Polpectomía histeroscópica - Hospital Universitario Virgen de las

Clases de Residentes 2007
Polipectomía histeroscópica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA.
Aida González Paredes
INTRODUCCIÓN
El pólipo endometrial es un crecimiento benigno y nodular de la superficie
endometrial constituido por estroma y glándulas irregularmente distribuidas. En
la población general hay un 24% de pólipos endometriales, aunque estas cifras
dependen del método de diagnóstico y de las características de la población
estudiada.
Estas lesiones, pueden producir problemas hemorrágicos (metrorragia
postmenopáusica o sangrado irregular que no responde a tratamiento médico)
o de fertilidad.
El diagnóstico de pólipo cada vez es más frecuente por el uso de la ecografía
vaginal en mujeres con hemorragia y también en asintomáticas (30-50% de los
pólipos).
La extirpación de los pólipos tiene una doble finalidad, terapéutica en mujeres
con hemorragia uterina anormal o infertilidad y diagnóstica de neoplasia en
pólipo.
La histeroscopia es un método seguro y efectivo que permite la resección de
los pólipos bajo visión directa y que por tanto ha sustituido a técnicas más
cruentas como la histerectomía y otras como el legrado que presentaban
persistencia del pólipo tras las mismas de entre un 10% a un 50% de los
casos.
Aida González Paredes / Antonio Rodríguez
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PÓLIPO ENDOMETRIAL Y HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Se estima que alrededor de una cuarta parte de las mujeres padecerán un
sangrado uterino anormal pre o postmenopáusico en algún momento de su
vida.
Si recogemos la información de estudios por histeroscopia, encontramos
pólipos de endometrio entre el 25-32% de las mujeres con hemorragia uterina
anormal, con menor incidencia si el sangrado ocurre en premenopáusicas
(14%). La prevalencia de pólipo endometrial es mayor en premenopáusicas
con hemorragia uterina anormal que en pacientes asintomáticas.
Alrededor del 30% de mujeres menopáusicas son diagnosticadas de pólipo
endometrial, de ellas más de la mitad presentarán metrorragia menopáusica.
Alrededor del 60% de las pacientes premenopáusicas a las que se les practica
una polipectomía histeroscópica presentan hemorragia uterina anormal, de
ellas la mayoría presentan metrorragia o hipermenorrea (60%), seguidas en
orden de frecuencia por el sangrado intermenstrual (19%), la menorragia (11%)
y menometrorragia (10%)
PÓLIPO ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Desconocemos la etiología y la patogenia de los pólipos endometriales,
aunque este crecimiento focal puede desarrollar un cáncer de endometrio en el
0,8-4,9% de los casos, siendo los principales factores de riesgo la edad
avanzada, hipertensión, obesidad, tratamiento con Tamoxifeno y el status
menopáusico de la paciente.
La recidiva de los pólipos en pacientes con Tamoxifeno es frecuente y se
asocia con un riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar cáncer de endometrio.
Recientemente Hachisuga y cols. han relacionado la transformación maligna
de pólipos endometriales en pacientes con Tamoxifeno con mutaciones en el
codon 12 del gen K-RAS.
La ausencia o presencia de sintomatología no parece asociarse con la
malignidad del pólipo, aunque la incidencia de cáncer sobre pólipo en mujeres
asintomáticas es menor (0,5-1,4 %).
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El tamaño y el número de pólipos han sido propuestos como factores de riesgo
por algunos autores, de modo que por encima de 15 mm y con un número
igual o superior a tres aumentaría el riesgo de cáncer sobre pólipo.
Los tipos histológicos de carcinoma que más frecuentemente asientan en
pólipos son el carcinoma endometrioide y el seroso papilar.
HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA
Los primeros intentos para visualizar la cavidad uterina se deben a Bozzini
(1807), Desomeraux (1865) y Pantaleoni (1869), quienes observaron ésta a
través de un tubo hueco iluminado por una luz exterior reflejada. Este último
encontró un pólipo intrauterino, logrando su cauterización con nitrato de plata.
