aviso a los empleados sobre la compensación para

has workers’ compensation insurance coverage from [name of commercial insurance company] _____________________
_______________________________________________.
In the event of work-related injury or occupational disease.
REVISION
DATE: 10/16
Thisforcoverage
is effective
from [effective date of
<<< Scan
compliance
verification.
workers’ compensation insurance policy] _________________. Any injuries or
occupational diseases which occur on or after that date will be handled by [name of commercial insurance company] ________
_____________________________________________. An employee or a person acting on the employee’s behalf, must
notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the
date the employee knew or should have known of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of
Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required
to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the employer becomes, or ceases to be,
covered by workers’ compensation insurance.
Texas
EMPLOYEE ASSISTANCE: The Division provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division
staff will
answer
questions
you may have about
workers’
compensation
and process
requests forand
dispute
resolution
Must
be any
posted
in a conspicuous
place
for convenient
viewing
by allany
employees
applicants.
of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252-7031. The
Office of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance to injured employees and will explain your rights and
COVERAGE:
[Namethe
of Workers’
employer]Compensation
________________________________________________________________
responsibilities under
Act. You can obtain OIEC’s assistance by contacting an OIEC customer service
has
workers’
compensation
insurance
coverage
[name1-866-EZE-OIEC
of commercial insurance
company] _____________________
representative in your local Division field
office orfrom
by calling
(1-866-393-6432).
_______________________________________________. In the event of work-related injury or occupational disease.
This
coverage
is effective from
[effectiveThe
dateDivision
of866-463-4574
workers’
insurance
policy]
_________________.
Any injuriesinor
www.posterguard.com
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
has acompensation
24• hour
toll-free
telephone
number
for reporting unsafe conditions
occupational
on or afterhealth
that date
will be laws.
handled
by [nameareof prohibited
commercial
company] ________
the workplacediseases
that maywhich
violateoccur
occupational
and safety
Employers
byinsurance
law from suspending,
terminating,
_____________________________________________.
An employee
or an
a person
on the employee’s
behalf,violation.
must
or discriminating against any employee because he or she in good
faith reports
allegedacting
occupational
health or safety
notify
thethe
employer
injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the
Contact
Divisionofatan1-800-452-9595.
date the employee knew or should have known of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of
Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required
to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the employer becomes, or ceases to be,
covered
by workers’
compensation
insurance.
Employer
MUST
check
one of the four boxes below for appropriate insurance type
NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING
WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS
©2016 ComplyRight, Inc.
_______________________________________________. In the event of work-related injury or occupational disease.
This coverage is effective from [effective date of workers’ compensation insurance policy] _________________. Any injuries or
UNEMPLOYMENT
PAYDAY
LAW
occupational diseases AND
which occur
on or after
that date will be handled by [name of commercial insurance company] ________
Texas Workforce
Commission
_____________________________________________.
An employee
or a person acting on the employee’s behalf, must
ATTENTION
EMPLOYEES
notify the employer of an injury or occupational disease
not later than
the 30th day after the date on which the injury occurs or the
Yourdate
employer
reports your
wages
the Texas
Workforce
Commission.
If you become
unemployed,
youTexas
may beDepartment
eligible for unemployment
payments.
the employee
knew
or toshould
have
known of
an occupational
disease,
unless the
of Insurance,benefit
Division
of
File online at www.texasworkforce.org or call 1-800-939-6631.
Workers’ Compensation (Division) determines that good cause existed for failure to provide timely notice. Your employer is required
The Texas Payday Law, Title II, Chapter 61, Texas Labor Code, requires Texas employers to pay their employees who are exempt from the overtime pay
to provide
coverage
writing,
you are
hiredemployees
or whenever
employer
or ceases toand
be,each pay
provisions
of theyou
Fairwith
Labor
Standardsinformation,
Act of 1938 atinleast
once when
per month.
All other
mustthe
be paid
at leastbecomes,
as often as semi-monthly
covered
by workers’
compensation
insurance.
period
must consist
as nearly
as possible of an
equal number of days.
Scheduled paydays: (You must indicate date or dates of the month for employees paid monthly or semi-monthly, and day of the week for employees paid
EMPLOYEE
ASSISTANCE: The Division provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division
weekly
or at other times.)
staff will
answer any questions you may SEMI-MONTHLY
have about workers’
compensation and process any
requests
for dispute resolution
MONTHLY
______________________________
________________________________
WEEKLY
_______________________________
NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING
WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS
of a claim. You can obtain this assistance by contacting your local Division field office or by calling 1-800-252-7031. The
OTHER________________________________________________________________________________________________________________________
Office of Injured Employee Counsel (OIEC) also provides free assistance to injured employees and will explain your rights and
For responsibilities
more informationunder
write or
the Texas
Workforce Commission
at Austin,
78778,
or contact your
nearest Commission
Commission
thecontact
Workers’
Compensation
Act. You can
obtainTexas
OIEC’s
assistance
by contacting
an OIECoffice.
customer
service
offices are located in major cities throughout the state.
representative in[Name
your local
Division field
office or by calling 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
COVERAGE:
of employer]
________________________________________________________________
TO EMPLOYERS: The law required that this notice or its equivalent be posted (in full view) at your place of business. Additional posters are available, free of
has by
workers’
insurance
coverage
from [name of commercial insurance
company]
_____________________
charge,
logging compensation
on to Unemployment
Tax Services
http://www.texasworkforce.org/uts
and selecting
the Account
Info tab or by fax at 512-936-3205.
SAFETY VIOLATIONS HOTLINE: The Division has a 24 hourIntoll-free
telephone
number for
reporting
unsafe conditions
_______________________________________________.
the event
of work-related
injury
or occupational
disease. in Y-10C
the workplace
may violate
occupational
and safety
laws. Employers
are policy]
prohibited
by law from suspending,
This
coverage that
is effective
from [effective
datehealth
of workers’
compensation
insurance
_________________.
Any terminating,
injuries or
or discriminating
against
any occur
employee
or she
faith by
reports
occupational
health
or safety
violation.
occupational
diseases
which
on orbecause
after thathedate
willinbegood
handled
[nameanofalleged
commercial
insurance
company]
________
Contact the Division at 1-800-452-9595.
_____________________________________________.
An employee or a person acting on the employee’s behalf, must
To report suspected fraud, waste or abuse of the program call 800-252-3642.
NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS
notify the employer of an injury or occupational disease not later than the 30th day after the date on which the injury occurs or the
Aviso a los empleados sobre la compensación para trabajadores
Texas
date the employee knew or shoulden
have known
of an occupational disease, unless the Texas Department of Insurance, Division of
AVISO
A(Division)
LOS EMPLEADOS
SOBRE
PARAis required
Workers’
Compensation
determines
that good cause
existed forLA
failureCOMPENSACIÓN
to provide timely notice. Your employer
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA
to provide you with coverage information,TRABAJADORES
in writing, when you are hired orEN
whenever
the employer becomes, or ceases to be,
TEXAS
* Information
below refers to the three top insurance types on the left
covered by workers’ compensation insurance.
TRABAJADORES EN TEXAS
COBERTURA: [Nombre del Empleador] ___________________________________________________________
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
The Division___________________________________________________________
provides free information about how to file a workers’ compensation claim. Division
COBERTURA:
[Nombre del Empleador]
tiene coberturaASSISTANCE:
de seguros de compensación
para trabajadores
con [Nombre
detolafile
compañía
de compensation
seguros] _____________
NOTICE
EMPLOYEES
CONCERNING
EMPLOYEE
The Division provides
free information
about how
a workers’
claim. Division
staff
answer de
anyseguros
questions
may have TO
about
workers’
compensation
andde
process
any
requests
for dispute
resolution
tienewill
cobertura
de you
compensación
paraCOMPENSATION
trabajadores
con [Nombre
la IN
compañía
de seguros]
_____________
WORKERS’
TEXAS
_______________________________
para
protegerle
en
caso de unaand
lesión
o enfermedad
ocupacional
relacionada
con
INSURED*
staff
will
answer
any
questions
you
may
have
about
workers’
compensation
process
any
requests
for
dispute
resolution
of
a
claim.
You
can
obtain
this
assistance
by
contacting
your
local
Division
field
office
or
by
calling
1-800-252-7031.
The
_______________________________
para protegerle
en caso de una lesiónIN
o enfermedad
WORKERS’
COMPENSATION
TEXASocupacional relacionada con
el trabajo.
cobertura
vigente desde
[Fecha enyour
quelocal
entraDivision
en vigencia
la póliza]
of
a claim. Esta
You can
obtain está
this assistance
by contacting
field office
or by____________________.
calling 1-800-252-7031. TheCualquier
Office
of Injured
Employee
Counsel
(OIEC)
provides
free entra
assistance
to injured
employees
and will
explain your rights
and
el trabajo.
Esta
cobertura
está
vigente
desde
[Fecha
en___________________
que
en vigencia
la[name
póliza]
Cualquier
COVERAGE
: Effective
[effective
date
ofalso
certificate]
of ____________________.
employer]
_____________________
COVERAGE:
[Name
ofonemployer]
________________________________________________________________
responsibilities
under the
Workers’
Compensation
You can
obtain
OIEC’s
assistance
bypor
contacting
andeOIEC
customer
lesión
o enfermedad
ocupacional
que
ocurra enfrom
oAct.
después
estabyfecha
será
manejada
la compañía
deservice
_______________________________________has
been
certified
the Texas
Department
of[Nombre
Insurance,
Division
of Workers’
has
workers’
compensation
insurance
coverage
[name
ofdecommercial
insurance
company]
_____________________
representative
in(Division)
your localasDivision
field office
or by calling
1-866-EZE-OIEC
seguros] _________________________________________________________.
Uninjury
empleado
o una
persona
queinjury
Compensation
a self-insured
employer
providing
workers’
insurance
in the
of work-related
_______________________________________________.
In thecompensation
event(1-866-393-6432).
of work-related
or event
occupational
disease.
or
occupational
disease.
