L - Inmunología General e Inmunoquímica

SEMINARIO 2
Vacunas
Las
investigaciones en microbiología, farmacología e inmunología básicas han
permitido en los últimos años, el desarrollo de conocimientos en materia de vacunas así
como un cambio en la epidemiología de ciertas enfermedades infecciosas y de su
control.
La vacunación es una de las actividades más importantes de la pediatría y de la salud
pública.
Los mecanismos de la inmunidad adquirida después de las vacunaciones pretenden ser
análogos a los que el organismo utiliza contra las infecciones microbianas naturales. En
la respuesta inmunitaria a la vacunación intervienen distintos factores:
 la presencia o ausencia de anticuerpos maternos
 la naturaleza y la dosis del antígeno administrado
 el modo de administración de la vacuna
 la utilización o no de adyuvantes
Intervienen además otros factores ligados al huésped como la edad, la constitución
genética, el estado nutricional, la presencia de una patología concomitante y el estado
inmunocompetente del individuo.
Estos conceptos fueron expuestos en detalle en las clases iniciales de la asignatura, en
las que se analizaron las propiedades intrínsecas que determinan la inmunogenicidad de
una sustancia así como los factores que actuan modificando esa inmunogenicidad.
A modo de resumen de vacunación en general, se describen a continuación una
serie de items importantes para que Uds. luego amplíen.
Inmunidad: estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de
anticuerpos o células que poseen una actividad específica contra el microorganismo
causante de un enfermedad infecciosa.
Inmunidad Pasiva: se consigue naturalmente por transmisión transplacentaria desde la
madre o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos
provenientes de animales inmunizados o suero hiperinmune de convaleciente o
inmunoglobulinas inmunes; es breve (día a meses).
Los antisueros de caballo tienen mayores restricciones debido al peligro de la
enfermedad del suero (anticuerpos heterólogos).
Se están elaborando anticuerpos por medio de la tecnología del DNA recombinante y se
los intenta producir masivamente en vegetales.
Inmunidad Activa: se adquiere naturalmente como consecuencia de una infección con
manifestaciones clínicas o sin ellas o artificialmente por inoculación del propio agente,
muerto, modificado o en forma variante o de fracciones o productos de tal agente; la
inmunidad efectiva involucra tanto inmunidad celular como humoral; dura años.
____________________________________________________________ Vacunas
Vacuna: es una suspensión de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones
o subunidades de los mismos, que al ser administrada induce una respuesta inmune que
previene la enfermedad contra la que está dirigida.
Una buena vacuna tiene que estar basada en antígenos que sean fáciles de conseguir,
baratos, estables en condiciones climáticas extremas y no patógenos.
Toxoide: toxina de origen bacteriano que ha sido modificada
capacidad patogénica pero que conserva su poder inmunogénico.
para sustraerle su
Inmunidad de Grupo: cuando en una población la mayoría de los individuos es
inmune a enfermedades como el sarampión, la difteria, la tos convulsa o la poliomielitis,
se interrumpe la cadena de transmisión y los pocos individuos que no son inmunes
difícilmente entrarán en contacto con algún caso de la enfermedad y por lo tanto no la
contraerán. El concepto se refiere a la resistencia de parte de la población a la
diseminación de un agente infeccioso.
Tipos de vacunas
Los microorganismos muertos como vacunas Las bacterias y los virus muertos
se han empleado ampliamente.
Los microorganismos vivos atenuados
Ventajas: la replicación aumenta la dosis; la respuesta inmunitaria se produce en el sitio
de infección natural.
BCG es un buen vehículo para los antígenos que requieren inmunidad por células T
CD4.
Vacunas de subunidades:
Los microorganismos enteros poseen múltiples antígenos, algunos de los cuales no son
protectores, pueden inducir patogenicidad o ser inmunosupresores, en estos casos es
necesario usar componentes purificados.
La tecnología del DNA recombinante se utiliza cada vez mas para producir antígenos
purificados.
