Guía para la evaluación prequirúrgica en cirugía

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GUÍA PARA LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA EN CIRUGÍA
NO CARDÍACA PROGRAMADA EN PACIENTES ADULTOS
Autores:
Dr. Guillermo Motto, Dr. Juan Molinos, Dr. Gabriel Bouza, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr.
Aldo Pi, Dra. Mariana Flichman, Dr. Horacio Canto, Dr. Horacio Pablo Díaz. Avalado por Comité
de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.
Esta guía de práctica clínica no reemplaza el juicio clínico para el paciente individual,
pero ha sido realizada en base a la mejor evidencia científica disponible.
Introducción:
La consulta prequirúrgica tiene como finalidad identificar las pruebas diagnósticas y las
estrategias de tratamiento que optimicen el cuidado del paciente y disminuyan los riesgos
asociados al acto quirúrgico y del post operatorio. Fueron concebidas asumiendo como objetivo
primario la “seguridad del paciente”, y en pos de brindar una calidad asistencial de excelencia.
La utilización rutinaria de una amplia gama de pruebas diagnósticas, independientemente de
las características clínicas del paciente, ha sido parte de la práctica médica durante muchos
años. Sin embargo, la literatura médica actual ha demostrado que no existe justificación para
muchas de estas evaluaciones diagnósticas de rutina.
La recomendación actual es que los estudios diagnósticos se soliciten considerando las
características particulares del paciente. De ahí, la irremplazable e indispensable consulta con
el médico clínico o médico de cabecera previo a la cirugía.
Esta guía intenta definir prácticas que se ajustan a las necesidades de la mayor parte de los
pacientes en la generalidad de los casos. La decisión final acerca del cuidado de cada paciente
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particular debe ser realizada por el médico y el propio paciente a la luz de todas las
características evaluadas.
Con el objetivo de lograr que el paciente llegué a la cirugía en las mejores condiciones posibles
se establecen las siguientes consideraciones y pautas.
Evaluación clínica prequirúrgica:
Idealmente el paciente debe ser evaluado varias semanas antes del procedimiento. Este
tiempo permite anticipar las intervenciones médicas que fueran necesarias y evita demorar
inútilmente el procedimiento quirúrgico.
El riesgo general de complicaciones quirúrgicas depende de factores individuales y del tipo de
procedimiento.
En la consulta prequirúrgica deben evaluarse cuidadosamente los antecedentes del paciente,
considerando los motivos de la cirugía, los antecedentes quirúrgicos y las experiencias
anestésicas previas.
La medicación que recibe el paciente debe ser detallada, incluyendo también los
medicamentos de venta libre.
Algunos medicamentos pueden necesitar ser ajustados en el período peroperatorio (un listado
de drogas de uso frecuente se detalla más adelante en esta guía). Debe revisarse el esquema
de vacunación y actualizarlo si es necesario.
En la entrevista se considerará:
• Estado actual de los problemas médicos
• Estado cardiovascular
• Estado pulmonar
• Alergia a medicamentos
• Hemostasia (historia personal o familiar de sangrados anormales)
• Posibilidad de anemia
• Posibilidad de embarazo
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• Historia personal o familiar de problemas anestésicos
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Adicción a drogas
• Estado general
Debe efectuarse un examen físico completo consignando en la historia los hallazgos positivos
del mismo.
Los pacientes asmáticos deben tener su enfermedad controlada antes de la cirugía. Los
tratamientos con esteroides pueden ser continuados en estos pacientes en el período
perioperatorio sin mayores complicaciones.
En personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden recibir
broncodilatadores en el pre y postoperatorio para mejorar la función pulmonar.
En los pacientes portadores de hepatopatías crónicas es de utilidad determinar el score de
Child-Pugg modificado y consignarlo en la historia clínica (Figuras 1 y 2).
Figura 1: Score Child-Pugh modificado.
