REPASO INFECCIOSO 127KB Jul 27 2011 08:33:19 - Aula-MIR

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PREGUNTAS INFECCIOSO FERNANDO
1.3.- Pseudomonas aeruginosa es un patógeno capaz de provocar un gran número de cuadros clínicos,
sobre todo en personas con factores predisponentes, con la particularidad de necesitar un tratamiento
antibiótico específico. ¿En cuál de los siguientes cuadros no suele participar esta bacteria?
1.
2.
3.
4.
5.
Piartrosis esternoclavicular en usuarios de drogas intravenosas.
Infección crónica de vías urinarias en portadores de sondas permanentes de Foley.
Meningitis en pacientes con infección VIH y recuentos de linfocitos cercanos a 200 CD4/mm3.
Embolias pulmonares sépticas secundarias a endocarditis derecha en usuarios de drogas
parenterales.
Infección de quemaduras extensas de tercer grado una a dos semanas después de la producción
de éstas.
COMENTARIO: Pseudomonas es un patógeno frecuente en individuos con SIDA y gran
inmunodepresión (inferior a 100 CD4), provocando sobre todo neumonía, infección urinaria, de piel y
bacteriemias. La meningitis es más rara, aunque posible, pero en cualquier caso mucho menos frecuente
que el resto de procesos descritos en las otras cuatro respuestas.
2.1.- Un paciente de 27 años consulta por un cuadro de decaimiento, fiebre, somnolencia, cefaleas
intensas y artromialgias. Presenta también unas lesiones eruptivas eritematosas cutáneas de aspecto anular,
más claras por el centro. Es diagnosticado de “cuadro vírico” y se le prescribe reposo y paracetamol. No
consulta hasta pasadas varias semanas en que se queja de dolor lumbar de tipo radicular y lo que más le
ha llamado la atención y por lo que acude es por una parálisis facial unilateral. En el estudio
complementario un ECG demuestra bloqueo AV tipo Wenckebach y la punción lumbar da salida a un
LCR con pleocitosis linfocitaria. Una anamnesis más detallada descubre que inicialmente observó una
lesión cutánea anular más grande que el resto que presentó con posterioridad. SI no tratamos al paciente
adecuadamente, tiene más de un 60% de probabilidades de presentar en unos meses:
1.
2.
3.
4.
5.
Artritis de grandes articulaciones.
Endocarditis de cámaras izquierdas.
Enteritis regional.
Glomerulonefritis aguda post infecciosa.
Corea de Sydenham.
COMENTARIO: Todo el cuadro coincide con una Borreliosis de Lyme. El eritema crónico migratorio y
la fase secundaria con radiculitis, parálisis facial y bloqueo AV. EN la fase terciaria se puede presentar
artritis así como otras manifestaciones neurológicas (más raras) y la acrodermatitis crónica atrófica (sobre
todo por B.afzelii).
3.5.- Un joven granadino acude en viaje de placer a Gabón, para visitar a un antiguo compañero de
colegio, hijo del que fuera cónsul de aquel país en España. Sin embargo no lleva a completar todo su
periodo de visita, pues su anfitrión se encontraba indispuesto. Una semana después de su regreso a
España comienza a notar fiebre, cefalea intensa, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea. Varios días después
presenta un exantema maculopapuloso descamativo y, casi simultáneamente, comienza a sufrir
hemorragias cutáneo mucosas aparatosas. La función renal es normal. Por los antecedentes
epidemiológicos del país y el cuadro clínico sospechamos que se trata de una infección por virus de
Marburgo / Ebola. ¿Qué afirmación es CORRECTA sobre esta infección?
1.
2.
3.
4.
5.
Carecemos de pruebas capaces de identificar sus antígenos.
Se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti.
No son necesarias medidas de aislamiento de pacientes infectados.
El caso se podría haber evitado con una vacunación adecuada.
No tiene tratamiento específico eficaz.
COMENTARIO: En el MIR han preguntado ya el dengue y otras cosas más raras, ¿por qué no el Ebola?
Así repasamos lo principal. No se trasmite por vectores, sino por contacto estrecho con los enfermos o sus
fluidos corporales, por lo que lo más eficaz es el aislamiento de los casos. Se puede identificar el virus por
PCR y no tiene un tratamiento eficaz. Nota para el diagnóstico diferencial: el Dengue es un tipo de Fiebre
Hemorrágica con fracaso renal (aunque el Ebola si lleva al paciente a la hipovolemia también puede
provocar un fallo prerrenal)
4.2.- ¿En cuál de los siguientes Nematodos pensarías como causante de un cuadro de anemia ferropénica
con eosinofilia?
1.
2.
3.
4.
5.
Strongyloides stercolaris.
Necator americanus.
Trichuris trichura.
Enterobius vermicularis.
Diphyllobotrium latum.
COMENTARIO: La uncinariasis es la que suele producir anemia ferropénica. He puesto el D.latum para
confundir, porque no es un nematodo y produce anemia megaloblástica. Del resto de nematodos
intestinales, Ascaris provoca eosinofilia pulmonar y obstrucción intestinal o biliar y Strongiloides,
malabsorción.
5.4.- Un niño de 8 años presenta fiebre alta, dolor intenso en la rodilla derecha, que aparece caliente y
tumefacta y mal estado general. El dolor es muy intenso a la movilización. Se realiza una aspiración de
líquido sinovial apreciándose un líquido turbio con 80.000 leucocitos/mm3. La tinción de Gram del
mismo encuentra cocos grampositivos en cúmulos ¿Cuál sería el tratamiento antibiótico de elección?
