Cuatro temas de pediatría
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JB para EDUCSA / CUATRO TEMAS DE PEDIATRÍA / febrero de 2014 1. ERUPCIONES EN EL RECIÉN NACIDO / EXANTEMAS / URTICARIA 1.1. Erupciones en el recién nacido 1.1.1. Erupciones en la cara y cuero cabelludo 1.1.2. Erupciones en la zona del pañal 1.1.3. Erupciones generalizadas 1.2. Exantemas 1.2.1. Exantemas vesiculosos / ampollosos 1.2.2. Exantemas petequiales / purpúricos (con fiebre / sin fiebre) 1.3. Urticaria 1.3.1. Otros exantemas máculo-papulosos 2. EL BEBÉ QUE LLORA 2.1. ¿Tiene hambre? 2.2. ¿Pueden ser cólicos, dolor abdominal, gases? 2.3. ¿Pueden ser los dientes? 2.4. ¿Puede ser invaginación intestinal o síndrome pilórico? 2.5. ¿Puede ser otitis, qué otras causas pueden ser? 3. DOLOR ARTICULAR Y COJERA 3.1. Dolor articular con fiebre / sin fiebre 3.2. Cojera con fiebre / sin fiebre 4. HEMATURIA Y HEMATOQUECIA (enterorragia) 4.1. Sangre en la orina: hematuria 4.2. Sangre en las cacas: hematoquecia (enterorragia) / rectorragia *** 1. ERUPCIONES EN EL RECIÉN NACIDO / EXANTEMAS / URTICARIA Para valorar por teléfono la importancia de las lesiones en la piel del niño, es necesario preguntar: • La edad del niño. • Qué tipo de lesiones: vesículas o ampollas, máculas o pápulas, habones, petequias, púrpura. • De qué color las describen los padres: lesiones rosadas, rojas, violáceas, blancas, rojizas en los bordes y pálidas en el centro, como una mancha roja. • Cómo son: grandes o pequeñas, muchas o pocas. ¿Son como ronchas, como puntos, como granos? ¿Son como un conjunto de pequeñas lesiones reunidas? • Cómo se tocan: ¿tienen relieve? ¿La piel está áspera, está caliente? • Ubicación de las lesiones: en la cara, en el tronco, en las extremidades, en las manos y los pies, en la boca, en las zonas de extensión o de flexión (flexura del codo, hueco poplíteo, ingles, cuello). • Cómo afectan las lesiones al estado general del niño: ¿tiene fiebre, mal estado general, postración? ¿Son lesiones que pican: el niño se rasca? ¿El niño está con mocos, con tos, con gripe, con diarreas o vómitos? ¿El niño babea o no quiere comer? 1 de 1 O bien, por el contrario, ¿el niño no presenta síntomas y parece que las lesiones no le afecten? Además: • • • • • Preguntar Preguntar Preguntar Preguntar Preguntar si hay otros síntomas: anorexia o edema de manos, pies, párpados. si está tomando algún medicamento. cómo evolucionan, el exantema y el niño. si hay antecedentes: fiebre previa, alergias conocidas o sospechadas. si hay foco epidemiológico en casa, en el colegio. 1.1. Erupciones en el recién nacido Valorar según si las lesiones se localizan: 1. en la cara y cuero cabelludo; 2. en la zona del pañal; 3. son generalizadas (o afectan a otras regiones). 1.1.1. Erupciones en la cara y cuero cabelludo Estas lesiones son frecuentes en el bebé menor de un mes. Los padres suelen definirlas como granitos rojizos y blanquecinos que asientan en las mejillas, en la nariz, en la barbilla, en el borde del cuero cabelludo. Son pequeñas pápulas o microvesículas que asientan en una mácula eritematosa, también pequeña. El color rojizo puede verse más intenso según la temperatura ambiente. No pican, son lesiones asintomáticas, carecen de significación clínica. QUÉ HACER: comentarlas con el pediatra en el próximo control de niño sano. QUÉ NO HACER: excepto que tras la visita médica presencial se diga lo contrario, estas lesiones no necesitan tratamiento. VARIACIONES: 1. Máculas eritematosas, a veces confluentes, en cuyo centro hay una pequeña pápula o una pequeña pústula (que parece tener pus), sobre todo en el cuero cabelludo y en el tronco. Es el mal llamado eritema tóxico (porque no es tóxico). De evolución espontánea en días o semanas, no deja marcas residuales. QUÉ HACER: enviar a consulta de pediatría. 2. Lesiones que recuerdan al acné juvenil pueden observarse en el recién nacido (acné neonatal: comienza antes de los 3 meses) o en el bebé mayor de 3 meses (acné infantil). No son frecuentes, suelen involucionar sin tratamiento. QUÉ HACER: enviar a consulta de pediatría. 3. Pequeñas formaciones blancas que parecen quísticas, que asientan en el borde de la encía o en el rafe medio del paladar. Son las perlas de Bohn y de Epstein: no necesitan tratamiento, involucionan en semanas o meses. ALERTA: No confundir con muguet. QUÉ HACER: comentarlas con el pediatra en el próximo control de niño sano. COSTRA LÁCTEA: en el cuero cabelludo (dermatitis seborreica, en otras áreas seborreicas: cara, región retroauricular, pliegues). La costra láctea desaparece de manera espontánea. QUÉ HACER: aplicar aceite de almedras o productos como Kelual®, o similares, y comentar con el pediatra en la próxima visita de control. 