protocolo nacional de terapia antiretroviral para adultos chile 1999

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BOLETIN
EPIDEMIOLOGICO
TRIMESTRAL
C O N A S I D A
J U N I O
D E
1 9 9 9
PRESENTACION
El presente número del Boletín Epidemiológico Trimestral de
CONASIDA, N° 9, incluye la información epidemiológica del VIH/SIDA, hasta
Junio de 1999.
Siguiendo con la incorporación de artículos de índole técnico
en esta edición se ha incorporado el documento técnico “Protocolo Nacional de Terapia Antiretroviral para Adultos, Chile 1999.
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CARACTERIZACION
EPIDEMIOLOGICA DEL
VIH/SIDA EN CHILE
”La sensibilidad del sistema de
vigilancia pasiva de SIDA existente
en nuestro país, se estimó en un 86%
en 1997, por el proceso que se ha
establecido de revisión de certificados de defunción iniciado en 1991
y que ha entregado resultados similares en todos los años estudiados.
Gráfico 1. Como en oportunidades anteriores, es necesario aclarar
que los certificados de defunción no
constituyen notificación de nuevos
casos por sí solos, a diferencia de
otros países de la región. La revisión se hace para conocer el número de personas que fallecieron a causa del SIDA y verificar si habían sido
notificados como caso de SIDA, es
decir para conocer la magnitud de
la subnotificación y corregir tasa de
mortalidad.
Además la información contenida en los certificados de defunción
sirve para complementar los datos
en los casos conocidos o solicitar la
notificación en los casos que no habían sido declarados. La información
epidemiológica mostrada en el presente boletín considera como definitivas las cifras correspondientes al
año 1997, manteniéndose como preliminares las de 1998, debido a la
latencia de la notificación observada en casos de SIDA.
El primer caso de SIDA se notificó
en 1984; hasta el 30 de Junio de
1999 se han notificado 3.150 enfermos y 3.8571 portadores asintomáticos en las trece regiones del país.
Se ha informado el fallecimiento de
2.112 personas. La tasa de incidencia acumulada de SIDA en Chile alcanza a 23.5 por 100.000 habitantes, el análisis por año muestra una
tendencia al aumento que se mantiene en el tiempo. El incremento
de casos de SIDA en el último quinquenio fue de 20.4% promedio
anual. Gráfico 2.
Las tasas de incidencia acumulada
por 100.000 habitantes más elevadas corresponden a: Región Metropolitana (41.3), V (31.0), II (16.3) y I
(12.9). Gráfico 3. La Tabla 1 muestra los casos y tasas de incidencia en
hombres y mujeres por Servicio de
Salud de ocurrencia, definido como
el Servicio que realizó el primer
diagnóstico y notificación de cada
persona. Las atenciones se concentran en los Servicios de Salud de la
Región Metropolitana. Los Servicios
de Salud Arauco y Araucanía Sur, no
han establecido aún la atención y
por ende la notificación de pacientes residentes en su área, manteniéndose estas actividades en los
Servicios de origen (Concepción y
Araucanía Norte respectivamente).
1
Se refiere al número de portadores notificados, y
no refleja necesariamente la situación real de la infección asintomática por VIH.
3
El 90% de los casos SIDA son hombres y el 10% mujeres. Gráfico 4,
Tabla 2. Sin embargo, existe un crecimiento mayor de casos de SIDA en
mujeres en relación a los hombres,
incluyendo todos los mecanismos de
transmisión (sexual y sanguínea por
drogadicción intravenosa). Esto se
refleja en la proporción entre hombres y mujeres, cuya brecha se ha acortado a través del tiempo, llegando a
8.5:1 en 1997. El porcentaje de incremento promedio anual de casos de
SIDA fue de 28.6% en mujeres y de
21.4% en hombres. Gráfico 5.
Los principales grupos de edad afectados están entre los 20 y 49 años y
concentran el 85.3% de los casos. Los
menores de 20 años representan el
2.6% y los mayores de 50 el 12.1%,
no existiendo diferencias significativas entre ambos sexos. Gráfico 6.
