Derivaciones directas vs. indirectas a rehabilitación desde atención

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Rehabilitación (Madr). 2010;44(3):211–215
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Derivaciones directas vs. indirectas a rehabilitación
desde atención primaria
M.J. Fernández Aguirrea,, J.I. Emparanza Knorrb, I. Gómez Fragaa,
M. González Osinaldea, F.J. Madruga Carpinteroa y O. Mugica Iriondoa
a
Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital Donostia de San Sebastián-Guipúzcoa, San Sebastián, España
Unidad de Epidemiologı́a Clı́nica, CASPe, CIBER-ESP, Hospital Donostia de San Sebastián-Guipúzcoa, San Sebastián, España
b
Recibido el 2 de diciembre de 2009; aceptado el 25 de enero de 2010
Disponible en Internet el 15 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Derivación;
Atención primaria;
Traumatologı́a;
Rehabilitación;
Algias;
Entesopatı́as
Resumen
Se estudia la derivación a rehabilitación de pacientes afectos de algias y entesopatı́as
directamente desde atención primaria (AP) o a través del servicio de traumatologı́a, con el
objetivo de comparar el tiempo de espera tras la derivación directa desde el médico de AP
a rehabilitación, con derivación indirecta (DI), esto es, llegar a rehabilitación tras haber
pasado por consulta de traumatologı́a y analizar qué aporta la consulta de traumatologı́a,
además del aumento en la demora.
El objetivo último de este trabajo es comparar la efectividad de las derivaciones.
Material y métodos: Se seleccionan 787 pacientes remitidos a rehabilitación entre julio
de 2007 y julio de 2008 por patologı́a del aparato locomotor, que se agrupan en dos
categorı́as, 239 corresponden a procesos cuya derivación a través de traumatologı́a es
incuestionable y 548 que llamamos )algias y entesopatı́as*.
De esas 548, un 66% proceden de traumatologı́a (DI) y un 34% han sido derivadas
directamente desde AP.
Se describen las caracterı́sticas de los pacientes y se analiza qué le aporta la consulta de
traumatologı́a a los de DI.
Resultados y conclusión: La derivación directa desde AP a rehabilitación para algias y
entesopatı́as puede contribuir a evitar demoras innecesarias y consultas duplicadas.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.J. Fernández Aguirre).
0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.01.007
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212
KEYWORDS
Referral;
Primary care;
Orthopaedic;
Rehabilitation;
Joint pain;
Enthesophaty
M.J. Fernández Aguirre et al
Direct vs. indirect referrals to rehabilitation from primary care
Abstract
We studied the referral to rehabilitation of patients affected by joint pain and
enthesophatiy directly from Primary Care or by an orthopaedist. The aim of the study is
to compare waiting times following direct referral from a primary care physician to
rehabilitation, with those following indirect referral, that is, arriving at Rehabilitation
after orthopaedist consultation. We also studiet the orthopaedist consultation contribution
apart from increased delay.
The goald of this paper is to seek improved effectiveness of referral.
Material and methods: We selected 787 patientes referred to Rehabilitation between July
2007 and July 2008 due to musculoskeletal pathology. These were then grouped into two
categories, 239 related to patients whose referral via orthopaedist is irrefutable, and 548
wich we call ‘‘Joint and Enthesophaty’’. Of these 548, 66% came from orthopaedist (Indirec
referral) and 34% were referred directly from Primary Care.
We described the patients charactheristics and discussed the orthopaedist consultation
contribution to those patients who were indirectly referred.
Results and conclusion: Direct referral from Primary care to Rehabilitation for Joint Pain
and Enthesophaty can help avoid unnecessary delais and duplicateds consultation.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Con frecuencia observamos que a nuestras consultas acuden
pacientes derivados desde el servicio de traumatologı́a con
procesos cuya complejidad no justifica la rederivación,
algunos son derivados de entrada y otros son derivados tras
haber generado varias consultas con diferentes intervenciones. Esto conlleva un aumento de carga de trabajo
innecesario, aumento en el número de consultas y demoras
evitables para la atención a los pacientes.
No se trata de restar campos de actuación a ninguna
especialidad médica con la que compartimos pacientes. Sı́,
de mejorar las derivaciones hacia la atención especializada,
evitando duplicidades y demoras.
Estudiaremos solamente un aspecto parcial del problema
que suponen las derivaciones entre niveles; Gérvas1 lo
describe como un campo )minado* o lleno de paradojas.
