Rehabilitación de fascitis plantar crónica

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Artemisa
en línea
ARTÍCULO ORIGINAL
Rehabilitación de fascitis plantar crónica
Luis Gerardo Domínguez Carrillo,* Héctor Leos Zierold,**
José Gregorio Arellano Aguilar***
Resumen
Summary
Objetivos: Valorar en ensayo clínico, autocontrolado y
prospectivo, el estiramiento de musculatura de pantorrilla
y fascia plantar en fascitis plantar crónica (FPC). Material
y métodos: 28 pacientes con FPC ≥ 6 meses de evolución. Mediciones: IMC, postura, podoscopia y huella plantar, arcos de movilidad, dolor en EVA, cuantificación de
analgésicos y seguimiento por 12 meses. Intervención:
Estiramiento de músculos de pantorrilla y fascia plantar
en escalón con serie de 10 movimientos de 20 segundos
por 6 semanas. Resultados: edad X y DS 55.4 años + 6.5;
género femenino 60.7% y masculino 39.3%; tiempo de
evolución X y DS de 8.6 meses + 2; IMC X y DS de 27.14
K + 3.87; hallazgos: hallux valgus en 60%, genu valgus y
pie plano en 46%, retropié pronado en 71%; contracturas
de psoas iliaco, isquiotibiales y tríceps sural. En la sexta
semana: 43% de los casos asintomáticos; 50% con dolor
≤ a 3; corroborándose con disminución y/o ausencia de
analgésico. Seguimiento: 78.5% (n = 22) continuaron asintomáticos, 2 pacientes realizan ejercicio esporádico; 3
casos extraviados y 1 caso requirió cirugía. Conclusiones: El estiramiento de músculos de pantorrilla y fascia
plantar resulta efectivo como tratamiento en FPC.
Objective: To evaluate calf muscles and plantar fascia
stretching exercises on patients with chronic fasciitis plantar (CFP) in a clinical essay, autocontrolled and prospective study. Material and methods: 28 patients with CFP
of ≥ 6 months evolution. Measurements: MCI, posture,
plantar sole graphic, extremities mobility arches, pain in
AVS, analgesic use daily quantification and 12 months
control outcomes. Intervention: Calf muscles and fascia
plantar stretching exercises (10 movements of 20 seconds each by 6 weeks) on step platform. Results: age X
and SD 55.4 years + 6.5; female sex 60.7% and male sex
39.3%; Findings: hallux valgus 60%, genu valgus and
flatfoot 46%; pronation heel 71%; psoas major, iliacus,
semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris,
gastrocnemius and soleus contractures. At 6th week: 43%
asymptomatic patients; 50% with pain ≤ 3 correlated with
analgesic diminish or not used. Outcomes at 12 months:
78.5% (n = 22) asymptomatic, two patients doing sporadic exercise; 3 patients were lost and 1 patient required
surgery. Conclusions: Calf and fascia plantar stretching
is an effective treatment of CFP.
Palabras clave: Fascitis plantar crónica, estiramiento.
Key words: Chronic plantar fasciitis, stretching exercise.
INTRODUCCIÓN
La fascitis plantar (FP) es la causa más frecuente de dolor
en la zona inferior del talón, se estima que entre 11 y 15%
de los adultos que acuden al médico por dolor en los pies1
* Facultad de Medicina de León. Universidad de Guanajuato.
** Servicio de Traumatología del Hospital Ángeles León.
*** Servicio de Medicina Interna del Hospital Ángeles León.
Correspondencia:
Luis Gerardo Domínguez Carrillo
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado: 03-11-2006.
presentan datos clínicos compatibles con FP; entre los
corredores de medio y gran fondo un 10% presentan sintomatología de FP,2 el cuadro también es frecuente entre
el personal militar;3 en la población general se encuentra
una mayor incidencia entre las personas de 40 a 60 años
de edad,4 con moderado predominio en el sexo femenino; la sintomatología es bilateral hasta en un 30% de los
casos;5 el sitio del dolor es localizado generalmente en la
inserción proximal de la fascia plantar en la tuberosidad
medial del calcáneo; histológicamente las biopsias en FP
crónica muestran cambios inflamatorios inespecíficos de
tipo degenerativo con o sin proliferación fibroblástica.6,7
Existen factores de riesgo para presentar FP, algunos estudios mencionan a la obesidad,8 ocupaciones que requieren la bipedestación por largo tiempo, la presencia de pro-
edigraphic.com
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007
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Domínguez Carrillo LG y cols.
