Depresión y menopausia

Depresión y menopausia
Pedro Alvarado
Inés Andreu
Valentina Bruno
Clara Lloret
INDEX
⬜ Caso Clínico
⬜ Epidemiología
⬜ Fisiopatología
⬜ Clínica y diagnóstico
⬜ Tratamiento
Caso Clínico
Mujer de 49 años ingresada en Hospital de
día por presentar sintomatología ansiosodepresiva.
Antecedentes
Ca so clinico
Somáticos: HTA en tratamiento médico con enalapril 5mg.
•
Alergias: Intolerancia al naproxeno.
Toxicológicos:
-OH ocasional de forma lúdica (fines de semana). No criterios de
abuso/dependencia.
-THC inicio de consumo a los 33 años como ansiolítico, sin patrón de abuso.
Al momento abstinente.
Socio biográficos
Ca so clinico
⬜ Natural de la provincia de Soria.
⬜ Estudios EGB.
⬜ Cuarta de una fratria de cinco hermanos.
⬜ 14 años emigra a Barcelona
⬜ Trabaja en limpieza (16 años). Actualmente en el paro.
⬜ Separada desde hace 14 años.
⬜ Tiene dos hijos (hija 26 años e hijo de 19 años).
⬜ Vive sola.
Psiquiátricos
Ca so clínico
⬜ 1992 (23 años): Sobreingesta medicamentosa. Ingreso en hospitalización
agudos (un mes). Fluoxetina 20mg. Diagnóstico de trastorno de la
personalidad no especificado (301.9).
⬜ Fluoxetina durante 1 año. Realiza seguimiento en CSMA durante dos años.
⬜ 2006 realiza diversas visitas a Urgencias por ansiedad.
⬜ 2007 sobreingesta medicamentosa (separación de pareja). Sertralina 100
mg. Seguimiento en CSMA, se añade lyrica hasta 75 mg (se retira debido a
intolerancia). Seguimiento un año. Alta voluntaria.
⬜ 2012 Reingreso en unidad de agudos (dos meses). Intento autolítico por
defenestración. Venlafaxina 75 mg. Diagnóstico al alta Trastorno
depresivo no especificado (301). Rasgos de personalidad cluster B.
Seguimiento en CSMA
Enfermedad actual
Ca so clínico
⬜ Paciente de 49 años, ingresa en unidad de
Hospitalización parcial (Enero 2014).
⬜ Presenta sintomatología depresiva, con aumento
progresivo en intensidad desde hace aprox. 6-7 meses
(Mayo 2013), de difícil manejo ambulatorio.
⬜ Aislamiento social en domicilio (desde hace 15 días
reclusión total).
Enfermedad actual
Ca so clínico
⬜ Tras 2 años de estabilidad presenta:
⬜ Ánimo triste
⬜ Nerviosismo interno
⬜ Falta de concentración.
⬜ Abandono de actividades habituales.
⬜ Abandono del cuidado personal
⬜ Sensación de falta de energía y debilidad física.
⬜ Insomnio
⬜ Cuadro ansioso:
⬜ Crisis de llanto con palpitaciones y temblor distal.
Enfermedad actual
Ca so clinico
⬜ Desde CSMA:
⬜ Venlafaxina a 150 mg (Octubre 2013)
⬜ Mirtazapina 30 mg
⬜ Rivotril 6mg
⬜ Lormetazepam 1 mg (mejoría de insomnio)
Exploración psicopatologica
⬜ Vigil, orientada auto y alopsíquicamente.
Ca so clinico
⬜ Se muestra lábil, llorosa. Irritable
⬜ Aspecto descuidado.
⬜ Moderada ansiedad psicofísica, leve inquietud psicomotora.
⬜ Lenguaje espontáneo, fluido coherente. No se evidencian alteraciones en la forma del pensamiento.
⬜ No alteraciones sensoperceptivas.
⬜ Hipotimia sin ritmo circadiano, humor reactivo
⬜ Ansiedad flotante constante, sensación de ahogo y falta de aire.
⬜ Ideas de desesperanza, inutilidad y baja autoestima.
⬜ Quejas somáticas debilidad muscular.
⬜ Anhedonia, tendencia a la clinofilia
⬜ Sueño regulado con hipnótico. Hiporexia sin pérdida de peso.
