ecocardiografía. Papel en el manejo del paciente con fallo cardíaco

Fallo cardiaco se define como una anormalidad de la estructura o función que
lleva a una insufuciencia del corazón para entregar oxigeno de forma
proporcionada a los requerimientos metabólicos de los tejidos a pesar de
presiones de llenado normales o incrementadas.
. Afecta a 22 millones en todo el mundo
• Más del 10% de la población adulta países desarrollado
padecen IC
• > 500.000 nuevos diagnósticos de IC /año
• > 6% de > 65 años tienen IC
• Más de 3,5 millones de hospitalizaciones anuales
• Causa principal de hospitalizaciones de adultos > 65 años
• ~ 300.000 muertes/año
• $56 mil millones en tratamiento/año
• Hasta 50% puede tener FEVI normal (disfunción diastólica)
European Heart Journal , Mayo 2012
www.escardio.org/guidelines
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Diagnóstico de ICRFS ( HFREF) requiere de:
1. Síntomas típicos de Insuficiencia Cardiaca.
2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca
3. Fracción de eyección del VI reducida
Diagnóstico de ICPFS ( HFPEF) requiere de:
1. Síntomas típicos de Insuficiencia Cardiaca.
2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca
3. Fracción de eyección del VI normal o mínimamente reducida
4. Enfermedad estructural relevante ( HVI/dilatación de AI) y/o
disfunción diastólica
ICRFS- Insuficiencia cardiaca con reducida función sistólica
ICPFS- Insuficiencia cardiaca con preservada función sistólica
ESC GUIDELINES, European Heart Journal , Mayo 2012
www.escardio.org/guidelines
Diagnóstico de IC: BNP vs ECOCARDIOGRAFIA ( valor agregado)
163 pacientes con disnea aguda
AUC
Características clínicas ( IM previo o IC, ortopnea, PVJ+.
Rx tórax)
0.87
BNP
0.93
Doppler mitral con patrón diastólico restrictivo
0,95
Clínica + BNP
0,96
Clínica + Doppler mitral
0.98
Logeart et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-8000
Diagnóstico de IC: BNP vs Doppler tisular ( valor agregado)
Sensibilidad
Especificidad
AUC
BNP
86%
77%
0.87
E/Ea
84%
83%
0,87
Eco completo
95%
88%
0.91
Dokainish et al Am j Cardiol 2004:93:1130-5
Sospecha de IC
No Aguda
Inicio Agudo
ECG y posiblemente
Rx de tórax
ECG y Rx tórax
Ecocardiograma
BNP/NT pro BNP*
ECG normal y NTproBNP< 300 pg/ml
o
BNP < 100 pg/ml
ECG anormal y NTproBNP ≥ 300 pg/ml
o
BNP ≥ 100 pg/ml
BNP/NT pro BNP*
ECG anormal y NTpro-BNP ≥ 125 pg/ml
o
BNP ≥ 35 pg/ml
IC improbable
Ecocardiograma
ECG normal y NTpro-BNp < 125 pg/ml
o
BNP < 35 pg/ml
IC improbable
Ecocardiograma
Si se comprueba IC determinar etiología y
comenzar tratamiento
Investigaciones a considerar en todos los pacientes donde se sospecha IC
Principales causas de IC con función sistólica reducida o normal
Fracción de eyección reducida
Fracción de eyección normal
•
Enfermedad arterial coronaria
•
Hipertensión Arterial
•
Hipertensión Arterial
•
Enfermedad arterial coronaria
•
Miocardiopatía Dilatada
•
Valvulopatías
-
Idiopática
•
Miocardiopatía Hipertrófica
-
Familiar
•
Miocardiopatía restrictiva
-
Toxica (drogas, alcohol)
•
Miocardiopatía Infiltrativas
-
Metabólicas
- Amiloidosis
-
Miocarditis
- Hemocromatosis, etc.
-
Peripato
•
Valvulopatías
•
Pericarditis Constrictiva
ECOCARDIOGARFIA EN LA IC
 ESTUDIO DE LA FUNCION SISTOLICA
 ESTUDIO DE LA FUNCION DIASTOLICA
1- Función ventricular
2- Forma o geometría
3- Hemodinámia.