nación del retropié y reducción de la dorsiflexión de tobillo;9-12 dado que es frecuente en corredores, la FP puede
ser originada por microtrauma de repetición, correspondiendo a lesión por abuso principalmente en presencia de
pie cavo.13 En general, el curso clínico en series con seguimiento a largo plazo indica que el pronóstico es favorable
con resolución de los síntomas en más del 80% de los
casos con seguimiento a 12 meses,1 sin embargo hasta 5%
de los pacientes llegan a tratarse con cirugía. Los tratamientos conservadores para FP incluyen: ortesis como plantillas especiales,14 taloneras de diferentes formas,15 elevación del tacón, estiramiento de fascia plantar con angulación
y/o torques constantes,16 aplicación de ondas de choque
extracorpórea,17,18 aplicación de láser,19 ultrasonido terapéutico,20 infiltración de esteroides locales21 y tratamiento farmacológico; sin embargo, en revisiones sistemáticas22
ninguno ha mostrado evidencia clínica de ser el mejor
método de tratamiento, siendo los resultados semejantes
o discretamente superiores al placebo. En el presente trabajo se muestra la experiencia de manejo de rehabilitación, específicamente utilizando ejercicio de estiramiento
en 28 pacientes con FP crónica (FPC) de más de 6 meses
de evolución, los cuales habían sido sometidos a diferentes tratamientos sin obtener respuesta favorable.
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
MATERIAL Y MÉTODOS
:ROP ODAROBALE FDP
De enero del 2000 a diciembre del 2004 se efectuó ensayo clínico autocontrolado y prospectivo, con 43 pacientes
VC ED AS, CIDEMIHPARG
que acudieron al Servicio de Rehabilitación con datos clínicos de fascitis plantar; de este grupo, 28 de ellos cumARAP
plieron con los criterios de inclusión para FPC que fueron:
a) Sintomatología ≥ a 6 meses; b) Haber recibido al menos
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
3 consultas previas con prescripciones de cualquier índole
para tratamiento de fascitis plantar; c) No haber presentado buenos resultados con el o los tratamientos prescritos,
d) Dolor ≥ 7 en escala visual análoga con escala del 0 al
diez. Los criterios de exclusión fueron: a) Sintomatología
menor de 6 meses; b) Origen traumático del dolor; c) Ser
corredores de medio o gran fondo; d) Presentar enfermedad sistémica de tipo reumático y/o diabético; e) Presentar sintomatología de irritación y/o compresión radicular
lumbar.
En todos los casos se realizó: historia clínica, clasificación de distribución por sexo, edad, ocupación, tiempo de
evolución, tratamientos previos utilizados, índice de masa
corporal, valoración del dolor en EVA semanal, examen de
postura, de huella plantar en papel fax23 y valoración en
podoscopio, además de arcos de movilidad en valoración
inicial y final de cadera, rodilla y tobillo. Se solicitó en
valoración inicial radiografía lateral de ambos pies con apoyo y ultrasonido diagnóstico de región plantar bilateral. La
valoración de extensión de cadera se efectuó con el sujeto en decúbito dorsal, pidiendo al paciente mantener
ambos muslos en contacto con el abdomen; posteriormente se solicitó la extensión de una extremidad midiendo el ángulo faltante para que la cara posterior del muslo
tocara la mesa; la extensión de la rodilla se efectuó con el
sujeto en decúbito dorsal, manteniendo la cadera con
flexión de 90° y solicitando la extensión de la rodilla, midiendo el ángulo faltante para la extensión completa; la
dorsiflexión del tobillo se efectuó con el sujeto en decúbito dorsal con las rodillas en extensión.
INTERVENCIÓN
El programa de tratamiento utilizado fue: 1) Aplicación de
ultrasonido terapéutico a dosis de 1.5 watts/cm2 por 10
minutos en zona dolorosa por 10 sesiones; 2) Ejercicios de
estiramiento de tríceps sural, flexores largos de los dedos,
músculos cuadrado carnoso de Silvio y de fascia plantar.
Esto se efectuó pidiendo al paciente se apoyara en el borde de un escalón únicamente con el talón anterior del pie
y de ser posible únicamente con los dedos de los pies,
solicitando tratara de descender el talón lo más posible,
con las rodillas en extensión y manteniendo la posición
durante 20 segundos (Figura 1), se realizó una serie de 10
movimientos una vez por día durante 6 semanas (6 días
de la semana); 3) Aplicación de hielo en la zona durante
20 minutos inmediatos al estiramiento realizado durante 4
semanas; 4) En todos los casos se prescribió únicamente
paracetamol a dosis de 1 gramo hasta 3 veces al día, llevando control diario de las dosis utilizadas durante las 6
semanas de tratamiento
En aquellos casos en que se encontró sobrepeso u obesidad, los pacientes fueron canalizados a consulta con nu-
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Figura 1. Estiramiento en escalón de músculos de pantorrilla y de fascia plantar.