⬜ Ideación tanática no estructurada
Evolución
Ca so clínico
⬜ Se aumenta venlafaxina a 300mg con mejoría parcial de
sintomatología ansiosa, persistiendo hipotimia,
anhedonia, aislamiento social.
⬜ A las cuatro semanas de ingreso se decide sustitución
de venlafaxina por Anafranil, a dosis iniciales de 25mg
hasta 75 mg pero es retirado debido a excesiva
sudoración y mala tolerancia.
Evolución
Ca so clínico
⬜ Se Introduce:
⬜ Desvenlafaxina 50mg
⬜ Se mantiene Mirtazapina 30mg, Rivotril 6 mg
y lormetazepam 1mg
Evolución
Ca so clínico
⬜ ABS---Diagnóstico hipotiroidismo
subclínico:
⬜ Levotiroxina 50ugr.
⬜ Analítica hormonal:
Evolución
Ca so clínico
⬜ Derivada a consultas de ginecología.
⬜ Diagnóstico de síndrome premenopaúsico con
sintomatología que interfiere significativamente en la
vida diaria (sudores nocturnos, bochornos, sofocos,
decaimiento y debilidad muscular).
⬜ Tibolona 2.5mg.
Evolución
Ca so clínico
⬜ Sucesivas visitas:
⬜ Menos irritable,
⬜ Más participativa en actividades y mejor relación con compañeros.
⬜ Mejoría en anhedonia, realizando diferentes actividades fuera del
domicilio (club social).
⬜ Persiste hipotimia,
⬜ Mejoría en sintomatología ansiosa------Retirada rivotril.
⬜ Diagnóstico al alta Trastorno depresivo no especificado (311)
⬜ Tratamiento: Desvenlafaxina 50mg/d, Mirtazapina 30mg/d,
Levotiroxina 75ugr/d, Tibolona 2.5mg.
Introducción
Epidemiología
⬜ Algunos autores señalan que durante la menopausia la disminución de Hs sexuales, sobre todo
los Estrógenos, afecta la función cognitiva, el estado de ánimo y predispone a los trastornos
depresivos.
J a dre sic E. De pre sión y ciclo re productivo de la muje r. En: Re ta ma l C. De pre sión. Clínica y Te ra pé utica . 1ª e d. Sa ntia go:
Me dite rrá ne o; 2003, pp. 139-163.
⬜
Otros autores afirman que la menopausia natural (a diferencia de la quirúrgica), no aumenta el
número ni la intensidad de los episodios depresivos mayores.
⬜
La mayoría acepta que sí parecen estar aumentados los síntomas depresivos menores (ansiedad,
irritabilidad, insomnio).
Cohen LS, Soares CN, Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med 2005; 118(12 Suppl
2):93-7
Periodos de vulnerabilidad durante el ciclo reproductivo de
la muje r
Climaterio: Definición clínica y endocrinológica
Climaterio: Cambios hormonales
-
Hipotalámico:síntomas vasomotores, desórdenes en las conductas alimentarias y alteración de la presión arterial.
Sistema límbico:trastornos psicológicos, depresión, ansiedad o irritabilidad.
Relación hormonas gonadales y depresión en perimenopausia
Hipótesis etiológicas de la relación entre depresión y climaterio
1.Acción directa de las fluctuaciones de niveles hormonas
sexuales sobre el cerebro:
a. Acción genómica o lenta:R intranucleares que hacen
modificaciones genéticas y modulan el sistema Serotonina,
Dopamina, Noradrenalina.
b. Acción rápida: activación R de membrana que influyen en la
actividad eléctrica y sináptica. Ej: GABA
2.Acción indirecta o “teoría del dominó”:
a. Terashima K: Fenómenos vasomotores (sudores nocturnos,
obesidad, HTA, insomnio) afectan el sueño, fatiga, disminución
del rendimiento diurno e irritabilidad.
3.Hipótesis psicosociales: estrés psicosocial puede afectar los
valores de los esteroides gonadales e influir sobre el estado
de ánimo
Terapia no hormonal
Terapia no hormonal
Farmacológica
ISRS e ISRN
⬜Evidencia científica de eficacia en manejo de
depresión y síntomas vasomotores.
⬜Mejoría de los síntomas en monoterapia con
citalopram (86,6%) y escitalopram (75%)
⬜Mejoría de los síntomas también sofocos y
pesadillas.
⬜En terapia combinada con estrógenos la
mirtazapina mejora la sintomatología depresiva en
el 87,5% de pacientes mientras el citalopram en el
91,6%.