Categorías de exposición: Gráfico 7.
• Sexual: Es la principal categoría de exposición, declarada en un 92.8% de los casos.
El mayor número de casos
corresponde a transmisión
homo/bisexual en hombres,
que constituye el 72.3% de
los casos transmitidos por vía
sexual, tendencia que se
mantiene en el tiempo. Los
casos de SIDA declarados por
transmisión heterosexual son
el 27.7% entre hombres y
mujeres. Gráfico 8.
• Sanguínea: Alcanza a 5.6%
desde el inicio de la epidemia.
La detección de anticuerpos
anti VIH se implementó en los
bancos de sangre a partir del
segundo semestre de 1987,
frenando la exposición por
transfusiones de sangre y otros
productos hemoderivados. Sin
embargo, se observa un aumento de casos en personas
usuarias de drogas intravenosas, vía que hoy es la fundamental dentro de la transmisión sanguínea (76% de esta
vía). Gráfico 9.
• Vertical: Corresponde al
1.5% dentro del total de casos. La transmisión del VIH
de la madre a su hijo alcanza
a 29%, cifra acumulada desde el inicio de la epidemia. La
cifra de niños que se mantienen en estudio fue de 9%,
producto de una revisión de
las edades de ellos. Gráfico
10. El porcentaje de transmisión vertical mencionado,
corresponde a la cifra global,
sin evaluación de la eficacia
del Protocolo ACTG 076, cuya
aplicación comenzó en nuestro país en 1996. En la actualidad se está diseñando el estudio para evaluar esta medida de prevención.
Tendencia de los parámetros socioeconómicos registrados en la
notificación de personas con
VIH/SIDA: Para medir tendencia
de estas variables se comparó la situación de 1992 con la de 1997, eligiéndose este período porque 1997
es el último año cerrado con información completa. Se consideraron
en conjunto los casos de SIDA y VIH+
notificados, por el pequeño número de casos de SIDA en mujeres, que
de otro modo impediría hacer cálculos de significación estadística.
Escolaridad: Al analizar esta variable en mujeres de 15 a 49 años en
los dos años, se observa que aumenta la declaración de escolaridad básica (de 29% a 38%), y disminuye la
escolaridad media (de 63% a 52%)
y superior (de 9% a 7%), sin embargo, ninguno de los cambios anteriores alcanzan significación estadísti-
4
ca. Gráfico 11. En el caso de los
hombres, aunque también hay diferencias entre ambos años, estas no
son estadísticamente significativas,
mostrando que ellos presentan los
mismos niveles de educación a través del tiempo. Gráfico 12.
Ocupación: El análisis de esta variable es concordante con lo observado en el análisis de la escolaridad
en ambos sexos. En mujeres, las categorías de oficinistas y operarias
disminuye y aumenta la cantidad de
mujeres que declaran ser dueñas de
casa, todas diferencias sin significación estadística. Gráfico 13. En
hombres se observan diferencias significativas en la ocupación de tipo
profesional que disminuye de 17%
a 12% (p= 0.06) y la de operario que
aumenta entre los dos años analizados de 49% a 56% (p= 0.04). Gráfico 14.
Enfermedades marcadoras en
casos de SIDA: Se analizaron las
enfermedades definidas como marcadoras, según definición de caso
CDC 1987 y año de diagnóstico de
SIDA, considerando los años 1992 y
1997. Se evaluó la tendencia de
estas patologías, observando la importancia relativa que tuvo cada una
de ellas en esos años.
Las patologías más frecuentes en el
año 1992 eran: neumonia por pneumocystis carinii y sindrome de emaciación, cuyo orden en importancia
se invierte en 1997, pero manteniéndose ambas en los primeros lugares
como patología marcadora de SIDA.
En el quinquenio estudiado disminuye, además de la neumonia por
pneumocystis carinii, la tuberculosis
extrapulmonar, candidiasis esofágica, sarcoma de Kaposi, criptococosis y toxoplasmosis cerebral, aumentando el sindrome de emaciación y
demás patologías. Tabla 3.
