tratamiento quirúrgico de la endometriosis infiltrativa profunda con

Id. 1369
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS INFILTRATIVA PROFUNDA
CON AFECTACIÓN INTESTINAL. SERIE DE 38 CASOS.
A LÓPEZ1, A HERNÁNDEZ2, J DE SANTIAGO3, H GUADALAJARA4, D GARCÍA-OLMO5
OBJETIVOS: El objetivo de este estudio es analizar la experiencia de nuestro centro en el tratamiento quirúrgico de esta patología.
Presentamos una serie de 94 pacientes operadas de endometriosis profunda en la que han sido realizadas 39 resecciones intestinales en
38 pacientes, 40%. La endometriosis infiltrativa profunda con afectación intestinal es una de las formas más invasivas y puede ser causa
de infertilidad, dolor pélvico crónico, disquecia y empeoramiento en la calidad de vida. La endometriosis profunda con afectación
intestinal se estima que sucede entre un 5.3 y un 12% de las pacientes con endometriosis, aunque en centros especializados su
prevalencia puede llegar a superar el 35%. El recto y la unión recto-sigma reúnen entre el 70 y el 93% de todas las localizaciones. Muy
frecuentemente, debido a la intensidad de los síntomas, estas pacientes requieren la realización de una resección intestinal.
MATERIAL Y MÉTODO: Se han incluido en la serie todas las pacientes intervenidas en nuestro centro con diagnóstico de
endometriosis profunda con afectación intestinal desde el año 2005 hasta 2011. El diagnóstico se realizó en función de los datos clínicos,
la exploración y pruebas de imagen: RM con gel, ecografía endoscópica transanal y ecografía ginecológica transvaginal y abdominal;
realizándose enema de bario de doble contraste en los casos en los que existía sospecha de afectación por encima del sigma. Las
pacientes fueron interrogadas sobre el dolor pélvico crónico, dispareunia, dismenorrea, disquecia y otros tipos de dolor, de acuerdo a
una escala visual de 0 a 10 en la que 0 significa ausencia de dolor y 10 el máximo dolor imaginable. Se consideró dolor leve cuando la
paciente señalaba entre 0 y 3, moderado entre 4 y 7, y severo los valores del 8 al 10. Se ha utilizado la clasificación reflejada en la figura
1 para estudiar las localizaciones de la endometriosis profunda. En todos los casos se realizó preparación intestinal con solución
evacuante, eritromicina 1g/8h y neomicina 1g/8h vía oral el día antes de la intervención, y con enema el día de la intervención y
metronidazol 1g y doxiciclina 400 mg treinta minutos antes de la cirugía. Descripción de la técnica: • Demarcación de la enfermedad:
adhesiolisis, vaciamiento de endometriomas y suspensión de ovarios a pared abdominal. • Localización de referencias (uréteres, fosas
pararrectales y nervios hipogástricos) • Procedimiento específico: Extirpación de nódulos con resección segmentaria, discoide o skinning
en función del caso. En los casos de resección segmentaria, anastomosis por vía vaginal o minilaparotomía. El análisis de los datos se
realizó con el programa Stastistica.
