Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINALES
Estudio no invasivo de las venas cerebrales
y los senos durales: comparación
de dos técnicas de angiografía con resonancia
magnética
A. J. Péreza, L. C. Hernándezb, M. Orniaa e Y. Garcíaa
a
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España.
Profesor adjunto del Departamento de Morfología y Biología Celular de la Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Asturias. España.
b
The noninvasive study of cerebral
veins and dural sinuses: comparison
of two MR angiography techniques
Objetivo. El propósito del estudio es evaluar la técnica de venografía con contraste intravenoso en embolada y relleno elíptico del espacio K, utilizando una secuencia tridimensional con eco de gradiente rápido incoherente o destruido (3D-FSPGR) y compararla con la técnica
más utilizada para el estudio de venas cerebrales y senos durales que
es la 2D-TOF.
Objective. To evaluate MR venography with bolus injection of intravenous contrast and elliptical filling of the K space, using three-dimensional fast spoiled gradient-echo (3D-FSPGR) sequences, and to
compare it to the technique most frequently employed in the study of
cerebral veins and dural sinuses, which is two-dimensional time-offlight (2D-TOF) MR venography.
Material y método. Se comparan prospectivamente las imágenes
fuente, las reconstrucciones multiplanares y las proyecciones de máxima intensidad de píxel (MIP) obtenidas con venografía 2D-TOF y con
secuencia 3D-FSPGR con contraste en 20 pacientes sanos. Dos radiólogos de modo independiente valoraron veintiuna estructuras venosas
predefinidas como completamente, parcialmente o no visibles.
Material and methods. Source images, multiplanar reconstructions, and maximum intensity projections (MIP) were obtained using
both 2D-TOF venography and contrasted-enhanced 3D-FSPGR venography in 20 healthy volunteers. Two radiologists independently evaluated both techniques for the visualization of twenty-one predefined
venous structures, classifying the depiction as completely visible, partially visible, or not visible.
Resultados. Las estructuras venosas predefinidas fueron completamente visibles en el 94,6% de las evaluaciones (795 de 840 evaluaciones) con la secuencia 3D-FSPGR con contraste, y en el 81,1% (682 de
840 evaluaciones) con la venografía 2D-TOF.
En los senos durales mayores la visualización fue completa en el
99,4% de las lecturas en la angiorresonancia con contraste y en el 81%
en la angiorresonancia 2D-TOF.
Conclusión. Con la secuencia 3D-FSPGR con relleno elíptico del
espacio K y contraste en embolada se obtienen imágenes de calidad
del sistema venoso intracraneal, superiores a las obtenidas con la
seuencia 2D-TOF.
Results. The predefined venous structures were completely visible
in 795 of 840 (94.6%) of the evaluations of contrast-enhanced 3DFSPGR images versus 682 of 840 (81.1%) evaluations of 2D-TOF venography images.
In the major dural sinuses, visualization was complete in 99.4% of
the readings of contrast-enhanced 3D-FSPGR images versus 81% in
the readings of the 2D-TOF images.
Conclusion. 3D-FSPGR with elliptical filling of the K space and
bolus injection of contrast material provides higher quality images of
the intracranial venous system than those obtained using 2D-TOF sequences.
Palabras clave: venas cerebrales, resonancia magnética.
Key words: cerebral veins, magnetic resonance.
INTRODUCCIÓN
nos durales englobados por una lesión neoplásica (meningioma, etc.)1.
El sistema venoso intracraneal es un sistema complejo tridimensional con anatomía variable y a menudo asimétrica. El
estudio del sistema venoso es importante en una serie de situaciones clínicas, como en el caso de sospecha de trombosis de
venas intracraneales, o en la evaluación preoperatoria de los se-
Correspondencia:
ANA JULIA PÉREZ. Radiodiagnóstico. Hospital De Cabueñes. C/ Camino de
Cabueñes, s/n. 33394 Gijón. Asturias. España.
Recibido: 30-IX-04
Aceptado: 12-VII-04
Durante años, diversas técnicas de imagen se han desarrollado
para estudiar el sistema venoso intracraneal. Tradicionalmente el
diagnóstico, incluso después de la introducción de la tomografía
computarizada (TC) se ha realizado mediante angiografía convencional que está considerada el «patrón oro»; éste es, no obstante,
un método invasivo con riesgos asociados que han sido bien descritos2,3.
