01 GUÍA PARA LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA PROGRAMADA EN PACIENTES ADULTOS Autores: Dr. Guillermo Motto, Dr. Juan Molinos, Dr. Gabriel Bouza, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr. Aldo Pi, Dra. Mariana Flichman, Dr. Horacio Canto, Dr. Horacio Pablo Díaz. Avalado por Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group. Esta guía de práctica clínica no reemplaza el juicio clínico para el paciente individual, pero ha sido realizada en base a la mejor evidencia científica disponible. Introducción: La consulta prequirúrgica tiene como finalidad identificar las pruebas diagnósticas y las estrategias de tratamiento que optimicen el cuidado del paciente y disminuyan los riesgos asociados al acto quirúrgico y del post operatorio. Fueron concebidas asumiendo como objetivo primario la “seguridad del paciente”, y en pos de brindar una calidad asistencial de excelencia. La utilización rutinaria de una amplia gama de pruebas diagnósticas, independientemente de las características clínicas del paciente, ha sido parte de la práctica médica durante muchos años. Sin embargo, la literatura médica actual ha demostrado que no existe justificación para muchas de estas evaluaciones diagnósticas de rutina. La recomendación actual es que los estudios diagnósticos se soliciten considerando las características particulares del paciente. De ahí, la irremplazable e indispensable consulta con el médico clínico o médico de cabecera previo a la cirugía. Esta guía intenta definir prácticas que se ajustan a las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la generalidad de los casos. La decisión final acerca del cuidado de cada paciente Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 02 particular debe ser realizada por el médico y el propio paciente a la luz de todas las características evaluadas. Con el objetivo de lograr que el paciente llegué a la cirugía en las mejores condiciones posibles se establecen las siguientes consideraciones y pautas. Evaluación clínica prequirúrgica: Idealmente el paciente debe ser evaluado varias semanas antes del procedimiento. Este tiempo permite anticipar las intervenciones médicas que fueran necesarias y evita demorar inútilmente el procedimiento quirúrgico. El riesgo general de complicaciones quirúrgicas depende de factores individuales y del tipo de procedimiento. En la consulta prequirúrgica deben evaluarse cuidadosamente los antecedentes del paciente, considerando los motivos de la cirugía, los antecedentes quirúrgicos y las experiencias anestésicas previas. La medicación que recibe el paciente debe ser detallada, incluyendo también los medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos pueden necesitar ser ajustados en el período peroperatorio (un listado de drogas de uso frecuente se detalla más adelante en esta guía). Debe revisarse el esquema de vacunación y actualizarlo si es necesario. En la entrevista se considerará: • Estado actual de los problemas médicos • Estado cardiovascular • Estado pulmonar • Alergia a medicamentos • Hemostasia (historia personal o familiar de sangrados anormales) • Posibilidad de anemia • Posibilidad de embarazo Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 03 • Historia personal o familiar de problemas anestésicos • Tabaquismo • Alcoholismo • Adicción a drogas • Estado general Debe efectuarse un examen físico completo consignando en la historia los hallazgos positivos del mismo. Los pacientes asmáticos deben tener su enfermedad controlada antes de la cirugía. Los tratamientos con esteroides pueden ser continuados en estos pacientes en el período perioperatorio sin mayores complicaciones. En personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden recibir broncodilatadores en el pre y postoperatorio para mejorar la función pulmonar. En los pacientes portadores de hepatopatías crónicas es de utilidad determinar el score de Child-Pugg modificado y consignarlo en la historia clínica (Figuras 1 y 2). Figura 1: Score Child-Pugh modificado. Condición clínica Ascitis Bilirrubina, mg/dL Albúmina, g/dL T. Protrombina % ó INR Encefalopatía 1 Ausente </= 2 >3.5 >50 / <1.7 No Puntos Asignados 2 Leve 2-3 2.8 - 3.5 30-50 / 1.8 - 2.3 Grado 1-2 3 Moderada >3 <2.8 <30 / >2.3 Grado 3-4 Figura 2: Grado de severidad de la enfermedad hepática. Grado A: Enfermedad bien compensada B: Compromiso funcional significativo C: Enfermedad descompensada Puntos Asignados 5-6 7-9 10-15 Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 04 Es adecuado estimar la capacidad funcional en la entrevista prequirúrgica para lo cual puede resultar muy útil el siguiente esquema: (Figura 3). Figura 3: Energía estimada en mets para las actividades de la vida diaria. 