Alteraciones psicológicas, problemas psicosociales y características

8
ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 8-16, 1998
Alteraciones psicológicas, problemas psicosociales
y características del dolor en una muestra de pacientes
con cáncer avanzado y dolor crónico
R. M. Quero A rroyo*, A. Fernández Parra** y R. Gálvez Mateos***
Quero Arroyo R.M., Fernández Parra A., Gálvez Ma teos R. Psychological disorders, psychosocial pr o blems and pain characteristics in a sample of patients
with advanced cancer and chronic pain. Rev Soc Esp
Dolor 1998; 5: 8-16.
situation. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published
by Arán Ediciones, S.A.
Key words: C a n c e r. Cancer pain. Chronic pain. Psychopathological disorders. Psychosocial pro b l e m s .
RESUMEN
SUMMAR Y
Objetivos:
Objectives:
Este estudio pretendía determinar las características demográficas, médicas y psicológicas de una muestra de pacientes oncológicos con dolor crónico.
The aim of this study was to establish the demographic,
medical and psychological characteristics of a sample of
oncological patients with chronic pain.
Material and methods:
Material y métodos:
A total of 58 oncological outpatients treated in the Pain
Unit (Anesthesia S.) were assessed using the following instruments: stre u c t u red interview. Dartmouth’s Pain Quest i o n n a i re, Anxiety and Depression Hospital Scale and Pain
Behavior Scale.
Un total de 58 pacientes oncológicos ambulatorios, que
eran tratados en la Unidad del Dolor (S. Anestesia) fuero n
evaluados con los siguientes instrumentos: una entre v i s t a
estructurada, el Cuestionario del Dolor de Dartmouth, la
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión y el Cuestionario de Conductas de Dolor.
Results:
Resultados:
The results showed frequent psychopathological disord e r s
and problems in oncological patients with chronic pain:
derpession, anxiety, sleep disorders, nutrition pro b l e m s ,
sexual disorders and high avoidance levels of daily-life, social, physical and leisure activities. A great number of inter related variables were also found.
Los datos obtenidos indican una elevada presencia de
p roblemas y trastornos psicopatológicos en pacientes
oncológicos aquejados de dolor: depresión, ansiedad, des ó rdenes del sueño, problemas de alimentación, alteraciones sexuales, altos niveles de evitación de actividades
cotidianas, sociales, físicas y de ocio. Se encontró igualmente un gran número de variables relacionadas entre sí.
Conclusions:
Oncological outpatients treated in a pain unit showed a variaty of psychopathological disorders, probably due to their
o rganic condition and the pharmalogical treatment, as well
as the social and psychological characteristics of their life
* Psicóloga.
** Profesor Titular de Universidad.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Granada
*** Responsable de la Unidad de Dolor.
Unidad de Dolor. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Recibido: 2 4-I V-9 7 .
Aceptado: 2 9-X-9 7 .
Conclusiones:
Los pacientes oncológicos ambulatorios tratados en la unidad de dolor mostraban una serie de alteraciones psicopatológicas debidas probablemente tanto a su situación orgánica y
el tratamiento farmacológico recibido como a las características psicológicas y sociales de la situación que viven. ©
1998 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán
Ediciones, S.A.
Palabras clave:
C á n c e r. Dolor de cáncer. Dolor crónico. Alteraciones psicopatológicas. Problemas psicosociales.
32
A LTERACIONES PSICOLÓGICAS, PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Y CARACTERÍSTICAS DEL D O L O R
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
El cáncer es una enfermedad cuya incidencia está
aumentando con el paso del tiempo y cuyo síntoma
más frecuentemente registrado (1) es el dolor, así como el más preocupante (2) del enfermo oncológico
en estado avanzado. Según la OMS (3) al menos 3,5
millones de personas en todo el mundo sufren diariamente el dolor asociado al cáncer. El 38 por ciento
de los pacientes en todos los estadios experimentan
dolor (4) y el 80 por ciento de ellos en fase avanzada
sufren dolor de moderado a severo (5).