1.1.2. Erupciones en la zona del pañal 2 de 2 La dermatitis del pañal es frecuente y en general le basta un tratamiento tópico con una pasta al agua con óxido de zinc. QUÉ HACER: recomendar Eryplast®, pasta Lassar®, Descongestiva Cusí®, etc. QUÉ NO HACER: no aplicar cremas antimicóticas o antibióticas con finalidad preventiva. VARIACIONES: 1. Cándidas: numerosas pápulas eritematosas que tienen tendencia a confluir en la parte central y a mantenerse separadas en la periferia de la zona afectada. O bien máculas más grandes y eritematosas. QUÉ HACER: recomendar Daktarín® (miconazol), Panfungol® (ketoconazol) o Ciclochem® (ciclopirox), crema. 2. Infección bacteriana: lesiones en los pliegues (a veces con mal olor), o perianales, máculas brillantes, húmedas, con un borde periférico más marcado. QUÉ HACER: recomendar higiene local y Fucidine® (ácido fusídico), crema. ALERTA: si las lesiones se consideran intensas o extensas, enviar a consulta de pediatría: puede haber una infección por estafilococos o estreptococos que necesite tratamiento sistémico. Si hay afectación del estado general, enviar el niño a Urgencias. 1.1.3. Erupciones generalizadas Fisiológico: coloración azulada y disposición reticulada en el tronco y las extremidades del recién nacido (aspecto marmóreo), sobre todo en manos y pies, que no afecta el estado general, que se acentúa con el frío y desaparece con el calor: es el cutis marmorata, fisiológico. ALERTA: no confundir con cianosis / No confundir con telangiectasias. Patológico: la alergia a las proteínas de la leche de vaca suele manifestarse con habones que aparecen poco después de tomar leche de vaca (de fórmula) en el bebé que hasta entonces recibía el pecho (con o sin un complemento ocasional de biberón). También puede manifestarse con máculas, edemas, dermatitis atópica, diarrea y vómitos, irritabilidad, etc. QUÉ HACER: continuar con el pecho o cambiar de inmediato a leche hidrolizada (Nutramigén®, Nutribén hidrolizado®, etc.). Enviar a consulta de pediatría o a Urgencias según la intensidad del cuadro. La leche de soja es una opción para los mayores de 6 meses, pero puede haber reacción alérgica cruzada. 1.2. Exantemas La importancia de un exantema varía según a qué enfermedad corresponda. En general, con las excepciones de rigor, el exantema afebril permite una consulta diferida al pediatra, mientras que el exantema febril o que afecta el estado general suele obligar a una consulta inmediata en Urgencias. • Lo primero: preguntar cómo está el niño: Si tiene fiebre y petequias necesita atención inmediata en Urgencias. Si tiene fiebre, mal estado general y lesiones purpúricas necesita atención urgente (en Urgencias del hospital o mediante UVI al domicilio). • Preguntar cómo es el exantema y cómo está evolucionando. 3 de 3 1.2.1. Exantemas vesiculosos / ampollosos VARCIELA Pequeñas máculas que en horas evolucionan a frágiles vesículas, y que comienzan en general en la cabeza (cara y cuero cabelludo: dudar del diagnóstico si no afecta estas zonas). Las lesiones se generalizan con rapidez, de una día para el otro, y tanto puede haber pocas lesiones como muchas. También afecta las mucosas. Suele haber prurito: en este caso valorar si recomendar un antihistamínico: Atarax (hidroxicina): de 0,5 a 1 ml/kilo/día repartido en 3 tomas (recordar que suele producir una cierta somnolencia). Tratamiento local de las lesiones: higiene local (ducha rápida, secar sin fregar) o Talquistina® polvo. Si hay fiebre: indicar paracetamol (no ibuprofeno), pero si la fiebre es alta o hay afectación del estado general, tanto al principio del cuadro como estando éste avanzado, enviar a Urgencias para valorar posibles complicaciones. El tratamiento con aciclovir no está indicado en niños previamente sanos. El tratamiento antibiótico sólo está indicado si hay complicaciones: otitis, neumonía, impétigo, erisipela, escarlatina. QUÉ HACER: Enviar a consulta de pediatría. Si no hay complicaciones el paciente puede evolucionar en casa, sin necesidad de una visita médica presencial (en este caso, el pediatra debe saber luego que el niño tuvo varicela). - Exantemas vesiculosos localizados Lesión única o unas pocas lesiones que evolucionan a