Protocolo Intervencion Sobrevivientes Agresion Sexual en

Protocolo de Intervención
con
Víctimas / Sobrevivientes
de
Agresión Sexual
en
Facilidades de Salud
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación
Secretaría Auxiliar de Salud Familiar y Servicios Integrados
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
Departamento de Salud
Edición 4ta, 09/2006
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Mensaje de la Secretaria de Salud
La violencia es un problema emocional, social y legal, pero también es un problema de
salud pública.
El ser humano es un ser social y los actos violentos impiden el desarrollo óptimo de la
persona y de las relaciones interpersonales saludables. La violencia sexual es un signo de
ausencia de salud que, no sólo afecta a la persona, sino también a la comunidad. Una persona
agredida se afecta de diversas formas, como pueden ser su salud física, emocional, su sentido de
seguridad, entre otros. El impacto de la agresión afecta también a personas allegadas a la/el
sobreviviente y, por ende, a la comunidad. Desde la década del 70 organizaciones comunitarias y
grupos de mujeres en contra de la agresión sexual y la violencia doméstica han hecho sentir sus
voces para que las víctimas puedan ser atendidas y recibir ayuda. En el 1973 se crea el primer
centro de intervención en crisis en California. En Puerto Rico se crea el Centro de Ayuda a
Víctimas de Violación como un programa del Departamento de Salud, Estado Libre Asociado de
Puerto Rico, en el 1976 debido a la identificación de la necesidad de servicios de salud para esta
población y la movilización de grupos de mujeres que promovieron legislación para atender las
necesidades de las víctimas de violación.
Ante esto, el Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, lleva a
cabo su obligación ministerial de trabajar para fomentar servicios atemperados a las necesidades
de personas sobrevivientes de agresión sexual sin importar su edad, sexo, creencia religiosa, ni
clase social. La violencia impacta a todas y todos, y sólo el trabajo en equipo interdisciplinario e
interagencial nos ayudará a lograr su erradicación.
Nuestros esfuerzos van dirigidos a desarrollar, fomentar y proteger la salud integral del
individuo y de la familia. Para lograr este propósito contamos con la colaboración estrecha de la
comunidad y de organizaciones y profesionales que trabajan para combatir y aliviar el impacto
de la violencia sexual. El Equipo Interagencial que coordina el Centro de Ayuda a Víctimas de
Violación cuenta con 94 integrantes, entre ellos, agencias e instituciones que trabajan para
identificar las dificultades y las estrategias para la intervención con las víctimas / sobrevivientes
de agresiones sexuales. Esta revisión del Protocolo contó con la retrocomunicación de los
integrantes del Equipo Interagencial y de las víctimas /sobrevivientes de agresiones sexuales.
El Departamento de Salud creó el Protocolo de Intervención con Sobrevivientes de
Agresión Sexual como una guía educativa que orienta a profesionales de la salud,
administradores/as y directores/as médicos sobre los estándares en los pasos a seguir en la
intervención con las víctimas. El mismo abarca todas las dimensiones en que es impactada la
víctima, el aspecto psico-social, el forense y el legal. Este Protocolo incluye los procedimientos
a seguir, los formularios necesarios y legislación actualizada, entre otros. El Protocolo es una
herramienta útil en el adiestramiento a profesionales y también en los procesos de intercesoría
por los derechos de las víctimas en las salas de emergencia y centros de salud. Por otro lado el
Departamento de Salud ha creado y distribuido las Guías para el manejo de sobrevivientes de
agresión sexual. Las mismas resumen el protocolo y facilitan el rápido acceso a información
básica sobre pasos a seguir en la intervención con las víctimas en sala de emergencia y centros
de salud. Este protocolo complementa dichas guías y será revisado periódicamente, por lo que se
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les exhorta hacer llegar sus comentarios al Centro de Ayuda a Víctimas de Violación y tomar
parte activa en su revisión.
El Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico establece que este
Protocolo y las Guías de Manejo constituyen la política pública para la intervención con las
personas víctimas / sobrevivientes de agresiones sexuales en las salas de emergencia de los
hospitales públicos y privados en Puerto Rico. El cumplimiento con las mismas garantizará que
se responda a los derechos de las víctimas y se mantenga un servicio de óptima calidad acorde
con las exigencias de los organismos de licenciamiento y de control en la calidad del servicio, lo
cual constituye nuestro deber ministerial.
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Fecha
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Rosa Pérez Perdomo, MD, MPH, PhD
Secretaria de Salud
3
Agradecimiento
Esta cuarta edición del Protocolo es el resultado del esfuerzo de muchas personas, a
quienes queremos agradecer:
En primer término a las personas sobrevivientes de agresión sexual, por compartir sus
experiencias relacionadas a la agresión, a los servicios de ayuda y al impacto de los servicios
sobre su bienestar.
Al personal del CAVV, quienes a través de los años, han aportado estrategias de
intervención y análisis de la problemática, para atemperar los servicios a las necesidades de
las/los sobrevivientes.
También, a las personas integrantes del Equipo Interagencial CAVV Isla, de quienes se
ha obtenido el insumo de los servicios interagenciales prestados, para agilizar y fortalecer los
mismos, estos son: Hospitales del Departamento de Salud y Hospitales Privados, Instituto de
Ciencias Forenses, Oficina de la Procuradora de las Mujeres, las Unidades de Delitos Sexuales
de la Policía de Puerto Rico, Departamento de Justicia (Unidades Especializadas de Fiscalía en
delitos sexuales, violencia doméstica y maltrato de menores, Programa de Asistencia a Víctimas
y Testigos y Oficina de Compensación a Víctimas del Delito), Departamento de la Familia,
Departamento de Educación, Administración de Tribunales, Coordinadora Paz para la Mujer,
División de Madres, Niños y Adolescentes, Programa de Retardación Mental, Centro
Latinoamericano de Enfremedades de Transmisión Sexual (CLETS) y Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
A la Dra. Rosa Pérez Perdomo, Secretaria de Salud y al Dr. Greduvel Durán, Secretario
Auxiliar de Salud Familar y Servicios Integrados, por su apoyo y colaboración con los trabajos
realizados en bienestar de las personas sobrevivientes de agresión sexual.
Dra. María Rebecca Ward Cid
Directora
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación (CAVV)
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Contenido
Página
Mensaje de la Secretaria de Salud ................................................................................
Agradecimiento ...............................................................................................................
Contenido ..........................................................................................................................
I. Introducción………………………………………………………………………….
II. Aspectos generales relacionados a las agresiones sexuales
A. Impacto en la salud……………………………………………………….….
B. Factores relacionados al impacto de la agresión y a las
reacciones de sobrevivientes de agresiones sexuales………………………..
C. Características de un estado de crisis…………………………………….….
D. Particularidades de una crisis en la agresión sexual…………………………
E. Abuso sexual en el caso de menores ………………………………………
F. Indicadores fisicos y emocionales …………………………………………
G. Intervención con poblaciones especiales …………………………………….
• Víctima varón…………………………………………………………..
• Agresiones sexuales entre personas del mismo género…………….…..
• Víctimas homosexuales y lésbicas………………………………….….
• Personas con impedimentos del desarrollo………………......................
• Personas con impedimentos físicos……………………….. ..................
• Envejecientes………………………………………………………..….
• Inmigrantes…………………………………………………………..…
H. Agresores.......................................................................................................
I. Recolección de evidencia del alegado ofensor..............................................
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III. Intervención psicosocial con sobrevivientes de agresión sexual
A. Introducción...................................................................................................
B. Atención a las necesidades Biopsicosociales……………………….. ..........
C. Pasos en el manejo de la crisis......................................................................
D. Modelo para entender el trauma del abuso sexual de menores …………
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IV. Evaluación de salud y forense
A. Admisión y cernimiento inicial …………………………………………..
B. Equipo interdisciplinario, roles y responsabilidades………………………
C. Enfermera Forense en Abuso Sexual (SANE)…………………………….
D. Aspectos generales de la intervención………………………………….….
E. Historial de salud, Social y Forense…………………………………….…
F. Examen físico y forense …………………………………………….…….
G. Toma de muestras para pruebas de laboratorio …………………….……..
H. Toma de muestras para evidencia forense (KIT)…………………….….…
I. Muestra para evaluación sobre consumo de drogas de diseño / Toxicología
J. Tratamiento curativo y preventivo y tratamiento preventivo de embarazo e
infecciones de transmisión sexual...………………………………………...
K. Seguimiento ...................................................................................................
L. Registro de Casos de Agresión sexual ..........................................................
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V.
Evaluación Pediátrica........................................................................................
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VI.
Aspectos legales / peritaje..................................................................................
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VII.
Derechos de la persona sobreviviente ……………………………………….
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VIII. Prevención de la Revictimización en casos de Agresión Sexual …………….
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IX.
1.
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4.
5.
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14.
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16.
17.
18.
19.
20.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
21.
22.
Apéndices
Flujograma del paciente …….…………………………..…………………….…....
Pasos en la Intervención social con sobrevivientes de agresión sexual ...…….…...
Bosquejo de pasos a seguir en consejería……………………………………………
Drogas de Diseño utilizadas para la violación……………………………………....
Síntomas de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) .............................................
Diagrama para evaluación y tratamiento de posible contagio con VIH……….……
Procedimiento para accesar servicios médicos con la tarjeta del Plan de Salud del
Estado Libre Asociado……………………………………………………..………..
Procedimiento para obtener la tarjeta de salud del Plan de Salud del
Estado Libre Asociado……………………………………………………..………..
Códigos de ASES ………………………………………………………….………..
Manejo de referidos y quejas de MCS …………………………………………..….
Manejo de referidos y quejas de Triple C……………………………………..…….
Procedimiento Quejas y Querellas Planes Médicos ………………………………
Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes, ASSMCA………………..
Protocolo de Examen Médico – Forense para la persona sospechosa de una
Agresión sexual ……………………………………………………………………
Leyes y Reglamentos aplicable a sobrevivientes de agresión sexual ………………
Sinopsis de Leyes……………………………………………………………………
Referencias legales : Adaptado del Manual de Capacitación Legal……………….
Manifestaciones de los Delitos de Agresión Sexual ………………………………...
Diagrama : Resumen del Proceso Legal en caso de agresión sexual ……………….
Formularios …………………………………………………………………………
Consentimiento para Tratamiento de Emergencia………………………………….
Consentimiento para Tratamiento de Anticoncepción de Emergencia……………..
Información de la Agresión e Historial de la Víctima Paso 2 Kit Evaluación Forense
Informe Médico Hospitalario : Agresión Sexual (después de los 7 días)…………..
Instrucciones de alta para adultas(os) y menores después de un examen forense por
agresión sexual ...........................................................................................................
Formulario de Investigación del Agente en Casos de Agresión Sexual ……………
Registro Mensual de Evaluaciones Forenses de Agresion Sexual ………………….
Directorio de servicios………………………………………………………………
Hoja de Comentarios/Sugerencias ……………………………………………………
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I - INTRODUCCION
El Centro de Ayuda a Víctimas de Violación (mejor conocido por sus siglas C.A.V.V.) es
un Programa de la Secretaría Auxiliar de Salud Familiar y Servicios Integrados del
Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Tiene su origen en la Ley 54
del 30 de mayo de 1976, la cual indica que “la magnitud del problema de la violación en Puerto
Rico, tanto numérica como por el sufrimiento humano que engendra, amerita la utilización de
fondos públicos para prevenir, dar tratamiento y rehabilitar a las víctimas de este crimen”.
Las encomiendas dadas al CAVV se desglosan en lo siguiente:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
servicios psicológicos y médicos inmediatos
servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación
recopilación de datos de utilidad para propuestas
análisis de la problemática para reformas legales
establecimiento de campañas de seguridad
educar para modificar actitudes de la ciudadanía frente a las víctimas
colaborar con la Comisión para los Asuntos de la Mujer (actualmente Oficina
de la Procuradora de las Mujeres).
Las funciones del CAVV son normativas (reguladoras) y operacionales (de acción). Su
misión es asistir a las personas víctimas y/o sobrevivientes de agresiones sexuales mediante la
prestación y/o coordinación de servicios médicos y psicosociales inmediatos; interceder con las
agencias de gobierno y con las organizaciones comunitarias en apoyo a las personas
sobrevivientes; educar a la comunidad en general y adiestrar a profesionales para promover la
prevención de las agresiones sexuales y evitar la revictimización.
El CAVV presta servicios a través de intervenciones en crisis, intercesoría, consejería,
orientación, coordinación de las evaluaciones médico-forenses, detección y tratamiento de
enfermedades de transmisión sexual y prevención de embarazo. Además provee terapia
psicológica individual y grupal. Como parte del servicio, lleva a cabo coordinación de servicios
a nivel interagencial y comunitario a tono con las necesidades de las/los sobrevivientes. El
Centro además realiza campañas de prevención y concienciación en la comunidad.
La población a quien sirve el CAVV incluye personas de ambos sexos, de cualquier edad,
religión y origen nacional. Atiende a toda persona que solicite los servicios, ya sea referida a
través del Hospital, de alguna agencia, de la Línea de Emergencia en el CAVV o autoreferida.
Este Protocolo va dirigido a las(os) médicos, enfermeras(os), trabajadoras(es) sociales,
psicólogas(os) y toda persona cuyo trabajo requiera de conocimientos sobre el manejo esperado
en la intervención con personas sobrevivientes de agresión sexual. El mismo formará parte de
las guías y protocolos de las salas de emergencia y centros de salud y se deberán tomar las
medidas necesarias para su cumplimiento. Será responsabilidad de los/as Directores/as Médicos
identificar el personal designado para atender a las personas sobrevivientes de agresión sexual.
Los organismos designados en el Departamento de Salud para garantizar el cumplimiento con el
Protocolo y las áreas de intervención son el Centro de Ayuda a Víctimas de Violación y la
Secretaría Auxiliar de Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud.
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II- ASPECTOS GENERALES RELACIONADOS A LAS AGRESIONES SEXUALES
A. Impacto en la Salud
La violencia es un problema de salud pública que afecta física, emocional y socialmente
el bienestar integral de la persona, su sistema de apoyo y su comunidad, a corto y a largo plazo.
Entre los efectos de la violencia, descritos ampliamente en la literatura, se señalan los siguientes:
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Infecciones de transmisión sexual
Dolores crónicos de origen desconocido
Disfunción en las relaciones interpersonales
Suicidio o intento de suicidio
Homicidio
Abuso de sustancias controladas / drogas
Alcoholismo
Actividad sexual temprana
Deserción escolar
Pérdidas laborales
Trastornos mentales
Múltiples visitas a servicios de emergencia y servicios ambulatorios
Internalización y validación de la violencia como parte de un estilo de vida
Embarazos no deseados
Desorden de Estrés Post-traumático
Toda persona sobreviviente de violencia sexual enfrenta una serie de consecuencias o
reacciones posteriores al evento. Entre éstas se encuentran: dolores por laceraciones y/o golpes
recibidos durante el ataque en áreas pélvicas y/o abdominales, sudor, debilidad, temblores,
escalofríos, decaimiento, insomnio, pérdida de apetito, pesadillas, alteración en los patrones de
alimentación y excreción, hipertensión, desconfianza, temor a salir, miedo al agresor y a hablar
del evento, ansiedad, sentimientos de culpa y depresión.
La atención de las necesidades de salud física y mental de las personas sobrevivientes de
agresiones sexuales es de primordial importancia para apoyar su proceso de recuperación y
prevenir el desarrollo de patologías secundarias de impacto negativo en el bienestar de la
persona. La recolección de evidencia forense es vital para identificar agresores y para la
prevención de violencia sexual.
B. Factores relacionados al impacto de la agresión y a las reacciones de sobrevivientes de
agresiones sexuales
Existen varios factores que influyen en el impacto de la agresión y en la reacción de la
víctima / sobreviviente ante el evento de una agresión sexual. Algunos son:
1.
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4.
Tipo de agresión: físico, emocional, sexual.
Relación con el agresor: extraño, conocido, familiar, pareja.
Intensidad del riesgo en la agresión: miedo a perder la vida, agresiones múltiples.
Duración de la agresión: horas, días, años.
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5. Patrón de la agresión: repentino, repetitivo.
6. Auto percepción de la persona sobreviviente de la agresión: culpable,
confundida, aislada, vulnerable, etc.
impotente,
Las preocupaciones principales de la persona víctima /sobreviviente adulta (o) de una
agresión sexual pueden ser:
1. Temor a que el agresor regrese.
2. Temor ante la reacción de la familia o redes de apoyo.
3. Temor a la soledad.
4. Infecciones de transmisión sexual: VIH, Herpes, Hepatitis y otras.
5. Evaluación forense.
6. Embarazo.
7. Dificultad de relacionarse con otras personas y confiar.
8. Necesidades de procesar y ventilar sus sentimientos de coraje, terror y/o vergüenza.
9. Radicación de querella en la Policía, proceso judicial.
10. Procesar la experiencia.
11. Si el agresor es un familiar o su pareja: ambivalencia a presentar cargos, inseguridad
sobre su capacidad de supervivencia, necesidad de albergue, seguridad física de ella /el y
de sus hijos.
12. Confidencialidad.
13. Conflicto de lealtades- pérdida de relación afectiva con el agresor o familiar.
14. Aspecto de los pares o presión de pares.
15. Proceso legal judicial.
16. Sexualidad.
17. Sistema de apoyo significativo o familiar.
18. Credibilidad.
19. Crisis familiar.
Preocupaciones principales de las (los) menores abusados:
1. Remoción del hogar
2. Remoción de su ambiente (vecindario, escuela)
3. Culpabilidad
4. Miedo
5. Hablar del abuso
6. Encontrar personas en quien confiar
7. Evaluación forense
8. Testificar en corte
9. Pérdida de amistades y familiares
10. Sanar las heridas físicas y/o genitales
11. Credibilidad
12. Cumplimiento de amenazas por parte del agresor
13. Castigo
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C. Características de un Estado de Crisis
Una crisis es una experiencia que altera el equilibrio psíquico de una persona. En
términos generales, se define como un estado en que la persona se encuentra ante un peligro, o
ante la percepción de un peligro, que la inhabilita para resolver la situación a la que se enfrenta
mediante mecanismos conocidos a la misma, ya que se aparta de las alternativas de solución de
problemas que habitualmente tiene a su alcance.
Las características más sobresalientes de un estado de crisis son las siguientes:
1. La persona experimenta sentimientos de incapacidad e inefectividad en el manejo de un
problema el cual percibe que no tiene solución.
2. La persona atraviesa por cambios significativos en el comportamiento, al intentar manejar
efectivamente todo lo que implica la situación de agresión.
3. Generalmente, la persona puede experimentar una o más de las siguientes reacciones:
“shock” emocional, incredulidad, culpa, humillación, tristeza, impotencia, “flashbacks”,
episodios disociativos, coraje, ansiedad, incapacidad, vergüenza, temor y confusión.
4. Pueden manifestarse los siguientes síntomas físicos: insomnio, pérdida de apetito,
agitación, dolores de cabeza, abdominales y pélvicos y tensión muscular.
5. Es un estado agudo que puede durar desde semanas hasta meses.
6. La situación se percibe como de peligro para su vida.
7. El suceso que origina la crisis no tiene solución inmediata.
8. Pueden resurgir problemas y conflictos, previos a la agresión.
D. Particularidades de la Crisis en la Agresión Sexual
La agresión sexual es una experiencia de crisis para la víctima. Se diferencia de otras
crisis (por ejemplo: el divorcio, la muerte de un familiar o de una persona significativa,
desempleo, etc.) por los siguientes factores:
1.
Es precipitada por un asalto violento (o por la divulgación de la agresión en el caso de
menores) donde se ha utilizado la fuerza o la cohersión, impactando adversamente los
componentes físico, emocional y social de la persona sobreviviente.
2.
Si la víctima decide tomar acción legal contra el agresor/a, se le requiere revivir, bajo
circunstancias desagradables los detalles del ataque. A diferencia de otras crisis, en
ésta, la vida privada de la víctima se somete a un escrutinio intenso y público. Por
consecuencia, la integración y resolución de la crisis, puede prolongarse más allá del
tiempo que usualmente toman otras situaciones traumáticas.
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3.
No siempre la persona sobreviviente puede contar con la empatía y apoyo de la
comunidad, sino que en muchas ocasiones la respuesta social es de hostilidad y duda.
4.
El miedo a que el/la agresor/a ataque otra vez perpetúa el sentido de alerta, temor y
desconfianza.
5.
Si la agresión ocurrió en el hogar la víctima puede tener la necesidad de cambiar de
residencia.
6.
Posible ruptura de sus relaciones afectivas con sus padres, cónyuge, novio, amistades,
etc. Estas personas pueden reaccionar de forma tan alterada como la propia
sobreviviente y son víctimas secundarias de la agresión sexual.
7.
De haber historial de salud mental previo puede exacerbarse la condición.
E. Abuso en el caso de menores:
En el caso de abuso sexual de menores, las estadísticas del CAVV reflejan que el/la
ofensor/a mayormente reportado es un familiar o una persona muy cercana e íntima a la familia.
Este/a típicamente desarrolla una relación de confianza, apoyo y atención especial con la/el
menor. En ocasiones también se utiliza la intimidación y las amenazas para llevar a cabo el
abuso sin ser denunciado. Por otro lado, la cercanía afectiva puede resultar en sentimientos
ambivalentes hacia el agresor/a, tanto de miedo, odio y confusión por la atención recibida.
El desenvolvimiento del abuso sexual a menores se da en forma progresiva y
generalmente presenta un patrón predecible que puede dividirse en cinco fases:
1. Fase de envolvimiento- El/la ofensor/a usa la manipulación, hace creer al / a la menor
que lo que le propone es divertido y aceptado. Ofrece recompensas, hace la actividad
atractiva. En familias donde la violencia es común, si la niña o niño se rehúsa, la persona
adulta utiliza la manipulación psicológica, la amenaza o la fuerza, para someterle.
2. Fase de interacción sexual- Generalmente se da en forma progresiva comenzando con
acercamientos que pueden parecer inofensivos y coincidentes como exposiciones semi
desnudas o un toque “sin querer”, hasta el acto de agresión sexual. La agresión sexual
puede incluir la presentación de material pornográfico, exposición semi desnuda o
desnuda del cuerpo del/de la adulto/a, sexo oral, toques inadecuados, requerimientos
sexuales inadecuados de acuerdo al nivel de desarrollo y penetración anal o vaginal
del/de la menor. La/el menor puede dar señales de que algo le está ocurriendo (cambios
en su comportamiento, pesadillas, inhabilidad para concentrarse en las tareas escolares,
ansiedad u otros indicadores emocionales y físicos).
3. Fase de secretividad- El ofensor necesita que la situación del abuso continúe para llenar
sus necesidades (deseos de sentirse importante, conocedor, de ejercer el poder, dominio,
de sentirse admirado, deseado) y persuade al / a la menor para que guarde el secreto
generalmente mediante el uso de amenazas o haciendo el secreto atractivo: (“este juego
es entre tú y yo nada más, no se lo cuentes a nadie”, “si lo cuentas, nadie va a creerte”, o
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“si lo cuentas, voy a sufrir mucho”, ó “mamá va a sufrir mucho”... “si lo cuentas me
mato”, etc.)
4. Fase de descubrimiento- En menores pre-pubertales el descubrimiento por lo general es
accidental, cuando ninguno de los participantes estaba preparado para revelarlo lo que
ocasiona una crisis simultánea para el / la menor, el / la ofensor/a y la familia. Cuando el
descubrimiento es voluntario de parte de la persona sobreviviente se puede minimizar el
sufrimiento de ésta/e preparándola/o de antemano para lo que va a tener que enfrentar:
crisis en la familia, intervención de agencias, rechazo en el hogar, etc. La divulgación
voluntaria ocurre mayormente en la adolescencia.
5. Fase de supresión- En la búsqueda por salir de la crisis provocada por el descubrimiento
del abuso, la reacción más común de la familia es la de negar o minimizar la situación del
abuso llevando a cabo serios intentos de minar la credibilidad del / de la menor.
Asustada/o, confundida/o, con sentimientos de culpa e indefensa/o ante la presión, el /
la menor niega los cargos en un esfuerzo por aliviar su situación y satisfacer a los/as
adultos/as restableciendo el “equilibrio” de la familia.
(Adaptado del libro: Handbook of Clinical Intervention in Child Sexual Abuse, de S.Sgroi).
F. Indicadores físicos y emocionales de una agresión sexual en menores
Los indicadores físicos y emocionales de violencia deben evaluarse dentro del contexto
total del historial de salud biopsicosocial de la persona. No son hechos que aisladamente definan
una agresión.
Indicadores Físicos: condiciones sin explicación lógica, inapropiada para la edad o para el nivel
de desarrollo, tales como :
• Infecciones frecuentes del tracto urinario
• Infecciones de recto y boca
• Infecciones de transmisión sexual
• Dolor, picor, inflamación genital, síntomas recurrentes
• Descarga de órganos sexuales, residuos de lubricante en la vagina o ano
• Dolor de estómago frecuente
• Dolores de garganta recurrentes
• Fatiga extrema
• Actividad sexual inadecuada para su nivel de desarrollo
Indicadores Emocionales:
• Estado de ánimo variable
• Conducta sexualizada, inapropiada para la edad
• Temor a estar solo/a con un adulto/a
• Miedos consistentes y fuera de lo común
• Desapegos, aislamiento
• Indiferencia
• Conducta regresiva (no va de acuerdo con su edad cronológica)
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•
•
•
•
•
•
Desórdenes del sueño (pesadillas, alteraciones en los patrones de sueño, miedo a la
oscuridad).
Expresiones inapropiadas de amor y afecto
Conductas imitables, desafiantes, rebeldes, agresivas
Fugarse del hogar o la escuela
Abuso de drogas y/o alcohol
Asociación con otros/as adolescentes
Nota : Este listado no pretende abarcar el universo de indicadores, es una guía para identificar
factores durante la entrevista con el / la menor. Puede haber menores abusadas/os sin síntomas.
G. Intervención con poblaciones especiales
Víctima varón
Los varones también son agredidos sexualmente, aunque no en la misma proporción que
las mujeres. El varón necesita que se le oriente (al igual que la mujer) que la agresión
sexual no tiene nada que ver con su apariencia, orientación o preferencia sexual. Es
importante discutir con ellos que si su cuerpo reaccionó fisiológicamente durante la
agresión se debe a respuestas corporales normales.
Agresiones sexuales entre personas del mismo género
Las agresiones sexuales por personas del mismo género pueden ocurrir por situaciones de
violencia doméstica o por agresiones de un/a extraño/a. Las víctimas experimentan los
mismos sentimientos de temor, coraje, culpa, depresión y ansiedad que cuando la
agresión es por una persona de género opuesto. En su mayoría las agresiones por
personas del mismo género le ocurren a hombres.
Víctimas homosexuales y lésbicas
La recuperación de la víctima dependerá en gran medida del grado de discriminación que
experimenten en la comunidad, incluyendo a los profesionales de la salud y del sistema
judicial. Frecuentemente la divulgación es una de las principales preocupaciones en
casos de agresión sexual. Según la literatura, en el caso de adolescentes agredidas/os por
personas de su mismo género, el conflicto sobre su identidad sexual en esta etapa del
desarrollo los pone en alto riesgo de conducta suicida. Por otro lado, en el caso de
mujeres lésbicas se presentan unas preocupaciones particulares y sentimientos de
aislamiento y vulnerabilidad más profundo que el sólo hecho de haber sido violadas.
Personas con impedimentos del desarrollo
Las agresiones sexuales hacia las personas con impedimentos tienden a ocurrir por
familiares, conocidos y en una tercera parte por proveedores de servicios. Es importante
evaluar su capacidad cognitiva al realizar la entrevista para poder ofrecer un cuidado
apropiado. Es necesario conocer si la persona puede consentir el tratamiento ó si tiene un
tutor legal. Si el tutor legal no está presente se puede proceder a realizar el examen
forense pero, como toda víctima, debe ofrecer consentimiento para que se le realice el
examen y no debe forzársele. Además es importante orientar en lenguaje concreto los
procedimientos y el por qué de la evaluación en términos que la persona pueda
comprender.
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Personas con impedimentos físicos
Los servicios deben estar accesibles a todas las víctimas incluyendo aquellas con
impedimentos físicos. En aquellos casos en que la víctima es audio impedida necesitarán
una atención sensible a sus necesidades. Algunas recomendaciones para ofrecer servicios
a esta población son :
a)
contar con un teléfono de texto para que la persona pueda realizar llamadas desde
el servicio de emergencia.
b)
Preguntar a la víctima si desea un intérprete
c)
Escribir las palabras que la víctima parece no entender durante la entrevista
d)
No manifieste frustración, mírela directamente a los ojos y múestrese relajada/o
durante la entrevista.
e)
Con personas ciegas ó con impedimentos de visión : oriéntelas sobre el lugar y los
procedimientos que llevarán a cabo. Antes de tocarla/o explíquele qué va a hacer
y cómo. Al moverse de una habitación a otra, ofrézcale su brazo para guiarla.
Infórmele de los obstáculos en el camino como sillas, camillas, etc. Siempre
infórmele cuando va a abandonar la habitación.
Envejecientes
Cuando la agresión ocurre en una institución de cuido debe informarse al Departamento
de la Familia, quienes ofrecen servicios de protección a personas de 60 años o más, para
que realice la investigación sobre maltrato institucional.
Sus reacciones a ciertas conductas sexuales pueden ser especialmente perturbadoras
debido a su edad. Durante el exámen pélvico debe utilizarse instrumentos apropiados a
los cambios hormonales y fisiológicos de las personas envejecientes, puede utilizarse un
espéculo más delgado o limitarse al uso de los hisopos (swabs) para evitar
revictimización.
En términos psicosociales la pérdida de audición y visión hacen a la persona envejeciente
más vulnerable a no percibir la entrada de un extraño y a experimentar mayor temor.
Cuando la persona es independiente, su principal preocupación puede ser la pérdida de
independencia si es reubicada en un hogar de cuido. La consejería con los familiares
debe focalizarse en aumentar la seguridad, sin menoscabar el sentido de independencia y
sentido de autonomía de la víctima.
Inmigrantes
Las personas inmigrantes son particularmente vulnerables y tienen temor de informar si
han sido víctimas de agresión. Los agresores asumen que las personas indocumentadas no
van a querellarse a las autoridades por temor a ser deportadas. Las inmigrantes víctimas
de violencia doméstica y de violencia sexual tienen derecho a recibir servicios médicos,
orientación legal y apoyo psicosocial.
H. Agresores
La agresión sexual es un acto de violencia. Nicolás Groth, psicólogo de Nueva
Inglaterra que ha conducido varios estudios sobre este tema, inclusive uno con violadores
convictos, encontró que un 75% de los violadores comenten actos violentos para satisfacer su
14
necesidad de sentir que pueden ejercer control y poder sobre otra persona, mientras que entre 1020% responden a sus necesidades de coraje y agresión y el resto son violadores que derivan
placer del sufrimiento de otros.
Los violadores o agresores motivados por necesidades de poder y control agreden para
vivir sus fantasías sexuales. Tienden a usar un arma de fuego, cuchillo u objeto punzante para
intimidar más que provocar daño físico. Raras veces cortan, rompen la ropa de la víctima o
dejan huellas físicas de agresión. Sus asaltos son premeditados y repetidos.
Los violadores que utilizan el sexo para expresar coraje, usualmente actúan por impulso,
precipitado por tensión. Las víctimas a quienes agreden usualmente son extrañas (no conocidas),
de mediana edad o mayores. Sus ataques son más violentos y utilizan la fuerza para dominar.