El grupo denominado demás patologías se refiere a enfermedades
poco frecuentes que incluye: criptosporidiasis, encefalopatía por VIH,
leucoencefalopatía multifocal progresiva, linfoma no Hodking, neumonia intersticial linfoide, infección
por citomegalovirus, demencia por
VIH, entre otras, pero que sumadas
todas ellas alcanzan un aumento
importante en el período.
Mortalidad: Se analizó la mortalidad por SIDA en hombres de 15 a
49 años, por ser este grupo poblacional el más afectado por la epidemia. Se observa una tendencia al
crecimiento sostenido a lo largo de
los años, que experimenta un notorio aumento en 1997, probablemente debido al tratamiento antiretroviral. El AZT comienza a usarse en
1992 como monoterapia y tiene un
impacto en el mediano plazo que se
agota, lo que se evidencia durante
1997. La biterapia se inicia en 1997,
y su efecto se reflejará en los próximos años. Gráfico 15.
Debido a que las personas afectadas son jóvenes, su muerte impacta
fuertemente en el indicador Años de
Vida Potenciales Perdidos (AVPP),
que son los años que la persona perdió de vivir debido a muerte prematura, el cual muestra una tendencia al aumento que se mantiene en
el tiempo, pasando de 3.382 AVPP a
11.019 en el último quinquenio con
información completa. Gráfico 16.
Se realizó el análisis de las diez primeras causas de muerte ocurridas en
1997 en Chile en ambos sexos de
personas fallecidas entre 20 y 44
años de edad. En los hombres el
SIDA ocupa el 5to. lugar, con una tasa
de 0.94 por 10.000 (en 1996 se situaba en el 6to. lugar), demostrando
el impacto de esta patología. Las
causas que lo anteceden son exclu-
5
sivamente de tipo accidentales y
entre las diez primeras causas es la
única de tipo transmisible. Tabla 4.
En el caso de las mujeres, el SIDA se
ubica en el onceavo lugar (tasa de
0,13 por 10.000), antecedido por
causas neoplásicas y accidentales.
Tabla 5.
Corrección de la tasa de mortalidad: El proceso de revisión de los
certificados de defunción ha permitido conocer el número de casos VIH/
SIDA que no fueron notificados y
que fallecieron por causas asociadas
a la infección y así corregir la tasa
de mortalidad. Gráfico 17. La diferencia entre ambas curvas es mí-
nima y demuestra que la subnotificación en casos de SIDA e infección
VIH es baja, estando frente a un sistema de alta sensibilidad que alcanzó a 86% en 1997, de acuerdo a revisión de certificados de defunción.
Letalidad: Se refiere al porcentaje
de casos fallecidos del total de enfermos vivos durante ese año. En los
primeros años de la enfermedad este
indicador era muy alto, mostrando
una cierta estabilidad entre 1991 y
1996 en aproximadamente 30%, en
1997 experimenta un aumento que
puede deberse a la razón explicada
previamente para el aumento en la
mortalidad. Gráfico 18.
EN RESUMEN, EL VIH/SIDA SE
DEFINE EN CHILE COMO:
Tipología incipiente.
Se caracteriza como:
Predomina en hombres homo/bisexuales
Localización urbana.
No hay marginalización.
Pauperización en las mujeres
Tendencia a la feminización.
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PROTOCOLO NACIONAL DE TERAPIA
ANTIRETROVIRAL PARA ADULTOS
CHILE 1999
La Comisión Nacional del SIDA del Ministerio de Salud, invitó a trabajar a
médicos especialistas en atención de PVVIH, con el objeto de elaborar
participativamente el Protocolo Nacional de Tratamiento Antiretroviral.
Además de ello se ha elaborado un programa de trabajo que busca acompañar y evaluar desde el nivel central la aplicación del protocolo y su impacto en las personas que viven con VIH/SIDA.
Este protocolo se ha enviado a la Coordinadora de Quienes Viven y Trabajan con VIH/SIDA -Vivo Positivo- para su conocimiento y revisión.
