Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
INVESTIGACIÓN BÁSICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE
CORNETES INFERIORES CON PLASMA DE ARGÓN:
ESTUDIO A LARGO PLAZO CON 157 PACIENTES
E. FERRI, F. J. GARCÍA PURRIÑOS*, F. IANNIELLO, E. ARMATO, S. CAVALERI, P. CAPUZZO
SERVICIO
*SERVICIO
DE
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL
DE
DE
DOLO. VENECIA. ITALIA.
HELLÍN. ALBACETE. ESPAÑA.
RESUMEN
L
a obstrucción nasal crónica es una alteración que se observa con frecuencia y que en muchos casos está causada por
una hipertrofia de cornetes inferiores. Si hay una respuesta
inadecuada al tratamiento médico conservador, debemos realizar
una reducción en el tamaño de los cornetes. Existen varias técnicas: coagulación mono o bipolar, reducción parcial del cornete mediante el conchotomo o las tijeras, cirugía láser mediante Nd:
YAG, CO 2 o KTP. La coagulación mediante plasma de argón
(APC) es una técnica nueva basada en una corriente eléctrica de
alta frecuencia y una fuente de gas argón. La rapidez en la realización de la técnica, la ausencia de complicaciones hemorrágicas,
así como la no necesidad de ningún tipo de taponamiento la ha-
cen muy interesante para cirugía nasal. Entre marzo y noviembre
de 2000, un grupo de 157 pacientes con síntomas de obstrucción
nasal debida a hipertrofia de cornetes inferiores fueron tratados
mediante APC. Se realizaron revisiones a la semana y al 1, 3, 6,
12 y 24 mes. Se practicó una rinomanometría para verificar objetivamente si la hipertrofia de cornetes era debida a una hipertrofia
mucosa. Después de 24 meses, el 87% (p menor 0,01) de los pacientes refirieron tener mejor flujo nasal que antes de la operación. Ningún paciente precisó taponamiento después de la cirugía.
Se revisan y discuten las indicaciones, ventajas, complicaciones,
controversias y resultados a largo plazo en el tratamiento con APC
en rinocirugía.
PALABRAS CLAVE: Coagulación con plasma de argon. Cirugía nasal. Tratamiento de la hipertrofia de cornetes inferiores.
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF INFERIOR TURBINATE HYPERTROPHY WITH ARGON PLASMA:
A LONG-TERM FOLLOW-UP IN 157 PATIENTS
S
urgical treatment of the inferior turbinate in patients with chronic hypertrophic rhinitis that does not respond to medical treatment is a well established procedure. CO2 laser, YAG laser,
KTP laser, conventional electrocautery, cryotherapy, chemosurgery
and turbinectomy or submucosal turbinectomy have been performed
for the removal of nasal obstruction. Argon Plasma Coagulation
(APC) is a new, innovative technique in Otorhinolaryngology which is
based on high-frequency electrocoagulation with an argon-gas source. The shorter surgical times, the absence of hemorrhagic complications and, in rhinosurgery, not requiring any kind of nasal packing are
remarkable. Between March and November 2000, a group of 157
patients with symptoms of nasal obstruction due to hypertrophic inferior turbinates were treated using APC, at the Otorhinolaryngology
Surgical Department of the Hospital of Dolo (Venice). The follow-up
period was 24 months. Rhinomanometry was performed to objectively measure the nasal obstruction and to verify the postoperative
improvement. The Student t-test was used for statistical data. After
24 months, 87% (p<0.001) of patients reported to have a better nasal
airflow than before the operation. None of the patients needed a nasal packing after APC surgery. We review and discus the indication,
advantages, complications, controversies and long-term results of the
treatment with APC in rhinosurgery.
KEY WORDS: Argon plasma coagulation. Rhinosurgery. Treatment of hypertrophic turbinate.