Los violadores sadistas son los más peligrosos. Planifican sus ataques detenida y
premeditadamente. Las víctimas de estos agresores son torturadas y agredidas brutalmente y
sufren tal crueldad física y mental que muchas temen que no sobrevivirán la experiencia.
I. Recolección de evidencia del alegado ofensor
Puede haber ocasiones en que la policía necesite evidencia forense del/ de la alegado/a
ofensor/a. La/el oficial debe obtener una orden del Tribunal y proveerle copia al hospital que va
a recopilar la evidencia forense, a menos que el/ la alegado/a ofensor/a ofrezca consentimiento
para la obtención de pruebas y evidencia.
Aunque se utiliza el mismo tipo de evidencia para los/as sospechosos/as que para las
víctimas, la orden judicial debe establecer qué evidencia en específico se va a recopilar. Sólo se
recopilará lo que especifique la orden judicial o el consentimiento informado. El personal que
evalúe al/ a la sospechoso/a no debe ser la misma persona que evalúe a la víctima para evitar que
la evidencia se contamine. (Ver Apendice # 15 para el protocolo de evaluación médico forense a
personas sospechosas de agresión sexual).
El/la agente de la policía puede estar presente durante el examen forense en estos casos
cuando hay una preocupación en cuanto a la seguridad del personal.
15
III. INTERVENCION PSICOSOCIAL CON SOBREVIVIENTES DE AGRESION
SEXUAL
A. Introducción
La intervención psicosocial se refiere a la atención que debe ofrecerse a la persona
sobreviviente, luego de que se han atendido sus necesidades médicas inmediatas. Esta ayuda
para la condición emocional de la persona la inicia el personal profesional de la Sala de
Emergencias. Estos son el/la médico, enfermero/a y trabajador/a social. Se debe establecer un
lugar seguro y confidencial para la entrevista y designarse un personal entrenado para el manejo
de estas situaciones.
Probablemente, en la mayoría de los casos el daño psicológico supera al daño físico que
presenta una persona sobreviviente. El servicio que se presta en el hospital debe dirigirse hacia
el tratamiento y la prevención de mayor trauma emocional y debe recibir la misma prioridad con
que se atienden las necesidades físicas y los requerimientos médicos legales del caso.
La orientación y consejería que ofrece la/el profesional de ayuda se considera parte del
proceso terapéutico. El objetivo de la intervención es ayudar a la/el sobreviviente a retomar
control de su vida. Al decidir las estrategias de ayuda que se ofrecerán, deberá explorarse la
capacidad exhibida por la persona sobreviviente para el manejo de situaciones del diario vivir,
previo al incidente de agresión sexual.
Las necesidades y problemas a dilucidar en la relación de ayuda se deben a las
complicaciones propias de la experiencia que ha tenido que pasar y superar para reintegrarse a
sus actividades regulares. Las técnicas de intervención en crisis son un instrumento
recomendado para el manejo de este tipo de caso. El proceso de ayuda puede durar desde
semanas hasta meses. Todo depende de los recursos emocionales y físicos para la solución de
crisis que la persona sobreviviente tenga a su disposición, así como el apoyo que reciba de
aquellas personas significativas en su vida.
Las agresiones sexuales desencadenan una serie de procedimientos que van dirigidos al
manejo de la situación de agresión en diversas áreas: personal, familiar, salud, proceso legal y
psicosocial. Estos procesos pueden sobrecargar emocional y físicamente a la persona
sobreviviente, más allá del impacto que ya recibe por el mero hecho de haber sido víctima. Las
agencias, programas y profesionales que van a intervenir en estos procedimientos deben tomar
esto en consideración, para evitar que el/la sobreviviente sea revictimizada/o. No se debe
responsabilizar a la/el sobreviviente por la agresión, dudar de su relato, ni estigmatizarle. Todas
estas situaciones deben ser validadas y deben provocar en el profesional de ayuda una
disposición a orientar y a ofrecer apoyo a la persona sobreviviente y a su sistema de apoyo.
La persona sobreviviente podría necesitar la intervención interdisciplinaria de
profesionales de la salud y del orden público para la intervención en crisis, examen forense,
asistencia de la policía y asistencia legal, de ella requerirlo. Estas opciones son un derecho de la
persona sobreviviente y deben responder a la decisión que ella o él realice en cada una de estas
áreas.
16
B. Atención a las Necesidades Biopsicosociales
Todos los casos de agresión sexual serán referidos al / a la Trabajador(a) Social del
Hospital. Este/a profesional evaluará las necesidades inmediatas y coordinará los servicios que
amerite la persona sobreviviente, referirá al CAVV para el seguimiento del área emocional y / o
intercesoría con los servicios de agencias del gobierno y programas comunitarios y referirá al
Programa de Emergencias Sociales del Departamento de la Familia (Teléfonos: (787) 749-1333
ó 1-800-981-8333) todo caso que así lo amerite.
En ausencia de un/a Trabajador/a Social, la enfermera y/o médico deberá ofrecer esta
ayuda. Pueden consultar a la Línea de Emergencia CAVV 765-2285 ó,474-2028 y libre de
costo al 1-800-981-5721 atendida por Trabajadoras Sociales con experiencia en la intervención
en crisis, las 24 horas del día, 7 días a la semana.
Esta ayuda debe ofrecerse en privado y debe dirigirse hacia la orientación de la/el
sobreviviente sobre los procedimientos. Se deben respetar sus decisiones y ofrecerle alternativas
que le hagan sentir mejor y más segura/o.
Los servicios más importantes comprenden cinco áreas principales:
a.
b.
c.
d.
e.
Coordinación de servicios de salud y forenses de emergencia y seguimiento.
Evaluación de peligrosidad.
Orientación y consejería a sobrevivientes y grupo de apoyo.
Coordinación y advocacía con agencias de ayuda (intercesoría).
En el caso de menores, determinación del/de la profesional si debe o no retener
al/a la menor hasta que el Departamento de la Familia acuda para evaluar la
protección del/de la menor.
En el caso de un/una sobreviviente de agresión sexual, menor de 18 años, el / la
Trabajador/a Social, enfermera o médico debe referir la situación al Departamento de la Familia.
De acuerdo a la información obtenida en la evaluación social realizada, deberá determinar la
peligrosidad de la situación para el menor y decidir si es necesario asumir la custodia hasta que
dicho Departamento acuda para asumir la protección del/de la menor. De igual forma se
realizará en los casos donde lo que existe es una sospecha una agresión sexual a menores.
Si se sospecha de abuso intrafamiliar, debe recordarse que las entrevistas a los/as
menores deben ser en privado (los miembros de la familia no deben estar presentes). Se debe
auscultar a solas con la/el menor la persona en quien ella/él confía y quién desea que le
acompañe durante la entrevista.
17
C. Pasos en el manejo de la crisis
Identificar, entender y evaluar el Síndrome del Trauma de la Violación es una destreza
esencial que debe poseer la/el profesional de ayuda.
Fase aguda
Durante esta fase, una consejería efectiva que dirija a la/el sobreviviente hacia
actividades con propósitos específicos puede ayudarle a adaptarse, reducir ansiedades y, sobre
todo, a reestablecer los sentimientos de autocontrol. La participación de la/el sobreviviente en
establecer contacto con diferentes personas, tomar decisiones sobre un tratamiento y reasumir
sus responsabilidades familiares pueden ser importantes en el esfuerzo de autoreactivación y, a
su vez, brindan a la profesional de ayuda unos índices de los recursos con los que cuenta la
persona y de cómo los está utilizando. Se trabaja con la fase de impacto, la desorientación y con
disminuir los sentimientos de culpa y vergüenza.
Los puntos de intervención en esta fase son el estado emocional, la clarificación y el
seguimiento a la evaluación de salud y forense y la orientación legal. Además, se deberá
explorar con la/el sobreviviente si desea que se le notifique sobre el incidente a la red de apoyo
identificada por ella / el.
Pasos sugeridos
•
•
•
•
•
•
Garantizarle seguridad y apoyo estableciendo una relación de empatía con el/la
sobreviviente.
Explorar sentimientos y preocupación principal.
Explorar el evento de agresión sexual.
Clarificar el significado de la agresión para la/el sobreviviente.
Orientarla/o sobre asuntos prácticos que confrontará en aspectos de salud, legal,
protección y emocional.
Ofrecer apoyo y disponibilidad para el seguimiento.
Fase de ajuste
Este período se caracteriza por la disminución de la ansiedad inmediata. El/la sobreviviente
intenta regresar a sus actividades. Muchas veces se reprimen, se niegan o se racionalizan
emociones y sentimientos y puede disminuir o desaparecer el coraje y la depresión.
Las situaciones que pueden surgir en esta fase tienen que ver con las decisiones respecto a
cambios de residencia, trabajo, escuela y/o patrones de vida, cómo enfrentar a las/los
compañeros/as de trabajo, escuela y vecinos/as y cómo manejar las reacciones de las personas en
relación con la violación.
Durante este período, que pudiera extenderse por días o semanas después de la violación, las
defensas y recursos psicológicos de la persona deben reactivarse. Su interés en conversar sobre
los aspectos del asalto sexual pueden desvaner rápidamente.
18
La intervención de la/el profesional de ayuda en esta fase debe dirigirse hacia la
presentación, la discusión y la evaluación de las opciones por parte de la/el cliente. Este proceso
debe culminar en la toma de decisiones sobre los problemas prácticos que genera la violación.
La/el sobreviviente es quien toma las decisiones y la/el profesional de ayuda le brindará el apoyo
necesario para ejecutarlas.
Fase de integración
Una persona sobreviviente de una agresión sexual atraviesa por una experiencia de
desorganización de su vida cotidiana durante la fase aguda. Su ajuste, en última instancia,
dependerá de una variedad de factores, tales como su nivel de estabilidad y fortaleza personal, el
grado de apoyo que reciba de su familia y de aquellas personas significativas en su vida, la forma
en que ha sido tratada con posterioridad al asalto y la efectividad con que haya intervenido la/el
profesional de ayuda.
Durante este período post traumático, la persona sobreviviente puede sentir la necesidad
de estar solo/a para intentar reconciliar sus sentimientos y pensamientos en torno a la agresión
sexual. Es posible que en este momento se retire de la relación de ayuda, y aunque la/el
profesional de ayuda trate de que regrese, la persona sobreviviente puede manifestar que ya no
tiene nada que discutir y no necesita ayuda.
Durante todo el proceso de ayuda el/la profesional de ayuda debe hacer despliegue de
tres destrezas básicas: empatía, respeto sin juicio y autenticidad. En buena medida, estas
destrezas garantizan unos parámetros mínimos de efectividad en la intervención. El proceso de
ayuda se terminará cuando se haya logrado atender las necesidades de la persona sobreviviente
que surgieron a raíz de la violación. Toda vez que la persona sobreviviente sea capaz de manejar
los problemas que cada necesidad representa hacia una solución adecuada, estará en disposición
de reintegrarse a la rutina de vida que llevaba previo a la violación.
D. Modelo para entender el trauma del abuso sexual de menores
1. Sexualización traumática
La sexualización traumática es el proceso por el que la sexualidad de la/el niña/o –
sentimientos y actitudes- es moldeada de una manera disfuncional y no apropiada a su etapa de
desarrollo como resultado del abuso sexual.
Puede ocurrir de varias maneras:
• Cuando la/el menor es recompensado repetidamente por el/la ofensor/a por
conducta sexual inapropiada para su nivel de desarrollo.
• Cuando el/la ofensor/a intercambia atención y afecto por el sexo, enseñando así a
la/el menor a utilizar el comportamiento sexual como estrategia para manipular a
otros.
• Cuando se hace un fetiche de las partes sexuales de la/el menor.
• Cuando el/la ofensor/a transmite concepciones equivocadas y confusas en torno a la
conducta sexual y a la moralidad sexual.
• Cuando se hace un acondicionamiento de la actividad sexual con emociones y
recuerdos negativos.
19
Impacto psicológico
• Predominancia de asuntos sexuales.
• Confusión en torno a la identidad sexual.
• Confusión en torno a las normas sexuales.
• Confusión del sexo con el amor y las funciones de recibir y dar afecto.
• Asociaciones negativas hacia las actitudes sexuales y sensaciones de excitación.
• Aversión hacia el sexo o hacia la intimidad.
Manifestaciones en la conducta
• Preocupaciones sexuales y conductas sexuales compulsivas.
• Actividad sexual precoz.
• Conductas sexuales agresivas.
• Promiscuidad.
• Prostitución.
• Disfunciones sexuales: escenas retrospectivas (“flashbacks”). En la adultez
dificultades en la excitación, evitar el orgasmo en la intimidad sexual o reacciones
fóbicas hacia la intimidad sexual.
• Patrones sexualmente inapropiados de la crianza paterna/materna.
2. Estigmatización Traumática
Se refiere a las connotaciones negativas que son comunicados a la/el niña/o sobre la
experiencia del abuso y que entonces llegan a incorporarse a su autoimagen. Por ejemplo, la
vergüenza, la culpa y la maldad.
Puede ocurrir de varias maneras:
• Cuando el ofensor culpa o denigra a la víctima.
• Cuando el ofensor y otros ejercen presión para que el/la menor guarde “el secreto”.
• Cuando el/la menor infiere actitudes de vergüenza en relación a actividades
sexuales.
• Cuando las demás personas tienen reacciones de conmoción (“shoked”) ante la
relación del abuso.
• Cuando los demás culpan a la/el menor por los eventos.
• Cuando la víctima es estereotipada como persona dañada o lesionada (“damaged
goods”).
Impacto Psicológico
• Culpa o vergüenza
• Autoestima disminuida
• Sentido de que se es diferente a los demás
Manifestaciones en la Conducta
• Aislamiento
• Abuso de drogas y alcohol
• Envolvimiento en conducta criminal
• Automutilación
• Suicidio
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3. Traición Traumática
Se refiere a la dinámica en que las/os menores descubren que alguien de quien dependen
o en quienes han confiado les ha causado daño.
Puede ocurrir de varias maneras:
• Cuando se manipula la confianza y vulnerabilidad de la/el menor.
• Cuando la expectativa de que los demás proveerían cuidado y protección es violada.
• Cuando el sentido de bienestar de la/el menor es desatendido.
• Cuando existe una falta de respaldo y protección por parte de la madre y/o padre.
Impacto psicológico
• Aflicción, depresión
• Extrema dependencia
• Deterioro en la habilidad para juzgar la culpabilidad de los demás
• Desconfianza, particularmente hacia personas del mismo sexo que el/la agresor/a
• Coraje, hostilidad
Manifestaciones en la conducta
• Adherirse (“clinging”)
• Vulnerabilidad ante abusos y explotación subsecuente
• Dificultad para proteger a sus hijos de que sean victimizados
• Aislamiento
• Incomodidad en las relaciones íntimas (en la adultez)
• Problemas matrimoniales
• Conducta agresiva
• Delincuencia
4. Ineficiencia Traumática
Se refiere al proceso por el cual la voluntad de la/el niña/o, sus deseos y su sentido de
eficacia (logro) son continuamente retados.
Impacto Psicológico
• Ansiedad, miedo
• Disminución en el sentido de eficacia
• Autopercepción como víctima
• Necesidad de controlar
• Identificación con el agresor
Manifestaciones en la conducta
• Pesadillas
• Fobias
• Quejas somáticas, desórdenes de la alimentación y el sueño
• Depresiones
• Disociación
• Escapar
• Problemas escolares
• Problemas de trabajo
• Vulnerabilidad a victimización subsiguiente
• Conducta agresiva, intimidante (“bullying”)
• Agredir a otros
21
IV. EVALUACIÓN DE SALUD Y FORENSE
A. Admisión y cernimiento inicial
La persona sobreviviente de una agresión sexual merece un trato humano y de respeto,
por lo que se debe prestar especial atención a sus necesidades, antes, durante y después del
proceso de evaluación. Por tanto, todo/a profesional y personal en general, debe estar
consciente de que, para una persona sobreviviente, la evaluación médico forense puede ser
una experiencia amenazante, traumatizante y tan impactante como la agresión. Incluso, la
literatura nos dice que es uno de los eventos en que más revictimización sufre una/un
sobreviviente. Un personal sensible y respetuoso de la condición y de las necesidades de la
persona sobreviviente puede proveer un apoyo extraordinario a la salud física y emocional de
ésta, contribuyendo al proceso de recuperación y a la prevención de condiciones de salud
crónicas como resultado de la agresión.
1. Facilidad física: La facilidad que presta el servicio, los profesionales de salud, de
apoyo y clericales son responsables de garantizar la privacidad, confidencialidad y seguridad a
las personas sobrevivientes de violencia sexual. Para cumplir con esta obligación, cada hospital
proveerá un lugar privado en la sala de emergencia donde la persona sobreviviente pueda esperar
a ser evaluada.
En este lugar se le tomará el historial social, médico y forense, las muestras de
laboratorio establecidas en el Protocolo, se realizará la evaluación médico forense y se le
ofrecerá el tratamiento preventivo y curativa y se tramitará la admisión, de ser necesario. La
víctima de agresión sexual debe ser admitida directamente a esta área en sala de emergencia tan
pronto es conocida la naturaleza de su situación. Es vital la provisión del servicio sin dilaciones
a los fines de que la persona sobreviviente se sienta en la confianza y certeza de ser atendido/a y
que se le canalize el mismo en un tiempo razonable. Debe evitarse toda acción, proceso o
vocabulario estigmatizante y prejuiciado.
La privacidad provee el espacio para hablar sobre lo sucedido sin temor a que otros/as le
escuchen o le observen y sin la interrupción de la atención de los profesionales. La seguridad
permite sentirse protegida/o y en control de lo que acontece. Esto es de gran importancia como
parte del proceso de recuperación por ser de lo primero que pierde la persona sobreviviente. Los
contactos físicos y la entrada y salida del personal, debe limitarse al mínimo y con autorización
de la persona sobreviviente. La confidencialidad debe mantenerse con todo/a paciente,
especialmente en estos casos, ya que puede afectar no sólo la salud de la persona, sino también
su seguridad y el proceso legal.
La Junta de Directores de la Institución será el organismo encargado de certificar a
las/los profesionales con la experiencia, conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo
los exámenes en esta función evaluadora. Las residencias de entrenamiento por especialidad
médica adiestran en estas evaluaciones. De requerir mayor orientación podrán comunicarse con
el CAVV. El CAVV no se hace responsable de adiestrar el personal médico, sin embargo, está
en la mejor disposición de ayudar a las Instituciones para la actualización de conocimientos. El
CAVV puede asesorar y endosar a los/as profesionales escogidos, si la institución provee
documentación, en cuanto a la experiencia del profesional para estas evaluaciones. El CAVV
22
exigirá que se cumpla con las disposiciones de este protocolo y velará que la intervención no
revictimice a la persona sobreviviente.
2. Profesionales de ayuda: El proceso de recuperación de la persona sobreviviente se
inicia desde la búsqueda de ayuda. Los/as profesionales que realicen la evaluación física y
forense, utilizarán las estrategias necesarias para continuar y fortalecer este proceso de
recuperación, evitando la revictimización.
La/el enfermera/o que reciba a la persona sobreviviente tiene un papel crucial y su labor
principalmente es escuchar, identificar la necesidad o preocupación principal de la persona
sobreviviente, orientarla sobre los procedimientos y ofrecerle apoyo.
3. Información que debe brindarse a la persona sobreviviente: Es esencial informarle
a la persona sobreviviente lo siguiente:
1) nombre de las/los profesionales que participarán en la intervención y explicación
sobre su rol en la evaluación,
2) los servicios que necesita, requiere y a los cuales tiene derecho,
3) el proceso e implicación de consentimiento y
4) los procedimientos a realizarse durante la evaluación médica y la importancia de los
mismos.
4. Profesional responsable de la evaluación forense: Este/a es un/a profesional que
posee los conocimientos y destrezas en el área clínica y forense. Puede ser un/a médico
generalista, especialista o un/a enfermero/a forense certificada que haya recibido el
adiestramiento en el modelo de enfermería forense en abuso sexual (SANE). Además debe
conocer:
a. las dinámicas de violencia sexual, tanto en menores como personas adultas,
b. las leyes que aplican a estas situaciones y
c. los recursos de ayuda para la coordinación de los servicios requeridos.
Todo/a menor puede ser evaluado/a por: enfermeras/os forenses en abuso sexual,
médicos generalistas, emergenciólogos/as, médicos de familia, o pediatras consultando a
ginecólogos, cirujanos y urólogos, según la necesidad.
En el caso de adultas y adultos, el examen lo pueden realizar: las/os enfermeras/os
forenses, médicos generalistas, emergenciólogos/as, médicos de familia, ginecólogos/as,
cirujanos/as o urólogos/as, según la necesidad.
Es responsabilidad de la institución (hospital) determinar e identificar el personal
que realizará las evaluaciones médico forense en los casos de agresión sexual. La institución
también es responsable de tener el personal adiestrado y/o facilitar el adiestramiento al personal
que realiza o realizará las evaluaciones forenses en los casos de agresión sexual (médicos,
enfermeras/os forenses).
La/el evaluador/a forense es la persona responsable de cumplimentar los
formularios forenses: Información de la Agresión e Historial de la Víctima, que ha sido
23
diseñado especialmente para los casos de violencia sexual. Es su responsabilidad llenar todos
los encasillados con cuidado, en todos los casos que lleguen a evaluación dentro del período de
emergencia (primeros 7 días) y posterior a éste, independientemente si se ha radicado o no una
querella, y si se realiza o no la toma de muestras de evidencia.
5. Derechos al cuidado médico correspondiente y tratamiento indicado: No es
necesario que la persona adulta llegue acompañada de la policía, personal del Centro de Ayuda
a Víctimas de Violación, de una orden del fiscal o presente una querella, para ser atendida. (Ver
Carta de Derechos de las Víctimas del Crimen, Ley #22, del 22 de abril de 1988).
B. Equipo Interdisciplinario Especializado - roles y responsabilidades:
Cada hospital mantendrá un equipo de trabajo especializado para casos de Agresión
Sexual y Violencia Doméstica. Este Equipo estará integrado por Director/a Medico del Hospital,
Director/a de Sala de Emergencia, Supervisor/a de Enfermería de Sala de Emergencia,
Trabajador/a Social, Director/a de Records Médicos, Epidemiología, Area de Seguridad y
Enfermera/a SANE, si hay disponible en el hospital. Este equipo de trabajo estará encargado de
velar por el cumplimiento del Protocolo de Intervención con Sobrevivientes de Agresión
Sexual y de mantener al personal del hospital orientado sobre las las normas y procedimientos
de la institución en cuanto a la atención a estas/os pacientes.
Los profesionales del hospital que entran en contacto con las personas sobrevivientes de
agresión sexual deben cumplir con las responsabilidades indicadas a continuación:
1) Enfermera/o del área de "triage" o cernimiento – Es responsable de identificar y
atender a la víctima a la brevedad posible. Debe facilitar el registro de la persona en admisiones.
De haber una enfermera forense en abuso sexual u otro personal evaluador disponible "on call "
se procederá a llamarla, recoger el historial de salud y obtener consentimiento para la evaluación
forense. Debe llamar e informar la situación a la/el trabajadora social de la institución. Puede
tomar el historial de agresión, ó información adicional necesaria, si no fue obtenida por el/la
evaluadora forense. Puede llamar a la línea de ayuda del CAVV para orientación a la persona
y/o familiares. En caso de menores, puede hacer el referido al Departamento de la Familia, si no
hay trabajador/a social. Importante: una víctima de agresión sexual debe atenderse como
una prioridad y se debe ubicar de inmediato en un área privada. Debe ser atendida/o dentro
de un periodo razonable, que no comprometa la recolección de evidencia médica y forense.
2) Personal de Admisiones – El personal de la oficina de admisiones irá al área
designada en sala de emergencia a obtener la información mínima para abrir el expediente.
3) Médico de Sala de Emergencia / Enfermera/o Forense -SANE (Sexual Assault
Nurse Examiner) – Es responsable de realizar la evaluación física, ginecológica y la recopilación
de evidencia forense. Entrevista a la víctima para obtener la información necesaria para
completar el historial de la agresión. Debe orientar a la víctima sobre la recopilación de
evidencia forense con el Kit de Evaluación Forense. Ordena las pruebas de laboratorio, así como
los tratamientos preventivos de embarazo y de infecciones de transmisión sexual, que incluye la
profilaxis con antiretrovirales para prevención de VIH. Debe ofrecer cita de seguimiento a las 2
semanas, para reevaluación, entrega de resultados de laboratorios y orientar a la víctima a repetir
las pruebas de laboratorio a las 12 semanas. Referirá la/el paciente al/a la trabajador/a social de
24
la institución. Mantendrá la cadena de evidencia en todo momento. Puede llamar a la línea de
ayuda del CAVV (1-800-981-5721) para consulta u orientación a la persona y/o familiares. En
caso de menores, debe hacer el referido al Departamento de la Familia, si no hay trabajador
social.
4) Supervisora de enfermeras/os de sala de emergencias – supervisa que el
cernimiento, la evaluación y la consulta se lleven a cabo conforme a las Guías de Manejo y el
Protocolo de Intervención del Departamento de Salud. Debe tener disponible para el personal y
las personas sobrevivientes la literatura del CAVV sobre agresiones sexuales (protocolo, guía,
información de derechos y de servicios disponibles, opúsculos, etc.) Mantiene un inventario
adecuado de kits de evaluación forense. Verifica que los kits utilizados estén completos,
firmados y sellados. Mantiene el registro de los casos de agresiones sexuales y de los “rape kits”
utilizados en evaluaciones forenses. Puede dar seguimiento a la policía para que recoja el Kit de
evaluación médico forense. Puede llamar a la Línea de Ayuda del CAVV para orientación a la
persona sobreviviente y/o familiares. En caso de menores, puede hacer el referido al
Departamento de la Familia, si no hay trabajador/a social u otro personal para referir.
5) Trabajador/a social –ofrece orientación, consejería de apoyo, realiza la intervención
en crisis, que sea necesaria con la persona sobreviviente y/o sus familiares. Evalúa las
necesidades psicosociales de la persona sobreviviente. Coordina y /o refiere a los servicios de
ayuda que requiera la persona sobreviviente. En caso de menores, debe referir al Departamento
de la Familia. Orienta a la persona sobreviviente y/o sus familiares sobre sus derechos y sobre
los servicios existentes para víctimas de agresión sexual, entre ellos, los servicios del CAVV.
Puede referir a la persona a la Línea de Ayuda del CAVV, según la necesidad y / o para
orientación adicional que sea necesaria. Debe tomar el historial social, el historial de agresión o
información adicional necesaria en la hoja de consulta, si no fue obtenida por el médico y/o la
evaluadora forense. Debe referir a la persona a las agencias de ayuda, incluyendo al CAVV
para seguimiento psicosocial. Debe documentar en el expediente su intervención y referidos y
dejar evidencia de los mismos en el expediente.
C. Enfermera/o forense en abuso sexual - SANE
Programa SANE (Sexual Assault Nurse Examiner) – es un/a enfermero/a adiestrado/a
en el modelo SANE, que realiza evaluaciones forenses a sobrevivientes de agresión sexual,
documenta y preserva la evidencia. El/la enfermero/a forense es un/a evaluador/a. Para evitar
conflictos de roles no debe realizar la función de intercesor/a aunque si puede ofrecer
intervención en crisis (Ledray, 1996). Se recomienda que cada institución médica tenga
enfermeras/os forenses disponibles. Para obtener información adicional sobre el proceso de
certificación de SANE puede acceder a la página electrónica: www.sane-sart.com.
D. Aspectos generales de la intervención
1) Consentimiento escrito: Es de suma importancia el obtener de la persona
sobreviviente adulta o custodio en caso de menor, un consentimiento escrito para proceder con el
examen forense, la recolección de especimenes, tratamiento preventivo de embarazo y de ITS,
toma de fotografías y la autorización para divulgación de evidencia e información relacionada al
evento de agresión sexual. El/la profesional que practique la evaluación debe obtener dicha
autorización en la presencia de un/a testigo, antes de proceder con el examen. Esta gestión, al
25
igual que la presentación de una querella, no obliga a continuar con el procedimiento legal, ni
impide el examen médico. (Ver Apéndice # 21- A).
2) Acompañamiento en el proceso de evaluación: El/la profesional examinador debe
ofrecer a la víctima de agresión sexual la posibilidad de ser acompañada/o por algún familiar,
persona allegada, profesional o consejera del CAVV, si así ésta/e lo desea, durante todo el
proceso de examen, siempre y cuando la persona no sea sospechosa de la agresión. Igualmente,
si el/la acompañante es sospechoso/a de ser el/la agresor/a deberá brindarse prioritariamente
protección a la persona agredida. Esto es muy importante en los casos de menores y de violencia
doméstica.
3) Población con necesidades especiales: Los/as profesionales de ayuda deben estar
conscientes de que el procedimiento para tomar el historial y realizar el examen de agresión
sexual requiere de un acercamiento diferente según las capacidades físicas, mentales y
emocionales de la persona sobreviviente. El hospital debe cumplir con los derechos de las
víctimas a servicios de salud y de evaluación forense realizando acomodos razonables en casos
de personas con necesidades especiales, según lo dispone la Ley ADA. Debe usarse el juicio
clínico forense, discutir la situación con los/as profesionales involucrados e incluso consultar
otros/as profesionales, como el Centro de Ayuda a Víctimas de Violación.
4) Tiempo de Intervención: Se utiliza el Protocolo como guía para la evaluación de
personas sobrevivientes de violencia sexual, que lleguen al hospital en un período de una
semana (siete días) de haber ocurrido la agresión sexual. Estos casos se atenderán como
emergencia. El “kit” de evaluación forense sólo será utilizado dentro de las 72 horas de la
agresión sexual, pero el formulario forense (Información de la Agresión e Historial de la
Víctima) se utilizará hasta los 7 días de la agresión.
Los/as sobrevivientes de agresión sexual, menores de edad, (menores de 21 años) serán
atendidas/os en la Sala de Emergencia, no importa cuándo se solicite el servicio con respecto a
cuando sucedió la agresión. Las necesidades de los / las menores incluyen salud física y
emocional, protección, seguridad, albergue, entre otros. (Refiérase al Capítulo V: Evaluación
Pediátrica, para los detalles acerca de la atención a menores.)
Las personas adultas, sobrevivientes de agresión sexual que soliciten atención más allá
de los 7 días (una semana) de la agresión, se le realizará un examen físico completo y se le
ordenarán las pruebas de laboratorio establecidas por el Protocolo de Agresión Sexual
independientemente de cuando se solicite el servicio con respecto a la fecha del evento. Serán
referidas al servicio ambulatorio de su médico primario y orientadas a regresar a la institución en
dos semanas a buscar los resultados de laboratorio y repetirse los mismos en 12 semanas.
5) “Kit” de Evidencia Forense: El Centro de Ayuda a Víctimas de Violación (CAVV)
provee el “kit” de evaluación forense que se utiliza para recoger la evidencia para el proceso
legal. Se suplen los kits a los hospitales a través de los Centros CAVV en el área metropolitana
y en la Isla (Arecibo, Caguas, Fajardo, Mayagüez, Ponce y San Juan). El propósito del “kit” es
facilitar la recolección y el manejo de las muestras de laboratorio que constituyen evidencia para
el procesamiento criminal, así como información e historial de la agresión. Es responsabilidad
de la institución hospitalaria mantener un inventario de kits disponibles para uso. Los kits son
26
solicitados a las oficinas CAVV mediante requisición escrita. El hospital debe crear un registro
de kits donde se refleje la utilización de los mismos.