Morris (1893) y Bumm (1895) fueron los primeros que intentaron aplicar
técnicas operatorias por vía histeroscópica en una época en la que no se
disponía de medios adecuados intentando, aunque no sabemos si con éxito,
extraer pólipos de la cavidad.
En 1907, David utilizó un sistema óptico con una fuente de luz distal que
consistía en una bombilla eléctrica introducida dentro del útero por un
endoscopio, cerrando el extremo distal con un cristal que se podía aplicar
directamente a la mucosa uterina sin peligro de que se introdujera sangre por
el mismo. Este aparato se considera el primer histeroscopio de contacto.
La endoscopia uterina moderna se inició con Norment quien, en 1943 aplicó
una vaina exterior para poder deslizar la óptica en su interior. Fourestier (1952)
aplicó la transmisión de luz por cuarzo e introdujo la "luz fría". Marleschki
introdujo definitivamente la histeroscopia de contacto en 1956, inventando un
aparato de 4 mm., con una fuente de luz proximal y lentes de 10 y 20
aumentos, sin dilatar el canal cervical y con una insuflación mínima de CO2.
La década de los años 70 marca el inicio de la cirugía bajo control
histeroscópico, que se ha empleado en las siguientes intervenciones:
esterilización por diversos métodos (electrocoagulación, termosonda e
inyección de substancias), para el control de la localización del dispositivo
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intrauterino o su extracción, para liberar o seccionar adherencias o septos,
para la extracción de pólipos o miomas submucosos, para efectuar biopsias
endometriales dirigidas y para cauterizar el endometrio como tratamiento de
hemorragias.
La Histeroscopia da un gran avance mundial en 1980 con la introducción de los
equipos de 4ta generación diseñados por el francés J. Hamou y fabricados en
Alemania por STORZ.
De lo anterior se concluye que tras un período de grandes inquietudes a
principios de este siglo, y del desencanto y desinterés subsiguientes, estamos
ahora ante una nueva época en la que los nuevos avances técnicos han
permitido recuperar parte del camino perdido con respecto a los restantes
métodos endoscópicos y conseguir nuevamente un papel preponderante en la
ginecología.
MATERIAL Y MÉTODOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Dependiendo de si se realiza la histeroscopia de forma ambulatoria o en
quirófano se usará un material diferente.
•
Histeroscopia en Consulta
Medio de distensión
Actualmente el más usado por sus múltiples ventajas es el suero fisiológico
que ha desplazado al CO2 como método de distensión en la histeroscopia en
consulta.
Material de iluminación-luz fría
Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la
franja correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de eliminar el efecto
de calentamiento. Consta de una fuente de luz con lámpara halógena de 250 w
como mínimo o con una lámpara de 300 w de xenón, ideal para obtener
iconografía y de un cable flexible de fibra óptica.
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Sistema video-óptico
Consta de un monitor de T.V. específico, videocámara endoscópica y unidad
de vídeo para grabación de imágenes.
Tipos de histeroscopios y accesorios
En la histeroscopia ambulatoria se usan histeroscopios de pequeño calibre
(menores de 5 mm) que pueden ser rígidos o flexibles. En general los
histeroscopistas se inclinan por la utilización de histeroscopios rígidos por su
capacidad para la visión panorámica. De estos el más usado en nuestro medio,
es el histeroscopio de flujo continuo, con óptica Hopkins de 2,8 mm con visión
anteroblicua de 30º, vaina de 4,5 a 5,5 mm y canal operatorio de 5 Fr.
Para la cirugía histeroscópica en la consulta se usan pinzas, tijeras y energía
bipolar. El electrodo bipolar (versapoint®) permite la vaporización, corte y
desecación del tejido bajo visión directa y continua. La energía se transmite del
generador al tejido a través del electrodo activo produciendo la rotura celular
instantánea al contacto con el tejido característica de la vaporización. La
energía al no encontrar resistencia regresa al generador a través de la solución
salina y del electrodo de retorno.
•
Histeroscopia en Quirófano
Medios de distensión
Cuando se utiliza energía eléctrica es esencial utilizar un líquido sin
electrolitos. El medio más utilizado es la glicina, en solución en suero al 1,5%.
