histeroscopia - Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
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ISBN: 978-84-7429-366-1 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FERP LIBRO HISTEROSCOPIA/525305/CIII07 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Editores Miguel Ángel Huertas Fernández José M.ª Rojo Riol MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Miguel Ángel Huertas Fernández José M.ª Rojo Riol Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 Barcelona Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-366-1 Depósito legal: B-2008 © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos. 5 A U T O R E S Ignacio Águila-Collantes Velasco Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Victoria Bravo Violeta Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Laura Almarza López Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Mónica Cambra Moo Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés (Madrid) Sonsoles Alonso Salvador Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Paloma Castellanos Bolado Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Carmen Álvarez Conejo Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Enrique Cayuela Font Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital de Vic Barcelona Miguel Álvaro Navidad Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Mercedes Andeyro García Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sanitas La Zarzuela Madrid M.ª Luisa Aznárez Alonso Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Ignacio Cristóbal García Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sanitas La Zarzuela Madrid Nuria de Argila Fernández-Durán Profesora titular de la Escuela de Enfermería de la Cruz Roja Española Madrid Universidad Autónoma de Madrid 6 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Laura de Mingo Romanillos Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Carmen Guillén Gámez Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Sonia Díaz Rodríguez Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Consuelo Hernández Imaz Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Juan José Escribano Tórtola Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés (Madrid) Miguel Ángel Huertas Fernández Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid María Fernández Chereguini Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Jesús Salvador Jiménez López Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Gonzalo Folgueira Valle Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Belén Lampaya Nasarre Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Antonio García Frutos Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid Ana Isabel González Bermejo Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Gala López González Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Cristina González Macho Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Yolanda López Vázquez Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid AUTORES M.ª Luisa Mariscal Flores Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid M.ª José Navarro Martínez Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid Luis Martínez Cortés Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Vanesa Ocaña Martínez Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Francisco Mateos Burguillo Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Vicente Manuel Patiño Maraver Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Enrique Moratalla Bartolomé Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid Daniel Paz Martín Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid Javier Moreno Calvo Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Irene Pelayo Delgado Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid José Luis Muñoz González Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Irene Pérez de Ávila Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Teresa Muñoz Fernández Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Tirso Pérez Medina Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Santa Cristina Madrid M.ª Cruz Muñoz Montero Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid Concepción Pérez Sagaseta Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid 7 8 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Míriam Puente Yagüe Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico San Carlos Madrid Rafael Ruiz Campa Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Madrid Elia Ramiro Arcediano Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés (Madrid) Carmen Sabadell Carnicero Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Artemisa Recio Conde Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Virginia Sánchez Millán Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Manuel Repollés Escarda Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid Carlos Seco del Cacho Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Cristina Rodríguez Márquez Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Isabel Solís Villamarzo Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid José M.ª Rojo Riol Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid Antonio Tejerizo García Unidad de Endoscopia Ginecológica Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Alicia Romo Pérez Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid César Uguet de Resayre Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe Madrid 9 Í N D I C E Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 CAPÍTULO 1 Historia de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cristina Rodríguez Márquez, Miguel Álvaro Navidad, José M.ª Rojo Riol, Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado CAPÍTULO 2 Instrumentación y medios de distensión en histeroscopia . . . . . . . . . . . Laura Almarza López, Laura de Mingo Romanillos, Belén Lampaya Nasarre, Alicia Romo Pérez e Isabel Solís Villamarzo CAPÍTULO 3 Principios básicos de electrocirugía en histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . Vicente Manuel Patiño Maraver, Laura de Mingo Romanillos, Sonsoles Alonso Salvador, Antonio García Frutos y Carlos Seco del Cacho 17 27 37 CAPÍTULO 4 Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . Juan José Escribano Tórtola, Elia Ramiro Arcediano y Mónica Cambra Moo 45 CAPÍTULO 5 Anestesia y premedicación en histeroscopia diagnóstica y quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Daniel Paz Martín, M.ª Cruz Muñoz Montero, M.ª Luisa Mariscal Flores, Yolanda López Vázquez, M.ª José Navarro Martínez y Rafael Ruiz Campa 57 CAPÍTULO 6 Ecografía e histeroscopia. Técnicas complementarias . . . . . . . . . . . . . . Miguel Ángel Huertas Fernández, José M.ª Rojo Riol, Ana Isabel González Bermejo, Luis Martínez Cortés y César Uguet de Resayre 67 10 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA CAPÍTULO 7 Microcolpohisteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Mateos Burguillo, Miguel Álvaro Navidad, Cristina Rodríguez Márquez, Gonzalo Folgueira Valle y Javier Moreno Calvo CAPÍTULO 8 Hemorragia uterina disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Míriam Puente Yagüe, Mercedes Andeyro García e Ignacio Cristóbal García CAPÍTULO 9 Hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . Jesús Salvador Jiménez López, Carmen Álvarez Conejo, José Luis Muñoz González, M.ª Luisa Aznárez Alonso, Concepción Pérez Sagaseta, Carmen Guillén Gámez, Cristina González Macho, Gala López González, Victoria Bravo Violeta y Antonio Tejerizo García CAPÍTULO 10 Tratamiento con tamoxifeno. Control ecográfico e histeroscópico . . . . Ignacio Águila-Collantes Velasco, Artemisa Recio Conde, Irene Pérez de Ávila, Consuelo Hernández Imaz y Vicente Manuel Patiño Maraver CAPÍTULO 11 Histeroscopia en esterilidad-infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virginia Sánchez Millán, Sonia Díaz Rodríguez, Carmen Sabadell Carnicero, Teresa Muñoz Fernández y Miguel Ángel Huertas Fernández CAPÍTULO 12 Principios básicos en histeroscopia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonia Díaz Rodríguez, María Fernández Chereguini, Virginia Sánchez Millán, José M.ª Rojo Riol y Alicia Romo Pérez CAPÍTULO 13 Extracción de dispositivos intrauterinos y cuerpos extraños por histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irene Pérez de Ávila, Ignacio Águila-Collantes Velasco, Francisco Mateos Burguillo, Gonzalo Folgueira Valle y Laura Almarza López CAPÍTULO 14 Pólipos endometriales. Tratamiento histeróscopico . . . . . . . . . . . . . . . . José M.ª Rojo Riol, Miguel Ángel Huertas Fernández, Laura Almarza López, Virginia Sánchez Millán e Irene Peréz de Ávila 81 85 99 107 115 133 147 153 ÍNDICE CAPÍTULO 15 Miomectomía histeroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tirso Pérez Medina, Enrique Cayuela Font y Nuria de Argila Fernández-Durán CAPÍTULO 16 Técnicas de ablación endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irene Pelayo Delgado, Jesús Lázaro Carrasco de la Fuente, Enrique Moratalla Bartolomé y Manuel Repollés Escarda CAPÍTULO 17 Malformaciones uterinas. Tratamiento histeroscópico . . . . . . . . . . . . . . Teresa Muñoz Fernández, Vicente Manuel Patiño Maraver, Vanesa Ocaña Martínez, Francisco Mateos Burguillo y Miguel Álvaro Navidad CAPÍTULO 18 Esterilización tubárica por histeroscopia (Essure®) . . . . . . . . . . . . . . . . . Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muñoz Fernández, Carmen Sabadell Carnicero, Cristina Rodríguez Márquez y Artemisa Recio Conde CAPÍTULO 19 Electrocoagulación bipolar con suero fisiológico. VersaPoint® . . . . . . . Sonsoles Alonso Salvador, Belén Lampaya Nasarre, Laura Almarza López, José M.ª Rojo Riol y Miguel Ángel Huertas Fernández CAPÍTULO 20 Complicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Díaz Rodríguez, Laura Almarza López, Luis Martínez Cortés y José M.ª Rojo Riol CAPÍTULO 21 Futuro de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Artemisa Recio Conde, Ignacio Águila-Collantes Velasco, Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos y Miguel Ángel Huertas Fernández 163 177 193 207 219 227 235 11 13 P R Ó L O G O Es para mí una gran satisfacción prologar este libro por múltiples razones. La primera, inherente a la personalidad del autor-coordinador de éste, el Dr. M. A. Huertas, al que me une una gran amistad y una relación estrecha, de largo tiempo ya. Le conocí en 1985, cuando él, recién terminada la carrera y realizando el servicio militar (hoy ya desaparecido), vino a consultarme para que le dirigiera la tesina (hoy también extinta), siendo yo profesor adjunto de la Universidad Complutense de Madrid, en el Hospital 12 de Octubre. Cuando en 1986 accedí a la jefatura de servicio de la Cruz Roja, él eligió este hospital para iniciar su residencia en Obstetricia y Ginecología. Al movernos al nuevo Hospital de Getafe, lo hizo con nosotros en calidad ya de personal facultativo, sucediéndome más tarde en la jefatura de servicio que dejé vacante al acceder a la cátedra de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid. La calidad y la calidez de la relación son pues manifiestas. La segunda razón es el tema elegido, porque la histeroscopia ha estado muy ligada a esta trayectoria. En el año 1987 un grupo de españoles acudimos a París a presenciar los primeros balbuceantes pasos de la histeroscopia, con el Dr. Hamou, uno de sus pioneros, como maestro de ceremonias. Al volver, personalmente tenía tomada la decisión de instaurar la técnica en nuestro hospital, y así lo hice, en una destartalada buhardilla del antiguo y bello Hospital Central de Cruz Roja, en la avenida Reina Victoria. La técnica hizo fortuna, evitando muchos legrados y convirtiéndose en el patrón de referencia para el diagnóstico de las metrorragias y otras patologías uterinas. Cuando llegamos a Getafe diseñamos un quirófano ambulatorio sólo para este menester, que fue frecuentado por múltiples doctores, afanosos de aprender la técnica. El autor de este libro creció, ginecológicamente hablando, familiarizado con ella y ha tenido ocasión ahora de demostrarlo. La tercera y última de las razones la he expresado en distintas ocasiones. Pocos tienen la suerte de tener buenos profesores en la etapa de formación y buenos coa- 14 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA gentes en la etapa de la determinación. Tras trabajar con denuedo, la obra del Dr. Huertas ve la luz y, estoy seguro, rielará en el arsenal bibliográfico de la histeroscopia. Le deseo el mayor de los éxitos y, a los lectores, que aprendan con ella y les sea útil. José Bajo Arenas Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid, mayo de 2008 15 I N T R O D U C C I Ó N Hoy ya nadie duda de que tanto la ecografía como la histeroscopia han sufrido tal desarrollo en los últimos años que han revolucionado el campo de la ginecología. Cuando me planteé hacer una revisión y puesta al día de las técnicas histeroscópicas, empecé a comprender los cambios que se habían producido tanto en la técnica en sí como en nuestra visión de la especialidad a través de ella. Fue al inicio de la década de 1990 cuando comencé a abordarla trabajando a las órdenes del Prof. Bajo, el cual apostó por las técnicas endoscópicas, y dentro de ellas, por una que se estaba iniciando en algunos hospitales españoles, pero que ya entonces percibió que se convertiría en imprescindible, empezando a reemplazar en gran medida prácticas tradicionales como el legrado. Nos encontrábamos con un método diagnóstico que, además de poder visualizar con él directamente la cavidad uterina, era capaz de tomar biopsias dirigidas y efectuar, con mínimo riesgo, intervenciones directas sobre el endometrio. Esto se nos mostraba, en primer lugar, como el método complementario ideal a la ecografía, técnica por la que también habíamos apostado desde hacía tiempo, y en segundo lugar, como un método terapéutico excepcional. Han sido muchos los ginecólogos y residentes que nos hemos formado en el Hospital de Getafe, desde los inicios con la Dra. Pilar López Mora, el Dr. Pérez Medina y el actual responsable de la unidad, el Dr. Rojo. Creo que se han ido cumpliendo los dos principales objetivos que en su inicio se propuso el Dr. Bajo: crear una unidad de histeroscopia asentada en conceptos y técnicas, y poder ser una unidad docente de la que salgan adecuadamente formados todos los que por allí pasan y quieren aprender. Hoy día la histeroscopia cumple los dos criterios básicos para ser considerada, dentro de la cirugía endoscópica, como procedimiento estándar: primero, que su eficacia es igual o superior a la obtenida por los procedimientos quirúrgicos convencionales, y segundo, que presenta un fácil acceso a los actos operatorios con indicaciones bien establecidas. 16 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Sabemos que cada vez hay más y mejores unidades histeroscópicas trabajando con el objetivo de ir mejorando la calidad asistencial, perfeccionando la técnica y dando a los nuevos ginecólogos las bases para trabajar mejor, abiertos cada vez a más innovaciones y ampliando el campo de las indicaciones histeroscópicas. Este manual nace con la intención de reunir la gran experiencia en histeroscopia de las unidades que trabajan en Madrid. Esto hubiese sido imposible sin el gran esfuerzo efectuado por el Dr. Rojo, que ha llevado a cabo un eficaz trabajo de coordinación. Él ha aportado en este libro, además de su gran experiencia, su gran entusiasmo. Nuestra pretensión es que sea una guía básica útil para el que se enfrenta por primera vez con la histeroscopia, un recordatorio para aquellos que en su práctica diaria no se dedican de forma exclusiva pero que no quieren dejarla, y por último, el modo de que los grandes profesionales que están trabajando y que han colaborado en este trabajo nos expongan su experiencia. Quisiera terminar la introducción dando las gracias a todos los ginecólogos que han colaborado y trabajado en este libro. Me consta el tiempo y el gran esfuerzo empleado. Espero que nos sirva a todos para mejorar en nuestro trabajo diario. Getafe, mayo de 2008 Dr. Miguel Ángel Huertas Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Getafe. Madrid 17 C A P Í T U L O Historia de la histeroscopia 1 Cristina Rodríguez Márquez, Miguel Álvaro Navidad, José M.ª Rojo Riol, Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado Recorrido histórico de la histeroscopia La técnica endoscópica constituye hoy un método diagnóstico y terapéutico indispensable en muchas de las especialidades médicas. Dentro de la ginecología, uno de sus principales usos es el estudio diagnóstico y terapéutico de la cavidad intrauterina, la histeroscopia. Su origen se sitúa a principios del siglo XIX. Estudiando la cronología de su desarrollo observamos que, de las diferentes técnicas, la histeroscopia es la que se ha visto más relegada. Esto se debe a la dificultad de su aplicación, no sólo por las dificultades técnicas propias del desarrollo de la endoscopia, sino también por las particularidades de la cavidad uterina, que exige de la técnica que permita una adecuada distensión y un control del posible sangrado de la mucosa endometrial. Primeros avances en histeroscopia La primera visión endoscópica del cuerpo humano fue realizada por Bozzini1 en 1806, utilizando un tubo hueco que conducía luz procedente de un candil a las cavidades corporales y que denominó lichtleiter. Es considerado el padre de la endoscopia. Sin embargo, en aquel momento fue amonestado por curiosidad indebida (fig. 1). En 1869 Pantaleoni2 utilizó el primer endoscopio, diseñado por Desormeaux3 en 1865 para la visualización de la uretra y la vejiga, y la cavidad uterina de una anciana de 60 años con metrorragias. El instrumento permitía rellenar la vejiga con líquido y observar su mucosa a través de un cristal fijado en su extremo. Con él, describió 18 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA una mucosa endometrial engrosada, con importantes «excrecencias polipoides» que cauterizó con nitrato de plata. En aquel momento, Pantaleoni tuvo que enfrentarse a otros clínicos quienes postulaban que el mismo examen podía realizarse digitalmente (figs. 2 y 3). FIGURA 1. A FIGURA 3. FIGURA 2. B HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA Fue Nitze4, en 1879, quien diseñó el primer instrumento óptico realmente útil para la visualización endoscópica de la vejiga, ya que permitía dirigir la luz mediante un sistema de lentes, ampliando el campo de visión. En 1895 Bumm5 empleó este cistoscopio en la cavidad uterina, realizando el diagnóstico y el tratamiento de diversos casos de endometritis, pólipos endometriales y adenocarcinomas, pero se encontró con el sangrado como principal inconveniente; así, el modelo de Nitze, muy útil para el estudio vesical, presenta grandes dificultades derivadas del mayor grosor miometrial y de la fragilidad y sangrado endometrial (fig. 4). En 1898, Duplay y Clado6 publicaron un tratado de histeroscopia en el que se describen varios aparatos con fuente de iluminación eléctrica externa, la técnica empleada y sus indicaciones. En esta misma línea, Clado introdujo la lámpara incandescente inventada por Edison en 1879 como medio de iluminación. Es en 1907, de la mano de David7, cuando nace la histeroscopia moderna. David aplicó los principios del cistoscopio de Nitze y diseñó una pieza de cristal que, colocada en el extremo del endoscopio, impedía que la sangre entrase por él y permitía una mejor visualización de la mucosa. Es lo que se denominó histeroscopia de contacto, que pretendía obviar la distensión uterina (fig. 5). David publicó una serie de 25 casos en los que la técnica discurrió sin complicaciones, describiendo las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento. Sin embargo, su uso no permitía una visión panorámica de la cavidad ni la actuación terapéutica sobre ella. Pero, en este momento de su desarrollo, los principales inconvenientes del uso de la histeroscopia siguen siendo los mismos: la distensión de la cavidad uterina, dificultada por la capa miometrial, y la visualización de la mucosa endometrial si se produce una hemorragia, aunque fuese de escasa cuantía. FIGURA 4. FIGURA 5. 19 20 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Heineberg8, en 1914, desarrolló el primer histeroscopio con un sistema de flujo con dos canales de irrigación independientes, uno para la entrada y otro de salida del líquido, lo que permitía limpiar la sangre de la cavidad y, al mismo tiempo, eliminar el calor de la fuente de luz (fig. 6). En 1926, Seymour9 propuso la utilización de un broncoscopio de 6 mm de diámetro para la visualización de la cavidad endometrial, obteniendo muy buenos resultados. Mickulicz-Radecki10 y Von Freund, en 1927, presentaron los primeros resultados empleando un histeroscopio dotado de un sistema de irrigación intrauterina que les permitía visualizar los ostia tubáricos y la pared uterina y que denominaron kuretoscope. Con este diseño realizaron electrocoagulación de la porción intramural de las trompas uterinas como método de esterilización definitiva (fig. 7). FIGURA 6. FIGURA 7. HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA En 1925, Rubin11 ideó un sistema de distensión miometrial mediante la insuflación de CO2 en la cavidad uterina. Los resultados no fueron buenos ya que algunas pacientes presentaron complicaciones secundarias al neumoperitoneo, por lo que se desestimó su uso. Schroeder, tras numerosos estudios, notificó que una presión intrauterina entre 25 y 30 mmHg sería suficiente para una correcta distensión de la cavidad, y que por encima de 55 mmHg el fluido pasaría a la cavidad abdominal. Fue quien promulgó elevar el contenedor del fluido para conseguir aumentar la presión en el útero. Segond, en 1934, diseñó un histeroscopio operativo de 10 mm que permitía el paso de instrumental y de este modo realizar electrocoagulación; además, realizó numerosos trabajos sobre el control de la presión y la distensión miometrial (fig. 8). FIGURA 8. Un gran paso en la endoscopia fue la introducción de la luz fría por parte de Fourestiere, Vulmiere y Gladu en 1952. Este mismo año, Norment12 desarrolló un histeroscopio en cuyo extremo fijó un fino balón de caucho que constituía el sistema de dilatación y que permitía una muy buena visualización de la cavidad tras su insuflación, pero no permitía el trabajo sobre la mucosa endometrial. Silander13 diseñó también un sistema parecido que permitía una buena visualización de la cavidad, pero ninguna actuación terapéutica, por lo que el método se abandonó (fig. 9). En 1957, junto a sus colaboradores, Norment publicó su último diseño, un asa que permitía la resección de pólipos y miomas y que sirvió de base a los modernos resectoscopios. Su trabajo fue continuado por otros autores como Gribb y Burnett. 21 22 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 9. En 1957, Palmer14 propuso el uso del endoscopio de Segond, el cual disponía de un diámetro reducido, lo que evitaba la dilatación cervical previa y permitió la introducción en años posteriores de la histeroscopia como una prueba ambulatoria. Otro campo del uso de la histeroscopia es la visualización de la gestación intraútero; en este aspecto, autores como Mori o McCarthy fueron pioneros en los primeros años de la década de 1950. Mori15 desarrolló intensamente el uso de cámaras conectadas al histeroscopio, así como la introducción de fibrohisteroscopios flexibles especialmente útiles en embrioscopia. Fue él mismo, quien en 1956 describió el movimiento temprano en los embriones. Hayashi también utilizó miniendoscopios flexibles que permitían realizar tomas de gran calidad de las porciones intratubáricas y el paso del embrión por ellas. Histeroscopia actual. Últimos avances En 1970, Edström y Fernström16 emplean por primera vez el dextrano al 35 % para la distensión de la cavidad, pues dada su elevada viscosidad no se mezcla con la san- HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA gre, obteniendo una gran visibilidad durante las intervenciones. Otros autores optaron por retornar al uso de fluidos de baja viscosidad, como la solución salina (Sugimoto) o el dextrano al 5 % (Quiñones y Guerrero)17. El mayor avance vino por el desarrollo de las bombas de insuflación, que permitían controlar la presión de irrigación sin que superase la presión vascular, disminuyendo así las posibles complicaciones de la técnica. Lindemann18, en 1972, reintrodujo la insuflación con CO2 y estableció los límites de peligrosidad para el gasto del mismo, de 200 mmHg. Porto19 estableció los límites de presión de la distensión uterina en 150 mmHg. En 1976 introdujo el histeroinsuflador de presión de CO2 controlada. Sin embargo, el uso excesivo de CO2 produce efectos secundarios muy graves, por lo que es necesario el desarrollo de insufladores electrónicos de gran precisión. Hasta ese momento, el histeroscopio de menor diámetro era de 7 mm, lo que exigía de dilatación previa del canal endocervical, así como de anestesia general. Fue en 1980 cuando Parent y otros redujeron el diámetro total del histeroscopio a 4 mm, lo que permitía eludir la dilatación cervical, la técnica anestésica previa y convierte definitivamente a la histeroscopia en una prueba que puede realizarse de forma ambulatoria. En 1975, Iglesias et al.20 diseñaron un resectoscopio de doble vía con canales independientes de succión e irrigación, que permitía una irrigación continua y contribuía a solucionar el problema del fluido de líquidos durante la intervención. Esta irrigación continua permite trabajar con una menor presión y una mejor visualización. Es el diseño a partir del cual se han desarrollado los modelos posteriores. En 1976, Neuwirth y Amin21 publicaron lo que pueden considerarse las primeras intervenciones resectoscópicas sobre resección de miomas submucosos. En 1981 se realizó la primera ablación endometrial, llevada a cabo por Goldrath22, quien publicó el uso del láser YAG. Fue en 1983 cuando De Cherney y Poland23 presentan la primera serie de casos de ablación endometrial como tratamiento de metrorragias, con muy buenos resultados, tanto en cuanto a la realización de la técnica como a la resolución definitiva del cuadro. Hamou24 en 1980 reintrodujo el concepto de la histeroscopia de contacto mediante un diseño que permitía al mismo tiempo realizar una visión panorámica y amplificar 150 veces la visualización de determinadas áreas. Este concepto se denominó microcolpohisteroscopia, y no se usa de forma rutinaria, aunque sí se estableció la visualización sistemática del canal endocervical durante la realización de la prueba. En 1982 se realizó el I Simposio Europeo sobre Histeroscopia. En 1983 se funda la Sociedad Europea de Histeroscopia en el Instituto Dexeus de Barcelona. Otro aspecto que se desarrolla especialmente desde la década de 1980 es la esterilización mediante electrocoagulación tubárica bilateral histeroscópica. Se iniciaron diver- 23 24 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA sos ensayos a gran escala que fueron suspendidos tras la aparición de complicaciones graves. En este aspecto, fue determinante la aparición en 2000 del sistema de dispositivos intratubáricos desarrollado por Valle25,26 como método de planificación familiar. Su uso se ha extendido ampliamente por todo el mundo gracias a sus buenos resultados. En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica27 se dirigen hacia la aparición de instrumental que facilite la realización de un mayor número de procedimientos ambulatorios, como los nuevos micromorceladores. Además, el gran desarrollo de la monografía contribuye a una mejora en la evaluación de la cavidad uterina, aumentando la precisión en el momento actual en la indicación de la técnica histeroscópica28,29. Bibliografía 1. Bozzini P. Der lichtleiter oder die Beschreibung einer einfachen Vorrichtung und ihrer Anwendung zur Erleuchtung innerer Höhlen und Zwischeräume des lebenden animalischen Körpers. Weimar: LandesIndustrie-Comptoir; 1807. 2. Pantaleoni DC. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Medical Press Circular. 1869;8:26-7. 3. Desormeaux AJ. De l’endoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de l’urethra et de la vessie. París: Baillière; 1865. 4. Nitze M. 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Barcelona: Salvat; 1990. 25 27 C A P Í T U L O 2 Instrumentación y medios de distensión en histeroscopia Laura Almarza López, Laura de Mingo Romanillos, Belén Lampaya Nasarre, Alicia Romo Pérez e Isabel Solís Villamarzo Introducción La medicina, en la actualidad, ha introducido la vía endoscópica en muchas de sus especialidades, y la ginecología es una de las que se beneficia de esta introducción. La primera histeroscopia diagnóstica se realizó en 1869, y en ella se pudo observar la cavidad uterina con un histeroscopio de 20 mm (Pantaleoni). El avance de esta técnica ha precisado más de 100 años hasta conseguir la aparición y mejora de innovaciones técnicas y tecnológicas (mejora en los medios de distensión, reducción del diámetro del instrumental, aparición del microhisteroinsuflador de Hamou para controlar el flujo de CO2, etc.). Gracias a estos últimos, hoy día es posible realizar un amplio examen del interior del útero en la consulta y sin necesidad de anestesia alguna. Dado que la cavidad uterina alberga una parte importante de los procesos patológicos, tanto malignos como benignos de la ginecología, es importante su completa y adecuada evaluación para un posterior manejo clínico-terapéutico. Para ello, se necesita un ginecólogo cualificado y experto en esta técnica, con un conocimiento profundo de todo el instrumental y de los dispositivos necesarios. INSTRUMENTAL Fuente de luz fría Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de evitar el efecto de calentamiento. 28 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA La histeroscopia es una prueba que se realiza siempre bajo visión endoscópica por vídeo, por lo que las características técnicas de la fuente de luz influyen en gran medida en la calidad de la imagen. Debe ser de gran calidad, y para ello puede ser de dos tipos: • Halógena: mínimo de 250 W. • Lámpara de xenón (fig. 1): con la que se obtienen mejores resultados. Mínimo 175 W o 300 W para intervenciones especiales o histeroscopios en miniatura. La unión de la fuente de luz al histeroscopio se realiza mediante cables flexibles de fibra óptica de 5 mm de diámetro y unos 180 cm de longitud. FIGURA 1. Lámpara de xenón. Sistema videóptico Se compone de cuatro elementos básicos: • Monitor de televisión específico con salida RGB. • Videocámara endoscópica (fig. 2): existen cámaras con un solo chip o bien las que se tiende a usar hoy día: las de tres chips CCD. Los criterios técnicos para elegir una cámara u otra son: la resolución (número de líneas en píxeles), la sensibilidad por unidades de lux y una elevada calidad de salida/imágenes del vídeo. • Unidad de vídeo para grabación de imágenes (fig. 3). • Impresora para obtener material fotográfico. INSTRUMENTACIÓN Y MEDIOS DE DISTENSIÓN EN HISTEROSCOPIA FIGURA 2. Videocámara endoscópica. FIGURA 3. Unidad de vídeo. Histeroscopio Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Puede ser flexible o rígido. Los rígidos (fig. 4) se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0°, 12° y 30°. El que se emplea habitualmente es el de 30°. Los diámetros más utilizados son los de 3-4 mm. Suelen estar constituidos por dos piezas: el telescopio y la vaina desmontable de protección. Los histeroscopios flexibles se llaman así por la flexibilidad de su extremo, que nos permite dirigir la punta hacia el lugar que nos interese. El diámetro externo es de 3,64,9 mm. No han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos. 29 30 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 4. Histeroscopio rígido. Es posible en ambos casos la utilización de material accesorio para la realización de toma de biopsia o para extirpar pólipos si fuera necesario. Para ello se cuenta básicamente con pinza de biopsia, pinza de agarre y tijera (fig. 5). El histeroscopio quirúrgico es el resectoscopio (electrocirugía), que consta de cuatro elementos: • Óptica de 4 mm, con visión foroblicua, que puede ser de 0°, 12° o 30° (el más usado es el de 12°). • Electrodo conectado a una unidad electroquirúrgica (bisturí, asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo). • Vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido. • Vaina externa para la extracción del líquido de irrigación. Estas dos últimas vainas permiten una irrigación y aspiración continuas, con una renovación rápida del líquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y una visión clara de la cavidad. Los líquidos empleados en electrocirugía deben ser soluciones no electrolíticas, para evitar la transmisión de la corriente eléctrica. INSTRUMENTACIÓN Y MEDIOS DE DISTENSIÓN EN HISTEROSCOPIA FIGURA 5. Pinza de biopsia, pinza de agarre y tijera básicamente. Generador de alta frecuencia monopolar para electrocirugía Es un generador electroquirúrgico de alta frecuencia monopolar, con control automático y alarma acústica de control. El poder de corte se regula automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electrocirugía puede utilizarse para coagulación, sección o una combinación de ambas. La coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica, que causan deshidratación celular y coagulación de las proteínas con la consiguiente hemostasia. El corte, no modulado, es una corriente continua que produce un rápido aumento de la temperatura intracelular y la explosión de las células tratadas. Medio de distensión de la cavidad uterina La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Las formas de distensión más comunes se dividen en dos categorías: gases (sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histeroscopias diagnóstica y quirúrgica). 31 32 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Gases Básicamente se usa el dióxido de carbono (CO2) (introducido por Lindemann en 1972). Es un gas inerte, seguro e incoloro, similar al del aire, por lo que ofrece una visión clara. Se presenta en bombonas de 4,5 litros adaptables al insuflador. Se necesita un insuflador, que se encarga de dar un flujo y una presión de gas constantes, sin exceder los límites máximos, para distender adecuadamente la cavidad uterina. Los histeroinsufladores constan de un manómetro indicador de llenado, que a su vez informa del gas consumido al término de cada exploración; un manómetro de presión intrauterina; un manómetro de flujo de CO2 (ml/min), y reguladores manuales de la presión y/o flujo. Los flujos usados en la práctica diaria son 25-60 ml/min y presiones entre 50 y 100 mmHg. No se deben sobrepasar los 100 ml/min de flujo ni los 200 mmHg de presión. Líquidos Suelen ser líquidos de bajo peso molecular, con soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las soluciones electrolíticas (soluciones salinas y fisiológicas) se usan para distender la cavidad en casos en los que no se aplique electricidad. Son las más utilizadas en la histeroscopia diagnóstica. Las soluciones hipertónicas no electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en la histeroscopia quirúrgica por su bajo nivel de toxicidad, no conducción de la electricidad y buena visión endoscópica. Como desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podría provocar hipervolemia con hiponatremia o un síndrome de intravasación. Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo con la distensión líquida son los siguientes: • Caída por gravedad: elevando la bolsa a unos 90-100 cm sobre el periné de la paciente (1,5-2 m con respecto al histeroscopio), se alcanza una presión de 85105 mmHg. • Manguito de presión: infladores alrededor de la bolsa, que producen presión sobre ésta de unos 80 mmHg. • Bomba eléctrica de succión-irrigación (fig. 6): útil para mantener un campo visual claro y una dilatación constante de la cavidad uterina. El flujo empleado habitualmente es de 200 ml/min, la presión de salida, 75 mmHg, y la presión de succión, 0,25 bar. INSTRUMENTACIÓN Y MEDIOS DE DISTENSIÓN EN HISTEROSCOPIA FIGURA 6. Bomba eléctrica de succión-irrigación. Medios de esterilización Todos los elementos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados después de cada intervención. Se encuentran disponibles los siguientes sistemas: • Esterilización química: los instrumentos se sumergen en solución de glutaraldehído. Con 20 min de inmersión se pueden desactivar virus como el de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis C y B. • Esterilización en autoclave: las partes plásticas no pueden esterilizarse con este sistema. Con 20 minutos sería suficiente. • Esterilización con gas: se emplea óxido de etileno. Tarda unas 72 horas en completarse el proceso. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA (fig. 7) La histeroscopia diagnóstica es considerada como un procedimiento ambulatorio rutinario, inocuo, que no requiere medicación o anestesia de ningún tipo y que reduce la incomodidad de la paciente al mínimo posible. Se necesita: • Mesa operatoria. • Los instrumentos anteriormente comentados, colocados en una estantería, habitualmente ubicada al lado contrario del dominante del ginecólogo. • Mesita accesoria para la colocación del instrumento de biopsia o corte. • Auxiliar o profesional de enfermería. 33 34 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 7. Sala de histeroscopia. MÉTODO Antes de comenzar la histeroscopia, como en todo acto médico, es necesaria la realización primero de una historia médica y después la exploración ginecológica una vez que la paciente se encuentre colocada en la mesa de operaciones. En mujeres en edad fértil el momento adecuado para la realización de la prueba es la fase proliferativa (entre el sexto y el décimo día del ciclo). Se coloca a la paciente en posición de dorsolitotomía baja y se lleva a cabo la limpieza del exocérvix con solución antiséptica. Se pinza el labio anterior del cérvix con pinza de Pozzi (si el útero está en retroflexión se recomienda pinzar el labio posterior), aunque es posible la realización de la prueba sin pinzamiento cervical. Se introduce el histeroscopio por el orificio cervical externo, momento en el que se inicia la insuflación para la distensión. Lentamente se sigue el canal cervical, realizando una suave presión hasta atravesar el orificio cervical interno, momento levemente doloroso para la paciente. Una vez vencida la resistencia del orificio cervical interno, se espera unos segundos, permitiendo así la dilatación INSTRUMENTACIÓN Y MEDIOS DE DISTENSIÓN EN HISTEROSCOPIA de la cavidad uterina y la recuperación de la paciente. Se deben buscar ambos ostia tubáricos y realizar la revisión cuidadosa y completa de la cavidad uterina, realizándose, si fuera preciso, la toma de biopsia o la extirpación de pólipo si lo hubiere. Conclusiones La histeroscopia ha abierto un nuevo panorama en el campo diagnóstico y terapéutico para la evaluación del canal cervical y la cavidad uterina, superando en todo a técnicas diagnósticas como el legrado. El avance tecnológico ha permitido la mejora de los materiales y los métodos, y es hoy día una técnica relativamente fácil de realizar para el ginecólogo y casi inocua y bien tolerada por la paciente, siendo método de elección en el diagnóstico de las posibles patologías de la cavidad uterina. Bibliografía recomendada Hirsch HA, Käser O, Iklé FA. Laparoscopia e histeroscopia. Atlas de cirugía ginecológica. Madrid: Marban; 2003. p. 61-5. Mencaglia L, Hamou JE. Manual de histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Tuttlingen: Endo-Press; 2001. Nonell R, Olivares R. Medios de distensión en histeroscopia. Curso teórico-práctico de histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Barcelona: 1994. p. 29-38. Torrejón R, Comino R. Cirugía endoscópica (histeroscopia). Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Tomo 2. Madrid: Panamericana; 2003. p. 1805-15. 35 37 C A P Í T U L O 3 Principios básicos de electrocirugía en histeroscopia Vicente Patiño Maraver, Laura de Mingo Romanillos, Sonsoles Alonso Salvador, Antonio García Frutos y Carlos Seco del Cacho Introducción La electrocirugía es la aplicación de electricidad, por medio de radiofrecuencia, sobre un tejido, para obtener un efecto clínico deseado, principalmente cortarlo1. La electrocirugía es realmente útil en los procesos de histeroscopia quirúrgica, y probablemente representa la forma más eficaz de realizar escisiones y coagulación durante estos procesos. Creemos que el cirujano endoscopista ginecológico debe estar familiarizado con los principios, aplicaciones y aspectos de seguridad de las fuentes de energía que se utilizan durante las intervenciones, ya que el uso de la cirugía endoscópica está ligado al uso de la energía eléctrica2. El uso de corriente alterna de alta frecuencia (radiofrecuencia) aumenta la temperatura de los tejidos biológicos, obteniendo diferentes efectos físicos (corte, coagulación o ambas a la vez). La corriente eléctrica se convierte, una vez alcanza el tejido biológico, en energía térmica, y el efecto que ésta produzca dependerá de una serie de factores, como los que se citan a continuación: • Tiempo de exposición. • Tamaño y forma del electrodo. • Modo de aplicación de la energía. • Otros. 38 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Principios básicos La electricidad, al alcanzar un tejido biológico, genera calor, y dependiendo de las características de éste se obtendrán diferentes efectos quirúrgicos3: • 37-43 °C = calentamiento del tejido. • 43-45 °C = retracción. • > 50 °C = reducción de la actividad enzimática. • 45-60 °C = desnaturalización de las proteínas: coagulación. • 90-100 °C = deshidratación de los tejidos. • >100 °C = ebullición del H2O: rotura de membranas celulares. • >150 °C = vaporización. Los equipos de electrocirugía se aprovechan del calor generado por la disipación de la corriente, de manera que pueda ser utilizado para fines terapéuticos o clínicos. El calor es simplemente energía en movimiento. Propiedades de la electricidad Las tres propiedades básicas de la electricidad son: intensidad (I), voltaje (V) y resistencia (R): 1. Se denomina intensidad de corriente eléctrica a la carga eléctrica que pasa a través de una sección del conductor (p. ej., un tejido biológico) en la unidad de tiempo. En el Sistema Internacional de Unidades se expresa en culombios por segundo, unidad que se denomina «amperio». 2. El voltaje o diferencia de potencial expresa el trabajo que realiza la carga eléctrica para transportarla a través de un tejido desde el punto 1 al punto 2, y esta «presión eléctrica» se mide en «voltios». 3. La resistencia refleja la «dificultad» de los electrones para atravesar una sustancia dada (en nuestro caso, un tejido biológico) y se mide en «ohmnios». Y, en un circuito eléctrico, estas tres propiedades se expresan por la ley de Ohm: I = V/R PRINCIPIOS BÁSICOS DE ELECTROCIRUGÍA EN HISTEROSCOPIA Georg Simon Ohm, 1789-1954. La potencia (W) es la cantidad de trabajo por unidad de tiempo. Se trata de la energía producida, y se mide en «vatios». Se define como el producto de la «presión eléctrica» (voltios) por la intensidad (amperios): W=I×V Y si recordamos la ley de Ohm, y reemplazamos I = V/R, obtenemos W = V × V/R, o W = V2/R Potencia (vatios) = voltaje (voltios)2/resistencia (ohmnios) Esta relación es fundamental en electrocirugía, sobre todo para entender aspectos básicos de la misma; si recordamos, el uso de una corriente de electrones, al pasar por un tejido, durante un tiempo determinado, genera calor (Q), lo que se conoce como el efecto Joule, y por tanto una serie de efectos termodestructivos que ya hemos nombrado, y que son el fundamento de la electrocirugía. Factores que influyen en la producción de calor tisular son los siguientes4: 39 40 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Resistencia del tejido: el calor generado es directamente proporcional a la resistencia ofrecida por el tejido. • Densidad de la corriente: el efecto del calor varía inversamente con el corte seccional del área del tejido a través del cual la corriente fluye en un punto dado. La densidad se mide en amperios (A)/cm2. La temperatura está directamente relacionada con el cuadrado de la densidad de la corriente: T = (A/cm2)2 • Voltaje de salida: producto de los dos anteriores. • Tiempo de aplicación de la corriente. De este modo, si disminuimos la corriente o aumentamos el área de corte seccional del conductor a través del cual fluye la corriente, reduciremos la densidad de la corriente y la producción de calor. En la práctica, el área de corte seccional varía dependiendo del área de superficie del electrodo. Así, si el electrodo activo tiene un extremo fino, el daño térmico será mínimo, ya que se aumentará la densidad de la corriente en el punto de contacto con el tejido. Podemos distinguir entre dos tipos de corriente diferente (fig. 1): • Corriente continua: sólo varía la intensidad, y no se usa en electrocirugía. • Corriente alterna: se caracteriza por su frecuencia (número de oscilaciones por unidad de tiempo); según el Sistema Internacional de Unidades, la frecuencia se mide en hercios (Hz), en honor a Heinrich Rudolf Hertz: 1 oscilación/s = 1 hercio = 1 Hz. OV A. OV B. FIGURA 1. Corriente continua (A) y corriente alterna (B). PRINCIPIOS BÁSICOS DE ELECTROCIRUGÍA EN HISTEROSCOPIA Centrándonos en la corriente alterna, que es la usada en electrocirugía, podemos, asimismo, distinguir entre: • Corriente de baja frecuencia: de 0 a 3.000 Hz. • Corriente de frecuencia media: de 3.000 a 50.000 Hz. • Corriente de alta frecuencia: superior a 50.000 Hz. Las frecuencias media y baja no se usan en electrocirugía, puesto que asocian un efecto electrolítico que causa necrosis en los tejidos biológicos, y efectos negativos en estructuras como nervios y músculos, llegando incluso a poder provocar tetania. Por tanto, los electrogeneradores actuales producen corrientes de muy alta frecuencia (> 50.000 Hz) que no tienen estos efectos secundarios. Uso de la corriente eléctrica La corriente alterna de alta frecuencia que usamos en la histeroscopia puede modificarse para obtener diferentes efectos. Así, si modulamos la onda sinusoidal de ésta, tal y como la veríamos con un osciloscopio, podríamos tener estos dos tipos de imagen (fig. 2). Cuando pretendemos utilizar nuestro electrodo para cortar el tejido, el generador producirá una corriente de alta frecuencia, ininterrumpida, no modulada, a bajo voltaje y pasando de la fase positiva a la negativa sin pausa (fig. 1A). Esta corriente A B FIGURA 2. Corriente alterna en posición «corte» (A) y «coagulación» (B). 