El envejecimiento de la población con la legı́tima
aspiración de cumplir años con calidad de vida desborda
las consultas, haciendo imprescindibles estudios encaminados a mejorar las derivaciones y señalando las incorrectas o
inapropiadas.
La atención primaria (AP) constituye la puerta de entrada
al Sistema Sanitario, también llamado primer nivel. Se
ocupa de un amplio abanico de problemas fı́sicos, sobre
todo, y también psı́quicos y sociales. En determinados casos
se ve en la necesidad de derivar a sus pacientes al segundo
nivel (o a urgencias del hospital), ya sea por la complejidad
del proceso, por precisar de pruebas diagnósticas o terapias
no disponibles en AP, por necesidad de una segunda opinión
o por la misma presión que ejerce el paciente.
Derivar, tal y como la define Peiró, es aquı́ trasladar
temporalmente la responsabilidad sobre un paciente o sobre
un aspecto de la atención a un paciente, dando la entrada a
otros colegas, sin abandonar la atención sobre ese paciente.
Los gestores se muestran muy preocupados por el gasto
farmacéutico, pero derivar es una de las cosas más caras que
realiza el médico de AP.
En este trabajo hemos pretendido describir, a lo largo de
un año, las derivaciones desde AP a rehabilitación, ya sea
directamente o a través de traumatologı́a por motivo de
algias y entesopatı́as.
Material y métodos
Entre el 1 de julio de 2007 y el 30 de junio de 2008 el servicio
de rehabilitación ha realizado 4.981 primeras consultas en
los 6 centros que componen el servicio.
Consultas en rehabilitación
4.981 Primeras
consultas
787 Patología
aparato locomotor
239 Fracturas
posquirúrgicas;
otros
Otros
548 Algias+
entesopatías
Procedencia:
362 (66%) COT
187 (34%) A.P.
Figura 1
Consultas en rehabilitación.
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Derivaciones directas vs. indirectas a rehabilitación desde atención primaria
Hemos seleccionado todos los pacientes remitidos a dos
de esos centros (Hospital Donostia y Centro Salud de Amara)
por patologı́a del aparato locomotor y durante el perı́odo
mencionado. Son un total de 787 pacientes, lo que supone el
16% de todas las primeras consultas.
Tal y como se muestra en la figura 1 hemos agrupado el
motivo de derivación en dos categorı́as:
a) fracturas, luxaciones y procesos posquirúrgicos;
b) algias y entesopatı́as.
Conocemos también el origen de estas derivaciones:
traumatologı́a (cirujano en ortopedia y traumatologı́a [COT])
y AP. Un tercio de las derivaciones son lo que llamaremos
derivaciones directas, desde AP a rehabilitación, y dos tercios
son lo que llamaremos derivaciones indirectas (DI), desde AP a
rehabilitación a través del COT.
213
Análisis estadı́sticos
Los datos del estudio se recogieron en una hoja de cálculo
Excel. Este archivo se exportó al paquete estadı́stico SYSTAT
9.0. Se describen las variables mediante el estadı́stico más
apropiado a la naturaleza y escala de medición de cada
variable. Se utilizó la media, la desviación estándar, la
mediana, el mı́nimo y el máximo para las variables continuas
y las frecuencias absolutas y relativas en porcentaje para las
variables categóricas.
Se compara el tiempo de demora y la edad entre los
diversos grupos considerados mediante la prueba de la
t-Student. La distribución de las variables categóricas entre
los diversos grupos se comparó mediante la prueba de la w2.
En todos los casos se estableció el nivel de significación en
w2 ¼0,05.
Resultados
Demora asistencial
Hemos definido demora como el tiempo transcurrido desde
que el médico de AP solicita la consulta hasta que el
paciente es visitado en rehabilitación. En el caso de la DI
este tiempo se compone de dos etapas: la primera que va
desde que el médico de AP solicita una consulta hasta que
el médico del COT solicita una consulta a rehabilitación y, la
segunda que va desde ese momento hasta que es visto por el
médico rehabilitador.
Variables recogidas
Se han recogido caracterı́sticas de los pacientes: sexo, edad
y motivo de derivación. Además, hemos recogido si el
traumatólogo realiza alguna intervención o no y la descripción de esta en solicitud de pruebas diagnósticas,
prescripción de medicación, infiltración y doble derivación
(a otros especialistas diferentes a rehabilitación).