Claims
for
injuries
orofoccupational
diseases
which
occur
on
or
after
that date
will be handled
by
[name
of
actúe
en nombre
del empleado,
debe
notificar
alworkers’
empleador
sobre una
lesión
o una
enfermedad
ocupacional
a no
más
tardarorde
This
coverage
is
effective
from
[effective
date
compensation
insurance
policy]
_________________.
Any
injuries
SAFETY
The
Division
has
a 24 hour
telephone
number
for reporting
unsafe
conditions
in
third
party
administrator]
_____________________________________________________________.
An company]
employee
or de
a person
treinta
(30)VIOLATIONS
días,
a partir
deHOTLINE:
laoccur
fechaonen
que
ocurrió
la lesión
ohandled
en toll-free
la fecha
en la of
quecommercial
el empleado
se enteró
o debería
haberse
occupational
diseases
which
or
after
that
date
will
be
by
[name
insurance
________
the
workplace
that
may violate
occupational
and
laws.
Employers
are prohibited
bynot
lawlater
fromthan
suspending,
terminating,
acting
on de
thelaemployee's
behalf,
must notify
the employer
an
injury
or occupational
disease
30th
day
after
enterado
enfermedad
ocupacional,
al health
menos
quesafety
el of
Departamento
de or
Seguros
deacting
Texas,
de the
Compensación
_____________________________________________.
An
employee
a person
onDivisión
the employee’s
behalf,
must
or
discriminating
any
employee
because
heemployee
orDivision
she in good
faith
reports
an
alleged
occupational
health
or
safety
the
date
on whichagainst
the
injury
occurs
or the
date
the
knew
or should
have
known of
an occupational
disease,
unless
para
Trabajadores
(Texas
Department
of
Insurance,
of
Workers’
Compensation
–
TDI-DWC,
por
su
nombre
yviolation.
siglas
notify
the
employer
of
an
injury
or
occupational
disease
not
later
than
the
30th
day
after
the
date
on
which
the
injury
occurs
orthe
the
Contact
the
Division
at
1-800-452-9595.
Division
determines
that
good
cause
existed
for
failure
to
provide
timely
notice.
Your
employer
is
required
to
provide
you
with
en inglés)
(División)knew
determine
quehave
existió
unaofbuena
causa para disease,
que no se
hayathe
notificado
al empleador
del tiempo
date
the employee
or should
known
an occupational
unless
Texas Department
of dentro
Insurance,
Division of
coverage
information,
in writing,
you are hired
or whenever
the employer
becomes,
or ceases
tolabe,
coveredcuando
by workers’
señalado.Compensation
Su empleador
tiene lawhen
obligación
proporcionarle
a usted
información
por escrito
sobre
cobertura
usted
Workers’
(Division)
determinesdethat
good cause existed
for
failure to provide
timely
notice.
Your employer
is required
compensation
esprovide
contratado
oinsurance.
cuando
su empleador
o deja
tener
de seguro
de compensación
trabajadores.
to
you with
coverage
information,adquiere
in writing,
whendeyou
areuna
hiredcobertura
or whenever
the employer
becomes, orpara
ceases
to be,
covered by workers’ compensation insurance.
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
The Division
provides
free information
aboutgratuita
how to sobre
file a workers’
compensation
claim. Division
ASISTENCIA
AL EMPLEADO:
La División
proporciona
información
cómo presentar
una reclamación
de
staff
will answer
any trabajadores.
questions
you
have
about
compensation
and
process
any
requests
for
dispute
resolution
NOTICE
TO
CONCERNING
compensación
para
Elmay
personal
de EMPLOYEES
la workers’
División
contestará
cualquier
pregunta
que
usted
pueda
tener
sobre
la of
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
The
Division
provides
free
information
about
how
to
file
a
workers’
compensation
claim.
Division
COBERTURA:
[Nombre
Empleador]
___________________________________________________________
acompensación
claim.
You
canpara
obtain
thisdel
assistance
by
contacting
yoursolicitud
local
Division
fieldand
office
by any
calling
1-800-252-7031.
The
Office
trabajadores
ymay
procesará
cualquier
de resolución
de or
disputas
relacionada
unaresolution
reclamación.
staff
will
answer
any
questions
you
have
about
workers’
compensation
process
requests
for con
dispute
WORKERS’
IN
TEXAS
tiene
cobertura
de
seguros
de(OIEC)
compensación
paraCOMPENSATION
trabajadores
con
de
la
compañía
seguros]
of
Injured
Employee
Counsel
also provides
free
assistance
to [Nombre
injured local
employees
and
willdeoexplain
your_____________
rights
and
Usted
puede
obtener
este
tipo
de
asistencia
comunicándose
con
su
oficina
de
la
División
llamando
al
teléfono
of a claim. You can obtain this assistance bypara
contacting
your en
local
Division
field
officeo or
by calling 1-800-252-7031.
The
_______________________________
protegerle
caso
deOIEC’s
una
lesión
enfermedad
ocupacional
relacionada
con
responsibilities
under
the Workers’
Compensation
Act. You
can obtain
assistance
contacting
an OIEC
customer
service
1-800-252-7031.
La Oficina
de Asesoría
Pública
para
el Empleado
Lesionado
(Office
of by
Injured
Counsel
– OIEC,
Office
of Injured
Employee
Counsel
(OIEC)
provides
freeentra
assistance
to injured
employees
andEmployee
will
explain
your rights
and
COVERAGE
: Effective
onestá
[effective
date
ofalso
certificate]
___________________
[name
of ____________________.
employer]
_____________________
el
trabajo.
Esta
cobertura
vigente
desde
[Fecha
en
que
en
vigencia
la
póliza]
Cualquier
representative
in
your
local
Division
field
office
or
by
calling
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
por su nombre under
y siglas
inglés) también
ofrece Act.
asistencia
gratuita
aOIEC’s
losTexas
empleados
lesionados
y ellos
explicarán
cuáles
responsibilities
theenWorkers’
Compensation
You can
assistance
bypor
contacting
andele
OIEC
customer
_______________________________________has
been
certified
the
Department
of[Nombre
Insurance,
Division
of Workers’
lesión
o enfermedad
ocupacional
que
ocurra
o después
de obtain
estabyfecha
será
manejada
la compañía
deservice
son sus
derechos
y responsabilidades
bajo
laen
Ley
de
Compensación
para
Trabajadores.
Usted
puede
obtener
la asistencia
de
representative
in
your
local
Division
field
office
or
by
calling
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
Compensation
(Division)
as
a
self-insured
employer
providing
workers’
compensation
insurance
in
the
event
of
work-related
injury
seguros]
_________________________________________________________.
Un
o una
persona
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
The Division
has a 24
hour toll-free
telephone
number
for empleado
reporting
unsafe
conditionsque
OIEC
comunicándose
con
un representante
de
servicio
al diseases
cliente
dewhich
OIEC
en suon
oficina
local
dedate
la División
o llamando
alin theof
or
occupational
disease.
Claims
for
injuries
or
occupational
occur
or
after
that
will
be
handled
by
[name
actúe
en nombre
del
empleado,
debe notificar
al
empleador
sobre
una lesión
una enfermedad
ocupacional
a no
más tardar
workplace
that may
violate
occupational
health
and
safety
laws.
Employers
areoprohibited
by law
from
suspending,
terminating,
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
The
Division
has a 24
hour
toll-free
telephone
number
for reporting
unsafe
conditions
in de
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
third
party
_____________________________________________________________.
An
employee
or de
aviolation.
person
or discriminating
against
any
heand
or
in ogood
reports
an
alleged
occupational
health
or safety
treinta
(30)administrator]
días,
a may
partirviolate
de laemployee
fecha
en because
que health
ocurrió
la she
lesión
en lafaith
fecha
en laare
que
el empleado
sefrom
enteró
o debería
haberse
the
workplace
that
occupational
safety
laws.
Employers
prohibited
by
law
suspending,
terminating,
acting
onthe
theDivision
behalf,
must notify
the employer
an injury or occupational
disease
notDivisión
later than
the
30th day after
Contact
at 1-800-452-9595.
enterado
de
laemployee's
enfermedad
ocupacional,
alVIOLACIONES
menos
queshe
el of
Departamento
de Seguros
Texas,
deuna
Compensación
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
DE SEGURIDAD:
La de
División
cuenta con
gratuita
or
discriminating
anyoccurs
employee
because
heemployee
or
in
good
reports
an alleged
occupational
health
orlínea
safety
violation.
the
date on whichagainst
the injury
or the
date the
knew faith
or should
have
known of
an occupational
disease,
unless
the
para
Trabajadores
(Texas
Department
of
Insurance,
Division
of
Workers’
Compensation
–
TDI-DWC,
por
su
nombre
y siglas
telefónica
que
está en
servicio
las 24existed
horas for
delfailure
día para
reportartimely
condiciones
inseguras
en elisárea
de trabajo
que podrían
Contact
the
Division
at 1-800-452-9595.
Division
determines
that
good cause
to provide
notice. Your
employer
required
to provide
you with
en
inglés)
(División)
determine de
quesalud
existió
una buenaLa
causa
para que
nolos
seempleadores
haya notificado
al empleador
dentro del tiempo
violar
las information,
leyes
ocupacionales
yA
seguridad.
ley prohíbe
despidan
coverage
in writing,
when you
areLOS
hired or EMPLEADOS
whenever
the que
employer
becomes,
orsuspendan,
ceases
to be,
coveredo discriminen
by workers’
AVISO
SOBRE
LA
señalado.
Su cualquier
empleador
tiene la obligación
proporcionarle
usted información
escritoocupacional
sobre la cobertura
usted
en contra de
empleado
porque él de
o ella
de buena fe areporta
una alegadapor
violación
de saludcuando
o seguridad.
compensation
insurance.
es
contratado
o
cuando
su
empleador
adquiere
o
deja
de
tener
una
cobertura
de
seguro
de
compensación
para
trabajadores.
