Módulo I: Bioética en General - Facultad de Medicina

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Universidad Nacional del Nordeste
Facultad de Medicina
Carrera de Licenciatura en Enfermería
Cátedra: Bioética y Enfermería Legal
Lic. Meza Angélica – lic. Leguiza Sandra
CUADERNILLO II
MODULO: II - BIOÉTICA
Y LA ACTUACIÓN ENFERMERO
AÑO: 2012
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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ASIGNATURA: BIOÉTICA Y ENFERMERÍA LEGAL
CUADERNILLO Nº: II – MODULO II –
BIOETICA Y LA ACTUACIÓN ENFERMERO
Objetivos específicos:
• Identificar conceptos bioéticos y diferenciar los Principios bioéticos.
• Aplicar el debate y la resolución de casos en los Dilemas Bioéticos
representados en un comité de bioética.
• Participar en las discusiones de un comité de Ética hospitalario
simulado con actitud ética y cognitiva.
• Examinar las evidencias y casos actuales de dilemas bioéticos más
conocidos en el inicio, conservación y final de la vida e indagar sus
aspectos éticos legales.
• Reconocer los aspectos fundamentales de la vida del niño y del
anciano en los que se evidencian dilemas bioéticos
• Identificar los aspectos más importantes de un consentimiento
informado
• Conocer los principales códigos, reglas y principios en la investigación
en seres humanos.
Contenidos Temáticos:
1. Bioética. Origen e historia. Principios básicos. Método.
2. Tipos de Bioética. Bioética sistemática. Meta bioética.
3. Fenomenología de la íntercorporeidad. Aspectos generales.
4. Comités Hospitalarios de ética. Conceptos generales. Historia. Tipos.
Alcance y fuentes.
5. Bioética e investigación. Relación. Origen e historia. Códigos. Reglas.
Principios. Consentimiento.
6. Bioética y el cuidado del origen de la vida. Tecnología y salud
reproductiva. Genética.
Aborto. Conceptos generales. Evidencias
bioéticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervención
bioética del Enfermero.
7. Bioética y la conservación de la vida. Adicciones. Sida. Violencia Familiar.
Trasplantes. Bioética y el niño. Bioética y el geronte. Bioética y Medio
ambiente. Bioética y Derecho. Deberes y derechos del paciente.
Conceptos generales. Evidencias bioéticas. Alcances e impacto en la
sociedad. Accionar e intervención bioética del Enfermero.
8. Bioética y el final de la vida. Cuidados paliativos. Enfermo Terminal.
Problemas Tánatoséticos. Eutanasia. Ortotanasia. Distanasia. La
muerte y el morir. Aspectos Bioéticos – legales. Conceptos generales.
Evidencias bioéticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e
Intervención bioética del Enfermero.
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1-Origen e historia de la bioética
La ética Médica histórica, constituida cómo Deontología profesional durante el
siglo XIX, se basó en dos premisas hoy cuestionadas:
1-Que la Medicina en tanto ciencia es valorativamente neutra y
2-Que el deber ser del médico lo impone una moral común de orden a la vez
religioso, civil y jurídico. (1)
La crisis bioética viene a demostrar justamente lo contrario: la ciencia y la
médica muy en especial, es normativa y cada vez esta mas complicada con
valores; la ética por su parte no tiene un fundamento uno y último, debe
aceptarse consecuentemente el pluralismo moral. (1)
El término bioética fue introducido en el idioma inglés por Van Ransselaer
Potter hace tres décadas a través de su libro “Bioethics, Bridge to the future”,
señalando la relación existente entre las ciencias biológicas con las cuestiones
éticas.
Etimológicamente, Bioética, está compuesta por bios y ethiké (vida y ética),
uniendo la vida (biológica = ciencia) con la ética (moral = conciencia).
La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían nuestras
decisiones y comportamientos.
La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer
Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), englobaba la "disciplina que
combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos".
La Bioética hoy es "La conciencia de la ciencias medicas y biológicas, como
una practica dinámica, racional y reguladora de los valores éticos y
deontológico con la característica de ser multidisciplinaria y que tiene como
objetivo la preservación de la dignidad humana en sus diversas expresiones".
Dr. Gerardo Sela Bayardo.
Si bien el punto de partida del desarrollo de este “nuevo saber”…. construido a
partir de “nuevas reflexiones”, llamado Bioética, se inicia con nuevos
interrogantes planteados en la práctica biomédica; hoy su carácter
interdisciplinario y multidisciplinario necesita recurrir al aporte profesional de
las distintas áreas científicas para construir su estructura y definir sus marcos.
La prestigiosa Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define
la bioética como:
•
“El estudio sistemático de la conducta humana en el área de
las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que
tal conducta se examina a la luz de los valores y de los
principios morales".
“Monseñor Elio Sgreccia, Vicepresidente de la Academia Pontificia para la Vida,
nos agrega algo más al definir la bioética como:
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•
“La reflexión sistemática sobre cualquier intervención del
hombre sobre los seres vivos. Una reflexión destinada a un
arduo y especificó fin: identificar los valores y las reglas que
guíen las acciones humanas y la intervención de la ciencia y
de la tecnología sobre la vida misma y la biosfera”.
Como vemos, esta es una definición que se escapa de las actividades
científicas aplicadas a la medicina y se dirige a un ámbito más amplio,
haciendo alusión al medio ambiente y a la biosfera. De este modo y
resumiendo, la bioética sería una nueva rama del saber que trata de encontrar
normas basadas en principios y valores morales como es el respeto a la
persona y la dignidad humana, para orientar sus actividades en el campo de
biología y en particular en las actividades de la biotecnología.”Dr. Jouvé de la
Barreda”
En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica,
sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las
futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc.
Según Warren Reich (1993) Teólogo católico, la palabra bioética ha
éxito en imponerse porque es muy sugestiva y poderosa "sugiere un
foco, una nueva reunión de disciplinas de una forma nueva y con un
foro que tendió a neutralizar el tinte ideológico que la gente asociaba
palabra ética".
tenido
nuevo
nuevo
con la
El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución de la
disciplina en los EE.UU., se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y
un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral.
Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la
revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de
nacer, procrear y morir: consejo genético y diagnóstico prenatal,
contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) y trasplantes. Por
otro lado, junto a los nuevos avances biomédicos y sus problemas normativos,
se desarrolla la cultura política de la década del 60, orientada a los derechos
civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de
las minorías y marginados -de los negros (primera minoría en USA), mujeres,
niños, homosexuales, estudiantes, soldados (participación en la guerra
sudasiática)... y de los pacientes. (1) pag.77
El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso biomédico y el "public
interest movement" como expresión de la moral civil e instrumento de cambio
político- se produjo con la controversia pública, académica y política respecto a
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episodios de abuso en la experimentación humana, la que abre el capítulo de la
bioética en USA y presta el detonante para el cambio. (1)pág.78
Prolongando la sombra de los juicios de Nuremberg, (del cuál nace el Código
de Nuremberg (1948)), dónde había tratado por primera vez el tema de la
experimentación en humanos, tres casos típicos alcanzaron notoriedad:
1-El Tuskegee Syphilis Study (1932-1970). En 1972 se divulga el llamado
"caso Tuskegee",
2-El Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y
3-El Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970).
Otros picos de tensión fueron la polémica del aborto (con el fallo de la
Suprema Corte en 1973), la denuncia de investigaciones fetales y los dilemas
planteados por la tecnologización de la medicina. (1)pág.78
(En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilíticos se dejaron sin tratamiento
para investigar la historia natural de la enfermedad, investigación continuada hasta
1972, a pesar del descubrimiento de la penicilina en 1945; en el Willowbrook State
Hospital, varios niños con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en
ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment, un grupo de
ancianos recibieron inyecciones de células cancerosas como parte de una
experimentación. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometían
la salud o la vida de los pacientes (presentados por Henry Beecher en su artículo de
1966: "Ethics and Clinical Research", New England Journal of Medicine 274: 13541360) se advierten ciertos denominadores comunes para formular una crítica moral:
imperativo tecnológico, autoridad incuestionada de los médicos, prejuicios sociales y
raciales.)
Cómo también:
Para muchos autores, el nacimiento de la bioética (aunque todavía no se
le daba ese nombre) ocurrió en 1962, cuando en Seattle (estado de
Washington) se decidió crear un comité de legos (no médicos)
A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se plantea el
problema de cómo definir la muerte clínica.
En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un
artículo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral.
A su vez esto conectaba con algunos dramáticos casos de coma
irreversible, lo que animó el debate sobre la eutanasia y el "derecho a la
propia muerte".
En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en
estado vegetativo persistente. El debate: "derecho a una muerte digna y
en paz".
En los hospitales surgen los "Comités de ética" capaces de enfrentarse a
este tipo de conflictos. Surgieron directrices sobre la reanimación, sobre
el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida recién
nacidos con graves anomalías, etc.
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1-1-Los factores principales en la transición hacia la bioética
fueron:
La crisis del concepto paternalista de beneficencia médica heredado de la
tradición hipocrática. El médico ya no puede imponerse (siquiera
benevolentemente) al paciente, sino que éste ha de ser informado, para
que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonomía y pueda
conceder el consentimiento a los tratamientos. En 1972 se promulga en
EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos.
La universalización de los servicios sanitarios en gran parte de los
países occidentales ha obligado a plantearse cómo financiar y distribuir
equitativamente unos recursos limitados, y cómo regular el acceso
a distintas tecnologías por parte de los ciudadanos. ¿Cómo se
atienden las necesidades básicas sanitarias de todos los ciudadanos? Pero
¿qué son necesidades básicas? ¿Cómo se diferencia entre lo necesario y lo
accesorio?
Cuestiones sobre reproducción humana asistida
Estatuto ético del embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a
procrear?
Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias:
derechos a la intimidad genética y a saber predisposiciones a enfermedades
incurables
Modificación genética de la línea germinal: ¿es moral "mejorar" la
naturaleza humana?
Clonación y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser
producto del diseño de otros
Cuestiones derivadas de la mercantilización de la vida (p. ej., patentes
biotecnológicas)
Cuestiones epistemológicas: modelos explicativos sobre la conducta
humana (p.ej. debate entre el determinismo biológico y la influencia
ambiental), metáforas y modelos sobre el papel de los genes, etc.
Cuestiones ontológicas (estatuto de lo humano al comienzo y al final de
la vida; estado vegetativo persistente; relación entre la dotación genética y
la identidad del individuo, etc.).
La Bioética es una ética civil que se sustenta en la racionalidad humana
secularizada, capaz de ser compartida por todos, en un terreno filosófico
neutro
En resumen, la actual bioética pretende ser universal, alejada de los
puros convencionalismos o preferencias personales, consciente de
las limitaciones de la razón humana y atenta a los contextos
culturales concretos.
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Según Masiá, se trata de:
“Deliberar sobre el caso concreto bajo una doble luz:
1-La luz de la situación concreta y
2-La luz de unos criterios, fines o valores que orientan la vida humana".
De este modo, ante situaciones parecidas, la sabiduría práctica puede dar
respuestas diferentes que son igualmente correctas.
El objetivo de la bioética, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969)
y el Instituto Kennedy (1972) es: “Animar al debate y al diálogo
interdisciplinar entre la medicina, la filosofía y la ética, y supuso una
notable renovación de la ética médica tradicional.”
1-2- Fundamentación de la Bioética. Consideraciones previas
(Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinología (Universidad Autónoma de Madrid)Presidente
de la Asociación Española de Bioética (AEBI))
El nacimiento de la bioética ha hecho emerger dos importantes exigencias.
1-La primera de ellas es la necesidad de distinguir entre el conocimiento y
dominio de la ciencia, es decir, el mundo de los "hechos" científicos -que,
obviamente, ha sido siempre soberanía de los médicos y de los científicos- de
aquel otro de la ética y de los "valores ", que ha sido el campo de trabajo de
los filósofos y de los moralistas. Esta distinción no es baladí, pues, como
consecuencia del triunfalismo positivista del siglo XIX y buena parte del XX, se
ha tendido a pensar que el dominio de los "hechos" científicos debería siempre
prevalecer sobre el mundo de la ética y de los valores. Este espinoso asunto,
esta verdadera dicotomía entre "hechos" y "valores" (Maclntyre, 1981) parece
ya superada. Según la vieja mentalidad, mientras los "hechos" científicos
constituían realidades sólidas, impersonales, ciertas, que se imponían por sí
solas de modo autoritario, el mundo de los valores era entendido como algo
blando -evanescente- relativista y altamente personal. Desde esta perspectiva
los médicos debían adoptar por sí solos sus decisiones morales al modo como
tomaban sus decisiones médicas, porque en el fondo una buena decisión
médica era equivalente a una buena decisión moral. Así pensaron en el pasado
y de buena fe médicos insignes, humanistas de la categoría de Marañón, que
son nuestra tradición inmediata y a los que siempre deberemos
agradecimiento. Pero esa vieja mentalidad parece hoy superada por los nuevos
aires de la bioética, y es tarea de ella borrar esa dicotomía y acercar la filosofía
moral al mundo de la Medicina y ésta, en reciprocidad, a la filosofía moral.
2-La segunda tarea de la bioética es la de tender puentes de comprensión
entre el mundo de los hechos y el mundo de los valores. Esto reafirma el
carácter multidisciplinar de la bioética y establece firmemente la necesidad de
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que los médicos y los profesionales sanitarios aprendan y sean entrenados en
filosofía moral -en Ética- del mismo modo que los filósofos y los teólogos
deberían formular sus discursos con arreglo a una implícita voluntad de ser
entendidos, buscando, en fin, adaptar sus formulaciones a una semántica
inteligible para el profesional de la Medicina y de la ciencia. Por la misma
razón, estos peritos procedentes del campo de la filosofía moral han de hacer
un esfuerzo -sobre todo en ética clínica- por asimilar no solo la información
acerca de las materias objeto de controversia (algo complejo para el hombre
no científico) sino por captar el humus de la práctica asistencias (limitada en el
tiempo, siempre en la presencia de dos agentes morales -médico y enfermorepresentando como dos historias, dos conciencias, dos culturas, dos derechos,
etc ... ) y, cómo no, el propio telos de la conciencia médica, el hábito de la
beneficencia, de favorecer al enfermo, de reproducir, en fin, un principio de
amistad (Laín Entralgo, 1983)5 que está en la entraña del acto médico.
Corolario de ambas exigencias es la necesidad de pensar en un método,
metodología o procedimiento, que sirva de marco sencillo y asequible al juicio
moral de los dilemas éticos; y que agilice la toma de decisiones en cualquier
situación donde la práctica sitúe al médico, ya fuere en la cabecera de la cama
del enfermo, en la consulta o el quirófano. Como veremos más adelante, en el
mundo anglosajón más que en el mundo europeo los desarrollos
procedimentales han adquirido una gran relevancia, lo que sin duda ha
contribuido a facilitar la expansión de la doctrina de los principios.
1-3-Fundamentaciones de la bioética sobre el Valor absoluto de
la Persona. (Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinología (Universidad Autónoma de
Madrid)Presidente de la Asociación Española de Bioética (AEBI))
Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios,
sino fines en sí mismas.
Problema no resuelto de modo unánime: dependiendo del estatuto
ontológico que se conceda a los no nacidos (embrión, feto), se hace
necesaria o no la misma consideración que a la vida humana nacida.
La determinación del estatuto del embrión no depende solamente de datos
biológicos, sino de consideraciones sociales y culturales no compartidas por
todos, que debe animar a seguir buscando y debatiendo.
El valor de la persona humana es fundamental como marco referencial para
elaborar la bioética. Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio.
De aquí se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta
consideración y respeto.
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2-MÉTODO
(ocw.ehu.es/ciencias-de-la-salud/bioetica/.../ud2_metodo_ocw_09.pdf)
En bioética estudiamos problemas éticos que surgen fundamentalmente de la
intervención del hombre en el campo biológico y médico, por lo tanto el
método consistirá en estudiar profundamente y desde distintos puntos de vista
dichas intervenciones médicas, científicas y de laboratorio. De este estudio
habrá que preguntarse:
¿Cuál es el problema ético? ¿Porqué y a que nivel de expresión y dimensión de
la vida humana se encuentra?
Se plantearán que principios y / o virtudes se ven involucrados.
Es necesaria una antropología profunda y universal para que de ella surjan los
principios, valores y virtudes.
Al mismo tiempo provoca criterios discriminantes entre lo que es técnica y
científicamente posible y lo que es éticamente válido.
Más aún, marca un criterio de juicio entre lo que está legalmente sancionado
por el poder político y lo que es lícito y bueno para el bien del hombre.
La solución o soluciones que se pueden encontrar serán válidas siempre que
se las evalúe éticamente a partir de valores universales reconocidos
transdisciplinariamente en Bioética. Bioética. C. Bordin, M. Fraccapani
Para llegar al método hay que pasar por una fase de formación previa. El
objetivo que se busca con la formación es activar la sensibilidad ética y, en
consecuencia, la capacidad de discernimiento
El procedimiento de análisis se basa en la deliberación. Para deliberar es
necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la
empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso
particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal
y la capacidad de dar un consejo no directivo.
A la hora de analizar un caso se hace necesario seguir una serie de pasos que
permitan su estudio de una forma sistemática y metódica para evitar cometer
errores.
La metodología aquí propuesta, que es la que habitualmente utilizan los
Comités de Ética Asistencial, se ha estructurado seis pasos que se ordenan en
tres niveles: el de los hechos, el de los valores y el de los deberes
NIVEL
PASOS
I. HECHOS
1. Presentación del caso
2. Aclaración de dudas
II. VALORES
3. Identificación de problemas y valores en conflicto
III. DEBERES
4. Deliberación, propuestas de cursos de acción
5. Curso optimo
6. Prueba de legalidad y publicidad
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Presentación del caso
Cuando se presenta un caso ético es fundamental preservar la confidencialidad
de los datos.
Por ello se ha de eliminar y/o se modificar todo aquello que permita la más
mínima identificación del paciente o del personal interviniente. Además de las
medidas expuestas, los integrantes del grupo que lo estudia (miembros de un
comité) tienen que ser extremadamente cuidadosos con los comentarios y el
uso de estos casos.
Existen modelos de presentación de casos que estructuran la información
presentada de forma que se facilite su posterior revisión ética. El propuesto por
Jonsen-Siegler-Winslade considera que los hechos cruciales, problemas y
valores giran en torno a cuatro aspectos que, si se revisan de forma ordenada,
facilitan el posterior análisis e identificación de valores:
—
—
—
—
Indicaciones médicas
Preferencias del paciente
Asuntos relacionados con la calidad de vida
Rasgos contextuales
http://www.fisterra.com/formacion/bioetica/dilemas.asp
.
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TIPOS DE BIOÉTICA
Existen diversos tipos de bioética [Sgreccia 1994, Gracia 1998], como la
bioética general que se ocupa de los fundamentos y los valores originarios
que sustentan la ética de la vida y sus fuentes documentales, así como de la
utilización de microorganismos y los animales y plantas; la bioética especial
que se ocupa de los grandes temas en el terreno médico y biológico; la
bioética clínica, que examina las conductas de la práctica médica concreta y
en los casos clínicos los medios correctos para desarrollar una conducta
acorde. (Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinología (Universidad Autónoma de
Madrid)Presidente de la Asociación Española de Bioética (AEBI))
Callahan (4) reconoce cuatro áreas de la bioética que poseen un contenido
propio:
1-La bioética teórica o conceptual, para otros denominada meta-bioética,
que se propone la reflexión acerca de los fundamentos racionales de las
acciones morales en el campo de la Medicina y de las ciencias de la vida.
Debate hoy si estos fundamentos -si la racionalidad de las decisiones médicas
y científicas ante los grandes dilemas- han de ser buscados en las tradiciones
éticas y en la propia práctica de estas profesiones, o si debe iniciarse a la luz
de los grandes principios de la filosofía moral o de la teología.
2-La bioética clínica, que se centra en la toma de decisiones éticas en el día
a día de la práctica profesional, en la consulta, en la cabecera de la cama del
enfermo, en el quirófano -en el caso de los médicos- o en la misma oficina de
farmacia en el caso de los farmacéuticos. Se trata de una ética muy vinculada
a los casos clínicos concretos: ¿Se puede considerar competente a este
enfermo depresivo al tomar una decisión sobre sí mismo? ¿Se puede retirar el
respirador a este enfermo mantenido en estado vegetativo? ¿Cómo debe
responder el obstetra ante una grave malformación congénita del feto que
puede hacer peligrar la vida de su madre? Estas y otras muchas, semejantes
por su complejidad, son las preguntas que se hace la ética clínica. Juega en
ella un papel estelar la figura del médico, al que corresponde el protagonismo
de iniciar la toma de decisiones, un proceso donde se ha de fundir la teoría
moral y la práctica y donde el procedimiento que articula la reflexión ética -lo
que Aristóteles llamaba la razón práctica- juega un determinante papel.
3-La bioética orientada a decisiones de Salud Pública y al debate con la
justicia nos introduce en el contexto de la Política sanitaria y de la leu ética
clínica, ésta no suele localizar su interés sobre casos individuales, sino más
bien en la racionalidad de las soluciones sanitarias a los desafío,, de la Salud
Pública, al arbitrio de la política en el reparto de la justicia social y su correlato
legal, a los conflictos y a la articulación entre las técnicas y los progresos
científicos y los fundamentos del Derecho. En ella se inscriben desde las
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grandes decisiones políticas acerca de la distribución de los recursos en el
mundo de la sanidad hasta la esfera del derecho sanitario.
4-Por fin, las bioéticas culturales se orientan al esfuerzo sistemático de
relacionar los dilemas de la bioética con el contexto histórico, ideológico,
cultura] y social en el que se han expresado. Es el caso del aborto, cuya
irracionalidad era de reconocimiento generalizado en la ética médica
occidental, y que tuvo su primer apoyo social en la California liberal de los
años setenta, en el seno de una sociedad sometida a una convulsa revisión de
valores. En este sentido, son evidentes las diferencias culturales que han
operado en el mundo anglosajón y en el área mediterránea o centroeuropeo.
En el mundo norteamericano es manifiesto el énfasis que se ha concedido al
denominado "principio de autonomía", propio de las sociedades y de las
culturas muy individualistas, -políticamente liberales- frente al esfuerzo de
solidaridad en la distribución de los recursos en el área de la Salud Pública que
ha prevalecido en las naciones europeas. Desde esta perspectiva, autonomía y
solidaridad son los valores más representativos de USA y Europa; que, por su
condición de consensuados, representan conquistas estables de la sociedad
que es muy importante no someter a los vaivenes de la novedad o de las
disputas políticas. En suma, es papel también de la bioética aquel de ayudar a
reconocer el alma de los pueblos, contribuyendo al proceso de integración de
las nuevas conquistas de la ciencia con realismo, mesura y respeto a los
valores.
3-BIOÉTICA SISTEMÁTICA (José A. Mainetti) (1)pág.75-132
La Bioética cómo bioética sistemática pretende organizarse como una reflexión
rigurosa, estructurada, que se desarrolla según un plan ordenado, con
principios, valores y normas que sean coherentes para facilitar la concordancia
de las personas con lo que se concluye como probablemente acertado. Durand,
Guy. La Bioética. Ed. Desclée de Brouwer. Bilbao.1992. pp. 23-28
Mainetti, nos describe una estructura que va desde, cómo nace, su historia,
su naturaleza como estatuto espistemológico, una clasificación temática, nos
muestra la fundamentación de la crisis de la medicina, el paradigma
disciplinario y el significado de la metabioética.
3-A-ESTATUTO EPISTEMOLÓGICO
1.1-Historia del movimiento: cómo fenómeno sociocultural de constitución de
la disciplina en los EEUU, se caracteriza por la fórmula de un bios
tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización
de la moral a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la
revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de
nacer, procrear y morir………………..
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1.2-Naturaleza disciplinaria, es una rama o subdisciplina de la ética filosófica
dentro de la que se distingue:
a-La Ética Descriptiva, ED, comprende el estudio científico de la moralidad,
la descripción y explicación fáctica de las creencias y comportamiento moral
que son objeto primario del antropólogo, sociólogo o el historiador.
b-La metaética, implica el análisis conceptual del significado de los términos
morales (cómo bueno – malo, correcto – incorrecto, virtud – vicio), y el
examen lógico del razonamiento moral, su inferencia y justificación.
c-La Ética Normativa, EN, en general constituye un sistema de normas o
principios que rigen la vida moral y la aplicación a problemas morales
específicos dan lugar a la llamada etica aplicada.
Respecto de sus contenidos, la bioética depende del bio-realm o
biomedicina, las ciencias de la vida y la atención de la salud.
De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria de la bioética, que no es
la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofía, biología, medicina, etc.),
ni la evaluación de datos científico-técnicos en el juicio moral, sino la
metodología interdisciplinaria de valoración integradora de diversas
perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que la
interdisciplinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la bioética
(1)pág. 80
Por otra parte, el contexto normativo de la bioética no es sólo éticofilosófico sino también, y más concretamente, religioso, jurídico y
político. El campo bioético involucra mucho más que el estudio de la filosofía
moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el ámbito de la
filosofía práctica.
Bioderecho y biopolítica, por caso, son dimensiones insoslayables para
configurar la bioética, que no debe caer en un evasivo dualismo de lo "ético" y
lo "social" frente a su objeto complejo y problemático. (1)pág.81
2-CLASIFICACIÓN TEMÁTICA: (1) pág.82
En la enciclopedia se registra cuatro aspectos principales;
a-Inclusión de las profesiones sanitarias,
b-La investigación biomédica,
c-La salud pública y
d-La vida cósmica.
La bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en
su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que
surgen de la relación entre médico y paciente.
La bioética constituye un concepto más amplio, la cuál podemos dividirlas en
cuatro aspectos importantes:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1. Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en
todas las profesiones de la salud, incluso en todas las profesiones
"afines" y las vinculadas con la salud mental.
2. -Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento,
independientemente de que influya o no de forma directa en la
terapéutica.
3. -Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se
relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la
ética del control de la natalidad, entre otras.
4. -Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende
cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por
ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandas
ambientales conflictivas".
Y distingue tres niveles:
2.1-Micro: corresponde a la ética médica stricto sensu – responsabilidad
profesional y de la atención de la salud – comprende los aspectos morales
de la relación terapéutica –veracidad – confidencialidad – consentimiento –
en el contexto deontológico de derechos y deberes entre médico y paciente
y la eticidad en la atención de la salud – políticas y asignación de recursos.
2-2-Macro: se confunde con la ética planetaria o específica, problemática
ambiental, poblacional, nuclear – estratégica y los límites morales de la
investigación científica – tecnológica.
2.3-Meso: abarca todas las intervenciones biomédicas sobre la vida humana
individual desde el nacimiento a la muerte en un orden lexicográfico por
armar o alfabeto de tema alfa, (genética, contracepción, reproducción
asistida, aborto), temas beta: (experimentación humana, trasplante,
control de la conducta) y temas gamma, (la muerte y el morir)
CLASIFICACION DE TEMAS BIOÉTICOS (Kennedy Institute of Ethics) (1) Pág.83 87
3-EL FIN DE LA MEDICINA
El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la
medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay hoy una necesidad de
redefinir los problemas médicos y la medicina misma.
Punto de partida para entender la nueva moral médica es la genealogía de la
bioética, en la cual se entrelazan tres principales motivos:
1-la catástrofe ecológica,
2-la revolución biológica y
3-la medicalización de la vida.
Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación
ideológica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del
deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmáticas, la bíblica de
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock, permiten intuir el
origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad
moral de la medicina: justicia, beneficio y autonomía. (1) pág.88
Noé o el consuelo (Noah significa en hebreo "consolar") es la filosofía del
pacto, la ética del bote salvavidas en el octavo día de la creación, cuando
debemos aprender a habitar y manejar el planeta, porque la enfermedad es el
hombre y la salud pertenece a la Tierra -Gea, un organismo de homeostasis
paradigmático. Noé hace la paz entre la ecosfera y la tecnosfera, simboliza la
medicina de la alianza, de la armonía con la naturaleza y del respeto ambiental
como valor humano y rol constructivo de la humanidad en el proyecto de la
creación.
Pigmalión o el deseo es la voluntad antropoplástica o antropoiética, la moral
del imperativo tecnológico para superar las limitaciones biológicas del hombre
y modificar la vida en sus eventos fundamentales como nacer, procrear y
morir. Pigmalión encarna esa medicina del deseo, que vence la resistencia de
la materia a los proyectos del sujeto, creando nuevas formas de reproducción,
separando ésta de la sexualidad, postergando el instante mortal con la
reanimación (esto que empieza a llamarse la "muerte negociada").
Knock o el poder es la empresa de la salud como bienestar, la ética de la
calidad de vida y la sanidad que constituye un gran éxito de la sociedad
industrial para el progreso de la humanidad, aún cuando hoy están en crisis los
valores del sistema por sus costos en salud y dinero. Knock representa la
medicina del poder, los triunfos y dilemas de la medicalización de una atención
de la salud en la que compiten los intereses económicos, profesionales y
políticos.
Knock tiene una tesis muy audaz para su época que defendía con tanto
entusiasmo como la bioética, la cual dice: "sano es un enfermo que se ignora;
no existe la salud, lo único que existe es la enfermedad más o menos crónica,
más o menos aguda, más o menos grave, más o menos ligera. No existen
sujetos sanos, sólo existen sujetos enfermos".
En otras palabras knock estaba diciendo: "no existe más gente siguiendo un
tratamiento"; lo cual es evidente actualmente con la cultura de la
medicalización, controlada con el poder médico. Hoy todos siguen una dieta,
hacemos ejercicio, controlamos nuestro cuerpo, etc. La trampa de Knock está
en hacer pasar lo que es una condición del hombre, la finitud, su
vulnerabilidad, su caducidad, su mortalidad, por una enfermedad y entonces se
medicaliza la existencia humana. La medicina siempre juega en este filo, entre
lo espiritual y lo positivo, lo científico. “Duarte, Liliana”
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Noé, Pigmalión y Knock: tres imágenes como sinopsis del cometido de bioética
fundamental: la crisis bio-ética. (1) pág. 143 - 150
El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la
crisis de la atención de la salud y sus tres problemas hoy mayores:
costos, calidad y responsabilidad
Por otra parte, el imperativo tecnológico de la actual medicina resulta en
beneficio eventualmente ambiguo, como cada vez son más cuestionables las
consecuencias de la tecnología biomédica. La prolongación artificial de la vida a
cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando las
personas ven sus vidas mantenidas en circunstancias bajo las cuales no
desean vivir, y el dilema entre "salvar o dejar morir" se generaliza en los
cuidados intensivos.
La reproducción asistida, en el otro extremo, desconcierta como desafío al
orden jurídico de la maternidad. En consecuencia, se amplía el espectro de la
atención de la salud -que incluye desde el consejo genético a la cirugía
cosmética-, y los fines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada día
más modeladora de la naturaleza humana- se someten al análisis utilitarista de
costos-beneficios.
Por último, en la democracia liberal o sociedad pluralista la "revolución
francesa" y la "toma de la pastilla" han llegado a la medicina, donde entre la
pareja médico-paciente existe el divorcio vincular, como es ley dentro del
matrimonio civil.
El ocaso del paternalismo y la mayor participación del paciente en las
decisiones plasman nuevos modelos de relación terapéutica que apelan al
principio de autonomía, el cual no sólo es doctrina moral sino también
requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos países.
En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de
la bioética a la presente medicina:
a) la introducción del sujeto moral (consideración del paciente como agente
racional y libre, respeto a sus derechos de saber y decidir);
b) la evaluación de la vida humana (criterio ético de la calidad de vida
frente al tradicional de la santidad y cantidad) y
c) la justificación del derecho a la salud (la salud como bien social primario
y derecho de tercera generación).
Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios
de autonomía, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se
derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorías
éticas que se disputan el campo biomédico: deontológica, utilitarista y
contractual. El sistema de la bioética está ahora a punto para articularse
como paradigma disciplinario.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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3-B-PARADIGMA DISCIPLINARIO: (o modelo de los principios
propuestos originariamente por Beauchamp & Childress (1979)
Es un Sistema de argumentación Moral con cuatro niveles de justificación:
Teorías, Principios, Reglas y casos o juicios particulares aplicados a
resolver los Conflictos y Dilemas morales de la experiencia clínica.
A-Teorías éticas (proveen los fundamentos de la Moralidad) -de la virtud y el
vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana.
Se observa que los términos morales aquí empleados califican tres
orientaciones fundamentales de la ética, según se ponga el acento,
respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana (2).
Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es
moral o inmoral según exprese virtudes (por caso, compasión o coraje) o vicios
(a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto.
La teorías Utilitarista o consecuencialista: centrada en las Consecuencias de las
acciones, propuesto por D. Hume, presentado por J. Bentham y desarrollado
por J. S. Mill, “una acción es buena cuando produce mayores beneficios”,
“Identifica el bien en cuestión con el placer o la felicidad y el mal con el dolor o
la infelicidad” “Mill: El mayor bien para el mayor número – utilitarismo social”.
Las teorías deontológicas, dicen “es bueno hacer lo que se debe”, una teoría es
deontológico si y sólo sí algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún
cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas), sostienen que
ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos
(por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su corrección o
incorrección, independientemente de los fines y consecuencias.
B-Principios normativos, tres principios normativos (o cuatro si se desdoble
el primero de ellos) constituyen el Modelo ya clásico de la Bioética, llamado
justamente Modelo de los Principios:
a-Beneficencia (y no maleficencia) (fuerte carácter utilitarista)
b-Autonomía y (fuerte carácter deontológico)
c-Justicia (equilibrio entre ambas teorías)
Los cuatro principios de la bioética
Pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la declaración del valor y
dignidad de la persona. (Véase también Beauchamp & Childress 1999).
1-Principio de beneficencia
(Del latin bonum facere, lit: “hacer el bien”). “Caridad” o “Filantropía”. Se
trata de la obligación de hacer el bien. Es otro de los principios clásicos
hipocráticos. El problema es que hasta hace poco, el médico podía imponer
su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del
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paciente (modelo paternalista de relación médico-paciente). Por lo tanto,
actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del
paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lícito imponer a otro
nuestra propia idea del bien.
El principio de beneficencia apoya el concepto de innovar y experimentar
para lograr beneficios futuros para la humanidad, y el de ayudar a otros
(especialmente a los más desprotegidos) a alcanzar mayores cotas de
bienestar, salud, cultura, etc., según sus propios intereses y valores.
2-Principio de no maleficencia
(Del latin non malum facere, lit “no hacer daño”). Malevolencia o malicia,
intención dañina. Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática:
Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata
de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.
Un ejemplo actual sería evaluar el posible daño que pudieran ocasionar
organismos genéticamente manipulados, o el intento de una terapia génica
que acarreara consecuencias negativas para el individuo.
Suele establecerse siguiendo a W. Franquena una gradación de obligaciones no
maleficencia – beneficencia que incluye cuatro elementos en orden
jerárquico o precedencial:
1-se debe no infligir mal o daño (principio de no maleficencia)
2-Se debe prevenir el mal o daño
3-Se debe remover el mal
4-Se debe hacer o promover el bien
3-Principio de autonomía o de libertad de decisión
(Del griego autos = uno mismo y nomos = regla; lit. “gobierno propio o
autodeterminación”). Es la condición del agente Moral (racional y libre) que
genera el principio de respeto por la autonomía de las personas, e implica
un derecho de no – interferencia y una obligación de no coartar acciones
autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite
distinguir dos componentes del mismo:
1- La Racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente las
situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ello)
2- La libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide
hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción)
Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones
personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen
vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno
mismo su propia elección. De aquí se deriva el consentimiento libre e
informado de la ética médica actual.
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4-Principio de justicia
(Del latin iustitía, en el sentido originario o físico = corrección o adecuación,
ajuste a un modelo) es el rpincipio ético del orden social. Representa la
virtud común. Según la tradición jurisconsulto romana, la justicia se
entiende ante todo en términos de merecimiento, “dar a cada uno lo suyo”.
Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del
bienestar vital, dar a cada uno lo que le corresponde, evitando la
discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone
límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada
individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las
otras personas.
C-Reglas Morales:
En el Paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios
y reglas constituyen las guías para la acción, en tanto, ésta es prohibida,
requerida o permitida; los principios son de carácter más general y sirven a
menudo cómo fuentes de las reglas.
Del principio de beneficencia y no maleficencia – producir el bien y evitar el
mal – se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin
adecuada justificación, los daños de referencia: no matar, no causar dolor, no
incapacitar, no privar de libertad, no privar.
Existen además otras características que hacen moralmente correctas las
acciones. D. Ross propone otras propiedades y deberes cómo ser, fidelidad a
las promesas, honestidad y justicia.
En la relación terapéutica, extensiva a la Investigación clínica se destacan tres
reglas morales de carácter deontológico cómo obligaciones del Profesional:
1-Confidencialidad
2-Veracidad
3-Consentimiento Informado
D-Casos Paradigmáticos y modelos de responsabilidad Médica:
Se refiere a juicios sobre casos particulares. Ejemplo Caso Tatiana Tarasoff.
Dónde un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana, la Joven
había sido asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quién había
confiado sus intenciones para con la victima. El psiquiatra trató de hospitalizar
a la paciente pero no le comunicó el peligro que corría. De ello surgió dos
posiciones.
3-C-METABIOETICA:
La meta-bioética explica y da razón del fundamento ético de los valores y los
principios que orientan la conducta cuando interviene sobre la vida.
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Es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cuál derivamos aquel
vocablo) o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo
un metalenguaje de carácter neutral o no – normativo.
Es la tematización de la bioética cómo disciplina académica y profesión de la
salud, seguida diariamente por el debate revisionista fundacional.
Define las ideas que sustentan los modelos, los fundamentos, los conceptos
básicos. Para el profesor Diego Gracia; "Nada más útil que una buena
fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".
Estudio crítico: Hoy está de moda el estudio crítico de la bioética, desde su
fundamentación académica hasta su evaluación profesional. La crítica general
lo constituye el paradigma disciplinario principialista. Cómo también Medicina y
Filosofía se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario y todo
tiene su raíz en el debate inconmensurable de los conflictos de valores
preexistentes.
Estudio comparado: De acuerdo a los estudios comparados, lo cierto es que
las ciencias sociales y en particular la antropología médica cultural se han
mantenido al margen del discurso bioético.
Resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América Sajona y
América Latina en materia de ética Médica debido a que la bioética es una
disciplina florecida en suelo norteamericano.
Existe una gran necesidad ético – médica en los países en desarrollo es la
equidad en la asignación de recursos y distribución de los servicios de salud y
America Latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la Justicia.
Estudio Fundamental: de la ética normativa es el de la fundamentación de
las normas. La norma dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice
porqué se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento último como justificación
o legitimación de la norma. Están basadas en diferentes teorías.
Estudio Clínico: significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la
bioética, o el estatuto bioético de la Medicina, en suma la determinación del
concepto bioético médico. La deontología o ética médica tradicional es
dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la
moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte del juicio
clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de
consenso). El paradigma para la bioética representa una suerte de síntesis de
dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas morales de la
medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológicas
(saberes clínicos) y praxiológica (políticas de salud). De ésta manera pueda
ganar más un ethos más universal, operativo y revolucionario.
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Dijo Potter en una conferencia en Japón:
Les pido que piensen en la Bioética como una nueva ética científica que
combina la humildad, la responsabilidad y la competencia, que es
interdisciplinaria e intercultural, y que intensifica el sentido de la
humanidad. Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS No. 7.
Diciembre de 1998.
4-FENOMENO DE LA INTERCORPOREIDAD
Es una dimensión fenomenológica abierta por las nuevas técnicas del cuerpo
que realizan la quimera, cómo los transplantes de órganos y tejidos, la
donación de gametas y embriones o la intervención genética.
La Biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho:
1-Ambivalencia fenomenológica: cuerpo que se es y cuerpo que se tiene.
2-Doctrinas biojurídicas dispares: sobre la propiedad corporal y su licitud de
comercialización.
Idea de la somatología:
A) Por un lado, La biología, reconoce en el organismo a un sujeto sui generis,
un cuerpo de auto percepción y conducta específicamente humanas.
La psiconeuroinmunología intenta mostrar que los procesos fisiológicos son
procesos cognitivos y conductivos, de alguna manera perteneciente a la
experiencia significativa: El cuerpo es historia, biografía.
B) Por otro lado, Las ciencias sociales denuncian la visión naturalista de un
cuerpo universal e invariable y descubren su construcción cultural e histórica
El conflicto entre un paradigma holístico (ecosistémico) y otro reduccionista
(ingenieril) del cuerpo, refleja las transformaciones de nuestro cuerpo
contemporáneo.
Dimensiones de la Intercorporeidad
Es la relación de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres
humanos.
Las actuales tecnologías intercorpóreas crean otra realidad y plantean una
singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontológico personal,
valor vital y recurso exótico.
1. Descripción de Formas imaginarias y naturales
2. Nuevas formas tecnológicas:
Trasplantología, la reproducción asistida y la ingeniería genética.-
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1-Trasplante de órganos vivos o cadavéricos y de tejidos que se renuevan
periódicamente (sangre, médula)
2-Las tecnologías reproductivas implican los dones de esperma en la
inseminación artificial, de ovocitos en la FIV con donante, de embriones en
la FIV con transferencia de embrión.
3-La ingeniería genética: promete por ahora la donación embrionaria morular.
(San Clon). Podrá servir para el recambio de órganos
Replanteos:
Propiedad del cuerpo: Objeto de Derecho.
Marco jurídico
El artículo 110 del Proyecto de Reforma al Código Civil argentino dispone que los
“actos de disposición del propio cuerpo deben ser otorgados dentro de las pautas
legales que tienden a: evitar actos que produzcan la muerte o una grave
disminución permanente de la integridad física del sujeto; prohibir actos que
tengan una finalidad contraria a la moral y a las buenas costumbres.
El consentimiento entonces puede ser válidamente acordado a los actos que
causan disminución permanente y grave, sólo si son exigidos para la curación o el
mejoramiento de la salud de la persona” [Rivera, Julio César. Las personas
humanas en el Proyecto de Reformas al Código Civil. El Código Civil del siglo XXI
(Perú y Argentina). Muñiz Ziches, Jorge, Alterini – Soto. Tomo II. Ponencias
presentadas en el II Congreso Internacional de Derecho Civil “Encuentro de las
Comisiones de Reforma de los Códigos Civiles de Perú y Argentina” Ciudad de
Arequipa, del 04 al 07 de Agosto de 1999, Lima, Perú. p. 1037 Y 1038]. El artículo
establece:
“Están prohibidos los actos de disposición del propio cuerpo que ocasionen
una disminución permanente de su integridad o resultan contrarios a la ley, la
moral o las buenas costumbres, salvo que sean requeridos para la curación o
la mejoría de la salud de la persona.
La donación de órganos para ser implantados en otras personas se rige por la
legislación especial.
El consentimiento para los actos no comprendidos en la prohibición
establecida en el primer párrafo no puede ser suplido y su revocación, no
causa responsabilidad alguna”.
Por su parte, en relación con la temática abordada, el artículo 111 del citado
proyecto establece:
“Quedan prohibidas las prácticas eugenésicas tendientes a la selección de
genes, sexo o caracteres físicos o raciales de seres humanos.
Ninguna modificación puede ser realizada a los caracteres genéticos con la
finalidad de alterar los caracteres de la descendencia de la persona, salvo que
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tenga por objeto exclusivo evitar la transmisión de enfermedades o la
predisposición a ellas.
Es prohibida toda práctica que altere la integridad de la especie humana, o
que de cualquier modo tienda a la selección de personas, o la modificación de
la descendencia mediante la transformación de los caracteres genéticos.
Quedan a salvo las investigaciones que tiendan a la prevención y tratamiento
de enfermedades genéticas”.
A nivel legislativo nacional y provincial el derecho a la integridad psicofísica del
hombre y su relación con el desarrollo tecnológico está receptado por diversas
normas, entre las que se destacan la ley nº 17.132 de Ejercicio de la Medicina
y su decreto reglamentario 6216/67; la ley 24.193 de Transplantes de órganos
y materiales anatómicos; la ley nº 22.990 de Sangre; la ley nº 24.742 de
Comité Hospitalario de Ética; la ley nº 23.877 de Promoción y fomento de la
innovación tecnológica; la ley nº 25.467 Marco de ciencia, tecnología e
innovación; la ley 25.467 de Ciencia, tecnología e innovación; la ley nº 23.236
de Protección de datos personales; la ley nº 23.511 que establece el Banco
Nacional de datos genéticos; la ley nº 24.766 de Confidencialidad; etc; las
leyes provinciales de Jujuy nº 4.861 de Creación de Comités Hospitalarios de
Ética (C.H.E.); Río Negro, ley nº 3.099 de Bioética, investigación, análisis y
difusión; Tucumán, ley nº 6.507 de Creación de Comités Hospitalarios de
Ética; Río Negro, ley nº 3.076 de Derechos del Paciente; Tucumán, ley nº
6.952 de Derechos del Paciente; Mendoza, ley nº 6.433 de Salud
Reproductiva; Buenos Aires, ley nº 11.044 promulgada por el decreto 5290/90
sobre “Protección a las personas comprendidas en las investigaciones
científicas” y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ley nº 421 de Protección
contra la discriminación por razones genéticas.
Por su parte, el Poder Ejecutivo Nacional, en particular, dictó el decreto 200/97
que en su artículo 1º establece: “Prohíbense los experimentos de clonación
relacionados con seres humanos” [BERGEL, Salvador D. Libertad de
investigación y responsabilidad de los científicos en el campo de la genética
humana. “No existe un mayor cuestionamiento ético en cuanto a la utilización
de estas técnicas en cultivos celulares humanos con la finalidad de establecer
cultivos de tejidos, o de ser posible, de órganos. Sin embargo, al obtención de
un embrión artificial por transferencia del núcleo de una célula somática de un
ser humano para poder ser utilizada en terapias plantea el problema ético de
haberse creado un embrión humano que ha de ser destruido para poder
establecer los cultivos celulares deseados; planteo que nos conduce al tema de
la investigación sobre el embrión. Tal como puede advertirse, en este campo
existen temas que es necesario debatir con mayor profundidad y especificidad.
Por ello, la prohibición lisa y llana de experimentar técnicas de clonación en
humanos –tal como lo establece el Decreto 200/97 de la Argentina- muestra
una gran irracionalidad en tanto generaliza situaciones que necesariamente
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deben ser diferenciadas”. Cátedra UNESCO de Bioética. BERGEL, Salvador D. y CANTÚ,
José María (organizadores). Buenos Aires. Ciudad Argentina. 2000. pp 53/54].
En el último sentido, las palabras del constitucionalista argentino Germán Bidart
Campos en su comentario a un fallo sobre modificación registral del sexo y cambio
de documentación, reflejan la correspondencia entre la citada relación cuerpoidentidad:
“La ‘mismidad’, el ‘ser yo mismo’, y la identidad personal podrían ser el
núcleo trinitario de base para no seguir la política del avestruz y para encarar
de frente el problema, en vez de mirar para otro lado o de meter la cabeza
debajo del suelo. Si hoy se llevan a cabo cirugías estupendas de transplantes
de órganos, de sustitución del corazón ‘natural’ por un corazón artificial, de
implantes de materiales de distintas partes del cuerpo, de extirpaciones,
amputaciones y añadidos, etc. ¿podrá el derecho ser ajeno a cuanto de
correcciones formales resulte indispensable echar mano para alcanzar la
verdad y superar la mentira o la falsedad?” [BIDART CAMPOS, Germán J. “La
modificación registral del sexo y el cambio de documentación. El derecho a la verdad y a la
identidad sexual. LL- t. 2001 – F. p 217]
A su vez, se transcriben las palabras del profesor Roberto Andorno:
“Con el término ‘persona’ que nos remite al rostro se busca así hacer
referencia al ser que no se pertenece más que así mismo, es decir, que es
radicalmente incapaz de pertenecer a otro en tanto simple objeto. (...) Esta
autopertenencia tampoco debe entenderse en sentido jurídico. El derecho no
considera el cuerpo como una ‘propiedad’ de la persona. La razón es muy
sencilla: el cuerpo no es una ‘cosa’ externa sobre la que se pueda ejercer un
derecho subjetivo como el que se ejerce sobre las cosas. Más aún, entre la
persona y su cuerpo no hay, estrictamente hablando, lazo jurídico alguno,
puesto que ambas realidades se identifican. En otras palabras, la persona no
posee un cuerpo, sino que ella es un cuerpo. Ello explica que la mayoría de los
juristas de todos los tiempos se hayan resistido a la idea de un derecho sobre
el propio cuerpo (ius in se ipsum), por ser contradictoria: el derecho implica
por definición una relación de alteridad. Allí donde hay una sola persona, no
hay relación jurídica. De este modo, la noción de propiedad sobre el cuerpo es
contraria a la naturaleza misma del hombre, que es una unidad. El ser
humano no puede desdoblarse dentro de sí mismo entre un ‘sujeto de
derecho’ y un ‘objeto de derecho’ sin que si unidad más radical quede
afectada”. [ANDORNO, Roberto. Bioética y dignidad de la persona. Madrid. Tecnos. 1997. pp 54 y 55]
El Dr. Mainetti, expresa su posición, en lo que ha llamado la fenomenología de
la intercorporeidad:
“Una pista en ese sentido sería la fenomenología de la intercorporeidad,
que nos abre a las nuevas dimensiones del cuerpo biológico, vivido y
representando o simbólico.
Más acá de mi cuerpo objeto, material
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque sabe lo
que puede el cuerpo, según dijo Spinoza, está mi cuerpo de la relación
interhumana al que debo llamar mío como pensaba el mismo Descartes. Mi
cuerpo-yo, en el hipotético trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en la
experiencia singular de la maternidad.
Mi cuerpo-especie, en las
manipulaciones reproductivas y genéticas. Mi cuerpo-tuyo, en la donación de
órganos inter vivos. Mi cuerpo-anónimo, en la disponibilidad cadavérica. Son
las dimensiones respectivas de una propiedad "personal", "interpersonal",
"específicas", "traspersonal" y "social" del cuerpo humano, en cuya nueva
construcción podría apoyarse nuestra urgente filosofía de la vida, la ciencia
que buscamos bajo el nombre de bioética”
MAINETTI, José Alberto. ob. cit. Cuadernos de Bioética. Sección Doctrina.
www.bioética.org
Compendio Bioético. José A. Mainetti. Pág. 77 - 200
ACTIVIDADES 1
REFLEXIONEMOS:
La bioética debe respetar las distintas posturas que surjan en el debate.
El bioético debe defender sus posiciones, pero para ello no debe escamotear el
debate, y por lo tanto, sus propuestas deben entrar en a dialogo (sin
deformarlas ni ridiculizarlas) con propuestas diferentes.
Evitar que los foros académicos sean homogéneos, a base de gente de la
propia pandilla. Por ejemplo, los biotecnólogos deberían invitar a ecologistas
críticos con la ingeniería genética; las revistas "liberales" favorables al aborto
deberían invitar a oponentes, (y viceversa), etc
Preguntas:
¿Se tiene en cuenta el bien del feto como parte del bien común?
¿Se acepta que un ciudadano conceda el derecho a otro de quitarle a él la
vida?
¿Eliminar al que sufre es un buen método de eliminar el sufrimiento?
Respuestas: Analice detenidamente las preguntas y Conteste brevemente:
Una cualidad de la bioética en su reflexión sobre la ingeniería genética es que
nos ha obligado a pensar de nuevo nuestras ideas sobre:
la evaluación de riesgos
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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el impacto de la tecnociencia en la sociedad
el control social en la tecnociencia
la finalidad de nuestras sociedades.
Supone realizar una crítica social acerca de los valores explícitos e implícitos
que nos guían, incluyendo la imagen del hombre y sus necesidades y deseos
en un sistema donde se han enquistado numerosos prejuicios que a menudo
sirven a intereses minoritarios (pero controlados por poderosas fuerzas
políticas y económicas)
El debate moral se podrá entender mejor cuando examinemos cómo los
problemas se transforman por la innovación tecnológica.
En el caso de la medicina, ello inicia una reflexión sistemática sobre sus
fines. Frecuentemente se jalea a las nuevas tecnologías como soluciones a
problemas que no existen.
Algunas se comercializan sin ninguna necesidad identificada. Algunas
tecnologías andan en busca de una aplicación, creando su propio mercado,
induciendo una necesidad (deseo) particular.
En el caso de la medicina, se supone que las tecnologías tienen objetivos:
la evaluación de tecnologías debería analizar el bien que es el leitmotiv de
la innovación.
La Bioética Hoy se la ve como "La conciencia de la ciencias medicas y
biológicas, como una practica dinámica, racional, y reguladora de
los valores éticos y deontológico con la característica de
ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservación de
la dignidad humana en sus diversas expresiones". Dr. Gerardo Sela
Bayardo.
ACTIVIDADES 2
No cabe duda de que la tecnología nos ha aportado numerosas cosas positivas,
pero la fascinación ciega que sentimos por ella está asociada con la
fragmentación y merma de experiencias e interpretaciones.
1-Por ejemplo: obsérvese cómo ha disminuido la importancia del diálogo y
amistad médico-paciente, cómo el paciente puede ver alienada su propia
experiencia
subjetiva
en
entornos
hospitalarios
tecnificados
y
despersonalizados, si nos detenemos a observar en un pasillo de un hospital o
centro de atención de salud público o privado, veríamos cómo sobresale la
indiferencia, el mal trato y la falta de respuestas y / o soluciones por parte de
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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las personas que trabajan allí, ya sean médicos, enfermeros, administrativos,
de limpieza entre otros, hacía los pacientes y / o familiares, quiénes se
encuentran en un estado de vulnerabilidad por la situación de “enfermedad” o
simplemente porque quieren saber cómo se encuentra su estado de salud.
En la rotación que realiza por el hospital con otras asignaturas, observe
detenidamente el ambiente, las personas, sus acciones y luego compare con lo
que dice el texto. Describa su opinión haciendo referencia de lo que vió con lo
que está escrito en el texto?. Fundamente su respuesta.
2-La ética debería articular el malestar evocado cuando la tecnología se
convierte en la fuente básica de temas morales.
El ejemplo clásico son las unidades de cuidados Intensivos o Centros de
Estudios de diagnósticos por imágenes, dónde la persona se cosifica y se da
mayor importancia al equipo y / o a la tecnología incorporada.
Busque entre sus amigos, familiares y / o compañeros experiencias (transcriba
brevemente) que hayan tenido con referencia a lo leído en el texto, realice una
reflexión sobre lo que le relataron, vs. Lo que Ud. opina y realice una breve
reflexión.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
REFLEXION:
El significado de la existencia humana no se puede reducir a una ilimitada
regulación y control de la vida y del mundo y es deber inalienable de los
Enfermeros, cuidar, preservar y defender la vida en todas sus etapas
evolutivas cómo así también la vida misma que conforma el ecobiosistema ya
que de ella depende la subsistencia del ser humano
En toda circunstancia es necesario que el enfermero realice su ciencia a
conciencia, según la normativa natural que hay inscripta en cada persona.
Atender a quien se ha confiado a nuestro cuidado como nos gustaría que
nos cuidaran a nosotros en las mismas situaciones, es un acto de justicia.
ACTIVIDADES 3
Después de haber leído, escuchado, interpretado y comprendido los diferentes
conceptos de la bioética, desde su origen y hasta la fenomenología de la
Intercorporeidad (1 – 4):
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1-Diseñe un Mapa conceptual y temático de la Bioética.
2-Qué es la Bioética: Explique con sus palabras que interpretó de los diferentes
conceptos leídos. Qué autores ha leído y que diferencias ha encontrado entre
ellos. Dentro de la temática que relaciona con la bioética efectúe una lista con
los más comunes y los más trascendentales.
3-Realice una reseña de la historicidad de la Bioética, a partir de cuándo, cómo
y quién la nombra. Qué casos alcanzaron notoriedad para su aparición? Cuáles
son las fundamentaciones de la bioética o consideraciones previas?
4-Qué aspectos incluye la Bioética sistemática. De que nos habla cuándo
describe el estatuto epistemológico, la clasificación temática. Mainetti, en un
texto sobre el fin de la medicina, nos muestra la necesidad de redefinir los
problemas médicos y la medicina misma, describe que para entender la nueva
moral médica surge la genealogía de la bioética, en la cual se entrelazan tres
principales motivos, ¿cuáles son?
Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación
ideológica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del
deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmáticas. Describa
brevemente cada una de ellas y dé su interpretación de los mismos.
5-Explique a qué se atribuye el Paradigma disciplinario. Describa cada uno de
los aspectos principales.
6-Explique que entiende sobre los Principios Bioéticos. Ejemplifique cada uno
de ellos desde la mirada del accionar enfermero
7-Desde el punto de vista integrador reflexione la aplicación de los Principios
bioéticos en una persona con capacidad disminuida, en un neonato y en un
geronte.
8-En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la
bioética a la presente medicina, cuáles son?
9-Describa sobre un caso bioético “Enfermero” vivenciado en la experiencia
clínica.
10-A nivel Nacional y En el Nordeste: Qué temas ha escuchado en referencia a
Dilemas bioéticos en los distintos niveles asistenciales o comunitario. Han
tenido alguna repercusión, respuesta o solución. Cómo? Tiene relación con los
dilemas bioéticos descriptos por la cátedra.
11-A que llamamos Fenomenología de la intercorporeidad?. Cuáles son sus
dimensiones? Presenta algún marco jurídico? Explique cuáles.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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COMITÉS HOSPITALARIO DE ÉTICA.
Introducción.
En la atención y cuidado de la salud y en la preservación de la vida, pueden
aparecer distintos problemas morales y como profesional de la salud uno se ve
enfrentando estos problemas y en la necesidad de resolverlos debe tomar
decisiones.
Para la resolución de estos problemas, se cuenta hoy por hoy con los comités
hospitalarios de ética en las instituciones en que las hubiere y con la necesidad
de crearlos en donde todavía no existen.
En la enorme riqueza de información sobre este tema, en este trabajo se
esbozan aspectos históricos de dichos comités, conceptualizaciones varias y los
objetivos para los que han sido creados. Se describen así mismo su estructura,
funciones y metodología de trabajo, además de un breve desarrollo de su
crecimiento en Argentina y América Latina.
Por último se nombran algunas leyes de nuestro país que resuelven la creación
de los comités.
Esta síntesis conceptual pretende acercar una visión liviana pero no menos
relevante sobre estos comités.
Aspectos históricos.
Los comités hospitalarios de ética ( CHE ) han surgidos como respuestas a los
graves dilemas de índole moral que se manifiesta cada vez más en la practica
de la medicina.
La aparición de esta figura institucional tuvo su origen en la problemática de
las nuevas tecnologías médicas, y en la nueva conciencia social orientada hacia
la evaluación de tratamientos prolongados, decisiones de no tratamiento y
otras deliberaciones de índole ética.
El primer CHE que se conoce fue el creado en la Morris View Nursing Home
(New Jersey, USA ) en 1976, para decidir sobre la continuación o no del
tratamiento en el célebre caso de Karen Quinlan, una adolescente en coma
profundo y con respiración artificial.
El antecedente del comité instituido en 1960 por Beldin Scribner en Seattle
para decidir que pacientes renales crónicos debían acceder a hemodiálisis, no
reúne las características principales que a partir de Karen Quinlan tuvieron los
CHE.
El problema entre 1982 y 1984 de los casos “Baby Doe” ( neonatos
malformados cuyos padres rechazaban tratarlos), para los cuales se buscó una
instancia intermedia ente la decisión por los médicos o la decisión por los
jueces; junto al informe de la Comisión Presidencial para el Estudio de los
Problemas Éticos en Medicina y de Investigación Biomédica y del
Comportamiento en 1983, que recomendaba su creación, favoreció el gran
desarrollo de estos comités en los Estados Unidos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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En 1982, solamente el 1 % de los hospitales de los EE.UU. de América tenían
comités de este tipo, pero en 1988 ese porcentaje había ascendido a 60 %
para los hospitales de más de 200 camas.
La realidad de hoy en América Latina, sin embargo, sigue mostrando un escaso
desarrollo en este aspecto, aunque existen grupos de interés que se
multiplican día a día. El desarrollo en Europa no es tan importante.
Definiciones de los CHE.
Los CHE son definidos de varias maneras pero terminan por decir lo mismo,
son importantes las conceptualizaciones porque de algún modo aportan
elementos valiosos para conocer a estos comités.
“El comité hospitalario es un órgano consultivo por definición”
“Grupos de hombres que deben tener en cuenta la apertura de los
fundamentos de las ciencias biomédicas y la exigencia metodológica
transdisciplinaria de la Bioética, al mismo tiempo que la unidad en la referencia
a los valores éticos de las personas en su relacionarse en un hoy pluralista”
(Fracapani de Cuitiño, M y col.)
“Los Comités Hospitalarios de Éticas son grupos interdisciplinarios que se
ocupan de la docencia, investigación y consultas asociadas con los dilemas
éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria.”
“Espacios en los cuales se pueden encontrar, en un contexto pluralista y con
una metodología transdisciplinar, los componentes de los varios sectores de las
actividades conexas con la vida y la salud del hombre, sean lugares de
internación o institutos de investigación o laboratorios de experimentación
pura.”( Spagnolo y Sgreccia)
“Son grupos interdisciplinarios que se ocupan de los problemas éticos que
surgen de los hospitales en tanto instituciones de atención de la salud. No se
ocupan así, específicamente, de cuestiones institucionales más generales como
las relaciones laborales y la conducta entre trabajadores de salud.”
“Los CHE trabajan temas como: el manejo de la información en cuanto a
veracidad, confidencialidad o consentimiento; el derecho, costo y calidad en la
atención de la salud; y los problemas de las nuevas tecnologías para la
reproducción, asistencia y prolongación de la vida.”
La constitución de dichos comités es obligatoria a partir de una ley o un
reglamento que habilita a los directores de los hospitales a designar a sus
miembros.
Tipos de comités.
Según Robert Veach señala que existen 4 tipos distintos de comités:
Los que revisan valores éticos y de otros tipos, en decisiones sobre la atención
de un paciente individual.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Comités que se ocupan de decisiones y políticas éticas mas generales:
distribución de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinados
problemas, etc.
Comités de pronósticos: tal como fue propuesto por el juez Hughes en el caso
Quinlan.
Comités consultivos, aconsejan en caso de pacientes terminales.
Tipos de comités de ética.
Existen tres grandes apartados éticos donde los comités pueden ejercer sus
competencias, por lo tanto, distinguimos tres tipos de comités.
Comité ético-praxiologico.
Son los que se encargan de tomar decisiones en situaciones de conflicto ético
relativo a pacientes fundamentalmente en situación terminal. Su labor se
desempeña principalmente en hospitales. Son los comités asistenciales de
ética.
Comité jurídico-científico.
Se pueden corresponder con los Comités Éticos de Investigación Clínica. Su
función es valorar la eticidad de los proyectos de investigación en seres
humanos propuestos por el equipo investigador. Se basan en el principio de
respeto a los derechos humanos y posteriores actualizaciones.
Comités Deontológico-técnico.
Su misión es servir de apoyo a la profesión, asesorando en todo lo relacionado
con el desempeño profesional. En si, velan por la propia eticidad conceptual de
la profesión y existen en los colegios profesionales.
Sus objetivos.
Los fines principales a los que tienden los CHE pueden resumirse en tres:
1-La introducción de un cambio conceptual en el modelo de salud:
la aparición de la bioética vino a defender la consideración del paciente como
“sujeto moral” y la inclusión de la filosofía en medicina junto al saber científico
y técnico, en este sentido, los CHE resultan ser hoy el instrumento más
adecuado para llevar a cabo esa reformulación actual del modelo médico.
2-La articulación de un nuevo método en la toma de decisiones éticamente
problemáticas: con las humanidades médicas primero y finalmente con la
bioética, se desarrollaron metodologías que comenzaban aceptando la
pluralidad de puntos de vistas en la consideración de los problemas de saludenfermedad y a partir de allí, sobre una tradición especialmente filosófica,
aportaron alternativas para una toma de decisiones que incluyera la
consideración de principios éticos universales, las máximas morales
compartidas por las profesiones de la salud, el papel de las virtudes en el
ejercicio profesional, así como la historia y tabla de valores propias de cada
sujeto. 3-El desarrollo de nuevas normativas que regulen complejidad de los
temas tratados: La ética médica se reformuló con la aparición de nuevas
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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normativas que contemplarían no solo la perspectiva médica sino también la
de los pacientes y lasa preocupaciones de los gobiernos. Los CHE fueron la
respuesta adecuada para la instrumentación de este nuevo modelo de moral
pluralista, primero en le campo de la investigación y posteriormente en el
terreno asistencial donde los CHE aparecieron como organismos capaces de
hacer efectivos aquellas nuevas normas así como de crear nuevas regulaciones
cuando estas hicieran falta.
Estructuras: composición y cualidades de los miembros.
Los comités de ética, aunque surgidos en una institución “médica”, se integran
con representantes de estas y otras profesiones y sectores, es decir que son de
composición colegiada para ofrecer una visión variada ante una situación
singular; así se logra que la acción sea de uno, pero el consejo de varios.
En primer lugar otros trabajadores de la salud junto al médico: enfermeros,
asistentes sociales, psicólogos y administradores hospitalarios para las diversas
cuestiones ligadas a la atención. En segundo termino abogados, religiosos,
filósofos,
antropólogos,
sociólogos.
Por
ultimo,
y
especialmente,
representantes del paciente y de la comunidad.
En cuanto al número de miembros éste varia de seis a veinte, aunque suele
oscilar entre ocho a doce, pero es importante considerar que algunos
miembros tienen carácter estable y otros son convocados cuando así requiera
en forma transitoria o invitados, inclusos ad hoc.
Es importante considerar el principio de inamovilidad o estabilidad de los
miembros que cumplan predeterminados requisitos, para asegurar la
independencia funcional ante eventuales arbitrios.
No menos importante que lo anterior es el atender a las cualidades de quienes
van a componer el comité. La prudencia acaso sea la virtud principal, además
de actitudes de respeto a las personas, pluralistas, de consenso, de confianza,
de apertura, de dialogo, de participación, utópicas, legislativas, educativa, de
pretensión, de universalidad, de antipoder de desinterés, generosidad y
libertad.
En todos los casos, es importante asegurar la idoneidad científica, técnica y
personal, así como la representatividad de los miembros sobre las diversas
áreas institucionales de las cuales provengan. Ser miembro de un comité de
ética requiere en primer lugar tener interés pero además es imprescindible un
mínimo de reflexividad, sociabilidad y reconocida conducta ante sus pares.
Funciones.
Ya es habitual señalar, de acuerdo con sus objetivos, tres grandes funciones
para los comités de ética: consultiva, normativa y educativa. Esto es el análisis
de casos y discusión de los mismos para esclarecer problemas éticos, la
elaboración de normas éticas e implementación de las ya existentes y la
educación del hospital y de su comunidad en los grandes temas de bioética.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Función consultiva.
Este tipo de función está referida a dos actividades: retrospectivas y
prospectivas. La primera es la que se realiza mediante la revisión de historias
clínicas que representaron algún problema ético. Este recurso sirve para
adquirir habilidades en el proceso de toma de decisiones, en forma individual y
grupal.
El análisis y consejo emitido por el comité sirve de base para decisiones que se
puedan tomar en el futuro, en otras consultas.
La función prospectiva es la más urgente, es la que se cumple ante el
cuestionamiento ético surgido en la atención de un paciente y se resuelve en
24 hs.
En su realización hay que tener en cuenta tres opiniones: la de los expertos, la
de los afectados y la de los responsables políticos.
El comité establece sus condiciones en forma de ventajas y desventajas en las
alternativas, sugerencias de acción y/o recomendaciones.
Función normativa.
Esta función ha ido evolucionando desde la realización de recomendaciones,
criterios o guías que las personas podrían elegir seguir o no. En la actualidad
hay una tendencia cada vez más acentuada a que sean “normas”, con una
mayor grado de obligatoriedad en su cumplimiento.
Se podrían distinguir tres etapas en la elaboración de normas por parte del
comité:
en la primera, cuando el comité está en su primera etapa de trabajo, es
conveniente que adopte normas ya hechas, sean nacionales e internacionales.
En la segunda, se deben dar normas para casos concretos. Ejemplo:
transfusión de sangre para Testigos de Jehová, reanimación no indicada, etc.
En la tercera, el comité estaría en condiciones de elaborar normas que
expresen los principios y regulen el accionar institucional.
Función educativa.
En primer término, el grupo que integrará el comité debe transitar por una
etapa de autoformación: deberán leer libros y artículos básicos, revisar casos
clínicos ya cerrados, puede completarse con asistencia a cursos, jornadas,
congresos e intercambio con otros comités.
Luego, se inicia una tarea educativa en el hospital: conferencias, audiovisuales
y otras actividades.
Por ultimo, el CHE se proyecta hacia la comunidad: pacientes, familiares,
centros comunitarios, para discutir los grandes temas de la bioética.
Entre otras de las funciones también se cuenta el análisis de protocolos de
investigación.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Además de estas funciones cada tipo de comité tiene funciones especificas.
Comités asistenciales
de ética.
1.
Velar
por
la
protección de los
derechos de los
pacientes.
2. Ayudar a clarificar el
proceso de decisión
en situaciones en
las
que
puedan
aparecer conflictos
éticos.
3.
Impulsar
el
perfeccionamiento
en bioética de sus
componentes y de
los
demás
profesionales.
4. Crear protocolos
para actuar ente
los conflictos que
puedan surgir.
Comités
éticos
de Comité deontológico.
investigación clínica.
1. Velar por el respeto a los 1. Su función se limita
derechos
de
los
exclusivamente a la
participantes
en
el
propia profesión y
ensayo.
tratan todo lo que
2. Servir de asesores en
tenga que ver con la
casos conflictivos desde
actividad profesional.
el punto de vista ético. 2.
Se
constituyen
Supervisar
la
generalmente en los
metodología
de
la
colegios
investigación para que
profesionales.
se ajuste a las normas
de la buena practica
clínica.
3. Analizar los aspectos
éticos relacionados con
el ensayo.
4. Servir de auditores en
cuanto a las condiciones
de la investigación.