La víctima tiene derecho a radicar o no radicar una querella a la Policía. En los casos
donde la víctima no haya hecho querella a la Policía es importante que el /la evaluador/a le
informe que se puede recopilar evidencia forense con el “kit” y enviarla al Instituto de Ciencias
Forenses (ICF) y que esto no le obliga a realizar el proceso legal. Debe explicarse a la persona
que el traslado de la evidencia al ICF permite una mejor preservación de la misma. Recuerde que
debe obtener el consentimiento de la víctima para realizar evaluación forense y enviar la
evidencia al ICF.
6) Formulario forense: en las situaciones atendidas dentro del periodo de emergencia
primeros 7 días el/la evaluador/a completará el formulario "Información de la Agresión e
Historial de la Víctima", (Apéndice 21-B). El original, se ubica en el expediente del hospital,
una copia es para la Policía (en los casos en que la víctima ha realizado una querella) y otra
copia se entrega, con la evidencia recopilada, al Instituto de Ciencias Forenses (ICF).
El\la médico examinador debe tomar el historial en las mismas palabras de la persona
sobreviviente y documentar en detalle toda la información en el expediente. Por ejemplo: qué,
quién, cómo, cuándo y dónde ocurrió la violencia sexual. Debe hacer uso de los diagramas
anatómicos que se le incluyen en los kits para evidenciar los hallazgos físicos.
En los casos después del periodo de emergencia de la agresión sexual (7 días), se
completará el formulario "Informe Médico de Agresión Sexual”. (Apéndice 21-C). Recuerde,
que debe obtener el consentimiento de la víctima para completar el formulario y realizar la
evaluación forense y que el momento en que una persona sobreviviente busca ayuda es el
momento en el que está lista para recibirla.
7) Documentación e información: La persona sobreviviente y/o custodio/a puede
recibir información sobre los hallazgos relacionados a su estado de salud, incluyendo los
resultados de pruebas de laboratorio, independientemente de su decisión de proseguir o no con el
procesamiento legal. Los resultados de las pruebas de laboratorio permanecen en el expediente,
ya que pueden ser útiles en el proceso legal. El personal de sala de emergencia debe utilizar su
juicio clínico forense en la divulgación de información, documentando la misma y a quién le fue
dada. También debe responder a los requerimientos de la Ley HIPAA: Ley de Portabilidad y
Responsabilidades de Seguros de Salud, con relación al manejo de la información médica. Sólo
se proveerá una descripción de los hallazgos, sin determinaciones sobre si ocurrió o no ocurrió el
delito, ya que esto corresponde al Tribunal. Debemos recordar que si el/la agresor/a es un/a
conocido/a podría obtener información de familiares que pongan en riesgo a la persona
sobreviviente y al proceso legal. La información que se divulga y a quién se le divulga debe
estar documentada en el expediente. Puede llamar a la Línea de Ayuda del CAVV (765-2285,
474-2028 ó 1-800-981-5721) para consultar, de tener dudas.
8) Las agresiones sexuales son delitos - La violación, al igual que otras agresiones
sexuales, no es un diagnóstico. El examen forense no puede confirmar o descartar un delito
sexual. El /la profesional evaluador/a, documentará sus hallazgos y/ o si sus hallazgos son o no
congruentes con el historial de agresión sexual que presenta la persona sobreviviente. El
personal evaluador (médico o enfermera forense) no debe reflejar sus ideas, opiniones o
27
conclusiones a terceras personas. Toda información es confidencial y debe limitarse al
expediente.
9) Contenido de la evaluación forense: la atención de salud y forense a una víctima
sobreviviente de agresión sexual incluye:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
historial de salud
historial social
historial forense
examen físico y forense
toma de muestras para evidencia forense
toma de muestras para pruebas de laboratorio
tratamiento médico curativo
tratamiento preventivo de embarazo, infecciones de trnasmisión sexual
incluyendo VIH
9. atención a las necesidades psicosociales
10. consultas necesarias
11. referidos necesarios
12. coordinación para el seguimiento de salud, social, emocional y legal
E. Historial de salud, social y forense
El historial puede ser tomado por la/el enfermera/o y/o personal de triage. Esta/e
profesional debe establecer una relación de apoyo y empatía con la víctima, velar por su
bienestar y sus derechos, mientras recibe los servicios en el hospital. Se entrevista a la víctima
antes de que ésta/e pase con la/el evaluador/a forense. El historial también puede ser
documentado por el /la medico a cargo de la evaluación, enfermera/o forense o trabajador/a
social.
Previo a tomar el historial, debe asegurarse de que la víctima está lo suficientemente
estable, física y emocionalmente, para brindar la información necesaria. En el historial, el/el
examinador(a) debe documentar lo siguiente:
1.
Historial de salud pasado y presente: se identifican condiciones de salud previas y
actuales así como: traumas físicos, alergias, operaciones o condiciones de salud que deben
tenerse en cuenta en el manejo de la/el sobreviviente al momento de la evaluación y
tratamiento (diabetes, hipertensión, infecciones, condiciones emocionales, etc).
2.
Historial social: Documenta información referente a figuras de apoyo (padre, madre, pareja,
amistades). Si la/el sobreviviente viene sola/o, preguntarle si desea que se contacte a una
persona de apoyo. Si es deambulante, explorar si requiere de albergue o consejería. Explorar
si es víctima de violencia doméstica o hace uso de drogas o alcohol.
Es importante recordar que la pareja de la persona sobreviviente, incluso un familiar, puede
ser una figura agresora y estar cerca de la víctima al momento de la evaluación. La víctima
puede manifestar alguno de los siguientes síntomas y es necesario documentar lo
observado de forma descriptiva no valorativa (no juzgar):
• Aturdimiento
28
•
•
•
•
•
Confusión
Desorientación
Estrés, ansiedad, hipervigilancia, reexperimentación del evento
Reacción eufórica, histérica o calmada
Miedo
En casos de sospecha o agresión sexual a menores, se debe explorar si existe uso de drogas o
alcohol en el hogar, violencia doméstica, identificar figuras de apoyo dentro y fuera de la
familia y si el/la menor ha expresado lo que ocurre a alguna persona (en la escuela, iglesia,
comunidad u otros).
3.
Historial Forense: El historial forense incluye información de la agresión y de la actividad
de la persona sobreviviente después de la agresión, qué, cuándo (incluye fecha y hora)
quién, cómo, dónde (lugar ubicación), si la/el sobreviviente se bañó, evacuó, orinó, si se
duchó vaginalmente, comió o bebió. El/ la evaluador/a debe:
•
•
•
•
Describir si el/la agresor/a (o agresores/as) emplearon la fuerza física y de qué
tipo, si se utilizó algún tipo de arma (blanca o de fuego), si hubo agresión con el
arma, si el paciente describe penetración o uso de objetos y si hubo uso de alcohol
o drogas. También describir si hubo algún tipo de cohersión ó amenaza.
Describir si hubo manipulación de la genitalia de la víctima y/o penetración
genital, anal u oral por partes del cuerpo del agresor/a o agresores/as.
Incluir un historial de hallazgos físicos encontrados en el momento de la
evaluación (molestias, dolor, sangramiento, contusiones, golpes, laceraciones,
inflamación, irritación, hematomas, secreciones, (identificando el color) o
cualquier otra queja que pudiera ser resultado del uso de la fuerza contra la/el
sobreviviente) que contribuyan a determinar el seguimiento que se requiera para
la atención adecuada y recopilación de información necesaria para el proceso
legal. Algunas señales físicas tardan días en observarse.
Describir si la persona fue empujada, arrastrada o mordida, ya que puede
presentar marcas que se observen en el momento o posteriormente.
En casos donde se sospecha abuso sexual hacia un/a menor, se debe explorar directamente si
éste/a menor ha sido agredida/o sexualmente, proveer apoyo y sostén. Si la/el menor responde
en la afirmativa se debe especificar dónde, cómo, qué, cuándo y quién, y si lo había comunicado
a alguien previamente. El “qué ocurrió” debe ser aclarado y, de ser posible, explicado por el/la
menor. Se debe evitar interpretaciones de lo que el menor informa. Se debe documentar en el
historial las expresiones verbales o gestos no verbales de la/el menor. Se debe identificar al
alegado ofensor por su nombre, ya que los menores pueden llamar por parentesco a diferentes
personas que cumplen un mismo rol.
F.
Examen físico y forense
El personal clínico de la sala de emergencia es responsable de realizar el cernimiento
(Triage) a la víctima de agresión sexual incluyendo la toma de signos vitales. Si éstos están
alterados o la víctima manifiesta un estado alterado de conciencia, dolor peritoneal o sangrado se
alertará al médico o la enfermera sobre la condición. Debe documentarse en el expediente,
29
recolectar evidencia y tomar fotografías si es posible antes del tratamiento, si la víctima está
estable.
El examen físico que se practique a toda persona sobreviviente de agresión sexual debe ser
completo, buscando posibles áreas afectadas basado en el historial aunque la persona no se queje.
Debe ser cuidadoso y detallado, con énfasis en el examen de:
•
•
•
•
Cabeza
Orofaringe
Superficie corporal
Región perianal (órganos genitales)
Deberán utilizarse los dibujos anatómicos para señalar las áreas dolorosas, ya que
posteriormente pueden evidenciarse signos de trauma y esto sirve para corroborar el historial. El
examen físico debe incluir la identificación de mordidas, rasguños y traumas.
En el examen forense se debe examinar cuidadosamente la genitalia y área perianal. Debe
recoger las muestras estipuladas en el Protocolo de Agresión Sexual (semen, secreciones,
material extraño de las nalgas, caderas o periné), usando hisopos (swabs) estériles. Muchas
veces el ano de la víctima está tan sensitivo y edematoso que el examen es muy difícil. En estos
casos la/el evaluador/a puede obtener un aspirado del contenido anal irrigando el ano con 10 ml.
de normal salina y aspirando después de cinco o diez segundos.
La presencia de sangre en el recto, sea oscura o roja, siempre es una indicación para
proctoscopía, la cual debe realizarse lo antes posible para determinar posibles lesiones o trauma.
El uso de un colposcopio u otros instrumentos que ayuden a magnificar (aumentar el área) son
sugeridos para realizar la evaluación.
Nota: Para información específica de la evaluación médica y forense en el caso de menores
de edad refiérase al Capítulo V. Evaluación Pediátrica.
G. Toma de muestras para pruebas de laboratorio
Luego de de una agresión sexual, o ante la sospecha, existe el riesgo de contagio con una
infección de transmisión sexual (ITS). Para tener una línea base, conocer si hubo contagio y
determinar los tratamientos médicos subsiguientes, el personal a cargo de la evaluación realizará
las pruebas de laboratorio que se detallan mas adelante. También se realizarán laboratorios para
determinar la existencia de embarazo previo a la agresión. Algunos de los laboratorios deberán
repetirse en las citas de seguimiento recomendadas en este protocolo, a las 2 y a las 12 semanas
después de la agresión. (Ver pags. 44-45 para información del seguimiento). El hospital es
responsable de mantener un protocolo interno de manejo, y seguimiento, a la víctima si
alguno de los resultados de los laboratorios ordenados dan positivo o “reactive”.
Es importante administrar las dosis de prevención de ITS según sugiere el CDC (Centro para
el Control de Enfermedades) en sus guías. Hay que explorar síntomas preeexistentes tales como
fiebre, dolor abdominal, ó pélvico, y/o descarga vaginal. (Ver página 40).
30
Pruebas de laboratorio a tomar para el análisis en la Institución son:
1. Prueba de embarazo (HCG)
2. Prueba citológica (Pap smear), para detección de HPV, espermatozoides.
3. Prueba para clamidia y gonorrea - el/la evaluadora debe tomar cuidadosamente
pruebas del cérvix, ano, boca y uretra, según aplique.
*En el caso de menores, es muy importante no dar tratamiento hasta que se tengan
resultados de cultivos de clamidia y dos pruebas confirmatorias de gonorrea.
4. Wet prep. para evaluación de G. Vaginitis, Candida, Tricomonas, espermatozoides, si
son mótiles o no, etc.
5. Pruebas de VDRL - (para sífilis / gonorrea)
6. Hepatitis Panel – (A, B y C )
7. VIH – debe aparecer autorización escrita para la toma de la prueba.
8. Prueba de grupo sanguíneo y factor Rh
9. Toxicología - cuando sea indicado, incluyendo de Rohypnol y otros. (ver pag. 37)
NOTA: Las pruebas para detectar embarazo, PAP e infecciones de transmisión sexual, no se
envían al Instituto de Ciencias Forenses. Estas permanecen en el hospital para su trámite y
análisis y como evidencia médica para las citas de seguimiento de la persona sobreviviente..
H. Toma de muestras para evidencia forense (KIT)
Los elementos esenciales del examen médico forense son los siguientes: evaluación,
recolección de evidencia forense, evaluación y tratamiento preventivo de infecciones de
transmisión sexual y de embarazo, intervención en crisis y atención de las lesiones físicas
encontradas.
1) La toma de muestras para ADN – el uso de evidencia de ácido deoxyribonucléico –
ADN- es utilizado para identificar y procesar a las personas agresoras. Para esto se necesita
obtener muestras de sangre de la víctima para descartar su ADN de otro ADN encontrado en su
cuerpo. Debido a que los/as ofensores/as sexuales suelen ser ofensores recurrentes se creó el
sistema de índice combinado de ADN (CODIS por sus siglas en inglés) por el FBI. El sistema
crea una base de datos de ADN para identificar violadores en serie, identificar ofensores que han
cometido múltiples asaltos y exonerar a sospechosos/as inocentes. El ADN puede obtenerse de:
muestras de sangre, raspado de uñas, semen en los orificios identificados por la víctima y en
muestras de estos dejados en la piel o la ropa de la víctima. También se recogen muestras de
saliva de las células bucales obtenidas con un hisopo.
2) Cadena de evidencia: Mantener la cadena de evidencia es una parte importante del
proceso de evaluación de la víctima. La recolección de muestras incluye la descripción de la
evidencia, nombre completo de la víctima, fecha y hora de la recolección de evidencia y nombre
completo y firma de la persona que recogió la evidencia. Además, debe incluir el nombre y la
firma de toda persona que haya entrado en posesión de la evidencia. La institución hospitalaria
identificará un lugar en el área de examen de sala de emergencia donde se guarde, bajo llave, la
evidencia recogida hasta ser entregada al agente de la Unidad de Delitos Sexuales de la Policía.
El hospital debe designar a una persona para que se responsabilice de la custodia de la evidencia
(ejemplo supervisora general). El/ la agente de la Policía debe tomar la firma del profesional
31
que recibe la evidencia en el Instituto de Ciencias Forenses. Es decir, toda persona que maneje
el material de evidencia forense debe ser identificada.
En todo caso de agresión sexual debe siempre explorarse si la víctima ha radicado una
querella a la Policía. Si la persona sobreviviente radica una querella, el personal del hospital
llamará a la Policía para que recoja la evidencia lo antes posible y la transporte al Instituto de
Ciencias Forenses. El personal del hospital entregará la evidencia (kit médico forense) al/a la
agente de Delitos Sexuales de la Policía. El/la agente completará la sección del kit para uso e
agentes de la ley y orden, documentando que ha recibido la evidencia y firmará como parte de la
cadena de evidencia. El/la agente será responsable de entregarla al Instituto de Ciencias
Forenses para al análisis pertinente. Asimismo, el hospital deberá entregar al/a la agente de la
Policía la copia del Informe Médico Hospitalario, que le corresponde. La caja del kit incluye un
sobre en la parte posterior externa donde se coloca la copia del Informe de la Agresión para la
Policía.
En caso de que la víctima sobreviviente no haya radicado una querella, se le orientará sobre
su derecho a radicar una querella y también de los beneficios de la Oficina de Compensación a
Víctimas de Delito. (Ver apéndice # 16, Ley 83 de julio 1998). Recuerde que debe obtener el
consentimiento de la persona para enviar el kit al Instituto de Ciencias Forenses cuando no se ha
radicado querella. El kit (en formato de caja) de los casos sin querella puede ser enviado al
Instituto de Ciencias Forenses (ICF) por correo en los sobres predirigidos que suministra el
CAVV a los hospitales. El personal que la Institución (hospital) también puede designar y
autorizar una persona que y autorice para trasladar el "kit" al Instituto de Ciencias Forenses en
los casos donde no haya querella a la Policía. Es importatnte recalcar que dicha persona formará
parte de la cadena de evidencia, por lo cual también tiene que identificarse y seguir el
procedimiento antes mencionado.
De surgir alguna duda en relación al manejo de la evidencia y kit de evaluación forense
puede comunicarse con la Línea de Ayuda del Centro de Ayuda a Víctimas de Violación, 24
horas - 7 días a la semana (787-765-2285, 787-474-2028, 1-800-981-5721).
El Kit Forense
El equipo de colección de evidencia de agresión sexual (Kit) fue diseñado con el propósito de
asistir al personal evaluador (médicos y enfermeras forenses) en la recolección y preservación de
evidencia biológica de víctimas de agresión sexual. Con el Kit se realizará la recolección de
material extraño, de residuos, ropa de vestir y ropa interior, raspado de uñas, muestras de
cabello y de vello púbico, secreciones de la vagina, oral y/o ano, saliva y sangre.
Cada Kit incluye una hoja con las instrucciones que se muestran en esta sección. De no
llevar a cabo alguna de las indicaciones debe documentar la razón para no hacerlo.
Instrucciones para uso del Kit (de caja):
Paso Núm. 1: Autorización para Colección de Evidencia y Divulgación de Información.
Completar todos los encasillados correspondientes y firmas de testigos en el área designada. (En
caso de menores de edad el padre, madre o custodio legal autorizará el procedimiento.)
32
Paso Núm. 2: Información de la Agresión e Historial Médico de la Víctima
Completar todos los encasillados correspondientes y firma del médico. (Ver copia del
formulario Apéndice 21-B).
Paso Núm.3: Ropa, ropa interior y colección de material particulado.
Desdoblar una sábana limpia y ubicarla en el piso.
Remover el papel doblado de la caja de transporte.
Ubicar el papel sobre la sábana. Permitir que la víctima se desvista encima de este papel
y le entregue las piezas de ropa.
Ubicar las piezas de ropa en las bolsas correspondientes del Paso #3 (ropa interior, ropa,
material particulado, otras.)
Recoger y doblar el papel para recolectar el material particulado y ubicarlo en bolsa
identificada.
Inicie, selle cada bolsa y complete toda la información solicitada.
Instrucciones generales paso núm 3:
1. Permitir que se seque la ropa, si está mojada, antes de ubicarse en su embalaje
(bolsas de papel).
2. Si la víctima se cambió de ropa, colectar todas las piezas de evidencia que estuvieran
en contacto directo con el área genital.
3. Informar al oficial de ley y orden si la víctima se ha cambiado de ropa después de la
agresión sexual con el propósito de ocupar la ropa utilizada durante la agresión
sexual.
4. No cortar la ropa.
5. No sacudir la ropa, para no perder evidencia.
6. Si necesita bolsas adicionales, utilice bolsas de papel.
Paso Núm. 4: Colección de Material Particulado
Remover la hoja de papel del sobre y ubicar en una superficie plana.
Colectar cualquier material presente en el cuerpo de la víctima (tierra, cabello, hojas,
fibras, etc.) y ubicarlas en el centro del papel. Doblar el papel para retener las partículas.
Colectar muestras de sangre seca, saliva, semen utilizando los hisopos humedecidos en
solución salina ó con agua destilada.
Deje secar los hisopos utilizados.
Ubicar los hisopos en cada una de las cajas e identificar debidamente.
Utilizando un papel blanco, como superficie, ubicar la mano de la víctima y hacer un
raspado en cada una de las uñas de la mano derecha.
Repetir el procedimiento con cada una de las uñas de la mano izquierda.
Ubicar la evidencia en cada uno de los sobres debidamente identificados (raspado de uñas
mano izquierda, raspado de uñas mano derecha).
Devolver los papeles doblados y los hisopos utilizados al sobre de material particulado.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 5: Vello púbico peinado
Remueva el papel toalla y la peinilla que provee el sobre identificado: “Vello púbico
peinado”.
Coloque el papel toalla bajo la sentadera de la víctima.
Utilizando la peinilla provista, peine el área del vello púbico con movimientos hacia
33
abajo para permitir que cualquier material particulado o pelo suelto caiga sobre el papel
toalla.
Remueva el papel toalla debajo de la víctima. Coloque la peinilla en el centro del papel
toalla y dóblelo, reteniendo así la peinilla y cualquier evidencia recuperada.
Coloque el papel toalla en el sobre identificado vello púbico peinado.
Identifique el lugar de donde obtuvo la evidencia.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 6: Vello Púbico Halado
Obtenga 5-10 vellos púbicos. Embale en un papel y colóquelo en el sobre identificado:
Vello púbico halado. (Si no es posible obtener muestra de vello halado puede obtenerlo
cortado, lo mas cerca posible de la piel. En estos casos debe orientarse a la víctima que
de requerirse el vello halado se le citará posteriormente).
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Nota: Asegúrese que la muestra de vello púbico halado tenga folículo (raíz).
Paso Núm. 7: Hisopo Vaginal y Extendido Vaginal
Nota: Tome la muestra sólo si hubo, o se sospecha, penetración y agresión vaginal. No tiña o
fije químicamente el extendido. No humedezca el hisopo antes de tomar la muestra.
Remueva los materiales del sobre.
Cuidadosamente frote la entrada vaginal utilizando dos hisopos a la vez.
Deje secar al aire los hisopos utilizados.
Repita el procedimiento de frotar los dos hisopos adicionales provistos.
Prepare dos extendidos con las laminillas provistas. Deje que los cuatro hisopos y las
dos laminillas se sequen al aire
Coloque los hisopos en la caja provista, identificándolo “vaginal” y coloque los
extendidos en la porta laminilla.
Guarde en el sobre Paso #7.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 8: Hisopo rectal y extendido rectal
Nota: Tome la muestra sólo si hubo, o se sospecha, penetración o agresión rectal. No tiña o fije
químicamente el extendido. No humedezca el hisopo antes de tomar la muestra.
Cuidadosamente frote el canal rectal utilizando los dos hisopos a la vez.
Prepare un extendido de los dos hisopos. Permita que los dos hisopos y los dos
extendidos se sequen al aire.
Coloque el extendido en la porta laminillas y los hisopos en la caja correspondiente.
Identifique “rectal” en la caja de hisopos.
Guarde en el sobre Paso #8.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 9: Hisopo Oral y Extendido Oral
Nota: Tome la muestra sólo si hubo, o se sospecha, contacto oral-genital. No tiña o fije
químicamente el extendido. No humedezca el hisopo antes de tomar la muestra.
Cuidadosamente frote el área bucal y el borde de la encía utilizando los dos hisopos
simultáneamente.
Prepare un extendido de los dos hisopos.
Deje que los dos hisopos y el extendido se sequen al aire.
34
Coloque el extendido en la porta laminillas y el hisopo en la caja identificada hisopo.
Identifique “oral” en la caja del hisopo.
Coloque los hisopos y el extendido en el sobre identificado, Paso #9: Hisopo oral y
extendido oral.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 10: Pelos de Cabeza Halados – Cabello
Hale, no corte, un mínimo de cinco (5) pelos de cabeza, largo total de cada una de las
siguientes áreas del cuero cabelludo: lado frontal, parte posterior, lado derecho, lado
izquierdo y coronilla. (Total: mínimo 25 pelos).
Coloque los pelos-cabellos, en los sobres correspondientes a cada área.
Ubique los 5 sobres, en el sobre identificado: Paso #10 Cabellos halados.
Inicie, selle cada sobre y complete toda la información solicitada.
Nota: Este paso es discrecional y si la víctima consiente. Puede realizarse más adelante si
se identifica al agresor. La decisión es de la víctima.
Paso Núm.11: Muestra Conocida de Saliva – Control
Nota: La víctima no debe haber ingerido ningún alimento, bebida o fumado un mínimo de 25
minutos previos a la toma de muestra de saliva.
Remueva el papel de filtro del sobre identificado muestra de saliva, siendo cuidadoso en
no tocar el círculo interior.
Coloque el papel doblado en la boca de la víctima y permita que la víctima
cuidadosamente sature el círculo interior con saliva.
Deje que la muestra de saliva tomada se seque al aire.
Coloque el papel de filtro en el sobre identificado muestra de saliva, siendo cuidadoso de
no tocar el círculo interior.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Paso Núm. 12: Muestra de Sangre Conocida - Control para Tipificación y Análisis de ADN
y de Toxicología (si aplica)
Prepare la tarjeta de preservación de muestra, FTA. Llene los 4 círculos de la tarjeta FTA
con sangre de la víctima. Esta muestra es para recoger ADN.
Si el caso requiere pruebas de toxicología, por uso o sospecha de uso de drogas para
cometer la agresión sexual, debe extraer la muestra de sangre de la víctima en los dos
tubos de tapa lila con anticoagulante EDTA.
Inicie, selle el sobre y complete toda la información solicitada.
Nota: En los casos donde no hay querella no se enviarán las muestras de sangre por correo al
ICF, estas se deberán procesar a través del hospital.
Paso Núm. 13: Dibujos Anatómicos
Complete toda la información solicitada, en la hoja “Diagrama Anatómico”.
Detalle sus hallazgos en el dibujo anatómico apropiado.
Firme y ponga la fecha en el formulario.
Instrucciones Finales:
Asegúrese que toda la información requerida (formularios, sobres, etiquetas) están
completadas.
Separe las hojas de los formularios de pasos #1, #2, y #13. Reteniendo las hojas blancas
35
para el record del hospital, colocando las copias amarillas dentro de la caja del “kit” y
ubicando las hojas rosadas en el sobre de la parte posterior de la caja identificado “Para la
Policía”.
Pegue los sellos de integridad a los lados de la caja y el sello de “material tóxico” en la
parte superior.
Complete toda la información requerida en la caja.
Asegure el kit hasta que sea recogido por personal de la Policía.
En casos donde no haya querella haga llegar el Kit al Instituto de Ciencias Forenses, por
correo.
Aspectos importantes con el uso del kit:
Debe rotular debidamente la evidencia que ha recopilado, con la siguiente información:
1. nombre de la persona sobreviviente
2. nombre del/de evaluador forense, asistente
3. fecha y hora en que se recogió la evidencia
Recuerde documentar la razón por la cual no toma alguna muestra en el espacio provisto
en el sobre. Asegúrese de enviar el sobre en el kit (aunque esté vacío).
No permita que la persona sobreviviente ingiera alimentos ni bebidas 30 minutos previo
al examen y recopilación de evidencia forense.
La ropa de la persona sobreviviente debe ser incluida en la evidencia si es la misma que
vestía cuando ocurrió la agresión, especialmente si está rota, tiene manchas de sangre, de
semen y/o material extraño. La ropa mojada o húmeda debe secarse al aire antes de
empacarla. La ropa debe guardarse en bolsas de papel (no bolsas plásticas) e
identificarse debidamente para entregarlas a la Policía. De ser necesario, puede utilizar
papel camilla para proteger la ropa. Recuerde rotular debidamente.
En los casos donde la víctima no ha presentado querella a la policía y se recoje ropa que
no cabe en el kit esta puede enviarse al ICF en un sobre predirigido adicional. Es
importante que esa evidencia esté completamente identificada, con la misma información
del kit, antes de ser colocada en el sobre predirigido y ser enviada por correo.
Todo material extraño debe estar descrito (color, tamaño y lugar donde se obtuvo).
Muchas personas no toleran que se le hale el vello púbico, pero la información más
importante está en la raíz. De modo, que en la medida en que la persona sobreviviente lo
tolere y se pueda halar el vello, será mejor. De no ser posible obtener el vello halado, se
deberá cortar lo mas cercano de la piel y documentar los métodos usados, para
conocimiento de Ciencias Forenses.
Raspado de manchas secas de semen, para fosfatasa ácida. Deben tomarse con hisopos
(swabs) humedecidos en agua destilada y guardarse, tras secarse, en tubos sellados con la
debida identificación y referencia al área de donde se tomó. Esta muestra servirá para
identificar semen, espermatozoides mótiles, fosfatasa ácida, antígenos de grupo
sanguíneo y, en algunas ocasiones, preciptinas contra espermatocitos y otros.
36
En la toma de muestras anal, el/la evaluador (a) forense debe irrigar el área a evaluar con
5 cc de salina y aspirar su contenido. En el caso de vagina, debe utilizarse agua como
lubricante del espéculo y debe evitar tomar muestra del cérvix.
El/la evaluador/a a cargo debe examinar, de inmediato, bajo el microscopio el material
obtenido de la vagina para determinar la presencia de espermatozoides mótiles. Debe
preparar una muestra tomando una gota del fondo y haciendo un “wet mount o prep” del
mismo. Todos los hallazgos deben aparecer documentados en el expediente.
Fluído seminal – Dado que muchos agresores son sexualmente disfuncionales y que otros
utilizan condones al momento de la agresión, el no encontrar fluído seminal o
espermatozoides no descarta que haya ocurrido una agresión sexual. Otras razones
pueden ser que el agresor se haya hecho una vasectomía o que haya transcurrido
demasiado tiempo desde la agresión al momento de la evaluación.
Debe utilizarse el juicio clínico forense para determinar qué evidencia recopilar según la
situación, documentando la razón cuando se determina no tomar una prueba en
específico.
Es importante recordar que la evaluación forense no se limita a la toma de estas muestras
ni al “Kit”. La documentación de historial y la descripción de hallazgos físicos son
importantes para describir lo ocurrido. La ausencia de hallazgos físicos no significa
que no haya ocurrido la agresión.
I. Muestra para evaluación sobre consumo de drogas de diseño / Toxicología
Algunas agresiones sexuales son facilitadas por drogas. (Para el detalle de las drogas
utilizadas vea Apéndice #4). En la mayoría de los casos se añade droga a una bebida que ingiere
la víctima. Los efectos se manifiestan rápidamente, esto hace que la víctima que consume la
droga se incapacite temporeramente. Otro de los efectos que pueden producir es amnesia.
En los casos donde se sospecha uso de drogas el/la evaluador/a deberá tomar muestras de
sangre y orina, para analizar la presencia de las mismas. Estas drogas permanecen en el cuerpo
por poco tiempo por lo que las muestras de sangre y orina se deben tomar en el menor tiempo
posible. Mientras más tiempo pasa, es menor la posibilidad de detectar la droga en el
organismo.
La cantidad de orina requerida es de 30 a 100 ml (alrededor de 3 onzas). La cantidad de
sangre requerida es de aproximadamente 20 ml. La orina permite una ventana de detección más
amplia y se puede tomar muestra hasta 96 horas después de la agresión. En la sangre la droga se
detecta por menos tiempo por lo que la muestra debe tomarse dentro de las primeras 24 horas.
Recuerde utilizar los dos tubos de tapa lila con anticoagulante EDTA, que se incluyen en el kit
de evaluación forense y enviar al Instituto de Ciencias Forenses para examen de toxicología. De
no tener disponible dichos tubos sustituya por otros similares con preservativo de sodium
fluoride y potassium oxalate, de tubo gris. En ocasiones la víctima vomita por los efectos de la
droga; por ello una muestra del vómito también puede ser útil.
37
Se debe obtener consentimiento de la persona antes de tomar las muestras de sangre y orina,
para analizar la presencia de drogas utilizadas. La persona sobreviviente debe ser orientada
acerca el propósito, las implicaciones y alcance de estas pruebas. Por ejemplo, que la muestra
no siempre revelará el uso de drogas para facilitar el ataque sexual, que la posibilidad de
detección del uso de una droga dependerá del espécimen de orina y/o sangre que se haya
obtenido y que las pruebas pueden revelar el uso de otras drogas ingeridas voluntariamente.
