Artículo original Tratamiento de la Clase II división 2 en adultos

Rev Esp Ortod 2003;33:193-201
Artículo original
Tratamiento de la Clase II
división 2 en adultos.
Consideraciones
biomecánicas
FLAVIO URIBE1, RAVINDRA NANDA2
F. Uribe
RESUMEN
Las maloclusiones de Clase II División 2 en los adultos son habitualmente difíciles de tratar. Este artículo presenta un
método para corregir este tipo de maloclusión basado en sólidos principios biomecánicos. Los arcos de intrusión y los arcos
continuos con loop en forma de seta proporcionan un método sencillo para la corrección de las maloclusiones de Clase II
División 2 en adultos con pocos efectos secundarios. Las fuerzas y momentos incorporados a estos alambres permiten una
simultánea intrusión y retracción de los dientes con un buen control de la inclinación axial de los dientes con lo que se elimina
la necesidad de realizar una fase de torque o corrección de las raíces. Se presenta la descripción de un caso paso a paso que
ilustra todas las fases del tratamiento.
Palabras clave: Clase II División 2. Adultos. Arcos de intrusión. Arcos con loop en forma de seta.
Treatment of Class II division 2 malocclusion in adults.
Biomechanical considerations
Uribe F, Nanda R
ABSTRACT
Class II division 2 malocclusions in adults are usually challenging to treat. This article presents a method to correct this
type of malocclusion based on sound biomechanical principles. Intrusion arches and mushroom loop continuous arches provide
a simple method for the correction of Class II division 2 malocclusions in adults with the minimum side effects. Forces and
moments incorporated in these wires allow a simultaneous intrusion and retraction of teeth with good axial inclination control
of teeth thereby eliminating need for torque or root correction stages. A step by step description of one case that illustrates all
the stages of treatment is presented. Rev Esp Ortod 2003;33:193-201
Key words: Class II division 2. Adults. Intrusion arches. Mushroom loop arches.
Correspondencia:
[email protected]
19
1
Profesor asociado, Departamento de Ortodoncia, Centro
de Salud de la Universidad de Connecticut, Farmington CT
2
Profesor y catedrático de Ortodoncia de la UConn Orthodontics Alumni Endowed Chair, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Medicina Dental del Centro de Salud de la
Universidad de Connecticut, Farmington CT
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Flavio Uribe, et al.: Tratamiento de la Clase II división 2 en adultos. Consideraciones biomecánicas
La maloclusión de Clase II es una maloclusión
frecuente que se produce en aproximadamente el
20% de los pacientes ortodóncicos1. Esta maloclusión es el resultado de una discrepancia anteroposterior esquelética, dental, o una combinación de ambos
elementos. En las maloclusiones esqueléticas de Clase II la posición maxilar puede ser protruida o normal. Una mayoría significativa de las maloclusiones
de Clase II son debidas a una mandíbula retruida2,3.
Las maloclusiones dentales de Clase II pueden producirse en relaciones esqueléticas bien equilibradas.
En estos casos, la etiología de la discrepancia es
debida a la migración mesial de los molares maxilares (a saber, la pérdida temprana de los dientes
caducos, caninos impactados, etc.). Con mayor frecuencia, la maloclusión de Clase II se caracteriza por
la combinación de discrepancias dentales y esqueléticas que contribuyen a la maloclusión.
El tratamiento de la maloclusión de Clase II se basa
mucho en la modificación del crecimiento en los adolescentes. La mayoría de las modalidades de tratamiento están dirigidas a detener o redirigir el crecimiento
maxilar y a estimular simultáneamente el crecimiento
mandibular (como la aparatología funcional). En los
pacientes adultos con maloclusión grave de Clase II, al
no tener el crecimiento como aliado, a menudo el único
tratamiento de elección debido a una mandíbula muy
deficiente es la cirugía ortognática. Aunque se puede
tratar de efectuar un camuflaje mediante la extracción
de los premolares, con frecuencia los objetivos de tejido
blando no se pueden alcanzar. Sin embargo, un estudio
reciente demostró que la satisfacción del paciente al
tratamiento de camuflaje en la maloclusión de Clase II
es muy parecida a la satisfacción obtenida con un
adelantamiento quirúrgico mandibular4.