PARA TRABAJADORES EN TEXAS
ComuníqueseCOMPENSACIÓN
con la División al teléfono 1-800-452-9595.
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA
TRABAJADORES EN TEXAS
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA
TRABAJADORES EN TEXAS
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
The Division
provides
free information
about how
to sobre
fileCOMPENSATION
a workers’
compensation
claim. Division
Notice 6
TEXAS DEPARTMENT información
OF INSURANCE, DIVISION
OF WORKERS’
Rule 110.101(e)(1)
ASISTENCIA
AL
EMPLEADO:
La
División
proporciona
cómo presentar
unaempleador]
reclamación
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
COBERTURA:
A partir
de [fecha
en
que
entra
en
vigencia
elcompensation
certificado] gratuita
________________,
[nombre
del
___deof
staff
will answerpara
any
questions
youEl
may
have
about
workers’
and
process
anyque
requests
for
dispute
resolution
compensación
trabajadores.
personal
de
la
División
contestará
cualquier
pregunta
usted
pueda
tener
sobre
la
________________________________________
hayour
sidolocal
certificado
porfield
el CONCERNING
Departamento
de Seguros
de Texas,The
División
de
[Nombre
del
Empleador]
___________________________________________________________
NOTICE
TO
EMPLOYEES
aCOBERTURA:
claim. You can obtain
this
assistance
by
contacting
Division
office
or
by
calling
1-800-252-7031.
Office
WORKERS’
COMPENSATION
IN
TEXAS
compensación
para
trabajadores
y(Texas
procesará
cualquier
solicitud
de Division
resolución
deladisputas
relacionada
con
una reclamación.
Compensación
para
Trabajadores
Department
of
Insurance,
of
Workers’
Compensation
–
TDI-DWC,
por
su
tiene
cobertura
de
seguros
de
compensación
para
trabajadores
con
[Nombre
de
compañía
de
seguros]
_____________
of Injured Employee Counsel
(OIEC)
also
provides
free
assistance
to
injured
employees
and
will
explain
your
rights
and
WORKERS’
COMPENSATION
IN
TEXAS
Usted
puede
obtener
esteon
tipo
de asistencia
comunicándose
su de
oficina
local
deoemployer,
laofDivisión
llamando
alen
teléfono
nombre
y siglas
en
inglés)
(División)
como
asegurado
(self-insured
poro ocupacional
su_____________________
nombre
inglés), para
COVERAGE:
Effective
[effective
dateempleador
of
certificate]
_____________
[name
employer]
_______________________________
para
protegerle
encon
caso
una lesión
enfermedad
relacionada
con
responsibilities
under
the Workers’
Compensation
Act. auto
You can
obtain
OIEC’s
assistance
by
contacting
an OIEC
customer
service
1-800-252-7031.
La Oficina
de vigente
Asesoría
Pública
paraen
el
Empleado
Lesionado
(Office
Injured
Employee
Counsel
OIEC,
proporcionar
unincobertura
seguro
deestá
compensación
paraprovides
para
protegerle
en
deofuna
lesión
oasenfermedad
ocupacional
_______________________________
workers’
compensation
insurance
coverage
a member
of
a– Cualquier
selfel
trabajo. Esta
[Fecha
que
entra
en
vigencia
lacaso
póliza]
____________________.
representative
your local
Division
fielddesde
office
ortrabajadores
by calling
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
COVERAGE
:
Effective
on
[effective
date
of
certificate]
___________________
[name
of
employer]
_____________________
por
su onombre
en
inglés)
también
ofrece
gratuita
a los empleados
lesionados
y ellos
lela
cuáles
relacionada
cony elsiglas
trabajo.
LasCode
reclamaciones
poroasistencia
lesiones
ode
enfermedades
ocupacionales
que[Nombre
ocurran
en
oexplicarán
después
insurance
group
under
Labor
Chapter
407A
in the event
of work-related
injury or
occupational
disease.
Claimsde
for
injuries
lesión
enfermedad
ocupacional
que
ocurra
en
después
esta
fecha
será
manejada
por
de
compañía
deesta
_______________________________________has
certified
by para
the Texas
Department
of Insurance,
Division
of Workers’
son
sus
derechos
y responsabilidades
bajo
Leythat
debeen
Compensación
Trabajadores.
Usted
puede
obtener
la__________
asistencia
de
fecha
serán
manejadas
por
[nombre
administrador
externo]
_________________________________________________
or occupational
diseases
which
occurdel
on
or la
after
date
will
be
handled
by
[namenumber
of third
party
administrator]
seguros]
_________________________________________________________.
Un
empleado
o una conditions
persona
que
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
The
Division
has
a
24
hour
toll-free
telephone
for
reporting
unsafe
in the
Compensation
(Division)
asun
a self-insured
employer
providing
workers’
compensation
insurance
event
ofo work-related
________________.
Un
empleado
o una
persona
que
actúe
en
nombre
delare
empleado,
notificar
alsuspending,
empleador
sobre
OIEC
comunicándose
con
representante
deal
servicio
allaws.
cliente
en
su
oficina
local
deinfrom
latheDivisión
llamando
alunainjury
___________________________________.
An
employee
orde
a OIEC
person
acting
ondebe
the
employee’s
behalf,
must
notify
thede
actúe
en
nombre
del
empleado,
debe
notificar
empleador
sobre
una
lesión
o
una
enfermedad
ocupacional
a
no
más
tardar
workplace
that
may
violate
occupational
health
and
safety
Employers
prohibited
by
law
terminating,
or
occupational
disease.
Claims
for injuries
or occupational
diseases
which
occur
on
after
that date
will be handled
by
[name
lesión
o una
enfermedad
ocupacional
a disease
no más
tardar
de than
treinta
(30)
días,
partir
deorla
fecha
quethe
ocurrió
laoroccurs
lesión
oor
en
la of
1-866-EZE-OIEC
employer
an injury
orany
occupational
not
later
30th
dayaenafter
the
on en
which
injury
the
or
discriminating
against
he or
she
in good
reports
alleged
occupational
health
safety
treinta
(30)of
días,
a(1-866-393-6432).
partir
de
laemployee
fecha enbecause
que ocurrió
la
lesión
o the
en lafaith
fecha
laanque
eldate
empleado
se enteró
o debería
de
haberse
third
party
administrator]
_____________________________________________________________.
An
employee
or
aviolation.
person
fecha
en
la
que
el
empleado
se
enteró
o
debería
de
haberse
enterado
de
la
enfermedad
ocupacional,
al
menos
que
la
División
Contact
Division
at 1-800-452-9595.
date the
employee
knew
orocupacional,
should
havealknown
ofque
an occupational
disease,
unlessdisease
theTexas,
Texas
Department
of30th
Insurance,
enterado
de
la enfermedad
menos
el of
Departamento
de Seguros
de
División
deuna
Compensación
acting
onthe
the
must
the
an
or
latercon
than
the
day
after
LÍNEA
DIRECTA
REPORTAR
VIOLACIONES
DEinjury
SEGURIDAD:
Ladentro
División
cuenta
línea
determine
queemployee's
existióPARA
unabehalf,
buena
causanotify
para
queemployer
no se haya
notificado
aloccupational
empleador
delnot
tiempo
señalado.
Sugratuita
empleador
Division
of which
Workers’
Compensation
(Division)
determines
that
good
cause
existed
for of
failure
to provide
timely
notice.
Your
para
Trabajadores
(Texas
Department
of date
Insurance,
Division
of Workers’
Compensation
– TDI-DWC,
por
su
nombre
y siglas
the
date
on
the
injury
occurs
or
the
the
employee
knew
or
should
have
known
an
occupational
disease,
telefónica
que
está
en
servicio
las
24
horas
del
día
para
reportar
condiciones
inseguras
en
el
área
de
trabajo
que
tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado podrían
o unless
cuandothe
su
employer
is
requiredthat
to good
provide
youexistió
with coverage
information,
inque
writing,
when
you
are hired
or whenever
the del
employer
en
inglés)
(División)
determine
que
una
buena
causa
para
no
se
haya
notificado
al
empleador
dentro
tiempo
Division
determines
cause
existed
for
failure
to
provide
timely
notice.
Your
employer
is
required
to
provide
you
with
empleador
adquiere
o deja de
tener
unaycobertura
deLa
seguro
de compensación
para
trabajadores.
violar
las leyes
ocupacionales
de salud
seguridad.
ley prohíbe
que los empleadores
suspendan,
despidan o discriminen
AVISO
A
LOS
EMPLEADOS
SOBRE
LA
becomes,
or
ceases
to
be,
covered
by
workers’
compensation
insurance.
señalado.
Su
empleador
tiene
la
obligación
de
proporcionarle
a
usted
información
por
escrito
sobre
la
cobertura
cuando
usted
coverage
writing, when
youélare
hired
whenever
the employer
becomes,
or ceases
to be, covered
workers’
en contra information,
de cualquierinempleado
porque
o ella
deorbuena
fe reporta
una alegada
violación
ocupacional
de saludbyo seguridad.
es
contratado COMPENSACIÓN
oinsurance.
cuando
su empleador
adquiere
oPARA
deja defree
tener
una cobertura
dehow
seguro
deacompensación
para trabajadores.
TRABAJADORES
ENuna
TEXAS
compensation
ASISTENCIA
AL
EMPLEADO:
La
proporciona
información
gratuita
sobre
cómo
reclamación
de
Comuníquese
con
la División
al teléfono
1-800-452-9595.
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
TheDivisión
Division
provides
information
about
to filepresentar
workers’
compensation
claim.
SELF-INSURED*
compensación
para
trabajadores.
