terapia del hipertiroidismo

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EDITORIAL
TERAPIA DEL HIPERTIROIDISMO
J. J. AHUMADA
El hipertiroidismo, bien sea ocasionado por
la enfermedad de Graves o por un bocio nodular hiperfuncionante, produce en el paciente
síntomas y signos tan severos en la mayoría
de los casos que, a pesar de no ser una entidad muy frecuente, su terapia ha ocupado
siempre un lugar importante en las publicaciones endocrinológicas. De las tres modalidades terapéuticas actualmente en uso, el yodo
radiactivo 1 3 1 I es la más escogida para el
tratamiento de los pacientes adultos. Su eficacia es ampliamente aceptada y los 46 años
transcurridos desde las primeras aplicaciones (1), han permitido acumular suficiente
información sobre la seguridad de su empleo
(2-4).
Entre las ventajas de este tipo de terapia se
cuentan: su relativa sencillez, el costo permisible, el manejo fácil y la ausencia de complicaciones significativas. Sin embargo, con el
correr del tiempo ha quedado establecido
plenamente que el tratamiento ocasiona un
alto índice de hipotiroidismo (5-8). En esto
radica la discrepancia frecuente entre las
conductas terapéuticas de los diversos centros
hospitalarios, pues es obvio que se desee
ofrecer al hipertiroideo la respuesta más adecuada a su problema ;
Desde que el yodo radioactivo fue introducido entre nosotros por Cortázar, en el Instituto Nacional de Cancerología en 1955, se ha
acumulado suficiente experiencia para corroborar lo dicho anteriormente (9-13). La relación de los primeros casos tratados con 1 3 1 I
fue publicada en 1958 (9). Adicionalmente,
en el presente número, el grupo de Orrego y
colaboradores, de Medellín, presenta una
excelente revisión de su casuística (14), la
cual presta definido apoyo a la terapia isotópica.
Dr Jaime J. A h u m a d a , Jefe Sección de Medicina Nuclear,
I n s t i t u t o Nacional de Cancerología, Bogotá D.E.
Solicitud de separatas al Dr A h u m a d a
Acta Medica Colombiana Vol. 13 No. 1 (Enero-Febrero) 1988
La terapia antitiroidea con tionamidas
continúa empleándose ampliamente
como
primera opción en el hipertiroidismo (15),
pero el bajo porcentaje de remisiones (15-17),
las frecuentes recidivas y las reacciones colaterales indeseables (3), no la convierten en la
alternativa de elección en la actualidad.
Algunos autores consideran que debe emplearse inicialmente en pacientes jóvenes, en manifestaciones leves de la enfermedad y glándulas
pequeñas (4) y sugieren que la falla en la
terapia en épocas recientes probablemente
radica en el aumento de la ingesta de yodo en
la población general (15). Tratando de mejorar los resultados de los escasos índices de
remisión del hipertiroidismo, que están alrededor del 30-50% (15, 16) y del hipotiroidismo
observado después de muchos años de finalizada la terapia con los an ti tiroideos, lo cual
es probablemente debido al curso natural
de la enfermedad (18), se ha adicionado un
bloqueador beta-adrenérgico tipo propranolol,
el cual ha disminuido la sintomatología de los
pacientes (19), pero sin producir, por sí solo,
una remisión satisfactoria de la enfermedad
(20); sin embargo, su empleo como adyuvante
en la preparación del paciente para cirugía o
como complemento de la terapia con yodo
radioactivo o antitiroideos, es ampliamente
reconocido. Se le contraindica en la embarazada hipertiroidea por provocar disminución
del tamaño de la placenta, retardo del crecimiento fetal, depresión respiratoria, hipoglicemia y bradicardia neonatal (21).
A partir de la introducción de la terapia
con yodo radioactivo la cirugía del hipertiroidismo comenzó a hacerse cada vez menos
frecuente, hasta el punto de que una de las
razones para no efectuarla era la falta de cirujanos calificados en vista de la poca experiencia en este tipo de cirugía (22). Se alude, por
otra parte, la necesidad de preparar adecuadamente al paciente, tiempo durante el cual se
demora la mejoría satisfactoria de su enfer-
2
medad (23, 24); el riesgo operatorio es alto
en los pacientes con enfermedad de Graves,
aun con buena preparación y las complicaciones postoperatorias no son raras, como la
hipocalcemia, la parálisis de cuerda vocal y la
hemorragia (4, 22). Sin embargo, con base en
la elevada incidencia de hipotiroidismo provocado por el 1 3 1 I y en la forma rápida como
regresa al eutiroidismo el paciente operado,
actualmente la tiroidectomía subtotal gana
terreno en algunas áreas geográficas. En los
centros
especializados las complicaciones
quirúrgicas son prácticamente nulas y se informan curaciones en un porcentaje elevado (22).