5. Guardar registro de los
protocolos efectuados.
Metodología de trabajo.
El comité debe fijar el estatuto del mismo y a través de sucesivas sesiones, la
periodicidad y extensión de las reuniones así como las vías de convocatoria a
reuniones extraordinarias y atención de consultas urgentes. Es necesario,
además, llevar un registro y archivo de las actividades.
La coordinación de las reuniones es un factor esencial para el buen
desenvolvimiento de las mismas, el coordinador debe ser el líder democrático
del grupo y como tal estar atento a promover la participación de los diversos
actores en los temas que se pretende considerar garantizando una dinámica
adecuada de las reuniones para alcanzar los objetivos propuestos.
Para poder abordar la amplia diversidad de temas de la bioética, cuando el
comité ha logrado consolidar un grupo de expertos es posible con ellos
emprender la iniciativa de creación de subcomités que se ocuparan de áreas
específicas: unidad de cuidados intensivos, neonatología, entre otros.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las deliberaciones o sesiones del comité se efectúan en comisión y se asiste al
equipo de salud, paciente familia, comunidad o autoridades de la institución,
dando la respuesta al problema objeto de la consulta.
El informe que emite el comité como órgano consultivo, al que se denomina
dictamen o parecer, no es vinculante. Esto origina que quien presenta la
consulta y toma finalmente la decisión no esta eximido de la responsabilidad
profesional.
El único responsable de la acción es el agente que toma la decisión.
El comité emite una opinión técnica, transdisciplinaria, que globaliza una
opinión única y que traduce una opinión translucida, licita, fundamentada, sin
efectos jurídicos para terceros, y resguardadota de la dignidad de la persona
humana y su medio ambiente.
Proceso de toma de decisiones.
El proceso de toma de decisión adoptado posee un modelo estructurado,
sistematizado, que consta de los siguientes pasos.
Recolección de los antecedentes médicos y éticos, diagnostico, condiciones
concurrentes, pronostico, valores y propósitos del paciente y de su familia, si
no es competente ), identificación de las opciones ya hechas.
Identificación de las opciones reales y posibles, aun las que parezcan como
éticamente inaceptables. Habrá que leerlas a la luz de los principios de
beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia, y de las virtudes.
Evaluación de las opciones por valores, normas y virtudes.
Decisión: selección de la opción justificada.
Acción: actuar en base a la decisión, pero no por obligación sino por
comprensión y opción libre y responsable.
Reflexión y evaluación a posteriori.
Dependencia administrativa.
Los comités pueden depender del Consejo de Gobierno en las instituciones
públicas y privadas, lo cual lo aproximan a la gestión política pero les aleja de
los problemas clínicos. Puede depender del cuerpo médico y esto si bien le
acerca a los problemas de la atención pone en riesgo su objetivo principal: la
defensa de los intereses del paciente. Pueden depender por ultimo del director
del hospital o del departamento de investigación y docencia.
Quizás esto sea la alternativa más equilibrada.
En cualquier caso, su inserción nunca se hace en la “cadena de mandos” sino
lateralmente como órgano asesor.
Desarrollo en Argentina y América Latina.
En 1989 la Fundación Mainetti ( Argentina ) organizó el Primer Curso de
Comités Hospitalarios de Ética para la formación de coordinadores de comités,
para esa fecha se contaba en nuestro país con no más de cinco de ellos entre
los cuales se encontraba el del Hospital de Clínicas de Bs. As ( 1984 ) que ya
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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no funcionaba, el del Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Bs. As (
1984 ), el del Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación Mainetti ( 1987
) y del Hospital Emilio Civit de Mendoza (1987 ). Algunos grupos interesados
en San Juan, Tucumán, Bahía Blanca y Mar del Plata, no habían formalizado
aún su creación.
A partir de entonces y en gran medida debido a aquella iniciativa educativa
que continuo en los años siguientes, se crearon grupos de estudios y comités
de plena institución en Capital Federal, en la provincia de Bs. As y otras del
interior del país.
Además se crearon comités en el Sindicato Médico del Uruguay en Montevideo,
Escuela Colombiana de Medicina en Bogota, Hospital Hermanos Ameijeiras en
la Habana.
Su crecimiento aunque lento fue sostenido y el interés sobre los mismos fue
creciendo con el paso de estos años.
Legislación.
Algunas de las leyes que resuelven la creación de los CHE son:
Resolución 857. ministerio de Salud y Acción Social. Buenos Aires, 29 de
Octubre de 1993. doctor Alberto Mazza.
Ley Nº 6507 de la Pcia de Tucuman. Sancionada el 9/11/1993. promulgada el
29/11/1993. publicada el 14/12/1993. doctor Armando Pérez de Nucci.
Ley Nº 5009 ( Derog. de la ley 4861 ) de la Legislatura de Jujuy. Agosto/97
Resolución Nº 2001.Gobierno de Mendoza. Ministerio de Desarrollo Social y de
Salud. 14 de Octubre de 1996. arquitecto Pablo Márquez.
También se tiene noticias de proyectos de ley y leyes recientemente aprobadas
como la de la Pcia del Chaco.
Ley 24.742. comité hospitalario de ética. Funciones. Integración. Salud publica.
Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96. Pierri Ruckauf - Pereyra Arandia de Pérez Pardo – Piuzzi
Ley 24.742
Comité Hospitalario de Ética. Funciones. Integración. Salud Pública.
Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96.
El Senado y la Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en
Congreso, etc., sancionan con fuerza de ley:
Art. 1. En todo hospital del sistema público de salud y seguridad social, en la
medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité
Hospitalario de Ética, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio,
docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones
éticas que surjan de la práctica de la medicina hospitalaria.
Art. 2. Los Comités Hospitalarios de Ética funcionarán como equipos
interdisciplinarios integrados por médicos, personal paramédico, abogados,
filósofos y profesionales de las ciencias de la conducta humana, que podrán
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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pertenecer o no a la dotación de personal del establecimiento. Desarrollarán su
actividad dependiendo de la dirección del hospital, y quedarán fuera de su
estructura jerárquica.
Art. 3. Serán temas propios de los Comités Hospitalarios de Ética, aunque no
en forma excluyente, los siguientes:
a) Tecnologías reproductivas;
b) Eugenesia;
c) Experimentación en humanos;
d) Prolongación artificial de la vida;
e) Eutanasia;
f) Relación médico-paciente;
g) Calidad y valor de la vida;
h) Atención de la salud;
i) Genética;
j) Trasplante de órganos;
k) salud mental;
l) Derechos de los pacientes;
m) Secreto profesional;
n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles.
Art. 4. Las recomendaciones de los Comités Hospitalarios de Ética no tendrán
fuerza vinculante, y no eximirán de responsabilidad ética y legal al profesional
interviniente ni a las autoridades del hospital.
Art. 5. El Ministerio de Salud y Acción Social establecerá las normas a las que
se sujetará el desarrollo de las actividades de los Comités Hospitalarios de
Ética.
Art. 6. La presente ley entrará en vigencia a los ciento ochenta (180) días de
su publicación, lapso en que deberá ser reglamentada.
Art. 7. Invitase a las provincias a adherir al régimen de la presente.
Art. 8. Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Pierri - Ruckauf - Pereyra Arandia de Pérez Pardo – Piuzzi
ACTIVIDADES 4
1-Que es un Comité de ética Hospitalario? Que funciones cumple? Como son
sus características? Esta legislado en la Argentina? Qué temas trata la Ley?
Que requisitos o condiciones debe tener cada integrante que conforma un
CHE?
2-Que aspectos históricos marcaron a los Comités y de qué tipos hay en
existencia actualmente? Cuales son sus funciones específicas?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
El término "investigación" se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear
conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los conocimientos
generalizables consisten en teorías, principios o relaciones, o la acumulación de
información en la cual están basados, que pueden corroborarse por medio de
métodos científicos aceptados de observación e inferencia.
En el presente contexto el término "investigación" incluye estudios médicos y
conductuales concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra
"investigación" va modificada por el adjetivo "biomédica" para indicar que la
referencia es a la investigación relacionada con la salud.
Los avances en materia de atención médica y prevención de las enfermedades
dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiológicos y
patológicos o los resultados de los estudios epidemiológicos, y exigen en algún
momento la experimentación en seres humanos. La recopilación, análisis e
interpretación de datos obtenidos de actividades de investigación en seres
humanos contribuyen en forma apreciable al mejoramiento de la salud
humana.
La investigación en seres humanos comprende la que se lleva a cabo junto con
la atención al paciente (investigación clínica) y la que se realiza en pacientes u
otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir
a los conocimientos generalizables (investigación biomédica no clínica).
La investigación se define como "clínica" si uno o más de sus componentes
tiene por finalidad ser diagnóstico, profiláctico o terapéutico para la persona
que se somete a dicha investigación. Invariablemente, en la investigación
clínica, hay también componentes que tienen como finalidad no ser
diagnósticos, profilácticos o terapéuticos; como ejemplos se pueden mencionar
la administración de placebos y la realización de ensayos de laboratorio aparte
de aquellos requeridos para cumplir los fines de la atención médica. Por lo
tanto, se usa en el presente documento la expresión "investigación clínica"
más bien que "investigación terapéutica".
1La
investigación en seres humanos comprende lo siguiente:
1. Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de la
respuesta a un procedimiento específico-ya sea físico, químico o
psicológico-en personas sanas o en pacientes;
2. Ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o
terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea
demostrar una respuesta generalizable específica a esas medidas en una
situación de variación biológica individual:
3. Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las
personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o
terapéuticas específicas: y
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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4. Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la
salud en diversas circunstancias y ambientes.
La investigación realizada en seres humanos puede emplear la observación o
un procedimiento físico, químico o psicológico; puede también generar
registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan
información biomédica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser
identificables a partir de esos registros o información. El uso de dichos archivos
y la protección de la confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se
analizan en la obra ya citada International Guidelines for Ethical Review of
Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
1La investigación realizada en seres humanos incluye también aquélla en que
se manejan factores ambientales en una forma en que podrían afectar a
personas expuestas de manera fortuita. La investigación se define en términos
generales con el propósito de abarcar estudios de organismos patógenos y
sustancias químicas tóxicas que se investigan con fines relacionados con la
salud.
La investigación realizada en seres humanos debe distinguirse de la práctica de
la medicina, la salud pública y otras formas de atención de la salud cuya
finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades.
Puede confundir a los posibles participantes en una investigación científica el
hecho que la investigación y la práctica se realicen simultáneamente, como en
los casos en que el objetivo de la investigación es obtener nueva información
acerca de la eficacia de un medicamento u otra modalidad terapéutica,
diagnóstica o preventiva.
1La investigación en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente
supervisada, sólo por investigadores calificados y experimentados y de
conformidad con un protocolo que señale claramente lo siguiente: el objetivo
de la investigación; las razones para proponer que se haga con seres
humanos; cuál es la naturaleza y el grado de cualquier riesgo conocido que
pueda afectar a los participantes; la procedencia de las personas a quienes se
recurrirá para la investigación, y los medios propuestos para asegurar que su
consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado
desde los puntos de vista científico y ético por uno o más organismos
examinadores debidamente constituidos, que sean independientes de los
investigadores.
Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobación para su uso
general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos
clínicos. 1www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Antecedentes de Experimentación no ética.
Alemania nazi: se experimenta con presos y deportados en aspectos tales
como: “resistencia al frío, a la prolongada inmersión y a bajas presiones,
estudio sobre la acción de venenos, gases tóxicos, quemaduras con fósforo,
trasplante de medula, inyecciones intravenosas de fenol...”
El Dr Mengele, medico y antropólogo, en su laboratorio de Auschwitz inyectó
suero en los ojos de los niños para observar los cambios de color, unió mellizos
para ver si se comportaban como siameses.
Hechos paradigmáticos.
1-Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes( 400
negros), sin indicarles tratamiento con Penicilina. Tuskegee. EE.UU
2-En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de
hepatitis. New York.
3-En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cáncer.
4-1956 a 1963: uso de Talidomida. 12.000 afectados. Mayoría en Alemania.
Regulación normativa.
Código de Nuremberg. Establece 10 Normas éticas sobre experimentación en
seres humanos. Redactado en 1949 y relacionado con el famoso proceso
contra los criminales de guerra nazi (17 médicos condenados).
Declaración de Helsinki: recomendaciones para guiar la investigación en seres
humanos. Adoptada por la 18º Asamblea Mundial, en Finlandia. Revisada en
1975 en Tokio, Japón.
Report Belmont: 1978. Principios éticos y recomendaciones para la protección
de las personas objeto de la experimentación.
Normas éticas.
Ante todo debe tenerse en cuenta los tres principios fundamentales de la ética
natural:
1) Todo ser humano es autónomo, inviolable.
2) Todos los seres humanos tienen iguales derechos.
3) Ningún ser humano tiene derecho a hacer daño a otro sin necesidad.
El beneficio de la humanidad en general, ni menos de la ciencia, puede
anteponerse al beneficio del individuo.
El beneficio de la investigación debe ser mayor que los riesgos de daño que
sean probables en el desarrollo de la misma.
Se debe salvaguardar durante la investigación no solo la autonomía y la vida
de los sujetos, sino también su integridad física, psíquica y social.
Debe obtenerse un consentimiento pleno e idóneo del sujeto en el cual va a
realizarse la investigación.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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DECLARACIONES Y PAUTAS INTERNACIONALES
1El primer documento internacional sobre la ética de la investigación ha sido el
Código de Nuremberg, se promulgó en 1947 como consecuencia del juicio a los
médicos que habían realizado experimentos atroces con prisioneros y
detenidos sin su consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Código,
cuyo objetivo es proteger la integridad de la persona que se somete a un
experimento, estipula las condiciones necesarias para la realización de trabajos
de investigación en seres humanos, haciendo hincapié en "el consentimiento
voluntario" de esa persona.
1Para otorgar fuerza jurídica y moral a la Declaración Universal de los
Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas
en 1948, la Asamblea General aprobó en 1966 el Acuerdo Internacional sobre
Derechos Civiles y Políticos, cuyo artículo 7 expresa lo siguiente: "Nadie será
sometido a tortura o a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante.
En especial, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentación
médica o científica."
La Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación Médica
Mundial, es el documento fundamental en el campo de la ética en la
investigación biomédica y ha tenido considerable influencia en la formulación
de la legislación y de los códigos de conductas internacionales, regionales y
nacionales. Ha tenido variadas revisiones con el tiempo:
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y
enmendada por la:
29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975
35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989
48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, octubre 1996
52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000
Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Washington 2002
Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Tokio 2004
59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008
1La Declaración, revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y
nuevamente en Hong Kong en 1989, es un planteamiento internacional de
gran alcance sobre la ética de la investigación en seres humanos. Establece
pautas éticas para los médicos que realizan investigación biomédica clínica y
no clínica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado de
las personas que participan en la investigación, así como la evaluación ética del
protocolo de investigación. Se adjunta la Declaración de Helsinki (Anexo 1).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La publicación en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para la
Investigación Biomédica en Seres Humanos fue una evolución lógica de la
Declaración de Helsinki. Como se señala en la introducción de esa publicación,
las Pautas tenían como objetivo indicar la forma en que los principios
incorporados en la Declaración podrían aplicarse eficazmente en los países en
desarrollo. El texto explicaba la aplicación de principios éticos establecidos a la
investigación biomédica en seres humanos y hacía notar el surgimiento de
nuevas cuestiones éticas durante el período que precedió a su publicación. La
actual publicación, Pautas Eticas Internacionales para la Investigación
Biomédica en Seres Humanos, substituye a las Pautas Internacionales
Propuestas en 1982.
1El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para proporcionar orientación
ética a las actividades de investigación con seres humanos. Un resultado
importante de esa colaboración ha sido el documento titulado International
Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas
Internacionales para la Evaluación Etica de los Estudios Epidemiológicos),
publicado por el CIOMS en 1991, y cuyo objetivo es ayudar a los
investigadores, instituciones y autoridades regionales y nacionales a establecer
y mantener normas para evaluación ética de los estudios epidemiológicos.
PRINCIPIOS ETICOS GENERALES
Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe
hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las
personas, a la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general
en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que
guían la preparación concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios
científicos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente
y también ponderarse en forma diferente desde el punto de vista moral, y su
aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de acción diferentes. Las
pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los
trabajos de investigación en seres humanos.
El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones éticas
fundamentales, a saber:
a) el respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de
considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe
tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminación, y
b) la protección de las personas con autonomía menoscabada o disminuida,
que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo
contra el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos
beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigación sean
razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación
sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la
investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan
en ella. La búsqueda del bien además significa condenar todo acto en que se
inflija daño en forma deliberada a las personas; este especto de la búsqueda
del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no maleficencia (no
causar daño).
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo
con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que
le corresponde. En la ética de la investigación con seres humanos el principio
se refiere sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribución
equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participación en
actividades de investigación. Las diferencias que puedan ocurrir en esa
distribución se justifican sólo si se basan en distinciones que sean pertinentes
desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad.
La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de
proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad
para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de
obtener atención médica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un
miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerárquico. Por
consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la protección
de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
1www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf
Normas éticas.
Si se mezcla servicio con experimentación, debe explicársele claramente al
paciente.
El sujeto en el cual se realiza una investigación tiene derecho a retirarse de
ella en cualquier momento.
La experimentación debe hacerse primero in vitro y en animales antes que en
humanos.
Los resultados de la investigación deben ser publicados en revistas científicas.
Nuremberg
Se da comienzo formal a la ética de la investigación en seres humanos
El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y
conservar su libertad.
El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo.
El investigador debe ser calificado.
www.bioetica.uchile.cl/Pautas (Pautas ëticas Internacionales)
http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/CodigoNuremberg.pdf
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Declaración de Helsinki
Diseño científico y experiencias previas en animales.
Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles
Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la
ciencia y la sociedad.
Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo.
www.bioetica.uchile.cl/Pautas (Pautas ëticas Internacionales)
http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html
CIOMS
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS) es una organización internacional no gubernamental que tiene
relaciones oficiales con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue
fundado bajo el auspicio de OMS y de la Organización de las Naciones
Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en 1949, con el
mandato, entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias
especializadas, particularmente con UNESCO y OMS.
A fines de la década de los 70, CIOMS, en asociación con OMS, empezó a
trabajar en ética de la investigación biomédica. En ese momento, algunos
Estados Miembros de OMS, recientemente independizados, estaban
estableciendo sistemas de atención de salud. OMS aún no estaba preparada
para promover la ética como un aspecto de la atención o la investigación en
salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperación con OMS, empezó a preparar
pautas “para indicar el modo en que los principios éticos que debieran guiar la
conducta de la investigación biomédica en seres humanos, establecidos por la
Declaración de Helsinki, podían ser aplicados en forma efectiva, especialmente
en los países en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconómicas,
sus leyes y regulaciones, así como sus disposiciones ejecutivas y
administrativas”. La Asociación Médica Mundial había formulado la Declaración
de Helsinki original en 1964, revisándola en 1975.
El resultado de la tarea CIOMS/OMS culminó en 1982, con la Propuesta de
Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Seres Humanos.
http://www.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf
Una nueva revisión de las Pautas éticas internacionales para la investigación
biomédica en seres humanos, preparadas por el consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la
Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 2002.
http://www.cioms.ch/publications/guidelines/pautas_eticas_internacionales.ht
m
El Informe Belmont.
Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia,
en las investigaciones en seres humanos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre
beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de
experimentación.
http://www.bioeticas.org/bio.php?articulo62
Instrumentos
Principios y valores éticos
El respeto por las personas (principio de autonomía)
La búsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia)
La justicia
Ya definidos por el Belmont Report y en teoría de igual fuerza moral, son los
que guían la preparación de protocolos de investigación clínica.
Investigación y enfermería.
Antes de participar en un proyecto de investigación, la enfermera / o debe:
1) Asegurarse de que el mismo ha sido aprobado por las autoridades
correspondientes.
2) Informarse sobre la naturaleza de la investigación.
3) Determinar si esta de acuerdo con los objetivos profesionales.
4) Velar por los derechos humanos: principalmente a que los sujetos no estén
expuestos a riesgos innecesarios y el derecho al respeto a la vida privada y
a un tratamiento digno.
ACTIVIDADES 5
1-Buscar en la WEB y Leer el artículo:
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol26_1_10/enf060110.pdf
“La ética y la Investigación en Enfermería”. Revista Cubana de Enfermería.
2010:26(1)18-29
Responder que responsabilidades y obligaciones según el artículo debe tener
en cuenta una Enfermera en una Investigación en seres Humanos.
2-Describir los códigos que se utilizan en el artículo para la investigación en
seres humanos. Esquematizar las diferencias entre ellas.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
(Consentimiento idóneo)
Introducción.
En la práctica diaria la relación profesional de la salud-paciente se manifiesta
en forma verbal, es un contrato de partes y de esta manera se establecen
vínculos de mayor o menor afinidad, lo manifestado por el profesional hacia el
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paciente es el vínculo más fuerte de la relación.
El modelo ético de comportamiento que ha sostenido la relación profesional de
la salud-paciente ha sido el Paternalismo. Este principio moral gobernó la ética
de los profesionales y ha configurado a lo largo de los siglos, la excelencia
moral.
Sin embargo, sólo tras el desastre de la II Guerra Mundial, el inicio de la
transformación tecnológica de la medicina en los años 50, la explosión de los
movimientos de reivindicación de los derechos civiles en los 60, y el
surgimiento de la bioética en la década del 70, hizo que los profesionales de la
medicina comenzaran a aceptar que el modelo paternalista de relación
sanitaria era difícil de sostener.
En la actualidad, el proceso de información y toma de decisiones en el ámbito
asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en
el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud.
Constituye el correlato jurídico del principio de autonomía: "Todo ser humano
de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse
con su propio cuerpo; y un profesional que realiza una intervención sin el
consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le puede
reclamar legalmente".
El principio ético soporte de estas nuevas ideas es el de autonomía, este
principio afirma la potestad moral de los individuos para decidir libremente
cómo gobernar su propia vida en todos los aspectos mientras no interfiera con
el proyecto vital de sus semejantes.
Los derechos del enfermo son el fruto de un lento avance debido a la evolución
de diversos factores, económicos, sociales y culturales.
Surge de la evolución socio cultural del ser humano la necesidad de incluir en
la práctica diaria el " Consentimiento Informado".
Definición.
El mundo moderno hace énfasis en la autonomía de la persona humana y por
esto el paciente exige se le respete su derecho a decidir o a rehusar cualquier
acción médica. La autonomía del paciente es no sólo para aceptar sino para
rechazar; puede hablarse con igual validez de un consentir informado como de
un rehusar informado.
El fundamento del consentimiento se basa en aceptar o rechazar los actos
propuestos por el profesional, son derechos personalísimos del paciente. Como
se desprende de esto el paciente deberá estar convenientemente informado
antes de tomar una decisión y esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su
enfermedad, que forma parte de esa relación contractual que se establece
desde el momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad.
El consentimiento informado se da cuando el paciente acepta o rehusa la
acción médica luego de entender una información, considerar las mas
importantes alternativas y ser capaz de comunicar la decisión, también se lo
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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llama consentimiento idóneo. Para que esto suceda el paciente debe tener
competencia mental y estar libre de cualquier coacción para actuar.
Un problema que surge es el de la información adecuada. Cuándo puede
decirse que el paciente tiene una información adecuada para un
consentimiento informado?. El primer problema que se presenta es la
terminología que se usa para informar al paciente, muchas veces difícil de
entender.
Problemas del consentimiento.
El consentimiento presenta serios problemas en la práctica profesional, no sólo
para el paciente sino también en relación con el agente de salud.
En relación al paciente.
El consentimiento puede interferirse por las reacciones emocionales que la
enfermedad produce en él, disminuyendo o quitándole su plena capacidad de
decisión.
El paciente puede negar psicológicamente su enfermedad o sentir que esta es
un castigo y por lo tanto no merece tratamiento. Otros tienen un sentimiento
masoquista y lo que buscan es aumentar el sufrimiento. Algunos buscan con la
enfermedad una ganancia secundaria como recobrar el afecto o el cuidado que
sienten han perdido y por estos sus decisiones están condicionadas.
La enfermedad deprime al paciente y lo hace más dependiente a medida que
avanza el proceso patológico. En nuestra cultura, el enfermo asume actitud de
dependencia y las más de las veces desea que el profesional tome las
decisiones.
Los pacientes hospitalizados tienden a ser mas pasivo frente a la toma de
decisiones que los enfermos ambulatorios y por lo tanto puede violarse más el
consentimiento con ellos.
Los pacientes agudos asumen el papel de enfermos no queriendo participar en
las decisiones, distinto a los enfermos crónicos.
También el comportamiento frente al consentimiento cambia si el paciente es
quirúrgico o está en tratamiento clínico. El paciente quirúrgico generalmente
debe tomar una o muy pocas decisiones; en cambio el paciente hospitalizado
para tratamiento clínico debe tomar una serie de pequeñas decisiones las
cuales muchas veces no se tiene el cuidado de pedírsele el consentimiento.
Otro problema para el consentimiento informado es la información que el
paciente tenga del proceso patológico y de las acciones de salud.
La terminología médica es difícil de entender y a veces el mismo profesional
voluntaria o involuntariamente la hace mas difícil.
Cualquier paciente por ignorante que sea, entiende lo que se le explique con
relación a su enfermedad, si se hace en términos adaptados a su cultura.
El enfermo puede llegar con ideas preconcebidas lo cual también interfiere en
el consentimiento. En toda sociedad hay tabúes o ideas sobre las
enfermedades y procedimientos de salud. Hay enfermedades “vergonzosas”,
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palabras como cáncer que despiertan horror en el paciente. Para otros el ser
hospitalizados les significa proximidad de la muerte. Hay por esto infinidad de
situaciones en que por distorsión de la información el consentimiento no es el
adecuado.
En relación al profesional de la salud.
La otra clase de problemas que surgen con el consentimiento son por parte del
profesional de la salud.
El profesional puede manipular la información dada al paciente y así
distorsionar su consentimiento. Puede exagerar los efectos de un
procedimiento para que el paciente rehúse o al contrario minimizarlos para
lograr aceptación creando una situación en la cual el consentimiento no va a
ser adecuado.
Otras veces el profesional no informa con el pretexto de evitar ansiedad en el
paciente, lo cual no es así, ya que todo paciente entiende sin necesidad de
generar ansiedad. Para evitar estas interferencias se requiere de tiempo y del
conocimiento integral del paciente.
Recomendaciones para un buen consentimiento informado.
El profesional debe ser cuidadoso en que la información dada al paciente sea
completa, libre de perjuicios y adecuada a sus condiciones humanas.
Completa significa que no deben omitirse datos que ayuden a tomar una
decisión libre.
Libre de perjuicios para no coaccionar al paciente; no es honesto aumentar o
disminuir datos de la información con el fin de obtener el resultado deseado
porque esto constituye una violación de la autonomía del paciente.
La información debe ser adecuada a las condiciones físicas, psíquicas y
culturales del paciente. No puede esgrimirse la falta de instrucción o diversidad
de cultura para negar el derecho a un consentimiento.Las diversas alternativas para lograr la autorización de una práctica
médica son:
I ) Paciente mayor de edad.
A) Consciente: Se explica, con palabras que pueda entender el paciente, los
riesgos de la operación o tratamientos y las consecuencias de omisión. Si
acepta: firma el consentimiento informado. Si no acepta y el paciente está en
condiciones de comprender la situación: se respeta su voluntad firmando su
negativa.
Si el enfermo no comprende la situación o no entiende la propuesta por su
incapacidad: se gestiona la autorización judicial.
B) Inconsciente: La emergencia se resuelve de acuerdo al estado de
necesidad.
C) Incapaz:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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a) Si tiene curador: acepta: firma consentimiento.
b) No acepta: se solicita autorización judicial, pero si el caso es de urgencia se
aplica el estado de necesidad.
c) Sin curador: se resuelve de acuerdo al estado de necesidad y luego se
informa a la justicia.
D) Discapacitado:
Autorización judicial si su estado no le permite declarar su consentimiento y si
hay urgencia aplicar el estado de necesidad.
II) Paciente menor de edad:
El Art. 126-Código Civil- (según ley 17.711 art. 1. inc.14 ) establece: "Son
menores las personas que no hubieren cumplido la edad de veintiún años". En
tanto que el Art.128 de nuestro Código Civil, según la misma ley, pone de
manifiesto que: "Cesa la incapacidad de los menores por la mayor edad, el día
en que cumplieren veintiún años y por su emancipación antes de que fueren
mayores", de lo anterior se desprende que aquellos que estén emancipados
podrán dar su consentimiento.
Para los menores que se hallen encuadrados dentro del Art. 126, se deberán
cumplir los siguientes requisitos:
A) Sin acompañantes que lo representen: se pide la autorización judicial. Si la
situación es de urgencia se actúa primero y luego se informa a la justicia.
B) Presencia de padre, madre o tutor:
1) Aceptación: firman consentimiento.
2) Negativa: se firma la negativa al tratamiento. En el caso de urgencia actuar
en consecuencia y posteriormente informar al juzgado.
3) Desacuerdo entre los padres del menor para dar consentimiento:
El Art. 264.1-Código Civil-(según ley 23.264 art. 3) sobre la patria potestad y
su ejercicio."En el caso de hijos matrimoniales, el padre y la madre
conjuntamente en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio
fuese anulado. Se presumirá que los actos realizados por uno de ellos cuentan
con el consentimiento del otro, salvo cuando mediare expresa oposición".
En el caso particular que ante la propuesta del médico y sobre todo en
situaciones críticas (ej. intervenciones quirúrgicas con riesgo de vida, no
tratándose de urgencias en agudo pero sí de imperiosa necesidad para la salud
del paciente), puede ocurrir que los padres no estén de acuerdo entre sí para
dar su consentimiento, manifestando expresamente al médico la negativa y el
desacuerdo existente entre las partes para realizar dicha práctica médica. El
médico deberá registrar la discordancia entre los padres del menor en la
respectiva historia clínica e intervenir en esta situación para tratar de evacuar
todas las dudas de los padres, ampliando la información de dicha práctica y
explicando a los mismos que no media otra alternativa terapéutica.
Independientemente de la conducta de los padres, el médico ante la
imposibilidad de actuar por falta de consentimiento de los padres en
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desacuerdo, debe comunicar a la justicia, por tratarse de un caso particular
que no es frecuente en la práctica diaria, a los fines de poner en conocimiento
a la autoridad competente y así obtener el amparo legal correspondiente.
Consentimiento en casos especiales.
Consentimiento del enfermo psiquiátrico.
Un serio problema se plantea con los enfermos psiquiátricos en los cuales es
difícil definir cuando hay o no consentimiento idóneo. Es frecuente presuponer
que el enfermo psiquiátrico no tiene ni autonomía, ni derecho a la
autodeterminación; sin embargo el como ser humano puede aceptar o rehuir
un tratamiento o procedimiento que se le presente.
En la única situación que se permite violentar la voluntad de un enfermo
psiquiátrico es en caso de emergencia siquiátrica. Puede abusarse de este
término y por ello es necesario definirlo. Emergencia siquiátrica es la reclusión
y/o medicación temporal y forzada por alta probabilidad de daño físico propio o
a otros. Por daño no debe entenderse la mera ansiedad o comportamiento
extraño.
Consentimiento del menor de edad.
La atención de los menores plantea problemas éticos con relación al
consentimiento idóneo.
Lo primero es definir que se entiende por menor de edad. Para la ley civil es
aquella persona que está por debajo de la edad establecida como mayoría de
edad. En el campo de la ética médica la definición no es tan clara y es difícil de
establecer.
Fácilmente se violenta la autonomía cuando se atienden adolescentes por
considerarlos incapaces de dar un consentimiento.
Pero el derecho de los padres o del tutor para tomar decisiones no es absoluto
y pueden presentarse conflictos. A veces las determinaciones de los padres
violentan la autonomía del menor y buscan, no lo mejor para él, sino otros
intereses; en estos casos los profesionales de la salud deben defender los
derechos del menor, muchas veces en contra de los padres o tutores que en
ningún momento pueden convertirse en dueños de la vida de otra persona.
Consentimiento de los ancianos.
Con el aumento creciente de la población geriátrica y por ende de las
instituciones para atenderlos, cada día surgen más problemas sobre el
consentimiento de los ancianos que por lo general tienen disminuidas sus
funciones mentales. El profesional debe ser muy cuidadoso en respetar los
derechos que ellos tienen y no permitir que ni siquiera la propia familia puede
atropellar estos derechos. Muchas veces el anciano es una carga familiar,
económica y los parientes no quieren asumirla.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Subrogación en caso de incompetencia.
El paciente puede nombrar a una persona para que decida las acciones de
salud cuando no tenga competencia para dar un consentimiento idóneo. Este
es un modo de solucionar los problemas éticos que surgen cuando el paciente
es incapaz de decisión. La subrogación debe hacerse por escrito dando a esto
un carácter de documento legal y llevarlo consigo para tener la información
cuando sea requerida. Tiene la ventaja de que la persona subrogante puede
decidir situaciones no predecibles con anterioridad.
El subrogante puede tener acceso a la historia clínica y todos los documentos
del paciente. Algunos consideran que la subrogación no debe abarcar
procedimientos tales como: aborto, esterilización, cirugías que traten de
cambiar el comportamiento o las facultades mentales del paciente
Los problemas que plantea son:
El paciente puede dejar normas vagas y el subrogante tener dificultad en
conocer cual seria la voluntad del subrogado en un caso concreto.
Puede darse el caso que el representante del paciente tenga intereses distintos
al paciente y no obre en beneficio de él.
El profesional como protector de la autonomía del paciente debe reconocer
estas situaciones para no permitir la violación de los derechos de éste.
Directrices en caso de incompetencia.
También el paciente puede consignar por escrito lo que desea se le haga en
caso de no estar en condiciones de dar un consentimiento idóneo. Estas
normas deben ser claras para no prestarse a ambigüedades en el momento de
ser cumplidas. Deben ser también flexibles pues el tratamiento de un cuadro
es algo cambiante, difícil de predecir y por lo tanto no pueden establecerse
normas rígidas con anterioridad.
Estas directrices deben ser accesibles en todo momento para poder ser
tomadas en cuenta las decisiones, tener a mano pues si están en la historia
clínica o un archivo muchas veces ni pueden ser consultadas oportunamente.
Los problemas que plantea:
Las directrices dejadas por los pacientes para cuando no puedan dar un
consentimiento idóneo tienen varias fallas:
En realidad pocas personas las hacen y la mayoría de las veces se usan
palabras vagas que dificultan la toma de decisiones.
Solo se refieren al tratamiento Terminal y no involucran procedimientos y
tratamientos que se presentan antes de una situación final.
Estas directrices determinan lo que debe no hacerse pero omiten indicar qué
debe hacerse.
No son flexibles, lo cual dificulta el manejo de una situación en particular.
No están disponibles en la mayoría de los casos cuando se necesita tomar una
determinación y son difíciles de discutir con el paciente.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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A pesar de esto problemas, las directrices dadas por el paciente pueden ayudar
a resolver los problemas éticos que surgen cuando el paciente no tiene
capacidad de decisión.
Se ha usado una directriz en caso de muerte: es el acta de muerte natural en
la cual el paciente establece las condiciones que desea en caso de no haber
probabilidad de sobrevida.
Otra directriz puede ser la orden escrita de no aceptar maniobras de
resucitación en caso de ser necesitadas.
ARTICULO DE LECTURA Y COMPRENSIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ENFERMERÍA
* Gloria Inés Prieto de Romano, Enfermera, Especialista en Bioética, Magíster en Ciencias de
Enfermería, Profesor Titular Facultad de Enfermería, Universidad Javeriana. Magistrada
(Presidenta) Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Correspondencia: [email protected]
** Martha Lucía Flórez de Jaimes. Especialista en Bioética, Especialista en Investigación y
Docencia Universitaria. Magistrada (Vicepresidente) Tribunal Nacional Ético de Enfermería
(agregar títulos) trabajo, etc) Recibido: marzo de 2009 Aceptado para publicación: marzo
de 2009
INFORMED CONSENT IN NURSING
En la última década ha surgido un interés en la comunidad de enfermería
por profundizar conceptualmente en el Consentimiento Informado – CI – y
su aplicación en el cuidado. Esto se debe al vertiginoso cambio que ha
tenido la relación que se establece entre la enfermera y las personas que
solicitan sus servicios en términos de un mayor respeto por la dignidad y
autodeterminación del sujeto de cuidado y las consecuencias de diversa
índole que de allí se derivan, entre ellas las éticas y legales.
El Tribunal Nacional Ético de Enfermería –TNEE- publicó en las Páginas de
Ética Profesional No 7, 2001() un análisis sobre el concepto, clases,
condiciones, excepciones, alcance e implicaciones del consentimiento
informado y su relación con la investigación. Además, este tema fue el eje
principal de discusión en el III Encuentro de Tribunales Éticos de Enfermería, celebrado en octubre de 2008. Sus conclusiones se presentan
compiladas en la Página de Ética Profesional No. 17 de marzo de 2009 por
la Magistrada (presidente) Gloria Inés Prieto de Romano y la Magistrada
(vicepresidente) Martha Lucía Flórez de Jaimes. Debido al interés del tema,
un resumen de éstas se presenta en este editorial.
En la búsqueda del sentido del quehacer de enfermería, con miras a lograr
su plena comprensión, la puesta en práctica de aspectos tales como el CI,
exige a los profesionales de enfermería en primer lugar, una reflexión
personal que lo lleve a clarificar el paradigma de persona que posee, el cual
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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tendrá grandes repercusiones en la forma como establece relaciones
terapéuticas, desarrolla sus habilidades de comunicación y crea una actitud
de acercamiento empático y de abogacía por las personas que requieren sus
servicios. En segundo lugar, comprender que para enfermería el CI debe ser
un proceso gradual y permanente, de profundo significado ético, producto
de una relación de confianza, que reconozca al otro como persona digna,
autónoma, libre, con capacidades y voluntad. Un deber derivado de sus
responsabilidades como enfermera y no una acción descontextualizada,
defensiva, protocolaria y delegada.
El CI exige también una reflexión continua acerca de su conveniencia y
estrategias para su aplicación con miras al logro de consensos y el
establecimiento de políticas que nos lleven a actuar como una disciplina
humanizada y edificadora.
El CI tiene un marco de referencia ético, que los códigos deontológicos, en
este caso los de la profesión de enfermería, han incorporado la necesidad de
respetar la autonomía de la persona que recibe el cuidado. En este sentido
el Consejo Internacional de Enfermería, CIE, en las actualizaciones del código deontológico para la profesión de enfermería, años 2000 y 2005,
reafirma que la enfermera: “se cerciora de que la persona, la familia o la
comunidad
reciben
información
suficiente
para
fundamentar
el
consentimiento informado que den a los cuidados y a los tratamientos
relacionados”
En nuestro medio el Código de Ética de Enfermería: “Guía para el
desempeño del profesional de enfermería”(2) de la Asociación Colombiana
de Facultades de Enfermería, ACOFAEN, en el aparte “Responsabilidades de
la enfermera con las personas que reciben sus servicios”, dice: “Dar
información adecuada, suficiente y oportuna a la persona, familia y
comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud y capacidad de comprensión, para: conocer sus condiciones de salud y tratamiento, asegurar el
ejercicio de su autonomía y para obtener su consentimiento informado para
los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, cuidado e investigación…”
Posteriormente la ley 911 de 2004(3) “Por la cual se dictan disposiciones en
materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de
enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario
correspondiente y se dictan otras disposiciones”, plantea: “Artículo 6. El
profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la
persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realización de las
intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto de que conozcan su
conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan
manifestar su aceptación o su oposición a ellas. De igual manera, deberá
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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proceder cuando ellos sean sujetos de prácticas de docencia o de
investigación de enfermería.”
En relación con el marco legal, además de lo señalado en líneas
precedentes, también fundamenta el CI el decálogo de los Derechos del
Paciente promulgados en Colombia mediante la Resolución No. 13437, 1 de
noviembre de 1991, el cual establece en el Artículo primero, numeral 2: (4)
Su derecho a disfrutar de una comunicación clara y plena con el médico,
apropiada a sus condiciones psicológicas y sociales, que le permita obtener
toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así
como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al
pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a
que él, sus familiares o representantes en caso de inconsciencia y minoría
de edad consientan o rechacen estos procedimientos dejando expresa
constancia escrita de su decisión”.
Posteriormente el Sistema Obligatorio de la Garantía de Calidad de la
Atención en Salud de Colombia, mencionado anteriormente, estipula en la
Resolución No. 001474 del 7 de noviembre de 2002 en el aparte
correspondiente a los derechos del paciente, numeral 5.3 la exigencia de
obtener el CI del paciente. “Si aplica en ese momento”.
Como se deduce de los conceptos anteriores, la obtención del CI por parte
del sujeto de cuidado es una exigencia tanto ética como legal que debe
cumplir el profesional de enfermería, y todos los profesionales de la salud,
no sólo el médico, y en él, la información, clara y plena, es el elemento más
importante.
¿Cuál sería la información adecuada? ¿Es igual para todas las personas? Las
respuestas a estas preguntas no son claras y dependen en gran parte de
indagar todo aquello que el paciente considere necesario para tomar su
propia decisión. Hay claridad en que la información debe apuntar a lo más
significativo que pueda incidir en la decisión del paciente, hacer algo
diferente como ofrecer información en exceso podría resultar
contraproducente, generando un efecto negativo al punto de lograr el
rechazo del paciente al tratamiento por simple que éste sea.
Las conclusiones del panel CI en Enfermería se plantean como guía para la
aplicación del CI en el ejercicio de la profesión. Entre las más importantes
se resaltan las siguientes:
• El CI es un proceso gradual y permanente de comunicación más que un
acto formal aislado. Implica una relación interpersonal entre el profesional
de enfermería y el sujeto de cuidado.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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• El CI exige la disposición de ofrecer información veraz y clara, incluyendo
la descripción del procedimiento, los beneficios, riesgos y efectos
previsibles; de recibir de la persona que cuida preguntas, expresiones e
impresiones; así como de evitar coacción, coerción y manipulación para
obtener la decisión autónoma, y de generar confianza y credibilidad con el
fin de establecer una comunicación asertiva.
• Teniendo en cuenta que el CI en enfermería se fundamenta en la relación
interpersonal enfermera-sujeto de cuidado, los profesionales deben
profundizar en la ética comunicativa, dialógica o discursiva y en los
principios y valores éticos que guían el desempeño profesional.
• Para que la decisión que tome la persona sea considerada autónoma, el CI
debe cumplir las siguientes condiciones: que la persona sea capaz de tomar
decisiones, que se tomen de manera voluntaria y libre y que se adopten
tras comprender y ponderar la información recibida.
• Es necesario que el profesional de enfermería recuerde y profundice en el
significado del proceso de enfermería, en cada una de sus etapas y en la
necesidad de obtener el consentimiento de la persona o sujeto de cuidado
en cada una de ellas. En este sentido el CI en enfermería surge del
diagnóstico de enfermería y del plan de cuidado de las intervenciones
propias de enfermería.
• El CI es concebido como un deber del profesional de enfermería tratante o
cuidador, en virtud del cual por ningún motivo podrá delegarse en un profesional de diferente disciplina o peor aún convertirse, solamente, en una
exigencia o trámite legal y administrativo.
• Es importante señalar que el documento de CI debe permitir que el sujeto
de cuidado o su representante, autorice o desautorice la intervención de
cuidado de enfermería, la cual en todos los casos se hará con el nombre del
sujeto de cuidado o su representante, la identificación y la firma.
• Todas las investigaciones realizadas por enfermeras, independiente del
método utilizado, requiere el CI escrito, el cual debe diseñarse como parte
del capítulo de aspectos inherentes a la ética desde el diseño del protocolo.
• En las prácticas académicas el CI lo solicitará la docente con participación
del estudiante, de ninguna manera se forzará la decisión de la persona
sujeto de cuidado, prima el ejercicio de su autonomía.
• La aplicación del CI en el área comunitaria también es una exigencia ética
y legal, se sugiere utilizar como técnica para su obtención los grupos
focales.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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• Se identifican varios referentes para el análisis, diseño y aplicación del CI
en enfermería entre estos: las competencias profesionales, los protocolos de
cuidado de enfermería, la complejidad de cuidado y la descripción de cargos
del personal de enfermería.
• Las intervenciones de enfermería dirigidas a menores de edad requieren el
asentimiento del niño y el CI escrito de los padres o adulto responsable del
menor o el representante legal.
• En caso de personas con capacidad limitada para dar el CI escrito, éste lo
darán los padres o tutores o la institución en la que se encuentran
internados.
• Se resalta que el CI no reemplaza, en ningún caso, las notas de
enfermería, las cuales a su vez pueden contener el consentimiento de las
personas para ciertos procedimientos del cuidado.
• La decisión del procedimiento de CI, los formatos, los momentos de
aplicación, entre otros aspectos, están mediados por las normas, políticas o
criterios orientadores establecidos en cada institución de salud.
“El CI es un proceso en el que el ser humano a partir de los valores de
libertad, respeto, confianza, prudencia, comprensión y voluntad, y
ejerciendo el principio de autonomía toma una decisión con responsabilidad
ética.”
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gaitán Cruz MC. Consentimiento informado. Tribunal Nacional Ético de
Enfermería. Páginas de Ética Profesional, No. 7, noviembre de 2001.
2. Código de Ética de Enfermería: “Guía para el desempeño del profesional
de enfermería”. Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería,
ACOFAEN, 1998.
3. Código Deontológico de Enfermería. Ley 911 de 5 de octubre de 2004.
República de Colombia.
4. Decálogo de los Derechos del Paciente. Resolución No. 13437, 1 de
noviembre de 1991. República de Colombia.
ACTIVIDADES 6
1-A que llamamos Investigación en Seres Humanos. Qué Normas
internacionales la rigen. Describa cada una de ellas, en forma concreta y
haciendo diferencias. Qué principios bioéticos se deben respetar?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Cuál es la Intervención que tiene el Enfermero en ella. Existen marcos
regulatorios a nivel Internacional que rijan al Enfermero en la Investigación en
Seres Humanos? Según su respuesta especifique cuáles.
2-Qué es el consentimiento Informado? Cuáles son los inconvenientes que se
pueden presentar para dar un consentimiento. Describa cada uno de ellos.
Cuáles son las características que debe reunir un consentimiento informado.
Enumérelas. Busque un caso real o imaginario y descríbalas dónde se utilice el
consentimiento.
3-Lea, el artículo sobre Consentimiento informado en Enfermería, realice un
breve comentario del artículo, buscando los aspectos más sobresalientes que
debe tener en cuenta una Enfermera en y para la atención de un paciente.
BIOÉTICA Y EL CUIDADO DEL ORIGEN DE LA
VIDA
ATENCIÓN:
Teniendo en cuenta la gran cantidad de contenidos temáticos existentes en la
BIOÉTICA, en éste bloque vamos a Desarrollar algunos temas Seleccionados
para tratar, analizar y debatir en la cátedra.
1. Tecnología y salud reproductiva. Genética.
Aborto. Conceptos
generales. Evidencias bioéticas. Alcances e impacto en la sociedad.
Accionar e intervención bioética del Enfermero.
En los años recientes, los avances en Genética y el desarrollo del Proyecto
Genoma Humano, en conjunción con las tecnologías reproductivas, esta
ampliando aún más el campo de la Bioética, obligando a buscar respuestas a
retos nuevos y a planteos y cuestiones que surgen de ellos:
¿Cuándo comienza la vida? ¿Cuándo empieza la vida de un individuo
humano? ¿Cuándo comienza mi propia vida? ¿Cuándo se es persona?
La primera aproximación a la respuesta es precisar, por lo menos, cuando
empezó a existir mi cuerpo como tal.
La reproducción en el ser humano es una reproducción sexual y ello significa la
existencia de dos organismos de signo sexual opuesto, adultos y productores
de gametas.
Las gametas son células especializadas en el transporte de los cromosomas.
Todos sabemos que los cromosomas se consideran las moléculas de la
información. En efecto, en ellos está escrita la información de lo que mi cuerpo
es y será durante toda la vida. Pero no sólo la información de lo que esas
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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células y conjuntos de células serán, sino también la información del ritmo y
del programa de desarrollo propio de cada especie.
Hacen falta dos personas para generar una nueva persona y la información
debe dividirse por la mitad antes de la fusión. Esa división por la mitad se
llama división meiótica y es específica de las gametas. Todas las otras
divisiones en el cuerpo de los organismos son por mitosis y tienen por objeto
generar de una célula dos células hijas, con el contenido nuclear, información y
cromosomas semejantes a la célula de origen.
Como ustedes podrán ver, el inicio de la vida del hijo está marcado por la
fusión de las gametas. Esta fusión indica el inicio de la vida de un organismo
de esa especie. Dicho organismo representa a un individuo de la generación
filial, vale decir, un hijo.
Significancia:
En primer lugar que el comienzo de la vida humana significa el planteamiento
de dos cuestiones fundamentales.
- Una primera cuestión es cuándo empieza una nueva vida humana y
- la segunda cuestión es, cuándo esa vida humana, una vez que ha
comenzado, podemos decir que está individualizada.
Estas perspectivas o estas dos preguntas se pueden analizar desde una
perspectiva puramente biológica, desde una perspectiva genética, desde una
perspectiva de comparación y valoración de lo que supone el desarrollo
embrionario con respecto al término (que es ya el individuo nacido), y desde el
punto de vista filosófico, lo que en términos de la filosofía zubiriana
significaría decir que ese ser en desarrollo ha alcanzado ya la suficiencia
constitucional, que es cuando Zubirí diría que ya tiene la personalidad.
Hay teorías que nos dice que la persona humana “es” desde el momento
mismo de la fecundación; hay quien dice que la persona humana es muchísimo
más tarde...J. R. Lacadena SIBI
El profesor Diego Gracia, nos dice que Zubiri en sus últimos tiempos de vida,
describió que la suficiencia constitucional se adquiere en un momento del
desarrollo embrionario que podría situarse, de acuerdo con los datos de la
literatura científica, entorno a las ocho semanas. A partir de ese momento, por
tanto, concluye, el feto tendría personalidad, es decir sería una persona. J. R.
Lacadena SIBI.
Como ésta argumentación existen otras que se contradicen.
www.aaba.org.ar - Ponencia. EL RESPETO A LA VIDA HUMANA TEMPRANA ( un compromiso
bioético y biojurídico)
•
Cuestiones sobre reproducción humana asistida. Estatuto ético del
embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a procrear?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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•
Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos
a la intimidad genética y a no saber predisposiciones a enfermedades
incurables
•
Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos
a la intimidad genética y a no saber predisposiciones a enfermedades
incurables
•
Clonación y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser
producto del diseño de otros
•
Cuestiones derivadas de la mercantilización de la vida (p. ej., patentes
biotecnológicas)
Con el aumento progresivo del control en la influencia de las enfermedades
infecciosas y nutricionales, las enfermedades dependientes de factores
genéticos alcanzan un elevado nivel. Cuatro de cada 100 niños que nacen son
portadores de una enfermedad genética.
En algunos países la prevención de las enfermedades hereditarias se realiza
actualmente por dos métodos: la consulta de consejo genético (que termina
muchas veces en la aplicación de medidas anticonceptivas) y el diagnóstico
pre-natal (que lleva en ocasiones a la interrupción del embarazo).
En ambos casos el genetista y la enfermera están en la obligación de ofrecer a
la pareja toda la información necesaria, de manera clara y en forma oportuna,
haciendo énfasis en los beneficios, riesgos y costos de cada una de las
conductas posibles, recomendando la que a su juicio sea la mejor; pero en
cualquier caso corresponde a la pareja, única y exclusivamente, el derecho y
deber de expresar, sin compulsión alguna, la conducta que han elegido.
Si bien en algunos países se detectan la mayoría de los defectos del cierre del
tubo neural por la determinación de los niveles de alfafetoproteínas en la
sangre materna o el líquido amniótico; y es también posible el diagnóstico de
la anemia falciforme, el síndrome de Down y otras malformaciones, sólo
corresponde a la pareja el decidir si se hacen o no las pruebas diagnósticas,
una vez recibida la correspondiente información acerca de los beneficios que
ello entraña.
Tanto el realizar la prueba diagnóstica sin el consentimiento de la pareja, como
el utilizar algún método compulsivo para lograr su aquiescencia, sería una
flagrante violación de carácter ético, al desconocer la autonomía de la pareja,
es decir, su derecho a elegir libremente la conducta a seguir.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Lo que sí resulta evidente en un sistema social por ejemplo como el de Cuba,
es que el hombre es el centro de atención de la sociedad y de sus instituciones
gubernamentales y políticas, que el principio de justicia es respetado al ofrecer
en forma gratuita y accesible para todos, tanto los servicios de carácter
diagnóstico como terapéutico en la esfera de la salud reproductiva.
En sentido general el control de la natalidad asume diferentes enfoques según
la filosofía imperante en las instituciones de salud, de los propios profesionales
del sector y, evidentemente, de las parejas involucradas en las decisiones
correspondientes.
Los partidarios de la filosofía idealista, en particular los creyentes que profesan
religiones monoteístas, especialmente las cristianas, asumen posiciones muy
conservadoras en este sentido, especialmente los católicos en lo concerniente
al aborto. Algunas de estas posturas conservadoras abarcan también otros
métodos contraceptivos.
El control de la natalidad persigue objetivos biológicos y socioeconómicos
(fundamentalmente la prevención de enfermedades).Para efectuar el control
de la natalidad se usan diferentes métodos, desde la educación sanitaria, el
uso de contraceptivos orales y DIU, hasta la interrupción del embarazo o la
esterilización femenina o masculina.
En el caso específico del aborto, como parte del derecho de planificación
familiar, cabría preguntarse, ¿cuándo es aceptable desde el punto de vista
ético? ¿Cómo se comparte la responsabilidad moral de esta decisión: parejaprofesionales de la salud?
Por otra parte, no son pocas las parejas que, afectadas por infertilidad de uno
de ellos o de ambos, acuden a las instituciones de salud en busca de ayuda
para lograr que se les aplique algunas de las técnicas reproductivas que se
utilizan en la actualidad.
La fertilización in-vitro, usada fundamentalmente en los casos de infertilidad
femenina por obstrucción o ausencia bilateral de las trompas de Falopio; y la
inseminación artificial, que requiere de un donante de semen por infertilidad
masculina, son técnicas de carácter terapéutico, cuyo manejo requiere de una
conducta profesional verdaderamente ética, tanto por parte del médico como
de la enfermera encargados de la atención de la pareja. ¿Qué problemas éticos
podrían enfrentarse con respecto a la mujer que eventualmente podría prestar
su útero para concebir?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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En el caso específico de la inseminación artificial, ¿cuáles serían los problemas
éticos a tratar: con respecto a la pareja que no puede y desea tener hijos, con
respecto al hombre dispuesto a aportar el semen?
Otro problema bien distinto es la técnica de la eugenesia u obtención de una
“especie nueva”de personas, por vía genética. Ese afán de “perfeccionar”
premeditadamente la especie humana hacia determinados prototipos de
hombres apropiados para los diferentes tipos de trabajos (intelectuales,
manuales) o con características raciales específicas, etc., apuntan sin lugar a
dudas a mentalidades elitistas muy cercanas a las teorías nazi-fascistas, de tan
dolorosas repercusiones en el presente siglo, especialmente en Europa.(19) El
descubrimiento del Genoma Humano y los experimentos hechos en animales,
tales como la clonación reproductiva de la oveja “Dolly”, han planteado la
posibilidad de realizar esa misma técnica con fines reproductivos con sujetos
humanos, ignorando la dignidad de las personas y el respeto al patrimonio
genético de la humanidad. Olvidando también que el hombre se distingue de
los animales precisamente en que es un ser social y esa característica no
podría ser nunca clonada. Si a nivel internacional no se adoptan rápidamente
normas éticas relacionadas con las investigaciones en este campo, pueden
ocurrir
hechos
que
la
humanidad
entera
luego
lamentará.
http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library
SALUD REPRODUCTIVA
Salud reproductiva es definida como un estado de bienestar físico mental y
social y no solamente la ausencia de enfermedad en todos los aspectos
relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos.
La salud reproductiva implica por lo tanto que las personas sean capaces de
tener una vida sexual satisfactoria y sana y que tengan la capacidad de
reproducirse y la libertad de hacerlo cuando lo deseen en tiempo y frecuencia.
Implícito en esta última condición está el derecho de los hombres y las
mujeres de estar informados y tener acceso a métodos sanos, efectivos,
obtenibles y aceptables de planificación familiar de su elección para la
regulación de su fertilidad, y el derecho al acceso a servicios de salud
apropiados que le permita a las mujeres transcurrir su embarazo y parto en
forma sana y segura, y proveer a las parejas de la máxima posibilidad de tener
un hijo sano. También involucra salud sexual, cuyo propósito es el
fortalecimiento de las relaciones personales, y no solamente el consejo y
cuidado relacionado con la reproducción y la transmisión de enfermedades
transmitidas sexualmente.
Capacidad y Derecho de los individuos y de las parejas de disfrutar de una vida
sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgos, con la absoluta
libertad de decidir de una manera responsable y bien informada sobre el
número y espaciamiento de los hijos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Los derechos reproductivos comprenden ciertos derechos humanos que han
sido reconocidos en leyes nacionales, documentos de derechos humanos
internacionales y otros documentos de consenso. Estos derechos se basan en
el reconocimiento de los derechos básicos de todas las parejas e individuos de
decidir en una forma libre y responsable el número, espaciamiento y momento
de sus niños y tener la información y los medios de lograr eso y el derecho de
lograr el más alto grado de salud sexual y productiva.
Categorías En el mundo
Parejas con necesidades de planificación familiar no logradas 120 millones
Parejas infértiles 60-80 millones
Muertes maternas al año 585.000
Casos de morbilidad materna severa al año 20 millones
Muertes perinatales anuales 7.6 millones
Abortos inseguros anuales 20 millones
Adultos con HIV/SIDA 20 millones
Incidencia de infección de HIV anual 2.75 millones
Casos de enfermedades de transmisión sexual curables anuales 333 millones
Mujeres que viven con cáncer invasivo de cuello uterino 2 millones
Nuevos casos de cáncer de cuello 450.000
Mujeres con mutilación genital 85-110 millones
Dentro de este marco la Organización Mundial de la Salud recientemente ha
reestructurado las divisiones relacionadas con salud reproductiva. Así ha
quedado conformado un Programa de Salud Reproductiva, que comprende una
nueva división llamada: División de Salud Reproductiva (Soporte técnico)
(RHT), y el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento en
Investigación en Reproducción Humana (HRP) y actividades relevantes en
Salud de la Mujer (WHD) y Salud y Desarrollo del Adolescente (ADH).
Pág.122 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 3
Ley 25.673/2003
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (con 14
artículos) Argentina.
ARTICULO 1° - Créase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud.
ARTICULO 2° - Serán objetivos de este programa:
a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y
procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de
discriminación, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de
transmisión sexual, de VIH/SIDA y patologías genitales y mamarias;
f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación,
métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación
responsable;
g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su
salud sexual y procreación responsable.
DECRETO NACIONAL 1.282/2003
REGLAMENTACION DE LA LEY Nº 25.673 DE CREACION DEL PROGRAMA
NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE
Luego de haber leído sobre el significado de Salud reproductiva y su
Legislación, tenemos el comentario controvertido de algunos
ideologistas sobre la misma:
Incluir la llamada salud reproductiva entre los derechos humanos es parte de
la "reinterpretación" de los derechos humanos para ponerlos al servicio de un
proyecto de poder global de los países centrales.
Sólo así se explican:
- la esterilizaciones forzosas (p. ejemplo en Perú, entre las refugiadas de
Kosovo, etc.);
- la negativa a dar información a las mujeres sobre los efectos abortivos de
algunos anticonceptivos o los efectos secundarios negativos para la salud en
general de esos u otros anticonceptivos;
- la insistencia puramente ideológica, como en el caso de México, de cambiar
los textos de los códigos médicos, diciendo que el embarazo comienza en la
implantación y no en la concepción;
- la negación del derecho a la objeción de conciencia a los médicos que no
quieran prescribir determinados métodos anticonceptivos;
- el empecinamiento en incluir la salud reproductiva como paso necesario para
el acceso al crédito de instituciones como por ejemplo el Banco mundial.
Esto explica, en parte, la oposición de las tres grandes religiones monoteístas
(católica, islámica y grandes sectores del judaísmo) a aceptar plenamente y sin
reservas todo lo referente a la salud reproductiva.
De hecho, la representante de Filipinas en una reunión de la ONU celebrada en
Canadá en 1999, declaró que "salud reproductiva es un término que usamos
para engañar a los católicos y, así, poder trabajar en el aborto".
No se trata de ignorar las consecuencias negativas para las personas y la
sociedad del embarazo adolescente, sino de observar que en ningún país (por
ejemplo, USA, Francia, España) ha disminuido la cantidad de embarazos de
adolescentes aplicando planes de salud reproductiva. Y el número de abortos
quirúrgicos ha seguido aumentando, de modo que ya no basta para evitarlos
proveer solamente la llamada "píldora del día después" (levonorgestrel y
etilestradiol), que es abortiva, sino que hay propuestas para proveer también
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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productos en base a mifepristona y misoprostol, que tienen un efecto abortivo
más intenso y extenso en el tiempo.
Tampoco se pueden ignorar las muertes por aborto, en el caso que esté
penado por la ley. Pero, en primer lugar, sólo se insiste en éstas y no se
compara con cifras de muertes por aborto en dónde está autorizado por la ley
(por ejemplo USA, Alemania). En segundo lugar, no se habla que el reparto
indiscriminado de medios mecánicos o químicos que impiden la concepción,
provoca el aumento de otras patologías, que pueden llegar a ser mortales. En
tercer lugar, no se informa que a pesar del reparto de anticonceptivos y la
saturación de información sobre temas reproductivos, el número de abortos
legalizados aumenta (por ejemplo, España, USA). Y en cuarto lugar, no se
tiene en cuenta que cada aborto seguido o no de la muerte de la madre implica
siempre una muerte: la del niño. (Reflexione sobre el texto presentado y
realice un breve comentario)
TECNOLOGIA REPRODUCTIVA
Es una disciplina científica iniciada a partir del año 1950, principalmente en
Países Europeos cómo Francia, Inglaterra y Alemania. Se define cómo un
conjunto de manipulaciones e intervenciones médicas al proceso de
reproducción humana natural.
La decisión que toma una pareja al iniciar un tratamiento para superar la
infertilidad, representa la esperanza y el entusiasmo ante la posibilidad de
resolver este problema para que puedan tener hijos como cualquier otra
persona. Sin embargo, al igual que sucede durante el periodo previo de
pruebas y exámenes, esta etapa también implica una invasión a la privacidad
que inevitablemente interfiere con su vida sexual.
Entre otras opciones de tratamiento, están los programas de tecnología
reproductiva asistida, como lo son la fecundación in vitro (FIV) o la
inseminación artificial de donante. Una vez que son aceptadas en un programa
de fecundación in vitro (FIV), la mayoría de las mujeres se ven confrontadas
con aquellos obstáculos que les impiden concebir y dar expresión a uno de los
aspectos primordiales de su feminidad: convertirse en madres
Después del éxito de la primera bebé probeta, Luisa Brown, hace 24 años,
cerca de 70 millones de parejas en el mundo, que poseen trastornos de
infertilidad, se someten a estudios de diferente complejidad, para introducirse
en programas de fertilidad que involucran las TRA. En los Estados Unidos,
desde 1999, uno de cada 150 niños ha nacido mediante esta técnica , y se
estima que cerca de un millón de niños han llegado al mundo desde el
nacimiento de la famosa primera bebé.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las ya tradicionales TRA -fecundación in vitro con embriotransferencia
(FlVET),
inyección
intracitoplasmática
de
espermatozoides
(ICS!),
inseminación artificial (lA) con el uso optativo de donantes- hacen parte del
trabajo ordinario de las clínicas y centros de infertilidad en el mundo, con
independencia del grado de desarrollo socioeconómico. Los países
latinoamericanos son también un terreno fértil para su extensión, así como
fuente de insumos internacionales, que cooperan en satisfacer el deseo de
tener un hijo biológico con el apoyo tecnológico.
Las nuevas tecnologías reproductivas pueden dividirse en dos grandes
categorías: (1) la fecundación artificial, que abarca:
(a) la inseminación artificial y
(b) la fecundación in vitro y la transferencia de embrión, y
(2) la reproducción agamética o clonación
DEFINICIONES CONCEPTUALES
Infertilidad.- Incapacidad para lograr un embarazo después de un año de
búsqueda intencionada sin el uso de algún método anticonceptivo.
Fertilización.- Penetración del óvulo
consiguiente fusión del material genético.
por
el
espermatozoide
con
la
Concepción.- el proceso mediante el cual el cigoto completa su adherencia al
endometrio y explícitamente “concepción” no es sinónimo de fertilización o
fecundación y su verdadero sinónimo es el de implantación.
Pre-embrión.- la masa celular embrionaria posee claramente una capa celular
externa la cual juega un papel preponderante durante el proceso de
implantación. Y por otro lado, existe una capa celular interna indiferenciada.
La presencia de la estría o surco primitivo característica distintiva observada en
los extremos del disco embrionario, expresado como un conglomerado celular
presente hacia el día 14 después de la fertilización, siendo en esta etapa del
desarrollo embrionario que pueda ocurrir la presencia de gemelos idénticos,
por lo que la presencia del surco primitivo marca el inicio del desarrollo
individual del embrión.
Embrión.- El desarrollo celular desde el día 14 hasta la semana 12 de la
gestación. mostrando una actividad neuromuscular muy primitiva,
permaneciendo en extrema inmadurez por todos los criterios estructurales y
funcionales.
Feto.- Etapa que se le sigue en el desarrollo del producto de la semana 12
hasta su nacimiento.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Principales controversias en Reproducción Asistida
Fertilización in vitro
Técnicas de Micromanipulación (ICSI)
Diagnóstico genético Pre-implantación
Maternidad Subrogada
Criopreservación de Pre-embriones y su destino final
Otras: Inseminación heteróloga, selección de sexo,
congelación y vitrificación de gametos
FERTILIZACIÓN IIN VVITRO
facilitador de los procesos reproductivos dirigido a un grupo especifico
de personas
a pesar de no usar la via natural, tiene la capacidad de favorecer el
fenómeno reproductivo
el avance tecnológico y el aumento en la demanda de servicios han
conducido a nuevas indicaciones, lo que ha generado controversias
la efectividad de la técnica en el humano es aún limitada, pero se ha
incrementado en los últimos años.
CRIOPPRESERVACIÓN DDE SÉMEN:
establecimiento de bancos
inseminación heteróloga
necesidad de legislación y regulación sanitaria
(evaluación del donante, pruebas diagnósticas, historia clínica y
anonimato)
necesidad de registros (prevención de endogamia, conocimiento de la
paternidad biológica)
surge la posibilidad de la reproducción postmortem y reproducción en
mujeres solteras y parejas no heterosexuales
CRIOPRESERVACIÓN DDE PPRE EMBRIONES
incremento del potencial total reproductivo
destino final, ya que no necesariamente se van a implantar todos
aparece la posibilidad de donación altruista de pre-embriones
aparece la posibilidad de usar células estaminales pre-embrionarias
aparece el problema de la “pertenencia” del pre-embrión
VVITRIFICACIÓN DDE OOVOCITOS
es la técnica mas reciente, en proceso de perfeccionamiento
permite posponer el proceso reproductivo
aparece la posibilidad de donación altruista
aparece la posibilidad de transferencia nuclear con
terapéuticos
posibilidad a futuro de bancos de óvulos
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
propósitos
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MATERNIDAD SSUBROGADA
procedimiento limitado a un grupo específico de mujeres con ausencia
de útero
aparición del dilema en la filiación
riesgos a la salud de la portadora
no existe legislación para establecer la filiación y la celebración de un
contrato de arrendamiento uterino altruista
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PPREIIMPLANTACIÓN
posibilidad de prevención de defectos al nacimiento, en etapas más
tempranas
posibilidad de conocer el sexo del pre-embrión (sin una condición social)
no existe legislación al respecto ni en la disposición de los pre-embriones
portadores de defectos
CONOCIMIENTOS GENERALES PARA ENTENDER MEJOR Y ASÍ PODER
HACER USO DE LA REFLEXIÓN:
Inseminación artificial
1. Inseminación artificial homóloga o IAH
La inseminación artificial homóloga o inseminación artificial por parte del
esposo (IAH) introduce el semen del marido en el cuerpo de la esposa
mediante el uso de una cánula u otros instrumentos.
De ordinario, el semen del marido es obtenido por masturbación, aunque una
alternativa sea el coito utilizando un condón perforado, o, en caso de
obstrucción del vaso deferente, que sirve de conducto para los sementozoides,
la obtención quirúrgica del semen del epidídimo, donde se almacena el semen.
2. Inseminación artificial heteróloga o IAD
Normalmente se hace referencia a la inseminación artificial heteróloga
mediante el acrónimo IAD, que significa "inseminación artificial por parte de un
donante". Pero, como Walter Wadlington observa correctamente, "el término
"donante de semen" es una mala denominación, porque ha sido práctica
habitual la compensación a personas que proporcionan semen. Es más
apropiado, por lo tanto, designar esta forma como "inseminación artificial por
parte de un vendedor".
Tradicionalmente la inseminación artificial heteróloga ha sido empleada por
parejas casadas de forma que la esposa pudiera criar a un niño propio, cuando
su esposo era infértil o en casos de "incompatibilidad genética" entre la pareja,
esto es cuando la pareja es portadora de un defecto genético recesivo y, por
tanto, la probabilidad de que cualquier niño que concibiesen pudiera verse
realmente afectado por ese defecto genético. Hoy, sin embargo, la
inseminación artificial es empleada también por mujeres solteras que quieren
tener un hijo y que, como Walter Wadlington señala, "no tienen un marido o
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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una pareja heterosexual estable, o por una mujer asociada de por vida con
otra mujer". Se emplea también para implementar los acuerdos de
subrogación según los cuales una mujer concebirá y portará a un niño que
devolverá al "vendedor" de semen u otras personas después del nacimiento.