En los pacientes de Clase II, la opción de compensar dentalmente una discrepancia esquelética de
leve a moderada es a menudo el tratamiento de
elección. Los paradigmas habituales del tratamiento
en este tipo de pacientes pueden ir desde la inclinación de los incisivos, la reducción interproximal del
diente a la extracción de dientes.
El tratamiento de los pacientes adultos de Clase
II precisa de un diagnóstico cuidadoso y un plan de
tratamiento. Los objetivos del tratamiento deben
incluir el motivo de consulta del paciente. La planificación minuciosa del tratamiento debe tener consideraciones estéticas, oclusales y funcionales5-7. La
mecánica a planificar debe ser individualizada, basándose en objetivos de tratamiento específicos.
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En la Universidad de Connecticut diseñamos arcos ortodóncicos multifuncionales capaces de realizar simultáneamente diferentes movimientos ortodóncicos de los dientes. Dado que los sistemas de
fuerzas junto con los efectos secundarios de estos
arcos son bien comprendidos, se hace más fácil
utilizar una mecánica que no precisa colaboración.
Estos aparatos “inteligentes” minimizan la necesidad
de aparatos extraorales y de elásticos de Clase II.
Este artículo describe el protocolo de tratamiento de la maloclusión de Clase II división 2 en
pacientes adultos que requieren extracciones de premolares. Los pacientes de Clase II división 2 se
caracterizan frecuentemente por una mordida profunda grave, incisivos centrales superiores e inferiores lingualmente inclinados e incisivos laterales del
maxilar inclinados a vestibular. Estos pacientes también muestran problemas con los planos oclusales
superiores e inferiores como una curva de Spee
profunda. La redundancia de tejido blando de los
labios a menudo se ajusta a la maloclusión. Con
frecuencia, los labios son excesivos, con un surco
mentolabial profundo. Debido a la mordida profunda y a la supraerupción de los incisivos maxilares,
los márgenes gingivales de los dientes anteriores del
maxilar también están mal alineados (Fig. 1). De
forma semejante, el nivel de los márgenes gingivales
de los incisivos mandíbulares son frecuentemente
más altos debido a su inclinación lingual.
El protocolo de tratamiento de estos pacientes
incluye la extracción de los premolares superiores
para mitigar el apiñamiento con la corrección simultánea de la mordida profunda o por intrusión de
los incisivos superiores o inferiores. Los aparatos
de intrusión están realizados bien con arco de intrusión8 de níquel-titanio preformado (CIA)* o con
arcos CNA de beta-titanio*. El cierre del espacio se
realiza con arcos CNA con loops con forma de seta
o arcos CNA con loops con forma de T*.
ARCOS DE INTRUSIÓN
Los alambres de intrusión preformados de NiTi
(CIA) liberan una fuerza de entre 35 y 40 g para
una longitud de arcada media que tenga todos los
dientes. Los alambres CIA cortos se utilizan en los
pacientes de extracción en los que el espacio ya está
casi cerrado y los alambres largos se utilizan en
*Ortho Organizers 1619 S. Rancho Santa Fe Rd, San
Marcos CA 92069.
20
195
A
B
Figura 1. A. Sonrisa que muestra unas
alturas de márgenes gingivales antiestéticas. B. Vista intraoral de la discrepancia de altura del margen gingival
en el segmento anterior de la arcada
superior e inferior que se encuentra frecuentemente en las maloclusiones de
Clase II división 2.
Figura 2. El arco de intrusión produce un momento tipback (tip back moment) y una fuerza intrusiva anterior y
una fuerza extrusiva en los molares.
pacientes sin extracción. El tamaño largo y corto
viene determinado por la doblez de momento aplicado al alambre. Para una activación ideal de la
fuerza, la doblez debe estar de 3 a 5 mm mesial al
tubo auxiliar de la banda del primer molar cuando
el alambre está introducido dentro del mismo (Fig.
2). Para valores de fuerza mayores de 50 a 60 g
(pueden ser deseables en algunos pacientes adultos), los arcos preformados de beta-titanio CNA
pueden ser activados colocando la doblez de momento enfrente del tubo molar. La doblez de momento puede aumentarse o disminuirse para variar
la magnitud de la fuerza.
21
Figura 3. Sistema de fuerzas y puntos de unión del arco
de intrusión en la maloclusión de Clase II división 2.
