ii. Patología asociada al género Neisseria Gonorrea (blenorragia

ii. Patología asociada al género Neisseria
Gonorrea (blenorragia)
La gonorrea es la segunda enfermedad más frecuente entre las de transmisión sexual (sólo
superada por la clamidiasis genital); de hecho, se acepta que actualmente existe una
pandemia mundial y que en E.U.A. se presentan 78 millones de casos anuales nuevos. De
acuerdo con lo que establecen los sociólogos, entre las causas que determinan su elevada
incidencia, destacan: el aumento de la promiscuidad, la ignorancia y la
existencia/utilización de los anticonceptivos orales, aunque otro factor relevante es el gran
número de individuos asintomáticos (principalmente entre el sexo femenino), quienes
diseminan al microorganismo entre la población.
Sin lugar a dudas, la frecuencia de este padecimiento se relaciona con la edad de las
personas, siendo los grupos etarios más afectados el de 19 a 24 años y el de 14 a 18,
después el de 25 a 30 y, finalmente, el de "otras edades".
Cabe mencionar que el gonococo es muy sensible a las condiciones climatológicas
externas y a la desecación (por lo cual se transmite casi totalmente por contacto directo) y
suele aparecer, en las preparaciones teñidas, dentro de numerosos neutrófilos (en forma
intraleucocitaria), cuando los cuadros patológicos implicados cursan en forma aguda.
Por otra parte, los siguientes son factores de patogenicidad detectados en N. gonorrhoeae:
9 Pili o fimbrias (PilE y PilC): adhesión y variación antigénica.
9 Endotoxina (LOS): parálisis del movimiento ciliar en la mucosa genital y
dispara la liberación de TNF-α −lo que lesiona las trompas de Falopio−.
9 Cápsula: Interferencia de la fagocitosis.
9 P.I: Interferencia de la fagocitosis, impidiendo la fusión fagolisosomal.
9 P.II (Opa): Intimina-invasina.
9 β-lactamasas, cada vez en un mayor número de cepas; los casos de
resistencia a penicilina son resueltos con espectinomicina.
9 IgA hidrolasa: Neutraliza la acción de anticuerpos IgA, formados por el
individuo en casos anteriores de gonorrea.
Es conveniente subrayar que la gonorrea tiene un período de incubación de 3 a 4 días (y
hasta de 1 semana en algunos casos) y que las entidades clínicas más frecuentes asociadas a
dicha enfermedad son: en el varón, la uretritis aguda (con alrededor de 15 % de casos
asintomáticos), que se caracteriza por disuria (dificultad para orinar), sensación de micción
frecuente y de ardor al orinar, y por la aparición de secreciones uretrales grisáceas que
drenan en forma espontánea o previo masaje prostático; en cuanto a la mujer, la vaginocervicitis (con 40 a 60 % de casos asintomáticos), con dolor abdominal, fiebre y secreción
vaginal y eventuales sensaciones de micción frecuente y de ardor al orinar.
Evidentemente, en los casos de falta de tratamiento o cuando éste no es adecuado y
oportuno, la uretritis y la vagino-cevicitis pueden derivar en otras entidades clínicas, de
acuerdo con lo señalado en los diagramas 2 y 3.
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Diagrama 1. Principales vías de transmisión de N. gonorrhoeae.
OFTALMÍA
NEONATAL
FARINGITIS
parto
neonatos
sexo oral
sexo oral
URETRITIS
AGUDA
(varón)
contacto
sexual
coito per
anum
CERVICITIS
(mujer)
niños(as) < 12 años
(abuso sexual)
mujeres
heterosexuales
varones
homosexuales
PROCTITIS
Diagrama 2. Diseminación de N. gonorrhoeae, a partir de los genitales masculinos, cuando
no se aplica el tratamiento adecuado oportunamente.
1
infertilidad
EPIDIDIMITIS
por reproducción
sostenida
PROSTATITIS
URETRITIS
AGUDA
(varón)
diseminación
del
microorganismo
por vía hematógena
2
GONOCOCCEMIA
ARTRITIS
ENDOCARDITIS
MENINGITIS
CLAVE: 1 = Por estenosis del epidídimo; 2 = La artritis es el cuadro que sucede con mayor
frecuencia a la gonococcemia (de hecho, la endocarditis y meningitis gonocóccicas son raras).
2
Diagrama 3. Diseminación de N. gonorrhoeae, a partir de vagina y cérvix, cuando no se
aplica el tratamiento adecuado oportunamente.
1
infertilidad
3
por reproducción
SALPINGITIS
sostenida
PERITONITIS
3
3
PERIHEPATITIS
VAGINOCERVICITIS
escurrimiento
de la secreción
vaginal
(~50 % de casos)
diseminación
del
microorganismo
por vía hematógena
2
GONOCOCCEMIA
PROCTITIS
ARTRITIS
ENDOCARDITIS
MENINGITIS
CLAVE: 1 = Por estenosis del oviducto; 2 = La artritis es el cuadro que sucede con mayor
frecuencia a la gonococcemia (de hecho, la endocarditis y meningitis gonocóccicas son
raras); 3 = Si además de la salpingitis aparecen la peritonitis y/o la perihepatitis, el cuadro
se conoce con el nombre de enfermedad inflamatoria pelviana (EIP).