Existe abundante material ilustrativo sobre la
prevalencia de alteraciones psicopatológicas en enfermos de cáncer. De hecho se han detectado en este tipo de pacientes frecuentes reacciones de ansiedad y depresión junto a problemas de sueño,
alimentarios, sexuales, sociales, familiares, domésticos, etc. Algunos estudios se han dirigido a determinar los niveles de ansiedad y depresión en enfermos oncológicos (6-9), e incluso a comparar los
niveles de prevalencia en los trastornos existentes
entre pacientes con diferentes tipos de cáncer (10)
y la correlación entre ambos tipos de fenómenos
(9). En esta población sanitaria suelen detectarse
alteraciones sexuales (11,12), del sueño (13), y
efectos psicosociales adversos que alteran las relaciones familiares, sociales, domésticas, laborales,
etc. (14-16).
Sin embargo, una línea de investigación poco desarrollada es la que se centra en el estudio de la prevalencia y características de los problemas psicológicos en enfermos de cáncer que además sufren
dolor crónico. Los diversos estudios comparativos
(17-19) que se han realizado en este área han registrado niveles de ansiedad y depresión, más elevados
en los pacientes de cáncer con dolor que si no lo padecen. También cabe destacar, que junto a la presencia de cuadro doloroso coexisten otros problemas específicos como son la interferencia del dolor
en el sueño, considerándose al insomnio y la hipersomnia como los desórdenes del sueño más comunes. Pero, a pesar de que el dolor tiene importantes
consecuencias en la vida del enfermo oncológico,
este factor ha sido muy descuidado a la hora de estudiar las características psicológicas en estos pacientes. Por ello, dada su especial relevancia, este
trabajo se ha dirigido a determinar el estado psicológico de estos sujetos, estableciendo qué tipo de
trastornos son más frecuentes en esta población, y
si existe relación entre estos problemas y el dolor
que experimentan o el tratamiento que reciben por
el mismo.
Sujetos
33
9
La muestra estuvo compuesta por 58 pacientes con
diagnóstico de cáncer y aquejados de dolor que acudían con carácter ambulatorio a la Unidad del Dolor
del Hospital Universitario “Vi rgen de las Nieves” en
Granada.
Recogida de datos
Los datos se recogieron en una dependencia perteneciente a la Unidad del Dolor. Todos los pacientes
fueron entrevistados y evaluados aprovechando las
revisiones en las que acudían a consulta. Ningún sujeto se negó a intervenir en el estudio firmando su
consentimiento informado. Sin embargo, fueron excluidos de la investigación: aquellos sujetos menores
de 18 años, los que acudían por primera vez a la consulta, se encontraban hospitalizados, los que por sufrir crisis de dolor en ese momento, no podían mantener la entrevista, si aquejaban deterioro cognitivo,
o aquellos enfermos que presentaban dificultades en
la comprensión del procedimiento por su escaso nivel cultural.
Instrumentos de Evaluación
Los instrumentos utilizados para la obtención de
los datos fueron los siguientes:
1. E n t re v i s t a
Confeccionada específicamente para la realización
de este trabajo, consistía en una entrevista estructurada en la que se dejaba al paciente la oportunidad de
contestar de forma abierta y sin restricciones a cada
una de las preguntas que se le realizaban. Recogía
datos referentes a los aspectos demográficos (edad,
sexo, localidad, estado civil y nivel educativo); clínicos (tipo de cáncer, duración de la enfermedad, período de dolor, tratamiento analgésico y psicofarmacológico, así como la terapia oncológica); psicológicos
(ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, alimentarias, sexuales y los niveles de actividad); características del dolor (intensidad, duración, surg i m i e n t o
del dolor, horas sin dolor, grado de alivio obtenido
por la medicación analgésica, descriptores del dolor,
estrategias de afrontamiento al dolor y autopercep-
10
R. M. QUERO ARROYO ET A L .
ción ante el dolor); así como el conocimiento del
diagnóstico por parte del paciente y el papel modulador de la ansiedad. La valoración del dolor realizada
durante la entrevista estuvo basada en el Cuestionario de Dolor de Wisconsin (20), que permite no sólo
la evaluación de la intensidad y localización del dol o r, sino también de su historia, causa y, sobre todo,
las interferencias que produce el dolor en otras actividades o conductas.