1.
2.
3.
4.
5.
Ceftriaxona.
Levofloxacino.
Ampicilina.
Cloxacilina.
Eritromicina.
COMENTARIO: S.aureus es la causa más frecuente de artritis séptica en niños. EN principio su
tratamiento es con cloxacilina salvo que se demuestre meticilin resistencia en cuyo caso hay que dar
vancomicina.
6.1.- Un enfermo que se recupera en el Hospital de un trasplante renal sufre un cuadro de infección
urinaria. Se observa en el análisis de orina un pH de 7,8. En el cultivo de orina crece un bacilo
grampositivo con actividad ureasa. ¿Cuál es con mayor probabilidad este patógeno?
1.
2.
3.
4.
5.
Corynebacterium urealyticum.
Actinomyces israeli.
Proteus vulgaris.
Staphylococcus epidermidis.
Helicobacter pitorry.
COMENTARIO: Corynebacterium urealyticum tiene actividad ureasa y puede producir infección urinaria
con cálculos de estruvita, sobre todo en personas con factores predisponentes. Otros microorganismos
incluidos en las respuestas también tienen actividad ureasa pero o no son bacilos (4) o son gramnegativos
(3) o no existen (5). Actinomyces no produce este tipo de cuadros.
7.5.- ¿Cuál de los siguientes no es un tratamiento de primera línea para una infección gonocócica no
complicada en la que hemos descartado la participación de Chlamydia trachomatis?
1.
2.
3.
4.
5.
Cefixima, 400 mg vía oral en dosis única.
Ofloxacina, 400 mg. Vía oral en dosis única.
Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única.
Ceftriaxona, 125 mg, IM en dosis única.
Azitromicina, 1 gramo vía oral en dosis única.
COMENTARIO: La azitromicina sólo se da si no hemos podido descartar Chlamydia y es necesario
cubrirla. El resto de los tratamientos pueden considerarse de primera línea para el gonococo, aunque el
más utilizado es la ceftriaxona.
8.2.- ¿En cuál de las siguientes lesiones presumiblemente adquiridas por transmisión sexual considerarías
de forma más acertada el diagnóstico de granuloma inguinal o donovanosis?
1.
2.
3.
4.
5.
Paciente con lesión de inoculación (chancro) de base indurada e indoloro acompañado de
adenopatías regionales, que se sigue varias semanas después de la aparición de placas húmedas
blancas en la región anogenital.
Paciente con nódulos subcutáneos en genitales externos que erosionan la piel hasta producir
lesiones granulomatosas bien definidas e indoloras, acompañadas de edema vulvar.
Chancro blando muy doloroso acompañado de adenopatías regionales también dolorosas.
Enfermo con úlcera no indurada en el pene que se sigue de linfadenitis inguinal y femoral
dolorosa, confluente y supurativa con fistulización y abscesificación.
Seis lesiones vesiculoulceradas dolorosas en región vulvovaginal acompañadas de adenopatías.
COMENTARIO: Es la respuesta 2 la compatible con un granuloma inguinal. La 1 es una sífilis, la 3 un
chancroide, la 4 un linfogranuloma venéreo y la 5 un herpes genital.
9.3.- Un adolescente de 15 años sufre un cuadro febril con malestar general, cefalea, faringitis,
adenopatías y esplenomegalia. Consulta por no haber notado mejoría después de dos semanas. Una
analítica encuentra una cifra de 15.000 leucocitos/mm3, 70% de los cuales son linfocitos, algunos de ellos
(menos del 10%) atípicos con patrón CD8, y un 8% son monocitos. Hay además ligera elevación de
transaminasas. Se realiza una prueba de anticuerpos heterófilos, que resulta negativa, ¿cuál será a
continuación la conducta más correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Pensar en una leucemia linfoblástica aguda y solicitar marcadores de la misma en linfocitos de
sangre periférica (CD10 y transferasa terminal).
Diagnosticar mononucleosis por citomegalovirus e iniciar tratamiento con cidofovir.
Seguir considerando el diagnóstico de mononucleosis por virus de Epstein Barr, pues no es raro
que los anticuerpos heterófilos sean negativos en adolescentes, y solicitar anticuerpos IgM e IgG
anti cápside viral.
Diagnosticar faringoamigdalitis post estreptocócica e iniciar tratamiento con amoxicilina
clavulánico.
Diagnosticar mononucleosis por Virus de Epstein Barr sin hacer más pruebas e iniciar
tratamiento con rituximab.
COMENTARIO: Efectivamente, no es raro que los adolescentes puedan tener negativa la prueba de Paul
Bunell. En estos casos el diagnóstico se confirma por los anticuerpos específicos. El rituximab se puede
emplear en la enfermedad linfoproliferativa por EBV después del trasplante.
10.5.- Sobre la Toxoplasmosis es INCORRECTO afirmar que:
1.
2.
3.
4.
5.
La mayor parte de los casos de coriorretinitis por Toxoplasma que se diagnostican en personas
inmunocompetentes, se deben a infección congénita, siendo muy escasa la incidencia de cuadros
adquiridos.
El tratamiento del absceso cerebral por Toxoplasma en pacientes con SIDA se puede realizar
aunque no se tenga confirmación sexológica de la toxoplasmosis.
Los recién nacidos con infección congénita se deben tratar con pirimetamina y sulfadiacina
durante un año. A las dosis a que se administran son bien tolerados y la toxicidad es escasa.
