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OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Módulo 6.2.
Fuente fuera de control
(México)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Ciudad Juárez, México: Un accidente
con Co-60
Ciudad Juárez
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Parte 6.2 Fuente fuera de control (México)
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Inicio del escenario
• Noviembre de 1977
– Se compró e importó una unidad de
teleterapia de Co-60
– La importación fue ilegal
• Nov. 1977 – Nov. 1983
– Nunca se reportó a las autoridades
– La unidad se guardó en un almacén
Unidad típica de Co
durante 6 años
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Papel del personal de mantenimiento
6 de diciembre de 1983
– Un miembro del personal de
mantenimiento se interesó en la
pieza – su valor como chatarra
debía ser alto
– Desmontó la fuente
– Perforó el contenedor de la fuente
en su camión
– Manejó hasta un depósito de
chatarra y la vendió junto con otras
piezas metálicas “valiosas”
Cabezal desmantelado de
unidad de tratamiento de Co-60
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La fuente
Fuente típica de Co-60 mostrando el interior con una gran
cantidad de perdigones (pellets); 15 TBq ó 430 Ci
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En el depósito de chatarra
• Había cerca de 6000 perdigones de Co-60
–
–
–
–
–
Aproximadamente de 1 mm
En la camioneta
Entre la chatarra – ya que es removida con grúas, etc.
Mezclados con otras piezas de chatarra
En otros camiones que se llevaron chatarra del depósito
• El principal comprador de chatarra construye barras de
refuerzo, e.g. para motores, edificios
• El primer camión se averió y estuvo estacionado en el
pueblo por 40 días y otros 10 en una segunda locación
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En Los Álamos
• Otra compañía fabricante de
bases para mesa obtuvo piezas
de metal del depósito de chatarra
• Un camión cargado con mesas disparó los
monitores de radiación al pasar por el Centro
Nuclear de Los Álamos
• La carretera era monitoreada y así se pudo
identificar al camión
• Dos días después se determinó el origen de la
actividad
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Cronología en resumen
6 Dic. 1983
Unidad de tratamiento
desmantelada
14 Dic. 1983 –
16 Ene. 1984
Diseminación de sustancia
radiactiva
16-18 Ene. 1984
Detección de la contaminación
y su origen
19-22 Ene. 1984
Acciones de investigación
23 Ene. – 8 Feb. 1984 Acciones correctivas
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Actividades iniciales posteriores a la
detección de la contaminación
• Reconocimiento de lugares con posible contaminación
–
–
–
–
La planta en Chihuahua
Depósito de Chatarra en Cd. Juárez
Ciudad Juárez
Aduanas en Cd. Juárez
• Determinación de la posible secuencia de eventos basada
en el registro de producción y negociación
• Confinamiento de material contaminado
• Medidas de seguridad radiológica para trabajadores y
público
• Estimación de dosis en trabajadores
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Alcance de la contaminación
• 30,000 bases para mesa producidas
• 6,600,000 kg. de barras producidas
• Mediante un reconocimiento aéreo de
Barras de refuerzo
470 km2 se identificaron 27 perdigones
de Cobalto
• 17,636 edificios fueron visitados para
determinar si se usó material radiactivo en su
construcción
• Niveles muy altos en 814 edificios
– Parcial o completamente demolidos
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Magnitud del accidente
•
•
•
•
Approx. 4000 personas expuestas
5 personas con dosis de 3 a 7 Sv en 2 meses
80 personas con dosis mayores de 250 mSv
18% del público expuesto recibió dosis de
5-25 mSv
• Almacenaje de 37,000,000 kg de barras, bases
metálicas, material en proceso, chatarra, barriles
con perdigones y material contaminado, tierra, etc.
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Manejo del accidente
• Detener la diseminación de la contaminación
• Descontaminar las áreas afectadas
• Evitar exposición adicional del público y
trabajadores, y determinar las dosis recibidas
• Recolectar y confiscar materiales contaminados
• Esfuerzos extensivos para localizar focos
adicionales de contaminación
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Causas y factores de contribución
• Una persona desmanteló y guardó sin medidas
de seguridad una fuente de Cobalto, y abrió la
cápsula
• Incumplimiento de las regulaciones
– La unidad se importó ilegalmente
– Se almacenó sin medidas de seguridad
• Un miembro del personal no reconoció el peligro
potencial de la situación
• Partes radiactivas se vendieron como chatarra
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Lecciones para aprender
• La existencia de una infraestructura para
•
•
•
•
emergencias facilita las operaciones y limita la
extensión del accidente
Es importante designar al coordinador de la
emergencia
El hecho de que haya regulaciones no es
suficiente para prevenir violaciones
La responsabilidad para el cumplimiento de cada
regulación debe ser clara y específica
Las medidas iniciales en un accidente son críticas
– Requieren esfuerzos especiales para adaptar los
planes a la realidad prevaleciente
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Referencias
MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION
NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y
SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con Co-60.
CNSN-IT-001. México (1984)
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