Correspondencia: Dr. Emanuele Ferri. Servicio de Otorrinolaringologia. ULSS 13 - Hospital de Dolo (Venecia), Riviera XXIX Aprile, 2
30031 – DOLO (Venecia) – ITALY. E-mail: [email protected], [email protected]
Fecha de recepción: 4-9-2003
Fecha de aceptación: 7-5-2004
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
277
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
E. FERRI ET AL. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE CORNETES INFERIORES
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico del cornete inferior en
pacientes con rinitis crónica hipertrófica que no
responde a tratamiento médico está bien establecido. EL láser CO29,19, YAG láser9,21, electrocauterización convencional22, crioterapia15,24 y turbinectomía
o turbinectomía submucosa22,24 han sido utilizados
para evitar la obstrucción nasal.
Recientemente una nueva modalidad de electrocirugía, la coagulación por plasma de argón
(APC), que había sido utilizada con éxito mediante
endoscopia en lesiones gastrointestinales, es introducida en el campo de la otorrinolaringología. El
equipo consiste en un sistema liberador de gas argón conectado a un generador de corriente de alta
frecuencia, el argón, ionizado por la corriente monopolar actúa sobre la superficie del área que queremos coagular con una penetración no superior a
3 mm5,10,14. Este tipo de acción es particularmente
beneficiosa a nivel del parénquima y superficies
mucosas muy vascularizadas.Sus aplicaciones
más efectivas son las endonasales (cirugía de cornetes, epistaxis, telangiectasia hemorrágica), endolaríngeas (papiloma laringotraqueal, estenosis
laríngea, granulomas) y las relacionadas con la
orofaringe (neoplasias benignas, uvulopalatoplastia).
Comparado con otros métodos mecánicos de
reducción de cornetes inferiores, la APL es un
procedimiento que sangra menos y no requiere taponamiento nasal; los efectos térmicos son fácilmente controlables, no dependen de la distancia
entre el aplicador y el tejido, y sólo causa una desvitalización superficial de 3 mm. Los efectos de la
APC a los que se debe la disminución de la inflamación de la mucosa, se explican mediante la producción de una leve fibrosis submucosa.
En este estudio recogemos nuestra experiencia
analizando a largo plazo los resultados de la APC
en el tratamiento de la rinitis crónica hipertrófica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Equipo y principios de la técnica de la APC
El equipo destinado a APC consiste en una
unidad de reserva de argón automáticamente regulada (coagulador APC 300), un generador de
corriente de alta frecuencia (HF ERBOTTOM ICC
350) y un tubo de teflón rígido o flexible con la
punta de cerámica. El principio físico de la APC es
bastante sencillo: la combinación del argón liberado con la corriente de alta frecuencia determina la
278
ionización del gas y su emisión a través de la parte distal del tubo. A este nivel está el electrodo
que representa uno de los polos de la fuente de
voltaje de alta frecuencia. El otro polo está conectado al paciente del modo habitual en electrocirugía.
En presencia de un campo eléctrico de 500
V/mm, el argón se ioniza formando plasma de argón, con lo que se crea una corriente de alta frecuencia que es la que va a ser aplicada en el tejido que queremos tratar.
El plasma de argón se autoorienta hacia las localizaciones donde la actividad eléctrica es mayor,
por tanto sale automáticamente de las áreas ya
coaguladas (que muestran un alto nivel de resistencia eléctrica y un bajo nivel de conductividad),
para alcanzar las áreas hemorrágicas (con una baja resistencia eléctrica y alta conductividad). El
efecto de coagulación será, pues, homogéneo, regular y autolimitado. Siendo un gas inerte, no provoca evaporación o carbonización de los tejidos.
PACIENTES
Incluimos en el estudio 157 pacientes con síntomas de obstrucción nasal debida a hipertrofia
de cornetes inferiores. Son tratados 84 hombres
y 73 mujeres, con una media de edad de 48 años
(rango 19-77). En 136 pacientes (86,6%) la hipertrofia era bilateral y en 21 (13,4%) unilateral. Las
principales causas de aumento de tamaño de los
cornetes inferiores fueron rinitis alérgica en 37
casos, vasomotora en 79 y abuso crónico de descongestivos nasales en 41 pacientes. Todos ellos
fueron refractarios a tratamiento conservador farmacológico con corticosteroides y antihistamínicos.