41 42 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA aporta gran cantidad de energía por unidad de tiempo y produce vaporización del tejido y estallido celular, lo que provoca el corte del tejido. Por el contrario, cuando pretendemos coagular el tejido, el generador modulará la corriente alterna con picos de alto voltaje y períodos de ausencia de corriente, también conocido como corriente amortiguada o modulada, estando en on o activa el 6 % del tiempo, y en off o pasiva el 94 % (fig. 1B). Estos picos de alto voltaje son los que producen un cierto arco voltaico, visible a simple vista, entre el electrodo y el tejido, creando una superficie carbonizada que produce la coagulación, ya que durante la fase activa on el tejido se calienta rápidamente y en la inactiva u off se enfría, lo que provoca desecación del tejido, contracción y cierre de los vasos sanguíneos, y su coagulación5. Un tercer tipo de corriente, mezcla entre corte y coagulación, conocido como «corriente mixta o blended», proporciona un efecto mixto, al disminuir el voltaje y el tiempo en off de la corriente: • Blended 1: 20 % de tiempo en off. • Blended 2: 34 % de tiempo en off. • Blended 3: 50 % de tiempo en off. A mayor tiempo en on, más potente es el efecto de corte, y menor el de coagulación. Inversamente, a menor tiempo en on, el efecto de coagulación será más visible que el de corte. El conocido como «efecto de fulguración» consiste en aplicar, en coagulación monopolar, la corriente con una pequeña capa de aire interpuesta entre el electrodo activo y el tejido, produciéndose un centelleo (de electrones a través del aire) que provoca la hemostasia de pequeños vasos con una mínima penetración térmica del tejido2. Diferentes dispositivos electroquirúrgicos El circuito completo de una unidad de electrocirugía está compuesto por el generador, un electrodo activo, el paciente, y un electrodo de retorno del paciente. Los dispositivos se pueden dividir en monopolares y bipolares. El término monopolar o bipolar es incorrecto cuando se habla de corriente de alta frecuencia, ya que ésta no tiene polaridad; la mejor definición sería de electrodos monoterminales y biterminales, pero los términos anteriores están tan arraigados en la literatura médica que lo mejor es no corregirlos para no causar confusiones. Un circuito eléctrico en realidad siempre requiere dos polos para que los electrones pasen de uno a otro, pero se habla de «mono- PRINCIPIOS BÁSICOS DE ELECTROCIRUGÍA EN HISTEROSCOPIA polar» cuando en el campo quirúrgico sólo tenemos uno de ellos («activo»), y la electricidad difunde luego a un segundo polo («pasivo»), aplicado en una parte del cuerpo del paciente que puede estar a cierta distancia del útero, generalmente en su piel. Por el contrario, un dispositivo bipolar tiene ambos electrodos separados entre sí por milímetros de distancia, por lo cual ambos se consideran activos y actuando dentro de nuestro espacio quirúrgico. • Electrocirugía monopolar: la corriente fluye desde un electrodo activo de superficie pequeña a un electrodo pasivo o neutro de gran superficie, de manera que el cuerpo del paciente forma parte de un circuito de corriente cerrada (fig. 3A). • Electrocirugía bipolar: la corriente fluye desde dos electrodos de igual tamaño a través del tejido situado entre ambos. Esta técnica ofrece la ventaja de que la corriente fluye únicamente entre los electrodos, mientras que en la bipolar, al utilizar como parte del circuito el cuerpo del paciente, puede provocar quemaduras involuntarias (fig. 3B). A. B. FIGURA 3. Electrocirugía monopolar (A) y bipolar (B). Campos de aplicación del instrumental La histeroscopia quirúrgica es una técnica empleada en ginecología para realizar cirugías menores, como la extracción de pequeños pólipos endometriales, o miomas submucosos pediculados. Para ello, el histeroscopio que se va a emplear cuenta con un canal de trabajo con diámetro suficiente para permitir el paso de los diferentes instrumentos, como son la tijera, las pinzas (de agarre, de biopsia) y varios tipos de electrodos6. En la actualidad existen a nuestra disposición electrodos semibipolares, o «VersaPoint®», que aunque son teóricamente terminales monopolares se comportan como un electrodo bipolar puesto que el electrodo activo está muy cerca del electrodo 43 44 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 4. Electrodo «VersaPoint®». de retorno, separados únicamente por una pieza de cerámica, y sólo se reseca o vaporiza el tejido que se pone en contacto con el electrodo activo, utilizando la capacidad conductora del suero salino fisiológico que se utiliza como medio de distensión2 (fig. 4). Bibliografía 1. Londoño N, Sánchez N. Electrosurgery. Curso de Bioinstrumentación II. EIA-CES; 2006. 2. Couso González A, García García-Porrero A. Conceptos generales de electrocirugía en histeroscopia. Ciencia Ginecológica. 2008;1:6-11. 3. Schettini S. Physical bases of electrosurgery. The Trocar; 2005. 4. Brill AI. Energy systems for operative laparoscopy. In J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1988;5(4):335-44. 5. Cortés J, Zapico A. Manual de prácticas endoscópicas. Facultad de Medicina de la Universidad de AlcaláStorz. 6. Mencaglia L, Hamou JE. Manual de histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Tuttlingen: Endo-Press; 2001. 45 C A P Í T U L O 4 Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia Juan José Escribano Tórtola, Elia Ramiro Arcediano y Mónica Cambra Moo Introducción La histeroscopia es la única técnica ginecológica que nos permite obtener una visión directa del interior de la cavidad uterina. En la actualidad, cualquier patología o alteración de ésta representa una indicación para su realización. Las indicaciones para los procedimientos histeroscópicos en ginecología son varias, sencillas y claras. Se considera una técnica fundamental y de obligado aprendizaje, no sólo para visualizar el canal endocervical y la cavidad uterina, sino porque también permite el tratamiento de diferentes afecciones, incluso en el mismo acto terapéutico, ya sea de manera ambulatoria o en quirófano. En cuanto a sus contraindicaciones, su número es muy limitado y, en muchas ocasiones, relativas. Indicaciones HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento generalmente incruento, realizado en la práctica totalidad de las ocasiones sin anestésicos, que complementa, y en numerosas ocasiones aclara, la sospecha diagnóstica inicial llevada a cabo por medios diagnósticos menos invasivos. Se precisa un cierto grado de especialización para interpretar las imágenes y abordar con éxito las lesiones intracavitarias. Como hemos comentado, se emplea de manera secundaria para mejorar y definir lesiones sospechosas en estudios de imagen o para confirmar la ausencia de patología cuando las pruebas diagnósticas iniciales son normales1. Las indicaciones de la histeroscopia diagnóstica se exponen en la tabla 1. 46 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA TABLA 1. Indicaciones de la histeroscopia diagnóstica • Hemorragia uterina anormal • Alteraciones del ciclo menstrual • Esterilidad e infertilidad • Sospecha de malformaciones uterinas • Localización de cuerpos extraños (dispositivos intrauterinos, restos abortivos o placentarios, etc.) • Diagnóstico del carcinoma de endometrio y endocérvix • Diagnóstico diferencial de lesiones intracavitarias benignas • Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional • Indicación y control de la cirugía histeroscópica Hemorragia uterina anormal Se trata de la consulta más frecuente en ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una histeroscopia diagnóstica. El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores2. Muchas mujeres con hemorragia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios de imagen, como la ecografía. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a la vez muestras para el estudio histológico3. Hallazgos ecográficos de patología endocavitaria Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos4. La histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales (fig.1). Su práctica nos permite: • Confirmar la naturaleza y localización de la lesión. • Evaluar detalladamente el endometrio. • Establecer un diagnóstico de posible riesgo con toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio. • Decidir la estrategia terapéutica5. Otro ejemplo del valor diagnóstico de la histeroscopia son los cambios inducidos en el endometrio por el tamoxifeno (fig. 2). Mediante esta técnica podemos visualizar un INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA FIGURA 1. Pólipo endometrial. (Extraído del archivo del Hospital Universitario de Getafe.) FIGURA 2. Cambios inducidos por el tamoxifeno. endometrio edematoso, vascularizado, con dilataciones quísticas y estructuras glanduloquísticas con epitelio atrófico congestivo6. Estudio de esterilidad e infertilidad El diagnóstico histeroscópico es la técnica más apropiada para una visualización óptima del canal cervical y de la cavidad uterina. Esto orientará al hallazgo de trastornos intrauterinos, los cuales pueden alterar la implantación y/o el crecimiento del embrión. 47 48 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Evaluación de malformaciones uterinas El útero septo es la anomalía congénita uterina más frecuente y representa aproximadamente el 80 % de todas las malformaciones uterinas (fig. 3). Se produce por un fallo en la reabsorción del tabique uterino medio que debe estar completado a las 20 semanas de vida fetal. El fallo de reabsorción producirá su persistencia en diferentes grados (útero septo o subsepto), según el momento en que se detenga el proceso. FIGURA 3. Útero septo con un dispositivo intratubárico. (Extraído del archivo Hospital Universitario de Getafe.) Citología cervicovaginal y/o endometrial indicativa de patología de endometrio y/o endocérvix La histeroscopia es una buena herramienta diagnóstica para diferenciar entre un adenocarcinoma endocervical primario (fig. 4) y la extensión al cuello uterino de un adenocarcinoma de endometrio. En el caso de un adenocarcinoma endocervical, el diagnóstico se realiza hallando un sitio primario de neoplasia en el canal cervical sin ningún cambio patológico en la cavidad uterina y en la región ístmica7. Control tras cirugía histeroscópica Se puede realizar una histeroscopia diagnóstica después de la realización de una resectoscopia. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA FIGURA 4. Cáncer endocervical. Localización y extracción de un dispositivo intrauterino La desaparición de los hilos del dispositivo intrauterino del orificio cervical externo o la retención de parte de él en la cavidad durante las maniobras de extracción se ha convertido en un problema relativamente frecuente (fig. 5)7. La utilidad de la histeroscopia para su localización y su extracción es un hecho incuestionable. FIGURA 5. DIU normoinserto. (Extraído del archivo del Hospital Universitario de Getafe.) 49 50 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Biopsia endometrial patológica El diagnóstico histeroscópico de la hiperplasia endometrial es dificultoso, con una efectividad que oscila entre el 54 y el 84 % según los diferentes autores. Sin embargo, la efectividad del diagnóstico histeroscópico del adenocarcinoma es muy adecuado, tanto para descartarlo como para confirmarlo y estudiarlo, valorando, principalmente, el canal endocervical (fig. 6)8,9. FIGURA 6. Adenocarcinoma endometial. (Extraído del archivo Hospital Universitario de Getafe.) HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Los primeros procedimientos quirúrgicos endoscópicos datan de la década de 1980, con la introducción del láser de Nd-YAG y el empleo del resectoscopio urológico de Iglesias para el abordaje de la patología uterina endocavitaria10,11. Las indicaciones de la cirugía histeroscópica se diferencian, según la clasificación de Gordon12, en tres grupos o categorías fundamentales (tabla 2). Polipectomía endometrial La incidencia de los pólipos es elevada y con frecuencia no provocan síntomas, descubriéndose fortuitamente en exploraciones o intervenciones por otros motivos. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA TABLA 2. Indicaciones de la histeroscopia quirúrgica Cirugía histeroscópica menor Biopsias dirigidas Exéresis de pequeños pólipos Extracción de dispositivos intrauterinos Exéresis de adherencias simples Cirugía histeroscópica intermedia Canalización de ostia tubáricos Esterilización tubárica Cirugía histeroscópica avanzada Miomectomías Extracción de grandes pólipos Resección endometrial Septoplastias Extracción de dispositivos intrauterinos en embarazadas Síndrome de Asherman Los pólipos de pequeño tamaño, con pedículos de menos de 5 mm, pueden extirparse con una pinza endoscópica introducida por el canal operatorio, lo que permite realizar una polipectomía rápida y precisa durante el mismo acto diagnóstico sin que se precise anestesia13,14. En pólipos de mayor tamaño, el resectoscopio permitirá su extracción en lonchas hasta que la visualización óptima del pedículo permita su exéresis completa. Miomectomía de miomas submucosos Los miomas submucosos causan con frecuencia síntomas, lo que obliga a realizar tratamiento (fig. 7). La histeroscopia desempeña un papel importante, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Se acepta como norma general que los miomas submucosos pueden extirparse si su tamaño es inferior a 5 cm, su número es menor de tres y si pertenecen a los tipos O e I de Wamsteker (fig. 8)15,16 o a los tipos I a IV de la clasificación de Labastida (fig. 9)17. Excisión de sinequias uterinas o septos En el caso del útero septo se deben evaluar las dos cavidades y el septo en su totalidad, valorando su grosor y extensión y si se trata de una variedad completa o parcial. Las sinequias uterinas son con frecuencia asintomáticas y su principal importancia radica 51 52 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 7. Mioma Uterino. (Extraído del Atlas de imágenes de la SEGO.) FIGURA 8. Clasificación de miomas de Wamsteker. en la elevada incidencia de problemas de infertilidad. Pueden tratarse durante una histeroscopia diagnóstica en caso de que sean delgadas y frágiles. En los restantes casos, deben romperse o cortarse (fig. 10)18. RESECCIÓN/ABLACIÓN DEL ENDOMETRIO Se utiliza en mujeres con metrorragias que no responden a tratamiento médico y que quieren conservar el útero. Consiste en la destrucción o extirpación selectiva del endometrio con su capa basal y profundizando entre 1 y 3 mm en el miometrio subyacen- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA FIGURA 9. Clasificación de miomas de Labastida. FIGURA 10. Sinequias uterinas. te5. En casos de ablación endometrial (destrucción), no obtendremos material para el estudio histológico. Las diferentes técnicas son: • Con resectoscopio. • Con láser Nd-YAG. • Con VersaPoint®. 53 54 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Esterilización tubárica histeroscópica El sistema Essure® es un método de esterilización tubárica permanente que mediante unos dispositivos de titanio y fibras de dacrón insertados en la trompa por vía histeroscópica produce una fibrosis que obstruye el lumen de las trompas impidiendo el embarazo (fig. 11)19. Es un método no quirúrgico, que no precisa anestesia general ni ingreso, y con una recuperación muy rápida7. FIGURA 11. Método Essure®. Histeroembrioscopia Es una forma especial de histeroscopia, cuyo interés radica en el estudio citogenético del embrión. En la histeroembrioscopia se accede al espacio extracelómico y puede realizarse hasta la décima semana, mientras que en la fetoscopia se accede a la cavidad amniótica, a partir de la duodécima semana7. Contraindicaciones Podemos señalar las siguientes: 1. Fase aguda de una infección pélvica. Las infecciones genitales constituyen una contraindicación absoluta para la histeroscopia. La posibilidad de una diseminación endometrial, tubárica o peritoneal deberá conducir a una maniobra diferi- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA da20. La existencia de una leucorrea abundante y de una exocervicitis extendida también deberá conducir a la demora de la técnica. Por tanto, las infecciones pélvicas deben ser evaluadas y tratadas apropiadamente antes del procedimiento21,22. 2. Tamaño uterino superior a gestación de 12 semanas. 3. Sangrado uterino excesivo. Aunque las mujeres con sangrado uterino abundante pueden ser candidatas a la realización de la histeroscopia, un sangrado excesivo impedirá la visión y podría conducir a diagnósticos incompletos. 4. Cáncer cervical23. 5. Gestación. El embarazo es generalmente una contraindicación, aunque una excepción sería la extracción de un dispositivo intrauterino antes de la décima semana, ya que hasta entonces la infección o la rotura del huevo parece poco probable21. 6. Perforación uterina reciente. 7. Imposibilidad de recibir anestesia. Sería una contraindicación para una histeroscopia quirúrgica. Bibliografía 1. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Office hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004 Sep;31(3):641-54. 2. Decloedt JF, Fenton DW. Outpatient hysteroscopy: indications and hysteroscopy findings in pre- and postmenopausal patients. Gynaecol Endosc. 1999;8:137-41. 3. Finikiotis G. Hysteroscopy: a review. Obstet Gynecol Surv. 1994;49:273-83. 4. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Di Venere R. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4,863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynnecol Laparosc. 2004;11:59-61. 5. Avances en endoscopia ginecológica. Congreso Nacional de la Sociedad de Endoscopia Ginecológica Española. Barcelona, 2001. p. 163-201. 6. Avances en endoscopia ginecológica. Congreso Nacional de la Sociedad de Endoscopia Ginecológica Española. Oviedo, 1999. p. 43-77. 7. Van Belle Yves RM, Campo R, Hucke J. Modern diagnostic and operative hysteroscopy. Oficial textbook ESGE, 2003. p.17-35. 8. Clark TJ, Voit D, Gupta JK. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic review. JAMA. 2002;288:1610-21. 9. Bradley WH, Boente MP, Broker D. Hysteroscopy and cytology in endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2004;104:1030-3. 10. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporisation of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynaecol. 1981;140:14-9. 11. De Cherney A, Poland ML. Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol. 1983;61:392-7. 12. Gordon A. Safety and traininig. En: Lewis BV, Magos AL, editores. 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January 2007. 57 C A P Í T U L O Anestesia y premedicación en histeroscopia diagnóstica y quirúrgica 5 Daniel Paz Martín, M.ª Cruz Muñoz Montero, M.ª Luisa Mariscal Flores, Yolanda López Vázquez, M.ª José Navarro Martínez y Rafael Ruiz Campa Los procedimientos mínimamente invasivos han demostrado frente a los procedimientos tradicionales una disminución de costes, de estancia hospitalaria y de tiempo de recuperación. Según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), los conceptos «sedación y analgesia» comprenden un conjunto de estados que abarcan desde la sedación ligera o ansiólisis hasta la anestesia general1. La elección de una u otra técnica para sedación/analgesia depende de la experiencia o preferencia del que la realiza y del tipo de intervención. No siempre es fácil predecir el efecto de una técnica sobre un paciente determinado, por lo que es importante conocer los diferentes tipos de sedoanalgesia y estar preparados para manejar sus posibles complicaciones. Los anestesiólogos posiblemente son los especialistas que mejor manejan la farmacología, fisiología y complicaciones cardiorrespiratorias de los pacientes que reciben sedación y analgesia, y por este motivo son llamados a participar en este tipo de procedimientos. Pero, ante el creciente aumento de la demanda de calidad asistencial y el incremento de este tipo de procedimientos, muchas veces no es posible la presencia de un anestesiólogo que garantice un mayor bienestar al paciente. Por esta razón, la ASA desarrolló sus Guías generales para la sedación y analgesia realizadas por especialistas no anestesiólogos1. Estas guías clínicas están sujetas a revisiones periódicas, y son sólo recomendaciones que en ningún caso garantizan unos resultados 58 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA exitosos, pero que sirven de orientación y como guía para la adecuada toma de decisiones. Preoperatorio La evaluación preoperatoria es un requisito fundamental. Las pacientes deberían ser informadas acerca de los beneficios, los riesgos, las limitaciones y las alternativas de las diferentes técnicas de sedoanalgesia. En el caso de las histeroscopias, las pacientes suelen gozar de buena salud. Una buena historia clínica y, entre las pruebas complementarias, una analítica con bioquímica, hemograma y coagulación suelen ser suficientes antes de la realización de estos procesos. En estas pacientes conviene descartar signos de hipovolemia secundaria al sangrado uterino, como frecuencia cardíaca, tensión arterial y perfusión periférica. Se pueden administrar sedantes para disminuir la ansiedad perioperatoria. El diazepam es un fármaco seguro desde el punto de vista cardiorrespiratorio a las dosis recomendadas. Una o dos horas antes de la cirugía se puede administrar una dosis de 5-10 mg por vía oral. Según las guías de ayuno preoperatorio de la ASA, las pacientes que van a ser sometidas a un procedimiento de este tipo deberían presentar ayuno de al menos 2 horas en el caso de líquidos claros y de 6 horas en el caso de alimentos sólidos2. Intraoperatorio Monitorización: la monitorización básica que la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación recomienda intraoperatoriamente debería comprender electrocardiografía continua, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno por pulsioximetría3. La importancia de la monitorización hemodinámica se debe, por una parte, a la disregulación neurovegetativa que puede producirse con la sedación y que podría interferir con la respuesta adecuada a la hipovolemia y al estrés. La hemorragia durante la cirugía puede ser difícil de cuantificar por la absorción del líquido de irrigación que puede enmascarar los signos de hipotensión y taquicardia. Por otra parte, si la sedoanalgesia es inadecuada, pueden producirse alteraciones neurovegetativas como hipertensión, taquicardia y bradicardia, que deben detectarse cuanto antes para poder ser controladas y reducir el riesgo de complicaciones. ANESTESIA Y PREMEDICACIÓN EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Una de las principales causas de morbilidad asociadas con la sedación es la depresión respiratoria y la obstrucción de la vía respiratoria. La saturación de oxígeno por pulsioximetría debe ser monitorizada en todo paciente sedoanalgesiado. En el caso de la histeroscopia también permitiría detectar de forma temprana complicaciones respiratorias por la absorción del líquido de irrigación. Asimismo, durante la sedación debería monitorizarse el nivel de conciencia. La escala de Ramsay es una de las más utilizadas para valorar el nivel de sedación4 (tabla 1). TABLA 1. Escala de sedación de Ramsay4 Nivel Respuesta 1 Ansioso, agitado, sin descansar 2 Cooperativo, orientado, tranquilo 3 Responde sólo a órdenes 4 Dormido, respuesta activa a los estímulos 5 Dormido, respuesta lenta a los estímulos 6 No se despierta La ASA define cuatro niveles de sedación y anestesia: • Mínima sedación (ansiólisis). Es un estado inducido por fármacos durante el cual el paciente responde de forma normal a órdenes verbales. Aunque la coordinación y funciones cognitivas pueden alterarse, las funciones cardiovasculares y ventilatorias no resultan afectadas. (La mayoría de los autores coinciden en que este nivel de sedación es inadecuado para la realización de estos procedimientos diagnósticos/terapéuticos.) • Moderada sedación/analgesia (sedación consciente). Se define como una depresión de la consciencia inducida por fármacos en la cual el paciente responde a órdenes verbales simples o acompañadas por una ligera estimulación táctil. No es necesario intervenir para el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular es generalmente mantenida. • Profunda sedación/analgesia. Sería una depresión de la consciencia inducida por fármacos en la cual el paciente no se despierta fácilmente, pero responde a órdenes verbales repetidas o bien a una estimulación dolorosa. La capacidad para mantener la función ventilatoria de forma independiente puede fallar. Los pacientes pueden requerir asistencia para el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular es generalmente mantenida. 59 60 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Anestesia general. Se define como una depresión de la consciencia inducida por fármacos en la cual el paciente no se despierta a pesar de estímulos dolorosos. La capacidad para mantener la función ventilatoria a menudo está afectada. Los pacientes generalmente requieren asistencia para mantener la vía respiratoria y pueden requerir presión positiva por depresión de la ventilación espontánea o por la disfunción neuromuscular producida por los fármacos. La función cardiovascular puede verse alterada. Estas guías clínicas de la ASA para la sedación y analgesia, realizadas para especialistas no anestesiólogos, recomiendan aplicar los niveles de sedación moderada (habitualmente llamada sedación consciente) y sedación profunda para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de forma ambulatoria que corresponden con los niveles 2 y 3 de la escala de Ramsay. Cuando una paciente habla de forma orientada y tranquila, su vía respiratoria se encontrará permeable y presentará una ventilación adecuada. Según vayamos profundizando en la sedación, aumentará la posibilidad de complicaciones asociadas a la sedoanalgesia. Elección de la técnica sedoanalgésica. Hace unos años la mayoría de las histeroscopias se realizaban bajo anestesia general, pero hoy día, con el perfeccionamiento de la técnica y la experiencia adquirida por el especialista, es posible realizar la mayoría de las histeroscopias, tanto diagnósticas como terapéuticas, de forma ambulatoria. Existen algunos artículos en la bibliografía, en los que sus autores hablan de la posibilidad de realizar estos procedimientos sin ningún tipo de anestesia o analgesia, obteniendo resultados satisfactorios en cuanto a la comodidad y grado de satisfacción por parte de las pacientes. La técnica anestésica ideal, tanto para la histeroscopia diagnóstica como para la terapéutica, debería asegurar unas buenas condiciones quirúrgicas y la comodidad de la paciente, minimizando las posibles complicaciones. Asimismo debería permitir la detección precoz de la sobrecarga hídrica y de la hiponatremia. Las técnicas de elección son: 1. Anestesia general. 2. Anestesia regional; espinal, epidural o anestesia combinada epidural-espinal. 3. Bloqueo paracervical, con o sin sedación. 4. Anestesia local, con o sin sedación. Las dos primeras técnicas generalmente son de elección en el caso de histeroscopias terapéuticas y deben ser llevadas a cabo por un anestesiólogo. En el caso de histeros- ANESTESIA Y PREMEDICACIÓN EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA copias diagnósticas se podrían utilizar indistintamente el bloqueo paracervical o la infiltración de anestésico local, con sedación o sin ella. Estas últimas técnicas son el objeto de este capítulo y se desarrollan a continuación. Los anestésicos locales tienen un papel importante en estos procedimientos, tanto si se utilizan solos como de forma coadyuvante con otros fármacos, reduciendo así los requerimientos de éstos. Hablaremos brevemente de cada uno de los siguientes métodos: el bloqueo paracervical, la inyección intracervical directa y la anestesia tópica de la cavidad uterina5. El bloqueo paracervical consiste en administrar 10 ml de lidocaína o mepivacaína al 2 % utilizando una aguja espinal del tamaño 22 Whitacre, inyectando paracervicalmente a las 4 y a las 8 (según las agujas del reloj), o como hacen otros autores, a las 3, 5, 7 y 9. Los resultados de ambos métodos son similares. La mayoría de los estudios realizados coinciden en que la anestesia paracervical resultó eficaz en la prevención del dolor a la introducción del histeroscopio, si bien estos estudios se realizaron en mujeres posmenopáusicas en las que existe una gran incidencia de atrofia y estenosis cervical, por lo que los resultados obtenidos no se pueden extrapolar a otros grupos de edad. El estudio que más avala este bloqueo es el estudio de Cicinelli et al.6, quienes encontraron que la analgesia paracervical redujo el dolor de la histeroscopia y la biopsia de forma significativa respecto al grupo placebo. La inyección de anestésico local directamente en el cuello uterino también ha sido utilizada para la realización de histeroscopias. A diferencia del bloqueo paracervical, la aguja entra directamente en el cuerpo del cuello uterino a la 1, 5, 7 y 11 en punto. Utilizan lidocaína al 1 % con adrenalina 1:200.000, generalmente volúmenes entre 8-10 ml. Se procede a la realización de la histeroscopia unos 5 minutos después de la inyección intracervical del anestésico. Los resultados del estudio realizado por Downes y Al-Azzawi7 concluyen que la inyección intracervical ofrece una adecuada analgesia para la realización de histeroscopias incluso en la población posmenopáusica, donde debido al mayor grado de atrofia vaginal, cervical y endometrial este proceso resultaría más doloroso. Otro método sería la anestesia tópica de la cavidad uterina administrándola bien a través del canal del histeroscopio o mediante un catéter a través del cuello del útero antes de comenzar la histeroscopia, utilizando de 2 a 5 ml de lidocaína o mepivacaína al 2 % unos 5 minutos antes de la realización de la histeroscopia. Los resultados de los estudios realizados concluyen que existe una reducción del dolor causado por las contracciones uterinas producidas después de la histeroscopia, con o sin biopsia asociada. Costello et al.8 asocian a este método la administración de antiinflamatorios (naproxeno) por vía oral una hora antes del procedimiento, obteniendo también una reducción de forma significativa del dolor, pero únicamente cuando la histeroscopia se asociaba a biopsia endometrial. 61 62 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Por último, se comentará la administración de anestésico aplicándolo directamente en el cuello del útero mediante pulverizador, crema o gel. En la mayoría de los estudios realizados se utilizan 100 mg de lidocaína en cualquiera de las presentaciones. Estos estudios determinan que se produce una reducción del dolor de forma significativa, sobre todo en aquellos procedimientos que se prevé que van a ser más dolorosos por dificultades técnicas o por las características individuales de la paciente, si bien la mayoría coinciden en que es necesario reforzar la analgesia mediante inyecciones intracervicales o pulverizadores a través de la cavidad uterina, por lo que este método quizá no es el ideal como única técnica anestésica y sí como un complemento adicional para mejorar la comodidad de la paciente durante la realización de la prueba. No hay que olvidar que cualquier bloqueo o inyección de anestésico local no está exento de complicaciones tanto a nivel local como sistémico. Es necesario vigilar que las dosis que se están administrando nunca sobrepasen las dosis máximas permitidas y que en caso de que la paciente presente malestar o molestias durante la prueba, recordar que no sólo disponemos de estos métodos de anestesia local para aliviar el dolor, sino que existen numerosos fármacos que pueden complementar estas técnicas o bloqueos aliviando en gran medida la ansiedad de la persona y que por su perfil farmacocinético los van a convertir en fármacos ideales para estos procedimientos que se realizan de forma ambulatoria. Mencionar brevemente la analgesia por vía oral (naproxeno) que, administrada 1 hora antes del procedimiento, se ha propuesto como método único de analgesia. Parece que reduce el dolor de forma significativa durante el procedimiento, pero no en el caso del dolor abdominal, de espalda y de hombro que se produce después de la histeroscopia. Como ya se ha comentado anteriormente con otros métodos, la analgesia por vía oral se puede utilizar como coadyuvante de otras técnicas de sedación o analgesia. Además de los diferentes métodos de anestesia local, se dispone de numerosos fármacos, como ya se ha mencionado, que ofrecen la adecuada sedación y analgesia para la realización de determinados procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es conveniente realizar un plan de sedación adecuado, analizando los requerimientos analgésicos y ansiolíticos necesarios para cada persona dependiendo del grado de ansiedad y de la complejidad del procedimiento en función de las características individuales de la paciente. A continuación se exponen algunos de estos fármacos brevemente1: • Midazolam. Por los efectos amnésicos, su corta duración de acción (vida media 100 minutos), su cómoda administración y reversibilidad (0,1 mg/kg i.v. flumazenilo) lo convierten en un fármaco muy útil. La dosis intravenosa es de 0,05-0,1 mg/kg. Pueden causar depresión respiratoria moderada, que puede llegar a ser grave cuando se usa de forma concomitante con los opioides, por lo que tendremos especial precaución cuando utilizamos ambos fármacos. ANESTESIA Y PREMEDICACIÓN EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Fentanilo. Es un opioide muy potente (100 veces más potente que la morfina). Tiene un inicio de acción rápido, una duración de acción intermedia (30-45 min) y cuyos efectos se pueden revertir con naloxona (0,01 mg/kg i.v.). La dosis inicial es de 0,5-1 µg/kg, siempre vigilando la respuesta individual, hasta dosis máximas 5 µg/kg. Como opioide potente que es puede producir depresión respiratoria, apnea y rigidez neuromuscular. • Propofol. Es un fármaco hipnótico/sedante con un inicio de acción rápido y una duración muy breve que ofrece las condiciones idóneas de sedación y analgesia tanto en el quirófano como en áreas alejadas del mismo, sobre todo para aquellos procedimientos que, como las histeroscopias, se realizan de forma ambulatoria. Se utilizan dosis iniciales de bolos intravenosos de 25-50 µg/kg, que en función de la respuesta se irán repitiendo hasta obtener la comodidad de la paciente. A diferencia de los anteriores no tiene antagonista que permita revertir sus efectos. Consideramos, por el alto riesgo de depresión respiratoria, que el empleo de este fármaco debería limitarse al anestesiólogo. • Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOT) (Actiq®)9. La absorción a través de la mucosa oral es rápida, el paso a través de la barrera hematoencefálica se realiza rápidamente, por su naturaleza lipofílica, dando lugar a un inicio de acción más rápido que el que se consigue con otros analgésicos orales. Su forma de presentación es una especie de piruletas que se deben pasar por la superficie de la lengua, para que se absorba a través de la mucosa (nunca masticarla ni morderla) y cada dosis debe ser administrada en un período aproximado de unos 15 minutos. Su perfil farmacocinético lo convierte en un analgésico adecuado para los procedimientos ambulatorios, de corta duración, puesto que tiene una acción inmediata, un tiempo máximo de inicio de acción de 20-40 minutos y una semivida de más o menos 3 horas. Produce una reducción del nivel de ansiedad y un estado de sedación consciente, con mínimos efectos secundarios. La dosis recomendada es de 200 µg para las histeroscopias diagnósticas y de 400 µg cuando éstas son terapéuticas, 20 minutos antes del procedimiento. En aquellas pacientes en las que la dosis se considera insuficiente o bien el procedimiento se convierte de diagnóstico en terapéutico, se administra otra dosis de 200 µg a los 30 minutos de la dosis inicial. Cualquiera de estos fármacos y otros que no se han reseñado en este capítulo pueden ser utilizados para conseguir el grado de sedación y analgesia adecuado en cada paciente, siempre que la persona responsable tenga un conocimiento de los fármacos que está utilizando y esté entrenado para resolver situaciones que de su uso, aunque sea adecuado, se puedan presentar de forma previsible o inesperada. Es importante recordar 63 64 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA que los efectos sedoanalgésicos de estos fármacos se pueden potenciar cuando se combinan para lograr un mayor grado de sedación y comodidad para la paciente, por lo que siempre debemos utilizarlos con una adecuada monitorización y una titulación cuidadosa de cada fármaco en función de la respuesta individual a ellos. No hay que olvidar tampoco el importantísimo papel que desempeña la psicología en los mecanismos de ansiólisis y alivio del dolor. En numerosas ocasiones, llegar a un grado de empatía con la paciente es más importante que la acción analgésica y sedante de muchos fármacos. El poder de la palabra, un tono de voz ajustado, el contacto visual y la capacidad de transmitir al individuo la confianza de que en la medida de lo posible se va intentar la máxima comodidad, es un objetivo que la persona responsable debe tener en cuenta y no olvidar en ningún momento. A pesar de que estas guías clínicas para sedación y analgesia, publicadas por la ASA1, están realizadas para especialistas no anestesiólogos, estas personas deberán tener un grado óptimo de educación, entrenamiento y experiencia en ciertos aspectos que repasaremos brevemente. En primer lugar, deben realizar una valoración previa del paciente basándose en los datos de la entrevista preanestésica y en función de los datos obtenidos realizará un plan óptimo de sedación ajustado a las características individuales de la paciente. Como ya se ha comentado, deberá tener un conocimiento adecuado de los fármacos que va a emplear y, por último, deberá estar preparado para manejar una afectación de la vía respiratoria con una inadecuada oxigenación y ventilación y la inestabilidad cardiovascular que se pudiera derivar de los diferentes grados de sedación. Posoperatorio Estos procedimientos presentan una elevada incidencia de náuseas y/o vómitos posoperatorios que pueden prevenirse o tratarse tanto con metoclopramida 10 mg por vía intravenosa como con antagonistas anti-HT3 como el ondansetrón, 4 mg por vía intravenosa. Las histeroscopias diagnósticas presentan una baja tasa de complicaciones; en cambio, las terapéuticas se han asociado a un mayor número de complicaciones. La sobrecarga de volumen es una complicación potencialmente grave de las histeroscopias terapéuticas que presenta una incidencia entre el 0,2-6 % de los casos10. Los síntomas en la paciente consciente incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, confusión y convulsiones. Tanto en la paciente consciente como en la inconsciente se pueden encontrar hipertensión, hipotermia y reducción de la saturación de oxígeno. Si este ANESTESIA Y PREMEDICACIÓN EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA cuadro no se reconoce y se trata adecuadamente, puede llegar a producirse shock cardiovascular, con bradicardia, hipotensión y edema cerebral11. Tras asegurar el ABC (vía respiratoria, ventilación y circulación) de los algoritmos de manejo de pacientes críticos, se debería realizar analítica de iones en plasma, radiografía de tórax y gasometría arterial. El exceso de líquidos generalmente se corregirá con restricción hídrica y diuréticos; la hipertensión arterial responderá a los vasodilatadores y a la nitroglicerina sublingual. En todos los casos de sobrecarga hídrica se deberá controlar la diuresis horaria a través de sondaje vesical, los electrólitos, la osmolaridad plasmática, la saturación de oxígeno por pulsioximetría y los gases arteriales hasta la estabilización clínica. Bibliografía 1. Practice Guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist: An update report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 2002;96:1004-17. 2. Ver www.sedar.es 3. Practice Guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90:896-905. 4. Ramsay MA, Savage TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ. 1974;2:656-9. 5. Lawahd H, Gannon MJ. 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En la actualidad, las técnicas diagnósticas de imagen, como la histerosalpingografía, no se emplean para la evaluación de la cavidad endometrial, ya que presentan: • Una elevada tasa de falsos positivos y negativos, como se apreciaba después en la pieza de histerectomía2. • Exposición a radiación ionizante. • Exposición a material de contraste yodado, que puede producir una reacción anafiláctica en una paciente sensibilizada. Los ultrasonidos han desplazado a cualquier otro método de imagen radiológico. En la actualidad, con el desarrollo y mejora de la ecografía transvaginal, disponemos de un método seguro y eficaz para la exploración no invasiva del espacio intrauterino. El estudio Doppler ha contribuido a mejorar la capacidad diagnóstica de la ecografía, ya que con él es posible detectar no sólo la distribución de los vasos, sino el flujo que llega a un determinado tejido. Aunque a lo largo de esta obra hay capítulos específicos que describen los hallazgos histeroscópicos de cada patología endocavitaria, en éste pretendemos mostrar la 68 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA visión ecográfica como estudio previo a la indicación de una histeroscopia, con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica de ambas técnicas usadas de forma conjunta y complementaria. Son, por tanto, técnicas que van a tener su mayor grado de conjunción en dos situaciones ginecológicas: por un lado, en el diagnóstico de la patología endocavitaria (pólipos, miomas e hiperplasias) y, por otro, en la confirmación de la disposición de la línea media endometrial en caso de malformaciones uterinas. Patología endocavitaria uterina: pólipos endometriales y miomas submucosos Como término medio de las distintas series publicadas, la prevalencia del pólipo endometrial en la población sintomática es de un 24 %3,4. Sin embargo, creemos que la prevalencia real debe ser ligeramente mayor por la imposibilidad de su diagnóstico, ya que algunos pólipos escapan al legrado y otros pasan desapercibidos al ser asintomáticos. A pesar de los estudios que estiman que el pólipo endometrial debería ser considerado un factor de riesgo para el cáncer endometrial, la posibilidad de malignización de un pólipo endometrial es muy escasa, siendo el riesgo del 0,5-0,6 % según los últimos estudios5,6. El pólipo endometrial no debe considerarse como un precursor directo del carcinoma endometrial, sino que refleja una tendencia proliferativa sobre la que puede desarrollarse un carcinoma5,7. VISIÓN ECOGRÁFICA DEL PÓLIPO ENDOMETRIAL El diagnóstico ecográfico del pólipo endometrial se basa en tres signos morfológicos visualizados mediante ecografía transvaginal y la comprobación del pedículo vascular y la distribución de vasos mediante estudio Doppler combinado. Mediante ecografía transvaginal con imagen en 2D podemos encontrar tres signos: 1. Imagen nodular de alta ecogenicidad, homogénea o con pequeñas zonas sonoluscentes de aspecto quístico (fig. 1). Imagen que se correlaciona bien con la visión histeroscópica (fig. 2). 2. Estructura en cavidad, donde falta la imagen del eco medio o lo desplaza, con aparición de una imagen lineal hiperecogénica muy llamativa, siendo este signo el primer punto en el diagnóstico diferencial con la hiperplasia endometrial. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS FIGURA 1. Pólipo. Imagen nodular de alta ecogenicidad. FIGURA 2. Pólipo. Visión histeroscópica. 3. Cuando nos encontramos en un endometrio de morfología secretora (hiperecogénico), suele delimitarse un halo sonoluscente externo del pólipo, que lo separa del endometrio8,9. En un estudio prospectivo, doble ciego, realizado en 366 mujeres con hemorragia uterina anormal, con el objeto de determinar la eficacia de la ultrasonografía transvaginal (UTV) en el diagnóstico de pólipo endometrial, nuestro grupo10 obtiene, con sólo estos tres signos, una sensibilidad del 94,6 %, una especificidad del 95,8 %, un valor predictivo positivo del 88,3 % y un valor predictivo negativo del 99 %. En este estudio, todas las pacientes con sospecha ecográfica de pólipo endometrial eran 69 70 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA remitidas a la consulta de histeroscopia, donde les realizaban esta prueba, asociada a biopsia dirigida, considerando el resultado como «patrón de referencia» para el diagnóstico de esta patología. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LOS MIOMAS SUBMUCOSOS La aplicación únicamente de estos tres signos presenta, sin embargo, una serie de limitaciones diagnósticas, dando lugar a falsos positivos y disminuyendo la especificidad con los pequeños miomas submucosos, dos formaciones de características propias bien definidas en la histeroscopia, pero que durante la UTV pueden presentar imágenes similares8,11 (figs. 3 y 4). FIGURA 3. Mioma submucoso. FIGURA 4. Mioma submucoso. Visión histeroscópica. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS Asimismo, la existencia de falsos negativos se da en los casos de pólipos de pequeño tamaño8 y en situaciones de mala visualización de la línea media endometrial, al encontrarnos con endometrios muy hiperecogénicos o en úteros polimiomatosos. Para evitarlo, se propone su exploración durante la fase proliferativa del ciclo. Además, los miomas isoecoicos con el miometrio se delimitan de forma precisa por el endometrio secretor. Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica de la patología endocavitaria que tiene la ecografía transvaginal en tiempo real, se han descrito las siguientes técnicas complementarias: 1. La ecografía transvaginal con inyección de contraste o suero salino (histerosonografía). 2. El estudio Doppler. 3. Incluso la utilización conjunta de ecografía tridimensional junto a histerosonografía12. La histerosonografía, empleando una pequeña sonda intrauterina, es una técnica extremadamente precisa para el diagnóstico de lesiones uterinas12. Muchos autores afirman que presenta más exactitud diagnóstica que la ecografía transvaginal sola para el diagnóstico de la patología endometrial (hiperplasias, pólipos y miomas submucosos)9,11, llegando a alcanzar tasas de sensibilidad del 97,2 %, con un valor predictivo positivo, según Chittacharoen et al.13, del 97,8 % (fig. 5). Con esta técnica, la visualización del líquido rodeando el pólipo o el mioma submucoso permite identificarlo como intraluminal y diferenciarlo de un mioma intra- FIGURA 5. Imagen de pólipo con histerosonografía y Power-Doppler. 71 72 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA mural o submucoso14. Además, el desplazamiento de la línea media hace un diagnóstico diferencial preciso con las hiperplasias y, sobre todo, con las falsas imágenes que aporta la atrofia glanduloquística de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno. Actualmente, la mayoría de los autores15,16 opina que la histerosonografía estaría indicada, fundamentalmente, en tres situaciones: • En casos de estudio ecográfico y Doppler endometrial no resolutivos. • En la evaluación de pacientes en tratamiento con tamoxifeno. • En servicios o departamentos de ginecología que no tengan acceso fácil a una consulta de histeroscopia ambulatoria. Aunque se admite que no existe riesgo de diseminación de células malignas cuando se practica una histerosonografía en un carcinoma de endometrio, Alcázar et al.17 obtienen en su estudio un 7,1 % de positividad en la obtención de células malignas. Esto supondría un riesgo sobreañadido, aunque bajo, a esta prueba frente al estudio exclusivo con Doppler color. ESTUDIO MEDIANTE DOPPLER PULSADO Y POWER-DOPPLER De los tres criterios histológicos básicos que se requieren para el diagnóstico anatomopatológico del pólipo endometrial: epitelio glandular, vasos sanguíneos de pared gruesa y fibrosis estromal, es la demostración ecográfica de la presencia de dichos vasos mediante Doppler el dato más importante, no sólo para el diagnóstico, sino también para descartar la existencia de una degeneración maligna. El Doppler color, al destacar el pedículo, añade un signo más de imagen tipo para el diagnóstico. La vascularización de los pólipos endometriales procede de vasos sanguíneos preexistentes que se originan a partir de las ramas terminales de las arterias uterinas. La arteria que irriga el pólipo en el seno de su pedículo puede verse mediante ecografía Doppler color, siendo ésta una herramienta muy útil en su diagnóstico, pues aporta el cuarto signo, inequívoco, que sólo proporciona el Doppler color 11 (fig. 6). Nuestro grupo10 encontró pedículo vascular con mapa color en el 90 % de todas las hiperrefringencias endometriales, por lo que existe una clara correlación entre el tamaño de la refringencia y la probabilidad de encontrar pedículo vascular empleando Doppler color. Además, los procesos de fibrosis y atrofia hacen que disminuya de forma notable la detección del pedículo vascular mediante mapeo color. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS La distribución vascular visualizada mediante mapeo color permite hacer el diagnóstico diferencial con los miomas submucosos. La UTV con Doppler pulsado y color supone un gran avance diagnóstico para la diferenciación entre las condiciones patológicas benignas y malignas del endometrio. En los 110 pólipos detectados en pacientes posmenopáusicas, se encontraron 5 casos de carcinoma de endometrio en el seno del pólipo; en estos casos, el índice de resistividad (IR) intratumoral fue de 0,45-0,50, con una media de 0,46 ± 0,04, por lo que creemos que la existencia de una formación polipoidea en una mujer posmenopáusica, independientemente de su sintomatología, cuando se descubre un pedículo vascular con vasos que penetran en el interior del pólipo y se obtiene un IR < 0,50, debe llevarnos a pensar que la probabilidad de que exista un carcinoma en el seno de un pólipo es elevada (fig. 7). El estudio transvaginal mediante Power-Doppler mejora la visualización de la distribución vascular, ya que aumenta de forma significativa la posibilidad de captación de FIGURA 6. Pólipo. Pedículo vascular con Doppler. FIGURA 7. Adenocarcinoma de endometrio en el seno de un pólipo. Onda de velocidad de flujo con índice de resistividad bajo. 73 74 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA vasos de menor calibre, dato de suma importancia cuando queremos, como en estos casos, la visualización de tejidos y estructuras de pequeño tamaño. Hiperplasia endometrial Igual que las formaciones polipoideas, la hiperplasia endometrial llega a representar hasta el 12 % de las causas de sangrado en mujeres entre los 30 y 60 años. Aunque existen autores18 que prefieren hablar de hipertrofia endometrial cuando encontramos ecográficamente un engrosamiento difuso del endometrio, nosotros seguimos utilizando el término de hiperplasia endometrial, ya que en la mayoría de las ocasiones se correlaciona adecuadamente con el diagnóstico anatomopatológico. El concepto de hiperplasia va asociado a la necesidad de determinar unos límites de normalidad para el grosor endometrial. Así, en la mujer premenopáusica aceptamos el límite de normalidad de Ardaens et al.19 de 15 mm de espesor, siendo el límite en la mujer posmenopáusica de 5 mm. VISIÓN ECOGRÁFICA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL La visión ecográfica transvaginal se caracteriza por un engrosamiento anómalo del endometrio, según los límites anteriormente marcados, el cual presenta una interfase con el miometrio subyacente nítida y bien conservada, con una línea media central conservada, que dibuja bien los cuernos uterinos y se afila a nivel de istmo (fig. 8). La ecogenicidad central suele ser homogénea, aunque puede presentar pequeñas imágenes sonoluscentes, debidas a dilataciones glandulares (fig. 9). En este último caso, la eco- FIGURA 8. Imagen de hiperplasia endometrial simple. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS FIGURA 9. Imagen de hiperplasia endometrial glanduloquística. grafía transvaginal sin la ayuda del Doppler color presenta grandes dificultades para su diferenciación con los pólipos endometriales. ESTUDIO DOPPLER DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL El estudio Doppler tiene una buena capacidad predictiva en el diagnóstico de hiperplasia endometrial, presentando vasos con IR por debajo de la normalidad. Cuando realizamos la valoración del endometrio mediante Doppler encontramos, en los casos de hiperplasia, un mapa color periendometrial difuso, pudiéndose detectar con facilidad vasos peri- e intraendometriales y descartando la existencia de un pedículo vascular que nos pondría en la pista de la existencia de una formación polipoidea (fig. 9). En un estudio realizado en 27 pacientes premenopáusicas con diagnóstico anatomopatológico confirmado de hiperplasia simple o compleja sin atipias (edades comprendidas entre 39 y 47 años), encontramos vasos periendometriales en la totalidad de estas pacientes, con unos IR a este nivel con valores comprendidos entre 0,55 y 0,65; no encontramos IR por debajo de 0,55 en ninguna de las pacientes. En pacientes posmenopáusicas, la sola detección de vasos intraendometriales en grosores endometriales superiores a 5 mm debe hacer pensar en hiperplasia y/o carcinoma de endometrio. El IR en vasos periendometriales es, en caso de hiperplasia, de 0,550,60. Valores por debajo de 0,50 deben hacernos pensar en un adenocarcinoma endometrial. Estos datos son acordes con los publicados por Szpurek et al.20, quienes en un estudio efectuado en 182 pacientes posmenopáusicas utilizando Power-Doppler obtienen un nivel de corte para hablar de ausencia de malignidad en las áreas de neovascularización de índice de pulsatilidad (IP) ≤ 1, IR ≤ 0,5 y un pico máximo de velocidad sistólica (TAMV) > 18 cm. 75 76 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Cuando ecográficamente sospechamos una alteración de la línea media, seguimos el algoritmo de la figura 10: Metrorragia posmenopáusica Posmenopáusica asintomática US-TV Grosor endometrio <4 >4 <4 Revisión en 3-6 meses US Patrones Doppler color Revisión anual ADCE-hiperplasia Pólipo Biopsia con cánula Histeroscopia FIGURA 10. Manejo ecográfico de las alteraciones de la línea media endometrial. ADCE: adenocarcinoma de endometrio; TV: transvaginal; US: ultrasonidos. Malformaciones uterinas El desarrollo de la ecografía tridimensional ha permitido la visualización de la línea media endometrial y su relación con el miometrio desde planos que facilitan la reconstrucción de las estructuras que deforman y/o alteran la cavidad endometrial y la interfase endometrio/miometrio. Jurokovic et al.21 sugieren que ello permite un mejor diagnóstico de las anormalidades estructurales uterinas y una mejor localización de estructuras intrauterinas y miometriales anormales. Estudios realizados últimamente se han encaminado a la obtención de imágenes mediante la histerosonografía asociada a la imagen 3D, con resultados prometedores. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS Valoración ecográfica del tratamiento con tamoxifeno Se han descrito cuatro patrones morfológicos en estas pacientes: 1. Imagen lineal hiperecogénica de menos de 6 mm, idéntica a la observada en el endometrio atrófico de la mujer posmenopáusica (aparece en el 4,9 % de nuestras pacientes: 4 casos de 82 pacientes estudiadas). 2. Engrosamiento endometrial difuso homogéneo e hiperecogénico (aparece en el 14,6 % de nuestras pacientes: 12 de 82 casos). Es característico encontrar esta imagen antes de superar el año de tratamiento. 3. Engrosamiento heterogéneo e hiperecogénico con imágenes econegativas en su interior de pequeño tamaño (2-6 mm). Es lo que se ha venido a denominar la imagen típica de atrofia quística por tratamiento con tamoxifeno (aparece en el 78 % de nuestras pacientes: 64 de 82 casos). 4. Imagen de engrosamiento irregular, heterogéneo e hiperecogénico, con zonas econegativas en su interior y con pérdida de la interfase con el miometrio, que asemejan a pólipos y/o lesiones malignas endometriales (aparece en el 2,5 % de nuestras pacientes: 2 de 82 casos). ESTUDIO DOPPLER El estudio mediante Doppler color y el análisis espectral nos proporcionan una información adicional importante en estas pacientes, aunque limitada. Hay autores que no encuentran relación entre el grado de patología endometrial y el de vascularización determinado por los índices Doppler en la arteria uterina, y algunos, como Cohen et al.22, han llegado a afirmar que el Doppler no es concluyente en el diagnóstico de la patología endometrial en pacientes que toman tamoxifeno. Para ellos, el mejor método para descartar las lesiones ocupantes de espacio endometriales es la histerosonografía. Cuando nos encontramos ante imágenes como las mostradas en las figuras 6 y 7, el estudio del mapa color nos permite el diagnóstico de una formación polipoidea en el momento en que encontramos un pedículo vascular llamativo, idéntico al visualizado en el caso de un pólipo endometrial. Los criterios diagnósticos para descartar la existencia de un proceso maligno en el seno de un pólipo son los mismos que en la paciente posmenopáusica sin tratamiento. En muchas ocasiones, el estudio con Doppler color aporta una información muy limitada en pacientes en las que existe un aumento del mapa color periendometrial, con 77 78 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA IR en estos vasos cercano a 0,55, debido al aumento de flujo de estos úteros inducidos por el tamoxifeno. Hay que tener en cuenta que los casos de adenocarcinomas detectados siempre han sido en mujeres con sintomatología de sangrado, por lo que hablar de método diagnóstico de detección sistemática debería limitarse. A causa del riesgo de que se desarrolle algún tipo de alteración endometrial en estas pacientes, creemos, como otros autores, que las mujeres asintomáticas con control ecográfico transvaginal y/o histeroscopia negativa previa al tratamiento deben ser estudiadas anualmente con ecografía transvaginal, y se les debe realizar histerosonografía y/o histeroscopia cuando no se encuentre la imagen de endometrio atrófico asociado a alteraciones en el mapa color peri- o intraendometrial. Otros autores, como Sivalingam et al.23, creen que debe realizarse un estudio endometrial a toda paciente cuando lleve más de 12 meses de tratamiento y presente en el estudio ecográfico un engrosamiento de la línea media superior a 8 mm. En los últimos años, en los trabajos publicados respecto a la valoración endometrial de las pacientes asintomáticas en tratamiento con tamoxifeno se llega a la conclusión de que la ecografía transvaginal debe ir asociada a la histerosonografía, la cual parece tener mayor capacidad diagnóstica que la ecografía transvaginal sola, tiene mayor especificidad, ausencia de falsos negativos y una alta rentabilidad costo-beneficio (fig. 11), estando indicada en pacientes asintomáticas que llevan más de un año de tratamiento con un endometrio de más de 5 mm y/o la ecografía transvaginal es insatisfactoria o no resolutiva. FIGURA 11. Tamoxifeno. Histerosonografía. Imagen de pólipo. ECOGRAFÍA E HISTEROSCOPIA. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS Bibliografía 1. Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, Brookes ST, Smith PA. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial byopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. 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En la actualidad, la microcolpohisteroscopia se incluye en el arsenal diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con el fin de mejorar tanto los falsos positivos (aproximadamente el 15 %) y negativos (cerca del 25 %) de la citología cervicovaginal, como de la colposcopia, así como optimizar el diseño de los tratamientos destructivos y excisionales en el tracto genital inferior. Gracias a esta técnica ha sido posible establecer un nexo de unión coherente entre los aspectos macroscópicos (colposcópicos) y los microscópicos (citohistológicos) del cuello del útero, proporcionando una visión dinámica de la patología cervical. Material El microcolpohisteroscopio es un histeroscopio de contacto, introducido por Marleshki en 1966 y empleado por Vulmiere en 1972, sin posibilidades de visión panorámica y 82 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA sin necesidad de distender la cavidad uterina; fue rediseñado en 1979 por Hamou, quien redujo el diámetro total a 4 mm, permitiendo la visión panorámica y la visión celular de contacto (con posibilidad de aumentos de 1 a 150). Esta drástica reducción del diámetro de la óptica permitió prescindir de la dilatación cervical, y, por tanto, de la anestesia, convirtiendo la histeroscopia en una exploración ambulatoria. En 1980, Hamou diseñó el microhisteroinsuflador, que mejoró la distensión de la cavidad al permitir la insuflación de CO2 controlada electrónicamente. El histeroscopio cuenta con un microscopio de contacto que permite observar la vascularización de ciertas lesiones y la realización de una biopsia en caso necesario, mediante el empleo de unas pinzas. Esta práctica, la microcolpohisteroscopia, está indicada en el estudio de las lesiones premalignas del cuello de útero y en su diagnóstico. Metodología Es necesaria la colocación de un espéculo; la eliminación del moco cervical con una torunda empapada en suero fisiológico es opcional y debe hacerse teniendo cuidado de no rozar la unión escamocolumnar (UEC) para no desprender el frágil epitelio que la recubre y provocar, de esta forma, sangrados y falsas imágenes que entorpezcan la exploración. Se procede a la aplicación de colorantes vitales, con lugol diluido primeramente y, a continuación, con azul de Waterman. Si la colposcopia no es decisoria y las lesiones son de alto grado, se emplea otra torunda de menor tamaño, también empapada en azul, con la finalidad de pigmentar las posibles lengüetas de epitelio displásico situadas en el endocérvix. Hay que resaltar el inconveniente que supone realizar la colposcopia antes de la microcolpohisteroscopia, ya que el ácido acético desnaturaliza las proteínas celulares, alterando así el aspecto de las células a través de la óptica. El procedimiento recomendado sería iniciar la microcolpohisteroscopia en el labio posterior, de modo que en caso de pérdida hemática el subsiguiente estudio del labio anterior no se vea limitado. Mientras dure el recorrido se debe mantener un contacto constante, ejerciendo cierto grado de presión sobre el cuello hasta conseguir una imagen adecuada. Inicialmente se aplicará el ocular a menor aumento, siguiendo un movimiento horario, para facilitar la orientación del endoscopista. MICROCOLPOHISTEROSCOPIA Posteriomente, se ampliará el ocular hasta conseguir una visión adecuada, se visualizará la zona de transformación y se procederá a la biopsia de las lesiones sospechosas. En conjunto, la prueba dura 10-20 minutos. A medida que pasa el tiempo, las coloraciones pierden intensidad, pudiendo ser conveniente su renovación. Mediante la visión del cuello del útero se puede determinar la profundidad de la lesión, si la hubiera, y dónde es necesario intervenir exactamente. Técnica • Exposición del cuello de útero con el espéculo vaginal para limpieza de moco y detritus, así como tinción con lugol al 2 % y azul de Waterman. • Óptica con capacidad entre 20 y 150 aumentos. • Exploración de la lesión, en especial de la zona de transformación y el canal si existe lesión endocervical. Son necesarios un cable con buena transmisión de la luz y una fuente de luz fría. Opcionalmente, pero asimismo aconsejable, es útil disponer de una cámara de vídeo y de un monitor de televisión. La microcolpohisteroscopia permite la detección de cambios metaplásicos normales en el cuello del útero, virus del papiloma humano y NIC. Los mayores inconvenientes para un cómodo desarrollo de la microcolpohisteroscopia son las cervicitis, los cuellos hipertróficos, las ectopias amplias y las distrofias cervicales. Indicaciones Actualmente, dentro del poco uso de esta técnica podríamos incluir: • El estudio de los casos de colposcopia atípica y citología anormal. Es preciso recordar que un elevado porcentaje de las colposcopias atípicas se corresponden con cuellos estrictamente normales. Por tanto, su utilidad, de manera selectiva, se centraría en el estudio de citologías con lesión de alto grado y en lesiones exocervicales amplias. • En las conizaciones sería útil mediante la microcolpohisteroscopia decidir la longitud del cono. 83 84 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA En algunos centros también se utiliza para el estudio del factor cervical en esterilidad. El epitelio cervical es un entramado sistema de invaginaciones, pliegues y criptas, cuya finalidad es doble: segregar mucina y transportar el esperma a lo largo del canal cervical. Posibilidades diagnósticas de la microcolpohisteroscopia en el estudio del factor cervical: • Valoración de la mucosa cervical. • Anomalías morfológicas: pólipos, miomas. • Anomalías funcionales: atrofia, hiperplasia, endometriosis. • Anomalías inflamatorias. • Anomalías traumáticas: adherencias, fibrosis, estenosis. • Incompetencia cervical. Bibliografía recomendada De Palo G, Chanen W, Dexeus S. Patología y tratamiento del tracto genital inferior. Barcelona: Masson; 2001. Gilbert L, Saunders N, Sharp F. Microscolpohysteroscopic tailoring of cervical conization. Obstet Gynecol. 1990 Jul 76(1):101-5. Labastida RN. Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona: Salvat; 1990. Penna C, Fallani MG, Maggiorelli M, Sonni L, Salvini M, Zipoli E, et al. Radiosurgical excision in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Minerva Ginecol. 1995;47(3):57-61. Soutter WP, Fenton DW, Gudgeon P, Sharp F. Quantitative microcolpohysteroscopic assessment of the extent of endocervical involvement by cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol. 1984 Jul;91(7):712-5. 85 C A P Í T U L O 8 Hemorragia uterina disfuncional Míriam Puente Yagüe, Mercedes Andeyro García e Ignacio Cristóbal García El concepto de hemorragia uterina disfuncional (HUD) engloba una serie de alteraciones menstruales excesivas o prolongadas. Son hemorragias sin un origen orgánico subyacente, pero asociadas a una alteración en la regulación hormonal del ciclo menstrual, ocasionada por una modificación local o general. Una vez excluida cualquier etiología orgánica, dentro de la HUD se pueden distinguir dos cuadros: el originado por ciclos anovulatorios y el que tiene como origen la alteración del cuerpo lúteo1,2. Las alteraciones menstruales suponen el 10-15 % de las consultas en un servicio de ginecología, aunque es difícil establecer el porcentaje exacto, dado que se precisaría del estudio completo de los casos, que en muchas ocasiones no se llega a realizar3. Las edades de aparición más frecuente de la HUD son la adolescencia y la época de la premenopausia. Antes de establecer las diferencias existentes entre la HUD ovulatoria y la anovulatoria, es preciso informar sobre la controversia existente alrededor de la terminología de las alteraciones del ciclo menstrual, que dificulta la realización de estudios multicéntricos internacionales y la interpretación de los resultados obtenidos en los trabajos realizados en los diversos centros. En un estudio en el que se valoraban los diferentes términos de los síntomas de la HUD se llegó a la conclusión de que vocablos como menorragia, metrorragia, hipermenorrea y hemorragia uterina disfuncional deberían ser reemplazados4. En el trabajo anteriormente mencionado, justifican la abolición del término HUD por diferentes motivos, como el empleo de éste para un diagnóstico de exclusión; en Estados Unidos se usa como síntoma, signo y diagnóstico (mientras que en la mayoría de los países se emplea como diagnóstico). La HUD en Estados Unidos define exclusivamente los procesos anovulatorios (por el contrario, en un gran porcentaje de países se emplea para describir ambas situaciones, ovulatorias y anovulatorias) y, por último, el término de HUD no es claramente entendido por parte de las pacientes. Como conclusión de este estudio se extrapola la idea de la necesidad de realizar estudios más extensos que permitan la 86 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA correcta determinación de los términos que describan los síntomas del sangrado uterino anómalo, al igual que se definan y empleen universalmente por parte de todos los profesionales sanitarios y que sea de fácil comprensión para las pacientes afectadas4. Desde el punto de vista etiopatogénico es preciso agrupar las entidades que constituyen el término HUD en dos subgrupos, lo que permitirá su clasificación. Éstos son: 1. Pacientes anovulatorias. La causa primera es el estímulo estrogénico endometrial prolongado, todo ello en ausencia de compensación por progesterona. La menorragia (pérdida de sangre con una duración superior a 7 días) es el cuadro clínico más común en estas pacientes. Dichas pacientes suelen ser adolescentes o bien con edades comprendidas en el período perimenopáusico. Otro grupo de pacientes en las que se produce HUD de causa anovulatoria son las que presentan alteraciones orgánicas endometriales o sistémicas, como enfermedades crónicas, alteraciones en la esfera nutricional (actividad física en exceso, anorexia, bulimia, obesidad), tratamiento con quimioterapia, alteraciones endometriales (hiperplasia o carcinoma), síndrome de ovario poliquístico, causas iatrogénicas (tratamientos hormonales, anticoagulación, anticolinérgicos, morfina, etc.). Por tanto, se puede afirmar que la anovulación es la causa más frecuente dentro de las HUD. 2. Pacientes ovulatorias. La causa subyacente es la presencia de déficit en la función del cuerpo lúteo, que origina una disminución en la liberación de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo. La polimenorrea (hemorragia con intervalos cortos y frecuentes, de menos de 21 días, pero normales en cantidad y duración) asociada o no a un spotting premenstrual es el motivo de consulta de las pacientes incluidas en dicho grupo. Se puede incluir a pacientes con hemorragias periovulatorias, alteraciones de la coagulación, procesos infecciosos (endometriales, de trompas de Falopio, o bien originadas por la presencia de un cuerpo extraño), enfermedades o hallazgos ginecológicos (pólipos corporales, miomas, neoplasias, etc.). Diagnóstico Para establecer el diagnóstico de HUD es preciso descartar la presencia de cualquier causa orgánica que desencadene una hemorragia genital. Los pasos que hay que seguir son, como ante cualquier paciente que acude a consulta, la realización de: • Anamnesis. Se detallan datos como la edad (adolescencia, perimenopausia), antecedentes familiares de neoplasias, antecedentes personales (p. ej., hipertensión, dia- HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL betes, obesidad, que puede orientar a un posible diagnóstico de adenocarcinoma endometrial; alteraciones en la coagulación) y tratamientos que se están siguiendo en el momento de la realización de la historia clínica (p. ej., toma de anticonceptivos hormonales de forma incorrecta). También puede facilitar el conocimiento sobre las alteraciones menstruales el hecho de solicitar a la paciente la confección de un calendario menstrual con el fin de documentar las características, de tiempo y carácter, de las hemorragias padecidas. • Exploración física completa. Se considera la exploración ginecológica como una parte fundamental en el proceso diagnóstico de la HUD. En este apartado se deben incluir tanto la inspección general y genital (genitales externos, vagina y cuello uterino), como la palpación abdominal y del aparato genital interno y, por último, la exploración general (examen mamario, palpación de tiroides). • Realización de un conjunto de mediciones para completar el estudio. Así como la toma de la presión arterial (la hipertensión puede ocasionar hemorragia uterina cuando se asocia a un cuadro de arteriosclerosis de las venas uterinas), determinación del peso y de la talla, realización de un estudio de coagulación, de la función hepática, mediante la determinación de las transaminasas y la bilirrubina, y de la función renal, valorando las cifras de urea y creatinina. El seguimiento de los pasos expuestos anteriormente permite, en primer lugar, la valoración general de la paciente con HUD y, en segundo lugar, orientar el estudio de la hemorragia uterina según los resultados obtenidos. El siguiente escalón diagnóstico incluye el empleo de determinadas pruebas complementarias, en función de los datos anteriormente hallados y de la edad de la paciente. Dichas pruebas complementarias pueden ser: • Citología y colposcopia. La citología es la prueba empleada en el cribado del cáncer de cuello uterino, que permite, a su vez, el diagnóstico de diferentes infecciones e inflamación del tracto genital inferior. Esta prueba, igual que la colposcopia, es de gran valor para la disminución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, pero tienen poca utilidad para el diagnóstico de neoplasias o atipias endometriales y en el estudio de la HUD. • Ecografía abdominal o transvaginal. La ecografía aporta un dato de gran valor en el estudio de la HUD, como es el grosor endometrial. Se sabe que en pacientes posmenopáusicas asintomáticas un grosor endometrial inferior a 5 mm puede considerarse dentro del rango de la normalidad1. También permite la identificación de miomas pequeños o adenomiosis. 87 88 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA La ecografía transvaginal es necesaria, incluso cuando la exploración ginecológica es normal, pero nunca sustituye a ésta. La sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal para la identificación de patología intracavitaria es del 60 y 93 %, respectivamente5. Esta sensibilidad y especificidad aumentan cuando se inyecta solución salina, lo que crea el término ultrasonografía con inyección de solución salina, denominado también como hidrosonografía, sonohisterosalpingografía e histerosonografía con solución salina. Esta última técnica diagnóstica asociada a la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 70 % en la detección de alteraciones patológicas intrauterinas5. • Biopsia endometrial (fig. 1). La toma de muestra endometrial debe realizarse en toda paciente con sospecha de HUD, excluidas las pacientes adolescentes. Puede realizarse de forma ambulatoria, mediante un microlegrado con cánulas de aspiración de 2-3 mm de diámetro (tipo Vabra, Masterson, Cornier, etc.), precisando, en algunas ocasiones, el ingreso de la paciente para llevar a cabo un legradobiopsia fraccionado (fig. 2). Más adelante consideraremos también la posibilidad de la biopsia endometrial guiada con histeroscopia. • Estudio endocrinológico y de la coagulación, lo que permitirá descartar patología hormonal (hiperprolactinemia, trastornos tiroideos y cuadros de anovulación crónica de origen hipotalámico, suprarrenal, síndrome de ovarios poliquísticos o perimenopausia) o bien cuadros de trastornos de coagulación (enfermedad de Von Willebrand, leucemia, púrpura trombocitopénica idiopática, anemia aplásica). La enfermedad de Von Willebrand debe considerarse en cualquier joven que experimente menorragia en el año siguiente a la menarquia. FIGURA 1. Hiperplasia endometrio. En la fotografía superior se objetiva un endometrio con incremento del número de glándulas, las cuales están aumentadas e irregulares con células columnares con cierto grado de atipia. En la fotografía inferior se observa un epitelio extremadamente atípico con poco estroma endometrial que separa las glándulas. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL FIGURA 2. Cánula Cornier para la toma de biopsia de endometrio sin vusualización directa. • Histeroscopia. La visualización de la cavidad uterina mediante histeroscopia permite el conocimiento morfológico del endometrio de la paciente, objetivándose patología intracavitaria y favoreciendo la realización de biopsia endometrial dirigida hacia la zona de sospecha (fig. 3). La histeroscopia diagnóstica tiene un valor predictivo positivo para el diagnóstico de hiperplasia endometrial del 63,53 %, con un valor predictivo negativo del 79,40 %, oscilando su eficacia diagnóstica en esta entidad en un rango del 56 al 83 %1. Si se compara la histeroscopia con la biopsia endometrial por microlegrado se observa que la seguridad de la prueba, igual que la seguridad en el diagnóstico de patología benigna, es mayor con la histeroscopia que con la biopsia endometrial, mientras que la aceptabilidad por parte de la paciente es similar en ambas pruebas. Por el contrario, la tasa de fallos es mayor en la biopsia endometrial no dirigida con histeroscopia, llegando a alcanzar valores próximos al 20-25 %, mientras que en la histeroscopia dicha tasa es de 17 %6. FIGURA 3. Toma biopsia bajo visión directa con histeroscopia en zona de hiperplasia quística. 89 90 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Resonancia magnética. El útero se estudia mejor en la secuencia T2. Permite diferenciar tres regiones en el interior del útero: una central brillante (endometrio), otra de intensidad de señal intermedia (miometrio) y una zona de unión sensible a las hormonas, localizada entre el endometrio y el miometrio. La mayor ventaja de la resonancia magnética en T2 es su capacidad para distinguir entre adenomiosis y leiomiomas uterinos, por la captación de contraste en los depósitos hemáticos de la adenomiosis. La ventaja de la resonancia magnética sobre otra técnica complementaria como la tomografía computarizada es el no encontrarse limitada por las estructuras óseas circundantes. • Laparoscopia. El estudio que se puede llevar a cabo gracias a la realización de una laparoscopia diagnóstica aporta información sobre el aparato genital interno (útero, trompas y ovarios), lo que permite descartar patología orgánica que se asiente en dichas localizaciones. En la HUD tiene escasa utilidad diagnóstica. En estas pacientes es preciso realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo con todas las hemorragias de causa orgánica, incluidos cuadros como cambios climatéricos, endocrinopatías (síndrome de ovario poliquístico, hiperprolactinemia, hiper- o hipotiroidismo), neoplasias (adenocarcinoma endometrial), hemorragias de la primera mitad de la gestación, infecciones del tracto genital, sangrado con punto de origen diferente al útero (región perineal, vagina, vulva, cuello uterino), traumatismos genitales y tratamientos hormonales. Dentro de lo anteriormente expuesto, el diagnóstico diferencial fundamental debe establecerse con la presencia de pólipos, hiperplasias o cáncer endometriales. La conclusión que se puede extrapolar sobre el diagnóstico de la HUD es la confirmación de que se trata de un diagnóstico de exclusión, teniendo que alcanzar el conocimiento de su etiología. Tratamiento El éxito en el manejo terapéutico de la paciente que padece una HUD dependerá, principalmente, del correcto diagnóstico etiológico de la misma, dada la gran variación de tratamientos existentes. Además, la opción terapéutica también puede verse influida por la evolución y la intensidad del cuadro hemorrágico. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico que puede emplearse en pacientes con HUD incluye diferentes grupos de fármacos, como ácido tranexámico antifibrinolítico, antiinflamatorios HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL no esteroideos (AINE), anticonceptivos orales combinados, danazol o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). En pacientes que presenten una metrorragia aguda con alteración del estado hemodinámico a causa de la intensidad, debe realizarse un método diagnóstico-terapéutico en un mismo tiempo de actuación, siendo la técnica empleada el legrado de la cavidad uterina. Si se trata de una paciente adolescente, hemodinámicamente estable, con una metrorragia, puede optarse por la vigilancia clínica sin tratamiento o bien iniciarse la administración exógena de hormonas, estrógenos y progestágenos, a dosis elevadas (tratamiento combinado con 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona, tres o cuatro veces al día, durante 10 días, realizando ciclos controlados tras hemorragia por deprivación). Pacientes no incluidas en los dos grupos anteriormente expuestos, con inestabilidad hemodinámica o durante la adolescencia, pueden tratarse mediante la asociación de estrógenos naturales (por vía oral los más utilizados son el valerianato de estradiol [1 ó 2 mg/día] y los estrógenos conjugados equinos [0,6 mg/día]; también puede emplearse por vía transdérmica 2 parches por semana) y gestágenos (5 mg/día de acetato de noretisterona, 5-10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/día de medrogestona y 10-20 mg/día de dihidrogesterona) o anticonceptivos orales si existe un hipoestrogenismo que conlleva anovulación, o bien la administración de gestágenos exógenos a partir del día 14 del ciclo durante 10-14 días si se asocia a un hiperestronismo. La dihidrogesterona es de elección en pacientes adolescentes y en las que tengan deseos genésicos. Las HUD crónicas causadas por la insuficiencia del cuerpo lúteo precisan como tratamiento el empleo de los gestágenos anteriormente expuestos durante la segunda mitad del ciclo, pudiéndose emplear por vía intramuscular (caproato de hidroxiprogesterona, en inyección única). El ácido tranexámico antifibrinolítico es uno de los tratamientos más eficaces para la disminución del sangrado en las HUD si se compara con otros fármacos como los AINE o la administración de progesterona en la segunda fase del ciclo. Los AINE también pueden disminuir la cantidad de metrorragia, pero sin llegar a alcanzar la eficacia de fármacos como los antifibrinolíticos o el danazol. Los análogos de la GnRH en preparados de depósito pueden emplearse en aquellos casos de hemorragias recidivantes y como preparación frente a un tratamiento quirúrgico posterior. Tratamientos de más de 6 meses de duración pueden traer consigo efectos secundarios como una pérdida ósea irrecuperable. El empleo de danazol a dosis bajas puede utilizarse con el fin de disminuir el volumen de sangrado en pacientes con HUD crónica asociada a ciclos ovulatorios, al igual 91 92 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA que los antiprostaglandínicos (500 mg de ácido mefenámico tres veces al día) empleados en el período perimenopáusico. Un grupo especial son las pacientes con un cuadro de hiperplasia endometrial con atipias que no ha cumplido todavía los deseos genésicos. Se sabe que la probabilidad de progresión a carcinoma es baja y de escasa agresividad, por lo que el tratamiento de dichas pacientes puede ser médico mediante el empleo de progestágenos o inductores de la ovulación asociados a un seguimiento estricto con biopsia endometrial cada 3 meses. En la tabla 1 se resumen las posibilidades de tratamiento médico de la hemorragia uterina disfuncional. TABLA 1. Tratamiento médico de la hemorragia uterina disfuncional Indicaciones Tratamiento médico Adolescencia Observación y vigilancia Etinilestradiol y acetato de noretisterona, tres o cuatro veces al día durante 10 días No adolescencia Estrógenos naturales y gestágenos Gestágenos en la segunda mitad del ciclo Ácido tranexámico antifibrinolítico Análogos de la GnRH Danazol En caso de inestabilidad hemodinámica: legrado diagnóstico-terapéutico DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL En la actualidad existe un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel, cuyo objetivo primario es la anticoncepción, pero que, a su vez, permite el tratamiento de la HUD en pacientes sin deseos genésicos. Su acción consiste en inducir una atrofia endometrial intensa. Durante los primeros meses tras la inserción, la paciente puede padecer sangrados intermenstruales, llegando al final del primer año a tener menstruaciones de un único día, o incluso en un 15 % de las pacientes se produce amenorrea. El dispositivo con levonorgestrel (fig. 4) es económicamente más costoso que los tratamientos médicos, pero este encarecimiento desciende si se tiene en cuenta que el dispositivo tiene una duración de 5 años. En un estudio que compara la aceptabilidad, eficacia, efectos adversos y satisfacción del tratamiento de la HUD con resección endometrial transcervical y el dispositivo de HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL FIGURA 4. Mirena: DIU liberador de levonorgestrel. levonorgestrel se llega a la conclusión de que la efectividad es similar en ambos tratamientos, pero la colocación del dispositivo intrauterino requería menos habilidad por parte del profesional sanitario que la realización de la resección endometrial, asociado a su vez a la ventaja en el ámbito de la anticoncepción que aporta el dispositivo frente a la resección endometrial, que requiere del empleo de un método anticonceptivo adicional7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Como ya se ha comentado, una paciente en edad fértil, no adolescente, que presenta una metrorragia aguda que produce una alteración de su estado hemodinámico precisa la realización de un legrado completo de la cavidad uterina que permita que cese el sangrado, así como realizar la valoración diagnóstico-terapéutica completa del endometrio. Si la paciente presenta una hiperplasia endometrial atípica y no ha cumplido sus deseos de descendencia, se llevará a cabo el tratamiento médico anteriormente expuesto, pero si no tiene dichos deseos o bien el tratamiento médico es insuficiente, se debe realizar como tratamiento de elección una técnica quirúrgica. Dado que cada caso es diferente, es preciso individualizar cada opción terapéutica para llegar a la curación de la paciente. Claro ejemplo son pacientes con alto riesgo quirúrgico y que presentan 93 94 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA hiperplasia con atipias, pudiéndose plantear la administración de 20-40 mg/día de acetato de megestrol de forma continua. La realización de un legrado como opción terapéutica en las HUD es una técnica que ha quedado obsoleta y ha sido reemplazada por otras vías de abordaje. En el momento actual, sólo se emplea como tratamiento agudo de pacientes hemodinámicamente inestables, precisando, posteriormente, un tratamiento médico correcto por el riesgo de recidivas. TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL La ablación/resección endometrial es una técnica que se emplea en el tratamiento de las HUD que no responden a tratamiento médico en pacientes sin deseo de descendencia. Algunos autores afirman que puede aplicarse en pacientes con elevada morbilidad quirúrgica y con posible afección premaligna8. Esta técnica consiste en destruir o extirpar el endometrio, que puede ser total o parcial, en función de si se respeta el endometrio próximo al orificio cervical interno. En ocasiones se recomienda la preparación del endometrio con análogos de la GnRH o con anticonceptivos orales continuos, produciendo así la atrofia o hipotrofia de la capa endometrial y mejorando el porcentaje de éxitos. A continuación, se exponen diferentes métodos de ablación endometrial9. Técnicas de ablación endometrial de primera generación • Ablación con láser Nd-YAG. Es un método que aporta gran satisfacción a las pacientes en cuanto a su estado de amenorrea, pero de alto coste por el equipo que se precisa de láser. • Resección endometrial transcervical (fig. 5). Se realiza mediante el empleo de un resectoscopio que se introduce en la cavidad uterina. Es una técnica de menor coste que la ablación con láser. Habitualmente se reseca el endometrio de forma completa e incluso capas de miometrio. Los resultados de esta técnica, en estudios prospectivos de distribución no aleatoria, son los siguientes: las pacientes satisfechas tras la intervención oscilan entre un 79 y un 92 %; de un 26 a un 40 % fue el rango de pacientes en amenorrea tras el tratamiento y, por último, tuvieron que ser reintervenidas de un 20 a un 27 % de las pacientes9. • Ablación con bola rodante. Se trata de una técnica desarrollada en Australia. Tiene un menor coste y precisa menor habilidad por parte del profesional que la realiza comparado con la ablación con láser. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL FIGURA 5. Endometrectomía laparoscópica con asa. Técnicas de ablación endometrial de segunda generación • Ablación endometrial con balón térmico. La técnica consiste en introducir un balón en la cavidad uterina con un generador; posteriormente, el balón se rellena con un líquido que irá adquiriendo temperatura hasta que se produzca la destrucción del endometrio. • Ablación endometrial por instilación histeroscópica de solución salina caliente. Es la única técnica de segunda generación que se realiza mediante visualización histeroscópica. La solución salina se encuentra a una temperatura de 90 ºC y se instila a través de un histeroscopio diagnóstico. La quemadura del cuello uterino es una de las posibles complicaciones de esta técnica. • Ablación endometrial por energía microonda. Esta técnica consiste en el empleo de la energía microonda (9,2 GHz). Se alcanza una temperatura de 85 a 90 ºC, que permite la destrucción del endometrio. • Crioablación endometrial. Consiste en la administración de CO2, que permite alcanzar una temperatura de −90 ºC a −100 ºC, mediante control ecográfico abdominal. • Ablación endometrial térmica con láser. Emplea una luz láser que alcanza todos los puntos del útero, incluso la zona cornual. La luz del láser penetra en la pared endometrial hasta una determinada profundidad y es absorbida por la hemoglobina y posteriormente transformada en calor. Esto conlleva un efecto procoagulante en el endometrio. Esta técnica no puede emplearse en caso de hemorragia uterina en el momento de la realización. Posibles complicaciones de esta técnica son el desarrollo de dismenorrea intensa posterior o la aparición de un hematómetra. 