Las vacunas de péptidos sintéticos basadas en construcciones conservadas tienen la
ventaja de que pueden proporcionar una protección amplia y evitarían los posibles
efectos deletereos de otros epitopes no deseados.
Los péptidos deben poder efectuar una simulación útil de la proteína nativa para que
induzcan anticuerpos que reconozcan al microorganismo patógeno.
Para tornar inmunogénico al péptido se necesitan moléculas portadoras como por ej. el
toxoide tetánico. Los péptidos lineales pueden simular los epitopes de las células T de la
proteína completa.
Vacunas actuales
Son las que se indicarán posteriormente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) [BCG (tuberculosis), Sabin (poliomelitis), DPT (difteria, pertussis y tétanos) y
antisarampionosa].
____________________________________________________________ Vacunas
Además, la vacuna antisarampionosa actualmente se administra junto a la vacuna de
parotiditis y de rubéola (MMR o triple viral).
Junto con la DPT se administra la vacuna con el H. Influenzae tipo b (induce un tipo de
meningitis).
Para grupos de alto riesgo además se administran otras vacunas por ej. para trabajadores
en el area de la salud (Hepatitis B) y para niños que se encuentran en guarderias
infantiles (Hepatitis A).
Existen también otras
vacunas disponibles: anti-varicela
(muy nueva) y
antimeningococos A + C (inducen otro tipo de meningitis). También, existe otra
antimeningococos BC (cubana).
Para ancianos existen otras dos vacunas: Anti polisacaridos del neumococo y anti
influenza (gripe).
Por último existen otras cuatro vacunas para viajeros a zona endémicas de alto riesgo:
fiebre amarilla, fiebre tifoidea, cólera y rabia.
Vacunas en proceso de perfeccionamiento
Se están introduciendo vacunas a subunidades contra B.pertussis (Tos convulsa) que
carecen de efectos colaterales.
En el paludismo las vacunas experimentales estan dirigidas contra los estadios
sanguineos y de esporozoito, la toxina, los gametos y la tripsina intestinal del insecto.
La glutatión-S-transferasa recombinante es un prometedor candidato para una vacuna
contra la esquistosomiasis.
Una vacuna oral compuesta por la subunidad B de la toxina del cólera y vibriones
muertos indujo una buena inmunidad de mucosas contra el cólera.
Adyuvantes
Los adyuvantes actuan produciendo depósitos y activando el macrófago; a veces ejercen
un efecto directo sobre los linfocitos.
Es probable que pronto sean de uso general los adyuvantes como son los análogos al
muramil dipéptido (MDP) derivado de las paredes celulares micobacterianas y el
monofosforil lipido A (MLA) derivado del LPS de los microorganismos Gram
negativos.
Los nuevos métodos de liberación incluyen la unión del antígeno a pequeñas vesículas
limitadas por una membrana lipidica (liposomas) o a una matriz glucídica especial
(Iscom). Estas particulas pueden ser dotadas de muchos factores que mejoran la
inmunogenicidad y flexibilidad.
Se pueden incorporar varios antigenos en la misma partícula, adyuvantes como MDP y
MLA, citoquinas para afectar las respuestas inmunes de los subgrupos de linfocitos y
moleculas como la toxina B del cólera para poner en la mira sitios particulares del
organismo.
Por último, antigenos incorporados en polimeros biodegradables de vidas medias
diferentes pueden proporcionar vacunas de inyección única que simulan un curso de
inmunizacion convencional que requiere varias inyecciones.
Estos polimeros no tóxicos son ésteres de polilácticos-poliglucólicos que en distintas
relaciones de los mismos poseen diferentes vidas medias.
____________________________________________________________ Vacunas
Cobertura de Vacunación: Es el porcentaje de la población objeto que ha sido
vacunado;
Ejemplo:
Cobertura de Vacunación: No de población objeto vacunada con esquema completo x
100 / No total de la población objeto
En el numerador debe considerarse el esquema para cada vacuna en particular: terceras
dosis para Sabin y DPT, una dosis para BCG o antisarampionosa.