Condición clínica
Ascitis
Bilirrubina, mg/dL
Albúmina, g/dL
T. Protrombina % ó INR
Encefalopatía
1
Ausente
</= 2
>3.5
>50 / <1.7
No
Puntos Asignados
2
Leve
2-3
2.8 - 3.5
30-50 / 1.8 - 2.3
Grado 1-2
3
Moderada
>3
<2.8
<30 / >2.3
Grado 3-4
Figura 2: Grado de severidad de la enfermedad hepática.
Grado
A: Enfermedad bien compensada
B: Compromiso funcional significativo
C: Enfermedad descompensada
Puntos Asignados
5-6
7-9
10-15
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Es adecuado estimar la capacidad funcional en la entrevista prequirúrgica para lo cual puede
resultar muy útil el siguiente esquema: (Figura 3).
Figura 3: Energía estimada en mets para las actividades de la vida diaria.
1 MET
4 METS
10 METS
Cuidarse por si mismo (comer, bañarse, vestirse)
Hacer las tareas en la casa y/o en la oficina
Conducir el auto
Lavar el auto
Caminar una o dos cuadras como viendo vidrieras
Bowling
Voley recreativo
Ping-pong
Yoga
Caminar a ritmo vivo, sin pausas
Golf
Cortar el césped
Bailar
Ciclismo (transporte)
Tenis doble
Subir escaleras
Trotar
Deportes de conjunto (fútbol)
Correr
Squash
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En las siguientes tablas se describen los riesgos asociados al paciente y a los procedimientos:
Tabla 1: Riesgo asociado al procedimiento quirúrgico.
Categoría de riesgo Descripción
1 - Baja
Procedimientos mínimamente
invasivos asociados con pérdidas
sanguíneas bajas (menos de 200cc).
2 - Moderada
3 - Alta
Procedimientos moderadamente
invasivos con intercambio de fluidos,
pérdidas potenciales de sangre
de hasta 1000cc, y/o
mortalidad/morbilidad moderada
relacionada con el procedimiento.
Procedimientos altamente invasivos:
procedimientos radicales o extensos
en el abdomen superior, torácicos
o intracraneales. Pérdidas potenciales
de sangre superiores a 1000cc.
Mortalidad/morbilidad significativa
asociada con el procedimiento.
Ejemplos
Biopsia de mama,
histeroscopía, cistoscopía,
broncoscopía, procedimientos
otorrinolaringológicos,
hernioplastía inguinal
o umbilical, tiroidectomía,
artroscopía, colocación
de marcapaso, resección
transuretral de próstata
o lesiones vesicales, etc.
Prostatectomía a cielo abierto,
laminectomía, liposucción,
histerectomía, colecistectomía,
biopsia pulmonar, toracoscopía,
reemplazo de cadera,
reemplazo de rodilla.
Aneurismas o tumores
intracraneales, resecciones
hepáticas, resecciones
pulmonares, esofagectomía,
cirugías cardíacas a cielo
abierto, procedimientos
aórticos, procedimientos
abdominales mayores.
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Tabla 2: Riesgo asociado al paciente. Condiciones cardiológicas agudas (alto riesgo
operatorio).
Condición
Síndromes coronarios inestables
Insuficiencia cardiaca descompensada
(NYHA clase IV) reciente comienzo
Arritmias significativas
Enfermedad valvular severa
Ejemplo
Angina inestable o severa / IAM reciente
Bloqueo av c mobitz II
Bloqueo av 3° grado (bloqueo av completo)
Arritmias ventriculares sintomáticas
Fibrilación auricular con alta respuesta
ventricular (FAARV)
Bradicardia sinusal sintomáticas
Estenosis aórtica severa
Estenosis mitral sintomático
Estudios complementarios:
Las recomendaciones actuales insisten en la solicitud de estudios de laboratorio solo cuando
existen características clínicas en el paciente que claramente lo justifiquen.
