Prevencion y Control de Infecciones en su Consultorio Dental

Este curso está
escrito para Dentistas y
Asistentes Dentales.
CURSO DE
EDUCACIÓN
CONTINUA
Prevencion y Control
de Infecciones en su
Consultorio Dental
Un escrito preparado por el Dr. Enrique Acosta-Gío.
Sea ecológico, tome el curso en línea
Deslinde – se trata de una guía práctica basada en la
normatividad vigente y de cumplimiento obligatorio. El
objetivo es ayudarle a cumplir con los procedimientos
para el control de infecciones. Es su obligación buscar
información y capacitación adicional según sea necesario.
Para la selección y aplicación de productos deberá seguir las
instrucciones del fabricante.
Normatividad Vigente
La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006,
publicada en el Diario Oficial de la Federación el 8 de
Octubre del 2008 es de cumplimiento obligatorio en el
territorio nacional. Compete a la Secretaría de Salud y a los
gobiernos de las entidades federativas su vigilancia. Esta
NOM indica la forma correcta de trabajar para proteger al
paciente y al dentista. La normatividad vigente es aplicable
en las clínicas odontológicas institucionales, educativas
y privadas. Son responsables por su cumplimiento, el
estomatólogo o dentista, estudiante de estomatología,
técnico y personal auxiliar que brinden atención a la salud
bucal.
Ambiente de Trabajo
El ambiente de trabajo de un cirujano dentista presenta
oportunidades para la transmisión de infecciones. En el área
clínica estomatológica no se debe ingerir alimentos, bebidas,
aplicar maquillaje, manipular lentes de contacto, ni fumar.
Se ha documentado la transmisión de enfermedades
infecciosas de dentistas infectados a sus pacientes, de
paciente a paciente, de paciente a dentista [1], y hasta de
dentista a dentista [2]. Este artículo explica los principios que
previenen la transmisión de infecciones en el consultorio
dental.
La disciplina “Control de Infecciones” ha evolucionado
y actualmente nos referimos a ella como “Prevención y
Control de Infecciones”. Esta disciplina tiene dos objetivos
esenciales; brindar mayor seguridad a nuestros pacientes, y
proteger a los profesionales de la salud.
Seguridad del Paciente
Todos los sistemas de salud tienen el potencial de dañar a las
personas a quienes estamos tratando de ayudar. En 2002, La
Organización Mundial de la Salud reconoció que muchos
pacientes son lastimados mientras reciben atención a la
salud [3]. Los errores médicos y las fallas del sistema llevan
a los eventos adversos. Las infecciones asociadas con la
atención a la salud son el evento adverso más común (www.
who.int/patientsafety/campaigns/en). Las infecciones que
adquieren los pacientes hospitalizados son relativamente
fáciles de rastrear, pues se conoce el motivo de ingreso y el
estado del paciente al llegar. En cambio, es prácticamente
imposible registrar y dar seguimiento a las infecciones
entre los pacientes ambulatorios, pues ellos entran y salen
de nuestros consultorios aparentemente libres de una
enfermedad transmisible.
2
Quien Busca Encuentra
La transmisión de agentes infecciosos entre nuestros
pacientes, mediante los diversos instrumentos, aparatos,
materiales y superficies del consultorio es un riesgo potencial
difícilmente cuantificable. La aparente ausencia de casos
documentados de pacientes dentales infectados nos brinda
un FALSO SENTIDO DE SEGURIDAD. Sin vigilancia
epidemiológica no podemos demostrar que jamás hemos
infectado a nuestros pacientes. Existen, sin embargo, casos
recientes que demuestran la transmisión de hepatitis B,
durante la atención a la salud bucal, de un paciente a otro [4],
y de un paciente a otros pacientes y trabajadores de la salud
(http://abcnews.go.com/US/wireStory?id=10828021).
Los resultados de dos estudios europeos sugieren que entre
algunos pacientes con hepatitis C el único factor de riesgo
para la transmisión de esta enfermedad fue haber recibido
tratamiento dental en los meses previos a su diagnóstico [5, 6].
Riesgos Ocupacionales
Los trabajadores de la salud estamos más expuestos a
contraer enfermedades infecciosas que ningún otro grupo
poblacional. Tanto los cirujanos dentistas como nuestro
personal auxiliar estamos en contacto diario con la mucosa, la
saliva y la sangre de muchos pacientes. Desafortunadamente,
hemos ignorado o minimizado durante mucho tiempo este
riesgo.
El virus de la hepatitis B constituye un gran riesgo para
quienes laboramos en un consultorio dental. Además, entre
nuestros pacientes algunos son portadores de bacterias
resistentes a los antibióticos [7]. Es posible que algún dentista
adquiera la infección por estas bacterias y las transmita a
otras personas.
Rezagos Educativos
Algunas instituciones de enseñanza superior tienen programas
educativos sobre prevención y control de infecciones. Pero
en muchas otras, recopilar publicaciones, producir material
didáctico y promover conductas clínicas seguras son
iniciativas personales de los pocos profesores interesados. En
ausencia de un firme compromiso institucional, los esfuerzos
individuales sólo tienen un impacto limitado. En el ámbito
privado hay muchos cirujanos dentistas que realizaron
sus estudios antes de que el control de las infecciones y la
seguridad ocupacional formaran parte de la educación clínica.
Para los colegas ya egresados ofrecemos diversos cursos de
actualización y entrenamiento sobre el control de infecciones
(ver “recursos”, al final).
Cadena de Infección
Las enfermedades infecciosas se transmiten mediante
la “cadena de infección”, en la cual son necesarios todos
los eslabones para que un agente infeccioso llegue desde
un portador hasta una persona susceptible. Al emplear
como ejemplo la hepatitis B, los eslabones de la cadena de
infección incluyen; una persona portadora del virus de la
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hepatitis B, la presencia del virus en sus fluidos corporales,
un instrumento contaminado con la sangre del paciente
infectado, una lesión percutánea que sirva como portal de
entrada, un trabajador de la salud susceptible a la hepatitis
B (por no estar debidamente inmunizado), finalmente
tendremos un trabajador de la salud infectado con este virus.
