“Mesa Redonda: Infecciones emergentes y reemergentes” “La patología infecciosa, más allá de las fronteras” Dra. M. Paula Della Latta Infectóloga pediatra-Comité de Infectología SAP Hospital de Niños R. Gutiérrez- Centros Stamboulian- H. Alemán El viaje con niños o Los niños son pasajeros frecuentes en viajes internacionales. o Se estima que anualmente 1.9 millones de niños viajan fuera de su país de origen. o En los últimos años ha habido un incremento constante de viajes a destinos no convencionales. Semin Pediatr Infect Dis 2004 Jul; 15 (3): 137-49 Destinos poco convencionales 1591 consultas post viaje de niños sintomáticos 27% 23% 25% Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics 2010;125;e1072 Diagnósticos sindromáticos al regreso Malaria: 35% Viral: 28% Inespecífico: 11% Dengue; 6% Fiebre tifoidea: 6% Mordeduras de animales: 24% Larva migrans cutánea: 17% Picaduras de insectos: 12% Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics 2010;125;e1072 Situaciones controvertidas Vacuna contra Fiebre Amarilla Malaria: quimioprofilaxis adecuada y sospecha precoz Vacuna contra la Fiebre Amarilla o Vacuna a virus vivos atenuados 2 vacunas disponibles una elaborada por Bio-Manguinhos® (Brasil) cepa 17DD y otra por Sanofi Pasteur (Stamaril ®)cepa 17D. Ambas obtenidas en huevos embrionados de pollo. Aplicación SC. Indicaciones: >9 meses de vida • Viajeros o residentes de zonas endémicas o epidémicas. • Viajeros a países con exigencia de vacuna para ingresar. o Inmunogenicidad • Viremia variable (2,2- 93%), de bajo grado y corta duración. • Inmunogenicidad: 90-99% • Anticuerpos aparecen entre 8 y 9 días postvacunación. Pico: 3-4 semanas. • Inmunidad de varios años de duración Poland J. Bull World Health Organ 1981;59: 895-900; Staples J. MMWR 2010 59(RR07);1-27 Monath T, Cetron M. Teuwen D. Yellow Fever Vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th Ed.. Elsevier, 2008 Efectos adversos graves •Enfermedad viscerotrópica (YFV-AVD): 1 –7 días postvacuna. Cuadro similar a la enfermedad, elevada mortalidad (65%) Incidencia:1-60 años: 1-3 casos/millón de dosis, Brasil:1 caso/10 millones, en >60 años: 1 caso/40.000–50.000 dosis. •Enf. neurológica asociada (YFV-AND): 3 – 28 días postvacuna Manifestaciones neurológicos variables: Meningoencefalitis, Guillain-Barré, ADEM, etc. Incidencia:1-60 años: 0-1 caso/millón de dosis; en > 60 años 1,6/100.000 y en <6 meses:50-400/100.000! •Anafilaxia: En alérgicos al huevo (la ausencia del antecedente no la descarta), en la 1ra hora postvacuna (1,8 casos/100.000 dosis). Trans Trop Med Hyg 2007; 101:967. Yellow Book, 2016 CDC Contraindicaciones de vacuna de Fiebre Amarilla • Niños <6 meses de vida. • Hipersensibilidad a alguno de los componentes (incluyendo huevo, proteínas de pollo, gelatina, latex). • Inmunocomprometidos: inmunodeficiencias primarias, HIV/SIDA, trasplantados, enfermedades malignas y tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador (quimioterapia, radioterapia, corticoides, rituximab, alentuzumab, etc.) • Enfermedad del timo asociada a disfunción de la inmunidad celular como miastenia gravis y timoma. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever Precauciones de vacuna de Fiebre Amarilla • Lactantes de 6 a 8 meses (2 casos reportados de enfermedad neurológica) • Adultos > 60 años (evaluar riesgo epidemiológico frente al riesgo de evento adverso). • HIV asintomáticos con recuento CD4>200/mm3 o > 15-24% en menores de 6 años. • Lactancia (recientemente ha sido demostrada la transmisión a través de la lactancia materna en 2 casos). MMWR / February 12, 2010 / Vol. 59 / No. 5 • Embarazo (solo en situación de emergencia epidemiológica, según recomendaciones de las autoridades de salud, no antes del 6to mes de gestación). • Otras consideraciones: diabéticos, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica. Requerimiento vs Recomendación • El requerimiento es establecido por los países para prevenir la importación y transmisión de FA. • Algunos países lo requieren para todos los viajeros y otros para los prevenientes de “áreas con riesgo aumentado de transmisión de FA” (OMS) • El requerimiento está sujeto a cambios en cualquier momento, por lo cual el CDC sugiere corroborar antes del viaje esta situación en la embajada del país de destino. • El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) exige por el momento, revacunaciones cada 10 años en caso de viajes a zona endémica o en caso de epidemia. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever Cambios en las recomendaciones de refuerzos de vacuna Fiebre Amarilla En 2013 la OMS recomienda aplicar 1 sola dosis de por vida. En Abril de 2015 la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) realiza la misma recomendación. En 2014, la OMS adoptó la recomendación de eliminar el requisito de dosis de refuerzo cada 10 años del RSI, para junio de 2016. Áreas endémicas de Fiebre Amarilla - CDC 2015- Es endémica en áreas tropicales y subtropicales del Africa Subsahariana, América Central y América del Sur. Anualmente se producen alrededor de 200.000 casos en el mundo, la mayoría en Africa y mueren 30.000. Current as of September 2014. This map, which aligns with recommendations also published by the World Health Organization (WHO), is an updated version of the 2010 map created by the Informal WHO Working Group on the Geographic Risk of Yellow Fever. Situaciones clínicas • Vacuna recomendada/paciente sin contraindicación Ej: niño de 5 años, viajero a Colombia Ej: grupo familiar viajeros a Kenia (2 adultos, 11 y 15 años) • Vacuna recomendada/paciente con contraindicación o precaución Ej: lactante de 5 meses viajero a Paraguay Ej: lactante de 3 meses expatriados a Etiopía • Vacuna requerida/paciente sin contraindicación Ej: grupo familiar viajeros a Sudáfrica traen certificado de alergia, pasaporte extranjero, etc • Vacuna requerida/paciente con contraindicación o precaución Ej: lactante de 8 meses viajero a Bahamas Exención Claves/consideraciones para tomar la decisión • Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta diversos factores como: Características del viaje (riesgo de exposición) Necesidad e importancia familiar del viaje Características de la familia y compromiso frente al sistema de salud, relación con médico de cabecera, etc. Nivel sociocultural Riesgos calculados de FA en los viajes • Para África: – Riesgo estimado > 1/1.000 de enfermedad y 1/5.000 de muerte por mes de estadía • Para América: – 1/40.000 de enfermedad y 1/200.000 de riesgo de muerte por mes de estadía Monath T, Cetron M. Clin Infect Dis 2002; 34: 1369-78 Estrategias para la toma de decisión Explicar los riesgos/beneficios de la vacuna Respaldarse con la bibliografía Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta los diversos factores expuestos Entregar material escrito informativo Diferir la decisión para una 2da consulta Lo ideal es tomar la decisión en forma conjunta con el pediatra de cabecera y la familia tener en cuenta …. Buenos Aires: Epidemia de FA en 1871: murieron 14.000 en sólo 4 meses Situaciones controvertidas Malaria: quimioprofilaxis adecuada y sospecha precoz Malaria o Paludismo • Es la hemoparasitosis de mayor incidencia y prevalencia mundial. • 5 especies de Plasmodium infectan al humano: falciparum, vivax, ovale y malariae (P. knowlesi, en regiones boscosas del Sudeste Asiático) • Es trasmitida por la picadura de mosquitos Anopheles, por vía vertical y transfusional. Guidelines for the treatment of malaria2nd edition,World Health Organization, 2010 Epidemiología • Más del 40% de la población mundial (3 billones) están expuestos a malaria, en 108 países endémicos. • La OMS estima que durante 2012 se produjeron 207 millones de infecciones en el mundo y 627,000 muertes. La mayor mortalidad se observa en niños menores de 5 años. WHO. World malaria report. 