Correspondencia Síndrome de Guillain-Barré tras varicela Patrícia C. Janeiro, Susana Gomes, Rita L. Silva, Maria J. Brito, Eulália Calado Hospital de Dona Estefânia. Centro Hospitalar de Lisboa Central. Lisboa, Portugal. Correspondencia: Dra. Patrícia Cristina Ramalho Batista Janeiro da Nóbrega. Praceta 1.º de Maio, 12, 3.º dto. 2745-316 Queluz Monte-Abraão, Portugal. E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 28.06.10. Cómo citar este artículo: Janeiro PC, Gomes S, Silva RL, Brito MJ, Calado E. Síndrome de Guillain-Barré tras varicela. Rev Neurol 2010; 51: 764-5. © 2010 Revista de Neurología El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y adquirida cuya incidencia en niños se ha estimado en 0,6-2,4 por 100.000 casos [1,2]. Esta enfermedad parece ser el resultado de un proceso mediado por el sistema inmunitario, que aparece tras un episodio infeccioso, y que afecta predominantemente a las motoneuronas. Entre el 70% y el 80% de los niños afectados habían sufrido infecciones agudas de cuatro a seis semanas antes de la aparición del síndrome [1,3]. Se cree que los agentes infecciosos desencadenan una respuesta inmunitaria anómala dirigida contra la vaina de mielina y el axón [1]. Los agentes implicados con más frecuencia son: Campylobacter jejuni, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae [4]. Otros como el herpesvirus, en concreto el virus de la varicela zóster (VVZ), se han visto implicados en raras ocasiones [1,5]. El mecanismo fisiopatológico que desencadena el SGB a través de tales agentes infecciosos se desconoce y se han formulado diversas hipótesis. Una de ellas, fundamentada en la detección de anticuerpos específicos contra los gangliósidos y otros glucolípidos en los pacientes con SGB, afirma que los agentes infecciosos pueden tener en común la capacidad para inducir respuestas inmunitarias contra los glucoconjugados de los nervios periféricos. Por otra parte, se acepta que la varicela puede alterar el equilibrio entre los linfocitos colaboradores (helper) y supresores, lo que podría suponer un mecanismo patógeno importante para el desarrollo del SGB [5]. La prevalencia estimada de las complicaciones neurológicas causadas por la varicela oscila entre 0,01-0,03% y las más frecuentes son la 764 ataxia cerebelosa y la encefalitis. El SGB es una complicación muy poco frecuente de la varicela [6], con sólo 46 casos clínicos descritos en la bibliografía médica que atestiguan la asociación entre ambas entidades [1,3-25]. El tratamiento del SGB surgido tras la varicela consiste normalmente en medidas de apoyo importantes, y sólo en los casos más graves se administra inmunoglobulina o, con menor frecuencia, se practica una plasmaféresis [3]. Niña de 3 años de edad, sana hasta entonces, que experimentó un cuadro de fiebre y exantema maculopapular y vesicular interpretado por el médico asistente como varicela. Recibió tratamiento en casa, sólo con medidas sintomáticas, sin que se produjeran complicaciones agudas y con remisión completa en el plazo de ocho días. Dos días después de la desaparición del exantema comenzó a sufrir dolor en las extremidades inferiores que persistió durante tres días, y al que se asoció una pérdida de fuerza muscular en los miembros afectados (grado 4/5). El estado de la paciente empeoró paulatinamente, manifestó cansancio durante la marcha, y acabó hospitalizada al sexto día de la enfermedad, momento en el que presentaba arreflexia osteotendinosa bilateral simétrica. Hasta el décimo día de enfermedad se produjo un agravamiento del estado neurológico caracterizado por la aparición progresiva de tetraparesia proximal leve, hiperestesia en las cuatro extremidades, y marcha vacilante y desequilibrada, que alcanzó el grado 3 en la escala de incapacidad de Hughes. La analítica no reveló ninguna al­ teración (hemoglobina: 13,5 g/dL; leucocitos: 10.820/μL; plaquetas: 446.000/μL; proteína C reactiva: 0,16 mg/dL; creatincinasa: 57 UI). El examen del líquido cefalorraquídeo reveló disociación albuminocitológica (proteínas: 77 mg/dL; células: 0,8/mm3). La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el VVZ resultó negativa. La electromiografía realizada el quinto día de la enfermedad evidenció una reducción de la velocidad de conducción del nervio mediano derecho (27,2 m/s), relacionada con la neuropatía desmielinizante aguda predominantemente motora. Las pruebas serológicas efectuadas para detectar C. jejuni, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana y M. pneumoniae arrojaron un resultado negativo, y la búsqueda de anticuerpos antigangliósidos (GM1 y GM2) concluyó con idéntico resultado. En el séptimo día de la enfermedad se inició el tratamiento con inmunoglobulina (400 mg/ kg/día, vía endovenosa durante cinco días), gabapentina (4 mg/kg/día, vía oral durante ocho días) y fisioterapia, y la paciente comenzó a manifestar una progresiva mejora clínica a partir del décimo día. La fuerza muscular y la coordinación motora se habían recuperado completamente en el momento de recibir el alta (18.