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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior E. Gómeza, R. Bastidab, L. Oleagaa, M. Gorriñoa y D. Grandea a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao. España. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Txagorritxu. Vitoria. España. b Diagnosis of thoracic outlet syndrome by angio-MRI Objetivo. Valorar las secuencias y las maniobras recomendadas para el estudio del síndrome del estrecho torácico superior (SETS) y la utilidad de la resonancia magnética (RM) a la hora de demostrar su etiología. Objective. To evaluate the sequences and maneuvers recommended for the study of the thoracic outlet syndrome (TOS) and the usefulness of magnetic resonance imaging (MRI) in demonstrating its etiology. Material y método. Presentamos un estudio de 8 pacientes con clínica sugerente de SETS. En todos ellos se realizó estudio anatómico de RM, angio-RM con gadolinio, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y con maniobras posturales de abducción y elevación de los brazos, radiografía de tórax y angiografía digital. Se analizaron las características anatómicas del estrecho torácico superior bilateralmente antes y durante las maniobras posturales. Así mismo, se estudió la permeabilidad de los vasos y la integridad del plexo braquial. Material and methods. We present a study of eight patients with clinical presentation suggestive of TOS. All underwent MRI, gadolinium-enhanced angio-MRI with the arms extended along the body and with postural maneuvers of abduction and elevation of the arms, plainfilm chest x-rays, and digital angiography. The anatomic characteristics of the superior aperture of the thorax were analyzed on both sides before and during postural maneuvering. Likewise, the permeability of the vessels and integrity of the brachial plexus was studied. Resultados. En dos casos se demostró trombosis de la arteria y vena subclavias respectivamente producida por una costilla cervical, confirmada en la radiografía de tórax. Results. In two cases, angio-MRI demonstrated thrombosis, of the subclavian artery in one case and of the subclavian vein in the other, caused by a cervical rib, which was confirmed at plain-film chest x-ray. En una paciente se demostró estenosis de la arteria subclavia con maniobra de abducción secundaria a hipertrofia del músculo escaleno anterior; la angiografía digital demostró los mismos hallazgos. In one case, angio-MRI demonstrated stenosis of the subclavian artery on abduction, secondary to hypertrophy of the anterior scalene muscle, and digital angiography showed the same findings. En dos casos la angio-RM mostró trombosis vascular, arterial en un caso y venosa en otro, sin evidencia de anomalías anatómicas, este hallazgo se confirmó en el estudio de angiografía digital. En dos pacientes la RM, angio-RM y angiografía digital no mostraron hallazgos patológicos. En un caso la RM puso de manifiesto la presencia de una costilla cervical sin repercusión vascular. In two cases, angio-MRI showed vascular thrombosis, arterial in one case and venous in the other, without evidence of anatomic anomalies; these findings were confirmed at digital angiography. Conclusión. La angio-RM con gadolinio es útil para valorar el SETS. Es importante evaluar los pacientes en reposo y con maniobras posturales, pudiendo en muchos casos demostrar la causa responsable de la compresión vascular. In one case, MRI showed the presence of a cervical rib without vascular repercussions. In two cases, no pathological findings were observed at MRI, angioMRI, or digital angiography. Conclusion. Gadolinium-enhanced angio-MRI is useful in the evaluation of TOS. It is important to examine patients at rest and during different postural maneuvers. In many cases it is possible to determine the cause of vascular compression. Palabras clave: síndrome del estrecho torácico superior, angio-RM, costilla cervical. Key words: thoracic outlet syndrome, angio-MRI, cervical rib. INTRODUCCIÓN Diferentes anomalías congénitas óseas o fibromusculares, traumatismos, el fenotipo o la postura, contribuyen a la compresión o elongación del paquete neurovascular a medida que pasa a través de uno de los tres compartimentos siguientes: triángulo interescaleno, espacio costoclavicular y espacio retropectoral, situados en la encrucijada cervicotorácica (fig. 1)1-3. El síndrome del estrecho torácico superior (SETS) representa una entidad con unas manifestaciones clínicas atribuibles al atrapamiento del plexo braquial y de los vasos subclavios en su recorrido desde la cavidad torácica hacia la axila1. Correspondencia: E. GÓMEZ GARCÍA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 18-X-05 Aceptado: 9-XII-05 Movimientos dinámicos, tales como elevar los brazos por encima de la cabeza, pueden comprimir estos recesos anatómicos4. El diagnóstico del SETS requiere una adecuada historia clínica y exploración física. Los síntomas son variados y frecuentemente indeterminados, siendo hasta en un 98% secundarios a Radiología. 