EBOLA Ficha-de-notificacion-pedido-estudios

ENFERMEDAD POR VIRUS DEL ÉBOLA (EVE)
FICHA DE NOTIFICACIÓN Y PEDIDO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
Definición de caso sospechoso: Todo paciente que presente o haya presentado fiebre (mayor a 38°C) y alguno de los
siguientes antecedentes epidemiológicos: contacto con caso de EVE en los 21 días anteriores a la aparición de síntomas;
antecedente de viaje a regiones con transmisión activa de virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de síntomas*;
o contacto directo con restos humanos o muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de EVE durante los 21 días
previos a la aparición de los síntomas.
*Al 22 de agosto de 2014: Sierra Leona, Liberia y Guinea. Lagos (Nigeria) también presentó casos en número y distribución
limitada.
ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
Es tab. notifi ca dor:
Provi nci a :
Loca l i da d:
Fecha de Notifi ca ci ón:
Depa rtamento:
Tel éfono:
DATOS DEL MÉDICO
Nombre
Correo el ectróni co:
Apel l i do
Tel . Cel ul a r:
Fi rma y s el l o (o número de ma trícul a )
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre
Fecha de Na ci mi ento
Sexo:
V
M
Depa rtamento:
Ca l l e
Tel éfono 2
Apel l i do
DNI º
Eda d
Prov. de res i denci a ha bi tua l :
Loca l i da d:
Tel éfono
Comentari os
Fecha i ni ci o de l a fi ebre:
Ambul a tori o
Fa l l eci do
Fi ebre (…. 38ºC)
Cefa l ea
Mi a l gi a
Odi nofa gi a
Di a rrea
Fa l l o mul tiorgá ni co
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
SI
NO
DATOS CLINICOS
Fecha de cons ul ta:
Di a ____/Mes ___/Año________
Fecha de i nterna ci ón
Fecha de defunci ón:
Dol or a bdomi na l i ntens o
Ins ufi ci enci a res pi ra tori a
Vómi tos
Petequi a s
Hemorra gi a
Otros
Des de
Des de
Des de
Especificar Tto.
Especificar Tto.
Especificar Tto.
Notifi ca do a tra vés del módul o C2 del SNVS SI
Evolución:
Di a
Mes
Año
DÍa
Mes
Año
Nº
Día
Día
Mes
Mes
Día
Mes
Shock hi povol émi co
Tra ns a mi na s a s a l tas
Tromboci topeni a
Leucopeni a
Protei nuri a
Es peci fi ca r:
Año
Año
Año
Ha s ta
Ha s ta
Ha s ta
NO
El presente documento se enmarca en la ley 15465 de Enfermedades de Notificación Obligatoria. ARTÍCULO 4º - Están obligados a la
notificación: a) El médico que asista o haya asistido al enfermo o portador o hubiere practicado su reconocimiento o el de su cadáver; b) El
médico veterinario, cuando se trate, en los mismos supuestos, de animales; c) El laboratorista y el anatomopatólogo que haya realizado
exámenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad.
Los casos deberán ser notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud en los módulos clínico (C2) y de laboratorio (SIVILA).
Ante todo caso sospechoso deberá adelantarse telefónicamente a la autoridad sanitaria inmediata superior. Toda la información vinculada
al manejo de pacientes, condiciones de envío de muestras, puede ser consultada en
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/47-epidemiologia/448-informacion-sobre-ebola
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Contacto:
es
trecho
Ca s ua l
Potenci a l
Ca s o a i s l a do
Mi embro de ONG de a yuda huma ni tari a /rel i gi os a
Pers ona l de s a l ud
Mi embro de Fuerza de s eguri da d
Es peci fi ca r
Otro
Comentari os
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
Anti LEPTO SI
NO
Anti FHA SI
NO
Di a
Año
Anti FA
SI
NO
Di a
En el extranjero SI
Ingresó por vía: Aerea
Terrestre
Pa ís
Des de
Di a
Año
ANTECEDENTES DE VIAJE e ITINERARIO
NO
En Argentina
MarÍtima/Fluvial Provi nci a
Depa rtamento
Mes
SI
Año
NO
Des de
Ha s ta
Mes
Mes
Año
Año
Ha s ta
Comentari os
MUESTRAS DE LABORATORIO
Ti po de mues tra
Notifi ca da a tra vés del SIVILA-SNVS SI
¿Se s os pecha de otra s
pa tol ogía s vi ncul a da s a
SFAI?
SI
NO
Fecha de toma de l a mues tra
Di a
NO
Fecha deri va ci ón
Di a
Pa l udi s mo
Fi ebre Ama ri l l a
Leptos pi ros i s
Ha ntavi ros i s
Otros a rbovi rus
Dengue
Otra (es peci fi ca r)
FHA
Comentari os
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE, TUTOR O FAMILIAR A CARGO, ETC.:
Se me explicó que mi condición de salud se corresponde con el diagnóstico probable de ______________________________; y
se me sugirió que la extracción de sangre, punción lumbar, orina, ………………….es el procedimiento más adecuado para
diagnosticar este problema.
También se me informó en qué consiste la toma de la muestra, cómo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de
preguntar mis dudas, y me han sido respondidas satisfactoriamente.
Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto, asumiendo las consecuencias de tomar esta decisión
que pueden ser graves.
Se me explicó que el diagnóstico puede tener implicancias para la salud pública y que la información obtenida del mismo puede
ser utilizada para acciones de prevención y control de enfermedades en la población. Así mismo y por este mismo motivo, de no
llegarse a un diagnóstico luego de estudiarse para la principal sospecha clínica, podrá utilizarse la muestra para continuar los
estudios con el fin de arribar al diagnóstico.
Por eso yo:
Apellido y nombre: ___________________________________________DNI N°: ____________________
Doy mi consentimiento para la toma de la toma de la muestra y la realización de pruebas diagnósticas_______________________
No acepto que se me realice de la toma de la muestra y la realización de pruebas diagnósticas ____________________________
Lugar y fecha
Firma y aclaración del/la paciente
Firma y aclaración del representante legal (en caso de menor de edad o incapacidad)
Firma y sello del/los profesionales intervinientes
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