Quienes promueven el regreso de la cirugía
como terapia del hipertiroidismo, la recomiendan en pacientes jóvenes, en aquellos con
bocios grandes o medianos, con hipertiroidismo severo o moderado, dejando el yodo
radioactivo para pacientes mayores o aquellos
en quienes se contraindica la cirugía. Los antitiroideos estarían reservados para casos de
hipertiroidismo leve, embarazo o bocio pequeño (22). La experiencia japonesa ha encontrado eco entre los ingleses quienes justifican
el retorno de la cirugía en manos de cirujanos
expertos (25).
Las razones presentadas para evitar en lo
posible la terapia con 1 3 1 I, por parte de
quienes prefieren otro tipo de tratamiento,
están relacionadas con las posibilidades de
daño local por la radiación, la carcinogénesis,
la leucemia, las alteraciones genéticas en las
mujeres jóvenes con el riesgo de procrear hijos
con malformaciones congénitas, la exacerbación de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo,
bien sea de aparición temprana o tardía (3)
La tormenta tirotóxica provocada por la
terapia es una complicación temprana que se
observaba, aunque raramente, en los comienzos de las experiencias con el 1 3 1 I (2). Se debe
a una tiroiditis por radiación con destrucción
de folículos tiroideos y liberación de cantidades elevadas de hormonas tiroideas y tiroglobulina a la circulación. Las pocas observaciones se han hecho en pacientes que han
recibido dosis grandes de 1 3 1 I y/o con bocio
nodular tóxico (4.26). Es conveniente, sin
embargo, preparar adecuadamente a los pacientes con enfermedades cardíacas conco-
J. J. AHUMADA
mitantes, en vista de la remota posibilidad de
esta complicación (3). Se ha mencionado, por
otra parte, que la radiación local podría provocar lesiones a las paratiroides con hipofunción permanente de éstas; sin embargo, las
bases para esta afirmación se han tomado de
experiencias con irradiación externa y aún así
se ha observado tanto la hiperfunción como la
tetania en ambas modalidades de radiación, de
forma que es probable que coexistan condiciones predisponentes o latentes en las paratiroides para desarrollar la disfunción (27-29).
Ocasionalmente se ha observado sintomatología de tiroiditis subaguda alrededor de las
48 horas de administrada la terapia y hasta
una semana después, pero esto ha ocurrido
con dosis elevadas de 1 3 1 I y cede espontáneamente en pocos días (2, 14).
Se ha comprobado que una dosis de radiación externa, usualmente de más de 50 rads,
provoca un aumento en la incidencia de leucemia con un pico a seis años después de la
exposición (4,30). Una dosis de 5.000 a
12.000 rads provocada por la terapia con
131
I , produce una radiación a la sangre del
orden de ocho a 16 rads. El estudio del Grupo
Cooperativo para el Seguimiento de la Terapia
de la Tirotoxicosis iniciado y auspiciado por
el Centro de Sanidad Radiológica de los
Estados Unidos en 1961 y terminado en parte
en 1968, con el objeto de definir la incidencia
de leucemia en los pacientes hipertiroideos
tratados con 1 3 1 I , cirugía o antitiroideos,
reunió datos de 36.000 individuos, 22.000 de
los cuales recibieron 1 3 1 I y 14.000 cirugía o
tionamidas. El análisis demostró que no hubo
diferencias entre estos tres grupos en relación
con la incidencia de leucemia, hecha la corrección por edad, sexo y tipo de leucemia.