En el denominador el número total de población objetivo, que se extrae de datos de
censos y estimaciones por grupo de edad.
Tasa de Deserción: Expresa el porcentaje de niños (u otro grupo objetivo) que recibió
una primera dosis de vacuna y no completó el esquema mínimo de vacunación necesario
para la protección. Permite evaluar un programa y eliminar las causas que la determinan.
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Este programa está siendo desarrollado por distintos países y organismos internacionales
a los fines de lograr coberturas de vacunación que permitan disminuir la mortalidad y
morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles. Este programa comprende
las siguientes enfermedades: Poliomielitis, Sarampión, Tétanos, Difteria, Tos convulsa
(coqueluche) y Tuberculosis y se pretende:
Vacunar el 100% de los menores de un año con Antipolio, DPT, BCG, y
Antisarampionosa
Vacunar el 100 % de los susceptibles de 1 a 4 años que no fueron vacunados durante el
primer año de vida con Antipolio, DPT, BCG, y Antisarampionosa.
Vacunar el 100 % de las gestantes con Toxoide Tetánico
Vacunar con Toxoide Tetánico al 100% de las mujeres en edad reproductiva en todas las
áreas endémicas de Tétanos Neonatal.
Introducir en las rutinas de vacunación nuevas vacunas o vacunas mejoradas a medida
que estén disponibles para su utilización.
Llevar a cabo investigaciones y trabajos de desarrollo para alcanzar estos objetivos.
Seguramente a Uds. alguna vez se les ha planteado alguno de estos interrogantes.
Se pueden administrar varias vacunas al mismo tiempo ?
Se puede vacunar a un niño afectado de diarrea ?
Se puede vacunar en período epidémico?
Qué son las vacunaciones internacionales?
Existen contraindicaciones en vacunaciones de embarazadas?
____________________________________________________________ Vacunas
Las respuestas a estas preguntas pondrían de manifiesto que la información proviene de
distintas fuentes, es a veces contradictoria y frecuentemente fragmentaria. Para
optimizar la prevención de enfermedades es importante aumentar la enseñanza teórica,
práctica y de investigación en vacunación. La biología molecular y la biotecnología
permitirán en el futuro, perfeccionar ciertas vacunas actualmente en uso y desarrollar
nuevas vacunas para luchar contra las enfermedades transmisibles permitiendo así
reducir sus consecuencias sociales y socioeconómicas.
Grandes endemias mortíferas como la viruela han desaparecido de la tierra aunque otras
enfermedades como el sarampión, la poliomielitis, el tétanos y la tuberculosis son
todavía la causa de miles de muertes y discapacidades cada año en los países en
desarrollo, en las zonas tropicales. La Organización Mundial de la Salud ha lanzado
desde 1974 el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Otras organizaciones
internacionales (UNICEF) hacen de las vacunaciones el soporte de los cuidados de salud
primarios para alcanzar el objetivo deseado.
____________________________________________________________ Vacunas
NORMAS NACIONALES DE VACUNACION
Calendario de Vacunación
Edad
BCG (1)
Triple
Bacteriana
(DPT) (2)
Anti
Haemophilus
Sabin
2
MESES
1a D
1a D
1a D
4
MESES
2a D
2a D
2a D
6
MESES
3a D
3a D
3a D
Triple
viral
SRP (3)
RECIEN 1a DOSIS*
NACIDO
2a D
3a D
1a D
12
MESES
18
MESES
6 AÑOS
16
AÑOS
CADA
10
AÑOS
DOBLE
Hepatitis
ADULTOS
B
(dTa) (4)
1a D
REFUERZO
4a D
1er REF
2do
REF.