En la entrevista se obtenían datos referentes a las
alteraciones psicopatológicas. Así se evaluaron: las
modificaciones del sueño, de alimentación y sexuales, junto a los trastornos en el estado del ánimo, haciendo especial hincapié en la ansiedad. Para la evaluación de estos trastornos, la entrevista se rigió por
los criterios diagnósticos del DSM-III-R (21). Las
alteraciones se dividieron en dos categorías: trastornos y problemas. Se identificaban como trastorno
cuando cumplía los criterios diagnósticos del DSMIII-R, o bien obtenía una puntuación de 11 o superior
en la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
(HADS). Si no se cumplían los criterios diagnósticos
del DSM-III-R, pero estos producían interferencias
importantes en su vida o se obtenía una puntuación
entre 7-10 en el HADS, la alteración del sujeto era
categorizada como problema.
2. Cuestionario del Dolor de Dart m o u t h ( 2 2 )
De los cinco apartados que consta, en este estudio
sólo se utilizaron tres, que corresponden a: la localización del dolor, la escala de autopercepción y el registro del tiempo e intensidad del dolor.
La localización del dolor consiste en señalar sobre
una figura del cuerpo humano las zonas que presentan dolor. La escala de autopercepción consta de siete estados afectivos: tensión o ansiedad, capacidad
de concentración, satisfacción consigo mismo, control percibido de la situación, depresión, irritabilidad
y fatiga. En ellos, el sujeto tiene que valorar su estado actual en comparación a su situación anterior libre de enfermedad. Cada estado se valora en una escala que va desde “mucho peor” a “mucho mejor”.
Registro del tiempo e intensidad del dolor consiste
en una gráfica donde se representan en el eje de abcisas las horas del día, desde las ocho de la mañana a
las doce de la noche, tanto del día de ayer como del
día de hoy, y en el eje de ordenadas se muestra la intensidad del dolor en una escala de 0 a 10, donde cada item se corresponde con una descripción verbal
del dolor. El paciente ha de marcar en cada hora la
intensidad de dolor que tuvo.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 1, Enero-Febrero 1998
3. Cuestionario de Conductas de Dolor ( 2 3 )
Dirigido a explorar las actividades cotidianas que
el enfermo evita por su dolor, se reestructuró para facilitar su utilización, dividiendo los 49 items que
contiene en función del tipo de actividades: cotidianas, sociales, físicas, ocio y conductas de dolor. El
paciente debía señalar en cada categoría todas las actividades realizadas durante la semana anterior a la
entrevista.
4. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depre s i ó n
(HADS) (24)
Se usó para evaluar los trastornos de ansiedad y
depresión en el contexto hospitalario y consta de dos
subescalas que valoran estos parámetros respectivamente. Cada escala tiene 7 items y cada item 4 alternativas que se puntúan de 0 a 3, marcando la que mejor identifique con su estado. Si la puntuación es 7 o
menor se califica de “no-caso”. Entre 8 y 10 “dudoso” y de 11 a 21 como “caso”
Análisis estadístico de los datos
Los datos obtenidos en la evaluación fueron analizados por medio del programa EPIINFO versión 5,
de la Organización Mundial de la Salud (Ginebra) y
la Epidemiology Program Office Center for Disease
Control de Atlanta (EE.UU.). Este programa estadístico fue utilizado tanto para la obtención de los datos
descriptivos de la muestra como para establecer relaciones estadísticas entre las variables. Las relaciones
entre variables se analizaron mediante la prueba Chi
Cuadrado -χ2 - .
RESULTADOS
La distribución de los sujetos estudiados resultó
ser de 20 mujeres frente a 38 hombres y cuyas edades estaban comprendidas entre los 37 y 85 años, con
una media de edad de 64 años y una desviación típica
de 11. El resto de las variables demográficas se
muestran en la Tabla I.
Los datos clínicos, su distribución y porcentaje se
describen en la Tabla II.