Excluimos del estudio todos los casos de obstrucción nasal debida o aumentada significativamente por una desviación del septo nasal, hipertrofia de cornetes en pacientes alérgicos no
tratados previamente y casos de hipertrofia de cornetes debidos a un aumento de tamaño de la parte ósea del cornete.
Examinamos endoscópicamente a todos los pacientes para valorar el grado de hipertrofia. Para
cuantificar el grado de obtrucción nasal realizamos
rinomanometría antes de la cirugía y a los 3, 6, 12
y 24 meses postoperatorios. El estudio rinomanométrico también nos es útil para excluir los casos
en los que la hipertrofia del cornete es debida a su
componente óseo: tras una primera medición usamos un spray con naphazolina (1:1000) y después
de 15 minutos hacemos una segunda rinomano-
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
metría. Si el flujo aéreo no mejora después de administrar naphazolina, solicitamos una TC para valorar las estructuras óseas nasales.
Para el análisis estadístico de los datos rinomanométricos pre y postoperatorios usamos el test
de la t de Student, determinando la significación
estadística en p< 0,01.
Exploramos a todos los pacientes al primer y
quinto días, primera y cuarta semana, tercer mes,
sexto mes, al año y a los dos años postoperatorios y les proporcionamos un cuestionario estandarizado 20 en el que se incluyen las siguientes
preguntas: 1)¿Ha mejorado tras la operación?, 2)
¿Cuánto tiempo duró la mejoría?, 3) ¿Ha observado alguna complicación tras la operación?, 4)
Sabiendo cómo ha sido y los resultados obtenidos, ¿se operaría de nuevo con la misma técnica?.
Técnica quirúrgica
Anestesiamos la mucosa nasal del paciente
con lidocaína 2%, e infiltramos mepivacaína 2%
con epinefrina al 1/200.000. En los pacientes ansiosos utilizamos analgesia y sedación intravenosa. Para el tratamiento usamos un aplicador rígido
con punta cerámica y apertura para el flujo de gas
a un lado de la punta. Programamos el generador
entre 40 y 60 W y el flujo de argón a 1,2 l/min. No
tomamos precauciones especiales de seguridad
(gafas, etc).
Para disminuir el tamaño del cornete aplicamos APC desde el tercio hasta la mitad inferior, en
toda su longitud. En ello empleamos menos de
cinco minutos cada fosa nasal. Para evitar que se
dañe la mucosa septal colocamos una pequeña tira de silicona. Ningún paciente necesitó taponamiento después de la cirugía.
RESULTADOS
Nuestro índice de complicaciones es muy bajo,
sólo 2 de los 157 pacientes tratados en este estudio (1,2%) tuvo un sangrado postoperatorio. Fue
entre el 7 y el 9 día y cedió fácilmente con tratamiento conservador. Hubo un caso de sinequia
(0,6%) entre el septo y la superficie del cornete inferior, que fue termocoagulada con éxito a las dos
semanas de la primera cirugía.
El análisis de los resultados de los cuestionarios postoperatorios mostró que la cirugía con
APC se sigue de un empeoramiento de la respiración nasal durante la primera semana, que se
explica por el desarrollo de un edema reactivo.
empeoramiento
moderada mejoría
ninguna mejoría
marcada mejoría
200
150
100
50
0
1 día
5 días
1 semana
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses 24 meses
Figura 1. Resultados del cuestionario durante el estudio a largo
plazo de los 157 pacientes tratados con APC.
Después de la primera semana, sin embargo, la
reducción del edema y el proceso cicatricial provocan una mejoría de los síntomas. Después de
tres meses, el 85,3% de los pacientes refieren tener una mejoría en su flujo aéreo nasal, en comparación con su estado preoperatorio. Después
de 12 meses el 86,6% y después de 24 el 87%
de los pacientes refieren una marcada mejoría,
que se confirma con los datos rinomanométricos
(Figura 1).