4a D
1er REF
4a D
1er REF
2do
REF
* Antes del egreso de la maternidad
(1) B.C.G.: Tuberculosis
(2) D.P.T.: Difteria - Pertussis (Tos Convulsa) - Tétanos
(3) S.R.P.: Sarampión - Rubeola - Parotiditis
(4) dTa. : Difteria - Tétanos
REF
REF
REF
____________________________________________________________ Vacunas
 EMBARAZADAS: Aplicar la vacuna DOBLE ADULTOS (dTa): 1era., 2da
dosis o refuerzo, según corresponda. En caso de no contar con la vacuna
dTa aplicar de igual manera la vacuna antitetánica (TT).
 La vacuna contra Hepatitis B se aplica antes de las 12 hs de producido el
nacimiento. Los inmunodeprimidos o menores de 2000 gramos de peso,
luego de esta primera aplicación, deberán completar un esquema de 4
dosis: la segunda a los 2 meses, la tercera a los 4 meses y y la cuarta a
los 6 meses de edad.
CAMPAÑA DE "SEGUIMIENTO" DEL SARAMPIÓN
Mayo/Junio 2002
El Ministerio de Salud dio por terminada la Campaña de Eliminación del Sarampión,
entre el 20 y 31 de Mayo de 2002; que en algunos casos se prolongó hasta fines de
Junio. En el marco de la meta de control y erradicación del sarampión en América, se
buscó vacunar a todos los niños comprendidos entre 1 y 5 años de edad inclusive. De
esta manera, se busca lograr una cobertura superior al 95%, necesaria para mantener el
control de la enfermedad; paso previo a la erradicación. Ésto obedece a la necesidad de
cubrir a todos los susceptibles que se han ido acumulando desde el último operativo
nacional realizado en 1993; dónde se alcanzó una cobertura global del 93%.
Si al remanente de ese operativo, se le suman el fallo vacunal (5%) y una
cobertura anual menor al 100%; dará como resultado una acumulación de susceptibles a
la enfermedad que en 8 años significa un número importante de niños equivalente a la
cantidad de nacidos vivos de todo un año. Ya en 1998, Buenos Aires y su conurbano,
sufrieron una epidemia por esta causa.
Los niños de 1 año, reciben de rutina la Triple viral (que contiene a la
antisarampionosa) y los de 6 años, reciben una segunda dosis al Ingreso Escolar (ver
calendario oficial arriba).
VACUNA ANTIHEPATITIS B EN EL CALENDARIO ARGENTINO
Noviembre/2000
A partir del primer día de Noviembre de 2000, se puso en marcha en la Argentina
la aplicación de la vacuna antihepatitis B, como estrategia a largo plazo para el control
de esta enfermedad.
Esta nueva incorporación al Calendario Oficial, es una importante medida de
prevención para una enfermedad de consecuencias potencialmente graves y subyacente
por desconocimiento de la mayoría de la población.
Esta estrategia, para cumplir su objetivo, deberá completarse a corto plazo con la
serología de la embarazada para la detección de portadoras; y así acompañar la
vacunación del recién nacido con la inmunoglobulina específica. De esta manera se
protege al grupo de mayores probabilidades de contraer la infección (90-95%) y de
convertirse a su vez en portadores (25%).
____________________________________________________________ Vacunas
Normas Nacionales de Vacunación
Recomendaciones para la profilaxis contra la Hepatitis B
después de exposición percutánea o permucosa
Fuente
Persona expuesta
Fuente HBs
Ag-Positiva
Fuente HBs
Ag-Negativa
Fuente no probada
o desconocida
No vacunada o con
esquema
incompleto
IgHB x1 e iniciar
vacuna anti HB
Vacunada con
esquema completo
(con título 10
UI/l)
Ningún
tratamiento
Ningún
tratamiento
Ningún tratamiento
Vacunada con
esquema completo
(con título 10
UI/l)
IgHB x 2 (con 1
mes de intervalo) ó
Ig HB x 1 más 1
dosis de vacuna
anti HB y
completar esquema
Ningún
tratamiento
Se trata como si la
fuente fuera HbsAg
(+)
Respuesta
Desconocida
Medir niveles de
anticuerpos anti
Hbs del individuo
expuesto;
- Si son
inadecuados, IgHB
x 2 o IgHB x 1 más
1 dosis de
refuerzo de vacuna
anti HB y
completar esquema
-Si son adecuados,
ningún tratamiento
Ningún
tratamiento
Medir niveles de
anticuerpos anti Hbs
del individuo
expuesto;
-Si son inadecuados,
dosis de refuerzo de
vacuna anti HB
-Si son adecuados,
ningún tratamiento
Iniciar o
IgHB x 1 e iniciar o
completar
completar
vacunación anti vacunación anti HB
HB
____________________________________________________________ Vacunas
Condiciones de conservación de las principales vacunas
DTP
Temperatura de conservación 2-8 ºC. A < 25 C mantiene su
potencia durante semanas. A > 40 ºC la pierde en pocos días. No
congelar.
