Profesional/proveedor médico primario (PMP) Formulario de selección

Profesional/proveedor médico primario (PMP)
Formulario de selección
Si su tarjeta no muestra el PMP de su elección o si desea cambiar su PMP por cualquier
motivo, siga estas instrucciones:
 Los miembros de Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan pueden llamar al 1-866-408-6131,
los miembros de Hoosier Care Connect pueden llamar al 1-844-284-1797.
 También puede solicitar que un directorio de proveedores le sea enviado por correo o,
 Complete el formulario a continuación y devuélvalo a Anthem Blue Cross and Blue Shield en un
plazo de 30 días, o
 Acceda en línea a anthem.com para encontrar un PMP.
Puede escoger un PMP para toda la familia o cada miembro puede elegir su propio PMP. Debe listar a
cada miembro de la familia en el formulario incluso si selecciona el mismo PMP.
Le serán enviadas por correo nuevas tarjetas de identificación en un plazo de cinco (5) días de cuando
recibimos su solicitud de cambio de PMP. Lleve siempre su tarjeta de identificación con usted.
□ Marque esta casilla si está embarazada.
Cuando esté completado, dóblelo por las líneas punteadas que están en la parte de atrás con la dirección
de Anthem Blue Cross and Blue Shield hacia afuera, pegue con cinta adhesiva el borde superior para cerrar
y ponga este formulario con porte pagado en el buzón de correo. Nosotros haremos el resto.
(PMP) Formulario de selección
Utilice letra de imprenta. En el directorio de proveedores vea el nombre y número de su primera y
segunda opción.
Nombre del miembro
(Nombre y apellido)
Número de
certificado/número
de CIN
1era opción
Nombre del PMP
(Nombre y apellido)
_________________________________________________
Su dirección
Número del
proveedor
2da opción
Nombre del PMP
(Nombre y apellido)
Número del
proveedor
_____________________________________
Su número telefónico diurno
_________________________________________________
____________________
______________
Su ciudad
Su estado
Su código postal
_________________________________________________
_____________________________________
Su nombre (Letra de imprenta)
Su firma
Elija el PMP que sea adecuado para usted. ¡Envíe de vuelta este formulario
hoy mismo!
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario
independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem
Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.
MF-AIN-0012-15
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 70
VAN NUYS, CA
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD
PO BOX 6144
INDIANAPOLIS IN 46209-9324
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