melicéricas: impétigo. Indicar Fucidine® (ácido fusídico) o Bactrobán® (mupirocina). Lesión única (vesícula o ampolla) o varias lesiones: valorar picada de insecto. EN LA BOCA: Pequeñas vesículas en la boca, dolorosas (impiden comer, ocasionan babeo), que evolucionan a una pequeña ulceración / con fiebre, que puede ser alta, y eritema de las mucosas: estomatitis herpética. Si el niño no come ni bebe, y la fiebre es difícil de controlar: enviar a Urgencias. Si más o menos bebe agua, leche, etc., enviar a consulta de pediatría. Pequeñas vesículas en el fondo de la boca, sin fiebre ni afectación del estado general pero con posible rechazo del alimento: herpangina. QUÉ HACER: enviar a consulta de pediatría, o puede evolucionar en casa. Preguntar si hay pequeñas vesículas (tal vez ya rotas), en general poco numerosas, en las manos y los pies, además de haberlas en la boca: enfermedad de la boca, la mano y el pie (puede no haber lesiones en manos o pies, al menos de inicio). Suele haber lesiones periorales. QUÉ HACER: enviar a consulta de pediatría si los síntomas son molestos, o puede evolucionar en casa. Recordar herpes zoster: indoloro en la infancia, no requiere tratamiento, pero enviar a consulta de pediatría. - Exantemas ampollosos 4 de 4 Ampolla única o grupo de unas pocas ampollas, que se rompen con facilidad y dejan una superficie redondeada, eritematosa, húmeda / sin afectación del estado general: impétigo ampollar: enviar a consulta de pediatría. Ampollas grandes, con fiebre o afectación del estado general: enviar a Urgencias (eritema multiforme mayor o síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o enfermedad de Lyell, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, síndrome de shock tóxico, pénfigo ampolloso juvenil). 1.2.2. Exantemas petequiales / purpúricos (con fiebre / sin fiebre) CON FIEBRE. Si el niño tiene fiebre y presenta una exantema petequial o purpúrico debe considerarse de inmediato el diagnóstico de sepsis meningocócica y plantear la visita inmediata a Urgencias o enviarle una ambulancia medicalizada / UVI móvil (valorar el tiempo de respuesta, disponibilidad, proximidad). QUÉ HACER / Q UÉ NO HACER: la situación es grave: no hay que perder tiempo. Se puede administrar paracetamol, mejor no dar ni de comer ni de beber. Será útil saber si el niño está vacunado contra las infecciones por meningococo C (vacuna MCC, a 2, 6 y 15 meses: puede haber variaciones según la Autonomía). Recordar que: La sepsis por meningococo puede comenzar de manera brusca o bien con pródromos. El exantema inicial puede ser variable en forma y localización (puede comenzar como un exantema máculo-papuloso y luego evolucionar hacia una forma purpúrica). Por lo tanto, todo exantema febril necesita una actitud prudente y expectante: enviar a valorar a Urgencias o proponer una llamada telefónica posterior. Además del meningococo, otros gérmenes pueden provocar un exantema petequial. Los exantemas virales pueden presentarse como petequiales, maculares o como urticaria. SIN FIEBRE. Si el niño no tiene fiebre y tiene buen estado general, cabe tener en cuenta que: Petequias sin púrpura que sólo afectan la cara y parte superior del tronco pueden ser sólo la consecuencia del esfuerzo del vómito o de la tos: preguntar este antecedente. Petequias con o sin púrpura que afectan varias partes del cuerpo pueden corresponder a leucemia o a púrpura trombocitopénica idiopática (PTI, enfermedad de Werlhof). QUÉ HACER: enviar a Urgencias. Púrpura en el lactante o niño pequeño, que afecta la cara, las orejas, los genitales o las extremidades, con o sin edema de los párpados. El niño se encuentra bien, contento, lo que contrasta con el aspecto de las lesiones, que parecen graves: edema agudo hemorrágico del lactante, tal vez una variante de la púrpura de ShönleinHenoch. QUÉ HACER: enviar a Urgencias. Púrpura sobre todo en las extremidades inferiores y nalgas, simétricas, con o sin edemas de los pies, con o sin dolor articular o abdominal, y con buen estado general: púrpura de Shönlein-Henoch: enviar a Urgencias. 