La PREVENCION y CONTROL de infecciones
atacan a uno o más eslabones en la cadena de infección. Se
deben, prevenir los riesgos de tipo biológico provocados por
el contacto con sangre y otros tejidos, como mucosas, piel no
intacta y las secreciones corporales, excepto el sudor.
El Adecuado Control de Infecciones si
Funciona
A manera de ejemplo, en una clínica odontológica se recibieron
140 pacientes consecutivos libres de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés),
después de recibir tratamiento dental ocho resultaron positivos
a esta bacteria. Se introdujo un estricto programa de control de
infecciones y ninguno de 117 pacientes consecutivos adquirió la
infección con MRSA [8].
Precauciones Estándar
El cumplimiento con las recomendaciones para la
prevención y control de infecciones nos protege y ofrece
mayor seguridad a nuestros pacientes.
Es posible que en nuestro ejercicio cotidiano
brindemos atención a individuos portadores de infecciones
transmisibles, sin que su historial clínico nos permita
reconocerlos. Es ingenuo confiar en que la historia clínica
y la auscultación limitada nos permitirán distinguir a los
pacientes portadores de una enfermedad transmisible.
Por ello, consideramos como potencialmente infecciosos a
TODOS los pacientes, y a los profesionales de la salud.
En la práctica clínica debemos considerar como
potencialmente infecciosas la sangre, las mucosas, la piel nointacta, y las secreciones y excreciones corporales con o sin
sangre visible, excepto el sudor. Para fines prácticos; “para
el dentista la saliva es sangre”.
Tabla 1. Recomendaciones para la Inmunización
Hepatitis B
Personal con riesgo de exposición a
sangre y fluidos corporales.
Influenza
Personal que mantiene contacto con
pacientes con alto riesgo a influenza, o
personal con condiciones médicas de alto
riesgo.
Sarampión
Personal que nació en 1957 o antes y no
pueden comprobar que:
a) Ya recibieron esta inmunización.
b) Ya tuvieron sarampión confirmado por
diagnóstico médico.
c) Muestran inmunidad en pruebas de
laboratorio.
Paperas
El personal posiblemente susceptible
puede ser inmunizado. Los adultos nacidos antes de 1957 pueden considerarse
inmunes.
Rubéola
Personal sin documentación de estar
inmunizado o evidencia de laboratorio
sobre inmunidad. Los adultos nacidos
antes de 1957 pueden considerarse
inmunes.
Varicela-zoster
Personal sin una historia confiable de
varicela o herpes zoster, o evidencia de
laboratorio sobre inmunidad.
Difteria y Tétanos La inmunización debe estar actualizada;
Tétanos inicialmente se aplican tres dosis
de toxoide tetánico; días 0, 30, 180, y un
refuerzo cada 10 años.
Neumococo
La inmunización contra el neumococo
debe ser considerada para personas
mayores a 65 años de edad, o para trabajadores inmunocomprometidos.
Hepatitis B
Para obtener protección de por vida, sólo
es necesaria la aplicación de la serie de
tres dosis en los días 0, 30 y 180.
Expedientes: para todo el personal clínico se debe registrar
las fechas de inmunización y los resultados de análisis postinmunización.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Información
sobre inmunización: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr5217a3.htm.
Los Cuatro Principios del Control
de Infecciones
2. Evitar el Contacto con Sangre y Otros
Fluidos Corporales
1. Actuar para estar Sano
Aerosoles y Salpicaduras
Sabemos que al trabajar generamos aerosoles y salpicaduras. Para
reducir la contaminación, debemos tratar de reducir la cantidad
de microorganismos
en la boca del paciente. Por eso, al inicio
de cada sesión clínica,
le pedimos al paciente que se enjuague
con antiséptico bucal.
Además,
siempre
que sea posible, tra-
Debemos comenzar por actualizar nuestros conocimientos
teóricos y prácticos sobre control y prevención de infecciones, y
capacitar a nuestro personal de apoyo. Todo el personal del consultorio debe participar activamente o se desvanece el esfuerzo.
Para estar y permanecer sanos debemos inmunizarnos
contra la hepatitis B, y contra el tétanos. Debemos considerar
la inmunización contra otras enfermedades transmisibles,
particularmente las de la infancia que no hemos padecido, como
pueden ser la rubéola, el sarampión o la varicela (Norma Oficial
Mexicana NOM-036-SSA2-2002). Cada otoño deberemos
recibir la vacuna contra la influenza estacional.
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bajaremos con un dique de hule. Un sistema eficiente de succión
evita la diseminación de material biológico por el consultorio.
químicos que se adicionan al fabricar guantes de látex
pueden provocar hipersensibilidad tipo IV.
Lavado de las Manos
El lavado de las manos es una de las acciones fundamentales
para el control de infecciones. La piel de las manos tiene
poblaciones bacterianas residentes y transitorias. Las
bacterias transitorias – que pueden incluir bacterias
patógenas – son el principal tipo de microorganismos
removido por el lavado de las manos. El adecuado lavado
de las manos se logra con abundante agua potable y jabón
líquido. Para que las manos no se vuelvan a contaminar
debemos secarlas con toallas desechables o bajo un chorro
de aire limpio. Evitaremos contaminarnos las manos limpias
al cerrar la llave sucia.
Ahora es común emplear soluciones antisépticas para la
higiene de las manos. En la clínica, es aceptable emplearlas
sólo cuando las manos están relativamente limpias. Es decir,
– cuando las manos están muy sucias o contaminadas – el
uso de soluciones antisépticas no sustituye el lavado de las
manos con agua y jabón.
Debemos de lavarnos las manos antes de ponernos los
guantes e inmediatamente al retirarlos. Desde luego, el
lavado pre-quirúrgico de las manos requiere de técnica
aséptica.
Vestimenta Protectora
Al trabajar nos exponemos al contacto con la mucosa bucal
del paciente, generamos también aerosoles y salpicaduras.