Con la introducción de las técnicas de angiografía por resonancia magnética (RM) ha sido posible estudiar el sistema venoso sin utilizar técnicas invasivas ni radiaciones ionizantes. Las
técnicas convencionales de angiografía con RM son la secuencia
Radiología. 2006;48(2):87-98
87
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
de «tiempo de vuelo» (TOF) y la secuencia de contraste de fase
(PC), que son secuencias «sensibles al flujo» que precisan tiempos de exploración largos y, por lo tanto, su aplicación se ve limitada en caso de pacientes poco colaboradores.
Esta técnica tiene, además, errores de interpretación (pitfalls)
asociados a los métodos sensibles al flujo, que han sido «tolerados» debido a la ausencia un método de imagen no invasivo mejor para el estudio de los senos venosos4.
Recientemente se han desarrollado técnicas de angiografía por
RM que aprovechan el «primer paso» del contraste intravenoso
administrado en embolada que han mostrado resultados prometedores en el estudio de la anatomía arterial5,6. El uso de contraste intravenoso en técnicas de angiografía por RM ha mejorado la
calidad de las imágenes y ha sido ampliamente estudiado en diversas regiones anatómicas, sin embargo, comparado con la cantidad de trabajos dedicados a la mejora de la angiografía de las
arterias cerebrales el estudio de la circulación venosa ha merecido menos atención7.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
El estudio incluye 20 pacientes (11 mujeres y 9 hombres) con
edades comprendidas entre 16 y 77 años (edad media 46,35) que
fueron analizados en nuestro servicio entre diciembre de 2002 y
marzo de 2003, los cuales por necesidades clínicas precisaban la
realización de un estudio de RM cerebral con contraste intravenoso.
Ninguno presentaba antecedentes ni sintomatología de patología de venas cerebrales o senos durales. Se obtuvo consentimiento informado para la realización del estudio de RM y para la administración de contraste intravenoso.
Técnica de exploración
Todas las exploraciones se realizaron en un equipo de 1,5 T
(Signa EchoSpeed, GE Medical Systems) con antena estándar de
cabeza. A todos los pacientes se les realizó una secuencia 2DTOF sin contraste y secuencia tridimensional FSPGR con contraste intravenoso, previa prueba de embolada, para la comparación individual de las dos técnicas.
previamente5. La adquisición se realizó en plano sagital cubriendo de un pabellón auricular a otro con los siguiente parámetros:
TR 5,9 mseg, TE 2,1 mseg, ángulo variable 45°, ancho de banda
31,25 khz, FOV 240 x 240 mm, matriz 256 x 224, grosor 1,2
mm, número de excitaciones 0,75, tiempo de exploración 56 seg.
El retraso entre la adquisición de datos y la inyección de contraste se calculó mediante la realización de una prueba de embolada previa.
Prueba de embolada
Es una secuencia eco de gradiente con la que realizamos un
corte coronal a nivel del tercio medio del seno longitudinal superior. Los parámetros de adquisición fueron los siguientes: TR 8,1
mseg, TE 1,8 mseg, ángulo variable 20°, grosor de corte 20 mm,
FOV 240 x 240, matriz 256 x 192. Se obtienen 50 imágenes en
la misma localización a razón de 1 imagen por segundo a la vez
que se inyecta el contraste intravenoso. El área de interés de
morfología circular fue colocada por el técnico de RM en el interior del seno longitudinal superior, y utilizando el software incorporado al equipo se obtiene, de una manera automática, una
curva de intensidad de señal/tiempo a fin de calcular el tiempo
de tránsito de la embolada de contraste que se efectúa en segundos (fig. 1), siendo el resultado el tiempo de retraso preciso para
la adquisición de la secuencia 3D-FSPGR.
Administración del contraste intravenoso
Para ello se utilizó un inyector de doble jeringa (Spectris; Medrad) compatible con equipos de RM. La vía de punción fue antecubital con un catéter intravenoso de 20 G.
Para la prueba de embolada se administraron 2 cc de contraste
(gadodiamida 0,5 mmol/ml, Omniscan; Nycomed. Amersham
health) con una velocidad de inyección de 2 cc/seg, seguido de
15 cc de suero fisiológico a la misma velocidad.
Una vez calculado el tiempo de tránsito, para la secuencia de
angio-RM 3D-FSPGR se administraron 0,1 mmol/kg de contraste a la misma velocidad de inyección, seguido de 30 cc de suero
fisiológico.
