
N
126
8
134
%
100%
100%
100%
FET p= 0.057
-
TP límite con la puntuación general del MINI (FET p= 0.038), episodio depresivo mayor
(FET p= 0.026), trastorno depresivo mayor (FET p= 0.027), trastorno de angustia de por
vida (FET p= 0.018), fobia social (FET p= 0.029), dependencia de alcohol (FET p= 0.015) y
anorexia nerviosa (FET p= 0.011).
Tabla 84. Asociación entre el TP límite y el MINI
MINI
No
TP Límite
Si
Total
Si
251
Total
n
No
33
%
80,5%
64,0%
65,6%
284
N
8
141
149
%
19,5%
36,0%
34,4%
n
41
392
433
%
100%
100%
100%
FET p= 0.038
Tabla 85. Asociación entre el TP límite y el episodio depresivo mayor
Episodio depresivo
mayor
TP límite
No
Si
Total
n
%
n
%
n
%
No
Total
Si
134
154
288
71,7%
61,4%
65,8%
53
97
150
28,3%
38,6%
34,2%
187
251
438
100%
100%
100%
FET p= 0.026
408
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 86. Asociación entre el TP paranoide y el trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo
mayor
TP límite
No
Si
Total
No
69
Si
23
Total
n
%
75,0%
54,8%
68,7%
92
n
23
19
42
%
25,0%
45,2%
31,3%
n
92
42
134
%
100%
100%
100%
FET p= 0.027
Tabla 87. Asociación entre el TP límite y el trastorno de ansiedad de por vida
Trastorno de ansiedad
de por vida
TP límite
No
Si
Total
No
270
Si
17
Total
n
%
67,3%
47,2%
65,7%
287
n
131
19
150
%
n
32,7%
52,8%
34,3%
401
36
437
%
100%
100%
100%
FET p= 0.018
Tabla 88. Asociación entre el TP límite y la fobia social
Fobia social
TP límite
No
No
269
Si
18
Total
n
%
67,3%
48,6%
65,7%
Si
N
131
19
150
%
32,8%
51,4%
34,3%
N
400
37
437
%
100%
100%
100%
Total
287
FET p= 0.029
Tabla 89. Asociación entre el TP límite y la dependencia de alcohol
Dependencia de Alcohol
TP límite
No
Si
Total
Si
28
Total
n
No
260
%
67,9%
50,9%
65,8%
n
123
27
150
%
32,1%
49,1%
34,2%
n
383
55
438
%
100%
100%
100%
288
FET p= 0.015
409
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 90. Asociación entre el TP límite y la anorexia nerviosa
Anorexia Nerviosa
No
TP límite
Si
Total
No
282
Si
5
Total
n
%
66,8%
33,3%
65,7%
287
n
140
10
150
%
33,2%
66,7%
34,3%
n
422
15
437
%
100%
100%
100%
FET p= 0.011
-
TP dependiente con el MINI (FET p= 0.018), trastorno depresivo mayor (FET p= 0.046),
fobia social (FET P < 0.001), trastorno psicótico actual (FET p= 0.039) y trastorno afectivo
con síntomas psicóticos (FET p= 0.050).
Tabla 91. Asociación entre el TP dependiente y el MINI
MINI
TP dependiente
No
Si
Total
Si
315
Total
n
No
39
%
95,1%
80,4%
81,8%
n
2
77
79
%
4,9%
19,6%
18,2%
n
41
392
433
%
100%
100%
100%
354
FET p= 0.018
Tabla 92. Asociación entre el TP dependiente y el episodio depresivo mayor
Episodio depresivo
mayor
No
TP dependiente
Total
Si
Total
%
n
No
161
86,1%
26
Si
197
78,5%
54
358
81,7%
80
%
13,9%
21,5%
18,3%
n
187
251
438
%
100%
100%
100%
n
FET p= 0.046
410
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 93. Asociación entre el TP dependiente y la fobia social
Fobia social
TP dependiente
No
Si
Total
No
337
Si
20
Total
n
%
84,3%
54,1%
81,7%
n
63
17
80
%
15,8%
45,9%
18,3%
n
400
37
437
%
100%
100%
100%
357
FET p= 0.001
Tabla 94. Asociación entre el TP dependiente y el episodio psicótico actual
Episodio psicótico actual
TP dependiente
No
Si
Total
No
348
Si
9
Total
%
n
82,5%
60,0%
81,7%
74
6
80
%
17,5%
40,0%
18,3%
n
422
15
437
%
100%
100%
100%
n
357
FET p= 0.039
Tabla 95. Asociación entre el TP dependiente y el trastorno afectivo con síntomas psicóticos
Trastorno afectivo con
síntomas psicóticos
No
TP dependiente
Total
Si
n
%
n
%
n
%
No
350
Si
7
Total
82,4%
58,3%
81,7%
75
5
80
17,6%
41,7%
18,3%
357
425
12
437
100%
100%
100%
FET p= 0.050
411
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
-
TP evitativo son fobia social (FET P= 0.001).