1.3. Urticaria y otros exantemas máculo-papulosos 5 de 5 URTICARIA: Habón o roncha, en general pruriginoso / de muchas lesiones o de unas pocas, con posibilidad de desaparecer espontáneamente y reaparecer luego con una morfología un poco diferente. Puede haber edema de los párpados, los labios, la lengua, las manos, los pies. Recordar la posibilidad de una forma grave: anafilaxia (broncoespasmo, shock). La urticaria no siempre es alérgica (alimentos, etc.). También son causa frecuente de urticaria los medicamentos y las infecciones virales comunes. Según el caso puede hacer tratamiento en casa: Atarax® jarabe: 0,5-1 ml/k/día en 3 tomas. O además con corticoide (Estilsona solución: 1-2 ml cada 7 quilos de peso: 1-2 mg/k/día de prednisona), y luego enviar a consulta de pediatría. Pero si hay edemas, prurito intenso, tos, diarrea: enviar a Urgencias. 1.3.1. Otros exantemas máculo-papulosos Eritema en ambas mejillas, simétrico, que luego afecta sobre todo las extremidades con un exantema reticular, con poca o ninguna afectación general: eritema infeccioso, quinta enfermedad o megaloeritema (o enfermedad de la bofetada, por el eritema de las mejillas). QUÉ HACER: enviar a consulta de pediatría, o puede evolucionar en casa. Máculo-pápulas rojo parduzcas, sobre todo en bebés, que al frotarlas forman un habón o una zona de eritema: urticaria pigmentosa (mastocitosis): enviar a consulta de pediatría. EN LA ZONA PERIANAL: mácula eritematosa, brillante, bien delimitada, tal vez con prurito o dolor al hacer cacas, en bebés o sobre todo en niños preescolares: enfermedad perianal estreptocócica. Enviar a consulta de pediatría: necesita tratamiento sistémico. Exantema macular que afecta gran parte de la superficie cutánea, en un bebé que ya está asintomático después de 2 a 5 días de fiebre: exantema súbito. Fiebre y exantema pueden coexistir unas horas, pero en general hay un tiempo de horas, o de un día, en que la fiebre ya no está y el exantema aún no apareció. QUÉ HACER: enviar a consultas de pediatría. Exantema viral inespecífico: muy frecuente y polimorfo, en general durante el curso clínico de un proceso viral banal, tanto en invierno como en verano. QUÉ HACER: enviar a consultas de pediatría. Además: ESCARLATINA: Eritema rugoso, puntiforme y confluente, que predomina en zonas de flexión y respeta la zona perioral, palmas y plantas. Fiebre y odinofagia. El proceso es bacteriano: estreptococo casi siempre, ocasionalmente estafilococo o Arcanobacterium haemolyticum, pero un exantema viral también puede ser escarlatiniforme. Enviar a Urgencias. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: Puede cursar con un exantema eritematoso, morbiliforme, generalizado, entre el 4º y el 6º día de evolución. El exantema también puede aparecer en los pacientes que reciben beta-lactámicos (amoxicilina: 5 a 8 días después de comenzar el tratamiento). Enviar a consulta de pediatría. 6 de 6 ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Exantema poliformo e inespecífico, en general en niños menores de 5 años con fiebre alta, hiperemia conjuntival, labios secos y agrietados, eritema de palmas y plantas. Enviar a Urgencias. PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT: Lesión aislada inicial que parece micótica, que se sigue de máculas similares, más pequeñas, rosadas y de predominio en el tronco, numerosas, a veces pruriginosas, en adolescentes. Enviar a consultas de pediatría. TIÑA CORPORIS, TIÑA VERSICOLOR: Lesiones ovaladas, con una zona central clara y borde eritematoso, de lento crecimiento hacia la periferia. Puede evolucionar en casa (tratamiento con Daktarín®, Ciclochem®, etc.) o bien enviar a consulta de pediatría. SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI / acrodermatitis papulosa infantil: Micropápulas o vesículas en las extremidades y la cara (respeta el tronco) con tendencia a formar costras. Brote único o repetido. No afectación del estado general. Enviar a consultas de pediatría. INCIDENCIA MUY BAJA, pero posibilidad de casos aislados: Sarampión: Exantema máculo-papuloso que comienza en la cabeza y progresa en sentido caudal, puede ser petequial. Fiebre alta, triple catarro previo y simultáneo (tos catarral, conjuntivitis, rinorrea). Preguntar si está vacunado (vacuna triple vírica: XRP, a 12 meses y 4 años: puede haber variaciones según la Autonomía). QUÉ HACER: administrar paracetamol (Apiretal®) y enviar a Urgencias. Rubeola: Exantema máculo-papuloso, rosado, tenue, poca afectación del estado general (artralgias, adenopatías). Preguntar si está vacunado (vacuna triple vírica: XRP, a 12 meses y 4 años: puede haber variaciones según la Autonomía). QUÉ HACER: enviar a Urgencias. *** 2. EL BEBÉ QUE LLORA Para valorar por teléfono la importancia del llanto de un bebé, es necesario preguntar: La edad del bebé. ¿Llora con energía o es sólo un llorisqueo?, ¿pierde