1 MET 4 METS 10 METS Cuidarse por si mismo (comer, bañarse, vestirse) Hacer las tareas en la casa y/o en la oficina Conducir el auto Lavar el auto Caminar una o dos cuadras como viendo vidrieras Bowling Voley recreativo Ping-pong Yoga Caminar a ritmo vivo, sin pausas Golf Cortar el césped Bailar Ciclismo (transporte) Tenis doble Subir escaleras Trotar Deportes de conjunto (fútbol) Correr Squash Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 05 En las siguientes tablas se describen los riesgos asociados al paciente y a los procedimientos: Tabla 1: Riesgo asociado al procedimiento quirúrgico. Categoría de riesgo Descripción 1 - Baja Procedimientos mínimamente invasivos asociados con pérdidas sanguíneas bajas (menos de 200cc). 2 - Moderada 3 - Alta Procedimientos moderadamente invasivos con intercambio de fluidos, pérdidas potenciales de sangre de hasta 1000cc, y/o mortalidad/morbilidad moderada relacionada con el procedimiento. Procedimientos altamente invasivos: procedimientos radicales o extensos en el abdomen superior, torácicos o intracraneales. Pérdidas potenciales de sangre superiores a 1000cc. Mortalidad/morbilidad significativa asociada con el procedimiento. Ejemplos Biopsia de mama, histeroscopía, cistoscopía, broncoscopía, procedimientos otorrinolaringológicos, hernioplastía inguinal o umbilical, tiroidectomía, artroscopía, colocación de marcapaso, resección transuretral de próstata o lesiones vesicales, etc. Prostatectomía a cielo abierto, laminectomía, liposucción, histerectomía, colecistectomía, biopsia pulmonar, toracoscopía, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla. Aneurismas o tumores intracraneales, resecciones hepáticas, resecciones pulmonares, esofagectomía, cirugías cardíacas a cielo abierto, procedimientos aórticos, procedimientos abdominales mayores. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 06 Tabla 2: Riesgo asociado al paciente. Condiciones cardiológicas agudas (alto riesgo operatorio). Condición Síndromes coronarios inestables Insuficiencia cardiaca descompensada (NYHA clase IV) reciente comienzo Arritmias significativas Enfermedad valvular severa Ejemplo Angina inestable o severa / IAM reciente Bloqueo av c mobitz II Bloqueo av 3° grado (bloqueo av completo) Arritmias ventriculares sintomáticas Fibrilación auricular con alta respuesta ventricular (FAARV) Bradicardia sinusal sintomáticas Estenosis aórtica severa Estenosis mitral sintomático Estudios complementarios: Las recomendaciones actuales insisten en la solicitud de estudios de laboratorio solo cuando existen características clínicas en el paciente que claramente lo justifiquen. Cuando los estudios de laboratorio son realizados en forma rutinaria, la mayor parte de ellos no tienen una indicación clara y solo un pequeño porcentaje arroja un resultado anormal no predecible por las características del paciente. Incluso en ese pequeño porcentaje de pacientes con resultados anormales, el manejo perioperatorio prácticamente no se ve afectado. Respecto de los estudios de coagulación, si bien no hay evidencia suficiente que justifique su uso, la recomendación actual es realizar estudios de coagulación solo en pacientes que serán sometidos a procedimientos de alto riesgo y en aquellos pacientes con una historia personal o familiar de trastornos de la coagulación. Por otro lado, si están disponibles estudios de laboratorio previos del paciente esto puede obviar la necesidad de solicitar nuevas determinaciones. Sobre todos si estos estudios tienen menos de tres meses y las condiciones clínicas del paciente no se han modificado. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 07 1.Estudios de laboratorio (Figura 4). Procedimiento de riesgo bajo Procedimiento de riesgo intermedio Procedimiento de riesgo alto Hemoglobina /Hematocrito Hemoglobina /Hematocrito Recuento de plaquetas Ionograma, Función renal Tiempo de protrombina KPTT Solicitar estudios de laboratorio solo ante condiciones específicas del paciente. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 08 Tabla 3. Recomendaciones de cuándo solicitar estudios de laboratorio específicos. Coagulación: t. de protrombina y t. de tromboplastina parcial (Quick y KPTT) • Pacientes con una historia conocida de anormalidades de la coagulación o historia reciente que sugiera problemas de la coagulación o uso de anticoagulantes. • Pacientes que requerirán anticoagulación post-operatoria (cuando es necesario contar con una medida de base). • Enfermedad hepática activa. • Desnutrición severa. • Procedimientos de alto riesgo. Hemoglobina / Hematocrito • Cualquier procedimiento asociado con pérdidas de sangre moderadas a altas • Pacientes con historia personal o familiar de hemoglobinopatías. • Enfermedad oncohematológica - Irradiación o quimioterapia reciente. • Diagnóstico o síntomas de anemia (fatiga, disnea, etc.) • Historia de anemia o policitemia. • Pacientes con enfermedades severas coexistentes con condiciones inestables como falla renal, enfermedad hepática, hipertensión no controlada, desnutrición severa, etc. • Este estudio no necesita ser repetido si se obtuvo un valor aceptable dentro de los tres meses y no hubo cambios en las condiciones médicas. Recuento de plaquetas • Desórdenes plaquetarios conocidos. • Historia de hemorragias anormales, púrpura. • Leucemia, hiperesplenismo, anemia aplástica, desórdenes autoinmunes, anemia preniciosa. • Irradiación o quimioterapia reciente. • Procedimientos de alto riesgo. 09 Recuento de glóbulos blancos • Sospecha de infección que podría contraindicar la cirugía. • Leucemias y linfomas - Irradiación o quimioterapia reciente. • Hiperesplenismo - Anemia aplástica - Enfermedades autoinmunes. • Pacientes que están recibiendo diuréticos, digoxina o inhibidores de la enzima convertidora (IECA). Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio • Enfermedad renal. de Farmacia • Enfermedad suprarenal o uso actual de corticoesteroides - Enfermedad hipotalámica Ionograma o hipofisiaria. • Pérdidas o intercambios importantes de líquidos (preparación colónica, etc.). • Procedimientos de alto riesgo. • Arritmias severas. Glucemia Función renal (uremia / creatininemia) Análisis de orina • Diabetes - Historia de hipoglucemia - Tratamiento actual con corticoesteroides - Enfermedad suprarenal. • Tratamiento con diuréticos. • Enfermedad renal. • Enfermedad suprarenal. • Diabetes. • Pérdidas o intercambios importantes de líquidos. • Hipertensión severa o prolongada (> 10 años). • Procedimientos que requerirán radiocontrastes Procedimientos de alto riesgo • Instrumentación o implantación de prótesis en la vía urinaria. • Síntomas consistentes con infección urinaria. • Inmunosupresión actual. 10 Test de embarazo • Especialmente considerado en mujeres con posibilidades de embarazo (edad fértil, método anticonceptivo poco confiable, sexualmente activas) en quienes se realizará un procedimiento pélvico o abdominal o estarán expuestas a radiación ionizante. 2. Radiografía de tórax. La radiografía de tórax prequirúrgica no predice correctamente complicaciones respiratorias. Estas complicaciones son previstas con mayor precisión por el estado clínico del paciente, el tipo de anestesia, el estado nutricional y el tipo de cirugía. Se ha sugerido que una radiografía de tórax puede ser útil para tener una medida de base sobre la cual comparar el estado del paciente en el postoperatorio en aproximadamente un 9% de los pacientes. Esto sugiere que la radiografía prequirúrgica podría ser solicitada en los casos en los cuales se considera que será esencial obtener una radiografía en el postoperatorio y en el caso de pacientes con condiciones clínicas específicas (Figura 5). 11 Figura 5. Disnea, ortopnea, hipoxemia, rales, sibilancias, tos productiva. Procedimiento de alto riesgo, procedimientos torácicos, procedimientos vasculares mayores, procedimientos abdominales radicales o extensos. Insuficiencia cardíaca progresiva, enfermedad vascular significativa, EPOC, historia de TBC activa ¿Condiciones respiratorias significativas? ¿Problemas médicos activos? ¿Indicaciones del procedimiento? no si no si ¿Hay una radiografía adecuada del último año? ¿Estudio requerido para comparación post-quirúrgica? no si Realizar Rx ¿Síntomas nuevos si desde el último estudio? no Usualmente Rx no necesaria 12 3. Espirometría u otras pruebas de función pulmonar. Están indicadas solo en los casos en que los resultados modificarían el procedimiento quirúrgico, el manejo anestésico o los cuidados postoperatorios. No hay evidencia que sugiera que las pruebas de función pulmonar sean útiles para evaluar el riesgo o modificar el manejo del paciente en fumadores o en pacientes con broncoespasmo correctamente tratado. Pacientes considerados para neumonectomía, pacientes con enfermedad pulmonar moderada o severa que serán sometidos a procedimientos torácicos o en el abdomen superior, pacientes con disnea en reposo y pacientes con sibilancias al momento del examen físico entre otros deben ser evaluados con pruebas funcionales antes de la cirugía. 