Tabla 96. Asociación entre el TP evitativo y la fobia social
Fobia social
TP Evitativo
No
Si
Total
No
273
Si
15
Total
n
%
68,3%
40,5%
65,9%
n
127
22
149
%
31,8%
59,5%
34,1%
288
n
400
37
437
%
100%
100%
100%
FET p= 0.001
8.7
Acontecimientos vitales recientes (AVR)
La influencia del estrés y los acontecimientos vitales recientes (AVR) sobre la conducta
suicida ha sido objeto de una amplia investigación. Los AVR pueden ser precipitantes de la
conducta suicida (Heikkinen et al, 1997). Evaluamos el número y gravedad de los AVR con la
St. Paul Ramsay Life experience scale y posteriormente, codificamos cada una de las situaciones
vitales específicas que referían los sujetos. La hipótesis inicial era que los sujetos que intentaban
el suicidio, tal y como señala la literatura revisada, tienen más AVR, que podrían ser factores
precipitantes de los intentos de suicidio. Así, comparamos la muestra de los “casos” con los dos
grupos “control”. Tal y como esperábamos, los “casos” presentaban significativamente más
AVR que ambos grupos control, concretamente fallecimiento de un familiar cercano, cambio
importante en los hábitos alimenticios, modificación de los hábitos personales, problemas
menores con la ley, problemas con la familia política, cambio importante en la situación
económica, incorporación de un nuevo miembro a la familia, hijo/a deja la casa, separación
matrimonial, despido del trabajo, cambio importante en el número de discusiones con la esposa,
lesión/enfermedad importante, y cambio importante en las actividades sociales; asimismo, el
índice de reajuste social (IRS), un marcador general de acontecimientos vitales recientes era
también más elevado en la muestra de sujetos suicidas (ver tablas siguientes).
412
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 97. Fallecimiento de un familiar cercano
Fallecimiento de un
familiar próximo
Total
Casos
No
377
Si
62
439
Controles sanos
475
38
513
Controles con patología
58
4
62
Total
910
104
1014
2
X = 12.629, gl= 2, p < 0.002
Tabla 98. Cambio importante en hábitos alimentarios
Cambio importante en
hábitos alimentarios
MUESTRA
Total
Casos
No
417
Si
20
437
Controles sanos
513
0
513
62
0
62
992
20
1012
Controles con
patología
Total
2
X =26.846, gl= 2, p < 0.001
Tabla 99. Modificación de hábitos personales
Modificación de hábitos
personales
MUESTRA
Total
Casos
No
372
Si
67
439
Controles sanos
504
9
513
63
0
63
939
76
1015
Controles con
patología
Total
2
X = 67.736, gl= 2, p< 0.001
Tabla 100. Problemas menores con la ley
Problemas menores con
la ley
MUESTRA
Total
Casos
No
427
Si
13
440
Controles sanos
507
3
510
63
0
63
997
16
1013
Controles con
patología
Total
2
X = 9.586, gl= 2, p< 0.008
413
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 101. Problemas con la familia política
Problemas con la familia
política
MUESTRA
Total
Casos
No
422
Si
17
439
Controles sanos
511
2
513
62
0
62
995
19
1014
Controles con
patología
Total
2
X =16.865, gl= 2, p< 0.001
Tabla 102. Cambio importante en la situación económica
Cambio importante en la
situación económica
MUESTRA
Total
Casos
No
361
Si
78
439
Controles sanos
491
22
513
60
3
63
912
103
1015
Controles con
patología
Total
2
X = 49.275, gl= 2, p< 0.001
Tabla 103. Incorporación de un nuevo miembro a la familia
Incorporación de un
nuevo miembro a la
familia
MUESTRA
Total
Casos
No
300
Si
138
438
Controles sanos
479
34
513
60
2
62
839
174
1013
Controles con
patología
Total
2
X = 111.834, gl= 2, p< 0.001
Tabla 104. Hijo/a deja la casa
Hijo o hija deja la casa
MUESTRA
Total
Caso
No
425
Si
14
439
Controles sanos
510
2
512
59
3
62
994
19
1013
Controles con
patología
Total
2
X = 13.208, gl= 2, p< 0.001
414