EL gato es el hospedador definitivo del Toxoplasma, en donde éste completa la fase sexual del
ciclo y hace que el animal excrete por heces gran cantidad de ovoquistes, que contienen
esporozoítos.
Es muy raro que una infección aguda por Toxoplasma pase inadvertida en el adulto, pues casi
siempre ocasiona un síndrome mononucleósico muy debilitante.
COMENTARIO: EN un 80 a 90% de niños y adultos con infección adquirida por Toxoplasma, ésta pasa
desapercibida, ya que suele ser asintomática. Todas las restantes son correctas y resumen algunos de los
datos principales de esta infección.
11.1.- Una de las causas más frecuentes de ceguera a nivel mundial es la ceguera de los ríos, cuadro
transmitido por la picadura de la mosca Simulium (mosca negra), frecuente en Africa, América Central y
Sudamérica. Su agente productor es:
1.
2.
3.
4.
5.
Onchocerca volvulus.
Brugia timori.
Wuchereria bancrofti.
Mansonella ozzardi.
Chlamydia trachomatis.
COMENTARIO: Onchocerca volvulus, perteneciente al género de las Filarias. Wuchereria y Brugia
producen linfangitis, algunas Mansonellas producen infecciones intraabdominales y Dracunculus y Loa
loa, infecciones subcutáneas. Chlamydia es una bacteria.
12.5.- Actualmente la causa más frecuente de diarrea secundaria a intoxicación alimentaria en nuestro
medio es Campilobacter jejuni. Están apareciendo estudios que recomiendan tratar con antibióticos esta
infección para prevenir el riesgo de desarrollar una complicación severa y característica de esta diarrea,
que es:
1.
2.
3.
4.
5.
El Síndrome de Reiter o artritis reactiva.
El Síndrome Urémico Hemolítico.
La Enteritis Regional o Enfermedad de Crohn.
La Amilodosis secundaria.
La polirradiculoneuritis idiopática aguda o Síndrome de Guillain Barré.
COMENTARIO: Los autores que defienden la utilidad del tratamiento con macrólidos se basan en la
posible disminución de las cifras de incidencia del Síndrome de Guillain Barré.
13.1.- ¿Cuál de las siguientes enfermedades no está producida por un virus de la familia del Herpes?
1.
2.
3.
4.
5.
Molluscum contagiosum.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma B de cavidades corporales.
Exantema súbito o roseola infantil.
Síndrome de Stevens Johnson.
COMENTARIO: El molluscum está producido por un poxvirus. Las respuestas 2 y 3 por el virus herpes 8,
el exantema súbito por el 6 y el Stevens Johnson está relacionado con el virus del herpes simple tipo 1,
sobre todo.
14.4.- ¿Cuál de los siguientes antibióticos no actúa mediante su unión a alguna de las subunidades
ribosómicas, inhibiendo la síntesis proteica?
1.
2.
3.
4.
5.
Linezolid.
Doxiciclina.
Gentamicina.
Levofloxacino.
Eritromicina.
COMENTARIO: macrólidos, clindamicina, cloramfenicol, linezolid y quinupristina/dalfopristina se unen
a la subunidad 50s, en tanto tetraciclinas y aminoglucósidos se unen a la 30s. Las quinolonas inhiben la
DNA girasa y la topoisomerasa IV.
15.4.- En un cuadro diarreico con febrícula, dolor en fosa iliaca derecha, poliartralgias y eritema nodoso,
la posibilidad de complicaciones médicas secundarias a la enteritis puede aumentar si el paciente tiene:
1.
2.
3.
4.
5.
Algún familiar trabajando en Lehman’s Brothers.
Antecedentes de parotiditis en la infancia.
Antecedentes familiares de síndromes de malabsorción intestinal.
Positividad para el HLA B27.
Faringitis exudativa.
COMENTARIO: El HLA B27 puede favorecer la aparición de artritis reactiva y hace que ésta sea más
grave con más posibilidad de espondilitis. La respuesta 1 puede aumentar la aparición de problemas
relacionados con el estrés, pero no deben entenderse como complicaciones de la enteritis.
16.1.- Una de las que siguen es falsa sobre infecciones típicamente producidas por bacilos gram negativos:
1) Vibrio cholerae provoca un cuadro diarreico complicado con hipovolemia y alcalosis metabólica
hipopotasémica.
2) Acinetobacter puede provocar una sepsis fulminante tipo Waterhouse Friedericksen en los recién
nacidos.
3) Una neumonía acompañada de disartria, ataxia o confusión debe hacer pensar en legionelosis.
4) El Síndrome de Guillain Barré es una complicación frecuente de las enteritis por Campylobacter.
5) La osteomielitis de los metatarsianos como complicación de heridas punzantes en la base de alguna
uña del pie suele estar ocasionada por Pseudomonas.
17.1.- Indica el tratamiento antiparasitario falso de entre los propuestos:
1) Tripanosomiasis americana: Suramina o melarsoprol.
2) Profilaxis del paludismo en áreas resistentes a la cloroquina: Mefloquina.
3) Giardiasis: Quinacrina o Metronidazol.
4) Esquistosomiasis: Pracicuantel.
5) Leishmaniasis: Antimoniato de meglumida.
18.2.- La púrpura fulminante consiste en una cuadro grave de shock séptico y CID en la que existe
necrosis hemorrágica y amputación espontánea. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es su causa más
frecuente?
1) Estafilococo aureus.
2) Meningococo.
3) Estreptococo pyogenes.