2006;48(5):295-300 295 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez E et al. Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior MATERIAL Y MÉTODOS Desde enero del año 2003 hasta agosto del 2004 hemos estudiado 8 pacientes con SETS con sospecha de patología vascular, arterial o venosa, en una o ambas extremidades superiores. A todos ellos se les realizó un estudio morfológico del estrecho torácico superior mediante RM con secuencias convencionales y estudio de angio-RM con gadolinio. Los estudios se realizaron con un equipo de 1,5 T y una bobina de superficie phased-array de dos canales situada sobre la parte anterior del cuello y porción superior del tórax, y dos bobinas phased-array colocadas en la mesa del paciente y situadas en la región cervical posterior. Fig. 1.— Anatomía del receso torácico superior. Triángulo interescaleno: entre el músculo escaleno anterior (2) y el escaleno medio (3). Espacio costoclavicular: entre la primera costilla (7) y la clavícula (6). Espacio retropectoral: por debajo del pectoral menor (1). Arteria subclavia (4), vena subclavia (5). compresión del plexo braquial; sólo una minoría de pacientes muestran síntomas o secuelas de atrapamiento venoso o arterial1. Traumatismos recidivantes en esta área pueden dar lugar a estenosis focales arteriales, dilatación postestenótica secundaria y finalmente, microembolización. La compresión venosa puede dar lugar a una trombosis aguda, aunque la frecuencia con la que se produce es desconocida. Los síntomas de la compresión neurovascular pueden estar provocados o aumentados durante la exploración física con la maniobra de giro de la cabeza hacia el lado contralateral, desplazando los hombros inferiormente o abduciendo el brazo sobre la cabeza1,3. Maniobras similares, generalmente la hiperabducción, se han utilizado para demostrar compresión vascular durante los estudios angiográficos convencionales, tomografía computarizada (TC)5,6 o resonancia magnética (RM)7. La angiografía digital ha sido el principal recurso en el diagnóstico del SETS vascular, pero se trata de un procedimiento invasivo1. La angiografía por TC puede reflejar variantes anatómicas óseas y la compresión vascular secundaria, pero requiere contraste yodado5. La angiografía por RM es una alternativa no invasiva a la angiografía digital y por TC sin exposición a contrastes yodados ni a radiación ionizante. La angio-RM empleando secuencias eco de gradiente 3D con gadolinio proporciona imágenes del arco aórtico y de los vasos de la extremidad superior de excelente calidad1. Presentamos una revisión de 8 casos de SETS vascular que hemos estudiado mediante angio-RM en nuestro hospital, con el fin de valorar las secuencias y las maniobras recomendadas para el estudio de este tipo de patología, y la utilidad de esta técnica a la hora de demostrar su etiología. 296 Los estudios incluían imágenes coronales y sagitales eco del espín (ES) potenciadas en T1 e imágenes coronales y axiales rápidas ES (TES) potenciadas en T2, para el estudio morfológico de la región torácica superior, y estudio angiográfico con técnica eco de gradiente 3D tras la administración intravenosa de 20 cc de gadolinio, con una velocidad de inyección de 2 cc/seg seguido de 20 cc de suero salino en proyección coronal. La secuencia angiográfica se realizó primero con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y de nuevo con maniobras posturales (hiperabducción y rotación externa) tras una nueva inyección de contraste (20 cc). Se analizaron las características anatómicas del estrecho superior bilateralmente en cada paciente atendiendo especialmente a las dimensiones del triángulo interescaleno, del espacio costoclavicular y del espacio retropectoral menor antes y durante las maniobras posturales. Asimismo se valoró el grosor del músculo escaleno anterior y la presencia o no de costillas cervicales. En cada caso se estudió la permeabilidad de los vasos y la integridad del plexo braquial en los diferentes recesos de la unión cérvico-toraco-braquial. También se valoró la compresión de la vena subclavia en el espacio preescaleno. En todos los pacientes se realizó una radiografía de tórax para valorar la presencia de costillas cervicales. Asimismo, todos ellos fueron estudiados mediante angiografía digital, bien como prueba inicial del estudio, bien para confirmar los hallazgos de la angio-RM. RESULTADOS En un caso la RM puso de manifiesto un área de disminución del calibre de la vena subclavia provocada por extensión anterior de una costilla cervical, con un trombo distal a la misma (fig. 