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 105. Separación matrimonial
Separación matrimonial
MUESTRA
Total
Casos
No
309
Si
130
439
Controles sanos
490
23
513
57
5
62
856
158
1014
Controles con
patología
Total
2
X = 116.404, gl= 2, p< 0.001
Tabla 106. Despido del trabajo
Total
Despido del trabajo
MUESTRA
Casos
No
397
Si
43
440
Controles sanos
500
13
513
58
5
63
955
61
1016
Controles con
patología
Total
2
X = 22.435, gl= 2, p< 0.001
Tabla 107. Cambio importante en el número de discusiones con la esposa
Cambio importante en el
número de discusiones
con la esposa
MUESTRA
Total
Casos
No
262
Si
176
438
Controles sanos
497
16
513
61
1
62
820
193
1013
Controles con
patología
Total
2
X = 223.478, gl= 2, p< 0.001
Tabla 108. Lesión o enfermedad propia importante
Lesión o enfermedad
propia importante
MUESTRA
Total
Casos
No
316
Si
118
434
Controles sanos
508
4
512
48
14
62
872
136
1008
Controles con
patología
Total
2
X = 145.020, gl= 2, p< 0.001
415
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 109. Cambio importante en las actividades sociales
Cambio importante en
actividades sociales
Casos
Controles
MUESTRA
sanos
Controles con
patología
Total
Total
No
390
Si
50
440
502
11
513
63
0
63
955
61
1016
2
X = 39.963, gl= 2, p< 0.001
Tabla 110. Índice de reajuste social (IRS)
N
IRS
IRS
Intervalo de confianza para la media al 95%
Mínimo
Límite superior
3,1068
2,9478
1,69880
,08090
,00
10,00
513
1,1345
1,04743
,04625
1,0436
1,2254
,00
6,00
79
1,2532
1,13757
,12799
,9984
1,5080
,00
4,00
1033
1,9177
1,63240
,05079
1,8181
2,0174
,00
10,00
441
117,9660
67,09397
3,19495
111,6867
124,2452
,00
386,00
513
43,0019
40,35915
1,78190
39,5012
46,5027
,00
209,00
79
50,8608
52,21497
5,87464
39,1652
62,5563
,00
246,00
1033
75,6060
65,38765
2,03444
71,6139
79,5981
,00
386,00
ANOVA
IRS
Inter-grupos
Suma de
cuadrados
817,549
Intra-grupos
Total
IRS
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
416
Máximo
441
Caso
Controles
sanos
Control con
patología
Total
Media
Error
típico
Límite inferior
2,7889
Casos
Controles
sanos
Control con
patología
Total
Desviación
típica
2
Media
cuadrática
408,775
1932,456
1030
1,876
2750,006
1385021,68
7
3027340,95
6
4412362,64
3
1032
gl
2
692510,843
1030
2939,166
F
217,877
Sig.
,000
235,615
,000
1032
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Pruebas post hoc
Variable
dependiente
IRS
Diferencia de
medias (I-J)
1,81334(*)
1,69468(*)
Error
típico
,08895
,16734
Sig.
,000
,000
-1,81334(*)
,08895
,000
-2,0266
-1,6001
-,11866
,16555
1,000
-,5156
,2783
-1,69468(*)
,16734
,000
-2,0960
-1,2934
Controles
,11866
,16555
1,000
-,2783
,5156
Controles
74,96404(*)
3,52053
,000
66,5222
83,4059
Control con patología
67,10523(*)
6,62340
,000
51,2230
82,9875
-74,96404(*)
3,52053
,000
-83,4059
-66,5222
-7,85881
6,55240
,692
-23,5708
7,8532
-67,10523(*)
6,62340
,000
-82,9875
-51,2230
7,85881
6,55240
,692
-7,8532
23,5708
(I) c_c_p
Caso
(J) c_c_p
Controles
Control con patología
Controles
sanos
Caso
Control con patología
Control con
patología
Caso
Caso
IRS
Controles
sanos
Control con
patología
Caso
Control con patología
Caso
Controles
Intervalo de confianza al 95%
1,6001
2,0266
1,2934
2,0960
* La diferencia entre las medias es significativa al nivel .05
Posteriormente, cuando comparamos a los “suicidas” que eran diagnosticados de TP con
los “suicidas” sin ese diagnóstico, las únicas diferencias significativas o cerca de la significación
que encontramos fueron con “separación de la esposa” (FET p= 0.009) (Tabla 111) y “cambio
importante en las actividades sociales” (FET p= 0.089) (Tabla 112). Tampoco se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la medida general (IRS) de los acontecimientos
vitales recientes.
