HISTORIA DE SALUD PERSONAL - Celebration Center for Surgery

HISTORIA DE SALUD PERSONAL
Para ser llenado por el paciente
Para ser revisado por enfermería
Información General
1.
2.
3.
4.
5.
¿Información proporcionada por? ¿Relación con el paciente?
¿Motivo de la visita / hospitalización?
Tipo de discapacidad
□ Médica/física □ Déficit cognitivo □ Déficit sensitivo / táctil
□ Salud mental □ Déficit de audición, oído izquierdo □ Déficit del habla
□ Ceguera, ojo izquierdo □ Déficit de audición , oído derecho □ Deficiencia visual sin corregir
□ Ceguera, ojo derecho □ Mudo □ Otro: _________________
Si es incapaz de tomar decisiones propias del cuidado de la salud, ¿quién es sustituto para atención médica o pariente
(Nombre)?
(Hogar)#
(Celular)#
(Otros)#
Si es incapaz de tomar decisiones propias del cuidado de la salud, ¿quién es sustituto para atención médica o pariente (rel
ación)?
Alergias (alimentos, medicamentos, medio ambiente)
Alergia
Tipo de reacción (erupción cutánea,
urticaria, dificultad para respirar, etc.)
Severidad de la reacción
Historial de Salud
Medicación actual
Dosis
Patient Name:
Ruta
Frecuencia
FHMG-CCS-019 3/16
Historial Médico
Historial Médico
Año
Comentario
Año
Comentario
Historial quirúrgico
Cirugía
1. ¿Ha tenido alguna vez linfedema, remoción de ganglios linfáticos, radiación, cirugía para el cáncer, fístula A-V o línea PICC?
□ Sí □ No Si no, avance al #4
En caso afirmativo, contestar a las siguientes preguntas:
¿Tienes una historia de linfedema? □ No
□ Sí
¿Ha tenido radiación para eliminación de nodo linfático, o cirugía para el cáncer? □ Sí
□ No
Si no, avance al #2
¿Estuvieron el cuello, axila, o mama involucrados? □ No 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
□ Sí
¿Estuvieron el área pélvica o la ingle involucrados? □ Sí
□ No
¿Tiene una fístula A-V?
□ Sí □ No
¿Tiene una línea PICC?
□ Sí □ No
¿Está tomando algún medicamento de respiración o usando cualquier equipo de respiración (incluyendo monitores de apnea, inhaladores, BIPAP)?
□ Sí □ No
¿Tiene una traqueotomía o estoma presente en la admisión?
□ Sí □ No
¿Tiene un catéter urinario en su lugar?
□ Sí □ No
¿Tiene un historial de convulsiones?
□ Sí □ No
¿En caso afirmativo, tipo de convulsión? ________________ ¿Fecha de la última convulsión? _________
¿Tiene un diagnóstico de Diabetes?
□ Sí □ No
En caso afirmativo, contestar a las siguientes preguntas.
Si no, vaya directamente a preguntas de dolor.
Evaluación de diabetes
¿Utiliza a un monitor de glucosa en la sangre en casa?
Sí _____ No____
¿Cuál es el tipo o marca de monitor usado __________________________________
¿Ha sido hospitalizado por Diabetes más de 4 veces en los últimos 12 meses?
Patient Name:
FHMG-CCS-019 3/16
□ Sí □ No
¿Recientemente ha sido diagnosticado con Diabetes o cetoacidosis diabética o tenido una glucemia de ingreso mayor a 500?
□ Sí
□ No
Dolor
¿Ha tenido dolor recientemente que pueda interferir con su capacidad para participar en su cuidado, es decir, caminar, girar, toser?
□ Sí □ No
En caso afirmativo, enumere las actividades con las que el dolor interfiere o que le impide hacer.