Cuando los estudios de laboratorio son realizados en forma rutinaria, la mayor parte de ellos no
tienen una indicación clara y solo un pequeño porcentaje arroja un resultado anormal no
predecible por las características del paciente. Incluso en ese pequeño porcentaje de pacientes
con resultados anormales, el manejo perioperatorio prácticamente no se ve afectado.
Respecto de los estudios de coagulación, si bien no hay evidencia suficiente que justifique su
uso, la recomendación actual es realizar estudios de coagulación solo en pacientes que serán
sometidos a procedimientos de alto riesgo y en aquellos pacientes con una historia personal o
familiar de trastornos de la coagulación.
Por otro lado, si están disponibles estudios de laboratorio previos del paciente esto puede
obviar la necesidad de solicitar nuevas determinaciones. Sobre todos si estos estudios tienen
menos de tres meses y las condiciones clínicas del paciente no se han modificado.
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1.Estudios de laboratorio (Figura 4).
Procedimiento
de riesgo bajo
Procedimiento
de riesgo intermedio
Procedimiento
de riesgo alto
Hemoglobina
/Hematocrito
Hemoglobina
/Hematocrito
Recuento
de plaquetas
Ionograma,
Función renal
Tiempo
de protrombina
KPTT
Solicitar estudios de laboratorio solo ante condiciones específicas del paciente.
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Tabla 3. Recomendaciones de cuándo solicitar estudios de laboratorio específicos.
Coagulación: t. de protrombina
y t. de tromboplastina parcial
(Quick y KPTT)
• Pacientes con una historia conocida de anormalidades
de la coagulación o historia reciente que sugiera
problemas de la coagulación o uso de anticoagulantes.
• Pacientes que requerirán anticoagulación
post-operatoria (cuando es necesario contar con una
medida de base).
• Enfermedad hepática activa.
• Desnutrición severa.
• Procedimientos de alto riesgo.
Hemoglobina / Hematocrito
• Cualquier procedimiento asociado con pérdidas
de sangre moderadas a altas
• Pacientes con historia personal o familiar
de hemoglobinopatías.
• Enfermedad oncohematológica - Irradiación
o quimioterapia reciente.
• Diagnóstico o síntomas de anemia (fatiga, disnea, etc.)
• Historia de anemia o policitemia.
• Pacientes con enfermedades severas coexistentes con
condiciones inestables como falla renal, enfermedad
hepática, hipertensión no controlada, desnutrición
severa, etc.
• Este estudio no necesita ser repetido si se obtuvo
un valor aceptable dentro de los tres meses y no hubo
cambios en las condiciones médicas.
Recuento de plaquetas
• Desórdenes plaquetarios conocidos.
• Historia de hemorragias anormales, púrpura.
• Leucemia, hiperesplenismo, anemia aplástica,
desórdenes autoinmunes, anemia preniciosa.
• Irradiación o quimioterapia reciente.
• Procedimientos de alto riesgo.
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Recuento de glóbulos blancos
• Sospecha de infección que podría contraindicar
la cirugía.
• Leucemias y linfomas - Irradiación o quimioterapia
reciente.
• Hiperesplenismo - Anemia aplástica - Enfermedades
autoinmunes.
• Pacientes que están recibiendo diuréticos, digoxina o
inhibidores de la enzima convertidora (IECA).
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• Enfermedad
renal. de Farmacia
• Enfermedad suprarenal o uso actual
de corticoesteroides - Enfermedad hipotalámica
Ionograma
o hipofisiaria.
• Pérdidas o intercambios importantes de líquidos
(preparación colónica, etc.).
• Procedimientos de alto riesgo.
• Arritmias severas.
Glucemia
Función renal
(uremia / creatininemia)
Análisis de orina
• Diabetes - Historia de hipoglucemia - Tratamiento actual
con corticoesteroides - Enfermedad suprarenal.
• Tratamiento con diuréticos.
• Enfermedad renal.
• Enfermedad suprarenal.
• Diabetes.
• Pérdidas o intercambios importantes de líquidos.
• Hipertensión severa o prolongada (> 10 años).