Tabla 111. Separación matrimonial
Separación matrimonial
EJE II
No
92
Si
23
Total
No
Si
217
107
324
309
130
439
Total
115
FET p= 0.009
Tabla 112. Cambios importantes en las actividades sociales
Cambio importante en
actividades sociales
EJE II
No
107
Si
8
Total
No
Si
283
42
325
390
50
440
Total
115
FET p= 0.089
417
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Además, nosotros esperábamos encontrar que los sujetos diagnosticados de un
determinado TP podrían intentar el suicidio en relación con específicos AVR, lo cual sería
importante, porque podría tener que ver con las vulnerabilidades específicas de uno y cada uno
de los distintos TPs. Tal y como se ha dicho antes, nosotros esperábamos encontrar las siguientes
relaciones: TP paranoide-problemas con la pareja o en las relaciones interpersonales, TP
esquizoide-situaciones sociales, TP esquizotípico-síntomas psicóticos, TP narcisista-heridas
narcisistas, TP histriónico-situaciones en las que dejan de ser el centro de atención, TP límiteproblemas con la pareja o cuidador, TP antisocial-problemas legales y situaciones en las que
pueden manipular a los demás a través del comportamiento suicida, TP dependiente-problemas
con el cuidador, TP evitativo-situaciones sociales, TP obsesivo-compulsivo-situaciones nuevas o
cambiantes.
Nuestros hallazgos se muestran en la Tabla 113. Sólo se muestran aquellas diferencias que eran
estadísticamente significativas o próximas a la misma. El TP paranoide se asoció
significativamente con los cambios sociales importantes (FET p= 0.029); el TP esquizoide con
un éxito importante (FET p= 0.012); el TP esquizotípico con un cambio de salud importante o
de comportamiento de un familiar (FET p= 0.058) y con los cambios sociales importantes (FET
p= 0.019); el TP antisocial con ser arrestado (FET p= 0.020), con los problemas legales menores
(FET p= 0.039) y con la muerte de la pareja (FET p= 0.047); el TP narcisista con ser despedido
(FET p= 0.005); el TP dependiente con ser despedido (FET p= 0.036) y con un cambio a un
nuevo trabajo (FET p= 0.002). Curiosamente, en nuestra muestra de “suicidas”, los intentos de
suicidio del TP límite no se asociaron significativamente con ningún acontecimiento vital
reciente. Tampoco encontramos ninguna asociación estadísticamente significativa con ningún
AVR en el TP obsesivo-compulsivo, el TP evitativo y el TP histriónico. Sin embargo, en los
sujetos con TP obsesivo-compulsivo casi alcanzaba significación estadística la reconciliación con
la pareja (FET p= 0.086); en el caso del TP evitativo, dos situaciones casi eran significativas
estadísticamente: la separación de la esposa (FET p= 0.076) y empezar/terminar los estudios
(FET p= 0.077); finalmente, en el TP histriónico con el cambio de casa o lugar de residencia
(FET p= 0.076) y problemas con la familia política (FET p= 0.089).
418
Hilario Blasco Fontecilla
RESULTADOS
Tabla 113. Relación entre los trastornos de la personalidad específicos y los acontecimientos vitales recientes
y no recientes
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
AVR
Paranoide
Esquiz
Esquizotíp.
Narcisista
Límite
Antisocial
oide
Histriónic
Obsesivo-
o
compuls.
Dependien.
Evitativo
TRABAJO/ESTUDIOS
Problemas en el trabajo
con el jefe
Ser despedido
FET
p=
FET
0.005
p=
0.036
Cambio a un nuevo tipo
de trabajo
FET
p=
0.002
Cambio importante de
responsabilidad al
trabajo
Cambio importante en
el horario de trabajo o
en las condiciones
laborales
Cambio importante en
su trabajo o empresa
Retiro laboral
Cambio a otro centro de
estudio (ej.
Universidad)
Empezar o finalizar los
estudios
FET
0.077
PERSONALES (incluyendo la enfermedad somática)/SOCIALES
Ser arrestado
FET
p=
0.020
FET
Problemas menores de
ley
Cambio importante en
las actividades sociales
p=
0.039
FET p= 0.029
FET
p=
0.019
Cambio importante en
los hábitos personales
Cambio importante en
las actividades
religiosas
Cambio importante en
el hábito de sueño
Cambio importante en
los hábitos alimentarios
Cambio importante en
la cantidad de aficiones
Problemas sexuales
Se le diagnostica una
importante enfermedad
o lesión
Muerte de un familiar
cercano
Muerte de un amigo
cercano
Un éxito personal
importante
FET*
P=
0.012
Embarazo
419
p=
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tabla 114. Relación entre los trastornos de la personalidad específicos y los acontecimientos vitales recientes
y no recientes (continuación)
FINANCIEROS
Cambio importante en
la situación económica
Proximidad de la fecha
límite de una deuda
Apertura de un
préstamo de más de
12000 euros o más
Apertura de un
préstamo de 12000
euros o menos
CASA/FAMILIA (incluyendo a la familia política)
FET
Cambio importante en
el estado de salud o del
comportamiento de un
miembro de la familia
Cambio importante en
el número de reuniones
familiares
Un nuevo miembro de
la familia regresa
Cambio de casa o lugar
de residencia
p=
0.058
FET
p=
0.076
Algún hijo deja el
domicilio familiar
Problemas con la
familia política
FET
p=
0.089
Muerte de la pareja
FET
p=
0.047
Separación de la esposa
FET
p=
0.076
Divorcio
FET
Reconciliación con la
pareja después de una
riña
Cambio importante en
el número de
discusiones con la
esposa
La esposa empieza o
deja de trabajar en casa
Cambio importante en
su situación de
convivencia/residencia
Vacaciones fuera de su
lugar de residencia
Vacaciones de navidad
p=
0.086
ACONTECIMIENTOS
VITALES NO
RECIENTES
Separation tympana del
padre
Paranoide
Separación temprana de
la madre
FET
Esquizoi
Esquizotip.