Adjunto nº 1:
Figura 1(4).png
RESULTADOS: En nuestra serie de 94 pacientes operadas de endometriosis profunda han sido realizadas 39 resecciones intestinales
en 38 pacientes, 40%. Esto se debe a que a una de las pacientes a las que se le practicó una resección discoide tuvo una recidiva, por lo
que posteriormente se reintervino para realizar una resección segmentaria. La media de edad fue de 35 años (24 -49). Todas
presentaban una sintomatología intensa de estreñimiento, disquecia o dispareunia; y en la mayoría de ellas se combinaban varios
síntomas. Sólo se ha operado a pacientes con una importante sintomatología o cuadros de oclusión intestinal. En 17 casos la enfermedad
afectaba al recto, en otros 17 al recto-sigma, en 5 al sigma. En 2 casos en los que la enfermedad se localizó en la unión recto -sigma
existía además un nódulo de endometriosis en íleon. El tipo de cirugía realizada a nuestras pacientes puede verse en la tabla 1. En 2 de
los casos de resección segmentaria se realizó una doble resección de un foco en recto-sigma y un foco en íleon. En uno de ellos se
realizó una ileostomía profiláctica en el lugar de la resección. En los casos de resección segmentaria se ha realizado la anastomosis
mediante la extracción de la porción proximal del cólon a través de colpotomía en 12 casos, y mediante la ampliación de la incisión de
uno de los trócares en otros 13. En el caso restante se trataba de una cirugía abierta debido a que la paciente ya era portadora de una
colostomía secundaria a una complicación de una cirugía previa (es uno de los casos en los que se realizó una doble resección). En el
mismo acto quirúrgico, también se realizaron los procedimientos que se señalan en la tabla 2. El tiempo quirúrgico aparece detallado en
la tabla 3 y es significativamente mayor si se hace resección (p<0.001), y también si la resección es de tipo segmentaria (p<0.05). Figura
2. La estancia media hospitalaria en las pacientes intervenidas por endometriosis infiltrativa profunda es de 8 días (3-35). En las que se
ha realizado resección intestinal es de 10.5 días (5-35), siendo de 11.5 días (7-35) en las segmentarias, y 8.4 (5-14) en las discoides.
Obtenemos una diferencia estadísticamente significativa en la estancia cuando se realiza resección (p<0.01), pero no respecto al tipo de
resección que se practica (p=0.20). Figura 3. Las complicaciones surgidas en nuestras pacientes se detallan a continuación (25.6%):
Con resecciones segmentarias • 2 casos de atonía vesical transitoria (5.1%) que cedieron espontáneamente en pocas semanas con
cateterismo intermitente. • 1 caso de infección de la herida quirúrgica que se solucionó con curas y antibioterapia. • 3 casos de fístula
enterovaginal (7.7%). En los tres casos se realizó laparotomía para lavado de la cavidad y se practicó colostomía. En dos de los casos
se ha realizado reanastomosis en un intervalo entre 3 y 6 meses, con éxito. El último corresponde a una paciente a la que se le había
practicado una resección doble, de recto-sigma e íleon, dejando una ileostomía profiláctica; a pesar de ello, se produjo una dehiscencia
total de la anastomosis y de la sutura de la colpotomía (realizada por la presencia de un nódulo en el fondo de saco vaginal posterior),
que aún no ha sido posible resolver, dado que se trata de un caso reciente. • 1 caso de hemorragia masiva que requirió laparotomía,
ligadura de arteria cérvico-vaginal, politransfusión y embolización profiláctica. (Se trata de la misma paciente con fístula enterovaginal
tras resección doble). Con resección discoide • 1 caso de estenosis que precisó dilatación. • 1 caso de anemización y cuadro séptico
que requirió transfusión y antibioterapia. Con skinning de la pared intestinal • 1 caso de absceso pélvico que precisó antibioterapia y
laparoscopia para drenaje y lavado de la cavidad abdominal. En total se produjeron 6 complicaciones mayores que precisaron
reintervención (15%). En 2 casos de la serie se evidenció persistencia de la enfermedad. En ambos se había realizado resección
discoide. Una de las pacientes fue reintervenida y la otra está asintomática, por lo que se mantiene una actitud expectante. Con una
media de seguimiento de 20.2 meses (2-46), todas las pacientes intervenidas presentan mejoría importante o ausencia de síntomas.