Es importante obtener la mayor cantidad de información posible antes de comenzar los
análisis, esto evita que se desperdicie muestra y tiempo de análisis. Entre la información
importante para el/la analista están: síntomas, tiempo inconsciente, tiempo entre el evento y la
muestra, si hubo consumo de alcohol y la cantidad, si consumió alguna otra droga ó
medicamento (antes, durante ó después de la agresión sexual) y cuantas veces orinó antes de la
muestra. Por ello debe documentar todo dato en el Informe de la Agresión y utilizar papel
adicional de ser necesario.
Es importante que tome muestras de toxicología si la víctima:
1.
2.
3.
4.
está o estuvo inconsciente.
manifiesta signos vitales anormales.
informa haber ingerido drogas o alcohol.
manifiesta síntomas de pérdida de memoria, mareo, confusión o juicio
alterado.
5. muestra perturbación en sus destrezas motoras.
6. informa tener náuseas.
J. Tratamiento médico curativo y tratamiento preventivo de embarazo e infecciones de
transmisión sexual
1) Tratamiento Curativo:
A toda persona sobreviviente de agresión sexual se le ofrecerá tratamiento médico curativo,
según requiera la condición general de la/el sobreviviente.
2) Tratamiento Preventivo:
El embarazo y el contagio con una infección de transmisión sexual son un riesgo y una
posibilidad en los casos de agresión sexual. Por ello se deberá ofrecer a la víctima el
tratamiento correspondiente para prevenir un embarazo producto de la agresión sexual, en los
casos que aplique; así como tratamiento para reducir el riesgo de contagio de infecciones de
transmisión sexual.
Igual que para el resto del examen se deberá ofrecer orientación completa a la persona
sobreviviente, sobre el alcance del tratamiento preventivo correspondiente y obtener el
consentimiento de la víctima para administrarlo. La orientación y el consentimiento deben
documentarse en el expediente médico. Si por alguna razón no se administra el tratamiento
preventivo recomendado en este protocolo, debe documentarse una razón justificada para ello.
38
a. Prevención de Embarazo:
El riesgo de embarazo como resultado de una violación se estima que es de 2 a 5%. Si la
persona se encuentra entre el 11vo y 18vo día de su ciclo menstrual la probabilidad aumenta a
10%. Si la exposición ocurrió el día de la ovulación la probabilidad aumenta a 30%. Sin embargo
cualquier mujer puede quedar embarazada de una sola exposición. El embarazo producto de un
acto de violencia sexual es un trauma adicional para la mujer víctima de violación por lo tanto
debe ser atendido con mucha seriedad.
Toda persona sobreviviente bajo riesgo de embarazo como producto del asalto sexual, que
acuda a recibir servicios médicos dentro del período de 72 horas a partir del ataque, tiene
derecho a que se le ofrezca la opción de recibir el tratamiento médico preventivo indicado en
este protocolo. El/la evaluador/a debe discutir la probabilidad de embarazo y las opciones de
tratamiento preventivo disponible, incluso sobre servicios reproductivos, a toda persona
sobreviviente de agresión sexual con capacidad reproductiva. Debe también tomar en cuenta la
edad, el trasfondo social, cultural, creencias, etc. El/la evaluador/a debe ser cuidadoso/a de no
imponer una opción específica.
Después que el historial médico, laboratorio y examen pélvico han excluido la posibilidad de
un embarazo al momento del examen, se le ofrecerá la alternativa de contraceptivo postcoital o
de emergencia. Este método es bastante efectivo, pero sólo está indicado dentro de las 72 horas
después de la violación. Recuerde conseguir el consentimiento requerido para la
administración de este(os) medicamento(s). Es importante que la paciente sepa que no es 100%
seguro que un embarazo no se logre a pesar de tomarlo y además que al igual que cualquier
medicamento tiene riesgos, efectos secundarios y beneficios.
Existen varios medicamentos en el mercado que pueden ser utilizados para prevenir el
embarazo en casos de agresión sexual. La mayoría contiene estrógeno y/o progesterona. Estos
son similares a los medicamentos usados en anticonceptivos pero en dosis más altas.
Usualmente deben tomarse 2 dosis en 12 horas de diferencia. Entre los contraceptivos
postcoitales que pueden utilizarse están: Ovral (2 tabletas en el momento y 2 tabletas 12 horas
después), Lo/Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil o Tri-levlen (4 tabletas en el momento y 4
tabletas 12 horas después) o Plan B (1 tableta en el momenta y otra 12 horas después). La
primera dosis debe ofrecerse dentro de las primeras 72 horas de la exposición. La segunda dosis
debe ofrecerse 12 horas después.
Contraindicaciones para contraceptivo de emergencia:
• migraña activa con síntomas neurológicos
• historial de ataques cardiacos
• historial de tromboflebitis
Si cualquiera de éstas está presente es mejor utilizar una hormona que contenga Progestin
solamente (Levonorgestrel).
El/la médico debe informarle a la sobreviviente el mecanismo de acción y de los efectos
secundarios comunes de este tratamiento (naúseas y vómitos), los cuales no deben ser motivo
para descontinuar el tratamiento. Debe recetarse un antihemético (Tigán o producto semejante)
39
en tabletas o supositorios para controlar estos síntomas. Si vomita a las 2 horas de haber ingerido
una de las dosis, deberá repetir esta dosis.
La institución deberá tener disponibles los medicamentos para la prevención de embarazo
para sobrevivientes de agresión sexual que acudan a su sala de emergencia. Si por alguna razón
personal, el/la evaluador/a, decidiera no ofrecer dicho tratamiento preventivo de embarazo, es
responsabilidad de la institución hospitalaria identificar otra persona / médico del hospital que
cumpla con esta obligación.
El contraceptivo de emergencia previene el embarazo impidiendo la implantación en el útero.
En algunos casos también puede prevenir la fertilización. El contraceptivo de emergencia no
interrumpirá un embarazo ya implantado en el útero.
b. Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS):
La prevención de infecciones de transmisión sexual ó ITS (comúnmente conocidas como
enfermedades de transmisión sexual ó ETS) es una preocupación real en los casos de agresión
sexual. Una persona sobreviviente de agresión sexual está en riesgo de contraer infecciones de
transmisión sexual, especialmente en los casos donde se desconoce el estado de salud de la
persona agresora. Entre las infecciones más comunes se encuentran tricomonas, vaginosis
bacteriana, gonorrea y clamidia. (Ver Apéndice #5)
Todo médico a cargo de la atención de una persona sobreviviente de agresión sexual debe
ofrecer orientación acerca del riesgo de contraer alguna ITS incluyendo VIH, de los síntomas y
tratamientos disponibles y sus efectos secundarios. Debe ofrecerle la alternativa de un régimen
de prevención de ITS.
Se debe obtener el consentimiento de la persona para la administración de estos
medicamentos. Si la persona no acepta el tratamiento preventivo debe documentarlo en el
expediente. El/la médico tiene que asegurarse de que la persona no es alérgica a los
medicamentos recomendados en el Protocolo. Pueden recomendarse otros cuyos efectos sean
compatibles con esta prevención. Se deberá documentar en el expediente los medicamentos
utilizados.
c. Régimen recomendado por el CDC (2002) para prevención de ITS relacionada a agresión
sexual:
1) Adultos/as y adolescentes:
Ceftriaxone 125 mg., I.M., una dosis
más
Metronidazole 2g oral, una dosis
más
Azythromicina 1g oral, una dosis
o
Doxycyclina 100 mg., oral, dos veces al día, por 7 días
(debe verificarse dosis/peso, alergias y contraindicaciones, usando los sustitutos correspondientes).
Fuente: Guías para el tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual 2002, MMWR 10 Mayo 2002 /
Vol. 51 RR-06, página 144.
40
2) Niñas/niños (prepuberal): En el caso de menores prepuberales, deben posponerse los
tratamientos profilácticos hasta obtener los resultados de las pruebas de enfermedades
de transmisión sexual realizadas. Las pruebas de enfermedad de transmisión sexual de
mayor valor son los cultivos. El riesgo de que un/a menor adquiera una ITS como
resultado de abuso sexual no ha sido determinado. El tratamiento preventivo no es
recomendado porque a) la prevalencia de la mayoria de las ITS en menores es baja, b)
porque las niñas prepubertades aparentan estar a menor riesgo de infección que las
adolescentes o mujeres adultas. (Para información adicional sobre el manejo de menores
abusados sexualmente de refiérase al Capítulo V. Evaluación Pediátrica).
d. Exposición al virus de Hepatitis B como resultado de agresión sexual.
En cuanto a la hepatitis, si el/ la paciente ya ha completado el régimen de vacunación previo
a la violación, no necesita dosis adicionales. Las personas previamente vacunadas contra la
hepatitis B deberían estar protegidas de contagio con el virus en caso de agresión sexual. En
casos donde la víctima de agresión sexal no esté vacunada deberá administrarse la vacuna de
Hepatitis B al momento del examen inicial. Las dosis de seguimiento de la vacuna deberán
administrarse 1-2 y 4-6 meses después de la primera dosis.
e. Atención y cuidado para personas sobrevivientes de agresión sexual en riesgo de
contraer el VIH
La Ley 123 de 1988 indica que se debe incluir la prueba para detectar el virus VIH,
transmisor del SIDA, entre las pruebas se realizan a las víctimas de violación, incesto o sodomía;
que se le brinde a las víctimas orientación sobre esta enfermedad, que se les practique exámenes
periódicos para detectar si se desarrolla la enfermedad y se les ofrezca tratamiento si
posteriormente la desarrolla.
La/el profesional de sala de emergencia o enfermera forense debe proveer orientación
completa a la persona sobre la prueba VIH y obtener el consentimiento de la víctima para
administrarlo. Si bien no existe aún un tratamiento efectivo que asegure la recuperación total de
esta enfermedad, sí hay alternativas para proteger la salud y la calidad de vida de la persona, sus
familiares, amistades y otras personas con las que pueda relacionarse. El/la médico responsable
debe ofrecerle información, orientación y educación sobre medidas de prevención y tratamiento
médicos disponibles en el momento.
De acuerdo con la información médica, el hecho de que un/a sobreviviente de agresión
sexual haya estado en contacto con el virus, no necesariamente significa que vaya a desarrollar la
enfermedad de SIDA. Sin embargo, al ser portadora del VIH, existe la posibilidad de que
transmita el virus, tanto a través de las relaciones sexuales en donde ocurra intercambio de
fluidos corporales, como a través de transfusiones de sangre, intercambio de jeringuillas y
también por contaminación perinatal. Así, al estar conciente de su condición de salud y recibir
orientación, atención y tratamiento, la persona puede llevar una vida en mejores condiciones y
tomar medidas para evitar la propagación del VIH.
41
f. Tratamiento post-exposición con agentes retrovirales
En trabajadores de la salud expuestos a sangre infectada con VIH se ha encontrado que el
tratamiento post-exposición con agentes retrovirales reduce el potencial de transmisión de VIH.
En casos de abuso sexual esta terapia se recomienda sólo en aquellos casos en que se entienda
que el riesgo de exposición al VIH durante la violación es alto. Debe seguir las instrcciones
ofrecidas por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) para víctimas de agresión sexual.
Por lo general el tratamiento es bien tolerado por adultas y menores y los síntomas severos son
raros.
El Centro para Control de Enfermedades (CDC) recomienda el uso de Profilaxis
Antiretroviral Post exposición al VIH por contacto sexual, uso de drogas u otras razones no
ocupacionales (Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after sexual, Injection- Drug use,
or other Nonoccupational Exposure to HIVin the United States, DHHS. MMWR 54,
January 21, 2005), especialmente si se conoce que la persona agresora es VIH positivo. Para
información mas específica sobre la evaluación, tratamiento y el régimen de medicamentos
sugerido para la profilaxis post exposición no ocupacional, “Non occupational Postexposure
Prophylaxis – nPEP”, en inglés, refierase al los Apéndices 6 y 7.
Al considerar la alternativa de profilaxis post exposición, deben evaluarse los riesgos en cada
caso individualmente.
Elementos de riesgo:
- epidemiología local de VIH
- uso de drogas inyectables o cocaína del agresor
- penetración oral, vaginal o rectal
- eyaculación en la membrana mucosa
- múltiples agresores
- lesiones presentes en la membrana mucosa
Debe orientar sobre los siguientes aspectos al considerar la profilaxis con agentes
retrovirales:
- se desconoce su eficacia en casos de agresión sexual
- síntomas de toxicidad y efectos secundarios del medicamento
- necesidad de seguimiento cercano y dosis frecuentes
- necesidad de tratamiento inmediato para mayor efectividad (dentro de las
primeras 72 horas de la agresión)
Importante:
a. El tratamiento con antiretrovitrales es compulsorio, para todos los casos en que
aplique.
b. El Hospital es responsable de tener disponibles los medicamentos necesarios para el
tratamiento y facilitar a la víctima las primeras dosis.
c. No es necesario obtener el resultado de la prueba de VIH para comenzar a administrar
el tratamiento
d. Debe referir a la Clínica de Epidemiología para el seguimiento
e. Si la víctima vive fuera de Puerto Rico debe didirgirla / referirla a la clínica de
inmunología más cercana a su lugar de residencia.
42
A continuación se detallan los medicamentos antiretrovirales recomendados por el CDC:
Antiretroviral regimens for nonoccupational postexposure
prophilaxis of HIV infection
Preferred regimens
NNRTI* - based
Protease inhibitor
Alternative regimens
NNRTI - based
PI - based
Efavirenz† plus (lamivudine or emtricitabine)
plus (zidovudine or tenofovir)
Lopinavir / ritonavir (co-formulated as
Kaletra) plus (lamivudine or emtricitabine)
plus zidovudine
Efavirenz plus (lamivudine or emtricitabine)
plus abacavir or didanosine or stavudine§
Atazanavir plus (lamivudine or emtricitabine)
plus (zidovudine or stavudine or abacavir or
didanosine) or (tenofovir plus ritonavir
[100 mg/day]
Fosamprenavir plus (lamivudine or
emtricitabine) plus (zidovudine or stavudine) or
(abacavir or tenofovir or didanosine)
Fosamprenavir / ritonavir¶ plus (lamivudine or
emtricitabine) plus (zidovudine or stavudine) or
abacavir or tenofovir or didanosine)
Indinavir / ritonavir¶ ** plus (lamivudine or
emtricitabine) plus (zidovudine or stavudine) or
abacavir or tenofovir or didanosine)
Lopinavir / ritonavir (co-formulated as Kaletra)
plus (lamivudine or emtricitabine) plus
(stavudine or abacavir or tenofovir or idanosine)
Nelfinavir plus (lamivudine or emtricitabine)
plus (zidovudine or stavudine or abacavir or
tenofovir or didanosine)
Saquinavir (hgc* or sgc*) / ritonavir† plus
(lamivudine or emtricitabine) plus (zidovudine
or stavudine or abacavir or tenofovir or
didanosine)
Triple NRTI*
abacavir plus lamivudine plus zidovudine (only
When an NONRTI- or PI-based regimen
cannot or should not be used)
* NNRTI = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor; NRTI = nucleo- side reverse
transcriptase inhibitor; sgc = soft-gel saquinavir capsule (Fortovase); hgc = hard-gel
saquinavir capsule (Invirase).
† Efavirenz should be avoided in pregnant women and women of child-bearing potencial.
§ Higher incidence of lipoatrophy, hyoerlipidemia, and mitochondrial toxicities associated
with stavudine than with other NRTIs.
¶ Low-dose (100-400 mg) ritonavir. See Table 4 for doses used with specific Pls.
** Use of ritonavir with indinavir might increase risk for renal adverse events.
Source: U.S. Departmento of Health and Human Services. Guidelines for the use of
Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents, October 29, 2004 revision.
Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=50. This document
is updated periodically; refer to website for updated versions.
Fuente: CDC, Antietroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational
exposure to HIV in the United States. MMWR Jan 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-02.
43
Si el/la evaluador/a tienes dudas en cuanto al tratamiento preventivo de VIH, debe consultar
a los especialistas en VIH, llamar al Centro Latinoamericano de Control de Enfermedades
(CLETS) del Departamento de Salud o a la Línea Interactiva del Departamento de Salud ,
Programa de Asuntos del SIDA y Enfermedades Sexualmente Transmisibles (787) 4742028, 1-800-981-5721.
Si el tratamiento se va a ofrecer posterior a las 72 horas de la exposición debe evaluar el nivel
de riesgo de la víctima, consultar con un especialista en VIH si aplica la profilaxis. Si la víctima
escoge el tratamiento debe re-evaluarse en 3 a 7 días para evaluar tolerancia a los medicamentos.
La prueba debe repetirse a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
La orientación y consejería debe incluir las condiciones, manifestaciones o síntomas de la
enfermedad particulares a su género, así como las alternativas de atención y cuidado también
propias de su género.
K. Seguimiento
El seguimiento a personas sobrevivientes de agresión sexual es esencial ytiene como
objetivo evaluar el estado de salud físico y emocional, como parte de su proceso de recuperación.
Es posible que al momento de la evaluación no se haya encontrado suficientes organismos como
para detectar una infección, sin embargo a las 2 y 12 semanas se puede reevaluar y repetir
pruebas de enfermedades de transmisión sexual. El seguimiento también es necesario para
informar y discutir resultados positivos a alguna de las pruebas de laboratorio realizadas y para
completar la inmunización de Hepatitis B, si fue indicado.
El/la evaluador/a (médico/a o enfermera/o forense) debe asegurarse de:
•
•
•
que el/la paciente ha sido informado/a acerca del cuidado necesario después de la
evaluación médica y forense,
que el/la paciente ha sido informado/a de los servicios disponibles para sobrevivientes
de agresión sexual y,
que las necesidades del/de la paciente han sido canalizadas, antes de ser dado/a de
alta.
Las instrucciones del seguimiento deben ser ofrecidas verbalmente y por escrito, y deben
incluir información acerca del tratamiento recibido, medicamentos recetados, los exámenes
realizados y la evidencia recopilada. Las instrucciones ofrecidas deben estar documentadas en el
expediente.
Deben considerarse en todo momento los aspectos de seguridad y confidencialidad de la
persona sobreviviente. Ell/la evaluador/a y/o personal de la institución que ofrece servicios de
salud debe coordinar la cita de seguimiento.
Como parte del seguimiento también se deben incluir referidos a los(as) profesionales o
agencias que atienden otras necesidades de salud física, mental, aspectos sociales y legales de
la persona sobreviviente de agresión sexual.
44
La cita de seguimiento se coordinará con el médico primario de la persona sobreviviente. Si
el hospital ó Centro de Diagnóstico, cuenta con una clínica para ofrecer el seguimiento a
sobrevivientes de agresión sexual, se puede canalizar hacia dicho servicio. Para la cita de
seguimiento es importante que el médico que va a realizar la evaluación tenga disponibles los
resultados de las pruebas de laboratorio realizadas a la persona sobreviviente al momento de la
intervención inicial en la Sala de Emergencia. A continuación se describe el seguimiento
mínimo, flexible a la necesidad de la persona.
SEGUIMIENTO A PERSONAS SOBREVIVIENTES DE AGRESIÓN SEXUAL
1. Visita de seguimiento I: 2 semanas después de la agresión.
a)
Evaluación visual del área genital, perianal u oral para descartar descarga
genital, olores, sangrado, irritación, lesiones (verrugas y úlceras).
b)
Exámenes: repetir y/o hacer detección de gonorrea, clamidia, embarazo,
tricomonas y vaginosis bacteriana.
c)
Evaluación de estado emocional: red de apoyo, status de situación legal,
apetito, descanso, relaciones interpersonales, trabajo, coordinación de ayuda
necesaria y de referidos.
d)
Informar y discutir resultados positivos, si alguno.
2. Visita de seguimiento II: 12 semanas después de la agresión.
a)
Examen: detección de sífilis, VIH, Hepatitis B
b)
Evaluación de estado emocional: red de apoyo, status de situación legal,
apetito, descanso, relaciones interpersonales, trabajo, coordinación de
ayudas necesarias.
3. Toda persona con trauma debe ser vista no más tarde de 7 días. Es vital documentar
el proceso de cicatrización.
La prueba de VIH debe repetirse a pacientes de alto riesgo a las 6 semanas, 3 meses y
6 meses.
Es importante señalar que la prontitud de una evaluación de seguimiento será dictada por las
necesidades de la persona sobreviviente, o sea, qué puede o debe ser antes y no debe ser después.
Debe orientarse a la persona sobreviviente (si esta activa sexualmente) que es recomendable
que utilice profilácticos (condones) en cualquier relación sexual futura por al menos 1 año.
Deberá explicársele la razón de esto.
L. Registro de casos de agresión sexual
Todo hospital con sala de emergencia debe completar el Registro Mensual deEvaluaciones
de Agresiones Sexuales. Cada institución hospitalaria designará la persona encargada de
mantener el registro de los casos de agresión sexual atendidos en la institución. Puede ser un/a
enfermero/a, trabajador/a social, etc. (Ver copia del Formulario en Apéndice # 21 –F). La
persona encargada deberá enviar copia de este formulario mensualmente al CAVV, dentro de los
primeros diez (10) días del mes. Deberán mantener copia del Registro en el área de sala de
emergencia. En los meses en que no se atiendan situaciones de agresión sexual, deberá enviar el
formulario indicando que no se atendieron situaciones durante ese mes.
45
V.
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
El abuso sexual de menores se define como el involucrar a menores o adolescentes en
actividades sexuales para las cuales no tienen la capacidad de consentir.
En el caso de menores de edad, se debe tomar en cuenta que éstos/as rara vez expresan en su
versión original una descripción completa de la(s) agresión(es) sexual(es). En situaciones donde
la / el menor manifiesta múltiples eventos de agresión sexual, el examen forense debe
comprender una evaluación de toda la genitalia (ano, vagina, pene) independientemente del
historial de salud del/de la menor, recopilado al momento del examen. En el proceso de
descubrimiento del abuso sexual de menores, estos usualmente minimizan o excluyen parte de
las agresiones sexuales por vergüenza o culpa. Incluso llegan a retractarse luego de la crisis
ocasionada por la divulgación. Es importante documentar toda la información que ofrece la/el
menor sobre el abuso (qué, quién, cómo, cuándo, dónde) durante la evaluación forense.
La evaluación de menores requiere de destrezas particulares de evaluación y entrevista. La
empatía que se genere con el/la menor es clave para poder realizar el examen y obtener el
historial. No se recomienda entrevistar menores en presencia de sus padres o encargados ya que
pueden afectar el proceso de entrevista.
La empatía se establece desarrollando confianza al principio de la entrevista con preguntas
como su juguete favorito, qué le gusta de la gente con quién vive, su escuela, amistades. Luego
se puede preguntar si sabe por qué está en el hospital. Si no contesta se le puede preguntar si
alguien le ha hecho algo que la haya hecho sentir incómoda/o o con miedo. Debe realizar
preguntas abiertas como: ¿Que pasó después? ¿Puedes hablarme un poco más sobre eso? y
evitar preguntas de por qué, que puedan implicar que se le está culpando por el abuso.
1.
Ambiente para la evaluación - De ser posible, debe ubicar al/a la menor en un lugar
apropiado para menores seguro y privado. De ser posible, debe contar con muebles del
tamaño de los/as menores, cuadros infantiles, juguetes, crayolas, papel de dibujar. Se
recomienda disponer de un colposcopio, para realizar una evaluación forense más
precisa. Se recomienda evaluación por profesionales de la salud adiestrados y/o centros
especializados siempre y cuando el servicio esté disponible y no se comprometa la
recolección de evidencia médica necesaria para poder procesar el caso. Se debe evitar a
toda costa revictimizar al menor durante el proceso de examen o entrevista. Si es
posible debe evaluarse al / a la menor en un horario y condiciones de acuerdo a sus
necesidades.
2.
Autorización para tratamiento - En el caso de menores no emancipadas/os, la política
pública del Departamento de Salud establece que toda persona menor de edad (menor
de 21 años) debe estar acompañada por la persona en custodia (no agresora), quien
autoriza la colección de la evidencia médico legal y el tratamiento indicado. El
consentimiento se requiere para menores de 21 años, excepto que esté acompañada/o
por funcionario/a del Departamento de la Familia, orden de un fiscal o esté legalmente
emancipada/o. No obstante, si por alguna razón ninguna persona con custodia está
presente al momento de la evaluación, el/la evaluador/a forense debe solicitar una
autorización del/la fiscal para llevar a cabo los procedimientos necesarios. Si la persona
46
sobreviviente va acompañada de un/a agente de la policía, o personal autorizado del
Departamento de la Familia se debe documentar nombre, número de placa o puesto y
número de licencia, así como oficina de procedencia de este/a acompañante y se puede
proceder a la evaluación forense. Importante: aunque exista el consentimiento del
adulto/a encargado/a, siempre se requerirá la cooperación del / de la menor para el
procedimiento.
3.
Custodia Protectora - se puede retener a un/a menor de 18 años mediante custodia
protectora (Ley 177, del 1 de agosto de 2003). Se puede además, dar servicio al/a la
menor si el/la evaluador/a forense entiende que el no hacerlo puede significar peligro a
su bienestar. En estos casos es muy importante documentar por qué se entiende que
existe peligro para el/la menor y comunicarse con la línea de emergencia del
Departamento de la Familia.
4.
Adolescentes – Las/os adolescentes tienen derecho a recibir evaluación, atención a sus
lesiones, prevención de enfermedades de transmisión sexual y de embarazo (en los
casos que aplique) por legislación federal. Los menores a partir de los 13 años
adquieren emancipación sexual, según lo expone la Ley 81 de 1983, ley que rige las
ETS en Puerto Rico. (Para información adicional puede accesar al Centro
Latinoamericano de Enfermedades de Transmisión Sexual - CLETS).
5.
Derechos al cuidado médico correspondiente y tratamiento indicado - No debe ser
requisito contar con la presencia de un/a policía, personal de Departamento de la
Familia, personal del Centro de Ayuda a Víctimas de Violación, de una orden de
fiscal o de que se presente una querella para que el/la menor sea atendida/o. (Ver
Carta de Derechos de las Víctimas del Crimen, Ley #22.)
6.
Confidencialidad - Los expedientes clínicos son confidenciales. En casos en que se
sospecha que el/ la custodio es el/la agresor/a, deberá requerirse una orden judicial para
divulgar el expediente.
7.
Menores de 16 años - el Código Penal de Puerto Rico de 2004, Ley Núm. 149 del 18
de junio de 2004, según enmendada, establece que incurre en delito de agresión sexual
(Artículo 142) toda persona que lleve a cabo una penetración sexual, sea vaginal, anal,
orogenital, digital o instrumental, si la víctima al momento del hecho no ha cumplido
dieciséis (16) años. De igual manera, incurrre en el delito de actos lascivos (Artículo
144) toda persona que, sin intentar consumar el delito de agresión sexual descrito en el
Artículo 142, someta a otra persona a un acto que tienda a despertar, excitar o satisfacer
la pasión o deseos sexuales del imputado si la víctima al momento del hecho no ha
cumplido dieciséis (16) años. Es decir que aunque la víctima haya consentido a dichos
actos si la víctima es menor de 16 años, legalmente constituye el delito. (Vea Apéndice
# 16).
8.
Obligación de referir al Departamento de la Familia - Todo caso de menor donde se
sospecha abuso sexual y/o maltrato debe ser referido al Departamento de la Familia por
los profesionales de la salud que intervienen el mismo (Ley 177, Ley para el Bienestar
y la Protección Integral de la Niñez del 1 de agosto de 2003).
47
9.
Atención a menores de 21 años - Las personas sobrevivientes menores de edad, serán
atendidas en Sala de Emergencia, no importa cuándo se solicite el servicio con respecto
a cuando sucedió la agresión, más aún si tiene síntomas de enfermedad de transmisión
sexual, sangrado activo y/o riesgo inminente de revictimización. Si el evento ocurrió en
las 72 horas previas se utilizará el kit de evaluación forense. Las necesidades de los
menores incluyen: evaluación de la salud física y emocional, laboratorios, tratamiento,
protección, seguridad, albergue, entre otros. Es necesario evaluar la salud del/ de la
menor sobreviviente de abuso sexual así como la posibilidad de contagio con
infecciones de transmisión sexual, tan pronto como se conoce la situación. La
importancia de realizar la evaluación en el menor tiempo posible también se debe a que
en muchos casos las personas que agreden sexualmente a los/as menores son
familiares, lo cual le ubica en mayor riesgo. La evaluación ayudará a determinar si
el/la menor se encuentra en peligro, agilizará los procesos legales y servirá para ofrecer
tratamiento para infecciones de transmisión sexual, embarazos o cualquier otro,
determinado médicamente.
10.
Examen físico y forense – El examen debe ser completo, buscando posibles áreas
afectadas basado en el historial, aunque el/la menor esté asintomático. Debe ser
cuidadoso y detallado, con énfasis en cabeza, oro-faringe, superficie corporal, región
perineal (órganos genitales). Se requiere una inspección cuidadosa de la genitalia
exterior. Observe el himen. De haber descarga vaginal descríbala y envíe cultivo para
gonorrea, clamidia y bacterias y obtenga un « wet prep » para semen y tricomonas.
En menores prepuberales no se recomienda el uso del espéculo, a menos que sea
necesario por sospecha de cuerpo extraño o sangrado en la vagina. Evalúe la presencia
de trauma, lesiones, laceraciones, rasguños, mordidas. Debe incluirse diagramas /
dibujos que indiquen las areas donde se encontraron hallazgos positivos en el examen,
ya que posteriormente puede evidenciarse signos de trauma y esto sirve para corroborar
el historial.
11.
Interpretación del examen - Si se observa trauma genital agudo y un historial de
abuso sexual, el examen es claramente consistente e indicativo de abuso sexual. Si el
examen es normal; no se confirma ni se descarta el abuso sexual. Sobre 90% a 50% de
los menores sexualmente abusados tendrán evaluaciones normales. Por lo tanto, un
examen normal no descarta que haya ocurrido el abuso sexual.
12.
Pruebas de Laboratorio:
Ante la sospecha de una agresión sexual en un menor se recomienda obtener muestras
de laboratorio para las pruebas de: HCG, VDRL, Hepatitis Panel, VIH, tipo y factor y
toxicología de ser necesario. Los laboratorios de Pap’s Smear, Wet Prep y cultivos los
procesará el hospital y se mantendrán en el expediente médico.
En caso de realizar pruebas rutinarias de cernimiento y estas dar positivo, debe
confirmarse con cultivos. No es aceptable arriesgar la salud, pero tampoco el no agotar
las gestiones para realizar las pruebas debidas. El historial y el juicio clínico forense
deberá dictaminar las pruebas a realizar, siempre en beneficio y nunca en perjuicio
del/de la menor. Es mejor hacer pruebas de más, que de menos, siempre documentando
48
por qué no se realizan las pruebas. La/el enfermera/o epidemióloga/o de la institución
hospitalaria es un buen recurso y enlace para el manejo de estas condiciones.
Pruebas de laboratorio
1. Prueba de embarazo (HCG)
2. Prueba citológica (Pap smear), para detección de HPV, espermatozoides.
3. Prueba para clamidia y gonorrea - el/la evaluadora debe tomar cuidadosamente
pruebas del cérvix, ano, boca y uretra, según aplique.
a. Muestra para gonorrea: se puede tomar de la boca y del ano en ambos
sexos, de la vagina en niñas y de la uretra en niños. En caso de descarga
uretral en niños, esta puede sustituir la muestra intrauretral. Toda prueba
positiva debe seguirse por una prueba confirmatoria. Cotejar historial.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
13.
b. Muestra para clamidia: se puede tomar del ano en ambos sexos y de la
vagina en las niñas. En caso de niños, sólo debe tomarse la muestra uretral
si hay sintomatología sugestiva de infecciones de transmisión sexual.