Entonces, ese imprescindible interponer una barrera como la que
ofrece la vestimenta protectora; conocida también como equipo
de protección personal.
Para lograr protegernos, la vestimenta protectora debe cubrir
nuestra piel y mucosas, la ropa de calle, y permanecer intacta
durante los procedimientos clínicos. La vestimenta protectora
incluye gorro quirúrgico, bata de manga larga, careta o anteojos
protectores con aletas laterales, cubrebocas, y guantes.
Debemos evitar que la vestimenta contaminada lleve
microorganismos de un paciente a otro, por lo que deberá ser
cambiada o desechada. No debemos abandonar el área clínica
quirúrgica con la vestimenta contaminada. En muchas clínicas
empleamos batas desechables sobre una pijama quirúrgica,
las batas desechables son de un solo uso y deben desecharse
después de cada paciente. Las batas de tela deben cambiarse con
frecuencia; inmediatamente si están visiblemente sucias y en
particular si tienen manchas de sangre.
Para proteger al paciente debemos colocarle un babero y
emplear campos quirúrgicos y anteojos de protección según se
requiera.
CUBREBOCAS. Los cubrebocas deben ajustarse al
contorno facial. La trama del cubrebocas debe impedir la
entrada de partículas mayores a cinco micras, y ser relativamente
impermeable. El cubrebocas pierde sus propiedades de barrera
cuando está mojado por fuera y por dentro. Se utiliza un
cubrebocas nuevo con cada paciente.
GUANTES. Para los procedimientos rutinarios de atención
a la salud bucodental podemos usar guantes de látex no estériles
(para exploración). Para realizar una cirugía debemos usar
guantes quirúrgicos estériles. Todos los guantes de látex, ya
sean de exploración o quirúrgicos deberán desecharse después
de su uso, jamás se deberá intentar reutilizarlos. Muchos de los
accidentes con instrumental contaminado ocurren al lavar el
instrumental, por ello se debemos emplear guantes gruesos de
hule o nitrilo durante las tareas de limpieza.
Tabla 2. Lavado y Antisepsia de las Manos
Método
Lavado de manos de
rutina
Antisepsia de manos de
rutina
Antisepsia pre-quirúrgica
aplicada a manos y
antebrazos
Frotado antiséptico de
las manos
Agente
Agua y jabón simple
Tiempo
15 seg
Agua y jabón
antibacterial
Agua y jabón con un
agente antibacterial
15 seg
2 a 5 min
Solución a base de
15 seg
alcohol (deje secar
antes de usar guantes)
Para la selección y aplicación de productos deberá seguir las
instrucciones del fabricante.
Cuidado de la Piel
La piel intacta ofrece una importante barrera contra
diversos microorganismos. Debemos de cuidar la salud e
integridad de nuestra piel. Si se sospecha de hipersensibilidad
a los guantes de látex se deberá obtener un diagnóstico. En
caso de confirmar la hipersensibilidad, se deberá emplear
guantes clínicos de otros materiales, como cloruro de
polivinilo (PVC, por sus siglas en inglés).
Hipersensibilidad al Látex
Los artículos elaborados con hule natural pueden
contener diversas cantidades de las proteínas alergénicas
que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad tipo
I al látex. También, algunos de los diversos productos
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Lesiones con el Instrumental
La inmensa mayoría de quienes trabajamos como cirujanos
dentistas, con actividad clínica, hemos sufrido lesiones con
instrumental contaminado. Es imperativo evitar cortes y
punciones mediante el manejo seguro del instrumental.
El primer paso para manejar una exposición ocupacional,
inmediatamente después de un accidente es proporcionar
primeros auxilios; los cortes y punciones deberán ser
lavados con abundante agua y jabón, las salpicaduras a las
mucosas deberán ser enjuagadas con abundante agua. No se
recomienda aplicar desinfectantes u otras sustancias irritantes
sobre las lesiones. La Norma Oficial Mexicana NOM010-SSA2-1993 indica cómo se deberá evaluar el riesgo de
infección por VIH a quien sufra lesiones accidentales con
instrumental contaminado. No se deberán realizar pruebas
de VIH sin el consentimiento del interesado, ya sea personal
de salud bucal o paciente.
desechos recolectados en
el aspirador quirúrgico.
Pero inmediatamente
después se debe lavar y
desinfectar la tarja y los
recipientes. Se puede
emplear
hipoclorito
de sodio (blanqueador
doméstico) diluido 1:10
como
desinfectante,
pero debemos recordar
que es corrosivo.
Desechables
Cuando sea necesario anestesiar al paciente, debemos
emplear agujas estériles nuevas y cartuchos de anestesia
nuevos, sin excepción. Con todo paciente se debe utilizar el
mayor número de artículos desechables; como vasos y puntas
de eyector y baberos. Los artículos desechables deberán
ser descartados después de un solo uso. En caso de utilizar
portavaso o portacono, éste se deberá cambiar y esterilizar
con cada paciente.
3. Hacer los Instrumentos Seguros
para su Uso
Todo paciente espera y merece recibir atención segura
con instrumental estéril. La desinfección no sustituye a la
esterilización, pero si compromete la seguridad del paciente.
Manejo de Desechos
Para el manejo adecuado de los desechos se deberá
cumplir con las recomendaciones federales, estatales y
locales que apliquen. La NOM-087-ECOL-SSA1-2000,
establece la obligatoriedad de separar en la unidad médica
o consultorio los residuos peligrosos biológico-infecciosos
de acuerdo a su potencial infeccioso. Existen compañías
que brindan el servicio de recolección y disposición final de
los desechos biológicos potencialmente infecciosos, pero la
cobertura y costos varían en diversas regiones.
Es obligatorio contar con recipientes impermeables,
irrompibles y a prueba de derrames para desechar las agujas,
hojas de bisturí, limas de endodoncia, y otros desechos
punzocortantes, como el alambre de ortodoncia. Estos
recipientes deben ser rojos y estar rotulados “RESIDUOS
PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICOINFECCIOSOS”. Los contenedores se sellan y desechan
cuando el contenido llega al 80% de su capacidad, para
así evitar punciones y cortes con material que reboza de
contenedores mal cerrados.