4) Pseudomonas aeruginosa.
5) Vibrio vulnificus.
19.3.- Un paciente de 42 años consulta por una alteración de la bioquímica hepática consistente en: GOT
192, GPT 184, fosfatasa alcalina 820, GGT 210. EN los últimos días había notado un rash cutáneo
máculo papuloso simétrico, con afectación de palmas y plantas. ¿Qué prueba de laboratorio es más
probable que confirme el diagnóstico?
1) Ceruloplasmina plasmática.
2) Ferritina.
3) Serología de lúes.
4) Serología de virus de hepatitis C.
5) Alfa fetoproteína.
20.5.- Acerca de las infecciones por bacilos gramnegativos, sólo una de las siguientes afirmaciones es
falsa:
1) Escherichia coli es la causa más frecuente de pileflebitis, o tromboflebitis séptica de la vena porta.
2) Si aparece una leucocitosis franca en un paciente con fiebre tifoidea hay que sospechar una
complicación, como una perforación o un absceso.
3) La complicación grave más frecuente de la tos ferina es la neumonía bacteriana secundaria,
habitualmente producida por neumococo o haemophilus.
4) La localización específica más frecuente de la brucellosis es la osteoarticular, con sacroileítis o
espondilitis lumbar, según la edad de los pacientes.
5) Pseudomonas aeruginosa es la causa infecciosa más frecuente de otitis media aguda y sinusitis.
21.5.- La adrenalitis en la infección por VIH suele estar en relación con la infección por:
1) Neumocistis.
2) Rochalimaea.
3) Listeria.
4) Virus de Epstein Barr.
5) Citomegalovirus.
22.4.- Un hombre de 60 años portador de una prótesis aórtica de Björk Shelley, consultó al reumatólogo
por dolor de espalda, escalofríos y malestar general. Existían signos de sacroileítis bilateral y fue
diagnosticado de espondilitis anquilopoyética. Tres semanas más tarde desarrolló fiebre e ingresó en el
Hospital. La auscultación cardiaca era normal (considerando la prótesis) pero tenía hepatoesplenomegalia.
Se quejaba de sudar mucho desde la aparición de la fiebre. Se practicaron hemocultivos en un medio
específico para el crecimiento de ¿qué bacteria?
1.
2.
3.
4.
5.
Listeria monocytogenes.
Estafilococo epidermidis.
Corynebacterium jeikeium.
Brucella melitensis.
Salmonella sp.
23.4.- Herbert es un súbdito noruego de 67 años con residencia en Marbella y que fue diagnosticado hace
cinco años de cirrosis hepática enólica. Hace tres días comenzó a presentar un cuadro febril con cefalea y
fotofobia, al que en las últimas horas se ha añadido una hemiplejía izquierda. En la exploración se
comprueba la presencia de signos de irritación meníngea. La tinción de Gram del LCR demuestra la
presencia de un bacilo gram positivo. ¿Cuál es el responsable más probable del cuadro descrito?
1) Acinetobacter.
2) Neumococo.
3) Nocardia.
4) Listeria.
5) Escherichia coli.
24.5.- Tras un aborto séptico una mujer sufre un cuadro de escalofríos seguidos de fiebre alta, hipotensión
arterial, disnea e ictericia. En los hemocultivos crece un bacilo gram negativo. Según el factor
predisponente y la puerta de entrada que se supone, ¿cuál de los siguientes es el causante más probable?
1) Enterobacter cloacae.
2) Klebsiella pneumoniae.
3) Pseudomonas aeruginosa.
4) Proteus vulgaris.
5) Escherichia coli.
25.2.- Un niño presenta unas lesiones costrificadas y algunas pústulas de aspecto melicérico en la cara
con adenopatías regionales. Se observa elevación de los títulos de anti DNA-asa, anti hialuronidasa y anti
estreptolisina O. ¿Cuál de los siguientes comentarios no es acertado en cuanto a este caso?
1) Las costras no son dolorosas, pero sí suelen picar.
2) Varias semanas después del cuadro conviene realizar una revisión completa que incluya
ecocardiografía.
3) Las costras pueden persistir durante semanas o meses y es frecuente su recurrencia.
4) Es rara la presentación de manifestaciones generales.
5) Suele bastar con el tratamiento antibiótico local.
26.4.- Se mencionan a continuación una serie de infecciones oportunistas. ¿Cuál de ellas no es típica de
pacientes con infección por VIH?
1) Esofagitis por Candida.
2) Meningitis por Criptococo.
3) Diarrea por Cryptosporidium.
4) Neumonía por Citomegalovirus.
5) Encefalitis por Toxoplasma.
27.2.- De las lesiones cutáneas que se indican sólo una no es producida por bacterias:
1) Ectima gangrenosa.
2) Roseola infantil.
3) Escarlatina.
4) Acrodermatitis crónica atrófica.
5) Eritema marginado de Leiner.
28.5.- Los padres de un niño de cuatro años consultan porque éste presenta diarrea desde hace una semana.
Al principio tenía fiebre de 38,5º, pero ahora mantiene temperaturas cercanas a los 37 grados. El día
anterior se alarmaron por la presencia de sangre y mucosidad mezcladas con las deposiciones. EL
diagnóstico más probable es:
1) Diarrea por rotavirus.
2) Yersiniosis.
3) Cólera.
4) Diarrea por E.coli.
5) Shigellosis.
29.1.- Para el diagnóstico de una neumonía por Mycoplasma pueden ayudarnos los siguientes conceptos
salvo uno que es erróneo. Indícalo:
1) La palpación de un bazo agrandado sirve para diferenciarla de las neumonías típicas.