El personal
División
contestará
pregunta
que
usted pueda
tener sobre
la
Division staff will
answer
any questions
you de
mayla have
about
workers’cualquier
compensation
and
process
any requests
for dispute
ASISTENCIA
AL
EMPLEADO:
La
División
proporciona
información
gratuita
sobre
cómo presentar
unaempleador]
reclamación
de
Notice 6
TEXAS
DEPARTMENT
INSURANCE, DIVISION
OF WORKERS’
Rule
COBERTURA:
A partir
de can
[fecha
que
entra
en
vigencia
elOF
certificado]
________________,
[nombre
del
___110.101(e)(1)
EMPLOYEE
The
Division
provides
free
information
about
how
fileCOMPENSATION
a workers’
compensation
Division
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
compensación
trabajadores
yen
procesará
cualquier
solicitud
de resolución
deto
disputas
relacionada
con
una claim.
reclamación.
resolution of ASSISTANCE:
apara
claim.
You
obtain
this
assistance
by
contacting
your
local
Division
field
office
by
calling
1-800-252compensación
para
trabajadores.
Elmay
personal
de lahaworkers’
División
contestará
cualquier
pregunta
que
ustedorfor
pueda
tenerDivisión
sobre la
________________________________________
sido
certificado
por
el
Departamento
de
Seguros
de
Texas,
de
staff
will
answer
any
questions
you
have
about
compensation
and
process
any
requests
dispute
resolution
of
Usted
puede
obtener
este
tipo
de
asistencia
comunicándose
con
su
oficina
local
de
la
División
o
llamando
al
teléfono
1-800-2527031. The Office
of trabajadores
Injured Employee
Counsel
(OIEC)solicitud
also provides
free assistance
to injured
employees
and
will explain
WORKERS’
COMPENSATION
TEXAS
y(Texas
procesará
cualquier
de(Office
resolución
de or
disputas
relacionada
una
reclamación.
Compensación
para
Trabajadores
ofLesionado
Insurance,
Division
Workers’
Compensation
––con
TDI-DWC,
por
su
acompensación
claim.
canpara
obtain
this assistance
by Department
contacting
your
local Division
field
office
byIN
calling
1-800-252-7031.
The
Office
7031.
LaYou
Oficina
de Asesoría
Pública
para
el
Empleado
of of
Injured
Employee
Counsel
OIEC,
por
su
nombre
your
rights
and
responsibilities
under
the
Workers’
Compensation
Act.
You
can
obtain
OIEC’s
assistance
by
contacting
an
Usted
puede
obtener
este (División)
tipo
de asistencia
asistencia
comunicándose
con su
oficina
local
la División
llamando
alson
teléfono
nombre
yensiglas
en
inglés)
como
empleador
auto
asegurado
(self-insured
employer,
poroexplain
su
nombre
en
inglés),
para y
of
Injured
Employee
Counsel
(OIEC)
also
provides
free
assistance
tooffice
injured
employees
and
will
your
rights
yOIEC
siglas
inglés)
también
ofrece
gratuita
aDivision
los
empleados
lesionados
ydeellos
le
explicarán
cuáles
susand
derechos
COVERAGE:
Effective
on
[effective
date
of
certificate]
_____________
[name
of1-866-EZE-OIEC
employer]
_____________________
customer
service
representative
in
your
local
field
or
by
calling
(1-866-393-6432).
1-800-252-7031.
Labajo
Oficina
dedeAsesoría
Pública
para
el Empleado
Lesionado
(Office
Injured
Employee
Counsel
– OIEC,
proporcionar
ununder
seguro
deWorkers’
compensación
paraprovides
trabajadores
para
protegerle
enassistance
caso
deofuna
lesión
oasenfermedad
ocupacional
responsibilities
thela
Compensation
Act. Trabajadores.
You
can
obtain
OIEC’s
by
OIEC
customer
responsabilidades
Ley
Compensación
para
Usted
puede
obtener
lacontacting
asistencia
de
OIEC
comunicándose
_______________________________
workers’
compensation
insurance
coverage
aan
member
of
a self-service
por
su
siglas
enservicio
inglés)
ofrece
asistencia
gratuita
atoll-free
loslaempleados
lesionados
ellos
cuáles
relacionada
coninyelunder
trabajo.
Las
reclamaciones
por
lesiones
oa1-866-EZE-OIEC
enfermedades
ocupacionales
que ocurran
enle oexplicarán
después
de
esta
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE
: office
The
Division
has
24ofhour
telephone
number
reporting
unsafe
conditions
representative
your
local
Division
field
or by
calling
(1-866-393-6432).
con
un nombre
representante
de
altambién
cliente
de407A
OIEC
suevent
oficina
local
de
División
alyfor
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393insurance
group
Labor
Code
Chapter
inen
the
work-related
injuryoorllamando
occupational
disease.
Claims
for
injuries
fecha
serán
manejadas
por violate
[nombreoccupational
delbajo
administrador
externo]
_________________________________________________
son
sus
derechos
y responsabilidades
la Ley de Compensación
paraEmployers
Trabajadores.
Usted puede
asistencia de
in the
workplace
that
may
andwill
safety
laws.
arethird
prohibited
by obtener
law fromla__________
suspending,
6432).
or
occupational
diseases
which occur
on or afterhealth
that date
be handled
by [name of
party administrator]
________________.
Uncon
empleado
o The
una
persona
que abecause
actúe
en nombre
del
debe
notificar
al empleador
sobre aluna
OIEC
comunicándose
un representante
de servicio
al cliente
de OIEC
engood
su oficina
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de
División
o llamando
terminating,
or discriminating
against
any
employee
he
she
inempleado,
reports
anlaalleged
occupational
health
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
Division
has
24
hour
toll-free
telephone
number
for
reporting
unsafe
conditions
inthe
the
___________________________________.
An employee
or or
a person
actingfaith
on the
employee’s
behalf,
must notify
lesión
oDIRECTA
una
enfermedad
ocupacional
a no
tardar
de treinta
(30) días,
partir
de la fecha
enuna
quelínea
ocurrió
la lesión
o en la
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
workplace
that
violate
occupational
health
and
laws.the
Employers
prohibited
law
from
suspending,
terminating,
or safety
violation.
Contact
the Division
atmás
1-800-452-9595
LÍNEA
PARA
VIOLACIONES
DE
SEGURIDAD:
Laaare
División
con
gratuita
telefónica
employer
of
anmay
injury
orREPORTAR
occupational
disease
notsafety
later
than
30th day
after
thecuenta
datebyon
which
the
injury
occurs
or the
fecha
en la
elagainst
empleado
se
enteró
obecause
debería
de or
haberse
dereports
la enfermedad
ocupacional,
menosorviolar
que
lalas
División
or
any
employee
he
in enterado
good faith
anelalleged
occupational
health
safety
violation.
quediscriminating
está
enque
servicio
las 24
delhave
día
para
reportar
condiciones
inseguras
enunless
áreathe
de
trabajoDepartment
quealpodrían
leyes
date
theDIRECTA
employee
knew
orhoras
should
known
of anshe
occupational
disease,
Texas
of
Insurance,
LÍNEA
PARA
REPORTAR
VIOLACIONES
DE SEGURIDAD:
Ladentro
División
con
unaen
línea
determine
existió
buena
causa
para
que no que
se haya
notificado
al suspendan,
empleador
delcuenta
tiempo
señalado.
Su gratuita
empleador
Contact
theque
Division
atuna
1-800-452-9595.
ocupacionales
de
salud
y
seguridad.
La
ley
prohíbe
los
empleadores
despidan
o
discriminen
contra
deYour
Division
of
Workers’
Compensation
(Division)
determines
that
good
cause
existed
for
failure
to
provide
timely
notice.
telefónica
que estádeen
servicio
para una
reportar
condiciones
inseguras
ende
el área
trabajo
queComuníquese
podrían
tiene
la obligación
proporcionarle
a horas
usted
información
por
escrito
sobre
la cobertura
cuando
ustedde
contratado
o cuando su
cualquier
empleado
porque
él olas
ella24de
buenadel
fedía
reporta
alegada
violación
ocupacional
salud
oesseguridad.
employer
isadquiere
required
provide
with
coveragedeinformation,
in writing,
youtrabajadores.
aresuspendan,
hired or whenever
theo employer
empleador
oto
deja
de tener
una
seguro
de compensación
para
violar
leyes
ocupacionales
deyou
salud
ycobertura
seguridad.
La
ley prohíbe
que los when
empleadores
despidan
discriminen
con lalas
División
al
teléfono
1-800-452-9595.
becomes,
or cualquier
ceases toempleado
be, covered
by workers’
insurance.
en
contra de
porque
él o ella compensation
de buena fe reporta
una alegada violación ocupacional de salud o seguridad.
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA
AVISO A LOS
EMPLEADOS
SOBRE LAEN TEXAS
COMPENSACIÓN
PARA
TRABAJADORES
ASISTENCIA
AL
EMPLEADO:
La
proporciona
información
gratuita
sobre
cómo
una
reclamación de
Comuníquese
con
la División al teléfono
1-800-452-9595.
EMPLOYEECOMPENSACIÓN
ASSISTANCE:
TheDivisión
Division
provides
free
information
about
how
to filepresentar
a workers’
compensation
claim.
TRABAJADORES
EN
TEXAS
COBERTURA:
Atrabajadores.
partir de [effective
datede
ofPARA
certificate]
________________,
[name
ofusted
employer]
________________
compensación
paraanswer
El personal
División
contestará
pregunta
que
pueda
tener sobre
la
Division staff will
any questions
you mayla have
about
workers’cualquier
compensation
and
process
any requests
for dispute
___________________________
proporciona
cobertura
de
de CONCERNING
compensación
para trabajadores
como miembro
NOTICE
TO
EMPLOYEES
compensación
para
trabajadores
y procesará
cualquier
solicitud
deseguro
resolución
deDivision
disputasfield
relacionada
con
una reclamación.
resolution
of
a
claim.