3. Fecundación in vitro y transferencia de embrión
En los últimos 70 Robert Steptoe y Paul Edwards lograron el nacimiento de un
niño concebido in vitro y transferido pocos días después de la concepción a la
matriz de la madre. Por tanto, con el nacimiento de Louise Brown el 25 de julio
de 1978, un modo nuevo de reproducción humana se hacía realidad, la
fecundación in vitro. Resulta irónico observar que Louise nació el décimo
aniversario de la encíclica del Papa Pablo VI, Humanae Vitae, en la que
afirmaba la "conexión inseparable, deseada por Dios y que el hombre no debe
romper por propia iniciativa, entre los significados unitivo y procreador del acto
conyugal".
La fecundación in vitro hace posible que la vida humana sea concebida fuera
del cuerpo de la madre (genética), pero es todavía una forma de generar vida
humana que es gamética, es decir, que es posible solamente por la fusión de
una célula gamética masculina, el sementozoide, con una célula gamética
femenina, el óvulo. La nueva vida humana es concebida en una placa de Petri
utilizando semen proporcionado por un hombre y óvulos proporcionados por
una mujer. Aproximadamente dos días después de que el proceso de
fecundación haya sido completado, el embrión, que para entonces se ha
desarrollado hasta el estadio de 4-8 células, está preparado para ser
transferido al útero, donde puede implantarse y, si la implantación tiene éxito,
continuar el desarrollo intrauterino hasta el nacimiento.
Inicialmente la FIV-TE fue desarrollada obteniendo un único huevo (óvulo) de
una mujer a través de una laparoscopia, un procedimiento que requiere
anestesia general. Cuando se realiza una laparoscopia el médico aspira el
huevo (óvulo) de la mujer a través de una aguja hueca colocada en el
abdomen y guiada por un estrecho instrumento óptico llamado laparoscopio.
Hoy es un procedimiento estándar sobreestimular los ovarios con medicación
ovulatoria de manera que la mujer produzca varios ovocitos para su obtención
y subsiguiente fecundación. Una práctica corriente es recuperar los ovocitos
(óvulos) que ella produce, no por medio de una laparoscopia, que requiere
asistencia y anestesia general, sino por medio de una aspiración transvaginal
guiada por ultrasonido, que puede llevarse a cabo sin anestesia general. Esto,
por supuesto simplifica muchísimo el procedimiento. Hoy es también una
práctica estándar fertilizar muchos huevos, mezclándolos en una placa de Petri
con los sementozoides (normalmente recogidos mediante masturbación), que
han sido "lavados" para hacerlos más aptos para el éxito del proceso de
fecundación. Esto se hace de forma que se puedan generar varios nuevos
cigotos humanos y se deja que crezcan hasta el estadio primero de embrión.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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De estos embriones prematuros, se acostumbra ahora a trasladar de dos a
cuatro a la matriz para incrementar la probabilidad de implantación y de la
gestación y nacimiento subsiguientes, y congelar y almacenar los otros, de
modo que puedan ser usados con propósitos de implantación en el caso de que
los intentos iniciales de transferencia de embrión, gestación y nacimiento, no
tengan éxito. Los embriones congelados "sobrantes" pueden ser también
"donados" con fines de investigación. Finalmente, si las personas responsables
de su producción no los reclaman ni son utilizados para investigaciones, los
embriones congelados serán destruidos.
4-FIV homóloga y transferencia de embrión
Inicialmente la FIV homóloga y transferencia de embrión era usada casi
exclusivamente en mujeres con las trompas de Falopio dañadas, para hacer
posible que ellas y sus maridos tuvieran hijos propios. Sin embargo, las
indicaciones para la FIV homóloga y transferencia de embrión se han extendido
ahora hasta incluir el factor de la infertilidad masculina (oligospermia, por
ejemplo), y otros casos en los que no se ha determinado ninguna causa
precisa para la infertilidad de la pareja 6 . Como hoy es posible separar el
semen masculino que lleva cromosomas Y (que produce hijos varones) del que
lleva cromosomas X (que produce niñas), este procedimiento puede emplearse
para evitar generar un niño con hemofilia (siempre en el sexo masculino) por
parte de parejas con riesgo de tener un hijo hemofílico. Indudablemente, con
los avances que permiten identificar la causa cromosómica de patologías
inducidas genéticamente, el uso de la fecundación in vitro y transferencia de
embrión, para evitar la generación de niños afectados por tales patologías, se
incrementará en el futuro.
5-FIV heteróloga y transferencia de embrión
Obviamente la FIV y transferencia de embrión hace posible que las células
gaméticas (óvulos y sementozoides) de individuos que no están casados entre
sí, sean usadas para generar nueva vida humana en el laboratorio. La
fecundación in vitro heteróloga es usada a veces, por tanto, en lugar de la
inseminación artificial, por un donante/vendedor en casos en que hay una
incompatibilidad genética entre los esposos. Se usa también cuando la esposa
carece de ovarios y en consecuencia no produce óvulos. Los óvulos pueden ser
donados por otra mujer, fertilizados in vitro con los sementozoides del marido,
y el embrión implantado en la matriz de su esposa. También los embriones
pueden ser "donados". De hecho, la "donación" del semen y del embrión es
más fácil de manejar que la donación de un huevo en la medida en la que esta
última resulta complicada por la necesidad de sincronizar los ciclos
menstruales del donante y de la mujer en la que será implantado el embrión
resultante concebido como in vitro. Tanto la FIV homóloga como la heteróloga
pueden implicar la transferencia del embrión a la matriz de una mujer distinta
de la que suministró el óvulo, así llamada madre subrogada 7 .
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Como puede verse de lo anterior, muchos cambios y combinaciones de generar
vida humana son ahora técnicamente factibles como resultado de la
fecundación in vitro, entre ellas procedimientos como el TCTF (traslado del
cigoto a la trompa de Falopio), que ocurre cuando el cigoto resultante de la FIV
es insertado en la trompa de Falopio en lugar de trasladar el embrión al útero;
la TTEP (traslado tubárico en estadio pronuclear), que transfiere el embrión
muy precoz a la trompa de Falopio por medio de una laparoscopia. Son
posibles otras combinaciones e indudablemente se desarrollaran más en el
futuro.
6-Tecnologías alternativas haciendo uso de células gaméticas masculinas y
femeninas.
Ciertas técnicas contemporáneas no son, estrictamente hablando, variantes de
la fecundación in vitro, en la medida en que la fecundación tiene lugar dentro
del cuerpo de la madre y no fuera de él en una placa de Petri. Una técnica
semejante es el TETF o traslado del semen a la trompa de Falopio. Se emplea
a veces como una opción para parejas infértiles que no han concebido con la
IAH. En este procedimiento los ovarios de la mujer son hiperestimulados; la
hiperestimulación va acompañada de una laparoscopia con anestesia general
para inyectar un concentrado preparado o "lavado" del semen del marido (o
del "donante" si es necesario) en las trompas de Falopio de forma que la
concepción pueda ocurrir allí .
Otro procedimiento de especial interés es el TGTF o traslado del gameto a la
trompa de Falopio. Esto es similar a la FIV, en que los ovarios de la mujer son
hiperestimulados para producir múltiples óvulos. Los óvulos son obtenidos bien
por laparoscopia, bien por procedimientos transvaginales guiados por
ultrasonido. Se coloca un óvulo en un catéter con semen (proporcionado bien
por masturbación, bien por el uso de un condón perforado durante el coito),
que ha sido tratado y "capacitado", con una burbuja de aire separando los
óvulos del semen, de forma que la fecundación no pueda darse fuera del
cuerpo de la mujer. El catéter es insertado después en la matriz de la mujer, el
óvulo (u óvulos) es sacado del catéter y la fecundación/concepción puede
ocurrir entonces dentro del cuerpo de la mujer (que puede ser, por supuesto,
la esposa del varón cuyo semen se ha empleado).
7- Clonación o reproducción agamética
El número del 27 de febrero de 1997 de la revista Nature traía la noticia del
nacimiento de la oveja Dolly gracias al trabajo de los investigadores escoceses
Jan Vilmut y K. H. S. Campbell y sus asociados en el Instituto Roslin de
Edimburgo. Ellos lograron generar una nueva oveja por medio de un proceso
llamado "clonación" o, más técnicamente, "transferencia nuclear de la célula
somática". Lo que hicieron fue producir a "Dolly" fusionando el núcleo de una
célula somática (cuerpo) de una oveja adulta con un ovocito cuyo núcleo había
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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sido extraído, esto es, un ovocito privado de su genoma materno. La identidad
genética de la nueva oveja, Dolly, era derivada de una única fuente, a saber, la
oveja adulta cuyo núcleo celular somático fue transferido a un ovocito sin
núcleo para "provocar" el desarrollo de un nuevo individuo de la especie. Este
procedimiento puede ser empleado, en principio, para generar nuevos seres
humanos, y hacia finales de 1998 un equipo de científicos en Corea afirmó
haber logrado generar una nueva vida humana por medio de la clonación. La
clonación es un modo de generar vida a través de un procedimiento que es de
naturaleza asexual o agamético. Por tanto, incluso desde una perspectiva
biológica, la clonación es un modo bastante más radical de reproducción que la
inseminación artificial o la fecundación in vitro y transferencia de embrión.
Representa, como la Academia Pontificia para la vida ha observado, "una
manipulación radical de las relacionalidad y complementariedad constitutivas
que están en el origen de la procreación humana. Tiende a convertir la
bisexualidad en un sobrante puramente funcional, dado que el óvulo debe ser
empleado sin su núcleo para dejar paso al embrión clonado"
.
http://www.unav.es/cdb/uncib1d.htm
Enseñanza de la Iglesia sobre las tecnologías reproductivas:
Las principales fuentes para la enseñanza del Magisterio de la Iglesia sobre
esas nuevas tecnológicas reproductivas se encuentran en cuatro discursos del
Papa Pío XII y en la Instrucción acerca del respeto hacia la vida humana en sus
orígenes y sobre la dignidad de la procreación.
Punto de Partida
La salud sexual y reproductiva es un
derecho de hombres y mujeres: esto
fue
convenido
por
180
países,
incluyendo
todos
los
países
de
Centroamérica,
en
la
conferencia
Internacional
sobre
Población
y
Desarrollo (CIPD) celebrada en el Cairo
en 1994
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Los Derechos Sexuales
y Reproductivos se basan en:
•El derecho básico que tienen todas las parejas e
individuos para decidir libre y responsablemente
el número, espaciamiento y momento oportuno
de tener hijos
•El
derecho de alcanzar
los más altos
estándares de salud, incluyendo la salud sexual
y reproductiva
•El derecho a tomar decisiones acerca de su
reproducción, libre de discriminación, coerción y
violencia
Una preocupación que tenemos con la nueva tecnología reproductiva son sus
altos costos, que la hace exclusiva de aquellos / as que pueden pagarla. Las
expectativas de vida en los Estados Unidos esta racialmente segregada y la
razón básica de esto es la disparidad en los ingresos y los diferentes niveles de
cubiertas de planes médicos que hace que los tratamientos de iguales
condiciones se les atiendan de diversas formas.
El aumento de los costos de esta nueva tecnología hace inalcanzable para las
clases marginadas lo que debía ser patrimonio de todos / todas. Es por esto la
preocupación de la iglesia sobre si esta tecnología es un bien o una forma de
afirmar las desigualdades ya presentes. Ronald Cole-Turner
Relato:
El Padre Pascual F., nos relata la opinión de la iglesia, hace 20 años la
Congregación para la doctrina de la fe, presidida por el entonces cardenal
Joseph Ratzinger, publicó la instrucción «sobre el respeto de la vida
humana naciente y de la dignidad de la procreación». Es conocida por su
inicio en latín, “Donum vitae”
No es posible resumirlas de forma breve. Indica que cualquier intervención
técnica en el ámbito de la procreación humana debe respetar la
dignidad del embrión humano, la dignidad de la procreación como
responsabilidad exclusiva de los esposos, y la obligación de mantener
siempre unidos los significados unitivos y procreativo en el acto
conyugal.
¿Qué se considera correcto desde el punto de vista ético en el ámbito de las
técnicas reproductivas?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Son éticamente correctas aquellas intervenciones médicas que estén
orientadas a sanar o restablecer la capacidad procreativa, o a ayudar (sin
sustituir) a los esposos en la búsqueda de la llegada de un hijo en el máximo
respeto de lo que es propio de la vida conyugal y del acto sexual realizado de
modo correcto.
¿Y cuáles serían éticamente incorrectas?
Son éticamente inmorales todas aquellas técnicas que impliquen daños o
provoquen la muerte de embriones, o que desprecien su identidad y su
integridad física, o que impliquen una lógica de dominio y control técnico sobre
los mismos (como cuando son producidos en el laboratorio o congelados). El
mismo juicio ético negativo vale para cualquier técnica que sustituya a los
esposos como responsables y protagonistas, desde su amor mutuo y su
complementariedad sexual, en la procreación de los hijos.
¿Podría mencionar en concreto algunas de esas técnicas incorrectas?
Son inmorales la inseminación artificial que sustituya el acto sexual; la
fecundación «in vitro» en todas sus formas: la FIVET y la ICSI (que no era
conocida en tiempos de la «Donum vitae»); el diagnóstico prenatal realizado
para seleccionar o descartar embriones; el uso y destrucción de embriones en
la investigación científica; la congelación de embriones; la «maternidad
sustitutiva» o alquiler de útero; y cualquier técnica heteróloga, es decir, el
recurso a espermatozoides o a óvulos obtenidos a partir de un donador distinto
de los esposos.
Parece ser, entonces, que la Iglesia da un juicio muy estricto sobre este
tema...
Cada «no» a cierto tipo de actos implica un «sí» a valores profundos. En este
caso, la Iglesia defiende y promueve el respeto a la vida y a la dignidad de la
procreación humana. Existe el peligro, y el aniversario del nacimiento de
Louise Brown nos lo hace presente, de que poco a poco la procreación se
convierta en «producción», con la lógica del dominio que está detrás de la
misma y que no pocas veces lleva a situaciones de violencia.
¿Podría explicarse mejor?
¿No es violencia destruir o congelar a miles de embriones, cuya vida o muerte
depende de los deseos de los adultos? Usted hablaba de más de 3 millones de
niños nacidos gracias a las técnicas de reproducción asistida. ¿Pero sabemos
cuántos millones y millones de embriones han muerto o han sido destruidos
precisamente por culpa de esas técnicas?
¿Cuál es, en el fondo, la idea más importante que defiende la Iglesia en este
campo?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La instrucción «Donum vitae» nos recuerda cuál es la actitud correcta ante la
procreación humana: que ésta sea posible en el contexto de amor y donación
mutua entre esposos que se convierten en potenciales transmisores de una
nueva vida. Vale la pena releer un texto de esta Instrucción: «El origen de una
persona humana es en realidad el resultado de una donación. La persona
concebida deberá ser el fruto del amor de sus padres. No puede ser querida ni
concebida como el producto de una intervención de técnicas médicas y
biológicas: esto equivaldría a reducirla a ser objeto de una tecnología
científica. Nadie puede subordinar la llegada al mundo de un niño a las
condiciones de eficiencia técnica mensurables según parámetros de control y
de dominio». www.es.catholic.net
Ingeniería Genética
• En 1965 se adoptó el término “Ingeniería Genética” para definir una amplia
gama de técnicas mediante las cuales los científicos pueden añadir
características genéticamente determinadas a las células.
• Beneficios potenciales:
– Posibilidad de terapia genética
– Aplicación al mejor cuidado de la salud
– Aporte a la investigación agrícola e industrial (mejorar cultivos, semillas, fertilizantes,
etc.)
• Advertencias morales
– Sed insaciable de no reconocer límites morales (la eterna juventud vs., la necesidad de
morir)
– “Jugar a Dios” sin reconocer la soberanía de Él
– Interferir arrogantemente con la naturaleza sin contar con un plan moral o social
conveniente
– No cruzar los linderos de las especies (híbridos = genes humanos y animales)
– Imponer guías arbitrarias sobre la normalidad humana
– Provocar injusticias sociales: utilizar a los pobres para servir a los ricos
– Guiar a cambios sustanciales y permanentes en la naturaleza humana
• Los creyentes debemos definir los criterios morales que deben gobernar esta
tecnología. Esa sería una maravillosa contribución creativa
• Exámenes genéticos: Procedimiento para identificar defectos genéticos en
adultos, recién nacidos y en el feto dentro del útero
• Pueden ser: diagnóstico prenatal; retrospectivo; y evaluación a futuros padres
• Métodos de Diagnóstico prenatal: Amniocentesis; Biopsia del vello coriónico; y
Técnica de sondeo del ADN
22
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Genética.
Genética: es la rama de la biología que estudia los fenómenos de la herencia
y los referentes a la variación de las especies biológicas.
Ingeniería genética: la tecnología principal a partir de la década de los ochenta
es la tecnología genética, con ella se pretende mejorar la calidad de la raza
humana y no dejar su mejoramiento al azar y a las probabilidades.
Vemos así que la ingeniería genética pretende seleccionar la vida a través de:
La eugenesia: es transformar la reproducción en producción de seres elegidos,
perfectos, seleccionados por medio de la eliminación, exclusión o manipulación
genética.
El genoma humano: se presenta como forma de superar las enfermedades
genéticas; seria un buen proyecto científico si no supiéramos que puede llegar
a ser utilizados con objetivos semejantes a los crímenes de lesa humanidad de
los países que padecieron el nazismo.
La clonación humana: que pretende reproducir un individuo con un genotipo
idéntico al de un segundo individuo mediante la remoción del núcleo de una de
las células somáticas de éste e implantándolo en un óvulo de su misma especie
y al cual se le ha removido su propio núcleo.
Eugenesia.
Existen dos clases de eugenesia: la eugenesia negativa y la eugenesia positiva.
Eugenesia negativa: es el mejoramiento del genotipo eliminando voluntaria
involuntariamente los defectos específicos.
Cada persona “normal” puede transportar entre dos y seis defectos genéticos
en sus genes. Cuando estos tienen una alta probabilidad de ser transmitidos se
emplean medidas de eugenesia que van desde los contraceptivos hasta la
cirugía genética pasando por la esterilización y el aborto.
Eugenesia positiva: es el mejoramiento del genotipo introduciendo cambios en
el material genético con el fin de obtener características deseadas tales como
determinada estructura corporal, inteligencia, comportamiento, etc.
Objeciones éticas de la manipulación genética:
Muchos reparos se han hecho a al manipulación genética por parte de los
estudiosos de la ética medica.
Analizando las distintas objeciones, podemos formarnos un criterio mas
objetivo sobre esta situación a la cual se enfrenta la medicina actual.
a) La manipulación genética trata de hacer el papel de Dios, quien es el único
que debe controlar las leyes intima de la vida y manipular la naturaleza.
Sin embargo, la mayoría de las leyes de las acciones de la medicina controlan
las leyes de la vida y manipulan la naturaleza. Cuando se hace una cesárea, se
implanta una prótesis de cadera, se están controlando las leyes de la vida y
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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manipulando la naturaleza. La manipulación genética es una actividad médica
que está al servicio del ser humano.
b) Es algo artificial y por lo tanto no ético porque no respeta las leyes de la
naturaleza.
Aquí es necesario precisar que se entiende por natural y artificial y si todo lo
llamado artificial es no ético.
Artificial es usar anteojos, transportarnos en avión, caminar con zapatos, y
ninguna de estas cosas nos parece anti-ética. Lo que hace al ser humano
también es natural.
c) La manipulación genética anula la diversidad genética, que es una fuerza
muy potente en la evolución.
Es cierto que la diversidad genética es import5ante en la evolución porque en
el cruce entre materiales genéticos semejantes surgen genes latentes
indeseables, lo cual es perjudicial para el nuevo ser. Pero por la manipulación
genética precisamente se pretende evitar que aparezcan los genes no
deseados y promover los seleccionados. Lo que antes se dejaba al azar con
muchos intentos fallidos, ahora se logra con intervención de la ingeniería
genética.
d) Excluir la fuerza de la selección natural hace persistir mutaciones
desfavorables dentro de la especie empeorando la raza humana, aumentando
su sufrimiento y requiriendo que la sociedad deba emplear muchos de sus
recursos en el cuidado de esas personas.
La manipulación genética pretende el mejoramiento de la raza humana. La
fuerza de selección obra cuando el proceso no puede ser intervenido, pero al
hacerse van a controlarse las manifestaciones no deseables.
A la medicina moderna muchos le han criticado esto mismo: el hacer sobrevivir
a personas inferiorizadas que si se dejaran a la fuerza de la selección natural
no sobrevivirían y no se constituirían en una carga par la sociedad; pero
sabemos que el valor del ser humano es independiente de sus cualidades
físicas, psíquicas y de los gastos que demande de la sociedad.
e) La ultima objeción a la manipulación genética es la de poder constituirse en
un arma de una minoría para que dominara al resto.
Lo mismo puede decirse de la ciencia pues todos sabemos que la ciencia es
poder u esto cada día es más cierto. Lo mismo que cuando se dice que la
manipulación genética es terreno movedizo donde es muy fácil resbalar y
cometer atropellos contra la dignidad humana y se cita el ejemplo de los nazis.
También este reparo debe hacerse a la técnica y a la ciencia, las cuales
manejadas por personas sin una ética, se vuelven contra el ser humano.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Posición ética frente a la manipulación.
La manipulación genética como toda actividad científica no es buena ni mala,
depende del sentido que le den el investigador y la sociedad. Por esto
condenarla no tiene ninguna base. Es necesario repetir una vez más: los que
practican estas tecnologías, los gobernantes y la sociedad deben tener una
sólida estructura humana ética. Sin ella, no solo la manipulación genética sino
toda la ciencia se constituyen en una amenaza para el ser humano.
Es urgente educar a cada persona para que conozca como el procrear no es
solo un derecho sino también un deber para con otra persona y el genero
humano, y para que se haga responsable de este acto. En todos los
procedimientos para manipular la genética se deben respetar la autonomía del
ser humano, sus derechos, y no hacerle daño intencionalmente.
Producir personas inferiorizadas con el fin de tenerlas como medio de
conseguir algún propósito es absolutamente un acto no ético.
Debe cuidarse mucho el calificar la vida humana solo en cualidades físicas,
psíquicas, etc., pues esto fácilmente conlleva al atropello de los derechos de
los más débiles o inferiores. La manipulación genética es un avance de la
ciencia que debe servir para el mejoramiento del ser humano y como tal debe
promoverse y seguir desarrollándose.
Proyecto genoma humano.
En 1990 comenzó oficialmente el denominado Proyecto Genoma Humano, año
en el que también se determino que finalizaría en 2005.
Este emprendimiento se hizo posible gracias a dos revoluciones:
Biológica.
Informática.
Una definición adecuada a este proyecto sería “hombre de cristal”, ya que
quedaría expuesta la intimidad biológica del ser humano.
Casi todas los problemas de salud, con excepción del traumatismo, poseen una
base genética. Por ello, el conocimiento de los genes humanos transformará la
atención de la salud, que pasará del diagnostico y tratamiento a la previsión y
prevención.
Teniendo en cuenta estas premisas, el Proyecto Genoma Humano se
planteó como objetivos principales:
Interpretar el mensaje genético que se encuentra presente en el ADN
molecular.
Determinar los mecanismos biológicos de la herencia mediante el mapeo o
localización exacta de los millones de genes presentes en las 23 parejas de
cromosomas humanos.
Combatir las enfermedades genéticas.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Consecuencias del Proyecto Genoma Humano.
La principal consecuencia del desarrollo del Proyecto Genoma Humano fue el
inicio de la medicina genómica caracterizada por:
Práctica medica en situación de nihilismo terapéutico: en relación con este
punto se aprecia un cambio de una medicina preventiva a una medicina
predictiva. Entender los genes transformará la atención de la salud, que pasará
del diagnóstico y tratamiento a la previsión y prevención.
Aumento de los conocimientos pronósticos: esto generará un cambio en la
relación medico-paciente produciendo innovaciones en el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento debido a la introducción de la información genética
sobre la probabilidad o inevitabilidad de ciertas enfermedades, para las cuales
puede existir tratamiento o no, o tal vez no leguen a manifestarse.
Importantes repercusiones sociales: los familiares del paciente serán
considerados como portadores de determinadas anomalías genéticas y
pasarían a ser una comunidad de personas afectadas. La existencia de una
herencia genética negativa puede tener repercusiones sobre su vida social y
laboral.
Cambios en las decisiones reproductivas de tener o no descendencia.
El Consejo Internacional de Enfermería presentó una Declaración de
Posición con respecto a los avances en el campo de la genética especificando
los problemas éticos que interesan especialmente a las enfermeras y demás
dispensadores de atención de salud.
Estos son, entre otros, los problemas de:
1-Secreto.
2-Confidencialidad.
3-Acceso a los cuidados de salud.
4-Decisiones de salud informadas.
Asimismo, se hace referencia a los principales problemas relacionados con las
condiciones éticas, jurídicas y sociales como:
El estigma social, la discriminación, los estereotipos y el mal uso de los datos
genéticos para fomentar el racismo.
La falta de acceso a descubrimientos con fines de investigación mediante las
patentes de genes.
La visión simplista de los seres humanos como ensamblajes de genes.
La atribución de problemas sociales y de comportamiento a los genes.
La falta de respeto por las personas, las familias y las poblaciones.
En el documento el CIE plantea que cada vez son mayores estos
problemas, algunos ejemplos de los dilemas y cuestiones aun sin resolver son
los siguientes:
• Secreto y confidencialidad de la información genética.
• Mal uso de la información genética.
• Estigmatización y discriminación.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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•
•
•
•
•
Problemas relacionados con la reproducción.
Incertidumbre de las pruebas genéticas.
Consecuencias conceptuales y filosóficas.
Problemas de salud y medio ambiente.
Comercialización de productos genéticos.
Ética y Proyecto Genoma Humano.
Sobre la base de los principios éticos universales, se establecen algunas
normas que deben seguirse a la hora de realizar las pruebas genéticas.
Autonomía.
No maleficencia.
Beneficencia.
Justicia.
Necesidad de obtener el consentimiento informado
antes del análisis.
Impedir perjudicar o hacer daño a las personas.
Exigir el secreto médico y la estricta confidencialidad,
teniendo en cuenta las repercusiones del análisis
sobre su vida laboral y social.
Los avances conseguidos en la genética ofrecen
grandes oportunidades para mejorar la atención de
la salud.
Evitar las discriminaciones en el mercado laboral y en
la vida social.
Permitir el acceso a dicho análisis.
Por otra parte, el capitulo 24 del Código de Ética para el Equipo de Salud de la
Asociación Medica Argentina dedica cinco artículos en los cuales recomienda
que todos los proyectos para el estudio del Genoma Humano y su aplicación en
la medicina deben ser evaluados por el Comité de Ética en Investigación, cuyas
recomendaciones deben tener carácter vinculantes.
A su vez, considera el Genoma Humano patrimonio de la humanidad,
prohibiéndose patentar genes humanos, incluidos aquellos en los que se
conoce su función. Aclara que lo patentable es la invención en si, es decir el
tratamiento o el fármaco concreto para el que vaya a utilizar ese gen. También
aconseja a los gobiernos que promuevan la legislación necesaria para impedir
la discriminación basada en esta tecnología y pone especial énfasis en legislar
la confidencialidad geonómica.
Finalmente, el Código Deontológico del CIE identifica como
responsabilidad primordial la función que corresponde a las enfermeras de
asegurar que el paciente reciba información suficiente para fundar las
decisiones que tomen sobre los cuidados y el tratamiento.
En este sentido, sostiene que las pruebas genéticas deben llevarse a cabo:
De manera confidencial. Con consentimiento informado y De manera
voluntaria.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Aborto
Aspectos éticos y legales.
Aborto: Etimológicamente proviene del latín abortus (ab. prefijo-separación;
ortus, nacimiento), no nacer, y también de aborire, que significa nacer antes
de tiempo.
1-Desde la tocoginecologia se lo denomina como la muerte del producto de la
concepción antes de ser viable (180 días). Cuando el feto es viable (luego de
los 180 días), su interrupción se denomina parto prematuro.
2-Desde el punto de vista jurídico: es la muerte del producto de la concepción
en cualquier momento del embarazo.
Nerio Rojas define como la interrupción provocada del embarazo, con muerte
del feto, fuera de las excepciones legales.
En la historia.
A través de la historia, la decisión de este tipo quedaba en manos de decisores
patriarcales en forma absoluta. Ese hijo concebido podría ser vendido o
sacrificado antes de nacer.
Sócrates decía que el aborto era un “derecho materno”.
Aristóteles lo libraba a la voluntad de la madre.
Hipócrates fue el que afirmó que “no debería hacerse”, estudió sobre los
riesgos abortivos y lo incluyó en su Juramento: negaba el derecho al aborto.
Así, al correr de los siglos, siempre fue condenada su ejecución.
En la medicina.
Se distinguen dos clases de aborto. El espontáneo y el provocado.
El espontáneo es el que se produce por causas naturales, sin intervención
especial humana.
El provocado es inducido por la intervención del hombre, puede ser por:
Indicación eugenica.
Indicación terapéutica.
Indicación social.
En la actualidad.
Algunos países lo han aceptado, otros lo discuten y sigue, por lo tanto, siendo
en otros una ilegalidad que corresponde a la jurisprudencia establecida.
Se establecen así dos posturas bien delimitadas frente a la interrupción
voluntaria del embarazo:
a) una para la que el aborto es un derecho de la mujer.
b) y otra que defiende la vida del ser que está por nacer, pues la considera
distinta de la de la madre, aunque dependiente de ésta.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las dos posturas.
1- Las consideraciones en torno a la madre, indican que la mujer tiene
derecho absoluto sobre su propio cuerpo, considerando al feto como una
masa de células dentro de la mujer que puede desechar, Se tiende a
prestar más atención a la mujer y poca al feto.
2- Las consideraciones en torno al feto nos muestran que para muchos el
feto es inviolable, sean cuales sean las circunstancias que le rodean. Es
justificable su sacrificio si es consecuencia del tratamiento quirúrgico de
alguna dolencia fatal para la embarazada o supone peligro grave para la
vida materna.
Aspectos éticos.
De todas las cuestiones éticas-morales sobre el aborto existe una realidad: la
vida humana.
Pero como ¿definimos la vida humana? ¿Cuando comienza la vida humana?
¿Cuándo podemos constatar la existencia de un ser personal en el desarrollo
de la vida intrauterina?.
El tema es lo suficientemente complejo para que ninguna rama del saber
humano tenga la exclusiva para determinar el comienzo de la vida humana y
se precisa abordar el tema de forma interdisciplinaria.
Perspectivas sobre el estatuto del embrión
El estatuto es el conjunto de derechos y obligaciones que da lugar a la relación
del embrión con el mundo que lo rodea (M. Cuyas).
Desde la perspectiva ontológica existen tres interpretaciones: genómica,
estructural y nidatoria o “del día 14”
La interpretación genómica es la mas radical al considerar que la primera
célula del nuevo ser (zigoto) ya tiene en la configuración genética su
naturaleza humana, esta dotada de las características propias que lo
distinguen de los demás e irá desarrollando sus potencialidades.
La tendencia estructural considera insuficiente el contenido genético
característico de la especie humana y la individualidad propia del zigoto para
reconocer en el la dignidad de ser humano. Recién en la 8va semana se
consideraría estructuralmente ser personal.
Otra consideración indica que, a partir de la nidación, el embrión ya puede
identificarse como persona
(sobre el día 14, suele terminar el proceso
nidatorio)
Desde la psicología e interpretación cultural, se considera que una persona es
un sujeto libre, que juzga bien por si mismo y reconoce la misma prerrogativa
en los demás: su dignidad estriba en querer ser autónomo. Ni el recién nacido
ni el demente senil son personas.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Desde el plano jurídico se intenta dar soluciones practicas a los problemas
planteados en torno al estatuto del embrión, sin comprometerse a definir los
derechos del zigoto sino la responsabilidad colectiva respecto de el.
Respeto a la vida humana.
El respeto a la vida humana es un imperativo ético respaldado tanto desde la
Teología (5º mandamiento: no mataras), como por la Filosofía y por la
Declaración Universal de los Derechos humanos. Esta última dice:
“Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su
persona”.
La Declaración de los Derechos del Niño no Nacido tiene como objetivo la
defensa y protección de esos derechos.
La Iglesia Católica afirma que “el ser humano ha de ser respetado como
persona desde el primer instante de su existencia (fecundación)”
Pro-elección de la mujer.
Muchos sectores de nuestra sociedad están a favor del aborto en cualquiera de
sus supuestos y que, por lo tanto, exigen su legislación.
Esta postura es la que podemos denominar la “pro-elección de la mujer”, y que
aparece ligada a los movimientos feministas de liberación de la mujer de los
decenios de los años 60 y 70.
Consideran un error proteger en cualquier situación al embrión, que éste
depende hasta su nacimiento de la madre y que, por lo tanto, ella es la única
que puede decidir.
Aspectos jurídicos.
Nuestro Código Penal Argentino incluye al aborto dentro del Libro II, Titulo 1º,
“Delitos contra las personas”, Cap.I, “Delitos contra la vida”. Ese ser concebido
(fecundación del óvulo) es un bien jurídico, “persona por nacer”, con derechos.
La muerte de la persona es el único elemento primordial del delito.
Componentes del delito:
Muerte de una persona por nacer, que sea provocado y que este fuera de las
excepciones legales.
Clasificación medico legal. (no penado por la ley)
Accidental: Traumático. Toxico. Infeccioso. Aborto espontáneo patológico.
Jurídico: Terapéutico. Eugenésico. Sentimental. Estado de necesidad.
Clasificación medico legal. (penados por la ley)
Culposo: Imprudencia. Impericia. Negligencia. Preterintencional.
Doloso: Por la embarazada. Por cualquier persona. Por un profesional.
Por un farmacéutico. Honoris causa.
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Enfermería y el aborto.
El aborto constituye un dilema ético para los profesionales de enfermería en el
ejercicio de sus funciones. Es indispensable pues que el profesional actué de
acuerdo con los valores éticos fundamentales.
“Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluidos
los derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre elección, a la dignidad
y al ser tratado con respeto”. (Preámbulo del Código de ética del CIE).
“La enfermera, en el ejercicio de su profesión, crea un medio ambiente en el
cual se respetan los valores, costumbres y creencias del individuo”
Se puede dar el caso en que la enfermera se halle en una situación que vaya
en contra de sus valores y creencias, en estas situaciones es la objeción de
conciencia el medio necesario para abordar una situación tan comprometida y
delicada.
La ley del Ejercicio de la Enfermería Nº 24.004 dice: “negarse a realizar o
colaborar en la ejecución de practicas que entren en conflicto con sus
convicciones religiosas, morales o éticas, siempre que de ello no resulte un
daño inmediato o mediato en el paciente sometido a esa practica”
La enfermera como asesora y consejera: ofrece información, ayuda y guía a la
mujer embarazada en la toma de decisiones. El primer paso consiste en
escuchar la historia, para que exprese sus emociones.
Proporcionara datos relacionados con el procedimiento y alternativas
(embarazo y adopción)
El último paso es insistir que la mujer se haga responsable de su propia vida y
que actué con autonomía y de acuerdo a sus propios valores.
La enfermera como cuidadora: las que cuidan a las mujeres que se someten a
un aborto, deben reflexionar sobre si sus creencias influyen en su actitud
repercutiendo en una disminución de la calidad de los cuidados ofrecidos.
En caso de que influyan negativamente debería replantearse un cambio de
unidad, es decir, alejarse de la problemática planteada por el aborto.
Lo importante es “ NO JUZGAR”..
Es preciso imponer siempre un límite a la actuación y decisiones de enfermería
en su interactuación con el usuario y este límite implica el respeto a la libre
decisión del paciente, a la expresión de su personalidad en todos sus aspectos
así como ser humano y espiritual. El usuario tiene derecho a aceptar o
rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera, y al profesional de
enfermería solo le corresponde explicar y justificar la necesidad del
procedimiento a practicarle y si el caso lo requiere advertir de los riesgos de
rechazar el procedimiento. Pero hasta ahí, el enfermo es el único dueño de su
vida y decisiones.
Por ejemplo: ¿es correcto decirle a una mujer embarazada que espera con
ansias su primer hijo, que el resultado de su ultrasonido indica que el embrión
presenta serias malformaciones incompatibles con la vida?, ¿es correcto
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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informarle a un paciente que le quedan pocas semanas de vida debido a un
mal Terminal?, ¿es correcto sugerirle a un usuario que la única oportunidad de
vida que le queda es que acepte un órgano transplantado cuyo donante es un
animal?, o más aún, ¿es éticamente correcto aceptar que una madre se
embarace con el único fin de lograr células para transplantárselas a otro hijo
que padece de leucemia?
Todas estas interrogantes y muchas más son las que diariamente enfrenta el
personal de enfermería alrededor del mundo, porque somos nosotros quienes
estamos en estrecha relación con el usuario, y quienes finalmente conocemos
cada caso de manera personal y más íntima.
Otro de los dilemas éticos que debemos enfrentar, desde el punto de vista de
la sociedad, es el de la elevada tecnología, al servicio de unos pocos; o bien el
incremento de la atención de extranjeros en detrimento de la capacidad de los
servicios de atención. Desafortunadamente esas son situaciones que
prevalecen en los países en vías de desarrollo. Se ha estereotipado a la
medicina moderna uniéndola en gran medida a la tecnología más avanzada, lo
que también ha contribuido a priorizar los gastos en salud concentrándolos en
recursos para la red hospitalaria especializada en los centros urbanos,
descuidando las necesidades básicas de las áreas rurales.
El valor del avance tecnológico puede ser juzgado por su contribución a
mejorar la calidad de vida de todos los pacientes; sin olvidar que en estos
tiempos deshumanizante debemos llenar el espacio existente entre nuestra
dimensión interior de personas y la actitud de la humanidad y empatía que el
usuario espera de nosotros, cada vez con mayor insistencia y exigencia.
Hemos logrado ser profesionales de mayor rango, pero cuanto más alto sea
éste, más fuerte y profundo es nuestra responsabilidad.
“En estos tiempos tenemos una tarea mucho más exaltante e infinitamente
más alegre, tarea que consiste en proclamar que, al elegir llegar a ser
enfermera(o), hicimos sin restricción ni derogación la elección por la vida y
que, ante el sufrimiento, discapacidad y la muerte queremos ser testigos de
aquello que hace más falta a los hombres de hoy en día: la ternura, la
esperanza y el amor”. www.cuadernos.bioética.org
Como profesionales de enfermería es nuestra obligación el estudiar, investigar
e informarnos así como formarnos en cuestiones de biomedicina, bioética,
política y derechos relativos a la promoción y defensa de la dignidad humana,
vigilando siempre el cumplimiento de los principios éticos – bioéticos y
deontológicos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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ACTIVIDADES 7
INICIO DE LA VIDA:
1-Qué es la Salud Reproductiva (SR)? – Está Legislada en la Argentina? Cuáles
son los objetivos de la SR.
2-Que objeciones éticas se presentan en la Salud Reproductiva. Realice breve
comentario. Qué información tiene Ud. de la Realidad en nuestro País. Se
cumple?
3-Qué son las Tecnologías Reproductivas. Para que sirven. Se practica en
nuestro País.
4-Qué objeciones éticas y legales presentan éstas técnicas? Mencione cinco y
reflexione brevemente sobre cada una de ellas.
5-Que es la ingeniería genética?, que es la genética? Y porque el Enfermero
debe conocer los aspectos bioéticos y legales del mismo?
6-Ud. se desempeñaría en un ámbito dónde exista manipulación genética?
Reflexione sobre el mismo y describa brevemente su opinión.
7-Qué objeciones éticas existen frente a la genética? – reflexione sobre los
mismos realizando breve comentario.
8-Existen en Enfermería marcos regulatorios de la función del enfermero en la
manipulación genética? Según su respuesta descríbalas.
9-Qué es el aborto? Qué entiende por estatuto del embrión? Cuándo se dá
inicio a la vida humana? El embrión es persona?
10-Que objeciones éticas se presentan en el aborto. Ud. que haría cómo
enfermero / a si tuviera que intervenir en un aborto? Es legal el aborto en la
Argentina? Conoce algún caso de aborto. Según su respuesta descríbalo.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIOÉTICA - CONSERVACIÓN DE LA VIDA
1. Adicciones. Sida. Violencia Familiar. Trasplantes. Bioética y el niño.
Bioética y el geronte. Bioética y Medio ambiente. Bioética y Derecho.
Deberes y derechos del paciente. Conceptos generales. Evidencias
bioéticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervención
bioética del Enfermero.
TEMA: ADICCIONES
Una adicción, fármaco dependencia o drogadicción es un estado psicofísico
causado por la interacción de un organismo vivo con un fármaco.
Caracterizado por la modificación del comportamiento y otras reacciones,
generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga o
sustancia en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus efectos
psíquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privación de
éste, es decir, el llamado síndrome de abstinencia.
La OMS, por ejemplo, ha utilizado los términos "habituación", "fármaco
dependencia", "uso perjudicial" y otros para referirse al uso de sustancias, lo
que refleja la discusión en el interior de los diversos comités que se han
formado para discutir el tema.
•En la actualidad existe un cierto consenso, no completamente aceptado, que
distingue al menos dos fenómenos relacionados con el uso de sustancias
psicoactivas: adicción y dependencia. Estos dos fenómenos son completamente
diferenciables tanto en la clínica como en la neurobiología, conducta y
tratamiento. Sin embargo, los dos grandes manuales de consenso en torno a
los trastornos psiquiátricos (el DSM IV de la American Psychiatric Association,
y la CIE-10, de la OMS) presentan una mezcla de sus signos característicos.
Originalmente, adicto era quien seguía ciegamente al líder, sin criticarlo ni
decirle nada (en latín a-dictio: ‘no dicción’). Luego se llamó addictus a un
‘esclavo’ por deudas. De allí addictio: ‘adjudicación, cesión al mejor postor,
consagración, dedicación’.
La dependencia es el uso de una sustancia para evitar los efectos que tendría
su carencia. En este sentido los diabéticos que deben utilizar insulina
constituyen un grupo dependiente. La dependencia a sustancias psicoactivas es
el uso de sustancias con el objeto de evitar ya sea los efectos que provoca su
suspensión (uso preventivo) o para disminuir los síntomas de la suspensión
cuando ya se ha producido (uso paliativo).
Típicamente las benzodiazepinas provocan dependencia. Se las utiliza para
inducir el sueño, por ejemplo, pero el uso continuado de ellas provoca,
finalmente, que el sueño sólo sea inducido gracias a su consumo. Un sujeto
que lleva un tiempo consumiendo benzodiazepinas para dormir, tendrá luego
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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grandes dificultades para conciliar el sueño sin consumirlas. Se ha hecho
dependiente. Su consumo de benzodiazepinas, entonces, se hace de modo
preventivo (en prevención de no poder dormir), o bien, para inducir el sueño
cuando descubre que de otro modo no puede lograrlo (uso paliativo).
Drogas Según Su Grado De Dependencia
Las Drogas "Duras", son aquellas que provocan una dependencia física y
psicosocial, es decir, que alteran el comportamiento Psíquico y social del
adicto, como el opio y sus derivados, el alcohol, las anfetaminas y los
barbitúricos.
Las Drogas "Blandas", son las que crean únicamente una dependencia
psicosocial, entre las que se encuentran los derivados del cáñamo, como el
hachís o la marihuana, la cocaína, el ácido lisérgico, más conocido como LSD,
así como también el tabaco. Esta división de duras y blandas, es cuestionada,
y se podría decir que las duras son malas y las blandas son buenas o menos
malas, pero administradas en mismas dosis pueden tener los mismos efectos
nocivos.
Tipos de Droga
Legales:
Son usadas por un alto porcentaje de la población. Las más frecuentes son:
tabaco, alcohol, fármacos, químicos inhalables, anabólicos y esteroides.
Ilegales:
Son aquellas sustancias cuyo consumo está prohibido por ley y pueden
dividirse en tres grupos:
• Narcóticos: adormecen los sentidos al actuar sobre el sistema nervioso
central (como la marihuana y el opio). Una intoxicación aguda causa vómitos y
disminución de la agudeza sensorial.
• Estimulantes: la principal es la cocaína. Da resistencia física, pero acelera
el ritmo cardíaco, provoca parálisis muscular y dificultades respiratorias que
pueden desembocar en un coma respiratorio.
• Alucinógenos: el éxtasis es el más consumido entre los jóvenes. Su
peligrosidad radica principalmente en que puede causar la muerte por
deshidratación o paro respiratorio.
La Dependencia es el estado del individuo mediante el cual crea y mantiene
constantemente un deseo de ingerir alguna substancia. Si este deseo se
mantiene por mecanismos metabólicos y su falta crea un síndrome de
abstinencia, se denomina dependencia física. Si la dependencia se mantiene
por mecanismos psicosociales, suele definirse como dependencia psíquica o
psicosocial.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las drogas se dividen en narcóticos, como el opio y sus derivados la morfina,
la codeína y heroína; estimulantes, como el café, las anfetaminas, el crack y la
cocaína, y alucinógenos, como el LSD, la mezcalina, el peyote, los hongos
psilocibios y los derivados del cáñamo, como el hachís.
•Un
fenómeno que está estrechamente ligado a la tolerancia es el de síndrome
de abstinencia, o simplemente abstinencia.
•El sindrome de abstinencia es un fenómeno agudo que ocurre al interrumpir el
consumo de una substancia en un sujeto que lleva largo tiempo utilizándola de
manera más o menos continua. Cada sustancia tiene un síndrome de
abstinencia característico, y entre estos el del alcohol es sin duda el más
grave.
El síndrome de abstinencia al alcohol varía entre leve, moderado y grave.
"Knight destaca que el paciente restaura al beber la profunda perturbación de
su autoestima. Relaciona el deseo de beber con el antiguo deseo infantil
insaciable del pecho, pero este deseo se refuerza por el desafío del paciente a
la sociedad, a sus padres y por su protesta masculina" (Desarrollos postfreudianos relativos a las adicciones).
Desde 1976 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó el concepto de
"síndrome de dependencia del alcohol". En la actualidad la OMS en la
Clasificación Internacional de Enfermedades No. 10 (CIE-10) no considera al
alcoholismo como una enfermedad en sentido estricto, sino como un trastorno,
aunque lo más recomendable, una vez detectada la dependencia del alcohol,
es la abstinencia del consumo de bebidas etílicas como regla inicial de
tratamiento
Sin embargo, no todas las sustancias adictivas provocan abstinencia. Por
ejemplo, el síndrome es intenso (y grave) en el consumo de alcohol. También
es muy notorio en el consumo de opiáceos. Sin embargo, es poco notorio o
inexistente en el consumo de cocaína y nicotina.
Lo que sí representa un problema grave es la adicción, que consiste en el
consumo compulsivo de una sustancia. La adicción parece estar relacionada
con el fenómeno de la sensibilización. La sensibilización es un fenómeno
opuesto a la dependencia. Consiste en el aumento de algunos efectos de las
sustancias psicoactivas con el uso regular de ellas.
Por ejemplo, es muy evidente con los efectos neuromotores de la cocaína. El
uso regular de cocaína (en cualquiera de sus formas) provoca hipertonía y
conductas estereotipadas tanto en humanos como en animales de
experimentación, así como fenómenos paranoides e ilusiones angustiantes, al
tiempo que los efectos euforizantes disminuyen producto de la tolerancia. Los
consumidores de alcohol de muchos años se embriagan con dosis cada vez
menores de alcohol.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las adicciones pueden ser de varios tipos: a sustancias psicotrópicas (como la
nicotina y la cocaína) o también a comportamientos específicos (como los
juegos de azar; videojuegos, etc); La sensación de bienestar o placer que
produce el consumo de algunas sustancias es provocada por transformaciones
bioquímicas en el cerebro, de tal manera que la ausencia de consumo provoca
el efecto contrario: malestar generado por la carencia de químicos que alivien
la tensión. El placer que provoca la sustancia al adicto es poco duradero y
según transcurre el tiempo, el placer es menor. Esta insensibilización
progresiva se denomina tolerancia. Si las drogas se usan como un escape de
problemas que no se saben resolver, la probabilidad de adicción es mucho más
alta que si es por motivos lúdicos. Aunque siempre hay, en mayor o menor
medida, algún tipo de riesgo.
Algunos síntomas característicos de las adicciones son:
•Daño o deterioro progresivo de la calidad de vida de la persona, debido a las
consecuencias negativas de la práctica de la conducta adictiva.
•Perdida de control caracterizada por la práctica compulsiva de la conducta
adictiva.
•Negación o auto engaño que se presenta como una dificultad para percibir la
relación entre la conducta adictiva y el deterioro personal.
•Uso a pesar del daño, lo cual se manifiesta como la práctica continuada de la
conducta adictiva. Este daño es tanto para la persona como para los familiares.
Plan Nacional contra las Drogas
problema de las drogas debe ser enfocado de modo multidimensional,
incluyendo las distintas etapas: el cultivo ilícito, la producción, la manufactura,
la
venta,
la
demanda,
el
tráfico
y
la
distribución.
•El
régimen
Penal
de
estupefacientes.
La
ley
23.737
ver
www.infoleg.mecon.gov.ar
Aspectos bioéticos de la asistencia al
Droga - dependiente
MORERA PÉREZ, B.
Jefe Clínico del Área de Media Estancia. Hospital Aita Menni Arrasate-Mondragón. Guipúzcoa.
Enviar correspondencia a:
Blanca Morera Pérez. Hospital Aita Menni. Barrio Gesalibar 15. 20509 Arrasate-Mondragón. Tfno: 943-794411
http://www.adicciones.es/files/515-526%20Original.pdf
RESUMEN
Uno de los objetivos esenciales de la Bioética es incorporar los valores, junto a
los hechos, en las decisiones propias de aquellas disciplinas científicas relativas
a la Vida. En ámbitos asistenciales la Bioética pretende desvelar y superar
aquellos conflictos de valores derivados de una interrelación en la que se
implican sujetos individuales y / o grupos sociales. Las drogodependencias
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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representan un campo idóneo para este análisis porque suscitan conflictos de
valores a niveles muy diversos. Constituyen un problema complejo en el que
interaccionan intereses políticos, económicos, sociales, culturales y sanitarios.
En el ámbito asistencial, la reflexión bioética, tanto en su momento
deontológico como teleológico, aporta una perspectiva complementaria a la
terapéutica. Puede facilitar el abordaje de numerosos problemas, que van de la
identificación del marco conceptual a la detección de los criterios de elección
entre distintos programas (libres de drogas, mantenimiento o reducción de
daños).
Un acercamiento progresivo a aspectos como delimitación y protocolización de
buenas prácticas clínicas, valoración de la competencia, desarrollo de la
autonomía individual, equidad en la distribución de recursos asistenciales o
implementación de medida de beneficencia, entre otros aspectos, puede
ayudar a comprender, integrar y superar algunos problemas de las
drogodependencias desde una perspectiva asistencial.
Palabras clave: drogas, drogodependencia, aspectos éticos, principios éticos,
tratamiento.
SUMMARY
One of the most important aims in Bioethics is bringing together values and facts in decision – making
strategies in scientific disciplines concerning Life. In clinical settings, increasing conflicts have arisen in relation
to values involved in relationships between subjects or subjects and social groups . Bioethics attempts to
display these conflicts, first and, secondly, overcome them.
Drug addiction does represent a suitable field for bioethical analysis for it implies value conflicts in many
different levels. It is a complex problem where political, economic, social, cultural and clinical interests can be
identified. In managing settings Bioethics provides complementary perspectives to treatment strategies, both
through deontological and teleological reflections. Ethical issues can facilitate reappraisal of drug addiction–
related problems, which vary from defining conceptual background or treatment frameworks to establishing
criteria in therapeutic program assignation (when free-drug programs and programs of maintenance and risk
management are available).
Given that difficult task, a progressive approach to ethical issues as good clinical practices, protocols, capacity
/ competence assessment, promotion of individual autonomy, equitable distribution of resources and services
and implementation of beneficent strategies, may help to understand and go beyond drug addiction and get
addicted subjects treated and integrated.
Key words: drug, drug addiction, ethical issues, ethical principles, treatment.
ADICCIONES, 2000 • VOL.12 NÚM. 4 • PÁGS. 515/526 515
Aspectos bioéticos de la asistencia al
Droga - dependiente
MORERA PÉREZ, B.
Jefe Clínico del Área de Media Estancia. Hospital Aita Menni Arrasate-Mondragón. Guipúzcoa.
Enviar correspondencia a:
Blanca Morera Pérez. Hospital Aita Menni. Barrio Gesalibar 15. 20509 Arrasate-Mondragón. Tfno: 943-794411.
BIOÉTICA: CONCEPTOS PRELIMINARES
La Bioética puede definirse como “el estudio interdisciplinar (transdisciplinar)
orientado a la toma de decisiones éticas de los problemas planteados a los
distintos sistemas éticos por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito
microsocial y macrosocial, micro y macroeconómico, así como su repercusión
en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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futuro”. Son elementos constitutivos de la Bioética su carácter secular, la
metodología basada en el diálogo, el reconocimiento de la autonomía de las
ciencias, los argumentos basados en el razonamiento (evitando criterios de
autoridad), la asunción del carácter “provisional” de sus conclusiones y la
preocupación por los problemas de la población, los recursos y el medio
ambiente.(1)
La Bioética nace ligada a esa ancestral preocupación del ser humano sobre lo
que está bien y lo que está mal, sobre lo que se debe o no se debe hacer, en
definitiva sobre las conductas y los valores. Tiene una función “mediadora”
entre las éticas de código único (en las que los valores morales se consideran
valores objetivos, cognocibles por todos y exigibles por igual a todas las
personas) y las éticas de código múltiple (nacidas desde el reconocimiento,
para cada sujeto,
de la capacidad de autogobierno, también moral, y de la autodeterminación de
los individuos).(2) La Bioética pretende buscar, desde el consenso, criterios
intersubjetivos que la sociedad en su conjunto pueda aceptar como “valores
asumibles”.
En este marco teórico, la bioética clínica no es sino ética aplicada a un ámbito
específico como es la asistencia sanitaria. En esta vertiente, que ha tenido un
desarrollo muy importante en las últimas décadas, la ética se desarrolla ligada
fundamentalmente a tres hechos: los continuos avances de la medicina, que
condicionan una complejidad progresiva en las decisiones clínicas y en las
condiciones de asistencia sanitaria; el desarrollo de los derechos humanos que
devuelve al sujeto el protagonismo en su proceso de enfermedad y en las
decisiones que le afectan; y la generalización, en nuestro medio, de la
asistencia sanitaria, que nos obliga a reevaluar la relación recursosnecesidades.
El aspecto más pragmático de la bioética viene constituido por la identificación
de los conflictos de valores que subyacen en las decisiones asistenciales, de
forma que el análisis de los hechos objetivos, a lo que estamos acostumbrados
desde una formación científica, pueda complementarse con el análisis de los
valores en riesgo.
A lo largo de este trabajo trataremos de desarrollar cómo puede darse una
visión complementaria, entre otras, al tema de las drogodependencias,
describiendo, al menos, las cuestiones y los conflictos que se plantean desde
una perspectiva bioética en la atención al drogodependiente.
Antes de abordar este tema, y para completar esta breve introducción a
conceptos bioéticos básicos, conviene sin embargo hacer algunas
consideraciones de corte metodológico. Estas consideraciones pueden resultar
ociosas a quienes ya hayan tenido contacto con esta disciplina, pero resultan
imprescindibles para quienes se acerquen por primera vez al lenguaje bioético.
Como en otras disciplinas de conocimiento, los marcos teóricos y las
metodologías empleadas en
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Bioética han sido variadas y no excluyentes. En este trabajo vamos utilizar,
fundamentalmente, la metodología propuesta por el Profesor Diego Gracia(2),
eminente teórico de la Bioética en nuestro país, metodología que consideramos
idónea en el ámbito de la bioética clínica por su utilidad práctica y la
comprensibilidad de los conceptos que maneja, tan cercanos a nuestro propio
bagaje cultural. Desde esta metodología se propone como fundamentación un
sistema de referencia de carácter formal, que se expresa en dos principios: un
principio ontológico formulado como “el ser humano es persona y, en cuanto
tal, tiene dignidad y no precio” y un principio ético formulado como “en tanto
que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen la misma
consideración y respeto”. La metodología propone que este sistema de
referencia - y por tanto ambos principios - sea exigible siempre y de forma
universal, sin excepciones posibles.
Sobre este sistema de referencia se articulan los dos momentos del análisis
bioético(3): el momento deontológico (“a priori” o “vis a tergo”), en el que los
cursos de acción posibles - las decisiones asistenciales, en nuestro caso -se
someten a evaluación desde los principios éticos (que comentaremos
enseguida), y el momento teleológico (“a posteriori” o “vis a fronte”) en el que
se analizan las consecuencias en caso de que dichos cursos de acción se
utilizaran hipotéticamente.
Los principios éticos propuestos para la bioética clínica son cuatro(4):
• El principio de no-maleficencia: ligado estrechamente al “primum non
nocere” hipocrático, hace referencia al deber del clínico de no dañar al
paciente, y por tanto de realizar adecuadamente su trabajo profesional.
Es un principio que trata de la obligación de establecer las “buenas prácticas
clínicas” y aplicarlas en cada caso. Este valor se adscribe fundamentalmente a
los profesionales sanitarios y asistenciales.
Las referencias se explicitan en dos conceptos: “la formación y la indicación”.
Por debajo de él se sitúa la impericia, la negligencia y el abandono.
• El principio de justicia que establece la obligación de proporcionar a todos los
sujetos las mismas oportunidades -” a cada uno según sus necesidades”- en el
orden de lo social, no discriminando, segregando o marginando. Aunque este
valor implica de forma preferente a políticos y gestores, que se ven por él
obligados a procurar la igualdad de oportunidades ante los recursos sanitarios
y a garantizar la realización del derecho a la dignidad a través de quienes
intervienen en la asistencia sanitaria, alcanza en sus propios niveles a los
profesionales, tanto en los aspectos de gestión que pueden competerles como
en su calidad de miembros de una sociedad civil capaz de reclamar condiciones
de justicia para sí y para otros.
• El principio de autonomía que exige respetar la libertad del otro para decidir
y disponer de sí mismo, estableciendo lo que es bueno para él en función de su
individual y personal proyecto de vida, reconociendo en todo sujeto “a priori” la
capacidad para ello. El eje práctico de este valor ha sido el consentimiento
informado, proceso en el que comparten protagonismo pacientes y
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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profesionales, el primero en el ejercicio del derecho, y el segundo promoviendo
que la situación global permita la elección libre del paciente.
• Finalmente, el principio de beneficencia, que exige hacer el bien a quien nos
lo pide, o a quien no pudiendo pedirlo lo precisa, pero respetando siempre “el
criterio de bien” del propio beneficiario (esto es, respetando su propio proyecto
vital), a quien se representa cuando él mismo no puede hacerlo. Este valor
residió hasta hace muy poco tiempo en los profesionales formados en una
práctica paternalista, y es ahora un bien compartido por profesionales (que
deben evaluar la competencia) y los allegados que son titulares de las
llamadas “decisiones de sustitución”, decisiones que deben implementarse
cuando los sujetos carecen de autonomía.
Todos estos principios cumplen los criterios de intersubjetividad que Sir David
Ross estableció para los llamados “deberes prima facie”, por lo que se
considera que la mejor decisión asistencial es aquella que respeta todos ellos.
Cuando ello no es posible y se produce conflicto entre principios se hace
necesaria una jerarquización que Diego Gracia(2) clarifica estableciendo una
“ética de mínimos” o de primer nivel, donde engloba los principios de nomaleficencia y justicia, que se califican como “deberes perfectos”, esto es,
deberes que, de ser lesionados, comprometen un derecho básico de las
personas; por tanto, existe acuerdo general en cuanto a que su cumplimiento
debe ser exigido. Los principios de autonomía y beneficencia quedan
englobados en el segundo nivel, considerado de “ética de máximos”, que
comprende unos máximos morales o deberes imperfectos que protegen los
valores y proyectos vitales de cada individuo de forma particular, en forma de
actos que cada uno elige para sí mismo pero que no puede imponer a otros,
por lo que, aún debiendo respetarse, no pueden ser exigidos de forma absoluta
si ello requiere dañar o discriminar.
DROGADEPENDENCIAS: ¿ES POSIBLE UN ACERCAMIENTO BIOÉTICO?
Añadido al hecho inapelable de que en las relaciones humanas (y las relaciones
asistenciales no son sino un tipo de ellas) no existen actos éticamente
neutros(5) las drogodependencias representan, por sus propias características,
un campo idóneo para el acercamiento bioético, y ello por varias razones: es
un fenómeno protagonizado por seres humanos (por tanto tratado por las
ciencias de la vida en todo su sentido) que, por una parte, tiene una relevancia
epidemiológica que resulta incuestionable (a nivel local, nacional e
internacional) y que, por otra parte, implica factores muy diversos
(económicos, culturales, sociales, políticos, sanitarios, etc. ). Esta enorme
complejidad condiciona que los conflictos de valores se produzcan en
situaciones muy variadas. A pesar de ello, o quizá por ello, las
drogodependencias han recibido poca atención en comparación con otros
ámbitos sanitarios por parte de los bioeticistas. Otras razones que se esgrimen
para justificar este fenómeno de relativo distanciamiento tienen que ver con la
evidencia de que la Bioética Clínica ha estado casi exclusivamente centrada
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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durante su corta historia en el impresionante desarrollo tecnológico de la
Medicina( 6) Este desarrollo ha condicionado múltiples ámbitos de conflicto en
las decisiones sanitarias, la mayoría de ellas ligadas a las medidas
extraordinarias que se han generalizado en el ámbito hospitalario (indicación o
inactivación de medidas de soporte vital, intervenciones quirúrgicas en
situaciones límite, reanimación, medidas extraordinarias en relación a
neonatos o en el final de la vida, concepto de muerte, etc.) y a los avances de
determinadas líneas de investigación genética y farmacológica. Sólo cuando la
bioética se ha empezado a hacerse “familiar” entre los profesionales se ha
empezado a avanzar en el estudio de los conflictos éticos de diferentes
especialidades, de diferentes patologías y de diferentes ámbitos de
tratamiento.
En esta tesitura nos encontramos ahora, en el momento de identificar
conflictos más que de dar soluciones definitivas, de establecer marcos de
acuerdo más que consensos irrevocables, en definitiva, en el momento de
conocer los hechos y los valores en liza para poder, posteriormente, proponer
cursos de acción.
No cabe duda que el primer problema que encontramos cuando nos acercamos
a las drogodependencias es la fuerte carga emocional e ideológica que
conlleva, lo que se traduce en posicionamientos dilemáticos casi a cualquier
nivel en que nos ubiquemos.
Estas opciones “límite” se traducen en la confrontación de posturas como
legalización versus penalización, programas libres de droga versus programas
de sustitución, marginalización versus normalización, etc.
Estos planteamientos, difícilmente reconciliables en algunas ocasiones, no
facilitan el debate ni el consenso y además olvidan en muchos casos la
extraordinaria complejidad del hecho al que nos enfrentamos(7).
Parte de este problema es, en el caso de las drogodependencias, el conflicto
que se plantea entre la sociedad y el individuo(8,9), conflicto que contiene en
sí mismo la clásica dialéctica vida - libertad: ¿Es lícito que un sujeto utilice su
propia libertad en su perjuicio?
¿Dónde se establecen los límites entre la ley y la autonomía individual? ¿Es
moralmente aceptable que el derecho de conciencia y la libertad para el
autogobierno sancionen la elección del autoabandono o por el contrario éste
resulta una excepción injustificable a dicho derecho? ¿Debe la sociedad
interferir en estos casos? ¿Hasta dónde puede actuar la sociedad en la
prevención del daño de terceros? ¿Tiene obligaciones la sociedad con un sujeto
que no puede cumplir sus responsabilidades sociales por una elección libre?
¿Hasta dónde puede asumir la sociedad costes sociales y sanitarios derivados
de decisiones libres y autónomas?.
Superaría con mucho el objetivo de esta presentación el tratar de responder,
siquiera parcialmente, a estas preguntas y a otras muchas que podrían
plantearse. El análisis bioético de las relaciones sociedad - individuo en
relación a las drogodependencias sin duda requiere, y seguirá haciéndolo en el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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futuro, el intercambio de múltiples niveles de conocimiento e información,
muchas deliberaciones, muchos encuentros y desencuentros, antes de
conseguir consensos que, probablemente, seguirán sorprendiéndonos por su
caducidad(9). Sin embargo este conflicto individuo - sociedad resulta relevante
a nuestro objetivo, esto es el acercamiento a lo aspectos bioéticos del
drogodependiente, porque las drogodependencias confrontan al profesional
asistencial a la existencia de dos niveles en estrecha interacción: un micronivel
donde se produce la interacción individual profesional-drogodependiente, y
donde el adicto se presenta como un ser humano que solicita ayuda, padece
un trastorno o tiene demandas farmacológicas específicas, y un macronivel
donde las drogodependencias se constituyen en tema legal y social, con
implicación de intereses políticos, financieros y con actividades criminales
asociadas. Para algunos autores el tratamiento de los adictos se va a ver
afectado significativamente, y de hecho así parece confirmarse en la práctica,
por el acercamiento social que se realice al problema adictivo, que condiciona a
menudo desde la propia ideología del profesional, a los medios terapéuticos
disponibles y a la injerencia de aspectos no sanitarios en las políticas sanitarias
y en la práctica asistencial cotidiana.(10)
Debatir si el profesional debe mantener en la relación terapéutica y en la
atención individualizada su relación con el drogodependiente, o si debe
participar como coagente social en el manejo global del hecho
“drogodependencias” en línea con las directrices que acuerde la sociedad, más
allá de su alianza o del contexto asistencial, supondría un nuevo y profundo
debate bioético. A fin de definir un marco más específico, y sin reconocer en
ello un cierto artificio teórico en la descripción de los conflictos bioéticos de la
drogodependencia, asumiremos la asistencia como un hecho mayoritariamente
ligado a la práctica clínica y ajeno a las conceptualizaciones sociales.
La necesidad de acotar nuestro marco nos lanza de lleno al segundo gran
problema (también bioético) que plantea la asistencia al drogodependiente:
¿Qué vamos a considerar drogodependencia? ¿qué vamos a considerar droga?.
Resulta un conflicto de primera magnitud a la hora de realizar un análisis
bioético el acotar el campo de estudio y ello supone una tarea tan difícil como
establecer con cierta claridad los límites de la asistencia al drogodependiente.
Se trata de saber quienes son los sujetos que definimos como
drogodependientes
y
que
tipo
de
problemas
definimos
como
drogodependencias y por lo tanto a quiénes y a qué vamos a dirigir las
medidas asistenciales que aquí pretendemos analizar desde una perspectiva
bioética.
Una vez más debemos partir de conceptos establecidos por consenso para
tratar de unificar el lenguaje.
Reconocemos que el concepto “droga” se encuentra en permanente dificultad
para ser definido (11); se trata de un concepto “demonizado” que, sin
embargo, no hace sino calificar el conjunto de sustancias químicas que,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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introducidas en un organismo humano, son capaces de modificar su
funcionalismo.
Caben en esta definición fines tan variados como la terapéutica, la búsqueda
del placer y de la experiencia mística, el alivio de determinados efectos,
síntomas o sensaciones, la estimulación o la sedación, por citar unos pocos. Se
trata por tanto de una práctica universal en la que han confluido sujetos,
sustancias y usos muy diferentes. No obstante en nuestro tiempo han ido
conformándose modelos culturales que oponen el uso de sustancias
socialmente aceptadas (“drogas legales”) como son en nuestro medio el
alcohol, el tabaco, y algunos fármacos, entre otros, al uso de sustancias
inaceptables (“drogas ilegales”) donde se reúnen sustancias de efectos y poder
adictivo tan variables como la heroína y otros mórficos, la cocaína, el cannabis
o los derivados anfetamínicos sintéticos, por citar algunos(12). Resulta difícil
explicar, sin recurrir a factores de índole política, económica, social y sanitaria,
la asignación de sustancias a uno u otro grupo, que históricamente han
recibido una aceptación social cambiante.
Para el abordaje de las drogodependencias se identifican, longitudinal y
transversalmente en el tiempo, al menos tres modelos(13) que,
entremezclados y subclasificados, hacen casi innumerables las perspectivas
posibles. Por un lado existe un modelo penal, donde las medidas de orden
jurídico adquieren el máximo protagonismo, siendo los objetivos la represión
del consumo y de la disponibilidad. En este modelo la droga representa casi
exclusivamente un objeto de delito y los usuarios quedan estigmatizados y
criminalizados, en base a la consecución del “bien común”. De ahí que los
recursos se orienten a implementar acciones policiales y judiciales, al control
de tráfico de sustancias y a la sanción del consumo. Es un modelo que refuerza
el estereotipo drogas legalesdrogas ilegales. En segundo lugar puede hablarse
de 518 Aspectos bioéticos de la asistencia al drogodependiente un modelo
médico, donde el drogadicto es un enfermo, situación que ha sido formulada
desde submodelos morales, de aprendizaje, de trastorno, de automedicación,
sociales, etc., en función de los factores etiológicos contemplados. Finalmente
existe un modelo sociocultural, que reubica el fenómeno en un contexto
antropológico y etnográfico.
Cuando hablamos de asistencia no cabe duda que nos situamos en el segundo
modelo, aunque abogando por modelos integrativos que tratan de establecer
puntos de conexión entre los diferentes submodelos, de una manera no
excluyente. A efectos de nuestro análisis la dependencia se va a entender en
los términos que expresa clasificaciones internacionales como la décima edición
de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10), esto es,
“como el conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales, y
cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas,
adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier
otro tipo de comportamiento que, en el pasado, tuviera un valor más alto.”
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Como vemos, este planteamiento supera cualquier distinción entre drogas
legales e ilegales, distinción irrelevante a efectos de definición del trastorno, y
supera, por fin, la necesidad de un síndrome de abstinencia o de un fenómeno
de tolerancia, para establecer la existencia del trastorno. Lo que en definitiva
cualifica la adicción es que la sustancia se convierte en el fin (telos) de la vida
física y psíquica del sujeto, sustituyendo cualquier otro proyecto vital, siendo
consciente subjetivamente el sujeto de su compulsión a la búsqueda, obtención
y consumo de dicha sustancia.