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Rehabilitación de fascitis plantar crónica
trióloga; en los casos con alteración del apoyo plantar se
prescribió la ortesis adecuada; en aquellos casos en
que se encontró limitación de los arcos de movilidad se
prescribió estiramiento de los músculos específicos. Por
último, se llevó control de seguimiento con llamado telefónico bimensual durante 12 meses, preguntando específicamente la existencia de dolor y la frecuencia de
realización de ejercicio específico; el estudio se cerró
en febrero del 2006.
Análisis estadístico: se efectuaron proporciones, medidas de tendencia central y dispersión, así como χ2 para
comparar resultados iniciales con finales, los datos se corrieron en programa Epistat 2004.
Las características de la muestra fueron 28 pacientes con
X y DS de 55.4 años ± 6.5 y variación de 46 a 65 años; al
género femenino correspondieron el 60.7% (n =17) y al
masculino 39.3% (n = 11); el tiempo de evolución pre-
sentó variación de 6 a 12 meses con X y DS de 8.6 meses
± 2; el índice de masa corporal X y DS fue de 27.14 ±
3.87, encontrando sólo 7 pacientes con IMC normal y el
resto con sobrepeso u obesidad (Cuadro I); con respecto a
la ocupación, el mayor grupo lo presentaron amas de casa
(42.9 %), siguiendo actividades en donde la posición sedente fue la principal, y por último aquellas ocupaciones
que implicaron bipedestación (14%). Los tratamientos previos utilizados incluyeron medios físicos, taloneras, plantillas, aplicación de fármacos locales y AINES en el 100% de
los casos; el 50% de los pacientes habían recibido aplicación local de esteroides, en una ocasión el 21.5% (n = 6);
en 2 ocasiones el 17.5% (n = 5) y en tres ocasiones el
10.7% de los casos (n = 3).
En el cuadro II se muestran los hallazgos de exploración
en donde llama la atención la presencia de Genu valgus en
46.4% de los casos (n =13); Hallux valgus en 60% (n =
17), Hiperlordosis lumbar en 75% (n = 21) y presencia de
pie plano en diferentes grados en 46.4% de los casos (n =
13), pie cavo de algún grado en 25% (n = 7) y retropié
Cuadro I. Características de 28 pacientes con fascitis
plantar crónica.
Cuadro II. Hallazgos de exploración en 28 pacientes
con fascitis plantar crónica.
RESULTADOS
IMC
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Total
Ocupación
Hogar
Secretaria y/o posición sedente
Ejecutivo y/o trabajo de oficina
Comerciante y/o posición de pie
Total
Tratamientos previos
Pomadas, ungüentos y cremas
Aplicación de medios físicos
AINES
Taloneras
Plantillas
Infiltraciones con esteroides
Alzas en tacón
Cuñas en zapato
Taloneras con imanes
Férulas nocturnas
Aplicación de ondas extracorpóreas
Láser de baja y/o media intensidad
Lontoforesis con esteroides
Escayola y muletas
Férulas nocturnas con tensión
N
%
7
12
9
28
25.0
42.8
32.2
100.0
12
7
5
4
28
42.9
25.0
17.9
14.2
100.0
28
28
28
28
19
14
14
8
8
5
3
2
2
2
1
100.0
100.0
100.0
100.0
67.8
50.0
50.0
28.6
28.6
17.8
10.7
7.1
7.1
7.1
3.5
Postura
Plano frontal
Asimetría de hombros
Desnivel pélvico
Escoliosis
Acortamiento de miembro pélvico
Genu valgus
Genu varus
Hallux valgus
Hallux rígido
Plano sagital
Xifosis
Hiperlordosis lumbar
Genu recurvatum
Podoscopia y huella plantar
Pie normal
Pie plano grado I
Pie plano grado II
Pie plano grado III
Pie cavo grado I
Pie cavo grado II
Retropié pronado
Dedos en martillo
Arcos de movilidad disminuidos
Extensión de cadera
Extensión de rodilla
Dorsiflexión de tobillo
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N
%
13
11
8
11
13
6
17
5
46.4
39.2
28.6
39.2
46.4
21.4
60.7
17.8
9
21
4
32.1
75.0
14.2
8
3
7
3
3
4
20
7
28.5
10.7
25.0
10.7
10.7
14.4
71.4
25.0
14
22
25
50.0
78.0
89.2
11
Domínguez Carrillo LG y cols.