• Procedimientos que requerirán radiocontrastes Procedimientos de alto riesgo
• Instrumentación o implantación de prótesis en la vía
urinaria.
• Síntomas consistentes con infección urinaria.
• Inmunosupresión actual.
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Test de embarazo
• Especialmente considerado en mujeres con posibilidades
de embarazo (edad fértil, método anticonceptivo poco
confiable, sexualmente activas) en quienes se realizará
un procedimiento pélvico o abdominal o estarán expuestas
a radiación ionizante.
2. Radiografía de tórax.
La radiografía de tórax prequirúrgica no predice correctamente complicaciones respiratorias.
Estas complicaciones son previstas con mayor precisión por el estado clínico del paciente, el
tipo de anestesia, el estado nutricional y el tipo de cirugía. Se ha sugerido que una radiografía
de tórax puede ser útil para tener una medida de base sobre la cual comparar el estado del
paciente en el postoperatorio en aproximadamente un 9% de los pacientes. Esto sugiere que la
radiografía prequirúrgica podría ser solicitada en los casos en los cuales se considera que será
esencial obtener una radiografía en el postoperatorio y en el caso de pacientes con condiciones
clínicas específicas (Figura 5).
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Figura 5.
Disnea,
ortopnea,
hipoxemia,
rales,
sibilancias,
tos productiva.
Procedimiento
de alto riesgo,
procedimientos
torácicos,
procedimientos
vasculares
mayores,
procedimientos
abdominales
radicales
o extensos.
Insuficiencia cardíaca
progresiva,
enfermedad vascular
significativa,
EPOC, historia de
TBC activa
¿Condiciones
respiratorias
significativas?
¿Problemas
médicos activos?
¿Indicaciones del
procedimiento?
no
si
no
si
¿Hay una
radiografía
adecuada del
último año?
¿Estudio
requerido para
comparación
post-quirúrgica?
no
si
Realizar Rx
¿Síntomas nuevos si
desde el último
estudio?
no
Usualmente Rx
no necesaria
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3. Espirometría u otras pruebas de función pulmonar.
Están indicadas solo en los casos en que los resultados modificarían el procedimiento
quirúrgico, el manejo anestésico o los cuidados postoperatorios. No hay evidencia que sugiera
que las pruebas de función pulmonar sean útiles para evaluar el riesgo o modificar el manejo
del paciente en fumadores o en pacientes con broncoespasmo correctamente tratado.
Pacientes considerados para neumonectomía, pacientes con enfermedad pulmonar moderada
o severa que serán sometidos a procedimientos torácicos o en el abdomen superior, pacientes
con disnea en reposo y pacientes con sibilancias al momento del examen físico entre otros
deben ser evaluados con pruebas funcionales antes de la cirugía.
4. Electrocardiograma (Figura 6).
Como en otros casos, el ECG es útil cuando es capaz de detectar una anormalidad. No
obstante la normalidad de un trazado electrocardiográfico tiene un fin concreto.
En pacientes a los que se los ha evaluado correctamente, no tienen factores de riesgo clínico y
tienen un examen clínico normal que serán sometidos a procedimientos de bajo riesgo, No
sería necesario realizarlo y la cirugía se podría realizar sin ningún inconveniente. Nivel de
evidencia III.
No obstante desde el Comité de Riesgo de SMG se recomienda, por razones médico legales,
tener ECG actualizado antes de toda intervención programada.
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Figura 6.
¿Hombre mayor
no
de 45 años o
mujer mayor
de 55 años?
si
¿Hay un ECG
normal de los
últimos 6 meses?
¿Signos o síntomas
de enfermedad
cardiovascular?
¿Historia o alto
riesgo de enfermedad
cardiovascular?
¿Procedimiento
si de alto riesgo?
no
no
si
Realizar ECG
¿Sintomas nuevos si
desde el último
estudio?
no
Usualmente ECG
no necesario
Disnea,
ortopnea, pulso
irregular, baja
tolerancia al
ejercicio,
edemas, tercer
ruido, soplos.