Catorce pacientes (8,9%) refirieron no estar satisfechos con el resultado a los seis meses de la
operación. Las razones fueron:
- Mala utilización del equipo (uso de un flujo reducido, falta de experiencia del cirujano).
- Falta de cooperación del paciente.
- Patología psico-funcional concomitante.
La rinomanometría tras 3, 6, 12 y 24 meses
mostró una mejoría evidente del flujo nasal con
una importante reducción de las resistencias, confirmadas por el análisis estadístico. El valor medio
de las resistencias nasales tras el tratamiento fue
de 1,19 ± 0,24 Pa.cm3/ sec. A los tres meses fue
de 0,65 ± 0,14 Pa.cm3/ sec. (p<0,001), a los 12
meses era de 0,48 ± 0,12 Pa.cm3/sec (p<0,001) y
tras 24 meses era de 0,47±0,14 Paxcm3/sec. (p
<0,001). No se encontró diferencia significativa entre los resultados obtenidos a los tres y doce meses tras el tratamiento (p=0,25) (Figura 2).
DISCUSIÓN
La APC ha sido utilizada con éxito durante más
de 20 años para la hemostasia de hemorragias superficiales y la resección de tejido parenquimatoso
en cirugía abdominal abierta, laparoscópica y toracoscopia26. Se introdujo en el campo de la ORL
a finales de los años 90 por el equipo del profesor
Bergler en la Universidad de Mannheim. Al princi-
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
279
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
E. FERRI ET AL. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE CORNETES INFERIORES
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
0,42
0,44
0,46
0,48
0,5
0,52
0,54
Paxcm3/sec
Figura 2. Modificaciones de los datos rinomanométricos durante
el estudio a largo plazo de los 157 pacientes tratados con APC.
pio se usó en el tratamiento de las epistasis recurrentes en la enfermedad de Rendu-Osler. Posteriormente fue utilizada para el tratamiento de la hiperplasia de cornetes, amigdalectomía,
palatoplastias y cirugía endoscópica laringo-traqueal1-3,4,6,11.
En la pasada década se emplearon varias
técnicas para producir una reducción volumétrica de los cornetes inferiores que incluyen desde la resección submucosa hasta la turbinectomía parcial o total. También se han probado
distintos tratamientos para las epistasis recurrentes, entre otros la cauterización, criocirugía,
elctrocoagulación mono o bipolar, cirugía con láser Nd-YAG, CO2 o KTP7-9,13,15-18,22-25,28-30. El uso del
APC en cirugía nasal ha permitido un buen control de la termocoagulación, restringiéndola a las
áreas más superficiales, dado que la penetración es de 3 mm, la acción del plasma de argón
combina una reducción del tiempo operatorio
con una buena tolerancia y la ausencia de problemas hemorrágicos y taponamiento nasal. No
se ha producido ninguna perforación septal, incluso cuando se ha necesitado trabajar en ambas fosas nasales.
Incluso si existe un edema reactivo inicial, que
puede persistir hasta siete días, en más de la mitad de los pacientes tratados, a las cuatro semanas de la intervención se aprecia en la parte inferior de las fosas nasales una forma de "túnel" con
regeneración de la mucosa, reestablecimiento de
la aclaración mucociliar fisiológica, fibrosis moderada de la submucosa e importante mejoría de la
función respiratoria2,5,6,11,27.
Respecto a los efectos de la APC en la fisiología de la mucosa nasal y especialmente en el
aclaramiento mucociliar, en nuestra experiencia, a
los 6 meses de la intervención, ningún paciente re-
280
fería síntomas de sequedad nasal y no había evidencia en la exploración de ninguna rinitis atrófica.
La regeneración de las células epiteliales ocurre
en los primeros tres meses, y el aclaramiento mucociliar no varía significativamente en las áreas
tratadas12.