Narcisista
de
Borderline
Antisocial
Histrionic
Obsesivo
o
FET
e
P=
0.042
p=
0.051
Separación temprana de
la madre y/o padre
FET
0.085
p=
FET
p=
0.001
* Bilateral Fisher´s´s Exact Test (FET)
420
Dependient
Hilario Blasco Fontecilla
Evitativo
RESULTADOS
Tal y como se puede ver en la últimas tres filas de la tabla, también registramos si la separación
temprana de alguno de los padres podría tener alguna relación estadísticamente significativa con
la separación temprana de los padres. Aunque no se ha reflejado en la presente tabla, también
exploramos asociaciones entre distintos tipos de maltrato y TPs específico, como punto de
partida para poder establecer alguna relación etiológica, que está más allá del objetivo de la
presente tesis. Así, encontramos las siguientes asociaciones estadísticamente significativas o
cerca de la significación estadística: el TP paranoide se asociaba a diferentes tipos de maltrato
(0.001), concretamente la negligencia (0.045), el abuso emocional (0.001) y el maltrato durante
la infancia; el TP narcisista con el maltrato sexual en la infancia (0.002) y la negligencia (0.071);
el TP límite con maltrato en la infancia (FET p= 0.045); el TP antisocial con el abuso sexual
(FET p= 0.078); el TP histriónico con el maltrato físico de la infancia (FET p= 0.008); el TP
obsesivo-compulsivo con el maltrato infantil (FET p= 0.057), concretamente con el maltrato
sexual infantil (FET p= 0.026).
421
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
422
Hilario Blasco Fontecilla
DISCUSIÓN
9 DISCUSIÓN
Los sujetos que intentan el suicidio (Suicide Attempers, SA) son un grupo heterogéneo.
Dentro de ellos, se encuentra una gran variedad de trastornos del eje I o II (Engström et al,
1996). Aunque la mayoría de los SA tienen comorbilidad con otros trastornos del eje I o II,
también se ha sugerido que el comportamiento suicida podría constituir un síndrome
independiente de los trastornos afectivos mayores (Ahrens & Linden, 1996). Estos autores
referían que el aislamiento social, la desesperanza, la falta de actividad y las rumiaciones serían
síntomas o signos nucleares del comportamiento suicida tanto en los sujetos depresivos como en
los pacientes esquizofrénicos.
¿Por qué algunas personas piensan en suicidarse? ¿Por qué algunos pacientes con
trastorno depresivo, melancólico o no, no tratan de suicidarse? Sabemos que la mayoría de los
pacientes psiquiátricos, incluyendo a los depresivos, no intentan el suicidio. En mi opinión, y
esta era la hipótesis central de la tesis, aunque el suicidio es un fenómeno complejo y
multideterminado, el papel de la personalidad y sus trastornos es fundamental para dar una
explicación satisfactoria del comportamiento suicida ya que, al final, es la persona –y toda
persona tiene personalidad- la que decide intentar o no el suicidio. Así, los trastornos depresivos
son generalmente fenómenos recortados en el tiempo –si exceptuamos la distimia, que
frecuentemente tiene comorbilidad con el eje II y sobre la cual existen serias dudas de si estaría
mejor clasificada dentro del eje II que en el eje I- que tendrían una influencia sobre la
personalidad de un sujeto, quien, en última instancia tomaría o no la decisión de intentar
suicidarse. Por otra parte, la impulsividad es una dimensión de la personalidad estrechamente
relacionada con los intentos de suicidio. En mi opinicón, cuanto más patológica es la
personalidad, menos severa es la patología del eje I que se necesitaría para pensar e intentar el
suicidio. Asimismo, probablemente el riesgo de consumar el suicidio también esté influenciado
poderosamente por factores de la personalidad, aunque esto no haya sido objeto de la presente
tesis. Por otra parte, el curso y evolución de los trastornos afectivos y los trastornos por uso de
substancias depende en gran medida de la personalidad del sujeto. Así, es probable que un sujeto
con una personalidad no patológica que tiene un episodio depresivo mayor lo supere con más
facilidad que alguién que presente acusados o anormales rasgos de personalidad o un TP franco,
siendo el riesgo de comportamientos suicidas mayor para estos últimos. Asimismo, estoy
totalmente de acuerdo con el efecto sinergístico entre la depresión y el TP límite señalado por
423
Hilario Blasco Fontecilla
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Cheng et al (1997). Estos autores hipotetizaron que los sujetos con TP límite podrían tener una
pérdida de control cuando estaban deprimidos. Sin embargo, tal y como ellos señalan “la
complicada relación causal entre la impulsividad, depresión, consumo de substancias y
situaciones sociales que llevan al suicidio todavía requiere más investigación”.