C.Soares et al,Challenges and opportunities to manage depression during the menopausal
transition and beyond, psychiatr Clini N am, 33 (2010) 295-308.
Terapia no hormonal
Fa rma cologica
Terapia no hormonal
Farmacologica
ISRS e ISRN
⬜Mayor remisión de síntomas con venlafaxina que ISRSs con una
diferencia entre 48% y 28% en pacientes mayores de 50 años SIN
estrógenos.
⬜En grupo con terapia combinada mejoría más significativa.
Terapia no hormonal
No fa rma cologica
Hypericum
perforatum: 1 RCT.
301 mujeres con
TDM. Mejoría de
síntomas somáticos y
psicológicos en 12
semanas.
M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr
Terapia no hormonal
No farmacologica
Omega 3: evidencia de reducción de síntomas depresivos y
vasomotores.
M.Freeman et al, Omega 3 fatty acids for major depressive disorder associated with the
menopausal transition: a preliminary open trial, Menopause 2001; 18(3): 279--284
Terapia no hormonal
No farmacologica
Psicoterapia:
No hay estudios específicos por psicoterapia en este tipo de
pacientes. Se aconseja como coadyuvante a tratamientos
farmacológicos sobretodo en caso de síntomas severos.
Terapias cognitivo conductuales, conductuales y mindfullness
pueden tener importancia por depresiones mayores de entidad
moderada.
M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr 2009; 37(4): 213-221
S.M.Green et al, cognitive-behavioral, behavoria, and mndfulness-based therapies for menopausal depression: a review, Maturitas,
Terapia de Reemplazo Hormonal
-
Muchos estudios demuestran disminución de depresión y ansiedad en
modelos de ratas experimentales.
-
Alopregnanolona (ALLO) interactúa con receptores GABA, opioides y
glutamatérgicos. (Eje HHAdrenal, heuristic model of permienopausal
depression; Gordon et al)
-
Efecto antidepresivo de diferentes compuestos estrogénicos.
-
Diferente grado de interacción con los sistemas serotoninérgico y
noradrenérgico.
-
Tiempo de inicio del tratamiento. Estudio Walf y Frye (2009)
M.Flores et al. 2012
Terapia de Reemplazo Hormonal
-
Ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego (parche de Estradiol con
placebo). TDM, depresión menor y distimia. Mejoría del 68% vs 20%.
Soares et al.
-
Schmidt et al. resultados similares.
-
Morgan et al. Ensayo clínico: antidepresivo + 0,625 mg Es / placebo con
TDM en remisión parcial (N= 17). Disminución significativa en la escala de
Hamilton.
M.Flores et al. 2012
Resultados
Tratamiento oral con dosis bajas de estrógenos equinos
conjugados durante cuatro años, se asoció con una mejoría
estadísticamente significativa de los síntomas de ansiedad y
depresión, sin embargo, esta mejoría no se detectó con parches de
estradiol.
Se desconoce el por qué de esto último, pero se cree que está
relacionado con las diferencias en la composición química, la afinidad
receptorial y la vía de acceso a la circulación sistémica.
KEEPS Cognitive and Affective Study
Tibolona
TIBOLONA (SERM)
⬜ 19 muje re s c on tibolona vs 25 muje re s sin tratamiento (6 me se s). Disminución de la
ansiedad.
⬜ RCT 75 muje re s histe re c tomiza da s tibolona / e stra diol tra nsdé rmic o/ pla c e bo (6 me se s).
Mejoría ansiedad y depresión con tibolona y parches.
⬜ Se ne c e sita n má s e studios.
Soares & Frey
Tibolona
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM)
Bibliografía
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climaterio. Revista Psiquiatría Uruguay. 2005; 70: 66-79
2. Joyce T. Bromberger, and Howard M. Kravitz Mood and Menopause: Findings from the
Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) over ten years. 2011.
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Terapéutica. 1ª ed. Santiago: Mediterráneo; 2003, pp. 139-163.
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menopausal transition and beyond. Psychiatric Clin N Am. 2010. 295-308.
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Dysregulation in perimenopausal depression: A Novel Heuristic Model. Am J. Psychiatry.
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Postmenopausal Women: Findings from the Randomized, Controlled KEEPS - Cognitive and
Affective Study. Research Article. PLOS Medicine, june 2015. United Kingdom.
8. Asociación Española Para el Estudio de la Menopausia (AEEM)