La definición de una política nacional de terapia antiretroviral (TARV) tiene, sin dudas, un gran impacto en la Salud Pública Nacional y en la evolución del SIDA en el país, mejorando la calidad de vida de las personas que
viven con VIH/SIDA, la sobrevida, y calidad de atención.
Independiente de ello, el énfasis en la prevención debe mantenerse con
la misma o mayor intensidad, por cuanto la existencia de tratamientos efectivos contra el VIH podría crear una falsa seguridad en la disminución de la
transmisión del VIH y desfavorecer así la adhesión a los programas de prevención.
En Chile, las recomendaciones se han basado en nuestra realidad nacional,
buscando la mayor eficiencia
Existe en la actualidad 3 familias de antiretrovirales. En Chile los fármacos
que están disponibles son:
1.
INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (
NRTI) Zidovudina: (AZT); Lamivudina (3TC); Didanosina (ddI);
Stavudina ( d4T); Zalcitabina (ddC); Abacavir (ABC)
2.
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDO DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
(NNRTI):
Nevirapina (NVP); Delavirdina (DLV); Efavirenz (EFV);
3.
INHIBIDORES DE PROTEASA (PI) :
Saquinavir (SQV); Ritonavir (RTV); Indinavir (IDV); Nelfinavir (NFV);
Amprenavir
Cada una de las drogas indicadas tiene características farmacológicas propias que determinan ciertas formas de administración en relación a las comidas e intervalos de dosis, reacciones adversas e interacciones
farmacológicas que pueden llegar incluso a ser fatales, por lo que su uso
debe ser reservado a médicos familiarizados con su manejo. En general, el
uso de TARV de alta potencia involucra la ingesta diaria de un número alto
de tabletas u otras formulaciones farmacéuticas y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas que las ingieran.
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Las recomendaciones para el uso de esquemas de TARV deben basarse en
su potencia, en las reacciones adversas e interacciones medicamentosas,
en su impacto en la calidad de vida y la adherencia al tratamiento y deben
considerar el uso previo de drogas y la evolución de los patrones locales de
resistencia.
Las triterapias son, en la actualidad, consideradas el mejor esquema de
TARV. Se han utilizado distintos esquemas siendo los más ampliamente
probados los que incluyen 2 NRTI y un PI
El conocimiento actual de los mecanismos de resistencia viral ha permitido
ciertas recomendaciones generales como:
• Intentar siempre el mayor grado de supresión de la carga viral.
• Evitar drogas que generan resistencia de alto nivel con una sola
mutación, en esquemas de TARV débiles.
• Frente a fracasos clínicos, efectuar cambios completos de TARV
para evitar monoterapia secuencial.
En los cambios de terapia, evitar en lo posible el uso secuencial de drogas con
resistencia cruzada y, de preferencia, iniciar con drogas cuya resistencia no
induzca resistencia cruzada a otras de la misma familia. Ej: Nelfinavir (NFV).
La falta de adherencia es responsable del 50% de falla de tratamiento. El
uso de fármacos en dosis subóptima, o de forma irregular acelera el proceso de aparición de cepas resistentes; por ese motivo antes de concluir que
se debe a falla terapéutica por resistencia viral y de cambiar esquemas terapéuticos es importante verificar que la persona está realmente haciendo
uso de los medicamentos en las dosis adecuadas. Problemas de adhesión
motivados por aspectos relacionados con hábitos de vida, toxicidad y/o
interacciones medicamentosas pueden estar interfiriendo en mantención
de niveles adecuados antiretrovirales en sangre u otros compartimentos
corporales. En caso que algunos de esos problemas sea identificado, se
sugiere corregirlos y después de algunas semanas realizar evaluación clínica y de laboratorio antes de modificar el esquema terapéutico. Se debe
considerar las limitaciones en las opciones terapéuticas y que la decisión de
cambiar un esquema terapéutico, invariablemente restringe, por lo tanto,
las opciones futuras.
