Molusco contagioso - Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas

NAVEGANDO POR INTERNET
Molusco contagioso
Act Terap Dermatol 2004; 27: 50
Prof. Dr. Miguel A. Allevato
Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas,
hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha
revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados.
Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres
aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de
vuelo" empleada —páginas web consultadas— y por último ahorrarle tiempo.
Molusco contagioso
Buscar información sobre molusco contagioso en la red informática
da como resultado abundante información para el público general.
Son numerosas las páginas que se dedican a describir las lesiones
haciendo énfasis sobre su carácter benigno y la frecuencia de transmisión sexual.
En lo que respecta al contenido científico, son relevantes los datos
relacionados a la terapéutica sistémica en los pacientes inmunocomprometidos.
Epidemiología
En los últimos 30 años la incidencia
del molusco contagioso (MC) ha
aumentado, en particular como infección concurrente en los pacientes HIV
(+). La incidencia mundial estimada
oscila entre un 2 y 8%; y entre un 5 y
20% de los pacientes HIV (+) tienen
MC sintomático. Existen cuatro subtipos de MC, con mayor frecuencia se
aisla el MC 1(75 a 90%), excepto en
los pacientes con depresión de la respuesta inmune en los que se identifican los subtipos II, III y IV.
Un poco de historia
Moluscipox virus, descrito y bautizado por Bateman a principios del XIX.
Henderson y Paterson en 1841 descri-
ben los cuerpos de inclusión citoplasmáticos conocidos como molluscum.
Juliusberg, Wile y Kingery, a inicios
del siglo XX, aíslan el virus de las lesiones y demuestran la transmisibilidad.
Patogénesis
La infección se transmite por contacto directo con la piel de sujetos infectados o fomites. La transmisión indirecta es muy frecuente en las personas
que concurren a piletas de natación
comunitarias, comparten toallas o
esponjas y baños turcos.
En particular el contagio en piletas de
natación es frecuente en los niños, siendo un tema controvertido continuar
admitiendo a un niño infectado o suspender su concurrencia al natatorio.
ALGUNOS DE LOS
DATOS PUNTUALMENTE
DESTACADOS SON:
• la cualidad de infección benigna
• el carácter autolimitado de la
enfermedad
• la elevada frecuencia de contagio en la pileta de natación que
tienen los niños
• la persistencia de las lesiones por
dos semanas hasta 4 años
• el curetaje y la criocirugía como
terapéuticas de elección en pacientes inmunocompetentes
• la necesidad de implementar tratamiento sistémico en pacientes
con lesiones recalcitrantes
• la severidad de las lesiones en pacientes inmunocomprometidos
‹Criocirugía
Método rápido y eficiente.
Requiere anestesia tópica y
oclusión por 30 a 60 minutos.
Criógeno: nitrógeno líquido,
hielo seco.
Las lesiones resuelven, por lo
general, en una única sesión
pero puede aparecer una
nueva lesión en los siguientes
días por lo que pueden repetirse los tratamientos cada 2 a 3
semanas.
La crioterapia hiperfocal con
anestesia tópica es de elección
en pacientes HIV (+).
‹Evisceración
Remoción del núcleo umbilicado de la lesión con instrumento afilado.
‹Curetaje
Se puede asociar o no a
electrodesecación con luz.
Tratamiento:
¿cuándo y cómo?
La decisión de intervenir terapéuticamente en pacientes con MC debe tomar
en cuenta las necesidades de los pacientes, un potencial carácter recalcitrante
de las lesiones y el riesgo de cicatrices o
pigmentación residual consecuencia de
los tratamientos.
En pacientes inmunocompetentes las
terapias de elección son el curetaje y la
criocirugía.
En pacientes con alteraciones de la
inmunidad y erupción diseminada con
importante compromiso estético la terapia de elección es sistémica con antivirales e inmunomoduladores.
Tratamiento quirúrgico
El curetaje y la criocirugía son terapéuticas clásicas y no se explayan
mucho los autores sobre este tópico,
pero aún así no se pueden dejar de
mencionar algunos puntos clave:
Se recomienda aplicar con anestesia.