Pero sí se observó una mayor frecuencia de
esta patología en los hipertiroideos evaluados,
sin importar el tipo de tratamiento, en comparación con la población general, especialmente si la tirotoxicosis tenía una larga duración (3). La revisión completa de los casos de
1.005 mujeres que recibieron terapia con 1 3 1 I,
hecha por el grupo de la Clínica Mayo (31),
no demostró aumento de la frecuencia de las
principales causas de mortalidad general, constituidas por las enfermedades renales, cardía-
TERAPIA DEL HIPERTIROIDISMO
cas o cerebrovasculares, ni de cáncer. Tampoco se ha comprobado la aparición de cáncer
de tiroides como resultado de la terapia (32).
Las dosis de irradiación corporal total estimadas para esta población, estuvieron alrededor
de 10 rads, lo cual no constituye un riesgo
predisponente al aumento de enfermedad maligna. Con base en este tipo de experiencias y
en los factores radiobiológicos y genéticos
ampliamente investigados por muchos autores, se decidió incluir a los niños y adolescentes como candidatos a la terapia del hipertiroidismo con 1 3 1 I. Desde un comienzo hubo
diferencias notorias entre diversos autores,
con la formación de grupos que han preferido
la cirugía y/o los antitiroideos para esta población específica, presentando resultados satisfactorios con esta modalidad terapéutica (33).
Otros han administrado el 1 3 1 I a pacientes en
edades comprendidas entre los siete y los 18
años, incluyendo nuestro grupo del Instituto
Nacional de Cancerología, con resultados muy
favorables; en estos pacientes no se ha observado aumento de riesgos para cáncer, anormalidades genéticas u otro tipo de alteraciones
(34-36% Se ha preferido esta terapia en vista
de las dificultades experimentadas en muchos
centros por el procedimiento quirúrgico en
tejidos tan frágiles como los del cuello del
niño y la experiencia general de efectos colaterales indeseables con los antitiroideos. En el
presente la contraindicacón del 1 3 1 I como tratamiento del hipertiroidismo ya no incluye a
la población infantil (37) sino exclusivamente
a las mujeres embarazadas.
El hipotiroidismo, como secuela de la terapia del hipertiroidismo con yodo radioactivo,
se ha observado desde las primeras experiencias con este tratamiento (38, 39). En vista
del creciente número de informes sobre el
aumento del índice de acúmulo anual de este
trastorno, se han emprendido importantes
revisiones de la numerosa casuística de pacientes tratados (5,7,8,40-41), con el fin de determinar las posibles causas del problema. Esto,
partiendo del hecho de que la terapia se administra teniendo en cuenta todos los parámetros biológicos y matemáticos que se han
recomendado, tales como la captación del
y o d o por tiroides a las 24 horas, su vida media
ActaMed Col Vol. 13 No. 1,1988
3
biológica, su vida media efectiva, el volumen y
morfología de la glándula, así como el tipo de
distribución del trazador (4). Sin embargo,
aun en el cumplimiento de estos factores,
existen discrepancias metodológicas, al desconocerse todavía muchos aspectos de la microdosimetría del folículo tiroideo (41), lo cual
resulta en diferencias en los procedimientos
para determinar el horario de la captación tiroidea del yodo radioactivo (42), en los conceptos sobre la importancia de la gammagrafía
previa a la administración de la terapia (43), la
cantidad de radiación que se debe administrar
por gramo de tejido y la mejor forma de
medir el volumen de la glándula. Sólo en este
último punto pueden existir tantos métodos
como investigadores del tema, ya que algunos
aluden que sólo es posible hacerlo con sofisticados medios ultrasónicos de alta resolución
(44,45), por tomografía computarizada (46),
por resonancia magnética (47), por medio de
la aplicación de fórmulas de regresión (48) o
por la simple palpación del cuello comparando los datos apreciativos con una gammagrafía tiroidea (49). Esto ha dado como resultado que algunos autores consideren que el
hipotiroidismo se produce como consecuencia
de una dosis demasiado alta de radiación a la
glándula causada por imprecisión en los
cálculos y se ha propuesto el empleo de dosis
menores o de otro isótopo el 1 2 5 I (50,51). La
disminución de la dosis ha tenido como consecuencia un aumento de recidivas, persistencia
del estado hipertiroideo y también, a la larga,
un porcentaje de hipotiroidismo no despreciable (50). Igual afirmación podría hacerse
en relación con el 1 2 5 I, ya que se conjugan
dos factores como la baja radiación de sus fotones gamma con una vida física media de
60 días, resultando en irradiación significativa
a la célula folicular o ineficacia de la terapia
en glándulas de tamaño mayor. También se ha
intentado combinar la terapia fotónica con los
antitiroideos (52) o con el yodo estable (53),
con mejoría sintomática rápida, acortándose
el período entre la terapia y la aparición del
eutiroidismo.
