obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia

Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 22-29, 2012
Obstrucción del tracto urinario bajo en
mujeres con incontinencia, ¿hallazgo
frecuente en urodinamia?
Andrés Felipe Gutiérrez1, María Camila Bastidas2, Carlos Gustavo Trujillo3, Mauricio Plata4
M.D., residente de Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
Estudiante de Medicina, Universidad de Los Andes. [email protected]
M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor
Universidad de Los Andes. [email protected]
M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor
Universidad de Los Andes. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
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Objetivo: determinar la frecuencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria, la correlación entre los diferentes criterios diagnósticos y su asociación con factores predisponentes descritos en la literatura. Materiales y métodos: estudio de prevalencia, descriptivo. Se revisaron las
historias de todas las pacientes llevadas a urodinamia entre septiembre de 2009 y febrero de 2011 en la Fundación Santa Fe. Se incluyeron aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de urgencia.
Se buscó la asociación entre el tipo y número de cirugías para continencia, la presencia de prolapso de piso
pélvico, hiperactividad vesical, así como la correspondencia diagnóstica entre los criterios de obstrucción
disponibles. Resultados: se incluyeron 1520 pacientes; 779 (55,25%) presentaron incontinencia de esfuerzo pura, 141 (10%) mixta, y de urgencia 487 (32,54%). La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes
(11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De la totalidad
de la cirugías en la población, 102 (6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%) por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos de componente anterior y 480 de componente posterior. Con respecto a los parámetros
urodinámicos revisados, se encontró una cistometría normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad en 472
(31,05%). La prevalencia de obstrucción por criterios de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes),
mientras que por criterios de Groutz, la obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando el nomograma de
Blaivas y Groutz, 54,07% no presentan obstrucción, 32,38% tienen obstrucción leve y 5,83% moderada,
sin encontrar severas. La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por
Lemack-Zimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe una asociación significativa entre la presencia de
prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007), Groutz (p = 0,0007)
y Blaivas y Groutz (p = 0,005), mientras que esta no se presenta en el posterior. Existe una asociación con
respecto al número de cirugías antiincontinencia al evaluar las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se presenta con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).
Conclusiones: la prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria
varía según el criterio empleado para su evaluación. La discrepancia entre los diferentes criterios dificulta el
diagnóstico urodinámico de esta patología. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia
o endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación
Fecha de recepción: 5 de julio de 2011
Fecha de aceptación: 8 de agosto de 2012
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
de criterios estandarizados a la luz de un incremento en el número de procedimientos antiincontinencia a
nivel mundial.
Palabras clave: incontinencia urinaria, prolapso, obstrucción urinaria, paridad, urodinamia.
Lower Urinary tract obstruction in females with urinary
incontinence: A usual urodynamic finding?
Abstract
Key words: Urinary incontinence, pelvi organ prolpse, urinary obstruction, parity, urodynamics.
Introducción
La obstrucción del tracto urinario bajo representa un dilema y a su vez un desafío diagnóstico
para el urólogo en la actualidad, debido a la dificultad y la falta de criterios para su definición.
La incidencia es variable llegando a presentarse
hasta en un 23% de las mujeres llevadas a estudios urodinámicos por síntomas urinarios bajos,
generalmente indistinguibles de otras condiciones clínicas, entre las que se incluyen infección
urinaria, incontinencia, vaciamiento incompleto,
urgencia, vacilación e incluso retención (1). La
micción en la mujer es posible con bajas presiones
del detrusor, maniobras de valsalva y relajación
del piso pélvico, por lo que definir parámetros de
obstrucción o vaciado normal se hace complicado. La obstrucción del tracto urinario bajo en la
mujer se asocia con frecuencia a procedimientos
quirúrgicos previos antiincontinencia, así como a
prolapso de órganos pélvicos, obstrucción el cuello vesical, estrechez uretral y divertículos uretrales, entre otras (1).