You
can
obtain
this
assistance
by
contacting
your
local
office
or
by
calling
1-800-252COBERTURA:
de [fecha
enel que
entraLaboral
en vigencia
el certificado]
del empleador]
___
de un grupo
autoA partir
asegurado
bajo
Código
Capítulo
407A
para________________,
protegerle
en casoo[nombre
de
una lesión
o enfermedad
Usted
obtener
este tipoEmployee
de asistencia
comunicándose
con
su oficina
local
de la División
llamando
al teléfono
SELF-INSURED
GROUP*
7031. puede
The
Office
of NOTICE
Injured
Counsel
(OIEC)
provides
assistance
to de
injured
employees
andDivisión
will1-800-252explain
WORKERS’
COMPENSATION
IN
TEXAS
________________________________________
ha sidoalso
certificado
porfree
el Departamento
Seguros
de Texas,
de
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
ocupacional
relacionada
conPública
el trabajo.
reclamaciones
por lesiones
enfermedades
quepor
ocurran
en o
7031.
La Oficina
de Asesoría
paraLas
el Empleado
Lesionado
(Office ofo Injured
Employeeocupacionales
Counsel – OIEC,
su nombre
Notice 7
Notice 6
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
Rule 110.101(e)(2)
lesión of
o enfermedad
ocupacional
ocurra
enprovides
o después
esta fechatoserá
manejada
por and
[Nombre
de la compañía
Office
Injured Employee
Counselque
(OIEC)
also
freedeassistance
injured
employees
will explain
your rightsde
and
seguros] _________________________________________________________.
empleado
o una customer
persona que
responsibilities
under the Workers’ Compensation Act. You can obtain OIEC’s assistance by Un
contacting
an OIEC
service
actúe en nombre
del empleado,
debe
empleador
sobre una lesión(1-866-393-6432).
o una enfermedad ocupacional a no más tardar de
representative
in your
local Division
fieldnotificar
office oralby
calling 1-866-EZE-OIEC
treinta (30) días, a partir de la fecha en que ocurrió la lesión o en la fecha en la que el empleado se enteró o debería de haberse
enterado de
la enfermedadHOTLINE:
ocupacional,
menos que
Departamento
Segurosnumber
de Texas,
División de
Compensación
SAFETY
VIOLATIONS
Theal Division
has el
a 24
hour toll-freede
telephone
for reporting
unsafe
conditions in
paraworkplace
Trabajadores
(Texas
Department
of Insurance,
of Workers’
Compensation
– TDI-DWC,
porsuspending,
su nombre terminating,
y siglas
the
that may
violate
occupational
health andDivision
safety laws.
Employers
are prohibited
by law from
endiscriminating
inglés) (División)
determine
que existió
una buena
causa
para faith
que no
se haya
notificado
al empleador
dentro
del tiempo
or
against
any employee
because
he or she
in good
reports
an alleged
occupational
health
or safety
violation.
señalado.
empleador
tiene la obligación de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted
Contact
theSuDivision
at 1-800-452-9595.
es contratado o cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores.
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACIÓN PARA
TRABAJADORES EN TEXAS
ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar una reclamación de
compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la
compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una reclamación.
Usted puede obtener
este tipo
de asistencia___________________________________________________________
comunicándose con su oficina local de la División o llamando al teléfono
COBERTURA:
[Nombre
del Empleador]
1-800-252-7031.
Oficinade
decompensación
Asesoría Pública
para
el Empleado
(Office
of InjureddeEmployee
Counsel – OIEC,
tiene
cobertura deLaseguros
para
trabajadores
conLesionado
[Nombre de
la compañía
seguros] _____________
por su nombre y siglas en inglés) también ofrece
asistenciaen
gratuita
a los
lesionados ocupacional
y ellos le explicarán
cuáles
_______________________________
para protegerle
caso de
unaempleados
lesión o enfermedad
relacionada
con
sontrabajo.
sus derechos
y responsabilidades
bajo la[Fecha
Ley deen
Compensación
para Trabajadores.
Usted puede obtener la asistencia
de
el
Esta cobertura
está vigente desde
que entra en vigencia
la póliza] ____________________.
Cualquier
OIEC comunicándose
con un representante
al cliente
OIECserá
en su
oficina local
de la División
llamandode
al
lesión
o enfermedad ocupacional
que ocurrade
enservicio
o después
de estadefecha
manejada
por [Nombre
de la ocompañía
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
seguros]
_________________________________________________________.
Un empleado o una persona que
actúe en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre una lesión o una enfermedad ocupacional a no más tardar de
LÍNEA(30)
DIRECTA
PARA
cuenta
con una
línea gratuita
treinta
días, a partir
de REPORTAR
la fecha en queVIOLACIONES
ocurrió la lesión oDE
en SEGURIDAD:
la fecha en la queLaelDivisión
empleado
se enteró
o debería
de haberse
telefónicade
que
en servicio
las 24 horas
del díaque
paraelreportar
condiciones
inseguras
en el área
de trabajo
que podrían
enterado
la está
enfermedad
ocupacional,
al menos
Departamento
de Seguros
de Texas,
División
de Compensación
violarTrabajadores
las leyes ocupacionales
de saludofy seguridad.
La ley prohíbe
que los
empleadores–suspendan,
despidan
o discriminen
para
(Texas Department
Insurance, Division
of Workers’
Compensation
TDI-DWC, por
su nombre
y siglas
en inglés)
contra de
cualquier
empleado
o ella
de buena
reporta
unasealegada
violaciónalocupacional
saluddelo seguridad.
en
(División)
determine
queporque
existióéluna
buena
causafepara
que no
haya notificado
empleador de
dentro
tiempo
Comuníquese
con la División
1-800-452-9595.
señalado.
Su empleador
tieneallateléfono
obligación
de proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted
es
contratado
o
cuando
su
empleador
adquiere
oTEXAS
deja
de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores.
Notice 6
DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
Rule 110.101(e)(1)
OMBUDSMAN NOTICE (for insured and self-insured employers)
ASISTENCIA AL EMPLEADO: La División proporciona información gratuita sobre cómo presentar una reclamación de
compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la
compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una reclamación.
Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamando al teléfono
1-800-252-7031. La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Counsel – OIEC,
NOTICE TO EMPLOYEES CONCERNING ASSISTANCE
por su nombre y siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicarán cuáles
AVAILABLE IN THE WORKERS’ COMPENSATION SYSTEM
son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de
FROM THE OFFICE OF INJURED EMPLOYEE COUNSEL
OIEC comunicándose con un representante de servicio al cliente de OIEC en su oficina local de la División o llamando al
1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
Have you been injured on the job? As an injured employee in Texas, you have the right to free assistance from the Office of Injured Employee
Counsel (OIEC). OIEC is the state agency that assists unrepresented injured employees with their claim in the workers’ compensation system.
LÍNEA
DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta con una línea gratuita
You canque
contact
OIEC
calling las
its toll-free
telephone
number:
(1-866-393-6432).
OIEC
its
telefónica
está
en by
servicio
24 horas
del día
para 1-866-EZE-OIEC
reportar condiciones
insegurasMore
en elinformation
área de about
trabajo
queandpodrían
Ombudsman Program is available at the agency’s website (www.oiec.texas.gov).
violar
las leyes ocupacionales de salud y seguridad. La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen
en contra de cualquier empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o seguridad.
OMBUDSMAN PROGRAM
Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595.
WHAT IS AN OMBUDSMAN? An Ombudsman is an employee of OIEC who can assist you if you have a dispute with your employer’s insurance
DEPARTMENT
OF INSURANCE,
DIVISION OF compensation
WORKERS’ COMPENSATION
An Ombudsman’s assistance is free of charge.TEXAS
Each
Ombudsman
has a workers’
adjuster's license and has completedRule
a 110.101(e)(1)
comprehensive training program designed specifically to assist you with your dispute.
Notice 6carrier.
An Ombudsman can help you identify and develop the disputed issues in your case and attempt to resolve them. If the issues cannot be resolved, the
Ombudsman can help you request a dispute resolution proceeding at the Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation. Once
a proceeding is scheduled an Ombudsman can:
•
•
•
28 TAC §276.5. Employer Notification of Ombudsman Program to Employees (Effective 9/1/13)
(a) All employers participating in the workers' compensation system shall post notice of the Office of Injured Employee Counsel's (OIEC) Ombudsman Program. This notice shall
be posted in the personnel office, if the employer has a personnel office, and in the workplace where each employee is likely to see the notice on a regular basis.
(b) This notice of the Ombudsman Program shall be publicly posted in English, Spanish, and any other language that is common to the employer's employees.
(c) This notice shall be the text provided by OIEC without any additional words or changes and may be obtained by:
(1) Downloading the form on OIEC's website at: www.oiec.texas.gov; or
(2) Requesting the notice by calling OIEC's toll-free telephone number at: 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
Rule 110.101(e)(1)
your rights andpara
responsibilities
under
theDepartment
Workers’ Compensation
Act. Youofcan
obtainCompensation
OIEC’s assistance
by contacting
Compensación
Trabajadores
(Texas
of
Insurance,
Workers’
– TDI-DWC,
por su an
después
estaEffective
fecha
serán
manejadas
por
of
partyDivision
administrator]
________________________________
yCOVERAGE:
siglascustomer
endeinglés)
también
ofrece
asistencia
gratuita
losthird
empleados
lesionados
y ellos
leemployer]
explicarán_____________________
cuáles
son sus derechos y
on
[effective
date
of [name
certificate]
_____________
of1-866-EZE-OIEC
OIEC
service
in empleador
your
localaDivision
field office
or by[name
calling
(1-866-393-6432).
nombre
y siglas en
inglés)representative
(División) como
auto asegurado
(self-insured
employer,
por su nombre
en inglés), para
_________________________________________________________________________________________
.
responsabilidades
bajo
la
Ley
de
Compensación
para
Trabajadores.