La porción anterior del arco de intrusión está
ligada a un arco segmentado anterior colocado en
las brackets de los incisivos (generalmente
0,017x0,025 SS). En función de los objetivos dentales anteroposteriores, el arco de intrusión se liga
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Figura 4. La retracción del canino genera un efecto
extrusivo en los incisivos. Para contrarrestar esta tendencia se liga un arco de intrusión anteriormente.
A
B
Figura 5. Retracción del canino con un arco base de 0,016x0,022 SS y un arco de intrusión para anclaje y control del
incisivo. A. Vista lateral derecha. B. Vista lateral izquierda.
de acuerdo con esto a una determinada parte del
segmento anterior.
Uno de los usos multifuncionales de los arcos de
intrusión es que pueden usarse para la inclinación
de los incisivos cuando lo necesitan. Debido a la
inclinación lingual de los incisivos centrales superiores en los pacientes de Clase II división 2, el arco
de intrusión no debe ser cinchado distalmente al
tubo molar, de manera que los incisivos puedan
inclinarse antes de su intrusión (Fig. 3). El alambre
también puede ser cinchado hacia atrás de 2 a 3 mm
distalmente al tubo molar, de manera que la intrusión pueda empezar después de la corrección de la
inclinación axial de los incisivos. También es importante ligar el arco de intrusión inicialmente al
segmento anterior entre los dos incisivos centrales.
Esto permite que el punto de unión del alambre sea
tan anterior como sea posible en relación con el
centro de resistencia de los incisivos. Una vez se
han corregido las inclinaciones de la raíz del incisivo, el arco de intrusión puede unirse al segmento
anterior a los 2 incisivos laterales y entre los incisivos centrales.
MECÁNICA DE RETRACCIÓN
DE CANINOS
Una vez se ha completado la intrusión, los dientes anteriores pueden ser retraídos de 2 maneras. El
primer método implica o la retracción en masa de
los 6 dientes anteriores o un procedimiento en 2
pasos (retracción canina seguida de la retracción de
los 4 dientes anteriores). En este artículo, sólo se
describirá el método en 2 pasos.
Para retraer los caninos, se utiliza un arco base
de acero inoxidable para deslizar los caninos distal-
22
197
bien necesitan traslación o un movimiento diferencial controlado de las coronas y los ápices radiculares. Para el movimiento de traslación se recomienda
una relación M/F alta constante de aproximadamente 10/19. Si la relación M/F es demasiado baja
(observada con mucha frecuencia con mecánicas
de arco recto), las coronas de los incisivos se
mueven lingualmente reduciendo el overjet y dando una impresión errónea de una discrepancia de
tamaño dentario, dado que el espacio distal a los
laterales parece ser enorme. Para corregir este
efecto secundario, la mordida necesita reabrirse o
se requiere el torque de los incisivos y se crea de
ese modo un estrés innecesario a los ápices radiculares, así como se ocasiona un aumento del tiempo
de tratamiento.
Figura 6. El momento en el molar contrarresta la fuerza
mesial reactiva en la unidad de anclaje.
mente. Para prevenir los efectos secundarios de la
profundización de la mordida incisiva debida al
cambio en la inclinación de los caninos (Fig. 4), se
puede atar un arco de intrusión en la parte superior
del alambre de acero inoxidable (Fig. 5). El arco de
intrusión está unido a la altura de los incisivos
laterales y entre los incisivos centrales. El arco de
intrusión libera un momento de inclinación distal
(tip-back) de la corona sobre los molares para controlar eficazmente la pérdida de anclaje distal, con
frecuencia asociado a mecánicas de deslizamiento
(Fig. 6). Estos dispositivos son especialmente adecuados para pacientes en los que el anclaje es
crítico. En adultos, esto también elimina la necesidad de aparato extraoral o elásticos de Clase II. Con
una fuerza intrusiva en los incisivos y momento en
los molares, el arco base tampoco se dobla demasiado, como se ha observado frecuentemente debido a
la fricción creada por la retracción de los caninos.