Debe cotejar el historial.
Wet prep. para evaluación de G. Vaginitis, Candida, Tricomonas,
espermatozoides, si son mótiles o no, etc.
Pruebas de VDRL - (para sífilis / gonorrea)
Hepatitis Panel – (A, B y C )
VIH – debe aparecer autorización escrita para la toma de la prueba.
Prueba de grupo sanguíneo y factor Rh
Toxicología - cuando sea indicado, incluyendo de Rohypnol y otros. (ver pag.
37)
Tratamiento Preventivo:
A. Prevención de embarazo – se recomienda tratamiento preventivo de embarazo
en adolescentes. Es necesario realizar prueba de laboratorio (HCG) antes de
recetar contraceptivos orales. Se debe obtener consentimiento informado de la
adolescente. (Ver modelo de consentimiento en Apéndice 21 b).
Es necesario orientar a la adolescente sobre lo siguiente:
• no hay garantías absolutas de que el tratamiento ofrecido evitará un
embarazo luego de la agresión sexual
• el tratamiento puede causar náuseas y vómitos
• existe un riesgo de que los medicamentos para prevenir embarazo en una
joven embarazada no terminen el embarazo sino que resulten en efectos
adversos para el feto.
Dosis recomendada: OVRAL – 2 tabletas oral y 2 tabletas 12 horas más tarde.
B. Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual – En caso de existir
síntomas de sospecha de infección de transmisión sexual en un/a menor, debe
hacerse toda gestión posible para obtener los cultivos realizados, previo a dar el
49
tratamiento. Deben documentarse todas las gestiones realizadas y luego tratar la
condición. La presencia de infecciones de transmisión sexual en menores puede
ser indicador de una situación de abuso sexual.
En los casos de adolescentes agredidas sexualmente se recomienda la prevención
de Infecciones de Transmisión Sexual. No se recomienda para pre-adolescentes
por la baja incidencia de ITS en este grupo y el tratamiento está sujeto a los
resultados de los cultivos de laboratorio.
• Prevención de Gonorrea- Ceftriaxone 125 mg.
• Prevención de Clamidia – Doxyciclina 40mg/kg x 1 dosis (max= 2.0
gms) oral o Azithromycin 1 gm. oral, una dosis.
*En el caso de menores, es muy importante no dar tratamiento hasta que se
tengan resultados de cultivos de clamidia y dos pruebas confirmatorias de
gonorrea.
Lista de Infecciones de Transmisión Sexual Asociadas a Abuso Sexual de Menores
Infecciones
Gonorrea
Evidencia de abuso sexual
Diagnóstica
Sífilis
Diagnóstica
VIH
Diagnóstica
Clamidia
Diagnóstica
Tricomonas vaginalis
Altamente sospechoso
Verrugas anogenitales
Sospechoso
Herpes genital
Sospechoso
Vaginosis bacterial
Inconcluso
Acción sugerida
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Informar al Departamento
de la Familia
Dar seguimiento
Nota: Debe descartar adquisición perinatal o mediante transfusión.
Adaptado del Comité sobre Abuso Sexual y Negligencia de la Academia Americana de Pediatría (1999).
C. Prevención de VIH – las guías de tratamiento para enfermedades de transmisión
sexual del CDC (MMWR 10 mayo 2002/ (RR06) indica que se han reportado
casos de infección con VIH donde el unico factor de riesgo fue el abuso sexual.
Cuando se recibe a un/a menor en el periodo de 72 horas después de la agresión
sexual y se observa riesgo de expeosición a VIH debe medirse el benefició
potencial de ofrecer tratamiento al / a la menor contra el riesgo a una reacción
adversa al tratamiento antes de considerar ofrecer tratamiento con antiretrovirales
Se recomienda evaluar:
• Epidemiología local de VIH/SIDA
50
• El nivel de riesgo de infección con VIH de la persona agresora.
• Las circunstancias de la agresión sexual, que puedan aumentar el riesgo
de transmisión.
Si el/la profesional de la salud considera en uso de tratamiento con
antiretrovirales, se recomienda que consulte con profesionales especializados en el
tratamiento a menores con VIH y discutir el tratamiento y eficacia del mismo con
la persona que cuida al / a la menor.
14.
Paciente que no coopera – Si la/el menor está asustado/a, debe explicarsele el proceso
paso a paso y permitir una persona de apoyo que durante el examen médico forense
pueda ayudar. La sedación no ha probado ser efectiva. Si hay resistencia al examen
consulte con el/la trabajador/a social. Si no tiene éxito, refiera para una visita de
seguimiento. LOS DESEOS DEL MENOR PREVALECEN. NINGUN PACIENTE
DEBE SER FORZADO (A) A EXAMINARSE.
15.
Referidos- como parte del servicio y del seguimiento, también se deben incluir
referidos a otros(as) profesionales o agencias que atiendan otras necesidades de salud
física, mental, aspectos sociales y legales del / de la menor sobreviviente de agresión
sexual.
16.
Alta - Luego de la evaluación el/la médico o la/el enfermera/o SANE debe agradecer al
/ a la menor haber informado la agresión y participado de la entrevista y del examen.
Debe orientarla/o que lo que pasó no fue su culpa. Si hay síntomas de infección
también debe informárselo.
17.
Seguimiento –el /la menor deberá ser reexaminado a las 2 y 12 semanas según
recomendado para casos de adultas/os. Al igual que en casos de adultas/os, el
seguimiento a personas sobrevivientes de agresión sexual es esencial y tiene como
objetivo evaluar el estado de salud físico y emocional, como parte de su proceso de
recuperación.
El seguimiento también es necesario para informar y discutir resultados positivos a
alguna de las pruebas de laboratorio realizadas y para completar la inmunización de
Hepatitis B, si fue indicado.
Las instrucciones del seguimiento deben ser ofrecidas verbalmente, por escrito y deben
incluir información acerca del tratamiento recibido, medicamentos recetados, los
exámenes realizados y la evidencia recopilada. Estas instrucciones deben estar
documentadas en el expediente. Se recomienda que el/la evaluador/a y/o personal de la
institución que ofrece servicios de salud coordine la cita de seguimiento.
La cita de seguimiento se coordinará con el médico primario de la persona
sobreviviente. Si el hospital ó Centro de Diagnóstico, cuenta con una clínica para
ofrecer el seguimiento a sobrevivientes de agresión sexual, se puede canalizar hacia
dicho servicio.
51
Para la cita de seguimiento es importante que el médico tenga disponible los resultados
de las pruebas de laboratorio realizadas a la persona sobreviviente al momento de la
intervención inicial en la Salas de Emergencia. A continuación se describe el
seguimiento mínimo, flexible a la necesidad de la persona.
Es importante señalar que la prontitud de una evaluación de seguimiento será dictada
por las necesidades de la persona sobreviviente, o sea, qué puede o debe ser antes y no
debe ser después.
SEGUIMIENTO A MENORES SOBREVIVIENTES DE AGRESIÓN SEXUAL
Visita de seguimiento I: 2 semanas después de la agresión.
a)
Evaluación visual del área genital, perianal u oral para descartar descarga
genital, olores, sangrado, irritación, lesiones (verrugas y úlceras).
b)
Exámenes: repetir y/o hacer detección de gonorrea, clamidia, embarazo,
tricomonas y vaginosis bacteriana.
c)
Evaluación de estado emocional: red de apoyo, status de situación legal,
apetito, descanso, relaciones interpersonales, trabajo, coordinación de ayuda
necesaria y de referidos.
d)
Informar y discutir resultados positivos, si alguno.
Visita de seguimiento II: 12 semanas después de la agresión.
a)
Examen: detección de sífilis, VIH, Hepatitis B
b)
Evaluación de estado emocional: red de apoyo, status de situación legal,
apetito, descanso, relaciones interpersonales, trabajo, coordinación de ayuda y
referidos necesarios.
c)
Toda persona con trauma debe ser vista no más tarde de 7 días. Es vital
documentar el proceso de cicatrización.
La prueba de VIH debe repetirse a pacientes de alto riesgo a las 6 semanas, 3 meses y
6 meses.
La divulgación de un evento de agresión sexual ocasiona una crisis en la familia y en el/la
menor; por ello se recomienda sean referidos a consejería de apoyo y ayuda psicológica. Ambos
servicios están disponibles en el Centro de Ayuda a Víctimas de Violación. Es importante
recordar que la prioridad es brindarle ayuda a la persona sobreviviente.
Pueden llamar a la Línea de Ayuda al 765-2285, 474-2028 ó al 1-800-981-5721, para
consultar. No debe negarse un servicio de evaluación a una persona sobreviviente de agresión
sexual. Debe hacerse todo lo posible por buscarle lo que necesita para recibir ayuda, incluso
contactar a las persona(s) que ésta entienda le es/son de apoyo.
52
VI-ASPECTOS LEGALES
Uno de los aspectos relacionados con la intervención con personas sobrevivientes de
agresión sexual es el aspecto legal. La persona sobreviviente que interesa que se procese
legalmente al agresor tiene el derecho de radicar una querella por el delito sexual a la Policía.
Una vez la persona radica su querella en el cuartel de la Policía, la misma es referida a la
Unidad de Delitos Sexuales, donde se asigna a un/a agente investigador de la unidad. Este/a
agente llevará a cabo el proceso de investigación que incluye la recopilación de la evidencia
correspondiente, entre estas el kit de evaluación médico forense en el hospital.
Posteriormente el caso se presenta a Fiscalía, donde se determinará si somete el caso
para el proceso criminal. En la vista preliminar, el juez o la jueza determinará si hay causa
probable para demostrar que se ha cometido el delito y que la persona sospechosa es el/la
acusado/a. El delito de agresión sexual está descrito en el Artículo 142 del Código Penal de
Puerto Rico de 2004, la Ley Num 149 del 18 de junio de 2004. (Ver Apendice # 16).
De ser necesario, el/la fiscal a cargo del caso, se comunicará con el/la médico que atendió
a la persona sobreviviente y le informará de su comparecencia en corte. Igualmente, el/la
evaluadora recibirá una orden para comparecer como testigo del pueblo el día del juicio. Se
reacomienda a toda persona que realice las evaluaciones forenses a sobrevivientes de agresión
sexual que documente con claridad los hallazgos de la evaluación que lleva a cabo. También se
recomienda que utilice los formularios disponibles para el proceso de documentación de la
evaluación forense. Se pueden realizar arreglos pertinentes para que el/la evaluadora forense no
tenga que comparecer con los demás testigos hasta que se llame a testificar. El/la evaluadora
forense dejará dicho donde se le puede encontrar el día del juicio y momentos antes de que le
toque testificar se le llamará para que comparezca en corte.
Se debe informar y orientar a las personas víctimas de delito, entre estas las
sobrevivientes de agresión sexual: víctimas de violación, sodomía, incesto, actos lascivos e
impúdicos, maltrato y violencia doméstica, de que tienen derecho a recibir compensación
económica, a traves del la Oficina de Compensación a Víctimas del Delito. (Para más
información vea Apéndice # 16. F).
El profesional que participa del proceso legal debe prepararse para ello. El CAVV tiene
una amplia biblioteca que puede utilizarse en la preparación de casos y para consulta.
53
VII- DERECHOS DE LA PERSONA SOBREVIVIENTE
1. Ser tratada/o con dignidad, privacidad y respeto durante todos los servicios de salud,
médicos, legales y psicosociales.
2. Ser orientada/o sobre todos los servicios disponibles para atender sus necesidades y el de
requerir su consentimiento para cada uno de los servicios que se le vayan a ofrecer.
3. Recibir servicios que incluyan:
a. Examen médico completo (trauma físico y emocional) que incluya: prueba de
embarazo, VIH, clamidia, sífilis, gonorrea, tricomonas, hepatitis y otras pruebas
que se determinen necesarias durante el proceso.
b. Tratamiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual y para la
prevención de embarazo.
c. Seguimiento a las 2 y a las 12 semanas después de la agresión.
d. Recopilación de la evidencia médico legal.
e. Orientación y consejería inmediata para él/ella y su familia e informarle los
servicios de seguimiento que ofrece el CAVV y otros programas existentes en la
comunidad.
4. Ser orientada/o sobre los procedimientos de Ley en caso de agresión sexual y sobre su rol
como testigo del pueblo.
5. Radicar una querella a la Policía, si interesa que se procese al agresor/a y a ser
entrevistada por un/a policía especializada en este tipo de situaciones.
6. No se dilucidan las experiencias sexuales previas de la persona sobreviviente, excepto en
situaciones con posible pertinencia al caso.
7. La/el sobreviviente podría solicitar por medio del fiscal que se excluya al público de la
Sala del Tribunal, mientras esté prestando testimonio.
8. Ser orientada/o de la posibilidad de procesar una demanda civil de daños y perjuicios en
contra del agresor.
54
VIII- PREVENCIÓN DE LA REVICTIMIZACION EN CASOS DE AGRESIÓN
SEXUAL
Al intervenir con la persona sobreviviente de agresión sexual, es necesario tomar en
consideración varias recomendaciones que ayudarán a ésta a sentirse más confiada y segura
mientras recibe los servicios en la institución. Debemos recordar que la/el cliente ha pasado una
experiencia traumática y que además de las necesidades de salud, existen otras que deben ser
consideradas.
Pueden existir, posterior a la agresión, repercusiones adversas en las personas
sobrevivientes, como resultado de la atención inapropiada. Esto se define como revictimización
por parte de los profesionales que atienden o desatienden a estas personas; el no ser diligentes en
la canalización de ayudas o tratamiento, la inaccesibilidad de los servicios, inconsistencia en los
servicios de ayuda, ambiente inadecuado, esperas prolongadas para la prestación de servicios,
falta de confidencialidad, prejuicios, estigmas, presiones a que someta querella e intervención
impersonal son ejemplos de la revictimización. Ante esto las personas sobrevivientes
experimentan sentimientos de estar perdidas y desatendidas por las agencias.
A base de esto recomendamos:
1. Identificar, clarificar su rol y las razones para su intervención, ya que el primer
contacto es de vital importancia.
2. Tratarle con dignidad, respeto, privacidad, consideración y apoyo durante la provisión
de los servicios.
3. Realizar la intervención sin mitos ni prejuicios respecto a las emociones, acciones o
cuestionamientos sobre la veracidad de la sobreviviente. La persona sobreviviente es
particularmente sensitiva.
4. Oriéntele sobre los servicios, procedimientos establecidos en el Protocolo. Esto evita
la revictimización de las personas sobrevivientes de agresión sexual.
5. Propiciar que la toma de decisión respecto a la radicación de querella en caso de
personas adultas sobrevivientes de agresión sexual sean tomadas por los/las
mismos/as.
6. Prevenir dificultades para la provisión de servicios internos y externos mediante la
coordinación de los mismos.
El Departamento de Salud reconoce y valida a los/as profesionales que son
facilitadores/as de los procesos necesarios para minimizar o eliminar la revictimización,
contribuyendo de esta forma a la recuperación de las personas sobrevivientes de agresiones
sexuales.
55
APÉNDICES
56
Apendice 1
FLUJOGRAMA DE LA/DEL PACIENTE EN LA SALA DE EMERGENCIA
Etapa 1: Triage/Admisión
Un personal de sala de emergencia atiende y registra a la paciente lo antes posible en un lugar privado.
Informa al especialista designado (a) que tiene una paciente de agresión sexual. En caso de menores, reporta
al Departamento de la Familia. En caso de adulta orienta sobre derecho a radicar querella. Puede llamar a la
trabajadora social del hospital o a la consejera de la Línea de Ayuda del CAVV para apoyo (765-2285, 4742028, 1-800-981-5721) para una intervención de apoyo y orientación. No se le puede cobrar por el examen.
Facturar al Departamento de Justicia, Compensación a Victimas, y aseguradoras. El Departamento de Salud
cubre rape kit cuando no la persona no interesa radicar querella. Ofrézcale la literatura informativa sobre
agresiones sexuales que distribuye el CAVV. Obtener consentimiento para la evaluación, tratamiento,
pruebas de toxicología, prevención de embarazo y ETS y envío de evidencia a Ciencias Forenses.
Etapa 2: Orientación y Apoyo
Luego de la admisión se debe orientar a la víctima / sobreviviente el proceso de evaluación y recopilación de
evidencia así como de prevención de embarazo y enfermedades infecciosas (ETS).
Etapa 3: Toma de historial de la agresión, historial de salud, evaluación y recolección
de evidencia forense
1.- Si la agresión ocurrió dentro de las últimas 72 horas utilice el formulario forense ubicado con el rape kit.
2.- En un formulario aparte recoja el historial de salud de la paciente. Incluya información personal, datos
demográficos, signos vitales, alergias, último tétano, medicamentos que consume, enfermedades agudas,
operaciones, último período menstrual, contraceptivos que utiliza, altura y peso, nombre del médico de
familia y de la (el) ginecólogo.
3.- Evaluación física y Recolección de evidencia: Documente apariencia, estado emocional, hallazgos físicos
pertinentes, superficie corporal, genitalia externa. De haber colposcopio utilizarlo para examen genital y
rectal.
4.- Recoger y documentar toda la evidencia requerida en el rape kit.
57
Etapa 4: Documentación fotográfica
De contar con el equipo fotográfico debe tomarse fotos de todas las áreas de trauma. Utilizar un instrumento de
medidas para documentar el tamaño de las lesiones e incluirlo en la foto. Se recomienda 2 sets de fotos.
Mantenerlo en expediente hasta que sea requerido por fiscalía. Utilice además los dibujos anatómicos para
identificar lesiones.
Etapa 5: Tratamiento y Pruebas de Laboratorio
Prevención de embarazo, Prevención de ETS (clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis) según las guías del CDC.
Prueba de VIH. Discutir tratamiento profiláctico post-exposición. Evaluar para drogas de la violación (sedantes
ó hipnóticos). Documentar todo el tratamiento y las pruebas.
Etapa 6: Referido y seguimiento
Referido para que regrese en 2 semanas para resultados de pruebas. Referido a Centro de Ayuda a Víctimas
de Violación para la víctima y familiares o red de apoyo (intercesoría, psicoterapia). Ofrezca literatura sobre
los servicios del CAVV
Etapa 7: Documentación escrita
Documentar hallazgos y necesidades de tratamiento. Documentar “el abuso sexual informado” en lugar de
“alegado”.
Etapa 8: Manejo del kit
La/el enfermera/o, médico o evaluador/a forense completa la documentación del rape kit y firma el formulario
de evaluación. El kit debe ubicarse en un lugar con llave para garantizar la cadena de evidencia. Debe
refrigerarse lo antes posible. Las bolsas para la ropa no deben refrigerarse. De haber querella llamar al agente
para que recoja el kit. De no haber, enviar a Ciencias Forenses.
Etapa 9: Alta de la (el) paciente
La enfermera ó la enfermera forense en abuso sexual verifica que todas las formas estén completas y firmadas.
Llena la documentación requerida por el hospital.
Ofrece información escrita a la paciente sobre cuidado posterior a ser dada de alta. Explorar posibles
preocupaciones que pueda tener la víctima. Ofrece la cita de seguimiento en 2 semanas.
58
Apéndice 2
Pasos
Pasos en la intervención social con sobrevivientes de agresión sexual
(Trabajadora Social o Enfermera)
1. Recibir a la/el sobreviviente
2. Ubicarle en un lugar privado y seguro
3. Canalizarle el proceso de admisión lo más pronto posible.
4. Orientarle sobre los procedimientos a los cuales será sometida/o.
5. Ofrecerle la alternativa de contactar a un/a orientador/a o consejero/a en el área de
abuso sexual. Línea de Ayuda CAVV 24 horas, 7 días a la semana: 787787-765765-2285, 787787474474-2028 y libre de costo 11-800800-981981-5721.
5. Ofrecerle la opción de que esté acompañada en el proceso por alguien que ésta/e
identifique como persona de apoyo.
6. Evaluar peligrosidad:
-Ideación suicida
-Protección:
1. Cuando es víctima de violencia doméstica y reside con el agresor.
2. Cuando es un/a menor, evaluar seguridad y cuidado en el hogar.
3. Si la víctima fue agredida en su hogar y corre riesgo si regresa.
4. Cuando el/la agresor/a le ha amenazado.
7. Orientar sobre servicios disponibles:
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación: 787- 765-2412
787-756.0910
787-756-0920
Oficina de Compensación a Víctimas del Delito: 787-641-7480
787-641-7476
56
Apéndice 3
BOSQUEJO DE PASOS A SEGUIR EN CONSEJERIA
1. Referido al equipo de Trabajo Social del hospital. En su ausencia del / de la
trabajor/a social, la enfermera y/o médico deberá brindar esta ayuda. De haber
una enfermera forense en abuso sexual “On call” proceda a llamarla.
2. Frases que pueden ayudar a “descargar” emociones.
3. Al intervenir en crisis se debe dirigir a la persona hacia actividades específicas
para ayudarle a adaptarse o reducir la ansiedad, restablecer el sentido de autocontrol e identificar sistema de apoyo.
4. Orientar al paciente sobre los servicios y sus derechos.
5. Orientar en torno a re-victimización (medios de comunicación, tipo de
intervención en agencias y estigmatización).
6. Evaluar necesidades inmediatas.
7. Coordinar los servicios que amerite la persona sobreviviente
8. Referir al CAVV para seguimiento en el área emocional y/o intercesoría.
9. Orientar sobre recursos de apoyo.
10. Si el/la sobreviviente es un/a menor, procede el referido al Departamento de la
Familia en cumplimiento con la Ley 177.
11. Si existe sospecha de abuso sexual a menores intrafamiliar, se deberá
entrevistar al/a la menor a solas para permitirle identificar el recurso de apoyo,
que le acompañará en la entrevista.
60
Apéndice 4
DROGAS DE DISEÑO UTILIZADAS PARA COMETER VIOLACIÓN EN CITA
En los últimos años se ha popularizado entre los jóvenes, en edad universitaria, el uso de ciertas
drogas para cometer violación en cita. Puerto Rico no es la excepción y se han recibido
denuncias de agresión sexual en las cuales se ha hecho uso de estas drogas para perpetrar el
delito (CAVV, 2000). Sin embargo, es difícil identificar aquellos casos de violación en cita o
agresión sexual en los que se pueda afirmar que la víctima tenía algunas de estas drogas en su
cuerpo. Esto debido a que estas drogas carecen de olor y de sabor, además de ser incoloras. La
persona que tome una bebida que contenga alguna de estas drogas, puede quedar inconsciente
por 20 minutos. Frecuentemente, las víctimas no recuerdan lo ocurrido y la droga es difícil de
rastrear, ya que el cuerpo la elimina en un período de tiempo de 24 a 72 horas (Sur, J.; 2000)
Rohypnol
Rohypnol, el nombre del flunitracepan, ha sido motivo de preocupación durante los
últimos años debido a su abuso como la droga de “date rape” (violación que ocurre durante una
cita). Sin saberlo, algunas personas reciben la droga que, al mezclarse con alcohol, puede
incapacitar a la víctima y hacerle imposible resistir la agresión sexual. Además, el Rohypnol
puede ser mortal cuando se mezcla con alcohol u otros depresores.
El Rohypnol pertenece a la familia de las Benzodiacepinas (como el Valium y la Xanax)
y produce efectos sedativos e hipnóticos que incluyen relajación muscular y amnesia; también
puede producir dependencia física y sicológica. Indicadores físicos de haber consumido la droga
son náuseas, mareos, desorientación, calor y frío repentino, dificultad para mover las
extremidades, dificultad para hablar, inconciencia. La persona despierta por períodos cortos de
tiempo, memorias de que ha sido agredida (abusada), pérdida de inhibiciones. Estos síntomas
surgen de 10 a 20 minutos posterior al consumo de la droga. El Rohypnol permanece en la
sangre de 2 a 4 horas y en la orina hasta 72 horas. El uso de esta droga no está aprobada en los
Estados Unidos y su importación está prohibida (Centro de Ayuda a Víctimas de Violación,
2000). La distribución y/o administración de Rohypnol a otra persona, sin su previa
autorización, para cometer un crimen violento contra ésta, es sujeto a veinte años de prisión. La
droga empezó a aparecer en los Estados Unidos a principios de los 90, donde se conoce como
“ruffies”, “roches”, “roaches”, “las rochas”, “rope”, “rib”, “Forget Pill”, Rophies”, “roofies”,
“roach” y la droga del “date rape”.
Clonacepam
Otra droga muy similar se está vendiendo ahora como “roofies” en Miami, Minnesota,
Texas y en Puerto Rico. Esta droga es clonacepam y se vende en el mercado estadounidense
como Klonapin y en México como Rivotril. A veces se abusa de ella para intensificar los efectos
de la heroína y otros opiáceos.
Gammahidroxibuitrato (GHB)
Es una droga sintética que actúa como depresivo sobre el sistema nervioso central y es
rápidamente matabolizada por el cuerpo. Los efectos de esta droga pueden sentirse cincuenta
minutos posterior a su ingestión (RTC, 1997). Al igual que Rohypnol y el clonacepan, el GHB
se ha vinculado a la agresión sexual en Estados Unidos; inclusive en Puerto Rico. Esta droga es
legal en 30 estados de los Estados Unidos; así como en Puerto Rico.
61
Informes en Estados Unidos indican que el GHB líquido se está utilizando en los clubes
nocturnos para obtener efectos similares a los de Rohypnol. En estos sitios se conoce como
“Liquid X”, “Liquid E”, Liquid Ecstacy”, “Easy Lay”, “g”, “Vita-G”, “G-juice”, “Georgia Homa
Boy”, “Great Hormones”, “somatomax”, “Bedtime Scoop”’ “Soap”, “Gook”, “Gamma 10” y
“Energy Drink” (RTC, 1997). Si una persona es intoxicada o abusa del GHB puede llegar a
estado de coma o convulsiones y cuando se mezcla con anfetaminas parece haber un riesgo más
alto de convulsiones (NIDA 2001). Los síntomas más comunes tras el consumo de GHB son:
náuseas, vómitos, temblores, dificultad en la respiración, confusión, pérdida de conciencia,
sentirse como endrogado(a) y coma. Cuando se mezcla el GHB con alcohol y otras drogas
puede ocasionar consecuencias que requieran de un tratamiento de por vida. Incluso sin el
inmediato y apropiado cuidado médico, los resultados pueden ser fatales (RTC, 1997).
Tabla de drogas y códigos para toxicología (consultar con laboratorio forense)
Prueba
Flunitrazepam &
Metabolites
Nitrazepam &
Metabolite
Clonazepam
GHB
Benzodiazepines
Panel
Alcohol Panel
Ketamine &
Metabolite
Diphenhydramine
Common Drugs of
Abuse Screen
Prevalent Date Rape
Drug Screen
Código
9315
8479
9215
3175
9139
1270
2152
0568
0572
9329
8227
0170
2479
9188
1760
9157
1893
1450
Análisis
Método
Flunitrazepam (Rohypnol), Norflunitrazepam and 7Aminoflunitrazepam
Nitrazepam (Mogadon) and 7- Aminoclonazepam
LC/MS
Clonazepam (Klonopin) and 7-Aminoclonazepam
LC/MS
Gamma-Hydroxybutyrate (GHB)
Alprazolam (Xanax), Hydroxyalprazolam
(Metabolite), Chlordiazepoxide (Librium),
Diazepam (Valium), Nordiazepam (Metabolite),
Estazolam (Prosom), Flurazepam (Dalmanc),
Desalkyfluracepam, Hydroxyethylflurazepam,
Lorazepam (Ativan), Oxazepam (Serax),
Midazolam (Versed), Temazepam (Restoril),
Triazolam (Halcion) and Hydroxytriazolam.
Acetone, Ethanol, Iso-propanol and Methanol
Ketamine (Ktalar) and Norketamine
GC/MS
Diphenhydramine (Benadryl)
Amphetamines, Barbiturates, Benzodiazepines,
Cannabinoids, Cocaine and Metabolites,
Methadone, Methaqualone, Opiates, Phencyclidine
(PCP) and Propoxyphene
Comprise of all the above mentioned tests.
LC/MS
GC/MS
Headspace GC
GC
GC&GC/MC
GC
GC&GC/MC
EIA
Various
Muestras recomendadas
12 mL orina (preferiblemente)y/o 12 mL sangre EDTA
Tome la muestra lo antes posible luego de la agresión. Colóquela en un tubo con preservativo y refrigere.
Documente el historial incluyendo el tiempo transcurrido del evento y las circunstancias, e historial de
medicamentos.
Nota: Para mas información sobre pruebas de toxicología para las drogas de la violación busque la página de
Internet del National Medical Services www.nmslab.com ó llame a (800) 522-6671.
62
Apéndice 5
Síntomas de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
Se describen a continuación algunas de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) más
comunes y sus síntomas. Estas infecciones pueden ser transmitidas a través de diferentes formas
de relaciones sexuales (vaginales, anales y orales). Puede que tome algún tiempo desde la
infección y la aparición de los síntomas, dependiendo de la ITS. Algunas veces ocurre que no se
presentan síntomas de la infección. Aún si no hay síntomas de la misma, esta puede ser
transmitida de persona a persona.
ITS
Clamidia
Herpes Genital
Gonorrea
Síntomas
La mayoría de las personas no muestran síntomas. Las mujeres pueden presentar:
• descarga vaginal fuera de lo normal
• sensación de quemazón al orinar.
Las infecciones no tratadas, aún sin presentar síntomas, pueden provocar:
• dolor en la parte baja del abdomen
• dolor en la parte baja de la espalda
• naúseas
• fiebre
• dolor durante las relaciones sexuales
• sangrado entre los períodos menstruales
A largo plazo, la clamidia puede provocar la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (PID,
por sus siglas en inglés) e infertilidad.
La mayoría de las personas que tienen herpes lo desconocen. Pero si se sufre de un
brote, los síntomas son claros. Luego de la exposición, el primer brote se presenta a las
dos semanas de ésta. Los síntomas son:
• pequeñas ampollas rojas y úlceras abiertas en el pene, la vagina o en áreas
cercanas
• descarga vaginal
• fiebre
• dolor de cabeza
• dolor muscular
• dolor al orinar
• picazón, quemazón o glándulas purulentas en el áreas genital
• dolor en piernas, pezones o en el área genital
Estos síntomas vienen y van. Las úlceras por lo general se curan luego de 2 a 4
semanas.
Algunas personas no presentan síntomas. La mayoría de las personas con este tipo e
infección puede que nunca desarrolle úlceras. A veces aparecen unas pequeñas, que
son confundidas con picadas de insecto o con alguna otra condición de la piel.
La mayoría de las veces los síntomas son leves, la mayoría de las mujeres no muestra
los mismos. Aún cuando la mujer presenta los síntomas, pueden ser confundidos con
infecciones vaginales o de la vejiga. Los síntomas son:
• dolor o quemazón al orinar
• descarga vaginal amarillenta y algunas veces con sangre
• sangrado entre los períodos menstruales
Esta infección puede ocasionar grandes complicaciones a largo plazo si no es tratada.
