Poliomielitis y sarampión

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ACTUALIDAD PROFESIONAL
Desde la OMS
En el cuarto de siglo transcurrido desde
que una Comisión Internacional
establecida por la OMS certificó
la erradicación de la viruela, la primera
enfermedad eliminada de la faz
de la Tierra por la acción humana,
los especialistas en enfermedades
transmisibles se han planteado
la conveniencia de aprovechar
los conocimientos obtenidos para
aplicarlos contra otras enfermedades
que reúnen las características
indispensables para que tenga éxito
el enorme despliegue de medios
necesarios. Es el caso de la poliomielitis
y el sarampión, próximas enfermedades
a erradicar según los planes de las
autoridades sanitarias internacionales.
Poliomielitis y sarampión
Próximas erradicaciones
A
• Erradicación. Reducción permanente hasta un nivel cero de la incidencia mundial de la infección
en cuestión.
• Control. Reducción de la incidencia, la prevalencia, la morbilidad o
la mortalidad de una enfermedad
infecciosa hasta un nivel localmente aceptable.
• Eliminación. Disminución hasta un
nivel nulo de la incidencia de una
enfermedad transmisible en una
zona geográfica bien delimitada.
Mientras que la erradicación significa que una vez certificada la interrupción de la transmisión por las
autoridades competentes en el ámbito mundial, ya no se necesitan
medidas de intervención, consistentes singularmente en la vacunación
contra la enfermedad en cuestión, el
control y la eliminación llevan intrínseca la necesidad de intervenciones continuadas que eviten la reaparición de la transmisión de la enfer-
ntes de abordar el panorama
actual del proceso de erradicación de la poliomielitis y el
sarampión, conviene señalar que en la
lucha contra las enfermedades transmisibles se distinguen 3 tipos de
medidas, de envergadura muy distinta:
J.A. VALTUEÑA
EX-PRESIDENTE DEL CENTRO INTERNACIONAL
DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (GINEBRA).
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Desde la OMS
medad. Esta necesidad de intervenciones constantes después de alcanzar los objetivos de las medidas de
control o eliminación ha sido una
causa frecuente de confusión en el
personal de salud pública y los responsables sanitarios. Esa confusión
ha conducido lamentablemente en
ocasiones al descuido o la interrupción completa de las actividades de
intervención, lo que así ha permitido la reaparición de la enfermedad
transmisible que se trataba de eliminar o controlar.
masivas de vacunación que completaran la cobertura tradicional. Esas
estrategias estaban apoyadas por redes
de personal médico y de laboratorio,
encargadas de determinar si los casos
observados de parálisis flácida aguda
eran o no poliomielitis y de confirmar en el laboratorio la presencia de
los poliovirus.
La estrategia de erradicación de la
poliomielitis, elaborada principalmente en el continente americano
en el curso de la década de los años
ochenta del siglo pasado, ha comprendido 4 facetas:
Erradicación
de la poliomielitis
• Logro y mantenimiento de una alta cobertura con 3 dosis por lo
menos de vacuna antipoliomielítica oral (VAO);
• Administración de dosis suplementarias de VAO a todos los niños menores de 5 años en el curso de las
jornadas nacionales de vacunación;
• Vigilancia de todos los casos de
parálisis flácida aguda aparecidos
en niños y adolescentes menores
de 15 años;
• Realización de campañas de «barrido» con visitas casa por casa en
las zonas en que persista la transmisión del poliovirus salvaje.
En 1988, la 41.ª Asamblea Mundial
de la Salud, integrada por los delegados de 166 países, adoptó una resolución que establecía las bases para la
erradicación de la poliomielitis en el
mundo para el año 2000 ¡en sólo 12
años! La Organización Mundial de la
Salud (OMS) decidió integrar en ese
esfuerzo mundial a 3 colaboradores
de peso: uno de ámbito internacional, la UNICEF; otro de carácter gubernamental, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (los
CDC), y a un tercero de tipo no gubernamental, la Asociación Rotaria
Internacional, más conocida por su
denominación inglesa, Rotary International. Al celebrar el centenario de
la Asociación Rotaria Internacional,
Ann M. Veneman, directora ejecutiva
de UNICEF, declaró: «Los rotarios
siguen siendo el corazón y el alma
del esfuerzo de erradicación. Además
de su contribución financiera sin parangón y de las horas de trabajo voluntario, los rotarios han ayudado a
recaudar para esa causa 1.700 millones de dólares de fondos públicos».
Cuando la OMS lanzó el programa de erradicación de la poliomielitis, más de 350.000 niños tenían parálisis cada año y la poliomielitis era
endémica en más de 125 países. Las
actividades de erradicación se apoyaron en 2 pilares: la inmunización rutinaria con la vacuna antipoliomielítica oral y la realización de campañas
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En la actualidad, el poliovirus salvaje autóctono sólo sobrevive en algunas regiones de 4 países: Afganistán, India, Pakistán y Nigeria. Otros
10 países combaten en la actualidad
brotes epidémicos debidos a poliovirus importados. Una reunión consultiva, organizada por la OMS en
Ginebra, ha llegado a la conclusión
de que en el período 2007-2008 se
necesitará una suma de 1.270 millones de dólares para llevar a buen fin
las actividades de erradicación. Ahora bien, los principales donantes han
cubierto por ahora sólo la mitad
aproximadamente de esa suma.