las fuerzas, se pone pálido? ¿Se calma con sólo mecerlo y hablarle? ¿Está en un ambiente tranquilo, sin estridencias, silencioso, sin mucha gente? Si es menor de 4-6 meses, ¿recibe pecho, biberón o ambas cosas? El bebé, ¿ha recibido un alimento nuevo para él? Otros síntomas: ¿Tiene fiebre o febrícula, irritabilidad?, ¿vómitos o diarrea, cacas con sangre?, ¿estornudos, tos, rinorrea? ALERTA / Bebé pequeño / Enviar a Urgencias si... ... es un llorisqueo: Si más que un llanto enérgico y vigoroso se trata de un llorisqueo monótono, que no calma con mecer el niño y hablarle, o con ofrecerle el pecho o el biberón, y más aún si tiene fiebre o hipotermia: enviar el niño a Urgencias (para descartar compromiso infeccioso sistémico o del sistema nervioso central). 7 de 7 ... hay hipotonía y palidez: Si la crisis de llanto termina con el niño dando la sensación de que ha perdido las fuerzas (hipotonía), y con sudoración y palidez, y mal aspecto: enviar a Urgencias (para descartar invaginación intestinal). ... tiene tos que ahoga: Si la crisis de llanto incluye crisis de tos importante, toses repetidas sin interrupción, que parece que dejan al bebé sin aire, con enrojecimiento de la cara, o cianosis, y emisión de salivas blancas y espesas por la boca: enviar a Urgencias (para descartar tos ferina, bronquiolitis). ALERTA / Bebé de 2, 4 y 6 meses • Crisis de llanto postvacunal: comienza unas horas después de recibir la vacuna y puede durar una o dos horas, o más. / El llanto es enérgico y vigoroso, sin componente neurovegativo u otros síntomas. / No contraindica la dosis siguiente de vacuna. • QUÉ HACER: la crisis de llanto puede mejorar con una dosis de paracetamol. • QUÉ NO HACER: como en los cólicos, no perder la paciencia. • No es frecuente, y menos frecuente aún es la crisis de hipotonía postvacunal. RECORDAR / REFLEXIONAR / Bebé pequeño • El llanto no es un capricho del bebé, sino su manera para reclamar las atenciones que necesita. • No hay ninguna razón para dejar que el niño llore, ni para negarle las atenciones que reclama. 2.1. ¿Tiene hambre? El hambre podría ser la causa más probable y más frecuente por la cual llora un bebé, y por tanto la primera que cabe considerar. SI EL BEBÉ TOMA PECHO: Considerar que debe pasar un tiempo mínimo entre el final de una toma y la siguiente para que el pecho vuelva a tener leche suficiente. Para que este tiempo sea suficiente, la toma anterior debe haber evitado que el bebé permanezca al pezón cuando el pecho ya no tiene más leche. La toma debe durar el tiempo que sea necesario para que el bebé tome toda la leche disponible. Pero si continúa más allá de este tiempo, dificulta la siguiente toma porque no le da tiempo al pecho de llenarse otra vez. Este tiempo varía según la edad del bebé: el recién nacido puede necesitar 10-20 minutos, mientras que el bebé mayor necesitará menos tiempo. Si la toma en el primer pecho se hace demasiado larga, el bebé puede dormirse sin tomar del otro pecho, y entonces pronto despertará y llorará de hambre. En general el pecho es suficiente si el proceso de amamantar es correcto, pero si no fuera suficiente se debe considerar un suplemento de biberón con una leche de fórmula Nº 1 (o de inicio: diversas marcas en farmacias, parafarmacias y algunos supermercados). La leche de madre siempre es buena para el bebé. La madre debe comer una dieta sana y variada, y no debe tomar medicamentos sin consultar antes al médico o al farmacéutico. Las bebidas alcohólicas y con cafeína deben evitarse. 8 de 8 Existe la posibilidad de alergia o intolerancia a la leche de vaca en el bebé que toma exclusivamente el pecho, si la madre toma leche de vaca. Esta posibilidad no es frecuente, ni es un argumento para que la madre deje de tomar leche de vaca o deje de dar el pecho. SI EL BEBÉ RECIBE BIBERÓN: Si el bebé vacía completamente el biberón, una y otra vez, cabe pensar que quizá se queda con hambre, y llora por este motivo, o que por este motivo duerme menos de lo esperado y despierta pronto reclamando su biberón. En este caso conviene ofrecerle un biberón más grande: agregar fracciones de 30 ml. Al bebé que tiene hambre no se le puede engañar con infusiones o con el chupete, ni obligarlo a esperar a que le llegue la hora prevista para el biberón. 