63
Hepatitis B
(también es
transmitida a
través de la
sangre)
Algunas personas no muestran síntomas. Los síntomas presentados por las mujeres
son:
• fiebre leve
• diarreas
• dolor muscular y de cabeza
• orina de color oscuro
• cansancio extremo
• dolor estomacal
• pérdida de apetito
• piel y ojos amarillentos
• naúseas o vómitos
La mayoría de las personas no presentan síntomas. Los síntomas son:
Hepatitis C
(mayormente
• piel y ojos amarillentos
transmitida a
• cansancio extremo
través de la
• orina oscura
sangre, pero en
• dolor abdominal
algunos casos
• pérdida de apetito
puede ser
• naúseas
transmitida por Las personas a riesgo de la infección de Hepatitis C también están a riesgo de infección
contacto sexual) con Hepatitis B o de VIH.
VIH/SIDA
Los síntomas son:
• síntomas similares a los de la gripe
• cansancio extremo y constante
• fiebre, escalofríos y sudores nocturnos
• repentina pérdida de peso.
• inflamación en los ganglios (en cuello, axilas e ingle)
• manchas blancas o marcas anormales en la boca.
• marcas o protuberancias en la piel (planas o elevadas, por lo general indoloras y
de color violáceo).
• tos constante o una tos seca.
• diarrea.
• disminución del apetito.
Algunas personas tardan 10 años o más en presentar síntomas.
Papiloma Virus
Humano
(HPV), o
verrugas
genitales
Sífilis
La mayoría de las personas no saben que están infectadas porque no presentan
síntomas. Luego del contacto sexual con una persona infectada, las verrugas genitales
pueden aparecer en semanas o meses, o nunca. Las mujeres pueden presentar verrugas
visibles en el área genital, incluyendo las caderas. Las verrugas pueden ser levantadas
o planas, sola o en grupos, grandes o pequeñas, y algunas veces en forma de coliflor.
Pueden ser difíciles de ver y no causar dolor. Las mujeres pueden presentar lesiones en
la cerviz o dentro de la vagina.
Los síntomas aparecen, en la primera etapa, entre 10 y 90 días luego de la exposición
(los más común es a los 21 días luego de la exposición):
• lo más común es la aparición de una sola úlcera no dolorosa en las áreas
genitales o en la boca
• algunas veces se puede presentar más de una úlcera
• las úlceras se curan solas
• si la infección no es tratada, esta se mueve a la próxima etapa
64
Sífilis (cont.)
Tricomoniasis
Los síntomas en la segunda etapa son:
• sarpullido en las manos y en los pies que usualmente no pica y desaparece por
sí solo
• fiebre
• inflamación en los glangios
• dolor de garganta
• pérdida irregular de cabello
• dolor de cabeza
• pérdida de peso
• dolor muscular
• fatiga extrema
En la última etapa, que es llamada la latente o etapa escondida, los síntomas anteriores
desaparecen, pero la infección permanece en el cuerpo y puede ocasionar daños al
cerebro, nervios, ojos, corazón, vasos sanguíneos, hígado, huesos y articulaciones.
Los síntomas usualmente aparecen de 5 a 28 días luego de la exposición y pueden
incluir:
• descarga vaginal de color amarilla, verde o gris, con un fuerte olor
• incomodidad durante las relaciones sexuales y al orinar
• irritación y picazón del área genital
• en algunos casos puede presentar dolor en la parte baja del abdomen
Información adaptada del Nacional Women’s Health Information Center (www.4women.gov) y
del Centro para el Control de Enfermedades (www.cdc.gov).
65
Apéndice 6
Diagrama para evaluación y tratamiento de posible contagio de VIH a consecuencia de
una agresión sexual, uso de drogas u otro tipo de exposición no ocupacional
FIGURE 1.
Algorithm for evaluation and treatment of possible nonoccupational
HIV exposures
Negligible
exposure risk
Substantial
exposure risk
≤ 72 Hours
since exposure
> 72 Hours
since exposure
Source patient
known to be
HIV positive
Source patient
of unknown
HIV status
nPEP
recommended
Case-by-case
determination
Substantial Risk for HIV Exposure
nPEP not
recommended
Negligible Risk for HIV Exposure
Exposure of
vagina, rectum, eye, mouth, or other
mucous membrane, nonintact skin, or
percutaneous contact
Exposure of
vagina, rectum, eye, mouth, or other
mucous membrane, nonintact skin, or
percutaneous contact
With
blood, semen, vaginal secretions, rectal
secretions, breast milk, or any body fluid
that is visibly contaminated with blood
With
urine, nasal secretions, saliva, sweat, or
tears if not visibly contaminated with
blood
When
the source is known to be HIV-infected
Regardless
of the known or suspected HIV status of
the source
CDC, Antietroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational
exposure to HIV in the United States. MMWR Jan 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-02.
66
Apéndice 7
Procedimiento para accesar servicios médicos forenses
a través de la tarjeta del Plan de Salud del Estado Libre Asociado
El 1ero de julio de 1999, entró en vigor la tarjeta de salud a través de la Reforma.
Cada beneficiario seleccionó su médico primario Centro y Hospital de preferencia.
De ameritar una evaluación médica de emergencia (según se establece en el
protocolo de intervención con personas sobrevivientes de agresiones sexuales) la
persona deberá ir a una Sala de Emergencias del Centro u Hospital que haya
seleccionado.
Si es posterior a una semana de ocurrida la agresión, podrá ir al médico
primario o al ginecólogo/a. Este/a determinará si realiza la evaluación médica o si
le refiere para dicho servicio al especialista correspondiente.
Ejemplos:
-Médico generalista refiere al cirujano (en caso de varones)
-Pediatra, quien es el médico primario, determina quien evaluará al/la menor
-Persona va directamente al ginecólogo (Ej. medical card system)
Es responsabilidad del médico primario ofrecer la alternativa para la
evaluación médica y canalizarla de no realizar la misma.
De haber negación de servicios médicos o ausencia de coordinación por
profesional médico de beneficiario, tiene el derecho a radicar una querella en la
aseguradora y a través de ASES. Tiene derecho además a comunicarse con el
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación y solicitar intercesoría al respecto.
67
Apéndice 8
Procedimiento para obtener la tarjeta del Plan de Salud
del Estado Libre Asociado
1. El beneficiario visita la oficina de Asistencia Médica y le dan cita. Allí le solicitarán los
siguientes documentos:
•
•
•
•
•
•
•
Seguro social
Certificado de nacimiento
Evidencia de residencia (puede ser talonario de agua, luz o teléfono)
Evidencia de ingreso
Evidencia de pensión
Evidencia de compensaciones
Evidencia de gastos médicos por condición de salud (cuando aplique)
Según el cernimiento que realizan determinan si ameritan solicitar otros documentos. Si
es una agencia que tiene la custodia, le solicitarán evidencia al respecto.
2.
3.
4.
5.
Comienza el proceso de certificación
Se completa el proceso de elegibilidad
Recibe notificación de acción tomada
Asistencia médica orienta al beneficiario de que visite la Oficina de la Aseguradora al quinto
día laborable, luego de la certificación.
6. La aseguradora coteja que haya recibido el caso. Si el caso está en la aseguradora, se le
entregan las tarjetas. Si no está el caso en la aseguradora, pero sí es elegible, se le entrega la
certificación manual por parte de la aseguradora.
7. Si el caso no está en la aseguradora, se le recomienda que se comunique con ASES.
8. ASES coteja en OSDI. Si está en OSDI, ASES se comunicará con la Oficina Central de
Asistencia Médica para solicitar el documento de certificación de emergencia o urgencia.
ASES es la entidad que suministrará las certificaciones de emergencia o urgencia a las
compañías aseguradoras.
En caso de una emergencia, la persona deberá acudir a la sala de emergencias, más
cercana, ya que lo protege la Ley 35. Debe visitar las oficinas de asistencia médica lo antes
posible de resultar médico indigente. De ser elegible tendrá derecho a retroactividad hasta tres
(3) meses en que recibió el servicio o según la fecha que solicitó la cita en Asistencia Médica.
En situaciones de urgencia, la persona deberá ir a la Oficina de Asistencia Médica de la región
que le corresponda. Para consultas sobre el directorio llamar a la Línea de Ayuda del CAVV 1800-981-5721.
68
Apéndice 9
Códigos de ASES
A continuación los códigos correspondientes a los servicios cubiertos bajo
el Seguro de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, que se
ofrecen a las víctimas /sobrevivientes de Agresión Sexual en las salas de
emergencia.
1. Evaluación física: 99381
2. Examen genital con y sin colposcopio: 57452, 99170, 57454
3. Toma de muestras para laboratorio
Embarazo: v22, v23
Prueba citológica: 88141, 88142, 88145
Pruebas para Clamidia: 87110 y Gonorrea: 87590, 87592
Pruebas de sífilis: 86592, 86593
Pruebas de hepatitis B: 86706
Pruebas de VIH-(Elisa): 86701, 86703, WB- 86689
Pruebas de drogas: 80100, 80103
Prueba de grupo sanguíneo: no está disponible bajo este
nombre
• Web prep. para vaginitis: no está disponible bajo este nombre
•
•
•
•
•
•
•
•
69
Apéndice 10
Manejo del referido y quejas - MCS
Medical Card System
Plan de Salud del Estado Libre Asociado
Persona
Médico Primario
Menores
Generalista o Internista
o médico de familia
Adicional tiene pediatra
Adultas
Generalista o Internista
o médico de familia
Adicional tiene ginecólogo
puede ir directo
Especialista
Emergencia
Si tiene reforma irá a la
Sala de Emergencia del lugar
que le corresponda.
Si no tiene reforma, irá a la
Sala de Emergencias más cercana,
Allí se le estabilizará y se le
referirá al lugar que corresponda.
Quejas y querellas,
verbal y escrita
Oficina Regional
Servicio al cliente:
Tel. 787-758-2500
Ext. 301
70
Apéndice 11
Manejo del referido y quejas – Triple C
Aseguradora Triple C
Plan de Salud del Estado Libre Asociado
Persona
Médico Primario
Menores
Pediatra, Médico de Familia
Generalista
Adultas
Médico de familia
Internista o Generalista
Ginecólogo (sin referido)
Especialista
Requiere referido del médico primario,
quien somete documentos al departamento
de certificaciones y ofrece seguimiento
Sala de emergencia según selección- sala de emergencia más cercana:
Cambio IPA (Asociación Práctica Independiente) - Puede ser el mismo día
Norte- Lares, Camuy, Hatillo, Quebradilla, Utuado, Arecibo, Barceloneta, Florida, Ciales,
Manatí, Morovis y Vega Baja
Metro norte- Vega Alta, Corozal, Comerío, Naranjito, Dorado, Toa Alta, Toa Baja, Cataño,
Bayamón, Guaynabo.
Suroeste- Guánica, Yauco, Ponce, Adjuntas, Jayuya, Peñuelas.
Dificultad en acceso de servicio
Representante de servicio /
Lunes a viernes (8:00a.m. a 4:30 p.m.)
Dificultades con IPA
Médico primario, administrador o director.
Quejas y querellas por escrito - Oficina de Triple C / -evalúan y en un mes responden
Telefonos: 1-800-255-4379, 787-749-8100
71
Apéndice 12
Procedimientos de Quejas y Querellas de Planes Médicos
Aseguradora
Teléfono
Dirección
Contacto
Procedimiento
Humana
787-282-7900
Humana
P.O. Box 192059
San Juan, Puerto
Rico
Sr. Orlando
Carrasquillo
Sr. Luis Mojica
Completar el formulario de
quejas en el mostrador de
servicio al cliente. Le solicitan
el nombre y seguro social y
clasifican su queja por código,
de acuerdo al tema de la queja.
Tienen formularios que llenan
por grupo, cada área tiene su
grupo médico. Le solicitan una
carta relatando la situación. Se
determina la intervención de
acuerdo a prioridades. Si la
intervención se hace
verbalmente, lo documentan en
computadora, si es personal, le
envían por escrito la resolución.
Medical
Card System
787-758-2500
Medical Card
System
Edif. Bank Trust
Ave. Ponce de
León
255 Piso 16
Río Piedras, PR
Ivelisse Alick
Coordinadora
El beneficiario llama al Call
Center y plantea su queja o
asiste personalmente y detalla la
situación, en el documento de
querellas. Allí intentan resolver
la situación y canalizar el
servicio. Puede tomar entre uno
ó dos días. El profesional que
atiende al querellante determina
si amerita acción adicional, de
ser así radican querella. Luego
de radicada la querella,
proceden a enviar una carta a
proveedor y asegurado, de que
llegó la querella y está en
proceso de investigación.
Posteriormente le envían una
carta de resolución a las partes
envueltas. Este procedimiento
puede tomar unos 30 días.
P.O. Box
9023547
San Juan, Puerto
Rico 00902-3547
72
Aseguradora
Teléfono
Triple C
Reforma
787-793-8383
ext. 3105
Dirección
Triple C
P.O. Box 11961
San Juan, PR
00922-1961
Contacto
Norma Cruz
Oficinista
Dactilógrafa
Procedimiento
El/la asegurado/a radica queja
en el formulario de radicación
de quejas en la oficina que le
corresponde a su área de
residencia. De no poder ir
personalmente, puede llamar y
le envían el formulario por
correo. Se requiere que el
formulario sea en original. Si la
queja es de nagación de
servicios, el proceso de
investigacióntoma unos 15 días.
Luego de la investigación, se les
envía una carta vía correo al
beneficiario y al proveedor con
la resolución.
Cuando la persona no está de
acuerdo con la resolución de la
queja, puede hacer una querella
dando el número de la queja y
se convierte en querella.
73
Apéndice 13
Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes
de la Administración Auxiliar Tratamiento Niños y Adolescentes
Servicios para jóvenes
La Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción, ASSMCA, ha
delegado a la Administración Auxiliar de Tratamiento de Niños y Adolescentes (AATNA), la
planificación, desarrollo y coordinación de los servicios complementarios de Tratamiento que se
ofrecen a los jóvenes hasta los 17 años de edad con problemas de trastornos mentales severo y
trastorno por el uso y abuso de sustancias.
AATNA coordina todos los servicios para esta población desde las Oficinas Centrales de
ASSMCA, localizadas en la avenida Barbosa. Una de las funciones principales de AATNA es
asegurar que los servicios de salud mental que necesiten los participantes de la Reforma de Salud
sean provistos por las organizaciones privadas de servicios de salud mental, según acordado en
los contratos.
Unidades de Evaluación y Manejo de Casos
AATNA cuenta con 7 Unidades de Evaluación y Manejo de Casos que se encuentran
localizadas en los pueblos de Bayamón, Arecibo, Moca, Mayagüez, Ponce, Cayey y Caguas.
Estas Unidades ofrecen tratamiento a niños y adolescentes con trastornos de salud mental y
trastornos por abuso de sustancias. En las mismas se ofrecen los siguientes servicios:
Evaluaciones psicológicas, psiquiátricas y médicas, Terapias individuales, grupales y familiares,
Laboratorios toxicológicos, Manejo de casos, Intervención en crisis, Referidos y, coordinación
interagencial
Dirección, teléfono y persona a cargo de los servicios en los
Centros de Servicio de ASSMCA
Unidad de Evaluación Dirección y Teléfono
Persona a cargo
y Manejo de Casos
Bayamón
Hosp. Regional de Bayamón
Sra. Paz Catalina Salas
787-0224/786-7373
Arecibo
Hospital Distrito de Arecibo
Sra. Estrella Rivera
878-8038
Moca
Antiguo CDT calle Barbosa
Sra. Sarah Bittman
877-4767/ 877-4746/ 277-4743
Ponce
Area Hospital San Lucas II, carr. 14
Sra. Iraida Dilán
840-5121/ 842-6646 / Fax 840-7761
Cayey
Ave. José de Diego
Edwin Rodríguez
738-2222/ 738-5020
Director Médico
Caguas
Edificio Angora
Sra. Ruth Pérez
746-3630
Mayagüez
Centro Médico Mayaguez
Sra. Edna M. Torres
833-0663
74
Clínica de Niños
La Clínica de Niños/as ofrece servicios para niños y adolescentes con trastornos
emocionales severos. En la Clínica de Niños/as se ofrecen servicios de tratamiento ambulatorios
en salud mental e incluye el servicio de hospitalización parcial (diurno). Este último incluye los
servicios de terapia ocupacional, recreativa y educación especial individualizada.
Clínica de Niños
Dirección y Teléfono
Persona a cargo
Hospital Pediátrico, 3er piso Dra. Lalys Nazario
Centro Médico, San Juan
Servicios de Hospitalización
Hospitalización Parcial- Este servicio se conoce como “Diurno” y es un tratamiento de
salud mental intensivo donde el paciente visita el Centro por lo menos 4 días a la semana. Este
servicio tiene una estadía promedio de 4 meses. El mismo es provisto en la Clínica de Niños de
Río Piedras y en el Centro de Salud Mental de la Comunidad en Bayamón.
Hospitalización aguda- Tratamiento intensivo de 24 horas los 365 días del año. El
AATNA cuenta con dos (2) Unidades Hospitalarias: la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica
para Adolescentes conocida como UHPA y la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica para
Niños/as (UHPN). Ambas se encuentran ubicadas en las facilidades del Centro de Salud Mental
de la Comunidad de Bayamón.
El servicio de hospitalización está disponible para todo niño y adolescente que lo necesite de
cualquier municipio de la isla incluyendo Vieques y Culebra. Entre los servicios disponibles
están: farmacoterapia, terapia individual, familiar, ocupacional y servicio de trabajo social entre
otros.
Sala de Emergencia
El servicio de Sala de Emergencia también se encuentra en el Centro de Salud Mental
Comunitario de Bayamón. En la Sala de Emergencia se realizan evaluaciones psiquiátricas,
psicológicas y médicas, además se hacen pruebas toxicológicas y laboratorios médicos. Un
equipo multidisciplinario se encarga de coordinar los servicios que los pacientes necesiten en o
fuera del Centro. Esta sala está dedicada a exclusivamente a atender emergencias psiquiátricas
de niños y adolescentes.
Servicio
Hospitalización Parcial y
Aguda
Sala de Emergencias
Dirección y Teléfono
Persona a cargo
Centro de Salud Mental
Comunitario de Bayamón
Hospital Regional Bayamón Sra. Paz Catalina Salas
(787) 787-0224
75
Servicio Residencial para Adolescentes “SERA”
Este servicio está físicamente localizado en las facilidades de Mepsi Center, donde
ASSMCA ha alquilado dos villas y ha nombrado personal cualificado para ofrecer por separado
servicios de tratamiento residencial para adolescentes con trastornos emocionales severos (ambos
sexos) y para adolescentes varones con problemas por uso de sustancias.
Cada participante del servicio residencial tiene un Plan de Tratamiento Individualizado (PTI) que
combina las actividades psicoeducativas con las actividades cotidianas de convivencia. Este
servicio tiene el objetivo de regresar a la comunidad familiar un adolescente con capacidad de
dirigir su futuro y enfrentar las consecuencias de sus propios actos.
El tratamiento residencial tiene una estadía promedio de 6 meses y se ofrece a todo joven que
necesite el servicio en Puerto Rico incluyendo Vieques y Culebra.
Servicios
Servicio Residencial para
Adolescentes con
Problemas de Trastornos
Severos de Salud Mental y
Trastornos severos por
Abuso de sustancias
Dirección y Teléfono
Mepsi Center
Bayamón
Persona a cargo
Dr. Ramón Nieves
(787) 793-1520
Proyecto Especial “Drug Elimination” Tratamiento
ASSMCA ha recibido fondos del Departamento de la Vivienda para tratar a jóvenes
procedentes de 12 residenciales públicos de los Municipios de Cayey, Coamo y Ponce. Este
proyecto contempla llegar hasta los residenciales para ofrecer a los jóvenes y su familia
tratamiento psicoeducativo que reduzca el uso y abuso de drogas ilícitas entre esta población.
Servicio
Proyecto “Drug
Elimination” Tratamiento
Dirección y Teléfono
ASSMCA
Administración Auxiliar
Niños y Adolescentes
Ave. Barbosa
San Juan, Puerto Rico
Tel. 787-766-4171
Persona a cargo
Dr. Pedro J. Morales
Administrador Auxiliar
76
Apéndice 14
PROTOCOLO DE EXAMEN MEDICO - FORENSE
PARA LA PERSONA SOSPECHOSA DE UNA AGRESIÓN SEXUAL
Las personas sospechosas de una agresión sexual también pueden ser examinadas para la
recopilación de evidencia médico-forense. Este examen puede proveer información útil para corroborar
aspectos de la investigación y puede ayudar a vincular a la persona sospechosa con el crimen. Por
ejemplo: si la víctima (mujer) estaba menstruando al ser atacada y el sospechoso (hombre) no se ha
bañado; una muestra de la sangre del pene del agresor, si este no utilizó protección serviría para
vincularle con el delito. Si durante el ataque sexual una víctima inflige heridas a la persona que le agrede,
este/a puede quedar con marcas o laceraciones en su cuerpo. En tal caso, un examen físico a la persona
agresora facilitaría evidencia para corroborar la versión de la víctima. Ej. si le mordió, se puede tomar
fotografía o video de la mordida.
El examen médico forense a la persona sospechosa de agresión sexual, también debe realizarse
en el menor tiempo posible, antes que se degrade el material biológico y desaparezca la evidencia que
puede recopilarse. Para la recopilación de evidencia forense, puede utilizarse el mismo equipo (kit) de
colección de evidencia forense que se utiliza para la víctima. Como parte del examen médico y forense
debe evaluarse también la presencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), así como la presencia
del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Si el/la sospechoso/a de la agresión se somete
voluntariamente al examen y a las pruebas de ITS y VIH, los consentimientos deben ser firmados por
este/a.
El sospechoso y la víctima no se deben encontrar nunca en la facilidad médica. Meta del
examen médico legal de la persona sospechosa es realizar un examen forense de acuerdo con los
protocolos locales y asegurar documentación de una manera apropiada. Se recomienda la presencia de
Agentes del Orden Público (Policía) en el proceso de examen y recolección de evidencia de la persona
agresora, para la seguridad de los evaluadores forenses. El/ la evaluador/a que realiza estos exámenes
de personas sospechosas de agresión sexual debe estar al tanto y advertido de las implicaciones legales.
Como parte de la evaluación médica y forense el/la evaluador/a debe:
1. Obtener información del historial: datos necesarios ofrecidos por el/la agente cómo fecha, hora y
lugar del asalto, descripción del tipo de agresión, si el/la agresor/a se ha bañado. También
información relacionada con el caso; por ejemplo si la víctima estaba menstruando o información
ofrecida por la víctima de marcas ó tatuajes del agresor/a, así como heridas, golpes, mordidas
infligidas por la víctima mientras se defendía.
2. Obtener consentimiento u orden judicial para el examen médico, recolección de especimenes,
pruebas de ITS y VIH.
3. Realizar entrevista médica, si el agresor coopera, y obtener datos de medicamentos, alergias,
condiciones de salud, historial de operaciones, historia de infección urinaria reciente ó alguna
condición anal ó genital, historial de vasectomía
4. Recolectar ropa, zapatos (si no ha sido recopilada previamente al ser arrestado). Desvestir sobre
papel camilla. Examinar y empacar cada pieza individualmente en bolsa de papel, sin sacudir las
piezas de ropa.
5. Observar conducta - comportamiento, afecto, habla, coordinación, mano diestra, aliento, olor
corporal, tatuajes, cicatrices, heridas, marcas de nacimiento, marcas de agujas lesiones.
77
6. Realizar examen físico general - estatura, peso, signos vitales, pupilas, ojos, nariz, cabello (textura /
color), vello facial.
7. Realizar un examen detallado - Si está positivo para manchas ó secreciones secas, semen o
sangre, debe usar un hisopo (“swab”) humedecido en agua destilada para recolectar las secreciones.
También deberá recoger muestra de marcas de mordeduras para muestra de saliva. Para este
examen puede de todo el cuerpo debe utilizar una lámpara de “Wood” u otra fuente de luz alterna.
8. Examinar la cabeza y cavidad oral - revisar mucosa oral y “frenulum” y tomar muestra de
secreaciones de la boca utilizando hisopos (“swabs”) y muestras de saliva. Recoger material extraño,
“debris”, fibras, muestras de cabello y vello facial.
9. Recoger evidencia de vello corporal, si es apropiado.
10. Recoger muestra de raspado de uñas - de mano izquierda y mano derecha. También puede
obtener muestra de uñas cortadas.
11. Examinar área genital / anal - inspeccionar pene, escroto, perineo, ano, recto, recoger muestras de
secreciones en el area, obtener muestra en hisopo (swab) del pene por delante y detrás y área del
glande, si no está circuncidado debajo de la piel, recolectar vello púbico halado y vello púbico
peinado (empacar la peinilla utilizada), inspeccionar la presencia de materiales extraños, sangre,
feces, lubricante en el pene así como signos de heridas, laceraciones, abrasiones, etc. Obtener
muestra de área anal con hisopos (swabs), si es indicado.
12. Puede fotografiar traumas que no sean del área genital. Cotejar la presencia de marcas o heridas de
defensa causadas por la víctima.
13. Tomar muestras para laboratorios: de alcohol en la sangre, toxicología, ITS (gonorrea, clamidia,
sífilis, VIH, Hepatitis panel, herpes, cultivo de gonorrea de la garganta.
14. Documentación: de todos los hallazgos, de manera objetiva y en los formularios apropiados. (Puede
utilizar el que se incluye en el kit de recopilación de evidencia forense especificando que la
información es de la persona sospechosa de agresión sexual y no de la víctima). Deberá incluir
información de todos los especimenes recopilados y la fecha y hora en que fueron recogidos. Anotar
procedimientos utilizados; ej. fotografías, colposcopio. Incluir copia de los consentimientos u orden
del tribunal en el record.
15. Identificar - todo el material recogido y sellar, debidamente. Mantener la cadena de custodia de
evidencia.
16. Entregar evidencia - al/a la agente de la Policía a cargo de la investigación que esté debidamente
identificado. Este/a se encargará del traslado de la evidencia al laboratorio criminal para el análisis
correspondiente.
Referencia: Crowley, Sharon R. (1999) Sexual Assault: The Medical-Legal Examination. Stamford, CT: Appleton &
Lange
78
Apéndice 15
Leyes y reglamentos aplicables a sobrevivientes de agresión sexual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ley Num 149 del 18 de junio de 2004 - Código Penal de Puerto Rico de 2004
HIPAA : Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud
Ley 408 del 2 de octubre de 2000 “Ley de Salud Mental de Puerto Rico”
Ley 284 del 21 de agosto de 1999 “Ley contra el acecho en Puerto Rico”
Ley 183 del 29 de Julio de 1998: Compensación A Víctimas de Delito
Administración de Seguros de Salud
Ley Cobra, Articulo de Emtala
Ley 177- Bienestar de la Niñez
Ley 54 para la Prevención e Intervención con la Violencia Doméstica
Ley 194 – Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
Definición de delitos sexuales, según tipificados en el Código Penal.
Derechos de las víctimas en el Proceso Judicial
Ley 54 (artículo 2.1) Ordenes de protección
Ley núm. 77 del 9 de julio de 1986- Ley para la Protección de Víctimas y Testigos
Ley núm. 408 del 2000- Carta de Derechos de Adultos que reciben servicios de Salud Mental
Ley núm. 180 del 23 de diciembre de 2001
Ley núm. 349 del 2 de septiembre de 2000- derechos de las personas portadoras de VIH/SIDA
Regla 131 de las Reglas de Procedimiento Criminal
Regla 21 de las Reglas de Evidencia
Regla 154 de Procedimiento Criminal, Ley núm. 23 del 11 de noviembre de 1994, 34 L.P.R.A.
Ap. II
Ley núm. 183 del 28 de julio de 1998- Crea la Oficina de Compensación a Víctimas y Testigos
Orden de Protección al amparo de la Ley Contra el Acecho, Ley núm. 284 del 21 de agosto de
1999.
Orden de Protección al amparo de la Regla 218 de las Reglas de Procedimiento Criminal.
Ley 22 del 22 de abril de 1988: Carta de derechos a víctimas y testigos de delito
Regla 131A de las de Procedimiento Criminal- permite el uso de circuito cerrado bajo ciertas
condiciones.
Ley 77 del 9 de julio de 1986
Regla 26A de Evidencia
Regla 21 de Evidencia y Regla 154.1 de Procedimiento Criminal
Ley 28 del 1 de junio de 1997- Registro de Convictos de Agresión Sexual
Ley 151 del 31 de octubre de 2001- derechos de la víctima ante la Junta de Libertad bajo
Palabra.
79
Apéndice 16
SINOPSIS DE LEYES
A. Ley Num 149 del 18 de junio de 2004 - Código Penal de Puerto Rico de 2004
CAPÍTULO IV: DELITOS CONTRA LA INDEMNIDAD SEXUAL (Secciones I, II y IV)
SECCIÓN PRIMERA
De los delitos de violencia sexual
Artículo 142. Agresión sexual. Toda persona que lleve a cabo una penetración sexual,
sea vaginal, ana l, orogenital, digital o instrumental, en cualquiera de las circunstancias que se
exponen a continuación incurrirá en delito grave de segundo grado:
(a) Si la víctima al momento del hecho no ha cumplido dieciséis (16) años.
(b) Si por enfermedad o incapacidad mental, temporal o permanente, la víctima está
incapacitada para comprender la naturaleza del acto en el momento de su realización.
(c) Si la víctima fue compelida al acto mediante el empleo de fuerza física, violencia,
intimidación o amenaza de grave e inmediato daño corporal.
(d) Si a la víctima se le ha anulado o disminuido sustancialmente, sin su conocimiento o
sin su consentimiento, su capacidad de consentir a través de medios hipnóticos,
narcóticos, deprimentes o estimulantes o de sustancias o medios similares.
(e) Si al tiempo de cometerse el acto, la víctima no tuviera conciencia de su naturaleza y
esa circunstancia fuera conocida por el acusado.
(f) Si la víctima se somete al acto mediante engaño, treta, simulación u ocultación en
relación a la identidad del acusado.
(g) Si a la víctima se le obliga o induce mediante maltrato, violencia física o sicológica a
participar o involucrarse en una relación sexual no deseada con terceras personas.
(h) Si el acusado tiene una relación de parentesco con la víctima, por ser ascendiente o
descendiente, por consanguinidad, adopción o afinidad, o colateral por consanguinidad o
adopción hasta el tercer grado.
(i) Cuando el acusado se aprovecha de la confianza depositada en él por la víctima por
existir una relación de superioridad por razón de tenerla bajo su custodia, tutela,
educación primaria, secundaria o especial, tratamiento médico o sicoterapéutico,
consejería de cualquier índole, o por existir una relación de liderazgo de creencia
religiosa con la víctima.
Si la conducta tipificada en el inciso (a) se comete por un menor que no ha cumplido
dieciocho (18) años, incurrirá en delito grave de tercer grado, de ser procesado como adulto.
Artículo 143. Circunstancias esenciales del delito de agresión sexual. El delito de
agresión sexual consiste esencialmente en la agresión inferida a la integridad física,
sicoemocional y a la dignidad de la persona. Al considerar las circunstancias del delito se tomará
en consideración el punto de vista de una persona igualmente situada con respecto a la edad y
género de la víctima. La emisión no es necesaria y cualquier penetración sexual, sea ésta vaginal,
anal, orogenital, digital o instrumental, por leve que sea, bastará para consumar el delito.
Artículo 144. Actos lascivos. Toda persona que, sin intentar consumar el delito de
agresión sexual descrito en el Artículo 142, someta a otra persona a un acto que tienda a
despertar, excitar o satisfacer la pasión o deseos sexuales del imputado, en cualquiera de las
circunstancias que se exponen a continuación incurrirá en delito grave de tercer grado.
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(a) Si la víctima al momento del hecho es menor de dieciséis (16) años.