Los desechos sólidos no-punzocortantes como algodones
y gasas contaminados con sangre y saliva, deberán colocarse
en bolsas rojas. Se puede arrojar directamente al drenaje los
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Lavado del Instrumental
El lavado del instrumental es el paso más importante para
lograr la esterilización. La reducción de la contaminación
biológica (biocarga) sobre el instrumento contribuye en gran
medida al éxito de los ciclos de esterilización. El instrumental
se puede lavar manualmente, pero se deberá manipular con
cuidado pues muchas de las lesiones sufridas por el personal
odontológico ocurren durante el lavado del instrumental. Es
preferible lavar el instrumental en un baño ultrasónico.
Envoltura
Debemos envolver el instrumental para su esterilización.
Así, podremos almacenarlo para emplearlo cuando sea
necesario. La envoltura preservará la esterilidad del
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instrumental, mientras no se comprometa su integridad
física. Debemos seleccionar materiales de envoltura –
grado médico – compatibles con las técnicas y equipo de
esterilización; ya sea bolsas de papel-papel o de plásticopapel. Las cajas metálicas cerradas pueden procesarse
mediante calor seco pero no mediante vapor a presión, pues
el cierre hermético impide la penetración del vapor.
Se puede esterilizar instrumentos sin envolver, excepto
artículos que serán implantados al paciente, si estos serán
llevados inmediatamente del horno al área de trabajo.
El profesional debe evitar que el instrumental estéril se
recontamine al transportarlo.
Esterilización
Los instrumentos deben ser procesados mediante
tecnologías que garantizan su esterilidad interna y externa.
No se recomienda la desinfección del instrumental. Existen
numerosos reportes sobre la transmisión de infecciones
mediante instrumental que fue desinfectado por inmersión,
en vez de ser esterilizado. Cualquier instrumento
contaminado puede transmitir infecciones, pero el riesgo es
mayor con el uso de los instrumentos huecos que tienen una
geometría compleja y sitios difíciles de lavar y desinfectar.
Son instrumentos críticos aquellos que se emplean
en cirugía, pues estos penetran tejidos blandos o duros y
llegan a sitios normalmente estériles. Jamás será aceptable
desinfectar estos instrumentos para su uso.
Algunos instrumentos dentales son de plástico y no
resisten al calor. Es aconsejable descontinuar el uso de estos
instrumentos imposibles de esterilizar, para reemplazarlos
por instrumentos metálicos o elaborados con materiales
resistentes a la esterilización.
La inmersión del instrumental en desinfectantes es
menos segura que la esterilización con técnicas de calor. En
México persisten rezagos en la regulación de los productos
para desinfectar instrumental médico y dental. Algunos
productos
se
comercializan
sin
Registro
Sanitario, y se ha
otorgado Registro
Sanitario –como
desinfectantes
de instrumental–
a
productos
de bajo nivel
germicida. Los
desinfectantes esporicidas (de alto nivel) más empleados en
el consultorio dental incluyen: el glutaraldehído > 2% por
10 horas, y el peróxido de hidrógeno al 7.5% por 6 horas.
Es importante que cuenten con un marbete que indique
su actividad esporicida, preparación, forma de uso y
disposición final. Es importante notar que estos productos
son corrosivos y que deben manejarse con vestimenta
protectora.
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Tabla 3. Instrumental: Esterilización – Desinfección de Alto Nivel
Nivel germicida
ESTERILIZACIÓN:
destruye todos los
microorganismos (lo
más confiable para
todo el instrumental)
Método
alta temperatura
baja temperatura
La “ESTERILIZACIÓN”
por inmersión no es
tan confiable
DESINFECCIÓN DE
ALTO NIVEL: puede
no destruir todos los
microorganismos
inmersión 6 a 12
horas
inmersión 30 a 40
minutos
Materiales
Vapor a presión
(autoclave,
calor seco,
vapor químico
(quemiclave)
Óxido de etileno,
plasma ionizante
(no son empleados
en odontología)
> 2% glutaraldehído, 7.5% peróxido
de hidrógeno
> 2% glutaraldehído, 7.5% peróxido
de hidrógeno
La esterilización, por vapor a presión o mediante calor
seco, brinda la mayor seguridad al paciente. La Food and
Drug Administration publica un listado de productos
esporicidas para desinfectar instrumental y los tiempos de
inmersión recomendados www.fda.gov/MedicalDevices/
DeviceRegulationandGuidance/ReprocessingofSingleUseDevices/UCM133514 Para la selección y aplicación de
productos deberá seguir las instrucciones del fabricante.
Se debe esterilizar mediante vapor a presión (autoclave)
las piezas de mano de alta, baja velocidad así como los contraángulos, ya que se contaminan internamente.
Las recomendaciones publicadas por diversas autoridades
gubernamentales, académicas y gremiales establecen que
las piezas de mano deben ser esterilizadas, ya que la simple
desinfección ha demostrado ser insuficiente e inaceptable. Del
mismo modo se deberán esterilizar o desechar las puntas de la
jeringa triple, cureta ultrasónica, fresas y piedras rotatorias,
después de utilizarlas con cada paciente.
Como nuevos retos, existe instrumental y equipo que
no se puede esterilizar. El sensor en radiovisiografía entra a
la boca de cada paciente, pero no puede ser desinfectado o
esterilizado. Entonces, es imprescindible emplear –por lo
menos– fundas impermeables y herméticas que eviten su
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contaminación, también se deberá emplear técnica aséptica
para manipular estos dispositivos.
Calor Seco
Es falso que la normatividad vigente prohíba el uso
calor seco La esterilización por calor seco seguirá teniendo
aplicación en los consultorios y clínicas, ya que el calor
seco no daña los filos. El calor seco es la mejor opción para
esterilizar instrumental susceptible a la corrosión; como
instrumentos de corte, fresas, instrumental de endodoncia
y pinzas de ortodoncia.
La esterilización por calor seco es confiable si se
siguen cuidadosamente los procedimientos adecuados.