Las características psicológicas obtenidas se
muestran en la figura 1. El trastorno más prevalente
era la depresión y los problemas más frecuentes fueron la ansiedad y la depresión. Respecto a los trastor34
A LTERACIONES PSICOLÓGICAS, PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Y CARACTERÍSTICAS DEL D O L O R
TA B L A I . CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
NÚMERO
45
5
7
1
77,6
8,6
12,1
1,7
RESIDENCIA
Rural
Urbana
40
18
69
31
EDUCACIÓN
Ninguno
Primarios
Medios
Superiores
38
13
5
2
65,5
22,4
8,6
3,4
nos sexuales, las tres cuartas partes de los sujetos no
mantenían relaciones sexuales. El 15% manifestaban
una pérdida de deseo, el 8% se caracterizaba por una
pérdida de placer en sus contactos sexuales, el 3,4%
declaraba padecer impotencia sexual y el 1,7% eyaculación precoz. Los pacientes que mantenían relaciones sexuales manifestaban un decremento en su
rendimiento sexual, y sólo el 3,4% mantenían un rendimiento sexual igual al que existía previo a la enfermedad.
El escaso nivel de actividad mostrado en estos
pacientes, por los niveles de evitación, se evaluó en
relación a las actividades cotidianas, sociales, físicas, así como aquellas que servían de distracción
(Fig. 2).
Los parámetros del dolor valorados respecto al día
anterior (duración, localización, intensidad, horas sin
dolor y el grado de alivio obtenido por la medicación
analgésica pautada anteriormente), se presentan en la
Tabla III. En algo más de la mitad de los sujetos
(58,6%) el dolor fue la causa que los condujo a solicitar ayuda médica. El resto de los participantes informaban que el dolor comenzó tras la aplicación de
las técnicas de diagnóstico o tratamiento.
Los términos utilizados libremente por cada paciente para describir su dolor fueron comparados a
los adjetivos del Cuestionario de Dolor de McGill
(25) y la distribución de los términos utilizados se
muestran en la Tabla III.
Respecto al conocimiento del diagnóstico por el
paciente, en 23 casos (39,7%) si lo sabían con certeza y 35 (60,3%) no estaban informados.
35
TABLAII. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
NÚMERO
%
ESTADO CIVIL
Casado
Soltero
Viudo
Divorciado
11
TIPO CÁNCER
Oseo
Orofaríngeo
Ginecológico
Pulmón
Genitourinario
Melanoma
Linfoma
Digestivo
1
6
9
9
11
4
4
14
DURACIÓN ENFERMEDAD (meses)
0-3
3
4-6
1
7-12
14
13-24
20
25-36
5
37-48
8
+ 48
7
%
1,7
10,3
15,5
15,5
18,9
6,9
6,9
23,9
5,2
1,7
24,1
34,5
8,6
13,8
12,1
DURACIÓN TRATAMIENTO DELDOLOR (meses)
0-3
27
46,6
4-6
9
15,5
7-12
12
20,7
13-24
4
8,4
25-36
2
3,4
37-48
2
3,4
48+
1
1,7
TIPO TRATAMIENTO
Nada
Paracetamol
Antiinflamatorios
Opiáceos debiles
Opiáceos medios
Opiáceos fuertes
1
23
30
20
21
6
1,7
39,1
54,1
34,5
36,2
10,3
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
Nada
21
Ansiolíticos
15
Hipnóticos
6
Antidepresivos
6
Varios
10
36,2
25,9
10,3
10,3
17,2
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Ninguno
11
Unico
16
Varios
31
19
27,6
53,4
Sobre las estrategias de afrontamiento (activas o
pasivas) que emplearon los pacientes ante el dolor
las tres cuartas partes (69,4%) utilizan estrategias
pasivas para afrontar su dolor (tomar medicación) y
12
R. M. QUERO ARROYO ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 1, Enero-Febrero 1998
Fig. 1.— Porcentaje de pacientes que presentan los diferentes problemas o trastornos psicológicos evaluados en este
estudio.
TABLAIII. CARACTERÍSTICAS DELDOLOR
NÚMERO
DURACIÓN DOLOR
Constante
Horas
Minutos
Segundos
27
11
15
1
TABLAIII. (CONT.)