Es ópticamente muy bueno y utilizado con precaución da muy pocos
problemas, aunque presenta la desventaja de ser hipotónico.
También se puede utilizar sorbitol-manitol que no presenta metabolitos tóxicos
y es isoosmótico, el medio hiskon que es dextrano 70 al 32% en una solución
de glucosa al 10%, CO2 que proporciona una buena visión
pero que debe
usarse con insufladores especiales, con límites de flujo y presión,
especialmente diseñados para histeroscopia,etc.
Otra opción es usar un láser de Nd-YAG, pero se trata de una técnica costosa
y lenta que únicamente ofrece como ventaja la posibilidad de usar como medio
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de distensión suero fisiológico, evitando las posibles consecuencias de la
absorción de los líquidos hiperosmolares usados en electrocirugía.
Histeroscopio y accesorios
•
El tipo de histeroscopio utilizado en el quirófano dependerá del tipo
de cirugía a realizar, pudiendo recurrir al resectoscopio, que es un
histeroscopio panorámico de 4 mm con ángulo de visión de 0º,12º ó 30º,
con una doble vaina de flujo continuo (26-27 Fr), que permite el recambio
elevado de líquido, necesario para mantener una campo visual claro.
Dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la mano del cirujano y
tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina
cuando el resector está en reposo. Permite usar diferentes tipos de
electrodos de energía monopolar o bipolar que pueden ser de tipo asa, bola
rodante, rodillo liso o especulado, siendo el más usado para la polipectomía
el de asa. Éste será utilizado en pólipos de gran tamaño, cuando se prevea
una cirugía más compleja o en los casos en que se acompañe la
polipectomía de una resección o ablación endometrial.
En múltiples ocasiones, la polipectomía a pesar de realizarse en quirófano, por
ejemplo, por mala tolerancia a la técnica de la paciente, se hará con un
histeroscopio tipo Bettocchi, ya que este permite la resección del pólipo en la
mayoría de los casos, siendo menos traumático debido a su menor tamaño y
más seguro al usar suero fisiológico en la distensión.
El material de iluminación y videóptico es similar al explicado en el apartado
anterior.
PREPARACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA
Se debe colocar a la paciente en posición ginecológica, procurando que las
extremidades se mantengan tan separadas como lo permita su comodidad, por
cuanto los úteros muy laterodesviados harán desplazar también lateralmente al
histeroscopista. Conviene colocar las nalgas de la paciente desbordando el
borde de la camilla, con el fin de poder lograr cualquier inclinación de la óptica
en casos de úteros muy anteflexionados.
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Cuando se realiza en la consulta, en mujeres premenopausicas está indicada
su realización en primera fase del ciclo menstrual, ya que durante la fase lútea
el endometrio estará engrosado y con una apariencia polipoidea que puede
confundir al cirujano y dificultar la intervención.
La estrechez de la óptica y una técnica adecuada hacen innecesario
recomendar medidas especiales a la paciente. La administración de un
espasmolítico o un antiprostaglandínico acompañado
o no de un sedante
suave 1 o 2 horas antes de la exploración, en pacientes particularmente
nerviosas, puede facilitar en gran medida su colaboración aunque en general
no será necesario ninguno de estos fármacos. La profilaxis antibiótica sólo se
realizará en determinadas patologías cardiacas, como prevención de
endocarditis.
Es conveniente informar a la paciente de los fundamentos de la histeroscopia y
las sensaciones que puede experimentar, como algún pequeño calambre
durante la polipectomía al estimular el miometrio próximo, lo cual le ayudará a
perder el lógico temor a una prueba desconocida y facilitará su colaboración.
Además se debe mantener un diálogo con la paciente que favorecerá su
distracción durante la intervención.
En cuanto al uso de anestesia local, en general se trata de una cirugía que se
tolera bien. Aproximadamente un 20% de las pacientes refieren haber sentido
algún dolor durante la intervención, aunque para el 75% de las mismas se trata
de un dolor leve o moderado. La mayoría de los estudios realizados coinciden
en que es aconsejable restringir su uso a pacientes con mayor riesgo de
padecer dolor durante la intervención: estenosis, edad avanzada, ansiedad
incontrolable, etc.
