Spanish forms - Border Therapy Services
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5 Locations in El Paso to serve you! (915) 595-3535 Información del paciente Dirección de correo electrónico:_____________________________ Nombre: Apellido: Inicial Media: Dirección: Ciudad: Fecha de nacimiento: Teléfono fijo: ( Fecha: / ) / Edad: - Anterior paciente Estado: Hombre Mujer Teléfono alternativo (Móvil, Busca): ( Escoje clínica porque/ Referido a la clínica por Cerca del trabajo/casa Dr.: ) Páginas Amarillas / CP: S.S. #: - - Plan de Seguro Sitio web / - Cónyuge: Familia Señal de la calle Amigo Otro: Información de trabajo Empleador: Teléfono del trabajo ( Ocupación: Estado de empleo Tiempo completo Tiempo parcial ) - Ext. Retirado Desempleado Información proveedor de atención Referencia al Dr: Referencia teléfono Dr.: ( Regular Dr./PCP Teléfono Regular Dr./PCP: ( Información de seguro ) ) - (Por favor entregue su tarjeta de seguro a la recepcionista) Nombre del seguro principal: Nombre del suscriptor (si es diferente): ID. #: Fecha de nacimiento: / / Fecha de nacimiento: / / Grupo / Póliza # Relación del paciente con el suscriptor: Propio Cónyuge Hijo Otro: Nombre del seguro secundario: Nombre del suscriptor: ID. #: Grupo / Póliza # Relación del paciente con el suscriptor: Propio Cónyuge Reclamación de lesiones de coche o trabajo Nombre del seguro: Hijo (Por favor proporcione su información de seguro como apoyo) Coche: Trabajo e industria: Ajustador / Gerente de la reclamación: Teléfono: Dirección: Reclamación #: Otro: Ciudad Ext.: Estado: Fecha del accidente: / / CP: Causa: Información del abogado Nombre: Despacho de abogados: Dirección Ciudad Teléfono: ( ) Estado: CP: En caso de emergencia Nombre de un amigo o familiar local (que no viva en la misma dirección): Relación con el paciente: Teléfono fijo: ( ) - Teléfono del trabajo: ( ) - Autorizo que mis beneficios del seguro sean pagados directamente a Border Therapy. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. También autorizo a Border Therapy a liberar toda la información necesaria para procesar mis reclamaciones. Firma del paciente / tutor Fecha Formulario de historial médico pasado Nombre del paciente ______________________ Presión sanguínea Hipertensión Presión sanguínea baja Presión sanguínea normal SÍ NO Condiciones de las articulaciones Extremidad superior Dislocación Dislocación extremidad inferior SÍ NO Enfermedad del corazón Ataque al corazón Enfermedad aterosclerótica Infarto de miocardio Enfermedad del corazón reumática Soplo Tiene un marcapasos Condición de los músulos Túnel carpiano I/D Codo de tenista I/D Problemas espalda / cuello Movimiento limitado de miembros SÍ NO Otras condiciones Distrofia muscular Artritis reumatoide Esclerosis múltiple Epilepsia SÍ NO SÍ NO SÍ NO Gota Fibromialgia Diabetes Pérdida de audición Vista pobre Desvanecimientos Cáncer (present o historia de) Otro: Pulmones Asma Enfisema Falta de aliento Ejercicio Ninguno 1-2xSemana 3-4xSemana 5+ xSemana Actividad laboral Sentado De pie Trabajo ligero Trabajo pesado Nivel de estrés Bajo Medio Alto Fumar Alcohol Café/Soda Hábitos Paquetes al día Bebidas a la semana Tazas a la semana ¿Qué tipos de ejercicios lleva a cabo? : ¿Qué cosas causan estrés en su vida? : ¿Está tomando alguna medicina para convulsiones? SÍ Si es que sí enumere el nombre: NO ¿Está tomando alguna medicación que pueda afectar a sus pulmones, corazón, consciencia o bienestar general mientras está participando en la terapia? SÍ NO Si es que sí enumere el nombre: ___________________________________________________________________ Enumere todas las medicaciones que está tomando actualmente: __________________________________________________________ Enumere todas las cirugías en los pasados dos años (Incluyendo fechas): ¿Está embarazada? SÍ NO ¿De cuántas semanas?:_____________________ ¿Ha tenido alguna lesión relacionada con el trabajo? Ha tenido algún accidente de coche SÍ SÍ NO NO ¿Ha tenido terapia física o terapia de masajes antes? Firma del paciente, padre tutor, representante personal Si es que sí enumere la parte del cuerpo y la fecha: Si es que sí enumere la parte del cuerpo y la fecha: SÍ NO Dónde: Fecha Informe de Estado de Dolor y Síntomas Nombre ______________________________________________ Fecha ____________________________________ Usando los símbolos de la parte inferior, por favor dibuje en la ubicación de los contornos del cuerpo, el tipo de dolor que está experimentando. Dolor Quemadura Entumecimiento MMMM MM ––– –– ¢¢¢¢ ¢¢¢ Punciones y agujas Puñaladas Otros ☐☐☐☐☐☐☐☐ ☐☐☐☐☐☐ //////// ///// xxxx xxx Motivo de Consulta y Escala Visual Analógica Mi motivo de consulta es: _____________________________________________________________________ Fecha del primer síntoma de su problema ha tenido lugar el: __________________________________________ Segundo motivo: ____________________________________________________________________________ Tercer motivo: ______________________________________________________________________________ Por favor redondee en la escala de la parte inferior para indicar su nivel de dolor actual: Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor muy malo Por favor redondee en la escala de la parte inferior para indicar su nivel de dolor medio: Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor muy malo Por favor redondee en la escala de la parte inferior para indicar su peor nivel de dolor: Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor muy malo Comentarios adicionales:___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