%
NÚMERO
%
46,6
19
25,9
1,7
INTENSIDAD DÍAANTERIOR
Alta
21
Moderada
12
Baja
22
Ningún dolor
3
35,1
26
37,9
5,2
HORAS SIN DOLOR
Ninguna
7 horas
4-7 horas
1-3 horas
32
12
6
8
55,2
19,7
10,2
13,8
ALIVIO
Alto
Moderado
Bajo
Ningún alivio
44
7
6
1
75,8
12
10,3
1,7
DESCRIPCIÓN DELDOLOR
No describe
Temporal
Presión puntual
Presión incisiva
Presión constructiva
Tracción
Viveza
Apagamiento
29
1
4
1
4
3
8
2
50
1,7
6,8
1,7
6,8
5,1
13,6
3,4
LOCALIZACIÓN DOLOR
Una
Dos
Tres o más
40
7
11
69
12,1
19
MÁXIMAINTENSIDAD
Alta
Moderada
Baja
46
10
2
80,3
17,3
3,4
INTENSIDAD PROMEDIO
Alta
Moderada
Baja
Ningún dolor
30
6
21
1
51,7
10,3
36,2
1,7
DOLOR ACTUAL
Alta
Moderada
Baja
Ningún dolor
5
9
32
12
8,6
15,5
55,1
20,7
36
A LTERACIONES PSICOLÓGICAS, PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Y CARACTERÍSTICAS DEL D O L O R
13
Fig. 2.— Porcentaje de pacientes que presentan evitación de diferentes tipos de actividades como consecuencia de su dolor.
los otros 18 (30,6%) sólo medidas activas (relajación...).
Respecto a la percepción, lo hacían más negativamente el 82,6% de los sujetos con dolor. El 10% sin
cambios y en el 3,4% solamente manifestaban percibirse más positivamente.
La ansiedad y depresión son dos variables que se
han encontrado relacionadas con varias de las alteraciones psicopatológicas analizadas (ver la Tabla IV).
La depresión diagnosticada según los criterios del
DSM-III-R, estaba relacionada con: la depresión según el HADS, la ansiedad anormal según el HADS,
los problemas de la alimentación y las alteraciones
del sueño, los trastornos de ansiedad según el DSMIII-R, y el nivel de actividades distractoras. Ta m b i é n
existía relación entre la depresión según los criterios
del DSM-III-R y la máxima intensidad del dolor y el
grado de alivio obtenido por la medicación analgésica.
La presencia de una depresión según el HADS se
relacionaba con: la presencia de depresión DSM-IIIR, las alteraciones del sueño y de la alimentación,
los trastornos de ansiedad según el DSM-III-R, la ansiedad anormal según el HADS y el alivio obtenido
por la medicación. También se relacionaba con el nivel de evitación de actividades cotidianas, sociales y
distractoras.
Por último, la ansiedad, según el DSM-III-R se ha
encontrado relacionada con: las alteraciones del sueño, la depresión según el HADS, la depresión según
el DSM-III-R, la ansiedad anormal valorada con el
37
TABLA IV. RELACIÓN DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
CON OTRAS VARIABLES
VARIABLES
χ2
p
DEPRESIÓN DSM-III-R CON:
Depresión HADS
Ansiedad HADS
Alt. alimentación
Alt. sueño
Ansiedad DSM-III-R
Intensidad dolor
Alivio por medicac.
Actividades ocio
26,64
6,51
4,34
8,46
6,11
13,38
9,84
4,85
0,000002
0,01
0,03
0,003
0,01
0,0001
0,001
0,03
DEPRESIÓN HADS CON:
Depresión DSM-III-R
Alt. sueño
Alt. alimentación
Ansiedad DSM III-R
Ansiedad HADS
Alivio por medicac.
Activ. cotidianas
Activ. sociales
Activ. distractoras
26,64
24,34
14,23
13,71
6,51
11,65
6,74
7,10
6,86
0,000002
0,000005
0,0008
0,001
0,01
0,02
0,03
0,03
0,03
ANSIEDAD DSM-III-R CON:
Alt. sueño
Depresión HADS
Depresión DSM-III-R
Ansiedad HADS
Activ. distractoras
8,14
13,71
6,11
9,70
7,82
0,004
0,001
0,01
0,001
0,005
8,54
2,55
9,70
6,51
6,51
0,01
0,2
0,001
0,01
0,01
ANSIEDAD HADS CON:
Alt. sueño
Alt. alimentación
Ansiedad DSM-III-R
Depresión HADS
Depresión DSM-III-R
14
R. M. QUERO ARROYO ET A L .
HADS, y el nivel de evitación de actividades distractoras. Igualmente, se ha encontrado conexión entre la
presencia de una ansiedad patológica valorada mediante el HADS y: las alteraciones del sueño, alimentación, la ansiedad anormal según los criterios
del DSM-III-R, y la depresión según los criterios del
HADS y según los criterios del DSM-III-R.
