NOTICB OF PRIVACY PRACTICES

NOTICB OF PRIVACY PRACTICES
THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU
CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. THE PRIVACY OF YOUR HEALTH
INFORMATION IS IMPORTANT TO US.
OUR LEGAL DUTY
We are required by_ applicable federal and state law to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this Notice about our privacy practices,
our legal duties and your rights conceming your health information. We must follow the privacy practices that are described in this Notice while it is in effect. This Notice take
effect 1210212004, and will remgil in effect until we replace it. We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided that such
changesarepermittedbyapp1icab1e1aw.WereservetherighttomakethechangesinourprivacypracticesandthenewtermsofourNoticeeffectiveforallheaIihinform
we maintain, including health information we created or received before we made the changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we
Notice and make the new Notice available upon request.
will
change this
You may request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices, or for additional copies, please contact us using the information at the end.
USES AND DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION
We use and disclose health information about you for treatment, payment and healthcare operations. For example:
Treatment: We may use or disclose your health information to a physician or other healthcare provider providing treatment to you.
Payment: We may use and disclose your health information to obtain payment for services we provide to you.
Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. Healthcare operations include quality assessment and
improvement
reviewing the competen
-activities,
accreditation, licensing or credentialing activities.
YourAuthorization:Inadditiontoouruseofyourhealth'informationforheatment'paymentorhealthcareoperations,youmaygiveuswrittenauthorizationtouseyohealf
information or to disclose it to anyone for any purpose. If you give us an authorization, you may revoke it in writing at any time. Your revocation will not affect'any use or
disclosuresp.er'!{t9qbyyourauthoriZationwhi1eitwasineffect.Un1essyougiveusawrittenauthorization,wecannotuseordiscloseyourhealthinfoation
except those in this Notice.
Fr
We_ must,disclose your_ health information to_ you, as described in the Patient Rights section of this Notice. We may disclose your health
^
family member, friend
or other person to the extent necessary to help with your healthcare or with payment for your healthcare, but only ifyou agree that we may
f. g Youl Famtty and
information to
a
oo so.
PersonsInvolvedInCare:Wemayuseordisclosehealthinformationtonotify,orassiStinthenotificationof(includingidentifying
represe!tativeoranotherpersonresponsibleforyourcare,ofyourlocation'wewil1provideyouwithanopportunitytoobject
incapacityoremeIgencycircumstanceS,wewilldisclosehealthinformationbasedonadeterminationusingourprofessionaljudgmentdisclosingonlyhealth
directly relevant to the person's involvement in your healthcare. We will also use our professional judgment and our experience with common practice to make reasonable
inferences of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, x-rays, or other similar forms of health information.
We
will not use your health information for marketing communications without your written authorization.
Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do
so by law.
Ab!rseorN9g|ect:Y"Tuydis.closeyourhealthinformationtoappropriateauthoritiesifwereasonab1ybelievethatyouareapossiblevictimof
violence or the possible victim of other crimes. We may disclose your health information to the extent necessary to avert a serious thrat to your health or safeiy or the health or
safety of others.
Nationa|Security:Wemaydisclosetomi1itaryauthoritiesthehealthinformationofArmedForcespersonne1undercertaincircumStances.Wemaydisclosetoauthozedfedord
enforcement official having lawful custody of protected health information of inmate or patient under certain circumstances.
Appointment Reminders: We may
use or disclose your health information to provide you
with appointment reminders (such
as voicemail messages, postcards, or ietters).
PATIENT RIGHTS
Access: Youlave the rigltt to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You may request that we provide copies in a format other than
photocopies. We will use the format you request unless we cannot practicably do so. (You must make a request in writing to obtain access to your health information. You may
obta,in a form to request access by using the contact information listed at the end of this Notice. We will charge you a reasonable cost-based iee for expenses such a copies anh
staff time. You may also request access by_ sending us a letter to the address at the end of this Notice. If you request copies, we will charge you $0.50 for each page, $25. per hour
for staff time to locate and copy your health information, and postage if you want the copies mailed to your . If you r.equest an altemative format, we will charge a cost-based fee
for providing your health information in that format. If you prefer, w6 will prepare a summary or an explanition of your health information for a fee. Co:ntact us using the
information listed at the end of this Notice for a full explanation of our fee structure.)
Disclosing Accounting: You have the right to receive a list of instances in which we or our business associates disclosed your health information for purposes, other than
treatment,payment,hea]thca.reoperationsandcertainotheractivities,forthelast6years,butnotbeforeApril14'2003,|fyourequestthisaccountingmorean
month period, we may charge you a reasonable, cost-based fee for responding to these additional requests.
Restriction: You have the right to request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your health information. We are not required to agree to
additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in an emergency).
these
Alternative Communication: You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or altemative locations. (You
must make your request in writing.) Your request must specify the altemative means or location, and provide satisfactory explanation how payments will be handles under the
altemative means or location you request.