CONFLICTOS Y DILEMAS ÉTICOS LIGADOS A LA ASISTENCIA
No es posible en un trabajo tan reducido dar, siquiera, una panorámica
completa de los conflictos y dilemas que una perspectiva bioética puede
plantear en la asistencia al drogodependiente, por ello vamos a ceñirnos al
acercamiento a algunos por la frecuencia con la que se presentan: el
diagnóstico, la terapéutica, la competencia y las decisiones de sustitución.
Como veremos surgen muchas más preguntas que respuestas.
El diagnóstico del drogodependiente. Un diagnóstico de drogodependencia
no es en ningún caso un acto banal. Diagnosticar supone afirmar en un sujeto
la existencia de un determinado trastorno, lo que supone una cierta forma de
“etiquetaje”.
Realizar un diagnóstico tiene dos objetivos fundamentales: en primer lugar el
diagnóstico establece la naturaleza del trastorno que padece el sujeto y por
tanto el diagnóstico resulta imprescindible para establecer la terapéutica, y por
otra parte el diagnóstico “codifica” dicho trastorno en un lenguaje común a los
diversos profesionales de forma que se hace posible la comunicación entre
ellos, siempre con la finalidad de mejorar la asistencia(14).
No obstante este proceso puede presentar problemas de relevancia bioética:
1. Problemas técnicos en el establecimiento del diagnóstico de
drogodependencia
La mayor parte de los problemas en el proceso de la realización de un
diagnóstico de drogodependencia afectan al principio de no maleficencia.
Asignar un diagnóstico de drogodependencia a un sujeto no dependiente
“daña” al sujeto que recibe la etiqueta, no sólo por las consecuencias
personales, familiares y sociales de dicho diagnóstico ( y no caben dudas de
que la conducta adictiva es una de las conductas más explícitamente
rechazadas en nuestra sociedad), sino porque en función de dicho diagnóstico
se le pueden aplicar medidas terapéuticas innecesarias o que supongan riesgos
físicos o psíquicos. Por el contrario el no-diagnóstico del trastorno puede privar
al sujeto de la ayuda y los medios necesarios para su tratamiento o para la
prevención de complicaciones asociadas a estos trastornos (problemas
infecciosos, por ejemplo).
El diagnóstico de drogodependencia puede ser un diagnóstico incorrecto en
función de que los criterios utilizados o los instrumentos diagnósticos no sean
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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los adecuados, bien porque los medios no son idóneos, bien porque la persona
que realiza el diagnóstico posee insuficiente formación para realizar el
diagnóstico diferencial necesario o bien contempla de forma muy parcial todas
las implicaciones del diagnóstico (situación física, gravedad de la adicción,
trastornos psiquiátricos concomitantes, apoyos personales y sociales, etc.).
Otro problema bioético importante esta representado por los que podríamos
denominar ”diagnósticos subjetivos o personalizados”, etiquetajes que
responden a criterios personales de determinados terapeutas pero que no
resultan asumibles (y a veces no comunican información relevante) a otros
profesionales.
Una tercera cuestión está representada por los “sobrediagnósticos”: es bien
cierto que la sociedad en su conjunto tiende a aceptar los criterios de los
profesionales en cuanto a establecer qué conductas deben considerarse
trastornos o enfermedades (y en ese sentido reciben ciertos estigmas pero
también mayor tolerancia y mayores medios con fines terapéuticos) y qué
conductas no. Los profesionales deben ser cuidadosos a la hora de
psiquiatrizar, por motivos personales o ideológicos, conductas individuales. De
Morera, B. 519 ahí la importancia de no denominar “enfermedades o
trastornos” a consumos ocasionales de carácter lúdico o pautas de uso de
sustancias que no se corresponden con los criterios establecidos para las
drogodependencias(7), pero también de señalar el trastorno, cuando existe, y
así superar en parte el estigma de “inadaptados”, “viciosos” o “antisociales”
que arrastran muchos adictos.
Otro problema es el que los profesionales no establezcamos las enormes
diferencias que existen entre los diferentes tipos de adicciones tanto desde el
punto de vista de pronóstico, de riesgo personal y para terceros, de posibles
complicaciones sanitarias, etc., con lo que ellos supone también de orientación
de gastos sanitarios y, porque no decirlo, de gastos sociales.
Resulta imposible tratar en este abordaje inicial todos los conflictos éticos que
surgen en relación a medios diagnósticos, pero no puedo menos que citar y
hacer alguna consideración respecto al conflicto ético que representa la
detección de tóxicos en el medio de trabajo, y que nos devuelve una vez más
al conflicto de intereses sujeto individual-sociedad (en este caso empresas o
terceros a riesgo) cuando se trata de las drogodependencias. Existe una
bibliografía
creciente
sobre
el
tema
que
trata
sus
múltiples
implicaciones(15,16). Para el aspecto que a nosotros nos interesa, el ámbito
asistencial, el foco de conflicto puede producirse cuando, generalmente en el
contexto de la medicina de empresa o de las medicina de aseguración, no se
clarifica la función “clínica” de la prueba, que de ser tal debe reunir todos los
requisitos (indicación, adecuación de los medios, reserva y respeto a la
dignidad del sujeto, confidencialidad de los resultados, etc.) propios de un acto
sanitario(17).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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2. Problemas en el “uso” del diagnóstico de drogodependencia
Otros conflictos ligados al diagnóstico tienen que ver con un uso no sanitario
del diagnóstico de drogodependencia.
Es moralmente inaceptable que el diagnóstico de drogodependencia suponga
algún tipo de discriminación, marginalización o estigmatización y ello, cuando
ocurre (lo que no resulta infrecuente) representa un conflicto de justicia claro,
que debe ser conocido por quien realiza el diagnóstico y por quien lo conoce.
Igualmente resulta ilícito utilizar un falso diagnóstico de drogodependencia
para tener acceso a sustancias (con fines no terapéuticos), para acceder a
recursos sociales o para evitar responsabilidades penales, todo lo cual puede
considerarse un uso espurio de un acto clínico de indudable valor.
Como comentábamos al principio de este apartado el diagnóstico representa
algo más que una etiqueta: supone el padecimiento de un trastorno con lo que
conlleva de implicaciones terapéuticas, pronósticas y de afectación global de
alguno o muchos aspectos de la vida del sujeto. El no poner toda esta
información en manos del sujeto que lo padece, con la claridad y amplitud
necesarias para que el sujeto pueda hacerse cargo de su propio problemas y
tomar las decisiones con conocimiento adecuado sobre las implicaciones de las
mismas, contraviene el derecho del sujeto (y por tanto afecta a la autonomía)
pero también resulta maleficente desde el punto de vista del proceso
diagnóstico y terapéutico, sustrayendo un elemento indispensable a la relación
terapéutica. En este mismo orden de cosas el que el diagnóstico no sea tratado
con la necesaria confidencialidad (que debe extremarse por su naturaleza
especialmente “sensible”) por difusión a terceros o por falta de custodia de los
registros e historias clínicas, son conductas contrarias a la lex artis, y por tanto
maleficentes, y constituyen en sí mismas conductas contrarias al derecho del
paciente, que pone en nuestras manos los datos necesarios para el diagnóstico
en la expectativa de que será tratado con la necesaria reserva y discreción.
3. Algunas propuestas de cara al diagnóstico
Algunas propuestas pueden emerger para tratar de superar estos conflictos: en
primer lugar que el diagnóstico se realice con criterios e instrumentos fiables, a
fin de obtener una certeza clínica razonable. Debe entenderse siempre que un
diagnóstico de drogodependencia, sea cual sea la sustancia, y aunque existan
diferencias entre ellas, supone un nivel de discriminación social importante, por
lo que debe extremarse el evitar etiquetas cuando existan dudas razonables
sobre los datos o sobre la gravedad, y por supuesto no deben darse opiniones
subjetivas no científicamente fundadas. Debe garantizarse en este sentido la
formación y adecuación de los profesionales que realicen el diagnóstico de
drogodependencia, cuidando la necesaria actualización de los conocimientos,
puesto que el conocimiento sobre el mundo de las drogas, y el propio mundo
de las drogas evoluciona con rapidez y a menudo el drogodependiente requiere
más de un diagnóstico concomitante. Resulta aconsejable utilizar criterios
aceptados en la comunidad científica, aún siendo conscientes de sus muchas
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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limitaciones, para facilitar la orientación terapéutica y la comunicación entre
los profesionales. Las limitaciones de un etiquetaje según las clasificaciones
internacionales debe complementarse con una descripción adecuada de todos
aquellos datos complementarios al diagnóstico que constituyen el padecimiento
individual del trastorno y que convierten al sujeto en lo que es, algo más que
una enfermedad. También puede aportar mejoras en este proceso el acordar,
en los casos en los que el diagnóstico se realice sobre las bases más débiles
(criterios equívocos o inmaduros, argumentos insuficientes o parciales,
diagnósticos con fuerte carga ideológica, etc.), propuestas de criterios
diagnósticos que 520 Aspectos bioéticos de la asistencia al drogodependiente
puedan sancionarse desde los profesionales implicados ( 18).
No debe evitarse el diagnóstico cuando éste sea claro, aunque teniendo
siempre un cuidado excepcional en los aspectos relativos a la confidencialidad
y, finalmente, debe evitarse prestar el diagnóstico a cualquier objetivo que no
sea terapéutico, contando con el necesario consentimiento del sujeto para su
comunicación a terceros, fuera o dentro del ámbito
sanitario……(continúa)……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
EN RESUMEN...
No cabe duda que los conflicto bioéticos que plantea la asistencia a los
drogodependientes va mucho más allá de lo que hemos comentado: este texto
no pretende otra cosa que un acercamiento teórico-práctico y una finalidad
sensibilizadora a este tipo de perspectiva.
Tratando de resumir algunos conceptos importantes podemos afirmar que
desde los principios de nomaleficencia y beneficencia, las estrategias sanitarias
en la atención al drogodependiente deben implementar programas de utilidad
demostrada en problemas detectados y jerarquizados, relativos a la propia
dependencia (programas libres de droga y programas de mantenimiento con
sustitutivos) y relativos a los problemas físicos, psíquicos y sociales derivados
de su consumo (entre ellos los programas de reducción de riesgos). Desde el
principio de justicia debe cuidarse el dar a cada sujeto lo que necesita sin
discriminarle sanitariamente por no alcanzar las expectativas sociales, y, desde
el principio de autonomía, respetando su individualidad y su proyecto vital. Se
trata en definitiva de abordar al drogodependiente como un individuo social
con sus derechos y responsabilidades, permitiendo su integración y su
normalización.
Finalmente sólo cabe, siguiendo a Diego Gracia(35), recordar en el campo
asistencial tres conceptos fundamentales: en primer lugar que el
drogodependiente es una persona (recordemos el sistema de referencia
formal), en segundo lugar que es necesario respetar el proyecto de vida y la
idea del bien de cada cual (independientemente de que no estemos de acuerdo
con ellos) y finalmente que la sociedad puede y debe imponer límites a la
libertad de los individuos a fin de proteger el bien común y la justicia.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Sin obviar la dificultad de abordaje de un tema como el de las
drogodependencias, sólo cabe un último apunte sobre la necesidad de reforzar
las medidas de prevención.
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noncoercive pressures to enter drug abuse treatment. Drug and Alcohol
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ACTIVIDADES 8
•¿Es ético drogarse?
•¿Será
verdad el dicho de “lo que más nos prohíben es lo que más nos
atrae”? En muchos casos las circunstancias parecen apoyarlo, como
por ejemplo cuando nos salimos sin permiso, cuando andamos con el
chico o chica que no les gusta a nuestros padres o simplemente
cuando nos sentimos tan autosuficientes que la rebeldía brota por
nuestros poros. Sin embargo, aunque estas acciones no están bien las
podemos corregir; el problema es cuando continuamos en la tonta
encausándonos por el tabaco, el alcohol o las drogas.
Los problemas éticos en la vulnerabilidad de los principios, tanto de la no
maleficencia, entre los que destaca el diagnóstico y el tratamiento del
trastorno adictivo y trastornos concomitantes (SIDA, diagnóstico dual, etc.), la
justicia, la beneficencia y sobre todo la autonomía son extraordinariamente
relevantes en la práctica clínica y lo serán más en la revolución de los cuidados
sanitarios, que forma parte de otra más amplia, la del pensamiento social
postmoderno.
El abordaje clínico de las drogodependencias no puede obviar las normas
éticas, entre las que resaltan: el deber de seleccionar intervenciones
terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando
asesoramiento en la áreas del trabajo en las que no se tuviera la experiencia
necesaria; el deber de mantenerse al tanto del desarrollo científico, y que el
paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y
en el respeto mutuo, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres
e informadas.
ASPECTOS JURÍDICOS E INSTITUCIONALES.
Un drogodependiente tiene los mismos derechos que cualquier otro paciente.
Estos derechos están claramente reflejados en la Declaración de Lisboa de
1995, en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en el Convenio de Oviedo
de 1999 y, por supuesto, en el Código de Ética y Deontología Médica. Estos
derechos, lógicamente, generan obligaciones en los profesionales. El
incumplimiento del respeto a estos derechos, especialmente los referentes a
los temas de confidencialidad y secreto profesional, está tipificado como delito
en el vigente Código Penal, pudiendo ser castigado, independientemente de
sanciones económicas, con penas de hasta cuatro años de prisión. La
información proporcionada a otros agentes sociales en instituciones respecto a
un problema adictivo debe ajustarse al criterio del mínimo de información
preciso para desempeñar el trabajo.
Se concluye también que el "grado de responsabilidad" atribuible al adicto no
modifica el derecho a recibir el tratamiento de su enfermedad. En otras
palabras, el médico, o cualquier otro profesional que participe en la
intervención en adicciones, no deben erigirse en jurista, ni en teólogo, ni en
moralista. Por otra parte, se cuestiona la autoridad moral desde la que puede
negarse a un drogodependiente el ejercicio pleno de sus derechos mediante
una incapacitación, ya que, a menos que se encuentre intoxicado, en general,
el adicto suele tener el suficiente grado de competencia para tomar decisiones.
Sobre el papel del Estado, se defiende un intento de encontrar el equilibrio
entre el liberalismo y el paternalismo, representados por el Estado liberal
frente al Estado del bienestar. También se señala que, a veces, los derechos
sociales entran en confrontación con los derechos individuales y que, aunque
en determinadas circunstancias deberá primar el interés público sobre el
individual (ej. Un paciente tuberculoso bacilífero que no desea tratamiento),
como norma general, en caso de conflicto, se deben anteponer los derechos
individuales a los sociales.
(Artículo: extraído Infancia Hoy, sobre la Despenalización en la tenencia de Marihuana,
en Argentina) “La Corte resolvió que se garantice la privacidad de los
consumidores de marihuana, y sobre todo, que se les brinde la posibilidad de
asistencia médica en lugar de ser castigados por la ley.
Si bien el caso sobre el que se pronunció la Corte afecta directamente a cinco
jóvenes que habían sido condenados por tenencia de marihuana, es de prever
que los tribunales inferiores aplicarán la misma doctrina, y que el Poder
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Legislativo hará una reforma integral de la Ley de Drogas.
En el fallo, la Corte intimó a “todos los poderes públicos a asegurar una política
de Estado contra el tráfico ilícito de estupefacientes y a adoptar medidas de
salud preventivas, con información y educación disuasiva del consumo,
enfocada sobre todo en cumplimiento a los tratados internacionales de
derechos humanos suscriptos por el país”.
En la resolución, la Corte se remitió al criterio que fijó años atrás, y con otra
integración, en el caso “Bazterrica” durante el gobierno de Raúl Alfonsín,
respecto a que cada persona adulta es “soberana” para tomar decisiones libres
sobre el estilo de vida que desea sin que el Estado pueda intervenir en ese
ámbito, es decir aquel derecho que está contemplado en el artículo 19 de la
Constitución Nacional.
Por ello dieron prioridad al derecho a la privacidad por sobre aquellos
argumentos “basados en la mera peligrosidad abstracta, la conveniencia o la
moralidad pública”, los cuales “no superan el test de constitucionalidad” a
juicio de la Corte.
Además, al definirse concretamente sobre el caso de los cinco jóvenes que
fueron sorprendidos con marihuana, la Corte tuvo en cuenta que hubo una
intromisión del Estado al imponérseles además de una condena condicional (un
mes a cada uno), reglas de conducta como dejar de consumir bebidas
alcohólicas y no relacionarse con personas vinculadas al consumo de
estupefacientes por el término de dos años.
También recordó que a partir del criterio adoptado por el Tribunal en la década
del 80, caso conocido con el apellido del imputado, “Bazterrica”, no hubo
ningún incremento en el consumo.
Concretamente, la Corte declaró inconstitucional el artículo 14 segundo párrafo
de la Ley 23.737, más conocida como ley de drogas, y que reprime la tenencia
de estupefacientes para consumo, aunque si bien la norma se refiere a todas
las sustancias en general, los jueces sólo se refirieron a la marihuana.
Según fuentes consultadas, si bien la Corte tenía la opción para expedirse
sobre un caso en donde la sustancia en cuestión era la cocaína, no lo tuvo en
cuenta ante la dificultad que encontraban en acordar sobre el tema.
Al mismo tiempo, al expedirse sobre el caso concreto, sí dejaron firme la
condena hacia las tres personas que vendieron la marihuana a los cinco
jóvenes en Rosario, y quienes en agosto de 2007 habían sido condenados por
el Tribunal Oral Federal Nº 2 de Rosario con penas de hasta seis años de
prisión.
“Que la decisión que hoy toma este Tribunal en modo alguno implica legalizar
la droga. No está de más aclarar ello expresamente, pues este
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pronunciamiento tendrá seguramente repercusión social, por ello debe
informar a través de un lenguaje democrático, que pueda ser entendido por
todos los habitantes y en el caso por los jóvenes, que son en muchos casos
protagonistas de los problemas vinculados con las drogas”, suscribieron los
jueces en el fallo de 88 carillas.
Por último, los jueces se expresaron sobre la responsabilidad de los otros
poderes, y en ese sentido coincidieron en “exhortar” a garantizar una política
de Estado contra el tráfico de drogas, y adoptar medidas para disuadir el
consumo de las mismas.
DILEMAS ÉTICOS EN DROGODEPENDENCIAS.
Podemos afirmar que la Bioética aplicada a las Adicciones nos obliga a
reflexionar ante varios dilemas: ¿Se trata de una enfermedad o de un estilo
de vida elegido libremente? ¿Debe primar el individuo sobre la sociedad, o
viceversa? ¿Cuáles son los factores y grados para dilucidar la capacidad o
incapacidad del sujeto?...
Sabemos positivamente que existen comportamientos de consumo que no
tienen nada que ver con la enfermedad de la adicción, sabemos que existen
consumidores que no son, ni serán nunca adictos. Hay pues un abanico muy
amplio de posibilidades entre el enfermo y el no enfermo. Este hecho implica
que la lectura del problema no es únicamente médica, sino que debería
enfocarse globalmente.
Quizá el término de Bioética en Adicciones sea muy reduccionista y deberíamos
hablar de la Bioética en su conjunto, englobada a su vez en la Ética en general.
Se deduce de todo esto, que los derechos del enfermo adicto son
idénticos a los de cualquier otro tipo de enfermo, sin ninguna clase de
restricciones; de la misma forma, si nos resistimos a identificar "enfermedad"
con "ausencia de responsabilidad personal en la conducta", el mismo
razonamiento es aplicable para los afectados por las adicciones. Al no ser el
adicto totalmente irresponsable, habrá que plantear también la cuestión de los
derechos individuales en contraposición con los colectivos.
Las adicciones se han convertido en un gravísimo problema de salud pública,
en el que las diversas intervenciones no han obtenido todo el éxito esperado.
En nuestros días, el mayor esfuerzo de los investigadores debería desplegarse
en la integración de los distintos conocimientos y en la formulación de
modelos útiles para la compresión de estos trastornos. En este
contexto pueden emerger abordajes terapéuticos más integrales y
adecuados a la complejidad etiopatogénica de los mismos, y más
respetuosos con la dignidad y los derechos de los drogodependientes.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIOÉTICA Y SIDA
El sida (de SIDA, acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
del inglés AIDS), es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por
el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Se dice que una persona padece
de sida cuando su organismo, debido a la inmunodepresión provocada por el
VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las
infecciones que aquejan a los seres humanos. Se dice que esta infección es
incontrovertible.
"Hoy en día, el sida es la enfermedad de la que se habla más en el mundo",
decía Peter Piot, Director del Programa Conjunto de las Naciones Unidas
ONUSIDA, en el lanzamiento de la Campaña Mundial 1997 cuyo lema fue Los
Niños en un Mundo con SIDA. Se estima que más de 9 millones de niños han
perdido a alguno de sus padres por causa de esta enfermedad y como
señalaba Carol Bellamy, Directora Ejecutiva de UNICEF los problemas de los
niños, cuyos padres están infectados, comienzan mucho antes de su propia
muerte. El virus HIV se ha convertido en una verdadera amenaza para los
niños, quienes sufren el proceso de la orfandad en forma especial, ya que la
misma viene acompañada de sufrimiento, marginación, prejuicio y un futuro
especialmente opaco.
Sin educación ni apoyo familiar, los menores son particularmente vulnerables.
A menudo se vuelven sexualmente activos a una edad muy temprana y se
ponen en riesgo de contraer el virus.
El sida atraviesa las sociedades y sus culturas en todas sus expresiones, las
diferentes formas que asume la sexualidad, el consumo de sustancias tóxicas,
los derechos humanos, los derechos jurídicos y patrimoniales de las personas,
la falta de políticas preventivas y asistenciales coherentes desde los sistemas
de salud nacionales, son la punta emergente de una sociedad humana,
individualista e indiferente.
Frecuentemente las familias afectadas no conocen sus derechos, las leyes
existentes o los medios para utilizarlas. El 90 % de las nuevas infecciones
suceden y no casualmente, en los llamados países en vía de desarrollo, en los
cuales las condiciones de vulnerabilidad social y sexual es mayor y en los
cuales los servicios de salud son más ineficientes e inequitativos.
Paradójicamente, por tratarse de una enfermedad de transmisión sexual o
sanguínea, es una patología perfectamente evitable modificando patrones de
conducta o hábitos socioculturales.
Sin embargo, el carácter crítico de esta enfermedad se ve potenciado por
estas mismas formas de contagio y por la dificultad en producir dichos cambios
de conducta.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto gran parte de las
respuestas técnicas para la prevención: el aprendizaje de elementales normas
de bioseguridad en la rutina diaria, la utilización de preservativos en las
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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relaciones sexuales y el uso de jeringas y agujas "limpias" para quienes se
inyectan drogas endovenosas.
Pero la respuesta difiere entre los países de acuerdo a sus propias tradiciones,
culturas y organización social. Modificar esta estructura parece ser lo
importante ya que la información por si sola no determina la respuesta social.
La ecuación es simple:
Infección por HIV + respuesta social --> modelo epidemiológico
Es decir que modificando la respuesta social se puede modificar el
modelo epidemiológico y la marcha de la epidemia. La vulnerabilidad
de una población dada será directamente proporcional a la
responsabilidad que asuman las sociedades y sus gobiernos.
BIOÉTICA GLOBAL - SIDA
Hay numerosos ejemplos de los efectos cruzados que nuestras acciones en una
esfera, o categoría, tienen en otras. Un ejemplo es evidente en la manera
como hemos confrontado la epidemia global del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH). El VIH, virus que causa el Síndrome de Immunodeficiencia
Adquirida (SIDA), . . . lleva de existencia 31 años (2012) ha alcanzado cada
rincón del globo y ha tocado millones de vidas. Más de 40 millones de personas
en más de 190 países han adquirido el virus. El VIH/SIDA ha reducido la
expectativa de vida en algunos países en 20 años o más y ha puesto en peligro
progresos duramente ganados en supervivencia infantil. Se estima que en el
pico de la epidemia una persona con SIDA contagia a otras cinco, pero en un
período de "estabilización", como ocurre en algunos países, cada enfermo
transmite el virus a un promedio de 1,5 personas. El SIDA se ha convertido en
la primera causa de muerte de los hombres comprendidos entre los 15 y los 59
años de edad.
Articulo: (extraído pagina web)
Resumen
Se presenta un estudio de los valores, las actitudes y los desafíos bioéticos que se
desarrollan en la práctica profesional del médico y el enfermero, así como la necesidad de
contribuir a la comprensión de la realidad socio-cultural en torno al cuidado de las personas
que viven con el VIH/ SIDA. Esa primera consideración implica tomar conciencia de la
limitación de formar parte del proceso, para establecer medidas de control y, al mismo
tiempo, incorporar los elementos que favorecen la comprensión de los diferentes
fenómenos de estudio con respecto a mejorar la atención y la calidad de vida de estas
personas.
Palabras clave: VIH/SIDA, Bioética, dilemas éticos, Ética del cuidado.
Introducción
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La infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida, es una pandemia que ha creado
desafíos sin precedentes para los médicos, los enfermeros y las estructuras de salud.
Muchos factores contribuyen a la propagación de la enfermedad, como la pobreza, la falta
de vivienda, el analfabetismo, la prostitución, el tráfico de seres humanos, la discriminación
y la desigualdad basada en el sexo.
El VIH/SIDA, es uno de los problemas sanitarios más graves del mundo de hoy, América
Latina y el Caribe constituyen la tercera región del mundo más afectada por la incidencia
de este mal, precedido de África y Asia. Este ha representado un grave problema de salud,
por afectar a la población activa en sus años más productivos, lo cual se convierte en un
difícil obstáculo para el desarrollo. La OPS calcula que 1.6 millones de personas viven con
la infección en estas regiones y, aunque las vías de transmisión están bien definidas, existen
pruebas fehacientes de una mayor propagación en personas pobres y analfabetas de las
Américas.
De los adultos positivos al VIH, el 20 % se encuentra en América del Norte y en América
Latina, así como más del 30 % en la región del Caribe, donde la inmensa mayoría de los
casos corresponde al sexo femenino, demostrándose también un aumento en la tasa de
infección por VIH.
Desafíos bioéticos del SIDA en el mundo de hoy
... que entre el enfermo y el agente que le cuida, se entable una delicada
relación interpersonal de naturaleza particular, que tenga en cuenta a la
persona en su totalidad: “Un encuentro entre una confianza y una
conciencia” K. Wojtila.
Lic. Leister G. Acosta Queralta, MSc. 1 Lic. José F. Freire Cardoso, MSc.2
Dra. Sneider Acosta Queralta, MSc.3 - BIOÉTICA / MAYO - AGOSTO 2011
SIDA en los lactantes de estas regiones, lo que refleja un aumento de la transmisión
vertical, de madre a hijo.
En cuba el 97 % de los seropositivos ha adquirido la infección por vía sexual,
predominando en números absolutos las personas heterosexuales, aunque los homosexuales
y bisexuales masculinos presentan un riesgo relativo más elevado.
Actualmente, podemos decir que el SIDA no es sólo una enfermedad, sino que van
aumentando las proporciones de un hecho social de primera importancia. Por lo tanto,
constituye para la ética una preocupación formidable, sobre todo porque sus raíces
epidemiológicas se hunden en un terreno en el cual tiene gran importancia el
comportamiento de las personas.
El SIDA, desde su aparición, fue una de las grandes preocupaciones en el campo de la salud
pública, afectando innumerables aspectos del comportamiento humano.
Esta epidemia constituye un desafío sin precedentes, pues representa un elevado costo en
vidas humanas, cambios culturales y sociales, que transforman el comportamiento cotidiano
de los individuos y la moral en la sociedad en la que viven. En años posteriores, se ha
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impuesto un interés creciente por los complejos problemas éticos que se plantean en la
práctica de la medicina. Pero los dilemas en esa área no son nuevos. La dimensión moral y
humana de la práctica médica ha sido reconocida desde el siglo V a.C.,cuando un grupo de
médicos bajo el liderazgo de Hipócrates formuló y aceptó un conjunto de reglas de
comportamiento profesional que se conoce con el nombre de “Juramento Hipocrático”;
tanto el corpus hipocrático como los distintos códigos de conductas de médicos y
enfermeras desarrollados posteriormente, tienen como objetivo guiarlos en la toma de
decisiones y señalar sus obligaciones morales con respecto a sus pacientes. Sin embargo,
tales códigos son a veces inadecuados para resolver de manera satisfactoria las situaciones
que surgen en el ámbito de la medicina. De ahí la importancia de la bioética, que podemos
definir como reflexión filosófica sobre los problemas éticos que se plantean en el contexto
de la medicina y las ciencias biológicas.
Existen varias maneras, en Bioética, de abordar los problemas morales que surgen en la
conducción de problemas con atención a pacientes. Desde el punto de vista práctico y
didáctico, parece más adecuado utilizar la estrategia de partir de los conceptos y de los
principios, conforme a definiciones inicialmente propuestas para discutir los problemas que
surgen cotidianamente en el manejo de las personas viviendo con VIH-SIDA (PVVIH).
En la práctica clínico-asistencial los profesionales de la salud se encuentran con problemas
determinados por el complejo mundo de los valores en cuestiones de marcada trascendencia
humana, como son: la manipulación genética, la investigación con seres humanos, el
aborto, los criterios de definición de la muerte, los trasplantes de órganos, la eutanasia, la
atención a personas viviendo con VIH, entre otros. De esta forma se ha gestado un campo
particular de reflexión para el abordaje de los dilemas éticos que surgen en relación con la
forma de nacer, vivir, morir, el estilo y el modo de vida y de la salud de los seres humanos:
la Bioética.
Los esfuerzos para vencer a esta enfermedad se ven limitados por la falta de recursos
humanos y financieros disponibles a nivel mundial que se basan fundamentalmente en
factores sociales, económicos y legales que de una forma u otra no sólo afectan la
dimensión de salud pública del VIH/SIDA, sino que también a la atención y cuidado en la
disímil interrelación: médicos/personal de salud y pacientes individualmente, así como
también sus decisiones y relaciones.
El SIDA atraviesa las sociedades y sus culturas en toda su extensión, los derechos
humanos, jurídicos y patrimoniales de las personas, la falta de políticas preventivas y
asistenciales imprescindibles, engendra múltiples problemas, modifica la vida cotidiana,
laboral y social de las personas afectadas por el virus, las inesperadas dificultades, la
discriminación laboral y social, engendra pérdida de los afectos y el desamparo, el miedo,
la ignorancia del medio que circunda al enfermo y su familia.
Hoy, sin embargo, quienes acceden a la medicación y se adhieren a los tratamientos, tienen
la verdadera posibilidad de vivir existencias plenas y prolongadas. El manejo de estas
personas constituye un paradigma mediatizado, que no sólo afecta al paciente, familiares y
amigos, sino que ha demostrado tener efectos significativos sobre toda la sociedad, por lo
que es necesario establecer una base bioética universal que proteja y garantice la dignidad,
los derechos y las libertades fundamentales de las personas viviendo con el VIH-SIDA;
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conseguir la sensibilización del personal de salud y la gente en general, ante los problemas
de discriminación y rechazo, subrayando la necesidad de la cooperación internacional a fin
de que la humanidad entera afronte los efectos sobre los ámbitos políticos y sociales, que la
humanidad conoció por los medios de comunicación mucho antes de convivir con sus
consecuencias: personas infectadas, posibilidades de transmisión, necesidad de cuidados,
entre otras.
También produjo un elemento epistemológico, ético y social capaz de condicionar
cualquier conducta individual o grupal de trasgresión de vida, de solidaridad y de muerte;
en fin, de la dignidad del ser humano, en ocasiones justificada por miedos irracionales,
perjuicios, atropellos, abusos y violación de los derechos. Más allá de las acciones políticas
o meramente humanas, el SIDA es una enfermedad más, y como tal debe ser asumida por
todas las sociedades, sin prejuicios de género, raza, o grupo étnico, sexo, religión, origen,
ideología, preferencias sexuales, conducta o condición social; aunque el análisis de la forma
de vida, obliga a reflexionar, evaluar conductas y enfrentar la enfermedad.
Desarrollo
Entre los conflictos éticos relacionados con el SIDA, podemos señalar la discriminación,
los problemas relacionados con el secreto profesional, la calidad y el carácter sagrado de la
vida, el aborto y la anticoncepción, los problemas relativos al nacimiento y la muerte, el
ensañamiento terapéutico, la reproducción humana y las investigaciones biomédicas. No
podemos presentar el SIDA como una consecuencia lógica de formas de apareamiento,
elección sexual y obtención de placer diferentes al modelo de vida y familia que se
promueve socialmente, basado en parámetros ya establecidos, o como el castigo de una
“mala conducta”.
La revitalización del humanismo, en lo cual la bioética tiene su basamento, nos permite
tener una información relevante de los conocimientos ya existentes sobre los aspectos
psicosociales y económicos de las personas infectadas por el VIH, ya sea directa o
indirectamente, por las consecuencias que puede causar.
Es importante que consideremos la evolución de la enfermedad respetando los aspectos que
intervienen en la resistencia de las personas que viven con VIH al avance de la misma, con
un enfoque humano ante cualquier intervención.
Es apreciable, en materia de salud, que cualquier investigación sobre la persona no debe
efectuarse sin el previo consentimiento informado y libre, ya sea en los exámenes de
control y/o detección. Es vital en el proceso de la toma de decisión, acto y confirmación, la
ayuda psicológica, médica y social, así como el respeto de la intimidad y el estricto
cumplimiento de la confidencialidad; de ahí lo significativo del conocimiento de la bioética
por el personal de la salud, ya que nos propone una metodología de solución racional y
humanista a los complejos problemas que afrontan los que tienen que adoptar decisiones
con respecto al cuidado de la salud de las personas, la comunidad y la sociedad, en un
mundo cada vez más inconsciente e irracional.
El fascinante ámbito del comportamiento ético resulta hoy algo apasionante, especialmente
en lo que se refiere a los temas de salud. Se diría que todo el ejercicio profesional de la
medicina y de la promoción y educación para la salud están hoy penetrados por esta
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preocupación, sea por la novedad de las intervenciones a este nivel o por la enorme
infraestimación de su importancia, el hecho es que no disponemos todavía de ningún
ordenamiento ético que, en este ámbito, sea en la práctica operativo y eficaz.
Desde una perspectiva exclusivamente ética, hay ya planteados importantes dilemas en el
ámbito de la educación para la salud, que claman por encontrar solución; entre estos
tenemos: derechos individuales versus derechos comunitarios de salud, balance entre la
presente o futura cantidad y calidad de la vida, beneficio inmediato versus beneficios
futuros, necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones curativas.
Es un deber para cualquier gobierno el empleo de recursos para promocionar la salud de los
ciudadanos, pero muchas veces no está tan claro que los cambios de opinión producidos por
su intervención se hagan contra la libre voluntad del ciudadano, de manera que este perciba
tal acción bien intencionada como una fuerte presión contraria a su voluntad y a su natural
comportamiento. Precisamente por eso, la adaptación del individuo a la propuesta de un
nuevo y más higiénico estado de conducta debe ser siempre voluntaria. La información
preventiva puede llegar a transformarse en auténtica presión que se impone al individuo sin
su consentimiento, por ejemplo: se nos recomienda un cierto control alimentario para no
vivir con altas tasas de colesterol, para conservar nuestra dentadura se nos disuade de no
comer dulces, para evitar los accidentes parece ser más conveniente no conducir vehículos,
etc. Así, el educador para la salud debe saber que con su intervención contribuye a cambiar
la voluntad de su paciente, aunque para ello no disponga de su explícito consentimiento; de
ahí que su labor sea persuasiva, velada y en cierto modo atribucional.
La realidad axiológica, o conjunto de valores éticos de la persona, no es un añadido al ser
personal del hombre, sino que forma parte integrante del mismo: cada hombre debe hacerse
cargo de su ser. Esto significa existir de modo personal y no haciendo dejación de ello o
siendo manipulado.
Existir de modo personal es asumir la libertad, la decisión y la responsabilidad en el mismo
seno de nuestro ser. La fundamentación ética del concepto de persona, requiere
comprenderla como fuente de valores, a fin de superar las manipulaciones a las cuales se
puede ver sometida.
La modificación del comportamiento sexual exigirá siempre una referencia más amplia a
una educación moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores. La
cuestión del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como si el
instrumento usado pudiera eximir del análisis de las actividades íntimas del usuario. Es
sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el
hecho de que la conducta de muchos no corresponderá a lo que deberían hacer y que en
estas conductas sexuales muchos seguirán comportamientos susceptibles de transmitir el
SIDA, ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el único medio de
prevención, sino que lo menciona junto a la limitación del número de compañeros sexuales
y la continencia, por lo tanto, los principios éticos y morales de las personas entran a jugar
un papel fundamental en la prevención de esta enfermedad.
En el caso de matrimonios en los que uno de los cónyuges está infestado se plantean
situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, según el principio
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bioético del doble efecto sería totalmente lícito el uso del condón, aunque hay quienes lo
niegan al referirse a la malicia intrínseca y objetiva de la anticoncepción.
Entonces ¿qué hacer?, ¿recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso
¿tener relaciones sexuales con la pareja sin protección? He aquí algunos conflictos éticos en
relación con las modificaciones o cambios de conducta en cuanto a la prevención de esta
enfermedad.
El hombre es la fuente de los valores éticos, no en cuanto él los crea, sino porque estos se
hallan inscritos en su ser. Por eso, no es un ser más, como el resto de los seres del mundo,
sino que es totalmente diferente en el orden cualitativo, por su condición personal y se
reconoce como un ser consistente por sí mismo y fuente de toda realidad, se llega a
comprenderle, no desde las distintas mediaciones culturales, económicas y políticas, sino
desde la originalidad de un ser absoluto que está primero y más allá que todas las
mediaciones llamadas a servirlo, porque se hallan referidas a él y no al revés.
¿Cuidar con ética o la ética del cuidar?
Comprendemos a la persona como un sujeto y no como objeto. Que tiene capacidad para
percibir, sentir, relacionarse y seleccionar alternativas en busca de la asimilación de todo
aquello no idéntico con ella misma para configurar su propia identidad, que a su vez es
permanentemente dinámica.
La acción humana tiene componentes psicológicos, funcionales y sociales que se establecen
a partir de un contexto económico cultural, biológico y de la suma de intereses que se
manifiestan en una expresión concreta en cada persona.
La ética trata de la esencia del ser humano, su interpretación se expresa a través de la
evidencia. El concepto del cuidado y en especial de las personas que viven con la infección
del VIH, esta en valorar su existencia humana, desde su identidad propia.
La relación entre el que cuida y el ser cuidado se establece por medio de la comprensión, la
compasión y la conciencia de su condición humana.
El hombre está llamado a una plenitud de vida que va más allá de las dimensiones de su
existencia terrena, ya que consiste en la participación de la vida misma de Dios. Lo sublime
de esta vocación sobrenatural manifiesta la grandeza y el valor de la vida humana incluso
en su fase temporal. En efecto, la vida en el tiempo es condición básica, momento inicial y
parte integrante de todo el proceso unitario de la vida humana.
El ejercicio del cuidar en este contexto sociocultural debe de intentar no caer en el
eurocentrismo y el respeto acrítico a todo hecho cultural, sin una actitud de apertura y
acercamiento respetuoso hacia un apersona que es diferente y extraña para nosotros; es muy
difícil cuidarla adecuadamente y se convierte en un trabajo que muchas veces afecta de un
amanera transversal a todas las políticas.
Después de analizar estos planteamientos podemos reflexionar sobre algunas
microparadigmas basados en: lo ético (Con los extremos autonomía- paternalismo), Integral
(Con el conflicto entre lo biológico y lo psicosocial),
Directivo (que abarca los polos activo y pasivo y participación mutua), Didáctico (Cuyo
espectro esta delimitado por el aprendizaje), entre otros y que tienen un basamento en las
diferentes determinantes de satisfacción la cual se establece sobre la basa de su experiencia
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como persona y que cumple diversas funciones que van desde la social, profiláctica y
terapéutica.
La calidad de las acciones se conocen en el actuar del personal de salud, por lo que es muy
importante cuidar el comportamiento y sentido humanístico de la práctica, incluyendo
afabilidad y cortesía en el trato, disposición para facilitar la comunicación con quienes
requieren de atención, amabilidad en la respuesta en términos generales y sobre todo poseer
un genuino interés para ofrecer el mejor cuidado a quienes lo necesiten.
Se debe tener, además, de manera muy significativa una actitud de respeto hacia la dignidad
humana y debe de condicionar todas sus acciones para con el hombre, desde su concepción
hasta su último suspiro. En fin, tener sensibilidad para asumir actitudes que inspiren
confianza en el enfermo y sus familiares.
Conclusiones
Como personas y profesionales de los cuidados de salud, emitimos juicios cada día que
afectan a las vidas humanas y que tienen influencia en el bienestar de los enfermos, de sus
familias y de otras personas de su entorno.
Muchas de estas decisiones llevan aparejadas relaciones en las que pueden aparecer
conflictos de valores, prioridades y compromisos relacionados con lo que es bueno o
correcto para el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad. Por lo que se debe de
desarrollar una mayor formación sobre los problemas morales e una primera instancia y
sobre las cuestiones éticas relativas a la profesión en una segunda, aspectos donde se trata
de relacionar que la existencia del comportamiento moral, la conciencia ética, viene
iluminada por la fe en un marco de valores antropológicos mediados por el dialogo, donde
se promuevan valores dentro del ámbito profesional.
También podemos concluir que la deliberación es fundamental en todas aquellas cuestiones
en que el proceso de toma de decisiones obliga a tener en cuenta una enorme cantidad de
factores, datos, circunstancias y valores, que exigen un proceso colaborativo. La
deliberación parte siempre del principio de que el intercambio de información y valores
enriquece el proceso de toma de decisiones y por tanto, permite alcanzar soluciones más
prudentes.
La deliberación es fundamental en el mundo de la ética y del derecho. La prudencia exige
la deliberación, que a veces puede ser individual, realizada por un solo individuo, pero que
en los casos complejos debe ser colectiva.
Tanto cuando se realiza individual como colectivamente, siempre se trata de ponderar
desde el mayor número posible de perspectivas el hecho objeto de análisis, teniendo en
cuenta los valores implicados, las circunstancias del caso y las consecuencias presumibles.
Ni que decir tiene que la realidad es siempre más rica y compleja que cualquier proceso de
deliberación, razón por la cual las soluciones a que se llegue nunca podrán aspirar a la
certeza, sino sólo a una razonable probabilidad. Eso es lo que debe entenderse por
prudencia. La prudencia es siempre la toma racional de decisiones en condiciones de
incertidumbre. Si se pudiera alcanzar la certeza, no tendría sentido hablar de prudencia. Y
si la incertidumbre no intentara controlarse desde la razón, el resultado no podría desde
ningún punto de vista llamarse prudente.
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La prudencia intenta ser el control racional de la incertidumbre en las cuestiones
relacionadas con la vida y las costumbres.
Bibliografía Consultada
Problemas éticos y psicológicos de la atención a personas viviendo con VIH. Esencias del
Futuro del VIH-SIDA. Revista Panamericana de Salud Pública 1997; Vol 1 No 6.
Acosta Sariego, J.R.: Bioética desde una perspectiva cubana, La Habana, Centro Félix
Varela. 1997
Dueñas Garrido A, Nápoles Rodríguez E M. SIDA ¿Hacia dónde nos conduce la Epidemia?
Revista 16 de abril 1998; 196: 2-4.
Torres Acosta R. Glosario de Bioética. Centro de Estudios de Bioética. Facultad de
Ciencias Médicas de Holguín. Centro Félix Varela. La Habana: Publicaciones
Acuario, 2001.
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P. Antonio Rodríguez. Fundamentación ética de la atención a los pacientes con VIH-SIDA.
Rev. Bioética, ene-abril 2006. Vol 6 (1): 22-25. Cuidar en una sociedad culturalmente
diversa. Síntesis bioética de enfermería. Año IV. Num. 11. Enero/marzo
2006.
Gamba Janota.M, Hernández Melendez. E, Rojo Pérez. Rev. Cub. Salud Pública v.33 n.2
La Habana abr.- jun. 2007.
Lic. En enfermería, Profesor Asistente de farmacología del ISCM-H, Diplomado en Proceso de atención de enfermería.
Master en Bioética.
2 Licenciado en enfermería, Master en Enfermedades infecciosas, Profesor Instructor del ISCM-H
3 Médico Especialista en 1er Grado en M.G.I. Master en Procederes Diagnósticos en Atención Primaria
1
Legislación Nacional.
Ley 23.798. SALUD PUBLICA. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). Declarase de interés nacional la lucha contra el mismo. Sancionada
16/8/90. Promulgada de hecho 14/9/90. Publicada: 20/9/90
Buscar toda la Información en: www.msal.gov.ar
Conflictos Éticos relacionados con el Sida:
El SIDA es una enfermedad cargada de dilemas éticos, por lo que hay que
prestar atención tanto a sus aspectos biológicos como bioéticos. A los
compromisos de encontrar vacunas y tratamientos efectivos se han sumado
campañas para proteger los derechos humanos y la dignidad de las personas
infectadas por el VIH y(o) afectadas por el SIDA.
Al igual que, pongamos por caso, el proyecto del genoma humano, el SIDA
muestra también la inevitabilidad de la bioética por la complejidad de los
temas que involucra.
A nivel práctico, se plantean problemas en diversas áreas: confidencialidad,
distribución de recursos, uso de sujetos humanos en la experimentación,
desarrollo de medidas sanitarias para las escuelas, el lugar de trabajo, las
prisiones y la sociedad en general, campañas educativas, campañas de
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detección, consentimiento informado y un largo etcétera. Ningún aspecto de
esta epidemia está desprovisto de una dimensión bioética, entre ellos podemos
nombrar a:
1- El debido respeto a los enfermos
2- Estigma y Discriminación.
3- Problemas relacionados con la Confidencialidad y la Privacidad.
4- Secreto Profesional.
5- Calidad y Carácter sagrado de la vida.
6- Aborto y Anticoncepción.
7- Problemas relativos al nacimiento y la muerte.
8- Ensañamiento Terapéutico.
9- Reproducción Humana.
10Investigaciones Biomédicas.
11La encrucijada de los avances terapéuticos
Debido respeto a los enfermos
Considerando que los problemas bioéticos que se presentan en el caso de los
enfermos de VIH/SIDA se deben analizar a la luz del bien de la persona que se
pone como centro y fin de la medicina, y del actuar del profesional de la salud.
Es fundamental insistir en la obligatoriedad por parte del personal de salud de
atender y apoyar a las personas infectadas. La razón última de esta obligación
se halla en que el enfermo se encuentra en una situación de fragilidad y
sufrimiento tal que le corresponde, en primer lugar, que se le ayude a cuidar
su salud y vida. Es en este contexto en el que se revela el significado mismo
de la profesión médica, que más que un mero oficio que presta servicios a un
"cliente", es un mandato moral del que la sociedad reviste a alguno de sus
miembros formándolos con competencia y habilidades propias, para que, en
virtud de la función eminentemente social que ejercen, ayuden a todos
aquellos que recaben de sus servicios. Es ilustrativo al respecto el hecho de
que el primer código de la Asociación Médica Americana del año 1847 (que
hace suyo el Comité de Asuntos Éticos y Jurídicos de la misma Asociación en el
año 1987), sostenía que, "cuando se encuentre frente a una epidemia, el
médico debe continuar con su trabajo sin preocuparse del riesgo para su
propia salud", y que, "en caso de pestilencia, es deber del médico afrontar el
peligro y continuar su propio trabajo para aliviar los sufrimientos de los
pacientes, aunque ponga en riesgo su vida" 11.
De igual modo, el paciente que sabe que está infectado, está igualmente
obligado a revelar su situación al personal de salud que lo atiende.
La asistencia médica debe realizarse aun en el caso de que la muerte del
enfermo sea ya inminente. En el enfoque paliativo, el objetivo fundamentar de
la terapéutica es conseguir el máximo bienestar posible para los enfermos y
sus allegados, controlando los síntomas y proporcionando la asistencia humana
y espiritual que una situación de esta índole merece. En todo momento se
debe evitar el denominado encarnizamiento terapéutico, consistente en tratar
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de alejar lo más posible la muerte, prolongando la vida de un enfermo sin
esperanzas de recuperación, utilizando para ello no sólo medios
proporcionados, sino también desproporcionados 11, 12.
Las unidades de cuidados paliativos no son un lujo, sino la respuesta humana
que las sociedades avanzadas han dado al problema de la muerte bajo el
influjo de la bioética. Su objetivo es ayudar a vivir hasta que llegue la muerte.
Es bueno aclarar que morir con dignidad no significa morir sin dolor, pero
inconscientemente debido a los sedantes suministrados, sino con el menor
dolor posible y con el máximo de control permisible sobre la situación 11.
Todo enfermo en situación terminal tiene derechos que deben ser respetados,
a saber: ser tratado como un ser humano hasta el fin de sus días, recibir una
atención personalizada, participar en las decisiones que afecten los cuidados
que ha de recibir, que se le apliquen los medios necesarios para combatir el
dolor, recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, brindándosele
toda la información que pueda asumir e integrar, mantener su jerarquía de
valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser
distintas a las de quienes les atienden, mantener y expresar, en caso de
tenerla, su fe religiosa, ser tratados por profesionales competentes que estén
capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentar la
muerte, recibir el consuelo de la familia y amigos que deseen acompañarle y
morir en paz y, como ya referimos, con dignidad.
En muchos casos, el paciente enfermo de SIDA en estadio terminal es una
persona muy joven; es necesario entonces, para disminuirle la angustia
existencial que su situación le provoca, hacerle ver que su vida, aun siendo de
corta duración, tiene sentido y es importante, que entienda que el tiempo que
le queda es tiempo de vida y no una espera angustiosa de la muerte. Los
especialistas que atienden este tipo de problemas requieren de un compromiso
y una sensibilidad especial que los capacite para entender y proporcionar
respuestas adecuadas a dichas demandas.
Estigma y Discriminación
Causas de Discriminación:
1. Temor irracional al contagio.
2. Temor y antipatía hacia las personas infectadas.
3. Hostilidad hacia los grupos que se vinculan al Sida:
Homosexuales, Prostitutas, Adictos a drogas, Grupos étnicos.
No todas las personas infectadas por el VIH o enfermas de SIDA se contagian
por su responsabilidad; pero incluso si ello fuera así, no existe ninguna
justificación legítima para estigmatizarlas ni discriminarlas familiar, social o
laboralmente. A los infectados por el VIH y a los pacientes de SIDA se les debe
tanto respeto y asistencia como a cualquier otro enfermo, e incluso más, pues
los enfermos con infección por VIH muchas veces viven solos su dolencia y
caen rápidamente en la depresión. Los sentimientos de culpabilidad, rabia y
ansiedad ante la incertidumbre y la discriminación los acompañan en el diario
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vivir, por lo que requieren, más que otros, de un particular apoyo.
Hoy se reconoce que existen tres fases en la epidemia del SIDA en cualquier
sociedad. La primera es la epidemia de la infección por el VIH, la cual penetra
en una comunidad de manera silenciosa y sin que nadie se de cuenta. A
continuación le sigue la epidemia del SIDA, que aparece cuando el VIH provoca
infecciones que amenazan las vidas. Por último está la tercera epidemia, la del
estigma, la discriminación, la culpa y el rechazo colectivo. La estigmatización y
la discriminación relacionadas con el VIH/SIDA dificultan la prevención al hacer
invisible y ocultar la epidemia.
El estigma tiene raíces muy antiguas; se ha descrito como una característica
que desprestigia considerablemente a un individuo ante los ojos de los otros.
También tiene importantes consecuencias sobre el modo en que los individuos
se perciben a sí mismos. La estigmatización es un proceso. Las características
a las que se fija el estigma (color de la piel, la forma de hablar, las conductas),
pueden ser muy arbitrarias. Dentro de una cultura o un ambiente en particular,
ciertos atributos son tomados y definidos por otros como deshonrosos o
indignos. Por lo tanto, la estigmatización describe un proceso de subvaloración
más que un rasgo 13.
Gran parte del estigma relacionado con el VIH/SIDA se construye sobre
concepciones negativas anteriores y las refuerza. A menudo se cree que estas
personas merecen su destino porque han hecho algo malo. Con frecuencia
estas “malas acciones” se vinculan con relaciones sexuales o con actividades
sexuales ilícitas o reprobadas por la sociedad, al igual que el consumo de
drogas. Los hombres infectados pueden ser percibidos como homosexuales,
bisexuales o clientes de prostitutas. Las mujeres son percibidas como
promiscuas o prostitutas. A menudo, la familia y la comunidad perpetúan el
estigma y la discriminación, en parte por miedo, en parte por ignorancia y en
parte porque resulta cómodo culpar a quienes se han visto afectados primero.
Las imágenes que acerca de esta epidemia aparecen en la televisión y medios
de comunicación de muchas partes del mundo, insinuando que se trata de una
enfermedad de drogadictos, homosexuales, negros, etc., también contribuyen
a la estigmatización y la discriminación al reforzar esos estereotipos y
creencias, contribuyendo, de esta manera, a sostener la indiferencia de
muchas personas hacia la suerte de las comunidades mas profundamente
afectadas; esto es un problema bioético que las autoridades sanitarias no
pueden dejar pasar por alto.
También resultan evidentes la autoestigmatización o la vergüenza sentidas por
estas personas cuando internalizan las respuestas y reacciones negativas de
los demás; esto puede conducir a la depresión, el retraimiento y los
sentimientos de autodesprecio.
En última instancia, el estigma crea desigualdad social, hace que algunos
grupos se sientan subvalorados y avergonzados y que otros se sientan
superiores.
El estigma también es perjudicial porque conduce a los individuos a hacer
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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cosas o dejar de hacer cosas que perjudican a otros, o a provocar que les
nieguen servicios y derechos. Por ejemplo, un trabajador puede ser despedido
por un empresario por su condición de seropositivo real o supuesto. Las
familias y las comunidades pueden rechazar y condenar al ostracismo a
quienes tienen o consideran que tienen el VIH. Tales actos constituyen una
discriminación y violan los derechos humanos de estas personas.
Pudiéramos decir entonces que la discriminación se produce cuando se realiza
contra una persona una distinción que da lugar a que sea tratada parcial e
injustamente por pertenecer o porque se perciba que pertenece a un grupo
particular.
El estigma asociado al VIH/SIDA y la discriminación que se puede derivar de
él, hace que con frecuencia se vean violados los derechos de las personas
afectadas. Esta violación de los derechos incrementa el impacto negativo de la
epidemia. En el plano individual, por ejemplo, provoca depresión, angustia y
desesperación excesiva, factores que contribuyen a potenciar el avance de la
enfermedad. En el plano de la familia y la comunidad, provoca que las
personas se sientan avergonzadas y oculten sus vínculos con la epidemia. Y en
el plano de la sociedad, la discriminación contra estas personas refuerza la
creencia errónea de que semejante proceder es aceptable y que los infectados
deben ser apartados y culpados.
En muchos lugares del mundo se han producido numerosos ejemplos de
semejantes violaciones. Las personas con el VIH/SIDA se han visto segregadas
en escuelas y hospitales, incluso en condiciones crueles y degradantes (a
menudo se han denunciado casos de tratos vergonzosos en cárceles, donde los
reclusos se ven confinados sin que se satisfagan sus necesidades básicas,
incluida la atención médica), se les ha negado el empleo, el derecho a casarse,
han sido asesinados a causa de su condición de seropositivos (en diciembre de
1999, una joven voluntaria fue apedreada y golpeada hasta la muerte por sus
vecinos, cerca de Durban, Sudáfrica, por haber hablado en público acerca de
su infección).
La Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ha confirmado que
la discriminación a causa de ser portador del VIH o enfermo SIDA, está
prohibida según las normas de derechos humanos existentes 14.
A pesar de que sobre estos asuntos se ha legislado, todavía el bioderecho o
biojurisprudencia tiene mucho que hacer en la protección jurídica de estas
personas.
Secreto profesional y Confidencialidad
Confidencialidad:
Confianza para brindar información, respeto por la intimidad y la vida privada
de la persona; se garantiza en la medida en que se propicia la protección de la
información; y es esencial para que el paciente pueda ser sincero.
Secreto profesional:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Hay que tener en cuenta el riego social y el carácter epidémico de la
enfermedad. La dimensión jurídica legal del problema. El secreto profesional
puede ser relativa.
Otro de los problemas bioéticos que se han planteado en relación con la
epidemia del SIDA, es el del secreto profesional, pilar fundamental de la
relación del médico con el paciente.
Dado que quienes son portadores del VIH pueden infectar a terceros, muchos
médicos se preguntan hasta qué punto están obligados a guardar el secreto
profesional si su silencio puede implicar que personas inocentes se infecten. El
problema, por lo tanto, consiste en saber cómo compatibilizar el secreto
profesional del médico y del equipo que atiende al paciente, con la exigencia
ética que surge de evitar un mal a aquellas personas que, de mantenerse un
riguroso secreto profesional, se van a contagiar y corren peligro de morir.
Para resolver este conflicto, hay que empezar reconociendo que la salud no es
sólo un bien personal, sino también un bien social. Es por ello que existe ahora
cierto consenso en el sentido de que el interés social de la salud exigiría la
revelación del secreto profesional cuando el silencio riguroso que en otras
circunstancias se exige pudiera hacer peligrar la vida de terceros. Así, una
primera conclusión importante es que, a la luz del valor de la vida humana, el
secreto profesional no es un valor absoluto, y que bajo ciertas condiciones
puede ser revelado.
Para la Asociación Médica Americana, el secreto profesional no es un valor
absoluto; la responsabilidad del médico se identifica también con la de prevenir
la difusión de enfermedades contagiosas y, como obligación ética, reconocer el
derecho a la discreción y confidencialidad de las personas con el VIH/SIDA, por
lo que postula en relación con el tema de la confidencialidad que, inicialmente,
el médico debe tratar de persuadir a la persona infectada a dejar de exponer a
un tercero en juego, pero si la obra de persuasión no obtiene resultados, las
autoridades deben ser informadas, y si la autoridad no toma las medidas
correspondientes, el médico deberá informar y aconsejar a esa tercera persona
en riesgo 15.
Esta tesis, que cada vez encuentra más adeptos, se deriva de un principio de
justicia, por cuanto lo que se pretende es evitar un daño injusto a terceros
inocentes.
Concretando, las condiciones para realizar la revelación del secreto profesional
son:
1. Que la necesidad de revelar nazca de la exigencia de proteger un bien
y(o) un derecho igual o superior a aquel que se quiere resguardar. En
este caso sería la vida.
2. Que el médico haya hecho toda tentativa para convencer al paciente de
la necesidad de revelar el secreto.
3. Que se adopten todas las cautelas y que se le ofrezca asistencia
sicológica al informado.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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4. Que no se revele más de lo que el fin de tal revelación exige.
5. Que el destinatario de la revelación sea la persona que está en peligro
de contagio.
Dada la complejidad del tema y las implicaciones que la revelación de una
información de esta índole puede tener, es importante un adecuado apoyo para
el médico que se halla en la situación de revelar o no un secreto obtenido en el
ejercicio de su profesión.
Notificación Obligatoria y notificación a terceros:
La notificación a las autoridades de Salud, brinda la posibilidad de que se
proteja a otros de una posible infección y de que se hagan estudios de
contactos y de esta forma tratar de disminuir la transmisión del vih. Sin
embargo deben siempre realizarse dentro del marco ético establecido para
estos casos tratando de no cometer indiscreciones innecesarias.
El mayor dilema se presenta cuando se debe notificar a terceros, parejas
sexuales de personas portadoras, casi siempre sintomáticas. En este
Caso debe ofrecerse la posibilidad de brindar una asistencia de apoyo
especializada y servicios de conserjería.
Carácter Sagrado de la vida:
Conservación de la vida siempre que sea posible (toda duda en lo relacionado
al tratamiento apropiado debe resolverse en el sentido de conservar la vida).
Y responde a las siguientes interrogantes:
1. Que se debe hacer cuando se podría conservar la vida, pero a un gran costo
psicológico, moral o espiritual para el paciente. (Se valora el concepto de
calidad de vida).
2. Que hacer cuando se ve seriamente afectada la calidad de vida?
Todas estas interrogantes nos crean un dilema ético frente al cual deben ante
todo tenerse presentes los principios básicos de la ética médica, antes
mencionados.
Ensañamiento Terapéutico:
Abuso excesivo de la tecnología y de nuevos métodos terapéuticos:
Responde a las siguientes interrogantes: Mejorara la calidad de vida del
enfermo en el cual se va a utilizar?.Supera los que están en uso?.
Es decir es importante valorar el costo beneficio del método que se va a
utilizar.
Las responsabilidades éticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA
son innumerables. Nunca ha sido fácil para los profesionales de la Medicina el
tratamiento de las enfermedades de pronósticos infaustos, la dificultad surge a
veces por parte de los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y
en particular ante el SIDA, podrían rehusar el tratamiento a estos pacientes,
las dificultades provienen en otras ocasiones de los mismos pacientes, su
frecuente situación de depresión ó perdida de la memoria hace problemático el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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intento de obtener el consentimiento de tales pacientes, tanto para un
tratamiento ordinario como para una terapia experimental, igualmente será
difícil obtener un consentimiento informado para proceder a la utilización de
medios extraordinarios de mantenimiento ó reanimación ó bien para la retirada
de tales medios en el caso de que sean considerados ya como
"desproporcionados". (1)
Estas
circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante
otros dos problemas éticos:
El de las eventuales decisiones distanásicas ó antidistanacicas y
El del paternalismo profesional.
El primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una
decisión personal sobre los medios extraordinarios que el personal médico
debe utilizar o esta autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la
atención al paciente. (1)
El segundo (paternalismo profesional) se producirá siempre que el personal
médico, dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la
aplicación de las medidas terapéuticas ó sobre el internamiento hospitalario,
hubiera de animar tal responsabilidad en presunto beneficio del enfermo. (1)
Desde el punto de vista ético también resulta problemático la determinación de
la terapia aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda
terapia es todavía tentativa y en cierto modo experimental. (1)
La problemática se acentúa aún más si se tiene en cuenta que su efectividad
depende en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habría que
aplicar preferentemente antes de la manifestación de los síntomas más claros,
pero ya irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede
invocar la necesidad apremiante de poner en uso y rápidamente todos los
medios terapéuticos disponibles, por leves que sean las esperanzas que
ofrezcan.
El SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace
discriminación de razas, edades ó clases sociales, tampoco se encuentra en
exclusividad en los "culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar
de las grandes inversiones en el campo de la investigación, todavía resulta casi
utópico el hallazgo de una cura adecuada contra el virus, y si la infección ya
presente, aunque velada, va a persistir durante toda la vida de los enfermos, o
al menos durante un largo futuro, se hace necesario desde el punto de vista
ético extremar las estrategias preventivas.
Pero en contra de tal determinación cabría esgrimir los peligros que encierran
los ensayos terapéuticos, especialmente cuando se prolongan durante mucho
tiempo. Un caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a
base de administración de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicación del VIH o
bien de placebos a las madres embarazadas, en países en vías de desarrollo,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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con el fin de estudiar la reducción de los porcentajes de transmisión perinatal
del VIH de madres a hijos. (1)
Un problema específicamente dramático resulta el de algunos médicos y
personal sanitario que rehusan el tratamiento de los pacientes afectados por el
SIDA, con el fin de prevenir su posible contagio. En torno a esto hay
controversias, se ha escrito en defensa de la decisión de rehusar a los
pacientes infectados por el VIH, otras asociaciones han calificado como “deber”
para los médicos la prestación de tales cuidados y otros mas conservadores
plantean que quien no pueda ó no este capacitado para atender a tales
pacientes los encaminen a médicos ó instituciones capacitadas para ofrecer
esos servicios, en este aspecto, no se debe olvidar la obligación moral que
todos nosotros hemos adquirido de aportar nuestros cuidados a todas las
personas, incluidos los que estén contaminados con este virus. (1)
Consentimiento Informado:
No es mas que poder brindar la posibilidad al paciente de que pueda influir en
la toma de decisiones Médicas, siempre que este en condiciones de hacerlo. Es
una forma singular del ejercicio de la autonomía, por lo que debe actuar de
forma autónoma y competente.
El ejercicio del consentimiento informado depende del marco ético en que se
mueva el medico y le brida al paciente la posibilidad de jugar u papel mas
activo en la relación medico paciente por lo que la fortalece y estimula.
La encrucijada de los avances terapéuticos
Otro dilema bioético al cual tiene que enfrentarse la humanidad con relación a
esta enfermedad, proviene de la paradoja de que lo que puede ser bueno a
escala individual, quizás pueda no serlo tanto a escala colectiva. En efecto, a
menos que consigamos que las personas infectadas practiquen siempre
sistemáticamente estrictos comportamientos de prevención y no de riesgo, la
epidemia seguirá extendiéndose; en otras palabras, al aumentar la calidad de
vida de las personas infectadas, gracias al desarrollo de las terapias
antirretrovirales, incrementamos el reservorio de virus en la comunidad
humana, y así incrementamos la posibilidad de que practiquen
comportamientos de riesgo. Es decir, cuanto mayor sea la longitud de vida de
estas personas y mejor sea su calidad de vida, más tiempo y en más ocasiones
habrán de mantener sin resquicios sus comportamientos de riesgo; es por ello
que mas profundo deberán ser nuestros conocimientos de los procesos
psicológicos de cambio de conducta, así como de aquellos factores que facilitan
o dificultan dicho cambio y que ayudan a mantenerlo vigente a través de
periodos de tiempo prolongados.
En estos momentos consideramos que el arma más eficaz para luchar contra la
extensión de esta pandemia, es el cambio de conductas a partir de la puesta
en marcha de estrategias de prevención rigurosamente diseñadas, y
continuará siéndolo durante largos años, a no ser que se modifiquen
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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radicalmente las circunstancias presentes, aun con la ayuda de medicamentos
poderosos 11.
Otros problemas bioéticos a los que se tienen que enfrentar los profesionales
de la salud en su atención al paciente VIH/SIDA, son los relativos a la
reproducción humana, el aborto y la anticoncepción, y el nacimiento.
(http://bvs.sld.cu/revistas/rst/vol6_2_05/rst08205.html)
SIDA – BIOÉTICA
IMPLICACIONES ETICAS DE LAS INVESTIGACIONES EN ESTOS
PACIENTES
Medidas técnicas de prevención: Los medios de prevención relativos a
otras actividades de riesgo, como las vinculadas a las donaciones de sangre,
plantean problemas éticos teóricamente mas sencillos y que habitualmente se
resuelven por los de causas de una mayor responsabilidad tanto por parte del
donante como por parte de la institución sanitaria llamadas a extremar las
cautelas profilácticas y a realizar todos los análisis de confiabilidad a la sangre
que se utilizara con estos fines. En nuestro país el 100% de la sangre utilizada
en donaciones, así como en hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad"
en cuanto a virus del SIDA.
Métodos de análisis y control. En este aspecto las cuestiones éticas no
son menos numerosas ni menos inquietantes. De hecho en este contexto se
sitúa el más espinoso de los problemas éticos-sanitarios el del conflicto de la
sanidad pública versus libertad individual.
SIDA- PRINCIPIOS – BIOETICA Voluntariedad- obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de
los eventuales infestados por el virus debería ser absolutamente voluntario y
confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su
propia desigualdad y privacidad.
Sin embargo, la afirmación de tales derechos de voluntariedad y
confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita la pregunta por
el peligro en que podría ponerse el derecho que los demás ciudadanos y la
sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de salud, en ningún
tratado de Etica Médica puede faltar la discusión sobre este argumento crucial,
teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaña educativopreventiva a gran escala que trata de convencer a los ciudadanos sobre la
oportunidad de someterse voluntariamente a un determinado tipo de control,
con el fin de adelantar las medidas terapéuticas, a ser posibles preventivas, de
esta forma se trata de compaginar el derecho del individuo con el derecho de
la comunidad.
Realización del control: La realización del análisis para la detección del
VIH plantea otra larga serie de interrogantes, tal vez el más agudamente
sentido sea el de la invasión de la privacidad y libertad de las personas. La
mayoría de las declaraciones de derechos del enfermo, reconocen a este el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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derecho a que sea mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas
instituciones hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir
disminuidas sus capacidades sociales, de relación o de trabajo, por el mismo
hecho de haberse sometido a un control de detección del SIDA.
Otro grupo de problemas se relaciona con las preguntas sobre la misma
fiabilidad de los análisis, teniendo en cuenta las inquietudes que podría
desencadenar, sobre el temor a la intromisión de extraños y la consiguiente
perdida de confidencialidad, y sobre todo, se relacionan con el temor a la
discriminación social, tanto en el lugar de trabajo como en el resto de la
sociedad.
Destinatarios del control: Los problemas éticos no terminan con la misma
realización de los análisis y controles. Tampoco es fácil determinar quienes son
las personas que deberán ser sometidas a estos análisis. A primera vista,
parece que el screening debería ser obligatorio para los grupos de alto riesgo,
pero aquí no es fácil argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles,
así se sugieren una serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas,
ingresos hospitalarios, mujeres embarazadas, etc.
En cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes éticas y el
problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son
capaces de suscribir el consentimiento informado requerido para la realización
de las pruebas y se requiere así el de sus familiares, tutores o personas
responsables, en estos casos la misma confidencialidad del análisis y su
resultado parece entrar en conflicto con la necesidad de recabar el
consentimiento de los representantes legales del paciente. (1)
Íntimamente vinculado a este supuesto está el contrario. Ante una operación
quirúrgica hay quien se pregunta sino habría que someter al control al personal
médico que participará en la misma; en caso de negativa por parte del
personal, ¿habría que prohibirle tomar parte en esta intervención? El derecho
de la confidencialidad, que también asiste al personal médico, puede entrar en
conflicto con el derecho del paciente o su seguridad. (1)
Utilización de los resultados: Si pasamos al resultado de los controles la
problemática Bioética se complica cada vez más. En todos los estudios de
Deontología Médica se trata la cuestión de la oportunidad de informar al
paciente sobre su verdadero estado, pues bien, en los casos de un resultado
positivo en los análisis encaminados a detectar la presencia del VIH parece que
habría que informar tanto a los pacientes como a sus familiares y compañeros
sexuales, o lo que es lo mismo habría que recabar la colaboración del paciente
con vistas a esa información, así se requiere un ejercicio de extrema
prudencia, sobre todo en los casos en que es previsible un grado tal de
desesperación que podría desencadenar un suicidio, por lo tanto es preciso
comunicar la parte de verdad que el paciente este preparado para tolerar. (1)
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Por otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes será difícil proteger
a su familia, a su compañero o compañera sexual, siendo este aspecto el mas
debatido a la hora de brindar información o no a la persona en peligro real de
contagio, prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisión por medio
de hemoexposiciones etc. Cuando el médico se encuentra con un paciente
seropositivo surge un conflicto ético entre la confidencialidad que le es debida
y la necesaria protección de todos los que rodean a dicho paciente, de ahí que
a propósito del SIDA, se planteé la posibilidad de una excepción respecto a la
obligatoriedad del secreto profesional. (1)
Una vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones.
Unos por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida
que los ha llevado a tal enfermedad, otros, aún habiendo sido informados de
su situación parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su
desesperación deciden contagiar a otras personas y aún utilizar el medio de
contagio como instrumento de chantaje, y otros creen que a partir de ahora
serán marginados por la sociedad. (1)
Por lo tanto todo el personal médico-sanitario, trabajadores sociales y por
último la sociedad entera, habrán de intentar crear un clima tal que no haga
pensar al enfermo que la manifestación de su estado de salud va a suponer
una marginación social. (1)
Desde una perspectiva exclusivamente ética hay ya planteados importantes
dilemas en el ámbito de la educación para la salud, que claman por encontrar
solución, entre estos tenemos:
Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud.
Balance entre la presente ó futura cantidad y calidad de la vida.
Beneficio inmediato versus beneficios futuros.
Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones
curativas.
Cierto es que si el SIDA está presente en nuestro mundo es porque existe el
virus que causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa
la enfermedad cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su
comportamiento, facilita su contagio y transmisión, esto quiere decir que en la
mayor parte de los enfermos el contagio se ha producido como consecuencia
de su comportamiento, por lo que es lógico pensar que la mayoría de los
programas preventivos insistan en estrategias y medidas centradas en el
comportamiento humano, es decir, estrategias que han de influir sobre la
conducta humana, y es lógico que esto sea así, pues es el procedimiento más
directo y eficaz de atajar el problema, al modificar los hábitos de
comportamientos que están implicados en el contagio y facilitan la transmisión
del SIDA. (11)
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La modificación del comportamiento sexual exigirá siempre una referencia más
amplia a una educación moral general que tenga en cuenta el sentido de la
vida y sus valores. La cuestión del uso del preservativo ha sido abordada con
un excesivo simplismo, como si el instrumento usado pudiera eximir del
análisis de las actividades íntimas del usuario. Es sabido que los programas
educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el hecho de que
la conducta de muchos no corresponderá a lo que deberían hacer y que en
estas conductas sexuales muchos seguirán comportamientos susceptibles de
transmitir. Ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el único
medio de prevención, sino que lo menciona junto a la limitación del número de
compañeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios éticos y
morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevención
de esta enfermedad (1).
En el caso de matrimonios en la que uno de los cónyuges está infestado se
plantean situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso,
según el principio bioético del doble efecto sería totalmente lícito el uso del
condón, aunque hay quienes lo niegan al referirse a la malicia intrínseca y
objetiva de la anticoncepción. Entonces ¿qué hacer?, ¿recurrir a la abstinencia
sexual completa en la pareja?, o acaso ¿tener relaciones sexuales con la pareja
sin protección?
Otras medidas preventivas: establecer relaciones sexuales sólo con una misma
persona, dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia
sexual, fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos
procedimientos podría constituir una flagrante delito "de mala práctica
sanitaria" en el diseño de las campañas preventivas (11).
De aquí el imperativo ético de no silenciar, sino de promocionar, la información
acerca de otros procedimientos y estrategias de prevención que son mucho
más eficaces. No resulta extraño que el centro de Control de Enfermedades de
Atlanta afirme: “La abstinencia, relación sexual con una pareja mutuamente
fiel y no infestadas son las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces”
La OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual ó la absoluta
fidelidad eliminan el riesgo de infección y que solo la abstinencia sexual ó la
mutua fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el
riesgo de enfermedades sexuales transmisibles. (11)
CONCLUSIONES
Los principios o estatutos de la Bioética (autonomía, beneficencia y justicia) a
pesar de mantener una estrecha Interrelación dialéctica constituyen en si una
contradicción, poniendo al personal de salud que labora con estos pacientes en
situaciones muchas veces difíciles de resolver.
Las políticas de salud pública deben destacar el valor del acceso voluntario a
las pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientación, que
ofrece la oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el VIH.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La orientación del tratamiento representa la mejor oportunidad de persuadir a
la persona infestada para que contribuya a detener la propagación del VIH,
adoptando comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja
tenga acceso a los servicios de orientación y prueba.
Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el futuro
los usuarios de este método establezcan mayor número de relaciones sexuales
y por ende mayor número de contactos potencialmente contagiosos por lo
tanto, las campañas de educación para la salud deben ir encaminadas a lograr
cambios de conducta en la población como la abstinencia y la fidelidad.
Violencia familiar
El término Violencia Familiar se refiere a la existencia de relaciones abusivas
entre los miembros de una familia, de una manera crónica, permanente y
periódica. Son relaciones agresivas en las que, por acción u omisión, se utiliza
la fuerza y/o el poder para ocasionar daño físico, sexual, financiero y
psicológico a otro miembro de la familia. Es un problema social, debido a sus
repercusiones, afectando los ámbitos de la salud, la educación, la justicia y la
moral; y asimismo se retro-alimenta en su tratamiento erróneo.
La violencia familiar puede manifestarse de muchas maneras. Las más
comunes son: hacia las mujeres, entre los esposos, hacia los ancianos, los
menores y los discapacitados. Las características típicas de estos actos son
difíciles de definir, ya que la violencia puede ser física o psíquica y ocurre en
todas
las
clases
sociales,
culturas
y
edades.
En materia civil el fin del matrimonio es la ayuda mutua, la violencia familiar
por lo tanto, va en contra de este fin principal. Los miembros de una familia
influyen en el desarrollo de la personalidad de los hijos y de los que cohabitan,
por lo tanto, una persona que vive en una familia disfuncional va a ser violento
en todas sus actividades. Los hijos sufren normalmente todas las
consecuencias de los problemas de sus padres, aunque ellos no sean las
víctimas
directas,
y
estos
hijos
son
el
futuro
del
país.
En materia moral la violencia afecta y destruye los valores de la familia,
atentando contra la libertad humana y el Fin Supremo de nuestras vidas, que
es Dios y “sólo el acto conforme al bien puede ser camino que conduce a la
vida”
Como profesionales de la salud comprometidos con la bioética es que hoy
estamos aquí para reflexionar la Bioética bajo el concepto de nuevo discurso
de reforma social y para ello posicionados desde una categoría básica de
observación de la realidad, a fin de identificar y construir los problemas éticos
de la vida y la salud humana: el modo de vida.
El modo de vida es el conjunto de prácticas (praxis) que una sociedad realiza,
con sus elementos, sus movimientos productivos y reproductivos, sus
relaciones organizativas, su movimiento cultural y sus representaciones, así
como sus relaciones ecológicas.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Modo de vida, es la realidad histórica total que pertenece a un grupo social
determinado en cuanto es vivida en la praxis de ese grupo, en todo cuanto
identifica
a
sus
miembros,
(Breilh,
J,
2003).
http://www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/villalonga.pdf
Dentro del modo de vida se pueden identificar al menos tres dimensiones
a) Una dimensión general donde se encuentra la perspectiva macro con la
lógica social de producción y reproducción según los paradigmas que rigen la
sociedad en cada época y cultura.
Las leyes y normas en esta dimensión “construyen un discurso que legitima o
descalifica determinadas prácticas, otorga validez a unas prescripciones sobre
otras, legitima ciertos bienes e impone o degrada valores y conductas, define
las condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar y decir, así como de lo
que se puede conocer y la forma de hacerlo en un momento histórico
determinado”.
b) Una dimensión particular de grupos sociales que se ven atravesados
por procesos históricos comunes, y formas de producción y reproducción que
determinan, su modo de vida, su propio conjunto de creencias, sus conductas,
que reflejan en estilos de vida bajo determinadas condiciones de vida.
c) Una dimensión singular, de cada individuo y su proceso genofenotípico, su propia individualidad, atravesada necesariamente por las dos
dimensiones anteriores no solo en sus prácticas, sino en su cuerpo, en su
organismo, en sus conductas, sus hábitos y en el conjunto de creencias al que
adhiere. 1 Presentado en la Sociedad Argentina de Pediatría - Filial Córdoba, el 08 de Agosto
de 2008.
En una sociedad pueden existir distintos modos de vida, sin embargo habrá
uno que se imponga con tanta fuerza y tan profundamente que “satura la
sociedad en tal medida que constituye incluso el límite de lo lógico para la
mayoría de las personas que se encuentran bajo su dominio” 2, y es lo que
Gramsci define como hegemonía.
En el tema que estamos tratando, es justamente el modelo hegemónico el que
dará la significación y la representación social del concepto de familia.
Teniendo en cuenta que “el sistema de representaciones interpreta la relación
sujeto – mundo, genera hipótesis de quienes somos, del lugar y la tarea que
nos cabe, de lo que es permitido y de lo que es trasgresión”
(Pampliega de Quiroga, 1986:34) y que “la representación nos sitúa en el
punto donde se interceptan lo psicológico y lo social” (Jodelet, 1991:25), se
construyó el concepto de familia tradicional o tipo como el de un núcleo
cerrado de consanguinidad que habita bajo el mismo techo, con una asignación
de roles y funciones explícita y rígida.
Este concepto “se registra como un deber ser que perdura en el imaginario
más allá de las transformaciones que el contexto genera”3 pero que la realidad
actual ofrece en diferentes formas de familia: monoparentales, extendidas,
ensambladas, etc.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La hegemonía de un modo de vida con la consecuencia de su representación
como deber ser, trasciende a los individuos para materializarse en las leyes
que rigen una comunidad.
Dependerá entonces de la selección que haga el legislador sobre determinadas
acciones para que éstas se encuadren dentro o fuera del ámbito, por ejemplo,
penal.
Sea cual sea la formación de la familia y sus modos domésticos, es
incuestionable el deseo general de que en esa intimidad se conviva con afecto,
que le brinde seguridad, cuidado y contención a sus integrantes, para que
todos y cada uno de sus miembros puedan responder a sus necesidades
humanas.
Las necesidades humanas (no sólo fisiológicas) se resumen en valores éticos
ontológicos como vida, integridad e identidad, e incluyen también las relativas
a valores deontológicos como libertad, salud y bienestar, fuertemente ligadas
al psiquismo y al campo social. La satisfacción de estas necesidades para la
vida humana harán que las capacidades de los individuos se fortalezcan y se
desarrollen para humanizarlo.
Las capacidades de cada persona dependen no sólo de sus características
individuales sino también de los arreglos sociales que condicionan las opciones
entre las cuales tienen oportunidades sociales acerca de la familia de elegir.
1 http://www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/villalonga.pdf
2 Raymond Williams: Base and superstructure in marxist cultural theory, citado en Apple,
Michael: Ideología y currículo. Ed Akal; Madrid, 1986; pág15.
3 Eloísa E. de Jong; Raquel Adela Basso; Marisa G. Paira; Lilia E. García Las representaciones
Ciencia, Docencia y Tecnología Nº 28, Año XV, mayo de 2004 95
Investigación Humanidades y Ciencias.
“Los funcionamientos representan partes del estado de una persona: en
particular, las cosas que logra hacer o ser al vivir. La capacidad de una persona
refleja combinaciones alternativas de los funcionamientos que ésta puede
lograr, entre las cuales puede elegir una colección”4.
La posibilidad de desarrollar las capacidades implica lo que un individuo o
grupo de individuos están en condiciones de ser y hacer con sus vidas y cuáles
son los recursos disponibles para que logren un desarrollo plenamente
humano.
Para que la institución familiar dé cuenta de las necesidades humanas y el
desarrollo de las capacidades de sus miembros, requiere de continuidad. La
necesidad de resguardar la perduración de ese entorno plantea la existencia de
secretos familiares. “Los secretos familiares, según Enrique Pichón Riviere
(1983), se constituyen sobre aquellos aspectos o temas de la vida familiar que
todos los miembros conocen pero de los que no se habla porque aparecen
como escenas temidas de ruptura o conflictos no deseados y que están
presentes en todo grupo humano”5.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La violencia doméstica suele estar acallado bajo la forma de secreto de familia
lo cual constituye una de las barreras más difíciles de superar cuando
queremos aproximarnos a esta problemática.
En el derecho argentino inicialmente la violencia doméstica fue asociada al
delito, posteriormente se la consideró un conflicto de tipo familiar y social por
lo cual el ámbito de tratamiento resulta el Juzgado de Familia; pero si
existieran lesiones graves o delitos contra la integridad (violación, abuso)
interviene la justicia penal.
El Equipo Latinoamericano de Justicia y Género realizó en nuestro país un
exhaustivo análisis sobre las leyes provinciales de violencia familiar y los
registros de denuncias en la causa civil entre 1995 y 2004.
Ver cuadro.
Denuncias por violencia familiar en la causa civil (1995 al
14/oct/2004) Mendoza
Damnificado 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Menor
199 240 322 400 304 383 410 368 489 601
Mujer
749 1240 1447 1651 1696 1859 2152 2294 2651 2004
Varón
32
94
89
120 117 125 142
131 222 166
4 Sen A: Capacidad y bienestar en Nussbaum MC; Sen A (comp): La Calidad de Vida; Ed. Fondo
Económico de Cultura; México; 1º ed. Castellano; 1996; Cap II; 54- 83.
5 Idem 2
Denuncias por violencia familiar en la causa civil (1995 al
14/oct/2004) Mendoza
Denunciado 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Padre
18 50 163 188 225 352 374 419 524 460
Madre
38
74
62
96 113 117 117 155 180 145
Cónyuge
424 656 796 941 871 934 1048 1033 1240 911
Concubino
265 434 517 536 595 605 724 801 974 876
Hijo
180 282 223 252
213 230 264 243 255 216
De los cuadros se desprende que la violencia doméstica
- es una situación persistente en nuestra sociedad;
- tendencia creciente a la denuncia;
- clara incidencia de género en el damnificado que denuncia;
- el cónyuge o concubino son los efectores más denunciados de la violencia;
- el padre es más denunciado como violento en el núcleo familiar.
La Asociación de Mujeres Jueces de Argentina en 2003, llevaron a cabo una
investigación sobre la manera como eran captadas y categorizadas las
denuncias de violencia doméstica por los tribunales de la Justicia nacional
(correccional, instrucción, de Familia) en la Capital Federal.
Partieron de la hipótesis de la existencia de un subregistro de las mismas.
Concluyeron que
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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- poco más del 10% de los expedientes fueron registrados como violencia
doméstica cuando más del 25% del total presentado correspondía claramente
a violencia familiar.
- Quedó al descubierto la violencia basada en el género.
- Las causas de violencia doméstica eran rápidamente clausuradas y
archivadas, aún con la presencia de lesiones médicas comprobables.
La violencia familiar mediada por actos intencionales mediante fuerza física o
psíquica, produce un trauma a los sujetos que la sufren y le pueden ocasionar
lesiones, muerte, daños, pérdidas afectivas, de proyectos de vida, privaciones
materiales. Dicen Godillière y Davoine que “el trauma plantea el
reconocimiento de la existencia y la detención del tiempo.
Hay trauma porque en ese lugar las palabras perdieron su validez”6. El silencio
del secreto familiar, encapsula y banaliza la situación traumática, aísla y
excluye al sujeto traumatizado. Pero el silencio del trauma habla por otro lado:
la violencia no sólo afecta la historia vital de las personas que la padecieron,
afecta su salud, se transmite a su descendencia, a la historia de la comunidad.
6 Davoine Françoise; Godillière Jean-Max: Locura y lazo social: el discurso analítico del
trauma.Seminario dictado en BsAs Julio 1998.
En la Provincia de Corrientes según datos oficiales, el alza se produjo durante
los primeros nueve meses de 2007, en comparación con el mismo período del
año pasado. El 70% de las víctimas son mujeres adultas y el 4% nenas y
jóvenes, según las estadísticas.
Las denuncias por violencia familiar crecieron un 57% en los primeros 9 meses
de 2007, en relación al mismo período del año pasado, según revelan los
registros de la Dirección General de Coordinación de Políticas de Género del
Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos Aires.
Estas denuncias, que fueron realizadas por mujeres en las 24 Comisarías de la
Mujer y la Familia entre enero y septiembre de este año, no sólo se refieren a
agresiones físicas sino también psicológicas. Y aunque esas denuncias con
configuren un delito quedan como un antecedente y sirven para ser usadas
durante un trámite de divorcio.
Las estadísticas indican que el 70 por ciento de las víctimas de violencia
familiar son mujeres adultas y el 4 por ciento, nenas y jóvenes.
Los especialistas coinciden en que el objetivo del hombre que abusa de su
poder maltratando, violentando o violando a una mujer es controlar y
dominarla; y que esa mujer, muchas veces sin darse cuenta, se paraliza a
causa del miedo que él le impone y queda totalmente frágil.
En este contexto de subordinación no resulta casual que el 28 por ciento de las
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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denuncias realizadas durante los primeros nueve meses del año hayan incluido
lesiones físicas y el 21 por ciento, amenazas
“La Argentina posee un sólido marco legislativo en materia de derechos
humanos. La Ley contra la Violencia Familiar fue aprobada hace más de diez
años y se cuenta en la actualidad con un conjunto de proyectos legislativos que
buscan la sanción de una nueva ley. En paralelo, resulta necesario fortalecer la
implementación de políticas públicas de prevención y atención de la violencia
contra las mujeres y, de forma específica, el acceso a la Justicia por parte de
las mujeres víctimas de violencia. Ello supone la extensión de las políticas y
programas vigentes a la totalidad de las provincias argentinas, incluyendo las
áreas rurales”.
La provincia de Corrientes tiene la ley; lamentablemente con poca difusión. La
ley dice que hay una situación de violencia donde hay una persona que oprime
a otra no solamente físicamente -trompada, golpe, quemadura- sino también
la violencia psicológica -amenazas, maltrato por dichos- o persona que hacen
que los chicos o sus mujeres trabajen para ellos sin dejar que éstas tengan
una vida propia que las haga evadirse de esta situación.
El abuso sexual de niños y adultos. Ante una denuncia civil lo que hacen los
jueces es tomar medidas cautelares para evitar que se llegue a consecuencias
de
riesgo
mayores.
El juez puede determinar que el agresor se retire provisoriamente del hogar,
preservando al entorno familiar. Excluye al agresor reduciendo la situación de
riesgo. A veces es la mujer la que tiene que salir rápidamente de la casa por
estar en peligro su vida. Allí el juez puede ordenar la restitución de la víctima
al hogar y obligar al agresor a retirarse.
Estas situaciones pueden derivar en la muerte de esas mujeres y lo que
tenemos que hacer es prevenir. Ante la decisión del juez de que el agresor
debe retirarse del hogar, sucede que muchas mujeres no tienen cómo
mantenerse.
En ese caso el juez debe determinar la manutención para la alimentación de
los chicos. Todas estas cosas que señalamos están contempladas en la ley,
pero
funcionan?
La mayoría de las veces no. El problema no son las leyes, sino la participación
comunitaria necesaria para acompañar todos los casos de violencia familiar.
Es un problema que se tiene que trabajar interdisciplinariamente. En palabras
sencillas quiere decir que tenemos que trabajar todos para solucionar los
problemas de violencia familiar. Un juez solo no puede si la policía no toma la
denuncia
adecuadamente.
Si a mi vecina la están maltratando y yo miro para otro lado, tampoco. Si el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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abogado no quiere tomar el caso, estamos en lo mismo. Si nadie se mete no
hay forma de solucionar esta problemática social”.
Por qué hablamos de salud? Porque la salud no se puede entender en el
sentido reduccionista tradicional de mera ausencia de enfermedad, sino como
bienestar bio-psico-social, es decir salud integral.7
La salud integral es : “la capacidad y el derecho individual y colectivo de
realización del potencial humano (biológico, psicológico y social) que permita a
todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo”8 .
La salud integral es un derecho humano que está relacionado de manera
indivisible con el pleno ejercicio de otros derechos que resguardan las
necesidades humanas y que sólo pueden ser ejercidos en un sistema que
asegure su plena vigencia9.
Con esta perspectiva todo acto violento y en especial el ejercido en el ámbito
doméstico, dirigido frecuentemente a los más vulnerables, constituye un
problema de salud pública y lesiona los derechos humanos de mujeres, niños,
ancianos y discapacitados.
El peligro teórico de un acto violento en la familia se transforma en peligro real
e inmediato si no se toman los recaudos eficaces y oportunos para que no se
produzcan. Las instituciones gubernamentales tienen una responsabilidad
incuestionable en la prevención y mitigación de estas situaciones.
En este contexto el Estado tiene que funcionar como responsable y garante
de la concreción de los derechos con las siguientes acciones enumeradas por
Diana Maffía:
- Respetar un derecho. El Estado no puede violarlo directamente, por acción u
omisión.
- Promover un derecho. Debe asegurarse que los ciudadanos conozcan los
derechos que poseen y la forma de hacerlos valer
- Proteger un derecho. El Estado debe establecer leyes que habiliten los
mecanismos para prevenir su violación por parte de actores no estatales y
asegurar alguna compensación ante una situación de este tipo, accesible para
los perjudicados.
- Garantizar un derecho. El Estado toma todas las medidas apropiadas
(legislativas, administrativas, presupuestarias y judiciales) para lograr el
cumplimiento de los derechos.
Esto significa instaurar las instituciones y los procedimientos, así como la
distribución de recursos.
7 Vidal, S: Programa de Educación Permanente en Bioética. UNESCO dirección electrónica
http://www.redbioetica-edu.com.ar [email protected]dbioetica-edu.com.ar
8 1ra conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública. Río de Janeiro, 1994.
9 Vidal, Susana. Ponencia en el Seminario Regional UNESCO. "Hacia una Declaración Universal
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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de Bioética, un desafío Internacional”, Unesco México, Secretaria de DDHH de la Nación, 4 y 5
de noviembre 2005. Ciudad de Buenos Aires.
10 Maffía, Diana: Los DSR y el concepto de salud integral en Programa de educación
permanente en bioética. UNESCO. Módulo II. Disponible en http://www.redbioeticaedu.
com.ar [email protected]
Sin embargo, hay al menos cinco tipos de barreras que dificultan su ejercicio,
según Maffía:
1. Una barrera epistémica. Muchas veces las personas (y sobre todo las
mujeres) no conocen sus derechos o no los comprende por el lenguaje jurídico
con el que se expresan.
2. Una barrera subjetiva. Esta barrera tiene que ver con un aspecto de
autoafirmación, con el sentimiento de dignidad que nos hace sentir
merecedores de un derecho, y por lo tanto capaces de exigirlo.
3. Una barrera formal. Aunque los tratados de derechos humanos deben
tener eficacia como derecho interno, si no hay una ley o resolución específica
es difícil hacerlos valer.
“Muy a menudo el motivo último del legislador frente a la adopción de una ley,
es de orden político y electoralista, y no de orden ético y científico”11.
4. Una barrera política. Tiene que ver con la falta de recursos materiales,
humanos y de comunicación para hacer valer las normas. Las leyes no son
condición suficiente para que un derecho valga. La voluntad política debe
expresarse en esta materialización, de lo contrario la omisión de recursos
resulta en una estrategia política de obstrucción.
5. Una barrera jurídica. Para que un derecho valga, debe ser exigible. La
exigibilidad de los derechos depende del acceso a la justicia (que en las
mujeres es un problema en sí mismo) y de la existencia de lugares accesibles
de reclamo. Sin exigibilidad, aunque un derecho sea violado no tenemos
garantías de reclamo para su cumplimiento.
Los condicionamientos para empoderarse de estos derechos son: el
concepto de salud reducido a la perspectiva biológica, la ideología hegemónica
tradicional que se evidencia en las conceptualizaciones de las leyes, la cultura
machista predominante en los modos de vida, la situación económica
generalmente precaria e inestable de los más vulnerables, el doble
estándar ético en relación a la procedencia socio-cultural y de género, la
información y educación.
Los efectos de los condicionamientos se observan en el tratamiento
balcanizado de la problemática y, las más de las veces, sujeto a espasmos
mediáticos; así las acciones resultan en esfuerzos estériles al no abordarse la
temática como una verdadera política de salud.
11
Martínez
Barrera,
J:
www.bioeticaweb.com/Fundamentación/
¿Es
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
la
bioética
realmente
una
ética?
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Respecto a la intervención para con la persona víctima de violencia, va
apareciendo un consenso profesional respecto a la conveniencia de desarrollar
ciertas acciones12: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
- Generar un ambiente adecuado en la consulta que facilite la expresión de la
vivencia, garantizar la confidencialidad, no emitir juicios, explorar todos los
posibles malos tratos, ofrecer apoyo, coordinación con otros servicios, alentar
y asegurar que tiene derecho a vivir sin violencia, aplazar la prescripción de
medicamentos sedantes, explicar las consecuencias de la violencia (ciclo de la
violencia).
- Trabajar en equipo desde el modelo biopsicosocial y abordaje
interdisciplinario. Los roles de género, los aspectos emocionales y afectivos, el
contexto social de cada mujer han de valorarse para formar parte del plan de
tratamiento y seguimiento. Las figuras del trabajador social sanitario (a través
de quien se realiza la coordinación y la conexión con otros sistemas de apoyo
[institucionales y redes de apoyo informales]) y de los profesionales de los
equipos de salud mental se tornan imprescindibles. El trabajo del equipo
reduce la ansiedad inherente a estas intervenciones.
- Mejorar la formación (conocimientos, actitudes y habilidades) en violencia de
género13. Sólo se diagnostica aquello en lo que se piensa. Los estudios14
reflejan la alta prevalencia oculta en las consultas. Saber identificarla y
motivar al abordaje contribuirá a aflorar este fenómeno camuflado bajo
sintomatologías diversas.
- Realizar un plan de seguridad15: la mayoría de las mujeres deciden seguir
viviendo con quienes les agraden, por lo que habrá que ayudarlas a protegerse
ante agresiones físicas agudas.
- Explorar, en el caso de que haya hijos y otras personas dependientes en el
hogar, las repercusiones de la violencia para éstos y realizar un plan de
trabajo para cada uno en coordinación con sus profesionales de referencia.
- Registrar en la historia clínica la violencia detectada y las actuaciones
desarrolladas, así como la información dada a la mujer de su derecho a la
denuncia, constando -si es el caso- su negativa a utilizar dicha vía.
- Fomentar el trabajo grupal y comunitario (prevención primaria y secundaria).
- Incluir el enfoque de género en los programas y actividades de salud.
Fomentar la detección precoz de la violencia y evitar su cronificación.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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- Respetar la voluntad de la personar en todo el proceso, incluida la posibilidad
de la denuncia legal. Las excepciones estarán marcadas por la gravedad de los
riesgos del mantenimiento de dicha situación, por la afectación grave de
terceros en situación de dependencia (menores y otros) y por la
incompetencia de la persona -que habrá que probar- para tomar la decisión.
Es importante lograr un espacio de debate y reflexión interdisciplinario para
consensuar la praxis del equipo de salud en el contexto de la violencia familiar
y sus consecuencias. Un espacio que, fundamentado en el respeto a la
dignidad humana y enmarcado en los derechos humanos, contribuya a
construir una sociedad más justa.
''Existen lugares donde la vigencia de los derechos humanos está sometida a
duras pruebas y para un número demasiado alto de ciudadanos, las más
elementales garantías, como el derecho a la seguridad y a la vida, están lejos
de ser garantizadas” José Luis Soberanes. Presidente de la Comisión Nacional de Derechos
Humanos (CNDH).
El bioeticista Cely Galindo (2004) comenta acertadamente que cuando no
estábamos en condiciones de poseer los conocimientos de embriología y de
genética, y cuando no disponíamos de los métodos anticonceptivos, para
decidir sobre el embarazo y la procreación humana asistida, cuando era
imposible recurrir a un diagnóstico genético previo al embarazo, y no teníamos
la capacidad de recurrir al aborto por razones clínicas o a la cirugía antenatal,
es decir, no existían tantos dilemas éticos como los que hoy conforman los
avances biomédicos que tienen que ver con el producto de la concepción.
el autor señala juiciosamente "las cosas que ante estaban en las manos de
Dios y de la naturaleza, pasan cada vez a manos de los hombres. Dios nos
daba los hijos y se llevaba a nuestros abuelos, hoy tenemos que decidir sobre
cuándo, cómo, con quién y de qué sexo queremos nuestros hijos y cuándo
desconectamos a nuestros abuelos"(2).
De acuerdo a este pensamiento del bioeticista, día a día le arrebatamos al
Creador y al azar sus decisiones, para convertirnos en autores morales de
nuestro propio destino. Día a día logramos progresos morales "en libertad y
autonomía", así que "desde el nacimiento hasta la muerte, el ser humano
debate angustiosamente la razón de su existencia y las condiciones que
pueden hacer de ella, un vivir feliz o desgraciado"(2).
La importancia de la Bioética es hoy innegable, basta pensar, por una parte,
que la preocupación por la defensa de la vida humana incluye hoy una
necesaria referencia a la preocupación ética por la supervivencia de toda vida
en el planeta Tierra, la Bioética se une así a la ecoética.
En este aspecto se hace cada vez más urgente él dialogo interdisciplinar.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las ciencias médicas han de abrirse a las orientaciones estudiadas por las
ciencias jurídicas y ambas han de mantenerse a la escucha de la reflexión
filosófica.
En el ámbito de las ciencias de la vida es más evidente que nunca que no
basta con orientar las actividades éticas de las personas particulares, es
preciso considerar la importancia de los ordenamientos legales, tanto
nacionales como internacionales y ordenar los recursos con vistas a una
defensa de la vida y a una mejora de su calidad.
TRASPLANTE
Qué
es el trasplante de órgano?
Es
un tratamiento médico complejo, pero hoy habitual en nuestro país.
Permite que órganos de una persona fallecida puedan reemplazar órganos
enfermos de una persona en peligro de muerte, devolviéndole la salud y por lo
tanto salvándole la vida o transformando sustancialmente la calidad de la
misma. «Es el procedimiento quirúrgica que se realiza para insertar en el
organismo humano receptor un tejido u órgano obtenido de un donante vivo o
cadavérico».
Esta
definición, tal vez, deberá ser ajustada mientras la ciencia vaya
proporcionando tejidos u órganos artificiales que sustituyan, desde luego, al
donante, sin embargo, la opinión más común es la de no considerar estos
casos propiamente como trasplantes.
Se
puede realizar el trasplante estando vivo el donante?
La legislación vigente (Ley 24.193) sólo contempla el caso del donante vivo
relacionado por parentesco directo, para la donación de riñón (porque se
puede vivir con un sólo riñón y tenemos dos) y el hígado (porque se puede
segmentar). Aunque sin duda es preferible el implante de un órgano
proveniente de un donante fallecido. En el implante de médula ósea, que es un
tejido renovable, el donante vivo puede no tener relación de parentesco con el
receptor.
Cuáles son los órganos y tejidos de nuestro cuerpo que pueden ser
trasplantado en nuestro país?
Entre los órganos, los principales que se pueden mencionar son: corazón,
riñón, hígado, páncreas, pulmón y el bloque corazón-pulmón. También se
transplantan tejidos como la médula ósea, la piel, los huesos, las córneas y las
válvulas cardíacas y vasos.
Cada
donante puede salvar varias vidas y mejorar la calidad de
muchas más
Trasplante Renal = 2
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Trasplante
Cardíaco = 1
Pulmonar = 1
Trasplante Pancreático = 1
Trasplante Hepático = 1
Trasplante de Intestino = 1
Trasplante de Córnea = 2
Trasplante de Hueso = 1
Trasplante de Piel = 1
Hormoinjertos valvulares y vasculares =
Quién certifica la muerte del posible donante?
Sobre este tema la ley, y la práctica médica, son muy claras y dan absolutas
seguridades y garantías. El equipo médico que atiende a un paciente que
muere, tiene la obligación ética y legal de informar al organismo de transplante
de la jurisdicción, que se encuentra ante un posible donante de órganos. El
diagnóstico de muerte lo certifican (por ley) dos médicos, uno de ellos
neurólogo o neurocirujano, mediante la realización de diversas y complejas
pruebas que constatan sin ninguna posibilidad de duda, la muerte del posible
donante. Recién entonces los Coordinadores de Transplante solicitan a los
familiares el consentimiento para poder realizar la extracción de los órganos.
Trasplante
Puede
una familia informar directamente al CUCAICOR de su voluntad
de donar los órganos de su ser querido fallecido? Sí, puede. Esta
información es de gran importancia en el caso de transplante de córneas que
pueden extraerse a personas fallecidas en su domicilio hasta varias horas
después del deceso. Numerosas personas padecen ceguera y están anotadas
en la lista de espera para transplante de córneas.
Cómo se identifica y selecciona a las personas que van a recibir el
órgano?
Existen listas de pacientes en espera de un órgano para transplante. Estas
"listas de espera" son inmodificables y controladas por el organismo oficial
responsable de estas bases de datos. Se actualizan permanentemente con los
nuevos pacientes proporcionados por los grupos médicos que atienden
enfermos con indicación de transplante. la asignación de los órganos y tejidos
se hace exclusivamente en base a criterios específicos, uniformes en todo el
país, establecidos por el INCUCAI, (Instituto Nacional Central Único
Coordinador de Ablación e Implante) que toman en cuenta la
compatibilidad biológica para evitar el rechazo, (grupo sanguíneo y HLA), la
antigüedad en lista y el estado de urgencia del receptor. Tanto las listas de
espera como la distribución de órganos se consideran documentos públicos
custodiados por el INCUCAI, y disponibles para cualquier consulta.
El cuerpo de la persona fallecida se desfigura cuando se le extraen los
órganos para ser trasplantados a otra persona?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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No. La operación se realiza con todos los recaudos de las intervenciones
quirúrgicas de la más alta complejidad y riesgo. Se extraen los órganos
dejando intacto el cuerpo, que es tratado con la máxima consideración y el
profundo respeto que le corresponde. Inmediatamente después de la cirugía de
extracción de los órganos, el cuerpo es entregado a la familia para el funeral.
Se
debe esperar algún tipo de retribución por la donación?
No. La donación es uno de los actos solidarios de mayor entrega que podemos
realizar como seres humanos. Es dar la vida. Es aberrante cualquier
expectativa de beneficio o especulación económica, situación que, por otra
parte, está severamente penada por la legislación vigente.
La
familia del donante fallecido deberá abonar algún gasto adicional
asociado con la donación de los órganos de su ser querido?
No. No debe abonar absolutamente nada.
Quién
paga los gastos que ocasionan las intervenciones quirúrgicas
que culminan con el trasplante ?Todos los gastos relacionados con el
transplante (el trabajo del personal médico y auxiliares, los materiales
descartables, etc.) son cubiertos por la obra social o cobertura del receptor. En
caso de aquel que no cuente con ella, el Fondo Provincial de trasplante de
órganos asegura la cobertura pre-trasplante, trasplante y medicación
posterior.
La gratuidad del trasplante por ej. en Bs. As. es una clara decisión política
del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.
Por qué se solicita el consentimiento de la familia para la donación de
los órganos de su ser querido inmediatamente después de producida la
muerte, en el momento de mayor dolor ?Esta autorización se solicita con
profundo respeto y sin ningún tipo de presión. Pero lamentablemente es una
carrera contra el tiempo. Una vez diagnosticada la muerte del posible donante,
los órganos comienzan a sufrir un proceso de deterioro que los puede volver
inútiles para el trasplante. Cada minuto es vital. Los equipos médicos
dependen del consentimiento familiar para poder poner en marcha el proceso
que culmine en el trasplante de los órganos, que den vida y salud a los
pacientes terminales inscriptos en las listas de espera.
Cuál es la posición de las diversas religiones en relación al trasplante
de órganos ? En todo el mundo, todas las iglesias se han pronunciado
favorablemente respecto a este esfuerzo por la vida. Su Santidad el Papa Juan
Pablo II, Sumo Pontífice de la Iglesia Católica, se ha manifestado
expresamente en apoyo al trasplante de órganos en un mensaje al Congreso
Internacional de Trasplante, reunido en Roma.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Cómo se expresa la voluntad de donar los órganos para después de la
muerte? Mediante la simple firma de un Acta de Donación, trámite para el
cual es necesario el documento de identidad y que lleva unos pocos minutos.
En el mismo acto se le entrega al donante una Cédula de Donación que debe
llevar siempre con sus documentos. Sin duda la forma más simple de "ser
donante" es informar y compartir esta decisión con los familiares y amigos más
cercanos para que después se respete la voluntad en vida del donante.
Dónde de puede expresar la voluntad de donar los órganos para
después de la muerte ?En los principales establecimientos hospitalarios y
diversas dependencias del área de salud tanto nacional, provincial o municipal,
en otros organismos oficiales y en fundaciones, asociaciones e instituciones de
bien público, se encuentran instalados los libros con las actas donde se puede
manifestar la decisión de donar los órganos para después de la muerte.
Quién puede donar los órganos para después de la muerte ?Toda
persona mayor de 18 años, capaz legalmente, puede donar sus órganos para
después
de
la
muerte.
Es necesario hacerse estudios previos para expresar la voluntad de
donar los órganos después de la muerte?
No, no hay ninguna causa
médica que impida el acto de expresar la voluntad de donar para después de la
muerte. Es en el momento de la extracción de los órganos para el trasplante
que el equipo hace los numerosos análisis necesarios.
Una vez firmada el acta de donación, se puede cambiar de opinión? Sí,
el donante voluntario puede revocar su autorización en cualquier momento sin
ningún tipo de problemas.
Por qué la ley no nos considera a todos donantes, ya que una vez
fallecidos, nuestros órganos no nos son de ninguna utilidad y pueden
volver a la comunidad para salvar otras vidas ?Ese es el criterio vigente
(Ley 24.193) que plantea que toda persona que no haya manifestado su
voluntad contraria, será considerada para la ley, donante de órganos para
trasplante en el momento de su fallecimiento. De todos modos será consultada
la
familia
presente
en
el
lugar.
De acuerdo con la Ley, para que este criterio, conocido como de
"consentimiento presunto" entre en vigencia deberá, haber sido consultada por
lo menos el 70% de la población mayor de 18 años, sobre su voluntad positiva
o negativa de donar sus órganos. esta consulta comenzó a realizarse a partir
de agosto de 1995 en los organismos que expiden documentos de identidad. A
partir de esa fecha cada ciudadano puede tener asentada la voluntad de donar
sus órganos, en el documento de identidad.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Qué
organismo oficial es el responsable del desarrollo del trasplante
de órganos en nuestra provincia? El CUCAICOR (Centro Único Coordinador
de Ablación e Implante) es el Organismo del Ministerio de salud de la Provincia
de Corrientes, que impulsa el desarrollo del trasplante como una esperanza de
vida
y
salud
para
todos
los
Correntinos.
Para esto, impulsa acciones en todo el territorio de la Provincia, siendo sus
Programas
prioritarios:
Programa de
procuración de
órganos
y tejidos
para implante.
Desarrollo del servicio de trasplante en el sistema provincial de salud.
Programa de subsidios para trasplante a través de la creación del Fondo
Provincial de Trasplante.
1 donante puede salvar hasta 7 vidas. 4 de cada 1000 personas fallecidas
pueden transformarse en donantes efectivos. 5678 es el número aproximado
de pacientes que se encuentran actualmente en lista de espera para recibir un
órgano. 600.000 es el número aproximado de personas que ya han donado
sus órganos. Urante el 2009 ya hubieron 302 donantes, 1100 trasplantes de
órganos y tejidos fueron los que se realizaron durante el año 2007.
Actualmente ya llevamos 706 trasplantes, 471 personas fallecieron en lista de
espera, aguardando un órgano para trasplante.
El primer trasplante cardíaco (TC) con éxito en el hombre fue realizado en
1967 por Christian Barnard. Posteriormente debido a que los resultados no
eran suficientemente satisfactorios, este procedimiento quedó restringido a
determinados centros que mantenían una intensa investigación en este campo.
Fue a partir de 1982 con la introducción en la clínica de la Ciclosporina A como
tratamiento inmunosupresor, cuando se extendió la práctica del TC,
considerándose una opción terapéutica válida en la cardiopatía terminal o en
fase avanzada.
Según los datos del Registro de la Sociedad Nacional de TC en 1997 la
supervivencia actuarial de los pacientes trasplantados entre 1984 y 1996 (n=
2.024) ha sido del 72% a 1 año, 66% a los 4 años y del 53% a los 9 años
Estos datos no difieren de forma significativa de los referidos por el Registro
Internacional de TC.
TRASPLANTE - TIPOS
Tipologia:
Trasplante autoplástico o autoinjerto, cuando se trata de un traslado de
tejidos de un lugar a otro del mismo organismo.
Trasplante heteroplásticos, cuando se trata de un traslado de órganos de un
organismo a otro.
1-haloplástico (heterólogos)
– a)De órganos sencillos, vitales y no vitales. - b) De órganos dobles
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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2-homoplásticos (homólogos) – De vivo a vivo – De muerto a vivo – De tejido
fetal – de Anencefálico.
El trasplante heteroplástico, a su vez, puede ser homólogo, cuando acontece
entre sujetos de la misma especie y
heterólogo
cuando acontece entre sujetos de especies diferentes, por
ejemplo, entre animal y ser humano.
PLANTEOS ANTE UN TRASPLANTE?
Diagnóstico de Muerte
Consentimiento informado – presunto
Reacción social – modificación Triángulo terapéutico
No comercio
Presupuestos:
Sociedad …………corporalidad
Yo no tiene = principio de disolución del cuerpo
Persistencia de la identidad
La comprensión cristiana del trasplante
Antes de proceder a la valoración moral del trasplante es oportuno señalar el
cambio cultural que, entre los mismos cristianos, está favoreciendo, hoy, una
mejor comprensión de este fenómeno. En pocas décadas se ha dado una gran
evolución moral en esta cuestión. A los rechazos y titubeos de hace algunos
años, que casi nos hacen reír hoy, ha sucedido una aceptación razonable. La
actitud recelosa y negativa adoptada al inicio de los trasplantes se debió
principalmente a que se tenía una concepción muy estrecha acerca del dominio
del hombre sobre el propio cuerpo, con él que se tenía también que resucitar
íntegros. La cultura contemporánea y la escatología cristiana, hoy, han
aclarado estos conceptos y encaminan la práctica del trasplante hacia el
ejercicio de la solidaridad y de la caridad cristiana.
Resultaría extraño, hoy, que los cristianos, llamados más que otros a encarnar
el mandamiento del amor, fuéran los más reacios a la solidaridad en los
trasplantes.
Aspectos éticos de los trasplantes
Debido al progreso biotecnológico se han vuelto más complejos los aspectos
éticos relacionados con los trasplantes, como el consentimiento informado del
receptor sobre riesgos, dificultades y costos de la operación; la libertad del
donante o de los familiares; el derecho de la sociedad a extraer los órganos de
los cadáveres prescindiendo del consentimiento explícito, en razón del
consenso supuesto de quien no lo haya negado explícitamente en vida; la
licitud de la compensación económica; la licitud o no de los trasplantes que
pueden afectar la identidad psicológica del receptor, la legitimidad del
trasplante experimental en razón de la oblatividad cristiana y la detección de la
muerte para los trasplantes de cadáver a vivo.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Frente a la complejidad moral del trasplante creemos oportuno señalar los tres
grandes principios inspiradores que se deberán respetar siempre.
La defensa de la vida del donante y del receptor
Este principio conlleva la obligación de la no disponibilidad del cuerpo propio, si
no es por un bien mayor del mismo cuerpo (principio de la totalidad) o por un
bien mayor para la misma persona. Aquí el principio de la totalidad o
terapéutico justifica la licitud de los trasplantes autoplásticos (también con
carácter estético correctivo).
Para justificar los trasplantes heteroplásticos (riñón, corazón, hígado...,) el
principio terapéutico debe conjugarse con el de solidaridad y socialidad.
En otras palabras, este tipo de trasplante es lícito bajo estas condiciones:
1. el donante (vivo) no deberá padecer daños irreparables para su vida y
su operatividad;
2. debe haber proporción razonable entre riesgos y ventajas; se debe
garantizar una alta posibilidad de éxito para el receptor, evitando
aventurismos. En la medida en que se logren técnicas que inclinen
claramente la balanza de lado de las ventajas, habrá menos resistencias
legales y menos problemas morales; el trasplante debe resultar el único
remedio para prolongar dignamente la vida del paciente; tratándose de
donante muerto la constatación de la muerte debe ser comprobada muy
claramente.
3. La defensa de la identidad personal del receptor y de sus descendientes.
Este principio afirma la prioridad de la identidad psicológica, o sea,
personal respecto de la posible recuperación de actividades biológicas
del receptor en caso de trasplante de cerebro (hipotéticamente
hablando), órganos genitales o de glándulas de gran relevancia para el
equilibrio hormonal y biopsicológico Del sujeto (hipófisis). Puesto que
son órganos que condicionan o alteran substancialmente la identidad
personal del receptor, la moral manifiesta su resistencia y reconoce la
presencia de una barrera no superable. Si un trasplante llegara a
provocar una grave crisis de identidad personal, sería totalmente ilícito
desde el punto de vista moral. No se puede prolongar la vida o
mejorarla dejando de ser nosotros mismos. La prohibición ética será
más clara si el trasplante, de hecho, se hace más para curar el órgano
que al individuo.
4. El consentimiento informado. Este principio se refiere a la obligación
moral que el médico tiene de informar escrupulosamente sobre los
riesgos, las consecuencias, las dificultades y la posibilidad de éxito al
paciente receptor del órgano y a la obligación de no proceder sin
autorización, o sea, sin el consentimiento formal y explícito del mismo.
Cuando la extirpación del órgano se hace de donante vivo, la obligación
del consentimiento informado se refiere también a él. La extirpación de
los órganos excadaveres, en sí con menores problemas, desde el punto
de vista moral puede ser delicado, puesto que debe darse bajo la
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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seguridad absoluta del estado de muerte clínico; cerebral del donante,
con el consentimiento expresado en vida por el donador muerto (o
manifestado por los familiares). En ausencia del consentimiento, el bien
común, o mejor dicho, la solidaridad y la caridad pueden legitimar la
intervención de la sociedad para permitir estos trasplantes. Es obvio
que también al Estado se le pide intervenir con una oportuna legislación,
para que tutele siempre la calidad altruística y desinteresada de la
donación de órganos, en contra de toda forma de comercialización
posible.
ARTÍCULO DE LECTURA Y COMPRENSIÓN:
Trasplante de órganos ¿Cuál es el límite?
Alberto S. Sundblad
Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Los daños faciales producidos
por quemaduras graves, cirugías oncológicas o traumatismos por accidentes
pueden dejar desfiguraciones cuyas secuelas físicas y psicológicas son
devastadoras. En estos casos, cuando la piel, los músculos y eventualmente
los huesos de la cara son dañados severamente, ni el mas brillante cirujano
puede recuperar las expresiones faciales características de cada persona.
Con estas consideraciones el número del 6 de julio de 2002 del Lancet1, bajo el
título Face transplantation-fantasy or the future? comenta una reunión del
Plastic Surgical Research Council que tuvo lugar en Boston en abril de 2002 en
donde se trató el trasplante facial. El comentario destaca que a pesar del
impacto emocional que tendrá sobre el receptor portar el rostro de alguien que
ha muerto, ésta parece ser la única solución en casos de severa desfiguración,
y recomienda a los cirujanos trabajar para desarrollar la técnica del trasplante
de
cara.
Desde que Alexis Carrel desarrolló en 1902 la técnica de sutura vascular, el
trasplante de órganos no ha cesado de expandirse. Por el momento las
barreras técnicas e inmunológicas están poniendo límites a la lista de órganos
trasplantables, pero la superación de estos obstáculos es sólo cuestión de
tiempo. Hoy se trasplanta esperma, óvulos, sangre, córnea, hueso, médula
ósea, piel, riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas, intestino, extremidades y
seguramente la lista continuará ampliándose. También los tejidos fetales de los
abortos electivos, tejidos inmunológicamente naive, están siendo utilizados en
trasplantes experimentales. Entre ellos el tejido nervioso para el tratamiento
del
Parkinson.
Una pregunta que surge es ¿hasta cuál órgano podrá ser trasplantado sin que
cambie la identidad personal? Cuando técnicamente el injerto de órganos del
sistema nervioso central sea posible, ¿se establecerá dónde está el yo que no
podrá ser reemplazado? ¿será necesario definir con precisión el asiento físico
de la conciencia, la afectividad y la comunicación? ¿se podrá trasplantar el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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cerebelo o la médula pero no el cerebro? Los avances de la biotecnología hacen
pensar que algún día estas y otras preguntas necesitarán respuesta.
La reciente historia muestra que la ética y la filosofía han quedado a la zaga
del avance de la ciencia. Los experimentos con animales transgénicos que
pueden recibir cualquier órgano sin rechazarlo, la clonación u otras
investigaciones menos publicitadas realizadas con células madres, van
poniendo a la bioética en un tembladeral. La ciencia moderna encandila con
sus hallazgos pero simultáneamente va abriendo conflictos morales que están
lejos de resolverse. La expansión del conocimiento mas allá de los controles
éticos, el deslumbramiento por la inmediatez tecnológica y el afán de lucro que
envuelve a buena parte de los adelantos médicos conducen a un futuro en
donde un debate más profundo y menos utilitario será inevitable.
Hasta ahora el consenso ha permitido salvar los aspectos filosóficos, éticos,
legales y sociales que implican la definición de muerte2. Esta convención, al
fijar la muerte cerebral y no el cese de las funciones cardiorrespiratorias como
punto final, permitió suspender el soporte vital en algunos casos y dió lugar a
la expansión de los trasplantes cadavéricos3. El potencial trasplante de órganos
del sistema nervioso central podría requerir un doble estándar: muerte
cardiopulmonar para trasplante de sistema nervioso y muerte cerebral para
trasplante de otros órganos. Casos hipotéticos de personas accidentadas con
lesiones torácicas o abdominales incompatibles con la vida podrían algún día
convertirse en donantes de tejido nervioso para pacientes en coma por daño
encefálico irreversible. En estos casos el donante del encéfalo sería en realidad
el
receptor
de
un
nuevo
cuerpo.
Quien ha visto los efectos de los trasplantes de órganos no puede menos que
bendecir el desarrollo de esta técnica. Donar órganos es dar vida y la donación
es un gesto que ennoblece al donante. Por añadidura, un milagro ha hecho que
caminando sobre los escombros del sistema sanitario de nuestro país, los
trasplantes de órganos sigan hoy funcionando con eficiencia. Sólo que a veces
uno se pregunta: ¿cuál es el límite?
1.HettiaratchyS, Butler PEM. Face transplantation - Fantasy or the
future.Lancet2002;
360:
5-6.
2. Ad hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition
of brain death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968; 205: 337-40.
3. Gherardi CR. La muerte intervenida. De la muerte cerebral a la abstención o
retiro del soporte vital. Medicina (Buenos Aires) 2002; 62:279-90
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIOÉTICA EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE.
"No hay obligación sagrada que la que el mundo tiene para con los
niños. No hay deber mas importante que velar por que sus derechos
sean respetados, su bienestar este protegido, sus vidas estén libres de
temores y necesidades y puedan crecer en paz".
Kofi A. Annan Secretario General de las Naciones Unidas
La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las
ciencias biológicas y la atención en la salud, en la medida en que se aplique
bajo la luz de los principios y valores morales. Es la disciplina que trata de
humanizar las ciencias biomédicas y favorecer un trato acorde a la dignidad
humana (1).
El termino de bioética es un neologismo, traducido del idioma ingles por Potter
hace tres décadas a través de su libro Bioethics, Bridge to the future, es decir
puente hacia el futuro, relacionando las cuestiones éticas con las ciencias
biológicas (2). En la década de los 70 se crea en los Estados Unidos de
América, el instituto Kennedy cuya finalidad era propiciar los estudios de la
ética con la reproducción humana.
Hace mas de 2500 años, en la antigua Grecia, Hipócrates, con el Juramento
Hipocrático, inicia la ética, con uno de los primeros documentos deontológicos
de la historia de la humanidad.
JURAMENTO HIPOCRÁTICO:
• APLICARÉ LOS REGÍMENES EN BIEN DE LOS ENFERMOS, SEGÚN MI
SABER Y ENTENDER Y NUNCA PARA MAL DE NADIE.
• EN CUALQUIER CASA QUE PENETRE LO HARÉ POR EL BIEN DE LOS
ENFERMOS, EVITANDO TODO DAÑO VOLUNTARIO.
También, Sócrates, en la antigua Grecia, afirmaba que las persona se
enriquecían con el razonamiento, pero especialmente basado en los principios
morales. Todo ser humano puede enriquecer su propio razonamiento moral.
El ejercicio de la pediatría se fundamenta no solo en la relación medicopaciente, humanista y personal sino que en los actuales momentos esta
basada en los derechos fundamentales de la sociedad y en especial del niño y
del adolescente, de tal manera que su ejercicio profesional está socializado. La
práctica pediátrica esta basada en la ética y sólidos principios morales.
La ética médica se fundamenta:
• En la relación médico-paciente.
• Toma al médico como el eje rector de las decisiones.
• Utiliza como principios:
Curar el dolor.
No dañar.
Respeto al secreto profesional.
La Bioética se fundamenta:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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•
•
•
•
Sociedad.
Equipo de salud-paciente.
Las decisiones pueden ser tomadas por el Comité de Etica.
El paciente toma parte en las decisiones.
Desde la década de los setenta se han desarrollado unos principios que rigen la
conducta ética en medicina y que obran como aquello que hay que cumplir
prioritariamente. Estos principios fundamentales de la Bioética se basan en la
ética de mínimos: justicia y no maleficencia, y la ética de máximos: la
autonomía y la beneficencia (3).
Así tenemos que el principio de justicia afirma que todos los seres humanos
tienen iguales derechos para alcanzar su pleno desarrollo. Es dar a cada quien
lo que le corresponde de acuerdo a lo que considera éticamente correcto o
apropiado, esto conlleva a lograr la distribución equitativa de las cargas y de
los beneficios que se generan en una sociedad y por lo tanto tomar medidas
especiales para proteger los derechos y el bienestar de los mas débiles, tales
como, los niños y adolescentes. En este apartado se incluyen los Derechos del
Niño, cuyo texto oficial fue aprobado por la Asamblea General de las Naciones
Unidas del 20 de noviembre de 1959 (4) y ratificados 30 años después en la
Convención de las Naciones Unidas. Venezuela ha suscrito este Documento,
que contempla aspectos tan complejos como el establecimiento del derecho
intrínseco a la vida, protección contra toda forma de violencia, atención
especial a niños privados de su medio familiar y protección contra todo tipo de
explotación o abuso.
La no maleficencia es el principio de no hacer daño, algunos autores la
consideran incluida en el principio de la beneficencia.
El principio de autonomía, el respeto por las personas, se basa en la
capacidad del individuo de ser autónomo, de ser capaz de dar forma a su vida,
de tomar sus propias decisiones de acuerdo a sus principios. Se respeta, pues,
la capacidad de la autodeterminación de las personas y se protege a las
personas con disminución de su autonomía, dependientes o vulnerables, como
lo son los niños y adolescentes.
La beneficencia es la obligación que tiene todo ser humano de hacer el bien a
los demás, causando el máximo de beneficios y el mínimo de daños. Es un
principio amplio que de un lado destaca los elementos que implica una acción
de beneficio como son, prevenir el mal o daño, contrarrestar el daño y hacer o
fomentar el bien y por otra parte, insiste en la necesidad de omitir actos que
puedan causar un daño o perjuicio. Este último aspecto de la beneficencia es el
que algunos autores expresan como un principio separado con la denominación
de no maleficencia (no hacer daño), siguiendo lo que Hipócrates consignó
como primordial en el ejercicio de la medicina con el dictum "primun non
nocere", es decir: "primero no hacer daño". Se trata de la búsqueda del mayor
bien para el paciente. La relación médico-paciente en Pediatría, reúne tres
componentes: el pediatra, el niño y su familia y la sociedad. El niño y su
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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familia actúan guiados por el principio moral de autonomía; el pediatra por el
de beneficencia; y la sociedad por el de justicia. El respeto por la autonomía no
es equivalente a beneficencia.
El Pediatra se encuentra en una situación privilegiada para consolidar su afán
de servicio, proporcionar beneficio y hasta rescatar de la muerte a niños en
peligro. El pediatra entre otros profesionistas deberá de velar porque los
Derechos de los Niños se observen y se respeten ya que lo que se encuentre
brillantemente elaborado y redactado en leyes, códigos y declaraciones dista
mucho de llevarse a cabo en numerosas ocasiones (5)
Al siglo XX se le ha considerado como el "Siglo de la infancia" dada la gran
transformación de toda la sociedad y el avance significativo en los derechos del
hombre especialmente en lo referente a la infancia.
En 1959, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la
DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS DE LOS NIÑOS que consta de
diez puntos (Decálogo), que reconocen los derechos a (4):
1. Igualdad sin distinción de raza, credo o nacionalidad.
2. Protección especial para su desarrollo físico, mental espiritual y social.
3. Nombre y una nacionalidad.
4. Salud, a la alimentación, vivienda y al recreo.
5. Educación y cuidados especiales para el niño física y mentalmente
disminuido o con impedimento social.
6. Comprensión y al amor por parte de los padres y la sociedad.
7. Recibir educación gratuita y disfrutar de los juegos.
8. Ser el primero en recibir ayuda, protección y socorro en caso de desastre.
9. Ser protegido contra el abandono y la explotación en el trabajo.
10. Formarse en un espíritu de solidaridad, comprensión, amistad y justicia
entre los pueblos.
Si se respeta y se lleva a cabo el decálogo de los Derechos de los Niños y la
Declaración Universal de los Derechos de los Niños se estará protegiendo
cabalmente la esfera bio-psico-social del niño.
ANTECEDENTES IMPORTANTES :(5)
1904. Ley de Protección a la Infancia.
1947. La ONU crea la UNICEF (Fondo Internacional de las Naciones Unidas
para la Infancia).
1959. Declaración Universal de los Derechos de los Niños.
1973. La ONU aprueba el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.
1979. Año Internacional del Niño.
1986. Carta de los Derechos del Niño Hospitalizado.
1989. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la Convención de
los Derechos de los Niños.
2000. Coloquio Internacional de Bioética y Derechos en Mónaco. Declaración
de Mónaco.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Hoy el discurso sobre los derechos del niño propone la consideración del eje
crecimiento-desarrollo a fin de plantear la importancia de la promoción
integral. El niño se constituye, desde la perspectiva de los derechos, en un
ciudadano pleno, al cual se le debe respeto, consideración y protección y es el
Pediatra el llamado a defenderlo, entre otros profesionales de la sociedad.
BIBLIOGRAFIA:
1. Loene S. Bioética en la pediatría general. Medicina y ética. 1992; 3(4):391407
2. Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs, N.J: PrenticeHall Inc, 1971.
3. Diccionario Academia Avanzado de la Lengua Española. Fernández Ed.
México. 1993.
4. Convención sobre los Niños. Asamblea General de la ONU. 20 de noviembre
de 1989.
5. García GE. Los derechos de los niños. Cuadernos de bioética. 2000; 1:88-94
Dra. Maria Rosario Rossell Pineda-Doctora en Ciencias Médicas. Pediatra. Prof. Titular
de LUZ. Junta Directiva Central de la SVPP
El dilema ético en pediatría surge cuando la decisión de los padres parece no
defender los intereses del niño, sino sus propios intereses. El asumir la
decisión por la falta de autonomía no implica el derecho a tomar cualquier
decisión, sino la responsabilidad de defender los mejores intereses del infante.
Cuando esta circunstancia se presenta, aparece a la luz del médico: el principio
de beneficencia. En virtud de este principio el médico se ve obligado a
proporcionar y ofrecer a los pacientes lo mejor para ellos desde la perspectiva
de la medicina curativa y preventiva.
Cabe, sin embargo, reiterar que en casos de urgencia y sin posibilidad de saber
la opinión de los padres o tutores, el médico está obligado a actuar
defendiendo los intereses de los niños, de acuerdo a su juicio profesional. En
cuanto al principio de justicia el médico responsable del niño enfermo está
obligado a defender el derecho que éste tiene de acceder a la mejor atención
que requiere. Rescatar su salud o a morir de una manera digna. (18) Esto
implica la igualdad en la atención médica de los niños, el rechazo a la
discriminación y poner su mayor esfuerzo para brindarle una atención de
calidad, independientemente de su capacidad económica o su nivel social. Si
bien esto concierne al sistema de salud, los médicos deben luchar por hacer
realidad estos preceptos.
LA BIOÉTICA Y SU EXPRESIÓN EN LA TERCERA EDAD.
El envejecimiento como fenómeno biológico, histórico y social tiene sus propias
particularidades en cuanto a moral se refiere. La actividad del anciano esta
dirigida a su autoafirmación, que puede o no corresponderse con lo que el
grupo social al que pertenece espera de el y que pueden no estar totalmente
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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esclarecidas pues las normas morales establecidas para una generación
pueden no serlo para otra.
Como puntos de análisis para los problemas morales del anciano pudieran
considerarse los siguientes los siguientes dilemas bioéticos en la vida del
adulto mayor: 3, 4, 5
•
La relación anciano-anciano: en este aspecto se pueden generar
conflictos dependientes de la rigidez que caracteriza a esta etapa de la vida así
como de la experiencia previa acumulada y el grado de desarrollo intelectual y
espiritual que haya alcanzado cada uno en particular, en resumen, en
dependencia del grado de autoestimadel anciano este reaccionara ante el
medio que lo rodea, esta cualidad, como veremos mas adelante, va a ser
determinante en todas las esferas de la vida.6
•
La relación anciano-grupo social : a través de la historiala relación
del anciano con sociedad ha variado, esta se ha movido desde la franca
veneración, en algunas culturas, hasta la visión de ser no productivo y
consumidos. El anciano soporta constantemente la presión de la sociedad
sobre si mismo, en los momentos actuales en que se rinde culto a la velocidad,
la tecnología, la eficiencia y la juventud se olvidan con frecuencia la sabiduría y
la experiencia, se establecen así conflictos en cuanto al papel social de
individuo de la 3era edad 3
•
La relación anciano-familia: los conflictos se generan a partir de las
diferencias generacionales, entremezclados con aspectos afectivos que matizan
este tipo de relación, pueden tener un espectro característico muy amplio que
puede ir desde la sobreprotección hasta el maltrato 2, 3
•
La relación anciano-trabajadores de la salud: el adulto mayor es un
ser con grandes necesidades insatisfechas y trastornos en ocasiones
invalidantez que abren las puertas a situaciones legales y éticas, esto puede
llegar a colocar al trabajador de salud en situaciones de conflictoque rara vez
pueden
ser
solucionadas
solo
con
los
conocimientos
técnicos
fundamentalmente si tenemos en cuenta que la la salud es el pleno disfrute
biológico, psicológico y social de la existencia. El médico, movido por los
principios de beneficencia-no maleficencia, y casi siempre desde una posición
paternalista, rara vez -aunque se lo proponga- conseguirá alcanzar una
relación dialógica. El anciano enfermo que actúa bajo el impulso de su
autonomía, tomará en ocasiones una decisión precipitada, conservadora en
exceso o errónea, atendiendo a criterios de salud adquiridos durante una larga
existencia y que generalmente son de muy difícil modificación. Se generan
conflictos que atentan contra la autoestima, la percepción de la propia salud y
la satisfacción de los serviciosrecibidos; cuestiones que plantean al médico
nuevas interrogantes al dar origen a depresiones reactivas de difícil manejo 2
•
El anciano ante la institucionalización: La influencia de la realidad
socioeconómica en la calidad de vida del anciano, revelan elementos de interés
que demuestran la necesidad de intervención multisectorial en estos
problemas, que pueden llegar a constituir barreras si no se toman las medidas
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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necesarias para su solución. Se generan conflictos que atentan contra la
autoestima, la percepción de la propia salud y la satisfacción de los servicios
recibidos en el anciano institucionalizado. El discurso bioético, referido a las
experiencias comunes del adulto mayor, ha tendido a focalizarse en los temas
conflictivos que se originan en la atención de largo plazo, el principal valor que
este discurso sustenta es el de autonomía, entendida como auto-direcciónal
introducir la cultura, la corporalidad y la subjetividad del anciano, la bioética
del cuidado de largo plazo se desplazará hacia un concepto de ética y adulto
mayor 5, 6, 7
•
El anciano en fase terminal y la " muerte digna." :La aplicación de
los principios de la bioética, disciplina que se ha considerado como
"conflictiva", y que se desarrolla bajo la premisa de la autonomía del paciente6
se hace imprescindible ante los dilemas del final de la vida. Los adelantos en la
tecnología puestos a disposición de la asistencia medica hacen que se puedan
mantener las funcionesvitales durante periodos prolongados de tiempo en
pacientes con muerte cerebral, estados vegetativos persistentes o
enfermedades terminales. El respeto a la dignidad del enfermo con la
aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costoy molestias posibles,
evita el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que
permite una muerte con dignidad, estos pacientes pueden tratarse en
hospitalización, cuartos aislados y aún en su domicilio. Los términos de
Eutanasia, Distanasia y Suicidio asistido vienen a conformar dilemas que solo
pueden ser resueltos a través de la bioética. 7, 8 Las institucionesde salud
deben perfeccionar la atención al adulto mayor, consideramos que la atención
diferenciada al anciano, incluyendo el ingreso a las unidades de Terapia, debe
ser seriamente revisado con el objetivo de obtener la verdadera geriatrizacion
de las instituciones de salud.
Conclusiones
La sociedad tiene que prepararse para asumir un adulto mayor diferente en del
que aun no hemos descubierto todas sus potencialidades.
Recomendaciones
Promover la discusión de los dilemas bioéticos del adulto mayor en el seno de
los círculos de abuelos, las casa de atención a la mujer y a la familia, hogares
de ancianos y toda las instituciones que de una forma u otra estén
actualmente o estarán en el futuro ligados de alguna manera a las actividades
de este grupo poblacional.
Bibliografía
1.
García LA y Rodríguez R. Capítulo 16 Abatimiento funcional. En
Rodríguez R, MoralesJJ, Encinas JE, D™hyver C, Trujillo Z. Geriatría. McGrawHill Interamericana, México,D.F., 2000: 74-77.
2.
Rodríguez R, Morales JJ, Encinas JE, D™hyver C, Trujillo Z. Capítulo 63
Controversias y términos difíciles en geriatría. En Rodríguez R, Morales JJ,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Encinas JE, D™hyver C, Trujillo Z., Geriatría. McGraw-Hill Interamericana,
México, D.F., 2000:310-14.
3.
Kottow MH. Introduccióna la bioética. Santiago de Chile: Editorial
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4.
Couso Seoane C., Zamora Aglada M., Puron Iglesias I., del Pino Boytel
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HOLSTEIN, Martha Beller. PRISMAS MORALES: ÉTICA Y ADULTO
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repercusión en las Comunidades autonomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202
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8.
Turner L. Bioethics in pluralistic societies. Med. Health Care Philos.
2004; 7(2):201-8.
LA BIOÉTICA Y LOS PROBLEMAS DEL ADULTO MAYOR
Dr. Clemente Couso Seoane, 1 Dra. Maribel Zamora Anglada, 2Lic. Ileana Purón Iglesias 3 y Dra. Inés Aurora del
Pino Boytel.4
Resumen
Se realizó una revisión bibliográfica de los materiales disponibles sobre algunos
aspectos generales de la bioética; se exponen además criterios de los autores
acerca de su aplicación en el anciano. Se señala la carencia de trabajos sobre
la aplicación de dichos principios en estos pacientes con particularidades que
pueden ser origen de conflictos para el personal que los atiende; se analizan
algunos de ellos. Se destaca la trascendencia de los preceptos discutidos en
relación con el paciente de edad avanzada.
Descriptores: BIOÉTICA; ANCIANO
_______________
Introducción
Desde la aparición del término bioética en la década de los setenta, se ha
puesto énfasis en la calidad de vida de pacientes que, gracias al desarrollo de
la ciencia, en años anteriores no tendrían otra posibilidad que la muerte y
ahora son objeto de muchos debates. Estos progresos a su vez, condicionan la
aparición de circunstancias que obligan al hombre a plantearse nuevas
interrogantes en el orden ético de la justicia sanitaria y del derecho a la salud
en la que cada individuo posee carácter autónomo.1
Una mirada dirigida hacia las publicaciones actuales sobre el tema que se ha
señalado, permite evidenciar la escasez de material destinado a tratar las
particularidades, que en el terrero de la bioética debe enfrentar el profesional
de la salud que se ocupa de la atención a la creciente proporción de la
población que sobrepasa la sexta década de la vida.
El presente trabajo tiene como propósito plantear algunos de los problemas
que desde el punto de vista bioético enfrenta el profesional que debe brindar
atención de salud a los ancianos, teniendo en cuenta los criterios actuales.