Angiorresonancia magnética 2D-TOF
Se adquirieron 121 cortes contiguos de 1,5 mm de espesor en
plano oblicuo coronal (30°) desde el occipucio hasta la sutura
coronal con una banda de saturación inferior para eliminar la señal de las estructuras arteriales. Los parámetros de adquisición
fueron los siguientes: TR (tiempo de repetición) 24 mseg, TE
(tiempo de eco) 5,3 mseg, ángulo variable (flip angle) 50°, ancho
de banda 15,63 khz, campo de visión (FOV) 240 x 240 mm, matriz 256 x 128, número de excitaciones 1, tiempo de exploración
5 min 20 seg.
Angiorresonancia magnética 3D-FSPGR
Es una secuencia de eco de gradiente rápido incoherente o
destruido (spoiled) con relleno elíptico del espacio K descrita
88
Fig. 1.—Captura de la pantalla utilizada para el cálculo del tiempo de
tránsito del contraste. A) Sección coronal en tercio medio del seno longitudinal superior, área de interés (1) situada en el centro de dicha estructura. B) Curva de intensidad de señal/tiempo. El pico corresponde a la
máxima concentración de contraste y el tiempo transcurrido se expresa
en milisegundos en el eje de abscisas.
Radiología. 2006;48(2):87-98
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
Fig. 2.—Hallazgos normales en venografía 2D-TOF. A) Proyección MIP
antero-posterior. B) Oblicua anterior izquierda. C) Oblicua anterior
derecha. 1, Seno transverso. 2, Seno sigmoideo. 3, Bulbo yugular. 4,
Venas cerebrales internas. 5, Seno recto. 6, Vena basal de Rosenthal
izquierda. 7, Vena septal izquierda. Flecha: seno longitudinal superior.
Cabeza de flecha: tórcula de Herófilo.
Procesamiento y análisis de las imágenes
Los datos obtenidos de las secuencias angiográficas se transfirieron para su análisis a una estación de trabajo (Advantage
workstation 4.0 GE Medical Systems).
Se realizaron reconstrucciones multiplanares 2D en plano
axial y coronal.
Asimismo, se utilizó un algoritmo MIP (máxima intensidad de
píxel) para generar imágenes angiográficas tanto de la secuencia
2D-TOF como 3D-FSPGR con contraste, en esta última se eliminaron previamente de modo manual las estructuras arteriales
principales de la base del cráneo (figs. 2 y 3).
Se obtuvo una imagen MIP en el plano medio sagital y tres
imágenes MIP en plano axial, dos de ellas en un plano inferior
para estudio del sistema venoso profundo y una en un plano más
craneal para la valoración de venas corticales (fig. 4). Por último, se realizaron doce proyecciones MIP oblicuas generadas al
rotar 180° el modelo en torno a un eje vertical cada 15° de incremento (figs. 2 y 3).
Las imágenes fuente de las dos secuencias, las reconstrucciones
multiplanares y las imágenes MIP fueron interpretadas independientemente por dos radiólogos. Se analizaron 21 estructuras venosas predefinidas: seno longitudinal superior e inferior, seno recto,
senos transversos, senos sigmoideos, uniones transverso-sigmoideas y sigmoideo-yugulares, tórcula de Herófilo, venas septales, ve-
Radiología. 2006;48(2):87-98
89
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
Fig. 3.—Hallazgos normales en venografía con secuencia 3D-FSPGR con contraste y relleno espiral del espacio K. A) Proyección MIP lateral en la
que se muestra la segmentación realizada para eliminar las estructuras arteriales centrales de la base del cráneo. B) Proyección MIP antero-posterior. C) Oblicua anterior izquierda. D) Oblicua anterior derecha. 1, Seno transverso. 2, Seno sigmoideo. 3, Bulbo yugular. 4, Vena cerebral interna.
5, Seno recto. 6, Vena basal de Rosenthal izquierda. 7, Vena septal izquierda. Flecha: seno longitudinal superior. Cabeza de flecha: tórcula de Herófilo. *: vena de Galeno.
nas talamoestriadas, venas cerebrales internas, venas basales
de Rosenthal y vena de Galeno.
nas corticales visibles en cada hemisferio en las imágenes sagitales.