La esterilización se logra sólo cuando se mantiene la
temperatura de 170°C durante el tiempo de exposición de
60 minutos (no incluye el pre-calentamiento). El calor debe
distribuirse uniformemente en las charolas – es importante
no apilar demasiados instrumentos – para que ocurra la
esterilización. Por su seguridad, espere a que el instrumental
se enfríe antes de abrir el horno. Asegúrese de retirar todos
los instrumentos estériles de la cámara.
Vapor a Presión
La forma más económica de lograr la esterilización
de la pieza de mano, es mediante vapor de agua a presión
en una olla express; siempre que esta tenga termómetro y
manómetro que nos permitan constatar las condiciones
internas de la cámara. La esterilización se logrará en
quince minutos a 121ºC con una presión de 1 kg/cm2. Las
condiciones que logran la esterilización son temperatura,
presión y tiempo de exposición.
el manómetro, el termómetro y el cronómetro para saber que
el equipo funciona adecuadamente.
En la envoltura de cada paquete por esterilizar se coloca
cinta testigo, para diferenciar los paquetes limpios no
procesados de los procesados. La cinta testigo no es prueba
de esterilidad. En México la cinta testigo más común es para
ciclos de vapor a presión (121ºC, 15 minutos, 1 kg/cm2), y
no es adecuada para los ciclos de calor seco (170ºC, 1 hora).
Testigos Biológicos
Todas las técnicas de esterilización son falibles y
fallan con frecuencia. En una muestra de 82 consultorios
dentales encontramos que de 3,277 pruebas realizadas
aproximadamente 7% de los ciclos habían fallado, y el
instrumental no estaba de estéril sin que alguien pudiese
notarlo. [9] Los testigos biológicos proporcionan el único
método aceptado internacionalmente, para demostrar, en
forma práctica y económica, que logramos esterilizar el
instrumental. Las fallas mecánicas de nuestros aparatos
de esterilización y los errores del personal encargado de la
esterilización, se hacen evidentes con la aplicación periódica
de los testigos biológicos.
Las recomendaciones internacionales indican la
importancia de verificar semanalmente el funcionamiento
del equipo de esterilización. La Norma Oficial Mexicana
(NOM-013-SSA2-2006) establece que se deben aplicar
mensualmente testigos biológicos como control de calidad
de los ciclos de esterilización.
La verificación biológica se basa en la selección de formas
de vida microbiana altamente resistentes a la esterilización.
La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
establece que los testigos biológicos deben cumplir con las
características morfológicas, de cultivo y bioquímicas de las
cepas Geobacillus stearothermophilus ATCC- 7953 (para los
ciclos de esterilización mediante vapor a presión) y Bacillus
atrophaeus variedad niger ATCC-9372 (para los ciclos de
esterilización mediante calor seco, u óxido de etileno).
Existen proveedores de verificación biológica con
cobertura nacional. El dentista suscriptor recibe en su
consultorio los testigos biológicos para retar al equipo. El
laboratorio prestador del servicio recibe las pruebas, las
somete a incubación y emite un reporte de los resultados. El
dentista guarda una carpeta con los resultados impresos de
las pruebas realizadas.
Las autoclaves clínicas presentan ventajas adicionales
sobre las ollas domésticas de presión, como son diversos
grados de automatización, la posibilidad de ir a ciclos de
mayor temperatura y presión, el tener un programa de
secado, y en las autoclaves más avanzadas; contar con ciclos
de vacío previo a la introducción del vapor y al secado.
Vigilancia de la Esterilización
Lo primero es estudiar el manual de operación del
equipo de esterilización y estar capacitado para su uso. En el
uso cotidiano del equipo de esterilización deberemos vigilar
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7
4. Limitar la Contaminación
Superficies
Durante el trabajo clínico tocaremos diversas superficies
con nuestros guantes contaminados. También, podemos
generar aerosoles y salpicaduras que contaminan las
superficies al derredor del paciente, y colocaremos
instrumental y equipo contaminado sobre las charolas u
otras superficies. Entonces, las superficies de un consultorio
se dividen en:
Superficies de contacto – aquellas que tocamos.
Superficies de salpicaduras – donde se asientan los
aerosoles y salpicaduras (hasta dos metros de la boca del
paciente).
Superficies de transferencia – las superficies, como las
charolas, donde colocamos los instrumentos y otros artículos
contaminados.
Se ha demostrado la presencia de virus y de bacterias
potencialmente patógenas sobre las superficies en un
consultorio dental. En particular, existen reportes recientes
sobre la presencia de estafilococos resistentes a múltiples
antibióticos.
Para reducir la contaminación de las superficies se puede
aplicar una combinación de dos estrategias:
1. Utilizar cubiertas desechables para cubrir las
superficies antes de iniciar el trabajo clínico.
2. Limpiar y desinfectar entre cada paciente las áreas,
expuestas.
Desde luego, hay dispositivos fáciles de envolver, y
superficies que es más fácil limpiar y desinfectar. No se debe
aplicar soluciones esporicidas como el glutaraldehído para
desinfectar superficies clínicas. Cuando hay manchas de
sangre o sabemos que tocamos con los guantes contaminados
con sangre, será necesario emplear desinfectantes con
actividad contra Mycobacterium tuberculosis. Para la
desinfección rutinaria de las áreas clínicas se puede emplear
productos de bajo nivel germicida. La OSAP ofrece una tabla
de productos para la desinfección de superficies (www.osap.
org/?page=Disinf_Info). Los desinfectantes de superficies
más empleados en el consultorio dental incluyen: el
blanqueador doméstico diluido 1:100 (1+99), los fenólicos,
los sinérgicos, y algunos derivados de productos cítricos. Es
importante que cuenten con Registro Sanitario y un marbete
que detalle su actividad microbicida, preparación, forma de
uso y disposición final.