95 96 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Creemos que las técnicas de primera generación tienen mayor eficacia que las de segunda generación, si bien existen claras diferencias en cuanto a la dificultad quirúrgica: las de primera generación son más difíciles y con mayor tasa de complicaciones, por lo que conllevan una curva de aprendizaje más larga. Por tanto, las técnicas de ablación de primera generación deben ser aplicadas por especialistas con gran habilidad quirúrgica. Además, la segunda generación debe llegar a los hospitales para ofertar un mayor número de tratamientos a las pacientes y técnicas menos invasivas. Según diversos autores, estas técnicas de ablación/resección endometrial no se encontrarían a día de hoy universalizadas, y se ha observado algún caso de evolución a adenocarcinoma que ha precisado, a su vez, de un seguimiento a largo plazo, por lo que estarían a favor de la realización de histerectomía, pero en contraposición, algunos estudios afirman que la realización de la ablación endometrial histeroscópica y la ablación endometrial térmica no histeroscópica son de primera línea para el tratamiento quirúrgico conservador de la HUD, reduciéndose en gran medida la tasa de histerectomías10. Este tratamiento estaría indicado sólo en pacientes que no deseen tener hijos, puesto que el efecto sobre el endometrio y sobre la cavidad uterina (presencia de sinequias) puede alterar la fertilidad de la paciente, pero no es un método anticonceptivo eficaz, puesto que en un estudio de 58 pacientes sometidas a ablación endometrial, un 5,2 % quedaron gestantes10. Las complicaciones de la endometrectomía por histeroscopia pueden ser hemorragias, perforaciones uterinas o bien intoxicaciones acuosas. Existen estudios que afirman que las ablaciones endometriales histeroscópicas realizadas por láser y bola rodante son más seguras que las que asocian asa y bola rodante. HISTERECTOMÍA La histerectomía es la única técnica que asegura una solución definitiva para el tratamiento de las HUD, pero es una cirugía mayor, por lo que ocasiona una mayor morbimortalidad y un largo período de recuperación, tanto intrahospitalario como ambulatorio. Al comparar el grado de satisfacción y la calidad de vida de pacientes sometidas a histerectomía con pacientes sometidas a técnicas de ablación de primera generación se observa que estos dos parámetros son mayores en las pacientes con cirugía mayor. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Esquema diagnóstico-terapéutico de las hemorragias uterinas disfuncionales Como conclusión de todo lo reflejado anteriormente, quisiéramos exponer el siguiente algoritmo de esta entidad: Ante la sospecha de hemorragia uterina disfuncional: • Anamnesis y exploración física completa • Toma de la presión arterial y medición de peso y talla • Pruebas complementarias: – Citología – Colposcopia – Ecografía abdominal o transvaginal – Ultrasonografía con inyección de solución salina – Estudio endocrinológico y de coagulación – Histeroscopia y/o biopsia endometrial – Resonancia magnética (excepcional) Diagnóstico de confirmación de hemorragia uterina disfuncional: valorar metrorragia Inestabilidad hemodinámica + aguda Crónica Estabilidad hemodinámica Legrado Diagnóstico-terapéutico Vigilancia clínica sin tratamiento 0,01 mg de etinilestradiol + 2 mg de acetato de noretisterona tres o cuatro veces al día durante 10 días Edad de la paciente Adolescencia No adolescencia Anovulación Ovulación Estrógenos + gestágenos o anticonceptivos orales Gestágenos o danazol o anti-PG Dispositivo intrauterino de levonorgestrel Tratamiento quirúrgico Histerectomía Si no hay respuesta al tratamiento médico Ablación/resección endometrial con histeroscopia +/– análogos de la GnRH previos Ablación con láser Nd-YAG Resección transcervical Ablación con bola rodante Ablación con balón térmico Ablación por solución salina caliente Ablación por microonda Crioablación Ablación térmica con láser 97 98 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 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Técnicas menos invasivas como la cánula de aspiración tipo Cornier y más recientemente la ecografía vaginal y la histerosonografía han ayudado a mejorar la sensibilidad al diagnóstico de la patología endometrial, pero ninguno de ellos ofrece las ventajas de la histeroscopia, que además de la visión directa de la lesión, permite realizar una biopsia dirigida de ésta. Durante tiempo ha existido un continuo debate sobre el valor de la histeroscopia en el diagnóstico de lesiones premalignas y malignas del endometrio, como la hiperplasia y el cáncer. Son pocos los estudios disponibles sobre validación histopatológica de la interpretación visual endoscópica, siendo los resultados imprecisos y heterogéneos. Aun así, la histeroscopia aplicada a la oncología ha demostrado una elevada capacidad en el diagnóstico del cáncer de endometrio, que supera el 90 %, a diferencia de la hiperplasia, que se sitúa entre el 56 y el 82 %1,2. Las expectativas que se habían puesto en esta técnica para el diagnóstico de las lesiones premalignas no se han visto confirmadas. Las imágenes histeroscópicas no siempre presentan una perfecta correlación con el estudio histológico, por lo que la biopsia dirigida resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico de sospecha3,4. 100 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL La hiperplasia endometrial se define como una proliferación de glándulas, de forma y tamaño irregular, con un incremento en la relación glándula/estroma. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se clasifica según la apariencia celular y estructural y se relaciona con un estímulo estrogénico dependiente. En 1900, Cullen5 apuntó la posibilidad de progresión de la hiperplasia a carcinoma. Según la International Society of Gynecological Pathologist, se clasifica en función de las siguientes características: • Citológicas: – Sin atipia. – Con atipia. • Estructurales: – Simple. – Compleja. El riesgo de progresión a carcinoma se correlaciona con la presencia y gravedad de las atipias citológicas. Según Kurman y Norris6, oscila desde el 2 % sin atipia hasta el 23 % en presencia de atipias. Diagnóstico histeroscópico de hiperplasia No existe un patrón determinado para cada tipo de hiperplasia. La visualización macroscópica de uno o más de los siguientes hallazgos debe hacernos sospechar su existencia: • Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipoideo o papilar. • Incremento de la vascularización superficial. • Aumento de densidad de los orificios glandulares. • Dilatación de las glándulas endometriales. A pesar de que los criterios macroscópicos están claramente definidos, no es fácil la interpretación visual. El diagnóstico histeroscópico al final de la fase proliferativa, cuando la mucosa alcanza su máximo espesor, puede tener una apariencia muy similar al de la hiperplasia. Asimismo, la dificultad en la distensión de la cavidad uterina puede interferir en la correcta interpretación del espesor endometrial y la vascularización superficial1. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO Cuando valoramos la eficacia y la correlación histopatológica de la histeroscopia en este tipo de lesiones observamos que oscilan entre el 56 y el 83 %, con un valor predictivo positivo (VPP) del 63,5 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 79,4 %1,7-10. En recientes revisiones11 que agrupan 65 estudios y 26.346 pacientes, en las que se realizó estudio histeroscópico con diagnóstico de cáncer de endometrio o de hiperplasia, se demostró el valor limitado de la interpretación visual para la hiperplasia, con una sensibilidad del 78 % y una especificidad del 95,8 %, a diferencia del cáncer de endometrio, que fue mayor, con sensibilidad global del 86,4 % y especificidad del 99,2 %9. En un intento de mejorar la capacidad diagnóstica de la histeroscopia en el diagnóstico de la hiperplasia, algunos autores12 han definido criterios macroscópicos que presenten una mejor asociación histerohistológica, como son: • Crecimiento endometrial difuso y polipoide. • Orificios glandulares blanquecinos con bordes elevados, tamaño desigual y distribución irregular con zonas de agrupamiento. La dificultad diagnóstica se hace más compleja si tenemos en cuenta que la simple visión histeroscópica no permite diferenciar entre una hiperplasia de alto riesgo (compleja con atipias) y un adenocarcinoma difuso bien diferenciado, encontrándose dicha asociación hasta en el 29 % de los casos de hiperplasia epitelial atípica13,14. Cuando los criterios de diagnóstico histeroscópico de hiperplasia de alto riesgo lo asociamos a la presencia de (fig. 1): • Aumento del grosor endometrial. • Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares. • Vascularización anormal. • Excrecencias friables. • Necrosis. • Sangrado espontáneo y al contacto. La probabilidad de encontrarnos ante patología endometrial grave es elevada, con un riesgo relativo (RR) del 51,1 %13-15, debiéndose realizar siempre biopsias endometriales múltiples dirigidas a confirmar el diagnóstico de sospecha. Aun en ausencia de imágenes sospechosas, debe realizarse biopsia endometrial. La normalidad de imagen histeroscópica no excluye la presencia de patología en el caso de las hiperplasias, pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontramos ante una posible lesión de alto riesgo. 101 102 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 1. Hiperplasia endometrial compleja. Cáncer de endometrio El cáncer de endometrio en su variante adenocarcinoma es el tumor ginecológico más frecuente en los países desarrollados. En su desarrollo intervienen una serie de factores que son superponibles a los de la hiperplasia. Suele ser más frecuente en mujeres posmenopáusicas y su manifestación clínica fundamental es la metrorragia. Histeroscopia como método diagnóstico en carcinoma de endometrio. Correlación diagnóstica La histeroscopia junto con la biopsia endometrial y la ecografía vaginal son los principales métodos diagnósticos para la patología endometrial maligna. Aunque la ecografía es la primera prueba diagnóstica que hay que realizar tanto en mujeres perimenopáusicas sintomáticas como en posmenopáusicas asintomáticas, por ser una excelente prueba de imagen, tiene el inconveniente del elevado porcentaje de falsos negativos para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio, que es del 28 %16. Es por este motivo que la histeroscopia ha ocupado un lugar dominante como prueba que debe realizarse ante la sospecha de patología endometrial maligna, al ser considerada un procedimiento fácil, seguro, con buena tolerancia, que no requiere anestesia y realizarse ambulatoriamente con una exactitud diagnóstica para el cáncer endometrial superior al 90 %. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO Haller et al.17 demuestran una sensibilidad del 95,3 %, una especificidad del 93,9 %, un VPP del 95,3 % y un VPN del 93,9 %. Otros autores, como Labastida18, comunican resultados similares, con una sensibilidad del 91,1 %, una especificidad del 99,5 %, un VPP del 78,8 % y un VPN del 99,8 %. Bassil et al.9 obtienen una sensibilidad del 80 %, una especificidad del 99,5 %, un VPP del 81,5 % y un VPN del 99,5 %, con una seguridad diagnóstica global del 89,8 %. En nuestra unidad, la capacidad diagnóstica global fue del 98,5 %. Según Neis et al.19, cuando a la histeroscopia asociamos la biopsia endometrial, la sensibilidad para el carcinoma endometrial se aproxima al 100 % y la especificidad al 96,2 %, por lo que los falsos negativos del diagnóstico histeroscópico para el adenocarcinoma son prácticamente nulos. Por tanto, la histeroscopia y la biopsia dirigida son los métodos de elección en el diagnóstico de la patología endometrial maligna, pero precisan de entrenamiento y aprendizaje para obtener el mejor rendimiento diagnóstico. Características histeroscópicas La presentación macroscópica (fig. 2) puede ser: • De forma difusa: forma muy frecuente, en la que la neoplasia afecta a toda o casi toda la mucosa endometrial, que se encuentra uniformemente engrosada, con una superficie irregular, de color pálido, friable, con áreas de hemorragia y necrosis, vasos gruesos y tortuosos. Tendencia a invadir el istmo y el canal cervical. • De forma focal o localizada: polipoide, papilar, focal o circunscrita a una parte de la cavidad, con vasos anómalos, necrosis, hemorragia y poca tendencia a invadir el istmo y el canal endocervical. El resto de la mucosa es atrófica. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas. Aunque la mayoría de las veces es fácil sospechar una lesión maligna ante estos hallazgos, las formas difusas del adenocarcinoma endometrial pueden ser difíciles de diferenciar de una hiperplasia e incluso de un endometrio normal en fase proliferativa avanzada-periovulatoria cuando la mucosa endometrial es uniformemente seudopolipoidea sin necrosis ni hemorragias20. Una limitación importante de la histeroscopia hoy día es el diagnóstico del adenocarcinoma desarrollado en el seno de un pólipo endometrial. Aun realizando biopsia endometrial, el diagnóstico pasa desapercibido y es en el estudio histológico tras la 103 104 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 2. Adenocarcinoma de endometrio. Forma focal o localizada, polipoide, papilar, circunscrito a una parte de la cavidad, con vasos anómalos, necrosis y hemorragia. exéresis donde se descubre. Teniendo en cuenta el porcentaje de malignidad de los pólipos endometriales, que alcanza hasta el 4-5 %, muchos autores, incluidos los de nuestra unidad, recomiendan extirpar todos los pólipos, sean o no sintomáticos, tanto en mujeres premenopáusicas como en la posmenopausia. Histeroscopia como estadificación del adenocarcinoma La histeroscopia es útil no sólo en el diagnóstico, sino también en la estadificación. Nos da información sobre el tamaño del tumor y la extensión intracavitaria, y conocer la afectación o no del cuello uterino (fig. 3) es fundamental como factor pronóstico e incluso de utilidad terapéutica. La afectación cervical se diagnostica con una sensibilidad que oscila entre el 64 y el 100 %, la especificidad, con el 73-98 %, con un VPP del 38,4 % y un VPN del 100 %. La tasa de falsos negativos es del 7,9 %21. Ribero22 comunica un porcentaje de falsos negativos del 4,8 % y de falsos positivos del 38,8 %. En un estudio de Toki23 en el que se comparan diferentes métodos se concluye que la histeroscopia es la mejor prueba para excluir la afectación del canal cervical, y la resonancia magnética y la histeroscopia son los mejores métodos para confirmarlo, aunque la infiltración superficial o profunda sólo podrá diagnosticarse mediante resonancia magnética (tabla 1). HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO FIGURA 3. Extensión endocervical del adenocarcinoma endometrial. TABLA 1. Valor de las distintas pruebas diagnósticas para detectar afectación cervical* Prueba diagnóstica Sensibilidad Especificidad VPP HSC 38,5 % 99,6 % 83,3 % RM 23,1 % 99,6 % 75 % Cito 7,7 % 100 % 100 % HSC + RM + cito 50 % 99,2 % 77,8 % HSC: histeroscopia; RM: resonancia magnética; cito: citología cervical; VPP: valor predictivo positivo. *Nuestros resultados. Un punto de controversia recogido en la literatura médica y que no debe pasarse por alto es la diseminación transtubárica de células malignas. El significado pronóstico de este hecho es desconocido y los resultados son muy variables. La citología peritoneal positiva se da sólo en el 15 % de los casos, por lo que para algunos autores no tiene probablemente un efecto determinante en lo que a recidiva y supervivencia se refiere, si no existen otros factores de mal pronóstico24,25. Aunque en el momento actual se precise de un mayor número de estudios, es recomendable extremar las precauciones en caso de sospecha de patología maligna. No se deben utilizar presiones elevadas (< 80 mmHg) que favorezcan la apertura del ostium tubárico e incluso algunos autores prefieren el CO2 como medio de distensión26, porque hay una menor diseminación de células endometriales con este tipo de medio. Nosotros, utilizando las presiones anteriormente mencionadas y flujo continuo, hemos tenido un resultado de citologías peritoneales positivas del 2,1 %27. 105 106 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Bibliografía 1. 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El tamoxifeno, (Z)-2-[4-(1,2-difenilbutil1-enil) fenoxil]-N, N-dimetiletanamina, es hoy por hoy el fármaco antihormonal de elección en el tratamiento sistémico del cáncer de mama. La dosis recomendada es de 20 a 40 mg diarios, administrados por vía oral. La respuesta se hace aparente después de 4 a 10 semanas. La vida media inicial es de 7 a 14 horas, y la acción máxima se alcanza a las 3 horas de su administración. La metabolización es por vía enterohepática y su excreción es por las heces. La duración del tratamiento es al menos de entre 2 y 5 años. Su mecanismo de acción es complejo y no se conoce con exactitud. Básicamente ejerce su acción mediante el antagonismo de la molécula de estrógenos en sus receptores específicos. Se sabe que los antiestrógenos como el tamoxifeno se comportan como antagonistas puros o agonistas/antagonistas parciales, dependiendo del órgano sobre el que actúan. Esto explica el efecto antagonista en el tejido mamario y el agonista parcial sobre el endometrio. Desde el punto de vista celular, el tamoxifeno es capaz de disminuir la expresión de una proteína (CDK-D1) que controla el ciclo celular, dificultando la progresión del ciclo y ejerciendo un efecto citostático directo. También ejerce una acción citostática indirecta actuando sobre el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), que 108 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA incide directamente en la no progresión de la proliferación celular, inhibiendo la expresión de cinasas dependientes de ciclinas y de las ciclinas. Además, el tamoxifeno tiene la capacidad de inhibir el crecimiento celular a través de mecanismos no mediados por el receptor estrogénico, pues aumenta la síntesis de anticuerpos, incrementa la actividad de las células natural killer, inhibe la actividad de las células T supresoras, inhibe la angiogénesis y anula otras muchas sustancias que median los mecanismos celulares de división y proliferación. Desde el punto de vista clínico, es claro que el fármaco es más efectivo sobre mujeres que tengan receptores estrogénicos positivos, en aquellas que ya respondieron a un tratamiento hormonal previo, cuando existe mayor tiempo libre de enfermedad entre el tratamiento primario y la recurrencia, en edad avanzada y en pacientes con metástasis en tejidos blandos, huesos o pulmones. El tamoxifeno se tolera bien, siendo los efectos colaterales más frecuentes los sofocos. Otros efectos secundarios son náuseas, vómitos, aumento de peso, sangrado y/o flujo vaginal aumentado y prurito vulvar o dermatitis. Rara vez produce dolor en las localizaciones de las metástasis óseas, alteraciones neurológicas y visuales y episodios tromboembólicos1-3. Acción del tamoxifeno sobre el endometrio El tamoxifeno puede producir distintos efectos sobre el endometrio. CÁNCER DE ENDOMETRIO (figs. 1 y 2) En primer lugar es necesario hacer la siguiente consideración: tanto el cáncer de mama como el de endometrio poseen factores etiológicos comunes, principalmente la dieta y factores hormonales. Nazario y Gonçalves, junto con sus colaboradores, observaron una mayor frecuencia de alteraciones, como pólipos, endometrios proliferativos, estados hiperplásicos e incluso carcinomas de endometrio en pacientes con cáncer de mama antes de empezar el tratamiento con tamoxifeno. Por tanto, las pacientes con cáncer de mama tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio3. El tamoxifeno ha sido considerado uno de los agentes mitógenos en el endometrio de la mujer con cáncer de mama, por lo que existe mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades endometriales que en aquellas no expuestas a este fármaco. El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) es uno de los mejores estudios publicados sobre este tema. En él se observó un aumento importan- TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRÁFICO E HISTEROSCÓPICO FIGURA 1. Adenocarcinoma de endometrio. FIGURA 2. Adenocarcinoma de endometrio (Eco-Doppler). te en el riesgo de cáncer endometrial en las pacientes tratadas con tamoxifeno, siendo el riesgo relativo casi tres veces mayor que en el grupo testigo tratado con placebo4. En cuanto a la agresividad y características histológicas del cáncer de endometrio inducido en las pacientes tratadas con tamoxifeno, hay bastante variabilidad según las distintas publicaciones. Hay quienes afirman que suele tratarse de carcinomas G1-G2 detectados en estadios iniciales y con buen pronóstico, y en otras publicaciones se menciona que corresponden a grados histológicos menos favorables y a estadios altos, no encontrándose carcinomas de la variedad endometrioide, ya que la mayoría son mucinosos, seguidos por los de células claras y por los papilares serosos5,6. 109 110 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA ATROFIA QUÍSTICA (fig. 3) Representa hasta un 75 % de los casos de alteraciones endometriales durante el tratamiento con tamoxifeno. Es secundaria a la acumulación de secreciones en el tejido glandular atrófico endometrial. Se aprecia condensación de la estroma alrededor de la glándula dilatada, estando atrófico el resto del tejido. Es un hallazgo visible por ecografía, pues aparece aumento del grosor endometrial y formaciones econegativas en su interior1,6. FIGURA 3. Atrofia quística. HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO Representa un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y la estroma endometriales que van de un estado fisiológico exagerado a la hiperplasia atípica. La hiperplasia es el resultado de una estimulación estrogénica elevada y mantenida, no contrarrestada por la acción de los gestágenos. Se produce una proliferación anormal de todo el tejido, siendo característico de la acción del tamoxifeno la proliferación mayor de la estroma respecto del componente glandular. Podemos encontrar en la histeroscopia hallazgos de hiperplasia simple, que se caracteriza por glándulas dilatadas con formas redondas a ligeramente irregulares, sin apiñamiento glandular y sin atipias, e hiperplasia compleja, con glándulas estructuralmente complejas (con salientes y repliegues de invaginación) apiñadas también sin atipias. La hiperplasia atípica se refiere a atipia citológica, y puede ser simple o compleja según se ajuste a cada patrón ya descrito anteriormente; son criterios de atipia los núcleos grandes con formas variables, el aumento de la tasa núcleo-citoplasma, los nucléolos prominentes o TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRÁFICO E HISTEROSCÓPICO múltiples y la cromatina apiñada. Desde el punto de vista ecográfico tendremos grosor endometrial elevado5-7. PÓLIPOS ENDOMETRIALES (figs. 4 y 5) Los pólipos endometriales se caracterizan por una proliferación de las glándulas endometriales en medio de estroma conjuntiva que contiene vasos sanguíneos con hipertrofia de paredes. En pacientes premenopáusicas, el aspecto se asemeja a la mucosa endometrial proliferativa circundante. En pacientes menopáusicas, el pólipo puede tener glándulas redondeadas revestidas por un epitelio cilíndrico bajo. La estroma es menos celular y se manifiesta cierto grado de fibrosis. En pólipos sometidos a la acción FIGURA 4. Pólipo endometrial. FIGURA 5. Pólipo endometrial (EcoDoppler). 111 112 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA del tamoxifeno pueden darse grados variables de hiperplasia glandular, notable seudoestratificación nuclear y presencia de mitosis dispersas. Se podrían encontrar grupos de glándulas con un patrón complejo y atipias celulares5,8. Seguimiento de la patología endometrial en pacientes tratadas con tamoxifeno Hemos comentado con anterioridad que las pacientes que sufren cáncer de mama comparten factores de riesgo de padecer cáncer de endometrio, antes incluso de iniciar el tratamiento con tamoxifeno. Por esta razón, se plantea la posibilidad o no de estudiar el endometrio de las pacientes con cáncer de mama antes de iniciar el tratamiento con tamoxifeno1,6. Existen publicaciones a favor y en contra de este cribado pretratamiento. Hay quien recomienda la valoración sistemática del endometrio antes del tratamiento con tamoxifeno, como es el caso de Ceci, Bettocchi y colaboradores9, y de Neven y Vernaeve10. Además, entre los que se posicionan contra el cribado endometrial pretratamiento está el American College of Obstetricians and Gynecologist, que insiste en que el cribado no es rentable en términos de coste-beneficio y que sólo un ensayo de distribución aleatoria que demostrase la disminución de la mortalidad en el grupo controlado para patología endometrial justificaría esta opción6,11,12. En cuanto al seguimiento de las pacientes una vez iniciado el tratamiento, también existe mucha variabilidad de procedimientos, como se aprecia en numerosas publicaciones. Sí hay un consenso más o menos generalizado acerca de que a la mujer en tratamiento con tamoxifeno ha de hacérsele algún control, como norma general, anualmente. Entre los medios diagnósticos que hay que seguir figuran la ecografía, la sonohisterografía, la histeroscopia y las tomas de biopsia endometrial con microlegrado. En cuanto a qué mujeres (asintomáticas o no) y qué pruebas diagnósticas habría que practicarles, es donde se encuentran multitud de opiniones. El American College of Obstetricians and Gynecologist aboga por practicar solamente exploración ginecológica anual y reservar las pruebas complementarias para las mujeres con sintomatología, sobre todo metrorragia6,11,12. Marconi, Exacoustos y colaboradores concluyen en su estudio que se debe llevar a cabo un seguimiento con ecografía e histeroscopia a toda mujer en tratamiento con tamoxifeno13. Garuti, Grossi y colaboradores apuntan en el mismo sentido, y afirman que la toma de muestras endometriales seriadas mediante histeroscopia es el método más efectivo para el seguimiento del endometrio de estas pacientes14. En otro artículo, el mismo Garuti añade que la toma a ciegas de biopsia endometrial es segura para TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRÁFICO E HISTEROSCÓPICO excluir hiperplasias o carcinomas, pero que si se combina ésta con histeroscopia tiene una efectividad diagnóstica mucho mayor15. Maugeri y Nardo apuestan directamente por realizar periódicamente una histeroscopia (y de manera eventual una biopsia) a toda mujer tratada con tamoxifeno16. Otros trabajos apuestan por un seguimiento inicial ecográfico y según el resultado, o si aparecen síntomas, practicar una histeroscopia con posibilidad de biopsia endometrial. Ceci y Bettocchi proponen hacer una histeroscopia a las pacientes con el endometrio engrosado (no especifican cuánto) o con metrorragia; en pacientes con la línea media endometrial no engrosada al inicio del tratamiento con tamoxifeno y sin episodios de sangrado se pueden evaluar a los 2 años9. Neven y Vernaeve concuerdan con los anteriores e insisten en que sólo se debe obviar la histeroscopia en caso de que nos encontremos en la ecografía una línea media endometrial fina10. Prevedourakis y Makris afirman en su trabajo que es necesario controlar el endometrio de las pacientes tratadas con tamoxifeno, sobre todo si han tenido metrorragia. Añaden que los hallazgos histeroscópicos tienen mayor grado de correlación con los resultados anatomopatológicos que los hallazgos ecográficos17. Le Donne y Lentini dicen que la ecografía sola es útil en pacientes asintomáticas, y selecciona aquellas que tengan engrosado el endometrio para hacerles una histeroscopia; ésta es más efectiva en detectar pólipos, y cambios hiperplásicos y neoplásicos18. Taponeco y Curcio proponen, en pacientes premenopáusicas, practicar una histeroscopia a aquellas pacientes con alteraciones ecográficas y/o sangrado uterino; y en pacientes posmenopáusicas, la histeroscopia más biopsia endometrial es de elección en caso de presentar metrorragia o aquellos tratamientos de más de 3 años19. Nuestro manejo no incluye cribado sistemático de patología endometrial previo al inicio del tratamiento con tamoxifeno. Se revisa a las pacientes tratadas con tamoxifeno anualmente con exploración ginecológica completa, citología y ecografía, aunque estén asintomáticas. La histeroscopia se reserva para las pacientes que presenten metrorragia o alteraciones ecográficas. Bibliografía 1. Gonçalves MAG, Matias MM, Gonçalves WJ, Baracat EC. El endometrio de la mujer con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Cáncer de mama. Biología, diagnóstico y tratamiento. Zaragoza: Faustino R. Pérez-López ediciones; 2000. p. 381-8. 2. Gradishar WJ, Jordan VC. Terapéutica endocrina del cáncer de mama. La mama. En: Bland KI, Copeland EM, editores. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo II. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 1375-8. 3. Calabresi P, Chabner BA. Agentes antineoplásicos. En: Goodman L, Gilman A, editores. Las bases farmacológicas de la terapéutica. México: Panamericana; 1991. p. 1216. 113 114 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA 4. Match DG. Cáncer uterino. En: Danforth S, editor. Tratado de obstetricia y ginecología. 9.ª ed. México: McGraw-Hill; 2005. p. 1009-23. 5. Grases PJ. Lesiones benignas del cuerpo uterino. En: Patología ginecológica. Barcelona: Masson; 2003. p. 7681. 6. Álvarez Castaño E, Escribano Tórtola JJ. Patología endometrial asociada al tratamiento con tamoxifeno. Ciencia Ginecológica. 2006;1:48-55. 7. Lurain JR. Cáncer uterino. En: Berck JS, Adashi EY, Hillard PA, editores. Tratado de ginecología de Novak. 12.ª ed. México: MacGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 1057-92. 8. Labastida Nicolau R. Hiperplasia de endometrio. Carcinoma de endometrio. En: Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona: Masson; 1990. p. 149-88. 9. Ceci O, Bettocchi S, Marello F, Nappi L, Chiechi LM, Laricchia L, et al. Sonographic, hysteroscopic and histologic evaluation of the endometrium in postmenopausal women with breast cancer receiving tamoxifen. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7(1):77-81. 10. Neven P, Vernaeve H. Guidelines for monitoring patients taking tamoxifen treatment. Drug Saf. 2000;22(1): 1-11. 11. Cardosi R, Fiorica JV. Surveillance of the endometrium in tamoxifen treated women. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12(1):27-31. 12. Barakat RR. Tamoxifen and endometrial neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1996 Sep; 39(3):629-40. 13. Marconi D, Exacoustos C, Cangi B, Perroni A, Zupi E, Valli E, et al. Transvaginal sonographic and hysteroscopic findings in postmenopausal women receiving tamoxifen. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4(3): 331-9. 14. Garuti G, Grossi F, Cellani F, Centinaio G, Colonnelli M, Luerti M. Hysteroscopic assessment of menopausal breast cancer patients taking tamoxifen; there is a bias from the mode of endometrial sampling in estimating endometrial morbidity? Breast Cancer Res Treat. 2002;72(3):245-53. 15. Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, Garzia D, Gonfiantini C, Luerti M. Hysteroscopically targeted biopsies compared with blind samplings in endometrial assessment of menopausal women taking tamoxifen for breast cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(1):62-7. 16. Maugeri G, Nardo LG, Campione C, Nardo F. Endometrial lesions after tamoxifen therapy in breast cancer women. Breast J. 2001;7(4):240-4. 17. Prevedourakis C, Makris N, Xygakis A, Dachlythras M, Michalas S. Endometrial abnormalities in breast cancer patients with tamoxifen therapy. Gynaecol Endosc. 2000;9(1):23-6. 18. Le Donne M, Lentini M, De Meo L, Benedetto V, Mesiti M. Uterine pathologies in patients undergoing tamoxifen therapy for breast cancer: ultrasonographic, hysteroscopic and histological findings. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):623-6. 19. Taponeco F, Curcio C, Fasciani A, Giuntini A, Artini PG, Fornaciari G, et al. Indication of hysteroscopy in tamoxifen treated breast cancer patients. J Exp Clin Cancer Res. 2002;1(21):37-43. 115 C A P Í T U L O Histeroscopia en esterilidad-infertilidad 11 Virginia Sánchez Millán, Sonia Díaz Rodríguez, Carmen Sabadell Carnicero, Teresa Muñoz Fernández y Miguel Ángel Huertas Fernández Introducción La histeroscopia es una técnica cómoda, sencilla, exacta y segura que se ha incorporado al protocolo de estudio de la pareja estéril. La esterilidad se define como la incapacidad para conseguir una gestación espontánea tras un año de relaciones sexuales regulares sin que hayan mediado métodos anticonceptivos. Por su parte, hablamos de infertilidad cuando se producen abortos de repetición. Desde el punto de vista clásico, se considera que una pareja es infértil cuando ha presentado tres abortos consecutivos o cinco alternos. La tendencia actual es iniciar el estudio tras dos abortos consecutivos o tres alternos, sobre todo teniendo en cuenta la edad de la mujer y sus antecedentes clínicos, así como la ansiedad de la pareja. Aunque los estudios epidemiológicos son variables, se estima que las anomalías uterinas están presentes en el 5-10 % de las mujeres estériles y hasta en un 15-50 % de los casos de aborto recurrente1. Las alteraciones uterinas que con mayor frecuencia se asocian a estas situaciones son los miomas, los pólipos endometriales, las malformaciones uterinas y las adherencias intrauterinas. Todas estas anomalías anatómicas uterinas pueden corregirse quirúrgicamente, muchas de ellas por vía histeroscópica. En el ámbito de la medicina reproductiva, la histeroscopia se ha convertido en el procedimiento de elección para establecer el diagnóstico definitivo y ofrecer un posible tratamiento de anomalías uterinas detectadas por otras técnicas, como la ultrasonografía y la histerosalpingografía. Debe valorarse siempre si el hallazgo patológico susceptible de tratamiento histeroscópico mejorará la fertilidad de las pacientes. Esto permite evitar la realización a la 116 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA mujer de un procedimiento no exento de potenciales complicaciones que podrían agravar la situación previa. También es útil para: • La valoración de la integridad anatómica del canal endocervical. • El estudio de la hemorragia uterina anormal. • La investigación del factor tubárico mediante salpingoscopia. • La confirmación de la integridad anatomofuncional de la cavidad uterina tras fallos repetidos en técnicas de reproducción asistida (TRA). Para la práctica de una histeroscopia es imprescindible la ausencia de infección genital activa. En pacientes con antecedente de infección del tracto genital, situación nada infrecuente en la población subfértil, es preceptivo el uso de un antibiótico profiláctico de forma previa a su realización (p. ej., azitromicina 1 g, 12 horas antes del procedimiento)2. Asimismo, se requiere la firma de un consentimiento informado por parte de la mujer. Una adecuada información hace que la paciente se muestre más tranquila y colaboradora, lo que hará más sencilla la realización de la prueba. La histeroscopia diagnóstica realizada de forma ambulatoria en la consulta no requiere habitualmente anestesia, aunque ésta puede ser necesaria en casos concretos. Para ello podemos recurrir a la sedación o a la anestesia local (inyección paracervical de bupivacaína al 2 %,10 ml en posiciones horarias 3 y 9). Puede ser de utilidad el empleo de fármacos coadyuvantes que favorezcan la canalización cervical (prostaglandinas en aplicación local de 2 a 4 horas antes de la realización de la prueba). La histeroscopia quirúrgica habitualmente se practica bajo sedación. La fase del ciclo que se considera óptima para su realización es la proliferativa, ya que además de asegurar la ausencia de embarazo permite una mejor visualización de las alteraciones morfológicas, no enmascaradas por la presencia de un endometrio secretor avanzado. HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD Indicaciones ESTUDIO MORFOLÓGICO DEL CANAL CERVICAL La histeroscopia permite evaluar la existencia de: • Anomalías estructurales: atresia, hipoplasia, duplicación, trayectos anómalos. • Tumoraciones: presencia de pólipos, miomas u otro tipo de tumoraciones. Hay que indicar el número, tamaño y localización, así como las desviaciones del canal que éstas impliquen. • Secuelas traumáticas: cicatrices, estenosis, falsas vías, presencia de sinequias. ESTUDIO MORFOLÓGICO DE LA CAVIDAD UTERINA Existen cuatro procedimientos que permiten la valoración morfológica de la cavidad uterina: la ecografía transvaginal, la sonohisterografía, la histerosalpingografía y la histeroscopia. En la actualidad, la histeroscopia se considera el método de referencia para dicho fin. Sin embargo, el hecho de que se trate de un procedimiento invasivo no exento de riesgos hace que nos planteemos si debe ser incluido en la evaluación sistemática de la mujer estéril. La ecografía transvaginal es una prueba diagnóstica no invasiva, segura, barata y bien tolerada por las pacientes. En varios estudios se ha demostrado que presenta una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patología intracavitaria en poblaciones de mujeres estériles. Ayida et al.3 y Ragni et al.4 obtienen una sensibilidad y una especificidad de la ecografía transvaginal, comparado con la histeroscopia, del 81 y 95 % y del 91 y 83 %, respectivamente. En 2000, Shalev et al.5 demostraron por primera vez el valor predictivo de la ecografía en el diagnóstico de adherencias intrauterinas obteniendo buenos resultados. La histerosonografía permite una mejor visualización de las anomalías uterinas gracias a la distensión de la cavidad mediante inyección de una solución salina estéril a través de un catéter intracervical. Además, en manos expertas es posible comprobar la permeabilidad tubárica. Se trata de una técnica de fácil realización, segura y bien tolerada, que únicamente añade un tiempo extra medio de unos 15 minutos a la práctica de una ecografía transvaginal, siendo el aumento del coste escaso. En varios estudios alcanza valores de sensibilidad y especificidad superiores al 94 % si la comparamos con la histeroscopia3,4. 117 118 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA La histerosalpingografía permite el estudio de la morfología cavitaria gracias al paso de un contraste radiopaco que se introduce a través de una cánula endocervical. Sus ventajas, cuando se compara con la histeroscopia, son la sencillez de la técnica, su seguridad y menor coste. Además, proporciona importante información sobre la permeabilidad y la obstrucción tubárica. Entre sus desventajas, inherentes a la técnica, se incluye la exposición a radiación ionizante (de forma ideal la irradiación ovárica debe evitarse en mujeres que están tratando de concebir) y a contraste yodado. Las burbujas de aire y el moco pueden ser causa de falsos positivos. Por su parte, una excesiva cantidad de contraste dentro del útero puede obliterar adherencias laxas y pequeñas lesiones, dando lugar a la aparición de falsos negativos. La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografía en la evaluación de la cavidad uterina ha sido cuestionada por varios autores. Se calcula que del 10 al 35 % de las mujeres que tienen una cavidad uterina normal en la histerosalpingografía presentan hallazgos histeroscópicos anormales3. Preutthipan et al.6 opinan que para la detección de patología intracavitaria, y en comparación con la histeroscopia, la histerosalpingografía presenta una especificidad del 34,9 %. En este estudio se demuestra la baja especificidad de la histerosalpingografía en el diagnóstico de lesiones intrauterinas, dato que ha sido corroborado por otros autores7. En la actualidad, y a pesar de sus limitaciones, la mayoría de los clínicos utiliza la ecografía y la histerosalpingografía como métodos de detección sistemática en la evaluación de la cavidad uterina. No obstante, cuando estos procedimientos muestran alguna lesión intrauterina, la histeroscopia es el método indicado para confirmar su naturaleza, así como para determinar con exactitud su localización y tamaño. Cada vez son más los autores que, debido a su precisión, abogan por el uso de la histeroscopia en el estudio inicial de la pareja estéril. Miomas submucosos Los miomas son tumores benignos muy frecuentes en la mujer. Su prevalencia en las mujeres en edad fértil varía entre el 5,4 y el 77 %, dependiendo del método diagnóstico8. Son más frecuentes al final de la vida reproductiva y en la raza negra. Las causas por las cuales los miomas pueden ser causa de esterilidad o aborto de repetición son todavía objeto de debate. Los mecanismos patogénicos propuestos son: distorsión mecánica de la cavidad uterina, vascularización anormal del tejido trofoblástico, inflamación endometrial crónica, contractilidad uterina aumentada y presencia de anomalías endocrinas locales9-14. Aunque la asociación entre miomas e infertilidad ha sido reconocida desde hace tiempo, estas teorías permanecen sin ser probadas en la actualidad. HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD Dependiendo de su localización en el útero, los miomas se clasifican en subserosos, intramurales y submucosos. La relación causal entre miomas y esterilidad parece ser más evidente para los miomas submucosos o con componente intracavitario. Existen multitud de estudios que han tratado de determinar si los miomas realmente se asocian a una disminución de las tasas de fertilidad y si el tratamiento quirúrgico de éstos tendría un efecto beneficioso sobre la función reproductiva de la mujer. Durante la década de 1990 se publicaron varios estudios retrospectivos de pequeño tamaño1,15-18 que mostraron buenos resultados reproductivos tras la resectoscopia de miomas submucosos en mujeres estériles (tasas de embarazo del 31-77 %). Estos resultados han sido confirmados posteriormente por estudios observacionales. En una revisión publicada por la Cochrane en 2007, únicamente se identificó un ensayo clínico de distribución aleatoria19. En este estudio se analizan los resultados, en términos de mejoría de las tasas de fertilidad, comparando la miomectomía laparotómica frente a laparoscópica, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Hasta la fecha, no existe ningún ensayo clínico aleatorizado que valore la eficacia de la resección histeroscópica de miomas en mujeres estériles. En un estudio publicado por Shokeir en 2005 se obtiene una clara mejoría de los resultados reproductivos en mujeres con miomas submucosos y antecedentes de esterilidad o aborto de repetición tras la miomectomía histeroscópica. Cuando se compara con embarazos previos, la tasa de recién nacido vivo aumentó del 3,8 al 63,2 %, y la de aborto descendió del 61,6 al 26,3 %20. Los resultados reproductivos posoperatorios se ven afectados de forma negativa por la presencia adicional de otros factores causantes de esterilidad. Fernández et al.21 muestran en su estudio una tasa de gestación del 41,6 % tras resectoscopia cuando el mioma es aparentemente la única causa de esterilidad, comparado con el 17,1 % con la coexistencia de uno o más factores. Esta observación refuerza la idea de que los miomas podrían ser causa independiente de infertilidad. El tamaño inicial del mioma también influye en la tasa de embarazo. La resección de miomas submucosos grandes (≥ 30 mm) no sólo no daña la cavidad uterina afectando de forma negativa a la implantación embrionaria, sino que aumenta la tasa de gestación y de recién nacido vivo comparado con la extirpación de miomas pequeños1,21. Estos resultados constituyen una prueba indirecta de que los miomas de mayor tamaño son causa de esterilidad, principalmente por la distorsión mecánica de la cavidad uterina y la distrofia que causan. Dado que el mayor porcentaje de embarazos acontece durante el primer año tras la resección histeroscópica del mioma, es muy recomendable que las pacientes intenten concebir pronto después del procedimiento. 