Cada estructura se clasificó por cada radiólogo individualmente como completamente visible, parcialmente visible o no visible. Se considera una estructura completamente visible cuando
se puede precisar su calibre y delimitar su luz en toda su longitud, tanto si es normal como hipoplásica.
RESULTADOS
También comparamos las imágenes de las venas corticales
obtenidas con las dos técnicas determinando el número de ve-
90
Los resultados de la lectura de las 21 estructuras venosas predefinidas se exponen en las tablas 1 y 2, en datos absolutos y
porcentuales.
Radiología. 2006;48(2):87-98
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
E
F
Fig. 4.—Imágenes MIP en plano axial y medio sagital de la secuencia 2D-TOF (A-C) y 3D-FSPGR con contraste y relleno espiral del espacio K
(D-F). 1-2, Venas basales de Rosenthal. 3, Vena talamoestriada derecha. 4, Venas cerebrales internas. 5, Seno recto. 6, Venas septales. 7, Seno longitudinal inferior. (*: vena de Galeno. Flecha: seno longitudinal superior.)
Los senos durales mayores (seno longitudinal superior, seno
recto, prensa torcular de Herófilo, senos transversos, senos sigmoideos y uniones trasverso-sigmoideas) fueron completamente
visibles, en la secuencia 3D-FSPGR, en el 99,4% de los casos
(358 de 360 lecturas). En la secuencia 2D-TOF, las mismas estructuras fueron completamente visibles en el 81% de los casos
(295 de 360 lecturas).
La estructura más frecuentemente calificada como parcialmente visible en la secuencia 3D-FSPGR con contraste fue el seno longitudinal inferior (20 de 40 lecturas o en el 50% de los casos), ésta es una estructura cuya completa visualización en los
estudios de angiografía convencional es variable, por lo que la
no-visualización puede deberse a una alta proporción de verdaderas hipoplasias3.
Los mayores problemas en el estudio de los senos durales con la
secuencia 2D-TOF en plano coronal se producen, como ya ha sido
descrito en estudios previos, en los senos transversos4. En nuestro
estudio el seno transverso derecho fue etiquetado como parcialmente visible en el 22,5% de los casos (9 de 40) y el seno transverso izquierdo en el 47% (19 de 40). De ellos el 78,5% de los casos
(18 de 28) se produjo en senos transversos no dominantes y el resto
(10 de 28) en senos codominantes, ningún seno transverso dominante fue etiquetado como parcialmente visible (figs. 5 y 6).
No se reflejó ningún caso de no-visualización de un seno dural mayor en la secuencia 3D-FSPGR con contraste y relleno
elíptico del espacio K.
El promedio de venas corticales de primer orden identificadas
en ambos hemisferios fue de 15 ± 2 en las imágenes 3D-FSPGR
y de 10 ± 3 en las imágenes 2D-TOF.
DISCUSIÓN
Generalmente, la prevalencia e importancia clínica de los trastornos de la circulación venosa debidos a trombosis están infravalorados. La prevalencia de trombosis venosa o de senos durales fue del 9,3% en un estudio de autopsias realizado por
Towbin8. Ésta es una entidad difícil de diagnosticar clínicamente, los síntomas normalmente son inespecíficos, de presentación
lenta y evolución fluctuante. La tríada clásica de cefaleas crisis
epilépticas y disminución del nivel de conciencia se identifica
sólo en una minoría de los casos. Desde la incorporación al diagnóstico de la patología venosa cerebral de la TC y la RM se ha
visto una prevalencia más alta de lo que previamente se pensaba.
El retraso en el diagnóstico puede ser la causa de un aumento en
el índice de morbimortalidad, mientras que un tratamiento rápido y apropiado, incluidas técnicas avanzadas de cateterización,
puede mejorar el pronóstico drásticamente9.