Las técnicas de anestesia locorregional empleadas son la infiltración cervical y
el bloqueo paracervical. Para la infiltración cervical se inyectan 10-12 ml de
una solución anestésica al 1 o 2% (lidocaína y mepivacaína son las más
utilizadas) repartidas en 6 puntos del cérvix. Se utiliza una aguja fina y se
profundiza 2 cm, siendo necesario esperar de 3 a 5 minutos para lograr la
insensibilidad total del cuello. El bloqueo paracervical consiste en inyectar la
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solución anestésica alrededor del tronco nervioso, a cierta distancia de la zona
que se desea anestesiar, por lo que se hará a nivel de la inserción vaginal del
labio posterior a 1,5 cm de la línea media, de cada lado, exactamente en el
lugar de implantación de los ligamentos uterosacros. La aguja no debe
profundizar más de 2 cm, debiendo inyectarse 5-6 ml en cada lado, esperando
3 o 4 minutos para su efectividad.
En quirófano puede ser necesaria la preparación con análogos de dos a cuatro
meses antes de la intervención con el objetivo de atrofiar el endometrio para
mejorar la visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía en pacientes
premenopausicas, aunque si la cirugía no se prevee dificultosa y lo permite la
programación del quirófano, se pueden hacer simplemente en primera fase.
Además se procederá a la administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes
del procedimiento, para facilitar el paso a través del cérvix.
Debido al calibre del resectoscopio, cuando es necesario su uso para la
polipectomía es necesario proceder a la dilatación cervical con tallos de Hegar
hasta el número 10. El tipo de anestesia dependerá fundamentalmente de las
preferencias del anestesista y del cirujano:
1. Anestesia local y sedación: Se realiza un bloqueo para/intracervical,
asociada a midazolam y fentanilo.
2. Anestesia regional (espinal o epidural): También es apropiada, sobre
todo si la paciente presenta problemas cardiacos o respiratorios.
3. Anestesia general.
POLIPECTOMÍA EN CONSULTA VS POLIPECTOMÍA EN QUIRÓFANO
Tradicionalmente, la patología uterina intracavitaria precisaba para su
tratamiento del empleo del resectoscopio. En los últimos años el desarrollo de
histeroscopios de pequeño calibre y los sistemas electroquirúrgicos bipolares
ha permitido que se realicen la mayor parte de las polipectomías en consulta,
de modo que se procede al tratamiento en el mismo acto diagnóstico de la
histeroscopia (“see and treat”). La duración media de la polipectomía
ambulatoria oscila entre los 8 y 17 minutos según las series y su tasa de éxito
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varía entre el 90-100% dependiendo de las series de casos. Las principales
causas del fracaso de la histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa
fundamental por la que se deriva a la paciente al quirófano, el número y
tamaño de los pólipos, la estenosis del canal, el síndrome vasovagal, la
extirpación incompleta, en cuyo caso y siempre que la prueba sea bien
tolerada se puede completar en un segundo acto; y excepcionalmente el
sangrado que dificulte la visión adecuada.
En 2006 se publicó un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la
polipectomía en quirófano frente a la realizada en consulta en dos grupos de
20 pacientes. En tan sólo un caso no fue posible la histeroscopia ambulatoria
por estenosis del canal. El 80% de las pacientes de este grupo describieron la
cirugía como no dolorosa y sólo una paciente la calificó como muy dolorosa.
En el postoperatorio inmediato el dolor y las necesidades de analgesia fueron
mayores en las pacientes de quirófano. Todas las pacientes del grupo de
histeroscopia en consulta salvo una, afirmaron que repetirían esta técnica de
ser necesario y el 82,4% del otro grupo desearía un procedimiento ambulatorio
en caso de repetir la polipectomía.