9.1 Análisis factorial
Dado que los modelos categoriales de los trastornos de la personalidad han sido muy
criticados, algunos autores han sugerido que debieran ser substituidos por un abordaje
dimensional (Frances, 1982; Widiger, 1992). Se ha dicho que los diagnósticos categoriales
imponen categorías dicotómicas, lo que implica una cierta discontinuidad entre la personalidad
normal y patológica. Además, el sistema clasificatorio DSM no ha sido apoyado ni demostrado
empíricamente y existe una tasa muy elevada de comorbilidad entre los distintos trastornos de la
personalidad (Sanislow et al, 2002). Por el contrario, el diagnóstico dimensional ayuda a integrar
la personalidad normal y patológica y tiene ventajas psicométricas (Shedler & Westen, 2004a).
Mientras hay disponibles una variedad de procedimientos multivariantes que incluyen a los
análisis factoriales para objetivar si hay algún constructo latente, los métodos que se han
empleado en el campo de los trastornos de la personalidad son muy limitados y han dado
resultados inconsistentes (Sanislow et al, 2002). Afortunadamente, el estudio de los modelos
dimensionales de la personalidad es un área de gran crecimiento (Hesse, 2005). De hecho, se han
propuesto numerosos modelos dimensionales alternativos a la actual conceptualización
categorial de la CIE-10 y el DSM-IV, como son el Interpersonal Circumplex (IPC) (Wiggins,
1982), las polaridades identificadas por Millon (1981), el modelo de los cinco factores (FiveFactor Model, FFM; Costa & Widiger, 1994) o los modelos basados en el Dimensional
Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire (DAPP-BQ) (Livesley et al, 1998), el
Schedule for Nonadaptative and Adaptive Personality (SNAP) (Clark, 1993), el Temperament
and Character Inventory (TCI) (Cloninger et al, 1993), y el
Shedler-Westen Assessment
Procedure (SWAP-200) (Westen & Shedler, 1999; 2004a). Una buena revisión de este tema es
la realizada por Skodol et al (2002). El principal problema de los modelos dimensionales es que
suelen ser difíciles de aplicar en el campo de la clínica.
El análisis factorial confirmatorio (AFC) ha dado un soporte moderado para las
categorías del DSM-IV del TP límite, TP esquizotípico, TP evitativo y TP obsesivo-compulsivo
(Sanislow et al, 2002). Además, estos autores encontraron que el TP obsesivo-compulsivo
424
Hilario Blasco Fontecilla
DISCUSIÓN
parecía ser una categoría aparte del resto de cluster del DSM-IV, tal y como la investigación
previa sugería (Hyler & Lyons, 1988). Hay estudios que señalan que tanto la estructura de
clusters del DSM-IV como otras opciones de grupos son útiles para hacer clasificaciones de TPs
(Durrett & Westen, 2005). Estos autores aportaban una estructura en grupos jerárquica de TPs en
adolescentes muy interesante (ver Figura 8; leer desde el fondo). Ellos encontraban tras realizar un
análisis factorial de los criterios del Axis II del DSM-IV cuatro clusters superordinales
clínicamente coherentes, que ellos llamaron el desapegado (que incluía al esquizoide, evitativo y
obsesivo-compulsivo), el manipulativo/no empático (narcisista y antisocial), el vinculado de
manera inestable/insegura (incluye al límite, histriónico y dependiente), y el suspicaz
(Paranoide, esquizotípico).