(b) Si la víctima fue compelida al acto mediante el empleo de fuerza, violencia, amenaza
de grave o inmediato daño corporal, o intimidación, o el uso de medios hipnóticos, narcóticos,
deprimentes o estimulantes o sustancias o medios similares.
(c) Si la víctima, por enfermedad o defecto mental temporero o permanente, estaba incapacitada
para comprender la naturaleza del acto.
(d) Si la víctima fue compelida al acto mediante el empleo de medios engañosos que
anularon o disminuyeron sustancialmente, sin su conocimiento, su capacidad de consentir.
(e) Si el acusado tiene una relación de parentesco con la víctima, por ser ascendiente o
descendiente, por consanguinidad, adopción o afinidad, o colateral por consanguinidad o
adopción hasta el tercer grado.
(f) Cuando el acusado se aprovecha de la confianza depositada en él por la víctima por
existir una relación de superioridad por razón de tenerla bajo su custodia, tutela, educación
primaria, secundaria o especial, tratamiento médico o sicoterapéutico, consejería de cualquier
índole, o por existir una relación de liderazgo de creencia religiosa con la víctima.
Artículo 145. Bestialismo. Toda persona que lleve a cabo, o que incite, coaccione o
ayude a otra a llevar a cabo cualquier forma de penetración sexual con un animal, incurrirá en
delito grave de cuarto grado.
Artículo 146. Acoso sexual. Toda persona que en el ámbito de una relación laboral,
docente o de prestación de servicios, solicite favores de naturaleza sexual para sí o para un
tercero y sujete las condiciones de trabajo, docencia o servicios a su cumplimiento, o mediante
comportamiento sexua l provoque una situación intimidatoria, hostil o humillante para la
víctima, incurrirá en delito menos grave.
SECCIÓN SEGUNDA
De los delitos contra la moral pública
Artículo 147. Exposiciones obscenas. Toda persona que exponga cualquier parte íntima
de su cuerpo en cualquier sitio en que esté presente otra persona, incluyendo agentes de orden
público, a quien tal exposición pueda ofender o molestar, incurrirá en delito menos grave. Esta
conducta no incluye el acto de lactancia a un infante.
Artículo 148. Proposición obscena. Toda persona que en un lugar público o abierto al
público haga proposiciones obscenas de una manera ofensiva al pudor público incurrirá en delito
menos grave.
SECCIÓN CUARTA
De la obscenidad y la pornografía infantil
Artículo 154. Definiciones. A los efectos de esta Sección, los siguientes términos o
frases tienen el significado que a continuación se expresa:
(a) “Conducta obscena” es cualquier actividad física del cuerpo humano, bien sea llevada
a cabo solo o con otras personas incluyendo, pero sin limitarse, a cantar, hablar, bailar, actuar,
simular, o hacer pantomimas, la cual considerada en su totalidad por la persona promedio y,
según los patrones comunitarios contemporáneos:
81
(1) apele al interés lascivo, o sea, interés morboso en la desnudez, sexualidad o
funciones fisiológicas;
(2) represente o describa en una forma patentemente ofensiva conducta sexual; y
(3) carezca de un serio valor literario, artístico, político, religioso, científico o
educativo.
La atracción de la conducta al interés lascivo, se juzgará en relación al adulto promedio, a
menos que se desprenda de la naturaleza de dicha conducta o de las circunstancias de su
producción, presentación, o exhibición que está diseñada para grupos de desviados sexuales, en
cuyo caso, la atracción predominante de la conducta se juzgará con referencia al grupo a quien
va dirigido.
En procesos por violación a las disposiciones de esta Sección en donde las circunstancias
de producción, presentación o exhibición indican que el acusado está explotando comercialmente
la conducta obscena por su atracción lasciva, dichas circunstancias constituyen prueba prima
facie de que la misma carece de un serio valor literario, artístico, político, religioso, científico o
educativo.
Cuando la conducta prohibida se lleve a cabo para o en presencia de menores será
suficiente que el material esté dirigido a despertar un interés lascivo en el sexo.
(b) “Conducta sexual” comprende:
(1) representaciones o descripciones patentemente ofensivas de actos sexuales
consumados, normales o pervertidos, actuales o simulados, incluyendo relaciones
sexuales, sodomía y bestialismo, o
(2) representaciones o descripciones patentemente ofensivas de masturbación,
copulación oral, sadismo sexual, masoquismo sexual, exhibició n lasciva de los genitales,
estimular los órganos genitales humanos por medio de objetos diseñados para tales fines,
o funciones escatológicas, así sea tal conducta llevada a cabo individualmente o entre
miembros del mismo sexo o del sexo opuesto, o entre humanos y animales.
(c) “Material” es cualquier libro, revista, periódico u otro material impreso o escrito, o
cualquier retrato, fotografía, dibujo, caricatura, película de movimiento, cinta cinematográfica u
otra representación gráfica; o cualquier representación oral o visual transmitida o retransmitida a
través de cables, ondas electromagnéticas, computadoras, tecnología digital o cualesquiera
medios electrónicos u otro medio de comunicación; o cualquier estatua, talla o figura, escultura;
o cualquier grabación, transcripción o reproducción mecánica, química o eléctrica o cualquier
otro Artículo, equipo o máquina.
(d) “Material nocivo a menores” es todo material que describa explícitamente la
desnudez del cuerpo humano, manifestaciones de conducta sexual o excitación sexual, o de una
manera que al considerarse en parte o en la totalidad de su contexto:
(1) apele predominantemente al interés lascivo, vergonzoso o morboso en los
menores;
(2) resulte patentemente ofensivo de acuerdo a los criterios contemporáneos de la
comunidad adulta conforme a los mejores intereses de los menores; y
(3) carezca de un serio valor social para los menores.
(e) “Material obsceno” es material que considerado en su totalidad por una persona
promedio y que al aplicar patrones comunitarios contemporáneos:
(1) apele al interés lascivo, o sea, a un interés morboso en la desnudez,
sexualidad o funciones fisiológicas;
(2) represente o describa en una forma patentemente ofensiva conducta sexual; y
(3) carezca de un serio valor literario, artístico, político, religioso, científico o educativo.
82
La atracción del material al interés lascivo en el sexo se juzga en referencia al adulto
promedio a menos que se desprenda de la naturaleza del material, o de las circunstancias de su
diseminación, distribución o exhibición, que está diseñado para grupos de desviados sexuales en
cuyo caso, dicha atracción se juzgará con referencia al grupo a quien va dirigido.
En procesos de violación a las disposiciones de esta Sección, donde las circunstancias de
producción, presentación, venta, diseminación, distribución, o publicidad indican que el acusado
está explotando comercialmente el material por su atracción lasciva, la prueba de este hecho
constituirá prueba prima facie de que el mismo carece de serio valor literario, artístico, político,
religioso, científico o educativo.
Cuando la conducta prohibida se lleve a cabo para o en presencia de menores será
suficiente que el material esté dirigido a despertar un interés lascivo en el sexo.
(f) “Pornografía infantil” es cualquier representación de conducta sexual explícita, todo
acto de masturbación, abuso sadomasoquista, relaciones sexuales reales o simuladas, relaciones
sexuales desviadas, bestialismo, homosexualismo, lesbianismo, actos de sodomía, o exhibición
de los órganos genitales llevados a cabo por personas menores de dieciocho (18) años. “Abuso
sadomasoquista” son actos de flagelación o tortura por parte de una persona a otra o a sí misma,
o la condición de estar encadenado, atado o de cualquier otro modo restringido, como un acto de
gratificación o estimulación sexual.
Artículo 155. Envío, transportación, venta, distribución, publicación, exhibición o
posesión de material obsceno. Toda persona que a sabiendas envíe o haga enviar, o transporte
o haga transportar, o traiga o haga traer material obsceno a Puerto Rico para la venta, exhibición,
publicación o distribución, o que posea, prepare, publique, o imprima cualquier material obsceno
en Puerto Rico, con la intención de distribuirlo, venderlo, exhibirlo a otros, o de ofrecerlo para la
distribución o la venta, incurrirá en delito menos grave.
Si el delito descrito en el párrafo anterior se lleva a cabo para o en presencia de un menor,
o se emplea o usa a un menor para hacer o ayudar en la conducta prohibida, incurrirá en delito
grave de cuarto grado.
Las disposiciones de este Artículo, en relación con la exhibición de, o la posesión con
intención de exhibir cualquier material obsceno, no se aplican a ningún empleado, proyeccionista
u operador de un aparato cinematográfico, que ha sido empleado y quien está desempeñándose
dentro del ámbito de su empleo, siempre y cuando tal empleado, proyeccionista u operador no
tenga interés propietario de clase alguna en el lugar o negocio en donde está empleado.
Artículo 156. Espectáculos obscenos. Toda persona que a sabiendas se dedique a, o
participe en la administración, producción, patrocinio, presentación o exhibición de un
espectáculo que contiene conducta obscena o participe en una parte de dicho espectáculo, o que
contribuya a su obscenidad, incurrirá en delito menos grave.
Si el comportamiento descrito en el párrafo anterior se lleva a cabo para o en presencia de
un menor incurrirá en delito grave de cuarto grado.
Artículo 157. Producción de pornografía infantil. Toda persona que a sabiendas
promueva, permita, participe o directamente contribuya a la creación o producción de material o
de un espectáculo de pornografía infantil, incurrirá en delito grave de tercer grado.
Artículo 158. Posesión y distribución de pornografía infantil. Toda persona que a
sabiendas posea, imprima, venda, compre, exhiba, distribuya, publique, transmita, traspase, envíe
83
o circule material o un espectáculo de pornografía infantil, incurrirá en delito grave de tercer
grado.
Artículo 159. Utilización de un menor para pornografía infantil. Toda persona que
use, persuada o induzca a un menor a posar, modelar o ejecutar conducta sexual con el propósito
de preparar, imprimir o exhibir material de pornografía infantil o a participar en un espectáculo
de esa naturaleza, incurrirá en delito grave de tercer grado.
Artículo 160. Exhibición y venta de material nocivo a menores. Incurrirá en delito
menos grave:
(a) Toda persona a cargo de la supervisión, control o custodia de un establecimiento
comercial o de negocios que a sabiendas exhiba, despliegue o exponga a la vista cualquier
material nocivo a los menores en aquellas áreas del establecimiento o áreas circundantes donde
un menor de edad tiene acceso como parte del público en general o que venda, arriende o preste
dicho material a un menor de edad.
(b) Toda persona a cargo de la supervisión, custodia o control de una sala de teatro
donde se proyectan cintas cinematográficas que contengan material nocivo a menores y que a
sabiendas venda un boleto de entrada o de otra manera permita la entrada de un menor a dicho
establecimiento.
Artículo 161. Propaganda de material obsceno o de pornografía infantil. Toda
persona que prepare, exhiba, publique, anuncie o solicite de cualquier persona que publique o
exhiba un anuncio de material obsceno o de pornografía infantil o que en cualquier otra forma
promueva la venta o la distribución de tal material, incurrirá en delito menos grave.
Artículo 162. Venta, distribución condicionada. Toda persona que a sabiendas, como
condición para la venta, distribución, consignación o entrega para la reventa, de cualquier diario,
revista, libro, publicación u otra mercancía, requiera que el comprador o consignatario reciba
cualquier material obsceno, o de porno grafía infantil; o que deniegue, revoque, o amenace con
denegar o revocar una franquicia; o que imponga una penalidad monetaria o de otra clase por
razón de tal persona negarse a aceptar tal material, o por razón de la devolución de tal material,
incurrirá en delito menos grave.
Artículo 163. Transmisión o retransmisión de material obsceno o de pornografía
infantil. Toda persona que a sabiendas distribuya cualquier material obsceno o de pornografía
infantil a través de televisión, radio, computadora o cua lquier medio electrónico u otro medio de
comunicación, incurrirá en delito menos grave.
Artículo 164. Confiscación. El Secretario de Justicia, el Superintendente de la Policía o
el Secretario de Hacienda por conducto de sus delegados o agentes del orden público, pueden
incautarse de toda propiedad o interés que cualquier persona ha adquirido en violación a las
disposiciones de esta Sección, sujeto al procedimiento establecido por la Ley Uniforme de
Confiscaciones, Ley Núm. 93 de 13 de junio de 1988, según enmendada.
Artículo 165. Destrucción de material. Cuando medie convicción y sentencia firme
por cualquier delito comprendido en esta Sección, el tribunal ordenará que se destruya cualquier
material o anuncio obsceno o de pornografía infantil que haya motivado la convicción del
84
acusado y que se encuentre en poder o bajo control del tribunal, del ministerio público o de un
funcionario del orden público.
Clasificación de los Delitos en el Nuevo Código Penal Ley Núm. 149 de 2004,
según enmendado por Ley Núm. 338 de 16 de septiembre de 2004.
Artículo 16- Los delitos se clasifican en menos graves y graves.
Es delito menos grave todo aquél que conlleva multa individualizada de hasta cinco mil (5,000)
dólares o reclusión hasta noventa (90) días. Delito grave, en todas las clasificaciones que se
especifican más adelante, comprende todos los demás delitos.
Es delito grave aquél que conlleva una pena de reclusión mayor de seis (6) meses y que según la
pena correspondiente, se clasifica en cuatro grados, como sigue:
(a) Grave de primer grado, cuya pena es de reclusión por noventa y nueve (99) años.
(b) Grave de segundo grado, cuya pena de reclusión fluctúa entre ocho (8) años un (1) día y
quince (15) años. Los delitos de asesinato en segundo grado, la agresión sexual, el secuestro
agravado, el secuestro de menores y el robo agravado cuando se inflige daño a la víctima u
ocurre en el edificio residencial donde esté la víctima serán delitos graves de segundo grado
severo, con pena de reclusión entre quince (15) años y un día y veinticinco (25) años.
(c) Grave de tercer grado, cuya pena de reclusión fluctúa entre tres (3) años un (1) día y ocho (9)
años.
(d) Grave de cuarto grado, cuya pena de reclusión fluctúa entre seis (6) meses un día y tres (3)
años.
No obstante, en los delitos graves y en los delitos menos graves podrá imponerse otros tipos de
penas, además de la reclusión.
Los delitos graves que se tipifican en leyes especiales mantienen la clasificación de grave y la
pena correspondiente si conllevan una pena de reclusión mayor de seis (6) meses o multa mayor
de cinco mil (5,000) dólares, salvo que por ley se disponga otra cosa.
Los delitos menos graves que se tipifican en leyes especiales mantienen la clasificación de
menos grave y la pena correspondiente si conllevan una pena que no exceda de seis (6) meses o
multa que no exceda de cinco mil (5,000) dólares, o ambas penas."
85
B . Ley 54 para la Prevención e Intervención con la Violencia Doméstica
La Ley para la Prevención e Intervención con la Violencia Doméstica es conocida como
la Ley 54 del 15 de agosto de 1989. Esta ley trata sobre la violencia doméstica en relación de
pareja. Es una ley que va por encima del Código Penal en cuanto a la agresión sexual en el
matrimonio, dejó sin efecto la inmunidad entre cónyuges para acciones por daños, permite
mecanismos de protección mayores a los provistos en el Código Civil, en las Reglas de
Procedimientos Civil y en las Reglas de Procedimiento Criminal. Ha sido enmendada para
añadir a los po5licías municipales entre los oficiales del orden público encargados de implantar
la Ley y para establecer como agravante la agresión a una mujer embarazada.
Los objetivos son “establecer un conjunto de medidas dirigidas a prevenir y combatir la
violencia doméstica en Puerto Rico; tipificar los delitos de Maltrato, Maltrato Agravado,
Maltrato mediante amenaza, maltrato mediante restricción de la libertad y Agresión Sexual
Conyugal; y fijar penalidades; facultar a los tribunales a expedir órdenes de protección para las
víctimas de violencia doméstica y establecer un procedimiento fácil y expedito para el trámite y
adjudicación de dichas órdenes; establecer medidas dirigidas a la prevención de la violencia
doméstica y ordenar a la Comisión para los Asuntos de la Mujer a divulgar y orientar a la
comunidad sobre los alcances de esta ley y para asignar fondos”. Se protegen las víctimas de
violencia doméstica y se excluyen las relaciones de pareja que no hayan sostenido relaciones
sexuales.
Garantías procesales bajo esta ley:
• Uso de la Carta de derechos de las víctimas y testigos del delito
• Protocolo de Intervención con Sobrevivientes de Violencia Doméstica
• Para solicitar una Orden de Protección no es necesario radicar cargos criminales.
• Se solicita ante cualquier Juez/a del Tribunal de Primera Instancia (Juez/a de Distrito o Juez/a
Superior) o ante el Juez/a Municipal.
La persona perjudicada puede solicitar una Orden de Protección por sí misma mediante
un agente del Orden Público (policía), de su representante legal o de una tercera persona (en
casos de impedimento físico, mental o de otro tipo). En la Secretaría del Tribunal se proveerá
ayuda y los formularios necesarios para que la persona pueda solicitar una Orden de Protección.
Personas protegidas:
Se define el término relación de pareja como la relación entre cónyuges (matrimonio
legal), ex-cónyuges (divorciados), personas que cohabitan o han cohabitado, personas que
sostienen o han sostenido una relación consensual similar a la de los cónyuges y a las personas
que han procreado un hijo o una hija.
Definición de los delitos:
1. Maltrato: Emplear fuerza, violencia física o sicológica, intimidación o persecución contra la
pareja para causarle daño físico a su persona, a sus bienes, o a otra persona para causarle grave
daño emocional.
86
2. Maltrato agravado: El maltrato pasa a ser maltrato agravado cuando se da una de las
siguientes condiciones:
El maltrato a la pareja se cometiere en el lugar donde vive o está albergada.
Cuando se causa grave daño físico
Cuando se cometiere con arma mortífera, aunque no hubiere la intención de matar o mutilar.
Cuando se cometiere en la presencia de menores de edad
Cuando se cometiere luego de haberse expedido una Orden de Protección
Cuando se presiona u obliga a la persona a drogarse o intoxicarse con alcohol, y
Cuando a la misma vez que se comete la agresión se maltrata a un menor.
3. Maltrato mediante amenaza: Cuando se amenaza a la pareja con causarle daño a ella, sus
bienes o a las personas queridas.
4. Maltrato mediante restricción de la libertad: Cuando se utiliza la violencia o la
intimidación para limitar la libertad de la pareja o que se utilice el pretexto de que esta padece de
enfermedad o incapacidad mental para restringir su libertad.
5. Agresión sexual conyugal: Cuando se obliga a la pareja a realizar actos sexuales que no
desea:
a. Mediante la fuerza, violencia, intimidación o amenaza de grave o inmediato
daño corporal.
b. Usando hipnotismo, drogas, alcohol u otra sustancia o medios similares que
reducen su capacidad de consentir.
c. Estando la persona, física o mentalmente incapacitada para consentir la
relación sexual, y
d. Presionándola u obligándola a tener relaciones sexuales no deseadas con otra
persona.
Mediante la Ley 54 del 15 de agosto de 1989, se impondra pena de reclusión a toda persona que
incurra en una relación sexual no consentida co su cónyuge o excónyuge, o con la persona con
quien cohabite o haya cohabitado, o con quien sostuvoere o haya sostenido una relación
consensuel, o la persoa con quien haya procreado hijo o hija, en cualesquiera de las
circunstancias siguientes:
a) Si se ha compelido a incurrir en conducta sexual mediante el empleo de fuerza, violencia,
intimidación o amenaza de grave e inmediato daño corporal; o
b) Si se ha anulado o disminuido sustancialmente, sin su consentimiento su capacidad de
resistencia a través de medio hipnóticos, narcóticos, deprimentes o estimulantes o sustancias o
medios similares; o
c) Si por enfermedad o incapacidad mental temporal o permanente estuviere la persona
incapacitada para comprender la naturaleza del acto en el momento de su realización; o
87
d) Si la obligare o indujere mediante maltrato y/o violencia psicológica al cónyuge o
cohabitante a participar o involucrarse en relación sexual no deseada con terceras personas.
La pena a imponerse por este delito, excepto la modalidad a que se refiere el Inciso (A) de este
Artículo, sera de reclusión por un término fijo de 15 años. De mediar circunstancias, la pena fija
establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de veinticinco (25) años, de mediar
circunstancias atenuantes, podrá reducirse hasta un mínimo de diez (10) años.
La pena a imponerse por la modalidad del delito a que se refiere en el inciso (a) de este Artículo,
será de reclusión por un término fijo de treinta (30) años. De mediar circunstancias agravantes,
la pena fija establecida podra ser aumentada hasta un máximo de cincuenta (50) años, de
mediraar circunstancias atenuantes, podra ser reducida hasta un mínimo de veinte (20) años.
Cuando la modalidad del delito descrito en el Inciso (a) de este Artículo se cometiere mientras el
autor del delito hubiere penetrado al hogar de la víctima sin el consentimiento de ésta o a una
casa o edificio residencial donde estuviere la víctima o, al patio, terreno o área de
estacionamiento de éstos, y cuando los cónyuges o cohabitantes estuvieren separados y
residiendo en viviendas diferentes o hubieren iniciado una acción legal de divorcio, la pena del
delito será de reclusión por un término fijo de sesenta (60) años. De mediar circunstancias
agravantes, la pena fija establecida podra ser aumentada hasta un máximo de noventa y nueve
(99) años, de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de cuarenta
(40) años.
(Referencias: Ley 54 la Ley 54 del 15 de agosto de 1989
Rivera Lassén, Ana Irma, (Puerto Rico- 2000) Manual para Intercesoras Legales, Escuela De
Capacitacion Legal, Inc.
C. HIPPA: Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud
Provee disposiciones de privacidad e información estandarizada que permitirán el manejo
uniforme, privado y confidencial de la información médica. Surge del reglamento emitido por el
Departamento de Salud Federal y aplica a profesionales que transmiten o reciben información
médica de asegurados.
Dispone criterios en torno a la portabilidad, confidencialidad y codificación de la
información en los expedientes médicos. Establece los siguientes criterios:
-Privacidad como el derecho de las personas a mantener la información relativa a su salud
sin ser divulgada.
-Confidencialidad como la certeza de que sólo tendrán acceso a esta información un
determinado dominio, rango o nivel de personas, con permiso de la persona y con una razón
válida.
-Seguridad como la capacidad de controlar el acceso a la información, proteger para que
la diseminación sea sólo a personas autorizadas y prevenir la alteración, destrucción y/o pérdida
de la información.
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D. Ley 408 del 2 de octubre de 2000 “Ley de Salud Mental de Puerto Rico”
El propósito de la ley es actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación;
proteger a las poblaciones afectadas por trastornos mentales con unos servicios adecuados a la
persona; consignar de manera inequívoca sus derechos a recibir los servicios de salud mental,
incluyendo los de los menores de edad; promover la erradicación de los prejuicios y estigmas
contra la persona que padece de trastornos mentales; proveer unas guías precisas a los
profesionales de la salud mental sobre los derechos de las personas que reciben servicios de
salud mental; determinar los procesos necesarios para salvaguardar los derechos que mediante
esta Ley se establecen; armonizar los cambios que han experimentado las instituciones que
proveen servicios con el establecimiento de la Reforma de Salud; resaltar y establecer los
principios básicos y los niveles de cuidado en los servicios prestados; y destacar los aspectos de
recuperación y rehabilitación como parte integrante del tratamiento así como la prevención.
E. Ley 284 del 21 de agosto de 1999 “Ley contra el acecho en Puerto Rico”
La “Ley contra el acecho en Puerto Rico” define como conducta constitutiva de acecho
aquella que induzca temor en el ánimo de una persona prudente y razonable de sufrir algún daño
físico en su persona, sus bienes o en la persona de un miembro de su familia.
El acecho, según la ley, constituye una forma de actividad criminal compuesta de una
serie de actos que al ser examinados individualmente, pueden parecer un comportamiento legal:
enviar flores, escribir cartas de amor y esperar por una persona fuera de su lugar de trabajo o de
su casa: actos que de por sí no constituyen conducta criminal. Sin embargo, estos actos unidos a
intentos de atemorizar, intimidar o hacer daño a una persona o miembro de su familia o a su
propiedad, pueden constituir un patrón de conducta ilegal.
El acecho, contra una persona puede ocurrir en una amplia variedad de situaciones o en
diversos tipos de relaciones, no necesariamente de naturaleza íntima. Este puede ser perpetrado
por un mero conocido de la víctima, un antiguo compañero de tranajo o por un desconocido. Las
motivaciones del ofensor pueden incluir atracción intensa u odio extremo, deseos de control,
obsesión, celos y coraje, entre otras.
F. Ley 183 del 29 de Julio de 1998: Compensación A Víctimas de Delito, según emmendada
Esta Ley propone autorizar y conceder pagos a a las víctimas de determinados delitos,
que como consecuencia directa de éstos sufran dañó corporal, enfermedad o muerte. Los delitos
contemplados son: asesinato, violación, sodomía, violencia doméstica, maltrato a menores,
homicidio involuntario, imprudencia crasa al conducir vehículo de motor, secuestro, robo de
menores, mutilación incesto y actos lascivos e impúdicos. La ley autoriza compensación hasta
un máximo de $4,000 por persona o $6,000 por familia. También se conceden beneficios a
aquellas personas que sufren daño o mueran al ser atacados por evitar o tratar de evitar la
comisión de un delito. Puede ser la víctima directa o pareja por unión legal, unión consensual
que resida con la víctima, lazos consanguíneos hasta tercer grado o dependientes.
89
Elegibilidad:
-Víctima directa.
-Pareja por unión legal, unión consensual que resida con la víctima, lazos consanguíneos hasta
tercer grado o dependientes.
Requisitos:
-Informar al orden público de la comisión del Delito en un período de 72 horas.
-Cooperar con las autoridades en el procesamiento de los responsables.
-Completar la solicitud de compensación / reclamar los beneficios dentro de los seis meses
siguientes a la fecha de la comisión del delito.
- Acompañar la solicitud con los documentos pertinentes a su reclamación.
Exclusiones:
La ley no aplica cuando la víctima ha provocado o consentido el delito, si está
cumpliendo sentencia o probatoria, cuando la víctima estuviese cometiendo acto delictivo al
momento de los hechos, si los hechos ocurrieron antes del 1ero de julio de 1998, si otro
programa ha compensado ya el daño, o cuando el beneficio resulte a favor en alguna medida al
que cometió el delito.
Compensaciones a pagarse:
a) gastos médicos que incluyen tratamiento médico, tratamiento psicológico y psiquiatrico,
servicios de hospitalización y de cuidado médico, rehabilitación, ambulancia,
medicamentos, equipo médico, protético, espejuelos, aparatos dentales y gastos de
transportación para acudir a citas médicas y de tratamiento,
b) gastos por servicios funerarios, hasta un máximo de $1,500
c) pérdida de ingresos hasta $4,000 por persona o $6,000 por familia
d) prendas de vestir hasta un máximo de $200
Para información adicional puede comunicarse a la :
Oficina de Compensación a Víctimas de Delito
P.O. Box 9020192 San Juan, Puerto Rico 00902-0192
Teléfonos: (787) 641-7480/641-7476 Fax: 641-7477
90
Apéndice 17
Referencias legales Adaptado de: ESCUELA DE CAPACITACION LEGAL, INC.
MANUAL PARA INTERCESORAS LEGALES
Ana Irma Rivera Lassén, Puerto Rico- 2000
1. ABORTO
Antes en Puerto Rico el aborto o la interrupción del embarazo era legal sólo para salvar la
salud o la vida de la mujer embarazada. Luego, desde 1973, este derecho se amplió para incluir
el aborto a petición, a partir de la decisión tomada por el Tribunal Supremo de los Estados
Unidos en el caso Roe vs. Wade. Inicialmente hubo controversia en torno a si este derecho era
extensivo a las mujeres de Puerto Rico. Posteriormente en el caso Montalvo vs. Colón de 1974
del Tribunal de Distrito Federal en Puerto Rico, se reconoció la aplicabilidad de la decisión
tomada por el Tribunal Supremo de Estados Unidos. El Tribunal Supremo de Puerto Rico, en el
caso de Pueblo vs. Duarte de 1980, también ratificó el derecho legal de las mujeres en la Isla a
decidir si desean o no poner término a un embarazo.
2. HOSTIGAMIENTO SEXUAL EN EL EMPLEO
La Ley 17 se crea para prohibir el hostigamiento sexual en el empleo. El hostigamiento
sexual en el empleo consiste en cualquier tipo de acercamiento sexual no deseado, requerimiento
de favores sexuales y cualquier otra conducta verbal o física de naturaleza sexual, cuando se da
una o más de las siguientes circunstancias:
(a) Cuando al someterse a dicha conducta se convierte en forma implícita o explícita en un
término o condición del empleo de una persona.
(b) Cuando el sometimiento o rechazo a dicha conducta por parte de la persona se convierte en
fundamento para la toma de decisiones en el empleo o respecto del empleo que afectan a esa
persona.
(c) Cuando esa conducta tiene el efecto o propósito de interferir de manera irrazonable con el
desempeño del trabajo o cuando crea un ambiente de trabajo intimidante, hostil y ofensivo.
Estudiantes
El hostigamiento sexual contra los/as estudiantes de escuelas públicas y privadas también
está prohibido mediante la Ley número 3 del 4 de enero de 1998.
3. REGLA 154 DE PROCEDIMIENTO CRIMINAL
Esta regla prohíbe que en cualquier procedimiento por el delito de violación o su tentativa
se admita evidencia de la conducta previa o historial sexual de la perjudicada o evidencia de
opinión o reputación acerca de esa conducta o historial sexual para atacar su credibilidad o para
establecer su consentimiento, a menos que existan unas circunstancias especiales que indiquen
que dicha evidencia es relevante.
91
4. PROTECCIÓN A VÍCTIMAS Y TESTIGOS
Mediante la Ley número 77 del 9 de julio de 1986, se estableció la responsabilidad del
Secretario(a) de Justicia para establecer las medidas necesarias para prevenir la intimidación de
víctimas, testigos potenciales, familiares y allegados(as) de éstos(as) y para proveerles la
protección y asistencia que en determinados momentos se entienda necesaria para asegurar su
participación en procedimientos de investigación y judiciales. El Departamento de Justicia bajo
esta Ley estableció y mantiene en operación 24 horas al día, una línea de emergencia al servicio
de cualquiera de las personas anteriormente señaladas, que se sientan amenazadas por los
delincuentes contra quienes han testificado o podrían testificar.
5. PRUEBAS PARA ESTABLECER EL VIRUS VIH, TRANSMISOR DEL SIDA
La Ley dispone que a todo convicto de violación, incesto o sodomía se le practiquen las
pruebas para detectar el virus VIH, transmisor del SIDA y autorizar a que se notifique a la
víctima el resultado de dichos exámenes.
6. REGISTRO DE PERSONAS CONVICTAS POR DELITOS SEXUALES
VIOLENTOS Y ABUSO CONTRA MENORES
Existe por virtud de la Ley número 28 del 1 de julio de 1997 este registro. Está accesible
en la página cibernética del sijc.
7. PROTOCOLO MEDICO PARA ATENDER VICTIMAS DE VIOLENCIA
DOMESTICA
La Ley número 226 del 13 de septiembre de 1996 establece un programa piloto,
específicamente dirigido a iniciar y desarrollar un protocolo médico para atender a las víctimas
de violencia doméstica.
8. LEYES FEDERALES
Violence Against Women Act
Esta ley establece mecanismos en el ámbito federal y también en Puerto Rico para
combatir la violencia doméstica. Provee defensas y protecciones para los inmigrantes víctimas y
sobrevivientes de violencia doméstica, entre otras cosas.