INDICACIONES
En general, cuando se realiza el diagnóstico de pólipo endometrial el
tratamiento óptimo es la resección histeroscópica, preferentemente de forma
ambulatoria. Sólo bajo deteminadas condiciones se puede optar por la actitud
expectante:
•
Pólipos menores de 1 cm
•
Asintomáticos
•
Premenopausia
•
Sin deseos de fertilidad
•
Mujeres menores de 50 años
Por tanto, en pacientes postmenopáusicas se debe proceder a la extirpación
siempre y en pacientes premenopáusicas se optará por un manejo activo
siempre en pólipos mayores de 1 cm o que tengan sintomatología.
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CONTRAINDICACIONES
Una de las mayores ventajas de la técnica es que carece de auténticas
contraindicaciones.
•
Infección pélvica: Es la única contraindicación absoluta para la
realización de la histeroscopia, aunque no parece que cuando se
produce el hallazgo casual de una endometritis purulenta se
relacione la histeroscopia con un agravamiento del cuadro.
•
Embarazo: Debido al teórico riesgo de inducción de aborto.
•
Perforación uterina o cirugía reciente sobre el útero: Se debe a que
impide la hemostasia de los vasos afectados por la rotura al evitar
una adecuada contracción muscular en esa zona, expone boquillas
vasculares al medio de distensión y aumenta considerablemente el
riesgo de infección.
•
Cáncer de cérvix: Puede dar lugar a sangrado y diseminación de
células tumorales.
EVALUACIÓN HISTEROSCÓPICA DEL PÓLIPO ENDOMETRIAL
Cuando en la histeroscopia encontramos pólipos endometriales, debemos
tener en cuenta los siguientes puntos y referirlos en el informe final:
•
El aspecto de la lesión
•
Su tamaño
•
Su número
•
Situación en la cavidad uterina
•
Su vascularización
•
Aspecto del endometrio adyacente
•
Lesiones asociadas
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Nos encontramos ante un pólipo atípico cuando éste presenta una superficie
irregular, vascularización atípica y áreas blanquecinas densas. En estos casos
es fundamental realizar una polipectomía completa para el estudio histológico
de la pieza, ya que podemos estar frente a un proceso neoplásico maligno.
La presencia de atipicidad en la histeroscopia aumenta las probabilidades de
estar ante un cáncer hasta el 22% (probabilidad postest).
Técnica quirúrgica
• Técnica de resección
9 Electrocirugia mediante resectoscopio: Es la técnica que
goza de mayor aceptación en la actualidad para el
tratamiento histeroscópico en quirófano de formaciones
endouterinas, incluyendo pólipos endometriales. Utiliza
corriente monopolar de alta frecuencia. Si el tamaño del
pólipo lo permite, se procederá a resecarlo por su base
con el electrodo de asa y, si son de tamaño voluminoso, se
fragmentarán mediante corte electroquirúrgico, facilitando
su extracción para el estudio histológico.
9 Exéresis con láser de Nd-Yag mediante puntas de zafiro o
fibra desnuda: Puede realizarse una sección de la base del
pólipo o reducirlo a piezas más pequeñas si es de
voluminosos tamaño. También puede realizarse una
destrucción del pólipo por fotovaporización con láser de
Nd-Yag, aunque ésta es una técnica inadecuada, pues no
permite obtener material para estudio histológico. La
extirpación de pólipos endometriales con láser es una
técnica costosa y lenta que únicamente ofrece como
ventaja
la posibilidad de usar como medio distensor
uterino
suero
fisiológico,
evitando
las
posibles
consecuencias de la absorción de líquidos hiperosmolares
usados en electrocirugía.
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9 Morcelador intrauterino: Consiste en dos tubos de metal
huecos, rígidos y desechables que se introducen uno
dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido con
canal de trabajo de 9 mm, por lo que será necesaria la
dilatación del cérvix y su realización en quirófano.
El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones por
minuto. Ambos tubos tienen una ventana distal por donde el tejido es
absorbido mediante aspiración con una potencia de 200 mm de Hg y donde se
encuentran unas cuchillas con las que es triturado el pólipo. El material se
recoge para estudio histológico. La principal ventaja con respecto al
resectoscopio es que se usa suero salino para la distensión del útero y que
disminuye el tiempo operatorio.