DISCUSIÓN
La mayoría de los sujetos de este estudio tenían
edades comprendidas entre 61 y 70 años, eran varones, casados, residentes en el ámbito rural (no vivían
en la capital de la provincia) y de escaso nivel cultural. La procedencia rural de los pacientes y su nivel
sociocultural, podrían venir determinados por dos razones fundamentales. En primer lugar, las propias
características de la población andaluza y granadina,
predominantemente rural. En segundo lugar, el carácter público del centro hospitalario en el que se realizó el estudio, y que puede tener como consecuencia que algunos pacientes oncológicos de mayor
poder adquisitivo y educativo busquen asistencia sanitaria en otros centros ajenos a la red pública.
El núcleo central del estudio son los índices de
prevalencia de las diversas alteraciones psicopatológicas que presentaban los pacientes de cáncer con
d o l o r. Las alteraciones evaluadas según dos procedimientos de diagnóstico diferentes, el DSM-III-R y el
HADS, presentan criterios de evaluación diferentes.
El primero, incluye entre otros los componentes somáticos de la depresión. Según diversos autores (2631), cuando se evalúa la depresión en pacientes con
sintomatología orgánica, utilizando este tipo de sistema, es difícil determinar si estas características somáticas son propias de la enfermedad y su tratamiento, o son parte de la depresión propiamente dicha. El
segundo procedimiento —HADS—, fue diseñado para evaluar la ansiedad y depresión en ambientes hospitalarios y no contempla para el diagnóstico items
de contenido orgánico. Así, contamos con dos métodos diferentes. En consecuencia, los índices de prevalencia arrojados por cada procedimiento deberían
presentar algunas diferencias. Por ello, en función de
la heterogeneidad y diversidad de estudios realizados, la comparación de resultados entre ellos resulta
difícil. En este estudio ambos procedimientos diagnósticos arrojaron resultados muy similares para los
dos tipos de alteraciones, detectando en la misma población similares tipos de problemas.
Debe matizarse que los índices de presentación de
las alteraciones psicopatológicas en los pacientes on-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 1, Enero-Febrero 1998
cológicos con dolor crónico pueden en realidad ser
más elevados, ya que en el estudio los pacientes que
no podían ir a la consulta, no querían, o no les apetecía ir, no tenían por qué hacerlo. En tales circunstancias, podría ser que los pacientes con mayor número
de alteraciones, tanto médicas como psicológicas, no
hayan sido evaluados, lo cual puede estar sesgando
los datos obtenidos. Conclusiones similares pueden
extenderse a otras variables.
Respecto a los fármacos dirigidos a controlar el
d o l o r, la medicación derivada de los opiaceos destaca por ser la más recetada. Sin embargo, los opiaceos
fuertes como la morfina sólo eran utilizados en un
10% de los casos. A pesar de que el número de pacientes con prescripción de morfina es pequeño, el
dolor se encontraba bien controlado entre ellos. Estos resultados divergen de los obtenidos por otros autores (32), quienes encontraron que aunque era escaso el número de sujetos que tenían prescrita morfina,
la mitad de los pacientes presentaban un dolor incontrolado, quejándose de la escasa utilización que se
hace de la morfina en el alivio del dolor. En gran parte este hecho deriva de la mayor atención prestada en
la literatura a resaltar los inconvenientes de los derivados morfínicos, mientras que no se resaltan sus
enormes beneficios en el manejo del dolor (33), aunque estos fármacos, como otros, no están exentos de
efectos colaterales.
Retomando las relaciones de la depresión con otras
variables, se ha encontrado que está relacionada con
problemas de alimentación (pérdida de apetito) y sin
e m b a rgo, no está claro si estos problemas son de carácter orgánico o forman parte de otros trastornos psicopatológicos, como son los problemas del sueño (insomnio) y el nivel de actividad disminuido del sujeto.