Tabla1(2).png
Figura 2 y 3(2).png
Adjunto nº 4: Tabla 2(2).png
Adjunto nº 5: Tabla 3(2).png
Adjunto nº 2:
Adjunto nº 3:
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: La afectación intestinal es una de las formas más severas de endometriosis y llega a afectar
al 12% de las mujeres que padecen la enfermedad, aunque hay series en las que la frecuencia alcanza el 35%. La localización más
frecuente es el recto-sigma, por encima del 90% de los casos. Las pacientes con endometriosis intestinal tienen una sintomatología
especialmente intensa, que se caracteriza por la presencia de dolor pélvico crónico, disquecia, dispareunia, empeoramiento en la
puntuación de test de calidad de vida y mayor frecuencia de infertilidad. La historia clínica y la exploración no tienen una gran
rentabilidad diagnóstica y es necesario apoyarse en técnicas de imagen. La RM con gel nos proporciona un buen mapa general de la
endometriosis profunda de la paciente, sin embargo, no es tan precisa como la ecografía transvaginal o la ecoendoscopia transanal para
las localizaciones intestinales. La ecografía endoscópica transanal es una técnica que tiene como ventajas principales que nos
proporciona una orientación sobre la distancia al ano del nódulo, su extensión, y sobre todo, las capas intestinales que se encuentran
afectadas, lo cual es útil a la hora de plantear el tipo de resección. Es por esto que en nuestro centro utilizamos RM, ecografía vaginal y
ecoendoscopia sistemáticamente en todos los casos con sospecha de infiltración de la pared de recto o sigma, dejando el enema de
bario de doble contraste para casos en los que se sospecha afectación más alta. El tratamiento quirúrgico es el mejor para la curación,
así como para la mejoría en los síntomas y en la calidad de vida. La vía de abordaje debe ser, salvo en casos seleccionados, la
laparoscopia, ya que proporciona mejor visualización de las lesiones, menor riesgo adherencias, mejor función tuboovárica, mejor
recuperación postquirúrgica, menor estancia hospitalaria y mejores resultados en reproducción. El cirujano de la endometriosis profunda
aborda una cirugía muy compleja que frecuentemente le enfrenta a situaciones inesperadas, por lo que le exige una gran experiencia en
cirugía laparoscópica compleja y una larga curva de aprendizaje en la endometriosis infiltrativa profunda. Además, en el caso de la
afectación intestinal, precisa la colaboración del equipo de cirugía digestiva. Entre las opciones quirúrgicas está el skinning de la pared,
frente a las resecciones, discoides o segmentarias. En la tabla 4 podemos observar cuáles son las técnicas más utilizadas. El skinning de
la pared es la técnica menos utilizada por la mayoría de los autores, dado que es más probable que persista enfermedad. En cuanto a la
resección, existe gran controversia sobre qué tipo de resección realizar: • Sabemos que la resección discoide es más sencilla en el recto
que en el sigma y que la resección segmentaria baja produce más complicaciones y más problemas funcionales a largo plazo, de manera
que parece razonable intentar evitar las resecciones segmentarias bajas en la medida de lo posible. • Sin embargo, con las resecciones
discoides es más probable dejar enfermedad, dada la dificultad que existe para delimitar los nódulos (ya que a veces se extienden de
forma irregular o son varios nódulos). • Además, en nuestro caso, la resección segmentaria nos alarga significativamente el tiempo
quirúrgico, aunque no la estancia hospitalaria. En función de esto, en nuestro centro solemos realizar resección discoide en casos de
nódulos pequeños, circunscritos, sin estenosis, o de localización baja o ultrabaja (recto subperitoneal). Los casos de nódulos de más de
3 cm, que infiltran más allá de la muscular propia, producen estenosis severa de la luz, o en lesiones multicéntricas preferimos realizar
resección segmentaria. El tiempo quirúrgico medio en nuestras intervenciones fue de 279.24 minutos. En las pacientes con resección
discoide fue de 219.50 mientras que en pacientes con resección segmentaria fue 305.22; similar al publicado por otros autores (Fanfani
2010, Mereu 2007). La estancia media hospitalaria en nuestras pacientes fue de 10.5 días, superior a la comunicada por otros autores.