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Dolor aliviado por? __________________________________________________________________________________________
9. Mi dolor se alivia con….
□ Tecnologías de apoyo □ Acostarse □ Descanzar/Inmovilización
□ Elevación o extremidad □ Medicación(es) □ Sentarse
□ Calor □ Masaje □ Pararse/caminar
□ Terapia de hielo/frío □ Bomba PCA □ Ejercicio
□ Reposicionamiento □ Respiración profunda/técnica de relajación
□ Nada □ Otros: _______________
10. Mi dolor se agrava por….
□ Flexión □ Movimiento o uso (ligero)
□ Posición de pie □ Posición dependiente □ Descanzo
□ Tos □ Movimiento/uso (pesado) □ Caminar □ Respiración profunda □ Otros: _____________
□ Palpación □ Soportar peso □ Sentarse □ Acostarse
Apnea Obstructiva del Sueño
1. ¿Se le ha diagnosticado apnea obstructiva del sueño? (¿Confirmado por un estudio?) □ Sí □ No
En caso afirmativo, por favor, responder a preguntas 2-4
Si no, por favor vaya al siguiente sección B
2. ¿Utiliza una máquina CPAP o BiPap en casa? □ Sí □ No
3. ¿La trajo consigo al hospital? □ Sí □ No
4. ¿Cumple con el uso de la CPAP o BIPAP? □ Cumple (uso regular)
□ No cumple (intermitente)
B Puntuación Cuestionario
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Usted ronca sonoramente (lo suficientemente fuerte como para ser escuchado a través de la puerta cerrada)? □ Sí □ No
¿Le han dicho que deja de respirar durante el sueño? □ Sí □ No
¿Índice de masa corporal de más de 35kg/m2? □ Sí □ No
¿Más de 50 años de edad? □ Sí □ No
¿Se siente fatigado, somnoliento o dormita fácilmente durante el día? □ Sí □ No
¿Tienes presión arterial alta? □ Sí □ No
¿El tamaño de su cuello es mayor a 17 pulgadas o usa una camisa XL? □ Sí □ No
¿Cuál es su género? □ Hombre □ Mujer
Hábitos sociales
El Hospital Florida es un ambiente libre de humo.
1. ¿Tiene historial de uso de tabaco?
□ Ninguno □ En el último año
□ Más de 1 año atrás □ Otro
2. ¿Quiere ayuda para disminución de las ganas de fumar?
□ Sí □ No
3. ¿En una escala de 0-10 (0 = ninguna motivación 10 = altamente motivado) está interesado en un programa para abandonar el
Patient Name:
FHMG-CCS-019 3/16
hábito de fumar?
Uso del Tabaco
Tipo
Frecuencia/Cantidad
Último Uso
Comentario
Consumo de alcohol
Consumo de alcohol
Tipo
Frecuencia
Cantidad
Último Uso
Comentario
Consumo de drogas
Consumo de drogas
Tipo
Ruta
Frecuencia
Cantidad
Último Uso
Comentario
Directivas anticipadas
1. ¿Tiene una directiva anticipada?
□ Sí-copia colocada en gráfica □ Sí-Copia en ficha AD verificado con pt
□ Sí-no disponible □ No □ Médicamente no se puede contestar y no LAP
2. ¿Quiere completar una nueva directiva anticipada?
□ Sí □ No
Historial Médico Familiar:
Madre: Viva_______ Fallecida________ Si fallecida: Edad________
Causa de la defunción: __________________________________
Diabetes □ Sí □ No
Hipertensión □ Sí □ No
Enfermedad cardíaca □ Sí □ No Historia de cáncer □ Sí □ No
Si antecedentes de cáncer, qué tipo: ____________________________________________________
Padre: Vivo_______ Fallecid0________ Si fallecido: Edad_________
Causa de la defunción: __________________________________
Diabetes □ Sí □ No
Hipertensión □ Sí □ No
Enfermedad cardíaca □ Sí □ No Historia de cáncer □ Sí □ No
Si antecedentes de cáncer, qué tipo: ____________________________________________________
Hermana: Viva_______ Fallecida________ Si fallecida: Edad_________
Causa de la defunción: __________________________________
Diabetes □ Sí □ No
Hipertensión □ Sí □ No
Enfermedad cardíaca □ Sí □ No Historia de cáncer □ Sí □ No
Si antecedentes de cáncer, qué tipo: ____________________________________________________
Hermano: Vivo_______ Fallecido________ Si fallecido: Edad_________
Causa de la defunción: __________________________________
Diabetes □ Sí □ No
Hipertensión □ Sí □ No
Enfermedad cardíaca □ Sí □ No
Historia de cáncer □ Sí □ No
Si antecedentes de cáncer, qué tipo: ____________________________________________________
Patient Name:
FHMG-CCS-019 3/16