Chassage et ál. establecen los puntos de corte para Qmax y PdetQmax de < 15 ml/seg y >
20 cmH2O respectivamente (2). Nitti et ál. definieron esta condición como la evidencia radiológica de obstrucción entre el cuello vesical y la
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Revista Urología Colombiana
Purpose: To determine the frequency of lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence, the relation between diagnostic criteria, and its association with predisposing factors described in
available papers. Methods: Prevalence study. Descriptive. The medical records of all the patients in whom a
urodynamic study was performed at Fundacion Santa Fe de Bogota between September 2009 and February
2011. Patients with stress, urge or mixed urinary incontinence were included. The association between
the kind and number of surgeries previously performed the presence or absence of pelvic organ prolapse,
detrusor overactivity, and the diagnostic correspondence of the available obstruction criteria. Results: 1520
patients were included. 779 (55.25%) had stress urinary incontinence, 141 (10%) mixed and 487 (32.54%)
urge. The average age was 52.6 years. 179 patients (11.78%) had an anti-incontinence surgery performed
previous to the test and 9 (0.59%) had two previous surgeries. 102 (6.71%) of those procedures were performed by an abdominal approach and 91 (5.99%) with a vaginal approach. 705 anterior component prolapses and 480 posterior were found. In the urodynamic study, a normal cystometry was found in 1047
(68.88%) patients; 472 (31.05%) had uninhibited contractions. The prevalence of obstruction using the
Lemack-Zimmern criteria was 9.61% (146 patients); if the Groutz criteria were used, it was 10.79% (164).
Using the Blaivas & Groutz normogram, 54.07% were considered not to have obstruction, 32.38% had mil
obstruction, 5.83% moderate and none severe. Detrusor overactivity had no association with obstruction
according to Lemack-Zimmern (p = 0.97) or Groutz (p = 0.89). A positive association between anterior
prolapsed and obstruction was seen: Lemack-Zimmern (p = 0.0007), Groutz (p = 0.0007) and Blaivas &
Groutz (p = 0.005). No relation was found with posterior prolapse. An association was found with the
number of previous anti-incontinence surgeries: Lemack-Zimmern (p = 0.03) and Groutz (p = 0.03). This
was not seen when using the Blaivas & Groutz normogram (p = 0.12). Conclusions: The prevalence of
lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence varies according to the criteria used
for its evaluation. The difference between these criteria makes the urodynamic diagnosis of this pathology
difficult. Complimentary tests like video-urodynamics or endoscopic studies of the lower urinary tract are
necessary in these patients. It is very important to establish standard criteria for this condition, especially
with the growing number of anti incontinence procedures around the world.
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
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uretra, en presencia de una contracción sostenida
del detrusor, determinando que la población con
obstrucción presentaba estos hallazgos cuando el
Qmax era de 9,0 ml/seg y un PdetQmax de 42,8
cmH2O (3). En el 2000, Groutz et ál. condujeron
un nuevo estudio en el que definieron obstrucción como un Qmax < 12 ml/seg y un PdetQmax > 20 cmH2O (4), mientras Lemack y Zimmern clasificaban como obstruidos pacientes con
Qmax < 11 ml/seg y PdetQmax > 21 cmH2O
(5). Ese mismo año Blaivas y Groutz diseñaron
un nomograma basado en la medición del Qmax
y Pdetmax clasificando a los pacientes en no obstruidos, obstrucción leve, moderada o severa (6).
Bradley et ál. sugirieron una posible asociación
entre la incontinencia urinaria de esfuerzo en
mujeres y la obstrucción del tracto urinario, por
lo que realizaron una revisión de urodinamias en
esta población encontrando una coexistencia en
el 18,3%, incluso en ausencia de sintomatología
urinaria obstructiva (7).
El objetivo de este estudio es determinar la
prevalencia de obstrucción del tracto urinario en
una cohorte de mujeres con incontinencia urinaria, sin patología urinaria baja obstructiva como
causa primaria de síntomas, que fueron llevadas
a estudio urodinámico como evaluación de incontinencia urinaria, comparar las prevalencias
entre distintos criterios diagnósticos, y determinar la asociación existente entre la obstrucción y
factores de riesgo descritos en la literatura.
gráficos, clínicos y urodinámicos, que se consideraron relevantes por el grupo de trabajo. Dos
revisores externos realizaron la tabulación de
los formatos en una base de datos en Excel (Microsoft). Cada paciente fue clasificado según los
criterios de Groutz, Lemack y Zimmern, con el
nomograma de Blaivas y Groutz. Se buscó la
asociación entre el tipo y el número de cirugías
para continencia, la presencia de prolapso de
piso pélvico e hiperactividad vesical.
Todas las pacientes fueron llevadas a una
urodinamia multicanal con equipo Lifetech®,
se realizó infusión con SSN 0,9% a una tasa de
100 ml/min, se utilizó un catéter uretral 7 fr y
uno rectal con balón de 8 fr. El procedimiento y
la terminología se realizaron según las guías de
buenas prácticas en urodinamia de la ICS (8).