Permite obtener una muestra para
análisis.
‹ Láser pulsado
Reportes aislados señalan altas tasas
de eficacia (Cutis, 2003).
Tratamiento tópico
Los agentes mencionados en este ítem
se describen en casi todas las páginas
médicas visitadas con detalladas indicaciones sobre el método de aplicación.
‹ Cáusticos:
Inhiben el crecimiento celular desregulado y eliminan las células infectadas y
tiene una acción de ablandamiento y
maceración sobre el epitelio cornificado
que facilita su descamación.
Cantaridina
Colocar solución al 0,9% cuidadosa-
mente sobre la lesión con un hisopo. La
aplicación de un vendaje oclusivo es
opcional.
La indicación respecto al tiempo de
permanencia de la cantaridina varía
entre 4 y 24 horas. La ampolla que se
forma se remueve con cureta.
Se desaconseja la aplicación sobre el
rostro.
Usualmente se requieren dos a tres aplicaciones en intervalos de 3 a 4 semanas.
Las dudas respecto de la seguridad
aparecen aclaradas en el trabajo de
Silverberg y col. (J Am Acad Dermatol,
2000) sobre 300 pacientes pediátricos,
la más extensa serie de pacientes analizada retrospectivamente, en la cual
cantaridina resultó efectiva, bien tolerada y segura.
Acido tricloroacético
Se aplica únicamente y estrictamente
sobre la lesión y puede emplearse en la
región anal. El procedimiento se repite
cada 1 o dos semanas.
La respuesta suele ser incompleta con
frecuentes recurrencias.
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Nitrato de plata
Se aplica sobre el área comprometida
durante cinco días. Debe evitarse su uso
en áreas de piel con soluciones de continuidad.
Tintura de yodo
Topicar las lesiones con solución al
10%. Cubrir con pequeños parches de
ácido salicílico al 50%
Repetir diariamente por 3 a 7 días y,
luego aplicar sólo el yodo por 25 a 30
días más. No debe aplicarse sobre áreas
con solución de continuidad.
Podofilina
Inhibe las mitosis en metafase, el
agente activo es la podofilotoxina.
Suspensión al 25% en tintura de benzoína o alcohol, crema 0,3% y 0,5% en
base hidrofílica.
Se recomienda hacer una prueba
de sensibilidad previa (30 a 40 minutos).
Aplicar una vez a la semana.
El tiempo de contacto no debe exceder
las cuatro horas. Remover con un hisopo
embebido en alcohol o con agua y
jabón.
Deben tratarse pequeñas áreas cada
vez. No aplicar sobre piel sana ni cerca
de las mucosas, ni en piel con solución
de continuidad.
Podofilox: solución al 0,5% o crema
0,025%, es una alternativa segura, fácil
aplicación, puede hacerlo el mismo
paciente, es efectiva en lesiones pequeñas.
Se aplica 2 a 3 veces por día por 3 a
4 semanas.
Hidróxido de potasio
Solución al 5% o 10%. Aplicar con
hisopo dos veces al día.
Tretinoína
El tratamiento debe iniciarse con
formulaciones de baja concentración: crema al 0,1% o gel al
0,025%, una vez al día para evitar
efectos de irritación y vigilar tolerancia.
➤ Cáusticos- Exfoliantes:
Acido acetilsalicílico
Acido tricloroacético
Cantaridina
Una vez constatada la buena
aceptabilidad se realizan dos aplicaciones diarias y se extiende el
tratamiento po 3 a 4 semanas.
Hidróxido de potasio
Puede causar fotosensibilidad.
No se debe aplicar sobre mucosas, boca, y ángulos de la nariz.
Tintura de yodo
Nitrato de plata o fenol
Podofilina
➤ Moduladores inmunológicos:
Imiquimod
Interferón
‹Inmunoduladores:
Imiquimod
Crema al 5%
Aplicar cada noche por 4 semanas.
Varias citas bibliográficas reportan su eficacia para tratar MC en
pacientes inmunocomprometidos
(Brown y col. (Cutis, 2000); Liota y col. (J
Cutan Med Surg, 2000).