Polio Oral
Temperatura de conservación 2-8 ºC (2-3 meses). Muy sensible al
calor. Inestable a > 20 ºC. Tolera la congelación-descongelación.
Polio Inyectable
Igual que la DTP.
Triple vírica
Temperatura de conservación 2-8ºC. Sensible al calor. Tras
reconstituirla dura 8 horas a 2-8ºC y a 37ºC pierde la mitad de su
potencia en una hora. Proteger de la luz.
Hepatitis B
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
H. influenzae tipo
b
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
Meningococo C
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
Gripe
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
Varicela
Temperatura de conservación 2-8ºC. Puede congelarse. Proteger de
la luz.
Hepatitis A
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
Neumococo
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar.
BCG
Temperatura de conservación 2-8ºC. No congelar. Proteger de la
luz. Utilizarla en 6-8 h. tras la reconstitución.
Procedimientos
____________________________________________________________ Vacunas
Actividad Grupal
Como parte del presente seminario además del debate de los temas
teóricos a cargo del personal docente de la asignatura, los alumnos
organizados en grupos y coordinados por un docente deberán efectuar una
búsqueda bibliográfica sobre la siguientes vacunas: BCG, Sabin, Cuádruple,
Triple viral y Hepatitis B. Los aspectos más sobresalientes a abordar se
detallan bajo el titulo de cada vacuna.
Como bibliografía podran consultarse los libros de texto relacionado que se
encuentran en la biblioteca de Ciencias Químicas y Medicina, Las Normas
Nacionales de Vacunación e información disponible en Internet. A
continuación enumeramos algunas de estas páginas.
http://www.guiadevacunacion.com.ar
http://www.funcei.org.ar/paginas/publicaciones/comunidad/vacunas
http://www.tuotromedico.com/temas/inmunizacion_general.htm
http://www.vacunas.net
http://www.medynet.com/usuarios/PrevInfad/Vacunas.htm
http://www.immunizationinfo.org
____________________________________________________________ Vacunas
Vacuna Cuádruple: DPT (Difteria, Pertussis, Tétanos) + Hib
(Haemophilus influenzae tipo b)
1 Agente Inmunizante
2 Conservación
3 Edad para la vacunación
4 Esquema y vía
5
Tiempo de protección
6 Contraindicaciones
7 Uso simultáneo con otras vacunas
8 Otros datos relevantes
____________________________________________________________ Vacunas
Vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin)
1 Agente Inmunizante
2 Conservación
3 Edad para la vacunación
4 Esquema y vía
5 Tiempo de protección
6 Contraindicaciones
7 Uso simultáneo con otras vacunas
8 Otros datos relevantes
____________________________________________________________ Vacunas
Vacuna Triple Viral : SRP (Sarampión, Rubeola, Paperas)
1 Agente Inmunizante
2 Conservación
3 Edad para la vacunación
4 Esquema y vía
5
Tiempo de protección
6 Contraindicaciones
7 Uso simultáneo con otras vacunas
8 Otros datos relevantes
____________________________________________________________ Vacunas
Vacuna antipoliomielítis: SABIN oral
1 Agente Inmunizante
2 Conservación
3 Edad para la vacunación
4 Esquema y vía
5 Tiempo de protección
6 Contraindicaciones
7 Uso simultáneo con otras vacunas
8 Otros datos relevantes
____________________________________________________________ Vacunas
Hepatitis B
1 Agente Inmunizante
2 Conservación
3 Edad para la vacunación
4 Esquema y vía
5
Tiempo de protección
6 Contraindicaciones
7 Uso simultáneo con otras vacunas
8 Otros datos relevantes
____________________________________________________________ Vacunas
GUIA GENERAL DE PREGUNTAS
1- Cuál es la población objetivo del PAI?
