reglas simples de IOTA.

UOG Journal Club: Noviembre 2014
Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico:
un meta-analysis.
N. Nunes, G. Ambler, X. Foo, J. Naftalin,
M. Widschwendter and D. Jurkovic
Volume 44, Issue 5, pages 503 - 514
Diapositivas de Journal Club preparado por
Dr Tommaso Bignardi
(UOG Editor para médicos en formación)
Antecedentes:
• International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) es una colaboración
multicéntrica que busca diseñar herramientas para el diagnóstico de cáncer
ovárico que puedan ser utilizados por ecografistas no expertos.
•Las reglas simples fueron diseñadas usando términos estandarizados y
definiciones para describir morfológicamente los tumores.
•De acuerdo a este modelo, se han descrito cinco características benignas
(B) y cinco malignas (M) para determinar ecográficamente la naturaleza del
tumor anexial.
•En los estudios originales, las reglas simples eran aplicables en el 76% de
los casos, con una sensibilidad de 93%, especificidad de 90%, Razón de
verosimilitud positiva de 9,45 y negativa de 0,08.
Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico: un metaanálisis.
Nunes et al., UOG 2014
Objetivos:
- Presentar un estudio prospectivo de las reglas simples
IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico.
- Realizar un meta-análisis de estudios que utilicen el
mismo método.
Uso de las reglas simples de IOTA para el diagnóstico de cáncer ovárico: un metaanalisis.
Nunes et al., UOG 2014
Estudio actual: Pacientes y Métodos
Estudio prospectivo en un centro de ginecología general en un hospital de alta complejidad.
Pacientes consecutivas con diagnóstico de una masa anexial, examinadas por un operador
único de nivel-II (ecografísta no experto), utilizando las reglas simples de IOTA.
Un operador sonografista experto realiza una evaluacíon utilizando patrones subjetivos,
para clasificar los tumores como benignos o malignos.
Fueron excluídas mujeres embarazadas, incapaces de realizarse una
ecografía transvaginal y aquellas con su cirugía a más de 120 días del
diagnóstico.
Pacientes con tumor anexial
(n = 555)
Excluídas por no haber sido
operadas
(n = 220)
Indicación y realización de
cirugía o biopsia
(n = 335)
Excluídas por embarazo
(n = 4)
No embarazadas
(n = 331)
Excluídas por no realización
de cirugía o biopsia en 120
días. (n = 28)
Realización de cirugía o
biopsia en 120 días
(n = 303)
Mujeres incluídas en el
estudio
(n = 303)
Selección de pacientes: estudio actual.
Reglas simples aplicadas a pacientes
(n = 303)
Aplicables
(n = 237) (78%)
Tumores benignos
(n = 121) (51%)
Objetivo de
diagnóstico:
Tumores malignos
(n = 116) (49%)
No aplicables
(n = 66) (22%)
Tumores benignos
(n = 36) (55%)
Resultados: Estudio prospectivo actual
Objetivo de
diagnóstico:
Tumores malignos
(n = 30) (45%)
Uso de
lasfor
reglas
simples
IOTA cancer:
para el meta-analysis
Use of IOTA simple
rules
diagnosis
of de
ovarian
diagnóstico de
cáncer
ovárico:
un meta-analisis.
Nunes
et al.
, UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Discusión: estudio actual
•
Las reglas simples fueron aplicables en cerca de 80% de las mujeres –
similar a lo reportado por el estudio original de IOTA y los siguientes
estudios de validación.
•
La sensibilidad del diagnóstico de cáncer no fue diferente entre el estudio
actual y los estudios IOTA.
•
La especificidad del estudio actual fue significativamente menor que el
estudio IOTA de validación (p<0,0001), aunque fue similar en los
hallazgos del estudio original (p=0,48).
•
El reconocimiento de patrones realizado por el experto fue superior a las
reglas simples en casos en que las reglas fueron aplicables, debido a las
diferencias en especificidad (88.6% vs 93.2%, p=0.03).
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Criterios de inclusión: meta-analysis
• Búsqueda en MEDLINE, EMBASE and Cochrane database
• Estudios con uso de reglas simples, aplicados en la evaluación de
tumores anexiales para el diagnóstico de cáncer de ovario.
• Las mujeres debían haber sido operadas y tener estudio histológico
para poder ser utilizado como gold estándar.
• Solo estudios prospectivos.
• Estudios publicados 1 de Enero 2008 a 8 de Noviembre de 2013
Citaciones encontradas y
busqueda dirigida en las
referencias.
(n = 88)
Excluídas (n = 74):
Duplicadas (n = 18)
Sin un protocolo de reglas
simples (n = 56)
Artículos revisados
detalladamente.
(n = 14)
Artículos originales incluídos
en revisión sistemática
(n = 6)
Excluídos (n = 8):
Retrospectivo y de concordancia interobservador (n = 1)
Sin datos originales (resumen) (n = 1)
Un protocolo (n = 1)
Duplicación de datos (n = 3)
Estudio interobservador no consecutivo (n = 1)
Reglas simples y datos combinados con protocolo de ecotrafía
alternativos (n = 1)
Artículo adicional (actual) incluído
en análisis (n = 1)
Artículos incluídos en la
presente revisión
sistemática
(n = 7)
Cuadro de flujos: meta-análisis
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
• Verificavión de calidad metodológica: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy
Studies (QUADAS) – 2.
• Independencia de datos revisado por 2 investigadores.
• Sensibilidad, especificidad, concordancia de reglas simples y patrón de
reconocimiento fueron comparados usando test de McNemar para resultados
binarios pareados.