Los métodos de imagen son fundamentales tanto para el diagnóstico de trombosis venosa como para determinar su localización y extensión7. El método de imagen considerado el «patrón
oro» para el estudio de las venas cerebrales y los senos durales
es la angiografía con sustracción digital, que es un método inva-
Radiología. 2006;48(2):87-98
91
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
TABLA 1
RESULTADOS DE LA ANGIO-RM CON TÉCNICA 3D-FSPGR CON CONTRASTE Y RELLENO ESPIRAL DEL ESPACIO K
Y DE LA ANGIO-RM CON TÉCNICA 2D-TOF EN 20 PACIENTES SANOS
3D-FSPGR con contraste
Estructura venosa
Seno longitudinal superior
Tórcula de Herófilo
Senos transversos
— Derecho
— Izquierdo
Unión transverso-sigmoidea
— Derecha
— Izquierda
Senos sigmoideos
— Derecho
— Izquierdo
Unión sigmoideo-yugular
— Derecha
— Izquierda
Seno longitudinal inferior
Venas septales
— Derecha
— Izquierda
Venas talamoestriadas
— Derecha
— Izquierda
Venas cerebrales internas
— Derecha
— Izquierda
Venas basales de Rosenthal
— Derecha
— Izquierda
Vena de Galeno
Seno recto
Total
2D-TOF
No visible
Parcialmente
visible
Completamente
visible (*)
No visible
Parcialmente
visible
Completamente
visible (**)
0
0
0
0
40
40
0
0
0
9
40
31
0
0
0
0
40
40
0
0
9
19
31
21
0
0
0
0
40
40
0
1
5
3
35
36
0
0
0
0
40
40
0
1
2
3
38
36
0
0
5
0
0
15
40
40
20
0
1
11
3
4
23
37
35
6
1
0
6
10
33
30
1
1
11
13
28
26
0
0
0
0
40
40
0
0
2
3
38
37
0
0
0
0
40
40
0
0
2
2
38
38
0
0
0
0
6
2
4
0
2
39
38
36
40
38
795
0
0
0
0
16
7
9
0
13
142
33
31
40
27
682
Los resultados corresponden a dos radiólogos con un total de 40 lecturas.
(*) Promedio de estructuras venosas completamente visualizadas 9,46.
(**) Promedio de estructuras venosas completamente visualizadas 8,11.
sivo, no exento de complicaciones. El estudio de las venas cerebrales mediante angiorresonancia es una técnica no invasiva,
bien tolerada, limitada únicamente por las contraindicaciones estándar para la exploración con RM.
La RM permite, además, estudiar en el mismo acto el parénquima cerebral y sus lesiones (tumores, abscesos, etc.), y las estructuras venosas.
En los últimos años la angiorresonancia con técnica 2D-TOF
ha ido poco a poco convirtiéndose en el método de elección para
el estudio del sistema venoso intracraneal, reemplazando a la angiografía con sustracción digital. Esta técnica tiene, no obstante,
«errores de interpretación» asociados a los métodos sensibles al
flujo, fundamentalmente el artefacto de pérdida de señal intravascular por «saturación en el plano de los spin» que ocurre en puntos predecibles de la anatomía del sistema venoso craneal, a saber,
la porción posterior del seno longitudinal superior, los senos
transversos y la confluencia de éstos con los senos sigmoideos5,9.
Aunque la técnica 2D-TOF es muy sensible a flujos lentos, tiene,
no obstante, un umbral por debajo del cual no puede obtenerse suficiente señal de la sangre circulante, si los spin del corte no son
reemplazados completamente en un TR (habitualmente 45-50
92
mseg) están sometidos a repetidos pulsos de radiofrecuencia y se
saturan al igual que ocurre con el tejido estacionario, resultando
una pérdida de señal en el corte seleccionado. Esta pérdida de señal si es importante produce el artefacto de vacío de flujo en el interior del vaso10. Con la técnica 2D-TOF se describe hasta un 31%
de perdida de señal intravascular en los senos transversos4, porcentaje similar (35%) encontramos en nuestro estudio, esto puede
causar problemas diagnósticos en caso de sospecha de trombosis
del seno (fig. 7). Esto puede evitarse utilizando tiempos de repetición cortos. Para evitar la saturación en plano del flujo es deseable, además, orientar el plano de adquisición perpendicular al eje
largo del vaso que queremos estudiar. Puesto que la mayoría del
flujo venoso intracraneal tiene una dirección anteroposterior hacia
la prensa torcular de Herófilo, la adquisición en plano coronal satisface este requisito para la mayoría de los senos durales intracraneales. Aunque esto mejora la señal de los vasos que están orientados en el plano sagital (seno longitudinal superior, seno recto,
etc.), la pérdida de señal es un problema potencial en la región de
la tórcula, porción posterior del seno longitudinal superior y senos
transversos, ya que estas estructuras están en el mismo plano que
la adquisición, por lo que algunos autores recomiendan realizar
una adquisición oblicua al plano coronal (30-45°)9.