Figura 8. Estructura en grupos jerárquica en adolescentes (basado en la ausencia/presencia de las
puntuaciones de criterios de TPs). Nota: reproducción exacta del original (Durrett & Westen, 2005, pp. 446)
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
ESQUIZOIDE
EVITATIVO
OBSESIVO-COMPULSIVO
NARCISISTIA
DEPENDIENTE
HISTRIÓNICO
PARANOIDE
ANTISOCIAL
ESQUIZOTÍPICO
LÍMITE
Una limitación seria es saber cual es el número de dimensiones que serían necesarias para
entender la patología de la personalidad. Shedler & Westen (2004a) intentaron responder a esta
cuestión usando una estrategia de análisis factorial del Shedler-Westen Assessment Procedure
(SWAP-200). Los siguientes factores fueron encontrados: salud psicológica, psicopatía,
425
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
hostilidad, narcisismo, desregulación emocional, disforia, orientación esquizoide, obsesividad,
trastorno del pensamiento (esquizotipia), conflicto edípico (sexualización histriónica),
disociación y, finalmente, conflicto sexual. Otra limitación importante del análisis factorial es
que es muy difícil determinar si la estructura factorial “es un reflejo de las características del
instrumento, un error aleatorio, o una estructura factorial general subyacente a los trastornos de
la personalidad” (Hesse, 2005).
Los sujetos que intentan el suicidio son una buena muestra para el estudio de los
trastornos de la personalidad, porque es un diagnóstico frecuente en los mismos. Tal y como
Rudd et al (2000) señalaban “la población suicida no es homogenea y podría consistir en
subgrupos que sean identificables”. Nuestro análisis factorial del International Personality
Disorder Questionnaire (IPDE-SQ) tenía el objetivo principal de explorar rasgos de personalidad
destacados, con el objetivo particular de identificar distintos grupos basados en rasgos de
personalidad descriptivos medidos por este instrumento. Dada la naturaleza exploratoria de
nuestro análisis, no se realizaron hipótesis sobre la potencial composición de los grupos. El
abordaje clínico y tratamiento de los distintos grupos podría ser distinto (Rudd et al, 2000). Otro
objetivo era determinar si algunos de los ítems del IPDE se podrían agrupar en factores de
personalidad más sencillos y fáciles de evaluar que el cuestionario total, permitiendo a los
clínicos una estimación rápida del riesgo potencial de intentos de suicidio en los sujetos que
acaban de intentar el suicidio. Hasta donde nosotros sabemos, esta es la primera vez que se ha
realizado un análisis factorial del IPDE-SQ en una muestra de sujetos que han intentado el
suicidio. Hyler et al (1990) llevaron a cabo un análisis factorial de todos los ítmes del DSM-III
obtenidos por autoinformes, que dió lugar a 11 factores que no se corresponden directamente con
los TPs del DSM-III, lo cual es similar a lo que nosotros encontramos. Ellos también encontraron
una redundancia considerable entre los distintos factores, tal y como era evidente en los análisis
de regresión que posteriormente realizaron y que también fue nuestro caso. Estos autores
concluían con la recomendación de que era más fiable hacer diagnósticos de “cluster” que de
TPs específicos. Morey (1988b) también hizo un análisis factorial de las características de los
TPs del DSM-III-R que obtuvo de puntuaciones clínicas de los pacientes con el diagnóstico de
TP, y las correlaciones encontradas entre los distintos TPs daban soporte al modelo DSM-III-R.
La excepción fue que las características antisociales y narcisistas se agrupaban de manera
conjunta en una categoría que recordaba al psicópata tradicional. Probablemente, el estudio más
similar realizado al nuestro es el llevado a cabo por Rudd et al (2000). Estos autores hicieron un
426
Hilario Blasco Fontecilla
DISCUSIÓN
análisis factorial exploratorio (AFE) de una muestra de 86 pacientes suicidas que eran
ingresados bien por ideación suicida clínicamente significativa o tras un intento de suicidio. La
principal diferencia es que ellos agruparon a los pacientes en distintos grupos clínicos, mientras
que nosotros estábamos más interesados en encontrar grupos de rasgos. Ellos encontraron tres
grupos o clusters bien diferenciados. El primero (Negativista-Evitativo) se caracterizaba por los
rasgos conflictivos y evitativos. Los sujetos tenían una baja autoestima, y se veían a ellos
mismos como inadecuados, poco interesantes e incompetentes. También tenían una visión de los
demás como “defectuosos”. Sus relaciones interpersonales estaban marcadas por no enfrentarse a
situaciones de riesgo. Además, se encontró también una “constante tensión entre el deseo de
sentirse aceptado y apreciado por una parte y la aprensión y miedo del rechazo por parte del otro.