2.2. ¿Pueden ser cólicos, dolor abdominal, gases? Los llamados cólicos siguen siendo de causa desconocida: hasta donde se sabe el bebé está sano. No hay certeza para afirmar que se trata de un dolor abdominal, y los gases parecen ser más una consecuencia que la causa de la crisis de llanto. El niño no tiene hambre, seguramente no le duele nada, ni llora para llamar la atención. El cólico del lactante es una crisis de llanto enérgico, vigoroso, el bebé mueve brazos y piernas (no pierde las fuerzas, no hay momentos de hipotonía o palidez). El cólico no calma con el alimento, ni con vomitar, ni con hacer cacas. Las crisis suelen repetirse durante varios días seguidos, más o menos a la misma hora. Algunos bebés tienen cólicos, otros no. Edad: desde poco después de llegar a casa hasta los 3 o 4 meses. QUÉ HACER: acunar el bebé en brazos de una manera suave y monótona, en una posición o en otra. Procurar un ambiente tranquilo, sin estridencias, tal vez con poca luz y silencioso, y al bebé cantarle una canción repetitiva y monótona, en voz baja. Se necesita paciencia. Quien no la tenga o esté a punto de perderla, mejor será que otra persona acune y se ocupe del bebé hasta que pase el mal momento. QUÉ NO HACER: se le puede ofrecer una infusión, el pecho o el biberón, pero es probable que el bebé no quiera nada, y no se le debe insistir. Ninguna medicación es aquí oportuna. La estimulación anal para que haga cacas tampoco es oportuna. La consulta a Urgencias no es necesaria: el bebé puede quedarse en casa si hay una razonable seguridad de que se trata de cólicos. Pero el pediatra debe saber de estos cólicos: comentarle en la próxima visita de control. RECORDAR: la otitis es poco probable en el bebé menor de 4 meses. El llanto como manifestación de la alergia a las proteínas de la leche de vaca es posible pero poco probable. En la invaginación intestinal suele ser evidente la afectación neurovegetativa del estado general y puede haber cacas con sangre. 9 de 9 El bebé con cólicos se calma tan misteriosamente como empezó a llorar, y luego se comporta como si nada hubiera pasado. Los cólicos no afectan a la salud del bebé. 2.3. ¿Pueden ser los dientes? No es probable que la dentición sea causa de llanto en el bebé: antes de considerar este diagnóstico deben descartarse otras causas: cólicos en el bebé pequeño, otitis en el bebé un poco mayor, irritabilidad por una virasis intercurrente, etc. La dentición no provoca diarrea ni fiebre (38º o más), ni altera el sueño. Pero sí que puede ocasionar irritabilidad en el bebé, ganas de morder, febrícula ocasional o babeo en los 3 días previos y los 3 días posteriores a la erupción del diente. QUÉ HACER: si el niño está molesto se le puede dar paracetamol a dosis habitual (1015 mg/k/cada 4-6-8 horas: Apiretal®, 1 ml=100 mg, es decir: 0,1-0,15 ml por cada quilo de peso, por dosis). También es útil ofrecerle un mordillo (objeto de plástico para morder: debe ser seguro, sin puntas ni bordes, ni partes que se puedan desprender / puede estar frío pero no congelado). QUÉ NO HACER: no se deben frotar las encías del bebé con un objeto áspero ni con un jarabe de paracetamol, ni darle un objeto congelado para morder. 2.4. ¿Puede ser invaginación intestinal o síndrome pilórico? ENVIAR A URGENCIAS si hay sospecha de invaginación intestinal: Dolor como de cólico pero con afectación del estado general: palidez e hipotonía (síntomas neurovegetativos) cuando calma la crisis de llanto enérgico. Son crisis de dolor progresivo y cada vez más frecuentes. Puede haber vómitos (85% de los casos) y cacas con sangre (50%). Edad: en general entre los 3 y los 9 meses (pero también en niños hasta 2 años). No fiebre. QUÉ HACER / NO HACER: no administrar medicación ni alimento: el bebé puede necesitar anestesia general. ENVIAR A URGENCIAS si hay sospecha de estenosis hipertrófica de píloro: Edad: en general de 15 a 30-60 días. Llanto de hambre: el bebé come bien pero vomita. El vómito es abundante y de contenido gástrico (no bilioso), y poco a poco se hace a chorro. Los vómitos se repiten un día y otro. El bebé pierde peso y se deshidrata (alcalosis hipoclorémica). No fiebre ni diarrea. QUÉ HACER / NO HACER: no administrar medicación ni alimento: el bebé necesita hidratación endovenosa. 2.5. ¿Puede ser otitis, qué otras causas pueden ser? OTITIS: el pico de incidencia es entre los 6 meses y los 2 años. Entonces es poco probable el llanto por otitis en el bebé pequeño. 