Radiología. 2006;48(2):87-98
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
TABLA 2
RESULTADOS EN PORCENTAJES DE LA ANGIO-RM CON TÉCNICA 3D-FSPGR CON CONTRASTE Y RELLENO ESPIRAL
DEL ESPACIO K Y DE LA ANGIO-RM CON TÉCNICA 2D-TOF EN 20 PACIENTES SANOS
3D-FSPGR con contraste
Estructura venosa
Seno longitudinal superior
Tórcula de Herófilo
Senos transversos
— Derecho
— Izquierdo
Unión transverso-sigmoidea
— Derecha
— Izquierda
Senos sigmoideos
— Derecho
— Izquierdo
Unión sigmoideo-yugular
— Derecha
— Izquierda
Seno longitudinal inferior
Venas septales
— Derecha
— Izquierda
Venas talamoestriadas
— Derecha
— Izquierda
Venas cerebrales internas
— Derecha
— Izquierda
Venas basales de Rosenthal
— Derecha
— Izquierda
Vena de Galeno
Seno recto
Total
2D-TOF
No visible
Parcialmente
visible
Completamente
visible
No visible
Parcialmente
visible
Completamente
visible
0
0
0
0
100
100
0
0
0
22,5
100
77,5
0
0
0
0
100
100
0
0
22,5
47,5
77,5
52,5
0
0
0
0
100
100
0
2,5
12,5
7,5
87,5
90
0
0
0
0
100
100
0
2,5
5,0
7,5
95
90
0
0
12,5
0
0
37,5
100
100
50
0
2,5
27,5
7,5
4,0
57,5
92,5
87,5
15
2,5
0
15
25
82,5
75
2,5
2,5
27,5
32,5
65
65
0
0
0
0
100
100
0
0
5,0
7,5
95
82,5
0
0
0
0
100
100
0
0
5
5
95
95
0
0
0
0
0,71
5
10
0
5
4,6
95
90
100
95
94,6
0
0
0
0
1,9
17,5
22,5
0
32,5
16,6
82,5
77,5
100
67,5
81,1
Los resultados corresponden a 2 radiólogos con un total de 40 lecturas.
Otro fenómeno que produce un artefacto de «pérdida de la señal» en ausencia de trombosis venosa es la dispersión de fase intravóxel, que se produce cuando existe un amplio espectro de velocidades de flujo en el interior del vóxel, como por ejemplo en
caso de flujo turbulento y de heterogeneidades del campo magnético. Este fenómeno se reduce disminuyendo el tamaño del vóxel y acortando el tiempo de eco, así como utilizando técnicas de
compensación de flujo. Estas medidas generales para limitar estos artefactos están bien establecidas y deben aplicarse en todo
protocolo de angiorresonancia 2D-TOF para aumentar la sensibilidad al flujo1,10,11. La técnica 2D-TOF utiliza, además, tiempos
de exploración altos, lo que puede ser un inconveniente en pacientes con trombosis de senos durales o venas cerebrales, que a
menudo presentan un nivel de conciencia bajo.
El uso de la angiorresonancia con contraste que aprovecha el
primer paso de gadolinio ha ido incrementándose en los últimos
años, particularmente con aplicaciones en tórax, abdomen y circulación periférica12, esto ha sido posible gracias al desarrollo de
técnicas que coordinan la inyección intravenosa del contraste
con la adquisición de datos de la secuencia angiográfica. La relación señal/ruido en la secuencia 3D-FSPGR con contraste está
directamente relacionada con la concentración intravascular del
medio de contraste. Por consiguiente, la adquisición de los datos
cuando la concentración de contraste es óptima mejorará la visualización del sistema venoso y el diagnóstico de trombosis de
los senos durales.
Algunos autores utilizan un tiempo fijo de retraso entre la inyección de contraste y la adquisición de los datos7, sin embargo,
el tiempo de llegada del contraste varía según el paciente, el ritmo cardíaco, la fracción de eyección, la presión arterial y el estado del árbol vascular. Para aumentar la precisión de sincronización de la adquisición de la imagen existen diversos métodos5,6,
en este estudio hemos utilizado la realización previa de una
prueba de embolada, a fin de calcular, en cada paciente, el tiempo de tránsito hasta alcanzar la máxima concentración del contraste en las estructuras venosas intracraneales, eligiendo para
ello el seno longitudinal superior.