Las consecuencias eran la hipersensibilidad y evitación interpersonal y las frecuentes
fluctuaciones del humor. Las relaciones interpersonales se caracterizan por la pasividad, por la
restricción de intereses, y resultan finalmente en el aislamiento social. El segundo grupo
(Evitativo-Dependiente-Negativista) recuerda a aquellos del primer grupo en que tienen los
mismos sentimientos de ser inadecuados, en tener miedo al rechazo y, en las fluctuaciones del
humor, pero además, son sujetos que tenderían a ser dependientes, poco asertivos y pasivos en
las relaciones interpersonales, y que intentarían ganar control de una manera sumisadependiente. Asimismo, mostraban un gran deseo y necesidad del cuidado y protección en las
relaciones interpersonales. Finalmente, el tercer grupo (Negativista-Evitativo-Antisocial) se
caracterizaba por rasgos competitivos, evitativos y conflictivos. Sus relaciones interpersonales se
caracterizaban por el resentimiento hacia la autoridad, por la desconfianza y el poco gusto de los
demás –al tener miedo de ser explotado por ellos-. En contraste con el grupo previo, los
pacientes de este último cluster parecían estar más adaptados a su situación vital y tener menos
motivación para el cambio. Los tres grupos se caracterizaban por su pobre autoimagen, por
problemas en la regulación de las emociones, por sus pobres estrategias adaptativas, y por los
problemas de funcionamiento en las relaciones interpersonales.
En nuestro análisis factorial, finalmente retuvimos seis factores. Algunos de ellos podían
ser separados (con fines didácticos y clínicos) en subfactores o factores “secundarios”. Esta
interpretación fue realizada para intentar que la explicación de los factores tuviera una lectura
clínica lo más sencilla posible. Es decir, que desde el factor 1 se vió que algunos de nuestros
factores se entendían mejor desde un punto de vista clínico si eran divididos en dos o tres
subfactores, y por otra parte, su comparación con los factores de otros instrumentos era también
427
SUICIDIO Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
más sencilla. En nuestra opinión, la lectura e interpretación de los distintos factores es la
siguiente:
•
Factor 1-ambivalencia socioemocional, refleja las problemáticas y ambivalentes
relaciones interpersonales de los sujetos que intentan el suicidio. Este factor era capaz de
explicar un tercio de la varianza de los intentos de suicidio. Este factor se podía subdividir en dos
subfactores o factores secundarios: en el primero, que nosotros denominamos orientación
evitativa o evitación social (1a), el sujeto muestra un gran miedo a las relaciones sociales, que
probablemente se base en su miedo a ser criticados por los demás o de parecer estúpidos –es
decir, que se sentirían inadecuados en las relaciones interpersonales-, y derivaría en que
desconfíen de los demás, prefiriendo no relacionarse con la gente “hasta estar seguros de que les
gustan”; el segundo, que nosotros denominamos dependencia emocional (o disregulación
emocional) (1b) refleja su dependencia en los demás y su tendencia a implicarse en relaciones
muy intensas pero a la vez, superficiales, así como su dependencia de los demás, en el sentido de
que orientan su actividad hacia los demás (“hago cosas para que la gente me admire”, “para
gustar a la gente me ofrezco a realizar taréas desagradables”, o “con frecuencia busco consejos
sobre asuntos de la vida cotidiana”).
Es decir, que el factor 1 refeja una gran ambivalencia socioemocional: por una parte evitan el
contacto social -por su miedo y sus sentimientos de ser inadecuados- que, sin embargo, desean y
buscan. En nuestra opinión, es un factor similar al grupo negativisista-evitativo (61 de sus 86
pacientes “suicidas” eran clasificados en este grupo) que Rudd et al (2000) encontraron y que se
caracterizaba por la ambivalencia entre el deseo de ser aceptados, por una parte, y el miedo al
rechazo, por otra. Nuestro factor 1 también recuerda a la suma de factores de alto orden de los
esquemas
maladaptativos
encontrados
por
Schmidt
et
al
(1995):
“superconexión”
(overconnection) –por ejemplo, gran dependencia, los sujetos se caracterizan por su gran
necesidad de ser cuidados y protegidos, por ser vulnerables, y por la difusión o enredo
(“enmeshment”)- en las relaciones interpersonales, así como por la “desconexión”
(disconnection) –por ejemplo, estos individuos se caracterizarían por el aislamiento social, por
sus sentimientos de estar “desconectados” de los demás, alienados de los demás y por sentirse
“defectuosos”- (Schmidt et al, 1995). El factor 1 y sus dos subfactores se asemeja mucho a dos
de los factores que Guilford postulo en la personalidad: la vergüenza social (S) y la dependencia
emocional o inmadurez (E). Asimismo, este factor tiene una clara relación con la dimensión de
Evitación de daño del Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger et al (1993) y
con el polo opuesto del factor de extroversión del five factor model (FFM). El subfactor de
428
Hilario Blasco Fontecilla
DISCUSIÓN
evitación social (1a) está estrechamente relacionado con el factor de evitación social del DAPPBQ o “baja” estima interpersonal. El subfactor
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