10 de 10 El contexto de la otitis suele ser catarral (tos y mocos), con llanto e irritabilidad, y rechazo del alimento. Algunos niños se tocan la oreja, se tiran del pabellón auricular. QUÉ HACER: según la intensidad el cuadro, enviar a Urgencias o a consulta de pediatría para el día siguiente. Y calmar el dolor con paracetamol a 10-15 mg/k/dosis (Apiretal®: 0,1-0,15 ml/kilo) o ibuprofeno a 10 mg/k/dosis (Dalsy: 0,5 ml/kilo). QUÉ NO HACER: no instilar aceite caliente en el oído ni otras medidas domésticas. HERNIA INGUINAL: frecuente en el bebé prematuro, sobre todo en los varones / la hernia no duele excepto estrangulación (irritabilidad y llanto, luego vómitos). QUÉ HACER: enviar a Urgencias. QUE NO HACER: no administrar medicación ni alimento. TORSIÓN DEL TESTÍCULO EN EL BEBÉ: poco frecuente / la bolsa escrotal es dolorosa, más aún a la palpación / llanto e irritabilidad. QUÉ HACER: enviar a Urgencias. QUÉ NO HACER: no administrar medicación ni alimento. *** 3. DOLOR ARTICULAR Y COJERA Para valorar por teléfono la importancia de un dolor articular agudo o de una cojera de aparición aguda, es necesario preguntar: - Edad del paciente / ¿hay antecedente de traumatismo? Qué articulación es la que duele / ¿tiene signos inflamatorios externos? ¿El niño mueve la extremidad de la articulación afectada, o la deja inmóvil? Qué otros síntomas presenta: fiebre, síndrome gripal, púrpura. La cojera del niño, ¿le obliga a reducir la actividad, o el niño continua igual de activo? 3.1. Dolor articular con fiebre / sin fiebre DOLOR ARTICULAR CON FIEBRE: Enviar a consulta de pediatría si el dolor articular forma parte de un cuadro clínico gripal, si el dolor es anodino y no impide los movimientos, y si el niño está bien. Pero... Enviar a Urgencias si se sospecha artritis séptica: en general en niños menores de 3 años, sobre todo bebés / inicio súbito con fiebre / el niño no quiere que lo cojan, la articulación le duele, el niño se mantiene quieto y deja inmóvil el miembro afectado, que suele ser rodilla, cadera, hombro, codo, tobillo. DOLOR ARTICULAR SIN FIEBRE: Dolores del crecimiento: reciben este nombre ciertos dolores del niño escolar que despiertan durante la noche, pero ya no están por la mañana / el dolor puede ser intenso, pero pasa con calor o un masaje (o con paracetamol o ibuprofeno) / suele 11 de 11 afectar a los miembros inferiores, a veces de manera bilateral / no hay afectación del estado general / Puede evolucionar en casa o enviar a consultas de pediatría. Pronación dolorosa: dolor en la articulación del codo e inmovilidad del brazo y antebrazo (el niño deja colgado el miembro superior) / a veces puede identificarse el antecedente de traumatismo por estirada / Enviar a Urgencias, o a consulta de pediatría si ésta es inmediata (la reducción es más fácil cuanto antes se haga). RECORDAR artritis / artralgia en la púrpura de Shönlein-Henoch. ENVIAR A URGENCIAS si... Traumatismo reciente, o producido unas horas antes, que provoca impotencia funcional o tumefacción local / recordar las fracturas en tallo verde, que duelen poco y se manifestan de manera discreta. Dolor articular de causa no explicada, con o sin impotencia funcional / con o sin afectación del estado general (enfermedad de Perthes, artritis). RECORDAR dolor inmediatamente por debajo de la rodilla (en la espina tibial anterior, punto de insercion del cuadríceps), en niño mayor o adolescente, en general deportista / se exacerba con la presión local / enfermedad de Osgood-Schlatter: enviar a consultas de pediatría. 3.2. Cojera con fiebre / sin fiebre COJERA CON FIEBRE y dolor local, impotencia funcional, afectación del estado general: pensar en artritis séptica, osteomielitis, etc. Enviar a Urgencias. COJERA SIN FIEBRE o dolor referido al muslo o a la rodilla, sin afectación del estado general, con impotencia funcional pero el niño continua activo: pensar en sinovitis transitoria de cadera. Enviar a consultas de pediatría. - COJERA CON ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO: enviar a Urgencias. 4. HEMATURIA Y HEMATOQUECIA - Descartar pseudo-hematuria: coloración roja / rojiza de la orina por comer remolachas o moras, o por recibir rifampicina (este antibiótico se usa en pediatría para la prevención de los contactos en casos de sepis o meningitis). - Las remolachas también tiñen las cacas de color rojizo. 4.1. Sangre en la orina: hematuria Preguntar: - Hematuria asintomática o con síntomas urinarios. - Fiebre, malestar, dolor de espalda, además de síntomas urinarios. - Antecedente de faringitis, escarlatina o proceso febril en las 3 semanas previas. - Antecedente de ejercicio intenso, en niños mayores y adolescentes. - Antecedente de traumatismo: golpe, pelea, caída, paliza. HEMATURIA... 