ARCOS CON LOOP EN FORMA DE
SETA PARA CIERRE DE ESPACIOS
Una vez se ha completado la retracción del
canino, se retrae el segmento anterior. En la mayoría de los pacientes en esta fase los 4 incisivos o
23
Para lograr esa relación momento/fuerza, los
arcos preformados con loop en forma de seta para
cierre de espacios son ideales. La forma de seta del
loop permite que no haya interferencia con el tejido
gingival y un loop activado no distorsiona su forma
y permite de ese modo una mejor liberación de la
fuerza. El tamaño de elección del arco para una
prescripción de una bracket de 0,022 es de
0,017x0,025 CNA y viene preformado con los loops
en forma de seta a una distancia estandarizada de 26
a 46 mm con incrementos de 2 mm (Fig. 7 A). Esta
medida representa la distancia desde la superficie
distal de un incisivo lateral hasta el otro a través de
la línea media. Una vez se ha escogido el arco
apropiado, éste es preactivado fuera de la boca.
La preactivación del arco se hace para lograr
adecuadamente el momento necesario para forzar
la relación. Esta preactivación empieza por separar cuidadosamente las patas de ambos loops en
forma de seta aproximadamente 3 mm. Se pueden
colocar dobleces en tienda de campaña adicionales, si es necesario, por mesial para aumentar el
momento anterior (torque) y por distal al loop en
seta para aumentar el momento de anclaje (Fig. 7
B). Después, se elimina el torque de las patas
distales. El arco se coloca entonces en la boca y
se introduce a través de la arcada desde el primer
molar hasta el primer molar (Fig. 8). El arco está
listo para ser activado aproximadamente 4 mm
(3 mm de preactivación, más 1 mm de activación
adicional) (Fig. 7 C).
El loop no debe volver a ser reactivado hasta por
lo menos 3 mm de cierre del espacio. De este modo
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A
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B
C
Figura 7. A. Arco con loop en forma de seta sin dobleces
de preactivación. B. Arco con dobleces en tienda de
campaña mesial y distal al arco. C. Preactivación de 3
mm adicional del loop.
se mantiene una relación M/F más constante. Una
vez el espacio está cerrado, el arco debe dejarse en
la boca durante 1 o 2 visitas más, de manera que los
momentos residuales puedan ser utilizados para la
corrección de la inclinación axial de la raíz de los
dientes anteriores y posteriores (Fig. 9 A-C). Esto
elimina completamente la necesidad de enderezar la
raíz, hacer resortes de torque y reduce significativamente el tiempo de tratamiento.
ACABADO
La fase final del tratamiento sólo implica el uso
de alambres CNA coordinados de 0,017x0,025 o
0,018x0,025. Se pueden colocar dobleces menores en estos alambres de beta-titanio para los
detalles de acabado en el alineamiento y la oclusión. Conviene observar que la etapa final es
generalmente de corta duración debido a la correcta colocación de los incisivos después de la
retracción (Fig. 9 D-F).
RETENCIÓN
Para los pacientes adultos un retenedor de Hawley
maxilar modificado (wrap-around) es habitualmente
ideal dado que no hay interferencia en la oclusión.
Para la arcada inferior un retenedor fijo de canino a
canino es lo ideal. Es importante recalcar que la
intrusión es un movimiento muy estable10 y que
debe esperarse una recidiva mínima de la sobremordida puesto que la corrección de ésta implica una
extrusión bucal posterior mínima.
Se expone a continuación una descripción ilustrada de un caso utilizando el enfoque biomecánico
con estos arcos “inteligentes”.
CASO CLÍNICO
La paciente A.B. es una mujer caucásica de
26 años de edad, con un motivo de consulta “mis
dientes sobresalen”, que se presenta para un tratamiento ortodóncico (Fig. 10 A-E). El historial mé-
24
A
B
199
C
Figura 8. A-C. Arco con loops en forma de seta (0,017x0,025 CNA) tras la activación dentro de la boca.
A
B
C
Figura 9. A-C. Arco con loops en forma de seta con cierre de espacios. El alambre se deja durante 6 semanas
suplementarias para permitir a los momentos residuales que consigan las inclinaciones axiales radiculares apropiadas.
D
E
F
Figura 9. D-F. Fotos intraorales finales del caso anterior. Se han conseguido unas inclinaciones axiales ideales de los dientes.
dico no aporta nada. Tiene un perfil de tejido blando
y duro moderadamente convexo debido a una mandíbula retrusiva. Dentalmente, la paciente presenta
una maloclusión de Clase II división 2 asociada a un
gran overjet y un 100% de mordida profunda debido a unos incisivos superiores supraerupcionados
moderadamente y a unos incisivos inferiores excesivamente supraerupcionados. Los incisivos superiores están rectos, con unos incisivos inferiores con
una inclinación normal. Las arcadas superior e inferior presentan un apiñamiento de leve a moderado.