Amendment: You have the right to request that we amend your health information. (Your request must be in writing, and it must explain why the information should be
amended.) We may deny your request under certain circumstances.
Electronic Notice: If you receive this Notice on our Web site or by electronic mail (e-mail), you are entitled to receive this Notice in written form.
OUESTIONS AND COMPLAINTS
If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact
If you are concemed that we may have violated your privacy rights, or you disagree with
us.
information or in response to a request
you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by altemative means or at altemative location, you may
complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health ard Human Services. We
will provide you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services upon request.
a decision we made about access to your health
We support your right to the privacy of your health information. We will not retaliate if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of Health and Human
Services.
Contact Officer: Charles T. Kao D.D.S.
: fi [email protected]
E-mail
@
Telephone: (408)
746-3770
Fax: (408) 730-0025
Address: 333 W. El Camino Real. Suite 110. Sunnyvale CA 94087
2002 Americm Dental Association
All Riehts Reseryed
Reproduction and use ofthis fom by dentis
This Fom is educational only, des not constitute legal advice, md covers only federal, not state, law (August 14, 2003).
AVISO DE LAS PRACTICAS DB PRIVACIDAD
oBTENER ACcEso A EsrA INFoRMACION. pon FAVoR nnvisnr,o CUIDADoSAMENTE. LA pRIvAcIDAD DE su INF0RMAcT6N on
SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER POR LEY
La ley federal y estatal nos requiere que mantengamos la privacidad de su informaci6n de salud. Tambi6n se nos requiere que le demos este Aviso acerca de nuestras pr6cticas de
privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos en lo que concieme a su informaci6n de salud. Debemos sejuir las pr6cticas de privacidad descritas en este Aviso mientras
est6 en vigor. Este Aviso entra en vigor e1 1210212004 y estar6 vigente hasta que lo reemplacemos.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras pr6cticas de privacidad y los t6rminos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por
la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer que los cambios en nuestras pnicticas de privacidad y los nuevos tdrminos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la
informaci6n de salud que mantengamos, incluyendo la informaci6n de sa"lud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras
pr6cticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para el que lo solicite.
Ud. puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para mayor informaci6n acerca de nuestras prdcticas de privacidad, o para obtener copias adicionales de
este Aviso, sfrvase comunica$e con nosotros utilizando la informaci6n al final de este Aviso.
USOS Y FORMAS DE REVELAR
LA INFORMACIoN DE SALUD
Usamos y revelamos su informaci6n de salud para el ffatamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar o revelar su informaci6n de salud a un m6dico u otro proveedor de servicios de salud que Ie est6 brindando tratamiento a usted.
Pagos: Podemos usar o revelar su informaci6n de salud para obtener pago por los servicios que nosotros le proveemos a usted.
Operaciones de los Cuidados de Salud: Podemos usar y revelar su informaci6n de salud en que se relaciona con nuestras operaciones de cuidados de salud. Las operaciones de
cuidadosdesa1udincluyenlasactividadesdeevaluaci6nymejoramientodelacalidad,1arevisi6ndelacompetenciaolascalifcacionesdelosprofesionale
laevaluaci6ndelrendimientodelosdentistasyproveedores,presentaci6ndeprogramasdeformaci6n,o1asactividades
credenciales.
Su Autorizaci6n: Adem6s de usar su informaci6n de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de los cuidados de salud, usted puede darnos su autorizaci6n por escrito
para usar su informaci6n de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier prop6sito. Si Ud. nos da una autorizaci6n, puede revocarla por escrito en caulquier momento. Su
revocaci6n no afectare ningrin uso o revelaci6n permitida mientras la autorizaci6n estuvo vigente. A menos que nos d6 su autorizaci6n por escrito, no podemos ni usar ni revelar
su informaci6n de salud por ninguna raz6n excepto aquellas descritas en este Aviso.
Su Familia y sus Amigds: Debemos revelarle su inTormaci6n de salud a usted, como est6 descrito en la secci6n de los Derechos del Paciente en este Aviso. Podemos revelar su
informaci6n de salud a algrin familiar, amigo u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con sus cuidados de salud o con el pago por los cuidados de salud, pero s6lo si
usted est6 de acuerdo con que 1o hagamos.
Cuidado: Podemos usar o revelar la informaci6n de salud para notificar, o ayudar en la notificaci6n de (incluyendo en la identificaci6n o
localizaci6n)unfamiliar,surepresentantepersonaluotrapersonaresponsableporsucuidado,acercadesulocalizaci6n,sucondici6ngenera1'osumuerte.Siseencuena
presente, entonces, antes de usar o revelar su informaci6n de salud, le proveeremos la oportunidad para objetar dichos usos o revelaciones. En el caso de que se encuentre
Persona Involucradas en su
incapacitadooencircumstanciasdeemergencia,reve1aremossuinformaci6ndesaludbas5ndonosenunadeterminaci6nusandonuestrojuicioprofesionalyreve1ando
aquella informaci6n de salud que sea directamente relevante en la participaci6n de la persona en sus cuidados de salud. Usaremos tambi6n nuestro juicio profesional y nuestra
experienciaconlaspr6cticasusualesparahacerinferenciasrazonab1esacercadesumejorinter6salpermitiraunapersonarecogersusrecetas,equiposm6dicos'
otras formas similares de informaci6n de salud.
Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud: No usaremos su informaci6n de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorizaci6n escrita.
Requerido por Ley: Podemos usar o revelar su informaci6n de salud cuando sea requerido por ley.
Abuso o Negligencia: Podemos revelar su informaci6n de salud a 1as autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible victima de abuso,
negligencia, o violencia dom6stica o es victima posible de otros crimenes. Podemos revelar su informaci6n de salud hasta el grado necesario para evitar una amenua seria a su
salud o sesuridad o la salud o la seEuridad de otros.
Seguridad Nacional: Podemos r&elar a las autoridades militares la informaci6n de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los
funcionariosfederalesautorizados1ainformaci6ndesaIudrequeridaparalainteIigencia1egal,contraespionaje,yotras
funcionariosdeunainstituci6npenitenciariaoaunoficia1delapoliciaquetenga1acustodia1ega1lainformaci6ndesaluddeunpresidiario,opaciente
Recordatorio de las Citas: Podemos usar o revelar su informaci6n de salud para proveerle recordatorios de las cilas (tales como mensajes en el buz6n de voz, postales, o cartas).
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Acceso: Usted tiene derecho a mirar o a obtener copias de su informaci6n de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato
diferenteafotocopias.Usaremose1formatoqueustedsoliciteamenosquenoseafactible.(Debesometerunasolicitudporescritoparaobteneraccesoasuinformaci6ndesud.
Puede obtener un formulario para solicitar acceso usando la informaci6n de contacto que aparece al final de este Aviso. Le cobraremos una cantidad razonable basada en el costo
de los gastos tales como 1as copias y el tiempo del personal. Puede tambi6n solicitar acceso envi6ndonos una cafta aIa direcci6n al final de este Aviso. Si solicita copias, le
cobraremos $0.50 por cada p6gina, $25. por hora por el tiernpo que el personal necesite para localizar y copiar su informaci6n de salud, y el franqueo si quiere que se le envien las
copias por correo. Si solicita un formato diferente, le cobraremos una cantidad basada en el costo de proporcionarle su informaci6n de salud en ese formato. Si lo prefiere, le
prepararemos, por una cantidad, un resumen o una explicaci6n de su informaci6n de salud. Comuniquese con nosotros usando la informaci6n listada al final de este Aviso para
obtener una explicaci6n completa de nuestros honorarios.)
Auditoria de las Revelaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que su informaci6n de salud ha sido revelada por nosotros o por nuestros asociados para otros
prop6sitosquenoferonparae1tratamiento,e1pago,lasoperacionesde1oscuidadosdesa1udycieratsotrasactividadesdurantelosti1timos6afos,peronoantesdel14deabl
del 2003. Si Ud. solicita esta auditoria m6s de una vez en un periodo de 12 meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el costo de responder a estas solicitudes
adicionales.
Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pong.lmos restricciones adicionales a nuestro uso o revelaci6n de su informaci6n de salud. No se nos requiere que aceptemos estas
restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).
Comunicaci6n Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su informaci6n de salud por m6todos altemativos o a lugares altemativos.
(Debehacersusolicitudporescrito.)Susolicituddebeespecificare1m6todoolugaraltemativo'yproveerunaexp1icaci6nsatiSfactoriadec6mosehar6nlospagosbajo
o en el lugar altemativo que haya solicitado.
Enmiendas: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su informaci6n de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qu6 la informaci6n debe ser enmendada.)
Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias.
Aviso Electr6nico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio Web o por correo electr6nico (email), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito.
PREGUNTAS Y OUE.IAS
Si desea mds informaci6n acerca de nuestras pr6cticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, comuniquese con nosotros por favor.
Si piensa que hemos violado sus derechos a la privacidad, o no estd de acuerdo con alguna decisi6n que hemos tomado acerca del acceso a su informaci6n de salud o en respuesta a
su solicitud para enmendar o resffingir el uso o revelaci6n de su informaci6n de salud o para que nos comuniquemos con usted por m6todos o a lugares altemativos, puede
presentarnos una queja usando la informaci6n al final de este Aviso. Puede someter una queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU.
proveeremos la
direcci6n para someter su queja al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita.
Respaldamos su derecho a la privacidad de su informaci6n de salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentar una queja con nosotros o con el Departamento
de Servicios Sociales y de Salud.
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Funcionario de Contacto: Charles T. Kao D.D.S.
E-mail: [email protected]
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revisi6n del
Fomulaio.)
tr'nx: (40*) 730.0025
Tel6fono: @08\ 7 46-3770
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