Todos los estudios se realizaron en pacientes
sentadas. En pacientes con prolapso se realizó
el estudio con y sin reducción de este.
Se realizó un análisis exploratorio de todas
las variables del estudio, determinando las medidas de tendencia central y dispersión. Se determinó anormalidad en la distribución por lo
cual se utiliza estadística no paramétrica para
determinar inferencia estadística. Se identificaron variables de potencial asociación y se determinó la asociación entre variables usando la
prueba T para variables continuas o el Chi cuadrado para variables categóricas si se cumplen
los supuestos estadísticos.
Materiales y métodos
Resultados
Se revisaron de forma retrospectiva 1520
estudios de urodinamia realizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá entre septiembre de
2009 y febrero de 2011 para estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de
urgencia. La interpretación de los estudios fue
realizada por un urólogo con entrenamiento en
urodinamia. A la totalidad de las pacientes se
le obtuvo de forma detallada historia clínica y
examen físico, incluyendo una evaluación del
piso pélvico por parte de personal entrenado en
el sistema POP-Q para clasificación de prolapso. Se diseñó un instrumento de recolección de
información en el que se incluían datos demo-
Se incluyeron 1520 pacientes, 779 (55,25%)
presentaron incontinencia de esfuerzo pura,
141 (10%) mixta, y 487 (32,54%) de urgencia.
La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes
(11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De
la totalidad de la cirugías en la población, 102
(6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%)
por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos
de componente anterior y 480 de componente
posterior. Con respecto a los parámetros urodinámicos revisados, se encontró una cistometría
normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad
en 472 (31,05%) (tabla 1).
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
Tabla 1. Características de la población
52,6 años
(17-91)
Incontinencia
Esfuerzo
779/1410
55,25%
Urgencia
141/1410
10,00%
Mixta
487/1410
39,54%
3/1410
0,21%
No neterminado
Cirugía antiincontinencia
Tabla 2. Obstrucción del tracto de salida
Sin Antecedente
1332/1520
87,6%
1
179/1520
11,7%
9/1520
0,6%
> 1
Vía de cirugía
Vaginal 91/1520
Abdominal
102/1520
6%
6,7%
Prolapso anterior
Obstruido
No obstruido
No
Determinado
Lemack y
Zimmern
9,61%
82,89%
7,5%
Groutz
10,79%
81,71%
7,5%
Nomograma
Blaivas y
Groutz
38,21%
54,07%
7,72%
Sin Prolapso
811/1520
53,3%
Estadio 1
319/1520
20,9%
Leve
32,38%
Estadio 2
297/1520
19,4%
Moderada
5,83%
Estadio 3
62/1520
4,0%
Severa
0,0%
Estadio 4
27/1520
1,7%
No determinado
4/1520
0,2%
Prolapso posterior
Sin prolapso
1039/1520
68,36%
Estadio 1
329/1520
21,84%
Estadio 2
116/1520
7,63%
Estadio 3
28/1520
1,84%
Estadio 4
7/1520
0,46%
No determinado
1/1520
0,07%
Urodinamia cistometría
Normal
1047/1520
68,88%
Anormal
472/1520
31,05%
1/1520
0,07%
No determinado
La prevalencia de obstrucción por criterios
de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes), mientras que por criterios de Groutz la
obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando
en nomograma de Blaivas y Groutz, 54,07%
no presentan obstrucción, 32,38% tienen obs-
El antecedente de cirugía de incontinencia
no se asoció con la presencia de obstrucción en
ninguno de los nomogramas (chi2 1,9 p = 0,38).
La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por LemackZimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe
una asociación significativa entre la presencia
de prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007),
Groutz (p = 0,0007) y Blaivas y Groutz (p =
0,005). No hay asociación estadísticamente
significativa entre la presencia de un prolapso
de componente posterior con obstrucción por
Lemack-Zimmern (p = 0,553) o por Groutz (p
= 0,541). Existe una asociación con respecto al
número de cirugías antiincontinencia al evaluar
las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se
presenta con las diagnosticadas con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).
En cuanto a la calidad de vida medida por
el cuestionario ICIQ existe una correlación positiva (rho = 0,8 p de 0,0016) con la presencia
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Revista Urología Colombiana
Edad
trucción leve y 5,83% moderada, sin encontrar
severas, para una prevalencia global de 38,21%
(tabla 2).