pronado en 71% de los casos (n = 20). Con respecto a
arcos de movilidad disminuidos (valoración inicial) éstos fueron: dorsiflexión de tobillo en (-10° promedio) en 89% (n =
25); extensión de rodilla en (- 20° promedio) en 78% (n =
22) y extensión de cadera en (-15° promedio) el 50% de los
casos (n = 14), corroborándose respectivamente contractura de tríceps sural, isquiotibiales y psoas iliaco bilateral, en
la valoración final la dorsiflexión de tobillo fue completa
(p < 0.05); extensión de rodilla en (-10°) en 95% de los
casos; la extensión de cadera en (-10°) en 90% de la serie.
Con respecto a la valoración del dolor en EVA, el cuadro III muestra que en la evaluación inicial el 100% de los
casos reportó dolor con calificaciones ≥ a 7, los cambios
en calificación se observaron a partir de la tercera semana
en donde el 96% de los casos reportó calificaciones ≤ a 6;
durante la sexta y última semana de tratamiento, 43% de
los pacientes (n = 12) se reportaron asintomáticos y 50%
(n = 14) con molestias con calificación ≤ a 3; el 8% restante (n = 2) continuaron con dolor moderado con calificación de 4 y 5 respectivamente. Al correlacionar las dosis
de analgésico utilizadas se corrobora que es a partir de la
tercera y cuarta semana que los pacientes empezaron a
disminuir las dosis de tres tomas al día a únicamente dos;
en la 6ta semana 75% de los casos (n = 21) no requirieron
analgésico; 14.3% (n = 4) lo requirieron 1 vez/día y 10.7%
(n = 3) lo utilizaron 2 veces/día (Cuadro IV).
En el seguimiento de los pacientes durante 12 meses
con llamado telefónico bimensual encontramos: 78.5 %
(n = 22) que se reportaron como asintomáticos; de éstos,
43% (n = 12) continuaron efectuando el ejercicio prescrito por los 12 meses siguientes; 25% de los pacientes (n =
7) lo efectuaron cada tercer día; lo abandonaron 10.7% de
los casos (n = 3), sólo lo realizaron durante los primeros 2
meses; 7.2% (n = 2) presentaron recidiva, la cual des-
Cuadro III. Valoración del dolor en EVA (0-10) de 28 pacientes con fascitis plantar crónica,
sometidos a programa de rehabilitación.
EVA
Inicial
1
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
0
0
0
1
0
0
:ROP
ODAROBALE0FDP
2
0
3
0
0
VC
4 ED AS, CIDEMIHPARG
0
0
5
0
0
6
0
0
ARAP
7
25
23
8
1
4
ACIDÉMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
9
1
0
10
1
1
Total
28
28
2
Semanas
3
4
5
6
0
0
0
0
0
2
20
5
0
1
0
28
0
0
0
0
6
9
12
1
0
0
0
28
0
0
8
7
4
1
5
3
0
0
0
28
4
5
6
3
5
5
0
0
0
0
0
28
12
9
4
1
1
1
0
0
0
0
0
28
EVA = escala visual análoga
Cuadro IV. Dosis de analgésicos utilizados por 28 pacientes con fascitis plantar crónica,
durante programa de rehabilitación de 6 semanas.
Semanas
Dosis/día
1
2
Ninguna
1
2
3
Total
0
0
0
28
28
0
0
0
28
28
12
3
4
edigraphic.com
0
0
24
4
28
0
5
21
2
28
5
6
9
9
10
0
28
21
4
3
0
28
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007
Rehabilitación de fascitis plantar crónica
apareció reanudando la rutina de ejercicios, la cual realizan sólo cuando inician los síntomas; 10.7% de los caso
(n = 3) se perdieron; y 1 caso (3.5%) se canalizó a cirugía
después de haber realizado un segundo tratamiento y no
encontrar cambio en la sintomatología, este último paciente
correspondió al que contaba con calificación de 5 en EVA
en la sexta semana de tratamiento.