12 de 12 con síntomas urinarios, sin fiebre ni afectación del estado general: probable cistits hemorrágica, probable origen viral. Enviar a consultas de pediatría para hoy mismo, o a Urgencias (para tira reactiva o analítica de orina). con o sin síntomas urinarios, pero con fiebre o afectación del estado general, o dolor lumbar: probable pielonefritis. Enviar a Urgencias (para analítica de sangre y orina). sin otro síntoma, pero con antecedente de faringitis o escarlatina: probable glomerulonefritis: enviar a Urgencias (para analítica de sangre y orina). hematuria sin otros síntoma ni antecedente de interés: enviar a consulta de pediatría. RECORDAR... hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria: no se distinguen a simple vista. hemoglobinuria y mioglobinuria: la tira reactiva es positiva para sangre pero no hay hematíes en el sedimento. la mioglobinuria se puede observar en caso de rabdomiólisis (gran traumatismo, mordedura de serpiente) o después de un ejercicio intenso. OBSERVAR... No es hematuria sino una reacción local: pequeñas manchas de color rosa pálido en el pañal, en la zona que corresponde a la orina. Sangre en el pene, pero no en la orina, y el antecedente de cierta violencia local por retracción excesiva del prepucio: probable desgarro del frenillo. Higiene local con agua fría, puede evolucionar en casa. Recordar otros diagnósticos: litiasis (en general idiopática en la infancia), tumor de Wilms, síndrome de Alport, etc. Observar que ciertos episodios de hematuria (incluso recurrentes) pueden estar en relación con enfermedades de las vías respiratorias altas, o con sobreesfuerzos. 4.2. Sangre en las cacas: hematoquecia o enterorragia / rectorragia Preguntar: - La edad del niño. - ¿Las cacas tienen sangre o toda la deposición es formada por sangre? - ¿Es sangre de color rojo oscuro o rojo brillante, es mucho o es poco? - ¿Las cacas son duras, son de consistencia normal, o diarreicas? - ¿Dolor abdominal antes de hacer cacas o durante la defecación? BEBÉ PEQUEÑO Deposiciones semilíquidas con sangre en el bebé que toma pecho y que ha comenzado a tomar biberón: probable alergia a las proteínas de la leche de vaca. El bebé está irritable / dolor abdominal / exantema habonoso, dermatitis atópica. QUÉ HACER: continuar con el pecho o cambiar de inmediato a leche hidrolizada (Nutramigén®, Nutribén hidrolizado®, etc.). Enviar a consulta de pediatría o a Urgencias según la intensidad del cuadro. QUÉ NO HACER: No insistir con el biberón de leche de fórmula normal, ni cambiar a leche de soja antes de los 6 meses. 13 de 13 LACTANTE / DIARREAS CON SANGRE Deposiciones con moco sanguinolento, fiebre o febrícula, afectación del estado general: probable enterocolitis infecciosa por rotavirus, Salmonela, Shigella o E. coli. QUÉ HACER: valorar la hidratación del niño y el estado general, y enviar a Urgencias o a consulta de pediatría para el día siguiente, según la situación. QUÉ NO HACER: no suprimir la alimentación del niño: ofrecerle su comida y su leche. DOLOR ABDOMINAL Y CACAS CON SANGRE Niño pequeño: tener presente la invaginación intestinal (dolor abdominal de tipo cólico / palidez, hipotonía) que puede cursar con emisión de cacas mezcladas con sangre, como mermelada de fresa. Enviar a Urgencias. Niño mayor: tener presente el divertículo de Meckel (dolor abdominal de tipo cólico y cacas con sangre oscura o como mermelada de fresa). Enviar a Urgencias. QUÉ NO HACER: no administrar ni alimento ni medicación: el niño puede necesitar anestesia general. DOLOR AL HACER LAS CACAS y cacas duras Cacas más o menos duras con sangre rojo brillante: probable fisura anal. No hay otros síntomas. QUÉ HACER: tratamiento tópico con una pasta al agua con óxido de zinc (Eryplast®, pasta Lassar®, Descongestiva Cusí®) o una crema con corticoide (Lactisona®, Lexxema®, Vaspit®), y enviar a consulta de pediatría. QUÉ NO HACER: la dieta del niño debe contener fibra y agua en cantidad racional: no conviene exagerar el contenido de fibra de la dieta. SANGRE ABUNDANTE EN LAS CACAS o deposición formada sobre todo por sangre Pólipo juvenil: provoca hemorragia rectal de poca magnitud y repetida, pero si se desprende puede provocar una hemorragia profusa. Enfermedad inflamatoria intestinal / colitis ulcerosa / enfermedad de Crohn: poco frecuente en pediatría, puede provocar dolor abdominal y enterorragia importante. *** 14 de 14