º día), aunque todavía presentaba arreflexia. El seguimiento realizado durante los dos meses posteriores al alta confirmó la recuperación completa. Los antecedentes clínicos y los análisis de laboratorio y electrofisiológicos apuntaban hacia la afectación de las raíces y nervios periféricos, con una recuperación completa en el plazo de dos meses, lo que concuerda con un diagnóstico de SGB. La erupción cutánea previa es característica de la varicela y existía una relación temporal entre esta infección y el SGB, a pesar de que el diagnóstico era clínico y no se llevaron a cabo pruebas serológicas para confirmar la infección. El VVZ puede afectar al sistema nervioso a través de dos mecanismos distintos: invasión directa del sistema nervioso, la cual se observa principalmente en los casos de herpes zóster, y a través de un proceso inmunitario. Este último parece haber sido el mecanismo responsable de la patogenia del SGB en este caso clínico, puesto que después de la primoinfección por el VVZ se produjo una respuesta autoinmunitaria que provocó lesiones en las fibras nerviosas periféricas [2,5,8,9,11]. La búsqueda del VVZ mediante PCR en el líquido cefalorraquídeo resultó infructuosa, lo que pone en duda la hipótesis de la invasión directa por el virus y señala hacia una respuesta autoinmunitaria contra antígenos situados en los nervios periféricos. La inducción de reactividad cruzada no requiere de la presencia del agente replicativo y las lesiones mediadas por el sistema inmunitario se pueden producir después de la eliminación del inmunógeno: es el llamado fenómeno de ‘atacar y huir’ (hit-and-run) [26]. Algunas proteínas de los nervios periféricos tienen secuencias de aminoácidos en común con proteínas víricas determinadas [2,5,26], de modo que la respuesta inmunitaria desencadenada contra los componentes víricos puede acabar dirigiéndose contra autoantígenos. Como resultado de esta homología entre los epítopos www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12) Correspondencia víricos y las proteínas de la mielina se produce una desmielinización inflamatoria multifocal del sistema nervioso periférico que se acompaña de agregados de macrófagos que fagocitan la mielina [27]. Yoshikawa et al [11] han confirmado la presencia de anticuerpos GM1 y GD1b en la sangre de un paciente que sufrió SGB después de una varicela. Estos anticuerpos no se han detectado en la sangre de pacientes que presentaron varicela sin complicaciones. El vínculo entre la varicela y el SGB también puede explicarse por una alteración de los circuitos supresores normales de la inmunidad. Esta hipótesis cuenta con el apoyo de Sanders et al [5], quienes describen dos casos clínicos de SGB, uno después de la varicela y otro después del herpes zóster, que evidencian una reducción en la proporción de linfocitos CD8 en ambos pacientes durante el período de enfermedad neurológica aguda y su normalización durante la recuperación clínica; ello sugiere que la infección vírica podría desatar respuestas autoinmunitarias mediante la alteración del orden normal de las células supresoras. Barriga et al [10] abogan también por la implicación de mecanismos de inmunidad humoral y celular, así como de la activación del complemento con la acumulación de complejos de ataque membranolíticos sobre las vainas de mielina. De los 46 casos descritos, 21 afectaron a pacientes pediátricos. En la mayoría de los casos, como en el nuestro, se observó una mejoría clínica, especialmente tras iniciar el tratamiento de apoyo. El uso de inmunoglobulina como tratamiento del SGB sólo se ha descrito en seis casos. A pesar de ello, algunos autores han descrito un curso clínico más grave con pérdida persistente de la fuerza muscular y necesidad de apoyo ventilatorio. El período transcurrido entre la aparición del exantema vesicular y los primeros síntomas neurológicos parece vincularse con un peor pronóstico [9,10]. Otros factores pronóstico negativos incluyen una edad superior a 40-50 años, tetraparesia aguda, necesidad de ventilación mecánica y potenciales evocados de baja amplitud [14,28]. Las formas con degeneración axonal parecen tener un peor pronóstico que la forma desmielinizante clásica, con un retraso de la recuperación que a veces no llega a ser completa [2]. En los niños, la evolución clínica parece ser más benigna que en las personas adultas, con una menor incidencia de secuelas y muerte [3]. Nuestra paciente reunía en principio cierto número de fac- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12) tores que favorecían la evolución clínica positiva (edad infantil, intervalo de 10 días entre la aparición de las lesiones de la varicela y el inicio de las alteraciones neurológicas, y ausencia de problemas respiratorios graves). El tratamiento con inmunoglobulina parece tolerarse mejor que la plasmaféresis y los datos aportados por algunos autores indican que los pacientes con SGB motor responden mejor al primero que a este último [10]. Picard [10] ha descrito un caso de SGB axonal tras varicela que respondió mal al tratamiento con plasmaféresis, con una recuperación lenta y persistencia de las secuelas motoras durante seis meses. El tratamiento con corticosteroides se suprimió tras comprobar su ineficacia [2]. En nuestro caso, aparte de la inmunoglobulina, se recurrió a la gabapentina como tratamiento adyuvante para controlar el dolor neuropático y a un programa de fisioterapia planificado para acelerar la rehabilitación. Con la descripción de este caso, los autores pretenden dar a conocer el SGB como una de las complicaciones neurológicas posibles de la varicela, cuya evolución clínica no siempre es tan favorable como la observada en esta ocasión. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Schessl J, Luther B, Kirschner J, Mauff G, Korinthenberg R. Infections and vaccinations preceding childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Eur J Pediatr 2006; 165: 605-12. Piñol-Ripoll G, Pellicer PL, Garcés-Redondo M, Gonzaléz-Miró P, Martínez CI. Características del síndrome de Guillain-Barré en el área III de la Comunidad Autónoma de Aragón. An Med Interna (Madrid) 2008; 25: 108-12. Ramírez-Zamora M, Burgos-Ganuza CR, Alas-Valle DA, Vergara-Galán PE, Ortez-González CI. 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