La técnica 3D-FSPGR con contraste no se basa en el flujo de
los spin no saturados, sino en el máximo acortamiento del valor
T1 de la sangre inmediatamente después de la inyección en embolada de gadolinio intravenoso. No se produce, por tanto, la
pérdida de señal causada por la saturación progresiva de los spin
y que limita la aplicación de las técnicas TOF y contraste de fase
en la angiografía venosa con RM, ofreciendo además suficiente
Radiología. 2006;48(2):87-98
93
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
E
F
Fig. 5.—Seno transverso derecho hipoplásico. A-C) Proyecciones MIP de venografía 2D-TOF. A) Antero-posterior. B) Oblicua anterior izquierda.
C) Oblicua anterior izquierda. Se aprecia visualización parcial tanto del seno transverso derecho (flecha recta) como del seno sigmoideo homolateral (flecha curva). D-F) Proyecciones MIP de la secuencia 3D-FSPGR con contraste y relleno espiral del espacio K. D) Antero-posterior. E) Oblicua
anterior derecha. F) Oblicua anterior izquierda. Aunque el seno transverso derecho es de pequeño calibre se delimita perfectamente en toda su extensión (flecha recta), así como el seno sigmoideo (flecha curva).
94
Radiología. 2006;48(2):87-98
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
E
F
Fig. 6.—Seno transverso izquierdo hipoplásico. A-C) Proyecciones MIP de la secuencia 2D-TOF. Se aprecia un artefacto de «vacío de flujo» en seno transverso izquierdo, difícil de diferenciar de una eventual trombosis de dicha estructura (flecha recta). Asimismo, se aprecia la unión sigmoideo-yugular, como parcialmente visible (flecha curva). B-C) Proyecciones MIP de la secuencia 3D-FSPGR con contraste intravenoso. Tanto el seno
transverso izquierdo (flecha recta) como el seno sigmoideo y la unión sigmoideo-yugular, en este caso no dominantes, son completamente visibles
en las imágenes obtenidas con esta última secuencia.
Radiología. 2006;48(2):87-98
95
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
E
F
Fig. 7.—Senos transversos codominantes. A-C) Proyecciones MIP de la secuencia 2D-TOF. A) Antero-posterior. B) Oblicua anterior derecha. C)
Oblicua anterior izquierda. Se aprecia visualización parcial de ambos senos transversos y de la unión transverso-sigmoidea derecha. D-F) Proyecciones MIP de la secuencia 3D-FSPGR con contraste. El calibre y la luz de ambos senos transversos se definen perfectamente (flechas rectas).
En la prensa torcular de Herófilo se aprecia un defecto de repleción redondeado probablemente debido a una granulación de Paccioni prominente
(flecha hueca).
96
Radiología. 2006;48(2):87-98
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
A
B
C
D
Fig. 8.—Reconstrucción parasagital de la secuencia 2D-TOF (A) 3D-FSPGR con contraste (C). Proyecciones MIP axial de ambas secuencias
(B y D). Las venas corticales se delimitan mejor y en mayor número en C y D. **: seno longitudinal superior. Cabezas de flecha: venas corticales.
contraste en las pequeñas venas subependimarias y corticales7
(fig. 8).
— Al disminuir el TR y acortar el tiempo de exploración se
puede invertir este tiempo en mejorar la resolución espacial.
La administración del contraste debe ser en embolada y preferiblemente con inyección automática, lo cual es necesario para
mantener una alta concentración plasmática del gadolinio y evitar el realce del trombo agudo o subagudo13.
— Es una adquisición 3D, con lo que se pueden realizar cortes
finos, contiguos y con alta relación señal/ruido. La adquisición
3D permite reformateos multiplanares útiles a la hora de estudiar
las venas cerebrales.
Esta secuencia combina diversas ventajas:
— Es secuencia FSPGR con TR y TE cortos, logrando así una
mejor supresión del tejido estacionario así como de otros tejidos
con TR corto4 como la grasa o la metahemoglobina.
— El uso de contraste intravenoso ofrece un estudio más fisiológico análogo a la angiografía convencional.