La correlación del nomograma de LemackZimmern con el de Groutz es excelente (rho de
0,96 p = 0,00001). La correlación del nomograma de Blaivas Groutz con los otros dos nomogramas no es tan buena (rho de 0,6 p = 0,0001 y
rho de 0,62 p = 0 0001, respectivamente).
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
de obstrucción según el nomograma Blaivas
Groutz. A medida que aumenta el compromiso
de calidad de vida aumenta también la severidad de obstrucción. Este dato no fue estadísticamente significativo para los otros nomogramas.
Discusión
Sociedad Colombiana de Urología
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La prevalencia de obstrucción del tracto de
urinario bajo en mujeres es aún poco conocida dada la gran variabilidad de criterios diagnósticos funcionales e imaginológicos. Pavlica
et ál. propusieron el diagnóstico “inequívoco”
del entonces llamado síndrome de cuello vesical obstructivo en mujeres que se daba cuando
se presentaban cambios radiológicos como: estrechez del cuello, trabeculación o divertículos
vesicales, reflujo vesicoureteral, vaciamiento incompleto asociado a un PdetQmax > 60
cmH2O y un Qmax < 15 ml/seg (9). Chassage
et ál. publicaron un estudio con 159 mujeres llevadas a urodinamia con el objetivo de establecer
puntos de corte definitivos para obstrucción utilizando únicamente PdetQmax y Qmax, encontrando que para un PdetQmax > 25 cmH20 o >
30 cmH2O la sensibilidad era de 74% frente a
71%, respectivamente, mientras la especificidad
fue de 79 y 88%, respectivamente, y el Qmax <
15 ml/seg o < 12 ml/seg, con una sensibilidad
calculada de 85% frente a 71%, y una especificidad de 78% frente a 90%, respectivamente, por
lo que concluyeron que un Qmax < 15 ml/seg
y un PdetQmax de < 20 cmH2O, son criterios
diagnósticos de obstrucción (2).
Nitti et ál. realizaron un estudio con 331 mujeres a las que se les obtuvo una video-urodinamia (VUDS); en solo 76 encontraron obstrucción
radiológica entre el cuello vesical y la uretra distal durante una contracción del detrusor. Estas
mujeres presentaron en promedio un Qmax de
9 ml/seg y un PdetQmax de 42 cmH2O en comparación con un Qmax promedio de 20 ml/seg
y un PdetQmax de 22 cmH2O en pacientes no
obstruidas (3). Groutz et ál., considerando una
posible subestimación del diagnóstico de obstrucción, publican un estudio con 587 mujeres,
en donde se establecieron como puntos de corte para el diagnóstico, un Qmax < 12 ml/seg y
un PdetQmax de > 20 cmH2O, encontrando una
prevalencia del 6,5% de mujeres obstruidas, con
un Qmax promedio de 9,4 ml/seg y un PdetQmax de 37 cmH2O (4). Más de la mitad de los
pacientes con obstrucción tenían antecedentes de
cirugía antiincontinencia o de prolapso pélvico.
Por su parte, Lemack y Zimmern, ese mismo
año, analizaron un base de datos de 87 estudios
urodinámicos en mujeres con síntomas urinarios
bajos con clínica de obstrucción. Con curvas de
características operativas (ROC) establecieron los
puntos de corte para el diagnóstico de obstrucción con un Qmax < 11 ml/seg y un PdetQmax
> 21 ml/seg, con lo que la prevalencia ascendió
hasta 20%, observando un Qmax promedio de
10,7 ml/seg y un PdetQmax 40,8 ml/seg en la
población obstruida. El 37% de las pacientes con
sospecha clínica de obstrucción tenía antecedente de prolapso pélvico (cistocele) y 28% de cirugía
antiincontinencia (5). Otro importante trabajo
fue publicado por Blaivas y Groutz en el 2000,
quienes a partir de los datos de 600 urodinamias,
aplicaron criterios estrictos para el diagnóstico
de obstrucción (Qmax < 12 ml/seg, PdetQmax
> 20 cmH2O, obstrucción radiológicamente evidente con PdetQmax > 20 cmH2O o ausencia de
micción espontánea con una sonda uretral con
una contracción del detrusor con PdetQmax > 20
cmH2O) encontrando una prevalencia de 8,3%.
Diseñaron un nomograma diagnóstico en el que
clasificaban como no obstruidas u obstrucción
leve (por debajo o por encima de una línea pendiente 1,0 entre 7 cmH2O y 50,57 cmH2O de PdetQmax), moderada (PdetQmax > 57 cmH2O y <
107 cmH2O) o severa (PdetQmax > 107 cmH2O).