• Sensibilidad, especificidad, concordancia de reglas simples fueron comparadas con
el estudio IOTA original y estudios de validación IOTA, usando Chi cuadrado para
resultados binarios pareados.
• Se utilizó meta-análisis para efectos aleatorios para calcular estimados acumulados
de sensibilidad, especificidad de las reglas de IOTA. Se realizó un enfrentamiento
bivariado para realizar el cálculo. Figuras Forest fueron construidos para resumir los
resultados.
Resultados: Estudios incluidos en el meta-análisis de la precisión de las reglas simples de IOTA en
el diagnóstico de masa anesiales.
Estudio
n
Relas
simples
aplicables
(n(%))*
Malignos
Benignos
(n(%))*
(n(%))*
Prevalnecia
de
malignidad
(%)†
VP
FP
FN
VN
Sensibilidad
Especificidad
(n)
(n)
(n)
(n)
(95% CI)
(95% CI)
Timmerman
2008
507
386 (76.1)
-
-
29.0
106
25
6
249
0.95
(0.89–0.98)
0.91
(0.87–0.94)
Timmerman
2010
1938
1501
(77.5)
542
(28.0)
1396
(72.0)
24.6
340
49
29
1083
0.92
(0.89–0.95)
0.96
(0.94–0.97)
Fathallah 2011
122
109 (89.3)
14 (11.5)
108 (88.5)
10.1
8
3
3
95
0.73
(0.39–0.94)
0.97
(0.91–0.99)
Hartman 2012
103
91 (88.3)
30 (29.1)
73 (70.9)
24.2
20
9
2
60
0.91
(0.71–0.99)
0.87
(0.77–0.94)
Sayasneh 2013
255
214 (83.9)
74 (29.0)
181 (71.0)
24.8
46
3
7
158
0.87
(0.75–0.95)
0.98
(0.95–1.00)
Alcazar 2013
340
270 (79.4)
55 (16.2)
285 (83.8)
12.2
29
6
4
231
0.88
(0.72–0.97)
0.97
(0.95–0.99)
Estudio actual
303
237 (78.2)
135
(44.6)
168 (55.4)
44.3
101
15
4
117
0.96
(0.91–0.99)
0.89
(0.82–0.93)
Solo se menciona el primer autor. * Porcentaje de la población completa. † Porcentaje de la población en que las reglas
simples son aplicables.FN, falsos negativos; FP, falsos positivos; VN, verdaderos negativos; VP, verdaderos positivos
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Resultados: Figuras Forest de sensibilidad
acumulada (a) y especificidad (b) de los
estudios de reglas simples de IOTA
incluidos en el subanálisis de casos con
validación externa. El area sombreada es
proporcional al peso del estudio en el
meta-análisis.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Resultados: Figuras Forest de sensibilidad
acumulada (a) y especificidad (b) de estudios
de uso de reglas simples de IOTA, incluyendo
el subanálisis de casos con validación
externa en mujeres premenopáusicas. El
area sombreada es proporcional al peso del
estudio en el meta-análisis.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Resultados: Figuras Forest de sensibilidad
acumiulada (a) y especificidad (b) de
estudios de uso de reglas simples de IOTA,
incluyendo el subanálisis de casos con
validación externa en mujeres
postmenopáusicas. El area sombreada es
proporcional al peso del estudio en el metaanálisis.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Discusión: meta-análisis
•
En el meta-análisis, las reglas simples fueron eficaces en el diagnóstico
de cáncer en manos de todos los operadores, con variados niveles de
experiencia, con una sensibilidad acumulada de 93% (95% CI, 90–96%)
(I2, 32.1%) y una especificidad acumulada de 95% (95% CI, 93–97%) (I2,
78.1%) , cuando la validación interna y externa fueron incluídas.
•
La sensibilidad y la precisión diagnóstica fueron menores en mujeres
premenopáusicas que en postmenopáusicas.
•
Cuando son aplicables, la sensibilidad de las reglas simples incrementa y
la especificidad disminuye, a mayor prevalencia de cáncer en la población
estudiada.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Limitaciones
•
Heterogeneidad entre estudios causados por la diversidad de la población,
calidad del estudio, disparidad en reportar informes, diferencias en
características de la población.
•
No todos los estudios eran claros en excluir embarazadas, que no habían
sido incluídas en cualquiera de los estudios IOTA originales.
•
La prevalencia de malignidad fue de 10% to 44% en todos los estudios.
•
Diversidad de estudios, con tamaños de 103 a 1938 mujeres.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
for diagnosis
of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Conclusiones
•
Las reglas simples pueden ser usados en 76-89% de los tumores y es un
test preciso para el diagnóstico de cáncer ovárico.
•
Se requiere una evaluación por un experto en ultrasonido cuando el
protocolo no puede ser aplicable.
Uso de
lasofreglas
simplesrules
de IOTA
para el diagnóstico
cáncer
ovárico: un metaUse
IOTA simple
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of ovariande
cancer:
meta-analysis
Nunes análisis.
et al., UOG 2014
Nunes et al., UOG 2014
Puntos de discusión
•
¿Se necesitan más consensos para definir operadores expertos y no
expertos?
•
¿Cuál es la mejor estrategia para tumores que no pueden ser clasificados
por las reglas simples?
•
¿Basado en este meta-análisis, necesitamos validación mayor de las
reglas simples?
•
¿Como manejar los tumores en embarzadas, dado que no han sido
incluídas en los estudios originales de IOTA?