2). En otro paciente, la RM también reveló la presencia de costillas cervicales bilaterales. En este caso, la costilla cervical derecha se localizaba posterior a la arteria subclavia, existiendo una banda fibrosa que se extendía por encima y anterior a la arteria hacia la clavícula. El estudio de angio-RM demostró en la pared posterosuperior de la arteria subclavia, a 4 cm del origen de la arteria vertebral, la presencia de un pequeño trombo mural coincidiendo con la zona de contacto de la banda fibrosa (fig. 3). Con maniobras posturales no se apreciaban modificaciones en el calibre de la arteria subclavia. En una paciente, en el estudio de angio-RM, la arteria subclavia izquierda, en posición de reposo con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, no presentaba alteraciones; sin embargo, existía una estenosis de la misma con maniobras posturales (fig. 4), Radiología. 2006;48(5):295-300 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez E et al. Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior A B Fig. 3.— Costilla cervical. (A) Resonancia magnética axial TSE T2. Costilla cervical posterior a la arteria subclavia con banda fibrosa que se extiende por encima y anterior a la misma hacia la clavícula (flecha). (B) Resonancia magnética coronal 3D con gadolinio. Trombo mural en arteria subclavia coincidiendo con el área de la banda fibrosa. Fig. 2.— Trombosis de la vena subclavia. Resonancia magnética coronal 3D con gadolinio. Disminución de calibre de la vena subclavia derecha con imagen de trombo residual distal a la zona de estenosis (flechas). que tras el análisis de las secuencias morfológicas de RM realizadas previamente se vio que estaba provocada por el cruce del músculo escaleno anterior, visualizándose una asimetría con discreta hipertrofia del músculo del lado izquierdo respecto del contralateral. No se visualizaban costillas cervicales ni bandas fibrosas. La angiografía digital puso de manifiesto los mismos hallazgos. En dos casos la angio-RM mostró trombosis vascular sin evidencia de anomalías anatómicas: un paciente presentaba obstrucción de la arteria axilar derecha en su tercera porción por encima del espacio cuadrangular con repermeabilización de la arteria humeral (fig. 5), y en el otro caso existía una trombosis del tronco braquiocefálico izquierdo con recanalización de la vena subclavia en su tercio medio (fig. 6). El estudio de RM de una paciente puso de manifiesto la presencia de una costilla cervical sin repercusión vascular. En dos casos los estudios radiológicos practicados, tanto en reposo como con los brazos elevados, no mostraron alteraciones significativas, objetivándose ambas arterias subclavias y las fibras del plexo braquial con normalidad. siones se identifica entre los troncos medio e inferior (fig. 7). Este espacio puede estrecharse por la presencia de una costilla cervical o por una inserción ancha de los músculos escalenos, y no se modifica con la maniobra de hiperabducción4. En nuestra serie el 37,5% de los pacientes presentaban costillas cervicales. La vena subclavia discurre entre la clavícula anteriormente y el músculo escaleno anterior posteriormente (espacio preescaleno). Se puede observar un estrechamiento de este espacio al elevar la extremidad superior correspondiente y una compresión concomitante de la vena subclavia4. 2. El espacio costoclavicular y su contenido neurovascular se delimitan claramente en los estudios de RM en cortes axiales. Este espacio triangular está limitado anteriormente por la mitad medial de la clavícula, y posteriomedialmente por la primera costilla. En cortes sagitales las raíces nerviosas mantienen una relación constante con los vasos axilares a medida que transcurren por este espacio. La vena axilar es anteroinferior a la arteria axilar (fig. 8). Durante la hiperabducción la clavícula se desplaza posteriormente, estrechándose el espacio entre el borde posterior de la misma y la primera costilla, produciéndose una compresión de la vena subclavia. Este espacio costoclavicular puede encontrarse reducido por variantes anatómicas de la primera costilla y clavícula, hipertrofia muscular o fibrosis4. La encrucijada cervicotorácica consta de los tres compartimentos siguientes: 3. El espacio retropectoral menor se demuestra claramente en cortes sagitales. Está delimitado anteriormente por el borde posterior del músculo pectoral menor y posteriormente por el músculo subescapular. En este túnel anatómico las raíces nerviosas tienen un curso superior y posterior con relación a la arteria axilar. La vena axilar se encuentra bajo la arteria. Este espacio también se estrecha al elevar la extremidad superior, con las raíces nerviosas alineadas contra el lado posterior del músculo pectoral menor. Puede asimismo observarse compresión de la vena axilar en algunos pacientes tras la hiperabducción. El tendón del músculo pectoral menor puede comprimir el túnel subcoracoideo o espacio retropectoral, a la altura en que el paquete neurovascular entra en la axila4. 