FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACIÓN IRA GRAVE

FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA PARA VIGILANCIA DE INFLUENZA HUMANA H1N1 , IRA GRAVE
Y ENVÍO DE MUESTRAS A SECCIÓN VIROLOGÍA I.S.P.
COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos Paterno y Materno: : _________________________________________________________
R.U.T.:
_________________ - _____
Edad:
_________
SEXO: Fem años ______meses
Masc Fecha de Nacimiento:
____/_____/____
DOMICILIO: Calle_________________________________________________________ Nº _______________
COMUNA: _______________________________ Región___________________________________________
2. ANTECEDENTES CLÍNICOS
Fecha inicio síntomas _____/_____/_____
Fecha 1ª consulta _____/_____/____
Síntomas:
Fiebre (> o = 38,5° C)
SI NO
Tos SI
NO
Odinofagia
SI NO
Rinorrea /congestión Nasal
SI NO
Cefalea
SI NO
Mialgia
SI NO
Dificultad Respiratoria
SI NO
Disnea
SI NO
Neumonía
SI NO
Hipotensión
SI NO
Taquipnea:
SI NO
Hipoxia:
SI NO
Cianosis
SI NO
Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes):
SI NO
Compromiso hemodinámica:
SI NO
Consulta repetida por deterioro cuadro respiratorio:
SI NO
Enfermedad de base asociada:
SI NO
(Cardiopatía congénita significativa, enfermedad neuromuscular)
Otros SI NO Especifique: ________________________________________________________
Hospitalización:
Se hospitaliza: SI NO Fecha hospitalización _____/_____/_____
Diagnóstico de Ingreso: _________________________________________________________________
Fallecimiento
Fallece: SI NO
Fecha fallecimiento _____/_____/_____
3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Estudiante
SI NO
Establecimiento: ___________________________
Trabaja:
SI NO
Empresa o lugar: ___________________________
Personal de salud:
SI NO
Establecimiento:____________________________
Dueña de casa /no trabaja:
SI NO
Otros: ________________________________
Antecedentes viajes
Durante los 7 días antes del inicio de los síntomas, viajó o residió en áreas fuera de Chile?:
País y ciudad _______________
Desde _____/_____/_____Hasta
Fecha de regreso a Chile _____/_____/_____
SI NO
____/_____/_____
Durante los 7 días previos a inicio de los síntomas viajó a áreas dentro de Chile, fuera de su región de residencia?:
SI NO Región: ________________________________
Exposición
Durante los 7 días antes del inicio de los síntomas, ha estado en contacto o expuesto a:
-Persona con infección confirmada o probable de Influenza A(H1N1)
SI NO
-Persona con diagnóstico de influenza A(H1N1) en estudio
SI NO
-Como un trabajador de la salud (o laboratorio)
SI NO
Fecha probable exposición: _____/_____/_____
Vacuna contra influenza
SI NO
Fecha vacunación: _____/_____/_____
Tratamiento antiviral
SI NO
Fecha inicio tratamiento: _____/_____/_____
Antiviral: __________________
4. TRATAMIENTO DE CONTACTOS.
Marcar tipo de contacto:
Personal de salud que haya realizado atención clínica directa
(a menos de un metro) a caso confirmado sin utilizar barrera de protección.
SI NO
Embarazada que habita en el mismo domicilio de un caso
SI NO
Pacientes inmunocomprometidos (por terapia o HIV).
SI NO
5.. IDENTIFICACION DE MUESTRAS Y EXÁMENES:
Virus detectado localmente
Inmuno Fluorescencia:
Test Pack:
Influenza A Influenza A Influenza B Influenza B Tipo de muestra: Aspirado SI NO Frotis SI NO
Fecha obtención de la muestra : _____/_____/_____
Negativo Negativo Otro: SI NO
Fecha envío muestra a ISP : _____/_____/_____
N° Registro ISP : _____________________________________ (uso interno ISP)
Toda muestra deberá ser enviada en envase estéril con tapa hermética y refrigerada, acompañada de este formulario completo.
Unidad de Recepción de Muestras del ISP 255-187
ESTABLECIMIENTO:___________________________________________________FONO________________________
RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN: ________________________________________________________________
ENVIAR UNA COPIA JUNTO CON LA MUESTRA y VIA MAIL DE INMEDIATO A. EPIDEMIOLOGÍA SEREMI RESPECTIVA,
EPIDEMIOLOGÍA MINSAL E ISP1
1 Mails
Seremis:
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
Mail Ministerio de Salud: notificació[email protected];
Mail ISP: notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificación_araucaní[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];
notificació[email protected];