2) La presencia de miringitis bullosa es muy típica de las infecciones por Mycoplasma.
3) La prueba de detección de crioaglutininas es rápida y sencilla, aunque no sirve para la confirmación
diagnóstica.
4) En la radiografía de tórax se observará un patrón intersticial con predominio en los lóbulos inferiores.
5) La prueba serológica más usada es la reacción de fijación del complemento.
30.3.- Sólo una de las siguientes proposiciones acerca de la sífilis es correcta:
1) Se conoce como sífilis congénita tardía aquélla cuyas primeras manifestaciones aparecen después de
los primeros seis meses de vida.
2) El chancro sifilítico es característicamente único, de fondo y bordes duros y doloroso.
3) La sífilis latente tardía tiene menos riesgo de transmisión al feto que la precoz.
4) Estudios recientes sugieren que la sífilis no sólo se transmite con las relaciones sexuales, sino también
con el simple hecho de pensar en ellas.
5) Las pruebas serológicas treponémicas, como el FTA abs, son las más útiles para la evaluación de la
respuesta al tratamiento.
31.5.- Uno de los siguientes cuadros clínicos no está provocado por el protozoo que se detalla:
1) Conjuntivitis, edema palpebral y adenopatía satélite: Tripanosoma cruzi.
2) Diarrea crónica con meteorismo y malabsorción: Giardia lamblia.
3) Colangitis esclerosante en individuos con infección VIH: Cryptosporidium.
4) Diarrea con eosinofilia: Isospora belli.
5) Fiebre intermitente biliosa hemoglobinúrica: Entamoeba histolytica.
32.4.- Una de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con las infecciones por virus respiratorio
sincitial:
1) En la radiografía de tórax de los niños con neumonía se suelen observar infiltrados intersticiales, con
posible hiperinsuflación pulmonar.
2) Produce cuadros clínicos graves en niños con cardiopatía congénita.
3) El tratamiento con ribavirina parece ser efectivo en los casos graves, mejorando el pronóstico de éstos.
4) Los anticuerpos maternos protegen contra el VRS, por lo que si la infección se produce en los primeros
tres meses de vida, el cuadro clínico será más leve o pasará desapercibido.
5) El VRS representa la causa más frecuente de infección de vías aéreas bajas en menores de un año.
33.1.- Una de las siguientes afirmaciones relativas a la Leishmania donovani es incorrecta. Señálala:
1) EL tratamiento se realiza de manera muy eficaz con pracicuantel.
2) Las pruebas de aglutinación directa en pacientes con leishmaniasis visceral identifican el anticuerpo
IgM, que es un indicador sensible de enfermedad aguda.
3) El kala azar ("fiebre negra") mediterráneo suele afectar a niños menores de 4 años y a personas con
infección por VIH.
4) No existe un tratamiento quimioprofiláctico útil para el kala azar.
5) La esplenomegalia suele aparecer hacia el tercer mes de la infección y adquiere dimensiones enormes.
34.1.- Una de estas afirmaciones es falsa en relación con los Trematodos:
1) El contagio de las esquistosomiasis se adquiere por vía digestiva al ingerir alimentos contaminados,
sobre todo productos cárnicos.
2) La formación de granulomas es típica en las esquistosomiasis.
3) La afectación del tracto digestivo suele consistir en una proctocolitis con pólipos inflamatorios.
4) La esquistosomiasis urinaria predispone al cáncer vesical de tipo escamoso.
5) Prácticamente todos los Trematodos responden al pracicuantel, a excepción de la Fasciola.
35.5.- Indica la falsa sobre los cuadros clínicos que producen las distintas especies de hongos:
1) La coccidioidomicosis primaria suele provocar infiltrado pulmonar con adenopatía hiliar y derrame
pleural.
2) En la blastomicosis se observan lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares y lesiones osteolíticas.
3) En la criptococosis pulmonar son raras la cavitación, los derrames pleurales o las adenopatías hiliares.
4) El aspergiloma es el nombre que se da a una masa redondeada de hifas situada dentro de un quiste o
cavidad pulmonar.
5) La mucormicosis rinocerebral es un cuadro que suele aparecer en usuarios de drogas parenterales.
TUBERCULOSIS:
36.4.- En referencia a la etiopatogenia de la infección tuberculosa distinga cuál de las siguientes
opciones es falsa:
1) En la pared de la bacteria destacan los ácidos micólicos que son ácidos grasos que confieren la
acido alcohol-resistencia, el peptido glucano y la presencia de lípidos (como el
lipoarabinomanano o cord factor) que impide la fagocitosis.
2) En la primoinfección tuberculosa es característica la penetración aérea a las bases pulmonares
donde forma el chancro de Ghon y a las semanas la diseminación linfática a nivel hiliar
(complejo de Ghon).
3) España es uno de los países europeos con mayor número de casos (aprox. 30/100000 hab).
4) En un 95% la primoinfección o tuberculosis primaria cura y en el resto de los casos, tras la
diseminación hematógena, puede provocar clínica, siendo la llamada tbc postprimaria o de
reactivación.
5) La respuesta a la infección es mediada por la inmunidad celular a través fundamentalmente de
los LTCD4, que activan la respuesta mononuclear fagocítica para formar el granuloma
tuberculoso. A lo largo del tiempo se produce una caseificación del granuloma dando como
lesión final un granuloma caseoso.