119 120 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Muchos autores creen que la cesárea es la vía del parto más indicada para mujeres que han sido sometidas a tratamiento histeroscópico de miomas submucosos tipos 1 ó 222,23. Esto es debido a que probablemente este tipo de cirugía deje como secuela una fragilidad de la pared uterina. En conclusión, multitud de estudios retrospectivos y observacionales sugieren que una mejoría del contorno de la cavidad uterina se asocia con una mejoría significativa en las tasas de gestación y de recién nacido vivo, pero para evaluar óptimamente la eficacia de esta técnica es necesaria la realización de ensayos clínicos de distribución aleatoria con un adecuado tamaño muestral. Pólipos endometriales Hasta la fecha permanece sin probar de forma clara la relación entre infertilidad y pólipos endometriales, incluso los de gran tamaño. Está perfectamente documentado que mujeres con pólipos pueden concebir sin problema y presentan embarazos a término sin complicaciones. Sin embargo, parece existir una relación entre éstos y la existencia de peores resultados obstétricos. La prevalencia de los pólipos endometriales en las mujeres en edad fértil no se conoce con exactitud, ya que de forma relativamente frecuente éstos se comportan de manera asintomática. En mujeres infértiles, su frecuencia real también es difícil de determinar, por lo que existe gran controversia en las estadísticas publicadas. Así, según Fabres et al.24, el 34,9 % de las mujeres infértiles presenta pólipos endometriales. Por el contrario, La Torre et al.25 sólo los encuentran en el 2,8 % de las pacientes. En un reciente estudio, Shokeir et al.26 obtienen una prevalencia de pólipos en mujeres estériles del 15,6 %, y concluyen que la incidencia real en este subgrupo poblacional debe ser ligeramente superior. El posible papel causal de los pólipos endometriales en la esterilidad no está del todo claro, aunque parece ser multifactorial. Algunos autores han demostrado su asociación con defectos de la fase lútea (Fox et al., 1998)27. Golan et al.28 observan que los valores de la proteína hDP 200 (human decidua associated protein) estarían aumentados en estos casos, creando un ambiente hostil para la implantación y placentación. Por último, no hay que olvidar el efecto mecánico, sobre todo si tenemos en cuenta que en muchas series la localización más frecuente de los pólipos es la unión uterotubárica, a menudo cerca del ostium. Estas anomalías en la unión uterotubárica afectarían a la migración espermática y causarían esterilidad29. Existen escasas publicaciones acerca de la relación de los pólipos con la esterilidad y el aborto de repetición. Varios estudios retrospectivos y observacionales demuestran HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD una mejoría de los resultados reproductivos tras la extirpación mediante histeroscopia de pólipos endometriales en mujeres estériles. Varasteh et al.1 consiguen una tasa de gestación del 78,3 % y de recién nacido vivo del 65,2 %. Estos buenos resultados han sido confirmados posteriormente por otros autores, como Shokeir et al.26 y Spiewankiewicz et al.30, que alcanzan una tasa de embarazo del 80 y del 50 %, respectivamente. Este último autor afirma que la restauración de la capacidad reproductiva no depende del tamaño de la lesión extirpada. Dada la simplicidad y baja morbilidad de la histeroscopia, parece lógico proponer la extirpación de los pólipos endometriales en mujeres estériles en aras de mejorar los resultados reproductivos. No obstante, y hasta que la relación causal no se haya establecido con claridad mediante ensayos de distribución aleatoria, debemos expresar nuestras dudas a la paciente acerca de la eficacia de la medida. Malformaciones uterinas congénitas Las malformaciones uterinas congénitas son el resultado de alteraciones en la formación, desarrollo o fusión de los conductos müllerianos durante el desarrollo intrauterino. La clasificación más utilizada en la actualidad es la de la American Fertility Society (AFS), que divide las malformaciones uterinas en siete tipos mayores (fig. 1)31. Las malformaciones uterinas se han relacionado con la esterilidad, el aborto de repetición, la prematuridad y otras complicaciones obstétricas. La introducción de la histeroscopia ha simplificado enormemente su tratamiento. Actualmente, el útero septo y el arcuato pueden tratarse de manera efectiva mediante histeroscopia, siendo en estos casos la restauración de la cavidad uterina casi perfecta. El uso del histeroscopio también es posible en algunos casos de útero bicorne parcial. El resto de las anomalías uterinas precisa de complicados procedimientos quirúrgicos, siendo en algunos casos imposible su corrección. La prevalencia real de las anomalías müllerinas es difícil de establecer, ya que con frecuencia cursan de forma asintomática, y por la distinta fiabilidad de los métodos utilizados para su diagnóstico, pero al parecer no son infrecuentes. La frecuencia parece ser similar en mujeres fértiles y estériles (4,3 frente a 3,5 %). Por el contrario, la prevalencia en mujeres con aborto de repetición es significativamente superior (13 %). El útero septo es la anomalía uterina más frecuente (35 %), seguido del útero bicorne (25 %) y del útero arcuato (20 %). El útero unicorne y el didelfo son menos frecuentes (10 y 8 %, respectivamente)32. En conclusión, parece que el útero septo y el arcuato suponen más de la mitad de las malformaciones uterinas (55 %). Esto tiene 121 122 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA I. Hipoplasia / Agenesia Vaginal Fúndica II. Unicorne Cervical Ala comunicante Tubárica Combinada III. Didelfo Sin cavidad Completo Sin cuerno IV. Bicorne Completo V. Septo Ala sin comunicación VI. Arqueado Parcial VII. Útero por DES Parcial FIGURA 1. Clasificación de las anomalías müllerianas según la Sociedad Americana de Fertilidad. una relevancia clínica importante, ya que se trata de anomalías que pueden ser tratadas de forma fácil y exitosa mediante histeroscopia33. En la actualidad parece dudoso que los defectos müllerianos sean causa de esterilidad. No obstante, aunque parece que la tasa de concepción es similar en mujeres con malformaciones congénitas no corregidas cuando se compara con la población general de mujeres estériles, sus resultados reproductivos son claramente peores, presentando una mayor tasa de aborto precoz y tardío, prematuridad (frecuentemente secundaria a rotura prematura de membranas), presentaciones fetales anómalas y crecimiento intraútero retardado. De entre todos los tipos de malformaciones uterinas, el útero septo no sólo es la más común, sino también el que se asocia a peores resultados reproductivos, con una tasa de supervivencia fetal del 6-28 % y una elevada frecuencia de aborto espontáneo (> 60 %)34. El mecanismo por el cual el útero septo es causa de pérdida gestacional recurrente no se conoce con exactitud. Se ha sugerido que el aborto espontáneo sería resultado de un deficiente aporte sanguíneo al septo, de tal manera que la implantación septal ten- HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD dría como resultado un desarrollo embrionario deficiente35,36. La prematuridad podría deberse a un aumento de la presión intrauterina, con incompetencia cervical relativa, y a una deficiencia en los receptores para estrógenos y progesterona que tendría como consecuencia una aparición precoz de contracciones37. Los resultados reproductivos del útero bicorne son similares a los del útero septo, mientras que las pacientes con útero unicorne y didelfo presentan una tasa de gestación a término del 45 %. El útero arcuato presenta un pronóstico ligeramente mejor, siendo la tasa de gestación a término del 65 %32. A pesar de la falta de ensayos clínicos de distribución aleatoria, estudios retrospectivos confirman una significativa mejoría de los resultados reproductivos en mujeres sometidas a metroplastia histeroscópica, con una significativa reducción de la tasa de aborto (86,4 % a 16,4 %) y parto pretérmino (9,8 % a 6,8 %)32,34. En la actualidad, la mayoría de los autores coinciden en la conveniencia de tratar a las mujeres con pérdida gestacional recurrente38,39. Para algunos autores, la metroplastia histeroscópica también estaría justificada como procedimiento profiláctico para prevenir complicaciones obstétricas (aborto, parto pretérmino), especialmente en mujeres que van a ser sometidas a una TRA33,40. El valor de la terapia pre- y posoperatoria está actualmente en revisión. La preparación endometrial antes de la cirugía (análogos de GnRH, danazol, progestágenos) podría ser útil en caso de septo grueso o útero septo completo41. En el tratamiento posoperatorio, el valor de los estrógenos para promover una rápida epitelización es cuestionable42, mientras que la inserción rutinaria de un dispositivo intrauterino no se recomienda por el riesgo de inflamación local y formación de sinequias43. El tratamiento del útero septo completo (con implicación cervical) es controvertido. El riesgo de incompetencia cervical por incisión del septo cervical no ha sido corroborado por estudios recientes44,45. En la actualidad parece que la conservación del tabique cervical no añade ningún beneficio y, por el contrario, podría dificultar el parto vaginal. Aunque la metroplastia se haya desarrollado sin complicaciones, es preciso una estrecha vigilancia durante el embarazo, especialmente en el caso de gestaciones múltiples, ya que se ha descrito riesgo de rotura uterina tras este procedimiento44,46. Adherencias intrauterinas Las adherencias intrauterinas son causa de esterilidad e infertilidad, ya que obliteran parcial o totalmente la cavidad uterina. El pronóstico reproductivo está directamente relacionado con la gravedad y topografía de las sinequias. Su causa más frecuente es 123 124 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA el legrado evacuador, sobre todo cuando éste se ha complicado con una infección. También pueden aparecer después de una intervención en el útero, incluidas la cesárea, la miomectomía y la metroplastia. Rara vez las pacientes no tienen antecedentes quirúrgicos, pudiendo ser en este caso la alteración del endometrio secundaria a una infección (enfermedad inflamatoria pélvica, tuberculosis). El tratamiento de elección es la histeroscopia, con lisis directa de las adherencias por corte, cauterización o láser. Después de la operación se debe utilizar un método para evitar que las caras de la cavidad uterina se adhieran. Para este fin suele utilizarse una sonda pediátrica de Foley, que se mantiene durante 7 días. Generalmente se realiza tratamiento posoperatorio con estrógenos a dosis elevadas durante 2 meses. Algunas veces se requieren varios ciclos de tratamiento para recuperar la función reproductora. Tras la lisis histeroscópica de las adherencias se consigue mejorar las tasas de gestación y embarazo a término47,48. Las complicaciones obstétricas que pueden aparecer después del tratamiento de las adherencias intrauterinas son la placenta previa, el acretismo placentario y la hemorragia posparto. La histeroscopia en las técnicas de reproducción asistida En la mayoría de las mujeres que se van a someter a un programa de fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) es la histerosalpingografía, junto con la ecografía transvaginal, el método de detección sistemática elegido para evaluar la cavidad uterina. Los principales factores determinantes de las tasas de implantación y embarazo son la calidad embrionaria y la receptividad endometrial. Mientras que la evaluación de la calidad embrionaria está perfectamente establecida en la práctica clínica diaria, en la actualidad no existe ningún predictor fiable de la receptividad endometrial, ni siquiera la medición ecográfica del grosor endometrial ni su estudio Doppler49. De lo que no existe duda es de que una correcta receptividad endometrial ha de existir en el seno de una adecuada integridad anatómica de la cavidad uterina. La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografía en la evaluación de la cavidad uterina ha sido puesta en duda por varios estudios. Por su parte, la ecografía transvaginal tampoco diagnostica la totalidad de las lesiones endocavitarias, siendo especialmente dificultosa la detección de las adherencias. Además, la endometritis crónica, que se ha relacionado con la esterilidad y el aborto de repetición y que cursa de manera asintomática, únicamente puede ponerse de manifiesto mediante histerosco- HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD pia50. Estos hechos ponen en evidencia la importancia de la histeroscopia como segunda línea de investigación de la cavidad uterina, independientemente de los hallazgos ecográficos o histerosalpingográficos. Varios estudios muestran una tasa de anomalías intrauterinas detectadas exclusivamente por histeroscopia del 20 al 50 %51-54 en pacientes que van a ser o han sido sometidas a FIV-TE. La incidencia de patología cavitaria diagnosticada sólo mediante histeroscopia es relativamente elevada en pacientes con fallos repetidos de fecundación in vitro, a pesar de la transferencia de embriones de buena calidad. En la literatura científica existe evidencia de que el tratamiento histeroscópico de estas anomalías mejora las tasas de implantación y embarazo53,54. Por tanto, aunque la mayoría de los clínicos no incluye la histeroscopia como prueba inicial en el estudio de la pareja que va a ser sometida a una técnica de reproducción asistida, su uso debería ser obligatorio en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE, especialmente si éstos han ocurrido tras la transferencia de embriones de buena calidad. Faloscopia El factor tubárico es responsable de aproximadamente el 30 % de los casos de esterilidad. En la investigación de dicho factor lo más adecuado sería disponer de una prueba que valorase la funcionalidad tubárica más que su permeabilidad. Los métodos convencionales para el estudio de la trompa, histerosalpingografía y cromoperturbación laparoscópica, únicamente proporcionan información indirecta acerca de la permeabilidad de la trompa, pero no permiten la evaluación del estado de su mucosa. En consecuencia, presentan una considerable tasa de falsos negativos y positivos. Trompas aparentemente normales mediante histerosalpingografía o laparoscopia pueden presentar lesiones no obstructivas, como atrofia epitelial. Además, pueden aparecer imágenes de falsas oclusiones, como en los casos en los que existe un pólipo en la unión uterotubárica, un tapón mucoso en la porción proximal de la trompa o un espasmo del ostium tubárico7,55. La faloscopia se define como una microendoscopia de la luz tubárica, desde el ostium hasta la fimbria, mediante un acceso transcervical no incisional56. Permite la valoración de la trompa en toda su longitud, mientras que la salpingoscopia laparoscópica únicamente permite la visualización de la porción más distal. Existen dos sistemas comercializados para el acceso faloscópico: el catéter coaxial, inicialmente descrito por Kerin et al.56 en 1990 y el Linear Everting Catheter (LEC), desarrollado por Bauer et al. en 199257. 125 126 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA La faloscopia debe practicarse durante la fase folicular media del ciclo, para evitar que el sangrado y la presencia de un endometrio engrosado interfieran en la adecuada visualización del ostium. Generalmente se realiza bajo sedación. Su duración media es de 30 minutos, aunque depende de la experiencia del operador. Son necesarios aproximadamente 30 procedimientos para adquirir un elevado nivel de destreza55. La tasa de perforación varía entre un 2,2 y un 5,4 %58,59. Esta complicación ocurre fundamentalmente en trompas dañadas y es menos frecuente con el uso del sistema LEC7. En la mayoría de los estudios publicados, la faloscopia se practicó en pacientes con evidencia histerosalpingográfica o laparoscópica de daño tubárico. La tasa de canulación fue superior al 90 %55,59,60. Los resultados muestran una correlación baja entre los hallazgos mediante histerosalpingografía o laparoscopia y los obtenidos por faloscopia. En 1992 Kerin et al.58 desarrollaron una puntuación para la clasificación faloscópica de la patología tubárica, que es la más utilizada en la actualidad. Este sistema valora cinco parámetros (permeabilidad, epitelio, vascularización, adherencias intraluminales y dilatación) para cada uno de los cuatro segmentos de la trompa de Falopio (intramural, ístmico, ampular y fimbria). Una puntuación de 20 refleja la normalidad, de 21 a 30 indica enfermedad leve o moderada y más de 30 significa patología grave. En varios estudios se ha demostrado que la enfermedad tubárica grave identificada mediante faloscopia conlleva un mal pronóstico reproductivo. La tasa de embarazo se relaciona directamente con el estado del endosálpinx y confirma el valor predictivo de la faloscopia55,58. A pesar de su popularidad, este sistema de clasificación no está exento de inconvenientes. En primer lugar, la puntuación no puede darse si la trompa no puede ser analizada en toda su longitud. Además, puede ser difícil distinguir la transición de un segmento a otro de la trompa, especialmente en el caso de trompas dañadas. Un sistema de clasificación más práctico propuesto sería aquel que divida la trompa en dos porciones, proximal y distal, valorándolas individualmente de acuerdo con la longitud de la trompa alcanzada (fig. 2). APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA FALOSCOPIA Las seudooclusiones proximales por presencia de tapones mucosos y bridas intraluminales pueden solucionarse fácilmente con el simple paso del faloscopio o mediante hidrodisección. Por su parte, estenosis y adherencias leves o moderadas pueden ser tratadas mediante tuboplastia con balón, mejorando las tasas de embarazo y evitando así la cirugía y las TRA costosas61,62. HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD Right Tube Site of Disease Intramural Isthmie Left Tube Ampullary Fimbial Intramural Isthmie Ampullary Fimbial Patency Patent --------------1 Stenosis ------------2 Obstruction--------3 Epithelium Normal-------------1 Pale, Atrophic -----2 Flat, Featureless ---3 Vascularity Normal-------------1 Intermediate-------2 Poor, pallor --------3 Adhesions None ---------------1 Thin, weblike -----2 Thick---------------3 Hydrosalpinx ------3 Dilatation None ---------------1 Moderate-----------2 Hydrosalpinx ------3 Other------------2-3 Cumulative score TOTAL SCORE Right Tube= (normal=20) Left Tube= (Normal=20) FIGURA 2. Clasificación faloscópica de la patología tubárica58. Los resultados reproductivos tras la cirugía reconstructiva de la trompa son controvertidos63,64. Parece que el éxito viene determinado principalmente por una adecuada selección de las pacientes más que por el tipo de técnica quirúrgica utilizada65. Por tanto, la cirugía tubárica estaría justificada sólo en pacientes con enfermedad tubárica leve o moderada. Para aquellas pacientes con enfermedad grave, la fecundación in vitro ofrece mejores resultados66,67. Previamente, el estado del endosálpinx únicamente podía ser valorado durante la operación. La faloscopia ofrece una valoración más adecuada del estado tubárico antes de la intervención. Esto permite establecer un pronóstico respecto al resultado de la misma y seleccionar a las pacientes para el tratamiento más adecuado (cirugía frente a fecundación in vitro). Los hallazgos faloscópicos pueden inducir un cambio en el manejo de la paciente en más del 60 % de los casos68-70. Otras potenciales aplicaciones terapéuticas de la faloscopia serían las siguientes: • Transferencia de gametos o embriones selectivamente a la región ampular de la trompa durante la TRA71. • Instilación directa de metotrexato u otro fármaco en caso de embarazo ectópico. 127 128 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Aunque es una técnica que se encuentra todavía en fase de desarrollo, su precisión en la valoración de la luz tubárica hace pensar que en un futuro se incorporará al conjunto de herramientas para el manejo de la paciente estéril. No obstante, de forma previa a su generalización es crucial la corrección de deficiencias técnicas responsables de fallos de canalización y visualización72, así como estudios de distribución aleatoria que valoren adecuadamente su utilidad y coste-eficacia. Bibliografía 1. Varasteh N, Neuwirth R, Levin B, Keltz M. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol. 1999;94:168-71. 2. 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Las dificultades que han debido superarse para su desarrollo a lo largo de estos dos últimos siglos han sido, entre otras: • La necesidad de atravesar el cuello uterino para alcanzar la cavidad. • La necesidad de distender dicha cavidad frente a la resistencia de la pared muscular y a la fragilidad de la mucosa endometrial. • La necesidad de conseguir un sistema de iluminación que proporcione luz suficiente. La técnica no ha experimentado grandes avances hasta épocas muy recientes en las que la mejora del utillaje y de los sistemas de videoendoscopia permite realizar una serie de intervenciones intracavitarias como son las resecciones-ablaciones endometriales, las miomectomías, etc., que permiten un tratamiento eficaz de las hemorragias uterinas sin necesidad de recurrir a las histerectomías. Una de las claves del avance de la cirugía histeroscópica es la introducción en 1978 por Neuwirth del resectoscopio de doble vía, diseñado por Iglesias, que permite un flujo continuo endouterino que mantiene una visión clara del campo operatorio posibilitando así el acto quirúrgico. 134 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Instrumental en histeroscopia quirúrgica La histeroscopia es una técnica endoscópica que se emplea no sólo para diagnóstico, sino también para cirugía. Puede llevarse a cabo en pacientes ingresadas o en régimen de cirugía ambulatoria, e incluso, en determinadas ocasiones, puede practicarse en consultorio sin el uso de anestesia. Los principios básicos de la histeroscopia incluyen un instrumental adecuado para su realización. EQUIPOS DE TRABAJO: ENDOSCOPIOS Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los de fibra rara vez se emplean por sus elevados costes operativos y por su fragilidad, y porque no pueden ser esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista: 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° se usa para diagnóstico y el de 12° se utiliza junto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual. Histeroscopio quirúrgico Consta de una vaina operatoria de calibre elíptico, de 7 mm, a través de la cual se introducen simultáneamente la óptica, el instrumental y el medio expansor. Emplea material quirúrgico convencional (tijeras, pinzas, electrodos) (fig. 1) adaptados a la vía endoscópica (flexibles, semirrígidos o rígidos). FIGURA 1. Material quirúrgico endoscópico. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Resectoscopio (electrocirugía) Se utiliza tanto para resecar formaciones intracavitarias patológicas como para realizar ablaciones endometriales. Consta de varios elementos: • Histeroscopio panorámico de 4 mm con visión foroblicua, que puede ser de 0º, 12º o 30º (el más usado es el de 12º). El elemento de trabajo está construido de manera que se ajuste a la mano del cirujano. Tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. • Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo. • Generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia. • Doble vaina de flujo continuo (26-27 French): – Vaina interna para la irrigación de la cavidad uterina con medio líquido. – Vaina externa para la extracción del líquido de irrigación. Estas dos últimas vainas permiten una irrigación y aspiración continuas, con una renovación rápida del líquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y una visión clara de la cavidad. Los líquidos empleados en electrocirugía deben ser soluciones no electrolíticas para evitar la transmisión de la corriente eléctrica. El resectoscopio (fig. 2) se conecta a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar, con controles automáticos y una alarma de control. El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo (p. ej., asa o bisturí). Desde el electrodo, la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electroquirúrgico. En estos genera- FIGURA 2. Resectoscopio. 135 136 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA dores el poder de corte se regula automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electrocirugía unipolar puede utilizarse para coagulación, sección o una combinación de coagulación-sección usando un pulverizador de coagulación. La corriente para coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte es una corriente continua de electrones que produce un aumento rápido de la temperatura celular, lo que produce la explosión de las células expuestas. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso (fig. 3). FIGURA 3. Electrodos para histeroscopia quirúrgica. Láser Se utilizan tres tipos de equipos: • Fuente de Nd-YAG de 75 W: puede transmitirse a través de un sistema de fibra óptica de cuarzo de 0,4-0,6 mm. • KTP/532. • Láser de argón. Estos tipos de láser muestran buenas propiedades de coagulación, pero características de vaporización deficientes, son mucho más costosos que los sistemas electroquirúrgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA MEDIOS DE DISTENSIÓN Para la distensión de la cavidad uterina se pueden usar: • Medios gaseosos: CO2 Actualmente su uso es muy escaso y se restringe a la histeroscopia diagnóstica. Características: es un gas natural con un índice de refracción similar al del aire. Se absorbe y transporta por la sangre en una concentración de 50 ml/100 ml a temperatura corporal y presión atmosférica. Se elimina con la respiración en su primer paso por los pulmones. Ventajas: • Proporciona muy buena visión, lo que permite un óptimo registro iconográfico. • Es un medio limpio que no deteriora el material. • Permanece largamente en la cavidad uterina si no se vence la resistencia de los ostia. • Es inocuo y no provoca alergia. Inconvenientes: • Se mezcla con la sangre y el moco, formando burbujas que dificultan la visión. • Requiere aparatos de insuflación específicos. • Medios líquidos de alta viscosidad: medio de Hiskon (dextrano 70 en solución con 32 % de agua y 10 % de glucosa) Características: el dextrano es un polisacárido con una viscosidad 25 veces mayor que el agua, tiene propiedades hiperosmolares, no es electrolítico, no es tóxico ni irritante, se reabsorbe lentamente en la cavidad peritoneal y se metaboliza en el hígado. Ventajas: • Larga permanencia en cavidad, por lo que se requieren presiones relativamente bajas y cantidades reducidas (generalmente menos de 100 ml). • Utillaje sencillo, con vaina quirúrgica de un solo canal para la entrada de medio. • No se mezcla con la sangre. Inconvenientes: • Producto de importación. • Un examen prolongado de la cavidad puede producir edema de endometrio. 137 138 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • La solución carameliza sobre el material, por lo que lo deteriora si no se lava rápidamente. • El calor generado por los medios eléctricos puede producir precipitados que enturbien la visión. • Medios líquidos de baja viscosidad Son especialmente útiles en histeroscopia quirúrgica. Características: son medios de bajo peso molecular, por lo que su permanencia en la cavidad uterina es corta y además se mezclan con la sangre, obligando a un flujo continuo empleando cantidades elevadas. Son biodegradables, se absorben por los tejidos y no provocan reacciones inflamatorias ni alérgicas. Pueden ser electrolíticos y no electrolíticos. Las soluciones electrolíticas son conductoras de la electricidad, por lo que no se pueden usar en presencia de corriente de alta frecuencia. Tipos: • Solución de glucosa al 5 o al 10 %. • Solución de sorbitol-manitol (solución de Mein). No electrolítica. • Solución de glicina en suero al 1,5 %: es el más utilizado. No electrolítica. Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión de la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos que hay que controlar son los valores del flujo de perfusión, que tienen que ser lo suficientemente altos como para asegurar una rápida irrigación de la cavidad, y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Ventajas: • Permiten buena visión endoscópica. • Tienen bajo coste operativo. • Reabsorción fisiológica por el peritoneo. Inconvenientes: • Se mezclan mucho con la sangre. • Requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA SISTEMAS DE DISTENSIÓN Bombas de presión-flujo variable (fig. 4) En la cirugía histeroscópica, el control automático de la aspiración y la irrigación son muy importantes para mantener un claro campo de visión y una constante dilatación de la cavidad uterina. • Presión entre 85 y 100 mmHg. • Flujo entre 100 y 400 ml/min. • Presión de aspiración de residuos (vacuum): −50 mmHg. Es imprescindible la revisión periódica de la bomba por personal especializado. FIGURA 4. Bomba de presión. Sistema de caída por gravedad (fig. 5) Con dos bolsas suspendidas en Y a 1,5-2 metros de altura sobre el histeroscopio se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación se logra conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. 139 140 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 5. Sistema de caída por gravedad. Manguito de presión Consiste en inflar alrededor de la bolsa un manguito similar a un esfigmomanómetro para producir presión sobre ella. Un asistente tiene que mantener la presión aproximadamente a 80 mmHg. La irrigación se logra de la misma manera que la descrita para el sistema de caída por gravedad. El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del líquido y así incrementar la distensión media, pero no existe control para la presión intrauterina. MATERIAL DE ILUMINACIÓN: LUZ FRÍA (fig. 6) Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja correspondiente a los rayos infrarrojos, con el fin de eliminar el efecto de calentamiento. • Fuente de luz con lámpara halógena de 250 W o con lámpara de 300 W de xenón (ideal para obtener iconografía). • Cable flexible de fibra óptica para transmitir la luz. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA FIGURA 6. Luz fría. SISTEMA VIDEÓPTICO • Monitor de televisión específico con salida RGB. • Videocámara endoscópica de uno o preferentemente de tres chips. • Unidad de vídeo para grabar imágenes. • Videoprínter opcionalmente, para disponer de material fotográfico. ANESTESIA EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Depende de los recursos del centro y de las preferencias del cirujano y del anestesista. • Anestesia local asociada a sedación: bloqueo paracervical o intracervical asociado a la sedación con midazolam (ansiolítico) y fentanilo (analgésico). • Anestesia regional: epidural o intrarraquídea. • Anestesia general: no es imprescindible la intubación, aunque sí el electrocardiograma y la pulsioximetría. ORGANIZACIÓN DEL QUIRÓFANO La cirugía endoscópica requiere un claro orden en la sala de operaciones. Antes de comenzar la intervención, es necesario comprobar que todo el instrumental funciona adecuadamente, y en especial, el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por un solo instrumentista, y otro de los asistentes se encarga de controlar el material durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración, generador electroquirúrgico, etc.). 141 142 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Todos los integrantes del equipo quirúrgico, incluido el cirujano, deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan darse durante la cirugía. MANTENIMIENTO Y ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL El personal encargado de la limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos debe estar adecuadamente entrenado y concienciado de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico. Todos los instrumentos quirúrgicos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados tras la intervención quirúrgica. Los instrumentos deben desarmarse antes de limpiarlos. Existen varios sistemas de esterilización disponibles: Esterilización química Se realiza por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehído. Esta solución puede inactivar virus como el de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis C y B después de transcurridos 20 minutos, pero para asegurar una correcta esterilización son necesarias unas 10 horas de inmersión. Por tanto, este procedimiento requiere mucho tiempo y además puede dañar los instrumentos. Sistema de esterilización en autoclave Es el sistema más difundido y más barato, pero desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en el autoclave. Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121 °C o de 7 minutos a 134 °C son suficientes. Sistema de esterilización con gas con óxido de etileno Es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos, pero tiene como inconvenientes que requiere mucho tiempo (no se puede reutilizar el material hasta 72 horas después), es costosa y precisa de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso, sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Indicaciones de la histeroscopia quirúrgica Se reconocen dos tipos de cirugía: una menor, que se puede realizar ambulatoriamente, y otra mayor, que requiere un ambiente quirúrgico adecuado y anestesia locorregional o general. 1. Cirugía menor: • Biopsias dirigidas de pólipos, miomas y alteraciones sospechosas de la mucosa endometrial. • Liberación de adherencias mucosas o musculares finas: es el método de elección para identificar y liberar adherencias intrauterinas. Se pueden liberar con la misma vaina del histeroscopio. • Extracción de cuerpos extraños: dispositivos intrauterinos rotos o mal colocados. • Cateterismos tubáricos. Indicaciones: – Inseminación artificial. – Transferencia embrionaria. – Pertubación selectiva. – Cultivos endotubáricos. – Colocación de dispositivos intratubáricos (Essure®). 2. Cirugía mayor: • Exéresis de pólipos y miomas. • Ablación endometrial en caso de metrorragias resistentes al tratamiento médico como alternativa a la histerectomía. Consiste en la resección de todo el endometrio, incluyendo la basal, desde el fondo hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio. • Liberación de adherencias antiguas o extensas: adherencias fibrosas o musculares gruesas con un instrumento cortante, ya sea mediante tijera, resector o láser. • Metroplastia: eliminación de septos uterinos con tijera, láser, resectoscopio o bisturí eléctrico con punta de aguja. Contraindicaciones • Embarazo. • Antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria pélvica: por riesgo de reactivación del proceso. 143 144 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Infección aguda cervicovaginal: para evitar que la infección se difunda a zonas adyacentes, por la sangre o la linfa. • Metrorragia intensa. Complicaciones de la cirugía histeroscópica La aparición de complicaciones durante la realización de una histeroscopia está relacionada con: • No respetar las indicaciones de la técnica ni sus contraindicaciones. • Cirujano en período de aprendizaje mal controlado. • Instrumental inadecuado. Las posibles complicaciones que pueden aparecer son: 1. Perforación uterina: es la complicación más frecuente. Suele producirse durante las maniobras de dilatación cervical o al introducir el instrumental, en cuyo caso suele tener poca trascendencia. Si se produce con un elemento electroquirúrgico, puede tener consecuencias graves ya que existe la posibilidad de daño térmico de órganos vecinos. 2. Sobrecarga hídrica: los factores que determinan la absorción de los líquidos son: • Estado hormonal endometrial. • Duración de la intervención. • Área de resección. • Presión intrauterina. • Permeabilidad tubárica. • Lesión vascular. Para prevenir la sobrecarga hídrica debe evitarse el exceso de absorción actuando sobre los factores anteriores, seleccionar un medio de distensión adecuado y hacer un diagnóstico y tratamiento precoz del cuadro. 3. Daño ureteral, vesical o de intestino. 4. Hemorragias: por lesiones de vasos uterinos, arterias ilíacas. 5. Infecciones posoperatorias. 6. Hematometras: al quedar aisladas zonas de endometrio tras resecciones, ablaciones. 7. Embolia gaseosa de CO2. 8. Intoxicación por glicina: sus metabolitos son capaces de provocar una encefalopatía por hiperamonemia que cursa con náuseas, vómitos, convulsiones, etc. Debe PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA sospecharse en caso de aumento de la presión arterial y la presión venosa central asociado a alteraciones en el electrocardiograma. Bibliografía recomendada Adamyan LV. Minimally invasive surgery in gynecologic practice. Int J Gynecol Obstet. 2003;82(3):347-55. Díaz Rodríguez S, Almarza López L, Rojo Riol JM. Principios básicos en histeroscopia quirúrgica. Cienc Ginecol. 2006;2:79-83. Documentos de consenso sobre histeroscopia. SEGO. Madrid: Meditex; 1996. Hirsch HA, Käser O, Iklé FA. Laparoscopia e histeroscopia. Atlas de cirugía ginecológica. Madrid: Marban; 2003. p. 61-5. Mencaglia L, Hamou JE. Manual de histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Florencia; 2002. p. 38-41. Nonell R, Olivares R. Medios de distensión en histeroscopia. 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Sin embargo, en otras ocasiones, al practicar una histeroscopia por otro motivo, como esterilidad o una metrorragia anormal, se puede hallar un cuerpo extraño en el interior del útero del que no se conocía su existencia. Generalmente los cuerpos extraños alojados en la cavidad uterina se pueden extraer en consulta mediante un histeroscopio diagnóstico con vaina externa de 5,5 mm dotado de un canal de trabajo, sin que sea necesaria la dilatación cervical ni la aplicación de anestesia. En algunas ocasiones, si el cuerpo extraño está incrustado parcialmente en el espesor miometrial, habrá que recurrir al histeroscopio quirúrgico de vaina externa de 7 mm, que requiere dilatación cervical y utilización de anestesia, pero que permite el uso de asas de resección o pinzas extractoras más firmes. Excepcionalmente, se tendrá que recurrir al empleo simultáneo del histeroscopio y del laparoscopio para lograr extraer un cuerpo extraño del útero. Como es lógico imaginar, los dispositivos intrauterinos (DIU) (figs. 1-5) o fragmentos de éstos son, con diferencia, el tipo de cuerpo extraño que más a menudo vamos a encontrar en la cavidad uterina, ya que este método anticonceptivo es ampliamente utilizado. Incluso se han hallado en pacientes que consultaron por otro motivo, como metrorragia posmenopáusica1,2. Existen referencias desde mediados de la década de 148 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 1. Anillo intrauterino. FIGURA 2. Asa de Lippes. FIGURA 3. Dispositivo intrauterino. PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA FIGURA 4. Dispositivo intrauterino. FIGURA 5. Dispositivo intrauterino. 1970, cuando el uso de la histeroscopia se empieza a generalizar, del empleo de esta técnica para extraer DIU3. La extracción de DIU ha sido una de las primeras indicaciones no puramente diagnósticas que se le han dado a la histeroscopia. Cuando los hilos-guía de un DIU no son visibles y se desea extraerlo, primero se deberá hacer una ecografía para comprobar que éste se halla en la cavidad uterina. Si es así, se puede intentar la extracción a ciegas mediante una pinza de Pean o similar, o una legra. Con este sistema, en muchas ocasiones se consigue la extracción del DIU. 149 150 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Si este sistema falla, se puede utilizar un histeroscopio diagnóstico con canal de trabajo, que permite la utilización de pinzas extractoras que facilitarán que el DIU pueda ser extraído en la consulta sin necesidad de anestesia4,5. Una vez localizado, se agarra con la pinza y se extrae a la vez que el histeroscopio6. Si el DIU está enclavado en el miometrio y no sale con facilidad, es más prudente la utilización simultánea de la laparoscopia para diagnosticar y eventualmente tratar posibles laceraciones uterinas al desenclavar el DIU. En los casos de coexistencia de un DIU y gestación, y se quiere conservar ésta, existe consenso en indicar la extracción del DIU si es técnicamente factible. Pero no hay tanta unanimidad a la hora de cómo hacerlo: a ciegas o bajo control histeroscópico. Existen referencias de la extracción con éxito de DIU en estas circunstancias. Hace años se utilizaba el CO2 como medio de distensión, pero actualmente se emplea la solución salina. Distintos autores refieren que si la placa corial está en la misma cara endometrial que el DIU, la extracción de éste bajo control histeroscópico es más segura que la extracción a ciegas si lo que se desea es conservar la gestación, siempre que la intervención la lleve a cabo un ginecólogo con experiencia; no obstante, existirá siempre la posibilidad de desgarrar el saco y perder la gestación7,8. La metaplasia ósea a partir del tejido endometrial es otro de los casos de cuerpos extraños que se pueden encontrar dentro de la cavidad uterina. Ésta puede ser asintomática o producir infertilidad. El tejido óseo ejercería un efecto similar a un DIU. Se cree que la metaplasia se produciría en respuesta a la presencia de inflamación aguda o crónica en la cavidad endometrial. La presencia de tejido óseo generalmente puede diagnosticarse con facilidad por su aspecto, pero hay casos en los que puede pasar desapercibida si el tejido está parcialmente recubierto de endometrio. Para extraer el tejido óseo será necesario dilatar el cuello del útero y utilizar el resectoscopio, pues dicho tejido suele estar firmemente unido al endometrio circundante9,10. La retención de restos óseos fetales tras la interrupción de una gestación es una situación infrecuente, pero que se puede dar en alguna ocasión. Desde el punto de vista clínico, se traduce en la presencia de uno o la combinación de alguno de estos síntomas: metrorragia, dolor abdominal, vaginitis, dismenorrea o infertilidad. La extracción por histeroscopia suele ser fácil y eficaz para resolver el problema11-17. Existen referenciados en la bibliografía casos de otros cuerpos extraños encontrados en el interior de la cavidad uterina y extraídos por histeroscopia, como un tallo de laminaria que permaneció varios años en el útero y que fue extraído tras una histeroscopia indicada por esterilidad18. También hay referencias del hallazgo de suturas en casos de cirugía uterina previa19. Existen referencias del uso de la histeroscopia para extraer una cápsula de Heyman utilizada como tratamiento de un tumor cervical y que quedó atrapada en la cavidad uterina al finalizar el tratamiento20. De manera anecdótica, PRINCIPIOS BÁSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Hunger21 hace referencia al caso del hallazgo de huesos de pollo dentro del útero de una paciente congoleña, utilizados previamente en su país como método abortivo. Recientemente estamos asistiendo al auge en la utilización de los dispositivos Essure® como método contraceptivo definitivo (fig. 6). Estos dispositivos se insertan en las trompas con el histeroscopio. Ya existen referencias de la extracción por vía histeroscópica de estos dispositivos22. Los autores describen que es posible hacerlo por lo menos a las 5-6 semanas de su inserción por vía histeroscópica, en caso de ver espirales dentro de la cavidad uterina, y por vía laparoscópica si éstas no son visibles por el ostium tubárico. Finalmente, mencionaremos que gracias a la histeroscopia se puede diagnosticar y tratar definitivamente casos de leucorrea persistente en niñas, producida por la presencia de cuerpos extraños dentro de la vagina23,24. FIGURA 6. Dispositivo intratubárico (Essure®). Bibliografía 1. Sozen I, Morgan K, Shanon JS. Postmenopausal bleeding secondary to a Dalkon Shield retained for 33 years: a case report. J Reprod Med. 2005;50(3):216-8. 2. Pisal N, Mammo M. 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Asimismo, son la causa del 15 % de los casos de hemorragia uterina anormal en mujeres en edad reproductiva y del 25 % en mujeres posmenopáusicas, habiendo sido relacionados, además, con la esterilidad, pero su prevalencia total es desconocida2. FIGURA 1. Pólipo endometrial. 