 Niños de 0 a 5 años y mujeres en edad fértil en áreas de riesgo de
Tétanos Neonatal.
 Niños de 0 a 3 años y mujeres embarazadas
 Niños de 0 a 1 año y población susceptible
 Niños de 0 a 1 año, y mujeres embarazadas, y mujeres en edad fértil en
áreas de riesgo de Tétanos Neonatal.
 Niños de 0 a 12 años y mujeres embarazadas.
2- Cuáles son las vacunas administradas en este programa?
3




Cuál es la vía y el sitio de aplicación de las siguientes vacunas?
BCG:
Sarampión:
Poliomielitis:
DPT:
Toxoide Tetánico:
4- Cuál es el esquema y la edad de vacunación para cada una de las
enfermedades del PAI? Considere los siguientes casos:



Mujer en edad fértil
Mujer embarazada
Niños de 0 a 1 año
5- De las enfermedades incluídas en el PAI cúales NO CONFIEREN
inmunidad de existir una infección natural?
6- La cadena de frío se refiere a:




Transporte de vacunas
Conservación de vacunas
Distribución de vacunas
Venta de vacunas
7- Fundamente el objetivo del PAI de vacunar el 100% de las gestantes con
Toxoide Tetánico
____________________________________________________________ Vacunas
8- Mencione las ventajas de la vacuna Sabin comparada con la Salk; en qué
regiones se ha notificado insuficiente respuesta serológica a la vacuna
Sabin?
9- Complete el siguiente cuadro
Vacuna
Sensible a la
congelación
Sensible al calor
Sensible a la luz
Antipoliomielitica
MMR
Toxoide Tetánico
DPT
BCG
10- En un centro de salud rural son atendidas 113 mujeres por parto; según
historias clínicas e informes de vacunación se efectuaron 89 vacunaciones
con primera dosis de TT y 61 con segunda. Cuál es la cobertura de
vacunación en embarazadas en dicho centro?
11- Analice el cuadro de coberturas de vacunas DPT, Sabin,
antisarampionosa y BCG de la provincia de Córdoba. Cómo son las coberturas
según las edades y qué conclusión general podría sacarse?
12- Si se interrumpe un esquema de inmunización para una determinada
vacuna, cómo se debe proceder?
13- Cómo procedería ante una exposición percutánea o permucosa con una
fuente no probada o desconocida de hepatitis B ?
14- Cuáles son los inconvenientes más importantes que deben sortear las
vacunas epitope específicas?
15- Cuáles son las ventajas principales que ofrecerían los nuevos adyuvantes
junto con los nuevos sistemas de liberación de antígenos en la formulación
de próximas vacunas?
16- Qué tipo de vacuna de las expuestas podría solucionar el problema de la
baja respuesta a antígenos polisacarídicos que poseen los niños menores de
2 años ? Explique el fundamento.
____________________________________________________________ Vacunas
17- Cómo se realiza la atenuación?
18- Cómo se obtiene un toxoide?
19- Cómo actúa la vacuna Sabin en los individuos que la reciben?
20- Qué profilaxis se recomienda seguir en las personas que contraen
heridas profundas?
21- Cuál es el objetivo de la vacunación con BCG?
22- Cuáles son las principales contraindicaciones de las vacunas a
microorganismos vivos atenuados?
23- Cuáles son las características que deben tener las vacunas para que
sean exitosas?
24- Qué es vacunación pasiva y en qué oportunidades se debe aplicar?