En el alivio del dolor se considera prioritario el mantenimiento de un elevado grado de actividad física y
capacidad de comunicación, por encima incluso del
control del dolor (34). Pero ante este objetivo hay que
tener presente que el cáncer y su tratamiento producen secuelas (p.ej. debilidad en los brazos, pérdida de
miembros, etc.) que dificultan o impiden la realización de determinadas tareas, pudiendo ser una de las
razones que incrementan el nivel de evitación en la
funcionalidad. Sin embargo, el hecho que algunas actividades sean más evitadas que otras, en función de
sus características y no del esfuerzo, podría indicar la
existencia de problemas motivacionales que convendría estudiar en futuros trabajos. Por otra parte, la relación hallada entre la depresión y los problemas de
alimentación, sueño y el nivel de actividad, es lógica,
puesto que estos tres aspectos forman parte de las características que definen el trastorno que denomina38
A LTERACIONES PSICOLÓGICAS, PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Y CARACTERÍSTICAS DEL D O L O R
mos depresión. Con los datos de este estudio es difícil saber si el dolor afecta causalmente a la depresión
(35) o viceversa (36).
La prevalencia de las alteraciones psicopatológicas es elevada, como también el número de pacientes
que tienen prescrita algún tipo de medicación psicofarmacológica. Es destacable que, si bien la ansiedad
no es el trastorno más padecido, sí son los fármacos
ansiolíticos los más utilizados. Tal vez la causa de la
menor incidencia en los trastornos de ansiedad radique en que estos están siendo tratados desde un punto
de vista farmacológico. Debe señalarse que la medicación antidepresiva no sólo tiene propiedades psicofarmacológicas, sino que también actúa de coadyuvante analgésico, es decir, potenciando el efecto de
estos, y sobre el control del dolor de origen neuropático. Esta situación puede enturbiar la relación entre
la presencia o ausencia de trastorno depresivo y la
prescripción de una medicación antidepresiva (37).
Es conveniente destacar aquí que en este estudio
no se excluyó a ningún paciente por tomar psicofármacos. Como muestran los datos, algo más del 63 %
de los pacientes de la muestra recibían este tipo de
medicación. Si se hubiesen eliminado del estudio habrían surgido dos importantes problemas. En primer
l u g a r, la muestra no habría sido representativa de la
población de pacientes con cáncer avanzado y dolor
crónico atendidos en esta unidad del dolor. En segundo lugar, los datos ofrecidos sobre prevalencia y
distribución de las alteraciones psicopatológicas en
este tipo de pacientes habrían estado sesgados de
forma importante. No debe olvidarse que en cualquier población que se estudie, una parte más o menos importante de las alteraciones psicopatológicas
pueden estar inducidas por psicofármacos, relacionadas con ellos, e incluso pueden ser debidas a alteraciones médicas independientes de la medicación. En
cualquier caso, aunque establecer los factores biológicos, psicológicos o sociales que pueden ser responsables de este tipo de alteraciones en pacientes
oncológicos con dolor es un tema de investigación
que necesita ser desarrollado, excede en mucho a los
objetivos y posibilidades de este estudio.
En resumen, el estudio indica que los pacientes
oncológicos con problemas de dolor crónico presentan una serie de alteraciones de carácter psicológico,
fundamentalmente depresión y alteraciones por la
ansiedad. Resulta, sin embargo, difícil establecer el
origen de tales problemas ya que son muchos los
factores que podrían estar influyendo en su aparición
(p.ej.: tipo de cáncer, intensidad, tratamiento farmacológico recibido, etc...). En este trabajo se han
identificado algunas de estas relaciones, pero sería
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necesario un estudio diferente para profundizar en
ellas.
C o rre s p o n d e n c i a .
Rosa M.ª Quero A r r o y o
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tr a t a m i e n t o
Psicológico.
Facultad de Psicología
Universidadde Granada.
18071 Granada
Telf.: (958) 24 37 54
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de morfina y anestésicos locales son seguros. A m e d i d a
que se tienen más datos se están evaluando de nuevo las limitaciones de esta técnica en relación a las consideraciones técnicas del cáteter, en los casos con dolor neuropático
y al coste. Las infusiones epidurales en el tratamiento del
dolor no maligno pueden demostrar su eficacia en tratamientos prolongados para cuadros que acaban resolviéndose con el tiempo. También se están utilizando cada vez más
como instrumento de prueba antes de implantar sistemas
permanentes de infusión por bombeo.
E. Calderón
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