4- Pronóstico
5- Guía Tratamiento
ECO EN EVALUACION DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA
Diámetros diastólico y sistólico ( Fracción de Acortamiento)
Motilidad Global y Segmentaria.
Estudio de los Volúmenes Ventriculares
Fracción de Eyección
IMAGEN HARMONICA
Modo M Teicholz
Trazo
CONTRASTE
Semicuantitativo
Automático
COLORKINESIA
Contraste
ASMA ECT.
Cuantitativo
( VTD-VTS/VTD x 100 )
Volumen sistólico/Volumen minuto/CO/IC
Distancia E-septum
Estudio de Masa y Geometría ventricular
ESPAM-ESPAT
Índice de Tei
dP/dt
Evaluar la presencia y severidad de la RM
Doppler tisular
Eco Estrés Farmacológico/ejercicio c/s contraste
Fracción de Eyección
Observaciones:
• FEVI no es un índice de contractilidad, depende de volúmenes.
precarga, postcarga, FC y funcion valvular.
FEVI = VFD – VFS / VFD x 100
• FEVI ≠ VS:
VS →↑ con FEVI ↓ ( Dilatación ventricular)
VS→↓ con FEVI ↑ ( HFPFS e HVI )
VS ↓↓ con FEVI ↑↑ ( Regurgitación mitral)
• La estimación subjetiva en tiempo real de la función sistólica VI
no se recomienda a pesar de buena correlación con la obtenida
en imágenes fijas
• Determinación de FEVI y Volúmenes por modelos geométricos
(Simpson, área- longitud, diámetro-longitud) incrementa
exactitud de los valores..
• Las técnicas Ecocardiograficas presentan un margen aceptable
de error para el cálculo de FEVI del 10% subestimándola.
Mejor correlación con valor de la angiografía por AL y Simpson.
Simpson
• ECO 3D cuantifica de forma mas reproducible la FEVI.
VN- 60 +/- 10 %
G:\WINDVD Capture\cap006.bmp
FE = 8,2 x ( promedio de vel. S anillo lateral y septal) + 3%
Vel del anillo de mas de 5,4 cm/seg predice FEVI de > 50 %
Cálculo del Volumen Sistólico y Volumen Minuto
Flujo(Q) = Área(cm2) x VTI (cm)
VS = π r² (TSVI) x VTI
VM = VS x FC
IC = VM / SC
Requerimientos
• Medición exacta del TSVI.
• VTI puede ser equiparado al GC
• Diámetro y velocidad tomadas en
iguales condiciones de carga y FC.
• El doppler debe estar alineado
dp/dt
(índice de fase eyectiva- contractilidad)
 Medida indirecta del estado contráctil del
miocardio
 Es dependiente de cambios de precarga
 Es insensible a los cambios de postcarga
∆P= 4VMR2 (3m/seg-1m/seg)
(36 mmHg- 4mmHg)
dp/dt
2,5 m/seg
1 m/seg
=
32/ ∆t
> 1200 mmHg/seg VI
> 800 mmHg/seg VD
2,5 m/seg
IAo
Valores normales > 800 mmHg/s
1 m/seg
(J Am Soc Echocardiogr 2001;14:715-22.)
Indice Tei o IPM
Evalúa función sistólica y diastólica combinadas con Eco M-2D y
Doppler
0,39 +/- 0,05 Normales
0,59 +/- 0,10 MCD
Indice de Tei o IPM: pronosticador pra pacientes con IC sintomática.
• El valor medio (intercuartilos) del indice Tei fue de 0.79 (0,54, 1.14).
• IPM > 0,75 predice sobrevida en ptes con MCD y mala FV
• El índice Tei (>1.14) es un predictor potente e independiente de mala
evolución clínica en pacientes con IC sintomática y déficit severo de FSVI
Harjai KJ et al. J Am Soc Echocardiogr 2002;15(9):864-868
ESTUDIO DE LA FUNCION VENTRICULAR DERECHA
- Eco bidimensional:
1- Comparación con el VI ( VD = ⅓ VI )
2- Método de Área/ Longitud ( área planimetría en 4c y eje corto)
3- Excursión del plano tricuspideo:
5 mm---------20 %
10 mm-------- 30%
15 mm-------- 40%
20 mm-------- 50%
4- Indice de Tei logra discriminar HTP vs. normal ( 0,93 +/- 0.4 vs.