(Ribeiro 2006, Redwine 2001, Duepree 2002). Esto puede ser debido a que muchas de nuestras pacientes proceden de fuera de la
Comunidad de Madrid y probablemente a nuestra intención de vigilar exhaustivamente a las pacientes con resección al inicio de nuestra
curva de aprendizaje. En la tabla 5 podemos ver las complicaciones reportadas por algunos autores, aunque la heterogeneidad en la
comunicación dificulta las comparaciones, las más frecuentes son la fístula rectovaginal (0-10%) y la fuga anastomótica (0-14%); al igual
que en nuestro trabajo donde las fístulas suponen un 7.7%. No tenemos casos de fuga anastomótica sin fístula, ya que las 3 dehiscencias
de la anastomosis se han producido, como suele suceder, en casos en los que se había realizado apertura de la vagina por afectación
importante de la misma. Además se trata de pacientes con rectorragias cíclicas, situación que se ha asociado a una mayor frecuencia de
complicaciones de este tipo. Sobre las alteraciones funcionales, la que se comunica más frecuentemente en la cirugía rectal es la
retención urinaria, que puede llegar al 17.5%. En nuestra serie supone el 5%, y los 2 casos han sucedido en pacientes con resección
segmentaria. La mayoría de nuestras pacientes tuvieron una alteración en el hábito intestinal, complicación con incidencias muy variables
en la literatura, pero en la mayoría de los casos pasajera en un periodo de tiempo relativamente corto, como sucedió en todas nuestras
pacientes. En cuanto a complicaciones mayores que precisaran intervención nuestros resultados concuerdan con la literatura (Dubernard
2006: 15.5%; Duepree 2002: 11%, Mereu 2009: 11%), ya que se produjeron 6 casos (15%). Conclusión La afectación intestinal es
una de las formas más severas de endometriosis, que se presenta con una frecuencia nada despreciable. Las pacientes que la padecen
suelen tener una sintomatología especialmente intensa e incapacitante, aunque no en todos los casos. La paciente debe estar informada
de su enfermedad y de las posibilidades quirúrgicas que puedan ser necesarias, así como de la complejidad de las mismas y la nada
despreciable tasa de complicaciones. Esto hace que especialmente importante plantear el tratamiento quirúrgico exclusivamente a
pacientes sintomáticas. El tipo de cirugía a realizar es controvertido. Parece razonable si existe afectación de sigma realizar una resección
segmentaria, sobre todo en nódulos grandes, que afectan a capas profundas del intestino, o están mal delimitados. La decisión deberá
individualizarse en casos de afectación baja de recto. Los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento es efectuado por un
equipo multidisciplinar con experiencia tanto en procedimientos quirúrgicos avanzados como en el tratamiento de la endometriosis.
Tabla 4(2).png
Adjunto nº 7: Tabla 5(1).png
Adjunto nº 6:
BIBLIOGRAFÍA: 1. Abrao MS. Treatment of rectosigmoid endometriosis by laparoscopically assisted vaginal rectosigmoidectomy.
Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct; 91(1):27-31. Deep endometriosis, including intestinal involvement--the interdisciplinary approach. 2.
Bazot M. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance
imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1825-33 3. Boni L. Laparoscopic colorectal resections
with transvaginal specimen extraction for severe endometriosis. Surg Oncol. 2007 Dec; 16 Suppl 1:S157-60. 4. Brouwer R, Woods RJ.
Rectal endometriosis: results of radical excision and review of published work. ANZ J Surg. 2007 Jul;77(7):562-71. 5. Campagnacci R.
Laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Surg Endosc. 2005 May; 19(5):662-4. 6. Chapron C. Operative management of
deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999 Feb; 6(1):31-7. 7. Chapron C. Routine
clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002
May; 9(2):115-9. 8. Chapron C. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a
classification. Hum Reprod 2003; 18:157–61. 9. Chapron C. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance
imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol.