154 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Definición Los pólipos endometriales se originan como hiperplasias focales de la capa basal del endometrio y se convierten en excrecencias localizadas de tejido endometrial cubierto por epitelio que contiene, en su interior, un número variable de glándulas, estroma y vasos sanguíneos3. Normalmente son benignos, aunque un 0,5-1 % pueden transformarse en malignos4. Desde el punto de vista histológico, según la composición y la proporción estromal y epitelial, se dividen en hiperplásicos (50 %), funcionales (20 %), atróficos (30 %), mixtos endometrial-endocervical, adenomiomatosos y adenomioma polipoide atípico5. Los pólipos endometriales no son auténticas neoformaciones. Se forman al proliferar focalmente una zona de la capa basal del endometrio, con menor receptividad en los cambios hormonales. Al tener lugar la repetición de las menstruaciones, la capa de endometrio funcional que lo rodea se desprende y el pólipo va individualizándose a partir de un pedículo de predominio estromal y con un cuerpo glandular moderadamente sensible a las fluctuaciones hormonales. Los pólipos pueden dividirse en tres grandes grupos, según su estructura histológica: • Funcionantes (20 %): muestran cambios glandulares que recuerdan a los del endometrio circundante. • Hiperplásicos (35 %): recuerdan a la hiperplasia endometrial. • Atróficos (45 %): muestran un epitelio glandular atrófico. Los pólipos pueden ser únicos o múltiples (fig. 2), pediculados o sésiles, grandes o pequeños. No todas las lesiones polipoides del endometrio son pólipos. Podemos confundirlas con pequeños miomas submucosos (fig. 3), focos de hiperplasia endometrial, carcinomas e incluso endometrio secretor normal de aspecto polipoide. PÓLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO FIGURA 2. Pólipo endometrial múltiple. FIGURA 3. Mioma submucoso. Diagnóstico de los pólipos La clínica más frecuente es la hemorragia uterina anormal pre- o posmenopáusica. Sin embargo, en muchos casos son asintomáticos y su existencia se sospecha tras una exploración ecográfica. Los pólipos endometriales dan lugar a hemorragia uterina anormal por diferentes mecanismos (rozamiento continuo con el endometrio normal circundante, provocación de atrofia progresiva a su alrededor, infartos vasculares en el mismo pólipo) y pueden tener alguna relación con la esterilidad, sin olvidar la posibilidad de asiento de una degeneración maligna en su seno, algo que ocurre en el 0,5 % de los casos6-8. Con los nuevos aparatos de ecografía transvaginal (figs. 4-6), el diagnóstico de los pólipos endometriales se realiza en casi el 20 % de todas las mujeres en edad reproductiva, en el 30 % en las mujeres posmenopáusicas y en el 25 % de pacientes que consultan por hemorragia uterina anormal. La prevalencia es elevada y el número de diagnósticos positivos está aumentando al imponerse la ultrasonografía transvaginal como método de cribado en mujeres sanas9-11. La ecografía transvaginal aporta una serie de signos característicos, como son el engrosamiento del endometrio más o menos focal y una masa hiperecogénica intraluminal bien definida de bordes regulares. El Doppler-color añade dos signos específicos, como son la señal en la base del pólipo, que corresponde a la arteria que irriga el pólipo, y el índice de resistencia en el interior del vaso, medio/alto. El diagnóstico de certeza nos lo dará la histeroscopia diagnóstica (fig. 7)12. No sólo nos permitirá visualizar sus características, sino que será de obligado cumplimiento 155 156 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 4. Ecografía-Doppler de pólipo endometrial. FIGURA 5. Pólipo endometrial visto por ecografía. FIGURA 6. Ecografía con pólipo endometrial que ocupa toda la cavidad. PÓLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO FIGURA 7. Pólipo endometrial único. practicar una o varias biopsias del mismo y, como veremos más adelante, si es posible, su extracción completa. Para ello disponemos de un canal de trabajo por el que podemos introducir instrumental auxiliar. Indicaciones La polipectomía está indicada ante cualquier pólipo endometrial sintomático13. Asimismo, es aconsejable la extracción de los pólipos asintomáticos, aunque no se ha demostrado un beneficio significativo en estos casos, pudiendo ser suficiente la biopsia dirigida negativa durante la histeroscopia diagnóstica. Los pólipos pequeños pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta externa con el histeroscopio diagnóstico por medio de fórceps o tijera14 (figs. 8a y b). Los pólipos grandes han de ser resecados en quirófano. Pueden ser difíciles de quitar al estar la visualización comprometida, dado su tamaño y su vascularización (fig. 8c). Histeroscopia terapéutica de los pólipos ¿Cómo actuar ante una gran cantidad de pólipos endometriales? La cirugía histeroscópica implica algunos riesgos que, aunque mínimos, son reales, por lo que resecarlos 157 158 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA a c b FIGURA 8. Pólipo endometrial. todos puede ser demasiado agresivo y dejarlos todos puede ser peligroso, ya que el 0,5 % de ellos desarrollará enfermedad maligna15. A) Los pólipos pequeños pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta externa con el histeroscopio diagnóstico por medio de fórceps o tijera. Para poder extirpar pólipos durante una histeroscopia diagnóstica (y a la vez terapéutica) precisamos de un material adecuado y los pólipos deben cumplir unas características concretas. Utilizamos un histeroscopio con vaina externa de 5,5 mm (con dos canales independientes de entrada y salida de líquido distensor), óptica de 3 mm, lente foroblicua de 30° y canal de trabajo de 5 French (1,67 mm). Como material auxiliar disponemos de tijeras, pinzas de biopsia, pinzas de aprehensión o fórceps, y lazadas. Los requisitos para extraer pólipos durante una histeroscopia diagnóstica son que la PÓLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO paciente sea colaboradora, que existan menos de 3 pólipos y que el tamaño sea inferior a 3 mm. Sin embargo, gracias a la posibilidad de utilizar anestesia local y de la experiencia del histeroscopista, estos requisitos son relativos, pues podemos fragmentar el pólipo con tijeras o dilatar el cuello del útero en caso de dificultad previa a su extracción. Las técnicas utilizadas son normalmente dos: • Arrastre, con la pinza de biopsia, de la base del pedículo hacia el fondo hasta su completa desinserción, y posterior extracción a través del canal cervical con la misma pinza o con fórceps. • Sección con tijera de la base del pedículo y posterior extracción a través del canal cervical con la pinza de biopsia o con fórceps. En caso de que el pólipo, una vez desinsertado, realice giros rápidos en el interior de la cavidad uterina debido al flujo continuo, recomendamos cerrar la llave de salida del líquido de forma que el pólipo se detenga y nos sea más fácil su aprehensión. Debemos recordar la existencia del VersaPoint®, que es un instrumento que utiliza corriente eléctrica bipolar (y por tanto permite utilizar suero fisiológico como medio de distensión) y posee la capacidad de corte y coagulación de la base del pólipo. B) En caso de pacientes poco colaboradoras, grandes pólipos, pedículos no visibles o poliposis múltiple, practicamos una histeroscopia quirúrgica mediante el resectoscopio en UCSI (Unidad de Cirugía sin Ingreso). Nunca practicamos una histeroscopia quirúrgica sin un diagnóstico previo. Los pólipos pueden ser difíciles de quitar al estar la visualización comprometida, dado su tamaño y su vascularización. Las diferentes técnicas que deben seguirse son: 1. Sección del pedículo con el asa y extracción con pinzas de Pean. 2. Fileteado del pólipo. 3. Mecanismo físico de presión con el asa. Tras cualquiera de estos procedimientos se recomienda coagulación de la base con rollerball, procedimientos quirúrgicos asociados (resección endometrial, legrado, etc.), reinspección histeroscópica de la cavidad para comprobar la polipectomía total y hemostasia. Recomendamos a la paciente la autoadministración de 200 µg de misoprostol por vía vaginal unas 3 horas antes de la intervención para facilitar la dilatación cervical16,17. No utilizamos ningún fármaco para preparar el endometrio, aunque es preferible realizar la intervención durante la fase proliferativa del ciclo, para trabajar con un grosor endometrial idóneo. Si usamos resectoscopios de asa con generador eléctrico mono- 159 160 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA polar utilizaremos glicina como medio de distensión mediante bomba de infusión pues no contiene iones. Trabajaremos con flujo entre 300 y 400 l/min y presión entre 85 y 120 mmHg. Se aplican de 100 W de corriente de corte. Si utilizamos resectoscopios de asa con energía bipolar, podemos utilizar suero fisiológico y obviamos las complicaciones derivadas de la absorción excesiva de glicina por la paciente. El anestesista facilita nuestra labor mediante anestesia locorregional o la combinación de sedación intravenosa y anestesia paracervical local. Tras haber dilatado el cuello uterino hasta 10 mm con los tallos de Hegar, la técnica histeroscópica consiste en colocar el asa por detrás del pólipo y resecar directamente su base de implantación, movilizando el asa hacia el canal cervical. Una vez desinsertado, se extrae el pólipo por arrastre a través del canal cervical, utilizando la misma asa, o se introducen unas pinzas de Pean o Foester en la cavidad uterina y se extrae con cuidado, «a ciegas». Una segunda técnica consiste en colocar el asa detrás del pólipo e ir fileteándolo hacia el cuello uterino como si se cortaran lonchas. Se empieza por un lateral desplazando el asa hacia el centro del pólipo en el siguiente movimiento. En ambas técnicas se utiliza la variedad de corte, reservando la variedad de coagulación en caso de que se observe algún pedículo vascular sangrante. Se van extrayendo los fragmentos de pólipo mediante su aprehensión con el asa a medida que éstos impiden una correcta visualización de la cavidad uterina. No se aconseja la utilización sistemática de profilaxis antibiótica, excepto en el caso de pacientes estériles. Se aconseja la preparación endometrial en premenopáusicas con dos dosis de análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), aunque podría ser suficiente realizar la técnica al principio de la primera fase del ciclo o, si no, realizar un legrado previo. Los tipos de anestesia que se utilizan en quirófano son: • Local (intra- o paracervical) asociada a sedación. • Regional (epidural o raquídea). Complicaciones Son las mismas que en cualquier otro procedimiento histeroscópico12, aunque esta técnica es una de las que presenta menos complicaciones. La tasa de complicaciones es muy pequeña y el posoperatorio, bien tolerado, pudiendo la paciente ser dada de alta a las pocas horas. Si la absorción de glicina por la paciente es superior a 1.000 ml detendremos la intervención y solicitaremos una natremia. No se aconseja la utilización sistemática de profilaxis heparínica. PÓLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO Bibliografía 1. Hendrickson MR, Kempson R. Surgical pathology of the uterine corpus. Philadelphia: W.B. Saunders; 1980;319-32. 2. Sherman ME, Mazur MT, Kurman RJ. Benign diseases of the endometrium. En: Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. New York: Springer; 2002. p. 448-52. 3. Van Bogaert LJ. Clinicopathologic findings in endometrial polyps. Obstet Gynecol. 1988;71:771-3. 4. Pérez-Medina T, Bajo J, Huertas MA, Rubio A. Predicting atypia incide endometrial poyps. J Ultrasound Med. 2002;21(2):125-8. 5. Peterson WF, Novak ER. Endometrial polyps. Obstet Gynecol. 1956;8:40-9. 6. Salm R. The incidence and significance of early carcinomas in endometrial polyps. J Pathol. 1972;108:47-53. 7. 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Pueden hacerse totalmente pediculados e incluso protruir por el orificio cervical (mioma parido). Estos miomas son los más sintomáticos, produciendo cuadros de hipermenorrea anemizante y cuadros de esterilidad o infertilidad. Diagnóstico ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL La sensibilidad y la especificidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico del mioma están próximas al 90 %2 y son importantes para determinar el tamaño, la localización, el grado de extensión intramural y la distancia mínima hasta la serosa uterina (fig. 1). 164 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 1. Mioma submucoso por ecografía transvaginal. La histerosonografía puede incluso mejorar este diagnóstico, habiendo autores que opinan que es incluso superior a la histeroscopia diagnóstica3, al calcular con mayor exactitud los parámetros antes mencionados respecto a la extensión intramural y a la distancia mínima hasta la serosa uterina (fig. 2), que constituye el margen de seguridad para la resección4. FIGURA 2. Mioma submucoso por histerosonografía. ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL La ecografía tridimensional permite una mejor evaluación de los miomas submucosos al permitir un «mapeo» especial de sus relaciones con el miometrio circundante (fig. 3). MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA FIGURA 3. Mioma submucoso por eco 3D. Permite la exploración de las superficies interna y externa de la cavidad, así como una estimación del volumen de la lesión5. HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA La revolución que ha supuesto la histeroscopia para el tratamiento de los miomas submucosos ha disminuido de manera considerable la tasa de histerectomías. Asimismo, son apreciables su menor coste, la facilidad de la técnica y la menor tasa de complicaciones. La indicación principal será la presencia de menometrorragias, pero también son importantes la infertilidad y el dolor pélvico. Igual que sucede con los pólipos, debe realizarse una histeroscopia diagnóstica antes de la quirúrgica. Ésta nos informará del número de miomas submucosos, tamaño y grado de intramuralidad de éstos, así como la existencia de otra patología concomitante. Se considera la técnica de elección para la evaluación preoperatoria del mioma submucoso, ya que a la vez que confirma la benignidad del proceso por medio de biopsia, 165 166 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA permite calcular el grado de extensión intramiometrial que presenta, al observar el ángulo formado entre el mioma y la superficie endometrial sobre la que se asienta. Si este ángulo es agudo (menor de 90º), significa que el mioma es principalmente intracavitario y, por tanto, resecable por histeroscopia. Si el ángulo que forma es grave (mayor de 90º), significa que el componente intramural supera al intracavitario, por lo que su resección histeroscópica no está indicada (fig. 4). MIOMAS SUBMUCOSOS Resección transcervical Ángulo > 90° Ángulo 90° C C IM Tipo II IM Tipo I Ángulo < 90° IM C Tipo 0 FIGURA 4. Valoración del ángulo que forma el mioma submucoso con la superficie endometrial para valorar su resecabilidad por histeroscopia quirúrgica. La clasificación histeroscópica propuesta por Wamsteker y De Blok6 y adoptada por la European Society of Hysteroscopy diferencia entre tres tipos de mioma submucoso: • Tipo 0: miomas pediculados o sésiles. El 100 % es submucoso (fig. 5). • Tipo I: más del 50 % del mioma es submucoso (intracavitario). El ángulo que forma la base del mioma con el endometrio es agudo (fig. 6). • Tipo II: menos del 50 % es submucoso y el ángulo que forma con el endometrio es obtuso (fig. 7). MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA FIGURA 5. Mioma submucoso tipo 0. FIGURA 6. Mioma submucoso tipo I. FIGURA 7. Mioma submucoso tipo II. Tratamiento del mioma submucoso INDICACIONES Los miomas submucosos resecables por histeroscopia son aquellos que producen menorragias o metrorragias o los de aquellas pacientes con problemas de esterilidad o infertilidad, para mejorar las tasas de implantación. Evaluación preoperatoria El éxito de la intervención depende de forma directa de la selección de las pacientes, por lo que la evaluación preoperatoria para valorar el tamaño, el número, la localización y el tipo es obligatoria. Este hecho, junto con la experiencia del cirujano, determinará, en último término, el resultado de la intervención. 167 168 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA El hecho más importante es el grado de afectación intramural. El éxito en los miomas con porcentajes intracavitarios de más del 50 % (tipos 0 y I) es superior al 70 %. Una vez realizada la evaluación de la paciente, se debe decidir si ésta es candidata a tratamiento histeroscópico: la superficie endometrial afectada por el/los miomas no debe ser superior al 50 %, el tamaño del mioma no ser superior a 5 cm (dependerá de la experiencia del histeroscopista y puede extirparse en varias sesiones), grado de intramuralidad no superior a 1/2 o la existencia de alguna otra patología uterina o médica asociada que contraindique el tratamiento histeroscópico. Preparación preoperatoria Con objeto de facilitar la resección, es importante que el endometrio esté fino y poco vascularizado, para tener una visión poco enturbiada por los esfacelos endometriales que se desprenden durante la intervención. Hay varias opciones: 1. Fase proliferativa inicial del ciclo. En este período el endometrio estará fino, por lo que, en caso de miomas pediculados, será suficiente para conseguir una resección completa. 2. Tratamiento farmacológico. Se trata de administrar medicamentos que adelgacen el endometrio. Los progestágenos, los anticonceptivos orales y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) son los más utilizados. Progestágenos, danazol y anticonceptivos orales Se utilizan poco, ya que la atrofia endometrial que producen no es comparable a la conseguida con los análogos de la GnRH ni tienen efecto sobre el volumen o la vascularización del mioma. Por el contrario, los efectos secundarios son mucho más tolerables y el precio es mucho menor. Análogos de la GnRH Los análogos de la GnRH producen un hipoestrogenismo transitorio, por lo que su administración preoperatoria 2 meses antes conlleva ventajas, como disminuir la MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA vascularización y el tamaño del mioma, adelgazar el endometrio, recuperar la anemia y reducir el sangrado intraoperatorio y el tiempo de intervención7-9. Todas estas ventajas se aprecian sobre todo en los miomas grandes con algún componente intramural. En caso de miomas pediculados, los análogos de la GnRH no son obligatorios10. Las desventajas de este tratamiento son las referidas al estado menopáusico inducido por la medicación, como los sofocos o el insomnio, así como el aumento de dificultad en la dilatación cervical preoperatoria. CONTRAINDICACIONES Las situaciones con mayor riesgo de fracaso quirúrgico son11: • Miomas múltiples (más de 3) que afecten en su totalidad a más del 50 % de la superficie endometrial. • Mioma de más de 5 cm de diámetro. • Extensión intramural superior al 50 % o tipo II. • Tamaño del útero (histerometría superior a 12 cm). No obstante, ni el tamaño ni el tipo del mioma son contraindicaciones absolutas, dependiendo básicamente de la experiencia del cirujano. Anestesia Las formas anestésicas más recomendables son aquellas en las que la paciente permanece consciente, ya que ello permite detectar precozmente las alteraciones del balance hidroelectrolítico que se producen en esta larga intervención, en la que la posibilidad de intravasación de glicina es evidente, como son la desorientación temporoespacial o las alteraciones visuales, lo que permite interrumpir el procedimiento antes de que el cuadro se agrave. Técnica de la resección Existen diferentes instrumentos para realizar la resección histeroscópica de los miomas, como son las tijeras endoscópicas o la energía monopolar o bipolar. 169 170 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA RESECCIÓN MONOPOLAR La técnica de la miomectomía variará en función del tamaño, tipo y localización del mioma. En primer lugar procedemos a la dilatación del cuello uterino hasta 10 mm. Si el mioma es pequeño y pediculado, podemos seccionar o torsionar su pedículo y extraerlo con unas pinzas prensoras sin necesidad de usar electricidad, aunque será difícil lograr su extracción por un problema meramente físico, ya que si mide más de 10 mm, sencillamente no cabe por el cuello uterino. Sin embargo, la técnica más utilizada es la electroquirúrgica mediante resectoscopio de flujo continuo de 10 mm de diámetro y asa de corte de 4 mm, que nos permite la resección del mioma en fragmentos para su posterior extracción12,13. Durante la intervención utilizamos asa monopolar, por lo que el medio de distensión utilizado es la glicina. Se preselecciona una potencia mixta (blend 1) con 800 W de corte y 40 W de coagulación. Es muy recomendable disponer de bomba de infusión, prefijando el flujo de entrada a 300 ml/min y la presión a 90-110 mmHg aproximadamente. Antes de empezar la resección se coagulan los vasos que existen en la superficie del mioma, para disminuir el sangrado y la intravasación de líquido. Colocando el asa tras el mioma, y tras apoyarla sobre él, se realizan movimientos desde el fondo hacia el cuello uterino, al tiempo que se activa el circuito eléctrico. Los cortes realizados han de ir enrasando la superficie del mioma, para permitir una visión panorámica adecuada del progreso de la intervención. Los fragmentos obtenidos se colocan en el fondo de la cavidad hasta que dificulten la visión, momento en que se extraen uno a uno con el asa o mediante una legra antes de continuar con la intervención. Éste es un buen momento para realizar un masaje uterino externo, que facilitará la protrusión de la porción intramural, como efecto de las contracciones miometriales. Al volver a introducir el resector, es frecuente observar que el mioma parece mayor de lo que era al principio. Se continúa la resección hasta llegar al nivel del endometrio, momento en el que hay que buscar la zona de cápsula intramiometrial del mioma. Introduciendo el asa de forma roma cuidadosa y repetidamente en este espacio, se va consiguiendo la liberación roma de la totalidad de la cápsula, hasta que queda un espacio exangüe como lecho miometrial (fig. 8). Se procede a realizar hemostasia dirigida con corriente de coagulación sobre los vasos sangrantes y se finaliza la intervención14,15. Si la intervención dura más de 60 minutos o el balance de líquidos es menor de 1.000 ml, es preceptivo finalizar la cirugía con rapidez. Si lo que queda del mioma es grande, se programa una segunda intervención en 2 ó 3 semanas, mientras aún MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA FIGURA 8. Lecho miometrial tras miomectomía. persiste el efecto de los análogos de la GnRH. Si el trozo restante es pequeño, sufrirá un proceso de desvascularización y atrofia que hará innecesaria una segunda intervención. RESECTOSCOPIA BIPOLAR Se utiliza la misma técnica operatoria, pero en ésta se puede utilizar solución salina, esto es, con iones, ya que al ser bipolar, la electricidad vuelve por su electrodo de retorno y no se dispersa. No obstante, el riesgo de intoxicación acuosa persiste, obviamente. VERSAPOINT® El sistema VersaPoint® utiliza corriente bipolar a 200 W para vaporizar los miomas. Se emplea con un histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm con canal de trabajo de 5 Fr a través del cual se pasa un electrodo específico desechable de 1,6 mm. Miomas con tamaños inferiores a 2 cm y de tipos 0 y I pueden tratarse con este instrumento (fig. 9). La ventaja es que se puede utilizar de forma ambulatoria sin anestesia ni dilatación previa y que se puede emplear solución salina como medio de distensión, como se ha visto anteriormente respecto a la corriente bipolar. Hay que reseñar las burbujas que aparecen durante el procedimiento, que dificultan la visión y la contracción del miometrio a medida que vamos avanzando en la intervención. 171 172 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 9. Vaporización bipolar de mioma submucoso con VersaPoint®. Control posoperatorio Tras la intervención, normalmente el útero se contrae y la paciente apenas sangra. Si no es así, podemos administrar oxitocina, prostaglandina G2 (PG2) o colocar una sonda de Foley intrauterina e hinchar el balón con 30 ml de suero fisiológico durante 1224 horas y después retirarlo con precaución. El parámetro más importante que hay que valorar es el control del sangrado vaginal. El dolor es controlable con antiinflamatorios no esteroideos. El alta se puede programar para 4 horas tras la intervención quirúrgica, recomendando reposo durante el resto del día. En mujeres con problemas de esterilidad o deseos de embarazo, es aconsejable realizar una histeroscopia diagnóstica a los 2 meses para descartar adherencias intrauterinas posquirúrgicas, ya que éstas se producen en el 10-13 % de los casos16,17. Si se detectan precozmente, se pueden eliminar con facilidad al ser todavía mucosas (fig. 10). FIGURA 10. Adherencias posresección. MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA En los casos en los que no se ha conseguido una resección completa, la práctica de una histeroscopia diagnóstica antes de la segunda intervención para comprobar si es necesaria es una buena medida. Resultados MENOMETRORRAGIAS En la resolución de los problemas hemorrágicos se obtiene un mayor éxito en los seguimientos a corto plazo (éxito superior al 90 %), comparado con los seguimientos a largo plazo. Derman18 informa que tras un seguimiento a 9 años, el 84 % de las pacientes a las que se practicó esta técnica no necesitó cirugía posterior adicional. En general, en las pacientes con seguimientos de más de 5 años, las tasas de éxito oscilan entre el 70 y el 85 %19. El éxito de la intervención está directamente relacionado con el grado de componente intramural. En los miomas tipo 0, los fallos ocurren en el 13,5 %. En los de tipo I y II, esta cifra es algo mayor, alcanzando en algunas series el 17 %20. En pacientes con miomas submucosos múltiples, las alteraciones hemorrágicas reaparecen en casi un tercio de las pacientes (27 %), existiendo una relación significativa entre el fallo de la técnica y el número de miomas (17 % con miomas múltiples y 12,4 % con miomas únicos)21,22. FERTILIDAD En términos de resultados reproductivos, según la literatura médica, entre el 30 y el 77 % de las pacientes quedarán embarazadas tras la intervención. También la tasa de abortos se reduce en un 15 %. En el estudio más amplio23, con 134 pacientes estériles, 79 pacientes se quedaron embarazadas tras la miomectomía. Estas tasas están influidas por la edad de la paciente, la presencia de factores de esterilidad asociados y el tamaño del mioma. Por ello, los mejores resultados se consiguen en pacientes menores de 35 años sin factores asociados y con miomas mayores de 5 cm24,25. Con respecto al tipo de mioma, las mejores tasas de gestación (49 %) se consiguen en miomas de tipo 0, comparados con los de tipo I (36 %) y los de tipo II (33 %)26. 173 174 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA RECURRENCIA El riesgo de recurrencia y cirugía adicional depende del tamaño y del número de miomas27. • Tamaño uterino normal y 1 ó 2 miomas: 10 % de recurrencia a los 5 años. • Tamaño uterino aumentado y 3 o más miomas: 36 % de recurrencia a los 5 años. Por ello, en pacientes que no desean descendencia en el futuro y tienen múltiples miomas, la mejor alternativa es la histerectomía. Otros factores importantes con respecto a las recurrencias son el grado de resección (cuando la resección ha sido incompleta, la mitad de las pacientes requiere cirugía adicional en los 2 años siguientes)10,25 y el grado de extensión intramural. Por ello, en los miomas de tipo II es más frecuente la recurrencia28. Complicaciones La miomectomía es el procedimiento histeroscópico con mayor número de complicaciones29. Las más comunes son: la perforación, la hemorragia o la infección18. Perforación uterina: hay mayor riesgo de perforación en los miomas de tipo II, así como en los localizados en el fondo o en los cuernos (fig. 11). FIGURA 11. Perforación uterina durante una resección histeroscópica. Hemorragia: es la técnica con mayor riesgo de hemorragia, con tasas del 2-3 %30 a causa de la cantidad de vasos que riegan el mioma, especialmente en los de extensión intramural, en los que se alcanza un nivel profundo de vascularización uterina. MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA Infección: se dan cifras entre el 2 y el 3,5 %. Pueden producirla tanto las múltiples maniobras de entrada y salida que hay que realizar para extraer los fragmentos, como la duración de la intervención. Bibliografía 1. Novak ER, Woodruff JD. Myoma and other benign tumours of the uterus. En: Novak ER, Woodruff JD, editores. Novak’s gynaecologic and obstetric pathology. Filadelfia: WB Saunders; 1979. p. 260-79. 2. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Brioschi D, Zanotti F, Vercellini P. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol. 1991;77:745-8. 3. Cicinelli E, Romano F, Silvio Anastasio P, Blasi N, Parisi C, Galantito P. Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography, and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet Gynecol. 1995;85:42-7. 4. Salim R, Lee C, Davies A, Jolaoso B, Ofuasia E, Jurkovic D. 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El beneficio reside en su gran eficacia, menor tasa de complicaciones, menor coste y una rápida recuperación de la paciente, tanto física como psicológicamente, que hacen posible una rápida incorporación a la vida cotidiana. Además, se suma la posibilidad de realizar alguno de estos procedimientos de forma ambulatoria. La ablación endometrial consiste en la destrucción del endometrio, mientras que la resección endometrial es la extirpación endometrial1. En la práctica se suelen combinar ambas técnicas y se denomina entonces ablación-resección endometrial (AR-E). A su vez la AR-E puede ser parcial, si se respeta parte del endometrio próximo al orificio cervical interno, y total cuando se reseca o destruye todo el endometrio. Al realizar una AR-E debe incluirse de 1 a 3 mm de miometrio subyacente, para destruir la capa basal del endometrio en toda su extensión1. Indicaciones y contraindicaciones La indicación principal de la AR-E es el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional (HUD). La HUD es una hemorragia de excesiva cantidad o duración, de origen uterino, no debida a patología pélvica orgánica o alteración sistémica. Se trata, 178 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA pues, de un diagnóstico de exclusión. Se relaciona con ciclos anovulatorios y se suele manifestar como menorragia, es decir, sangrado excesivo y prolongado (superior a 80 ml) manteniendo intervalos regulares normales. La HUD es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y, a pesar de tratarse de una afección benigna, tiene una importante repercusión clínica sanitaria y social. El tratamiento farmacológico constituye el primer escalón en el control de la HUD2, aunque presenta una eficacia parcial, sobre todo en casos agudos, y un índice elevado de recidivas a largo plazo. Entre las posibles alternativas se encuentran los preparados progestagénicos, el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel o los anticonceptivos hormonales combinados, los análogos de gonadotropinas (GnRH), el ácido tranexámico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Una vez descartada patología uterina significativa y corregidas las posibles alteraciones médicas (alteraciones de la coagulación, etc.), si han fallado los tratamientos médicos o cuando éstos están contraindicados o son mal tolerados, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. Dentro de los posibles tratamientos quirúrgicos, la AR-E por histeroscopia constituye una muy buena opción a la histerectomía, con una menor tasa de complicaciones, una recuperación más rápida, menor coste, y, en definitiva, unos resultados globales más favorables. Esta técnica podría evitar hasta un 90 % de las histerectomías a corto plazo y entre un 70 y un 80 % a largo plazo. Entre las indicaciones de la AR-E (tabla 1) se encuentran: la HUD resistente al tratamiento hormonal y si existe patología sistémica asociada; en la HUD aguda como alternativa al legrado; en pacientes candidatas a histerectomía, en las que existen contraindicaciones para la intervención quirúrgica o la paciente no la acepta; si existen pólipos endometriales o miomas submucosos, puede realizarse, además, su resección en el mismo acto quirúrgico; en la metrorragia posmenopáusica en el caso de mujeres con tratamiento hormonal sustitutivo, una vez se ha realizado el ajuste terapéutico adecuado y persiste el sangrado; en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno, con hemorragia uterina, una vez se ha descartado la presencia de patolo- TABLA 1. Indicaciones de la ablación endometrial • HUD resistente a tratamiento hormonal • HUD aguda • HUD con contraindicación de cirugía • HUD si hay pólipos endometriales o miomas submucosos • Metrorragia posmenopáusica en tratamiento hormonal sustitutivo • Metrorragia si se recibe tratamiento con tamoxifeno • Tratamiento paliativo en cáncer de endometrio HUD: hemorragia uterina disfuncional. TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL gía orgánica. Si existe patología uterina maligna, la primera elección es el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, cuando la cirugía está contraindicada, o cuando ésta no ha sido posible como primera intención, la AR-E puede ser útil antes del tratamiento radioterápico intracavitario para reducir el volumen tumoral. A pesar de que la AR-E es una técnica segura, eficaz y eficiente, siempre hay que tener en cuenta el contexto clínico de la paciente en particular. Existen algunas contraindicaciones relativas que se detallan a continuación (tabla 2): • Deseo de gestación. La AR-E puede destruir completamente el endometrio y producir amenorrea e infertilidad-esterilidad. Se han descrito gestaciones posteriores (0,4 %)3 en las que se han producido complicaciones graves (aborto espontáneo, alteraciones en la placentación y muerte fetal intrauterina). • Patología endometrial maligna. Algunos autores consideran una contraindicación para la AR-E todas las hiperplasias endometriales4; otros, tan sólo excluyen los casos de hiperplasias simples y glanduloquísticas5, y otros tan sólo las atípicas6. En el caso de las hiperplasias atípicas, otros autores propugnan que la AR-E puede ser válida si la intervención supone un gran riesgo por las características de la paciente7,8. El cáncer de endometrio constituye, en principio, una contraindicación absoluta para la AR-E6,9,10. • Miomas uterinos. El útero polimiomatoso en principio se considera una contraindicación para la AR-E. Sin embargo, en mujeres premenopáusicas, mayores de 45 años, con pequeños miomas, podría realizarse, por estar relativamente próxima la edad de la menopausia. • Úteros grandes. La AR-E se desaconseja cuando la histerometría es superior a 12 cm, puesto que cuanto mayor es el útero, mayor será la dificultad de realización y habrá mayores posibilidades de fracaso terapéutico. • Adenomiosis. En caso de adenomiosis, es conveniente no proceder a la AR-E, salvo en mujeres perimenopáusicas. TABLA 2. Contraindicaciones relativas de la ablación endometrial • Deseo de gestación • Patología endometrial maligna • Útero miomatoso • Úteros grandes • Adenomiosis • Metrorragia posmenopáusica • Patología cardiopulmonar 179 180 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Metrorragia posmenopáusica. El sangrado suele ir ligado a patología orgánica, por lo que es imprescindible realizar estudio histológico antes de la AR-E. • Patología cardiopulmonar. Hay que tener un especial control del equilibrio hídrico y no sobrepasar las presiones permitidas. Metodología A pesar de ser la AR-E un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo, hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones. Antes de la realización de la AR-E, practicar una ecografía transvaginal para valorar las características morfométricas uterinas y descartar patología asociada. También es recomendable realizar una histeroscopia diagnóstica previa con biopsia endometrial si se sospecha patología endometrial. Puesto que la dilatación cervical es necesaria para la introducción del resectoscopio, en algunos casos, como en las nulíparas, las posmenopáusicas y mujeres tratadas con análogos de la GnRH, será necesaria la preparación cervical. En lo referente a la preparación endometrial, dada su cuestionable eficacia a largo plazo, se está limitando su actual utilización. Algunos autores proponen simplemente la realización de la AR-E en fase proliferativa precoz11 cuando el endometrio mide menos de 4 mm. La AR-E es un procedimiento que puede ser realizado en unidades de cirugía mayor ambulatoria, siempre que las pacientes estén incluidas en los grados I y II de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), o las de grado III que estén estables y no se alteren por la intervención12. El tipo de anestesia empleada, generalmente es la locorregional. No se requiere profilaxis antibiótica ni tromboembólica previa a la realización de AR-E, salvo en mujeres con antecedentes personales que recomienden su aplicación. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes en este tipo de cirugía histeroscópica pueden resumirse en la perforación uterina, la lesión de estructuras adyacentes o alteraciones del control de los líquidos instilados por vía histeroscópica13. En los procedimientos en los que se utilice la electrocirugía monopolar, se requieren soluciones libres de electrólitos para distender la cavidad endometrial, como glicina al 1,5 %, sorbitol al 3 %, manitol al 5 % o soluciones que combinen manitol y sor- TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL bitol14. Cualquiera de ellas puede ser absorbida al sistema vascular y dar lugar a sobrecarga hídrica, hiponatremia o edema agudo de pulmón. El resectoscopio bipolar (VersaPoint®) puede utilizar suero salino como medio de distensión, por lo que disminuye el riesgo de hiponatremia, aunque no el de sobrecarga hídrica15. El riesgo de complicación en relación con el medio de distensión ronda el 4 % de los procedimientos histeroscópicos16. El uso de dispositivos de monitorización continua de fluidos ha demostrado ser eficaz en la reducción de dichos inconvenientes. En el caso de los procedimientos de ablación endometrial no histeroscópicos (de segunda generación), la incidencia real de complicaciones no se ha determinado todavía por la falta de experiencia con ellos. En general se relacionan con el riesgo de lesión de estructuras vecinas cercanas al útero. Técnicas histeroscópicas de ablación-resección endometrial Las tecnologías de AR-E pueden ser de primera generación, como el resectoscopio y el láser de neodimio-ytrio-aluminio-garnet (Nd-YAG), o de segunda generación o intensivas, actualmente en desarrollo, entre las que destacan los balones térmicos, la criocoagulación, microondas o fotodinamia, tal y como se resume en la tabla 3. En la tabla 4 se comparan los tres tipos de AR-E histeroscópicos o de primera generación. TABLA 3. Esquema de las técnicas de ablación-resección endometrial de primera y de segunda generación Técnicas de primera generación Técnicas de segunda generación Electrocirugía monopolar: resección con asa o ablación con bola Electrocirugía bipolar (VersaPoint®) Ablación endometrial con láser Ablación endometrial por calor: balones térmicos hidrotermoablación, catéter calentador Ablación endometrial por microondas Crioablación Terapia fotodinámica Globo térmico de radiofrecuencia Hipertermia intersticial con láser Electrocoagulación bipolar (Novasure®) Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (Mirena®) 181 182 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA TABLA 4. Comparación de los métodos de ablación endometrial histeroscópica, ya sea mediante electrocirugía monopolar, bipolar o por láser Monopolar Bipolar Láser Medio de distensión No electrolítico: glicina al 1,5 %, suero glucosado al 5 % Electrolítico: suero salino Electrolítico: suero salino Histeroscopio Quirúrgico Diagnóstico Cualquiera Permite la biopsia de endometrio Sí No No Complicaciones 5% Desgarro cervical Perforación uterina Retención de líquidos 3% Retención de líquidos 3% Hemorragia Retención de líquidos ELECTROCIRUGÍA MONOPOLAR La electrocirugía monopolar se realiza mediante un generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia. La mayoría de los resectoscopios tiene una longitud de 18-19 cm y un diámetro de 9 mm (27 Charr), por lo que es necesaria la dilatación cervical. Las asas de corte tienen 8 mm de diámetro y su grosor es de 0,3 a 0,4 mm, con un ángulo de 90º (fig. 1). Los cilindros y bolas tienen entre 2 y 4 mm de diámetro. Se debe utilizar un medio de distensión no electrolítico, no conductor de la electricidad, como la glicina al 1,5 %, la glucosa al 5 %, el Hyskon y el sorbitol (solución de Mein). Se recomienda una presión endouterina máxima de 100 mmHg, con una velocidad de flujo entre 100 y 300 ml/min17. La resección transcervical de endometrio (TCRE) se realiza con asa de 8 mm (100 v), por lo que en cada corte se extraen 4 mm de endometrio (fig. 2). Ofrece la posibilidad de obtener tejido para estudio histológico. La ablación endometrial o electrocoagulación con esfera rodante (RBE) se realiza con bola o cilindro (40-60 v), tal y como se muestra en la figura 3. Es una técnica más uniforme, rápida y fácil, con menor sangrado. Tiene menos posibilidades de penetrar en el miometrio y producir una perforación uterina, pero no se obtiene tejido para el estudio histológico. Existe la posibilidad de combinar ambas técnicas coagulando con bola o cilindro la zona de los ostia tubáricos y destruir el endometrio del fondo uterino. Posteriormente se realizaría la resección del endometrio desde el fondo del útero hacia el cuello. Una vez resecado el endometrio, se puede completar la intervención coagulando la cavidad con bola (fig. 4). Los ostia tubáricos representan una zona de peligro de perforación a causa de su menor grosor miometrial. TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL FIGURA 1. Instrumental necesario en la resección endometrial histeroscópica con asa. FIGURA 2. Resector transcervical de endometrio con asa. 183 184 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 3. Terminal de bola rodante (arriba) y de cilindro (abajo) en la resección transcervical. FIGURA 4. Resección transcervical de endometrio histeroscópica con asa de resección (arriba) y con bola (abajo). TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL ELECTROCIRUGÍA BIPOLAR El sistema bipolar VersaPoint® (Gynecare Inc., Menlo Park, CA) consta de un generador con seis modos de funcionamiento a una potencia ajustable entre 1 y 200 W, para obtener un efecto de corte o coagulación sobre el tejido. Los electrodos estériles y no reutilizables se introducen a través del canal de trabajo de un histeroscopio diagnóstico (5 Fr) de flujo continuo, y se utiliza como medio de distensión de la cavidad, líquidos con electrólitos (suero salino)18,19. Este sistema tiene la ventaja de que se puede utilizar de manera ambulatoria en la consulta, aunque al destruir el tejido endometrial, éste no podrá ser estudiado. Puede ser muy útil en situaciones de atrofia cervicovaginal, en las que el abordaje cervical o su dilatación es muy compleja y la introducción del resector es difícil. ABLACIÓN ENDOMETRIAL CON LÁSER El láser de Nd-YAG es el más idóneo para la cirugía histeroscópica. Para la distensión uterina se utilizan soluciones fisiológicas, como el suero salino al 0,9 % o la solución de Ringer, siendo suficiente una presión intracavitaria de 50 mmHg. Se han descrito dos modos de actuación, según se produzca un contacto directo o no de la fibra óptica conductora del láser con el endometrio. Actualmente se combinan ambas técnicas, comenzando con la técnica de blanqueo en cuernos y fondo uterino y descendiendo hacia el orificio cervical interno con la técnica de contacto. Este tipo de ablación endometrial produce carbonización de las zonas tratadas, por lo que después de la cicatrización se forman sinequias tipo Asherman, con la consiguiente obliteración completa de la cavidad endometrial. Técnicas no histeroscópicas de ablación-resección endometrial Se trata de realizar la ablación endometrial mediante aparatos que liberan energía en forma de calor, frío, láser, microondas, radiofrecuencia o por liberación de progestágenos, de manera que producen una destrucción controlada del endometrio. A pesar de que no existe por el momento ningún estudio de distribución aleatoria prospectivo que compare las nuevas técnicas de ablación endometrial no histeroscópicas con los métodos histeroscópicos, los datos actuales indican que son apropiadas para la práctica clínica, y son fáciles y rápidas de utilizar. Las principales técnicas de AR-E se exponen en la tabla 5. 185 186 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA TABLA 5. Esquema comparativo de las principales técnicas de ablación-resección endometrial de segunda generación o no histeroscópicas Balón térmico Técnica Hidrotermoablación Electrocoagulación Crioterapia bipolar (Novasure®) Globo con Suero salino libre, dextrosa al 5 %, 80-90 ºC, 10 min, 85-87,5 ºC, 55 mmHg 8-11 min, 160-200 mmHg Dispositivo con impedancia controlada, 90-120 s, máx. 50 ø Sonda con fluido a (−90 ºC)(−110 ºC) 10-12 min Profundidad 5,4 mm 4 mm (2-6 mm) 4-7 mm 9-12 mm Ablación cornual No Sí Sí Según cirujano Control de la cavidad endometrial No Histeroscópico No Ecografía transabdominal Ventajas Fácil, rápido, ambulatorio Posibilidad de uso en malformaciones uterinas, pólipos, miomas Fácil, rápido, seguro Amenorrea 15 % 55 % 97 % 50-75 % Seguridad Detección de presión y temperatura Control de líquidos Detección de la integridad de la cavidad uterina Guía ecográfica ABLACIÓN TERMAL DEL ENDOMETRIO. ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE EL EMPLEO DE CALOR Balones térmicos. Globo térmico lleno de líquido Consiste en la introducción de un balón distensible dentro de la cavidad uterina, que posteriormente se rellena de líquido calentado a una temperatura suficiente como para destruir el endometrio con el que está en contacto. Actualmente existen tres sistemas que utilizan esta tecnología: Thermachoice® (Gynecare, Menlo Park, California), Cavaterm® (Walsten Medical, Morges, Suiza) y MonoTreat® (Actos Medical). Se consigue una profundidad uniforme de la lesión térmica del endometrio de 5,4 mm20. En general, los resultados son similares a los de la resección endometrial TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL por histeroscopia. Esta técnica no se recomienda cuando la cavidad endometrial es superior a 10 cm. Hidrotermoablación. Ablación hidrotérmica Es una técnica de ablación endometrial mediante suero salino caliente circulando libre en la cavidad uterina21. Existen dos equipos: uno semihisteroscópico, denominado HydroThermAblator® (BEI Medical Systems, Hackensack, NJ) y otro ciego llamado EnAblSystem® (Innerdyne Medical, Sunnyvale, CA). Se instila suero caliente en la cavidad uterina, sin continente alguno, a una temperatura de 80 a 90 ºC. Se consigue un daño en profundidad endometrial de unos 4 mm (2-6 mm). No se observan cambios de temperatura en la serosa. Puede realizarse a pesar de existir anomalías en la cavidad uterina, como tabiques, miomas y pólipos. La ablación hidrotérmica permite una vigilancia histeroscópica de la cavidad uterina. Ablación endometrial con catéter calentador Consta de un catéter, que se introduce en el útero, por el que circula líquido caliente a la temperatura deseada destruyendo el endometrio. ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE MICROONDAS La técnica de microondas consiste en un generador de ondas electromagnéticas (Microsulis®, Waterlooville, Hampshire, UK) a una frecuencia de 9,2 GHz a 30 W, a través de un aplicador uterino de 8 mm que se coloca en el fondo. Una vez se activa el sistema, se consigue una temperatura de 95 ºC22,23. La profundidad de destrucción tisular es de 6 mm. El tiempo de tratamiento puede variar entre 1 y 4 minutos (media: 2 minutos). CRIOABLACIÓN. CRIOTERAPIA. CRIOCIRUGÍA Consiste en la aplicación intrauterina de una criosonda de 5-5,5 mm con un agente criogénico (freón u óxido nitroso) con el que se alcanzan temperaturas en la superficie de la sonda de −90 a −110 ºC. Existen dos modelos: First Option® (Cryogen) y Soprano® (Gynecare). La ecografía transabdominal ayudará a asegurar el emplazamiento correcto de la sonda18. En 8 a 10 minutos se congelan adecuadamente los tejidos endometrial y miometrial superficial al alcanzar una profundidad de penetración tisular de 9 a 12 mm. 187 188 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA ABLACIÓN ENDOMETRIAL FOTODINÁMICA. TERAPIA FOTODINÁMICA Se basa en la activación lumínica de un fotosensibilizador intratisular acumulado que genera una reacción química de oxidación de los componentes esenciales celulares, dando lugar a una necrosis tisular. Como fotosensibilizador se utiliza el ácido 5aminolevulínico (ALA), precursor de la protoporfirina IX, que se fija en la capa basal del endometrio a concentraciones entre 9 y 10 veces más altas que en el miometrio24. La iluminación de la cavidad uterina se realiza entre 4 y 6 horas después, aplicando una luz láser. Posteriormente, se produce la reacción fotoquímica de forma insensible. ABLACIÓN ENDOMETRIAL MEDIANTE RADIOFRECUENCIA Se trata de un aparato térmico de radiofrecuencia con 12 electrodos montados en la superficie de un globo que genera un campo eléctrico alrededor de la sonda intrauterina transformando la energía eléctrica en calor. Este método actualmente se encuentra en desuso por las posibles quemaduras en la piel. HIPERTERMIA INTERSTICIAL CON LÁSER El aparato de láser térmico intersticial con láser (Gynelase®, Lumenis, Santa Clara) emplea energía láser para conseguir la destrucción endometrial25. El sistema consta de tres fibras para una difusión circunferencial de la energía. Los extremos de las fibras están unidos por un puente de teflón. El avance de la fibra lateral da una configuración triangular al dispositivo, que se adapta a la cavidad uterina. ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR. NOVASURE® El Novasure® (Novacept, Palo Alto, CA) es un aparato bipolar expandible, con forma de abanico, por lo que se habla de ablación endometrial tridimensional. La ablación comienza en el endometrio, que será vaporizado y succionado gracias a un sistema de transporte de fluidos incorporado. El tiempo quirúrgico varía entre 40 y 120 segundos (media: 90 segundos), dependiendo del grosor del tejido. Se logra una profundidad de ablación de 4 a 7 mm en el cuerpo uterino y de 2,2 a 2,9 mm en los cuernos. Puede realizarse en cualquier momento del ciclo y no precisa tratamiento previo con análogos. TÉCNICAS DE ABLACIÓN ENDOMETRIAL SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL (SIL-LING) El SIL-LING es un dispositivo de plástico en forma de T con un cilindro que contiene levonorgestrel que se inserta en el interior de la cavidad endometrial de forma similar a un DIU convencional. El levonorgestrel actúa inhibiendo la síntesis endometrial de receptores estrogénicos y realizando un efecto antiproliferativo26-28, las glándulas endometriales se atrofian, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo. Es un método reversible, que además actúa como anticonceptivo mientras se encuentra colocado, pero con posibilidad de gestación tras su retirada29. Puede ser una alternativa válida en mujeres más jóvenes con deseo de gestación posterior o con adenomiosis. Resultados Los tratamientos farmacológicos para la menorragia presentan una baja tasa de éxito en los casos agudos, una eficacia no demasiado elevada y un alto índice de recidivas. Entre las técnicas de AR-E con el asa de resección y la bola rodante no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en lo referente al éxito del procedimiento, que oscila entre el 82 y el 95 %, siendo más elevado en mujeres de mayor edad. Un 42 % presenta amenorrea y un 10 % puede requerir una segunda ablación. El índice de satisfacción es del 90 %30. La AR-E con láser cuenta con una tasa de éxito y complicaciones similar. Sin embargo, la electrocirugía es una técnica más sencilla y reproducible, el material es fácilmente amortizable y de coste relativo, el tiempo quirúrgico es menor y cabe la posibilidad de obtener material para estudio histológico. Tras una ablación endometrial, se suele requerir cirugía definitiva en un 6-20 % de los casos. El grado de satisfacción de las mujeres histerectomizadas (94 %) es superior al de aquellas sometidas a cirugía endoscópica (85 %), debido a que esta última se asocia a complicaciones como son la perforación uterina, la persistencia de la hemorragia o la dismenorrea. Conclusiones La ablación endometrial es una técnica efectiva para el control de las hemorragias uterinas disfuncionales una vez se ha descartado patología orgánica, se han corregido posibles alteraciones médicas y se ha intentado el control con tratamiento farmacológico. 189 190 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Las técnicas histeroscópicas (de primera generación) y no histeroscópicas (de segunda generación) para la ablación endometrial tienen similares tasas de éxito y satisfacción para la paciente. Se debe adecuar el tratamiento más conveniente para cada caso particular. En general, en el control de la HUD se puede proponer inicialmente tratamiento médico o el DIU liberador de levonorgestrel, en segundo lugar la resección endometrial si el sangrado no se controlase o no fuera bien tolerado, y, como último recurso, la histerectomía. Bibliografía 1. Lázaro J, Moratalla M, Gónzalez M, Repollés M. Técnicas de ablación endometrial. Ciencia Ginecológika. 2006;10:105-16. 2. 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De hecho, los datos agrupados en el estudio de Grimbizis indican que la prevalencia del útero tabicado es similar en las mujeres fértiles y en las estériles (aproximadamente del 7-8 %), aunque su incidencia es mayor en las mujeres con abortos de repetición (> 25 %). La detección de una anomalía uterina durante un estudio de esterilidad no puede considerarse la causa principal del problema, sino que deberá pensarse en ella como un factor más, y tratarlo si se estima necesario. El tabique uterino (defecto tardío de fusión de los conductos de Müller) es la alteración congénita más frecuente y constituye entre el 80 y el 90 % de las alteraciones del desarrollo uterino; es, además, la que muestra peores resultados obstétricos (una tasa de abortos superior al 65 %, un 21 % de partos prematuros y un 32 % de partos a término)2. Aunque la presencia de un útero tabicado no es, en sí, a priori, indicación de septoplastia, la mejora drástica de los resultados obstétricos tras la cirugía (80 % de partos a término, 5 % de partos prematuros, 15 % de abortos)3, la sencillez de la técnica con manejo ambulatorio de la paciente y la escasa morbilidad hacen que el uso de la técnica se haya liberalizado. 194 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA En el campo de la ginecología, las malformaciones uterinas se han asociado con metrorragias, alteraciones sexuales, dismenorrea y endometriosis. La septoplastia histeroscópica puede, en casos concretos, mejorar la calidad de vida de la mujer. Desarrollo embriológico del útero Los genitales externos e internos se desarrollan, por defecto, hacia el aparato reproductor femenino. Para ello es imprescindible la aparición del mesonefros (conducto de Wolff), que forma las estructuras renal y genital. La ausencia de hormona antimulleriana y de testosterona condiciona una regresión de los conductos de Wolff y el desarrollo y fusión caudal de los dos conductos de Müller. En la semana 9 de gestación se produce una aposición y fusión de los conductos de Müller al seno urogenital, formándose así el segmento distal vaginal y el aparato genitourinario externo. En torno a las 10 semanas de gestación, se realiza la fusión craneal de los dos conductos paramesonéfricos (conductor de Müller) que dan lugar a trompas, útero y parte alta de la vagina. Posteriormente, por un mecanismo de apoptosis, se produce una reabsorción del tabique, que se inicia a nivel del istmo y progresa tanto craneal como caudalmente4. La canalización que crea la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina se completa en la semana 22 de gestación. El endometrio está totalmente diferenciado desde la semana 20 de gestación. Clasificación de las malformaciones uterinas congénitas Las alteraciones uterinas congénitas pueden derivar del fallo del descenso completo de los conductos mullerianos al seno urogenital o del fallo en la fusión mulleriana puntual o completa (con septos transversales, que dan patología obstructiva, o septos longitudinales). La detención precoz de la fusión da lugar a malformaciones externas e internas (útero didelfo, unicorne o bicorne). La detención más tardía de la fusión se asocia a fusión externa completa y tabicación interna de diversa longitud (tabiques completos e incompletos). Todas las alteraciones pueden asociarse a tabiques vaginales sagitales y patología cervical. Aunque hay diversas clasificaciones, la más conocida es la de la AFS (American Fertility Society), basada en los principios de Buttram y Gibbons (ver capítulo 11, «Histeroscopia en esterilidad-infertilidad»). En la figura 1 se muestra una clasificación muy gráfica de las malformaciones uterinas (de Medscape). MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO Útero normal Útero septo completo Útero bicorne Útero bicorne completo Útero unicorne Útero septo parcial Útero didelfo FIGURA 1. Espectro de malformaciones uterinas (de Medscape). La prevalencia de las malformaciones uterinas de mayor a menor son: úteros arcuatos y septos parciales, 32 % y 33,6 %, respectivamente; úteros bicornes, 20 %. Se ha demostrado un aumento de la incidencia de alteraciones renales asociadas a úteros didelfos, pero rara vez a otros tipos de patología uterina congénita. Diagnóstico clínico La mayoría de las malformaciones uterinas pasan desapercibidas hasta la pubertad o edad fértil de la mujer, sobre todo las que no se asocian a alteraciones de genitales externos o tracto genital inferior. Las malformaciones que se diagnostican durante la pubertad son las que producen una obstrucción a la salida de la menstruación, provocando amenorreas, dismenorreas o hipomenorreas. La edad fértil es el momento de mayor incidencia de diagnóstico de las alteraciones no obstructivas, cuando se ve comprometida la fertilidad, puesto que este grupo de alteraciones no se reconocen en la exploración rutinaria de vagina y cuello de útero. La infertilidad (con abortos recurrentes del primer y segundo trimestres), los partos pretérminos, los retrasos en el crecimiento, las malas presentaciones fetales y las 195 196 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA alteraciones del alumbramiento son consecuencias comunes a las malformaciones uterinas congénitas. Como causas teóricas se proponen la falta de vascularización del tabique y una inadecuada invasión placentaria como causa del retraso del crecimiento; un defecto de la distensión del útero para las malposiciones fetales, los partos pretérminos y los abortos del segundo trimestre. Fedele5 comparó con microscopia electrónica una muestra de endometrio del tabique en fase preovulatoria con una muestra de la pared lateral y comprobó la existencia de una alteración del desarrollo del endometrio del septo, posiblemente por una menor sensibilidad a los esteroides. ¿Puede ser ésta la causa que justifique los abortos precoces en estas pacientes? Diagnóstico por imagen El diagnóstico por imagen ha sido considerado tradicionalmente el patrón de referencia para el diagnóstico de las malformaciones uterinas, laparoscopia e histeroscopia asociadas. Sin embargo, varios autores consideran la resonancia magnética como la técnica de elección, con una sensibilidad y especificidad del 100 %6. Proporciona información útil sobre la morfometría septal7 (proporción de tejido fibroso y miometrial en el tabique), debido a que la intensidad de la señal es diferente, que ayudaría en la decisión del abordaje quirúrgico. Como únicas desventajas están su coste y la ausencia de información sobre la permeabilidad tubárica. La histeroscopia, método de elección para el diagnóstico de malformaciones uterinas bajo visión directa, no aporta información sobre el fondo uterino y la operabilidad de la anomalía. Además, puede resultar muy complicada en tabiques completos. La laparohisteroscopia combinada sería el método diagnóstico más sensible (figs. 2 y 3). La histerosalpingografía, técnica tradicionalmente diagnóstica que además informa del estado de las trompas, ofrece la imagen característica en «Y», con dos hemiúteros y el septo intermedio. Los bordes externos de los hemiúteros con angulación superior a 90º se asocian a útero didelfo y bicorne; si el ángulo de las dos paredes es inferior a 90º, podremos estar ante un útero septo. Pero la sensibilidad de esta técnica para diferenciar úteros bicornes de didelfos es cercana al 50 % (figs. 4 y 5)8. La ecografía es la técnica no invasiva más accesible y sencilla, mediante la cual pueden apreciarse dos luces endometriales, en un útero de contorno lineal o indentado, y valorar el sistema urinario. Según Fedele, trazando una línea que una los dos ostia tubáricos, y midiendo desde esta asíntota hasta el borde exterior uterino, cuando esta dis- MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO FIGURA 2. Histeroscopia de útero septo. FIGURA 3. Imagen cornual de útero didelfo. FIGURA 4. Imagen histerosalpingográfica de útero didelfo. FIGURA 5. Útero arcuato visto mediante histerosalpingografía. tancia sea superior a 5 mm, el útero es septo y apto para la cirugía reparadora9. La sensibilidad de la ecografía transvaginal para úteros septos es cercana al 100 %, con una especificidad del 80 %10 (fig. 6). El diagnóstico de pequeños tabiques puede verse facilitado por la histerosonografía, técnica en la que se instila solución fisiológica o medios de contraste especiales en el útero. La permeabilidad tubárica y el estado de los ovarios pueden valorarse con este procedimiento. La eco 3D, aunque útil, aporta pocas ventajas diagnósticas frente a la histerosonografía11 y la laparoscopia. En el 91,6 % de los casos coincidía el diagnóstico ecográfico con la observación laparoscópica (fig. 7)12. 197 198 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 6. Valoración ecográfica de úteros septos, según Fedele. FIGURA 7. Ecografía en 3D. Útero septo, con ampliación de imagen en la que se aprecia el fondo uterino. El diagnóstico de útero tabicado es fácil de realizar, pero la dificultad radica en valorar su operabilidad, es decir, definir si estamos ante un útero bicorne o septo. Indicaciones quirúrgicas La resección quirúrgica del septo uterino no se realiza a priori, sino que se practica para el tratamiento de tres trastornos: problemas menstruales, disfunción sexual y alteración de la fertilidad. MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO Las alteraciones menstruales y/o sexuales reflejan un tabique que obstruye el flujo de salida de la menstruación, por ejemplo el septo transverso, los hemiúteros no comunicantes, la ausencia de vagina o anomalías cervicales. Dicha obstrucción favorece la acumulación de sangre y el aumento de endometriosis. El tratamiento se basa en conseguir una apertura exterior de la cavidad ocluida. La dismenorrea primaria resistente al tratamiento médico en mujeres con úteros septos es candidata a la metroplastia histeroscópica, habiéndose demostrado una reducción del dolor del 54 al 17 % tras la intervención13. La esterilidad primaria o el hallazgo casual de un tabique en mujeres asintomáticas no se considera condición suficiente para indicar cirugía. Recientemente, la sencillez de la resección histeroscópica del tabique ha hecho que varios autores indiquen la cirugía de manera profiláctica14,15. En los casos de infertilidad16, la cirugía de las malformaciones uterinas se reserva para los úteros septos, bicornes y hemiúteros obstruidos. Los unicornes y arcuatos no deben ser intervenidos, ya que esta intervención quirúrgica no mejora los resultados obstétricos17. Tras la intervención, la tasa de partos a término y de recién nacidos vivos es semejante a la de la población normal (75 y 85 %, respectivamente), muy superior al 45 % del útero no tratado. DeCherney18 y otros autores describen, en mujeres con abortos de repetición (más de 3 abortos), una reducción de abortos del 88,5 al 5,9 % tras la metroplastia histeroscópica. En mujeres con una única pérdida fetal, la situación es más controvertida, puesto que el 80 % de ellas tendrá una nueva gestación normal. Cararach sugiere la intervención precoz en las mujeres con una pérdida gestacional y dismenorrea, edad avanzada o sangrados intermenstruales19. La metroplastia histeroscópica disminuye la incidencia de partos pretérmino del 9 al 6 %, pero siguen siendo mujeres de alto riesgo para desarrollar un parto prematuro subsiguiente, aunque con una edad gestacional más avanzada y mejores resultados perinatales20. TÉCNICA QUIRÚRGICA La metroplastia histeroscópica es el método de elección para el tratamiento de los úteros septos. Los beneficios frente a la corrección laparotómica incluyen una menor morbilidad, menor tiempo quirúrgico, evitar riesgo de infecciones y adherencias abdominales o intrauterinas secundarias, posibilitar la gestación precoz (desde el segundo o tercer mes tras la intervención) y permite la vía vaginal del parto. 199 200 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Tanto el láser (Nd:YAG o de argón), como el resectoscopio y las tijeras mecánicas se han empleado con éxito para realizar la técnica. Las microtijeras evitan la posible lesión térmica miometrial que conllevaría adherencias intraútero, pero es una técnica muy trabajosa, y con gran deterioro del instrumental; el láser es rápido, hemostático, pero muy caro y de difícil manejo21; la electrocirugía coagula y corta a la vez, y permite una incisión más fácil en el tabique y más rápida22, siendo muy cómodo el empleo del VersaPoint® de doble vía23. En los casos de tabiques completos hasta el cuello del útero, se recomienda la incisión del tabique con tijeras o láser por el gran tamaño de la vaina del resectoscopio. Existen dos técnicas quirúrgicas: la resección del tabique y su sección. La técnica más empleada es la incisión del tabique en línea media, de caudal a craneal, de modo que los bordes seccionados van retrayéndose al tiempo que se cortan, evitando así la excesiva resección miometrial. Es de gran importancia no desviarse del centro, ya que se podría seccionar la cara anterior o posterior del útero y producir perforaciones en él. En los casos en que el tabique es muy largo o grueso, se puede resecar éste con secciones transversales de un hemiútero al otro, extrayendo el material redundante (fig. 8). A mayor longitud del tabique, mayor será su base. Septo extirpado en siete segmentos A Pequeño alambre en forma de espiral que corta tejido con corriente eléctrica Septo extirpado en cinco segmentos B Septo Resectoscopia FIGURA 8. A. Resección de tabique en útero septo completo, con ayuda de sonda de Foley contralateral. B. Resección transversal de tabique de amplia base. MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO FIGURA 9. Visión histeroscópica de útero septo antes de la metroplastia quirúrgica y después de ella. Se evidencian los dos ostia tubáricos claramente tras la intervención. La zona deslustrada es el tabique seccionado y retraído. La sección finaliza cuando se llega al miometrio (se evidencia por el sangrado activo del mismo, puesto que los tabiques son avasculares). Otros autores24 consideran necesario su control con un laparoscopio intraabdominal, disminuyendo al mínimo la intensidad de la luz y apoyando la óptica sobre el fondo uterino (diafanoscopia). Las zonas de mayor resto miometrial son más opacas, de modo que se puede seguir la sección. Querleu25 considera que la intervención quirúrgica debe detenerse cuando bajo control ecográfico (con vejiga llena) exista una distancia de 10 mm desde la incisión a la serosa del fondo uterino. Hay autores que consideran adecuada la cirugía cuando se pueden visualizar sin obstáculos los dos ostia simplemente con girar la óptica. Al retirar el histeroscopio puede ser útil realizar una visión panorámica de la cavidad, tras interrumpir el flujo del medio de distensión: podremos identificar vasos pulsátiles de menor calibre, y coagularlos. El sangrado venoso no debe ser tratado (fig. 9). Se considera que la fase proliferativa temprana es la más indicada para esta cirugía, dada la mayor atrofia del endometrio. TABIQUE ÚTERO-CERVICOVAGINAL COMPLETO Merece especial mención por la dificultad técnica que entrañan estos casos. Tras la extracción del tabique vaginal (cortándolo en cara anterior y posterior), se pueden apreciar uno o dos cuellos uterinos en la portio. Se debe revisar cada uno de los hemiúteros por separado, para descartar que exista una comunicación entre ellos. Los tabiques completos dificultan la entrada del medio de distensión y de la vaina de trabajo: de 201 202 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA modo práctico se puede aumentar levemente la presión de perfusión para obtener una mayor distensión y poder trabajar. Tras la entrada completa de la vaina de trabajo en la cavidad, se vuelve a disminuir la presión de distensión con objeto de controlar la extravasación forzada del medio a la cavidad. Tras insuflar una sonda de Foley en uno de los hemiúteros de modo que abombe en el hemiútero contralateral, se incide en la zona media del tabique, poniendo especial atención en no desviarse hacia la parte ventral o dorsal, lo que implicaría una perforación uterina. La instilación de azul de metileno es una sencilla manera de comprobar la comunicación entre las dos cavidades. Una vez comunicadas las dos cavidades, se debe progresar del mismo modo que se indicó para las resecciones de tabiques parciales. La porción inferior (cervical) del tabique se aconseja dejar in situ, para evitar incompetencias cervicales. En estos casos se aconseja el control laparoscópico de la cirugía. El resultado final será un útero subarcuato. MANEJO PRE- Y POSOPERATORIO 1. Los tratamientos hormonales previos a la resección de un septo uterino no tienen ninguna indicación (ni anticonceptivos orales [ACOS], ni análogos de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH], ni estrógenos). Únicamente se recomienda una pauta de estrógenos posquirúrgica en resecciones muy amplias de tabiques, para favorecer una reepitelización precoz, pero su empleo por sistema no parece tener beneficios26. Algunos autores27 señalan dos indicaciones para el tratamiento previo con estrógenos: la resección de amplios tabiques28 y la escisión de tabiques muy amplios que afecten al tercio inferior de cuello del útero y/o a la vagina29. El momento óptimo para la intervención es en la fase proliferativa precoz, porque el endometrio engrosado puede dificultar la cirugía y causar más sangrados. 2. Dispositivos intrauterinos, sonda de Foley: no se ha demostrado beneficio en su inserción posquirúrgica puesto que la creación de adherencias endocavitarias es poco frecuente y habitualmente de naturaleza laxa. Varios autores30 aconsejan no emplearlos por el aumento de riesgo de endometritis ascendentes y, por ende, aumento de sinequias. 3. Antibioticoterapia: no está indicada, puesto que la tasa de infecciones es muy baja31. 4. La reepitelización endometrial se alcanza en unos 2 meses desde la intervención gracias a los estrógenos endógenos, procediendo el crecimiento del endometrio desde los laterales al centro. Casi todos los autores realizan un control (por ecografía, histerosalpingografía, o histeroscopia) al mes de la intervención. No se recomienda demorar la gestación más de dos ciclos tras la última intervención. MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO Como excepción a la regla, en resecciones de tabiques muy amplios, sí se aconseja el empleo de ACOS o de estrógenos, e incluso la administración prequirúrgica de antibióticos. SEPTO RESIDUAL Tras la resección del tabique, se debe comprobar la distensibilidad uterina, bien por histerosalpingografía, histeroscopia o ecografía, en un plazo de 1 a 2 meses. La existencia de un septo residual de más de 1 cm es indicación de una segunda intervención. Donnez y Nisolle32 demostraron que las histerosalpingografías posoperatorias solían reflejar un útero con morfología de arcuato, pero que es preferible no incidir el septo por miedo a seccionar el miometrio en exceso dejando una pared uterina excesivamente fina. Varios autores33 no hallan peores resultados obstétricos en septos de hasta 1 cm. COMPLICACIONES Complicaciones asociadas al medio de distensión. La metroplastia histeroscópica es un procedimiento rápido en el que se secciona un tabique avascular. Así pues, el riesgo de sobrecarga hídrica es mínimo, habiéndose descrito sólo un caso de edema pulmonar tras una metroplastia34. Aun así, es preciso recordar que las complicaciones por sobrecarga hídrica ocurren en un 1-3 % de las histeroscopias, debiéndose controlar estrechamente el flujo de líquidos. Cabe recordar que los medios isoosmolares (suero salino o solución de Hartmann) pueden emplearse en cirugías con láser y son más seguros que los medios hipoosmolares empleados para el electrocauterio. La instilación de etanol en la perfusión, y medido en el aire espirado, refleja con mayor precisión el balance de líquidos. Infecciones. La endometritis postseptoplastia es extremadamente rara, siendo más frecuentes en cirugías largas y con inserción-extracción recurrente del histeroscopio. La profilaxis antibiótica es necesaria en los casos de enfermedad inflamatoria pélvica previa. Hemorragia. Complicación de escasa frecuencia por ser avasculares los tabiques. Sólo la sección excesiva, incidiendo en miometrio, provoca sangrado, que puede manejarse con la electrocoagulación y el láser. Algunos autores35 recomiendan la visualización panorámica de la cavidad uterina desde el orificio cervical antes de retirar el histeroscopio, habiendo detenido ya la bomba de perfusión de líquidos. Tras disminuir la presión uterina, algunas boquillas vasculares comienzan a sangrar, debiendo coagularse sólo de los vasos arteriales, pues los venosos se autolimitan. 203 204 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Las septoplastias amplias tienen mayor riesgo teórico de sangrado, por lo que algunos autores recomiendan la preparación endometrial con progestágenos (danazol) análogos, e incluso con la inyección cervical o en fondo de vasopresina. Estas técnicas se practican cada vez con menor frecuencia. Perforación. Generalmente se produce en el fondo sin secuelas posteriores, pero debe interrumpirse la intervención36. La tasa de perforaciones debe permanecer inferior al 5 %. En ocasiones, pueden lesionarse estructuras adyacentes al útero a causa de la transmisión de energía (láser o eléctrica) extramiometrial. Sinequias endouterinas. Son excepcionales e insignificantes. Teóricamente son más frecuentes cuando se emplea el láser o el electrocauterio, por la termoabrasión. Varias publicaciones contradicen este supuesto7. RESULTADOS OBSTÉTRICOS La rotura del útero durante gestaciones poshisteroscopia se ha descrito en contadas ocasiones, aunque se conoce un mayor riesgo de esta complicación. La cesárea sólo se debe practicar por causas obstétricas, y no de forma profiláctica. Los obstetras deben conocer el aumento de incidencia de retención placentaria y acretismos placentarios37. Conclusiones Las anomalías congénitas de los órganos genitales internos son relativamente frecuentes y se asocian a un aumento de complicaciones, tanto obstétricas como ginecológicas. La incidencia de anomalías congénitas uterinas no es fácil de estimar, puesto que muchas de ellas son asintomáticas y se descubren de forma accidental. La frecuencia de las malformaciones uterinas se estima en torno a 0,2 y al 8 %, siendo las alteraciones de los conductos de Müller los más frecuentes. Los úteros tabicados son la malformación por excelencia candidata a la septoplastia reparadora en mujeres con antecedentes de patología obstétrica. Dada la facilidad de la técnica, los resultados óptimos obstétricos tras la cirugía y su escasa morbilidad, algunos autores se aventuran a indicar septoplastias preventivas en mujeres mayores de 35 años, mujeres con esterilidad inexplicada de larga duración, pacientes que se someterán a tratamientos de reproducción asistida o fecundaciones in vitro con posibilidad elevada de multiplicidad fetal, y a mujeres con otras indicaciones para laparoscopia o histeroscopia38. MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO La cirugía busca la restauración de la normalidad anatómica y la preservación de la capacidad reproductora de estas pacientes. Sin embargo, la obtención de una cavidad estructuralmente normal o cuasi normal no siempre es terapéutica, puesto que la vascularización uterina y la función cervical y miometrial pueden estar alteradas. Bibliografía 1. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and histeroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161. 2. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital Müllerian anomalies. Hum Reprod. 1997;12(10):2277-81. 3. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril. 2000;73:1. 4. Muller PP, Musset R, Netter A, Solal R, Vinourd JC, Gillet JY. Etat du haut appareil urinaire chez les porteuses de malformations uterines:etude de 133 observations. Presse Med. 1967;75(26):1331-6. 5. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Franci D, Tozzi L, Dorta M. 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Reprod Biomed Online. 2002;4(Supl 3):53. 207 C A P Í T U L O 18 Esterilización tubárica por histeroscopia (Essure®) Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muñoz Fernández, Carmen Sabadell Carnicero, Cristina Rodríguez Márquez y Artemisa Recio Conde La esterilización definitiva es, en la actualidad, uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en España. Según la encuesta de la Sociedad Española de Contracepción del año 2003, lo utiliza un 6,9 % de las mujeres (ocupa el cuarto lugar después de la vasectomía, el preservativo y la píldora). A nivel mundial, es la forma de anticoncepción más utilizada. Así, en algunos países como Puerto Rico es el método anticonceptivo que más se emplea, con una tasa del 46,7 % en mujeres en edad fértil. La búsqueda del método ideal de esterilización es una ardua tarea desde años atrás. Las características que debería aunar dicho método son ser seguro, rápido, de bajo coste, reversible y que pueda ser aplicado sin necesidad de anestesia general, características que los métodos de los que disponemos en la actualidad sólo cumplen de forma parcial. Según la vía de abordaje, la oclusión tubárica se puede clasificar como laparotómica, laparoscópica, colpotómica y transcervical. La vía clásicamente utilizada es la abdominal, ya sea laparoscópica o laparotómica, si bien la esterilización por vía transcervical se viene desarrollando desde hace más de 150 años, aunque su uso en la práctica clínica no se ha establecido hasta los últimos años, a causa de su limitada eficacia y a la falta de ensayos clínicos bien diseñados y concluyentes. La histeroscopia fue descrita por primera vez como método diagnóstico en 1869 por Bozzini’s, y tuvieron que transcurrir casi 100 años para que en 1927 se utilizara por primera vez como técnica intervencionista con el objetivo de ocluir las trompas 208 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA uterinas. El primer intento de esterilización por vía transcervical se llevó a cabo en 1849, cuando Friorep introdujo nitrato de plata en la cavidad abdominal. La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica desde la cavidad endometrial. Esta vía de abordaje evita incisiones abdominales y ofrece algunas ventajas frente a la vía convencional de oclusión tubárica. Ventajas y desventajas de la esterilización transcervical La esterilización transcervical presenta una menor morbilidad, ya que el abordaje se realiza por vía cervical y no requiere anestesia general. Se trata de una técnica no invasiva y que no precisa ser realizada en quirófano. Asimismo, presenta un tiempo de recuperación más corto, menos molestias posteriores y menos costes asociados que la oclusión tubárica practicada según la técnica convencional por vía abdominal, al requerirse menor infraestructura y menos personal. Además, la esterilización transcervical también puede ser la alternativa para pacientes con contraindicación a esterilización quirúrgica, como en caso de enfermedad médica grave, obesidad mórbida, etc. Entre las desventajas de la esterilización transcervical destacan la necesidad de instrumental específico y personal entrenado, y la ausencia de efectividad inmediata, ya que ha de transcurrir un período de tiempo entre el momento en el que la paciente se somete a la esterilización y ésta es efectiva. En la tabla 1 se muestra un resumen de las ventajas y desventajas de la esterilización transcervical. TABLA 1. Métodos de esterilización transcervical. Ventajas y desventajas Esterilización transcervical Ventajas • Seguro • No precisa anestesia (salvo local en algunos casos) • Realizado en consulta, sin incisiones • Menos molestias y recuperación rápida • Elevada eficacia (depende del método) • Alternativa para pacientes con patología médica (que contraindique la cirugía o la anestesia general) Esterilización transcervical Desventajas • Sin efectividad inmediata • Efectos a largo plazo desconocidos con algunas técnicas • Equipamiento especial (histeroscopio) y personal entrenado • Las malformaciones uterinas y las alteraciones tubáricas pueden ser causa de exclusión • Reversibilidad imposible o difícil ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) Según los métodos y materiales utilizados, podemos dividir la esterilización transcervical en tres categorías: • Química: se emplean sustancias cáusticas o esclerosantes que inducen la oclusión tubárica. • Mecánica: la trompa se obstruye directamente o por reacción inflamatoria. • Térmica: se basa en el uso de electrocirugía o láser para la oclusión tubárica. En los últimos años, se han desarrollado nuevos métodos de esterilización tubárica que se aplican por visión directa y logran tasas elevadas de oclusión con pocos efectos secundarios. No cabe duda de que podríamos definirlos como el futuro de la esterilización transcervical. MÉTODOS QUÍMICOS Se han descrito múltiples sustancias capaces de causar obstrucción tubárica. El principal inconveniente de éstas radica en que en numerosas ocasiones se requieren dosis múltiples para asegurar la oclusión tubárica. Ello aumenta su toxicidad, así como la posible extravasación del producto a la cavidad peritoneal. El uso de estas sustancias se ha visto limitado ya que, aunque parecen efectivas, presentan una toxicidad importante. El clorhidrato de quinacrina es un antibiótico antipalúdico y, además, es la sustancia química más utilizada en la esterilización transcervical. De hecho, más de 140.000 mujeres la han utilizado como método anticonceptivo en los últimos 25 años. Fue J. Zipper el primero que la empleó en Chile en la década de 1970, y hoy día continúa siendo ampliamente utilizada en países en vías de desarrollo. En sus primeros usos, y tal y como la describió Zipper, la quinacrina se introducía en forma de pasta en el interior de la cavidad uterina, durante la fase proliferativa del endometrio. Con los años, la técnica ha ido mejorando al transformar la pasta en gránulos o «pellets» que se introducen en la cavidad uterina mediante un aplicador de dispositivo intrauterino (DIU) o mediante histeroscopia. La dosis estándar es de dos aplicaciones de 252 mg de quinacrina (7 pellets de 36 mg cada uno), con un intervalo de un mes entre ambas, y en algunos casos puede ser necesaria una tercera dosis. Se han intentado añadir sustancias, como la progesterona, que aparentemente aumentan la eficacia de la quinacrina. La tasa de fallos es del 1-2 %, siendo mayor la eficacia con la pauta de dos dosis respecto a la dosis única. La tasa de complicaciones graves es muy baja (0,03 %) y no se ha descrito ningún fallecimiento en los estudios realizados. Este método plantea dos problemas para su aplicación. El primero, y más importante, es la posible asociación que se estableció con la aparición de cáncer de tracto 209 210 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA genital. Esta hipótesis se basa en el hecho de que la quinacrina es un mutágeno positivo in vitro; además, las concentraciones alcanzadas en el útero por vía transcervical son mayores que por vía oral. Sin embargo, en los estudios realizados en Chile1 en 1.492 pacientes sometidas a esterilización con quinacrina 19 años antes, no se evidenciaba aumento del riesgo de cáncer cervical, endometrial o de otro tipo. El segundo problema del método es la confirmación de la oclusión tubárica, ya que la histerosalpingografía podría destruir las débiles cicatrices creadas por la quinacrina a nivel tubárico; la ecografía constituye, según algunos autores, una buena alternativa a dicha circunstancia, ya que permite visualizar las cicatrices generadas por la quinacrina sin dificultad. La quinacrina tampoco parece ser teratógena. En un estudio realizado en Vietnam, en el que se analizaron 31.781 casos de esterilización con quinacrina, se detectaron dos casos de inserción de quinacrina en pacientes con gestación incipiente: uno de ellos finalizó en embarazo ectópico y el otro cursó como una gestación normal, con recién nacido normal hasta la fecha en la que finalizó el estudio2. En ensayos animales no se ha demostrado que la quinacrina produzca malformaciones durante el período de embriogénesis. La importancia de este método radica en que continúa siendo usado de forma importante en países en vías de desarrollo. De hecho, de los procedimientos de esterilización no quirúrgicos, es el más utilizado en estos países, gracias a su bajo coste, elevada eficacia y facilidad de inserción. En estos países donde la mortalidad materna es muy alta y el uso de métodos anticonceptivos bajo, la quinacrina cobra un papel importante, a diferencia de los países desarrollados, en los que el perfil de usuaria y las condiciones que la rodean son totalmente distintos. Hasta la fecha, su uso no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) salvo en ensayos clínicos. En los últimos años se han iniciado ensayos clínicos aprobados por la FDA en Estados Unidos para valorar la eficacia y seguridad de la quinacrina en mujeres americanas. El metilcianoacrilato (MCA) es un adhesivo tisular líquido que se inyecta en las trompas mediante histeroscopia. Esta sustancia polimeriza en contacto con el agua y origina una reacción inflamatoria a dicho nivel con la consiguiente fibrosis y obstrucción posterior. Este procedimiento se desarrolló en las series clínicas publicadas de forma conjunta con FEMCEPT®, un dispositivo que facilita la aplicación del MCA en la trompa. Para comprobar la obstrucción tubárica se realizaba control radiológico con histerosalpingografía. Hay distintas series publicadas, siendo la de mayor tamaño la de Richart et al.3 que alcanzó tasas de obstrucción tubárica tras dos aplicaciones de MCA con FEMCEPT® del 89 %. No registraron complicaciones importantes y los fracasos de la técnica solían ser por difícil localización de los ostia tubáricos o por espasmo tubárico. ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) La eritromicina se encuentra en fase de estudio como método de esterilización transcervical, con un mecanismo de acción similar al de la quinacrina. Los estudios preliminares en animales sugieren que la eritomicina es más eficaz que la quinacrina como método anticonceptivo4. La tetraciclina, el nitrato de plata, etc. también han sido utilizados sin éxito por su baja eficacia y peligrosidad. MÉTODOS MECÁNICOS Los métodos mecánicos tienen como objetivo desencadenar un proceso inflamatorio, fibroso y la consiguiente esclerosis, que conlleva la obstrucción de la porción intramural de la luz tubárica asociada a la obstrucción mecánica del dispositivo. Se ha desarrollado una amplia variedad de dispositivos, permanentes o temporales (con posibilidad de ser retirados si se desea), y dispositivos con forma predeterminada que se aplican por histeroscopia o bajo control fluoroscópico, o bien dispositivos cuya forma se adquiere en el lugar de inserción y que son aplicados por visualización directa o a ciegas. Los resultados son muy variables y en algunos casos los estudios no se han realizado en humanos, por lo que no se utilizan como métodos anticonceptivos. Preformados • Tapón de Craft: su rigidez origina una inserción dificultosa y sólo posible en manos expertas en histeroscopia. Sólo se han realizado estudios en pacientes que iban a ser sometidas a histerectomía. • P-block5: dispositivo constituido por nailon líquido e hidrogel (polivinilpirrolidona) que se expanden tras ser insertados en el espacio tubárico. Su inserción puede ser mediante histeroscopia o bajo control ecográfico. Su principal inconveniente es su elevada tasa de expulsión espontánea (e inadvertida) y las consiguientes altas tasas de embarazo. En una revisión del uso de P-block durante 10 años en los cuales más de 900 mujeres se sometieron al método, el índice de Pearl global fue de 5, mientras que calculado sólo para los correctamente insertados y no expulsados era de 0,3. • Dispositivo Hamou6: anillo de hilo de nailon que se inserta mediante histeroscopia. Posee un loop en cada uno de sus extremos, con memoria elástica, lo que permite su anclaje y evita su migración. En los estudios realizados en 149 pacientes, se produjeron cuatro expulsiones espontáneas y un caso de gestación. No hay datos actuales acerca del dispositivo. 