Los estudios radiológicos mostraron presencia de osteófito (espolón calcáneo) en 35.7% de los casos (n =
10); el ultrasonido mostró engrosamiento de la fascia plantar
en 75% de los casos, con mediciones que variaron de 6 a
10 mm el X y DS correspondió a 7 + 1.5 mm.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
La FPC es un problema frecuente. No existen datos sobre
incidencia y prevalencia, sin embargo se estima que representa entre el 11 y 15% de todos los problemas dolorosos
de los pies entre las personas de 40 a 60 años de edad;1 en
jóvenes está relacionada con la carrera de fondo en donde
se manifiesta hasta en 10% de los casos, incluyendo al personal militar;3 (en la serie que presentamos se excluyeron a
los pacientes jóvenes y deportistas, pues consideramos que
éstos presentan fascitis plantar aguda originada por microrupturas de la fascia plantar, siendo en realidad un síndrome
de abuso);24 con respecto al género, los estudios indican
predominio en el femenino con relación 2:1 (al igual que
en nuestra serie); la distribución es bilateral hasta en 30%
de los casos (en esta serie el 50%); La fisiopatología no está
dilucidada del todo, ya que clínicamente se presenta un
proceso inflamatorio de la entesis proximal de la fascia plantar; sin embargo, desde el punto de vista histológico, lo
observado es: degeneración de las fibras de colágena, incremento de la matriz de tejido conectivo, mayor número
de fibroblastos y aumento de la vascularidad, originando
una tendinosis de la fascia plantar.6 La mayoría de los estudios indican que la FPC está relacionada con alteraciones
biomecánicas como: pie cavo (25% en esta serie) o pie
plano (46% en nuestros casos); ambos con pronación de
retropié (71% de la serie presentada) y contractura del tríceps sural, (89% en este estudio). Otros factores de riesgo
asociados son: obesidad o sobrepeso,8 (presentes en 75%
de nuestros pacientes, con IMC > a 27); actividades de
estrés repetitivo, edad > 40 años, marcha en superficies
duras, ocupaciones que implican la bipedestación por tiempo prolongado, así como las características del zapato y el
uso de tacón alto; se debe tomar en cuenta que a partir de
los 40 años el cojinete graso plantar puede disminuir su
grosor, siendo esto otro factor de riesgo.
Desde el punto de vista clínico, la FPC se caracteriza por
talalgia primordialmente matutina que mejora después de
algunos pasos, se incrementa con ambulación prolongada y
puede manifestarse con mayor dolor de manera vespertina.
En algunos pacientes llega a ser incapacitante, pues los limita
en las actividades cotidianas por dolor intenso, originando a
su vez la búsqueda de tratamiento (en la serie que presentamos, todos los pacientes contaban al menos con 3 consultas
previas y múltiples tratamientos); se ha reportado que en la
evolución natural, la FPC es autolimitante, con duración de 6
a 18 meses.4 A la exploración, el sitio doloroso se localiza en
la tuberosidad interna del calcáneo o cercano a dicho punto.
El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo la radiografía lateral de pie con apoyo, auxilia en la medición del
arco plantar, así como ayuda a visualizar la presencia o no de
osteófito (espolón calcáneo), (10 casos en esta serie) el cual
está demostrado se encuentra en un plano superior a la fascia plantar y mecánicamente no influye en la sintomatología
de FPC. Así mismo la radiografía auxilia en el diagnóstico
diferencial con fractura de estrés del calcáneo;25 otro estudio
de gran utilidad es el ecosonograma26,27 ya que la fascia plantar puede ser fácilmente distinguida de la superficie hiperecoica del cojinete plantar. En condiciones normales la medición de la fascia plantar es de 2 a 4 milímetros de grosor,
incrementándose de 5 a 7 milímetros su hipoecogenicidad
en la fascitis plantar; la sensibilidad y especificidad del ecosonograma en FPC reportada28 es de 80% y 88.5% respectivamente cuando se compara con resonancia magnética nuclear29 (Figura 2); en nuestros casos se observó al ultrasonido:
engrosamiento de la FP en 75% de los pacientes.
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Figura 2. Imagen de RMN de fascitis plantar crónica en
paciente femenino de 65 años que muestra: 1 = cojinete
plantar; 2 = fascia plantar; 3 = músculo cuadrado carnoso
de Silvio.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007
13
Domínguez Carrillo LG y cols.