0,28 +/- 0,04 )
5- DTI- Onda sistolica < 11, 5 cm/seg disf. Sist VD sens 90% y esp 85%)
Estimar la Presión en AD ( E/Ea x 1,76- 3,7)
6-SR y Strain: Normalmente gradiente invertido base- apex
Pico sistolico del SR se correlaciona con la Psist TAP.
- Estudio de 3D del VD
Bleeker, et al Heart 2006; 92: 19-26
ESTUDIO DE LA FUNCION SEGMENTARIA DEL VI
1- Normal, 2 Hipoquinetico,3 Aquinetico, 4 Disquinetico, 5 Aneurismatico
(AHA Scientific Statement) Cerqueira M y cols. Circulation 2002;103:539-542
¿TAMAÑO O FORMA CUAL ES LA DIFERENCIA?
METODOS PARA EVALUAR
REMODELADO
-Área endocárdica sistólica y diastólica
-Índice de esfericidad > 0,5
-Índice de deformidad apèxiana > 2
-Índice esfericidad 3D
EDV/ 4/3 x π x (D/2)3 > 0,25
Beta-blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) VTD único predictor de
muerte en IC
Grayburn PA J Am Coll Cardiol 2005;45(7):1064–71.
Cálculo de Masa Ventricular
0.8[1.04((IVS+LVID+PWT)3-LVID3)]+0.6
1.04[(IVS+LVID+PWT)3-LVID3]-13.6
ESTUDIO DE LA GEOMETRIA VENTRICULAR
*
* GPr =2PP/DdVI (VN 0,45)
IFG = E/Ea/ s
( cm/ seg – 1)
1,77 Valor de corte
Sens 87% , espec 75%
MCHO
Zamorano et al JASE 2004
VALORACION DEL ESTADO
HEMODINAMICO
•
•
•
•
•
•
•
VS, Gasto cardiaco, IC
Gradientes de presión.
Presión telediastólica VI (Pd2)
Presión sistólica, media y diastólica TAP
PCWP
RVP, RVS
Cuantifica cortocircuitos intracardiacos.
Oh, J Circulation 2005, 111(24) 3192-3194
Diwan A et al Circulation. 2005;111(24) 3281–3289
Calculo de presiones de cámaras cardiacas por Ecocardiografia
PAI= TAS – 4 VRM2
PCWP= 1,24 (E/e´) + 1,9
PAD= 1,76(E/e´) – 3,7
PSTAP= 4 VRT2 + PAD
RVS=10 x(VRM/LVOT VTI)
PMTAP= 4 VRPpd2
PSVI= TAS
PMTAP= 79 – 0,45Tac
PMTAP= 4 V(m)RT2 + PAD
PTDVI= TAD – 4 VIA2
PSVD= PSAP
PDTAP= 4 VRPtd2 + PAD
PDTAP= 0,49 x PSTAP
RVP=10 x(VTR/RVOT VTI)+0.16
PSVD= TAS – P máx. CIV
Abraham J Heart Failure Clin 5 (2009) 191–208
ESTUDIO DE RESISTENCIAS PULMONARES
(RVP= PMTAP-PCWP/GC)
NORMAL
RVP AUMENTADAS
RVP (UW) = 10 x Vel REGT / TIV TSVD
VALORES MAYORES DE 2 UW AUMENTADAS
Sens 70% y Espec 94%
ABBAS A et al J Am Coll Cardiol 2003;41:1021–7)
ESTIMACION DE LA RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS
RVS= 10 xVel máx. RM (m/seg) / IVT TSVI (cm.)
Valores de corte > 0,27 = > 14 UW Sens 72% y Espec 77%
< 0,20 = < 10 UW Sens 92% y Espec 88%
5,3 m/seg / 15 cm.= 0,35 x 10
0,35 - 18 UW
5,3 m/ seg / 22 cm. = 0,24 x 10
0,24 – 14 UW
Abbas et al J Am Soc Echocardiogr 2004;17:834-8.)
 Se produce por edema intersticial.
 Puede anteceder al cuadro clínico en días y ser signo de alarma.