Historia de ICC,
angina, infarto,
cirugía cardiovascular,
tabaquismo
>40py, diabetes,
enfermedad
vascular
periferica.
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Evaluación cardiológica:
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón normatizaron en
el año 1996 la evaluación cardiovascular para pacientes que serán sometidos a cirugías no
cardíacas. Estas guías fueron actualizadas en el año 2009. Entre otros tienen en consideración
el riesgo del paciente o sea ciertos “predictores clínicos”. Dado que consideramos obligatoria la
consulta pre-quirúrgica con un médico clínico, quedará a su criterio la necesidad o no de la
evaluación cardiológica pre-operatoria.
Acorde a los factores de riesgo cardiológico y la presencia o no de condiciones cardiológicas
agudas (tabla 2) y de predictores clínicos, y teniendo en cuenta el tipo de procedimiento,
presentamos el siguiente algoritmo (figura 7) que tiene como fin estratificar a los pacientes a los
que se les debe realizar un cateterismo coronario y suspender la cirugía programada en un
extremo o autorizar su cirugía luego de haberlo interrogado y examinado sin haber realizado
ningún otro estudio complementario en el otro.
Basándose en el índice de Lee acerca del riesgo quirúrgico cardiaco en cirugías programadas
de pacientes estables, la Asociación Americana de Cardiología ha cambiado los antes
conocidos como factores de riesgo intermedio por los factores de riesgo clínico por demostrar
una muy buena correlación con el riesgo preoperatorio . Estos son:
• Antecedentes de enfermedad coronaria.
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca (compensada).
• Antecedentes de enfermedad cerebrovascular.
• Diabetes Mellitus.
• Insuficiencia renal.
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Definiciones:
Enfermedad coronaria definida como: IAM previo, prueba de esfuerzo anormal para
isquemia miocárdica, uso de nitritos por angor, o un ECG con ondas Q.
Insuficiencia cardíaca no descompensada definida como: antecedentes de edema
pulmonar, edemas de MMII, rales crepitantes, tercer tono, una rx de tórax
con redistribución de flujo.
Enfermedad cerebrovascular definida por: antecedentes de AIT o ACV.
Diabetes Mellitus: Necesidad de tratamiento insulínico por diabetes previo a la cirugía
Insuficiencia renal: valores de creatinina iguales o superiores a 2 mg%.
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Figura 7. Algoritmo de evaluación cardiológica prequirúrgica.
Paso 1
¿Necesidad urgente
de cirugía?
si
IC
Cirugía
Vigilancia perioperatoria
y estratificación del
riesgo postoperatorio.
Evaluar
y tratar
Considerar suspensión
del tratamiento quirúrgico
y tratar la condición
cardíaca activa.
no
Paso 2
¿Condiciones
cardíacas activas?
si
IB
no
Paso 3
Cirugía de bajo
riesgo.
si
IB
Realizar
procedimiento.
no
Paso 4
Paso 5
Capacidad funcional
si
>4 METs
IIa B
Sin síntomas
No o desconocido
3 o mas factores de riesgo
Cirugía
vascular
Realizar
procedimiento.
Cirugía de
riesgo intermedio
1 a 2 factores de riesgo
Cirugía
vascular
Cirugía de
riesgo intermedio
Sin factores
de riesgo
Realizar el procedimiento con control de la FC (IIa B)
O realizar test de apremio coronario si el resultado
cambiaría (IIb B)
Realizar
procedimiento
lIa B
Considerar
estudio
si el mismo
cambiaría
el manejo
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En cada paso podrán encontrar los niveles de evidencia vigentes en la actualidad (Tabla 4).
Tabla 4. Clases de recomendación y niveles de evidencia.
CLASE I
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento
o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo.
CLASE II
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad
o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento.
CLASE IIa
El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad
o eficacia.
CLASE IIb
La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia
o la opinión.
