Solicitud de ayuda económica para
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Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake Forest Hospital asegura que todos los pacientes reciban atención de excelente calidad sin importar su situación financiera. Según la situación económica de nuestros pacientes, se puede brindar ayuda económica completa o parcial. Para poder recibirla, se usa una Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA1). Una vez aprobada la solicitud, este programa cubre los servicios médicos necesarios proporcionados por Lake Forest Hospital y nuestros Médicos de Sala de Emergencia. No se podrá aplicar a ningún otro gasto que pudiera incurrir el paciente. Para poder obtener un descuento total o parcial según nuestra Política de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA), el paciente tendrá que proporcionar la información y la documentación que se exige en la solicitud. El paciente tendrá que solicitar otros recursos económicos disponibles para pagar sus servicios médicos, tales como Medicare, Medicaid, Kidcare, Family Care, Worker’s Compensation2, y otros reclamos por responsabilidad civil. Por favor llene la solicitud adjunta y devuélvala a la dirección previamente consignada con toda la documentación respaldatoria, incluso: • • • • Una copia de la declaración de impuestos del año pasado, todos los anexos y formularios W2 Una copia de los recibos de sueldo de los últimos (3) meses o comprobante de otros ingresos Una copia de los resúmenes de cuentas bancarias de los últimos tres (3) meses Copias de toda facturación pendiente, es decir: automóvil, gastos médicos, resúmenes de tarjetas de crédito, etc. Una vez que se reciba la solicitud completa se hará una evaluación y se enviará una respuesta escrita al solicitante dentro de los treinta (30) días hábiles posteriores a su recepción. Si tiene cualquier pregunta o necesita mayor ayuda para completar la solicitud, por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 847-535-6100. 5/08 Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 Si necesita ayuda para completar esta solicitud por favor comuníquese con el Servicio al Cliente al (847) 535-6100. Este formulario se utilizará para establecer si puede ser seleccionado para Prestaciones Médicas Sin Cargo o con Descuento, o si usted puede ser seleccionado para cobertura de prestaciones médicas a través de otros programas. Si usted está presentando la solicitud en nombre de otra persona, por favor responda a todas las preguntas con la información del solicitante. Si un apartado o pregunta no le corresponde a usted o a cualquier miembro de su familia, escriba “N/A”. INFORMACIÓN DEL CONTACTO INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Nombre/Inicial del segundo nombre Domicilio Apellido Nombre/Inicial del segundo nombre Domicilio Ciudad Estado C.P. Ciudad Estado Fecha de nacimiento Parentesco con el solicitante Número de Seguro Social (SSN3) o Número de Identificación Tributaria (TIN4) (si tiene) Número de teléfono (trabajo) Número de teléfono (trabajo) Número de teléfono (casa) Número de teléfono (casa) Dirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico Dirección postal (si es diferente al domicilio): GÉNERO: p Masculino p Femenino ¿TIENE VIVIENDA? p Sí p No Dirección postal (si es diferente al domicilio): 5/08 ¿ESTÁ EMBARAZADA? p Sí p No C.P. Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 INFORMACIÓN FAMILIAR Por favor nombre a los miembros de su familia con los que convive. Incluya a su cónyuge y cualquier niño menor de 18 años a su cargo, de usted o su cónyuge, que conviva con usted. Si presenta la solicitud en nombre de un niño menor de 18 años, por favor incluya a cualquier hermano menor de 18 años que conviva con el niño, y los padres con los que el niño convive. NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA SSN O TIN PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO EMBARAZADA p M p F p Sí p No p M p F p Sí p No p M p F p Sí p No p M p F p Sí p No p M p F p Sí p No p M p F p Sí p No INGRESO DEVENGADO Por favor complete este apartado sobre ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la familia que trabaja. NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA Sueldo Periodicidad Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: p Menos de 50 NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA p 51-200 p Más de 200 Sueldo p Desconoce Periodicidad Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: p Menos de 50 NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE TRABAJA p 51-200 p Más de 200 Sueldo p Desconoce Periodicidad Nombre y dirección del empleador Número de personas que trabajan para este empleador: 5/08 p Menos de 50 p 51-200 p Más de 200 p Desconoce Para uso de LFH únicamente (ingreso total) Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 OTROS INGRESOS Por favor llene este apartado sobre otros ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la familia que recibe otros ingresos. “Otros ingresos” significa dinero que usted recibe que no proviene de un empleo. TIPO DE INGRESOS MIEMBRO(S) DE LA FAMILIA QUE RECIBE(N) INGRESOS IMPORTE PERCIBIDO PERIODICIDAD (marque la palabra seleccionada) Seguro social p Semanal p Mensual p Anual Jubilación de ferrovarios p Semanal p Mensual p Anual Beneficios a Veteranos p Semanal p Mensual p Anual Fondos de jubilación p Semanal p Mensual p Anual Anualidades p Semanal p Mensual p Anual Pensiones p Semanal p Mensual p Anual Alimentos para menores p Semanal p Mensual p Anual Alimentos entre cónyuges p Semanal p Mensual p Anual Desempleo p Semanal p Mensual p Anual Seguro por Accidentes de Trabajo p Semanal p Mensual p Anual Ingreso por Alquileres p Semanal p Mensual p Anual Igreso por Fideicomiso p Semanal p Mensual p Anual Asistencia temporaria p Semanal p Mensual p Anual AFDC p Semanal p Mensual p Anual Ingresos por Dividendos p Semanal p Mensual p Anual Ingresos por Cuentas Bancarias p Semanal p Mensual p Anual OTROS p Semanal p Mensual p Anual ¿Espera que los importes de estos ingresos y/o fuentes se modifiquen en los próximos tres meses? Si la respuesta es afirmativa, por favor explique en la última página de la solicitud. p Sí PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) p No Si usted o cualquiera de las personas nombradas en la página 1 están obligadas a efectuar pagos por alimentos entre cónyuges, alimentos para menores, o un dinero para las necesidades personales de un miembro de la familia que se encuentre en un asilo de ancianos, por favor llene el apartado que sigue. TIPO DE INGRESOS Miembro(s) de la familia Importe que hace(n) pagospagado PERIODICIDAD (marque la palabra seleccionada) Alimentos entre cónyuges p Semanal p Mensual p Anual Alimentos para menores p Semanal p Mensual p Anual Dinero para necesidades personales p Semanal p Mensual p Anual 5/08 PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 BIENES 1. ¿Es propietario de una casa? p Sí p No 4. Tiene alguna cuenta bancaria o de corretaje? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: Si la respuesta es afirmativa, nombre del banco/corretaje Patrimonio neto actual: Saldo de la cuenta 2. ¿Posee otros inmuebles? p Sí p No Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: Patrimonio neto actual: 3. ¿Es propietario de un automóvil? p Sí p No 5. ¿Posee alguno de los siguientes bienes? (marque todo lo que corresponda) p p p Acciones/bonos Valor actual: Certificados de Depósito Valor actual: Otros activos reportables Valor actual: Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: Patrimonio neto actual: GASTOS Por favor llene este apartado sobre gastos a su cargo y que pueda comprobar su pago. TIPO DE GASTO PAGADO POR EL PACIENTE IMPORTE (marque la palabra seleccionada) PERIODICIDAD (marque la palabra seleccionada) Hipoteca/alquiler p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Automóvil p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Servicios públicos p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Gas p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Electricidad p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Agua p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Teléfono p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Cable p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Facturas Médicas Pendientes de pago p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Recetas médicas p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Alimentos/víveres p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Tarjetas de Crédito (nombre todas) p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Nombre: p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Nombre: p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Nombre: p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual Nombre: p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual p Sí p No p Semanal p Mensual p Anual OTROS: 5/08 PARA USO DE LFH ÚNICAMENTE (ingreso total) Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 OTROS SEGUROS Si tiene seguro de salud, podría calificar para que HFA pague los importes 3. ¿Está solicitando HFA debido a un accidente automovilístico? de los copagos y deducibles. p Sí p No 1. ¿Tiene cobertura bajo cualquier póliza de seguro de salud, incluyendo 4. ¿Tiene una demanda u otro reclamo de seguro pendiente de cobertura cobertura extranjera y Medicare? p Sí p no por esta misma enfermedad o lesión? p Sí p No p Sí p No p ¿A tiempo completo? p ¿A tiempo parcial? En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información: 5. ¿Es estudiante universitario? Propietario de la Póliza: En caso afirmativo: Asegurador: 6. ¿Tiene una solicitud pendiente para cualquiera de estos programas? Número de la Póliza: (marque todo lo pertinente) Número de la Póliza: p Kid Care p Healthy Start p Medicaid 2. ¿Está solicitando HFA debido a un accidente o lesión laboral? 7. ¿Actualmente, tiene aprobación para Cuidado Gratuito/HFA en otro p Sí p No hospital o centro comunitario de salud? Propietario de la Póliza: Asegurador: p Family Care p AFDC p Otro p Apoyo Transitorio p Badger Care p Sí p No En caso afirmativo: ¿Dónde? PREGUNTA OPCIONAL Esta pregunta se hace con el propósito de recabar y analizar datos únicamente y de ninguna manera se utilizará para determinar si tiene derecho a HFA. ¿CUÁL ES SU RAZA? p Indio Norteamericano o Nativo de Alaska p Negro, no Hispano 5/08 p Asiático o Isleño del Pacífico p Hispano p Blanco, no Hispano p Otro Solicitud de ayuda económica para prestaciones médicas (HFA, por sus siglas en inglés) 660 N. Westmoreland Road Lake Forest, Illinois 60045-1696 (847) 535-6100 TRANSFERENCIA DE DERECHOS POR FAVOR LEA ESTE APARTADO CUIDADOSAMENTE Y FIRME AL FINAL. Autorizo a mi empleador y a mi asegurador de salud a proporcionar a Lake Forest Hospital información sobre ingresos, primas de seguro de salud , coseguro, copagos, deducibles y beneficios cubiertos que tengo. Si estuviera solicitando HFA debido a un accidente u otro incidente, y recibo dinero debido a ese accidente o incidente de cualquier otra fuente, tal como seguro de accidentes de trabajo o una aseguradora, reembolsaré a Lake Forest Hospital por cualquier servicio médico cancelado como Ayuda Económica de Cuidado Médico (HFA). Le doy a este hospital el derecho a cobrar cualquier importe que corresponda a las aseguradoras por atención médica. Si bien califico para HFA, estoy de acuerdo en notificar a este hospital sobre cualquier cambio en mi situación familiar incluso tamaño de la familia, cambios en los ingresos, y cobertura de seguro médico que pudiera modificar mi elegibilidad para HFA. Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en proporcionar la documentación correspondiente cuando me sea solicitada. Autorizo a este hospital para proporcionar a cualquier agencia gubernamental o su designado la información necesaria para confirmar mi elegibilidad para HFA. Entiendo que este hospital no podrá compartir información confidencial, tal como la información contenida en esta solicitud, con ninguna agencia estatal o federal, excepto tal como se declaró anteriormente, sin mi aprobación previa También entiendo que Lake Forest Hospital, o su designado, por cuenta propia, podrá solicitar un informe de crédito en mi nombre. FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA Si está firmando en nombre del solicitante: Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y entender. FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO 5/08 FECHA