37.3.- Un ex-alumno del colegio de médicos 2008, tras múltiples vicisitudes, se encuentra ejerciendo
la medicina, siendo su máxima especialidad la infectología. Es invitado a dar un curso a residentes
sobre la tuberculosis ya que la prevalencia se está incrementando progresivamente. Diga cuál de las
siguientes afirmaciones sobre la epidemiología de la TBC nos haría pensar que el residente Pedrito
estaba bastante despistado cuando la escuchó:
1) El reservorio de la infección es la persona enferma que suele trasmitir la enfermedad por vía
respiratoria.
2) Hoy en día el SIDA es el principal factor de riesgo para padecer TBC, siendo por otra parte la
afectación extrapulmonar más frecuente incluso que la pulmonar.
3) El cultivo en medio sólido sigue siendo importante aunque se necesite casi una semana para que
crezcan las colonias del bacilo.
4) La enfermedad es más frecuente en personas con déficit de la inmunidad celular, ya sea
adquirido o en grupos etarios predispuestos.
5) La tbc primaria aparece tras exposición reiterada, si bien suele ser infrecuente y es bastante
difícil su diagnóstico bacteriológico.
38.4.- Paciente de 8 años, rumano, en condiciones higiénico sanitarias poco adecuadas que acude a
su médico de cabecera por presentar fiebre y malestar general con lesiones nodulares en miembros
inferiores. En una radiografía de tórax aparecen infiltrados alveolares a nivel de lóbulo medio
derecho. De las siguientes afirmaciones diga cuál es incorrecta:
1) En la anamnesis es importante preguntar contactos con personas enfermas de tuberculosis.
2) La radiología de tórax y el mantoux suelen ser las bases sobre las que se fundamenta el
diagnóstico de la tuberculosis primaria.
3) La complicación más importante de este paciente puede serla diseminación hematógena de la
infección.
4) Una prueba de PPD – en el momento del diagnóstico nos hará sospechar otras causas antes que
la tuberculosis.
5) Normalmente la clínica de la tuberculosis 1ª es anodina y radiológicamente se caracteriza por la
aparición de una caverna más signos de adenopatías hiliares (complejo de Ghon).
39.1.- Paciente de 45 años, mujer, con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con
metotrexate y infliximab que acude a la consulta de reumatología con clínica de tos, astenia muy
prolongada y febrícula de varias semanas de evolución. A la exploración destaca semiología de
crepitación en hemitórax inferior derecho con hipofonesis y disminución de la trasmisión de
sonidos en base derecha. En la radiografía de tórax aparece a dicho nivel un derrame pleural
además de infiltrados alveolares. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta?:
1) La baciloscopia seriada suele ser diagnóstica en estos casos.
2) El líquido pleural se caracteriza por tener: LDH 325 (plasma 456), proteínas 4.2 (plasma 5.2),
glucosa: 35 (plasma: 101), linfocitos 45%, pH: 7.15 por lo que cumple diagnóstico de exudado,
con alta sensibilidad para diagnóstico de bacilos tuberculosos.
3) Es infrecuente en este tipo de pacientes la aparición de infiltrados en bases pues al estar más
irrigada, la condensación tuberculosa suele producirse en lóbulos posteriores apicales.
4) En esta paciente un ADA de >45 U es prácticamente diagnóstico en esta paciente del
padecimiento de infección tuberculosa.
5) Con los datos analíticos expresados en la pregunta 2 el tratamiento único con los siguientes
fármacos: INH+PZ+RFM 2 meses seguido de tratamiento con INH+RFM 4 meses más será el de
elección para curar la tuberculosis y el derrame.
40.4.- Paciente con AP de VIH+ estadío C3, que no sigue ningún tratamiento antiretroviral. Acude
a urgencias por presentar un cuadro poliadenopático laterocervical y obnuvilación acompañado de
febrícula, pérdida acusada de peso y malestar general de 1 mes de evolución. Por otra parte refiere
tos seca y disnea desde hace aproximadamente 3 meses. En la analítica general destaca Hb: 9.2 con
VCM: 87 y leucocitos: 1870 (linfocitos: 30%). En la ECO de urgencias destaca una esplenomegalia
y en la rx de tórax no destaca nada especial. Diga cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
1.
2.
3.
4.
5.
En el diagnóstico diferencial deberemos considerar entre otros infecciones por P.jiroveci,
tuberculosis y bacterias típicas y otras afecciones como el linfoma o la leishmaniasis visceral.
La presencia de mantoux negativo con efecto booster negativo y cultivo de esputo negativo de
manera repetida me hará enfocar el diagnóstico hacia otra afección no tuberculosa.
Una vez confirmado la infección tuberculosa en una PAMO (punción aspiración de médula ósea)
se deberá iniciar tratamiento antituberculoso además de introducir el TARGA (terapia
antiretroviral de alta eficacia).
No sería recomendable realizar en este paciente una punción lumbar y una exploración de fondo
de ojo.
La adenitis tuberculosa también denominada escrófula es un cuadro cada vez más infrecuente
como manifestación extrapulmonar de la tuberculosis.
41.1.- Paciente de 56 años con antecedentes de enolismo y EPOC que acude a urgencias por cuadro
de desorientación, cefalea y febrícula. En la exploración destaca rigidez de nuca y movimientos
oculares alterados. Se realiza una punción lumbar apreciándose un LCR claro con: glucosa=30
(plasma=98), proteínas 230mg/dL, 120 células con 75% de linfocitos e incremento de ADA. Diga
cual de las siguientes opciones es incorrecta.