Desarrollo
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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En el campo de la ética se nos ha legado dos tradiciones significativas: una de
ellas proviene de Kant, que enfatiza los deberes de las personas entre sí, y la
otra ha puesto el acento en las cualidades del agente moral y suele
encontrarse aludido en el concepto virtud. El carácter virtuoso es el resultado
de un hábito virtuoso; de ahí la doble connotación de la propia voz ética, que
se refiere tanto al hábito y la costumbre como al aspecto moral, siendo este
resultado de un sabio cultivo de la naturaleza humana a través del
conocimiento y del ejercicio. 2
Es la bioética una forma de la ética aplicada a la salud, especialidad de la ética
clásica concebida como "ciencia de la moral". A través de este enfoque hoy se
emprende la búsqueda de una "globalización" que incluye aspectos
económicos, políticos y tecnológicos, los cuales se suman a los conceptos
morales en un todo armónico.3
En el campo de la moralidad resulta para muchos controvertido el hecho de la
determinación objetiva de ella; pero, teniendo en cuenta que la moralidad es
aquella cualidad de los fenómenos sociales que se expresa en la connotación
que tiene para el hombre la relación con sus semejantes; entonces, la
determinación subjetiva cae por su propia base al considerar que la moral es
un fenómeno espiritual influido además por la vida del individuo, su fortaleza y
acondicionamiento social. 4
El envejecimiento como fenómeno biológico y psicosocial e histórico tiene sin
duda aspectos específicos en cuanto a los problemas morales que plantea, en
tanto la actividad del individuo senescente expresa una búsqueda de su
autoafirmación que puede o no corresponderse con lo que el grupo social al
que pertenece espera de él, y que a su vez no siempre está bien definido,
debido a que las normas morales que, como conjunto, están vigentes para una
generación a menudo no se corresponde exactamente a las que prescribe en la
siguiente.
En la discusión sobre la vejez encuentran lugar tanto el hábito y la costumbre
como el carácter moral debido a ello.
Como puntos de análisis para los problemas morales del anciano pudieran
considerarse los siguientes:
La relación anciano-anciano
La relación anciano-grupo social
La relación anciano-familia
La relación anciano-trabajadores de la salud.
El anciano ante la institucionalización
El anciano y su relación con la alta tecnología
El anciano en fase terminal y la "muerte digna."
En la relación anciano-anciano se generan conflictos que parten de la rigidez
de criterios propia de este período de la existencia, ya sea que la posición del
individuo en cuestión esté a favor o en contra de las costumbres vigentes. Un
ejemplo de este tipo de análisis lo encontramos en el trabajo que
recientemente introduce el concepto de "conducta moral de salud", donde se
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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explora la relación de ancianos entre sí y de éstos con sus familias, que
demostró un deterioro de la moralidad evidenciado en la débil sustentación de
normas y conductas por parte del anciano y de sus familiares, lo que hace que
cualidades como dignidad, respeto, autoestima, autocontrol y normatividad,
estén débilmente representadas, siendo, como es obvio, imprescindibles en la
lucha por la salud personal.
En la relación anciano-familia, aparecen elementos que se introducen a partir
de las diferencias intergeneracionales en las que se entremezclan elementos
afectivos que, positivos o negativos, matizan la relación en cada caso y van
desde la sobreprotección hasta el maltrato y la franca violencia que dan lugar a
violaciones de la ética que puede tener influencia determinante en la salud del
anciano. 5
La relación anciano-grupo social ha variado a través de la historia, desde la
reverencia propia de las culturas más antiguas en las que la tradición oral
confería al anciano un papel de elemento indispensable para la conservación de
la identidad del grupo humano, hasta la concepción del individuo mayor como
consumidor no productivo, al que es necesario eliminar, característico de
algunos grupos de esquimales.
En los comienzos de la presente década se introdujo el termino
"Envejecimiento sociogénico" para expresar la presión ejercida por el grupo
social sobre el anciano; hoy, cuando se rinde culto a la velocidad, la técnica, la
eficiencia y la juventud, se olvida con frecuencia el valor de la experiencia y la
sabiduría de lo vividopresente en los ancianos, que se niegan a reajustar su
existencia a normas que no concuerdan con su ritmo biopsicosocial instituido
en otras circunstancias socioculturales. Se establecen así conflictos en cuanto
al papel social del anciano en el mundo actual. 6
Al analizar la relación del anciano con los trabajadores de la salud,
considerando al paciente adulto mayor como individuo débil, en ocasiones
indefenso, con grandes necesidades insatisfechas y trastornos invalidantes que
lo hacen dependiente de los demás, surgen con frecuencia aspectos legales y
éticos que ofrecen aristas particulares y colocan al trabajador de la salud que
brinda sus servicios a personas de este grupo ante algunos problemas cuya
solución requiere de un profundo análisis y una preparación particular en
cuanto a los principios básicos de la especialidad. Su carencia plantea para el
médico nuevos elementos en el análisis ético de la atención de salud al
anciano. 7
Rara vez se hallan soluciones simples que dependen solamente de un
conocimiento técnico y de mayor o menor grado de información, especialmente
cuando las dificultades surgen en personas con múltiples enfermedades
crónicas y discapacidades en un entorno sociofamiliar que no puede garantizar
las demandas de tal individuo, si se aspira a encontrar las soluciones
alternativas que permitan preservar y promover el bienestar del paciente
teniendo en cuenta las perspectivas, criterios y aspiraciones de éste, sin
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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olvidar que la salud es el pleno disfrute biológico, psicológico y social de la
existencia.
Para lograr dicho bienestar se impone un flujo bidireccional de información,
además del conocimiento de la realidad integral del paciente, lo que unido a
una adecuada preparación profesional permitirá alcanzar una decisión
informada correcta. 8
Resulta inevitable la eventual aparición de desacuerdos, que son solubles a
través de una mejor información mutua; si existe incompetencia por parte del
paciente, es necesaria la designación de un tutor con toda la complejidad que
esto puede entrañar. También es posible que se produzcan desacuerdos entre
el personal de la salud y pacientes competentes que pueden decidir la
terminación de la relación médico-paciente. Esta decisión por parte del médico
impone la necesidad de notificar debidamente a los interesados, a la vez que
se indica al paciente que puede consultar a otro médico, o dar un margen de
tiempo para que él mismo elija otro.
La aplicación de los principios de la bioética, disciplina que se ha considerado
como "conflictiva", y que se desarrolla bajo la premisa de la autonomía del
paciente, mientras no se demuestre lo contrario, se hace particularmente
interesante si se toma en cuenta que la relación de salud con un anciano debe
ser llevada adelante por el profesional de la salud. En tales casos se tiene en
cuenta no sólo la intervención propia y la del paciente, sino que además
invariablemente intervendrán otros elementos como la familia, más o menos
bien informada y con la mejor intención, los órganos de la seguridad social, de
justicia, y el sistema de salud sin considerar la eventual participación de las
redes de apoyo formal e informal, por lo que pueden producirse discrepancias
entre las partes interesadas en el manejo del problema, ya sea enfermedad,
discapacidad, el cambio de status y roles del anciano posjubilación, o aun por
problemas del espacio doméstico y social del anciano que asiste a solicitar
atención de salud.
El médico movido por los principios de beneficencia-no maleficencia, y casi
siempre desde una posición paternalista o contractual, rara vez -aunque se lo
proponga- conseguirá alcanzar una relación dialógica.
El anciano enfermo que actúa bajo el impulso de su autonomía, tomará en
ocasiones una decisión precipitada, conservadora en exceso o errónea,
atendiendo a criterios de salud adquiridos durante una larga existencia y que
generalmente son de muy difícil modificación.
La familia y el grupo social cuyo criterio se rige por el principio de justicia y con
motivaciones que pueden ser la más pura búsqueda de lo mejor para
solucionar el problema de salud del anciano, hasta el deseo expreso de dar por
terminado un "enojoso problema" y pasando por la más absoluta indiferencia,
a menudo entorpecen la buena marcha de la relación entre el médico y el
anciano. Se pretende violar la confidencialidad al cuestionar la competencia o
incompetencia del anciano, ejerciendo así presión sobre las decisiones del
médico. 9
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La influencia de la realidad socioeconómica en la calidad de vida del anciano,
estudiada recientemente en nuestro medio por Del Pino, Samón y Delisle,
revelan elementos de interés que demuestran la necesidad de una intervención
multisectorial en estos problemas, que pueden llegar a constituir barreras si no
se toman las medidas necesarias para su solución. Se generan conflictos que
atentan contra la autoestima, la percepción de la propia salud y la satisfacción
de los servicios recibidos; cuestiones que plantean al médico nuevas
interrogantes al dar origen a depresiones reactivas de difícil manejo. 10 - 12
Ante el anciano que muere y que recibe atención médica se abre el capítulo del
paciente terminal y la muerte digna, tema que ha sido ampliamente tratado en
la literatura actual. A estos problemas se añade el conflicto al decidir entre la
atención domiciliaria ofrecida por su familia si la posee, o por manos extrañas
en el caso del anciano sin amparo filial, contra la realidad de la atención
hospitalaria que garantiza elevada calidad técnica, pero introduce el riesgo de
confusión aguda por inmovilidad y estrés, al reducir a la mínima expresión el
intercambio afectivo en el anciano en un medio que le es totalmente ajeno. 13
Estas consideraciones llevan a buscar en la bioética (como disciplina necesaria
para regular las acciones de intervención que puede realizar el trabajador de la
salud sobre el anciano, garantizando a través de su aplicación la primacía de lo
bueno), una herramienta imprescindible para ofrecer su atención al hombre de
hoy y de las generaciones futuras en las que la proporción de ancianos debe
ocupar un espacio abrumador y en las cuales sus demandas y conflictos
pueden ejercer profunda influencia en el equilibrio socioeconómico del grupo
humano al que pertenezca, por lo que se impone el estudio de sus necesidades
y posibilidades, no sólo como sector de elevado consumo sino como posible
gestor de las soluciones para sus propios problemas.
Referencias
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Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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9. Kottow MH. Introducción a la bioética. Santiago de Chile: Editorial
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desafío para los años noventa. OPS-OMS. Washington, DC., 1994:389-95
(Publicación científica nr 546).
Dr. Clemente Couso Seoane. Calle 4 # 158 altos, Reparto Santa Bárbara,
Santiago de Cuba.
1 Especialista de II Grado en Geriatría.
2 Especialista de I Grado en Geriatría.
3 Licenciada en Filosofía. Master en Atención Primaria de Salud. Profesora
Instructora.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atención
Primaria de Salud.
ÉTICA, BIOÉTICA Y CIENCIAS AGRARIAS. INSTITUTO
BIOÉTICA. UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL URUGUAY
DE
ÉTICA
Y
En el presente capitulo se brindaran algunas definiciones de conceptos básicos
de bioética, de sus cometidos, de algunas de las corrientes de pensamiento
que vinculan lo ambiental con lo ético. Finalmente se hará mención de algunas
situaciones de particular relevancia que merecerían atención y un breve
comentario sobre la importancia de las reglamentaciones internacionales
Albert Schweitzer dice: “El gran error de toda ética ha sido, el creer que debe
ocuparse sólo de la relación del hombre con el hombre”, porque el ser humano
está en relación permanente con el ambiente y el resto de seres vivos que
tienen que ser respetados y considerados en todas sus dimensiones.”
1. Definiciones de Bioética y sus cometidos
“La bioética es el estudio de las elecciones morales resultantes de la
participación humana en la vida. Incluye la evaluación de los riesgos y
beneficios del accionar humano en la vida, en particular de las tecnologías”...
(Darryl Macer, Bitechnlogy and Development Monitor )
Competen a la bioética todos aquellos dilemas referidos a la vida, ya sean los
de tipo medico, quizás en estos están los más conocidos como el aborto o la
eutanasia, pero también se vincula a los problemas que se generan en las
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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áreas del medio ambiente en lo que refiere al agro, las reservas de
biodiversidad, el manejo de animales, la investigación genética, las nuevas
tecnologías. La bioética tiene sus comienzos en la década de los sesenta el
área medica en Estados Unidos, en la actualidad es común que se conformen
equipos multidiciplinarios con el objetivo de educar, orientar y asesorar en
dilemas y criterios bioéticos.
2. Diferentes corrientes éticas y el medio ambiente
En los tiempos actuales vemos como día a día se descubren diferentes e
impensadas respuestas del ambiente a la acción del hombre sobre este, así es
como la contaminación, mayoritariamente producida en el hemisferio norte
afecta la capa de ozono en el polo sur, o la tala del Amazonas tiene efectos
climáticos en zonas alejadas. Todo esto parece echar por tierra la idea que el
hombre, mediante la técnica, era capaz de ordenar las fuerzas naturales en
cualquier sentido y en su provecho pero que a su vez la naturaleza era capaz
de absorber esos cambios sin mayores perjuicios. Las primeras señales de
toma de conciencia del problema ambiental a escala planetaria surgen en la
década de los setenta donde se destacan: la Conferencia de las Naciones sobre
el Medio Ambiente en Estocolmo en la cual se plantea por primera vez el
derecho del hombre
a un Medio Ambiente sano. Más adelante el informe Bruntland de las Naciones
Unidas de 1987 incluye la propuesta de un desarrollo sostenible y en la
Cumbre de presidentes de Río de Janeiro de 1992 donde se plantearon y
discutieron problemas como el calentamiento global de la atmósfera, desarrollo
y medio ambiente, biodiversidad, etc.
En la actual situación se puede decir sin mucho temor a equivocarse, que
cualquier acción del hombre podría tener un efecto sobre el ambiente que
afectaría a futuras (o no tan futuras) generaciones. Asi es que podemos
afirmar parafraseando a D. Macer que, las elecciones que el hombre hace en
su actuar ante la naturaleza modificando el ambiente, sus riesgos y beneficios
siempre incluyen disyuntivas bioéticas que merecen mucha atención. Sobre la
base de la anterior premisa podemos preguntar ¿debe permitirse la
explotación, de zonas, que son reservas de diferentes especies, en beneficio de
poblaciones pobres?, ¿Qué debe pesar más, aumentar
la producción de alimentos o la contaminación del medio ambiente?. Las
respuestas a este tipo de preguntas debemos buscarlas en las diferentes
corrientes de pensamiento ético, sus orientaciones en cuanto a valores y las
consecuentes formas de actuar respecto al ambiente.
Bioética y Medio Ambiente*
*Tomado de la presentación “ética y ambiente”, Cátedra Ambiental del
Uruguay, Ateneo de Montevideo, Mayo 2000
Contenidos:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Biocentrismos, iusnaturalismos, Ecología profunda o Radical: Emotivismo,
holismo,antropocentrismos, utilitarismo, antropocentrismo débil.
Biocéntrismos o Iusnaturalismos
a) Iusnaturalismo clásico:
Sus cimientos se encuentran en los autores griegos Aristóteles y Platón, se
distinguen dos entidades una referida a lo cambiante y a la autonomía
(nomos), otra se refiere a lo ininmutable, lo natural, o la realidad física
(physis). Asi es como Platón se refiere a una ley natural a la que todos deben
atenerse inclusive los dioses, esto se expresa claramente en Antígona de
Sófocles donde los dioses también deben atenerse a ciertas leyes naturales.
Por su parte Aristóteles establece dos tipos de leyes uno cambiante referido al
derecho positivo, justicia legal, y otro tipo, las leyes naturales que no cambian.
Consideran que existe un orden natural del hábitat que no debe ser alterado.
El hombre puede llegar a conocer ese orden mediante la razón.
b) Biocéntrismo moderno (P.Taylor):
1- Las cosas vivas merecen interés desde que pertenecen a la comunidad de
vida del planeta.
2- Para cualquier miembro de esta comunidad de vida del planeta es un valor
la realización de su bien.
c) Ecología profunda o Radical:
1- Todas las cosas (vivas o no) tienen el mimo derecho a la realización
individual o colectiva.
2- La realización individual de cada elemento contribuye a la realización de
todas las cosas, ya que todas están relacionadas y existe un balance natural
que el hombre puede destruir con su intervención.(pirámides de Leopold)
3- La vida tiene valor independientemente de la utilidad para el ser humano“todo lo que vive merece que subsista”.
4- La riqueza y la diversidad de la vida contribuyen a la realización de esos
valores y son valores en sí mismos.
d) Emotivismo Biocéntrico:
Tiene derechos todo aquello seres que tiene sentimientos. Para esta corriente
tener sentimientos es un valor.
e) Holismo:
Para esta corriente importa la globalidad del ambiente, se postula debemos
considerar solo dos tipos de sujetos, la biosfera y los ecosistemas, no es
relevante en sí defender la vida de un individuo, o de una especie en particular
si no la totalidad. Si bien se diferencian profundamente de las anteriores
corriente, no presentan conflictos en general, salvo excepciones en las cuales
la vida de un animal (un predador) ponga en peligro un ecosistema.
Antropocentrismos
a) Antropocentrismo de tipo utilitarista
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Todo aquello que es bueno para la mayoría de los hombres es bueno para
todos. Es en función de lo anterior que se considera que defender la naturaleza
es un valor siempre que sea útil para la mayor parte de la humanidad.
b) Antropocentrismo débil
Como antropocentrismo defiende los intereses del hombre por encima de los
de cualquier especie. En este caso se propone que se debe sopesar los
intereses del hombre y los de la naturaleza.La naturaleza debe preservarse en
tanto es una riqueza pero esto no puede estar en conflicto con el bienestar del
hombre y sus derechos.
Autores neo kantianos como A.Cortina, K.O.Apel y J.Habermas plantean:
i- Principio de Universalización: Toda norma valida ha de cumplir la condición
de que al aplicarse, las consecuencias y efectos secundarios previsibles
derivados puedan ser aceptadas libremente por cada afectado.
ii- Criterio de Prudencia: En casos concretos consideramos las particularidades
del caso.
iii- Criterio Colabora con las condiciones de Universalidad: En el caso concreto
opto por aquello que se ajusta más al criterio Universal.
Finalmente es conveniente indicar que los criterios de decisión, esto es,
aquellos que pautaran las formas de actuar no-solo consideran problemas del
ambiente, podríamos incluir también a aquellas corriente pragmáticas
o utilitaristas más puras donde las consideraciones son muy otras como
económicas, políticas etc.
3. La meditación bioética
¿Cómo responder frente a las diferentes situaciones?
El mejor camino es preguntarnos ¿a qué valores atendemos con nuestra forma
de actuar o educar? ¿Cuál es el camino elegido para defenderlos? Nuestras
respuestas personales dependerán de muchos elementos a considerar según la
circunstancia pero siempre predominaran ciertos valores ya sea para
rechazarlos o para aceptarlos a los que seguirán los principios que los
defenderán.
En el ámbito personal es relativamente poco lo que podemos hacer en forma
autónoma, sin duda que la complejidad que van adquiriendo cada día los
problemas bioéticos requieren cada vez más de referencias y pautas para que
el ciudadano pueda libremente discernirán la vida cotidiana por aquellos
valores que hacen a este mundo más habitable. Es por eso que nos
referiremos más adelante a las necesidades de reglamento de bioética a escala
nacional e internacional.
4. Algunos casos que merecen atención
Quizás nuestra primera reflexión o conclusión es que, es evidente y por otra
parte es esperable que no existen criterios éticos únicos. También habría que
agregar que muchos de los dilemas que la bioética nos plantea hoy no se
refieren a la acción individual sino a organizaciones, empresas, gobiernos
locales y naciones. Así hay situaciones en las cuales son esenciales algunos
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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criterios comunes esto necesita que los diferentes actores tomen conciencia de
ello y traten de establecer pautas para tender a posiciones como nación.
Citaremos a continuación algunos ejemplos en los cuales frente a problemas
vinculados al ambiente y la salud las respuestas son dispares y aisladas.
Parecería que ser un país natural va ligado a un trato amigable con el
ambiente y de alimentos más sanos.
Ahora bien, esto nos lleva a preguntarnos ¿qué es natural? Es una marca, es
un valor, tiene un fin comercial, o es un posición filosófica, sin duda que
existen y se presentan criterios contradictorios, por ejemplo en la producción
de leche y carne no se permite utilizar hormonas en defensa de un producto
natural de cara a los mercados externos, pero sí se permitío la introducción de
materiales transgénicos los que son tan discutidos como las hormonas, por
otra parte no se prevé ninguna norma para los productos elaborados en el
extranjero y que nuestra población consume respecto a la presencia hormonas
o transgénicos, asi los criterios para evaluar la contaminación de lo que
consume nuestra población (tanto para lo importado como para lo elaborado)
que para lo que exportamos. Trabajos del LATU y el INIA han detectado niveles
altos de micotóxinas como DON (deoxinivalenol) o también llamada vomitoxina
y ZEA (zearalenona) en trigo y cebada, el consumo de alimentos con altos
niveles de estas toxinas han reportado como asociadas a malestar digestivo,
diarrea, vómitos, mareos, cefaleas, ciertos tipos de cáncer, hemorragias y
deficiencias renales (tanto para humanos como para animales).1 Sin embargo
no hay iguales controles para la cebada la cual tiene como destino la
exportación donde se hacen examenes respecto a la presencia de toxinas que
en el trigo con destino principal el consumo interno.
Otro caso en el que existía la posibilidad de mejorar aspectos ambientales y de
seguridad ocurrio con el uso de agroquímicos. En el país se habían comenzado
a desarrollar herramientas de control biológico con muy bajo impacto
ambiental y en la salud de los trabajadores rurales ya que sustituirían las
aplicaciones de insecticidas de baja selectividad ( como piretroides) contra
Rachiplusia Nu (lagarta del girasol) por esporas de bacterias las que
practicamente solo eran tóxicas para Rachiplusia N. Pero dichos trabajos se
cancelaron con el producto ya en su segundo año de aplicación en predios
comerciales por problemas presupuestales y administrativos.
Por otra parte las fuentes de información son variadas respecto a
problemáticas ambientales y no siempre adecuadas a nuestro país. Este tipo
de temas se han desarrollado con más difusión en Europa, y muchas veces
vemos como se transfieren mecánicamente situaciones muy dispares a las
nuestras(se habla de contaminación de las aguas por fertilizante cuando esta
claramente demostrado por trabajos de la Facultad de
Agronomía que la contaminación de las aguas tienen otro origen) sin su
discusión en cuanto al peso relativo
1. Este tema tuvo particular relevancia en la zafra agrícola 2001, debido a un
importante ataque de Fusariosis dado por las condiciones predisponentes de
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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alta humedad y temperatura en los meses de Setiembre y Octubre momento
en que la mayoría de los cultivos se encontraban en sus etapas más
suceptibles, entre espigazón y llenado de grano. A pesar de que existe una
reglamentación en cuanto a presencia de toxinas en harinas para consumo
humano, los primeros reportes oficiales de presencia de toxinas provinieron de
los controles de raciones para animales. e importancia en nuestra región de
estos problemas. No están claramente explicitados aquellos problemas
ambientales que en el país si son prioritarios y sobre los cuales educar a sus
niños y jóvenes, quizás aquí nos encontramos con una limitación para nuestro
sistema educativo, ¿cuál de los valores mencionados más arriba se
considerarían?
Todos estos asuntos mencionados nos dejan disyuntivas éticas:
¿Es más importante el producto que exportamos que el que consumimos?
¿Cualquier valor que se refiera a la preservación del ambiente es deseable?
¿Nuestros problemas de ambiente son los mismos que los de otros países?
¿Están las limitaciones económicas siempre por encima del ambiente?
¿Es válido defender aquellas regiones o situaciones que nos dan rédito
económico postergando otras?
Sin duda que nos hace falta generar instancias de dialogo donde los diferentes
actores, educadores, investigadores, gobernantes, ambientalistas, etc.
presenten sus puntos de vista y del dialogo surjan las respuestas adecuadas.
5. La necesidad de una bioética mundial
El mundo actual cada día más necesita de normativas internacionales regulen
los problemas ambientales más allá de los limites nacionales. Los seres
humanos compartimos un mismo destino. La percepción de riesgos y
beneficios de la biotecnología es, como demuestran algunos trabajos
internacionales, similar para diversas personas en diferentes culturas y países.
Existen algunos precedentes que nos permiten vislumbrar que es posible un
acuerdo en cuanto a la acción del hombre en el ambiente como son los
acuerdos sobre el vertido de tóxicos en los océanos, la no-contaminación de la
Antártida, las armas químicas, la reglamentación sobre energía atómica.
Fusariosis de la espiga en trigo y cebada, MARTHA DÍAZ DE ACKERMANN,
SILVIA PEREYRA, SILVINA STEWART, JUAN MIERES. INIA (2002).
Ética mínima, A.CORTINA (1986).
El mundo de los valores, A.CORTINA (1998).
Introducción a la ética profesional, O.FRANÇA, J.GALDONA (1997).
El equilibrio entre hábitat humano y riqueza, O.FRANÇA (s/p).
Bioethics Monitor, D.MACER (1997).
Etica ante la crisis ambiental, X.EXTXEVARRIA (1994).
Bibliografía:
Problemas de Toxicidad de Fusarium en trigo y cebada, GABRIELA CAMEROTA.
Trabajo final del Curso de Ética.
UCUDAL (1999).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIOÉTICA Y DERECHO
Los principios éticos y bioéticos más generales.
Ahora bien según acabamos de ver, algunos aspectos de la naturaleza tienen
relación directa con los temas que ocupan a la llamada bioética. En primer
lugar, se aplican a ella todos los principios generales del recto obrar humano,
tales como: “se debe hacer y procurar el bien y se debe evitar el mal”;
“no se debe dañar injustamente a nadie”; “dar a cada uno lo suyo” (la
justicia en sentido amplio) y el “honeste vivere” (vivir honestamente),
según la caracterización de Ulpiano, que se refiere al bien honesto, es
decir aquél bien objetivo, que lo es tanto para el sujeto, como también para los
demás hombres o al menos, algunos de ellos, y que no puede ser un mal
objetivo para nadie. De estos principios generales y absolutos, pues no
admiten excepciones; se derivan otros principios, que sirven para regular
determinados aspectos particulares de la intervención humana (ethos), en
relación con la vida (bios).
Los principios derivados.
El derecho a la inviolabilidad de la vida humana: De los principios antes
mencionados, que se pueden “leer” al observar atentamente la naturaleza
humana, y que están como “escritos” en el corazón de toda persona bien
dispuesta y sin prejuicios ideológicos; deriva en forma directa la inviolabilidad
de la vida humana, más conocido como el “derecho a la vida”. Este derecho no
es absoluto -como sí lo son los cuatro principios mencionados en el párrafo
anterior-, pues la vida humana “culpable” no goza de la prerrogativa de la
inviolabilidad. En efecto, la legítima defensa ha sido reconocida desde tiempo
inmemorial, como un justo límite al derecho a la vida. La pena de muerte como
legítima defensa de la sociedad, también; más allá del debate actual sobre la
cuestión [5]. En cambio, es absoluto el derecho a la inviolabilidad de la vida,
de todo ser humano inocente. Y este es uno de los principios derivados
liminares de la bioética.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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El ser humano no puede vivir sin límites ni reglas. Su libertad no puede
desarrollarse en un vacío moral ni en la indiferencia jurídica pues eso le
permitiría cualquier conducta por más absurda e inconsistente sea ésta con su
propio anhelo de auto realización. En ninguna área de la experiencia humana
actualmente se presenta con tanta urgencia esta consideración como ante los
desafíos de la biotecnología enlazada a la biomedicina......
Es de singular importancia para el estudio del Derecho Médico y de la Bioética
tener en consideración que el 9 de febrero de 2001, conferencistas y
participantes del Ier Congreso Iberoamericano de Bioética y Ier Congreso
Venezolano de Bioética y más de 600 participantes firmaron la Declaración de
Caracas sobre Bioética en los siguientes términos y condiciones :"... Tomando
en cuenta la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, la
Convención Americana sobre Derechos Humanos de 1969, el Convenio de
Asturias sobre Derechos Humanos en relación con la Biomedicina del Consejo
de Europa de 1997, la Declaración Universal del Genoma Humano y de los
Derechos Humanos de 1997, la Declaración de Manzanillo de 1996 (revisada
en 1998), la Carta de Panamá de 2000, la Declaración Bioética de Gijón
(Congreso Mundial de Bioética) de 2000. Declaramos nuestra firme adhesión a
los principios enunciados en estos documentos, nuestro compromiso con la
defensa de la vida y de su calidad, nuestro compromiso con la defensa de la
dignidad y la libertad humana y del respeto de los derechos humanos en todo
el planeta., particularmente de las personas y los pueblos menos favorecidos
en la actual distribución de los recursos. Y basados en estas convicciones
reclamamos el respeto a la dignidad y libertad del ser humano en cada persona
y en cada pueblo-y a sus derechos fundamentales: civiles, políticos,
económicos y culturales, lo que incluye el respeto a los derechos presentes y
de las generaciones futuras y de toda la comunidad de los seres vivos y sus
ecosistemas. Y para que esta reclamación fundamental se traduzca en
realizaciones concretas. Pedimos: 1. que se promueva la enseñanza de la
bioética en todos los niveles de la educación; 2. que la ciencia y la tecnología
en todas sus manifestaciones se pongan al servicio de toda la Humanidad, en
particular de las personas, colectivos y pueblos menos favorecidos en la actual
distribución de la información, los conocimientos, los recursos y el poder, sin
discriminación alguna por razón de género, raza o convicciones; 3. que se
propicie una información adecuada y el debate, tanto en el nivel especializado
como en el público, sobre los aspectos bioéticos de las innovaciones y
aplicaciones en las ciencias y en la tecnología; atención prioritaria los asuntos
que más afectan la vida cotidiana de los ciudadanos. Todos deben tener la
posibilidad real de expresar su opinión. 4. que los Estados propicien la creación
de Comités Nacionales de Bioética, que velen por la dimensión ética del
desarrollo y usos de la ciencia, la tecnología y las prestaciones sociales, en
particular las relativas a la salud; Dichos Comités deben ser interdisciplinarios,
independientes y plurales, de tal manera que sean representativos de las
competencias necesarias para el análisis de los problemas bioéticos y de las
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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tradiciones morales del país; 5. que la utilización de las biociencias y sus
tecnologías tenga en cuenta sus implicaciones para el presente, así como para
las generaciones humanas futuras, la biodiversidad y el medio ambiente; 6.
que cada Estado reconozca y garantice de manera efectiva el derecho de todos
los ciudadanos a unas prestaciones de salud de calidad; 7. fomentar en el seno
de nuestras sociedades el más amplio espíritu de solidaridad y justicia social,
que posibilite el acceso equitativo a los servicios que garanticen un nivel de
vida aceptable para todas las personas.
Acta bioética
versión On-line ISSN 1726-569X
Acta bioeth. v.8 n.2 Santiago 2002
doi: 10.4067/S1726-569X2002000200003
¿POR QUÉ BIOÉTICA Y DERECHO?
WHY BIOETHICS AND LAW?
PORQUE BIOÉTICA E DIREITO?
María Casado González
Profesora Titular de Filosofía del Derecho, Moral y Política. Directora del Centro de
Investigación "Observatorio de Bioética y Derecho". Directora del Master de
Bioética
y
Derecho,
Universidad
de
Barcelona,
España
Correspondencia: [email protected]
Resumen: La Bioética tiende al reconocimiento de la pluralidad de opciones
morales presentes en las sociedades actuales, propugnando la necesidad de
establecer mínimos acuerdos. Los procedimientos que permitan decisiones
consensuales tienen una importancia fundamental. Si no hay acuerdo, el Derecho
deberá establecer los límites de lo permitido; de ahí deriva la estrecha relación
entre Bioética y Derecho, entendido como norma de conducta que emana de la
voluntad
de
todos.
Unir las nociones de Bioética y Derecho es importante, no para juridificar a la
primera, sino para entender los valores constitucionales y los "principios generales
de las naciones civilizadas" como acuerdo mínimo: a la luz de la Declaración de
Derechos Humanos y de las demás declaraciones internacionales y convenios que
forman parte de nuestro acervo común. Los Derechos Humanos constituyen a la
vez la base jurídica y el mínimo ético irrenunciable sobre los cuales se asientan las
sociedades democráticas.
Palabras clave: Bioética, derecho, derechos humanos, tecnologías genéticas,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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genoma
Abstract: Bioethics tends to recognize the plurality of moral options present in
today’s societies, impeling the need to establish minimum consents. The
proceedings that will allow consensual decisions have fundamental importance. If
there is no agreement, legislation should establish the allowable limits; therefrom
derives the close relationship between Bioethics and Law, understood as a code of
conduct
emanating
from
the
collective
will.
It is important to connect the notions of Bioethics and Law, not to juristify the first
one, but to understand the constitutional values and the "general principles of
civilized nations" as a minimum agreement: in the light of the Declaration of
Human Rights and the other International Declarations and Conventions that form
part of our common inheritance. Human Rights are both the juridical basis and the
minimum ethical consensus essential for democratic societies that cannot be
waive. Key Words: Bioethics, law, human rights, gene technologies, genome
Resumo: A Bioética acata o reconhecimento da pluralidade de opções morais
presente nas sociedades atuais propugnando a necessidade de encontrar acordos
mínimos. Os procedimentos que permitam decisões consensuais têm importância
fundamental. Caso não haja acordo, o direito deverá estabelecer os limites do
permitido, o que torna presente a estreita relação entre Bioética e Direito,
entendida como norma de conduta que emana da vontade de todos.
Unir Bioética e Direito é fundamental, não para juridificar a bioética, mas para
entender os valores constitucionais e os "princípios gerais das nações civilizadas"
como mínimo acordo à luz da Declaração de Direitos Humanos e de todas
Declarações Internacionais e Convênios que fazem parte do acervo da
humanidade. Os Direitos Humanos são, por sua vez, a base jurídica e o mínimo
ético irrenunciável sobre os quais se amparam as sociedades democráticas.
Palavras chave: Bioética, direito, direitos humanos, tecnologias genéticas,
genoma
Introducción
Hace ya más de tres lustros comencé a plantear que una concepción fecunda de la
Bioética requería entender la nueva disciplina de una manera más amplia de lo que
se estaba haciendo -en general, pero más especialmente en mi país-. Que era
necesario considerarla como algo más que una reflexión de carácter moral sobre
los problemas que suscitan las aplicaciones biomédicas, y que era preciso adoptar
una visión global e interdisciplinar a propósito de las cuestiones que nos plantean
las biotecnologías actualmente.
Desde mi punto de vista -entonces claramente minoritario- era necesario adoptar
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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un enfoque que englobase planteamientos ético-jurídicos y que también
considerase los de carácter político, subyacentes a las decisiones que se adoptan.
Tal postura suscitó entonces reticencias -cuando no clara oposición- entre las filas
de los eticistas y los teólogos que consideraron que alguien ajeno se trataba de
apropiar de lo que era competencia exclusiva suya. Y se percibió por algunos como
un desembarco de los juristas en un terreno en el que los éticos -en especial los
procedentes del campo de la ética médica- habían conseguido un protagonismo
largamente deseado tras un período en que la incidencia social de la labor de los
filósofos había sido escasa (la biomedicina había salvado a la ética ¿recuerdan?)
Hoy este planteamiento de tribus cerradas ha sido felizmente superado y la
necesidad de contemplar las implicaciones éticas, jurídicas, sociales y políticas de
la biotecnología es generalmente aceptada ya que representan las diversas caras
de un prisma y de unos planteamientos que hemos dado en llamar bioéticos. A ello
ha colaborado en gran manera el hecho de que en los programas de investigación
en biotecnología y biomedicina de la Unión Europea hubiese un apartado específico
-que se conocía como ELSI- que financiase estudios de las implicaciones éticas,
jurídicas y sociales de los nuevos descubrimientos y de sus aplicaciones; también
en el Proyecto Genoma Humano se han dotado partidas específicas para este tipo
de análisis. Tanto es así, que se suele poner de relieve que nunca antes se había
dedicado tantos fondos a estas cuestiones y que, pese a ello, no se han encontrado
respuestas unívocas y definitivas para los problemas; aunque, eso sí, se ha
racionalizado su planteamiento y se ha mejorado las metodologías que se
proponen para su tratamiento.
Actualmente, la Bioética ha devenido en una disciplina interdisciplinar. Su
aportación a la reflexión del s. XXI se predica como fundamental y en ella
participan disciplinas diversas para aportar sus conocimientos, puntos de vista y
bagaje profesional, a la construcción conjunta de pautas que nos permitan tratar
los problemas que las biotecnologías nos plantean. Y que a todos nos conciernen
en tanto que seres humanos, individualmente, y en tanto que constituimos una
sociedad interrelacionada y plural, que comparte espacio.
En todo caso si quedaban reticencias a esta juridificación de la Bioética, la
aprobación del Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina ha venido a traer,
claramente, las cuestiones a un modelo de reflexión que concibe los Derechos
Humanos como el marco en que los problemas deben ser analizados;
considerándolos como el mínimo común, jurídico y ético, en que se tiene que
apoyar la toma de decisiones en las sociedades plurales. Así ha sucedido desde su
aprobación por el Comité de Ministros del Consejo de Europa, en el 97, hasta su
entrada en vigor en los distintos países (en España el instrumento de ratificación
se publicó en el Boletín Oficial del Estado del 20 de octubre del 99 y entró en vigor
el 1 de enero de 2000). Como es sabido, se trata de un Convenio de origen
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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regional, pero cuyas aspiraciones son más amplias, pues está abierto a cuantos
estados deseen firmarlo, independientemente de que procedan de otros ámbitos
geográficos.
Así pues, desde que se cuenta con un convenio específico para la protección y
promoción de los Derechos Humanos ante las cuestiones que les afectan desde el
campo de la biología y la biomedicina, la ligazón entre Bioética y Derecho podría
considerarse que no requiere de mayor argumentación. Pese a ello, parece
conveniente un análisis de la cuestión que intente contextualizar y explicar la
necesidad de tal enfoque.
La relación entre Bioética y Derecho
En las sociedades que se rigen según un modelo democrático de convivencia, hay
que convenir en que los problemas que afectan a la sociedad en su conjunto deben
ser decididos por todos los ciudadanos, tras un debate suficientemente informado,
y no sólo por sectores minoritarios, frecuentemente en condiciones de opacidad.
Esta exigencia es especialmente perentoria cuando las decisiones que deben
tomarse afectan a toda la sociedad, incluyendo las generaciones presentes y las
futuras. Como se ha mencionado, los problemas derivados de los descubrimientos
científicos y de los adelantos biotecnológicos son, precisamente, de este carácter,
que reclama respuesta tanto de los individuos como de la comunidad.
Los enormes avances científicos han supuesto un cambio en la sociedad de
carácter cuantitativo y cualitativo de una magnitud tal que han obligado a revisar
los planteamientos individuales y colectivos en torno a numerosas cuestiones que
afectan
al
ser
humano.
El actual progreso de la medicina y la biología suscita grandes esperanzas, a la vez
que ocasiona dilemas para el hombre común y para los especialistas, sean
médicos, biólogos, científicos, filósofos o juristas. La primera y brutal toma de
conciencia colectiva de los problemas éticos de la medicina data de la Segunda
Guerra Mundial con las revelaciones de los experimentos médicos del nazismo. El
Código de Nuremberg, de 1947, constituye el primer conjunto de reglas
internacionales que relaciona ética médica y Derechos Humanos. Tras él las
Declaraciones de la Asociación Médica Mundial en Helsinki (1964), en Tokio (1975)
y en Manila (1980), incidieron en el principio fundamental de que hombres y
mujeres no pueden ser un simple objeto para la ciencia.
A partir
medicina
curativa,
procesos
de los años setenta, las relaciones entre seres humanos, ciencias y
sufrieron un cambio importante ya que, junto a la tradicional tarea
el progreso biotecnológico supuso la oportunidad de intervenir en los
vitales fundamentales. La misma posibilidad de realizar un diagnóstico
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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genético de enfermedades que aún no se han manifestado o la de aplicar terapias
génicas en el tratamiento de determinados tipos de cáncer, muestra una forma de
medicina y de biología radicalmente nueva que implica un cambio de tal naturaleza
que obliga a poner en cuestión los parámetros de valoración tradicionalmente
utilizados. Esto ha llevado a cuestionar los fines mismos de la medicina y la
reflexión sobre los cambios producidos ha dado lugar a valiosas aportaciones.
La conferencia de Asilomar ilustra acerca de las preocupaciones de la comunidad
científica. Ante la posibilidad de manipular la molécula que contiene información
genética o ADN -descubrimiento que dio un enorme impulso a la biología
molecular-, se produjo una considerable inquietud ante los posibles riesgos
derivados de la transferencia de genes. En estas circunstancias, los propios
científicos se pronunciaron a favor de establecer una moratoria que detuviera
temporalmente la manipulación genética experimental y la obtención de
organismos genéticamente modificados. Aunque actualmente dicha moratoria no
rige, se han establecido reglas internacionales restrictivas, como las directivas
comunitarias de diciembre de 1990 referentes al control de los riesgos de dicha
manipulación. El progreso científico es ambivalente, no sólo en el sentido de que
puede ser positivo o negativo, sino porque cualquier enfoque bien intencionado
puede devenir perverso.
En este contexto surgió la Bioética como una nueva disciplina que, desde un
enfoque plural, pusiese en relación el conocimiento del mundo biológico con la
formación de actitudes y políticas encaminadas a conseguir el bien social. Como
decía V. Potter, la Bioética es "el conocimiento de cómo usar el conocimiento", el
puente entre ciencias y humanidades. Es fácil constatar, empíricamente, que las
materias tratadas por la Bioética tienen su reflejo inmediato en el ámbito jurídico,
tanto en el ámbito legislativo y jurisprudencial como desde el punto de vista del
interés práctico de quienes trabajan en estos campos, cuyas nuevas implicaciones
y responsabilidades resultan -cuanto menos-problemáticas. Existen, además,
móviles económicos y extraordinarios intereses implicados.
Por otra parte, las medidas de control son complicadas en cuanto a la implantación
y, más aún, en cuanto a su posterior seguimiento. No se trata de frenar el
progreso, lo que sería irreal por otra parte, pero se deben considerar los límites de
la investigación hasta que los riesgos sean evaluados y controlados. Para que sea
eficaz, la preocupación bioética debe estar presente desde el principio y no
limitándose a juzgar desde fuera sobre la bondad de los descubrimientos
realizados y su uso. Eso sería demasiado tarde, puesto que los distintos poderes
políticos y económicos ya se habrían apoderado de los resultados de la ciencia y
los mass-media habrían difundido la prometedora seducción de las mágicas
novedades. El auge de la discusión filosófica y jurídica sobre el alcance del
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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principio de precaución puede confirmar lo que aquí quiere plantearse.
Los problemas de la Bioética deben ser debatidos por la sociedad en su conjunto
antes de que sean adoptadas soluciones normativas, sobre las que, en una
sociedad democrática y plural, es preciso lograr consenso. Un consenso que, en
cuestiones que atañen a los valores individuales y colectivos en forma tan especial,
resulta difícil conseguir. Por ello, conviene centrar la búsqueda del compromiso en
la elaboración de unas reglas del juego aceptables para la mayoría de los
ciudadanos independientemente de sus opciones ideológicas. Es el rol de las
primeras comisiones y comités de Bioética que surgen en diferentes países. Estas
comisiones son un magnífico lugar para el debate informado y para el encuentro
entre los distintos puntos de vista. Además, constituyen una ayuda muy valiosa
para los poderes públicos en tanto que pueden suministrar pautas para la adopción
de políticas y de regulaciones acordes con las informaciones científicas y el sentir
de la sociedad a la que se dirigen dichas innovaciones -y que, asimismo, las
financia-. Las comisiones de ética de diverso alcance -desde las hospitalarias y las
de investigación a las creadas para cuestiones ad hoc o las nacionales, regionales y
de cualquier alcance-, deben constituirse en co-laboratorios en los que se pongan
en común los distintos enfoques y acervos profesionales y culturales para elaborar
pautas de conducta -temporales y revisables- que permitan abordar los problemas
comunes.
Así, para la reflexión bioética resulta importante el proceso de elaboración y el
análisis de las normas que deben regir la acción en lo que se refiere a la
intervención técnica del hombre sobre su propia vida; esto implica la necesidad de
llegar a un acuerdo sobre el estilo de vida por el que se opta y, en consecuencia,
del tipo de sociedad que queremos construir. Todo esto concierne a los poderes
públicos ya que se ponen en juego cuestiones fundamentales, no sólo por la
importancia de la biomedicina para la salud de la población, sino por la evidente
necesidad de no quedar al margen de los descubrimientos científicos y sus
beneficios, cuya incidencia social y económica es de gran trascendencia. Es preciso
que los parlamentos y los gobiernos tomen en consideración cuál es la situación
real en lo que se refiere a la investigación, a su desarrollo industrial, a los costos
de la salud, a todo un cúmulo de problemas que van más allá de los aspectos
puramente científicos, económicos e incluso sociales. El establecimiento de
determinadas políticas supone la elección de un determinado modelo de sociedad
que excluye otros, lo cual no debe ser resuelto sin reflexión y debate previos.
El término Bioética, aunque consolidado, presenta inconvenientes diversos, entre
otros, los derivados de que los problemas que engloba son más bien políticojurídicos que éticos. La cuestión clave se centra en si hay que regular o no las
posibilidades que nos brindan las tecnologías "bio" y, de hacerlo, en qué sentido.
Se trata de problemas que, al no tener una respuesta social unívoca, desembocan
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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en una demanda de legislación y eso deviene una típica cuestión de axiología
jurídica: cuáles son los valores que debemos proteger y cómo debe hacerse. Ante
la posibilidad de intervenir en los procesos biológicos hay discrepancias sociales
que generan conflictos, y son éstos los que requieren de la intervención del
Derecho para establecer los límites a la libertad de actuación individual.
Bioética, Derecho y pluralidad de opciones morales
Un aspecto central de la Bioética está, precisamente, en el reconocimiento de la
pluralidad de opciones morales que caracteriza a las sociedades actuales y en
propugnar la necesidad de establecer un mínimo marco de acuerdo por medio del
cual individuos pertenecientes a "comunidades morales" diversas puedan
considerarse ligados por una estructura común que permita la resolución de los
conflictos con el suficiente grado de acuerdo. La elaboración de unos
procedimientos de toma de decisiones en las que todos los implicados puedan
participar, supone un paso de importancia fundamental. Pero en último extremo, si
no hay acuerdo, el Derecho deberá establecer los límites de lo permitido; de ahí
deriva la estrecha relación entre la Bioética y el Derecho -entendido como norma
de conducta que emana de la voluntad de todos-.
Las normas jurídicas poseen una evidente relación con las morales, aunque no
dependan de la ética para su configuración, y a lo largo de los siglos el análisis de
estas relaciones ha sido una cuestión central del pensamiento filosófico-jurídico.
Nuestro planteamiento parte de la constatación del pluralismo moral de la sociedad
y del hecho de que ese pluralismo no sólo es un hecho sino que es un valor
constitucionalmente protegido. Pero, al mismo tiempo, estamos en contra del
escepticismo en los valores, en el sentido de considerar que es posible argumentar
racionalmente en ética y de que pueden esgrimirse "buenas razones" a favor de las
opciones que se elijan. Frente a las posturas de relativismo extremo, la posición de
la que aquí partimos implica la posibilidad de dilucidar racionalmente si los juicios
morales que sostenemos son correctos. Frente a las posturas que preconizan la
existencia de verdades absolutas e incontrovertibles, se propone que cualquier
juicio moral esté sujeto a la discusión y a la crítica racional.
Los planteamientos, individuales y sociales pueden, por otra parte, partir de la
confianza y la fe en el "progreso bienhechor" o de la desconfianza radical ante la
"ciencia deshumanizada". Frecuentemente se plantean las cuestiones como
conflictos de actitudes globales; es fácil verlo al tratar sobre la eutanasia, el
aborto, o la consideración de los límites de la ciencia. Pero esos conflictos
"radicales" también se dan en otros campos: en las opciones políticas, por
ejemplo, y hemos aprendido a compatibilizarlas ¡quizás tras siglos! Estas visiones
de conflictos de absolutos, que sostienen importantes pensadores y que están
presentes en determinados sectores de opinión, no son un buen punto de partida
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para analizar las cuestiones y para aprender a compatibilizarlas, cosa que hemos
de hacer necesariamente. Quizás sea en este tipo de situaciones en las que mejor
se pone a prueba la tolerancia de las personas y de las sociedades: la tolerancia
como táctica no es lo mismo que la tolerancia como actitud activa.
Pueden surgir las discrepancias que se deriven del mismo sentido en que se
conciben las palabras clave, aquéllas cuya definición nos coloca en un incómodo
compromiso: persona, dignidad, vida..., lo que supone un problema inicial para la
Bioética. Lo primero es, pues, elucidar su sentido y divulgar las preocupaciones
ante los ciudadanos: las cuestiones de la Bioética son cuestiones ¡políticas!
Esto plantea el problema del acuerdo moral, del consenso en ética, y de su valor.
¿Existe o no desacuerdo en los principios morales? En todo caso ¿pueden coexistir
visiones diversas? La discusión entre las posiciones universalistas y las que hacen
hincapié en la diversidad y el pluralismo es sobradamente conocida y de la más
plena actualidad. En mi opinión, el principal problema estriba en que la ética y el
discurso moral "civil" o laico, no tienen aún construidas respuestas a los problemas
de la Bioética mientras que, por el contrario, la teología sí tiene respuestas
dogmáticas que cuentan con el aval de siglos de utilización sin fisuras. Lo cual nos
lleva de nuevo a los Derechos Humanos y a la posibilidad de acuerdo sobre los
mismos en el nivel teórico de reconocimiento y de su fundamentación, sin entrar
en el de su violación o respeto.
Un ejemplo para el análisis: las implicaciones de las nuevas tecnologías
genéticas
Las nuevas tecnologías genéticas están ocasionando cambios de gran impacto
social, moral y jurídico. Constituyen un buen campo para intentar validar el
enfoque propuesto, ya que sus enormes posibilidades generan actitudes
ambivalentes que requieren de la realización de un debate social informado y del
establecimiento de normas éticas, sociales y jurídicas que permitan maximizar sus
beneficios y minimizar sus riesgos, lo que constituye un buen ejercicio
democrático.
Las noticias sobre los descubrimientos realizados en torno al genoma humano han
generado expectativas inmensas para la mejora de la salud y han venido
deparándonos cambios de gran impacto social, moral y jurídico, ya que sus
posibilidades han sido percibidas por los ciudadanos como ambivalentes. No
obstante, conviene distinguir entre los innegables conflictos que se plantean y que
pueden afectar a importantes derechos ya reconocidos y el miedo a la ciencia, que
subyace detrás de algunos fantasmas del inconsciente colectivo tan gratos a la
ciencia-ficción. Así, se pone de manifiesto cuando, tras cada nueva posibilidad de
las nuevas tecnologías genéticas -sobre todo en sus aplicaciones sanitarias-,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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suelen alzarse voces reclamando prohibición (el caso de la clonación resulta
paradigmático). Ello hace patente que las nuevas tecnologías genéticas reclaman
la realización de un debate social informado en el que participen los diversos
sectores
implicados:
investigadores,
médicos,
humanistas,
políticos,
informadores... La racionalidad en la discusión reclama una información previa que
deben suministrar los científicos -que conocen los auténticos problemas, puesto
que trabajan materialmente con las tecnologías que cuestionamos- y transmitir los
medios de comunicación, a través de los cuales la conoce la generalidad de las
personas de nuestra sociedad. A partir de los datos, la reflexión debe hacerse en
común, evaluando los riesgos para determinar qué cosas son las que se deben
limitar, con qué criterios se establecen las limitaciones y quiénes han de ser los
que las establezcan. Sólo así, tras valorar las distintas cuestiones en juego, será
posible tomar decisiones sobre las repercusiones de descubrimientos que a todos
nos afectan.
Regular las nuevas técnicas:
Hay que señalar que Genoma y Derecho son conceptos necesariamente unidos, ya
que el ordenamiento jurídico debe cumplir su función de control y organización
social. En general, las aplicaciones biomédicas de las nuevas tecnologías no suelen
plantear el problema de ser ilícitas sino más bien de cuáles son los límites a su
licitud. Ante ellas, el Derecho se debate entre una actitud no intervencionista (que
deja al mundo de la investigación en un área de "no Derecho", siguiendo los
criterios marcados por la conciencia del investigador o de su grupo) y una postura
controladora, que emerge cuando la preocupación social así lo aconseja.
Actualmente existe abundante regulación sobre las tecnologías genéticas, y
precisamente nuestro país fue de los primeros en normativizar el uso de las
mismas dentro de una actitud pro tecnológica que en aquellos momentos era
símbolo de aperturismo. Las normas existentes forman un abanico que comprende
desde las de carácter administrativo (las primeras en ser utilizadas, pues en temas
de salud es frecuente la intervención de los poderes públicos), a las civiles y
penales. Todas ellas insertas en el marco del respeto a los derechos fundamentales
fijado por la Constitución y las leyes que los desarrollan y en un contexto
internacional que busca la armonización normativa.
Concretamente en España, están reguladas las técnicas de reproducción asistida,
la donación y utilización de fetos y embriones, la utilización, liberación y
comercialización de organismos modificados genéticamente con el fin de prevenir
los riesgos para la salud humana y el medio ambiente, y ciertas conductas
referidas a la manipulación genética se sancionan en el código penal. Además, la
Unión Europea ha elaborado numerosas directivas sobre organismos modificados
genéticamente, riesgos laborales, protección de datos, patentes, etc. También los
organismos internacionales han forjado textos como el Convenio sobre Diversidad
Biológica de Río de Janeiro, auspiciado por las Naciones Unidas, o la Declaración de
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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los Derechos de las Generaciones Futuras y la Declaración Universal sobre el
Genoma Humano, de la UNESCO, que pretenden completar la Declaración
Universal de Derechos Humanos. Y, como se ha repetido anteriormente, contamos
con el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser
Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, elaborado por
el Consejo de Europa como organismo específicamente encargado de su protección
y promoción de los Derechos Humanos en el ámbito europeo, pero abierto a la
firma de cuantos países lo deseen.
Esta relación, no exhaustiva, permite entrever que, aunque exista abundante
regulación, aún queda mucho por hacer. Como, por ejemplo, en numerosos países,
dictar leyes que regulen las bases de datos genéticos actualmente existentes para
garantizar el adecuado uso de las mismas. Para calcular lo ingente de la tarea,
basta pensar en que la mera información obtenida del Proyecto Genoma puede
afectar a derechos como la intimidad, la no-discriminación, la autonomía, el
pluralismo, la dignidad de la persona o la libertad de investigación. Sirva de
muestra la huella genética cuya obtención puede interesar a efectos de mera
identificación, así como en procesos civiles y penales, pero que aporta datos
sensibles que pueden afectar a la salud y ser usados por terceros en la
contratación laboral o en los seguros. Es necesario tener presente que el
conocimiento de los individuos que la información genética hoy disponible
proporciona, puede ser utilizado en los más diversos ámbitos y con los más
diversos fines. Nadie duda que identificar con certeza a los individuos es útil para
el Estado, pero también puede serlo para los ciudadanos. Así sucede con la
identificación en procedimientos civiles y penales (las pruebas de paternidad o los
análisis de muestras halladas en el lugar de un crimen, por ejemplo) que, de
hecho, implica una garantía para la población, aunque también genera miedo a un
mundo orwelliano en el que nos hayamos convertido en seres totalmente
"transparentes", desprovistos de intimidad y privacidad. Igualmente preocupa a los
ciudadanos la utilización de esos datos por compañías aseguradoras, en los
procesos de contratación o en la concesión de hipotecas. Por otra parte, mas allá
de la mera identificación en el terreno de la salud, los avances en el estudio de las
patologías genéticas permiten saber sus causas moleculares y proporcionan
nuevas posibilidades de diagnóstico, que repercutirán tanto en la prevención de la
enfermedad como en los tratamientos que puedan ofrecerse. Aun en mayor
medida sucede así con la ingeniería genética, la clonación, la terapia génica o la
medicina preventiva que han llegado a poner en cuestión los tradicionales
objetivos de la medicina. Conocer la dotación genética individual permitirá diseñar
nuevas terapias personalizadas que se ajustarán a cada caso, disminuyendo los
efectos nocivos y potenciando la eficacia de los nuevos tratamientos, cuyas
posibilidades irán aumentando a medida que se conozcan nuevas funciones de los
genes y su relación con las enfermedades. Todo esto tiene incontestables ventajas
para la salud pública, pero puede llevar aparejado inconvenientes para los
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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individuos y ser el origen de nuevas formas de discriminación.
Consecuentemente, el Derecho debe estar atento a los cambios científicos tratando
de controlar los riesgos potenciales de los mismos, sin ser un obstáculo a la
innovación, sino actuando como elemento de racionalización y de garantía. Sin
perder de vista la necesidad de que sus normas estén dotadas de la temporalidad
limitada que requiere una materia en continua evolución y basadas en el consenso
que, idealmente, debe seguir al debate social informado que tanto se preconiza.
Reflexionar sobre ellas: No conviene olvidar el papel que la reflexión moral y el
debate social desempeñan en este campo. Ya se ha señalado que las tecnologías
genéticas resultan ambivalentes, pues su uso es susceptible de generar grandes
beneficios para la humanidad, pero también riesgos derivables de un mal uso
cuyas consecuencias son imprevisibles y que pueden afectar no sólo a quienes las
emplean sino al resto de la humanidad, e incluso a las generaciones futuras.
Inconvenientes y ventajas que conducen a que las biotecnologías se perciban como
una espada de doble filo y a que los ciudadanos tengan grandes miedos y grandes
esperanzas sobre sus posibilidades. Estas ambivalencias se reflejan en el debate
bioético y resultan patentes en los medios de comunicación y en la opinión pública.
Es habitual preconizar un principio general de precaución con el cual no cabe sino
estar de acuerdo, siempre que no nos haga adoptar la postura de "prohibir por si
acaso", a veces subyacente a visiones del futuro que resultan un tanto
apocalípticas. Así, se suele insistir en la necesidad de establecer una regulación
que prevenga y frene los posibles abusos. Pero, como se ha indicado más arriba,
normativa ya existe tanto en el ámbito nacional como internacional; lo que ocurre
es que la mera existencia de normas es insuficiente. Regular desde arriba no
basta; es necesaria una información rigurosa y un debate previo sobre las
implicaciones de la biotecnología que permita llegar a establecer acuerdos, aunque
sean parciales y revisables. En este sentido, es constatable que cada vez que se
descubren nuevas aplicaciones de las tecnologías genéticas, sobre todo si afectan
al origen de la vida, se alzan voces que reclaman pararlo todo, "desinventarlo" si
fuere posible. Aseguran que estamos suplantando a la divinidad y que nuestras
pretensiones y nuestro orgullo serán castigados. La cosa no es de ahora, ni mucho
menos. La corriente que desconfía del conocimiento y de las novedades ha existido
siempre: desde Adán y Eva en el Paraíso ("si coméis del árbol de la ciencia seréis
como dioses") a Ícaro, o Perseo, o Fausto… Pese a ello, el ser humano siempre ha
querido saber para controlar los procesos de la naturaleza, que se consideraban
inamovibles mientras no se conocía cómo se desarrollaban. No obstante, ya hace
tiempo que sabemos que si sembramos en determinadas condiciones obtenemos
mejores cosechas que si dejamos que el trigo salga solo. Hace tiempo que
intentamos controlar las condiciones naturales: ponemos calefacción en invierno y
aire acondicionado en verano, preferimos viajar en coche o en avión a hacerlo
andando, o en burro. Hablar por teléfono, usar Internet, o grabarnos en video,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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permite estar en varios sitios a la vez -incluso después de muertos podemos
hacernos presentes y dejar mensajes-, lo que proporciona posibilidades de
intervención y control antes sólo reservadas a la divina ubicuidad.
Pero la primera vez asusta, nos preocupa salir de lo que siempre se ha hecho, de
lo que siempre ha sido así. La falacia naturalista (es así, luego debe ser así y
seguir siendo así) es grata a la naturaleza humana que considera la costumbre
como necesidad. A los niños para tranquilizarlos les contamos siempre los mismos
cuentos, de la misma manera, con las mismas palabras. Repetir sosiega: es un
recurso literario y un uso habitual de las religiones (de los mantras al rosario) Sin
embargo, ¿qué nos hace adultos si no es tomar las propias decisiones y dirigir
nuestra propia vida? Las nuevas tecnologías genéticas nos permiten intervenir en
procesos que antes estuvieran fuera de nuestro alcance -en manos del azar- y que
por ello consideráramos como naturales. Ahora podemos canalizarlos. Y esto
genera responsabilidad por la orientación que demos a las transformaciones:
¿alimentos para todos? ¿Diagnósticos y medicina preventiva? ¿Fármacos a la carta
generalizados? O, por el contrario, ¿ejércitos de humanoides esclavizados?
¿Selección exhaustiva y discriminatoria para acceder a los puestos de trabajo o a
un seguro? ¿Datos genéticos, personales y sensibles, de libre acceso? ¿Ciudadanos
transparentes? La decisión no corresponde a las tecnologías genéticas.
Dependiendo del nivel al que estemos considerando las cosas: se tratará de una
decisión política y social, o de una decisión ética.
Los seres humanos somos "por naturaleza" culturales -es decir, adaptadores del
medio- y está en nuestras manos elegir y actuar moralmente. Cómo ejercer la
libertad es algo que se debe decidir responsablemente y esa decisión se debe
construir socialmente. Pero hablar de deber es hablar de normas. De restricciones
que nos imponemos a nosotros mismos y cuya procedencia hay que justificar;
porque la libertad es el principio y el punto de partida, aunque pueda ser limitada
si existen razones para ello. Podemos escoger qué dirección queremos darle a
nuestra vida, esa será una decisión moral -autónoma-; y también podemos
establecer qué dirección queremos darle a nuestra sociedad, pero ésta tendrá que
ser una decisión colectiva - política y jurídica- si queremos que sea vinculante.
Conclusión
Constituye, pues, un buen recurso la utilización de las normas jurídicas: como
remedio y como punto de partida. Por ello es útil unir las nociones de Bioética y
Derecho. No para juridificar la Bioética en el sentido legalista de la expresión, sino
para entender los valores constitucionales y los "principios generales de las
naciones civilizadas" como acuerdo mínimo: a la luz de la Declaración de Derechos
del Hombre y de las demás declaraciones internacionales y convenios que forman
parte de nuestro acervo común.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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En las últimas décadas, la biología y la medicina han avanzado más que cualquier
otra ciencia en el resto de la historia. Sus descubrimientos producen mayor
conmoción a la humanidad y suscitan mayores interrogantes que el hallazgo del
fuego en su momento. Corresponde precisamente a las actuales generaciones el
establecer por adelantado un código común basado en un consenso que vaya más
allá de escuelas y creencias. La reflexión del conjunto de la sociedad debe permitir
acortar al mínimo el tiempo de asimilación y aceptación de los cambios y del
control de sus consecuencias, teniendo en cuenta que más vale prevenir que
corregir, lo cual en este terreno puede llegar a ser del todo imposible. Ésta es una
tarea colectiva que debe basarse en el respeto al otro (autonomía), entendido
como un respeto solidario (justicia).
Los Derechos Humanos constituyen a la vez las bases jurídicas y el mínimo ético
irrenunciable sobre los que se asientan las sociedades democráticas. Esta
afirmación es central para establecer las pautas de conductas asumibles por todos,
independientemente de la fundamentación de que se parta. Las nuevas
circunstancias -que derivan de la repercusión de los nuevos descubrimientos en las
viejas concepciones de la vida, de la muerte y de lo que significa el ser humano-,
acarrean cambios en el pensamiento ético y tienen enormes implicaciones en el
ámbito de la política y en el del Derecho.
La coexistencia de valores y principios en que se basa toda sociedad democrática
tiene que ser asumida también en Bioética: por eso la propuesta de una "Bioética
flexible" parece ser una buena manera de concebir esta nueva disciplina para el
siglo XXI que se sustenta en los principios constitucionales y los Derechos
Humanos, que la enmarcan y la dotan de contenido. Se trata de contar con marcos
para el acuerdo, no con soluciones dogmáticas ni consensos generales vacíos de
contenido real, asumibles por todos, pero que nada resuelven. Y estamos
obligados a elegir sin la garantía a priori de que optamos por el mejor modelo de
todos los posibles. No contar con certidumbres previas deja al ser humano más
solo e inseguro, pero hay que estar dispuestos a resolver sin muletas y a asumir
las consecuencias.
El buen funcionamiento del sistema democrático exige que los temas
fundamentales del debate no sean decididos por grupos de expertos sino que todo
el conjunto de la sociedad se enfrente con decisiones que antes estaban
reservadas sólo a grupos minoritarios, al "destino" o a la divinidad. Lo quiera o no,
la sociedad civil está involucrada en las decisiones y debe evitar caer en una nueva
tecnocracia de expertos que, encerrados en las reglas de su tribu, dictamina sobre
lo correcto y proporciona soluciones mágicas. La reflexión y la posterior
normativización sobre las biotecnologías y sobre las aplicaciones biomédicas
constituyen un ejercicio de democracia que debe apoyarse en el respeto a los
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Derechos Humanos reconocidos internacionalmente. Acogerse a estos criterios
representa una guía fiable; el respeto y promoción de los Derechos Humanos son
la mejor pauta a la hora de juzgar la bondad y maldad de las biotecnologías y las
prácticas biomédicas. Ellos representan el consenso logrado en torno a cuáles son
las exigencias de la dignidad humana.
La Bioética necesita de la reflexión ética previa y del debate ciudadano,
pero después requiere decisiones político-jurídicas.
Bibliografía
Casado M. Bioética, Derecho y Sociedad. Madrid: Editorial Trotta; 1998.
Casado M. El Alzheimer: Problemas Éticos y Jurídicos. Valencia: Edit. Tirant lo
Blanch; 2002.
Casado M, (comp.) Estudios de Bioética y Derecho. Valencia: Editorial Tirant lo
Blanch; 2000.
Casado M, (ed.) Materiales de Bioética y Derecho. Barcelona: Editorial Cedecs;
1996.
Casado M, González Duarte R, (eds.) Los retos de la genética en el S. XXI:
genética y bioética. Barcelona: Ediciones UB; 1999.
ACTIVIDADES 9
1-Realice un breve resumen del artículo ¿Porqué Bioética y Derecho? Y describa que
entendió del mismo. Que rol cumple el enfermero en la dimensión del Derecho y cómo
aplica la bioética y el Derecho. Describa que principios menciona el artículo y porque.
Ejemplifique. Que Documentos son importantes tener en cuenta cuando hablamos de
bioética y derecho.
Algunas interrogantes actuales a las que se tiene que enfrentar la
bioética a partir del desarrollo científico técnico
Según el Dr. Juan Antonio Blanco, la revolución tecnológica que hoy vivimos ha
aprisionado a la humanidad en una arquitectura institucional local y mundial,
que la torna obsoleta e incapaz para responder con eficacia a los retos de la
realidad cambiante; la complejidad del actual orden mundial lo hace
ingobernable a partir de la institucionalidad que emergió al finalizar la II
Guerra Mundial. Lo racional deviene en irracional; el mundo contemporáneo es
testigo de la aplicación bárbara, tanto en lo social como en lo ecológico, del
progreso tecnológico 10. Estos acontecimientos nos han despojado de la
agradable visión de que todo tránsito hacia el futuro será siempre para bien.
Es en este contexto que señalaremos algunos de los complejos dilemas
bioéticos que debe enfrentar la humanidad en el presente siglo:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿El material genético humano debe ser transformado todo lo que sea
posible por la biotecnología?
¿Deben decidir sólo los científicos y los tecnólogos sobre el desarrollo
de la ciencia y la tecnología?
¿Cómo afectan las nuevas tecnologías de la informática y la
comunicación en la educación de los ciudadanos?
¿Deben decidir sobre el futuro del planeta quienes disponen de la
tecnología?
¿Son los seres humanos más felices cuando viven en entornos más
tecnificados?
¿Mejoran realmente la ciencia y la tecnología la calidad de vida de las
personas?
ACTIVIDADES 10
ACTIVIDADES UNIDAD I – CONSERVACION DE LA VIDA y BIOETICA E
INVESTIGACIÓN:
1-Que son las adicciones. Cómo debemos intervenir los Enfermeros ante un
caso de adicción. Qué aspectos éticos – bioéticos y legales debemos tener en
cuenta?
2-Que es el VIH? Qué es el SIDA? Qué planteos éticos se realizan actualmente
ante un enfermo con SIDA? Cuál es el Rol fundamental del Enfermero?
Hacemos algo o podemos hacer algo? Que conoce de la atención que se les
brinda asistencialmente en la Provincia de Corrientes. Realice un breve
comentario. Describa brevemente los Principios bioéticos que se reconocen en
un paciente con SIDA.
3-Qué es la violencia familiar? Que intervención o ayuda tiene la familia hoy en
nuestra Provincia relacionado a éste tema? Los Enfermeros que tipo de rol
ético desempeñamos o debemos desempeñar?
4-Qué es el Trasplante? Esta legislado el trasplante en la Argentina? Qué
aspectos éticos – bioéticos y legales debe conocer un donante y un receptor? Y
su familia?
Qué tabúes existen actualmente todavía en torno al trasplante?
Indague ante la entidad procuradora: Cantidad de trasplantes realizado en
Corrientes y en el Chaco, cuáles fueron las dificultades éticas más comunes
que experimentaron en general?.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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5-Bioética y el niño: Que importancia tiene la aplicación de la bioética en el
niño y el adolescente.
6-Describa brevemente aspectos generales importantes que hay que tener en
cuenta en la atención del paciente geronte desde el punto de vista Bioético.
7-Que importancia debe darle el enfermero al medio ambiente y como lo
relaciona con la bioética.
BIOÉTICA Y EL FINAL DE LA VIDA
1. Enfermo Terminal. Cuidados paliativos. Problemas Tánatoséticos.
Eutanasia. Ortotanasia. Distanasia. La muerte y el morir. Aspectos
Bioéticos – legales. Conceptos generales. Evidencias bioéticas. Alcances
e impacto en la sociedad. Accionar e Intervención bioética del
Enfermero.
Enfermo Terminal.
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características
que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer
adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte,
a los que debemos responder adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia específica
orgánica (renal, cardiaca, hepática etc.)... cumplen estas características, en
mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clásicamente
la atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de
ser de las Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo Terminal a un paciente
potencialmente curable.
Objetivo de confort
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una
buena parte de tumores, podemos definir los métodos y objetivos
terapéuticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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papel más predominante conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes,
sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un
mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la
enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico. En
algunos tipos de cáncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo,
cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores
hematológicos).
En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez
agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto
en una situación de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos
terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y su familia. El único
papel del tratamiento específico será pues ayudar en este sentido; por
ejemplo, la radioterapia en las metástasis óseas.