1. El triángulo interescaleno limitado anteriormente por el músculo escaleno anterior, posteriormente por el músculo escaleno medio e inferiormente por la primera costilla. La arteria subclavia pasa por la porción más inferior de este espacio interescaleno. Los troncos superior (C5-C6) y medio (C7) del plexo braquial pasan a través de su porción superior. El tronco inferior (C8-T1) cruza la porción inferior del triángulo interescaleno por debajo de la arteria subclavia. La arteria escapular dorsal en oca- No existe un protocolo diagnóstico consensuado para el estudio del SETS. Después de una historia clínica y de una exploración física detallada, el siguiente paso consistiría en solicitar una radiografía de la columna cervical y del estrecho torácico3. Las costillas cervicales aparecen en un 6% de la población general y se han demostrado en las radiografías en el 13% de los pacientes con SETS y en hasta el 90% de aquellos que han sido intervenidos de un aneurisma de arteria subclavia1. Por lo tanto, la angio-RM puso de manifiesto la existencia de una anomalía vascular en 5 casos (62,5%), permitiendo en tres de ellos determinar la causa de la misma (37,5%). DISCUSIÓN Radiología. 2006;48(5):295-300 297 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez E et al. Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior A B Fig. 4.— Estenosis funcional de la arteria subclavia. Resonancia magnética coronal 3D con gadolinio. (A) Con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Arterias subclavias y carótidas de calibre normal. (B) Con los brazos elevados. Estenosis en arteria subclavia izquierda provocada por cruce de músculo escaleno anterior. Fig. 5.— Obstrucción de la arteria axilar. Resonancia magnética coronal 3D con gadolinio. Obstrucción de la arteria axilar derecha (flecha). Fig. 6.— Trombosis del tronco braquiocefálico. Resonancia magnética coronal 3D con gadolinio. Trombosis del tronco braquiocefálico izquierdo con recanalización de la vena subclavia en su tercio medio (flechas). El estudio electrofisiológico de la conducción nerviosa es específico y se utiliza en pacientes seleccionados para una descompresión quirúrgica del SETS neurogénico. La exploración es invasiva y requiere de los métodos de imagen para delimitar anatómicamente el atrapamiento1. La ecografía y el doppler son estudios que se ven dificultados, sin embargo, por el esqueleto óseo y la obesidad1. La ecografía suele utilizarse para visualizar las regiones axilar y supraclavicular y puede emplearse para examinar el plexo braquial. Se puede utilizar la ecografía doppler, especialmente cuando se sospecha obstrucción venosa. Los resultados son similares a la venografía y puede ejecutarse con los brazos en abducción. 298 La TC y la RM pueden utilizarse para determinar la anatomía funcional del estrecho torácico. La relación entre los componentes musculoesqueléticos del triángulo interescaleno (la distancia entre el músculo escaleno anterior y la clavícula) y del espacio costoclavicular (la distancia entre la primera costilla y la clavícula) pueden medirse mediante reconstrucciones multiplanares y detectarse estrechamientos patológicos5,7. La demostración de anomalías fibromusculares del estrecho torácico, sin clínica, Radiología. 2006;48(5):295-300 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez E et al. Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior Fig. 7.— Anatomía de espacios escaleno anterior y preescaleno. Imagen sagital. Secuencia eco de espín potenciada en T1 con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo; 1: clavícula, 2: arteria sub clavia, 3: vena subclavia, 4: tronco del plexo braquial, 5: primera costilla, 6: músculo escaleno anterior, 7: músculo escaleno medio y 8: pulmón. Fig. 8.— Anatomía del espacio costoclavicular con los brazos a lo largo del tronco. Imagen sagital. Secuencia eco de espín potenciada en T1; 1: clavícula, 2: arteria subclavia, 3: vena subclavia, 4: plexo braquial, 5: primera costilla, 6: músculo subclavio, 7: músculo pectoral mayor, 8: músculo pectoral menor, 9: músculo serrato anterior y 10: pulmón. puede ser también confusa, dado que hasta el 90% de la población normal presenta tales anomalías en la autopsia. mente provocan anafilaxia y no son nefrotóxicos a las dosis habitualmente empleadas. Las secuencias convencionales de RM pueden requerir tiempos de adquisición muy largos, inaceptables para algunos pacientes, especialmente si se combinan con maniobras posturales incómodas7. Se han utilizado secuencias angiográficas 2D TOF en el plano sagital que requieren tiempos de adquisición largos que