Interferón
Aplicado por inyección intralesional
1megaU de INFalfa/ semana x 4 semanas.
La respuesta parece ser mejor en las
lesiones menores de 0,5 cm de diámetro
y los pacientes inmunocompetentes.
‹OK-432
➤ Retinoides:
Tretinoína
➤
OK - 432
aquellas que se refieren a las específicas para pacientes con compromiso
inmunológico (HIV + y trasplantados).
Se pueden hallar varias citas referidas
a experiencias clínicas con antivirales en
pacientes HIV (+) con MC recalcitrante y
diseminado; la mayoría se trata de
reportes de unos pocos casos, aunque
con buenos resultados.
‹ Griseofulvina
Se trata de un preparado liofilizado,
tratado con penicilina y calor, de una
subcepa de Streptococcus pyogenes A,
aplicado por inyección tópica exactamente sobre la lesión.
Su mecanismo de acción involucra
alteración del metabolismo del ADN y
ARN y acumulación de peróxidos tóxicos que dañan a los precursores de la
queratina reemplazándola gradualmente por tejido no infectado.
Se indica en pacientes con lesiones
recalcitrantes, inmunosupresión.
En adultos se indican 500 mg/día por
vía oral.
‹Retinoides:
Inhiben y desregulan el crecimiento
celular y eliminan las células infectadas
al reducir la cohesividad de los queratinocitos hiperproliferativos anormales.
TRATAMIENTO TÓPICO
Tratamiento sistémico
Las
referencias a la terapéutica sistémica son más extensas, en especial
Se requiere cuidadoso monitoreo de
efectos adversos y complicaciones.
‹ Cimetidina
Tiene acción inmunomoduladora, blo-
quea las células T supresoras y facilita
la inmunidad mediada por células.
La dosis indicada en pediatría es de
30 a 40 mg/kg/día dividido en 4 tomas
y, en adultos 300 a 800 mg/día; por
seis semanas.
• La criocirugía hiperfocal es la terapia
de elección en pacientes con lesiones
múltiples y recurrentes y con alto riesgo
de transmisión al personal de salud.
‹ Antivirales
• Los pacientes HIV (+) el MC suele responder a la terapia anti HIV con análogos de nucleósidos, análogos no nucleósidos e inhibidores de las proteasas.
Presuntamente interfieren con la capacidad de replicación del virus.
Los tratamientos en los pacientes
inmunocomprometidos serían:
Cidofovir
✓ Antivirales
La dosis en adultos es de 5 mg/kg por
vía intravenosa lenta (1 hora) cada dos
semanas.
Ritonavir
Se administran 300 a 600 mg por vía
oral.
En jóvenes entre los 16 y 20 años se
recomienda iniciar con 250 mg/m2 dos
veces al día y aumentar hasta 400
mg/m2 dos veces al día.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
• Antivirales
• Cimetidina
• Griseofulvina
MC en pacientes
inmunosuprimidos
Los puntos clave en los que coinciden
todas las páginas consultados son:
• La desaparición del carácter benigno y autorresolutivo de las lesiones.
• La predilección genital y generalización ulterior
• Su relación con el recuento de CD4.
• En el 60% se aíslan MCV-2.
• La ausencia, hasta el momento, de
un tratamiento consistentemente efectivo.
Ritonavir
Cidofovir (intravenoso o tópico)
Zidovudina
✓ Inmunomoduladores
Interferón alfa intralesional
Molusco contagioso
e infección ocular
El
molusco contagioso de localización ocular aparece en un apartado
con indicaciones precisas en lo que se
refiere a su diagnóstico diferencial y
tratamiento.
Localizado en el margen de los párpados, vecinos a las pestañas el M. C
puede causar una queratoconjuntivitis.
El tratamiento incluye excisión y curetaje, electrodesecación, crioterapia
hiperfocal o cauterización térmica.
También resulta eficaz la aplicación
tópica, dos veces al día, de hidróxido de
potasio al 10% en solución acuosa
durante un mes o imiquimod al 5% en
crema.
