Insuficiencia tricúspide

Insuficiencia tricúspide
Sábado, 11 de Abril de 2015 13:16 - Actualizado Sábado, 11 de Abril de 2015 13:37
La insuficiencia tricúspide se puede observar en los dos sexos y a cualquier edad, dada la
gran diversidad de patologías que pueden causarla, ya que habitualmente es consecuencia de
la dilatación del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar. Cualquier proceso que
produzca hipertensión pulmonar puede dar lugar a dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide
secundaria. Así, puede observarse en las enfermedades broncopulmonares crónicas, síndrome
de apnea del sueño y en la hipertensión pulmonar primaria; también puede aparecer de forma
aguda en una neumonía, neumotórax o en la embolia pulmonar.
La hipertensión pulmonar y, por lo tanto, la insuficiencia tricúspide por dilatación del
ventrículo derecho es frecuente en la patologías evolucionadas del lado izquierdo del corazón,
como son las valvulopatías mitral y aórtica, las miocardiopatías, la disfunción del ventrículo
izquierdo y las cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha. La hipertensión
pulmonar en el neonato puede ser secundaria a distrés respiratorio del recién nacido o a
persistencia de la circulación fetal. En ocasiones la dilatación del ventrículo derecho es
secundaria valvulopatía pulmonar, miocardiopatía o infarto. La tirotoxicosis también puede
producir dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide
funcional. La insuficiencia tricúspide
también puede causada por la dilatación primaria del anillo tricúspide, la cual se ve en la
degeneración mixomatosa, sobre todo en el síndrome de Marfan. Las causas de valvulopatía
tricúspide primaria son menos frecuentes, pero también pueden cursar con insuficiencia tricúspide
, como ocurre en la anomalía de Ebstein, en defectos del canal AV o cuando la válvula
tricúspide está envuelta en la formación de un aneurisma septal. La enfermedad reumática
crónica puede producir insuficiencia tricúspide
por afectación primaria de la válvula. El síndrome carcinoide también puede cursar con insuficiencia tricúspide
, debido a fibrosis del endocardio que cubre las valvas. La degeneración mixomatosa también
puede afectar a las valvas tricúspides y producir prolapso de alguna de ellas. La insuficiencia tricúspide
también puede ser causada por otras patologías que pueden afectar a la válvula tricúspide,
como la endocarditis, tumores, traumatismos, lupus, fibrosis endomiocárdica, tratamiento con
metisergida y la yatrógena secundaria a valvuloplastia o comisurotomía.
La insuficiencia tricúspide supone que parte de la sangre del ventrículo derecho pase a la
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aurícula derecha durante la sístole, lo que da lugar a que se produzca sobrecarga de volumen
en ambas cámaras, la cuales tienden a dilatarse. La dilatación del ventrículo derecho da lugar a
dilatación del anillo tricúspide, lo que favorece la insuficiencia
tricúspide
,
creándose un círculo vicioso que puede agravar la situación hemodinámica. Con el
mantenimiento durante mucho tiempo de la insuficiencia tricúspide
, sobre todo cuando se hace severa, la presión de la aurícula derecha se incrementa,
transmitiéndose retrógradamente y dando lugar a aumento de la presión venosa sistémica. Por
su parte, el ventrículo derecho comienza a sufrir un deterioro progresivo de la contractilidad. La
dilatación de la aurícula derecha suele ser importante en la insuficiencia tricúspide
crónica y con frecuencia termina conduciendo a fibrilación auricular, la cual puede contribuir
aún más al deterioro hemodinámico. La insuficiencia tricúspide
rara vez se presenta de forma aguda, pero puede ocurrir debido a rotura de valvas o cuerdas
producida por endocarditis o traumatismos.
Cuando la insuficiencia tricúspide es primaria, suele ser bien tolerada. Sin embargo, cuando
es secundaria a hipertensión pulmonar importante, cursa con congestión sistémica y bajo
gasto. Entonces, los pacientes suelen referir astenia, mareo, molestias abdominales y latidos
en el cuello. En los casos avanzados, la inspección muestra caquexia, cianosis e ictericia.
Suele haber hipertensión venosa yugular. Es frecuente la hepatomegalia blanda y dolorosa a la
palpación, existiendo incluso un latido sistólico hepático y reflujo hepato-yugular. La ascitis, los
edemas y, a veces, la anasarca se encuentran en la insufi
ciencia tricúspide
avanzada. La auscultación muestra un soplo sistólico de alta frecuencia de predominio en el
área paraesternal izquierda y que aumenta con la inspiración.
El electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen mostrar el crecimiento de la aurícula y
ventrículo derechos. La fibrilación auricular es frecuente. En la radiografía también se suele
apreciar dilatación de la vena cava superior y la ácigos. Son frecuentes los signos de
hipertensión pulmonar. En las fases de descompensación es frecuente encontrar derrame
pleural, y elevación del diafragma por la ascitis. El ecocardiograma-Doppler permite
diagnosticar la causa de la insuficiencia tricúspide, valorar su severidad, detectar sus
consecuencias, calcular la presión pulmonar y valorar la contractilidad del ventrículo derecho.
Se recomendará una vida activa y laboral normal, evitando los esfuerzos excesivos, y una dieta
pobre en sal. Los síntomas congestivos suelen disminuir y desaparecer con un diurético. La
digoxina puede ser útil porque aumenta la contractilidad del ventrículo derecho y ha
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demostrado ser efectiva en pacientes con hipertensión pulmonar; además, es eficaz en
controlar la respuesta ventricular cuando se produce fibrilación auricular rápida. Los pacientes
en fibrilación auricular o con antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral
permanente. Dada la buena tolerancia en la IT primaria, habitualmente el paciente sólo
requerirá tratamiento farmacológico y revisiones periódicas. Únicamente en casos muy
evolucionados y refractarios a la terapia farmacológica, se puede plantear la indicación de
cirugía valvular.
En un gran número de pacientes con insuficiencia tricúspide secundaria, la indicación de
cirugía valvular viene determinada por la valvulopatía mitral o aórtica que frecuentemente
coexiste. En estos casos, además de la cirugía sobre la válvula del lado izquierdo, se actuará
sobre la tricúspide si existe insu
ficiencia tricúspide
de moderada a severa. El tratamiento quirúrgico consiste en la anuloplastia tricúspide, bien
plicando y suturando el anillo como en la técnica de De-Vega, o implantando un anillo
protésico. En la gran mayoría de los casos se obtiene un buen resultado inicial y tardío. Sin
embargo, si en la misma intervención se considera que la anuloplastia no es efectiva, debe
realizarse un recambio valvular tricúspide. En algunos casos, la deformación de la tricúspide es
muy importante, como puede ocurrir en la anomalía de Ebstein y en el síndrome carcinoide, no
siendo posible la anuloplastia y requiriéndose entonces el reemplazo valvular. La mayoría de
los autores recomiendan colocar una prótesis biológica en posición tricúspide, pues tiene una
durabilidad superior a las bioprótesis colocadas en el lado izquierdo del corazón, y la prótesis
mecánica tiene un alto riesgo de trombosis debido a la menor velocidad del flujo sanguíneo a
través de las cavidades derechas. En los casos de IT severa secundaria a endocarditis
infecciosa, se aconseja la excisión total de la válvula tricúspide sin realizar reemplazo
inicialmente, para evitar la infección de la prótesis. La ausencia de válvula tricúspide sin
hipertensión pulmonar suele ser bien tolerada al principio, pero habitualmente se requiere la
colocación de una prótesis entre 6 y 9 meses después de la excisión de la válvula nativa.
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