En relación con los diagramas 2 y 3, es preciso tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
- La salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio) y la epidimitis (inflamación del
epidídimo) suelen resolverse por fibrosis, en cuyo caso las y los pacientes pueden quedar
infértiles.
- Cuando el microorganismo ocasiona gonococcemia y alguna(s) otra(s) entidad(es)
clínica(s) derivada(s) de la antes mencionada, el cuadro se denomina infección
gonocóccica diseminada o IGD. En este sentido, se ha observado que ello sólo puede
ocurrir cuando las cepas implicadas pertenecen a un biotipo auxótrofo para arginina,
hipoxantina y uracilo.
- Cuando en la mujer se presenta salpingitis y peritonitis y/o perihepatitis, se asigna el
nombre de enfermedad inflamatoria pelviana o EIP a dicho cuadro.
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N. meningitidis (meningococo)
Los portadores nasofaríngeos sanos de este microorganismo fungen como los principales
focos infecciosos si bien, en nuestro país, las meningococcias son realmente raras, al
parecer por razones de índole racial que no favorecen el establecimiento de N. meningitidis
en la mucosa de vías respiratorias. Esta especie se subdivide en nueve serotipos, mediante
reacciones de quellung: A, B, C, D, X, Y, Z, Z’ (29E) y W135, y las principales entidades
clínicas relacionadas con ella se señalan en el diagrama 4.
Diagrama 4. Principales entidades clínicas asociadas al meningococo
Faringoamigdalitis
sangre
Meningococcemia
SNC
Meningitis séptica
epidémica
En el caso de la meningococemia, es importante considerar que el 40 a 60 % de los
pacientes suele presentar petequias (erupciones rosas) en la piel -a lo cual se conoce
también como fiebre manchada-, por la activación de los procesos intrínsecos de
coagulación; además, en algunas ocasiones, la septicemia también puede derivar en artritis
y/o endocarditis.
Finalmente, es oportuno señalar que la meningitis meningocóccica (o séptica epidémica) se
trata preferentemente con penicilina.
Moraxella catarrhalis y la exacerbación de la bronquitis crónica
De acuerdo con numerosos reportes generados durante las décadas anteriores, uno de los
principales agentes etiológicos de la exacerbación (agravamiento) de la bronquitis crónica
es M. catarrhalis, seguida por Haemophilus influenzae, S. pneumoniae y, con mucha menor
frecuencia, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.
La bronquitis crónica se define como un proceso inflamatorio localizado en el árbol
bronquial, que se caracteriza por la hipersecreción de moco y la ocurrencia de tos con
expectoración; afecta al paciente en por lo menos tres de los doce meses del año y su
duración se extiende por dos o más años.
En términos generales se acepta que las infecciones en el árbol bronquial no representan la
causa principal de esta enfermedad y que el establecimiento de los microorganismos es
posterior a la generación del proceso, por lo que éstos sólo exacerban (magnifican) la
evolución del cuadro y los síntomas.
En otras palabras, los agentes infecciosos sólo logran establecerse en la mucosa bronquial
cuando ésta presenta alguna lesión previa, producto de factores tales como el tabaquismo,
la contaminación ambiental, las condiciones climatológicas extremas (principalmente las
temperaturas bajas) y ciertas ocupaciones laborales en las que se inhalan constantemente
polvos y/o gases industriales, entre algunos otros.
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De hecho, se ha comprobado ampliamente que, durante el sueño, algunas bacterias de la
flora bucofaríngea pueden descender al tracto respiratorio inferior pero, en condiciones de
salud, la eficacia de los mecanismos inespecíficos de defensa (las barreras mecánicas y
aerodinámicas, los accesos tusígenos, macrófagos bronquiales y alveolares, el sistema
ciliar, etc.) provocan que dichos microorganismos sean expulsados antes de que se adhieran
al epitelio correspondiente.
Por lo tanto, el establecimiento de bacterias en bronquios y pulmones depende de que los
mecanismos antes señalados se encuentren afectados y, sobre todo, de que exista una
hipersecreción de moco que favorezca el desarrollo microbiano.
Evidentemente, este padecimiento es más evidente entre la población mayor de cincuenta
años y, en el I.M.S.S., se considera entre los siete primeros motivos de consulta, del octavo
a décimo de hospitalización y entre las doce más importantes de defunción. Su tratamiento
depende de la gravedad del cuadro, figurando como medidas más relevantes la interrupción
del tabaquismo y del desempeño de actividades laborales de riesgo, el uso de
broncodilatadores, anti-inflamatorios, antialérgicos, expectorantes, la intubación traqueal y
la ventilación mecánica.
La antibióticoterapia se considera secundaria y se elige mediante antibiogramas aplicados
al agente infeccioso aislado a partir de expectoraciones y/o aspirados transtraqueales.
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