Lesiones nodularaes e hiperplasia adenomatosa atípica asociadas

ARTÍCULOS ORIGINALES
Lesiones nodulares e hiperplasia adenomatosa
atípica asociadas con tiroiditis de Hashimoto
Héctor A. Mesa*
Alfredo García**
Luis Fernando Jaramillo***
*Médico patólogo. Pontificia Universidad Javeriana
** Médico patólogo Departamento de Patología, Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Profesor. Departamento de Patología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
RESUMEN
La tiroiditis de Hashimoto puede producir agrandamiento difuso o nodular de la glándula
tiroides; usualmente, los pacientes con la forma de presentación nodular son llevados a
cirugía con diagnóstico clínico de ‘nódulo’ o ‘carcinoma tiroideo’. Dentro de los hallazgos
histopatológicos es llamativo el cambio denominado ‘hiperplasia adenomatosa atípica’, el cual
muestra una fuerte asociación estadística (p=0,0001) con la presencia de carcinoma papilar de
la tiroides desarrollado en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto.
INTRODUCCIÓN
La tiroiditis de Hashimoto (TH) constituye el prototipo de enfermedad autoinmune que produce la
afección de un órgano específico. Es la causa más frecuente de agrandamiento tiroideo en áreas no
endémicas de bocio[1,2]. Clásicamente se ha descrito como un crecimiento difuso o ligeramente
lobulado de la glándula tiroides en pacientes hipo o eutiroideos[3,4] y muchos de los especímenes
que se reciben en los laboratorios de patología se remiten con el diagnóstico preoperatorio de
‘masa’ o ‘nódulo’ tiroideo. Aunque estos casos en los que se realiza análisis histopatológico
representan solamente una fracción del número total de pacientes con TH, en el estudio clínicopatológico publicado por Takashima et al.[5], de un grupo de 178 pacientes con TH, las lesiones
nodulares se presentaron en el 42% de los casos, lo cual muestra que esta forma de presentación es
más frecuente de lo esperado.
Cuando esta forma de presentación clínica es causada por hiperplasia adenomatosa nodular, se
designa como la ‘variante nodular de la tiroiditis de Hashimoto’[6-8]. La literatura sobre esta
variante es escasa y ha recibido poca atención por parte de los patólogos y los clínicos, a pesar de
simular lesiones malignas, tanto desde el punto de vista clínico como citológico.
Este estudio tiene como objetivo mostrar los hallazgos de las lesiones asociadas con TH y centrar
su atención sobre la ‘variante nodular de la tiroiditis de Hashimoto’ que, en nuestra experiencia, es
la forma que se remite con más frecuencia para examen patológico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo descriptivo (serie de casos), en el cual las lesiones nodulares asociadas
con TH fueron clasificadas según los parámetros aceptados en la patología tiroidea[8-10]. Los casos
de estudio se obtuvieron de los archivos de patología de la Fundación Santa Fe de Bogotá y del
Hospital Universitario de San Ignacio en Bogotá y habían sido remitidos para estudio entre 1993 y
1998.
Los criterios de inclusión fueron: remisión de espécimen de tiroidectomía parcial o total, aspecto
nodular de la lesión en el análisis macroscópico y diagnóstico de TH en el reporte de patología. Se
excluyeron del estudio los casos que, en la revisión, no llenaran completamente los criterios para
diagnóstico de TH (infiltrado inflamatorio denso de tipo linfoplasmocitario, metaplasia oxifílica y
fibrosis) y aquéllos que no permitieran una adecuada evaluación histológica.
Los diagnósticos preoperatorios se establecieron mediante un formato que incluía los datos más
relevantes del examen físico, los niveles séricos de hormonas tiroideas, el resultado de las biopsias
por aspiración (BACAF) y, en algunos casos, los estudios imaginológicos.
Las placas histológicas se evaluaron en forma independiente por los autores del estudio y los
resultados se consignaron en una base de datos creada para tal efecto en el programa Excel 97 de
Microsoft®; el análisis estadístico de realizó con el programa Stata® for Windows, versión 5.0.
RESULTADOS
Aspectos clínicos
En el período anotado, se obtuvieron para estudio 45 casos, 42 mujeres (93,3%) y 3 hombres
(6,7%), con una relación M:H de 14:1. El promedio de edad de las mujeres fue de 47 años (rango 16
a 76) y de los hombres, 57 años (rango 42 a 72).
Los diagnósticos prequirúrgicos en orden de frecuencia fueron: nódulo tiroideo (44,5%),
carcinoma papilar (20%), bocio nodular (13,3%), tiroiditis de Hashimoto (8,9%), carcinoma
tiroideo (6,7%), masa tiroidea (6,7%), linfoma (2,2%) y nódulo adenomatoso típico (2,2%).
Hallazgos histológicos
Treinta y nueve casos (64%) correspondían a tiroidectomías totales y 16 (36%) a tiroidectomías
parciales. El tamaño promedio de los lóbulos afectados fue de 5 cm x 3 cm x 2 cm.
Macroscópicamente, 32 (71%) eran multinodulares y 13 (29%) uninodulares. El diámetro medio de
los nódulos fue de 2 cm (rango 0,2 a 3,5). En promedio, se examinaron 9 láminas histológicas por
caso (rango 2 a 34).
Los diagnósticos histológicos se presentan en la tabla 1.