2009. Epidemiología: distribución mundial http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps Malaria en el niño viajero o Es la infección mas grave que pueden adquirir los niños o Cursan con rápido incremento de la parasitemia o Tienen mayor riesgo de complicaciones: shock, convulsiones o Sin tratamiento antiparasitario, la malaria grave por P. falciparum es mortal en la mayoría de los casos. o Alto riesgo de adquirirla en niños que visitan familiares Malaria: quimioprofilaxis Consiste en administrar un fármaco específico antes, durante y después del viaje a áreas de riesgo. En la elección de la droga se debe tener en cuenta: el itinerario del viaje (evaluando las áreas de transmisión activa de malaria y áreas de resistencia a los antimaláricos) Características de cada viajero (edad, tolerancia a la droga elegida, condición de base, interacciones medicamentosas, etc) Malaria: profilaxis en niños o Los antimaláricos utilizados son los mismos que para adultos excepto: No usar doxiciclina en < de 8 años. No indicar atovaquone-proguanil en < de 5 kg. Utilizar dosis según el peso. Asesorar sobre los síntomas y signos de malaria, y la rápida consulta al medico ante la sospecha. Malaria: profilaxis DROGA DOSIS ADULTOS DOSIS PEDIÁTRICA Atovaquone/prog uanil 1 tableta/día desde un día antes de llegar, hasta 7 días después de salir del área 5-8 kg: ½ tableta pediátrica; 8-10 kg: ¾ tableta pediátrica; 10-20 kg: 1 tableta pediátrica; 20-30 kg: 2 tabl. pediátr.; 30-40 kg: 3 tabl. Pediátr; > 40 kg: 1 tabl. adultos Cloroquina (Nivaquine) 3 comp (comp. de 100 mg) por semana, desde una semana antes, hasta 4 semanas después de salir del área 5-6 kg: ¼ comp 100 mg; 7-10 kg: ½ comp; 11-14 kg: ¾ comp; 15-18: 1 comp; 19-24 kg: 1 y ¼ comp; 25-35kg: 1 y ½ comp; 36-50 kg: 1 y ¾ comp Mefloquina 1 comp (250 mg) por semana, desde una semana antes, hasta 4 semanas después de salir del área < 5 kg: sin/datos; 5-15 kg: 5 mg/kg; 15-19 kg: ¼ comp; 20-30 kg: ½ comp; 31-45 kg: ¾ comp; > 45 kg: 1 comp Doxiciclina 100 mg por día, desde 1 día antes, hasta 4 semanas después <25 kg o < 8 años: contraindicada (25-35 kg: 50 mg/día; 36-50 kg: 75 mg/día) Primaquina 30 mg/base/día desde 1 día antes, hasta 1 semana después 0,5 mg base/kg/día, hasta máx de 30 mg/base/día. Profilaxis terminal o cura radical: 0,3 mg base/kg/día por 14 días Profilaxis adecuada Malaria, al igual que en adultos • En todo viajero con fiebre proveniente de áreas de Malaria, haya recibido o no profilaxis o tratamiento SIEMPRE se debe descartar Malaria (aunque tenga otros síntomas asociados) FIEBRE del POSTVIAJE NO Considerar enfermedades locales (según destino y síntomas) Epidemiología (+) para Malaria NEGATIVO x3 SI Aunque tenga otros síntomas (tos, diarrea, vómitos, cefaleas, etc) Realizar HMG y gota gruesa (x3) urgente, siempre! POSITIVO Rash en palmas + leucopenia, Asia: Dengue Artralgias con o sin rash, Caribe: Chikungunya Hepatoesplenomegalia; Misiones: Leishmaniasis Hepatitis no A no B, inundaciones; Leptospirosis Diarrea; Sierra Leona/Guinea/Liberia: Ebola Etc, etc, etc Derivar al especialista para Dco etiológico y notificación epidemiológica (ENO) HOSPITALIZAR Conclusiones • Los niños no son adultos pequeños, el rol del pediatra de cabecera es muy importante en la consulta pre viaje. • Los niños presentan mayor riesgo de infecciones y complicaciones asociadas durante los viajes. • La fiebre del post-viaje debe ser evaluada exhaustivamente y suele requerir consulta con el especialista. • La malaria es la causa mas frecuente y potencialmente grave de fiebre del post-viaje Sitios para consulta médica pre viaje en Argentina • El sistema público de salud cuenta con centros de Medicina del Viajero que ofrecen asesoramiento en forma gratuita. • En CABA Servicio de Medicina del Viajero y Medicina Tropical en el Hospital F. J. Muñiz, Uspallata 2272. -(011) 4304-5554/2180, interno 231, e-mail: [email protected] • El Hospital San Martín de La Plata: (0221) 425-1717 interno 217. • Asimismo, en el ámbito privado funcionan centros de medicina del viajero en diversos hospitales(Italiano, Británico y Alemán) y centros especializados en viajeros. http://www.msal.gov.ar/viajeros/ • Sanidad de Fronteras • UNIDADES SANITARIAS CON SERVICIO DE VACUNACIÓN GRATUITA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA • ÁREA SANIDAD DE FRONTERAS (MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN) Av. Ingeniero Huergo 690 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. TEL: 4343-1190 / 4334-7387 / 4334-6028 / 4342-6974 / 4334-1875 Horario de vacunación: lunes a viernes de 10 a 15hs. SERVICIO DE ATENCIÓN AL VIAJERO Responsable: Dra. Álvarez, Gabriela • http://www.msal.gov.ar/viajeros/ Muchas gracias!