La génesis del hipotiroidismo yatrogénico
es un punto de gran interés, ya que involucra
hallazgos importantes, como el de la influen-
4
cia de la determinación de TSH en la frecuencia de su diagnóstico (8) o la etiología claramente autoinmune de la enfermedad de
Graves (54-57). Se ha demostrado que el hipotiroidismo se produce con más frecuencia en
pacientes con hipertrofia difusa de la glándula
que en aquellos con bocios nodulares o nodulaciones hiperfuncionantes (7). En la enfermedad de Graves se ha encontrado un defecto en
los linfocitos T supresores, que permitiría la
formación de anticuerpos contra los receptores de TSH, provocando la excesiva producción hormonal sin ningún control por parte de
la hipófisis o de la tiroides misma (54-57).
Esta característica especial de la enfermedad
podría influir en el aumento de la radiosensibilidad de la glándula (4, 58). Por otra parte
se ha demostrado que el estrés, bien sea de
tipo emocional o biológico (una infección
viral, por ejemplo), puede causar una descompensación de este tipo de linfocitos y el estrés
se encuentra muy frecuentemente relacionado
con el inicio de la sintomatología del hipertiroidismo y puede acelerar la aparición del
hipotiroidismo (59, 60). Estos hallazgos se
han hecho tanto en animales de experimentación (61) como en humanos víctimas de los
campos de concentración (59), aquellos que
han perdido un ser querido (62) o sufren situaciones de incertidumbre e inestabilidad
(63). Con estas bases algunos han sugerido
que la enfermedad de Graves es autolimitada
y que por los factores inmunológicos, posiblemente llegará en forma espontánea al hipotiroidismo (4).
Ya que el hipotiroidismo parece una secuela casi definitiva del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo y aunque quizá en
menor grado, con cirugía (3), su creciente
frecuencia en la población tratada puede significar un problema de salud pública (4). La
deficiencia tiroidea, sin embargo, es una circunstancia seria únicamente si no se trata de
forma adecuada. La terapia implica la advertencia clara a los pacientes sobre la posibilidad
significativa de la hipofunción a mediano o
largo plazo y consecuentemente la necesidad
de un seguimiento estricto por tiempo indefinido; esto con el objeto de que el paciente
sepa lo que puede seguramente suceder y per-
J. J. AHUMADA
sista en su terapia crónica de suplencia.
Comprobada la eficacia del tratamiento del
hipertiroidismo con yodo radioactivo es preciso continuar haciendo lo posible, tanto desde
el punto de vista clínico como investigativo,
por seguir todas las normas de su aplicación
con el fin de prevenir las posibles complicaciones. Con unos márgenes de curación alrededor del 80% con una sola dosis (3,4,11,49,64),
se puede estar seguro de que se trata de una
terapia efectiva. Si a esto se añade la confianza que amerita en vista de la experiencia de
largos años, es posible concluir que el yodo
radioactivo continúa siendo la terapia de elección para el hipertiroidismo tanto en adultos
como en niños. Sin embargo, como en todo
tipo de patologías, es preciso individualizar
cada caso, ya que algunos podrán merecer un
tratamiento con antitiroideos, especialmente
si se trata de hiperfunción leve y glándulas
pequeñas, o mediante cirugía, como en los
bocios de gran tamaño o nodulaciones que
presenten alteraciones gammagráficas sospechosas de malignidad concomitante (65,66).
Como aconseja la Dra. Hays en un excelente
editorial (41), de acuerdo con la severidad del
proceso, es posible asumir una actitud de
expectativa, en cuyo caso se administrarán
antitiroideos y se observará al paciente por
largo tiempo; una conducta intermedia, ofreciendo yodo radioactivo a bajas dosis al
tiempo con antitiroideos y manteniendo la
observación del enfermo; y una actitud agresiva, administrando dosis altas o suficientes de
yodo radioactivo, previniendo al paciente
sobre el inminente hipotiroidismo. La cirugía
se contemplará en casos muy específicos: los
bocios grandes y/o las nodulaciones frías,
empleando obviamente, la preparación más
adecuada.
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