La cirugía con Nd-YAG láser presenta ventajas
análogas a la APC, sin embargo, a pesar de que
la termocoagulación está en relación directa con la
distancia entre la fuente emisora y el tejido, existe
un mayor riesgo de perforación septal y daños en
la submucosa. Este hecho casi siempre hace que
exista edema prolongado en el período postoperatorio. También se sabe que la cirugía láser desarrolla efectos termocoagulantes incluso en áreas
que no sangran, sin embargo, la APC sólo tiene
efectos en zonas con alta conductividad eléctrica.
Además el uso específico de láser Nd-YAG se ha
relacionado con complicaciones fatales como embolismo gaseoso19,21,31.
El láser CO2 también es una alternativa útil para el tratamiento de la hipertrofia crónica de cornetes, aunque presenta como desventaja la limitada
penetración en el tejido y la dificultad para alcanzar las zonas posteriores del cornete1.
Una ventaja suplementaria de la APC es la ausencia absoluta de fenómenos de evaporación y
carbonización, con ausencia de exhalaciones tóxicas y marcada reducción de la producción de costras y fibrina durante la regeneración de la mucosa. Además, al contrario de otras técnicas con
láser, no es necesario tomar especiales medidas
de seguridad durante la APC1,2,4.
CONCLUSIÓN
La APC es una nueva técnica quirúrgica basada en el uso del gas argón para coagular y desvitalizar la superficie del tejido a tratar.
La facilidad de manejo, capacidad de termocoagulación superficial y buena tolerancia por parte de
los pacientes son sus principales características.
La APC puede ser usada en cirugía nasal
(cornetes, epistaxis recurrentes, efermedad de
Rendu-Osler), orofaríngea (palatoplastias, amigdalectomía) y endolaríngea (con microscopio y
endoscopia flexible) con muy buenos resultados,
reduciendo los tiempos operatorios y los períodos de ingreso.
La reducción de los cornetes inferiores mediante APC es una alternativa en el tratamiento. Su
comparación con otros métodos muestra considerables ventajas de la APC en la cirugía de reducción del cornete inferior.
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
REFERENCIAS
1.- Bergler W, Sadick H, Hammerschmitt N, Oulmi J, Hörmann K.
Long-term results of inferior turbinate reduction with Argon Plasma Coagulation. Laryngoscope 2001; 111:
1593-1598.
9.- De Rowe A, Landsberg R, Leonov Y, Katzir A, Ophir D. Subjective
comparison of Nd:YAG, diode and
CO2 lasers for endoscopically guided inferior turbinate reduction surgery. Am J Rhinol 1998; 12: 209-12.
2.- Bergler W, Farin G, Fischer K,
Hörmann K. Argon Plasma Coagulation (APC) in the upper aerodigestive tract – preliminary results. HNO
1998; 46: 672-77.
10.- Farin G, Grund KE. Technology
of argon plasma coagulation with
particle regard to endoscopic application. Endosc Surg Allied Technol
1994; 2: 71-77.
3.- Bergler W, Honig M, Gotte K,
Petroianu G, Hörmann K. Treatment
of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation. J
Laryngol Otol 1997; 111: 381-384.
11.- Ferri E, Ianniello F, Armato E,
Cavaleri S, Capuzzo P. L’applicazione dell’Argon Plasma Coagulation
(APC) nella chirurgia dei turbinati inferiori. Acta Otorhinolaryngol Ital
2002; 22: 220-6.
4.- Bergler W, Huber K, Hammerschmitt N, Holzl M, Hörmann K.
Tonsillectomy with the argon plasma
coagulation raspatorium: a prospective randomized single-blinded
study. HNO 2000; 48: 135-141.
5.- Bergler W, Riedel F, Baker-Schreyer A, Juncker C, Hörmann K. Argon Plasma Coagulation for the treatment of hereditary hemorrhagic
telangiectasia. Laryngoscope 1999;
109: 15-20.
12.- Fukazawa K, Ogasawara H,
Tomofuji S, Fujii M, Sakagami M.
Argon plasma surgery for the inferior turbinate of patients with perennial nasal allergy. Laryngoscope
2001; 111: 147-152.
13.- Galetti G, Dallari S, Galetti R.
Turbinoplasty: personal technique
and long-term results. ORL 1991;
53: 111-115.