Tabla 1
En la tabla 1 se describen las caracterı́sticas de los pacientes
según el procedimiento de derivación.
No existen diferencias significativas entre los dos grupos
en cuanto a la distribución de sexo, edad de los pacientes o
motivo de derivación (p ¼NS).
La mayorı́a de los pacientes son mujeres (65%) y de edad
entre 18–65 años (64%).
La demora medida en dı́as es mayor en el grupo de DI
(134 vs. 37 dı́as; po0,05) (tabla 2).
Hemos desglosado el número de pacientes que pasan
por consulta del COT en pacientes objeto de alguna
intervención y pacientes que no han sido sometidos a
ninguna intervención más allá de la propia consulta con el
COT. Entre estos dos grupos la demora también es diferente
(113 dı́as en el grupo sin intervención por 147 dı́as en el
grupo con intervención, tal y como mostramos en la tabla 2;
po0,05).
La intervención que con mayor frecuencia realiza el COT
es la petición de pruebas (43%), seguida de la prescripción
Caracterı́sticas de los pacientes
DD
o
DI
N. de pacientes
% de pacientes
N.o de pacientes
% de pacientes
Sexo
Varón
Mujer
53
134
28,5
71,5
138
224
38
62
Edad
o25
25–65
65–75
Z75
2
111
32
42
1,07
59,36
17,11
22,46
14
238
63
47
4
66
17
13
90
97
48,13
51,87
169
193
46,68
53,32
Motivo
Algias
Entesopatı́as
DD: derivación directa; DI: derivación indirecta.
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Tabla 2
M.J. Fernández Aguirre et al
Comparación de demoras
DD
DI
DI del COT sin intervenciones
DI con alguna intervención
N.o
Media
Mediana
Mı́nimo
Máximo
187
326
130
196
37
134
113
147
34
99
87
119
2
50
51
50
179
727
661
727
COT: cirujano de ortopedia y traumatologı́a; DD: derivación directa; DI: derivación indirecta.
Tabla 3
Intervenciones realizadas por el COT (cirujano de ortopedia y traumatologı́a)
N.o de pacientes
Ninguna
Algunas
Solo pruebas
Prescribe medicación
Infiltra
Doble derivación
130
196
Ninguna intervención
(267)
115
103
40
9
% de pacientes
% de intervenciones
39,9
60,1
43
39
15
3,1
Hubo 56 pacientes que recibieron varias intervenciones por parte del traumatólogo antes de derivarse a rehabilitación.
de medicación (39%). Ambas suponen cuatro de cada cinco
intervenciones del COT.
Estos datos se muestran en la tabla 3.
Discusión
La demostración del aumento en la demora en la atención
según la vı́a de derivación sea directa o indirecta constituye
un aspecto que deberı́a ser tenido en cuenta por los médicos
de familia. Modificar los circuitos, cuestionando el )siempre
se ha hecho ası́*, supone un esfuerzo que ya se está
realizando por parte de algunos, tal y como se observa en
este trabajo, un porcentaje se deriva directamente.
Además, la DI complica la respuesta al documento de
derivación con información sobre el resultado de la
intervención ya que es al médico de familia a quien interesa
esa información.
La coexistencia, implantada desde hace pocos años, en
algunas comunidades de nuestro paı́s, de médicos de
familia, rehabilitadores y salas de fisioterapia bajo el mismo
techo en un centro de salud puede contribuir a mejorar no
solo esta tendencia a la derivación directa, favorecida por la
proximidad y el conocimiento mutuo, sino también puede
mejorar la atención a los pacientes con enfermedades
crónicas y procesos degenerativos mediante una atención
compartida, facilitando explorar modelos de integración.
Mc Coll et al2 estudiaron los diferentes modelos de
integración de la rehabilitación en AP. Para esto seleccionaron 38 artı́culos que describı́an esta relación, encontrando
6 modelos diferentes. El más repetido se agrupaba en el
mismo edificio. Las actuaciones de los 2 profesionales
son secuenciales, por lo que requieren una coordinación
tanto formal como informal. La existencia de una estructura
de comunicación especı́fica es de capital importancia
para evitar una provisión de cuidados independiente y
descoordinada. En general, detectaron dificultades para
trabajar en equipo, problemas de liderazgo, de confianza
interprofesional, incluso a la hora de la remuneración por
sus actuaciones. Como conclusión sugieren que los rehabilitadores interesados en trabajar en AP deben dejar claro
cuál es el beneficio añadido que su integración aporta a la
atención a los pacientes.
