Disclosure The Spanish version of the SM BUS ENR
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Formulario de inscripción Cobertura dental para grupos pequeños Disclosure The Spanish version of the SM BUS ENR - 2016 is being provided on an informational basis only. The English version of this Plan is controlling for the purposes of application and interpretation. Divulgación La versión en español del SM BUS ENR - 2016 se ofrece únicamente para propósitos informativos. La versión en inglés de este Plan sirve de control para propósitos de enviar solicitudes y para interpretación. SM BUS ENR – 2016 - Spanish Página 1 de 3 Formulario de inscripción Cobertura dental para grupos pequeños PO Box 75688 Seattle WA 98175-0688 (800) 554-1907 Nueva Inscripción abierta COBRA Restituir Cambiar | Descripción de los cambios: _____________________ Información del suscriptor Nombre del grupo o del empleador Número de grupo Primer nombre Subgrupo Fecha de contratación Inicial del segundo nombre Apellido Fecha de vigencia Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Estado Número de teléfono Correo electrónico Sexo Código postal Información del dependiente Haga una lista de todos los dependientes que tendrán cobertura: Inicial del segundo nombre Apellido Primer nombre Fecha de nacimiento Cónyuge o pareja doméstica* Sexo Agregar/quitar Agregar Quitar Hijo dependiente** Agregar Quitar Hijo dependiente** Agregar Quitar Hijo dependiente** Agregar Quitar Hijo dependiente** Agregar Quitar ¿Esta persona tiene otra cobertura dental? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No ¿Alguno de sus dependientes tiene cobertura después de la edad permitida debido a una incapacidad? Sí*** No Coordinación de beneficios Complete esta sección si usted o sus dependientes tienen otra cobertura dental. Marque todas las personas que tengan cobertura: Yo Todos los dependientes con otra cobertura Dependiente(s) (especificar) ___________________ Número y nombre del grupo del empleador Fecha de vigencia Nombre y dirección de la compañía de seguro Primer nombre Inicial del segundo Apellido nombre Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo Si desea obtener información adicional sobre la coordinación de los beneficios (coordination of benefits, COB), envíe un formulario adicional o llame al (800) 554-1907. SM BUS ENR – 2016 - Spanish Página 2 de 3 Formulario de inscripción Cobertura dental para grupos pequeños Solo inscripción en virtud de la Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA). Indique la fecha en que reúne los requisitos Indique el evento que reúne los requisitos Finalización Reducción de horas Divorcio Viudez/dependiente sobreviviente Hijo dependiente que ya no es elegible Otro Exención de cobertura dental Certifico que se me han informado las características y los beneficios del plan dental que se me ofrece a través de mi empleador y después de la debida consideración, he decidido lo siguiente: No inscribir a mi cónyuge en el plan dental grupal que ofrece mi empleador. No inscribir a mis hijos en el plan dental grupal que ofrece mi empleador. No inscribirme en el plan dental grupal que ofrece mi empleador. Comprendo que al hacer esto, renuncio a todos los beneficios a pagar en virtud del contrato para mí y/o mis dependientes. Proporcionar información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros de manera intencional con el propósito de estafar a la compañía es un delito. Las penalidades incluyen el encarcelamiento, multas y la denegación de los beneficios del seguro (Código Revisado de Washington [R.C.W., por sus siglas en inglés] 48.135.080). * Las parejas domésticas incluyen las parejas registradas ante el estado y/u otras parejas domésticas si tienen cobertura específica del grupo. ** La edad mínima permitida es hasta los 25 años para todos los hijos dependientes; la cobertura no finalizará para hijos mayores de 25 años que sean: (1) incapaces de tener un empleo para mantenerse por causa de una discapacidad física o de desarrollo (2) dependientes principalmente del empleado o del miembro para recibir sostenimiento y manutención ***Se requiere la documentación que demuestre que dicho hijo continúa siendo incapaz de tener un empleo para mantenerse por causa de una discapacidad física o de desarrollo y de que dicho hijo depende principalmente del empleado o del miembro para recibir sostenimiento y manutención. Para descargar el Formulario de incapacidad y dependencia visite el sitio web de Delta Dental of Washington, www.DeltaDentalWA.com/forms. También puede obtenerlo llamando al 1-888-899-3734. ___________________________________________ Firma SM BUS ENR – 2016 - Spanish __________________________ Fecha Página 3 de 3 Enrollment Form Small Group Dental Coverage PO Box 75688 Seattle WA 98175-0688 (800) 554-1907 New Open Enrollment COBRA Reinstate Change | Description of Changes: _________________________ Subscriber Information Employer or Group Name Group Number Subgroup Hire Date Effective Date First Name Middle Initial Last Name Social Security Number Birthdate Address City State ZIP Code Phone Number Email Gender Dependent Information Please list all dependents to be covered: First Name Middle Initial Last Name Birthdate Gender Spouse or Domestic Partner* Dependent Child** Dependent Child** Dependent Child** Dependent Child** Does this person have other Dental Coverage? Add / Remove Add Remove Add Remove Add Remove Add Remove Add Remove Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Are any of your dependents being covered past the limiting age due to incapacitation? Yes*** No Coordination of Benefits Please complete this section if you or your dependents have any other dental coverage. Please check all that coverage applies to: Self All Dependents with other coverage Dependent(s) (Specify) Employer Group Number and Name ___________________ Effective Date Name and Address of Insurance Carrier First Name Middle Initial Last Name Social Security Number Birthdate Gender For additional COB information please submit on an additional form or call (800) 554-1907. SM BUS ENR - 2016 Page 1 of 2 Enrollment Form Small Group Dental Coverage COBRA Enrollment Only Indicate Qualifying Date Indicate Qualifying Event Termination Reduction in Hours Divorce Widowed/Surviving Dependent Dependent Child No longer Eligible Other Waiver Dental Coverage I certify that I have been advised of the features and benefits of the dental plan offered to me through my employer and after due consideration, I have chosen: Not to enroll my spouse in the group dental plan being offered by my employer. Not to enroll my children in the group dental plan being offered by my employer. Not to enroll myself and my dependents in the group dental plan being offered by my employer. I understand that by taking this action, I waive all benefits payable thereunder for myself and/or my dependents. It is a crime to knowingly provide false, incomplete, or misleading information to an insurance company for the purpose of defrauding the company. Penalties include imprisonment, fines and denial of insurance benefits (R.C.W. 48.135.080). * Domestic partners include state-registered partnerships and/or other domestic partners if specifically covered by group. ** The minimum limiting age is through age 25 for all dependent children; coverage shall not terminate for children over the age of 25 who are both: (1) incapable of self-sustaining employment by reason of developmental disability or physical handicap (2) chiefly dependent upon the employee or member for support and maintenance *** Documentation is required to show that such child continues to be incapable of self-sustaining employment by reason of developmental or physical disability and that such child is chiefly dependent upon the employee or member for support and maintenance. To download the Incapacity and Dependency Form, visit the Delta Dental of Washington website at www.DeltaDentalWA.com/forms. You may also obtain a form by calling us at 1-888-899-3734. ___________________________________________ Signature SM BUS ENR - 2016 __________________________ Date Page 2 of 2