 Se caracteriza por múltiples colas de cometas que sale de la superficie
pulmonar por liquido en los septum lobulares.
 Se relaciona con la PCWP, E/e‘ y WMSI al esfuerzo.
 Su número se relaciona con el grado de agua
extravascular pulmonar
Score
Número de
cometas
Liquido extravasc.
0
5
No signos
1
5-15
Grado ligero
2
15-30
Grado moderado
3
30
Grado severo
Agricola E et al. JASE 2006 ,19 457-463
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO:
 Signos y Síntomas de IC (Disnea de esfuerzo, ortopnea, III y IV
tonos, estertores)
 Normal o ligeramente reducida función sistólica
(FE > 45 %) valorada fundamentalmente por ECO
 Evidencias de anormalidades en la relajación, el
llenado y/o distensibilidad, evaluada por ECO
Leong et al. JACC: Cardiovascular imaging 2010.vol. 3 No 4
Nagueh S et al JASE February 2009 Vol. 22 No 2
1- Flujo doppler mitral
2- Flujo doppler de venas pulmonares
3- Velocidad de propagación de flujo en el VI
4- Velocidades del anillo mitral por TDI
5- Velocidad de Deformación y Deformación diastólica
6- Velocidad de Antitorsion del VI
7- Hipertrofia ventricular izquierda.
8- Índice de volumen máximo auricular izquierdo
9- Presiones sistólica y diastólica pulmonares
*……..no existe un parámetro único suficientemente exacto y reproducible
para ser utilizada de manera aislada para el diagnóstico de la disfunción
diastólica.
Nagueh S J Echocardiogr 2008Vol. 6 No.3,57-66
*
ESC GUIDELINES .European Heart Journal May 19, 2012
Khouri et al JASE March 2004
Relación entre la PAI y E/Ea
PAI: (E/Ea x 1.24) + 1.9
• E/Ea ≥ 10:
– 95% sensibilidad
– 82% especificidad
• PMAI > 15 mmHg
• Permite la estimación de la
PAI aún en presencia de
ausencia de ritmo sinusal.
Nagueh S et al JASE February 2009 Vol. 22 No 2
¿COMO ESTIMAR LA CONTANTE DE TIEMPO Tau?
TRIV/ TE-Té
TE-e´
= Constante relajación tau
IVRT / TE- Ea = Presión de AI
IVTR/TE-e´ < 2
PCWP > 15 mmHg
Sens 91% Esp. 89%
IVTR/TE-e´
TE-e´
6 +/- 22
22 +/- 30
47 +/- 24
< 3
< 4,6
< 5,9
Pacientes con Reg Mitral
Pacientes con Estenosis mitral
Pacientes con Reg Mitral y Fibrilacion
auricular
PCWP
(p < 0,003)
8 mm Hg
8-15 mmHg
> 15 mmHg
OH J Circulation 2005 Vol 111 (24) 3192-3194
“Divide
las dificultades que examinas en tantas partes como sea posible
para su mejor solución”.
(René Descartes).
DEFORMACIÓN
MIOCARDICA
DTI
STRAIN SPECKLE
TSI
CONTRASTE
ECO CONTRASTE
ECO 3D
INTRACAR
DIACO
HAND
HELD
DTI en la función longitudinal
DTI en la evaluación de la función ventricular en pacientes con FEVI > 50%.
0,89
Sens 97% , Esp 73%
0,93
-Valores de corte para IC
TRIV
> 115 ms
Onda s < 5,8 cm/seg.
onda e < 9 cm/seg
International Journal of Card 2005
Sens 95% , Esp 82%
MRI
ECOCARDIOGRAFIA
Strain es la deformación que sufre el miocardio al ser aplicada una fuerza o estrés
sobre el y se expresa como cambio porcentual o fraccional. En ECO son las
velocidades instantáneas entre dos puntos del miocardio normalizadas por la
distancia
Disminuciones en la longitud por acortamiento
valores negativos CONTRACCION
Aumento en la longitud elongación dp/dt
valores positivos RELAJACION
SE EXPRESA EN PORCIENTOS
La tasa o velocidad a la cual ocurre se denomina
FEVI
STRAIN RATE o velocidad de la deformación
SE EXPRESA EN S -1
•Deformación Longitudinal
•Deformación Radial
•Deformación circunferencial
Valores de corte de Strain long Global 16% a 19%
Desplazamiento (d): Distancia que cierta estructura o speckle, se
mueve de un frame a otro. (Se expresa en cm)
Velocidad (v): desplazamiento por unidad de tiempo se expresa en cm/seg
Strain o deformación (Ɛ) Cambio fraccional en la longitud de un segmento
Strain rate: Velocidad del cambio fraccional, se expresa en 1/seg o seg-1
Rotación: Rotación del miocardio alrededor del eje longitudinal, desplazamiento
rotacional. Se expresa en grados
Twist: Diferencia de la rotación del ápex y la base.