Usted
puede
obtener
la
asistencia
de
OIEC
comunicándose
_______________________________ provides workers’ compensation insurance coverage as a member of a selfproporcionar un seguro de compensación para trabajadores para protegerle en caso de una lesión o enfermedad ocupacional
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE
: The
Division
has
a 24ofhour
toll-free
telephone
numberalsobre
for
reporting
unsafe
conditions
con
un representante
deLabor
servicio
cliente
denombre
OIECinenthe
suevent
oficina
local
de lanotificar
División
llamando
1-866-EZE-OIEC
Un empleado
o una
persona
queal actúe
en
del
empleado
debe
aloempleador
una lesión
o(1-866-393una
insurance
group
under
Code
Chapter
407A
work-related
injury
or
occupational
disease.
Claims
for
injuries
relacionada
con el trabajo.
Lasofreclamaciones
por
lesiones o enfermedades ocupacionales que ocurran en o después de esta
COVERAGE:
employer]
_________________________________________________
6432).
in
the
workplace
that[Name
maywhich
occupational
health
andwill
safety
laws. de
Employers
are
prohibited
by
from
suspending,
enfermedad
ocupacional
aviolate
no más
tardar
treinta
(30)
días,
ahandled
partir
fechaof
enthird
que
ocurrió
la law
lesión
o en
la fecha en
or
occupational
diseases
occur
onadministrador
or de
after
that date
be
byla[name
party
administrator]
__________
fecha
serán manejadas
por [nombre
del
externo]
_________________________________________________
terminating,
or
discriminating
against
any
employee
becausecoverage.
he
or
she inAs
good
faith
reports
an
alleged
occupational
health
la
que
el
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se
enteró
o
debería
de
haberse
enterado
de
la
enfermedad
ocupacional,
al
menos
que
el Departamento
does
not
have
workers’
compensation
insurance
an
employee
of
a
non-covered
___________________________________.
An
employee
or
a
person
acting
on
the
employee’s
behalf,
must
notify
________________. Un empleado o una persona que actúe en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre
unathe
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
VIOLACIONES
DE Trabajadores
SEGURIDAD:
La División
cuenta
con
una línea
gratuita
telefónica
or
safety
violation.
Contact
the de
Division
at 1-800-452-9595
de
Seguros
de
Texas,
División
Compensación
para
(Texas
Department
of
Insurance,
Division
of
Workers’
employer
of
an
injury
or
occupational
disease
not
later
than
the
30th
day
after
the
date
on
which
the
injury
occurs
or
employer,
you are not
eligible atonoreceive
workers’
Texas
Workers’
lesión
o una enfermedad
ocupacional
más tardar
de treintacompensation
(30) días, a partir benefits
de la fechaunder
en que the
ocurrió
la lesión
o enthe
la
que
está
en servicio
las 24orhoras
del
día para
condiciones
inseguras
enunless
el áreaque
deTexas
trabajoDepartment
que buena
podríancausa
las leyes
Compensation
– TDI-DWC,
porenteró
su have
nombre
yreportar
siglas
inglés)
(División)
determine
existió
una
para
que
date
the
employee
knew
should
known
of haberse
anen
occupational
disease,
the
ofviolar
Insurance,
fecha
en
la
que
el
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se
o
debería
de
enterado
de
la
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ocupacional,
al
menos
que
la
División
Compensation
Act.
However,
a
non-covered
(non-subscribing)
employer
can
and
may
provide
other
ocupacionales
de
salud
y
seguridad.
La
ley
prohíbe
que
los
empleadores
suspendan,
despidan
o
discriminen
en
contra
de
no se haya
notificado
al empleador
dentro
tiempo
señalado.
Su empleador
tiene
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deseñalado.
proporcionarle
aYour
usted
Division
ofque
Workers’
(Division)
that
good
cause
existed
forlafailure
to provide
timely Su
notice.
determine
existió Compensation
una
buena causa
para del
quedetermines
no se haya
notificado
al empleador
dentro
del tiempo
empleador
cualquier
empleado
porque
él olaella
de
buena
fe reporta
unaesalegada
violación
ocupacional
de salud
oavailability
seguridad.
Comuníquese
benefits
injured
You
should
contact
your
employer
regarding
the
of
other
información
por
escrito
sobre
cobertura
cuando
usted
contratado
olawhen
cuando
suare
empleador
adquiere
othe
deja
tener su
una
employer
istorequired
toemployees.
provide
you
coverage
information,
in writing,
you
hired
or whenever
employer
tiene
la obligación
de proporcionarle
awith
usted
información
por escrito
sobre
cobertura
cuando
usted
es contratado
ode
cuando
con
la División
al teléfono
1-800-452-9595.
cobertura
de
seguro
de
compensación
para
trabajadores.
becomes,
or
ceases
be,
covered
by workers’
compensation
insurance.
benefits
for
a work-related
injury
or occupational
disease.
In addition,
you may have rights under the
empleador
adquiere
oto
deja
de
tener
una
cobertura
de seguro de
compensación
para trabajadores.
WORKERS’ COMPENSATION IN TEXAS
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA
COMPENSACIÓN
PARA TRABAJADORES EN TEXAS
common law of Texas should you have an on the job injury or occupational disease. Your employer
ASISTENCIA
AL EMPLEADO:
La División
proporciona
información
gratuita
presentar
una reclamación
EMPLOYEE
ASSISTANCE:
The Division
provides
free information
about
how tosobre
file a cómo
workers’
compensation
claim.
Notice 7
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
Help you prepare for the proceeding (Benefit Review Conference and/or Contested Case Hearing);
Attend the proceeding with you and communicate on your behalf; and
Assist you with an appeal or a response to an insurance carrier’s appeal, if necessary.
Rule 110.101(e)(2)
ASISTENCIA
ALanswer
EMPLEADO:
La División
proporciona
información
gratuitacualquier
sobre cómo
presentar
una
reclamación
de
COBERTURA:
A partir
de questions
[effective
date
of certificate]
________________,
[name
ofare
employer]
________________
de required
compensación
para
trabajadores.
personal
de
laabout
División
contestará
pregunta
que
usted
pueda
tener
Division
staff will
any
you
may
have
workers’
compensation
and
any
requests
for
dispute
is
to provide
you
with El
coverage
information,
in writing,
when
youprocess
hired
or
whenever
the
compensación
para trabajadores.
El personal
la División
contestará
cualquier
pregunta que
ustedtrabajadores
pueda
tenercomo
sobre
launa
___________________________
proporciona
cobertura
de seguro
dedecompensación
sobre la compensación
para
trabajadores
y de
procesará
cualquier
solicitud
resolución
depara
disputas
relacionada
conmiembro
resolution
of
a
claim.
You
can
obtain
this
assistance
by
contacting
your
local
Division
field
office
or
by
calling
1-800-252employer
becomes,
or
ceases
to
be,
covered
by
workers’
compensation
insurance.
compensación
para
trabajadores
y
procesará
cualquier
solicitud
de
resolución
de
disputas
relacionada
con
una
reclamación.
de un grupo auto asegurado bajo el Código Laboral Capítulo 407A para protegerle en caso de una lesión o enfermedad
reclamación.
Usted
puede obtener
este
tipo de(OIEC)
asistencia
con su oficina
local employees
de la División
llamando
7031.
The Office
of Injured
Employee
Counsel
alsocomunicándose
provides free assistance
to injured
ando will
explain
Usted
puede relacionada
obtener este con
tipo el
detrabajo.
asistencia
comunicándose
con su
oficina olocal
de la Divisiónocupacionales
o llamando al que
teléfono
1-800-252ocupacional
Las
reclamaciones
lesiones
ocurran
enan
o
al teléfono
1-800-252-7031.
Launder
Oficina
Asesoría
Públicapor
para
elAct.
Empleado
(Office
of Injured
your
rights and
responsibilities
thede
Workers’
Compensation
Youenfermedades
canLesionado
obtain OIEC’s
assistance
byEmployee
contacting
7031.
La Oficina
de
Asesoría Pública
para elpor
Empleado
(Office
of Injured________________________________
Employee Counsel – OIEC, por su nombre
después
esta
fecha
manejadas
[name
ofLesionado
third field
party
administrator]
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
The
Division
has
aor
24
hour
toll-free
telephone
number y ellos
Counsel
–deOIEC,
por suserán
nombre
y siglas
en
inglés)
también
ofrece
asistencia
gratuita
a los empleados
lesionados
OIEC
customer
service
representative
in
your
local
Division
office
by
calling
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
y_________________________________________________________________________________________
siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicarán cuáles son sus derechos y .
le explicarán
cuáles
son conditions
sus derechosiny responsabilidades
bajo may
la Leyviolate
de Compensación
para Trabajadores.
Usted puede
for
reporting
unsafe
theDivision
workplace
that
occupational
health
and
safety
responsabilidades
bajo
la Ley
de
Compensación
paradel
Trabajadores.
Usted
puede
obtener
la asistencia
de
OIEC
comunicándose
SAFETY
HOTLINE
has
a 24 hourdebe
toll-free
telephone
number
for reporting
unsafe
conditions
Un
empleado
o una
persona
que
actúe: The
en nombre
empleado
alalempleador
una
lesión
o una
obtener
la VIOLATIONS
asistencia
de OIEC
comunicándose
con un
representante
denotificar
servicio
cliente
de sobre
OIEC
en su
oficina
local
de la
con
unworkplace
representante
de
servicio
aloccupational
cliente
OIEC
en su
oficina
local
determinating,
la División oare
llamando
al 1-866-EZE-OIEC
(1-866-393laws.
Employers
byde
law
from
suspending,
discriminating
against
anyen
in
the
thatalare
may
violate
health
and
safety
laws.
Employers
prohibited
from
suspending,
enfermedad
ocupacional
aprohibited
no más
tardar
de
treinta
(30)
días,
a partir
de
la fecha en or
que
ocurrióby
la law
lesión
o en
la fecha
División
o
llamando
1-866-EZE-OIEC
(1-866-393-6432).