Desinfectantes de nivel medio
En los laboratorios especializados se emplean
micobacterias para medir la actividad de los desinfectantes
(pero hay quien piensa equivocadamente que la tuberculosis
se puede transmitir por contacto con superficies
contaminadas y que por eso los desinfectantes deben ser
micobactericidas). Las micobacterias son más resistentes
a los desinfectantes que otras bacterias como estafilococos,
pseudomonas y salmonelas. Los desinfectantes de nivel
8
intermedio destruyen Mycobacterium tuberculosis, pero
no esporas bacterianas. Estos germicidas se aplican para
la desinfección de superficies clínicas contaminadas (por
contacto) o expuestas (mediante aerosoles y salpicaduras)
a material biológico potencialmente infeccioso, pero
no son suficientemente potentes como para desinfectar
instrumental. Todo consultorio dental debe contar
con desinfectantes fenólicos, sinérgicos o blanqueador
doméstico 1:100, capaces de destruir M. tuberculosis.
Desinfectantes de bajo nivel
Son de bajo nivel germicida los desinfectantes que no
destruyen M. tuberculosis ni esporas bacterianas en pruebas
de laboratorio. Estos productos se emplean en el ambiente
doméstico y en los consultorios como parte de la higiene
cotidiana de techos, paredes, pisos y otras superficies
ambientales no contaminadas. El cloruro de benzalconio
y el lauralconio son ejemplos de productos con bajo nivel
germicida. Precaución, Las etiquetas de los productos
disponibles en México tienen contradicciones y deficiencias,
ya que describen al cloruro de benzalconio, lo mismo como
antiséptico, que como desinfectante o esterilizante. El
cloruro de benzalconio carece de actividad esporicida y de
propiedades esterilizantes [10].
Tabla 4. Desinfección de Superficies
Potencia
DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO:
destruye M. tuberculosis y la mayoría
de las bacterias, pero no las esporas
Aplicación
Superficies
contaminadas con
material biológico:
sangre y saliva
Desinfección rutinaria
de superficies
DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL:
destruye la mayoría de las bacterias,
pero no M. tuberculosis
Para el uso correcto se hacen dos aplicaciones (rociar-limpiarrociar) y se siguen los tiempos de contacto húmedo indicados
en la etiqueta del producto. La Environment Protection Agency
publica listados de desinfectes para superficies www.epa.gov/
oppad001/chemregindex.htm Para la selección y aplicación de
productos deberá seguir las instrucciones del fabricante.
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Laboratorio y Reparaciones
Debemos limpiar y de ser posible esterilizar aparatos o
equipo e instrumental que puedan estar contaminados con
saliva y sangre, antes de enviarlos al taller de servicio.
Antes de enviarlos al laboratorio dental, debemos limpiar
y desinfectar los diversos artículos utilizados en el paciente;
como impresiones, registros de mordida, aparatos protésicos
u ortodóncicos. Aplíque productos germicidas de nivel
intermedio, capaces de destruir Mycobacterium tuberculosis.
Deberá estar limpio
y
desinfectado
el
exterior de los frascos
con biopsias y muestras
para análisis clínicos. La
envoltura y el empaque
adecuados
evitarán
que los mensajeros
manipulen
material
biológico potencialmente
infeccioso.
Radiografías
Es importante evitar la contaminación con saliva de
nuestras manos y del equipo radiográfico, durante la toma
de radiografías, lo mismo que durante el revelado. Debemos
emplear guantes de exploración para colocar la película o
el sensor del radiovisiógrafo en la boca del paciente y para
manipularlos después de la toma de radiografías. Evitaremos
contaminar el cabezal del equipo, lo mismo que el disparador
y controles. Es conveniente colocar envolturas desechables
sobre este equipo.
Agua de la Unidad Dental
Se reportó, hace más de treinta años, que el diseño de las
unidades favorece la colonización bacteriana y la formación
de biopelícula en las mangueras que conectan la pieza de
mano de alta velocidad, la jeringa de aire/agua y las curetas
ultrasónicas
El agua potable que llega hasta nuestros domicilios y
consultorios puede contener bacterias, por eso evitamos beber
“agua de la llave” sin hervirla primero. Las bacterias que llegan
a la unidad dental se adhieren a la superficie interna de las
mangueras y se multiplican para formar una capa gelatinosa
llamada biopelícula; parecida a la placa dentobacteriana.
Cuando más personas tienen acceso a los sistemas de
salud, la población es más longeva. Entonces, se empieza a
identificar riesgos para las personas cuyo sistema de defensa
está debilitado, como son los receptores de transplantes, los
pacientes que reciben radio o quimioterapia, los diabéticos,
las personas con VIH, las personas de edad avanzada,
los asmáticos, los fumadores crónicos, etc. Al redoblar
la vigilancia contra las enfermedades transmisibles, nos
preocupamos por mejorar la calidad bacteriológica del agua
en las unidades dentales.
Se exploran estrategias para controlar la calidad
bacteriológica del agua. El sistema independiente, mediante
botellas presurizadas (“sistema flush”), evita la conexión de
la unidad al suministro público y permite llevar agua filtrada
y purificada a la unidad. Pero, el mal uso y descuido de los
sistemas independientes puede amplificar la contaminación
del agua en las mangueras.
Recientemente de introdujeron al mercado diversos
purificadores para el agua de la unidad dental, pero son pocos
los dispositivos que cuentan con la aceptación de la “Food and
Drug Administration” de los Estados Unidos.
Irrigación Quirúrgica
Durante los procedimientos quirúrgicos, la irrigación
deberá hacerse con soluciones estériles libres de pirógenos.
Debemos utilizar un sistema quirúrgico de entrega estéril y
solución irrigante estéril. Debemos emplear técnica aséptica
para el manejo de los envases, mangueras e instrumentos.
El agua de la unidad dental contiene bacterias y no deberá
emplearse como solución irrigante en cirugía.
Retos
A pesar de los logros alcanzados, existen enormes retos.
Los estudiantes de odontología y los cirujanos dentistas
aún sufren una inaceptable alta incidencia de lesiones
con instrumentos punzo-cortantes. Muchos dentistas
y su personal auxiliar no están inmunizados contra la
hepatitis B. La falta de entrenamiento sobre el control de
infecciones lleva a muchos dentistas a discriminar contra
pacientes que viven con VIH. Muchos odontólogos se
resisten todavía a someter la pieza de mano a procesos
que garanticen su esterilidad interna y externa. La calidad
bacteriológica del agua en las unidades dentales puede
mejorarse.