El análisis del conocimiento científico actual y su aplicación a la realidad
nacional nos permite sugerir la definición de 3 grandes grupos de pacientes de acuerdo a la categoría de progresión, la que está relacionada con
etapa de la infección, recuento de linfocitos y determinación de carga viral: (Ver punto II)
1. Alta probabilidad de progresión a SIDA y/o muerte por VIH en el corto
plazo(1año). Tratar con triterapia.
2. Probabilidad intermedia de progresión en el corto plazo. Tratar con
Biterapia
20
3. Baja probabilidad de progresión en el corto plazo. No tratar.
A las personas en riesgo intermedio de progresión, se les debe explicar
claramente que están accediendo a una terapia efectiva pero limitada y
que en caso de fracaso de la biterapia (no debida a falta de adherencia) y
riesgo alto de progresión, tendrán acceso a la terapia completa. A aquellos pacientes que tengan posibilidad de conseguir la tercera droga, recomendarles la terapia triple convencional desde el inicio.
Con frecuencia no es fácil clasificar a un paciente en alguna de estas
categorías por discordancia entre la clínica y/o los recuentos linfocitarios y/
o carga viral, por influencia de patologías intercurrentes, vacunas, etc. y
mala clasificación por patologías oportunistas en etapa de infección aguda. Es recomendable la existencia de 2 recuentos linfocitarios y, al
menos una Carga Viral/VIH concordantes, antes de establecer el
riesgo de progresión del paciente.
En consideración al costo de los fármacos, la disponibilidad presupuestaria
y buscando optimizar el uso de ellos es que se elaboró un Protocolo de
Tratamiento Antiretroviral como una recomendación marco que debe ser
aplicada de acuerdo a la historia y condiciones clínicas de cada paciente.
I. CRITERIOS DE INCLUSION SOCIALES y ADMINISTRATIVOS
1. Paciente debe ser beneficiario del SNSS y controlado en un hospital o
Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual (CETS) perteneciente a
algún Servicio de Salud.
2. Residencia: Los pacientes antiguos continuarán atendiéndose en el mismo servicio de salud que lo han hecho hasta ahora, sin considerar la
comuna de residencia. En los pacientes nuevos se sectorizará por comuna de residencia.
3. Asistencia regular a controles médicos correspondientes.
4. Diagnóstico serológico VIH (+), confirmado por el Instituto de Salud
Pública, ISP.
5. Notificación del paciente a la autoridad epidemiológica local y Comisión Nacional del SIDA usando la clasificación de CDC 1987.
21
II.- CRITERIOS DE INCLUSION TECNICOS
CATEGO RIA DE
PR OGRESION
BAJA PR OBABILIDAD
DE PROG RES ION
CLINICA:
•
Asintomá ticos, Etapa A 1
INDICACION DE TER APIA
ANTIRETROVIRAL
No
inicia r
antire t ro viral
CD4 > 5 00 CD 4/ m
m3
CAR GA VIRAL:
< 1 0.000 copia s/ml).
Est e grupo tiene un
riesgo de progresión al
año inferior a 2 0%
según Mellors.
MANE JO CLINICO
t e rapia Controles clínicos cada 4 o
6 meses.
Control de li nfocitos CD4 y
carga viral cada 6 meses.
Tratamiento
d e
enfermedades
intercurrentes, en e special
enteroparasit osis y ETS.
Vacunación
antineumocóccica.
Profilaxis TBC si procede.
Refuer z o y e ducación
conti nua en prevenció n
secundariade la transmisión
del VIH y a dherencia a
t ratamient os
En
m ujeres
c o n t r ol
ginecológico y PAP cada 6.
CD4: Recuento de Linfocitos CD4
CV/VIH: Determinación de carga viral para VIH.
Desde el punto de vista clínico, la categoría de progresión se basa en la Clasificación de CDC
1993.
PR OBABILIDAD
INTER MED IA
PR OGRESION
22
DE
CV/ V H
I > 10.000y < 5 0 . 000:
CLINICA: A s in tomático AZT+3TC;
Etapa A 2
D4T + DDI;
AZT+DDI;
CD4: E n t re 3 5 0y
D4T+3TC
4 99mm3
Carga Viral 10 .000 a
5 0 .000 copias/ ml,
Est e grupo tiene un
riesgo de progresión al
año de 20a 4 0% según
Mellors.