Los pacientes inmunocomprometidos
constituyen una situación particular. En
estos casos es frecuente la infección
bilateral con escasos síntomas. Pero la
extensión y el riesgo de recurrencia
determinan la necesidad de tratamiento,
siendo de elección la crioterapia hiperfocal. También se ha reportado buena
respuesta a la terapia antirretroviral
intravenosa durante 5 o 6 meses con
inhibidores de las proteasas más inhibidores de la transcriptasa reversa.
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Prevención
Son
numerosas las recomendaciones
relacionadas con las modalidades para
evitar el contagio, y las referidas al pronóstico en particular dedicadas al lector
lego y que pueden resultar útiles a la
hora de informar a los pacientes en el
consultorio:
• Evitar el contacto físico con individuos
infectados.
• La mayoría de los casos son secundarios al contacto sexual.
• Puede ser adquirida por contacto físico casual.
• Algunos autores sugieren la abstinencia ya que se desconoce la eficacia
protectora de los métodos de barrera,
para el estudio de Enfermedades Vené-
✓ Podofilotoxina crema al 0,5%, autoa-
Genitourinaria de EEUU no considera
reas.
plicada.
necesario interrumpir el contacto
(Nivel de evidencia-Grado de Reco-
sexual
mendación)
✓ Imiquimod crema al 1%, autoaplicada.
en tanto la Asociación de Medicina
• La continuidad de la vida social, asistencia a la escuela o piletas de natación, tampoco se ha definido.
• La enfermedad es benigna.
• La infección es autolimitado pero las
lesiones pueden persistir hasta 4 años.
Medidas generales
✓ La enfermedad remite espontáneamente
✓ El tratamiento se ofrece por motivos
únicamente cosméticos.
✓ Puede coexistir, y por ende deben
• En el 35% ocurren recurrencias des-
investigarse, otra enfermedad de transmisión sexual.
pués del aclaramiento inicial de las
✓ En pacientes con lesiones faciales se
lesiones.
recomienda investigar HIV.
• La sobreinfección bacteriana acontece
en el 40% de los casos.
Conclusiones
Como
corolario de la navegación
resulta interesante la Guía Nacional
para el Manejo del Molusco Contagioso
elaborada por la Asociación de Medicina Genitourinaria y Sociedad Médica
✓ El objetivo del tratamiento es destruir
el tejido con carga viral.
Se recomienda:
✓ Crioterapia aplicada en la punta
hasta que se forma un halo de hielo alrededor de la lesión. Puede ser necesario
repetir la aplicación.
✓ Expresión del núcleo central perlado,
manual o con fórceps.
✓ Curetaje o diatermia con anestesia
local.
✓ En pacientes HIV (+) la terapia antirretroviral puede llevar a la resolución de
las lesiones.
Embarazo y lactancia
✓ Métodos mecánicos puros o crioterapia
✓ No se debe emplear podofilotoxina
Pareja sexual
✓ No hay necesidad de interrumpir las
relaciones sexuales, excepto que se
diagnostique otra enfermedad de transmisión sexual.
Seguimiento
✓ No hay indicaciones específicas
✓ Depende de los criterios de eficacia y
el número de pacientes con resolución
de las lesiones. ❑
Prof. Dr. Miguel A. Allevato
PAGINAS VISITADAS
Tiempo de navegación: 180 minutos
Tiempo de lectura: 18 minutos
http://www.mckinley.uiuc.edu/health-info
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
http://www.ashastd.org
Bibliografía de PubMed
http://depts.washington.edu
http://www.dermnetnz.org
http://www.agum.org.uk/
http://www.mamashealth.com
Información para el público general
Guía para el manejo terapéutico del molusco Contagioso. Asociación de
Medicina Genitourinaria
http://www.emedicine.com/
http://www.revoptom.com/
Actualizaciones diagnóstico terapéuticas. Molusco contagioso ocular
Manejo del molusco contagioso ocular
http://dermatology.cdlib.org/
www.medscape.com
Información general para médicos
http://www.aidsmap.com/Treatments/
Respuesta a la terapéutica con antirretrovirales
N
o enciendas tanto la hoguera contra tu enemigo
que alcance a quemarte
W. SHAKESPEARE