En la literatura se describen múltiples tratamientos, como
ejemplo las aplicaciones locales de pomadas y cremas, aplicación de medios físicos (principalmente el baño de pies con
agua caliente), ambos utilizados en el 100% de nuestros casos; al igual que el uso de analgésicos y antiinflamatorios; se
menciona el uso de taloneras y plantillas, buscando disminuir
los picos de presión plantar, siendo la primera línea de tratamiento prescrita,30 ya que está demostrado por estudios en
plataformas de presión que una plantilla suave de tipo anatómico puede disminuir el pico plantar de carga en 30%;31 se
han prescrito plantillas con imanes,32 igualmente los arreglos
en el calzado (utilizados por lo menos en el 50% de esta
serie) tratando de corregir las anormalidades biomecánicas,
principalmente la pronación del retropié); uso de férulas nocturnas manteniendo torque y angulación constante33 en dorsiflexión de tobillo (17% en esta serie), aplicación de ondas
de choque extracorpóreas34,35 (10.7% en este estudio), uso
de láser de baja y mediana intensidad19 (7.1% en este trabajo), iontoforesis36 con diferentes fármacos (1 caso), incluyendo esteroides, así como colocación de escayola temporal37 y
apoyo en muletas para disminuir carga (7.1% en nuestros
casos); al respecto, los estudios de revisión sistemática20,22
han demostrado que todo lo anterior no resulta mejor que el
placebo o es discretamente mejor (en algunos casos) sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa. El uso de inSUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
filtración con esteroides implica riesgos38 (como la necrosis
del cojinete graso plantar)39,40 y los resultados descritos en la
:ROP ODAROBALE FDP
literatura en cuanto a dolor y función, son moderados a corto
plazo, presentándose con mucha frecuencia la recidiva, (en
VC ED AS, CIDEMIHPARG
esta serie el 50% de los casos habían recibido de 1 a 3 infiltraciones); para mejorar la técnica de infiltración en FPC se
ARAP
ha utilizado la guía por ultrasonido;41 existe un estudio con
toxina botulínica42 aplicada en el punto motor del gemelo
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
interno más estiramiento muscular, con aparentemente buenos resultados; por otra parte el ultrasonido auxilia en el diagnóstico diferencial de bursitis subcalcánea. Otros diagnósticos que deben tomarse en cuenta son: el síndrome del túnel
del tarso, la neuritis calcánea y la compresión radicular lumbo/sacra, especialmente de la raíz S1. La resonancia magnética permite visualizar las rupturas agudas y crónicas de la
fascia plantar.
En el presente trabajo, optamos por el estiramiento43,44
de músculos de pantorrilla que incluye: al tríceps sural, tibial
posterior, flexores largos de los dedos, al cuadrado carnoso
de Silvio y la fascia plantar, basados en que a la exploración
física inicial de nuestros casos se observó limitación en dorsiflexión de tobillo, en extensión de rodilla y extensión de
cadera; no obstante el ejercicio efectuado sólo actúa en los
gemelos que son biarticulares, incrementando la extensión
de rodilla, no afectando la acción de los isquiotibiales; como
se menciona en resultados, 100% de los casos alcanzó la
dorsiflexión completa de tobillo; 95% mejoraron en la exten-
sión de rodilla y 90% en la extensión de cadera; no obstante,
y viendo los resultados de manera retrospectiva, consideramos que deberá mejorarse el tratamiento, incluyendo estiramiento específico de músculos isquiotibiales y de psoas iliaco, ya que al encontrarse dichas contracturas en la mayoría
de los pacientes de este trabajo, se puede considerar como
otro factor de riesgo. Comparando este trabajo con lo reportado por Digiovanni,45 podemos mencionar que los resultados son similares, no obstante en ese artículo se hace énfasis
en que el estiramiento de la fascia plantar proporciona mejor
respuesta que el estiramiento de músculos de pantorrilla. En
nuestro caso el ejercicio efectuado estira ambos; por otra
parte Imura46 reportó la infiltración con toxina botulínica del
punto motor del gemelo medial, agregando estiramiento
muscular. Al respecto Testut47 menciona que el plantar delgado se prolonga con la fascia plantar; el hecho de que la
viscoelasticidad de los tejidos musculares, principalmente el
tejido conectivo48 como son endomisio, epimisio y perimisio
son los responsables primordiales del acortamiento muscular,
aunado esto a la no ejercitación frecuente de los tejidos involucrados en personas sedentarias como las que presentamos.