aumentan la probabilidad de que aparezcan artefactos de movimiento y respiratorios. Los problemas se han superado con el uso de secuencias angio-RM 3D con gadolinio, ya que las que se emplean son muy rápidas, con una mayor relación señal/ruido. Se puede determinar la causa del atrapamiento mediante la reconstrucción de las imágenes en 3D y la adición de otras secuencias, eco de espín (ES) y el eco de espín rápido (TSE) para estudio de las estructuras de partes blandas vecinas. Para demostrar el efecto de la compresión vascular se precisa algún tipo de estudio angiográfico. La angiografía digital se ha considerado durante mucho tiempo el método diagnóstico de elección, pero es invasivo y con frecuencia no identifica la causa. El plano habitual en que se obtienen las imágenes en la angiografía convencional y la venografía es el coronal. La compresión vascular en el SETS, sin embargo, típicamente es perpendicular a este plano. Por lo tanto la angiografía por TC y RM, que permiten obtener imágenes multiplanares, especialmente en el plano sagital, pueden ser más útiles. La angiografía por TC helicoidal puede demostrar las estructuras vasculares del estrecho torácico y su relación con las estructuras óseas, sin embargo, la necesidad de contraste yodado y la radiación representan algunas de las desventajas de esta técnica5. La mejor caracterización de las partes blandas con RM se ha utilizado para demostrar la distorsión de los vasos subclavios y la presencia de bandas invisibles radiológicamente, como ocurrió en uno de nuestros pacientes, y otras causas no-óseas del SETS, así como para excluir otra patología8. En comparación con el contraste yodado, los contrastes paramagnéticos de la RM rara- Tanto las secuencias TOF 2D como la angio-RM 3D con gadolinio pueden demostrar el SETS con atrapamiento arterial significativo. En comparación con las secuencias TOF 2D, la angioRM 3D con contraste ofrece una amplia cobertura vascular, es menos susceptible a los artefactos y con frecuencia demuestra la causa del SETS cuando se reconstruyen las imágenes. El empleo de maniobras de provocación, similares a las que se usan en la exploración física, se utilizan tanto en TC5 como en Radiología. 2006;48(5):295-300 299 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez E et al. Diagnóstico por angiorresonancia magnética del síndrome del estrecho torácico superior RM1,7. La compresión venosa durante la hiperabducción tiene lugar siempre, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. La compresión arterial significativa no se produce a menos que haya una alteración anatómica del estrecho superior4. En nuestra serie se evidenció un caso de hipertrofia del músculo escaleno anterior que condicionaba una estenosis de la arteria subclavia con maniobra de abducción. La angio-RM realizada con los brazos en aducción y abducción permite diferenciar estenosis fijas de atrapamientos dinámicos como un signo de severidad. Se realizan dos adquisiciones con dos inyecciones de contraste en las dos posiciones anatómicas; el contraste residual de la primera adquisición no interfiere en la adecuada visualización de los vasos tras la segunda inyección. El valor de la angio-RM 3D con contraste para estudiar los casos sospechosos de SETS de origen vascular debe valorarse comparando los resultados con la angiografía digital. Antes de exponer a los pacientes a métodos diagnósticos invasivos hay que seleccionar a aquellos que probablemente se beneficiarían de una intervención quirúrgica. 3. Oates S, Daley R. Thoracic outlet syndrome. Hand Clinics. 1996;12:705-18. 4. Demondion X, Boutry N, Drizenko A, Paul C, Francke JP, Cotten A. Thoracic outlet: anatomic correlation with MR imaging. AJR. 2000;175:417-22. 5. Remy-Jardin M, Doyen J, Remy J, Masson P, Bonnel F, Debatselier P, et al. Helical CT angiography of thoracic outlet syndrome: functional anatomy. AJR. 2000;174:1667-74. 6. Remy-Jardin M, Doyen J, Remy J, Artaud D, Fribourg M, Duhamel A. Functional anatomy of the thoracic outlet: evaluation with spiral CT. Radiology. 1997;205:843-51. 7. Smedby O, Rostad H, Klaastad , Lilleas F, Tillung T, Fosse E. Functional imaging of the thoracic outlet syndrome in an open MR scanner. Eur. Radiol. 2000;10:597-600. 8. Panegyres PK, Moore N, Gibson R, Rushworth G, Donaghy M. Thoracic outlet syndromes and magnetic resonance imaging. Brain. 1993;116:823-41. BIBLIOGRAFÍA 1. Charon J-PM, Milne W, Sheppard DG, Houston JG. Evaluation of thoracic outlet syndrome. Clinical Radiology. 2004;59:588-95. 2. Demondion X, Bacqueville E, Paul C, Duquesnoy B, Hachulla E, Cotten A. Thoracic Outlet: Assessment with MR imaging in asymptomatic and symptomatic populations. Radiology. 2003;227:461-8. 300 Conflicto de intereses Declaramos no tener ningún conflicto de intereses. Radiología. 2006;48(5):295-300