CLASE III
Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento
o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser
perjudicial.
Nivel
de evidencia A
Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados
o metaanálisis.
Nivel
de evidencia B
Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado
o de grandes estudios no aleatorizados.
Nivel
de evidencia C
Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios
retrospectivos y registros.
Por último y para finalizar con esta guía presentamos las recomendaciones acerca del uso de
las drogas más comunes en el pre y post quirúrgico.
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Manejo de los medicamentos en el pre y el perioperatorio.
Nombre de la droga
Consideraciones clínicas
Estrategia recomendada
IECAs y bloqueantes de los
receptores de aldosterona.
Pueden producir hipotensión
intraoperatoria.
Continuar hasta el día de la
cirugía si se los utiliza por
HTA y suspender el día
de la cirugía si se los utiliza
por ICC.
Diuréticos.
Pueden generar hipotensión
e hipovolemia.
Suspender la dosis del día
de la cirugía.
Niacina y derivados del ácido
fíbrico.
Pueden generar
rabdomiolisis.
Suspender el día anterior
a la cirugía.
Teofilina.
Escaso rango entre los
niveles sanguíneos
terapéuticos y los tóxicos.
Suspender la tarde anterior
a la cirugía.
Incrementan el riesgo
de enfermedad
tromboembólica.
Suspender 4 a 6 semanas
antes de la cirugía solamente
en aquellas operaciones con
elevado riesgo
tromboembólico (RTC, RTR,
cirugía oncológica, etc.).
Asesorar acerca de métodos
anticonceptivos alternativos.
Anticonceptivos orales.
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Nombre de la droga
Moduladores selectivos de
los receptores estrogénicos.
Acenocumarol y Warfarina.
Consideraciones clínicas
Estrategia recomendada
Incrementan el riesgo
de enfermedad
tromboembólica.
Suspender 4 a 6 semanas
antes de la cirugía solamente
en aquellas operaciones con
elevado riesgo
tromboembólico (RTC, RTR,
cirugía oncológica, etc.).
Si se están utilizando para el
tratamiento de un cáncer de
mama, consultar previamente
con el oncólogo.
Su suspensión aumenta el
riesgo de eventos
tromboembólicos.
Su continuación aumenta
el riesgo de sangrado.
Suspender la droga 5 días
antes de la cirugía. En pacientes
con alto riesgo de eventos
tromboembólicos se puede
utilizar terapia puente con
enoxaparina (1mg /kg de peso
SC abdominal c/12 hs.). La
enoxaparina debe suspenderse
24hs. antes de la cirugía. En
pacientes con muy alto riesgo
tromboembólico puede ser
necesaria la colocación de un
filtro removible en VCI en forma
previa a la intervención. En
cirugías con bajo riesgo de
sangrado (cataratas,
angiografías o venografías,
artrocentesis, extracciones
dentarias, tratamientos de
conducto, resección de nevos)
puede no suspenderse el
anticoagulante, controlando que
el RIN esté dentro de niveles
terapéuticos.
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Nombre de la droga
Heparinas de bajo peso
molecular.
AAS y Dipiridamol.
Clopidogrel, Prasugrel,
Ticagrelor y ticlopidina.
Consideraciones clínicas
Estrategia recomendada
Su suspensión aumenta
el riesgo de eventos
tromboembólicos.
Su continuación aumenta
el riesgo de sangrado.
La enoxaparina debe
suspenderse 24hs. antes de
la cirugía. En pacientes con
alto riesgo de eventos
tromboembólicos que van a
ser sometidos a cirugías con
bajo riesgo de sangrado
(cataratas, angiografías o
venografías, artrocentesis,
extracciones dentarias,
tratamientos de conducto,
resección de nevos) puede
no suspenderse
la anticoagulación.
La suspensión disminuye el
riesgo de sangrado
perioperatorio, pero
incrementa el riesgo de
complicaciones vasculares.