Principales obstáculos
Durante la campaña de erradicación
de la poliomielitis han surgido numerosos obstáculos, pero sólo reseñaremos aquellos que han supuesto
serias amenazas para la consecución
del objetivo fijado.
Lograr una cobertura elevada
Para considerar que la vacunación antipoliomielítica de un niño es correcta, los organizadores de la campaña
decidieron que era necesario administrar 4 dosis de vacuna antipoliomielítica oral en el curso del primer año de
vida, seguidas de una dosis suplementaria antes de cumplir 5 años.
Es fácilmente imaginable la dificultad de esa tarea en países en situación
de guerra civil o que han de hacer
frente a la afluencia de refugiados
procedentes de naciones vecinas. Ése
es el caso, por ejemplo, del Chad, de
cuya región oriental hubo de retirarse
hace unos meses la mayor parte del
personal de la OMS ante la creciente
inseguridad reinante en la zona. Desde 2003, el Chad ha acogido a más
de 234.000 sudaneses procedentes de
la región de Darfur, en donde son
objeto de constantes amenazas por
parte de milicias islamistas que cuentan para su actuación con el beneplácito más o menos explícito del Gobierno del Sudán.
Para obviar los problemas de seguridad y lograr la vacunación antipoliomielítica de los niños, la
OMS y sus asociados tratan de establecer «días de tranquilidad» en
las zonas de conflicto, que sean
respetados por los distintos beligerantes y que permitan a los equipos de vacunación realizar sus tareas
sin que corran peligro sus propias
vidas.
Disipación de falsos rumores
En 2004, las actividades de erradicación de la poliomielitis experimentaron un grave contratiempo en
África al suspenderse la vacunación
en el estado septentrional de Kano
(Nigeria), al afirmar los ulemas islamistas que la vacuna contenía un
componente destinado a provocar la
esterilidad futura de las niñas vacunadas. Como consecuencia de ese
boicot de la vacunación, se produjo
un fuerte aumento de los casos de
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Desde la OMS
poliomielitis en Nigeria septentrional y, como temían todos los interesados, la difusión del virus a países
que llevaban ya varios años libres de
la poliomielitis: Benin, Botswana,
Burkina Faso, Camerún, Chad,
Costa de Marfil, Ghana, Guinea,
Malí, República Centroafricana y
Togo. Afortunadamente, gracias a
los esfuerzos de varios países islamistas, y en particular de la Arabia Saudita, se reanudó la vacunación contra la poliomielitis en Nigeria septentrional, quedando así eliminado
un importante foco de nuevos casos.
Poliovirus derivados de la vacuna
En la mayor parte del mundo, la inmunidad de la población frente a los
poliovirus se mantiene sólo gracias a
la vacunación. Cuando descienden
las tasas de cobertura, pero sigue
usándose la vacuna antipoliomielítica oral, surge la posibilidad del paso
de persona a persona de poliovirus
derivados de la vacuna. La duración
y la amplitud de la difusión dependen de la magnitud del intervalo inmunitario y de la intensidad de
otros factores de riesgo que favorecen la circulación de los poliovirus.
Para evitar la aparición de brotes de
poliomielitis de origen vacunal, es
preciso mantener altos niveles de
cobertura con la vacuna, interrumpir el uso de la vacuna tan pronto
como la seguridad alcanzada lo permita y mantener sistemas sensibles
de vigilancia de los poliovirus.
Erradicación
del sarampión
La lucha contra el sarampión en el
mundo no ha alcanzado todavía el
nivel de las actividades encaminadas
a la erradicación de la poliomielitis.
Éstas adquieren relieve en todos los
ámbitos, como lo indica, por ejemplo, el nombramiento reciente por
la directora general de la OMS del
Dr. David Heymann, subdirector
general, como responsable de la iniciativa de Erradicación Mundial de
la Poliomielitis.
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Según los datos disponibles más
recientes, la mortalidad por sarampión está disminuyendo con más celeridad de la prevista. Mientras que
se había fijado como meta una disminución del 50% entre 1999 y
2005, la reducción lograda hasta
2005, último año para el que se dispone de estadísticas completas, ha sido del 60% al pasar de 873.000 defunciones en 1999 a 345.000 en
2005. Lo que es todavía más importante: esa disminución ha sido particularmente notable en el continente
africano, donde la reducción lograda
en el mismo período se ha elevado
al 75%. En la consecución de este
éxito han colaborado la OMS, como
es lógico, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, la Cruz Roja
de este mismo país, la Fundación de
las Naciones Unidas y UNICEF. La
Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, ha afirmado que
«se trata de una victoria histórica de
la salud pública mundial, del poder
de las alianzas y del compromiso de
los países en la lucha contra una enfermedad terrible».