Bases de la terapéutica
Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:
1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales,
sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención
individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo
fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial
en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de
ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir
en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se
elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y
activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada
más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud
negativa ante esta situación.
5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort,
soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de
síntomas.
La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales
sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den
seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
Instrumentos básicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte
pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1.
2.
3.
4.
conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos
básicos son:
Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente
los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre
el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podrán controlar
(dolor, disnea, etc.), en otros será preciso promocionar la adaptación
del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc.).
Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo
terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y
una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los Cuidados
Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos
específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de
estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas científicas. Es
requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situación,
a menudo límite para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico.
Cuidados Paliativos
Los Cuidados Paliativos se ocupan de la asistencia de personas con enfermedad
en etapa incurable y terminal, a fin de garantizar la máxima calidad de vida
posible al enfermo y su grupo familiar.La Organización Mundial de la Salud, en
su reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 define:“El Cuidado Paliativo es la
asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo
multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al
tratamiento curativo”.El área asistencial de los Cuidados Paliativos incluye
pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o
degenerativas, renales crónicos, SIDA, enfermedades metabólicas, genéticas,
etc., potencialmente letales a corto o mediano plazo, que no responden a
tratamientos disponibles en la actualidad con finalidad curativa. González
Barón y Colb definen la enfermedad terminal como el estado clínico que
provoca expectativa de muerte en un breve plazo: dado que la situación del
enfermo terminal viene producida o acompañada de una serie de síntomas que
pueden producirse por distintas etiologías, pensamos que es más correcto
referirnos al “Síndrome de Enfermedad Terminal”. Sus criterios diagnósticos
incluyen:
Enfermedad causal de evolución progresiva;
Estado general grave (inferior al 40% en la escala de Karnofsky);
Pronóstico de supervivencia inferior a un mes;
Insuficiencia de órgano;
Ineficacia comprobada de los tratamientos;
Ausencia de tratamientos alternativos útiles;
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Complicación irreversible final.
En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al
Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco
criterios para definir el Cuidado terminal:
Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;
Expectativa de vida corta, menor de dos meses;
Signos y síntomas múltiples y cambiantes;
Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;
Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.
Para otros, “terminal” hace referencia a no más de seis a doce meses en tal
situación, aunque suele ser muy difícil establecer tal paso: de curable a
incurable.
La situación no es tan fácil de definir, y, si bien, algunos se centran
específicamente en cuestiones somáticas relacionadas a la enfermedad y/o
tratamiento, otros añaden criterios relacionados al paciente en cuanto sujeto.
Las premisas rectoras responden a las consideraciones generales de las
entidades líderes en temas de salud (OMS, OPS), propiciando una organización
del sistema que garantice participación, integración, descentralización,
regionalización, equidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, y
capacitación en temas de Medicina y Cuidados Paliativos. La situación de
enfermedad terminal da lugar a grandes necesidades y grandes demandas,
que requieren una respuesta eficiente. Los objetivos terapéuticos básicos serán
el confort y la calidad de vida, definidos por el propio enfermo y su familia. Los
resultados pueden evaluarse mediante la medición de los índices de calidad de
vida; entre los componentes que se evalúan se incluyen los síntomas
orgánicos, el nivel de desempeño físico, el estado psicológico y la interacción
social. Además, como programa organizado de prestaciones, se contemplan
otras variables que certifican su aplicabilidad: costo financiero del cuidado y
grado de satisfacción de las partes involucradas. Los instrumentos terapéuticos
son el control de síntomas (asociando medidas farmacológicas y generales), la
atención psicológica del enfermo y la atención específica a la familia, la
comunicación adecuada y el cambio y adaptación de la organización que
permitan una atención de calidad no sólo en unidades de internación sino
también en el propio hogar de la persona enferma.
Los cuidados paliativos comprende el conjunto de acciones médicas, de
enfermería, farmacéutica, psicológica, social, espiritual, entre otros, que
mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedad crónica, avanzada,
progresiva (a pesar de los tratamientos instituidos), incurable y potencialmente
mortal a corto o mediano plazo.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Objetivos Generales de Los Cuidados Paliativos
Detección y evaluación de las necesidades físicas, psicológicas, sociales,
espirituales de las personas con enfermedad avanzada, progresiva a pesar de
los tratamientos instituidos, incurable y potencialmente mortal a corto o
mediano plazo.
Promoción e implementación de estrategias interdisciplinarias de cuidado del
paciente y su familia destinados a proporcionar bienestar y calidad de vida
hasta el final de la vida.
Establecimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos
destinados a brindar alivio del dolor y/o cualquier otro síntoma que produzca
sufrimiento al paciente.
Implementación de planes para el adecuado acompañamiento y apoyo
emocional del paciente y su familia, durante el curso de la etapa paliativa de la
enfermedad.
Disponibilidad de ámbitos o sistemas de soporte para brindar seguimiento de
duelo a la familia y/o entorno significativo que lo requiera luego de la muerte
del paciente.
Promoción de sistemas de detección y prevención de secuelas en la familia y/o
en el entorno significativo.
Organización y ejecución de medidas de prevención de síntomas de
agotamiento en los cuidadores profesionales o no profesionales.
Promoción de conductas de respeto y fortalecimiento de la autonomía del
paciente y familia.
Organización de estrategias de tratamiento para los equipos asistenciales ante
la presencia de síntomas de agotamiento en sus miembros.
Optimización en la dispensación de estupefacientes y su seguridad tanto en
farmacias oficinales como institucionales.
Seguimiento
farmacoterapéutico
de
los
pacientes
en
tratamiento
farmacológico.
Prioridad en el Control de los Síntomas:
La evaluación y cuidado se centra en las cambiantes necesidades del paciente
y su familia, empezando con los síntomas físicos y el dolor; el manejo exitoso
del dolor crónico es la piedra angular de este tipo de cuidados, sin embargo, la
valoración repetida de los síntomas y las modificaciones necesarias del plan de
cuidados son las que aseguran el énfasis puesto en mantener la calidad de
vida. Se insiste en el desarrollo y mantenimiento de un medio ambiente
humano de apoyo al paciente, ya sea en su domicilio o en régimen de
ingreso[1].
Control del dolor:
Ningún paciente debe morir con dolor o síntomas tratables como nauseas,
fatiga, disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo que
se han desarrollado guías para ayudar a los médicos a distinguir analgesia
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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apropiada de eutanasia con inyección letal. Estos deben ser previstos y
controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser incontrolables[2].
Equipo Interdisciplinario:
Los cuidados paliativos son brindados por equipos interdisciplinarios en salud.
Es usual que los equipos asistenciales cuenten además con la presencia de
voluntarios cuidadosamente seleccionados, entrenados y supervisados,
formando un grupo integrado cuya característica fundamental es la
comunicación abierta y clara, trabajando juntos a todo lo largo del curso del
cuidado del enfermo, buscando vías creativas para satisfacer las necesidades
de los pacientes y sus familias, y haciendo uso de los recursos familiares y
comunitarios existentes[3].
Respeto al Estilo de Vida del paciente y su familia:
Las características del cuidado son generalmente señaladas por el paciente y
su familia, basados en una discusión abierta con los miembros del equipo de
tratamiento. La persona y la familia son consideradas de forma total, en todas
sus dimensiones (física, social, espiritual, psicológica y económica); cada
persona es un individuo, y usualmente le toma tiempo al paciente confiar y
compartir sus esperanzas y temores con los miembros un equipo asistencial
que, conscientes de ello, acepta la variabilidad individual y el concepto del
“interlocutor elegible”[4].
Los Equipos de Cuidados Paliativos facilitan la Comunicación:
Bajo la tensión de una enfermedad grave, la comunicación de los individuos
sufre. Los Equipos se esfuerza en mejorar el nivel y la calidad de la
comunicación dentro de la Unidad paciente / familia, así como entre estos y los
proveedores del cuidado. Por otro lado, se está alerta a la tendencia de
algunos pacientes y familiares a fomentar un paternalismo benevolente en sus
cuidadores. Como prioridad, se reconoce la necesidad de ayudar a los
pacientes en su participación en las decisiones que afectan su cuidado. Se
estimula, además, el desarrollo de objetivos razonables para la mejoría del
dolor y otros síntomas, ya que la no mejoría física y emocional del paciente
erosionan su autonomía si sus objetivos particulares no son realistas[5].
Tratamiento de sostén:
El paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de cuidado
que el paciente recibirá en sus últimos días y debe ser alentado a discutir por
adelantado sus deseos respecto al tratamiento de sostén, para lo cuál el
médico debe brindarle una guía y apoyo al paciente y a los familiares, y elegir
eventualmente un sustituto para tomar decisiones. La clave es tener la
habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a las demandas de
tratamiento que el médico considere inapropiada. No existe legislación al
respecto, por lo cuál se debe discutir un plan terapéutico aceptable para el
paciente, la familia, y el equipo médico, considerando:
a)
Mejoría de la calidad de vida
b)
Probabilidad de sobreviva
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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c)
Costo-beneficio del procedimiento a realizar.
Ética y legalmente los médicos deben promover la alimentación e hidratación
por vía oral, ya que los tubos de gastrostomías no demostraron prolongar la
vida, disminuir la broncoaspiración o asegurar una adecuada nutrición, y solo
usarlos
cuando
los
beneficios
superen ampliamente
las
posibles
complicaciones[6].
El Grupo paciente/familia como Unidad de Cuidado
El Equipo se esfuerza en preservar la unidad de la familia como cuidadores y
asistentes primarios del paciente: ellos son a su vez recipientes y coproveedores del cuidado. A la familia se le enseña y estimula en asistir y
proporcionar el cuidado rutinario en su domicilio, y se desestimula la
conspiración del silencio, siempre y cuando las condiciones y circunstancias del
enfermo exijan una comunicación clara de su situación real y/o las
consecuencias de esta conspiración sean mayores que sus beneficios,
particularmente cuando genera mayor angustia y dolor en el enfermo y en la
propia familia. Se reconoce además la necesidad del familiar de descansar de
una responsabilidad de 24 horas / día y se le ofrece un soporte de respiro. El
retiro abrupto del apoyo a la familia en el tiempo de la muerte de su ser
querido no coincide con los objetivos de los cuidados paliativos.
Cuidado en el Domicilio
Si bien algunos pacientes pueden requerir hospitalización, la mayor parte del
cuidado es dispuesto en el domicilio. No obstante, la hospitalización
prolongada, a petición del paciente y/o de la familia –siempre y cuando las
condiciones que la exigen sean razonables para el bienestar del enfermo y la
salud de la familia–, es también una de las posibilidades ofrecidas por este tipo
de cuidados[7].
El apoyo al paciente y su familia:
El apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital
importancia una buena relación médico-paciente-familia, contemplando todos
los factores psicológicos, sociales, económicos, culturales y espirituales. En
estas áreas es fundamental contar con un equipo multidisciplinario.
En ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda específica luego del
deceso del ser querido.
Seguimiento del Duelo:
Las reacciones de pérdida varían grandemente dependiendo de un número de
circunstancias que incluyen la edad de los supervivientes, su participación en el
cuidado del paciente, la duración de la enfermedad terminal, la aflicción
anticipatoria, sus sistemas de soporte internos y externos, entre otros. Aun
cuando la aflicción normal y el duelo usualmente no requieren intervención
profesional, los sistemas de facilitación del duelo e identificación de los casos
de alto riesgo de reacciones anormales han probado ser efectivos para muchos
supervivientes. El cuidado tipo hospicio estimula el seguimiento del duelo,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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habitualmente durante todo el primer año después de la muerte del
paciente[8].
La asistencia domiciliaria:
Ayuda a la familia psicológica y materialmente durante el período que antecede
a la muerte;
Obtiene la colaboración de la familia como parte integrante del equipo que se
ocupa del enfermo;
Acepta y se adapta a los requerimientos del enfermo y familiares;
Humaniza la asistencia para hacer más dignos los últimos días de vida,
llenándolos de plenitud y significado hasta el último instante;
Promueve encuentros entre los familiares y los demás miembros del equipo
para elaborar conjuntamente las mejores estrategias dirigidas a resolver los
problemas presentes y futuros, con objeto de mantener al máximo nivel
posible las facultades del enfermo que van declinando progresivamente;
Evaluación continuada de los síntomas y posibilidad de ingreso en la unidad de
cuidados paliativos para un control más satisfactorio de los mismos;
Participar como elementos claves en los inevitables momentos de desconsuelo
y depresión de los familiares antes y después de la muerte del enfermo;
Realizar una acción de formación permanente con todos los asistentes, las
organizaciones sociales y las instituciones con las que se entra en contacto en
el curso de la actividad asistencial.
Es preciso identificar los principios que subyacen al cuidado y asistencia del
hospital, una vez que la internación del paciente ha sido considerada. La
pregunta importante es: ¿puede el la internación ayudar a recuperar, o al
menos preservar, una calidad de vida que rápidamente empeora?
En tal caso, es esta la opción más apropiada a la muerte negociada ya
mencionada, y la alternativa más humana en la asistencia de estos enfermos.
En caso contrario, se hace preciso reevaluar los objetivos y planteamientos
iniciales y proceder a su correcta administración.
La internación del paciente no es la única alternativa para todos los enfermos
moribundos. Simplemente es otra alternativa para él y su familia. El factor más
importante en la elección de este tipo cuidado es la satisfacción de las
necesidades del paciente y su familia; hay pacientes que a pesar de las
complicaciones que el hospital puede interponer a su cercanía a su muerte se
sienten más seguros y cómodos en dicha institución. De igual forma, hay
familias que prefieren y se sienten más cómodas dejando la responsabilidad
del cuidado de su ser querido al ambiente y personal hospitalario.
Marco Referencial
Las presentes normas considerarán las disposiciones vigentes que orientan y
regulan la administración y funcionamientos de los establecimientos de
atención de la salud, a saber:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Programa de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Resolución de la
Secretaría de Salud 432/1992. Resolución del Ministerio de Salud y Acción
Social 149/1993.
Criterios Básicos de Categorización de Establecimientos Asistenciales con
internación. Anexo de la resolución Nº 282/1994.
Ley del Ejercicio de la Enfermería Nº 24004/1991. Decreto reglamentario
2497/93.
Ley del Ejercicio Profesional de la Psicología Nº 23277/1985. Reglamentada por
el decreto N° 905/1995.
Ley del Ejercicio Profesional Nº 17132/1968.
Ley del Ejercicio de la Profesión del Servicio Social o Trabajo Social Nº 23377.
Reglamentado por el decreto Nº 1568/1988.
Ley del Ejercicio Profesional farmacéutico: " Normas legales y listado de
psicotrópicos y estupefacientes" - ANMAT - Edición 1999.
Recomendaciones
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud.
Desde 1982 la OMS organizó e implementó un proyecto de alivio de dolor por
cáncer y Cuidados Paliativos que demostró su eficacia para la mayoría de los
pacientes con cáncer en muchos países con diferentes sistemas de asistencia
sanitaria.
En 1990 en su informe 804, destaca como objetivos de los Cuidados Paliativos:
Reafirmar la importancia de la vida, aún en la etapa terminal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la
posponga artificialmente.
Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.
Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la
enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo.
Para el logro de estos objetivos propugna, en 1996, una estrategia cuyos
componentes básicos son:
Políticas nacionales o estatales favorables al alivio del dolor del cáncer
mediante apoyo oficial a las actividades de educación y disponibilidad de
fármacos;
Programas educativos dirigidos al público, al personal de salud, a las
autoridades de reglamentación, etc.;
La definición de Atención Farmacéutica: área de conocimiento y de práctica
profesional que abarca todo el proceso de suministro de medicamentos y
dispositivos médicos y el proceso asistencial, teniendo como objetivo
garantizar la buena atención del paciente con equidad accesibilidad, eficiencia,
efectividad y control costo con resultados medibles y con impacto en salud y
calidad de vida.
Políticas de gobierno: normas nacionales o estatales que destaquen la
necesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer, y promover e implementar
los Cuidados Paliativos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:
La implementación de recursos específicos,
La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria,
Hospitales generales y Centros de larga estancia),
La formación de profesionales y,
La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.
ACTIVIDADES 11
ARTICULO DE LECTURA Y COMPRENSIÓN.
La Historia de los Cuidados Paliativos
En opinión de Laín Entralgo, nunca hubo en la historia del hombre cincuenta
años durante los cuales cambiara tanto la realidad del enfermar como en el
medio siglo subsiguiente a la Primera Guerra Mundial, y con ello, la realidad
del morir cambia a su vez.
El primer rasgo que salta a la vista es su novedad; la forma de morir se opone
ahora a todo lo que le ha precedido, del que es la imagen invertida. Ya nada
señala en la ciudad que ha pasado algo, ya no hay pausas[10]. La muerte de
un individuo no afecta para nada la continuidad del ritmo social: en la ciudad
todo continúa como si nadie muriese en ella. Expulsada de la sociedad, la
muerte entra por la ventana y vuelve tan rápidamente como había
desaparecido; la gente muere en la televisión, en los medios de difusión
pública, con toda su irrealidad y fantasía.
El segundo rasgo más sobresaliente es su medicalización: la muerte oculta del
hospital, tímidamente iniciada en los años 1930-40 y generalizada a partir de
1950. El momento mismo de la muerte había conservado sus características
tradicionales – revisión de la vida, publicidad, escenas de despedida, etc. –,
todo ello desapareció a partir de 1945, con la medicalización completa de la
muerte. El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se cura o donde se muere
a causa de un fracaso o error terapéutico, es el lugar de la muerte normal,
prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal
médico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de
una sociedad que “deposita al muerto” en sus manos y en su conciencia.
La muerte ya no pertenece ni al moribundo ni a la familia, persuadida de su
incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso
terapéutico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y
competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa, una cosa que
debe molestar lo menos posible. Por el interés general, la sociedad ha
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la
muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emoción ni obstáculo.
La expectativa de vida pasa de unos 30 años en 1800 a más de 75 en la
década de los 80, cifra que sigue aumentando en los países desarrollados; los
intereses primordiales se sitúan en una mayor longevidad y en la desaparición
de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extraño, en un invitado
incómodo y no bienvenido.
En 1940 aparece el “mito del cáncer”, en el cual el cáncer es igualado a la
muerte, se estimula la expresión emocional del duelo, se eleva la preocupación
acerca del costo del funeral y aumenta la cremación como forma de disponer
de los cadáveres. Entre 1940 y 1950 el pronóstico de la enfermedad sólo era
revelado a la familia y no al paciente.
En 1951, el novelista protestante J. Fletcher aboga por la calidad de vida, la
calidad de muerte y el derecho a escoger la forma de morir; en su opinión se
trata de saber que muerte escogemos, una muerte con agonía o apasible, una
muerte digna o indigna, un final moral o desmoralizante para una vida mortal.
Para este autor, la creencia de que sólo dios decide el momento de la muerte
es rechazable, ya que si nos dejamos guiar estrictamente por este argumento,
prolongar la vida por medio de los avances médicos también sería inmoral.
Rechazó a su vez el dolor como parte de los “designios divinos” y recordó
aquellos casos en los que por “falta de imaginación” no se encontraba el
remedio para devolver la salud a una vida que se extinguía.
Dos textos clásicos para el estudio y abordaje del enfermo moribundo aparecen
durante esta década; el primero de ellos, publicado en 1954, es el de J.
Fletcher, “La moral y la medicina”, y el segundo de ellos, notable por su actitud
renovadora y original, es el de K.R. Eissler, “El psiquiatra y el moribundo”,
publicado en 1955. No obstante, otros títulos aparecen durante este período
enormemente convulsivo, particularmente gracias a las declaraciones del Papa
Pío XII en 1957.
En 1952, W.C. Álvarez en su trabajo “Care of the Dying”, recalca la necesidad
que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y
alivio de sus síntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell
(1953), en su libro “El derecho del paciente a morir”, trata también de las
necesidades del moribundo.
El final de los años cincuenta se caracteriza por las declaraciones del Papa Pío
XII (1957) a un grupo internacional de médicos reunidos en el Vaticano en
relación al uso de analgésicos y calmantes. Con sus declaraciones, algo se hizo
para aclarar el tema del control del dolor en el enfermo moribundo, sin
embargo focalizó los problemas de éste en uno sólo de sus síntomas físicos, sin
referencia explícita a su problemática y/o asistencia emocional. Por otra parte,
introdujo oficialmente el “Principio del Doble Efecto”.
Hasta los años sesenta el proceso de “ir-muriéndose” y la muerte eran temas a
evitar. A excepción de algunos médicos, moralistas, abogados y miembros de
asociaciones pro-eutanasia que tenían razones para estudiar el tema, el
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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público en general ignoraba relativamente la complejidad del problema de la
moribundez; el tema de la muerte no solía aparecer en los medios
informativos, salvo de manera distorsionada, y se alejaba a los adultos y en
especial a los niños de la realidad de la muerte.
En la década de los sesenta, por el contrario, la muerte fue un tema de
discusión más abierto; había un particular interés por “muerte y dignidad”, y
se hacían críticas a la conspiración del silencio.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la
“mala muerte”; el lugar donde mueren la mayoría de las personas y donde los
médicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros
examinan en sus aparatos las últimas constantes vitales del paciente, a quien
probablemente se le han ocultado los detalles de su estado; imagen que aún
continua siendo una fuente de explotación por parte de las organizaciones proeutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven
o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos
“afortunados”. Por otra parte, se maximizan los recursos tecnológicos “contra
la muerte” o “para mantener, sostener o devolver la vida”, convirtiendo a
cualquier muerte en un “recurso accesible” a una de estas unidades.
Durante los años sesenta había pocas personas dispuestas a hacer frente a la
definitiva realidad de la muerte. Como consecuencia de estos importantes
avances de la ciencia médica, se imponía urgentemente una nueva escala de
valores para aquellas circunstancias relacionadas con la muerte y el proceso de
“ir-muriéndose”.
Aquellos pacientes que se podían “salvar” y que vegetaban indefinidamente en
estado de coma entraron en entredicho. Los colegios médicos, insatisfechos
con el sistema proscrito que les permitía determinar, desde el punto de vista
jurídico y médico, la muerte de una persona, comenzaron a protestar. Así, y en
cierto modo gracias a un factor puramente económico, al moribundo se le
permitió “salir” de las unidades de cuidados intensivos, situándole en una
cama, ya de “cuidados mínimos”, junto a otros moribundos “menos”
afortunados para entonces. Sin embargo, tal solución, aun cuando redujo los
costos sanitarios, generó nuevos y complejos problemas.
Si la muerte era considerada como tabú, este era un tema que ya no podía
eludirse por más tiempo. Desde el punto de vista médico, ético y no menos
económico, los problemas de los enfermos moribundos eran demasiado
acuciantes como para no ser seriamente abordados. Desde 1960 hasta 1969,
médicos, abogados, teólogos, moralistas y periodistas publicaron diversos
artículos y libros sobre los enfermos terminales, eutanasia y aspectos legales
relativos al homicidio piadoso. Los psiquiatras y los médicos en general
comienzan a dedicar un mayor interés por las necesidades físicas y
emocionales de los pacientes moribundos. Distintos autores abordaron también
durante esta década los derechos de los enfermos a vivir y morir en paz; entre
ellos destaca F. J. Ayd (“The hopeless case”, 1962), quien denunció las
manipulaciones típicas de que son objeto los moribundos y anticipó conceptos
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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que se convirtieron en algo corriente unas décadas más tarde (“si el paciente
no está en condiciones de aceptar el tratamiento, deben ser los familiares o
tutores quiénes den su autorización; un adulto en plenitud de facultades tiene
derecho a aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone; el médico no
tiene ningún derecho a imponer un tratamiento arriesgado o un nuevo
procedimiento sin causa justa; el médico no está obligado a hacer esfuerzos
constantes para prolongar la vida de un paciente”).
Como hemos visto, anterior a los años sesenta no se habían hecho muchos
intentos por analizar que sentían los enfermos moribundos con respecto a la
muerte. Sin embargo, entre 1961 y 1969 el interés por estos colectivos creció
enormemente; aparece una mayor preocupación por las actitudes frente a la
muerte, los temores generados, la angustia, el desasosiego y la tristeza que
embargaba a los moribundos, y la forma en que su entorno debería afrontarlas
y enfrentar al propio enfermo.La década de los años setenta se caracterizó por
la polémica ética y legal del derecho de los enfermos a morir. La preocupación
por la muerte era alarmante, como si nadie hubiese afrontado o investigado el
tema de forma adecuada y extensa. Así, persistía un extenso abismo -tal como
hoy- entre lo que la gente consideraba como sufrimiento intolerable del
moribundo y las condiciones reales del mismo.
Durante este período (1974) se funda el primer hospicio oficial en Estados
Unidos; aparece también la primera guía hospitalaria para el cuidado del
moribundo (1976), se define la muerte legal y se reafirma el derecho a detener
todo esfuerzo para continuar manteniendo la vida (se legaliza en Estados
Unidos el Testamento Vital).A medida que transcurren los años setenta las
posturas se hacen más radicales y la ambivalencia ante la muerte y el proceso
de “ir-muriéndose” predice el clima que dominará el final de los años setenta y
el principio de los ochenta. La muerte se aborda ahora como concepto y como
acontecimiento, señalándose sus tres dimensiones clásicas: psicológica, social
y física. También se puso énfasis en aspectos tales como el miedo a la propia
muerte o a la influencia de los factores culturales en la experiencia de la
muerte.
Así mismo, se empieza a dar más énfasis a las transformaciones de la imagen
de la muerte en las diferentes culturas, desde la muerte-acontecimiento
natural hasta la obligación de buscar sofisticados sistemas capaces de
mantener vivo al ser humano, rechazando la muerte a cualquier precio. Otros
autores se centraron en la opinión de los profesionales sanitarios,
especialmente los médicos, y en los cuidados de los enfermos terminales.
En 1983, la Junta de Ancianos de Norteamérica elaboró una serie de reglas y
recomendaciones para que más de 40.000 residentes de hospitales del Estado
recibieran tan sólo asistencia médica cuando estuvieran a punto de morir: “Los
candidatos a este tipo de asistencia son los pacientes que se encuentran en la
fase terminal de una enfermedad irreversible; los disminuidos mentales graves
incapaces de comunicarse e inconscientes de sí mismos y de su entorno, y/o
los minusválidos en estado grave e irreversible que, a pesar de hallarse en
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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plenitud de sus facultades, sean incapaces de comunicarse adecuadamente con
su entorno por causa de dolor o deterioro físico. Este tipo de asistencia implica
que el paciente se halle lo más cómodo posible, sin embargo, no se tratarán
las infecciones que, sin tratamiento, amenazarían su vida”.
Para Humphry y Wickett, un número reducido pero cada vez mayor de
pacientes y familiares van más allá del acuerdo tácito y convienen en lo que se
denomina una "muerte negociada": el hospital planifica la muerte del paciente
discretamente, con un mínimo de trámites legales y sin llamar la atención de la
opinión pública, a instancias del propio paciente, del médico o de la
familia[11]. Este tipo de muerte fue considerada durante esta década como la
única alternativa humana posible, puesto que ni la ley ni la ciencia médica
parecían haber previsto una solución a la problemática del moribundo.
No obstante, y con estos antecedentes, a partir de la segunda mitad de la
década de los ochenta la situación del ir-muriéndose y la asistencia al
moribundo se orientará definitivamente hacia un modelo de asistencia más
humano, noción que descansará en el polifacético desarrollo de la filosofía del
cuidado paliativo. En estos últimos 15 años, el concepto de hospicio pierde su
connotación de lugar físico para convertirse en la definición de un modelo de
asistencia.
En el seminario internacional sobre el tratamiento paliativo del enfermo
terminal, celebrado en Montreal en 1982, se puso en evidencia algunas de las
dificultades inherentes a la sistematización de los tratamientos paliativos:
medicalización e institucionalización de la muerte, excesiva preocupación por
los detalles técnicos, conflicto entre los distintos roles, inflexibilidad de las
prácticas hospitalarias, escasa prioridad de los programas formativos, pobreza
de objetivos no orientados a la investigación, dificulta de reconocer el
“sufrimiento del núcleo paciente/familia” y falta de una filosofía asistencial
unitaria.
En 1986 la Organización Nacional Americana de Clínicas Terminales describe su
servicio y su filosofía de la siguiente manera:
“La Clínica Terminal afirma la vida. Esta institución tiene por objeto asistir y
apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para
que terminen sus días de la mejor forma posible. La Clínica Terminal
contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una
enfermedad como si no lo es. La Clínica Terminal no acelera ni prolonga la
muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el
convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la
comprensión de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la
preparación mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma
satisfactoria”.
Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo está
aislado y abandonado porque el personal presta poca atención a sus
necesidades médicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos
en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Para alcanzar este objetivo es necesario superar el modelo médico de
asistencia tradicional; la experiencia de los últimos 20 años, sobre todo en los
países anglosajones, ha demostrado que existe un gran potencial de ideas y
recursos que podrían concretarse en lo que se define como “Unidades de
Asistencia Continuada o Unidad de Cuidados Paliativos”.
En conclusión son diversas razones las que justifican la elaboración de un
programa de Cuidados Paliativos:
La magnitud del problema, tanto a nivel individual como en su repercusión
sanitaria, reconociendo que la asistencia a las personas con neoplasias, SIDA,
enfermedades neurológicas y geriátricas progresivas u otras patologías en
etapa Terminal presenta un enorme desafío que desemboca en la necesidad
de considerar este área especial de intervención. Un ideal humanista y ético
sostenedor permanentemente de la política sanitaria, que reconoce en el
rostro de la persona enferma – particularmente en la etapa Terminal – un
ciudadano que mantiene la máxima dignidad humana y requiere una
respuesta a la vez solidaria y eficiente a sus necesidades y las de su entorno
familiar.
Una necesidad sanitaria de racionalizar los gastos en salud, no a la manera de
un instrumento economicista destinado al ahorro de dinero sino como un
Programa que establece prioridades para una mejor y eficiente distribución de
los recursos destinados al nivel terciario de prevención, esto es, procurar la
rehabilitación y evitar el dolor en la todavía enorme proporción de enfermos en
los que la curación no es posible. Está demostrado y publicado que la
asistencia en el domicilio de un paciente con enfermedad terminal, a partir de
un equipo de cuidados paliativos apropiadamente entrenado, implica un costo
que es tres veces inferior al costo que implica la internación en una sala
general de hospital de un paciente en condiciones similares. Finalmente, la
línea de pensamiento que guía el conjunto de medidas establecidas por el
sistema democrático: el protagonismo de la gente, actor principal del sistema,
en una propuesta de equidad que busca dar respuesta esperanzada, humana y
eficiente a las familias que enfrentan una situación de enfermedad progresiva y
Terminal.
Cuidados paliativos y la Bioética Enfermera.
El principio de no maleficencia obliga a no hacer daño intencionadamente. En
ética médica, este principio está íntimamente relacionado con la máxima
primum non nocere: “En primer lugar, no hacer daño”[12].Una de las reglas
morales específicas del principio de no maleficencia es no causar dolor o harás
sufrimiento a otros.
Este principio está estrechamente ligado con el objetivo de los cuidados
paliativos el cual es garantizar la calidad de vida del paciente incurable y
terminal. Los cuidados paliativos buscan brindar al paciente una atención
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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médica que permita al paciente afrontar su situación de “ir-muriéndose” sin
producirle mayores padecimientos que los propios de su enfermedad en su
estadío final.En los casos de exposición a un riesgo tanto el derecho como la
moral establecen el criterio del cuidado debido como especificación del
principio de no maleficencia. Este criterio sólo se cumple cuando los objetivos
justifican los riesgos. Para justificar riesgos graves los objetivos tienen que ser
extremadamente importantes[13].
En el caso de los cuidados paliativos esta valoración de riesgo y beneficios
tiene ciertas particularidades. Al encontrarnos en el frente a pacientes
terminales debemos tener claro que la situación del paciente es irreversible y
por ello la posibilidad de correr un alto riesgo es baja. Es excepcional que surja
una nueva posibilidad de recuperación absoluta del paciente y por ello no
estaría justificado que éste tuviera que arriesgarse a sufrir un padecimiento
agregado al de la evolución de su propia enfermedad. Para poder evaluar si
iniciar o continuar un determinado tratamiento es necesario tomar como en
consideración la calidad de vida del paciente. El concepto de calidad de vida se
refiere a la disminución al mínimo posible de los padecimientos, o sufrimientos
que provoca el estadío terminal de la enfermedad, en tanto que por su carácter
de terminal e irreversible la recuperación completa del paciente no es viable.
Gran parte del debate sobre el principio de no maleficencia y los tratamientos
de soporte vital se ha centrado en la distinción entre omisión y comisión,
especialmente en la distinción entre no iniciar y retirar un tratamiento. Son
muchos los profesionales y los familiares que se sienten justificados al no
iniciar un tratamiento, pero no al retirar un tratamiento ya insaturado.
Consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento es más importante y
tiene mayores consecuencias que la decisión de no iniciarlo. Aunque las
diferencias estuvieran claras, tanto no iniciar como suspender un tratamiento
se podría justificar en función de las circunstancias. Tanto no iniciar como
retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un paciente o constituir
formas de dejar morir[14].
Paul Ramsey, por ejemplo, considera que ante los pacientes incompetentes
hay que decidir qué tratamiento está médicamente indicado para saber qué
tratamientos son obligatorios y cuales optativos. En el caso de los pacientes
moribundos, las responsabilidades no están determinadas por la obligación de
proporcionar tratamientos que sólo sirven para prolongar el proceso de
muerte, sino por la obligación de cuidar adecuadamente al moribundo.
Ramsey considera que el criterio de la calidad de vida se centra
equivocadamente en si la vida es o no beneficiosa para el paciente, y no en si
el tratamientos resultaría beneficioso, y que esto puede llevar a la eutanasia
activa e involuntaria.
La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la
enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia,
Italia, octubre 1983 establece:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y
proteger los intereses de sus pacientes.
2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad
incurable o de malformación.
3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas:
3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una
enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del
paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia
voluntad.
La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar
al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de
su enfermedad.
3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no
tenga beneficio alguno para el paciente.
La Declaración sobre la atención médica al final de la vida de la Organización
Médica Colegial y Sociedad Española de Cuidados Paliativos define del
siguiente modo los conceptos de Obstinación o Encarnizamiento terapéutico,
Abandono, “Buena práctica” médica.
Obstinación o Encarnizamiento terapéutico.
Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente
con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de
manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición
parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la
vida en la situación claramente definida de agonía. Las causas de la
obstinación pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de
morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda de enfermo y
familia, o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica.
Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustración de equipos y
enfermos, y la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos.
Abandono: Se trata de la falta de atención adecuada a las múltiples
necesidades del entorno y su familia. Entre sus razones destacan la falsa idea
de que "ya no hay nada que hacer" y una formación insuficiente en cuidados
paliativos.
“Buena práctica” médica: En la atención al final de la vida, podemos considerar
buena práctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad y calidad de
vida), principios (atención integral de enfermo y familia), y métodos (control
de síntomas, soporte emocional y comunicación, cambio de organización) de
los cuidados paliativos. También, la aplicación de medidas terapéuticas
proporcionadas, evitando tanto la obstinación o encarnizamiento como el
abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento
deliberado de la vida (cacotanasia o cóctel lítico).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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El consentimiento informado
El establecer una comunicación abierta con el enfermo en situación terminal es
para los profesionales sanitarios un escollo difícil de salvar en la práctica diaria.
La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones
psicológicas que conducen directa o indirectamente a evitar la comunicación
con el paciente y su familia. Para conseguir una comunicación adecuada es
necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas
noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no
controlables, la posible sobre-identificación y el desconocimiento de algunas
respuestas como: ¿Cuánto me queda de vida? ¿Cómo voy a morir? ¿Por qué a
mí?[15]
La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso al
principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a
la seguridad y a la información que el enfermo necesita para ser ayudado y
ayudarse a sí mismo. También permite la imprescindible coordinación entre el
equipo cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicación en el equipo
sanitario reduce ostensiblemente el estrés generado en la actividad diaria. Una
familia con accesibilidad fácil a la información de lo que está sucediendo es
más eficaz con el enfermo y crea menos problemas[16].
Puesto que la toma de decisiones no es algo rígido sino que puede variar en
relación a las distintas circunstancias del sujeto y de las propuestas de cada
caso, es por lo que Drane establece tres niveles de competencia en función del
tipo de decisión a tomar, de manera que configuran una escala móvil que
permite al mismo paciente pasar de una a otra, en función de su situación y
tipo de decisión:
Nivel I: Sería el requerido para aceptar tratamientos sencillos y eficaces. Los
parámetros de evaluación son los 'mínimos' que incluyen conciencia (el
individuo es capaz de darse cuenta de su propia situación) y asentimiento
(aceptación implícita o explícita de las propuestas que recibe). En la práctica
supone aceptar tratamientos de eficacia reconocida para esa situación en
cuestión, a pesar de los efectos secundarios que pueda presentar, como es el
tratamiento con morfina para el dolor. Por otro lado permite que la persona
rechace tratamientos muy poco eficaces o no probados, los que puedan
conllevar sufrimiento intenso (como es el caso de rechazo de quimioterapia en
fases avanzadas por el consiguiente deterioro físico y psíquico que puede
originar) o los que puedan suponer amenaza vital inmediata.
Nivel II: Para aceptar tratamientos menos seguros, cuando el diagnóstico es
dudoso o la situación es crónica. Supone criterios medios que incluyen
comprensión (de la situación médica y del tratamiento propuesto) y elección
(basada en los resultados médicos previsibles). El tipo de decisiones hace
referencia a equilibrio entre riesgos y beneficios ante las distintas terapias de
eficacia incierta, con riesgos o inconvenientes serios, o enfermedades crónicas
en que los objetivos del tratamiento no son específicamente la curación. Puede
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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ser el caso de la aceptación de algunas técnicas quirúrgicas con finalidad
paliativa.
Nivel III: Para decisiones sobre aceptación de tratamientos de respuesta
terapéutica potencialmente dudosa (supone alto riesgo y bajo beneficio); para
rechazar tratamientos con alto beneficio y bajo riesgo o con alternativas
limitadas. Supone criterios de capacidad máxima, que incluyen capacidad
crítica (compresión crítica y reflexiva de la enfermedad y del tratamiento) y
decisión racional (basada en consideraciones relevantes y acordes con su
sistema de creencias y valores). Se requiere para inclusión en protocolos para
ensayos clínicos en Cuidados Paliativos.
Como se puede ver por esta escala móvil, un mismo paciente Terminal puede
estar en cualquiera de estos niveles de decisión y no en todos será preciso el
mismo grado de capacidad. Ante estas múltiples caras de la capacidad parece
más acertado hablar de requisitos para la validación del consentimiento. Las
herramientas para evaluarlo serán:
- Capacidad personal, ya enunciada.
- Capacidad procedimental: el consentimiento debe darse de manera correcta,
de manera que cumpla con los requisitos formales que en cada caso precise.
- Adecuación de lo que se consiente (materia del consentimiento) al
ordenamiento jurídico vigente[17].
Una de las particularidades del consentimiento informado en cuestiones
vinculadas a los cuidados paliativos es la marcada tendencia a inclusión de la
familia del paciente en la toma de decisiones. Este se debe a las
particularidades de las patologías y a la importancia de la familia como unidad
de cuidado del paciente en su proceso de “ir-muriéndose”. No existen mayores
conflictos con respecto al consentimiento informado en tanto el paciente sea
una persona capaz.
Sin embargo, pueden aparece conflictos o dilemas cuando nos encontramos
frente a un paciente que no se encuentra capacitado para tomar decisiones. Un
claro ejemplo son aquellos pacientes que se encuentran en unidades de
cuidados intensivos.
La solución a los posibles dilemas que se pueden presentar es más sencilla en
el caso de pacientes que han tomado conocimiento de su diagnóstico y de su
prognosis con anterioridad a su pérdida de capacidad. Estos pacientes tienen la
posibilidad de dejar directivas expresas tanto a sus familiares como al equipo
de salud. Otras veces la voluntad del paciente puede inferirse de las decisiones
que ha tomado mientras se encontraba capacitado para hacerlo.
Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente no haya dejado
instrucciones previas y por lo tanto su consentimiento deberá ser suplido,
dependiendo de la situación, por el de su familia, el equipo de salud, los
comités de ética o la justicia.
Beauchamp y Childress consideran que quien sustituye el consentimiento del
paciente debe cumplir con ciertas condiciones;
Capacidad para realizar juicios razonables (competencia).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Conocimientos e información adecuados.
Estabilidad emocional.
Estar comprometido con los intereses del paciente, siempre que no exista
conflicto de intereses ni se deje influir por aquellos que podrían no actuar en
beneficio del paciente.
Papel de la familia: Hoy día, todo el mundo está de acuerdo en que debe ser la
familia cercana la que actúe, en primera elección, como sustituto. Esto se debe
a que todos suponemos que la familia se identifica con los intereses del
paciente, conoce a fondo sus deseos, siente gran preocupación por éste, y por
el rol social que le ha correspondido tradicionalmente a las familias. Pero en
algunos casos los familiares del paciente no son claramente los más adecuados
y la autoridad de la familia no es definitiva ni decisiva. Existen circunstancias
en que los médicos sienten la necesidad de rechazar una decisión de la familia
o de que un comité de ética o un tribunal revise el caso. Los familiares
cercanos también pueden tener un conflicto de intereses, estar mal informados
o haber tenido una relación personal poco íntima con el enfermo. Para negarle
la autoridad decisional a una familia hay que demostrar que sus decisiones son
irrazonables o potencialmente peligrosas[18].Es esencial cuando actúa como
sustituto es la familia el rol del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos.
Los integrantes del equipo son quienes están encargados de lograr una
adecuada comunicación con la familia del paciente durante una situación tan
traumática como es la cercanía a la muerte de un familiar.
Papel de los profesionales sanitarios: Médicos y demás profesionales sanitarios
pueden ayudar a los familiares a tomar decisiones adecuadas y velar por los
intereses y preferencias del paciente (cuando son conocidos) controlando la
calidad de las decisiones tomadas por sustituto. Los médicos pueden evitar
estas obligaciones retirándose del caso o remitiendo el paciente a otro
profesional, pero característicamente tienen la obligación de ayudar al paciente
y asegurarse de que los sustitutos también cumplen con sus obligaciones. Si la
decisión del sustituto plantea problemas imposibles de resolver, el profesional
sanitario necesitará consultar con una fuente independiente. Si el sustituto, un
miembro del equipo médico o un auditor independiente piden al profesional
sanitario que realice un acto que él considera inútil o poco razonable, éste no
tiene la obligación de realizarlo, pero sí puede estar obligado a yudar al
sustituto o al paciente en determinados aspectos[19].
Voluntades Anticipadas: Para intentar llevar el espíritu del Consentimiento
Informado a aquellas fases de la enfermedad en las que el paciente no tiene
capacidad para decidir, algunos plantean la conveniencia de conocer con
antelación sus preferencias para poder respetarlas posteriormente. Hay dos
modalidades fundamentales: delegar en un representante que decida por el
paciente cuando éste ya no pueda hacerlo (voluntades subrogadas o decisiones
de sustitución), o firmar un documento de voluntades anticipadas, también
llamado “testamento vital”.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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El documento de voluntades anticipadas pretende recoger las preferencias del
paciente acerca de las líneas terapéuticas que quiere o no recibir para que
también sean respetadas cuando ya no tenga capacidad de decisión. Aunque
puede ser una buena garantía para evitar el ensañamiento terapéutico no
implica en sí misma un planteamiento favorable a la eutanasia.
Es posible que en algunos enfermos el documento de voluntades anticipadas
prevenga determinados problemas. De todos modos, es ilusorio pensar que
con un “testamento vital” se evitarán todas las dudas y conflictos éticos que
pueden presentarse cuando el enfermo deja de ser capaz. En primer lugar, es
imposible prever todas las posibles variables y complicaciones que pueden
surgir en el curso de la enfermedad.
Por otra parte, es difícil que una persona pueda saber lo que desearía en una
determinada situación futura, que en el momento de firmar el documento es
meramente hipotética. Además, no es infrecuente que los pacientes vayan
cambiando de opinión a medida que evoluciona la enfermedad. Y muchas
veces se presentará una cierta duda, a la hora de aplicarlo, sobre si la
situación en la que nos encontramos en ese momento es exactamente la que
había previsto el enfermo. Con independencia del documento legal es
obligación ética de los sanitarios hacer, con el paciente, una planificación
anticipada de los cuidados con el paciente.
Tanto jurídica como éticamente, los deseos previos del paciente tienen el valor
de un testamento, por lo que deben respetarse. Hay estudios que muestran
que los enfermos tienen sensación de mayor control sobre sus propias vidas
cuando comentan tranquilamente con el médico sus preferencias sobre
posibles tratamientos, que cuando simplemente dejan por escrito un
'testamento vital', cuando además es difícilmente legible y entendible por los
pacientes. Se puede plantear como una rutina con todos los enfermos (de
forma protocolizada), para saber lo que desearían según el curso que tome la
enfermedad.
Las preferencias del paciente también pueden ser evidenciadas por vías
diferentes al diálogo con los sanitarios: conversaciones con la familia, los
amigos u otras personas que intervienen en su cuidado. Estas manifestaciones
adquieren la fuerza de la voluntad del paciente lo que obliga, en conciencia, a
respetarlas como si se hubieran conocido de primera mano. Lógicamente, si
estos deseos quedan plasmados por escrito adquieren mayor vinculación.
Conclusión
Estos adelantos tecnológicos han tenido una gran influencia en la asistencia de
los enfermos y moribundos, y, por la disposición de estos, en el lugar físico de
la muerte. En los casos en que su aplicación no ha evitado la muerte, ha
contribuido a variar la forma de morir, para bien o para mal. En los años
cincuenta, las técnicas que se habían desarrollado con el propósito de servir a
los intereses humanos -y que a menudo obtenían resultados brillantes-,
empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto “consciente” llegar a
estorbar la eficacia técnica a nivel mecánico, precisando entonces “anular” la
conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. De esta forma, los
intentos de la medicina por prolongar la vida condujeron a un concepto cada
vez más positivista y mecanicista del hombre, considerado ya como una
máquina biológica. No hay duda que la tecnología ha cambiado la forma de
morir, y con ello, la actitud del médico; en las facultades de medicina se les
enseña a los estudiantes a utilizar la tecnología a consecuencia de una sobre
valoración de los logros científicos, del temor a las denuncias judiciales, de los
métodos de indemnización, de las prioridades nacionales y del temor a la
muerte. Pocas veces se enseña lo que hay que hacer – ya que desde el punto
de vista tecnológico así es – cuando ya no hay nada que hacer por la
enfermedad de un paciente.
Una vez finalizados sus estudios, la mayoría de los médicos optan por la
especialización. Ello significa que, a diferencia de la antigua relación que existía
entre el paciente y su médico, en la que el enfermo y su patología se
abordaban en conjunto, hoy en día el médico tiende a explorar el área
específica que le interesa, el órgano o el funcionamiento de la parte del cuerpo
que le corresponde como especialista. Desde el punto de vista económico y,
para algunos, dentro de la misma jerarquía médica, el médico general,
habitualmente utilizado como referencia de una medicina humanizada,
paradójicamente a perdido valor, tanto económico como científico: el ser
humano en cuanto que persona ya no que enfermedad, es poco atractivo
científicamente y poco rentable desde el punto de vista económico.
Aun cuando el enfermo con patología terminal acabara muriendo, en muchos
casos esta muerte sobreviene después de una agresiva intervención médica. Si
bien muchos de los sistemas y técnicas disponibles para el tratamiento de las
enfermedades son de gran utilidad, con demasiada frecuencia se emplean
porque están ahí, y porque suelen apoyar la creencia de que es posible
esquivar la muerte de forma indefinida.
Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en
condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo. Por
consiguiente, muchos moribundos no sólo estarán aislados sino también
hipertratados mediante aparatos y técnicas diversas y no a través del contacto
humano.
Para Twycross y Lack, el tratamiento médico es como una línea continua en
uno de cuyos extremos está la asistencia para curar al enfermo, en el centro
los cuidados paliativos, y en el otro extremos el control de los síntomas; esta
línea continua de tratamiento, con los tres elementos descritos, no establece
límites dentro del mismo que permitan la desafortunada costumbre de
“etiquetar” al paciente con uno u otro tratamiento. Por el contrario, es la
situación del enfermo la que dicta la pauta a seguir.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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The American Collage of Surgeons
Declaración de principios Rectores para la atención de enfermos
terminales
Los siguientes Principios Rectores para la atención de enfermos terminales
fueron establecidos por el Comité de Ética del American Collage of Surgeons, y
aprobados por el Consejo de Gobernadores, en su reunión de febrero de 1998.
En Argentina………………………….
Respetar la dignidad, tanto de paciente como del prestador de salud.
Mostrar sensibilidad y respeto por los deseos del paciente y de su
familia.
Tomar las medidas más apropiadas y compatibles con las opciones
elegidas por el paciente o quien lo sustituya legalmente.
Garantizar el alivio del dolor en el tratamiento médico de todos los
síntomas físicos.
Reconocer, evaluar y abordar los problemas de orden psicológico, social
y espiritual.
Garantizar la apropiada continuidad de la atención del paciente u otro
médico especialista.
Facilitar el acceso a las terapias que ofrezcan expectativas realistas de
mejorar la calidad de vida del paciente.
Proporcionar acceso a cuidados paliativos y hospitalarios apropiados.
Respetar el derecho del paciente a rechazar el tratamiento.
Reconocer el deber del médico de renunciar a tratamientos inútiles.
La relación profesional entre enfermera /o y paciente en el acto de cuidar, ha
de ser una relación de ayuda encuadrada dentro de una responsabilidad de
carácter ético de la cual dimanan deberes, ya que el enfermero, al realizar los
actos propios de su competencia, se compromete racional, moral y vitalmente
con la persona que es objeto de su cuidado. Además de ello, su quehacer no
consiste en la mera acción inscripta dentro de l ámbito de la obligación, sino
que el enfermero adhiere a ello libremente, de modo tal que lo lleve a ser más
libre y más feliz, felicidad que, en definitiva es el fin último de toda relación
humana.
Consenso legal sobre suspensión de tratamiento de sostén vital
1-Los pacientes competentes tienen el derecho de rehusar tratamientos.
2-Los pacientes incompetentes poseen el mismo derecho; sin embargo, el
modo de ejercerlos es, necesariamente, diferente.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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3-Tal derecho no es absoluto; podría, estar limitado por intereses de la
sociedad.
4-El proceso de toma de decisión debería efectuarse en el marco clínico, sin
recurrir a la justicia.
5-las decisiones de subrogantes deberían aplicarse en el siguiente orden de
preferencia: 1-El estándar subjetivo, 2-El estándar de juicio sustitutivo,3-El
estándar de los mejores intereses.
6-Con el fin de conocer las preferencias del paciente incompetente el médico
asistente y el subrogante investigarán a eventuales “directivas anticipadas”.
7-La nutrición e hidratación artificiales se consideran tratamientos médicos por
lo que podrán ser suspendidos o no administrados.
8-La eutanasia activa y el suicidio asistido son legal y moralmente distintos
que la suspensión de tratamientos de sostén vital.
Kennedy Institute of Ethics –journal
Ganar en la aceptación de enriquecer, consolidar, incorporar, tener, ser a partir
del hacer, la VIDA.
Ganar la vida a través de un Ejercicio Profesional con Autonomía y
Compromiso.
Carta de Derechos y Deberes del Paciente:
Derechos
El paciente tiene derecho a recibir una atención sanitaria integral de sus
problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos
sanitarios disponibles.
El paciente tiene derecho a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin
que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, moral o
ideológico.
El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información
relacionada con su proceso, incluido el secreto de su estancia en centros y
establecimientos sanitarios, salvo por exigencias legales que lo hagan
imprescindibles.
El paciente tiene derecho a recibir información completa y continuada, verbal
y escrita de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnóstico, alternativas
de tratamiento, sus riesgos y pronósticos que será facilitada en un lenguaje
comprensible. En caso de que el paciente no quiera o no pueda
manifiestamente recibir información, ésta deberá proporcionarse a los
familiares o personas legalmente responsables.
El paciente tiene derecho a la libre determinación entre las opciones que le
presente el responsable médico de su caso, siendo preciso su consentimiento
expreso previo a cualquier actuación, excepto en los siguientes casos:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Cuando la urgencia no permita demoras
Cuando el no seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pública
Cuando exista un imperativo legal
Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el
derecho corresponde a sus familiares o personas legalmente responsables.
El paciente tendrá derecho a negarse al tratamiento, excepto e los casos
señalados en el punto 5, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en las
condiciones que señala el punto 6 del apartado de deberes.
El paciente tendrá derecho a que se le asigne un médico, cuyo nombre deberá
conocer, y que será su interlocutor válido con el equipo asistencial. En caso de
ausencia, otro facultativo del equipo asumirá la responsabilidad.
El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su
proceso, esta información y las pruebas realizadas constituyen la historia
clínica.
El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones,
experimentos o ensayos clínicos sin una información, riesgos y fines.
Será imprescindible la autorización por escrito del paciente y la aceptación
por parte del médico de los principios básicos y normas que establece la
Declaración de Helsinki. Las actividades docentes requerirán, asimismo,
consentimiento expreso del paciente.
El paciente tiene derecho al correcto
funcionamiento de los servicios
asistenciales
y administrativos y a que la estructura
de la Intitución
proporcione unas condiciones aceptables de habilidad, higiene, alimentación,
seguridad y respeto a su intimidad.
El paciente tendrá derecho, en caso de hospitalización, a que ésta incida lo
menos posible en sus relaciones sociales personales. Para ello el hospital
facilitará un régimen de visitas lo más amplio posible, el acceso a los medios y
sistemas de comunicación y de cultura y la posibilidad de actividades que
fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del ocio.
El paciente tiene derecho a recibir cuanta información desee sobre los
aspectos de las actividades asistenciales que afecten a su proceso y situación
personales.
El paciente tiene derecho a conocer los causes formales para presentar
reclamaciones, quejas, sugerencias y, en general, para comunicarse con la
administración de las instituciones. Tiene derecho, asimismo, a recibir una
respuesta por escrito.
El paciente tiene derecho a causar alta voluntaria en todo momento tras
firmar el documento correspondiente, exceptuando los casos recogidos en el
artículo 5 de los derechos.
El paciente tiene derecho, una vez agotadas las posibilidades de tratamiento
de su enfermedad, a una muerte digna. El hospital proporcionará la ayuda
necesaria para su preparación ante la muerte en los aspectos materiales y
espirituales.
El paciente tiene derecho a que las instituciones sanitarias proporcionen:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Una asistencia técnica correcta, con personal cualificado.
Un aprovechamiento máximo de los medios disponibles.
Una asistencia con los mínimos riesgos, dolor y molestias psíquicas y físicas.
Deberes del Paciente.
El paciente debe colaborar en el cumplimiento de las normas e instrucciones
establecidas en las instituciones sanitarias.
El paciente tiene el deber de tratar con el máximo respeto al personal de las
instituciones sanitarias, los otros enfermos y sus acompañantes.
El paciente tiene el deber de solicitar información sobre las normas de
funcionamiento de la institución y los canales de comunicación (quejas,
sugerencias, reclamaciones y preguntas). Debe conocer el nombre de su
médico.
El paciente tiene el deber de cuidar de las instalaciones y de colaborar en el
mantenimiento de la habitalidad de las instituciones sanitarias.
El paciente tiene el deber de firmar el documento de alta voluntaria en los
casos de no aceptación de los métodos de tratamiento.
El paciente tiene el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las
prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente, en lo que
se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o
incapacidad permanente y prestaciones farmacéuticas sociales.
El paciente tiene el deber de utilizar las vías de reclamación y sugerencias.
El paciente tiene el deber de exigir que se cumplan sus derechos.
PROBLEMAS TANATOETICOS
Revista médica de Chile
versión impresa ISSN 0034-9887
Rev. méd. Chile v.132 n.1 Santiago ene. 2004
Muerte encefálica bioética y trasplante de órganos
Grupo de Estudios sobre Muerte Encefálica, de las Sociedades Chilenas de
Nefrología y de Trasplante Braindeath, bioethic sandorgan transplantation
The concept of death has evolved medically, legally and culturally since the
introduction of life support technologies in the middle of the 20th century. The traditional
cardiopulmonary and the new neurologically based brain death criterions of death are
examined. We conclude that brain death, defined as total and irreversible loss of function
of the whole brain, fulfills better "the permanent cessation of functioning of the organism
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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as a whole² definition of death. Brain death diagnosis, based on standard neurologic
clinical examination performed accurately, is unequivocal. Transplantation medicine,
mostly based on organ donation of brain dead people, has become a routine and
universally accepted therapeutic intervention nowadays, which benefits many people.
Ethics foundations of organ transplantation are reviewed. Even though brain death and
organ donation are widely accepted in medical, legal, religious and public opinion today,
the whole society and medical community need to be further educated about these
matters, so that unavoidable changes of traditional concepts might be better understood.
Permanent education should be the best way to dissipate social fears and distrust towards
organ donation and brain death (Rev Méd Chile 2004; 132: 109-18).
(Key Words: Brain death; Death; Ethics, medical; Transplantation)
Documento elaborado por el Grupo de Estudios Sobre Muerte Encefálica de las Sociedades
Chilenas de Nefrología y de Trasplante. Aprobado para publicación el 21 de octubre de 2003.
Integrantes de Grupo de Estudios Sobre Muerte Encefálica: Drs. Juan Carlos Flores H
(Servicio de Nefrología, Hospital Militar, Santiago), Manuel Pérez F (Servicio de Neurología,
Clínica Las Condes, Santiago), Sergio Thambo B (Facultad de Medicina y Hospital Clínico,
Universidad de Chile), Andrés Valdivieso D (Facultad de Medicina y Hospital Clínico, Pontificia
Universidad Católica de Chile)
concepto de muerte ha evolucionado médico, legal y culturalmente en una era
de medicina de alta tecnología. Hasta recientemente la mente y el cuerpo
cesaban de funcionar al mismo tiempo y esta muerte era generalmente vista
como un solo fenómeno. En el mundo moderno las definiciones de muerte con
criterio neurológico o cerebral surgieron como consecuencia de la
transformación tecnológica de la muerte como un fenómeno unitario.
El
La definición y determinación de la muerte han sido una historia de
incertidumbre, siendo pocas veces una tarea fácil y nunca una empresa
segura1. La naturaleza de la muerte es un problema antiguo; por más de
veinticinco siglos el hombre se ha planteado interrogantes como: ¿qué es la
muerte?, ¿cuándo morimos realmente? No hay una respuesta sencilla para
estas preguntas ya que la muerte conlleva una serie de implicaciones éticas,
religiosas, filosóficas, médicas y legales que hacen muy difícil su abordaje.
Los cambios producidos en el concepto de muerte interesan a la sociedad en
general por la diversidad de las consecuencias mencionadas, y a la ciencia
médica en particular porque a ella se le exige precisión y exactitud sobre el
momento de la muerte del ser humano. Los médicos deben estar conscientes
que el tema de la muerte es ineludible y atraviesa todas las áreas de la
medicina, desde la medicina primaria y familiar hasta la medicina terciaria que
se realiza en las unidades de cuidados intensivos y en las unidades de
trasplante de órganos.
Nos proponemos en este artículo contribuir a un debate, en ocasiones
apasionado, revisando los aspectos históricos, médicos, ético-morales, legales y
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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culturales de la muerte y su evolución durante las décadas recientes. Esta
revisión está dirigida principalmente a la comunidad médica, ya que en ella
recae la gran responsabilidad de construir una medicina más humana y basada
en los más altos valores éticos y morales en una época de vertiginosos
cambios.
El concepto de muerte: una perspectiva histórica
Desde la antigüedad hasta el siglo XX. Para los antiguos griegos, hace 25 siglos,
el ser humano sintetizaba en su naturaleza la integración de tres tipos de
funciones: 1) Las funciones naturales o vegetativas (nutrición, crecimiento,
reproducción), con sede en el abdomen, 2) Las funciones vitales o animales
(pulso y respiración), radicadas en el tórax, y 3) Las funciones intelectivas o
espirituales (pensamiento y voluntad), con sede en el cráneo. De acuerdo a
este pensamiento, los espíritus reunidos en el hombre eran tres, el natural, el
vital y el espiritual. Para los griegos la muerte consistía de la pérdida del
espíritu denominado vital, radicado principalmente en el corazón, de ahí que la
muerte haya coincidido tradicionalmente con la ausencia de pulso y respiración
espontáneas. El criterio griego de muerte es el cardiopulmonar.
Sin embargo, ellos se planteaban también la cuestión de qué sucedería si el
espíritu intelectivo pereciera antes que el vital; por ejemplo, por una herida del
cerebro. ¿Sería esto una muerte? Respondían afirmativamente a esta
interrogante. Galeno decía que el proceso de morir puede seguir dos vías, una
ascendente, que comienza por la pérdida del espíritu vital (muerte
cardiorrespiratoria) y termina por la pérdida del espíritu intelectivo (muerte
cerebral), y otra descendente, que se inicia con la pérdida del espíritu
intelectivo y finaliza con el paro cardiorrespiratorio2.
En la tradición judía el signo principal de vida era la respiración. Maimónides, un
célebre médico judío decía que «si durante el examen ningún signo de
respiración puede ser detectado en la nariz, la víctima debe ser dejada donde
se halle, pues ya está muerta»1.
Durante el siglo XVIII comienza a difundirse la idea de que ningún signo, ni
siquiera el cese de la respiración y del pulso cardíaco, podía aclarar el
diagnóstico de muerte excepto la aparición de los fenómenos de putrefacción.
En la raíz de este pensamiento está lo que permitirá afirmar a Virchow, un siglo
más tarde, que es la célula la unidad estructural y funcional más pequeña del
ser humano y por tanto, la verdadera muerte es la muerte celular. Sólo la
descomposición celular es verdadero signo de muerte. La muerte
cardiopulmonar es sólo premonitoria. De ahí que las legislaciones empezaran a
exigir un tiempo precautorio de 24 h antes del entierro del cadáver1,2.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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A finales del siglo XVIII la formulación de la teoría de los tejidos plantea nuevos
problemas. De acuerdo a ella el cuerpo humano está constituido por muchos
diferentes tipos de tejidos, cada uno con su propia vitalidad y capacidad de
respuesta a estímulos. En el ser humano, la muerte de cada órgano y tejido es
un proceso asincrónico que puede durar días o semanas. Se plantea la cuestión
del ¿cómo distinguir entre la muerte de un organismo individual complejo de las
diversas partes que lo componen? Se inicia en esa época el conocimiento de la
diferenciación en el sistema nervioso central de los diferentes estratos
evolutivos:
el
paleoencéfalo,
responsable
de
funciones
vegetativas
involuntarias, y el neoencéfalo o corteza cerebral, donde radica la vida de
relación, la conciencia y la voluntad. Se establece el concepto que la diferencia
entre la vida de un organismo y las vidas de sus partes, es la capacidad de
integrar y coordinar esas partes en un todo, capacidad esta ejercida por el
sistema nervioso1,2.
Aceptando la definición de muerte como una desorganización, la pérdida
permanente del funcionamiento del organismo «como un todo», el cese de la
actividad cardíaca y respiratoria era el mejor y más obvio criterio para
determinar la frontera entre la vida y la muerte, ya que desde el momento en
que se produce, el deterioro de las estructuras orgánicas del ser humano,
incluido el sistema nervioso central, es rápido e irreversible.
Siglo XX. Durante siglos la determinación de la muerte se basó en la
relativamente sencilla constatación del cese irreversible de la respiración y la
circulación, sin las cuales era obvio que no se podía seguir viviendo. A partir de
la segunda mitad del siglo XX, la introducción de los ventiladores mecánicos
(desarrollados en concomitancia a las epidemias de polio de las décadas del 40
y 50), permitió mantener las funciones vitales en pacientes que habían sufrido
la pérdida de la función cerebral.
Ya en 1959 Wertheimer, Jouvet y Descotes describen pacientes en coma y paro
respiratorio tratados con ventilación artificial; denominan a estos cuadros
«muerte del sistema nervioso» y discuten la justificación de desconectar a estos
pacientes del respirador3. En ese mismo año Mollaret y Goulon, introducen el
término coma sobrepasado (coma depassé) o irreversible, describiendo 23
pacientes comatosos sin reflejos de tronco cerebral, en apnea y con
electroencefalograma plano4. Había nacido el concepto de muerte cerebral. En
los años siguientes los pacientes y sus familias comenzaron a manifestar una
alarma creciente respecto a que la tecnología médica podría sostener
vitalmente por tiempo indeterminado a cuerpos de personas cuya existencia ya
había finalizado.
Con el objeto de soslayar estas dudas y enfrentar estos problemas, en 1968 un
comité ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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reexaminó la definición de muerte5. Este comité fue uno de los primeros en
advocar una nueva definición de muerte basada en un criterio neurológico,
estableciendo que los criterios clínicos que constituían el coma irreversible o
muerte cerebral eran: una completa falta de respuesta y sensibilidad, la
ausencia de movimiento y respiración espontánea, la ausencia de reflejos de
tronco cerebral, y coma de causa identificable. En 1971, Mohandas y Chou
describen el daño del tronco cerebral como el componente crítico y fundamental
del daño cerebral severo6. Siguiendo este criterio, en 1976 la Conferencia de
Colegios Médicos y sus Facultades del Reino Unido estableció, en lo que se
conoce como Código del Reino Unido, que la muerte cerebral se define como la
pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico7.
El siguiente hito en la historia del concepto de muerte cerebral lo estableció la
Comisión del Presidente de Estados Unidos para el estudio de problemas éticos
en medicina e investigación biomédica, que se reunió en 1981, y después de
recibir los testimonios de gente de las áreas médica, filosófica, teológica y de la
ley, acordó que un individuo puede ser declarado muerto sobre las bases de «la
cesación irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria o la cesación
irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco»8.
En la década del 80, siguiendo las recomendaciones de la Comisión Presidencial,
también denominada Acta Uniforme para la Declaración de Muerte (UDDA), los
50 estados de Estados Unidos iniciaron el reemplazo de la definición
cardiopulmonar de muerte por una que también incluía la cesación total e
irreversible de la función cerebral. Desde entonces se ha ido produciendo un
consenso gradual en la mayoría de los países, que han ido adoptando y
perfeccionando en sus legislaciones este nuevo concepto de muerte, que ha
perdurado tenazmente por más de 30 años aun enfrentando una crítica
persistente.
Definición y criterios de muerte
Cuando se enfrenta el tema de la muerte, gran parte de la confusión se produce
por la falta de una separación rigurosa y una formulación ordenada de tres
elementos distintos:
1) La definición de muerte;
2) Los criterios para determinar que ella ha ocurrido; y
3) Los medios para probar que los criterios han sido satisfechos.
La definición es una tarea primariamente filosófica, la elección del criterio es
primariamente médica y la selección de las pruebas es una materia
exclusivamente médica9.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La definición de muerte se pregunta por el «qué», a un nivel básicamente
conceptual, abstracto y filosófico, que no sirve en la práctica para determinar si
un individuo ha muerto. Por ejemplo, la muerte es «cuando cesa de funcionar el
organismo como un todo» (muerte clínica), o «cuando ocurre la muerte de
todas las células del organismo» (muerte biológica), o «cuando el alma
abandona el cuerpo» (muerte ontológica). Esta idea o concepto debe
concretarse en una definición operativa que interpreta cuándo y cómo la idea se
hace realidad en un caso concreto; por ejemplo: «el cese irreversible del flujo
de los fluidos corporales vitales», o «el cese irreversible de las funciones
encefálicas»10.
Los criterios diagnósticos proporcionan los elementos objetivos que determinan
si la muerte ha ocurrido de acuerdo a la definición que se ha utilizado. Por
ejemplo, el cese de la circulación de los fluidos corporales se acredita con la
ausencia de la función cardíaca y pulmonar, y por cese de las funciones
encefálicas se entenderá la ausencia de función del cerebro entero, incluido el
tronco cerebral.
Luego de establecer los criterios, es necesario seleccionar las pruebas y
procedimientos diagnósticos que acreditarán que los criterios se han cumplido.
Estas pruebas pueden ser solo un examen clínico (auscultación, exploración
neurológica), o requerir técnicas que van más allá (electroencefalograma,
monitoreo cardíaco), cuando el caso lo requiere. Aunque las pruebas y
procedimientos diagnósticos pueden variar con el progreso científico y
tecnológico, una definición correcta permanecerá siendo válida a medida que
pasa el tiempo10.
Examinaremos a continuación el estado actual de las nuevas definiciones de
muerte que surgen en las últimas tres o cuatro décadas, y que tienen su origen
en la aplicación de nuevas tecnologías de sostén vital, en particular los
ventiladores artificiales. Son dos los criterios o formulaciones de muerte que se
aceptan hoy en día: la muerte cardiopulmonar o tradicional, y la muerte
encefálica. Un tercer criterio, la muerte de la neocorteza o cerebro superior, no
es aceptado en ningún estado ni sociedad, pero se analiza por su interés ético y
la confusión que puede producir en la práctica médica actual. A pesar de los
cambios, los criterios tradicionales de muerte continúan siendo válidos en la
mayoría de las ocasiones.
Criterio de muerte cardiopulmonar. Es el criterio clásico o tradicional, utilizado
desde tiempos inmemoriales. Se define como la cesación permanente del flujo
de los fluidos corporales vitales, que se comprueba mediante la detención
irreversible de la función cardíaca y respiratoria. El cese aislado de cualquiera
de las dos funciones conlleva el cese de la otra e inevitablemente sigue el cese
de la actividad encefálica, lo que se explica porque las células del cerebro son
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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las más sensibles a la falta de oxígeno y son las primeras en sucumbir. La
detención de la circulación y respiración no siempre es sinónimo de muerte, ya
que hay un breve período en que la muerte clínica no se transforma aún en
muerte biológica (lesión celular irreversible), intervalo durante el cual puede ser
reversible con determinados procedimientos y bajo ciertas condiciones (técnicas
de reanimación cardiopulmonar).