Tabla 1
Diagnóstico histológico
Hiperplasia nodular adenomatosa
Hiperplasia adenomatosa atípica
Carcinoma papilar (típico y variantes)
Adenoma oncocítico
Hiperplasia nodular oncocítica
Hiperplasia oncocítica atípica
Nódulo linfoide
Adenoma folicular
Hiperplasia adenomatosa atípica con células claras
Número
de casos
43
15
13
11
10
10
7
6
3
%
96
33
29
24
22
22
16
13
7
La mayoría de los casos de hiperplasia adenomatosa nodular (79%) mostraba dilatación quística
de los folículos tiroideos, similar a lo visto en el bocio coloide, pero en el contexto de una TH.
De los 13 carcinomas papilares, 6 eran típicos y los restantes mostraban diferentes subtipos
histológicos, así: 3 eran de variedad folicular, 2 microcarcinomas, 1 de células altas y 1 de variedad
esclerosante. En el aspecto macroscópico, 9 (69%) eran multinodulares y 4 (31%) uninodulares.
En 10 de los 13 casos de carcinoma papilar, se encontró la presencia concomitante de hiperplasia
adenomatosa atípica. La asociación entre estos dos hallazgos fue estadísticamente significativa
(2=15,6310 y valor de p=0,0001). Ninguna de las otras lesiones nodulares mostraron asociación
significativa con el carcinoma papilar (p>0,05).
DISCUSIÓN
La mayoría de los casos de TH que se remite para estudio histopatológico tiene un diagnóstico
prequirúrgico de nódulo tiroideo o masa. En nuestro estudio, el 82% de los nódulos dominantes
correspondía a procesos hiperplásicos o adenomas y el 18% a carcinomas papilares. Las lesiones
nodulares se han considerado tradicionalmente como hallazgos concomitantes y no como una
expresión morfológica propia de la enfermedad[5-8]. Creemos que las lesiones nodulares benignas,
bien sean hiperplásicas o adenomatosas, hacen parte del espectro morfológico de la TH dado que
están íntimamente asociadas con el proceso y presentan algunos o todos los criterios diagnósticos
(figura 1).
Más aún, en la etiopatogenia de la enfermedad se involucran factores que inducen proliferación
epitelial y también factores destructivos (inmunoglobulinas y citocinas), que pueden explicar los
hallazgos morfológicos[11-16]. Según nuestro modelo hipotético, cuando predominan los factores
de proliferación se presenta la variante nodular de la TH, cuando predominan los factores
destructivos, se presenta la variante atrófica y, cuando hay un equilibrio entre los factores de
proliferación y de destrucción, se llega a la variante clásica. De hecho, la variante nodular y la
clásica no muestran diferencias en cuanto a distribución por género y edad y, quizá, la única
diferencia importante radique en el predominio de estos factores de proliferación.
Figura 1. Se observa el infilt rado linfoide prominente, con formación de agregados foliculares; además, hay cambios
de metaplasia oncocítica y fibrosis del estroma.
En lo concerniente a lesiones malignas, la asociación no es tan clara; es bien sabido y aceptado
que la TH incrementa el riesgo de desarrollar linfomas[8,18] y su relación con carcinomas papilares
se ha propuesto insistentemente, aunque los hallazgos no han sido conclusivos[8-22]. La alta
frecuencia de lesiones foliculares atípicas y oncocíticas (55%) y de carcinoma papilar (29%)
encontradas en este estudio se puede explicar por su diseño. Sin embargo, la correlación,
estadísticamente significativa entre hiperplasia adenomatosa atípica y carcinoma papilar (p=0,0001)
es muy llamativa. La hiperplasia oncocítica atípica y el resto de las lesiones nodulares encontradas
no mostraron correlación con malignidad.
La hiperplasia adenomatosa atípica, desde el punto de vista histológico, recuerda más las
características de un carcinoma papilar que las de una neoplasia folicular: hay incremento de la
relación núcleo/citoplasma, irregularidad de la membrana nuclear y marginación de la cromatina
con núcleos claros (núcleos en vidrio esmerilado) (figura 2). Estos cambios se observan con
intensidad y extensión variables y, aunque han sido reportados anteriormente[8, 23], no se había
encontrado una asociación estadísticamente significativa entre estas dos entidades. Este hallazgo
nos permite considerar la hiperplasia adenomatosa atípica como un cambio displásico real, el cual
debe ser motivo de investigaciones ulteriores con un diseño analítico que permita confirmar esta
hipótesis.
Figura 2. Se evidencia el aspecto nodular de la hiperplasia adenomatosa atípica, con cambios citológicos dados por
pérdida de la relación núcleo-citoplasma y aclaramiento nuclear (núcleo en ‘vidrio esmerilado’).
CONCLUSIONES
En los especímenes de tiroidectomía parcial o total por diagnóstico preoperatorio de nódulo
tiroideo, neoplasia o bocio, la detección de variantes nodulares de TH es un hallazgo frecuente. Esta
variante nodular de la TH tiene una distribución por edad y género similar a la variante clásica.
Estos hallazgos histológicos orientan a pensar que todas las lesiones nodulares benignas hacen parte
del espectro morfológico de la TH y no a que sean manifestaciones concomitantes con la misma.
Esta forma de presentación clínica, aunada a la alta frecuencia de lesiones atípicas (55%), hace
que esta variante simule tanto clínica como citológicamente una lesión maligna. La hiperplasia
folicular sin atipia y las lesiones oncocíticas con y sin atipia no mostraron una asociación
significativa con carcinoma papilar. La hiperplasia adenomatosa atípica sí mostró una asociación
estadísticamente significativa entre TH y carcinoma papilar, que nos permite postular que este
hallazgo puede ser un verdadero cambio displásico, el cual, al ser detectado, exige un estudio
meticuloso y exhaustivo del espécimen quirúrgico para descartar confiablemente un proceso
neoplásico asociado.
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