La utilización previa de ultrasonido por 10 sesiones iniciales
fue exclusivamente con el fin de calentar el tejido (en este
caso la fascia plantar) para posteriormente efectuar el estiramiento, basados en que la viscoelasticidad tisular se incrementa con el aumento de su temperatura; la aplicación de
hielo, posterior al estiramiento, se basa en la disminución del
metabolismo tisular y en tratar de bloquear el proceso inflamatorio agudo que pudiera ser originado por el estiramiento
tisular. La respuesta al tratamiento resultó favorable en la
mayoría de los casos, observándose: 43% de los casos asintomáticos y 50% de la serie con dolor en EVA ≤ de 3, correlacionando con la no necesidad de analgésicos en 75% de los
casos, así como disminución de la ingesta de analgésicos a 1
sola toma al día en 14.3%. Con respecto al seguimiento durante 12 meses, 78.5% de los casos se reportaron asintomáticos, sólo 43% de los pacientes continúan con su rutina diaria de ejercicios; se presentaron 3 pacientes con recidiva, 2
de ellos respondieron a un segundo tratamiento, 1 caso fue
enviado a cirugía y 3 casos se extraviaron. Con respecto a la
cirugía, existe desde la sección parcial de la fascia plantar49
hasta aplicación de radiofrecuencia,50 siendo utilizada en
aquellos pacientes en que la respuesta a tratamiento conservador es fallida (1 caso en nuestra serie).
CONCLUSIONES
edigraphic.com
1. El estiramiento de músculos de pantorrilla y de la fascia
14
plantar es un tratamiento efectivo hasta en 95% de los
casos de fascitis plantar crónica.
2. Con el fin de evitar recidivas, el estiramiento deberá
realizarse en forma frecuente, por tiempo indefinido.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007
Rehabilitación de fascitis plantar crónica
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Barrett SJ, O’Malley R. Plantar fasciitis and other causes of heel
pain. Am Fam Physician 1999; 59: 2200-2206.
Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith
DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002
running injuries. Br J Sports Med 2002; 36: 95-101.
Sadat-Ali M. Plantar fasciitis calcaneal spur among security forces personnel. Mil Med 1998; 163: 56-57.
Young CC, Rutherford D, Niedfeldt MW. Treatment of plantar
fasciitis. Am Fam Physician 2001; 63: 467-74.
Jarde O, Diebold P, Havet E, Boulu G, Vernois J. Degenerative
lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy
and excision of the heel spur: a report on 38 cases. Acta Orthop
Belg 2003; 69: 267-274.
Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med
Assoc 2003; 93: 234-237.
Martin RL, Irrgang JJ, Conti SF. Outcome study of subjects with
insertional plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1998; 19: 803-811.
Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain
with body mass index and other characteristics of heel pain. J
Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-356.
Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for
plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg
Am 2003; 85: 872-877.
Rome K. Anthropometric and biomechanical risk factors in the
development of plantar heel pain-a review of the literature.
Phys Ther Rev 1997; 2: 123-34.
Prichasuk S, Subhadrabandhu T. The relationship of pes planus
and calcaneal spur to plantar heel pain. Clin Orthop 1994; 306:
192-196.
Riddle D, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson R. Risk Factors for
Plantar Fasciitis: A Matched Case-Control Study. Bone Joint Surgery (Am) 2003; 85: 872-877.
Clement DB, Taunton JE, Smart GW, McNicol KL. A survey of
overuse running injuries. Physician Sportsmed 1981; 9: 47-58.
Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J et al. Comparison of custom and
prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999; 20: 214-221.
Seligman DA, Dawson DR. Customized heel pads and soft orthotics to treat heel pain and plantar fasciitis. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 2003; 84: 1564-67.
Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of
recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991; 12: 135-7.
Ogden JA, Alvarez RG, Marlow M. Shockwave therapy for chronic proximal plantar fasciitis: a meta-analysis. Foot Ankle Int 2002;
23: 301-8.
Haake M, Buch M, Schoellner C et al. Extracorporeal shock
wave therapy for plantar fasciitis: randomized controlled multicentre trial. BMJ 2003; 327: 75-75.
Basford JR, Malanga GA, Krause DA, Harmsen WS. A randomized controlled evaluation of low-intensity laser therapy: Plantar
fasciitis. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 249-54.
Atkins DF, Crawford J, Lambert E. A systematic review of treatments for the painful heel. Rheumatology 1999; 38: 968-73.
Tsai WC, Wang CL, Tang FT, Hsu TC, Hsu KH, Wong MK. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid
injection. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1416-21.
Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel
pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD000416CD000416.
Domínguez CL, Gutiérrez RM. Podografía en papel fax para la
detección de anormalidades en los pies de preescolares. Rev
Mex Reumatol 1997; 12: 217-22.
24. Clement DB, Taunton JE, Smart GW, McNicol KL. A survey of
overuse running injuries. Physician Sportsmed 1981; 9: 47-58.