211 212 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA • Tapón de Hosseinian (polietileno): está constituido por anclas de metal que permiten su adherencia al miometrio. Este dispositivo se inserta mediante una cánula especial. La oclusión tubárica se logra en el 90 % de los casos, aunque se han descrito casos de gestación. Es posible retirarlo, si se desea retornar a la fertilidad, y la trompa preserva su integridad en el 90 % de los casos. • Tapón de silicona de Surgimoto: se inserta mediante histeroscopia y no se han logrado resultados prometedores en los estudios realizados hasta la fecha. • Tornillo tubárico: tornillo de politetrafluoroetileno que se coloca histeroscópicamente; al tratarse de material radiopaco, permite visualización por ecografía y control del dispositivo. Se trata de un dispositivo de reciente aparición y además de las características de la esterilización transcervical, posee la peculiaridad de que se trata de un método reversible. En un estudio realizado se logro una tasa elevada de inserción del dispositivo, pero también una alta tasa de expulsión (40 %). Se están realizando estudios para mejorar el dispositivo. Sin forma previa (formados in situ) La primera vez en la que se utilizaron tapones de silicona formados in situ para la oclusión tubárica fue en conejos en 1966. El Ovabloc se comenzó a utilizar en 1978 y hoy día su uso está limitado principalmente a los Países Bajos. La técnica se basa en la inyección de silicona líquida en la trompa mediante histeroscopia. Esta silicona está mezclada con sustancias que le confieren propiedades radiopacas, lo cual facilita su identificación radiológica, y una vez aplicada se adapta a la morfología tubárica con el fin de ocluirla. Este dispositivo posee una forma similar a una campana, fino en su porción intramural y a nivel del ostium, y más ancho en su parte distal, para evitar su migración. Existe la posibilidad de retirada del dispositivo, lo que lo convierte en un método reversible. En los estudios más recientes de Ligt-Veneman et al.7 en 392 pacientes, la aplicación del dispositivo no fue posible en un 17 %. La eficacia fue del 93,8 % y se produjeron dos casos de gestación durante el seguimiento. Hubo un 5 % de casos de expulsión espontánea del dispositivo y el 3 % se lo retiraron por deseo propio. El principal inconveniente de esta técnica es, además de la necesidad de material e instrumental específico para su aplicación, el riesgo de extravasación de silicona a la cavidad peritoneal descrito en algunos casos. Por este motivo, se realiza a las pacientes un control radiológico (radiografía simple) a los 3 meses de la aplicación del dispositivo. Por el contrario, una de las ventajas radica en la reversibilidad del método, aunque es controvertida la integridad y permeabilidad tubárica tras la retirada del dispositivo. Según los estudios realizados, parece que se altera, y de forma muy temprana, el ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) epitelio de la porción ístmica de la trompa, manteniéndose en el tiempo dicha alteración y desconociéndose aún si dichos efectos son reversibles8,9. Térmicos La esterilización por vía transcervical mediante energía térmica consiste en la localización y cauterización de los ostia tubáricos y porción intramural de la trompa. El uso de la energía térmica para la oclusión tubárica fue descrito por primera vez en 1916. En sus inicios la tasa de fallos fue muy alta, aunque la técnica mejoró con los años logrando mejores éxitos y una aparente baja morbilidad. En un estudio retrospectivo de 773 casos10 se observó una tasa de fallos del 35,5 % en los 524 casos que fueron sometidos a control posterior para comprobar obstrucción tubárica, frente a la tasa de fallos del 23,7 % de las 249 pacientes que no fueron controladas tras la esterilización. En total, se produjeron 25 complicaciones mayores (3,2 %), entre las que se incluyen perforación uterina, lesiones intestinales, peritonitis, embarazo ectópico y se describe un caso de muerte por perforación intestinal y peritonitis. A la vista de estos resultados, podemos observar una elevada tasa de fallos, así como una morbilidad derivada de la técnica, nada despreciable. Por este motivo, hoy día no se recomienda el uso de métodos térmicos para esterilización definitiva por vía transcervical. El láser Nd-YAG ha sido utilizado en humanos tras comprobar el éxito en ensayos con animales (conejos), en los que se destruía la mucosa tubárica y el endometrio circundante al ostium. Aunque Donnez et al.11 obtuvieron tasas de obstrucción tubárica, comprobadas mediante histerosalpingografía a los 3 meses de la aplicación del láser Nd-YAG, del 100 %; estudios posteriores, por el contrario, como el de Brumsted et al.12 obtuvieron una elevada tasa de fracasos (76 %). El uso de energía térmica por vía histeroscópica como método de esterilización conlleva mayor morbilidad y menores tasas de éxito que por vía laparoscópica, por lo que la vía histeroscópica está abandonada en la práctica clínica para este fin. Nuevos métodos ADIANA SYSTEM® (ADIANA INC., REDWOOD, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS) El Sistema Adiana® es un dispositivo que se aplica en dos pasos. En un primer paso, un generador de radiofrecuencia origina una ablación del epitelio superficial de la por- 213 214 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA ción intramural de la trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la luz tubárica. Esta destrucción térmica del epitelio superficial estimularía el crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando así la oclusión tubárica. La aplicación se realiza mediante histeroscopia. Dado que no es eficaz de forma inmediata, la paciente debe usar anticoncepción durante 12 semanas tras la inserción, momento en el que se realiza histerosalpingografía para comprobar la oclusión tubárica. El ensayo EASE (Evaluation Adiana System®)13 se completó en el 2005; de 612 mujeres, se logró inserción bilateral en un 95 %, con tasas de prevención de gestación del 99,7 %. Se produjo un caso de gestación en una paciente que al ser reevaluada sólo portaba un dispositivo. No precisa anestesia general, por lo que se puede realizar en consulta, y el tiempo medio de aplicación fue de 12 minutos. El Sistema Adiana® aún no está aprobado por la FDA, y actualmente continúan realizándose estudios para comprobar su eficacia y seguridad. ESSURE® (CONCEPTUS INC., SAN CARLOS, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS) (figs. 1-4) Inicialmente llamado STOP (Selective Tubal Occlusion Procedure), el Essure® es un dispositivo expansible de 2 mm de diámetro y 4 cm de longitud, de acero y fibras de dacrón que inducen fibrosis y reacción inflamatoria en las trompas uterinas, con la consiguiente oclusión tubárica total en un período aproximado de 3 meses. La inserción se realiza por vía histeroscópica y de forma ambulatoria, no requiriéndose anestesia general para la misma. En algunos casos, se utiliza sedación o anestesia local para la inserción de los dispositivos, si bien se puede realizar sin anestesia de ningún tipo, dado que el procedimiento tiene escasa duración, una media de 13 minutos. Por vía histeroscópica se visualizan los ostia tubáricos, y a través de un catéter se liberan los dispositivos, expandiéndose en la luz de la porción proximal de la trompa, y originando fibrosis, con la consiguiente obstrucción. Es un procedimiento irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar control radiológico (radiografía simple o histerosalpingografía) a los 3 meses, para comprobar la correcta disposición de los dispositivos. Durante este período de tiempo será necesaria la utilización de un método anticonceptivo alternativo. Al revisar los estudios publicados, se observa que las tasas de inserción bilateral oscilan entre un 85 y un 97 %, según las series, correspondiendo las más inferiores a las etapas iniciales de inserción del dispositivo, y por tanto, de aprendizaje de la técnica. La eficacia es del 99,8 % durante un período de 3 años de seguimiento y la tasa de complicaciones es baja. No se ha descrito ningún caso de gestación por fallo del dis- ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) positivo14,15. Existen 64 casos de gestación con Essure® (0,128 %), por falta de cumplimiento del protocolo (46 %), lectura incorrecta de la histerosalpingografía (25 %), gestación previa (12 %) o catéter antiguo (2 %). Las complicaciones más frecuentes derivadas de la técnica son sangrado vaginal (57 %), dolor leve-moderado (31 %) y, en raros casos, perforación uterina (1 %). En el caso de requerirse ablación endometrial, ésta podría realizarse con balón, según el estudio publicado por Valle et al.16, en el que no demuestran riesgos derivados de los dispositivos ni daño tubárico, si bien la destrucción endometrial alrededor de la trompa puede no ser completa. En un estudio de cohortes17 se compararon los resultados de la esterilización por vía laparoscópica frente a la esterilización con Essure® y se comprobó que el grado de satisfacción era mayor, y el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria eran menores en las pacientes del grupo de Essure®; sin embargo, no siempre se lograba en este grupo una inserción bilateral de los dispositivos, y por tanto un procedimiento satisfactorio. Hasta la fecha se calcula que más de 50.000 mujeres se han sometido a la esterilización con Essure® en todo el mundo. El Essure® fue aprobado por la FDA en 2002 y en nuestro centro, el Hospital Universitario de Getafe (Madrid), comenzó a utilizarse en el año 2004. Hasta la fecha se han realizado más de 100 esterilizaciones a pacientes con este procedimiento, lográndose inserción satisfactoria en el 93 % de ellas. La tasa de complicaciones es muy baja y las principales causas de fracaso de la inserción fueron el espasmo tubárico, la alteración en la morfología uterina u obstrucciones en el ostium tubárico, difíciles de determinar en el momento de la inserción. Hasta la fecha no se ha producido ningún caso de gestación entre nuestras pacientes. No utilizamos ningún tipo de anestésico y el grado de satisfacción de las pacientes es alto, dado que pueden retomar sus actividades cotidianas en un período breve de tiempo. Otros dispositivos de última generación que se encuentran en fase de estudio son: • Ovion Eclipse® (American Medical Systems, Estados Unidos): dispositivo expansible de metal con matriz interna que induce fibrosis. Tiene una longitud de 2 cm, por lo que es de menor tamaño que el Essure®. Se encuentra en primera fase de estudio. • Intratubal Ligation Device® (Invectus Biomedical, Estados Unidos): difiere del resto porque su objetivo es la ligadura por invaginación del epitelio tubárico mediante una banda de elastómero, por vía transcervical. Está en la fase I de ensayos clínicos. 215 216 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 1. Secuencia de inserción de Essure® por vía histeroscópica. Tras visualizar los ostia tubáricos, se introduce el catéter que liberará los dispositivos en el espacio tubárico. Tras liberarlos, éstos se expanden en el interior de la tompa quedando visibles en la cavidad uterina entre 3 y 6 espirales. FIGURA 2. Dispositivo intratubárico Essure®. Espiral expansible de 4 cm de largo, compuesto de titanio y de fibras de dacrón en su interior. FIGURA 3. Dispositivo intratubárico Essure®. ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE®) FIGURA 4. Dispositivos intratubáricos Essure®. Bibliografía 1. 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VersaPoint® Sonsoles Alonso Salvador, Belén Lampaya Nasarre, Laura Almarza López, José M.ª Rojo Riol y Miguel Ángel Huertas Fernández Introducción Tradicionalmente la patología uterina intracavitaria, independientemente de su tamaño, precisaba para su tratamiento del empleo del resectoscopio, con la consiguiente necesidad de dilatación cervical, hospitalización y anestesia. Los avances tecnológicos de los últimos 15 años han permitido la manufacturación de endoscopios de menor diámetro, lo que ha impulsado a la industria a la creación de vainas cuyo diámetro final sigue siendo de 5 mm, incluyendo en éste el canal operativo además del de flujo continuo de fluidos. Con el desarrollo de la electrocirugía aparecen nuevos instrumentos que permiten una técnica quirúrgica más precisa utilizando la energía bipolar: son los electrodos VersaPoint®. El electrodo activo se encuentra muy cerca del electrodo de retorno, separados sólo por una pieza de cerámica, lo que permite resecar sólo el tejido que se pone en contacto y conseguir una mayor precisión. Además, existen diferentes morfologías de los terminales, lo que nos permitirá lograr un efecto específico según la indicación. Con este desarrollo tecnológico tan específico es posible que la mayoría de los actos diagnósticos y quirúrgicos en histeroscopia se hagan de forma ambulatoria en la consulta, sin dilatación cervical y, por tanto, sin analgesia ni anestesia. 220 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Tecnología VersaPoint® La tecnología VersaPoint® se basa en los principios básicos de electrocirugía. Es un sistema de cirugía bipolar, que consiste en generar y aplicar una corriente alterna entre un electrodo activo y un electrodo de retorno. La energía pasa a través del tejido situado entre ellos de manera que eleva su temperatura y permite su desecación y corte. El medio de distensión utilizado es solución salina fisiológica, que no altera la concentración de sodio de las células como ocurre cuando se utilizan otras soluciones no isonatrémicas como el sorbitol o la glicina. El uso de estas soluciones puede provocar que las células cedan sodio al líquido que las rodea causando un desequilibrio electrolítico (hiponatremia). El diseño de los electrodos es especial, ya que el electrodo activo está localizado en la punta, y el de retorno situado en el mango. Están colocados en línea con un aislante de cerámica entre ellos. Se puede utilizar corriente modulada o no modulada, lo que otorga a los electrodos bipolares la versatilidad de cortar y desecar, como en la cirugía monopolar, pero contando con la seguridad de una pinza de coagulación bipolar. La corriente no modulada consigue una rápida elevación de la temperatura, que vaporiza el tejido con muy escasa disipación del calor. Así logramos el corte. En modo desecación, los impulsos de corriente van separados por intervalos en los que no hay flujo de corriente, lo que permite que el calor se disipe en el tejido y se produzca hemostasia. Una corriente mixta es una mezcla de corriente modulada y no modulada que permite una mayor disipación del calor al cortar. MECANISMO DE VAPORIZACIÓN Después de la activación se forman pequeñas burbujas de vapor en el electrodo activo a medida que el extremo se acerca al punto de ebullición. La bolsa de vapor que se forma alrededor del extremo crea una gran resistencia al flujo de corriente. El generador aumenta el voltaje para compensarlo y se produce un arco en el interior de la bolsa. Cuando el tejido entra en contacto con la bolsa de vapor, pasa a formar parte del circuito de retorno. El tejido adyacente a la bolsa de vapor presenta un aumento de la resistencia debido al efecto térmico del suero salino caliente, y se produce una rotura celular instantánea. La corriente se transmite por la vía de menor resistencia (solución salina) y regresa al electrodo de retorno. Se consigue así un efecto térmico controlado (fig. 1). ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR CON SUERO FISIOLÓGICO. VERSAPOINT® Solución salina fisiológica Solución salina fisiológica Electrodo activo Electrodo de retorno (pasivo) Flujo de corriente «Bolsa de vapor» Efecto térmico controlado FIGURA 1. Mecanismo de vaporización. Aislante Electrodo de retorno (pasivo) Electrodo activo Tejido FIGURA 2. Mecanismo de desecación. MECANISMO DE DESECACIÓN No se forma bolsa de vapor y el tejido forma parte del circuito de retorno. La solución salina actúa como «válvula de seguridad». La corriente electroquirúrgica regresa automáticamente previniendo la carbonización del tejido. La energía enviada por VersaPoint® al tejido a través de la solución salina causa una deshidratación de las células con una hemostasia selectiva (fig. 2). Generador VersaPoint® Es un sistema electroquirúrgico específicamente diseñado para su empleo con electrodos VersaPoint®, por lo que éstos no podrán funcionar correctamente con otros generadores. 221 222 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA El generador está unido a los electrodos por un cable reutilizable. La activación se produce desde unos pedales que activan el modo «corte» y el modo «coagulación». Por lo general, las configuraciones de voltaje utilizadas son menores que las que se usan habitualmente en laparoscopia. El generador tiene tres configuraciones de corriente no modulada preestablecidas (VC1, VC2 y VC3), dos de corriente combinada (BL1 y BL2) y una de corriente modulada (DES). Los voltajes empleados son: • Corte por vapor 1 . . . . . . . . . . VC1 . . . . . . . . . . 340 V rms • Corte por vapor 2 . . . . . . . . . . VC2 . . . . . . . . . . 307 V rms • Corte por vapor 3 . . . . . . . . . . VC3 . . . . . . . . . . 254 V rms • Combinado 1 . . . . . . . . . . . . . BL1 . . . . . . . . . . 340 V rms • Combinado 2 . . . . . . . . . . . . . BL2 . . . . . . . . . . 307 V rms • Desecación . . . . . . . . . . . . . . . DES . . . . . . . . . . 120 V rms No modulada Combinada Modulada El generador incorpora varios sistemas de seguridad. Al ponerlo en marcha, el sistema de verificación interna avisa del correcto funcionamiento del generador y del cable, la unidad reconoce los electrodos individuales y se limitan los niveles de potencia a una determinada banda. Si se produce una fuga eléctrica en tierra, el generador dejará de emitir potencia. Electrodos VersaPoint® En la actualidad se dispone de 5 electrodos bipolares: tres electrodos con diferentes terminales para un histeroscopio con canal de trabajo de 1,6-2 mm y dos electrodos, el de 0º y el asa bipolar, que sólo se pueden usar con un resectoscopio. Los tres electrodos histeroscópicos bipolares tienen un diámetro de 1,6 mm y 35 cm de longitud. Poseen códigos de colores para su rápida identificación. Las puntas son de una aleación de rodio/paladio y cada configuración está diseñada para una tarea determinada (tabla 1). Bola: tiene una punta esférica de 1 mm de diámetro y permite vaporizar y desecar tejidos con precisión. Es el más adecuado para la resección de tabiques uterinos o de sinequias intrauterinas. La potencia por defecto es de VC1 50 y DES 24 (fig. 3). Berbiquí: tiene un diámetro de 0,6 mm y una longitud de 3 mm. Es ideal para la administración de energía láser para el corte de los tejidos. Produce escasa destrucción tisular, por lo que se utiliza para las polipectomías y la exéresis de miomas submucosos tipo 0. La potencia por defecto es de VC1 100 y DES 50 (fig. 4). ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR CON SUERO FISIOLÓGICO. VERSAPOINT® TABLA 1. Electrodos histeroscópicos bipolares Color Características Indicación Potencia Bola Amarillo Disección precisa Tabiques Sinequias VC1 50 DES 24 Berbiquí Rojo Administración de energía láser Pólipos Miomas tipo 0 VC1 100 DES 50 Rosca Resorte Azul Vaporización Miomas VC1 130 DES 60 FIGURA 3. Electrodo en punta de resorte para una rápida vaporización y desecación del tejido. FIGURA 4. Electrodo en punta berbiquí para vaporización y corte tipo aguja. 223 224 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Rosca o resorte: tiene un diámetro de 1,2 mm y una longitud de 1,6 mm. Esta superficie le permite la vaporización y eliminación de masa tisular y se utiliza principalmente para la vaporización de leiomiomas. La potencia por defecto está fijada en VC1 130 y DES 60 (fig. 5). FIGURA 5. Electrodo en punta de bola para una vaporización y desecación controlada y precisa del tejido. Indicaciones y método El electrodo VersaPoint® es especialmente adecuado para la vaporización, corte y desecación de todas las masas benignas intrauterinas hasta un cierto diámetro. Estas intervenciones pueden realizarse de manera ambulatoria, preferiblemente con anestesia local o con el uso de analgesia previa. La analgesia local empleada es la anestesia paracervical. La medicación previa tiene como objetivo impedir las contracciones uterinas y la sensación dolorosa. La mejor medicación previa es la administración de antiinflamatorios no esteroideos desde la tarde anterior. El procedimiento se inicia con una vaginoscopia, localización del orificio cervical externo y canalización endocervical hasta la cavidad uterina. Al valorar toda su superficie, se procede a identificar la patología y según la tolerancia de la paciente se realiza la electrocirugía en una o dos sesiones. Según el tamaño de la lesión se procederá a su extirpación total para análisis anatomopatológico o a trocearla para su posterior extracción con pinzas. ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR CON SUERO FISIOLÓGICO. VERSAPOINT® No obstante, una buena selección de las pacientes adecuadas para el tratamiento con anestesia local y una buena preparación son básicas para obtener buenos resultados en la cirugía con VersaPoint®. Pólipos: tamaño máximo, 3 cm. Lo ideal es utilizar el electrodo de berbiquí, para poder disponer de una muestra que enviar al laboratorio de anatomía patológica. Miomas: tipo 0 . . . . . . . . . . . En cavidad uterina tipo 1 . . . . . . . . . . . < 50 % intramural tipo 2 . . . . . . . . . . . > 50 % intramural Miomas tipo 0: empezar con el electrodo de rosca haciendo movimientos lentos y continuos hasta la vaporización del mioma. Si se necesita una muestra para estudio histológico, se recomienda fragmentar el mioma con ayuda del electrodo berbiquí. Puede vaporizarse la base del mioma, utilizando voltajes bajos (VC3) para evitar la sensación dolorosa por proximidad con la pared uterina. Miomas tipos 1 y 2: se utiliza el modo desecación del electrodo de rosca para coagular alrededor de la base del mioma. Se coagulan los vasos de la superficie y se inicia la vaporización hasta que sea preciso para el tratamiento de la patología de la paciente, no siendo necesario siempre vaporizar el 100 % del mioma. El diámetro máximo de los miomas independientemente del tipo será de 2 cm. Tabiques uterinos: se recomienda el uso del electrodo de bola en fracciones de 23 segundos hasta llegar al fondo del útero. Es importante tener precaución por la posibilidad de perforación uterina. Sinequias: suele utilizarse el electrodo de berbiquí para cortarlas, con una ligera vaporización del tejido. No es preciso profundizar demasiado en la pared para poder conservar la máxima cantidad de tejido endometrial sano. Ventajas del sistema VersaPoint® Desde la comercialización en Europa del sistema VersaPoint® en 1998, la histeroscopia quirúrgica para patología intracavitaria de pequeño tamaño, como ya se ha comentado anteriormente, ha pasado a hacerse de forma ambulatoria, sin necesidad de dilatación cervical y sin precisar el uso de analgesia-anestesia, con la consiguiente disminución de costes y una mayor comodidad para las pacientes (tabla 2). La tecnología bipolar consigue un corte y desecación del tejido de forma rápida y efectiva, de forma que se elimina la aparición de pequeños fragmentos que dificultan la visibilidad. El efecto se estará visualizando de forma continua en el tejido y la hemostasia es excelente con mínimo o nulo daño del tejido adyacente. 225 226 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA TABLA 2. Sistema de electrodo bipolar VersaPoint® Ventajas Desventajas • • • • • • Mayor coste económico • La vaporización dificulta la obtención de una muestra para anatomía patológica Tratamiento ambulatorio Menor analgesia-anestesia Precisión, visibilidad óptima Baja presión: menos doloroso y mejor manipulación Medio suero salino, menos efectos adversos Se trabaja siempre con el sistema de baja presión (< 100 mmHg), ya que el sistema VersaPoint® es pequeño y el diámetro máximo del endoscopio es de 5 mm, y en la cavidad uterina habrá espacio suficiente para la manipulación. La utilización de la baja presión va a disminuir la sensación de dolor por parte de las pacientes, ya que la distensión de la cavidad uterina es menor, se produce una menor absorción de NaCl 0,9 % y las burbujas de aire que se producen con la activación del electrodo se eliminarán fácilmente si además utilizamos un flujo relativamente alto. El medio de distensión utilizado es suero fisiológico, lo que disminuye el riesgo de hiponatremia, hiperamoniemia, edema pulmonar y cerebral y arritmias cardíacas derivado del uso de glicina, sorbitol y manitol. DESVENTAJAS La desventaja de este sistema es el mayor coste económico. El electrodo de rosca, utilizado por ejemplo en las miomectomías, produce la vaporización del tejido, de manera que no podremos realizar un estudio anatomopatológico después de la histeroscopia (tabla 2). Bibliografía recomendada Couso González A, García García-Porrero A, Zapico Goñi A, Delgado Espeja JJ. Conceptos generales de electrocirugía en histeroscopia. Cienc Ginecol. 2006;1:6-11. Farrugia M, McMillan DL. VersaPoint in the treatment of focal intra-uterine pathology in an outpatient setting. Références en Gynécologie Obstétrique. 2000:2(7). Marsh FA, Rogerson LJ, Duffy SRG. A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG. 2006. Rodríguez-Oliver AJ, Fernández Parra J, Carrillo MP, Parrilla F, Montoya F. Cirugía histeroscópica en consulta con tecnología VersaPoint®. Características y resultados. Prog Obstet Ginecol. 2005;48(8):388-91. VersaPointTM hysteroscopic bipolar electrosurgical system user manual. Gynecare, a division of Ethicon, a Johnson & Johnson Company. 227 C A P Í T U L O 20 Complicaciones de la histeroscopia Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Díaz Rodríguez, Laura Almarza López, Luis Martínez Cortés y José M.ª Rojo Riol El avance tecnológico en la endoscopia ginecológica ha hecho de la histeroscopia una técnica primaria en la práctica ginecológica y ha revolucionado por completo el enfoque, tanto terapéutico como diagnóstico, de la patología cavitaria. Gracias a estos avances, la histeroscopia ha pasado de ser un instrumento básicamente diagnóstico a permitirnos realizar intervenciones como miomectomías o ablaciones endometriales, que pueden sustituir al legrado e, incluso, a la histerectomía. Uno de los grandes y más recientes avances en la técnica ha sido la introducción de la energía bipolar en la histeroscopia quirúrgica, que ha permitido utilizar suero fisiológico1 como medio de distensión y disminuir de forma considerable las complicaciones asociadas a éste. Sin embargo, aunque la histeroscopia en general se considera un procedimiento seguro si se realiza con la técnica y el instrumental adecuados, como ocurre con cualquier técnica invasiva, las complicaciones potenciales deben ser tenidas en cuenta y dependerán, en gran medida, de las características propias de cada paciente y del tipo de intervención que se vaya a realizar. Las complicaciones de la cirugía histeroscópica pueden aparecer durante la realización de la prueba, ya sea en consulta de forma ambulatoria o en quirófano, o aparecer en el transcurso de los días posteriores a la realización de la intervención2. 228 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Complicaciones intraoperatorias REFLEJO VASOVAGAL Esta complicación tiene lugar en aproximadamente 1 de cada 300 casos y depende, en gran parte, de la habilidad del histeroscopista y del diámetro del histeroscopio. Habitualmente ocurre cuando se dilata el orificio cervical interno o al paso del histeroscopio por éste, y cursa con malestar general, sensación de calor, sudoración, palidez, vómitos, hipotensión y bradicardia3. Generalmente se resuelve sin medicación colocando a la paciente en posición de Trendelenburg, pero en ocasiones es preciso administrar oxígeno e incluso atropina (0,3 mg por vía intramuscular). TRAUMATISMO CERVICAL Esta complicación es más frecuente en la histeroscopia en la que se emplea el resectoscopio, ya que la mayoría de las histeroscopias ambulatorias pueden realizarse sin necesidad de dilatar el cuello uterino, especialmente si se utiliza la técnica de la vaginoscopia y la introducción del histeroscopio bajo visión directa descrito por Bettochi4. En las ocasiones en las que es necesario realizar una dilatación del cuello uterino, puede producirse un desgarro o lesión de éste. Estos casos generalmente se resuelven con compresión de la zona, pero a veces es necesario emplear nitrato de plata o incluso suturar la zona del desgarro. PERFORACIÓN UTERINA El útero se puede perforar con los tallos de Hegar, el histeroscopio o con la energía empleada en la histeroscopia quirúrgica. El tratamiento dependerá del tamaño y de la zona de la perforación, de la localización y gravedad de ésta y de si se lesionan o no órganos vecinos. El lugar más frecuente de perforación suele ser el fondo uterino, donde el riesgo de sangrado es bajo. Una perforación simple rara vez tiene mayor repercusión y puede tratarse de forma conservadora, con un período de observación y antibióticos de amplio espectro. Las perforaciones complejas pueden ser mecánicas o eléctricas y pueden asociarse con lesiones de órganos vecinos, lo que obligaría a la realización de una laparotomía o laparoscopia para su resolución5-7. En el caso de las perforaciones eléctricas, es importante el diagnóstico intraoperatorio, ya que los síntomas de peritonitis en las lesiones no identificadas precozmente pueden no hacerse evidentes hasta varios días después; la presencia de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis y peritonitis deberá ser tenida en cuenta como una posible lesión intestinal. COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA HEMORRAGIA Puede producirse por un desgarro con las pinzas de Pozzi si se dilata el cuello o por una perforación uterina, ambas ya descritas, y por último, como complicación del propio procedimiento. Los sangrados procedentes de cavidad en el transcurso de una intervención suelen controlarse fácilmente con la electrocoagulación del vaso sangrante8,9. Si no se consigue controlar, se deberá interrumpir la intervención y realizar un taponamiento de cavidad, por ejemplo introduciendo una sonda de Foley durante aproximadamente 4-6 horas. En raras ocasiones, a pesar de las maniobras descritas, el sangrado persiste, siendo preciso incluso la realización de una histerectomía. COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LOS MEDIOS PARA DISTENDER LA CAVIDAD Para la realización de una histeroscopia es necesario una buena visibilidad de toda la cavidad uterina, para lo que es fundamental su distensión10. Los medios de distensión más utilizados en la histeroscopia son el CO2 y los medios líquidos de baja viscosidad. Distensión con gas El CO2 es un medio de distensión limpio, con un excelente índice de refracción y muy seguro si se respetan los flujos y presiones recomendados, debiendo utilizar siempre un histeroinsuflador específico para histeroscopia con límites de flujo y presión adecuados. A pesar de estas ventajas, el CO2 es un medio prácticamente en desuso por las posibles complicaciones y porque no permite la realización de intervenciones en el mismo acto quirúrgico. La embolia gaseosa es la complicación más grave, aunque rara, descrita con el empleo de CO2 y suele estar relacionada con el empleo de flujos y presiones superiores a las indicadas, ya sea por dificultades en la distensión uterina, por mal funcionamiento del histeroinsuflador, o bien porque se haya empleado un insuflador de laparoscopia. La clínica sería la de palidez de piel y mucosas, cianosis, pulso irregular, auscultación pulmonar patológica, bradicardia y alteraciones en el electrocardiograma. El tratamiento de estas pacientes debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Otra complicación asociada al empleo de CO2 es el paso de éste a la cavidad peritoneal, produciéndose una irritación frénica con una sintomatología característica de omalgia, dolor abdominal y precordial. Habitualmente no precisa tratamiento, pero en ocasiones se deben administrar analgésicos hasta el cese de la sintomatología. 229 230 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA Distensión con medio líquido Suero salino fisiológico. Los medios de distensión líquidos empleados en la histeroscopia diagnóstica y actualmente en la quirúrgica con energía bipolar son la solución salina fisiológica y la solución de Ringer. Su índice de refracción es menor que el CO2 y se mezclan con la sangre, con lo que dificultan la visibilidad en casos de hemorragia importante, pero tienen la ventaja de que permiten realizar un porcentaje importante de cirugía histeroscópica de forma ambulatoria y con una tolerabilidad excelente1. Sin embargo, aunque el empleo de suero salino fisiológico aumenta la seguridad de la técnica al disminuir el riesgo de hiponatremia e hipoosmolaridad, su uso comporta riesgos de intoxicación acuosa, sobre todo en pacientes con cardiopatía o insuficiencia renal, o si se produce una absorción masiva ocasionada por la apertura de boquillas vasculares, como ocurre en las miomectomías o en las septoplastias. En estos casos, se produce un aumento del volumen circulante eficaz junto con una hiponatremia dilucional leve y, ocasionalmente, hipotermia por el empleo de líquido a temperatura ambiente11. El empleo de anestesia regional o la realización del procedimiento sin anestesia nos permiten la detección y tratamiento precoces. Solución de glicina al 1,5 %. La glicina es un aminoácido que se emplea con frecuencia como medio de distensión en la histeroscopia quirúrgica con energía monopolar, ya que el hecho de que sea hidrosoluble, transparente y un medio no electrolítico la hace adecuada para la cirugía endocavitaria12. Cuando existe una absorción masiva de glicina en el organismo, se produce una sobrecarga líquida en el compartimento intravascular junto con una hiponatremia dilucional por su nulo contenido en sodio13. Por un proceso osmótico, parte de esa glicina se desplaza del espacio intravascular al interior de las células y con ella el exceso de agua, lo que causa edema cerebral, hipertensión brusca y colapso circulatorio, junto con fracaso renal y edema agudo pulmonar. Además de la sobrecarga hídrica, la hiponatremia altera la permeabilidad de las membranas celulares apareciendo un cuadro neurológico caracterizado por un cuadro de somnolencia, convulsiones, lesión cerebral y, en casos graves, incluso la muerte. Por último, la glicina se cataboliza a ácido glicocólico y amonio produciendo el llamado síndrome post-TURP, que consiste en midriasis, visión borrosa e incluso ceguera transitoria y encefalopatía. El tratamiento de estas complicaciones generalmente se realiza en una unidad de cuidados intensivos y consiste en corregir la concentración de sodio y eliminar el exceso de líquidos mediante soluciones salinas y diuréticos. Todos estos efectos secundarios pueden aparecer cuando el organismo absorbe una cantidad de glicina superior a 1.300 ml; por ello, debe evitarse esta complicación, rea- COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA lizando un balance cuidadoso del volumen de líquidos y suspendiendo la intervención cuando el volumen retenido por la paciente supere los 1.000 ml. Solución de mein. Esta solución carece de electrólitos y contiene sorbitol-manitol que a nivel renal actúan como diuréticos osmóticos, por lo que en caso de una intravasación masiva disminuyen el edema cerebral12. Los efectos secundarios de la absorción excesiva de esta solución son náuseas, vómitos, cefalea, y en casos graves, edema agudo de pulmón. Por su metabolismo hepático, no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Solución de Hyskon. Esta solución es un expansor plasmático compuesto por un 32 % de dextrano en un 10 % de glucosa. La complicación más importante, además de las descritas con el resto de las soluciones, es el edema agudo de pulmón, que parece producirse por un efecto tóxico en los vasos pulmonares o por atraer líquido al espacio vascular a causa de su hiperosmolaridad. También puede producir cuadros de shock anafiláctico y de coagulopatía vascular diseminada por la capacidad antigénica del dextrano. En general, se podría decir que gran parte de las complicaciones asociadas al medio de distensión se pueden evitar teniendo en cuenta los siguientes puntos9: • Identificar a las pacientes de riesgo según el tipo de intervención que se le vaya a realizar, como miomectomías, ablaciones o resección de sinequias. • Disminuir al máximo el tiempo de la intervención, no sobrepasando la hora de duración. • Evitar el empleo de presiones de insuflación altas, intentando no sobrepasar la presión arterial media de la paciente. • Suspender la intervención en casos de perforación uterina. • Realizar durante toda la intervención un control minucioso del balance de líquidos, suspendiendo la intervención cuando se alcance un balance hídrico negativo de 1.000 ml. • Y, por último, realizar un ionograma de control si existen dudas. No olvidar que en casos de balance negativo superior a 1.500 ml siempre hay hiponatremia. Complicaciones posoperatorias INFECCIÓN PÉLVICA La infección después de una histeroscopia es rara. La incidencia aproximada es del 0,2 % al 1 %. Esta complicación puede evitarse con una cuidadosa asepsia del mate- 231 232 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA rial y de la vagina antes de la histeroscopia y con el empleo de profilaxis antibiótica en casos determinados, como al realizar una histeroscopia a pacientes estériles, o pacientes con diagnóstico de endometritis o en aquellas pacientes en las que se va a realizar una histeroscopia por sinequias endometriales, para las cuales el riesgo de infección es mayor. Otras situaciones que conllevan más riesgo de infección son el caso de pacientes con historia previa de enfermedad inflamatoria pélvica, casos con tejido necrótico residual intracavitario, o procedimientos largos con múltiples inserciones del histeroscopio. El cuadro se caracteriza por los síntomas clásicos de fiebre y dolor pélvico, descartando la existencia de infección urinaria14. El tratamiento consiste en antibioticoterapia. FORMACIÓN DE ADHERENCIAS Esta complicación es más frecuente cuando se realiza una adhesiólisis, una resección de un tabique o una miomectomía múltiple con miomas localizados en caras opuestas del útero. Por ello, en estos casos puede ser recomendable resecar los miomas en dos intervenciones diferidas15. En casos de alto riesgo, se puede establecer un tratamiento con estrógenos y gestágenos durante 2-3 meses para tratar de disminuir esta complicación. HEMATÓMETRA La causa más frecuente de esta complicación es la realización de una ablación endometrial que incluya el segmento inferior o istmo uterino, produciéndose una sinequia a ese nivel. En ocasiones se produce una compartimentación de la cavidad por la aparición de pequeñas sinequias, dando también lugar a un hematómetra. El tratamiento de esta rara complicación sería la liberación de las sinequias nuevamente por vía histeroscópica, o realizando una dilatación del cuello uterino con los tallos de Hegar. ROTURA UTERINA TRAS CIRUGÍA HISTEROSCÓPICA La rotura uterina durante una gestación en pacientes sometidas previamente a una cirugía histeroscópica es una complicación muy rara, pero extremadamente grave, ya que puede conducir a la muerte, tanto del feto como de la propia paciente16-19. Esta complicación está descrita tras la realización de una metroplastia, y sobre todo en aquellas en las que se produjo una perforación uterina o si se empleó energía monopolar. Por ello, en gestantes con estos antecedentes, es importante tenerlo en cuenta y sospecharlo ante un cuadro de dolor abdominal intenso, anomalías en el registro cardio- COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA tocográfico, disminución de los movimientos fetales o en casos de metrorragia sin otra causa, y poner los medios para evitar complicaciones mayores20. Bibliografía 1. Vivek M. Diagnostic and interventional microhysteroscopy with use of the coaxial bipolar electrode system. Fertil Steril. 2003;79:413-7. 2. Cooper JM, Brady RM. Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27:347-66. 3. Nagele F, O’Connor H, Davies A, Badawy A, Mohammed H, Magos AL. 2,500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol. 1996;88:87-92. 4. Jansen FW, Vredevoogd CB, Van Hulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000;96:266-70. 5. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, Benshushan A, Laufer N, Shushan A. Complications of hysteroscopic surgery: «beyond the learning curve». J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(2):218-22. 6. Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol. 2000;96:517-20. 7. Loffer FD. Complications of hysteroscopy-their cause, prevention and correction. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;3:11-26. 8. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, Kurek R, Meyer A, Wallwiener D. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104:160-4. 9. Indman PD, Brooks PG, Cooper JM, Loffer FD, Valle RF, Vancaillie TG. Complications of fluid overload from resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:63-7. 10. Cayuela E, Cos R, Onbargi L, Moreno M, Mellado F, Heredia F, et al. Complications of operative hysteroscopy. 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Curr Opin Obstet Gynecol. 2002,14:409-15. 233 235 C A P Í T U L O 21 Futuro de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica Artemisa Recio Conde, Ignacio Águila-Collantes Velasco, Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos y Miguel Ángel Huertas Fernández Introducción La observación endoscópica de la cavidad uterina permite al ginecólogo la evaluación de las estructuras de la superficie y de la vascularización del endometrio en las diferentes fases del ciclo menstrual. La histeroscopia puede ser considerada un método de rutina ambulatoria que permite obtener resultados inmediatos causando un malestar mínimo, especialmente con el abordaje vaginoscópico1. El tiempo para su realización es comparable al que se requiere para una ecografía transvaginal2. En los últimos 10 años, la histeroscopia se ha convertido en algunos hospitales en el procedimiento de referencia para evaluar la cavidad uterina, sobre todo si se realiza de forma ambulatoria y se asocia a biopsias dirigidas3. En 1869, Pantaleoni fue el primero en proponer el uso de un instrumento para visualizar la cavidad uterina4, pero hubo de transcurrir más de un siglo para que la histeroscopia llegara a tener relevancia, y todo ello gracias al desarrollo de la tecnología con los nuevos sistemas ópticos, de visión y de distensión que han proporcionado una visualización satisfactoria de la cavidad uterina (figs. 1 y 2). El desarrollo de nuevos dispositivos para la práctica de la cirugía endoscópica abarca campos de investigación aplicados a la mejora de la imagen y de la maniobrabilidad operatoria, entre otros5. 236 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA FIGURA 1. Imagen histeroscópica de la cavidad uterina. FIGURA 2. Imagen histeroscópica de la cavidad uterina. En cuanto a mejora de la imagen, la calidad de la imagen quirúrgica del monitor que podemos apreciar hoy día se consigue gracias a la introducción de cámaras con tres chips y digitalizadores que dan un mejor contraste y un perfil más definido de la imagen, así como a los monitores de alta resolución que han permitido notables avances en la vía endoscópica, contribuyendo a reducir la tensión del cirujano. La imagen se puede mejorar si cambiamos la iluminación del campo quirúrgico variando la posi- FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA ción del foco de luz. La iluminación del campo quirúrgico evolucionará en un futuro próximo para facilitar una imagen más real (en la imagen endoscópica no hay sombras que permitan componer una imagen tridimensional), que mejorará el acto operatorio y la seguridad para el paciente. En cuanto a mejora de la maniobrabilidad operatoria, las nuevas tecnologías están desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos, con movimientos que suplan las articulaciones de nuestro brazo (angulación, rotación, etc.) e incluso con sensibilidad táctil; nos referimos a la robotización: brazos mecánicos que funcionan dependiendo de un programa de ordenador, equipar los instrumentos con sensores de presión, como por ejemplo, la implantación de microsensores de flujo en la punta de instrumentos como medida para la prevención y manejo de la hemorragia perioperatoria. Otro avance lo encontramos en la miniaturización, con la introducción de micromotores (nanotecnología) para su aplicación en medicina. Todas estas tecnologías aplicadas a la cirugía facilitarán la implantación de la telepresencia (operar a larga distancia) y la teleenseñanza, útiles para el aprendizaje de médicos especialistas en formación y la fácil comunicación audiovisual e interactiva entre los centros. Nuevas tendencias Desde la introducción a principios de la década de 1990 de los nuevos fibroscopios con un diámetro que oscila entre 1,2 y 3 mm, ha sido posible la utilización de vainas diagnósticas y quirúrgicas con un diámetro igual o inferior a 5 mm, que han permitido, aparte de la visualización de la cavidad uterina, poder realizar biopsias histeroscópicas dirigidas a áreas sospechosas6. El uso de la histeroscopia operatoria con instrumentos miniaturizados ha permitido a los médicos, además, realizar biopsias dirigidas a tratar simultáneamente patología benigna intrauterina (pólipos, miomas, sinequias, etc.) en un corto período de tiempo sin premedicación o anestesia. Esto ha sido definido como procedimiento de «ver y tratar» o «see & treat»1: no hay distinción entre un procedimiento operatorio y diagnóstico: la parte operatoria del procedimiento está integrada en el procedimiento diagnóstico. El abordaje vaginoscópico7 ha eliminado definitivamente el malestar de la paciente asociado al abordaje tradicional usando espéculo y pinzas de Pozzi8. La vagina se distiende con el mismo medio (suero salino) y a la misma presión (30-40 mmHg) que la que se va a emplear para la distensión de la cavidad uterina. Esta técnica «no touch 237 238 MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA hysteroscopy» ha permitido el abandono de cualquier tipo de premedicación analgesia o anestesia utilizada anteriormente, convirtiendo el procedimiento en más rápido9 y con menores complicaciones. Uno de los nuevos dispositivos desarrollados para la obtención de biopsias endometriales es la «H Pipelle»10; se utiliza a través de la vaina diagnóstica del histeroscopio una vez retirada la óptica. Se trata de una modificación de la cánula de succión estándar Pipelle de 23 cm, y para usarla en una histeroscopia con abordaje vaginoscópico, el dispositivo se ha alargado hasta 60 cm. Entre sus ventajas se encuentran: reducir el malestar al no utilizar espéculo ni otros instrumentos vaginales utilizados con los métodos tradicionales de toma de biopsias endometriales (Pipelle, cánula Novak, etc.) y permite obtener mayor volumen de muestra gracias a su mayor longitud y presión negativa. El morcelador intrauterino es una nueva técnica de histeroscopia quirúrgica para el tratamiento de pólipos y miomas. Es un dispositivo de 35 cm de longitud que se inserta a través del canal de trabajo de un histeroscopio de 9 mm11. Como principales ventajas presenta las siguientes: • El menor tiempo quirúrgico respecto a la resectoscopia tradicional, debido a la eliminación de los fragmentos del tejido a través de su sistema de vacío. • Uso de suero salino como método de distensión, evitando las complicaciones de los medios sin electrólitos y de la energía monopolar. • Curva de aprendizaje más corta y técnica más sencilla que la resectoscopia convencional. • Preserva los tejidos intactos para el estudio anatomopatológico, al no alterar los fragmentos por el calor, la coagulación o la vaporización como sucede con otros métodos. Su principal desventaja es no poder utilizar coagulación en caso de sangrado profuso. Conclusiones La histeroscopia diagnóstica y quirúrgica tenderá a ser realizada en un único proceso siempre que sea posible, utilizando abordajes mínimamente invasivos, como el vaginoscópico, con objeto de buscar una mayor comodidad de las pacientes y ofertar consultas más resolutivas; la nueva filosofía es ver y tratar en un mismo tiempo. Gracias a los avances tecnológicos y a la miniaturización de los instrumentos se conseguirá la utilización amplia de microrresectoscopios de energía bipolar y el abando- FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y QUIRÚRGICA no de la energía monopolar, que aumentará la seguridad de la cirugía y disminuirá las complicaciones, lo que permitirá realizar en el futuro procedimientos sin analgesia. Con los nuevos avances, la filosofía es realizar procesos de forma ambulatoria para poder atender a un mayor número de pacientes disminuyendo la hospitalización y los gastos que conlleva, con la misma tasa de resultados y de satisfacción del paciente. A la hora de adaptarse a las innovaciones, uno de los principales problemas a tener en cuenta por los especialistas es que es más fácil rechazarlas que adaptarse a ellas, siendo nosotros mismos nuestro principal enemigo2. Bibliografía 1. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, Pansini MV, Pellegrino A, Marello F, et al. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod. 2002;17(9):2435-8. 2. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Pontrelli G, Pinto L, Selvaggi L. Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17(4):366-75. 3. Bettocchi S, Di Venere R, Pansini N, Pansini MV, Pellegrino A, Santamato S, et al. Endometrial biopsies using small-diameter hysteroscopes and 5F instruments: how can we obtain enough material for a correct histologic diagnosis? J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(3):290-2. 4. Pantaleoni D. On endoscopic examination of the cavity of the womb. 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