Al aplicar este instrumento a las pacientes consideras obstruidas encontraron una prevalencia del
68% de obstrucción leve, 24% moderada y 8% severa, sin reclasificar como no obstruida a ninguna paciente (6). Defreitas et ál., en un intento por
redefinir nuevamente los criterios de obstrucción,
publicaron los datos obtenidos en 169 mujeres,
incluyendo 87 mujeres presentes en el estudio
previo de Lemack, en los que compararon pacientes con clínica de obstrucción frente a controles determinando que el PdetQmax > 25cmH2O
y un Qmax cercano a 12 ml/seg ofrecía la mayor
especificidad y sensibilidad para el diagnóstico
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
et ál., 20% por criterios de Lemack et ál., 14%
por criterios de Defreitas et ál. y 42% con el nomograma de Blaivas y Groutz, sin encontrar un
diferencia entre el diagnóstico por VUDS o con
criterios de Chassage et ál., con una correlación
del 79,8%, y concluyen que la utilización del
nomograma sobrestima la prevalencia de obstrucción y que no debe usarse como criterio o
definición estándar (15).
En la población de mujeres con incontinencia de esfuerzo de nuestra serie se encontró que
la prevalencia de obstrucción por los puntos de
corte diagnósticos propuestos por Lemack y
Zimmern y Groutz fue del 9,6 y 10,7% respectivamente, valores observados en población general y algo menor que los estudios de mujeres
con incontinencia urinaria. Es evidente que al
aplicar a los resultados de las urodinamias el nomograma de Blaivas y Groutz hay un aumento
de la prevalencia de nuestra población de hasta
un 38%.
La ausencia de obstrucción urodinámica en
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
en nuestra serie al utilizar criterios estrictos es
cercana al 90%, mientras que al aplicar el nomograma desciende hasta un 54% lo cual genera
ambigüedad en el diagnóstico.
Múltiples etiologías se han asociado con
el diagnóstico de obstrucción, entre las que se
encuentran: cirugía antiincontinencia, prolapsos del piso pélvico, estrechez o fibrosis de la
uretra, ureterocele ectópico, divertículo uretral
y disfunción miccional, entre otros (1). Aproximadamente en el 50% de las pacientes con
obstrucción su causa es dada por una cirugía
antiincontinencia o un prolapso pélvico (1).
Blaivas et ál. estimaron una frecuencia cercana
al 26% de mujeres con obstrucción con cirugía
previa antiincontinencia (4), mientras Nitti et
ál. la describieron en un 14% (3). Por su parte,
en un estudio de Chassage et ál. en 35 mujeres
con obstrucción, 13 tenían un procedimiento
antiincontinencia previo (2). En las pacientes
con incontinencia urinaria de esfuerzo, Bradley
et ál. observaron que el 31,6% de 19 pacientes
con obstrucción tenían antecedentes de cirugías antiincontinencia previas (7). En otro estudio de Blaivas et ál. la prevalencia de cirugía
27
Revista Urología Colombiana
de obstrucción urodinámico (10). Di Grazia et
ál. realizaron un estudio para determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos y negativos en 200 mujeres llevadas a urodinamia por
síntomas urinarios bajos, obteniendo unos valoradores 55,8, 96,3, 82,8 y 87,3% respectivamente,
al tener como criterios un Qmax < 13 ml y un
PdetQmax de 38 cmH2O (11).
Wang et ál., en un experimento clínico
controlado de mujeres llevadas a TVT frente a
colposuspensión tipo Burch por incontinencia
urinaria de esfuerzo pura encontraron un 13%
de pacientes con obstrucción del tracto urinario
(12). Bradley et ál. establecieron con criterios
estrictos de obstrucción (Qmax < 12 ml/PdetQmax > 20 cmH2O) en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo una prevalencia del 18,3%
en 104 mujeres, de estas 6 tenían antecedentes
de cirugía antiincontinencia/prolapso y 4 prolapso pélvico (7). Massolt et ál. aplicaron el nomograma de Blaivas y Groutz a 109 mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo encontrando
una prevalencia de obstrucción del 70, 57,8%
con obstrucción leve, 11% con moderada y 0,9%
severa, que al comparar con el puntaje obtenido
del Urogenital Distress Inventory (UDI) no hallaron correlación entre los síntomas y el diagnóstico con el nomograma (13). Chamorro et
ál. compararon la frecuencia de obstrucción del
tracto urinario en 52 mujeres llevadas a videourodinamia por síntomas urinarios bajos frente
a las diagnosticadas por el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una discrepancia
del 32,5% dada por un mayor número de casos
utilizando el nomograma, especialmente en la
categoría leve (14). Al comparar los resultados
de prevalencia obtenidos por los distintos criterios diagnósticos aplicados en nuestra población encontramos una evidente sobrevaloración
o discrepancia de más del 20%, como ha sido
claramente observado en otros estudios.