Los objetivos específicos para el tratamiento de
este caso son mantener los perfiles de tejido blando
y duro. En la relación vertical, el objetivo es la
intrusión de los incisivos del maxilar para mejorar
la relación del labio con el incisivo y lograr un
plano oclusal horizontal. Los incisivos inferiores
necesitan ser ligeramente intruidos. La extrusión de
los segmentos bucales posteriores no es deseable.
En la dimensión anteroposterior, los objetivos del
25
tratamiento son mantener la posición de la corona
del incisivo superior y corregir la raíz lingualmente.
Los incisivos inferiores necesitan una ligera intrusión así como inclinación. Los molares necesitan
mantenerse en su posición anteroposterior así como
la amplitud de la arcada y las líneas medias.
Para alcanzar los objetivos del tratamiento se
ideó el siguiente plan de tratamiento y de mecánica.
Inicialmente, se extrajeron los primeros premolares
superiores para solucionar el apiñamiento. Se colocó un arco de intrusión (0,017x0,025 de níqueltitanio) para inclinar e intruir simultáneamente los
incisivos superiores. El anclaje del grupo A11 (máximo) se mantuvo con la ayuda del arco de intrusión
durante la retracción de los caninos, utilizando
mecánica de deslizamiento (arco 0,016x.022 SS)
(Fig. 10 F-K). Los momentos posteriores en los
arcos con loops en forma de seta (0,017x0,025
CNA) también ayudan a mantener el anclaje durante la retracción del incisivo superior. El apiñamiento
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B
C
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E
Figura 10 (Caso). A. Vista frontal. B. Vista de perfil de un paciente adulto. C. Oclusión lateral derecha. Obsérvese la
relación molar de Clase II casi de una cúspide completa y la inclinación de los incisivos. D. 100% de mordida profunda.
Obsérvese la discrepancia en los márgenes gingivales entre los caninos y los incisivos. E. Clase II completa de una cúspide
(es necesario realizar un anclaje perfecto).
F
G
H
Figura 10 (Continuación). F-H. Fase de intrusión/retracción del canino. Tras la fase de intrusión inicial (obsérvese el nivel
del incisivo y el tip-back molar), se utiliza un arco base de 0,016x0,022 SS y uno de intrusión de níquel-titanio (corto) de
017x25 para retraer los caninos.
I
J
K
Figura 10 (Continuación). I-K. Los caninos completamente retraídos a Clase I bilateral. Se ha logrado una buena intrusión
y sobremordida y mantenido un anclaje excelente sin llevar elásticos. El caso está listo para la retracción en masa de los
incisivos.
26
L
M
201
N
Figura 10 (Continuación). L-N. Arco con loop en forma de seta (0,017x0,025) con dobleces de preactivación y activado
aproximadamente 4 mm. El arco se activa en una visita y no se activa de nuevo durante aproximadamente 10 semanas.
O
P
Q
Figura 10 (Continuación). O-Q. Oclusión finalizada. Excelente control del anclaje, corrección de la sobremordida y buena
angulación anterior de los incisivos.
mandibular se resolvió mediante el alineamiento de
la arcada inferior.
Se preactivó el loop en forma de seta en un arco de
0,017x0,025 de la manera anteriormente mencionada
(Fig. 10 L-N). El acabado se llevó a cabo en 2 visitas
con la ayuda de arcos superior e inferior coordinados
de 0,017x0,025 CNA de beta-titanio (Fig. 10 O-Q).
CONCLUSIONES
El tratamiento de las maloclusiones de Clase II
división 2 es arduo en los adultos.
Este artículo presenta una alternativa biomecánica para la corrección de esta maloclusión. La utilización de conceptos biomecánicos y un conjunto de
arcos diseñados con objetivos específicos llevarán al
profesional a conseguir las metas deseadas. El aparato es versátil y puede ser aplicado en una variedad
de situaciones con pequeñas alteraciones y basado
en conceptos biomecánicos sólidos.
La aplicación de las ideas biomecánicas para
ejecutar la mecánica de tratamiento es la forma más
segura de lograr resultados de tratamiento predecibles, con los mínimos efectos secundarios.
27
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