Teniendo en cuenta que
el sarampión es una
de las enfermedades
más contagiosas, es posible
que su erradicación
no signifique el fin de las
actividades de vacunación,
sino que éstas deben
proseguir algunos años
Para conseguir esa reducción radical de la mortalidad por sarampión,
se ha aplicado una estrategia integrada por 4 componentes: administración de una dosis de vacuna a todos los niños menores de un año de
edad, administración de una segunda dosis de refuerzo antes de cumplir 5 años, vigilancia eficaz de la
enfermedad y administración de suplementos de vitamina A, con el fin
de estimular el sistema inmunitario
del niño. En los países de endemia
palúdica, las madres de los niños vacunados reciben además un mosquitero impregnado de insecticida a fin
de proteger a los niños contra la picadura de los mosquitos anofeles
transmisores del paludismo.
El nuevo reto que se han fijado la
OMS y sus asociados consiste en reducir la mortalidad por sarampión
en un 90% para 2010, en comparación con las cifras registradas en
2000. «El éxito de la lucha contra el
sarampión ha aumentado la confianza de los gobiernos y de los donantes en el establecimiento de alianzas
entre entidades públicas y privadas
que tendrán gran impacto en la prevención de las enfermedades», ha
subrayado Kathy Bushkin, directora
ejecutiva de la Fundación de las Naciones Unidas.
Ante el éxito obtenido, la OMS
se ha planteado la posibilidad de
erradicar el sarampión en todo el
mundo. Para ello se ha basado en los
logros alcanzados en el continente
americano, en donde en 1994, en el
mismo día en que la Comisión Internacional para la certificación de
la erradicación de la poliomielitis
declaró que las Américas estaban libres de esta enfermedad, la XXIV
Conferencia Sanitaria Panamericana
estableció el objetivo de erradicación del sarampión en el hemisferio
occidental. A fines de 1996, el número de casos de sarampión en el
continente americano quedó reducido en un 99%, en comparación
con las cifras registradas en 1990.
Desde entonces, se han producido
varios brotes de sarampión que se han
atribuido a 2 causas fundamentales:
• La baja cobertura en algunas zonas
(en la ciudad brasileña de São Paulo, por ejemplo) de la vacunación
antisarampionosa en los niños menores de 4 años.
• La presencia de un elevado número de adultos jóvenes que nunca
había estado expuesto a la infección natural y que nunca se había
vacunado.
Teniendo en cuenta que el sarampión es una de las enfermedades
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más contagiosas, es posible que su
erradicación no signifique el fin de las
actividades de vacunación, sino que
éstas deben proseguir algunos años.
Ahora bien, como señaló Ciro A. de
Quadros, ex director de la División de
Vacunas e Inmunización de la Organización Sanitaria Panamericana, «un
mundo libre de sarampión para 2015
no es ningún sueño».
Aparte de los obstáculos propios de toda campaña masiva de vacunación en el
ámbito mundial, pueden destacarse los 2
siguientes:
maba que la vacuna triple, contra la
parotiditis, la rubéola y el sarampión,
favorecía la aparición del autismo y la
enfermedad de Crohn.
De los 13 médicos autores del artículo en cuestión, 10 retiraron sus firmas
al descubrirse que el principal autor tenía un jugoso contrato con una entidad
creada a fin de promover y apoyar reclamaciones contra fabricantes de vacunas. Las aguas volvieron a su cauce, y
en ello tuvo una importante función la
intervención de los editores de la prestigiosa revista The Lancet, donde apareció el artículo en cuestión.
Rumores tendenciosos
Menor preocupación del público
En 2002, la cobertura de la vacunación antisarampionosa en el Reino
Unido descendió al 83%, y así se alcanzó el nivel más bajo registrado desde 1989, muy por debajo del nivel del
95% recomendado por la OMS. Este
importante contratiempo se debió a la
difusión alcanzada en el público por
un artículo publicado en una acreditada revista científica, en el que se afir-
Mientras que la vacunación contra la
viruela y la poliomielitis ha sido ampliamente aceptada por el público en
Europa, hasta el punto de que en 2002
se declaró exento de poliomielitis a
todo el continente, la vacunación antisarampionosa se considera menos necesaria. Debido a la alta contagiosidad
de la enfermedad, se siguen produ-
ciendo brotes de sarampión en Europa, incluso en países desarrollados como Alemania, Francia e Italia. Los responsables de la OMS para Europa han
señalado que la aparición de enfermedades evitables por la vacunación es
relativamente baja, pero que irónicamente el público se preocupa menos
de lo debido por los riesgos de la ausencia de vacunación. ■
Bibliografía general
Aylward RB, Linkins J. Polio eradication: mobilizing and managing the human resources. Bulletin of the WHO. Ginebra; abril de 2005.
De Quadros CA. Can measles be eradicated globally? Bulletin of the WHO. Ginebra; febrero
de 2004.
Heymann, David L. Control, elimination, eradication and re-emergence of infectious diseases.
Bulletin of the WHO. Ginebra; febrero de
2006.
OMS. Polio will soon the history. Bulletin of the
WHO. Ginebra; enero de 2007.
VVVAA. Polio eradication. End-stage challenges.
Bulletin of the WHO. Ginebra; enero de 2004.