Subgrupo de pacientes Subgrupo.
asin to mático, CD4 > TARV triasociado
3 50, pero Carga Viral
>50.000 copias /m l. )
Controles clínicos cada 1 ó 2
meses
Contr ol de linfocitos CD4 y
Carga Viral inicial y cada 4
meses.
Controles h ematológicos
y
bioquímicos
m e n suales
inicialment e
Tratamiento de enfermedades
intercurrentes
Vacunación ant
ineumocóccica.
Profilaxis TBC si procede
Refuerzo y educación continua
en p revención secundaria de
t ransmisión
del
VIH
y
adherencia a tra tamientos.
En mujeres cont r ol ginecológico
y PAP cada 6 meses.
CD4: Recuento de Linfocitos CD4
CV/VIH: Determinación de carga viral para VIH.
Desde el punto de vista clínico, la categoría de progresión se basa en la Clasificación de CDC
1993.
AL T A PROBAB ILIDAD
DE PROG RES ION
CLINICA: Etapas A3, B1, 1 .- SIN USO PREVIO DE
TARV
B2, B3, C1, C2, C3 .
CV/VIH >50.000:⇒ AZT+
CD4: < 3 5 0 CD4 /po
r 3TC+ IDV
mm3.
CV/VIH < 50.000 ⇒ AZT+
3TC+NVP
CAR GA VIRAL > 50.000
copias /m l, y a veces > de 2 .-CON FRACASO DE
10.000 copias/ ml
BITERAP IA PRE VIA (CV/VIH
> 5.000 ) :
También se c onsideran
en a l to
riesgo los -USO PREVIO DE AZT+3 TC
pacientes en
CV/VIH> 50.000 ⇒ d4T+DDI+
IDV
Et apa A2 yCD 4 entre 20 0 CV/VIH< 50.000 ⇒
3
y 349 célu las/mm
d 4T+DDI+NVP
-USO PREVIO DE AZT+ DDI
o DDC
CV> 50.000 ⇒ d4T + 3TC +
IDV
CV< 50.000 ⇒ d4T + 3TC +
NVP
Controles
c línicos
mensuales
Control de li nfocit os CD4 y
CV/VIH inicial y cada 4
meses.
Controles hematológicos y
bioquímicos
m e n suales
inicialment e
Tratamiento
d e
enfermedades
intercurrentes
Profilaxis d e patologías
oportunistas
Refuerzo y e ducación
contínua en prevención del
VIH y adh erencia
a
t ratamient os.
En
mujeres
c ont r ol
ginecológico y PAP cada 3
meses.
-USO PREVIO DE D4T– 3TC
CV/VIH> 50.000
⇒ AZT + DDI + IDV
CV/VIH< 50.000
⇒ AZT+DD I+NVP
CD4: Recuento de Linfocitos CD4
CV/VIH: Determinación de carga viral para VIH.
Desde el punto de vista clínico, la categoría de progresión se basa en la Clasificación de CDC
1993.
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III.-
CRITERIOS DE CAMBIO DE TERAPIAS
1. Intolerancia a los medicamentos.
2. Reacciones adversas severas a drogas (toxicidad neurológica,
hematológica, pancreatitis, litiasis renal, otros)
3. Disminución de CD4 o incremento de carga viral sugerente de resistencia, en 2 controles.
4. Progresión de la enfermedad con patología oportunista de mal pronóstico
IV.1.
2.
3.
4.
5.
6.
CRITERIOS DE SUSPENSION O EXCLUSION DE TERAPIAS
Falta de adherencia al tratamiento.
Falta al cumplimiento de indicaciones.
Falla reiterada a 2 o más controles, sin aviso previo o justificación.
Inasistencia a retirar fármacos sin causa justificada o aviso previo.
Comercialización o destinación de las drogas a otros efectos.
Obtención de fármacos en mas de 1 centro asistencial u otra instancia
del sector público o privado.
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25
Documento realizado por CONASIDA
Teléfono: 6300673
Mac-Iver 541