Recursos
La Organization for Safety, Asepsis and Prevention www.
osap.org ofrece acceso gratuito, en castellano, a su curso en
línea sobre el control de infecciones.
Material educativo sobre control de infecciones está
disponible en el portal de Internet de la Facultad de
Odontología www.odonto.unam.mx/temas/ci/index.html
de la Universidad Nacional Autónoma de México.
La Food and Drug Administration publica un listado de
productos esporicidas para desinfectar instrumental www.
www.dentegra.com.mx
9
fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/
ReprocessingofSingle-UseDevices/UCM133514
La Environment Protection Agency publica listados
de desinfectes para superficies www.epa.gov/oppad001/
chemregindex.htm
Referencias
1. E. Acosta, G. Maupomé. Transmisión de infecciones
en el consultorio dental. Revista Práctica Odontológica
15(4):9-12. 1994. Disponible en www.odonto.unam.
mx/temas/ci/mat_ed/textos/transm_enf_inf_
consultorio.pdf último acceso noviembre 22, 2010.
2. Cleveland JL, Kent J, Gooch BF, Valway SE, Marianos
DW, Butler WR, Onorato IM. Multidrug-resistant
Mycobacterium tuberculosis in an HIV dental clinic. Infect Control Hosp Epidemiol. 16(1):7-11, 1995.
3. World Health Assembly. Resolution WHA55.18.
Geneva: WHO 2002. Disponible en http://apps.
who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.
pdf último acceso noviembre 22, 2010.
4. Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova
M, Williams I. Patient-to-patient transmission of
hepatitis B virus associated with oral surgery.J Infect
Dis. 195(9):1311-4, 2007.
5. Piazza M, Borgia G, Picciotto L, Nappa S, Cicciarello
S, Orlando R. Detection of hepatitis C virus-RNA by
polymerase chain reaction in dental surgeries. J Med
Virol. 45(1):40-2, 1995.
6. Chlabicz S, Grzeszczuk A, Prokopowicz D. Medical
procedures and the risk of iatrogenic hepatitis C
infection: case-controlled study in north-eastern
Poland. J Hosp Infect. 58(3):204-9, 2004.
7. Apolonio-Alonso AN, Acosta-Gío AE, BustosMartínez J, Sánchez-Pérez L, Hamdan-Partida A.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus among
dental patients. American Journal of Infection
Control, 2011. En prensa.
8. Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial
transmission of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus via the surfaces of the dental operatory. Br
Dent J. 201(5):297-300, 2006.
9. Enrique Acosta-Gío, Víctor Hugo Mata-Portuguez,
Aurelio Herrero-Farías, Leonor Sánchez-Pérez.
Biological monitoring of dental office sterilizers in
Mexico. American Journal of Infection Control
30:153-157, 2002.
AVISO LEGAL DEL AUTOR
El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra.
PATROCINADOR/PROVEEDOR
Este curso ha sido posible por medio de Dentegra. Ningún fabricante o tercera parte
ha participado en el desarrollo del contenido del curso. Todo el contenido se deriva de
las referencias listadas y/o las opiniones de dentistas. Por favor dirija sus preguntas
relacionadas a [email protected].
10
10.Enrique Acosta-Gío, Aurelio Herrero-Farías, Víctor
Hugo Mata-Portuguez. El cloruro de benzalconio:
inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental
médico o dental. Salud Pública de México 43(6): 570573, 2001.
La esterilización, por vapor a presión o mediante calor seco, brinda
la mayor seguridad al paciente. La Food and Drug Administration
publica un listado de productos esporicidas para desinfectar
instrumental y los tiempos de inmersión recomendados www.
fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/
ReprocessingofSingle-UseDevices/UCM133514 Para la selección
y aplicación de productos deberá seguir las instrucciones del
fabricante.
Perfil del autor
Dr. Enrique Acosta Gío
El Dr. Acosta Gío es cirujano dentista egresado de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional
Autónoma de México (FO-UNAM). En 1985 obtuvo el
Doctorado en Inmunología de la Universidad de Londres.
Es profesor de Microbiología e Inmunología en la FOUNAM, y representa a esta institución ante el Consejo
de Salubridad General/Cuadro Básico de Insumos del
Sector Salud, igualmente ante el Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Prevención y Control de
Enfermedades. Es editor Internacional del Journal of
the American Dental Association, También de Infection
Control in Practice. El Dr. Acosta Gío sirvió (1998-2008)
como Director de la Fundación OSAP para la Seguridad
Antisepsia y Prevención, con sede en Annapolis Maryland.
Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores (nivel
II), conferencista internacional e integrante del Grupo
Internacional de expertos de la Organización Mundial de la
Salud para la Seguridad del Paciente. En 2004, el Dr. Acosta
Gío recibió el James A. Cottone Award for Investigative
Research, y en 2010 el James J. Crawford Award for
Lifetime Achievement.
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PREGUNTAS
1. Son potencialmente infecciosas las mucosas?
a.
b.
c.
d.
Sí
No
Sólo cuando hay sangrado
Sólo cuando hay erosiones o cortes en su superficie
2. Cuál de los siguientes es el primer paso para
manejar una exposición ocupacional?
a. Reportar la lesión a la persona asignada en el
consultorio
b. Dar primeros auxilios
c. Completar el reporte de exposición
d. Aplicar un desinfectante fuerte en el sitio de la lesión
3. Cuál es el principal tipo de microorganismos
removido por el lavado de las manos?
a.
b.
c.
d.
Oportunistas
Residentes
Transitorios
Tanto residentes como transitorios
4. El paso más importante para procesar el
instrumental es:
a.
b.
c.
d.