Torsión: Gradiente de velocidad apex-base corregido por la distancia se expresa
en grados/cm
UR máx. 100◦/s
Wang et al JASE Sept. 2009 Vol. 22 No 9
Yoshihiro Seo, MD Circulation Septiembre 2009
Reant et al JASE January 2012 Volume 25 Number 1
..el pronóstico de los Ptes con disfunción ventricular isquémica
es malo…..
VIABILIDAD
CAPACIDAD DE VIVIR
Lo mas importante no es si se tiene o no viabilidad
sino que cantidad de musculo viable mal perfundido hay
VIABLE
NO VIABLE
Afridi I,, et al: Myocardial viability during dobutamine echocardiography
predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricularsystolic
dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;
Valoración de características del tejido viable por diferentes
modalidades de imagenes
CARACTERISTICAS
MODALIDAD DE IMAGEN
Integridad de membrana celular
Talio - 201
Reserva contráctil
Estrés ECO / IRM-cine dobutamína
Aparato mitocondrial intacto
Tecnecio 99m sestamibi/tetraformin
Utilización de Glucosa mitocondrial
FDG 18 PET
Ausencia de miocitos vivos
LEG IRM
Predicción de recuperación funcional después de
revascularización miocardica
IMAGENES
SENSIBILIDAD(%)
ESPECIFICIDAD(%)
Talio - 201
85-90
65-70
DSE
75-80
80-85
FDG- SPECT
90-94
68-73
PET
85-90
70-75
IRM-cine Dobutamina
81-88
87-95
Hallazgos ecocardiografícos que predicen viabilidad
•
•
•
•
•
•
•
Ventrículos muy dilatados ( 120 ml/m2) predicen poca viabilidad
Mas severas alteraciones de la motilidad segmentaria menos viabilidad
Afinamiento de la pared con escara < 5 mm grosor poca viabilidad
Número de segmentos con alteración de la motilidad segmentaria < 4 segm
FEVI extremadamente bajas < 20%
Escasa velocidad sistólica en el DTI < 4 cm/seg,
Ausencia de contracción postsistólica
Reserva contráctil evaluada por DSE con:
1. Respuesta bifásica a la Dobutamina
2. Más de 6 segmentos con RC
3. Mas de un 25% del miocardio ventricular con RC
4. Delta del WMSI más de 0,25
5. Isquemia inducible en segmentos remotos
6. Incrementos de -0.23/s del SRs con dosis bajas.
Presencia de reserva contráctil
Sin reserva contráctil cara anterior
Bonow R, M.D N engl j med 2011april 28 364;17,
ECOCARDIOGRAFIA 3D EN TIEMPO REAL
ECO 3D EN LA VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA
INDICE DE DISINCRONIA SISTOLICA
Tmvs SD ( 6,12,16)
Tmvs Dif ( 6,12,16)
IDS %
• Medicación:
1.
2.
3.
4.
•
•
•
•
•
Selecciona que pacientes se beneficiaran de las terapias ( BB, IECA, Espironolactona etc. ( parámetros eco mas usados en los Triales)
Evalúa los efectos de los mismos.
Útil en la identificación de la toxicidad a las Antraciclinas.
Selección de Ptes para DAI.
Candidatos a Terapia de Resincronización Cardiaca
Revascularización miocardica y cirugía de la RM funcional
Reconstrucción ventricular
Dispositivos de Asistencia Circulatoria
El retrato de La Mona Lisa (15031506, Louvre, Paris), más conocido
como La Gioconda, era la obra
preferida de Leonardo da Vinci.
Bridgeman Art Library, London/New
York