25. Berkowitz JF, Kier R, Rudicel S. Plantar fasciitis: MR imaging.
Radiology 1991; 179: 665-667.
26. Kane D, Greaney T, Shanahan M et al. The role of ultrasonography in the diagnosis and management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1002-1008.
27. Groshar D, Alperson M, Toubi A, Gorenberg A, Liberson A, BarMeir E. Plantar fasciitis: detection with ultrasonography versus
bone scintigraphy. Foot 2000; 10: 164-8.
28. Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis
(fascia). Skeletal Radiol 1999; 28: 21-26.
29. Theodoru D, Theodoru SJ, Kakitsubata Y, Lektrakul N, Gold GE,
Roger B, Resnick D. Plantar fasciitis and fascial rupture: MR
imaging findings in 26 patients supplemented with anatomic
data in cadavers. Radiology 2005; 234: 206-210.
30. Cheung JT-M, Zhang M. A 3-dimensional finite element model
of the human foot and ankle for insole design. N Engl J 2005; 86:
353-58.
31. Radford JA, Landford KB, Buchbinder R, Cook C. Effectiveness
of low-dye taping for the short term treatment of plantar heel
pain: a randomized trial. BMC Musc Disord 2006; 7: 64-68.
32. Winemiller MH, Billow RG, Laskowski ER, Harmsen WS. Effect
of magnetic vs sham-magnetic insoles on plantar heel pain: a
randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 1474-1478.
33. Powell M, Post WR, Keener J, Wearden S. Effective treatment of
chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prospective randomized outcome study. Foot Ankle Int 1998;
19: 10-18.
34. Speed CA, Nichols D, Wies J et al. Extracorporeal shock wave
therapy for plantar fasciitis: a double blind randomized controlled trial. J Orthop Res 2003; 21: 937-940.
35. Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V,
Forbes A. Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for plantar fasciitis: a randomized controlled trial.
JAMA 2002; 288: 1364-1372.
36. Gudeman SD, Eisele SA, Heidt RS, Colosimo AJ, Stroupe AL.
Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0.4% dexamethasone. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med 1997; 25: 312-6.
37. Tisdel CL, Harper MC. Chronic plantar heel pain: treatment
with a short leg walking cast. Foot Ankle Int 1996; 17: 41-42.
38. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid
injection. Foot Ankle Int 1994; 15: 376-381.
39. Tsai WC, Wang CL, Tang FT et al. Treatment of proximal plantar
fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med
Rehabil 2000; 81: 1416-21.
40. Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rupture
associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int 1998;
19: 91-97.
41. Wen-Chung Tsai a, Chung-Li Wang A, Fuk-Tan Tang A, Tsz-Ching
Hsu A, Kuang-Hung Hsu A, May-Kuen Wong A. Treatment of
proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection 2000; 81: 1416-21.
42. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain
attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a shortterm, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Am
J Phys Med Rehabil 2005; 84: 649 -54.
43. Martin JE, Hosch JC, Goforth WP, Murff RT, Lynch DM, Odom
RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis: a prospective study. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91: 55-62.
44. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME et al. Tissue-specific
plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients
with chronic heel pain: a prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg Am 2003; 85: 1270-1277.
edigraphic.com
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007
15
Domínguez Carrillo LG y cols.
45. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams
TT, Wilding GE, Baumhaver JF. Plantar fascia-Specific stretching
exercise improves outcomes in patients with chronic plantar
fascitis. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1775-81.
46. Imamura M, S Imamura S, De Carvalho A, Mazagao R, David A.
Fischer C. Plantar fasciitis: a new treatment approach in plantar
fasciitis. Arch Med Phys Rehabil 2003; 84: E4.
47. Testut L, Latarjet A. Anatomía humana. Tomo I, Salvat Ed, Barcelona; 1979: 1193-98.
48. Domínguez CL. Flexibilidad y lesiones en el deportista escolar de nivel medio superior. Rev Mex Reumatol 1997; 12:
97-103.
49. Davies MS, Weiss GA, Saxby TS. Plantar fasciitis: how successful
is surgical intervention? Foot Ankle Int 1999; 20: 803-807.
50. Sollitto RJ, Plotkin EL, Klein PG, Mullin P. Early clinical results of
the use of radiofrequency lesioning in the treatment of plantar
fasciitis. J Foot Ankle Surg 1997; 36: 215-19.
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
edigraphic.com
16
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 1, enero-marzo 2007