6432).
terminating,
or
discriminating
because
she in good
faith
reportshealth
an
occupational
health
employee
because
he oragainst
inany
good
faith enterado
reports he
anor
occupational
or que
safety
violation.
la que el empleado
se enteró
o she
debería
deemployee
haberse
de
laalleged
enfermedad
ocupacional,
al alleged
menos
el Departamento
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
VIOLACIONES
DE SEGURIDAD:
La División
cuenta con
una línea
gratuita
or
safety
violation.
Contact
the
Division
at 1-800-452-9595
de
Seguros
de Division
Texas,
División
de
Compensación
para Trabajadores
(Texas Department
of Insurance,
Division
of Workers’
Contact
the
at
1-800-452-9595.
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
VIOLACIONES
SEGURIDAD:
La División
cuenta con
una
línea
telefónica
telefónica
que está
en servicio
horasydel
día DE
para
reportar
condiciones
inseguras
en el
área
degratuita
trabajo
que
podrían
Compensation
– TDI-DWC,
porlas
su 24
nombre
siglas
en
inglés)
(División)
determine
que existió
una buena
causa
para
que
que
está
en
servicio
las 24 horasdedel
día para
reportar condiciones
inseguras
el área de trabajo
que podrían
violaro las
leyes
violar
las
leyes
ocupacionales
salud
y seguridad.
La
ley prohíbe
que losenempleadores
suspendan,
despidan
discriminen
no
se
haya
notificado
al
empleador
dentro
del
tiempo
señalado.
Su
empleador
tiene
la
obligación
de
proporcionarle
a usted
ocupacionales
de
salud
y
seguridad.
La
ley
prohíbe
que
los
empleadores
suspendan,
despidan
o
discriminen
en
contra
de
en contra depor
cualquier
empleado
porque élcuando
o ella de
buena
fe
reporta una
alegada
ocupacional odedeja
salud
información
escrito
sobre
cobertura
usted
contratado
o cuando
suviolación
empleador
de otener una
cualquier
empleado
porque
él olalaella
de buena
fe reporta
unaesalegada
violación
ocupacional
de saludadquiere
o seguridad. Comuníquese
seguridad.
Comuníquese
con
División
al teléfono
1-800-452-9595.
cobertura
de
seguro
de
compensación
para
trabajadores.
con la División al teléfono 1-800-452-9595.
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA
COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN TEXAS
Notice 10
DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
Rule 110.101(e)(3)
AVISO
ATEXAS
LOS
EMPLEADOS
SOBRE
ASISTENCIA
AL EMPLEADO:
La
División
proporciona
información gratuita sobre
cómo presentar una reclamación
Notice 7
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
Rule 110.101(e)(2)
COBERTURA:
A partir
de [effective
of certificate]
________________,
[name
of employer]
________________
de compensación para
trabajadores.
El date
personal
de la División
contestará cualquier
pregunta
que usted
pueda tener
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
AVISO
PARA
LOS EMPLEADOS SOBRE LA ASISTENCIA
WORKERS’
COMPENSATION
IN
D
ISPONIBLE
EN
EL
S
ISTEMA
DE
C
OMPENSACIÓN
PARA
WORKERS’ COMPENSATION
IN TEXAS
TEXAS
TRABAJADORES POR PARTE DE LA OFICINA DE ASESORÍA
PÚBLICA
PARA EL EMPLEADO LESIONADO
COVERAGE: [Name of employer]
_________________________________________________
COVERAGE: [Name of employer] _________________________________________________
¿Se ha
lesionado
en elworkers’
trabajo? Comocompensation
empleado lesionado en Texas,
usted tiene derecho
a recibir asistencia
gratuita
por parte de la of
Oficina
de Asesoría Pública para el
does
not
have
insurance
coverage.
As an
employee
a non-covered
Empleado
(Office of Injured
Employee Counsel –OIEC,
por su nombrecoverage.
y siglas en inglés).As
OIEC
es laemployee
agencia estatal que
a los empleados que no
does
not Lesionado
have workers’
compensation
insurance
an
ofayuda
a non-covered
cuentan con representación
sus reclamaciones
en el sistema
de compensación
para trabajadores.
employer,
you are legal
notcon
eligible
to receive
workers’
compensation
benefits under the Texas Workers’
employer, you are not eligible to receive workers’ compensation benefits under the Texas Workers’
Usted puede comunicarse
conHowever,
OIEC llamando aa
su non-covered
número de teléfono gratuito:
1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
Más información
sobremay
OIEC yprovide
sobre el Programa
Compensation
Act.
(non-subscribing)
employer
can and
other
en el sitio
de la agencia (www.oiec.texas.gov).
de Ombudsman se encuentra
Compensation
Act. disponible
However,
a Web
non-covered
(non-subscribing) employer can and may provide other
benefits to injured employees. You should contact your employer regarding the availability of other
benefits to injured employees. You should
contactDEyour
employer regarding the availability of other
PROGRAMA
OMBUDSMAN
benefits for a work-related injury or occupational disease. In addition, you may have rights under the
benefits
for
a work-related
injury
or occupational
addition,
you
may have
rightsLaunder
the
¿QUÉ ES UN
OMBUDSMAN
? Un Ombudsman
es un empleado
de OIEC que puededisease.
asistirle si ustedIn
tiene
una disputa con
la aseguradora
de su empleador.
asistencia por
parte de un law
Ombudsman
es gratuita.should
Cada Ombudsman
cuenta conan
una on
licencia
de ajustador
de compensación
para trabajadores ydisease.
ha completado Your
un extenso
programa de
common
of Texas
you have
the
job injury
or occupational
employer
common
law
ofhaTexas
should
you para
have
ana usted
on con
the
job injury or occupational disease. Your employer
capacitación,
el cual
sido diseñado
específicamente
asistirle
su disputa.
is required to provide you with coverage information, in writing, when you are hired or whenever the
Un Ombudsman
ayudarle ayou
identificar
y desarrollar
los asuntos
en disputa en su caso
resolverlos.
Si losyou
asuntos
no pueden
ser resueltos,
el Ombudsman
is required
topuede
provide
with
coverage
information,
ine intentar
writing,
when
are
hired
or whenever
the
puede ayudarle
a solicitar un procedimiento
de resolución
disputas ante elby
Departamento
de Seguros
de Texas, División de
Compensación para Trabajadores (Texas
employer
becomes,
or ceases
to be,de covered
workers’
compensation
insurance.
Departmentbecomes,
of Insurance, Division
of Workers’to
Compensation).
Una vezby
queworkers’
el procedimiento
haya sido programado,
el Ombudsman puede:
employer
or ceases
be, covered
compensation
insurance.
Ayudarle a prepararse para el procedimiento (Conferencia para Revisión de Beneficios [Benefit Review Conference, por su nombre en inglés] y/o Audiencia para
Disputar
Beneficios [Contested Case
Hearing, por su nombre
en Division
inglés]);
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
The
has a 24 hour toll-free telephone number
AsistirVIOLATIONS
al procedimiento con ustedHOTLINE:
y hablar en su nombre;The
y
SAFETY
Division has a 24 hour toll-free telephone number
Ayudarleunsafe
con una apelación
o con una respuesta
a la workplace
apelación de una aseguradora,
si es necesario.
for reporting
conditions
in the
that may
violate occupational health and safety
for reporting unsafe conditions in the workplace that may violate occupational health and safety
laws. Employers are prohibited by law from suspending, terminating, or discriminating against any
Código
Administrativo de Texas
No. 28
(28 Texas Administrative
Code – from
TAC, por su
nombre y siglas en inglés)
§276.5. Aviso del Empleador
sobre el Programa de Ombudsman
para los Empleados
laws.
Employers
are
prohibited
by law
suspending,
terminating,
or discriminating
against
any
(A partir de 9/1/13)
employee
because
he or
she
incompensación
good faith
reports
an
alleged
occupational
health
or
safety
violation.
(a) Todos los empleadores
que participan
en el she
sistema de
para trabajadores
deberánan
mostrar
el aviso sobre occupational
el Programa de Ombudsmanhealth
de la Oficinaor
de Asesoría
Pública
para el
employee
because
he or
in good faith
reports
alleged
safety
violation.
Empleado Lesionado (OIEC). Este aviso deberá ser mostrado en la oficina de personal, si es que el empleador cuenta con una oficina de personal, y en el área de trabajo donde cada empleado
Contact
the
Division
at 1-800-452-9595.
probablemente
podrá
ver el aviso de manera
regular.
Contact
the
Division
at 1-800-452-9595.
(b) Este aviso
del Programa
de Ombudsman
deberá ser públicamente mostrado en inglés, español, y cualquier otro idioma que sea común para la población de los trabajadores del empleador.
(c) Este aviso deberá contener el texto que es proporcionado por OIEC sin ninguna palabra adicional o cambios y se puede obtener:
(1) Descargando el formulario del sitio Web de OIEC en: www.oiec.texas.gov; o
(2) Solicitando el aviso llamando al número de teléfono gratuito de OIEC al: 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
LAla compensación
COMPENSACIÓN
PARA
TRABAJADORES
EN TEXAS
___________________________
proporciona
cobertura
de
seguro
trabajadores
como
AVISO
LOS
EMPLEADOS
sobre
para trabajadores
y procesará
cualquier
solicituddedecompensación
resolución depara
disputas
relacionada
conmiembro
una
AVISO A
A
LOS
EMPLEADOS SOBRE
SOBRE
NOTICE
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
WORKERS’
COMPENSATION
IN
TEXAS
de
un
grupo
auto
asegurado
bajo
el
Código
Laboral
Capítulo
407A
para
protegerle
en
caso
de
una
lesión
o
enfermedad
reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamando
LA
COMPENSACIÓN
PARA
TRABAJADORES
ocupacional
relacionada
con
el
trabajo.