4. Electrocardiograma (Figura 6). Como en otros casos, el ECG es útil cuando es capaz de detectar una anormalidad. No obstante la normalidad de un trazado electrocardiográfico tiene un fin concreto. En pacientes a los que se los ha evaluado correctamente, no tienen factores de riesgo clínico y tienen un examen clínico normal que serán sometidos a procedimientos de bajo riesgo, No sería necesario realizarlo y la cirugía se podría realizar sin ningún inconveniente. Nivel de evidencia III. No obstante desde el Comité de Riesgo de SMG se recomienda, por razones médico legales, tener ECG actualizado antes de toda intervención programada. 13 Figura 6. ¿Hombre mayor no de 45 años o mujer mayor de 55 años? si ¿Hay un ECG normal de los últimos 6 meses? ¿Signos o síntomas de enfermedad cardiovascular? ¿Historia o alto riesgo de enfermedad cardiovascular? ¿Procedimiento si de alto riesgo? no no si Realizar ECG ¿Sintomas nuevos si desde el último estudio? no Usualmente ECG no necesario Disnea, ortopnea, pulso irregular, baja tolerancia al ejercicio, edemas, tercer ruido, soplos. Historia de ICC, angina, infarto, cirugía cardiovascular, tabaquismo >40py, diabetes, enfermedad vascular periferica. 14 Evaluación cardiológica: El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón normatizaron en el año 1996 la evaluación cardiovascular para pacientes que serán sometidos a cirugías no cardíacas. Estas guías fueron actualizadas en el año 2009. Entre otros tienen en consideración el riesgo del paciente o sea ciertos “predictores clínicos”. Dado que consideramos obligatoria la consulta pre-quirúrgica con un médico clínico, quedará a su criterio la necesidad o no de la evaluación cardiológica pre-operatoria. Acorde a los factores de riesgo cardiológico y la presencia o no de condiciones cardiológicas agudas (tabla 2) y de predictores clínicos, y teniendo en cuenta el tipo de procedimiento, presentamos el siguiente algoritmo (figura 7) que tiene como fin estratificar a los pacientes a los que se les debe realizar un cateterismo coronario y suspender la cirugía programada en un extremo o autorizar su cirugía luego de haberlo interrogado y examinado sin haber realizado ningún otro estudio complementario en el otro. Basándose en el índice de Lee acerca del riesgo quirúrgico cardiaco en cirugías programadas de pacientes estables, la Asociación Americana de Cardiología ha cambiado los antes conocidos como factores de riesgo intermedio por los factores de riesgo clínico por demostrar una muy buena correlación con el riesgo preoperatorio . Estos son: • Antecedentes de enfermedad coronaria. • Antecedentes de insuficiencia cardíaca (compensada). • Antecedentes de enfermedad cerebrovascular. • Diabetes Mellitus. • Insuficiencia renal. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 15 Definiciones: Enfermedad coronaria definida como: IAM previo, prueba de esfuerzo anormal para isquemia miocárdica, uso de nitritos por angor, o un ECG con ondas Q. Insuficiencia cardíaca no descompensada definida como: antecedentes de edema pulmonar, edemas de MMII, rales crepitantes, tercer tono, una rx de tórax con redistribución de flujo. Enfermedad cerebrovascular definida por: antecedentes de AIT o ACV. Diabetes Mellitus: Necesidad de tratamiento insulínico por diabetes previo a la cirugía Insuficiencia renal: valores de creatinina iguales o superiores a 2 mg%. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 16 Figura 7. Algoritmo de evaluación cardiológica prequirúrgica. Paso 1 ¿Necesidad urgente de cirugía? si IC Cirugía Vigilancia perioperatoria y estratificación del riesgo postoperatorio. Evaluar y tratar Considerar suspensión del tratamiento quirúrgico y tratar la condición cardíaca activa. no Paso 2 ¿Condiciones cardíacas activas? si IB no Paso 3 Cirugía de bajo riesgo. si IB Realizar procedimiento. no Paso 4 Paso 5 Capacidad funcional si >4 METs IIa B Sin síntomas No o desconocido 3 o mas factores de riesgo Cirugía vascular Realizar procedimiento. Cirugía de riesgo intermedio 1 a 2 factores de riesgo Cirugía vascular Cirugía de riesgo intermedio Sin factores de riesgo Realizar el procedimiento con control de la FC (IIa B) O realizar test de apremio coronario si el resultado cambiaría (IIb B) Realizar procedimiento lIa B Considerar estudio si el mismo cambiaría el manejo Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 17 En cada paso podrán encontrar los niveles de evidencia vigentes en la actualidad (Tabla 4). Tabla 4. Clases de recomendación y niveles de evidencia. CLASE I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. CLASE II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento. CLASE IIa El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o eficacia. CLASE IIb La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión. CLASE III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registros. Por último y para finalizar con esta guía presentamos las recomendaciones acerca del uso de las drogas más comunes en el pre y post quirúrgico. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 18 Manejo de los medicamentos en el pre y el perioperatorio. Nombre de la droga Consideraciones clínicas Estrategia recomendada IECAs y bloqueantes de los receptores de aldosterona. Pueden producir hipotensión intraoperatoria. Continuar hasta el día de la cirugía si se los utiliza por HTA y suspender el día de la cirugía si se los utiliza por ICC. Diuréticos. Pueden generar hipotensión e hipovolemia. Suspender la dosis del día de la cirugía. Niacina y derivados del ácido fíbrico. Pueden generar rabdomiolisis. Suspender el día anterior a la cirugía. Teofilina. Escaso rango entre los niveles sanguíneos terapéuticos y los tóxicos. Suspender la tarde anterior a la cirugía. Incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica. Suspender 4 a 6 semanas antes de la cirugía solamente en aquellas operaciones con elevado riesgo tromboembólico (RTC, RTR, cirugía oncológica, etc.). Asesorar acerca de métodos anticonceptivos alternativos. Anticonceptivos orales. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 19 Nombre de la droga Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. Acenocumarol y Warfarina. Consideraciones clínicas Estrategia recomendada Incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica. Suspender 4 a 6 semanas antes de la cirugía solamente en aquellas operaciones con elevado riesgo tromboembólico (RTC, RTR, cirugía oncológica, etc.). Si se están utilizando para el tratamiento de un cáncer de mama, consultar previamente con el oncólogo. Su suspensión aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. Su continuación aumenta el riesgo de sangrado. Suspender la droga 5 días antes de la cirugía. En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos se puede utilizar terapia puente con enoxaparina (1mg /kg de peso SC abdominal c/12 hs.). La enoxaparina debe suspenderse 24hs. antes de la cirugía. En pacientes con muy alto riesgo tromboembólico puede ser necesaria la colocación de un filtro removible en VCI en forma previa a la intervención. En cirugías con bajo riesgo de sangrado (cataratas, angiografías o venografías, artrocentesis, extracciones dentarias, tratamientos de conducto, resección de nevos) puede no suspenderse el anticoagulante, controlando que el RIN esté dentro de niveles terapéuticos. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 20 Nombre de la droga Heparinas de bajo peso molecular. AAS y Dipiridamol. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor y ticlopidina. Consideraciones clínicas Estrategia recomendada Su suspensión aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. Su continuación aumenta el riesgo de sangrado. La enoxaparina debe suspenderse 24hs. antes de la cirugía. En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos que van a ser sometidos a cirugías con bajo riesgo de sangrado (cataratas, angiografías o venografías, artrocentesis, extracciones dentarias, tratamientos de conducto, resección de nevos) puede no suspenderse la anticoagulación. La suspensión disminuye el riesgo de sangrado perioperatorio, pero incrementa el riesgo de complicaciones vasculares. Pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y cirugías con bajo riesgo de sangrado catastrófico continuar con la dósis habitual. En cirugías del SNC/Columna discontinuar siempre. La suspención debería realizarse 7 a 10 días antes de la cirugía. La suspensión disminuye el riesgo de sangrado perioperatorio, pero incrementa el riesgo de complicaciones vasculares. Cuando se los usa después de la colocación de un stent coronario, lo ideal es suspender las cirugías programadas hasta que se haya completado el período de tratamiento obligatorio con estos agentes. Cuando se los usa en forma prolongada para la profilaxis del stroke, suspender 7 a 10 días antes de la cirugía. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 21 Nombre de la droga Consideraciones clínicas Estrategia recomendada Muchas interacciones medicamentosas con anestésicos y analgésicos. Consultar con el psiquiatra la posibilidad de suspender la droga 2 semanas antes de la cirugía. Si no es posible la suspensión, alertar al anestesista para utilizar drogas que no generen interacciones medicamentosas. Inhibidores de la recaptación de serotonina. Aumentan el riesgo de sangrado. Suspender 3 semanas antes de la intervención en aquellas cirugías con alto riesgo de sangrados catastróficos. Antidepresivos tricíclicos. Incrementan el riesgo de arritmias. La suspensión brusca puede generar abstinencia. Suspender 7 días antes de la cirugía en aquellos pacientes con riesgo arritmogénico aumentado que consumían el medicamento en dosis bajas. AINEs. Aumentan el riesgo de sangrado. Suspender 3 días antes de la cirugía. Methrotexate y Leflunomide. Riesgo potencial de aplasia medular. De ser posible suspender 2 semanas antes de la cirugía. Sulasalazina y aztioprina. Riesgo potencial de aplasia medular. De ser posible suspender 1 semana antes de la cirugía. Biológicos (Infliximab, Rituximab, etc.). Aumenta el riesgo de infección. De ser posible suspender 1 ó 2 semanas antes de la cirugía. IMAO. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 22 Nombre de la droga Consideraciones clínicas Estrategia recomendada Hipoglucemiantes orales y Exenatide. Riesgo de Hipoglucemia (sulfonilureas ) Acidosis láctica (metformina ) e ICC (tiazolidinedionas ). Suspender la mañana del día de la cirugía. Insulinas. Riesgo de hipoglucemia. Consultar con el diabetólogo. Cualquier dosis de corticoides por menos de 3 semanas, cualquier duración con dosis iguales o menores a 5mg de metilprednisona por día o a 10mg en días alternos. Continuar con su régimen Muy bajo riesgo de supresión habitual hasta la mañana del del eje hipotálamo hipofisario. día de la cirugía. Más de 3 semanas de tratamiento con dosis mayores al equivalente de 5mg de metilprenisona diarios o mayores de 10mg en días alternos. Riesgo moderado a alto de supresión del eje hipotálamo hipofisario. En cirugías menores (por ej. hernia inguinal) mantener el régimen habitual hasta la mañana del día de la cirugía. En cirugías medianas a mayores inyectar 100mg de hidrocortisona durante la inducción anestésica y luego seguir con 50 mg EV c/8hs. por 24hs. Bajar la dosis en un 50% por día hasta alcanzar dosis habituales. Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia 23 Lecturas sugeridas • 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF Circulation. 2009;120(21):e169. • Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and peri.operative management in non cardiac surgery: Europe Heart Journal (2009) 30, 2769-2812. • Guías de evaluación preoperatoria del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Bs. As..2002. • Powell CA, Caplan CE. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation. Clin Chest Med. 2001 Dec;22(4):703-14. • Haug RH, Reifis RL. A prospective evaluation of the value of preoperative laboratory testing for office anesthesia and sedation. J Oral Maxillofac Surg 1999: 57(1): 16-20. • Mancuso CA. Impact of new guidelines on physicians' ordering of preoperative tests. J Gen Intern Med 1999: 14(3): 166-72. • Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-89. • Eric Boresma, Miklos D Kerstai y colaboradores. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: Validation of the Lee cardiac risk index. The American Journal of Medicine 2005: 118;1134-1141. • Up to Date 2013. • Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N y col.: 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and MET values. Med Sci Sport Exerc 2001;43(8):1575-1581 Centro de Información del Medicamento (CIM) | Servicio de Farmacia