1.
La tinción de Zielh Nielsen me dará probablemente el diagnóstico.
2.
3.
4.
5.
Se recomienda un tratamiento antituberculoso de 9-12 m asociado a dexametasona para
disminuir la inflamación.
Puede acompañarse de lesiones pulmonares sugerentes de tuberculosis activa.
La PCR esla forma de diagnóstico etiológico más rápida.
El mantoux es negativo hasta en la mitad de las veces.
42.4.- En referencia al diagnóstico de infección tuberculosa diga cuál es la respuesta incorrecta:
1.
2.
3.
4.
5.
La prueba de la tuberculina se positiviza de 3-10 semanas posterior al contacto.
Se consideran positivo una PPD >= 5mm en: individuos no vacunados, individuos vacunados
convivientes de un enfermo, con lesiones en la radiología de tórax, VIH+ y silicosis.
Se considera positivo una induración >= 15mm en las personas vacunadas.
Si una persona de 60 años presenta un resultado aislado de PPD- se descarta en principio
infección tuberculosa.
La determinación del IFN gamma será útil para diagnóstico de infección tuberculosa en personas
inmunodeprimidas, niños y vacunados en que puede haber problemas en la interpretación del
Mantoux.
43.5.- Paciente de 65 años con tuberculosis recientemente diagnosticada que está realizando
tratamiento tuberculostático. Diga en referencia a su tratamiento cuál de las siguientes respuestas
es falsa.
1.
2.
3.
4.
5.
Si no cumple criterios de gravedad podrá seguir el tratamiento de forma ambulatoria en caso de
que el enfermo cumpla adecuadamente el régimen de tratamiento.
Una buena pauta de tratamiento sería: isoniacida y rifampicina durante 6 meses asociado a
piracinamida durante los dos primeros meses.
En un paciente inmigrante sería recomendable la adición de etambutol asociado a los otros tres
fármacos al sospechar tuberculosis multirresistente.
El principal riesgo del tratamiento con INH es la aparición de hepatitis siendo necesario la
retirada del fármaco en caso síntomas de hepatitis y/o elevación al quíntuple de los valores
normales de transaminasas
El principal problema a la respuesta de tratamiento es la multirresistencia farmacológica.
44.4.- En referencia al tratamiento de la infección tuberculosa latente el tratamiento con INH
durante 6-9 meses se realizará en los siguientes supuestos menos en uno:
1.
2.
3.
4.
5.
Niño de 5 años con mantoux – con una radiología sin cambios que convive con su madre que
presenta tuberculosis.
Persona VIH + con mantoux – cuyo compañero se ha diagnosticado recientemente de
tuberculosis.
Paciente mantoux + que ejerce la medicina en el hospital Virgen de las Nieves de Graná.
Paciente mantoux + con placa sin alteraciones radiológicas que ya presentaba una determinación
de mantoux + hace 5 años en una revisión que se le realizó.
Mujer de 35 años con lupus en tratamiento con prednisona 10 mg desde hace largo tiempo en la
que aparece una induración de 10 mm tras la prueba de la tuberculina.
VIH
45.2.- Tomando en cuenta el mecanismo de trasmisión del VIH, consideraremos las siguientes
opciones salvo una:
6.
En España, que progresivamente se va igualando los demás países en cuanto a la trasmisión por
vía sexual del virus, presenta, sin embargo, grandes tasas de infección asociada a la drogadicción
parenteral.
7. No se contraindica la lactancia en pacientes VIH ya que el riesgo de trasmisión es bastante
menor respecto a los beneficios.
8. Hay situaciones que favorecen la infectividad como el padecimiento de otras ETS y el número
de CD4 y carga viral de la fuente infectante.
9. El virus tiene tropismo por las células con receptores CD4 y del sistema mononuclear fagocítico.
10. El riesgo de contagio tras exposición parenteral accidental es de menos del 1%
46.5.- Paciente mujer de 25 años, ADVP desde hace poco tiempo, que acude a la consulta de su
médico de cabecera por un cuadro de fiebre de 38.1ºC, dolores generalizados, múltiples adenopatías
y debilidad de miembros inferiores. En el caso en que se sospechara, entre otras causas
inespecíficas, primoinfección por VIH, de las siguientes afirmaciones sólo una es verdadera.
1.
2.
3.
4.
5.
Los linfocitos CD4 estarán en cifras aún elevadas por lo que no es posible la producción de
infecciones oportunistas
El ELISA se positivizará a partir de la 1ª semana.
La contagiosidad del virus, que al principio está descendida, debido a la gran cantidad de
partículas virales circulantes en la fase intermedia se va incrementando .
Las células consideradas como reservorio del virus, son las células CD4 activadas.
La carga viral y CD4 son los prncipales factores que indican aceleración a fase final o SIDA.
47.2.- Paciente VIH con mal cumplimiento de tratamiento que es traído a las urgencias por el 061
por un cuadro de convulsiones y obnubilación. En referencia al diagnóstico diferencial de las
lesiones del SNC en pacientes con VIH una de las siguientes afirmaciones no es correcta
1.
2.
3.
4.
5.
El complejo demencia sida es la principal causa de convulsiones en VIH, se caracteriza por
varias lesiones hiperintensas en RMN y no requiere otro tratamiento que el antituberculoso.
La toxoplasmosis se caracteriza por lesiones que captan contraste en anillo y se trata con
cotrimoxazol. Si transcurridas dos semanas no mejora se plantearía hacer biopsia de la lesión.