Las
reclamaciones
por
lesiones
o
enfermedades
ocupacionales
que
ocurran
en
o
al teléfono
La del
Oficina
de Asesoría
Pública
para el Empleado
(Office of Injured Employee
LA COMPENSACIÓN
PARA TRABAJADORES EN
EN TEXAS
TEXAS
COBERTURA
Empleador]
_________________________________________________
Aviso
a1-800-252-7031.
los: [Nombre
empleados
sobre
laLesionado
compensación
para trabajadores
en Texas
después
esta fecha
manejadas
poringlés)
[name
of third party
________________________________
TO
EMPLOYEES
CONCERNING
Counsel –deOIEC,
porNOTICE
suserán
nombre
y siglas
en
también
ofreceadministrator]
asistencia
gratuita
a los empleados lesionados y ellos
no
cuenta
con
una
cobertura
de
seguro
de
compensación
para
trabajadores.
Como
empleado
de
_________________________________________________________________________________________
le explicarán cuáles son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede .
COBERTURA: [Nombre del Empleador] _________________________________________________
COBERTURA: [Nombre del Empleador] _________________________________________________
WORKERS’
COMPENSATION
IN
Un
empleado
o una
persona
que
actúe
nombre
empleado
debe
alalempleador
sobre
o una
un
empleador
que
cuenta
conenuna
cobertura,
usted
nodenotificar
es
elegible
paraTEXAS
beneficios
de de la
obtener
la asistencia
deno
OIEC
comunicándose
con del
un representante
servicio
cliente
derecibir
OIEC una
en
sulesión
oficina
local
UNINSURED
enfermedad
ocupacional
a no más tardar(1-866-393-6432).
de treinta
(30)de
días,
a partir de la fecha
en Trabajadores
que ocurrió la lesión
o en la fecha
compensación
para
trabajadores
bajo
la Ley
Compensación
para
de Texas.
Sin en
División o llamando
al 1-866-EZE-OIEC
la que el empleado se enteró o debería de haberse enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que el Departamento
COVERAGE:
[Name
of
employer]
_________________________________________________
embargo,
un
empleador
no
cubierto
(no
suscriptor)
puede
y
debe
proporcionar
otros
beneficios
a
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
VIOLACIONES
DE SEGURIDAD:
La División
cuenta con
una línea
gratuita
de
Seguros
de Texas,
División
de Compensación
para Trabajadores
(Texas Department
of Insurance,
Division
of Workers’
does
not
have
workers’
compensation
insurance
coverage.
As
an
employee
of
a
non-covered
los
empleados
lesionados.
Usted
debe
comunicarse
con
su
empleador
para
obtener
información
telefónica
que
está
en
servicio
las
24
horas
del
día
para
reportar
condiciones
inseguras
en
el
área
de
trabajo
que
podrían
Compensation – TDI-DWC, por su nombre y siglas en inglés) (División) determine que existió una buena causa para que
violar
ocupacionales
salud
yreceive
seguridad.
La
ley
prohíbe
queolos
empleadores
suspendan,
despidan
o discriminen
no
se las
haya
notificado
empleador
dentro
del tiempo
señalado.
Su empleador
tiene
la obligación
de proporcionarle
a usted
employer,
you
arealnot
eligible
tobeneficios
workers’
compensation
benefits
under the
Texas
Workers’
sobre
laleyes
disponibilidad
dedeotros
por
una
lesión
enfermedad
ocupacional
relacionada
en contra depor
cualquier empleado
porque élcuando
o ella de
buena
reporta una
alegada
violación
ocupacional
salud
información
la cobertura
usted
es fe
contratado
empleador
adquiere
ode
deja
de otener
una
Compensation
Act.sobre
However,
apodría
non-covered
(non-subscribing)
can Común
and
mayde
provide
other
con
el trabajo.escrito
Además,
usted
tener
derechos
bajo olacuando
leyemployer
desu“Derecho
Texas”
seguridad.de
Comuníquese
con la Divisiónpara
al teléfono
1-800-452-9595.
cobertura
seguro de compensación
trabajadores.
benefits toLaw
injured
employees.
should
employer
regarding
the availability
of other
(Common
of Texas,
por suYou
nombre
encontact
inglés),your
en caso
de que
usted llegara
a sufrir una
Notice 10
TEXAS
DEPARTMENT
OF INSURANCE, información
DIVISION OF WORKERS’
COMPENSATION
Rule 110.101(e)(3)
ASISTENCIA
EMPLEADO:
Laor
División
proporciona
gratuita
sobre
presentar
una reclamación
benefits
for a AL
work-related
injury
occupational
In addition,
youcómo
may
have
rights
under
lesión
o enfermedad
ocupacional
relacionada
condisease.
el trabajo.
Su empleador
tiene
la obligación
dethe
de compensación para trabajadores. El personal de la División contestará cualquier pregunta que usted pueda tener
common law ofaTexas
you have
an on the
job la
injury
or occupational
disease.
Your employer
proporcionarle
ustedshould
información
por escrito
sobre
cobertura
cuando usted
es contratado
o
sobre la compensación para trabajadores y procesará cualquier solicitud de resolución de disputas relacionada con una
is
required
to
provide
you
with
coverage
information,
in
writing,
when
you
are
hired
or
whenever
cuando
su
empleador
adquiere
o
deja
de
tener
una
cobertura
de
seguro
de
compensación
para
reclamación. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunicándose con su oficina local de la División o llamandothe
al
teléfono 1-800-252-7031.
Oficinatodebe,
Asesoría
Pública
el Empleado
Lesionado insurance.
(Office of Injured Employee
employer
becomes, or La
ceases
covered
by para
workers’
compensation
trabajadores.
Counsel – OIEC, por su nombre y siglas en inglés) también ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos
le explicarán cuáles son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensación para Trabajadores. Usted puede
SAFETY
VIOLATIONS
HOTLINE:
TheVIOLACIONES
Division
has a 24DE
hour
toll-free telephone
number
LÍNEA
PARA
REPORTAR
SEGURIDAD:
LasuDivisión
cuenta
obtener
la DIRECTA
asistencia de OIEC
comunicándose
con un
representante de servicio
al cliente de OIEC en
oficina local
de la
for
reporting
unsafe
conditions
in
the
workplace
that
may
violate
occupational
health
and
safety
con
una
línea
gratuita
telefónica
que
está
en
servicio
las
24
horas
del
día
para
reportar
condiciones
División o llamando al 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432).
laws. Employers
are de
prohibited
law
from suspending,
terminating,
discriminating
against
any
inseguras
en el área
trabajo by
queVIOLACIONES
podrían
violarDE
lasSEGURIDAD:
leyes
ocupacionales
de
salud
seguridad.
LÍNEA
DIRECTA
PARA
REPORTAR
La or
División
cuenta
cony una
línea gratuita
employee
he empleadores
or las
she24inhoras
good
faith
reports
an condiciones
alleged
occupational
safety
violation.
La
ley prohíbe
los
suspendan,
despidan
o discriminen
enelhealth
contra
cualquier
telefónica
quebecause
estáque
en servicio
del
día para
reportar
inseguras en
área deorde
trabajo
que
podrían
violar
las leyes
ocupacionales
dede
salud
y seguridad.
La leyuna
prohíbe
que losviolación
empleadores
suspendan, de
despidan
Contact
the
Division
1-800-452-9595.
empleado
porque
él oatella
buena
fe reporta
alegada
ocupacional
saludoodiscriminen
en contra de cualquier empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o
seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595.
seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595.
Notice105
Notice
TEXAS DEPARTMENT
OF INSURANCE,
OF
WORKERS’
COMPENSATION
TEXAS DEPARTMENT
OF INSURANCE,DIVISION
DIVISION OF
WORKERS’
COMPENSATION
AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE
Rule
110.101(e)(4)
Rule
110.101(e)(3)
no cuenta con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Como empleado de
no cuenta con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores. Como empleado de
un empleador que no cuenta con una cobertura, usted no es elegible para recibir beneficios de
un empleador que no cuenta con una cobertura, usted no es elegible para recibir beneficios de
compensación para trabajadores bajo la Ley de Compensación para Trabajadores de Texas. Sin
compensación para trabajadores bajo la Ley de Compensación para Trabajadores de Texas. Sin
embargo, un empleador no cubierto (no suscriptor) puede y debe proporcionar otros beneficios a
embargo, un empleador no cubierto (no suscriptor) puede y debe proporcionar otros beneficios a
los empleados lesionados. Usted debe comunicarse con su empleador para obtener información
los empleados lesionados. Usted debe comunicarse con su empleador para obtener información
sobre la disponibilidad de otros beneficios por una lesión o enfermedad ocupacional relacionada
sobre la disponibilidad de otros beneficios por una lesión o enfermedad ocupacional relacionada
con el trabajo. Además, usted podría tener derechos bajo la ley de “Derecho Común de Texas”
con el trabajo. Además, usted podría tener derechos bajo la ley de “Derecho Común de Texas”
(Common Law of Texas, por su nombre en inglés), en caso de que usted llegara a sufrir una
(Common Law of Texas, por su nombre en inglés), en caso de que usted llegara a sufrir una
lesión o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Su empleador tiene la obligación de
lesión o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Su empleador tiene la obligación de
proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o
proporcionarle a usted información por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o
cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para
cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensación para
trabajadores.
trabajadores.
LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta
LÍNEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La División cuenta
con una línea gratuita telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones
con una línea gratuita telefónica que está en servicio las 24 horas del día para reportar condiciones
inseguras en el área de trabajo que podrían violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad.
inseguras en el área de trabajo que podrían violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad.
La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier
La ley prohíbe que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier
empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o
empleado porque él o ella de buena fe reporta una alegada violación ocupacional de salud o
seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595.
seguridad. Comuníquese con la División al teléfono 1-800-452-9595.
Notice 5
Notice 5
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
EZTX1LRule
EZTX1P
• Revision Date: 10/16
110.101(e)(4)
Rule 110.101(e)(4)