El remojo previo
La limpieza
La desinfección
La envoltura
5. Las precauciones estándar son para evitar el
contacto con:
a. Sangre y derivados sanguíneos
b. Sangre y otros fluidos corporales que tengan sangre
c. Sangre, mucosas, piel no intacta y las secreciones
corporales, excepto el sudor.
d. Todos los fluidos corporales, tengan sangre o no
6. Con que frecuencia debe verificarse
biológicamente (prueba de esporas) los
esterilizadores en un consultorio dental,
según la NOM-013-SSA2-2006?
a.
b.
c.
d.
Cada día
Semanalmente
Quincenalmente
Mensualmente
7. Para los procedimientos quirúrgicos:
a. Si el agua tiene bacterias <500 UFC/mL, no son
necesarias acciones especiales
b. Dar tratamiento de choque a las líneas de agua con
un agente químico
c. Usar un sistema quirúrgico de entrega estéril y
solución irrigante estéril
d. Poner un nuevo filtro en la línea de agua.
8. Cuál de los siguientes debe ser usado para
procesar piezas de mano para su uso en el
siguiente paciente?
a.
b.
c.
d.
Autoclave
Óxido de etileno
Esterilizante químico líquido
Calor seco.
9. Cómo se compara la desinfección de alto
nivel con la esterilización del instrumental
dental?
a.
b.
c.
d.
Es más segura la desinfección
Son igualmente seguras
Es menos segura la desinfección
La desinfección es inaceptable
10. Para enviar las impresiones al laboratorio
dental:
a. Esterilícelas por calor
b. Remójelas por 6 horas en un desinfectante de alto
nivel
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c. Límpielas y desinféctelas con un producto de nivel
intermedio, y enjuáguelas
d. Use un limpiador ultrasónico
11. Se ha documentado la transmisión de
enfermedades infecciosas:
a.
b.
c.
d.
De dentistas infectados a sus pacientes
De paciente a paciente
De paciente a dentista
Todas las anteriores
12. Objetivos esenciales del control de
infecciones:
a. Promover la venta de equipo de esterilización
b. Elevar los costos de la atención odontológica
c. Brindar mayor seguridad a los pacientes, y a los
profesionales
d. Promover la compra de insumos odontológicos
13. Son el evento adverso más común asociado
con la atención a la salud
a.
b.
c.
d.
Las infecciones
Diagnóstico equivocado
Sitio quirúrgico equivocado
Medicación equivocada
14. La aparente ausencia de casos
documentados de pacientes dentales
infectados nos brinda
a.
b.
c.
d.
Evidencia de que nuestros pacientes no se infectan
Prueba de que es seguro desinfectar los instrumentos
Un falso sentido de seguridad
Tranquilidad para reutilizar la pieza de mano sin
esterilizarla
15. Cuál de las siguientes NO es un eslabón la
“cadena de infección”
a.
b.
c.
d.
Patógenos en números suficientes
Una vía de transmisión para el patógeno
Un anfitrión inmune
Un portal de entrada al nuevo anfitrión
16. Nos permite distinguir a los pacientes
portadores de una enfermedad transmisible
a.
b.
c.
d.
La auscultación
La historia clínica
El interrogatorio
Ninguna de las anteriores
17. Para el dentista “la saliva es sangre”.
a.
b.
c.
d.
Siempre
Nunca
Sólo en extracciones
Excepto cuando hace operatoria dental
18. Reducen la diseminación de
microorganismos desde la boca del paciente
a.
b.
c.
d.
Un dique de hule
Los colutorios previos a la consulta
La succión eficiente
Todas las anteriores
19. Acción fundamental para el control de
infecciones
a. Remojar los instrumentos contaminados en
blanqueador doméstico
b. Rociar entre pacientes glutaraldehído sobre la
unidad dental
c. El lavado de las manos con agua y jabón
d. Ninguna de las anteriores
20.El lavado pre-quirúrgico de las manos
requiere de
a. Agua y jabón de tocador
b. Técnica aséptica
c. Toallitas con desinfectante
d. Ninguna de las anteriores
21. Las proteínas alergénicas en los guantes de
látex pueden provocar
a.
b.
c.
d.
Reacciones de hipersensibilidad tipo I
Reacciones de hipersensibilidad tipo III
Reacciones de hipersensibilidad tipo IV
Todas las anteriores
22. La vestimenta protectora debe cubrir
a.
b.
c.
d.
Piel
Mucosas
Ropa de calle
Todas las anteriores
23. Los guantes de látex se pueden reutilizar
a.
b.
c.
d.
En otra cita con el mismo paciente
Si se lavan después de hacer operatoria dental
Sólo si se esterilizan después de atender a un paciente
Ninguna de las anteriores
24. Se recomienda aplicar desinfectantes sobre
las lesiones con instrumental
a. Sólo blanqueador doméstico diluido
b. Siempre que pueda ocurrir contacto con sangre del
paciente
c. Cuando se perfore el guante al atender un paciente
VIH
d. Ninguna de las anteriores
25. Son desechos punzocortantes
a.
b.
c.
d.
Agujas, hojas de bisturí
Limas de endodoncia
El alambre de ortodoncia
Todas las anteriores
26. La desinfección del instrumental
a.
b.
c.
d.
No sustituye a la esterilización
Compromete la seguridad del paciente
No se puede verificar
Todas las anteriores
27. Esterilización del instrumental mediante
calor seco
a.
b.
c.
d.
No daña los filos
Se logra en 60 minutos a 170°C
La permite la NOM 013
Todas las anteriores
28. La cinta testigo
a. No brinda evidencia de la esterilidad del
instrumental
b. Sólo distingue los paquetes limpios de los procesados
c. Se coloca en cada paquete de instrumental por
esterilizar
d. Todas las anteriores
29. Es el testigo biológico para la esterilización
mediante vapor a presión
a.
b.
c.
d.
Clostidium difficile
Bacillus atrophaeus
Geobacillus stearothermophilus
Mycobacterium bovis
30. Es el testigo biológico para la esterilización
mediante calor seco
a.
b.
c.
d.
Clostidium difficile
Bacillus atrophaeus
Geobacillus stearothermophilus
Mycobacterium bovis
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