Ley Cobra, Artículo de EMTALA
La Ley Cobra dispone que si un paciente acude al Hospital solicitando asistencia médica
de emergencia, el Hospital está obligado a proveer a todo paciente, sea o no paciente de medicare
e independientemente de la capacidad de pago del paciente, un examen de cernimiento médico
adecuado para determinar si el paciente tiene una condición médica de emergencia.
Una vez el hospital detecta que el paciente está sufriendo una condición médica de
emergencia, tiene la obligación de proveer, con el personal y facilidades con que cuenta, el
92
tratamiento médico necesario para estabilizar la condición médica de emergencia o (2) proveer
un traslado adecuado al paciente según dispone esta ley.
Específicamente EMTALA prohíbe que un individuo se traslade o se dé de alta de
manera inestable a menos que se cumpla estrictamente con la ley. Es importante señalar que esta
prohibición ha sido interpretada por el Tribunal de Apelaciones para el Primer Circuito de
Boston- circuito al que se apelan las decisiones del tribunal de distrito federal en Puerto Ricocomo aplicable en todo el hospital en el caso de cualquier paciente que se le haya detectado su
condición médica de emergencia, independientemente de que el paciente no se encuentre en la
sala de emergencias.
Un paciente inestable solamente se puede trasladar si se cumple con lo siguiente: 1) el
paciente o persona legalmente responsable del paciente solicita por escrito el traslado o alta,
luego de haber sido informado de las obligaciones del hospital conforme los riesgos, o 2) si el
médico miente sobre la condición del paciente u otra información tal como la obligación del
hospital bajo la ley. En caso de que la violación del médico sea crasa o repetitiva, estaría sujeto
a exclusión del programa Medicare. EMTALA ofrece una protección al médico que determina
que el paciente sufre de una condición de emergencia y necesita los servicios de un médico que
está en el listado de médicos de guardia y éste se rehúsa o no se presenta en tiempo razonable a
dar tratamiento al paciente. El médico que certificó la necesidad del traslado porque el médico
de guardia no estaba disponible, no estará sujeto a multa.
Es violación de EMTALA la dilación del cernimiento médico requerido para indagar
sobre el método de pago o sobre su seguro médico. Esta disposición trae a colación la
preocupación manifestada por HCFA publicada en el Federal Register en cuanto a los planes
médicos de cuidado dirigidos y los servicios de emergencia a estos asegurados, particularmente
las pre-autorizaciones para servicios de emergencia.
El acuerdo de participación en el programa de Medicare requiere a los hospitales
mantener una lista de los médicos de guardia para proveer tratamiento médico para estabilizar a
pacientes que presenten condiciones médicas de emergencia. Requiere Medicare que los
hospitales mantengan letreros conspicuos en la sala de emergencia, parto y otras áreas de espera,
indicando las obligaciones del hospital con relación a EMTALA y si participa o no del programa
Medicaid.
EMTALA contiene severas sanciones contra hospitales y médicos que violen la ley. En
cuanto a los hospitales, cada violación puede significar multas civiles de no más de $50,000 (o
$25,000 para hospitales con menos de 100 camas) por cada violación . Además de las multas,
EMTALA crea una causa de acción civil a favor de personas que sufran daños como
consecuencia de violación de ley, y también crea otra causa de acción civil a favor de cualquier
institución que sufre daños como consecuencia de violación de ley.
En cuanto a médicos responsables de proveer examen, tratamiento (incluyendo médicos
de guardia) o el traslado adecuado de un paciente, EMTALA provee para la imposición de
multas civiles por violación negligente de no más de $50,000.00 por cada violación. EMTALA
aplica a los hospitales que participan del programa de Medicare y cuentan con una sala de
emergencias.
93
Apéndice 18
MANIFESTACIONES DE LA VIOLENCIA SEXUAL
Violación - penetración vaginal, contemplada dentro del delito de agresión sexual, artículo 142,
Código Penal de Puerto Rico 2004.
Sodomía - penetración anal, contemplada dentro del delito de agresión sexual, artículo 142,
Código Penal de Puerto Rico 2004
Actos lascivos o impúdicos - Toda persona que someta a otra persona a un acto que tienda a
despertar, excitar o satisfacer la pasión o deseos sexuales del imputado, sin intentar consumar el
delito de agresión sexual descrito en el Artículo 142, incurrirá en delito de actos lascivos.
Incesto: los artículos 142 y el 144 del Código Penal, 2004, que describen los delitos de
Agresión Sexual y de Actos Lascivos, contemplan como una circunstancia de estos delitos
si el acusado tiene una relación de parentesco con la víctima, por ser ascendiente o
descendiente, por consanguinidad, adopción o afinidad, o colateral por consanguinidad o
adopción hasta el tercer grado.
Agresión Sexual Conyugal - El artículo 3.5, de la Ley 54 del 15 de agosto de 1989 conocida
como Ley para la Prevención e Intervención con la Violencia Doméstica, describe la agresión
sexual conyugal como la relación sexual no consentida con su cónyuge o excónyuge, o con la
persona con quien cohabite o haya cohabitado, o con quien sostuviere o haya sostenido una
relación consensual, o la persona con quien haya procreado hijo o hija, en cualesquiera de las
circunstancias siguientes:
a) Si se ha compelido a incurrir en conducta sexual mediante el empleo de fuerza,
violencia, intimidación o amenaza de grave e inmediato daño corporal; o
b) Si se ha anulado o disminuido sustancialmente, sin su consentimiento su capacidad de
resistencia a través de medio hipnóticos, narcóticos, deprimentes o estimulantes o
sustancias o medios similares; o
c) Si por enfermedad o incapacidad mental temporal o permanente estuviere la persona
incapacitada para comprender la naturaleza del acto en el momento de su realización; o
d) Si la obligare o indujere mediante maltrato y/o violencia psicológica al cónyuge o
cohabitante a participar o involucrarse en relación sexual no deseada con terceras
personas.
94
Apéndice 19
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación
Secretaría Auxiliar de Salud Familar y Servicios Integrados
Departamento de Salud
Resumen de Proceso Legal
En Caso de Agresión Sexual
↓→←
Cuartel cercano
a los hechos
Radica
querella
Trabaja en el proceso de
investigación. Identifica
y entrevista posibles
testigos. Toma
declaraciones. Refiere
al Programa de
Víctimas y Testigos
Unidad de Delitos Sexuales
Fiscalía Unidad Especializada
Radicación
Vista para encontrar causa para arresto
Sí
R/23
Se determina si
hay prueba
suficiente para
continuar el
juicio. Se sientan
testigos.
Vista Preliminar
Causa para Juicio
NO
Acusado/a renuncia
Vista en Alzada para encontrar
causa para juicio
Sí
Se sientan los
testigos, se
presenta la
prueba y el juez
Apéndice 17
o jurado decide.
R/6
Se determina si hay
prueba suficiente
para iniciar proceso.
Se establece fianza.
Sí
Arreglo
Acusado se declara culpable
Leniencia con castigo
Juicio
Lectura de sentencia
95
Apéndice 20
Formularios
96
Apéndice 20 - A
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
Yo, _____________________________________, entiendo que tengo una condición que
requiere cuidado de emergencia, por la presente autorizo al Hospital ______________________,
de (sitio) __________________________ a proveer dicho cuidado, limitado a diagnósticos y a
tratamientos de emergencia, y a que esos tratamientos se me administren por y bajo la
supervisión de la/el ______________________________ y/o las/los ayudantes y asistentes que
ella/el pueda seleccionar.
INICIO al lado de las premisas con las cuales estoy de acuerdo y TACHO las restantes
(______) Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se me ha dado
garantía alguna en cuanto al resultado del diagnóstico y tratamiento de emergencia, a lo que aquí
estoy dando consentimiento.
(______) Reconozco que me ha sido explicado, que el diagnóstico y tratamiento que me sean
administrados se limitan al cuidado inmediato de emergencia, y que puede ser necesario para
mí, el seleccionar otro médico, u otro profesional de la salud, para obtener de él un diagnóstico
completo y seguir el tratamiento que ella/él pueda prescribir.
(______) Autorizo la obtención de evidencia (historial, examen, fotos y muestras del examen
médico) y las entreguen, con las copias del informe requerido, a las agencias gubernamentales
relacionadas con la disposición legal del caso.
Certifico que he leído o me han leído y entiendo perfectamente este consentimiento, que
se me hicieron todas las explicaciones y advertencias a que se hace referencia en el mismo, y que
toda la información correspondiente ha sido suministrada.
Paciente o Representante Autorizado
Testigo: Fecha_________ Hora_____am, pm
____________________________________
Nombre/ Firma del Paciente
_______________________________________
Nombre/Firma/Relación con el paciente
Evaluador Forense:
Testigo: Fecha_________ Hora_____am, pm
____________________________________
Nombre/Licencia/Firma
_______________________________________
Nombre/Firma/Posición
97
Apéndice 20 b
CONSENTIMIENTO PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO
DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Yo, _____________________________________, por la presente autorizo al Hospital
______________________, de (sitio) __________________________ a proveer tratamiento de
anticoncepción de emergencia debido a situación de agresión sexual y a que este tratamiento se
me administre por y bajo la supervisión de la/el ______________________________ y/o las/los
ayudantes y asistentes que ella/el pueda seleccionar.
INICIO al lado de las premisas con las cuales estoy de acuerdo y TACHO las restantes
(______) Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se me ha dado
garantía alguna en cuanto al resultado del tratamiento de emergencia, a lo que aquí estoy dando
consentimiento.
(______) Reconozco que me ha sido explicado, que el tratamiento que me sea administrado se
limita al cuidado inmediato de emergencia, y que puede ser necesario para mí, el seleccionar
otro médico, u otro profesional de la salud, para continuar el tratamiento.
Certifico que he leído o me han leído y entiendo perfectamente este consentimiento, que
se me hicieron todas las explicaciones y advertencias a que se hace referencia en el mismo, y que
toda la información correspondiente ha sido suministrada.
Paciente o Representante Autorizado
Testigo: Fecha_________ Hora_____am, pm
____________________________________
Nombre/ Firma del Paciente
_______________________________________
Nombre/Firma/Relación con el paciente
Evaluador Forense:
Testigo: Fecha_________ Hora_____am, pm
____________________________________
Nombre/Licencia/Firma
_______________________________________
Nombre/Firma/Posición
98
Apéndice 20-c
PASO 2
INFORMACION DE LA AGRESION E HISTORIAL DE LA VICTIMA
(LETRA DE MOLDE)
1. Nombre de la víctima: ________________________________________ 2. Fecha de nacimiento:___________________
3. Género:
F
M
4. Grupo étnico: __________________________________________
5. Estado Civil
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
6. Fecha y hora de la referida agresión: ________ - __________ - ___________
_________: _________ am/pm
7. Fecha y hora de la evaluación forense: ________ - __________ - ___________
_________:__________ am/pm
8. Médico(a) que evalúa: _______________________ #LIC. ________ 9. Enfermera: __________________ #LIC. _______
10. Entre la agresión sexual y la evaluación forense, la víctima se ha:
Bañado/duchado
Usado enjuagador bucal
Defecado
Usado ducha vaginal
Cambiado de ropa
Vomitado
Lavado los dientes
Orinado
otro
Intentó
Penetró
Eyaculó
No seguro/a
11. Hubo penetración de:
Vagina
Ano
Boca
12. Contacto Sexual Oral/Genital
Felacio (pene)
Cunnilingus (vagina)
13. El agresor utilizó:
Lubricante
Condón
Objeto Explique: _____
14.¿Estaba la víctima menstruando al momento de la agresión? ________________________________
15. ¿Algún coito consensual en las últimas 72 horas? _______Si
______No
Si contesta sí, Fecha: _____ - _____- ________ y Hora ___________ am/pm
Si contesta sí, ¿se usó condón? ______ Si
_____No
16. ¿La víctima está embarazada? _____Si
No_______
Si contesta sí, período de embarazo: ______________________
17. ¿Alguna herida a la víctima que haya resultado en sangrado?
Si contesta sí, describa: ____________________________________________________________________
18. Número de agresores: ___________________ 19. Grupo étnico de agresor (si conoce):___________________________
Desconocido
20. Relación del agresor con la víctima:
Conocido
Familiar : especifique _____________________
21. ¿Alguna herida al agresor que terminara en sangrado? ___ Sí
____No
____ Desconoce
Si contesta sí, describa: ____________________________________________________________________
22. ¿La Víctima ingirió algún medicamento antes o después de la agresión?
Sí
No
Si contesta sí, describa: ____________________________________________________________________
23. ¿Se utilizó método de coerción?
_______Si ____ No Si contesta sí, ¿Cuál?
___ Cuchillo ___Arma de Fuego
___Golpes
____Puños
____Amenaza Verbal Otro:_____________ ___
24. Estado emocional de la víctima; i.e., llorando, con coraje, agitada, letárgica, asustada, sorprendida, deprimida, etc.:_____
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
25. Descripción de apariencia física de la víctima; i..e., ropa rota, zapato(s) falta(n), etc.: _____________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
26. Descripción de la alegada agresión según víctima: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Firma de Evaluador (a):_________________________________
Expediente médico (copia blanca)
Rev. 04/05
Licencia: __________
Rape Kit (copia amarilla)
Fecha: __________________
Policía (copia rosada)
99
Apéndice 20 D
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación
Secretaría Auxiliar de Salud Familar y Servicios Integrados
Departamento de Salud
PO BOX 70184, San Juan, PR 00936 (Tel/Fax: 765-7840)
INFORME MEDICO: AGRESION SEXUAL
(para ser utilizado en evaluaciónes después de los 7 días de la agresión sexual)
I. Identificación:
A. Institución/Profesionales:
Hospital_____________________________ Fecha/Hora del examen: ___/___/___;_____am, pm
Médico: Nombre________________________________________ #Licencia______________
Enfermero/a: Nombre ___________________________________ #Licencia______________
Trabajadora Social: Nombre_______________________________ #Licencia______________
B. Persona atendida:
Nombre________________________________ Sexo ___ Edad ____ Estado Civil ___________
Dirección______________________________________________________________________
Teléfono _________________ Lugar de Trabajo/Estudio________________________________
______________________________________________________________________________
C. Persona que acompaña a la/el paciente al momento del examen médico:
Nombre________________________________ Sexo ___ Edad ____ Estado Civil ___________
Dirección______________________________________________________________________
Teléfono _________________ Lugar de Trabajo/Estudio________________________________
______________________________________________________________________________
D. Persona que trajo a la/el paciente al hospital:
Nombre________________________________ Sexo ___ Edad ____ Estado Civil ___________
Dirección______________________________________________________________________
Teléfono _________________ Lugar de Trabajo/Estudio________________________________
______________________________________________________________________________
II. Razón por la cual necesita atención médica:
A. Historial general: utilice palabras que la/el paciente utilice
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
100
B. Historial descriptivo del evento que trae a la vista médica:
a. Cuándo ocurrió:
Recuerda no___: por qué_____________________________________________
sí___: fecha: ___/___/___; hora _______ (am) (pm) (aproximado)
b. Dónde ocurrió:
Dirección:____________________________________________________________
Relación con la/el paciente:______________________________________________
c. Qué ocurrió:
Descripción detallada (a fin de realizar examen y seguimiento adecuado):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Signos/síntomas relacionados al evento: _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Eventos previos relacionados: no___
sí ___: desde cuándo_______ frecuencia _____________
d. Quién lo hizo:
Persona que causó el evento: desconocida _________
Nombre____________________________ Sexo___ Edad___ Estado Civil________
Dirección____________________________________________________________
Teléfono_______________ Lugar de Trabajo/Estudio_________________________
____________________________________________________________________
Relación con la/el paciente: actual_________________ previa__________________
Tiene armas: no______ sí_______: descripción______________________________
Nombre de personas presentes/cerca al ocurrir el incidente:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e. Cómo ocurrió:
Cómo empezó: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cómo terminó: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qué se utilizó para ocasionar daño:________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
101
III. Historial de salud pertinente:
A. LMP (última menstruación) __________________
B. Condiciones crónicas que padece: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
C. Medicamentos que requiere tomar: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
D. Médicos de referencia: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. Examen Médico Forense
A. Principal(es) queja(s) de la/el paciente: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
B. Aspecto general (describir en qué se basa la observación)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
C. Descripción física del/la paciente:
a. Condición de la ropa
Sí
No
1. rasgada
()
()
2. ensangrentada
()
()
3.ausencia de alguna pieza de vestir
()
()
4. indique si se cambió de ropa después del incidente
()
()
5. comentarios:___________________________________________________
b. Señales físicas de trauma
1. cabeza
2. cuello
3.torax
4. abdomen
5. pelvis
6. espalda
7. extremidades superiores
8. extremidades inferiores
9. genitales
Sí
()
()
()
()
()
()
()
()
()
No
()
()
()
()
()
()
()
()
()
102
c. Descripción de los hallazgos físicos: tamaño, forma, color, dibujo figura humana.
1. cabeza (rostro, ojos, boca, oidos, nariz, dientes)
2. cuello
3. torax
4. abdomen
5. pelvis
6. espalda
7. extremidades superiores
8. extremidades inferiores
9. genitales
V- Hallazgos fíicos ocurridos anterior a los actuales (informadas u observadas)
Descripción: Qué, Cómo, Cuándo, Quién, Dónde
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Recibió atención médica?
No___: Por qué__________________________________________________________
Sí____: Hospital ____________________________ Médico:______________________
VI- Impresión Clínica:
Hallazgos/Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Historial consistente con hallazgos:
NO____: Por qué
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
103
Sí_____: Por qué
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnóstico (incluir diagnóstico diferencial):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VII- Órdenes Médicas
Laboratorios:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Radiología:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Consultas:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Orientación sobre plan de emergencias: Sí ( ) No ( ) Por qué
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Referidos:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Seguimiento recomendado/cita:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________
Fecha
______________________________________________
Nombre/Firma/Licencia de la/el médico
Sólo será entregado al policía/agente investigador/ la persona designada por el fiscal
investigador, quien deberá firmar haberlo recibido, en letra legible, y hacer constar la
fecha y hora en que la recibe y de quién la recibe.
104
Apéndice 20 E
INSTRUCCIONES DE ALTA PARA ADULTAS(OS) Y MENORES
DESPUES DE UN EXAMEN FORENSE POR AGRESIÓN SEXUAL
(Lea y siga las instrucciones de esta hoja cuidadosamntente, muestre esta hoja al
personal de la clínica cuando acuda a su consulta de seguimiento)
Se realizaron los siguientes análisis de laboratorios el día de hoy:
___embarazo (HCG)
___Pap smear (para detección de HPV, espermatozoides.
___Prueba clamidia : ( ) cultivo, ( ) otra : ______________________________
___Prueba gonorrea : ( ) cultivo, ( ) otra : ______________________________
___Wet prep. (para evaluación deVaginitis, candida, tricomas, espermatozoides mótiles, etc.
___Prueba sífilis
___Prueba Hepatitis Panel –B, C
___Prueba VIH
___Prueba de grupo sanguíneo
___Estudio toxicológico
___otros: ____________________________________________________________________
Se le proporcionaron los siguientes tratamientos en día de hoy:
___ Ceftriaxone 125 mg., I.M.,una dosis
___ Metronidazole 2g oral una dosis
___ Doxycyclina 100 mg., oral, dos veces al día, por 7 días
___ Prevención de Embarazo: ( ) Ovral, ( ) Lo/Ovral, ( ) Nordette, ( ) Levlen, ( ) Triphasil ó ( ) Tri-levlen
( ) Plan B /Lenorgestrel ( ) otro
___ Prevención de VIH / Antiretrovirales: ( ) Efavirenz, ( ) Lamivudine( ) Emtricitabine, ( ) Zidovudine,
( ) Lopinavir/ritonavir ( ) Otros: _____________________________________________________
___ Otros medicamentos: _____________________________________________________________
Se le coordinó/refirió para evaluación de seguimiento en las proximas 2 semanas en: (especificar)
_________________________________________________________________________________
* Puede consultar a su médico particular ó la clínica / centro de salud a donde sea referida(o).
Recibirá los siguientes medicamentos, los cuales deben ser tomados según se indique:
___ Doxycyclina 100 mg., oral, dos veces al día, por 7 días
___ Segunda dosis para Prevención de Embarazo - ( ) Ovral, ( ) Lo/Ovral, ( ) Nordette, ( ) Levlen,
( ) Triphasil ó ( ) Tri-levlen, ( ) Plan B /Lenorgestrel ( ) otro
___ Prevención de VIH / Antiretrovirales: ( ) Efavirenz, ( ) Lamivudine( ) Emtricitabine, ( ) Zidovudine,
( ) Lopinavir/ritonavir ( ) Otros: _____________________________________________________
___ Medicamento para nauseas vómitos
___ Otros: _________________________________________________________________________
• Si tiene dolor abdominal intenso, dolor de pecho, falta de respiración, desecho vaginal ó cualquier preocupación de la
salud, debe consultar a un médico de inmediato.
•
Certifico que se me ha dado copia de estas instrucciones. He leído y entiendo mis instrucciones
Paciente o Representante Autorizado
Testigo:
____________________________________
_______________________________________
Nombre/ Firma del Paciente
Nombre/Firma/Relación con el paciente
Fecha_________ Hora_____am / pm
Fecha_________ Hora_____am / pm
Evaluador(a) Forense:
___________________________________________
_________________
Nombre / Firma
Número de Licencia
Fecha_________ Hora_____am / pm
Apéndice 21 F
105
Apéndice 20-F
FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DEL AGENTE
EN CASOS DE AGRESIÓN SEXUAL
Nombre del agente y número de la placa:____________________________________________________
Número de querella:_________________________________________________
DATOS GENERALES DE LA VICTIMA SOBREVIVIENTE DE AGRESIÓN SEXUAL
Nombre de la víctima o sobreviviente:____________________________________________________
Edad: _______ Fecha de nacimiento:_______________________________________
Sexo:_________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Nombre del padre del menor: __________________________________________________________
Nombre de madre o custodio: __________________________________________________________
Dirección y teléfono: __________________________________________________________________
HISTORIAL DEL INCIDENTE
Fecha______________________
Hora del incidente_______
Lugar del incidente____________________________________________________________________
Nombre del agresor si es conocido: ______________________________________________________
Descripción del agresor si es una persona desconocida: (estatura, color de piel, de ojos y pelo,
vestimenta, tono de voz y acento)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dirección del agresor si es conocida: _____________________________________________________
Antecedentes penales del agresor sospechoso: Sí______
No_____
No tiene ________
Si sospechoso es de nacionalidad extranjera indique cuál: __________________________________
Relato del incidente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
106
Hubo amenazas:
Sí_____
No_____
Qué tipo de amenazas:________________________________________________________________
Hubo arma de fuego: Sí_____
No_____
Descripción Arma de Fuego:____________________________________________________________
Hubo arma blanca:
Sí_____
No_____
Descripción Arma Blanca______________________________________________________________
Hizo el agresor mención de un Arma Blanca o Arma de Fuego aunque no la mostró: Sí____ No____
Sobreviviente fue inducida al acto sexual mediante el uso de drogas o alcohol: Sí___ No___
Sobreviviente tuvo pérdida de conocimiento:
Sí____ No ____
Agresor Eyaculó durante la agresión sexual:
Sí____ No___ Dónde eyaculó_____________
Agresor utilizó un profiláctico durante el acto sexual: ______________________________________
Inserción de cuerpos extraños en la vagina o ano: ______________________________________
Lesiones físicas (cortaduras, raspasos, fracturas) o hematomas sufridas por la sobreviviente antes,
durante o después de la agresión sexual:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
La sobreviviente se cambió de ropa y/o se duchó vaginalmente luego de la agresión sexual:
Sí______ No______
Si el agresor utilizó vehículo de motor para cometer el delito:
Sí______ No______
Descripción del vehículo, incluyendo marca, modelo, color, número de puertas, tablilla)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TESTIGOS
1. Nombre y dirección
____________________________________ Teléfono______________________
Contenido del testimonio:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Nombre y dirección
____________________________________ Teléfono______________________
Contenido del testimonio:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
107
3. Nombre y dirección
____________________________________ Teléfono______________________
Contenido del testimonio:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Nombre y dirección
____________________________________ Teléfono______________________
Contenido del testimonio:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
EXAMEN MEDICO
Fecha del examen:____________________________________
Hora:____________________
Hospital:_____________________________________________Número récord:__________________
Nombre doctor que realizó el examen:____________________________________________________
Número de licencia del doctor:__________________
Teléfono, celular, beeper:_______________________________________________________________
Nombre de la enfermera que acompañó al doctor durante el examen:__________________________
Número de licencia de la enfermera:____________________
Diagnóstico y hallazgos del examen genital y/o anal (Describa en detalle la presencia o ausencia de
lesiones, hematomas, laceraciones, eritemas, sangrado, fisura y/o secreciones).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamiento médico ofrecido a la sobreviviente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nombre, dirección y número de licencia de la Trabajadora Social (Hospital o Línea de
maltrato)____________________________________________________________________________
KIT FORENSE
Se recolectó Kit Forense:
Sí_____ No_____ (Si no se recolectó, explique las razones)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quién le entregó el kit en el Hospital: ______________________________________________
108
Fecha y hora en que recogió el kit: ________________________________________________
Fecha y hora en que lo entregó en el Instituto de Ciencias Forenses:____________________
A quién se lo entregó en el Instituto de Ciencias Forenses:____________________________
Que profesional en el Instituto analizará la evidencia:________________________________
Que otro tipo de evidencia entregó en el Instituto de Ciencias Forenses (muestras de cabello, ropa):
______________________________________________________________________________
ESCENA DEL CRIMEN
Se tomaron fotografías :
Sí____ No____ , Si no se tomaron explique las razones:
______________________________________________________________________________
Nombre del agente de servicios técnicos y número de placa:___________________________
Fecha y hora en que se tomaron las fotografías:______________________________________
Se preparó croquis del lugar del crimen:
Sí____ No_____
Fecha y hora en que se preparó el croquis: ___________________________________________
Dibujos preparados por el menor víctima de abuso sexual: Sí_____ No____
GESTIONES PENDIENTES DE REALIZAR
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FINALIZADA TODAS ESTAS GESTIONES EL AGENTE ESTARA LISTO PARA CONSULTAR
CON UN FISCAL
© LCDA. NILSA GARCIA, ENERO 2000
109
Apéndice 21-G
AS
REGISTRO MENSUAL DE EVALUACIONES FORENSES
DE AGRESIONES SEXUALES
Fecha: _______ / _______
Mes
Año
Hospital: _____________________________________________
Número de Récord del
paciente
1.
Fecha de la
evaluación
(día/mes/año)
Número de kit
(si el mismo
fue utilizado)
Pueblo: ______________________
Tipo de Agresión
1
Sexual
Edad
Género
Números correspondientes a los delitos sexuales: (Coloque el número correspondiente al delito en la columna)
1. Violación
8. Agresión Sexual Conyugal
15. Sospecha de Violación
2. Violación Técnica
9. Exposiciones Deshonestas
16. Sospecha de Sodomía
3. Sodomía
10. Tentativa de Violación
17. Sospecha de Actos Lascivos
4. Actos Lascivos
11. Tentativa de Violación Técnica 18. Sospecha de Incesto
5. Incesto
12. Tentativa de Actos Lascivos
19. Sospecha de Violación Técnica
20. Hostigamiento Sexual
6. Agresión Física Agravada
13. Tentativa Sodomía
7. Mutilación Corporal
14. Tentativa Incesto
Preparado por: ___________________________________
Nombre en letra de molde
Posición / Puesto: ___________________
___________________________________
Firma
Fecha: ______ / ______________ / __________
Día
Mes
Año
110
Apéndice 22
Directorio de Servicios
A. LINEAS DE EMERGENCIA:
CENTROS DE AYUDA A VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN
DEPARTAMENTO DE SALUD
San Juan 765-2285
Arecibo (787) 817-3464, 3054
Caguas (787) 745-0809, 0808
Fajardo (787) 860- 2829, 863 -4898
Ponce (787) 842-3315
Mayagüez: (787) 832-2162, 834-1346
LINEA DE AYUDA A SOBREVIVIENTES DE AGRESIÓN SEXUAL
24 HORAS 7 DIAS
(787) 474-2028
1-800-981-5721
787-765-2285
LINEA INFORMATIVA DEPARTAMENTO DE SALUD PROGRAMA DE ORIENTACIÓN SOBRE VIH
474-2028 / 1-800-981-5721
B.
SERVICIOS DE INTERCESORIA:
OFICINA DE LA PROCURADORA DE LAS MUJERES
San Juan 722-2907
OFICINA DE LA PROCURADORA DEL PACIENTE
Teléfono (787) 977-0909/1-866-343-4343
ESCUELA DE CAPACITACION LEGAL
Centro de Intercesoría, localizado en la Oficina de Ayuda al Ciudadano del Municipio de
Bayamón, es un proyecto independiente no adscrito al Gobierno Estatal ni municipal,
establecido mediante un acuerdo de cooperación. Esta limitado a la Región Judicial de
Bayamón. Teléfono 753-2239.
CASA PENSAMIENTO DE LA MUJER DEL CENTRO
Aibonito Teléfono 735-3200
CENTRO DE LA MUJER Y NUEVA FAMILIA
Barranquitas Teléfono 857-4685
PROYECTO RAMA, Municipio de Carolina
Carolina Teléfono 757-2676
OFICINA LEGAL DE LA COMUNIDAD
Piso 9 del Tribunal de San Juan
Teléfono 761-1600
111
C.
ALBERGUES:
CASA DE LA BONDAD
Humacao Teléfono 852-7265
CASA PROTEGIDA JULIA DE BURGOS
San Juan Teléfono Ponce Teléfono 841-5460
CENTRO CRISTIANO HIJAS DE JAIRO
Guayama Teléfono 866-5134
CASA DE TODOS
Caguas Teléfono 734-3132
HOGAR CLARA LAIR
Mayagüez Teléfono 849-3075
HOGAR RUTH
Vega Alta 883-1884
D. OTRAS AYUDAS:
TRAVELERS AID -CAROLINA
Teléfono: 791-1034
CENTRO LATINOAMERICANO DE ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (CLETS)
Teléfono: 754-8118
REHABILITACIÓN VOCACIONAL
Teléfono: 782-0011
OFICINA DE COMPENSACIÓN A VÍCTIMAS DEL CRIMEN
Teléfono: (787) 641-7480/641-7476, FAX: 641-7477
CENTRO DE LA MUJER DOMINICANA
Teléfono: 772-9251
OFICINAS PARA LAS PERSONAS CON IMPEDIMENTO
Teléfono: 725- 2333
ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA PRO BIENESTAR DE LA FAMILIA
(PROFAMILIA)
Teléfono: 765-7373
112
Centro de Ayuda a Víctimas de Violación
Secretaría Auxiliar de Salud Familar y Servicios Integrados
Departamento de Salud
PO BOX 70184, San Juan, PR 00936 (Tel/Fax 765-7840)
Protocolo de Intervención con Sobrevivientes de Agresión Sexual
Hoja de comentarios y sugerencias
Fecha: _____________________________
Institución/Agencia/Teléfono: _____________________________________________________
Profesional (nombre y funciones): __________________________________________________
Uso que le da al protocolo (frecuencia y función): _____________________________________
Sección del protocolo a referirse (tema/página): _______________________________________
Comentarios/Sugerencias:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma: __________________________________________
IMPORTANTE: Todo comunicado que recibamos será evaluado. Los mismos se tomarán en
cuenta para enmiendas al protocolo en reedición, envío de anejos y/o comunicación directa con
quien lo envía de ser así solicitado (favor incluir dirección).
Agradecemos todo comunicado recibido.
Dra. María Rebecca Ward, Directora CAVV
113