9 Electrodo bipolar (Versapoint®): No precisa dilatación
cervical ni colocación de espéculo o pinzas de cérvix, ya
que se procede a la localización del orificio cervical externo
mediante vaginoscopia. Generalmente se usan electrodos
quirúrgicos tipo berbiquí a una potencia de 50 W y con la
opción de corte intermedio (VC3) de manera que
disminuyen
mucho
la
formación
de
burbujas
que
entorpecen la visión y las molestias experimentadas por la
paciente a potencias más grandes. En caso de que se
trate de pólipos de gran tamaño en los que se prevea que
pueden aparecer problemas a la hora de su extracción se
recomienda la fragmentación previa a la resección de la
base, ya que una vez desinsertado el pólipo de la pared
resulta muy complicada su fragmentación.
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En los pólipos de pequeño tamaño se puede proceder a la extirpación
simplemente cortando la base con tijeras.
Los pólipos que presentan una mayor dificultad para su extirpación son
aquellos que se localizan en el fundus uterino.
• Técnica de extracción: Se deben extraer los fragmentos al final de la
cirugía siempre que sea posible para evitar las molestias ocasionadas
durante el paso a través del canal cervical en pacientes despiertas.
En ocasiones, debido a su tamaño resulta muy dificultosa la extracción de
alguna porción del pólipo ya extirpado, pudiendo disminuir la presión de
irrigación del medio de distensión en el momento de la extracción y si a pesar
de ello resultara imposible, se puede dejar que la paciente lo expulse de forma
espontánea, siempre y cuando, tengamos suficiente material para el estudio
histológico.
RESULTADOS TRAS POLIPECTOMÍA
La polipectomía histeroscópica produce una mejoría en el sangrado uterino
anormal a corto plazo en la mayoría de las mujeres (67-90%). A medio y largo
plazo un porcentaje nada despreciable volverá a presentar alteraciones en el
sangrado: un 56%, disminuyendo hasta el 45% si la polipectomía se acompaña
de otras terapias adyuvantes como resección endometrial o colocación de DIU
de Levonorgestrel.
En pacientes postmenopáusicas la polipectomía conlleva generalmente la
resolución del sangrado de forma definitiva. Esto puede hacer pensar que tal
vez el pólipo endometrial en muchas ocasiones se corresponde más con un
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hallazgo incidental que con la verdadera causa de la hemorragia uterina
disfuncional.
Los pólipos endometriales pueden ser la causa de esterilidad y de aborto de
repetición, y en este caso, la restauración de una cavidad normal es
indispensable. La polipectomía mejora la fertilidad de estas pacientes con
tasas de embarazo que oscilan entre el 23 y el 78% según las series. El
intervalo medio de tiempo entre polipectomía y gestación es de 5,4 meses. El
tamaño del pólipo extirpado no parece guardar relación con la tasa de
embarazos.
Los estudios concernientes a la fertilidad tras polipectomía son poco
numerosos y sobre un número pequeño de pacientes, lo que no permite un
buen análisis de resultados.
Por último, un 3% aproximadamente de las pacientes presentarán recurrencia
en esta patología, aunque dependerá mucho de los factores de riesgo que
presenten. Diferentes estudios encuentran mayor tasa de recidivas en
polipectomías mediante fórceps o tijeras que en las realizadas con
resectoscopio, mientras que el tamaño del pólipo no parece influir de forma
significativa.
Complicaciones
En las polipectomías las complicaciones son raras, de 4 a 7 veces menos
frecuentes que en miomectomías y resección de tabiques, pudiendo encontrar
las siguientes:
•
Dolor: Aunque se trata de una técnica invasiva y por consiguiente
molesta, sólo una mínima parte de las pacientes califica la técnica
como muy dolorosa. Generalmente el momento de mayor
incomodidad se produce al atravesar el canal cervical sobre todo
en pacientes nulíparas y menopausicas. También puede ocasionar
molestias la distensión de la cavidad uterina y los estímulos
eléctricos sobre el miometrio que se pueden producir al trabajar
sobre la base del pólipo.
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•
Polipectomía histeroscópica
Reacción vagal: Se produce por la manipulación del cérvix uterino.