Pacientes con alto riesgo
de complicaciones
cardiovasculares y cirugías
con bajo riesgo de sangrado
catastrófico continuar con
la dósis habitual. En cirugías
del SNC/Columna discontinuar
siempre. La suspención
debería realizarse 7 a 10 días
antes de la cirugía.
La suspensión disminuye el
riesgo de sangrado
perioperatorio, pero
incrementa el riesgo de
complicaciones vasculares.
Cuando se los usa después de
la colocación de un stent
coronario, lo ideal es suspender
las cirugías programadas hasta
que se haya completado el
período de tratamiento obligatorio
con estos agentes. Cuando se
los usa en forma prolongada para
la profilaxis del stroke, suspender
7 a 10 días antes de la cirugía.
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Nombre de la droga
Consideraciones clínicas
Estrategia recomendada
Muchas interacciones
medicamentosas con
anestésicos y analgésicos.
Consultar con el psiquiatra la
posibilidad de suspender la
droga 2 semanas antes de la
cirugía. Si no es posible la
suspensión, alertar al
anestesista para utilizar
drogas que no generen
interacciones
medicamentosas.
Inhibidores de la recaptación
de serotonina.
Aumentan el riesgo de
sangrado.
Suspender 3 semanas antes
de la intervención en aquellas
cirugías con alto riesgo de
sangrados catastróficos.
Antidepresivos tricíclicos.
Incrementan el riesgo de
arritmias. La suspensión
brusca puede generar
abstinencia.
Suspender 7 días antes de la
cirugía en aquellos pacientes
con riesgo arritmogénico
aumentado que consumían el
medicamento en dosis bajas.
AINEs.
Aumentan el riesgo de
sangrado.
Suspender 3 días antes de la
cirugía.
Methrotexate y Leflunomide.
Riesgo potencial de aplasia
medular.
De ser posible suspender 2
semanas antes de la cirugía.
Sulasalazina y aztioprina.
Riesgo potencial de aplasia
medular.
De ser posible suspender 1
semana antes de la cirugía.
Biológicos (Infliximab,
Rituximab, etc.).
Aumenta el riesgo de
infección.
De ser posible suspender 1
ó 2 semanas antes de la
cirugía.
IMAO.
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Nombre de la droga
Consideraciones clínicas
Estrategia recomendada
Hipoglucemiantes orales y
Exenatide.
Riesgo de Hipoglucemia
(sulfonilureas ) Acidosis
láctica (metformina ) e ICC
(tiazolidinedionas ).
Suspender la mañana del día
de la cirugía.
Insulinas.
Riesgo de hipoglucemia.
Consultar con el diabetólogo.
Cualquier dosis de
corticoides por menos de 3
semanas, cualquier duración
con dosis iguales o menores
a 5mg de metilprednisona
por día o a 10mg en días
alternos.
Continuar con su régimen
Muy bajo riesgo de supresión
habitual hasta la mañana del
del eje hipotálamo hipofisario.
día de la cirugía.
Más de 3 semanas de
tratamiento con dosis
mayores al equivalente de
5mg de metilprenisona
diarios o mayores de 10mg
en días alternos.
Riesgo moderado a alto de
supresión del eje hipotálamo
hipofisario.
En cirugías menores (por ej.
hernia inguinal) mantener el
régimen habitual hasta la
mañana del día de la cirugía.
En cirugías medianas a
mayores inyectar 100mg de
hidrocortisona durante la
inducción anestésica y luego
seguir con 50 mg EV c/8hs.
por 24hs. Bajar la dosis en un
50% por día hasta alcanzar
dosis habituales.
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Lecturas sugeridas
• 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac
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Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK,
Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF Circulation. 2009;120(21):e169.
• Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and peri.operative management in non
cardiac surgery: Europe Heart Journal (2009) 30, 2769-2812.
• Guías de evaluación preoperatoria del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Bs. As..2002.
• Powell CA, Caplan CE. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation. Clin
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• Haug RH, Reifis RL. A prospective evaluation of the value of preoperative laboratory testing
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