2004 Aug; 24(2):175-9. 10. Darai E. Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: limits and complications. Surg
Endosc. 2007 Sep; 21(9):1572-7. 11. De Nardi P. Laparoscopic treatment of deep pelvic endometriosis with rectal involvement. Dis
Colon Rectum. 2009 Mar; 52(3):419-24. 12. Dousset B. Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100case prospective study. Ann Surg. 2010 May; 251(5):887-95. 13. Dubernard G. Quality of life after laparoscopic colorectal resection
for endometriosis. Human Reproduction Vol.21, No.5 pp. 1243–1247, 2006 14. Duepree HJ. Laparoscopic resection of deep pelvic
endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg. 2002 Dec; 195(6):754 -8. 15. Fanfani F. Discoid or segmental
rectosigmoid resection for deep infiltrating endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2010 Jul; 94(2):444-9. 16. Fleisch MC.
Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement--long-term results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2005 Dec 1; 123(2):224-9 17. Jerby BL. Laparoscopic management of colorectal endometriosis. Surg Endosc. 1999 Nov; 13
(11):1125-8. 18. Kavallaris A. 94 months follow -up after laparoscopic assisted vaginal resection of septum rectovaginale and
rectosigmoid in women with deep infiltrating endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2010 May 11. DOI 10.10071500404-010-1499-9
19. Kössi J. The early outcome of laparoscopic sigmoid and rectal resection for endometriosis. Colorectal Dis. 2010 Mar; 12(3):232-5.
20. Maytham GD. Laparoscopic excision of rectovaginal endometriosis: report of a prospective study and review of the literature.
Colorectal Dis. 2010 Nov; 12(11):1105-12. 21. Mereu L. Laparoscopic treatment of deep endometriosis with segmental colorectal
resection: short-term morbidity. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug; 14(4):463-9. 22. Meuleman C. Surgical treatment of deeply
infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Human Reproduction Update, 2011 Jan; Vol.0, No.0 pp. 1 –16, 23. Mohr C.
Fertility considerations in laparoscopic treatment of infiltrative bowel endometriosis. JSLS. 2005 Jan-Mar; 9(1):16-24. 24. Nezhat F.
Laparoscopic segmental resection for infiltrating endometriosis of the rectosigmoid colon: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc.
1992 Sep; 2(3):212-6. 25. Pandis GK. Short-term outcome of fertility-sparing laparoscopic excision of deeply infiltrating pelvic
endometriosis performed in a tertiary referral center. Fertil Steril. 2010 Jan;93(1):39-45. 26. Redwine DB, Sharpe DR. Laparoscopic
segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis. J Laparoendosc Surg. 1991 Aug; 1(4):217 -20. 27. Remorgida V. How
complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod.
2005 Aug;20(8):2317-20 28. Ret Dávalos ML. Outcome after rectum or sigmoid resection: a review for gynecologists. J Minim
Invasive Gynecol. 2007 Jan-Feb; 14(1):33-8. 29. Ribeiro PA. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: a 5-year experience.
Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):442-6 30. Roman H. Delayed functional outcomes associated with surgical management
of deep rectovaginal endometriosis with rectal involvement: giving patients an informed choice. Hum Reprod. 2010 Apr; 25(4):890 -9.
Epub 2010 Jan 26. 31. Roman H. Complications associated with two laparoscopic procedures used in the management of rectal
endometriosis. JSLS. 2010 Apr-Jun; 14(2):169-77. 32. Ruffo G. Laparoscopic colorectal resection for deep infiltrating endometriosis:
analysis of 436 cases. Surg Endosc. 2010 Jan; 24(1):63-7. 33. Seracchioli R. Surgical outcome and long -term follow up after
laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltrating endometriosis. BJOG. 2007 Jul; 114(7):889 -95. 34. Slack A.
Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG. 2007 Oct; 114(10):1278 -82. 35.
Stepniewska. Colorectal endometriosis: benefits of long-term follow-up in patients who underwent laparoscopic surgery. Fertil Steril.
2010 May 1; 93(7):2444-6. 36. Weed JC. (1987) Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol 69: 727–730.