En una punción por la de LCR previo descarte se descubrió: fiebre: 37.5, protéinas: 106, células
y predominio linfocitario.
por lo que debería cubrirse con anfotericina B.
La presencia de múltiples lesiones en RMN que no captan contraste el prncipal diagnóstico a
planterse será el de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Es importante en lesiones únicas de SNC distinguir entre el linfoma, el toxoplasma y el
tuberculoma.
48.2.- Acude a urgencias un paciente de 43 años, VIH en estadío C3 con clínica de disnea de 2
semanas de evolución, dolor torácico, astenia y mal estado general. A su llegada presentaba
SO2=83% destacando la presencia de infiltrados reticulo nodulillares en ambos hemitórax. Diga
cuál de las siguientes opciones es falsa:.
1.
2.
3.
4.
5.
El lavado broncoalveolar es la prueba de elección en el diagnóstico de p. jiroveci. También se
caracteriza por descenso de la DLCO y en ocasiones ascensos marcados de LDH.
Un mantoux de 5mm será considerado diagnóstico de tuberculosis.
Las infecciones oportunistas más frecuentes en estos casos es la producida por TBC y por P.
jiroveci.
El tratamiento fundamental de la neumonía por P.jiroveci es el cotrimoxazol, en este caso
asociado a CTC. Como profilaxis 1ª o 2ª se utiliza el mismo fármaco.
Debería considerarse la afectación por el sarcoma de Kaposi, que es la neoplasia más frecuente
del SIDA.
49.3.- Paciente de 25 años que acude nervioso al hospital porque refiere haber mantenido una
relación homosexual hace 24 horas y cree que su compañero tiene el VIH., por lo que el paciente
demanda una prueba urgente para salir de dudas (tú piensas…¿y no te lo podrías haber pensado
mejor?) ¿Cuál de las siguientes opciones es válida?
1.
2.
3.
4.
5.
Se le debería realizar un test de ELISA y en caso de positividad realizar un test de Western-blott.
Si el ELISA, con una sensibilidad muy elevada, saliera negativo, se descartaría prácticamente la
posibilidad de VIH+.
Tranquilizaría al paciente y le enviaría a consulta de enfermedades de trasmisión sexual para que
al cabo de 1 semana se le realizara una carga viral.
Los test de ELISA que tienen incorporado la medición del Ag p24 probablemente saldría
positivo.
La prueba de WB es la prueba diagnóstica más sensible y específica para diagnosticar VIH.
50.1.- Paciente VIH+ que acude a la urgencia por un cuadro de tos con expectoración verdosa,
astenia e infiltrados pulmonares difusos. Tras diversas pruebas diagnósticas se diagnostica de
tuberculosis pulmonar. Las poblaciones linfocitarias nos descubren unas cifras de linfocitos
CD4=450. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es errónea.
1.
2.
3.
4.
5.
En caso en que se detectaran cifras de carga viral de 20000 copias se aconsejaría diferir el
tratamiento antirretroviral. Sí podría aconsejarse si presentara cifras > de 55000 copias y por
supuesto si presentara linfocitos CD4 inferiores a 350.
El paciente será diagnosticado de VIH estadío SIDA.
Previo al inicio del TARGA se aconsejaría medir siempre carga viral y recuentos de CD4 y
posteriormente a intervalos regulares para monitorizar bien el tratamiento.
En general como terapia inicial se aconseja comenzar con dos inhibidores de la transcriptasa
inversa nucleosídicos (ITIN) más un inhibidor de la proteasa (IP) o con dos ITIN más un no
nucleosídico (ITINN), que es el régimen más utilizado en España por ser el más cómodo (se
puede dar en un comprimido).
El uso de la terapia pulsada y la interrupción estructurada del tratamiento no ha demostrado
beneficios sino más bien fracaso como alternativa al tratamiento continuado.
51.2.- Respecto a la prevención de contagio por VIH+ todas las siguientes afirmaciones son
correctas salvo una de ellas:
1. Si la gestante estaba en tratamiento previo con terapia antirretroviral se mantiene su tratamiento
triple convencional sin importar las cifras de carga viral.
2. Si previo al parto la gestante (que no tomaba previamente TARGA) tiene unas cifras superiores a
1000 copias se aconseja zidovudina intravenosa a la madre durante el parto y posteriormente
jarabe de zidovudina al recién nacido durante 6 semanas.
3. Se aconseja profilaxis de VIH tras un pinchazo accidental con un paciente no conocido
perteneciente a un grupo de riesgo.
4. La decisión de dar profilaxis a sujetos tras una relaión sexual con un sujeto VIH+ debe ser
valorada individualmente.
5. Es importante tras un pinchazo accidental con sujeto VIH determinar la carga viral del “donante”
y realizar un estudio de resistencias.
PREGUNTA DE REGALIYO DE FERNANDO POR EL ANIVERSARIO DE LA
CONSTITUCIÓN
52.5.- ¿Cuál de los siguientes organismos no es una bacteria?
1.
Nocardia asteroides.
2.
3.
4.
5.
Rickettsia tsutsugamushi.
Eikenella corrodens.
Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Tyranosaurus rex.
COMENTARIO: Si has fallado esta pregunta, tendré que tener una conversación seria contigo y me
plantearé la bondad del sistema de calificaciones de la Universidad de la que procedas.
Respuestas
Tuberculosis
1-4
2-3
3-4
4-1
5-4
6-1
7-4
8-5
9-4
VIH
1-2
2-5
3-2
4-2
5-3
6-1
7-2
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