En nuestro ámbito hemos demostrado que la DI implica
una demora innecesaria. En el 40% de las DI no hay
intervención tangible por parte del COT, y de las intervenciones del COT, muchas (casi todas) pueden también ser
realizadas por el rehabilitador.
Si se eliminara la DI, la aplicación de la intervención serı́a
más rápida al eliminar lapsos de tiempo sin contenido y
se evitarı́an consultas innecesarias. La relación directa
AP-rehabilitación materializada en el documento interconsulta con mensajes de ida y vuelta redundarı́a en una mejor
calidad de atención.
Nadie ha estudiado hasta ahora este aspecto concreto, en
particular en nuestro medio. Sı́ existen estudios sobre la
derivación en general. Las diferencias en cuanto a las tasas
de derivación son inquietantes, pero los estudios para
averiguar las causas de esas diferencias son muy difı́ciles
de plantear; según Peiró3, la derivación de primaria a
especializada no solo es un problema, sino que también es el
sı́ntoma de una organización sanitaria muy disfuncional. Es
sabido que el medio tiene una influencia muy importante en
la organización asistencial. Se acepta por todos que la
derivación desde AP al 2.1 nivel es manifiestamente
mejorable. En una revisión sistemática Grinshaw et al4
analizaron 17 estudios con 23 intervenciones diferentes
encaminadas a mejorar las derivaciones y reconocen no
poder llegar a conclusiones definitivas.
Maddison et al5 describen una experiencia puesta en
marcha en el norte de Inglaterra que ante el colapso por la
demanda de consultas hospitalarias hacia ortopedia desde
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Derivaciones directas vs. indirectas a rehabilitación desde atención primaria
AP establecieron un cambio en el reparto de la demanda,
dirigiendo las solicitudes a reumatologı́a, a la unidad del
dolor y a fisioterapia; con este plan se consiguió descongestionar la lista de espera de ortopedia y se evitaron
duplicidades en las derivaciones, pero la demanda creció
desplazándose hacia fisioterapia, siendo las derivaciones en
número excesivo e inapropiadas. Los autores del trabajo
en sus conclusiones recomiendan la )especialización* en
patologı́a del aparato locomotor a médicos de AP que estén
motivados o tengan especial interés para poder derivar a
fisioterapia solo lo que hay que derivar y en muchos otros
casos trabajar con sus pacientes para lograr cambios en su
estilo de vida (el ejercicio y la vida activa son buenos aliados
para un menor sufrimiento por patologı́as benignas, pero
muy frecuentes del aparato locomotor). Hay que interpretar
la lectura de esta experiencia en su contexto. Allı́ no existe
la especialidad de rehabilitación y medicina fı́sica y los
médicos de AP acostumbran a )especializarse* en áreas de
su especial interés.
En el 46.1 Congreso SERMEF6 fue tema de estudio en forma
de ponencia la rehabilitación en AP, en ella se pone de
relieve la gran variabilidad existente en nuestro paı́s sin
llegar a conclusiones.
Nuestro objetivo no se dirige a evaluar cuál de los dos
procedimientos produce un resultado de salud más barato
(eficiencia).
No sabemos qué proporción de las derivadas de AP al COT
son resueltas sin pasar por rehabilitación, para tener una
idea aproximada de esa proporción hemos estudiado las
consultas del COT producidas en uno de los centros del
estudio durante un mes (mayo de 2008, primeras y
revisiones), siendo en total 397, de ellas 290 eran consultas
propias del COT (contusiones, fracturas, meniscopatı́as y
prequirúrgicas y posquirúrgicos), 50 fueron derivados y 57 se
resolvieron sin necesidad de rederivación.
215
Conclusión
Si se eliminara la DI, la aplicación de la intervención serı́a
más rápida al eliminar lapsos de tiempo sin contenido y se
evitarı́an consultas innecesarias.
Agradecimientos
A Celia Canduela por su paciencia con los textos, tablas, etc.
Al Dr. Pedro Meyer del Servicio de Traumatologı́a por
dejarnos acceder a los diagnósticos de sus pacientes.
Bibliografı́a
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como sı́ntoma. GCS. 2008;10:84–88.
4. Grimshaw JM, Winkens RAG, Shirran L, Cunningham C, Mayhew A,
Thomas R, et al. Intervenciones para mejorar las derivaciones de
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northwest Wales: Targeted early access to musculoskeletal
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