Para su prevención se debe reducir al máximo el tiempo de la
histeroscopia. Además se debe monitorizar a la paciente con un
pulsioxímetro que informará en todo momento de la saturación de
oxígeno y pulso, datos que son clave ya que la reacción vasovagal
se manifiesta como bradicardia antes de cualquier otro síntoma.
Cuando aparece hay que valorar la posibilidad de atropinización si
se trata de una reacción severa, aunque en general se produce la
resolución espontánea en poco tiempo.
•
Perforación uterina: Puede producirse en maniobras de dilatación
cervical (cuando se realizan) o en la introducción del histeroscopio.
Es menos frecuente en la histeroscopia en consulta ya que al
encontrarse la paciente despierta puede avisarnos si presenta
dolor durante la polipectomía. Se debe tener especial precaución
en pacientes menopausicas. Cuando ésta se produce se debe
interrumpir la exploración y proceder al ingreso de la paciente para
observación junto con la administración de antibioterapia. Si se
sospecha hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico se realizará
laparoscopia/laparotomía exploradora.
Cuando se produce una perforación electroquirúrgica existe un alto riesgo de
lesión de órganos intrabdominales (asas intestinales, vejiga, vasos,...) por lo
que se debe interrumpir la intervención y se realizará laparoscopia/laparotomía
siempre, para evaluar posibles lesiones de órganos pélvicos. Además debe
aspirarse el medio de distensión que haya podido pasar a la cavidad peritoneal
a través de la perforación del útero.
•
Falsas vías cervicales/endometriales: Se producen por introducción
defectuosa del histeroscopio y pueden dificultar la exploración por
sangrado.
En
los
casos
de
falsas
vías
cervicales
debe
interrumpirse la exploración, pues el riesgo de perforación uterina
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es alto. En las falsas vías endometriales se puede intentar
continuar la exploración reposicionando el histeroscopio.
•
Infección: Es una complicación rara. Generalmente se trata de
infecciones leves y de buen pronóstico que sólo requieren
tratamiento antibiótico vía oral.
•
Complicaciones hemorrágicas:
9 Intraoperatorias:
se
intentará
en
primer
lugar
la
coagulación del lecho sangrante con electrodo bipolar en
histeroscopia ambulatoria o con bola o cilindro rodante a
80 w con el resectoscopio. Si no es posible cohibir la
hemorragia se interrumpirá la intervención y se introducirá
un catéter de Foley intrauterino hinchando el globo con
10.15 cc de suero fisiológico, retirándolo mínimo a las tres
horas.
9 Postoperatorias: Son muy raras. En primer lugar se
descartarán las lesiones cervicales y se procederá a la
colocación de la sonda de Foley. En casos extremos
valorar la histerectomía.
•
Complicaciones derivadas de los medios de distensión:
La absorción del líquido irrigante durante la cirugía histeroscópica es una de
las más temibles complicaciones que pueden aparecer. La sobrecarga de la
volemia se manifiesta por disnea, cianosis, bradicardia, aumento de la presión
venosa
central,
que
puede
desencadenar
edema
pulmonar,
shock
cardiogénico e incluso parada cardiaca.
La glicina puede producir un cuadro neurológico característico que debuta con
somnolencia, confusión, cefaleas y se continúa con nauseas y vómitos,
pudiendo producirse incluso convulsiones y coma. Es bastante característica la
aparición de trastornos visuales como midriasis y visión borrosa. A partir de
cifras de natremia inferiores a 15 nmol/litro debe considerarse que ha habido
una importante absorción de glicina, que se asocia a bajada del hematocrito e
hipoproteinemia. Cuando se presente alguno de estos síntomas debe
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suspenderse inmediatamente el acto quirúrgico e iniciar el tratamiento: suero
salino, furosemida intravenosa e ingreso en UCI.
En la histeroscopia en quirófano es, por tanto, de gran importancia efectuar el
balance del medio de distensión al final de la intervención.
9 Embolia gaseosa: En la distensión con CO2. Complicación
muy rara y sólo posible cuando no se respetan los flujos y
presiones, por mal funcionamiento del insuflador o al usar
insufladores de laparoscopia.
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