6.- Bergler W, Riedel F, Gotte K,
Hörmann K. Argon plasma coagulation for inferior turbinate reduction.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;
109: 839-43.
14.- Grund KE, Sorek D, Farin G.
Endoscopic argon plasma coagulation (APC). First clinical experiences
in flexible endoscopy. Endosc Surg
Allied Technol 1994; 2: 42-46.
7.- Cook JA, McCombe AW, Jones
AS. Laser treatment of rhinitis – 1
year follow-up. Clin Otolaryngol
1993; 18: 209-211.
15.- Hartley C, Willatt DJ. Cryotherapy in the treatment of nasal obstruction: indications in adults. J
Laryngol Otol 1995, 109: 729-32.
8.- Courtiss EH, Goldwyn RM. Resection of obstructing inferior nasal
turbinates: a 10 years follow-up. Plast
Reconstr Surg 1990; 86: 152-154.
16.- Illum P, Bjerring P. Hereditary
hemorrhagic teleangectasia treated
with laser surgery. Rhinology 1988;
26: 19-24.
17.- Jones AS, Lancer JM. Does
submucosal diathermy to the inferior
turbinates reduce nasal resistance
to air flow in the long term? J Laryngol Otol 1987; 101: 448-450.
18.- Levine HL. The potassium-titanyl-phospate laser for treatment of
turbinate dysfunction. Head Neck
Surg 1991, 104: 247-251.
19.- Lippert BM, Werner JA, Hoffmann P, Rudert H. CO2 und Nd:Yag
Laser: Vergleich zweier Verfahren
zur Nasenmuschel-reduktion. Arch
Otolaryngol 1992; Suppl. II: 116117.
20.- Lippert BM, Werner JA. Comparison of carbon dioxide and neodyimium: yttrium-aluminium-garnet lasers in surgery of the inferior
turbinate. Ann Otol Rhinol Laryngol
1997; 106: 1036-42.
21.- Lippert BM, Werner JA. Nd:
Yag laser light-induced reduction of
the nasal turbinates. Laryngo-RhinoOtol 1996; 75: 523-528.
22.- Passàli D, Lauriello M, Anselmi
M, Bellussi L. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: longterm results in 382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1999; 108: 569-575.
23.- Principato JJ. Chronic vasomotor rhinitis: cryogenic and other surgical modes of treatment. Laryngoscope 1979; 89: 619-638.
24.- Rakover Y, Rosen G. A comparison of partial inferior turbinectomy
and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates. J Laryngol Otol
1996; 110: 732-5.
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 277-281
25.- Saunders WH. Surgery of inferior nasal turbinates. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1982; 91: 445447.
26.- Sessler MJ, Becker HD, Flesch
M, Grund KE. Therapeutic effect of
argon plasma coagulation on small
malignant gastrointestinal tumours.
J Canc Res Clin Oncol 1995, 121:
235-238.
27.- Siegel MB, Keane WM, Atkins
JF, Rosen MR. Control of epistaxis
in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Otolaryngol
Head Neck Surg 1991; 105: 675679.
28.- Velegrakis GA, Prokopakis EP,
Papadakis CE, Helidonis ES: Nd:
Yag laser treatment of recurrent
epistaxis in hereditary hemorrhagic
teleangiectasia. J Otolaryngol 1997;
26: 384-386.
29.- Woodhead CJ, Wickman MH,
Smelt GJC, Mac Donald AW: Some
observations on submucous diathermy. J Laryngol Otol 1989; 103:
1047-1049.
30.- Yao K, Shitara T, Takahashi H,
Nishiyama K, Iguchi Y, Yamamoto
K: Chemosurgery with trichloroacetic acid for allergic rhinitis. Am J
Rhinol 1995; 9: 163-8.
31.- Yuan HB, Poon KS, Chan KH,
Lee TY, Lin CY. Fatal gas embolism as a complication of Nd:Yag
Laser surgery during treatment of
bilateral choanal stenosis. Int J
Ped Otorhinolaryngol 1993; 1:
193-199.
281