Akikwala et ál. compararon cinco criterios
diagnósticos de obstrucción en 154 mujeres, incluyendo 3 clasificaciones por puntos de corte
en estudios presión/flujo, uno video-urodinámico y el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una prevalencia de obstrucción del
29% por VUDS, 31% por criterios de Chassage
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
28
antiincontinencia fue del 20% en pacientes con
obstrucción (6). Un fenómeno interesante se
pudo observar al asociar, en nuestra población,
el número de cirugías antiincontinencia previas
con la presencia de obstrucción, determinando
una asociación significativa en pacientes diagnosticados con criterios estrictos, mas no al ser
diagnosticas con el nomograma. El 11,7% de
nuestra población tenía antecedentes de al menos una intervención quirúrgica, siendo la vía
abdominal un abordaje un poco más frecuente.
En la población con obstrucción en el estudio de Akikwala et ál. se encontró una prevalencia de prolapsos del 25% (14), siendo la primera
etiología, mientras Blaivas y Groutz observaron
un 24% de prolapsos en las pacientes obstruidas siendo la segunda causa en frecuencia (4).
Por su parte, Defreitas et ál. diagnosticaron 53
prolapsos de pared anterior de alto grado (3 o
4) en 169 pacientes con obstrucción (9). Massolt et ál., al utilizar el UDI, demostraron que
el 22,5% de las pacientes con obstrucción por
el nomograma referían síntomas del dominio
de prolapso frente a 12,5% en pacientes sin obstrucción (12). En la población estudiada existe
una asociación estadísticamente significativa
entre la presencia de obstrucción y prolapsos del
componente anterior tanto al utilizar criterios
estrictos como en el nomograma, con una prevalencia de prolapsos del componente anterior
del 46,3%, el resultado fue diferente al asociar
el prolapso de componente posterior con obstrucción, en el que no se encontró un resultado
estadísticamente significativo con el diagnóstico
utilizando criterios estrictos.
Un hallazgo interesante en la población con
obstrucción ha sido la coexistencia de síntomas
o cambios en la cistometría compatibles con hiperactividad vesical. Lemack et ál., en 106 pacientes con síntomas urinarios bajos a las que
se les aplicaron los criterios diagnósticos para
obstrucción sugeridos por estos, encontraron
que la queja sintomática más común se relacionaba con hiperactividad vesical, coexistiendo en
un 36% la presencia de detrusor inestable (5).
Bradley et ál., en mujeres con incontinencia
urinaria y obstrucción, encontraron una prevalencia de hiperactividad vesical del 31,6% (7).
Massolt et ál., al utilizar el UDI, encontraron un
54% de pacientes con síntomas del dominio de
hiperactividad vesical con obstrucción diagnosticada por el nomograma de Blaivas y Groutz
(12). En nuestro estudio se encontraron 31,05%
de alteraciones en la cistometría, sin hallar una
asociación estadísticamente significativa con
este hallazgo urodinámico y el diagnóstico de
obstrucción por criterios estrictos.
En general, el diagnóstico de obstrucción del
tracto urinario femenino no está completamente
estandarizado, y las herramientas de las que disponemos en la actualidad demuestran una correlación variable, hallazgos que están de acuerdo con la literatura mundial. Una combinación
de factores tanto clínicos como urodinámicos
y endoscópicos permitirá hacer un diagnóstico
mucho más preciso en esta población.
Conclusiones
La prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria cambia según el criterio empleado para su
evaluación, pudiendo variar entre un 9,6 a un
38%. Hay una evidente discrepancia entre los
datos obtenidos al utilizar diferentes criterios,
lo que dificulta el diagnóstico urodinámico de
esta patología. Existe una asociación estadísticamente significativa entre la obstrucción y la
presencia de prolapso pélvico anterior y el antecedente de cirugía antiincontinencia, tal como
se conoce en la literatura. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia o
endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación de criterios estandarizados a la luz de
un incremento en el número de procedimientos
antiincontinencia a nivel mundial.
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