Los criterios para determinar la muerte cardiopulmonar fueron recogidos en el
Informe de la Comisión del Presidente, que dice: «Un individuo con cese
irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria está muerto. Este cese
debe reconocerse mediante el examen clínico adecuado». Este planteamiento
fue criticado por aunar en la misma definición dos criterios diferentes de
muerte, el cardiopulmonar y el cerebral. Los críticos concluyen que la detención
de las funciones cardiorrespiratorias funciona como prueba de muerte sólo
debido a que ese cese produce el verdadero criterio de muerte, el cese
irreversible de todas las funciones del cerebro11.
Criterios diagnósticos de la muerte encefálica. La muerte encefálica se define
como la abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro,
incluyendo el tronco cerebral. La declaración de muerte encefálica debe ser
segura e inequívoca, para lo cual se requiere no solamente de una serie de
pruebas neurológicas efectuadas cuidadosamente, sino también establecer la
causa del coma, asegurar su irreversibilidad, la resolución del más mínimo
signo neurológico conducente a error, el reconocimiento de posibles factores de
confusión, la interpretación de hallazgos de neuroimagen y la realización de
cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria12.
La exploración neurológica clínica ha permanecido como el elemento básico y
central para la determinación de la muerte del cerebro, lo que ha sido adoptado
por la mayoría de los países. El examen clínico de pacientes presuntamente en
muerte encefálica debe ser realizado de modo sistemático, con extrema
precisión y rigurosidad; se ha sugerido el siguiente protocolo diagnóstico que
debe proceder de manera ordenada a través de las siguientes etapas12,13:
a) Establecer la causa del coma. Antes de proceder al examen clínico es
imprescindible conocer la causa del coma mediante la historia y el análisis de
neuroimágenes que documenten la presencia de lesiones estructurales
suficientes para explicar el daño cerebral irreversible. La condición de
irreversibilidad sólo debe declararse luego del agotamiento de los esfuerzos
terapéuticos en un período de tiempo definido de observación.
b) Exclusiones. El primer paso en el diagnóstico de muerte encefálica es
descartar algunas condiciones médicas que confunden y pueden ser causas de
coma reversible: alteraciones electrolíticas, ácido-base y endocrinas severas, el
síndrome de enclaustramiento, la hipotermia, el shock severo y la intoxicación
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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con drogas (sedantes del sistema nervioso y agentes bloqueadores
neuromusculares).
c) Exploración clínica. Un examen neurológico completo incluye la
documentación del coma y su causa, la ausencia de reflejos troncoencefálicos y
el test de apnea. Generalmente dos exámenes neurológicos separados por al
menos 6 h son confirmatorios, pero en ocasiones en que el daño cerebral es
obviamente
irreparable,
un
examen
puede
ser
suficiente.
d) Pruebas de confirmación. Las pruebas de confirmación son opcionales en
adultos pero se recomiendan en niños menores de 1 año. Estas pruebas pueden
ser útiles cuando el cuadro clínico es confuso y en algunos países son
requeridas por ley. En la práctica se utilizan en aproximadamente dos tercios de
las determinaciones de muerte encefálica. Las pruebas más comunes son el
electroencefalograma, estudios de flujo sanguíneo cerebral y los potenciales
evocados.
Próximo al concepto de muerte encefálica, pero diferente a él, es el criterio de
muerte del tronco encefálico, inspirado, como hemos mencionado, en el Código
del Reino Unido7. De acuerdo a este Código la muerte del tronco cerebral puede
diagnosticarse en la cabecera del paciente, basado sólo en la exploración
clínica, sin recurrir a investigaciones complementarias. Estos criterios de tronco
hacen énfasis en la ausencia de reflejos troncoencefálicos y son muy estrictos
en definir el test de apnea. El electroencefalograma sería una prueba
irrelevante de acuerdo a estos criterios, ya que no aportaría ninguna
información mayor que la evaluación clínica.
Estado vegetativo persistente o muerte de la neocorteza cerebral. La
formulación de muerte neocortical o de la corteza superior propone definir la
muerte como la pérdida de la función que es indispensable para la naturaleza
humana: la conciencia14. La defensa de esta posición plantea que «la pérdida
irreversible de las funciones corticales superiores, la conciencia y las funciones
cognitivas son necesarias y suficientes para diagnosticar la muerte»15.
El ejemplo paradigmático de este tipo de muerte es el denominado estado
vegetativo persistente, caracterizado por la destrucción completa e irreversible
de la corteza cerebral, sede de las facultades llamadas superiores, y la
persistencia de las funciones puramente vegetativas y vitales.
Son pacientes que se encuentran en lo que se denomina coma vigil, pueden
mantener los ojos abiertos, el ciclo vigilia-sueño, reflejos de retirada al
estímulo, y mantienen indemnes sus funciones vegetativas (respiración
espontánea, se alimentan por sonda gástrica, orinan, defecan); pero, han
perdido por completo y de modo irreversible la capacidad de relacionarse con su
medio (no se comunican, no sienten, no experimentan dolor).
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Actualmente existen grandes problemas conceptuales y de orden práctico para
aceptar una definición de la muerte humana basada en la ausencia del
contenido de la conciencia. Esta aceptación requeriría un cambio radical en la
definición de muerte, desde una visión fisiológica a considerar funciones
sicológicas en dicha definición. Además, la conciencia es por naturaleza
subjetiva y las funciones cognitivas son difíciles de explorar. Por último, se
desconoce el sustrato morfológico en que se asienta el contenido de la
conciencia y no se cuenta con un grupo de criterios o pruebas confirmatorias
del estado vegetativo persistente, siendo muy difícil precisar su
irreversibilidad10.
Por tales razones, no es posible aceptar la muerte definida con un criterio
neocortical hoy en día; sin embargo, el estado vegetativo persistente, otra
creación de la medicina moderna, plantea problemas éticos y legales muy serios
en cuanto a la mantención o suspensión de tratamientos, no solamente de
sostén vital sino también de hidratación y nutrición.
Criterios de muerte: una reflexión crítica
La muerte es la cesación de la vida. Siendo la vida esencialmente organización,
la muerte, que es su contrario, será en esencia desorganización o
desestructuración. Definiendo la muerte como la pérdida de esta organización,
o el cese del funcionamiento del organismo como un todo, nos parece que la
muerte completa del cerebro (muerte encefálica), representa mejor esta
definición que el cese de la circulación y respiración. El encéfalo en su totalidad
es responsable de la integración del organismo como un todo, y esta función
integradora es más compleja que la conexión circulatoria reproducible en una
preparación artificial de órganos perfundidos. Nadie diría que un decapitado
está vivo, pero en ellos el corazón puede seguir latiendo por un tiempo y sería
teóricamente posible restablecer su circulación y respiración artificialmente.
Por otra parte, cuando se detiene la circulación y la respiración, la muerte no se
produce de inmediato; hay un lapso de tiempo en que es posible revertir estas
funciones vitales (reanimación cardiopulmonar), y si no se han producido
lesiones celulares, el individuo puede seguir viviendo. ¿Qué produce la
irreversibilidad de la muerte cardiopulmonar? La destrucción por anoxia de las
células más sensibles, las del cerebro, a este daño. Por lo tanto, aun en este
criterio de muerte, la muerte definitiva es la destrucción irreversible del
encéfalo.
Por último, se ha argumentado que la función nutricional es lo más propio de la
vida. Esto puede ser válido para seres unicelulares o preparaciones de tejido o
un órgano, que pueden ser perfundidas y nutridas, pero no son un organismo
complejo. Son sólo partes vivas de un organismo mantenidas en forma artificial.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Todos los entes vivos requieren la capacidad de nutrición y respiración celular,
pero no todos los que se nutren son organismos.
La muerte encefálica y la ley
Siendo una materia de tanta relevancia para cada individuo y la comunidad, no
es extraño que la muerte y sus implicancias de diverso orden estén reguladas
por la ley. Las legislaciones de distintos países varían porque éste es un tema
que se enfrenta de modo diferente en sociedades con una amplia gama de
diversidad cultural y religiosa que se expresa en la ley.
La legislación chilena mediante la ley 19.45116, vigente desde 1996, establece
normas sobre trasplante y donación de órganos. Esta nueva ley, de difícil
gestación, perfeccionó las disposiciones del Código Sanitario respecto a este
tema, que databa desde 1983. Respecto al diagnóstico de muerte, esta ley
significó algunos avances y aportes significativos, pero también quedaron
algunos tópicos deficientes y no bien definidos:
Aportes de la Ley 19.451:
a) Define la muerte siguiendo criterios neurológicos (muerte encefálica),
incorporando protocolos diagnósticos actualizados que establecen claramente
las condiciones de acreditación de la muerte y sus exclusiones.
b) Permite realizar el diagnóstico de muerte encefálica sin pruebas
instrumentales.
c) Incluye criterios diagnósticos específicos para la población pediátrica.
d) Permite conocer, en forma más amplia, la voluntad de donación en vida, ya
sea como iniciativa personal, al acudir a una Notaría o al momento de
internarse en un hospital o clínica, o como respuesta a una consulta formulada
al momento de renovar la cédula de identidad o la licencia de conducir.
Deficiencias de la Ley 19.451:
No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica y sus
consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), sólo se pueden
aplicar para los efectos de esta ley, es decir trasplantes y donación de órganos,
y no en otra circunstancia. Esto es difícil de sostener porque no es posible estar
muerto para unos efectos y para otros no. Es un notable vacío en la legislación
chilena y la de otros países, que esta ley no corrigió.
Muerte encefálica, bioética y trasplante de órganos
La historia de la bioética comparte con la de los trasplantes de órganos algunas
coincidencias, como un nacimiento casi simultáneo y una evolución
prácticamente paralela. La razón de esto es que el nacimiento de la bioética es
consecuencia y una respuesta al rápido y sorprendente desarrollo de las
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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ciencias biomédicas, una auténtica revolución, durante la segunda mitad del
siglo XX. Surgidos en esta época y formando parte de dicha revolución
biomédica, los trasplantes de órganos se han convertido en un procedimiento
terapéutico aceptado, consolidado e imprescindible para muchas enfermedades
de la medicina actual17.
En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de los
problemas éticos de la medicina, por lo que se lo ha llegado a considerar un
micromodelo bioético, donde se adelanta el debate y la resolución de los
problemas, aplicándose luego en otros campos de la medicina. Siguiendo la
historia de los trasplantes se asiste al planteamiento sucesivo de diversos
problemas éticos. El primer gran tema de debate, en los inicios del trasplante,
década de los 50, fue la mutilación que exigía la donación de vivo.
Resolviéndose este problema, surgió otro, el de los trasplantes en seres vivos
con fines experimentales, que se desarrolla en la década de los 60, cuando se
realizan los primeros trasplantes de casi todos los órganos sólidos. En la década
de los 70, considerados los trasplantes ya terapéuticos, se plantea el problema
de la donación de cadáver y una nueva definición de la muerte. La mayor
disponibilidad de órganos de donante cadáver y el advenimiento de nuevos
inmunosupresores, planteó en los 80, el problema de la distribución equitativa
de órganos considerando que siempre serán un recurso escaso; aparejado a
esto vino todo lo relacionado al comercio de órganos. En la década del 90 ha
surgido como tema el de la compleja organización que se requiere para que la
donación y los trasplantes funcionen de manera óptima. No es difícil avizorar
que en los próximos años surgirán nuevas cuestiones éticas, como el trasplante
de órganos procedentes de animales17.
Muchos principios éticos están en juego y fundamentan la medicina del
trasplante y donación de órganos18. Por ejemplo, el principio de autonomía, de
no usar al ser humano con una concepción instrumental, por más loables que
sean los fines; también consecuencia de la autonomía será el énfasis en la
libertad de las personas involucradas (donante y receptor) que se expresa en el
consentimiento informado. Los principios de beneficiencia y no-maleficiencia
tienen su lugar en la exigencia de seguridad de los procedimientos. La exigencia
ética de la beneficiencia se concretaría en un llamado a la solidaridad humana
como principio rector de toda la problemática de los trasplantes.
Puesto en perspectiva, entonces, la definición y criterios de muerte encefálica
es, por relevante que sea, solamente uno de los problemas éticos que el
trasplante de órganos ha planteado y lo seguirá haciendo en los próximos años.
Muerte encefálica, temores y confianza pública y diversidad culturalreligiosa
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La imagen del paciente que muere en su casa rodeado del afecto de su familia
ya casi no existe; es poco probable morir de esta manera en el mundo de hoy.
Al intervenir y hacer confusa la frontera entre la vida y la muerte, la medicina
moderna ha obligado a las personas y a la comunidad en general a enfrentar y
definirse frente a la muerte como nunca antes. Por una parte, desde la
introducción de las tecnologías de sostén vital en la medicina crítica,
aparecieron temores de la aplicación no juiciosa y desproporcionada de estas
tecnologías. Nacía el concepto del «ensañamiento terapéutico» y la
prolongación artificial de la vida biológica, que debían ser evitados. De hecho, la
muerte encefálica y el estado neurovegetativo persistente son creaciones de las
tecnologías de sostén. Por otro lado, el desarrollo de la medicina del trasplante
y donación de órganos provocan miedo y desconfianza en los familiares de que
la declaración de la muerte de su ser querido pueda ser insegura y apresurada
para beneficiar a otros. Los temores de la mutilación de cadáveres también
aparecen relacionados con el trasplante de órganos.
Los temores y recelos acerca de la muerte encefálica provienen principalmente
de que no es un concepto fácil de entender para la gente común.
Intuitivamente a cualquier persona le costará comprender que un individuo
pueda estar muerto si aún su corazón late y parece vivo. Los médicos tampoco
han contribuido mucho a disipar estos temores cuando explican a la familia que
«a su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morirá tan pronto le
retiremos el respirador que lo mantiene vivo».
Sin embargo, la sociedad debe asumir estas dudas y temores de la gente
porque no es posible revertir el avance científico-tecnológico; si a la comunidad
le interesa y tiene el derecho de usufructuar del progreso tecnológico que ha
mejorado sus condiciones de vida, también debe asumir sus consecuencias. La
redefinición de la muerte es una de estas consecuencias, una de las más
trascendentales del siglo pasado. Todo cambio de esta magnitud en un tema
tan delicado necesita muchos años, tal vez generaciones para incorporarse
plenamente a la cultura social. Los individuos viven, se desarrollan y se educan
en sociedades marcadas por la diversidad cultural y religiosa, por lo tanto la
penetración de los cambios es a distinta velocidad en estas sociedades.
A modo de ejemplos, se puede señalar que en Japón el concepto de muerte
cerebral no fue aceptado en la legislación hasta 1997. La única cita bibliográfica
del informe de Harvard sobre muerte cerebral da cuenta de la posición de la
Iglesia Católica de la época, a través del Papa Pío XII, quien ya en 1958
declaraba que la prolongación de la vida por medios extraordinarios en los
pacientes críticos y la verificación del momento de la muerte eran de
incumbencia estrictamente médica18. En la actualidad, Juan Pablo II también ha
reconocido en diversos documentos la realidad del criterio neurológico de
muerte, y ha declarado que aplicados rigurosamente, los criterios de muerte
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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encefálica no parecen en conflicto con una correcta concepción antropológica19.
El planteamiento de las grandes religiones equipara el de la iglesia católica. La
Ley Judía reconoce el valor ético de la donación de órganos, pero exige que los
cadáveres sean tratados con respeto. El Código Islámico de ética médica aprobó
en 1981 la donación de órganos como un beneficio a la sociedad y destaca que
«si los vivos pueden donar, más aún los muertos, ningún daño se inflige al
cadáver si se toman los órganos para hacer un buen uso en una persona viva.
Esto es, sin duda, caridad»18.
Conclusiones
La perspectiva histórica nos mostró el escenario de un concepto de muerte
siempre en evolución desde la antigüedad hasta nuestros días. Rodeada de
incertidumbre, la determinación de la muerte no fue una tarea fácil en muchas
épocas de la humanidad. Winslow, un anatomista, ya había dicho en 1742:
«muerte cierta, muerte incierta; es completamente cierto que hemos de morir,
pero es incierto saber a veces si alguien está muerto»2. En nuestra época
afirma Pallis que «puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma
de estar muerto»11.
Al finalizar este artículo, debemos insistir que las «varias formas de morir» han
sido una consecuencia de la revolución biomédica y tecnológica que irrumpe en
nuestra sociedad en la segunda mitad del siglo XX. La sociedad debe asumir
estos cambios con todas sus implicaciones éticas, médicas, culturales y legales,
porque son irreversibles.
Se han revisado las definiciones y criterios de muerte aceptados hoy,
concluyendo que la muerte encefálica, basada en criterios neurológicos, cumple
mejor los requisitos de «cese permanente del funcionamiento del organismo
como un todo», que subyace la definición de muerte en general. El diagnóstico
de muerte encefálica está basado en un protocolo neurológico clínico
establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y
precisión, es inequívoco e infalible.
Los fundamentos éticos de la medicina del trasplante y la donación de órganos,
realizada principalmente en personas en muerte encefálica, fueron examinados.
Habiéndose consolidado hoy como una terapia universalmente aceptada que
beneficia a mucha gente, el trasplante de órganos descansa en una base ética
sólida, principalmente en los principios de autonomía, beneficiencia y nomaleficiencia.
El recelo y la desconfianza social, y de algunos sectores de la comunidad
médica, hacia la muerte encefálica y la donación de órganos son comprensibles,
porque es una situación relativamente nueva, y que necesita mayor educación.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Las diversas sociedades, legislaciones, culturas y religiones han ido aceptando
gradualmente la evolución del concepto de muerte, lo que refleja la solidez en
que estos cambios se fundamentan. Solo una educación permanente a la
sociedad en general y a la comunidad médica en particular, ayudará a despejar
totalmente las dudas, incertidumbres y desconfianzas que estos temas aún
despiertan.
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18. Gafo J. Reflexiones éticas sobre los trasplantes de órganos. Trasplantes de
órganos: problemas técnicos, éticos y legales. Javier Gafo editor 1996; 13760.
19. Juan Pablo II. Discurso inaugural del XVIII Congreso Internacional de la
Sociedad de Trasplante. Roma, 29 de agosto, 2000
La muerte: significa el fin de la persona humana en su proceso histórico. Posee
un momento que se puede determinar clínica y legalmente
La muerte como fenómeno social ha recibido el culto y la veneración del
hombre a través de los siglos. las ceremonias funerarias, mezcla de
celebración y temor han sido motivo de estudio, tanto como la vida, por parte
de científicos, filósofos y teólogos; los diferentes cultos, por su parte le han
dado interpretaciones diversas: castigo, redención, "un paso al más allá", "el
valle de los muertos", etc. como si un calificativo sonoro pudiera por si sólo
explicarla como fenómeno, que por irreversible ha sido a la vez motivo de
rechazo y búsqueda, en el cual ciencia y religión se han mezclado.
El morir: es el camino que se tiene que transitar en la última etapa de la vida
y que conduce a la muerte. es siempre vida e implica el concepto de dignidad
humana.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La vida humana tiene un límite natural e ineludible y hoy se plantea al ethos
de la medicina el humanizar el morir lo que también es respetar la vida.
La muerte se produce cuando el principio espiritual que constituye la unidad
del individuo no puede ya ejercer sus funciones sobre el organismo y en el
organismo; disociándose sus elementos por ellos mismos.” Juan Pablo II
Vida: el derecho esencial que debe asistir a todo ser humano, siempre, es el
de la vida
Clasificación temática de los Problemas Tánatos éticos:
a- antes de morir
uso de analgésicos
renuncia o interrupción de tratamiento
cuando y como informar al paciente
casos de estado vegetativo
Uso de los analgésicos.
es moralmente lícito usar analgésicos para aliviar dolores agudos, aún en el
caso de que abrevien la vida del paciente moribundo. Es aliviar un dolor severo
y el aceleramiento de la muerte es sólo un efecto colateral anticipado.
proporcionar el analgésico está permitido. (34)
para sagrada congregación para la doctrina de la fe es moralmente lícito usar
analgésicos para aliviar dolores agudos, aún en el caso de que abrevien la vida
del paciente moribundo.
es aliviar un dolor severo y el aceleramiento de la muerte es sólo un efecto
colateral anticipado.
el propósito debe ser aliviar el dolor; no eliminar al doliente.
b-en el momento de la muerte
determinación clínica y legal
c-después de morir
trasplantes
donación del cadáver – autopsia
enterramiento
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Etapas del morir
FASE
ACTITUD
ACCIONES
CONFUSIONAL
Desconoce
diagnóstico
Miedo. Esperanza
Informar
No atemorizar
Respetar actitud ante Dios
NEGACIÓN
N.
PARANOIDE
Irritabilidad.
Agresividad
DEPRESIÓN
Culpa y necesidad Elaboración
del
duelo.
de purificación.
Comprensiva
Depresión
Desasimiento.
Necesidad de la Flia y casa.
Egocentrismo
ACEPTACIÓN
IMPLICITA
EXPLICITA
– Dosificar
Verdad.
imponer
Escuchar.
No
Desidealización. Desmitificar
otras formas
Negación, incredulidad
¿por qué a mi?
Ira, agresividad, rabia
¿Porque yo y no tu?
Transacción y regateo
Cambio algo?
Depresión, soledad
Para que?
Resignación, alivio
Todos moriremos
Aceptación, esperanza
El más allá?
Actitud
Tipos de muerte:
1-muerte clínica
a) muerte aparente
b) muerte real: m. cerebral
m. somática
2-muerte celular
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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m.
clínica:
integrado.
es la cesación de la vida de un individuo como sistema
m.
celular: sigue a la muerte clínica en un tiempo variable que esta en
relación directa con las necesidades de oxigeno de cada órgano o grupo
celular.
la m. aparente: implica el cese de la circulación, de la respiración y
alteraciones de conciencia (tripode de bichat). puede modificarse por la
reanimación y algunas veces espontáneamente.
la m. real: que es definitiva, no puede revertirse. al tripode de bichat se
agrega la falta de actividad en el electroencefalograma.
Ley de trasplante:
La ley nacional actual 24.193, sancionada en marzo de 1993, dice en su art.
23: “el fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de
modo
acumulativo
los
siguientes
signos,
que
deberán
persistir
ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta.
a)
ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de
conciencia
b) ausencia de respiración espontánea
c) ausencia de reflejo cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas.
d) inactividad encefálica.
d)inactividad encefálica:
Corroborada por medios técnicos y o instrumentales adecuados a las diversas
situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el
Ministerio de salud con el asesoramiento del instituto nacional central único
coordinador de ablación e implantes (INCUCAI).
Excepciones:
Hay dos excepciones para no discontinuar las medidas de soporte vital, ya
determinada la muerte encefálica:
1-mantener los órganos para transplantes
2-embarazadas en un intento por salvar el feto.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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LA ORTOTANASIA
ES LA REALIZACIÓN DEL DOBLE VALOR DEL
RESPETO A LA VIDA HUMANA
Y
valor que no realiza
DERECHO A MORIR DIGNAMENTE
valor que no realiza
LA EUTANASIA
LA DISTANASIA
Exagerando el otro valor
El derecho a morir
Aprecio exagerado de la vida
Dilemas tanatoeticos
en personas gravemente enfermas:
encarnizamiento terapéutico (distanasia)
eutanasia pasiva y pasiva
suicidio asistido
ortotanasia
transplante de órganos
Distanasia: lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad.
ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y
ética.
Se insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas cuyo beneficio real es
poco probable n pacientes graves
El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas
con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento
terapéutico lo que se denomina adistanasia.
Eutanasia
etimológicamente la palabra "eutanasia" significa: buena muerte, dulce, libre
de sufrimientos. la empleó por primera vez francisco bacón en el siglo XVII
Definición:
Podemos entender la eutanasia como aquella conducta o comportamiento
tendiente al cese o mitigar los sufrimientos de otra persona, cuando tal
conducta o comportamiento implica necesariamente la producción directa de la
muerte o el aceleramiento de su producción.
El término
eutanasia deriva del griego: "eu" (bien) y "thánatos" (muerte).
es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste
con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de
su vida.
etimológicamente, la palabra eutanasia proviene de los conceptos griegos eu
y thanatos, que significan ‘bien’ y ‘morir’, respectivamente, es decir, se refiere
a la idea del buen morir. sin embargo, su sentido actual se relaciona con el
hecho de otorgar una muerte sin sufrimiento a quien padece de dolor. otra
forma de entenderlo es causar la muerte de otro por piedad ante su
sufrimiento o en respuesta a su deseo de morir por las razones que sean.
Cabe destacar dos datos relevantes: para que la eutanasia sea considerada
como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal
o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar
expresamente con el consentimiento del enfermo.
Actualmente,
se distingue del término 'muerte digna', que consiste en el
otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o
lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales.
No se le debe confundir con el concepto de ‘muerte digna’ ya que éste,
actualmente, es entendido como el proporcionar asistencia paliativa al enfermo
terminal y apoyo espiritual y emocional. el significado utilizado para esta
palabra es sumamente importante ya que es, a partir de éste, que se generan
las controversias en torno al tema, en cuanto a la consideración por parte de
unos de estar en presencia de un homicidio por compasión, o, en su oposición,
de estar en presencia de un acto humanitario en el que se le devuelve la
dignidad al paciente terminal.
La organización mundial de la salud (OMS) define la eutanasia como aquella
"acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente".
Esta definición resalta la intención del acto médico, es decir, el querer provocar
voluntariamente la muerte del otro.
Múltiples y muy variadas son las cuestiones jurídicas que suscita la eutanasia,
a modo ejemplificativo y sin tratar de agotarlas podemos enumerar las
siguientes:
1. ¿Existe un derecho a la muerte o solamente se tiene derecho a la vida.?
2. ¿Puede el Estado obligar a vivir a una persona en contra de su voluntad y
sometida a tratamientos que se consideran indignos?
3. ¿Debe penalizarse o despenalizarse a las personas que ayudan a que los
enfermos terminales mueran dignamente de acuerdo a su voluntad?
4. ¿Pueden los representantes legales solicitar la suspensión de los
tratamientos de sus representados cuando dicha suspensión les produzca la
muerte?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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5. ¿Es lo mismo solicitar que los enfermos terminales peticionen la suspensión
de tratamientos médicos cuando dicha supresión produzca la muerte que
solicitar a los médicos que suministren fármacos para morir?
6. ¿La eutanasia requiere de una ley especial que solucione los conflictos o
ellos deben ser juzgados por los Tribunales según los principios generales de
derecho?
No existe una única respuesta a los interrogantes planteados, ésta dependen
de las distintas circunstancias que se planteen.
Clasificación:
La eutanasia se puede realizar por acción directa: proporcionando una
inyección letal al enfermo, o por acción indirecta: no proporcionando el soporte
básico para la supervivencia del mismo, en ambos casos, la finalidad es la
misma: acabar con una vida enferma.
Desde el punto de vista de quién la practica, existen dos tipos de eutanasia:
la pasiva y la activa.
En el caso de la primera, se entiende cuando se deja morir al paciente, es
decir, es por omisión; en cambio, la segunda requiere de una acción de otra
persona para “ayudar” a morir al enfermo, y por lo mismo es mencionada a
veces como "muerte asistida".
La eutanasia pasiva (o indirecta), no es propiamente una eutanasia ya que lo
que busca es mitigar el dolor físico del enfermo, a pesar de que la ausencia de
ese tratamiento pueda acortar efectivamente su vida; en este caso no se está
buscando la muerte.
También, se puede clasificar desde la perspectiva del paciente, siendo una
eutanasia voluntaria o involuntaria.
1.La "eutanasia voluntaria": es aquella en la que el paciente acepta
que se le suspendan los tratamientos terapéuticos que prolongan su vida y/o
solicita que se le suministren medicamentos que le produzcan la muerte.
2.La "eutanasia involuntaria" es aquella en la cual el paciente no presta su
consentimiento, en ella el fin de la vida se produce sin voluntad del paciente;
está es llamada también "muerte piadosa".
Ambas clases de eutanasia se sub -clasifican en: a.- "eutanasia activa, positiva
o directa" es aquella en la que existe una acción positiva tendiente a producir
la muerte (eje. suministrar una inyección de cloruro de potasio) y "eutanasia
pasiva, inactiva o indirecta" es la producida por la omisión de los tratamientos,
medicamentos, terapias o alimentos que adelanten la muerte.
Aspectos legales:
Vayamos al código penal, que en el fondo, por vinculante, nos preocupa y
bastante…
artículo 143.4 (libro II, capítulo I, del homicidio y sus formas)
El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos
a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste,
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que
conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves
padecimientos permanentes y difíciles de soportar (*), será castigado
con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3
de este artículo.
Legislación
Eutanasia en la argentina
En la argentina esta forma de "homicidio eutanásico" no está contemplado en
el código penal argentino. dicho código no considera al suicidio como un delito
pero sanciona con pena de prisión de 1 a 4 años a quien instigara o ayudara a
otro a cometerlo y el acto se hubiese tentado o consumado. (art. 83). (18)
El código de ética médica de la confederación médica de la república argentina
(42) dice en él:
artículo 117°. en ningún caso el médico está autorizado a abreviar la vida del
enfermo, sino a aliviar su enfermedad mediante los recursos terapéuticos del
caso.
así mismo el código de ética de la provincia de Buenos Aires (34) en sus
capítulos I y II generalidades y deberes dice:
articulo 1° -este código de ética médica es de aplicación en jurisdicción de la
provincia de Buenos Aires y a él deberán ajustarse todos los médicos inscriptos
en la matricula creada por el decreto-ley 413/58
articulo 3°-en toda actuación el profesional cuidará a sus enfermos,
ateniéndose a su condición humana. no utilizará sus conocimientos contra las
leyes de la humanidad y en ninguna circunstancia le es permitido emplear
métodos que disminuyen la resistencia física y la capacidad mental de un ser
humano en forma definitiva, si ello no está condicionado por una indicación
terapéutica o profiláctica muy precisa, siendo en estos casos conveniente
obtener la aprobación de una junta médica.
articulo 21° -la cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo para privar
de asistencia al enfermo.
También se distingue en algunos casos entre directa e involuntaria. la
primera es la que se produce como causa directa de una acción voluntaria. la
segunda se reserva para los casos en los que la muerte es provocada por algún
tratamiento, pero sin ser ésta la intención del mismo.
La eutanasia involuntaria se produce en aquellos casos en los que para aliviar
el dolor y el sufrimiento del paciente se administran fármacos muy fuertes que
pueden acabar provocando la muerte, pero sin que sea esta la intención.
Este caso si es legal, siempre que los medicamentos y las cantidades
administradas en cada caso sean los apropiados y no se demuestre que fueron
desproporcionados y tenían otro fin.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Problemas thanatos-eticos
Pero, ¿qué es lo que constituye una prolongación ilícita de la vida y qué es lo
que constituye una abreviación ilícita de la misma? en otras palabras, ¿cómo
podemos distinguir entre, por un lado, la eutanasia y la distanasia (igual el
otro extremo de la eutanasia, la prolongación ilícita de la vida), y por el otro, el
dejar morir en paz y dignidad? la respuesta está en la distinción entre "medios
proporcionados" y "medios desproporcionados", y en el siguiente principio
moral: no estamos obligados a utilizar "medios desproporcionados" (siempre y
cuando respetemos los legítimos deseos del enfermo), pero sí estamos
obligados a utilizar siempre "medios proporcionados".
El no utilizar o el retirar "medios desproporcionados" (teniendo en cuenta los
legítimos deseos del enfermo) no es eutanasia y el utilizar dichos medios sin
respetar los legítimos deseos del enfermo es distanacia (también conocido
como "encarnizamiento terapéutico"). por otro lado, el no utilizar o el retirar
"medios proporcionados" es eutanasia.
medios proporcionados y desproporcionados
Podemos resumir el significado de "medios desproporcionados" diciendo
que dichos medios son aquellos que o son inútiles para conservar la vida del
paciente o para curarlo y que constituyen una carga demasiado grave, en
términos de dolor y sufrimiento, para el enfermo y cuya carga es mayor que
los beneficios que reportan.
por el contrario, "medios proporcionados" son aquellos que sí son útiles
para conservar la vida del paciente o para curarlo y que no constituyen, para el
enfermo, una carga grave desproporcionada a los beneficios que se pueden
obtener.
Se
Reiteras que el negar el uso de "medios desproporcionados" o el
retirarlos, respetando los legítimos deseos del paciente, no constituye un acto
de eutanasia, sino de dejar morir en auténtica paz y dignidad. por el contrario,
el negar el uso de "medios proporcionados" o el retirarlos sí constituye un acto
criminal de eutanasia.
Ortotanasia:
Consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de
los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, se evita el
encarnizamiento terapéutico al retirar todas las medidas desproporcionadas.
Tipos:
suicidio asistido: significa proporcionar en forma intencional y con
conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios
para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de
medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro.
se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha
perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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cacotanasia: es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del
afectado. la palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo)
ACTIVIDADES 12
Dilemas
David Hume, (711 a 1776) refiere que " si el disponer de la vida humana
fuera algo reservado exclusivamente al todopoderoso, y fuese infringir el
derecho divino el que los hombres dispusieran de sus propias vidas, tan
criminal sería el que un hombre actuara para conservar la vida, como el que
decidiese destruirla." (26.1)
Para Kant (1724 a 1804), el suicidio es malo, porque viola los deberes y el
respeto para consigo mismo. frente a la eutanasia tiene en cuenta la
potencialidad de ese ser humano que se quita la vida, las posibilidades de
desarrollo de sus capacidades. " la vida no vale por sí misma, sino en función
de un proyecto de vida ligado con una libertad y una autonomía, ésta se
justifica si permite la base material para una vida digna". (15)
Brandt testifica en Nuremburg después de la guerra:
"el motivo era el deseo de ayudar a individuos que no podían ayudarse y
podrían estar prolongando sus vidas así en tormento. ... citar hipócrates hoy es
proclamar: que nunca debe darse veneno a los inválidos y las personas con
gran dolor. pero cualquier médico moderno que hace tan retórica esa
declaración es un mentiroso o un hipócrita. ... yo nunca pensé que estaba
haciendo algo mal, sino que estaba abreviando la existencia torturada de tales
criaturas infelices". (39)
Hitler, inspirándose en esto, después de la matanza eugénica de casi
300.000 alemanes arios considerados "defectuosos", aprovechó sus cámaras
de gases y procedió a la eliminación de las razas "defectuosas". así, destruyó
una raza entera de gitanos, seis millones de judíos, y quizá casi todos los
polacos, rusos y europeos que fueron capturados.(40)
López Azpitarte dice:
“El morir es el camino
que nos conduce progresivamente a la muerte, el
hombre experimenta un miedo mayor a ese despojo constante, por el que
vamos muriendo mientras vivimos, que al acto final que a veces se considera
una auténtica liberación.....el morir forma parte de nuestra existencia....nadie
puede vivir si al mismo tiempo no va muriendo
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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CASOS
Karen
Quinlan (1976) estaba en estado vegetativo y sobrevivía asistida
mecánicamente. sus padres solicitaron la desconexión del respirador artificial
porque no había ninguna posibilidad de que la joven se recuperara, y aún si lo
hubiera logrado, hecho absolutamente improbable, su calidad de vida hubiera
sido deplorable. el problema llegó a la corte de justicia y luego de muchas
batallas legales los padres consiguieron la autorización para que se
desconectara el respirador artificial.
El bebé Doe (1982) nació con síndrome de down y una atresia de esófago. la
malformación del esófago le impedía alimentarse, ya que una parte del
trayecto del mismo permanecía cerrado y sólo una intervención quirúrgica
podía abrirlo. los padres se opusieron a la cirugía porque consideraron que era
agregar otro sufrimiento al que ya padecía el bebé pues la calidad de vida del
pequeño luego de la operación no iba a ser buena debido a la conjunción de
todos sus problemas de salud. el caso también llegó a la corte. no hubo tiempo
para que la justicia diera su fallo porque el bebé murió de inanición a los pocos
días.
La bebé Jane Doe (1983) nació con una espina bífida e hidrocefalia, sus
posibilidades de sobrevivir eran muy escasas y en caso de lograrlo su calidad
de vida iba a ser desastrosa. los padres se negaron a que recibiera
tratamiento.
Todos estos antecedentes fueron algo así como síntomas que de alguna
manera señalaron la necesidad de una reflexión profunda, de un planteo que
brindara una salida digna y humana a los problemas de los seres humanos.
La necesidad de hallar una salida que resuelva estos dilemas se hace cada vez
más evidente y a los médicos también les resulta cada vez más difícil tomar
decisiones, pues, en los casos dudosos pesan dos actitudes: por un lado, el
compromiso del médico de hacer todo lo posible por salvar una vida y, por el
otro, las posibilidades de éxito y la calidad de vida del paciente luego del
tratamiento.
El caso Español (27)
Sampedro había estado
29 años postrado a causa de una parálisis total y
luchaba desde hacía mucho por el derecho a la eutanasia.
Sampedro apareció muerto a los 55 años, 29 de los cuales había pasado
postrado en cama. sólo podía mover la cabeza después de sufrir un accidente
cuando se tiró desde una roca a nadar en el mar.
"mi mente es la única parte de mi cuerpo que todavía está viva. soy una
cabeza atada a un cuerpo muerto", había explicado a los jueces cuando
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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comenzó en 1994 una larga batalla, la primera en los anales de la justicia
española, para que los magistrados autorizaran su muerte.
Desde el principio, la policía sospechó que alguien lo había ayudado a morir,
sospechas que se confirmaron cuando aparecieron restos de cianuro en el
cuerpo de Sampedro durante la autopsia.
Ramona Moneira conoció a Sampedro dos años antes, después de ponerse en
contacto con él tras conocer su larga batalla judicial.
La personalidad de Sampedro y su larga agonía quedaron reflejadas en un
libro, cartas desde el infierno, donde testimoniaba sobre su calvario desde que
era un marino mercante. tenía 26 años y se encontraba en su pueblo natal de
Xuno en la Coruña, Galicia, cuando al lanzarse al mar cayó sobre unas rocas.
Su familia lo cuidó durante estos 29 años, pero cuando Sampedro tuvo la
certeza de que había encontrado a la persona que estaba decidida a ayudarlo a
morir, dejó su casa en Santiago de Compostela y fue trasladado a la casa de
su amiga, Ramona Moneira Castro, en la localidad Coruñesa de Boiro. dejó un
video en el cual explicaba las razones de su decisión a su familia.
La muerte de Sampedro encendió otra vez la polémica sobre la eutanasia.
"esto ayuda a acabar con los tabúes que rodean estas cuestiones", señaló
Aurora Bau, vocero de la Asociación derecho a morir dignamente.
La tragedia de Sampedro conmovió a España durante años y ahora relanzó el
debate sobre el derecho a morir y la despenalización de quienes participan en
la muerte asistida de enfermos terminales o de otros que buscan la muerte
como una liberación a sus terribles sufrimientos.
Los casos Kevorkian.
El "doctor muerte", como se lo llama, fue involucrado en 130 casos de suicidio
asistido desde 1990.
La primera vez -también su primer caso de suicidio asistido, en 1990- debió
responder por la muerte de janet adkins en portland, oregón. pero el juez
desestimó el cargo porque ninguna ley de ese estado prohibía el suicidio
asistido. por la misma razón quedó desvinculado de otra muerte en 1992.(33)
El médico estadounidense Jack Kevorkian, conocido como el "doctor muerte",
mostró por televisión la eutanasia que le practicó a un paciente y amenazó con
dejarse morir de hambre en la prisión si es arrestado.
"o me dejan libre, y entonces no podrán prohibir la eutanasia y el suicidio
asistido, o me meten en prisión. y entonces realizaré una huelga de hambre
hasta morir", dijo Kevorkian durante una entrevista en el programa "sixty
minutes" de la red televisiva estadounidense CBS.
"deben acusarme -desafió durante el programa-. porque si no lo hacen, eso
significa que no creen que haya sido un delito".
durante la nota, Kevorkian mostró la filmación del momento en que le dio
una inyección letal a Thomas Youk, de 52 años, quien vivía en una silla de
ruedas a causa de los efectos del mal de Lou Gehring.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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"¿está
seguro de querer morir?", dice el médico, en la cinta difundida,
mientras prepara la jeringa. el paciente no logra hablar pero con la cabeza
asiente. en las imágenes, se ve que Kevorkian le pregunta si no prefiere
esperar, a lo que Youk se niega dándole su aprobación a la aplicación de la
inyección.
otra parte de la cinta de video contiene las imágenes de Youk firmando un
documento en el que autoriza a Kevorkian a proceder con la eutanasia.
antes de divulgarse las imágenes de la muerte de Youk, Kevorkian había
dicho "le demostraré una vez más al tribunal que la mía es una causa justa".
el médico, quien afirmó haber asistido la muerte de 120 personas desde
1990, dijo "desafío a las autoridades a arrestarme".
Kevorkian fue enjuiciado cuatro veces, con tres absoluciones y un proceso
anulado por vicios formales. la policía de Michigan -donde reside Kervokian y
se penaliza la muerte asistida con cinco años de cárcel desde el 1 de
septiembre último- comenzó una investigación sobre la muerte de youk.
sin embargo, la fiscalía ya dijo que hasta ahora el video no es una prueba
suficiente para empezar una acción penal contra Kevorkian.
Kervokian admitió su participación en la muerte de Youk sólo luego de un
referendum que rechazó el 3 de noviembre la legalización de la eutanasia.
Problemas thanatos eticos
¿debemos hacer tratamientos paliativos?
¿debemos mejorar las instituciones hospitalarias en el mundo, para que
estén disponibles para cada paciente que lo necesite, cualesquiera sean sus
posibilidades terapéuticas?
¿o, adoptaremos un utilitario ético, donde la muerte se juzga una solución y
el enfermo, el débil, y el necesitado simplemente se elimina?
¿primará nuestra tradición humanitaria, expresada tan bien en la declaración
universal de derechos humanos como es el derecho a la vida?
éste es el desafío a la medicina de hoy.
INTERVENCIÓN BIOÉTICA DEL ENFERMERO
ETICA Y CUIDADO DE ENFERMERIA
http://www.bioetica.org.ec/articulo_enferm_bioetica.htm
Los códigos nos permiten una aproximación al sujeto de cuidado en forma
más comprensiva que explicativa; son una interpretación integrada de los
factores que influyen en la situación de salud de la persona o grupo; se
evidencia la importancia de la relación interpersonal enfermera - sujeto de
cuidado, que permite diseñar y ejecutar acciones de autocuidado y de cuidado
profesional. Las actividades profesionales implican dilemas de naturaleza ética
debido a los avances tecno-científicos en la atención en salud, a los cambios
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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sociales como el multiculturalismo, pluralismo moral por consiguiente los
cuidados de la salud constituyen una actividad moral por su propia naturaleza.
En un sentido metafísico el cuidado se refiere a una estructura originaria del
ser del hombre, mientras que en un sentido ético, el cuidado se refiere al
deber ser, dimensión que se desprende de la anterior y que atañe a la
responsabilidad profesional, en este caso de la enfermería.
La ética en el cuidado se fundamenta en la responsabilidad del profesional
de enfermería en el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser
humano que son condiciones esenciales de la enfermería, que se practicarán
sin ningún tipo de discriminación. ( CIE. 2002)
DILEMA ETICO
Un dilema ético surge cuando una enfermera tiene dos o más alternativas
de actuar, frente a una situación que plantea un asunto moral relacionado con
la responsabilidad que tiene con otra persona, y comprende principios éticos y
valores. Existe un dilema ético cuando las circunstancias de la práctica
presentan un conflicto de principios éticos por ejemplo beneficencia y
autonomía; un conflicto de valores, por ejemplo el valor de la vida y el respeto
a los bienes del otro; conflicto de evidencias, por ejemplo el deseo del paciente
y lo que quieren los familiares; conflictos de ética personal y las obligaciones
del rol profesional; conflicto entre ética y ley.
Para crecer moralmente, la enfermera necesita fomentar su habilidad en la
toma de decisiones éticas y profundizar en el conocimiento de la ética, la
bioética, las ciencias sociales y humanas
El acto de cuidado de enfermería es la esencia misma del ejercicio de la
Profesión.
Se fundamenta en sus
propias teorías y tecnologías en
conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y
humanísticas .
Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el
profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o
grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del
entorno.
Interesa preguntarnos, como profesionales de Enfermería; ¿cómo
estamos preparados para afrontar los dilemas Bioéticos que se
presentan en la práctica cotidiana?
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIOETICA Y ENFERMERIA
Los avances acelerados de la ciencia y tecnología han aumentado la
complejidad de los cuidados de enfermería y los roles de las enfermeras en la
atención de salud. La realidad objetiva nos plantea diariamente múltiples y
serios dilemas éticos, que la enfermera debe ayudar a resolver mediante
estudios y propuestas dentro de un equipo interdisciplinario y con la
participación activa de la comunidad para mejorar la calidad de vida de todos
incluyendo a las enfermeras.
En este ámbito la enfermera conoce y aplica los principios éticos de
beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia en el cuidado de enfermería
y en la atención de salud. La enfermera debe rendir cuentas del cuidado de
enfermería como una medida de autoevaluación para mejorar la calidad de
atención y por consiguiente la humanización de la asistencia de salud integral.
La enfermera desempeña el rol de “abogada” de los derechos del
paciente/usuario y comunidad, cuando habla en nombre de los que no tienen
la oportunidad o su capacidad de autonomía esté afectada por la edad o
enfermedad, la enfermera asegura que los derechos, deseos, las preferencias,
las prioridades de cuidado humanizado, con calidad ética y científica se
cumplan.
La enfermera también ayuda al paciente/usuario, familia y comunidad a
reflexionar aplicando la “escucha activa” para la tomar decisiones de acuerdo a
sus valores y estilos de vida, protegiendo su dignidad, su privacidad y sus
decisiones.
La autonomía profesional depende de las enfermeras que son responsables
de sus decisiones, actuaciones, determinación de estándares de calidad de la
práctica y sistemas de autoevaluación.
Los adelantos biomédicos de la ciencia y tecnología para el diagnóstico y
tratamientos de las enfermedades para la protección y prolongación de la vida,
ahora esto es una parte de la bioética, que tiene un ámbito más amplio,
porque trata problemas ecológicos que afectan la salud y la vida del ser
humano; se preocupa de los problemas demográficos, socioeconómicos y
políticos que afectan a la dignidad humana, como es el hambre, la pobreza y el
desempleo que generan violencia de diferentes formas que afectan a las
personas, familias y comunidades.
Es una realidad que vivimos con la contaminación ambiental producida por
obra del hombre que afecta la calidad de vida presente y futura; sin escapar la
carrera armamentista y las explosiones nucleares que afectaría a todos los
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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seres vivos. Este panorama nos compromete a todos a una “dialogo bioético”
inter y trandisciplinario para defender la vida en forma integral, considerando
las característica pluriculturales y multiétnicas de cada localidad.
El rol de enfermería éticamente nos da el privilegio de atender al ser
humano desde el inicio de la vida y todas las etapas del ciclo vital hasta la
muerte con diferentes actuaciones a nivel individual y colectivo, con una ética
del cuidado frente al aborto, la contracepción, la fecundación in vitro, dilemas
bioéticos en pediatría, trasplantes de órganos y tejidos, el dolor, cuidados
paliativos
y
la
muerte
(eutanasia,
encarnizamiento
terapéutico);
consentimiento informado, secreto profesional, atención a pacientes
geriátricos, psiquiátricos y con SIDA.
La enfermera debe estar preparada para participar en los comités de bioética
hospitalaria o asistencial y en los comités de investigación. Esta participación
de la enfermera como miembro del equipo de salud y como líder del cuidado
de enfermería aplicando el Proceso de Atención de Enfermería contribuye a
elevar la calidad de atención como parte de la humanización de la asistencia
que debe estar regida por una justicia sanitaria que distribuya equitativamente
los recursos necesarios para la salud del pueblo en un ambiente no
contaminado y libre de guerras.
CONCLUSIONES
- Las filosofía, teorías y modelos conceptuales de enfermería tienen implícita o
explícitamente los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y
autonomía. Ninguna de ellas tiene un enfoque bioético expreso, personalmente
creo que enfermería tiene un gran compromiso existencial en la actualidad
para tratar profundamente sobre los dilemas bioéticos en la práctica y en la
investigación desde la formación y en el ejercicio de la profesión.
- Hay enfermeras muy preparadas que han escrito libros de ética y bioética
pero lo importante es que practiquemos, investiguemos y nos evaluemos. La
preparación ética es un compromiso de toda la vida y demanda estudio y
aplicación práctica en nuestro quehacer diario a nivel hospitalario y
comunitario para proteger los derechos de las personas sanas/enfermeras en
todas las etapas del ciclo vital, familia y comunidad.
- Ninguna de las teorizantes trata explícitamente temas sobre: fecundación
asistida, del aborto, control de la natalidad, manipulación genética, trasplante
de órganos, eutanasia, consentimiento informado, testamento vital, cuidados
paliativos, que son problemas de actualidad en el ejercicio profesional de las
enfermeras.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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- Es prioritario que las facultades formadoras de profesionales de la salud
revisen los curriculum para incluir la cátedra de ética y bioética como eje
transversal de la formación. Además las instituciones de salud deberían tener
programas de educación continua sobre bioética y conformar los respectivos
comités de bioética asistencial y de investigación, y crear espacios de “diálogos
bioéticos” para discutir los dilemas bioéticos y contribuir a la humanización en
la atención de salud.
- Las enfermeras tenemos que analizar constantemente nuestros valores
personales, principios éticos y morales a través del estudio de la filosofía, ética
y bioética para desarrollar habilidades en la toma de decisiones éticas.
Principios esenciales del ejercicio enfermero:
1-SUJETO DEL CUIDADO: LA PERSONA
El hombre es alguien, no algo, es un ser racional, que tiene razón, carácter,
característica inexistente en otros seres vivos porque en ninguno de ellos tiene
ni siquiera trazas de pensamiento conceptual.
La razón en el hombre forma parte de su naturaleza y comprende la facultad
de la autodeterminación basada en la reflexión, que se manifiesta en el hecho
de que el hombre, al actuar, elige lo que él quiere hacer y esta facultad se
llama libre albedrío. Orozcos Delclós A. Fundamentos antropológicos de ética racional
2-CORPOREIDAD
El ser humano es una unidad, compuesto de espíritu y materia , de alma y
cuerpo que debemos aprender a tratarlo como otro yo para respetarlo desde
sus primeros momentos de su vida hasta los últimos que lleguen por muerte
natural
3-CUIDADO
CUIDADO COMPETENTE.
Corresponde a un cuidado fragmentado de todos y cada uno de los elementos
que integran la corporeidad humana, requiere de conocimientos de orden
anatómicos y fisiológicos, lo cual requiere personal tecnificado y especializado.
CUIDADO
PERSONAL.
Se apoya en el competente pero se amplia con cuidados empatitos de tipo
individual, caracterizados por la
comunicación, el trato efectivo, la
sensibilidad, complicidad y confidencia con el paciente. Es el Talante ético y
moral
El cuidado humanizado no es una tarea fragmentaria sino holistica que tiene
como objeto el de ayudar a la persona a alcanzar su proyecto existencial.
4-PRINCIPIOS CLÁSICOS DE LA BIOÉTICA
En cada acto u obrar, el enfermero debe recordar y hacer uso de la:
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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No maleficencia
Justicia
Autonomía
Beneficencia
5-DILEMAS BIOETICOS
Es la Oposición de dos tesis. Las cuales tienen implicaciones de principios
y/o valores
Son Situaciones que involucran afirmaciones morales en conflicto
El Enfermero debe obrar con conciencia ética, para ello toma en cuenta:
REFLEXIONES – TOMA DE DECISIONES
DILEMAS DURANTE EL DIAGNOSTICO
La no comunicación explícita del diagnóstico de la Enfermedad, priva al
paciente de ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y
futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola una regla ética
fundamental el consentimiento informado que es tan importante para la
toma de decisiones de estos casos.
A QUIEN CORRESPONDE INFORMAR EL DIAGNOSTICO?
QUE TANTO SE DEBE INFORMAR AL PACIENTE
DIAGNOSTICO?
SOBRE
SU
ROL DE LA ENFERMERA/O DURANTE EL DIAGNOSTICO
PROTAGONICO:
Eje dentro del equipo interdisciplinario,
Acompañamiento, asesoramiento
Apoyo y Diálogo, Educación y Aclarar dudas
El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el
consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios,
previa realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con
el objeto de que conozcan su, conveniencia y posibles efectos no
deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptación o su oposición
a ellas.
CATACTERISTICAS DEL CUIDADO
Comunicación Activa Bidireccional
Competencia científica
Valores – virtudes – Principios - Reglas
Conciencia ÉTICA del ser, hacer y deber
Libertad – Autonomía - servicio
Autodeterminación – toma de decisión
Auto responsabilidad – Responsabilidad Profesional
Códigos – Obligaciones
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Derechos – Deberes
Participación – educación e integración organizacional.
CUALIDADES DE LA COMUNICACIÓN
Empatía
Amabilidad
Respeto
Reconocimiento de la Dignidad Humana
Protección de los Derechos de las Personas
Invitación a la Auto- regulación
Determinación del Nivel y Calidad de Vida según el Marco de Referencia
Personal para el Desarrollo Humano
VALORES
Franqueza - Veracidad
Sinceridad - Honestidad
Transparencia
Discreción
Prudencia
Confidencialidad
Las enfermeras se enfrentan a situaciones en las que los problemas éticos
requieren un momento de reflexión que por regla general se consideraría como
un juicio clínico diferente, en él cobran importancia y peso:
Los valores de la enfermería como profesión,
Los valores personales del enfermero.
El respeto por los valores del otro o de los otros.
Valores que en general están presentes en los Profesionales de
Enfermería: (según un estudio Español)
el valor de la persona humana,
su dignidad,
la vida,
la salud física, psicológica y espiritual,
la relación solidaria con los demás,
el ejercicio responsable de la autonomía,
la confidencialidad,
el bienestar individual y social, la unidad y participación de la familia,
la veracidad, la rectitud, la honradez, el buen juicio en la toma de decisiones,
el empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia,
el buen uso y aprovechamiento de los recursos,
mantener un ambiente laboral seguro, cálido, respetuoso y de trabajo en
equipo.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Los códigos deontológicos son los que permiten recapitular los valores y
principios éticos universales, reúnen aquellos deberes de un determinado
grupo de personas según la función que ejercen en la sociedad, en el aparecen
las normas que a su vez van a expresar los valores a tener en cuenta y van a
respetar las personas que ejerzan una profesión
En 1984 la Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería (FEPPEN)
elabora y publica el Código de Ética al que actualmente nuestra Federación
Argentina de Enfermería adhiere, conjuntamente, al del C.I.E.
El código del FEPPEN, no deja de ser una respuesta a todo el movimiento
jurídico y social que suscitó la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Este documento impulsó, positivamente, la definición ética en situaciones
nuevas y cambiantes del amplio mundo moral profesional y sanitario que no
eran contemplados en los anteriores códigos:
Derecho a la objeción de conciencia,
Práctica del consentimiento informado y/o rechazo de tratamiento
Protección, orientación y deberes con la familia, la comunidad y el
ecosistema, etc.
En el año 2000, el C.I.E. efectúa una revisión actualizada, reafirmando en el
preámbulo el respeto por los derechos humanos, incluido el derecho a la vida,
a la dignidad y a ser tratado con respeto. Todo código tiene significado como
documento vivo si se aplica a las realidades de la enfermería y de la atención
de salud en una sociedad cambiante.
Investigación en seres Humanos
El personal de enfermería, frecuentemente enfrenta dilemas de carácter moral,
dada su participación en estudios de investigación como autores o
colaboradores, por tanto, debe considerar los aspectos bioéticos inherentes,
sobre todo en aquellas investigaciones que involucran a seres humanos, sin
olvidar que sus intervenciones para mejorar la práctica de salud, deberán
dirigirse en beneficio de los mismos.
REFLEXION:
Enfermería en su vital acción de educar y promover la salud, debe generar
espacios de reflexión y educación sobre: respeto por el otro, permitiendo que
los usuarios crezcan y actúen en un ambiente libre y autónomo, legitimando y
considerando la dignidad de las personas, como un elemento estimulador y
favorecedor de la capacidad de comprender la información y conducir la toma
de decisiones. Esto sugiere, planificar procesos educativos y de promoción que
tomen en cuenta sus deseos, requerimientos y singularidades.
Séneca, en las “Cartas a Lucilo”, dice: “Cuando quieras saber lo que te
conviene evitar o lo que debes buscar, fija la vista en el soberano bien, en el
objetivo general de tu vida, pues todos nuestros actos deben tender
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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uniformemente hacia ese objetivo. No es posible ordenar los detalles de
nuestra vida si no hemos fijado su conjunto”. Si aplicamos este pensamiento al
ejercicio de la enfermería podemos decir que todo lo que hagamos o dejemos
de hacer debe apuntar a cumplir con el principio fundamental del ejercicio:
“El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos”. Así
las cosas no basta con tener los conocimientos más avanzados desde el punto
de vista técnico científico, ni contar con la última tecnología, si perdemos de
vista que el acto de cuidado se “...da a partir de la comunicación y relación
interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano,
sujeto de cuidado, la familia o grupo social...; además, no podemos olvidar la
responsabilidad de “... abogar porque se respeten los derechos de los seres
humanos...”; para hacerlo es necesario ubicarse en el contexto social y político
en el cual ejerce la profesión.
Con base en los anteriores conceptos, las invito a hacerse hoy y mañana y
cada día que transcurra su ser y hacer, las siguientes preguntas:
• Qué hemos hecho cada uno de nosotros individualmente y como grupo
profesional por el respeto del derecho a la salud?
• Qué hemos hecho por hacer respetar el derecho al trabajo en condiciones
dignas y justas como lo establece la constitución y las leyes que regulan el
ejercicio de la profesión?
• Cuál es el plan que hemos elaborado para garantizar el principio fundamental
del ejercicio, el respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus
derechos?
La Bioética propone un desafío constante a los profesionales, lo que le exige
poseer una concepción clara y precisa de los principios éticos y bioéticos que le
faculten reconocerse a sí mismo y a los demás como persona.
Esto significa, respetar la libertad y dignidad de los demás y conducirse de
acuerdo a su propia conciencia, la que ha de decidir y dirigir su propia
conducta. Persona y bioética mantienen una unión imprescindible, y para
aplicarla el profesional debe vivenciarla.
La bioética personalista, posibilita un camino que asegura y consolida el
respeto por la persona, su dignidad y su libertad, asegurando una atención
humanizada. Estos principios, pueden y deben ser transferidos a la educación y
promoción en salud, en virtud del ser humano; aumentando instancias de
participación, responsabilidad y compromiso.
Permitiendo de esta forma, un comportamiento conducente al autocuidado, en
un ambiente que tome en cuenta la libre voluntad para decidir; exigiendo para
esto, la comprensión de los comportamientos y la concepción del ser humano
como persona, los que por su individual naturaleza, tienen implícitos aspectos
éticos y bioéticos.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Reglas para la Discusión Bioética
• Respete la opinión de la otra
persona
• Admita sus propias
presuposiciones
• Intente llegar hacia un común
entendimiento de la verdad
científica
• Sea no violento, siempre sea
cortés, amable y sincero en
los desacuerdos
• Intente discernir cuanto de
las diferencias son de carácter
ético, científico, o
simplemente son
presunciones personales
• Acuerde cuando sea posible
sin comprometer sus
convicciones
•
(Hollman: 1995, p. 11)
27
ACTIVIDADES:
1-A que llamamos cuidados Paliativos? A qué llamamos Enfermo Terminal?.
Qué planteos o dilemas más frecuentes se presentan con éste tipo de
pacientes? Cuáles serían las conductas éticas que se debería emplear con
ellos?
2-De lectura al artículo sobre “La Historia de los Cuidados Paliativos” y realice
un breve comentario del mismo.
3-Que son los Problemas Tanato – éticos? Cómo lo clasificamos?
4-Que diferencia hay entre la muerte y el Morir? Qué entendió por Muerte
encefálica, según el artículo descripto?
5-Que es la Eutanasia. Cómo se clasifica? Dé un ejemplo. Es legal en Argentina
6-Qué es la Distanasia? Y el Encarnizamiento terapéutico? Dé un ejemplo.
7-Cómo se determina la muerte clínico – legal? Defínala. Tiene un marco legal?
– según su respuesta especifique dónde?
8-Qué es la Ortotanasia?
9-Cuál es la Intervención del Enfermero durante el Morir y la muerte?
Descríbalo. Qué aspectos éticos debe tener en cuenta.
10-Cuál es la intervención Bioética del Enfermero en los Diferentes dilemas que
se le presentan en su diario accionar?
11-Que opinión tiene sobre los casos que se presentan al final del módulo II
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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DEFENDER LA VIDA
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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TRABAJO PRÁCTICO Nº 3
TEMA: Tipos de Código utilizados en la Investigación en seres humanos
FECHA DE PRESENTACIÓN:
METODO DIDACTICO de PRESENTACIÓN: Individual
CONSIGNA:
1-Cada alumno debe buscar, indagar e investigar y presentar los Códigos que
se utilizan en la Investigación en seres humanos.
2-Consignar las diferencias ENTRE CÓDIGOS a través de la presentación de un
esquema.
a-Modalidad: De Análisis y reflexión
b-Buscar un ejemplo.
c-Presentar: Por escrito
d- Conclusión temática y de opinión personal
3-Evaluación:
a- De la cátedra: Cognitiva – procedimental – actitudinal
4-Se les recuerda que los días viernes de 11 a 12 hs. Se realiza Tutorías para
las consultas o dudas. O sino remitirse a la e-mail de la cátedra.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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TRABAJO PRACTICO Nº 4
TEMA: Dramatización de casos clínico Bioéticos
FECHA DE PRESENTACIÓN:
METODO
DIDACTICO
REPRESENTATIVA
de
PRESENTACIÓN:
GRUPAL
-
ORAL
–
CONSIGNA:
1-Representación teatral del caso a presentar según tema seleccionado.
a-Modalidad: Como Comité Hospitalario de Etica – Bioética o de
investigación
b-Cada integrante debe participar durante la teatralización con alguna
actividad.
c-Deben escribir el libreto de la obra a representar.
Organizar el trabajo de la siguiente forma:
Asignatura
Titulo del trabajo
Nombre y Apellido de los cursantes que integran el grupo
Introducción
Desarrollo de la obra:
• En la elaboración del libreto deben hacer uso de contenidos dados en
clases - el material entregado por la cátedra – uso de la web – y de la
bibliografía.
• Deben estar contemplados los aspectos éticos bioéticos y legales del
caso además de plantear contenidos de acuerdo a los supuestos
personajes que integran el Comité.
• Resaltar la participación del profesional enfermero
• conclusión
• bibliografía
2-Presentación: el libreto se presentará el día del práctico por escrito en una
carpeta. Letra times new roman en tamaño 12. No se aceptarán copias
extraídas de internet.
3-Tiempo máximo: 20 minutos (incluye preparación y presentación)
4-Evaluación:
a- De la cátedra: Cognitiva – procedimental – actitudinal
b- De autoevaluación y
c- Evaluación grupal.
5-Se les recuerda que los días viernes de 11 a 12 hs. Se realiza Tutorías para
las consultas o dudas. O sino remitirse a la e-mail de la cátedra.
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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BIBLIOGRAFÍA
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• 2-P. Antón. “Enfermería. Ética y Legislación”. Ed. Cientifica y técnicas, S.
A. Barcelona. 1994
• 3-M.P. Arroyo, A. Serrano. “Etica y Legislación en Enfermería”.
Interamericana – Mc Graw Hill, Madrid 1990
• 4-J. A, Gisbert “Medicina Legal y toxicología”. Ediciones cientificas y
técnicas. S. A. Barcelona 1992.
• 5-José A. Mainetti. Bioética Sistemática. Editorial Quirón. La Plata 1991
• 6-Francisco Maglio. Reflexiones. Publicaciones Latinoamericana. SRL.
2004
• 6-Fernando Lolas. Bioética. Edit. Mediterraneo. 2001
• 7-Memorias de las Jornadas Argentinas de Bioéticas. Asociación
Argentina de bioética. 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004.
Ediciones Suarez
• 8-Roser Valls Mollins. Etica para Enfermería. Ed. El Rayo. Rol. 1996.
primera edición.
• 9-Pedro Federico Hooft. Bioética y Derechos Humanos. Depalma. 1999
• 10-Meter Singer. Repensar la vida y la muerte. Ficha N° 10
• 11-OPS. Bioética informa. Año X N° 32. 2003
• 12-OPS. Acta Bioética. Año X N°2 - 2004
• 13-Aurelio Fernandez. Teología Moral II. Moral de la persona y flia. Ed.
Aldecoa. 1996. Burgos. Tercera parte: Bioética.
• 14-Celia Bordín. Fracapani Marta. Bioética. Ed. Lumen. Experiencia
transdisciplinar. Comité Hospitalaro de ética. 1996
• 15-Giannacari Liliana. Marta Fracapani. Bioética. Sus Instituciones. Ed.
Lumen. 1999
• 16-Material de recopilación de Internet: Documentos de Deontología
Médica. Códigos Deontológico y Eticos de Enfermería. Declaraciones.
• 7-Leyes Laborales. De Higiene y seguridad. Riesgo en el trabajo. BO.
• 18-Código penal y civil Argentino.
• 19-Velez Correa. Etica Médica. CIB. 1989
• 20-Marcos Meeroff. Etica Médica. 2da. Edición. Akadia. 1993
• 21-Alejandro Basile. Fundamentos de medicina Legal. Ed. El Ateneo.
1999
• 22-José Mobilio. Práctica de Buena praxis.. Procederes Legales.
Urgencias y Emergencias.. Editora Nuevo Pensamiento Judicial. Bs. As.
2000
• 23-Enrique Bacigalupo. Derecho Penal. 2° ed. Ed. Hammurabi. 1999
• 24-Mouchet Carlos. Introducción al Derecho. Ed. Perrot.1997
• 25-Sitios Web:
A-Biblioteca Electrónica. Caracas. Venezuela. Biblioteca. Etica a Nicómaco.
B-Ética. Moral y Axiología. Monografías. com
C-Artículos para bajar. Higiene y Seguridad. Com
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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D-www.dilemata.net/index – dilemas morales.
E- www.infoabem.org
F- www.zubirí.info (Zubirí – Filosofo y prologuista Español 1898 – 1983)
Hay artículos que tienen luego de su trascripción, el autor y el lugar de
dónde se extrajo
He aquí la lista completa de las Declaraciones de posición del CIE. Aquellas subrayadas pueden
ser descargadas haciendo clic sobre el título. Las otras declaraciones pueden ser obtenidas
contactando: [email protected]
Documento de base para las políticas: El CIE: enfermería y desarrollo
Los papeles de la enfermería en los servicios de atención de salud
La profesión de enfermería
El bienestar económico y social de las enfermeras
Sistema de atención de salud
Cuestiones sociales
Los papeles de la enfermería en los servicios de atención de salud
La atención de enfermería a las personas mayores (2006)
Distribución y uso de sucedáneos de la leche materna (2004)
La eliminación de la mutilación genital femenina (2004)
Eliminación del abuso de sustancias por los jóvenes (2008)
Las enfermeras y la preparación para los casos de catástrofes (2006)
El papel de la enfermera en los cuidados a los prisioneros y detenidos (2006)
La función de la enfermera que dispensa cuidados a los pacientes moribundos y a sus familias
(2006)
La función de las enfermeras en la prevención del cáncer (2008)
Gestión de los servicios de enfermería y atención de salud (2000)
Lactancia materna (2004)
La infección del VIH y el SIDA (2008)
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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La naturaleza y ámbito de la práctica de las enfermeras matronas (2007)
Prevención de las discapacidades y cuidado de las personas discapacitadas (2000)
Reducir el contagio de enfermedades transmisibles relacionado con los viajes (2006)
Resistencia a los antimicrobianos (2004)
Salud de la mujer (2002)
Salud mental (2008)
Servicios de salud para migrantes, refugiados y personas desplazadas (2006)
Uso del tabaco y salud (2006)
La profesión de enfermería
Ámbito de la práctica de la enfermería (1998)
Competencia cultural y lingüística (2007)
El mantenimiento de la competencia como responsabilidad profesional y derecho del público (2006)
Investigación en enfermería (2007)
Personal auxiliar de enfermeria (2000)
Protección del título de “Enfermera” (1998)
La reglamentación de la enfermería (1985)
El bienestar económico y social de las enfermeras
Abuso y violencia contra el personal de enfermería (2006)
Los acuerdos comerciales internacionales (2004)
Bienestar social y económico de las enfermeras (2004)
Reducir las consecuencias de la infección de VIH y SIDA en el personal de enfermería y partería
(2008)
La contratación ética de las enfermeras (2007)
El desarrollo de la carrera profesional de enfermería (2007)
Empleo a tiempo parcial (2007)
Las enfermeras y el trabajo por turnos (2007)
Política de huelga (2004)
Retención y migración de las enfermeras (2007)
Seguridad y salud en el trabajo para las enfermeras (2006)
Sistema de atención de salud
Desarrollo de los recursos humanos de salud (2007)
Las enfermeras y la atención primaria de salud (2007)
Enfermería y desarrollo (2007)
Participación de las enfermeras en la adopción de decisiones y en la
elaboración de políticas en los servicios de salud (2008)
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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Lic. Meza Angélica – lic. Leguiza Sandra
Promover el valor y la relación costo-eficacia de la enfermería (2001)
Seguridad de los pacientes (2002)
Servicios de salud asequibles financiados por el sector público (2001)
Cuestiones sociales
Acceso universal al agua potable (2008)
Clonación y salud humana (2007)
El conflicto armado: perspectiva de la enfermera (2007)
Los derechos del niño (2008)
Desechos y residuos médicos: Función de las enfermeras y la enfermería (1998)
Las enfermeras y los derechos humanos (2006)
Las enfermeras, el cambio climático y la salud (2008)
Hacia la supresión de las armas de guerra y conflicto (2006)
Información de salud: Protección de los derechos del paciente (2008)
Medicamentos falsificados (2004)
Pacientes informados (2008)
Reducir los riesgos para la salud relacionados con el medioambiente y el estilo de vida (2007)
Relaciones entre las enfermeras y el sector industrial (2006)
La tortura, la pena de muerte y la participación de la enfermera en las ejecuciones (2006)
Trabajo infantil (2007)
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Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo.
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