— Es una secuencia con relleno elíptico del espacio K, los datos de bajas frecuencias, que son los responsables del contraste
Radiología. 2006;48(2):87-98
97
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pérez AJ et al. Estudio no invasivo de las venas cerebrales y los senos durales: comparación de dos técnicas de angiografía con resonancia magnética
final de la imagen y se recogen al principio de la adquisición, si
el tiempo de tránsito del contraste está bien calculado esto corresponde al momento de máxima concentración en el interior de
las estructuras venosas, lo que permite un contraste máximo entre el vaso y el tejido estacionario
Las desventajas de esta técnica con respecto a la 2D-TOF incluyen un aumento de los costes y la necesidad de puncionar una
vena del antebrazo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en
caso de trombosis de senos venosos, el diagnóstico precoz y con
fiabilidad de una enfermedad tratable reduce marcadamente la
morbimortalidad.
CONCLUSIONES
El estudio de las estructuras venosas cerebrales puede resultar
un problema en la venografía 2D-TOF en un solo plano, debido
a las diferentes direcciones en el espacio de las venas cerebrales
y los senos venosos. Debe prestarse atención a la elección apropiada de la técnica, para minimizar los artefactos inherentes a
una técnica sensible al flujo. La técnica 3D-FSPGR con contraste en embolada y relleno elíptico del espacio K mejora la visualización de las venas cerebrales con respecto a la tradicional
2D-TOF, esta diferencia es más acusada en los senos durales mayores. Asimismo, se demuestran mejor los senos transversos no
dominantes y las venas corticales. Otra ventaja de esta secuencia
es la marcada reducción de los tiempos de exploración con respecto a la secuencia 2D-TOF, lo que supone un beneficio indudable en caso de pacientes poco colaboradores.
BIBLIOGRAFÍA
1. Liauw L, van Buchem MA, Split A, de Bruïne FT, van den Berg R,
Hermans J, et al. MR angiography of the intracraneal venous system.
Radiology. 2000;214:678-82.
2. Heiserman JE, Dean BL, HodacK JA. Neurologic complications of
cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15:1401-7.
98
3. Osborn AG. Diagnostic cerebral angiography. 2nd ed. Philadelphia,
Pa: Lippincott. Williams & Wilkins; 1998.
4. Ayanzen RH, Bird CR, Keller FJ, McCully MR ,Theobald MR, Heiserman JE. Cerebral MR venography: Normal anatomy and potential
diagnostic pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:74-8.
5. Farb RI, McGregor C, Kim JK, Laliberte M, Derbyshire JA, Willinsky RA, et al. Intracraneal arterio-venous malformation: Real-time auto-triggered elliptic centric-ordered 3D gadolinium-enhanced
MR angyography. Initial experience. Radiology. 2001;220:244-51.
6. Houston J, Fain SB, Wald JT, Luetmer PH, Rydberg CH, Covarrubias
DJ, et al. Carotid artery: Elliptic centric contrast-enhanced MR compared with conventional angiography. Radiology. 2001;218:138-43.
7. Kirchof K, Welzel T, Jansen O, Sartor K. More reliable noninvasive
visualization ofthe cerebral veins and dural sinuses: Comparaison of
three Mr angiographic techniques. Radiology. 2002;224:804-10.
8. Towbin A. The syndrome of latent cerebral venous trombosis: its frecuency and relation to age and congestive heart failure. Stroke. 1973;
4:419-30.
9. Farb RI, Scott JN, Willinsky RA, Montanera WJ, Wright GA, terBrugge KG. Intracraneal venous system: Gadolinium enhanced thredimensional MR venography with autotriggered elliptic centric-ordered sequence. Initial experience. Radiology. 2003;226:203-9.
10. Atlas SW. Magnetic Resonance imaging of the brain and spine. 3.ª
ed. Philadelphia, Pa: Lippincott. Williams & Wilkins; 2002.
11. Ozsvath RR, Casey SO, Lustrin ES, Alberico RA, Hassankhani A,
Patel M. Cerebral venography: Comparaison of CT and MR projection venography. AJR. 1997;169:1699-707.
12. Thornton MJ, Varghese JC, Farrell MA, Lucey B, Lee MJ. A threedimensional gadolinium-enhanced MR venography technique for
imaging central veins. AJR. 1999;173:999-1003.
13. Jung HW, Chang KY, Choi DS, Han MH, Han MC. Contrast-enhanced MR angiography for the diagnosis of the intracraneal vascular
disease: Optimal dose of gadopentetate dimeglumine. AJR. 1995;
165:1251-5.
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Radiología. 2006;48(2):87-98