Solicitud de Término de SERUMS - Dirección Regional de Salud
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SOLICITO: Expedición RESOLUCION Término SERUMS Señor Presidente del Comité Regional del SERUMS de la Región de Salud Tacna S.P.C.: ........................................................................................................................., con DNI-N°......................................domiciliado en............................................... ..........................................Nº......................de la ciudad de............................. Egresado(a) de la Universidad: Nacional:................................................................................................................. Particular:................................................................................................................ Especialidad:................................................................................................... Sede del Sorteo................................................................................................................ Fecha del Sorteo:.................................................................................................... Proveído N°: ........................................................................................................................... ............................. N° de Colegio:..................................................................................................................... …... Fecha de Inicio del Servicio:...................................................................................................... Fecha de término del Servicio.................................................................................................... Lugar donde realizó el Servicio:................................................................................................ Centro de Salud.................................................................................................................... Distrito..................................Provincia...............................................Departamento............... ..... RN/ ( ) RR/ ( ) EQV ( ) Puesto de Salud............................................ Distrito.................................Provincia................................................Departamento............... ......RN/ ( ) RR/ ( ) EQV ( ) ESSALUD Distrito. Provincia................................................................................Departamento........... ................................R/ ( ) EQV ( ) Sanidad del Ejército Distrito........................... ..Provincia...................................................Departamento....................................R/ ( ) EQV ( ) Sanidad de la Policía Distrito......................... .Provincia......................................................Departamento....................................R/ ( ) EQV ( ) Otros Distrito. Provincia................................................................................ Departamento. ...........................................EQV ( ) Tacna,.................de......................................del 2013 Firma........................................................ Leyenda: R/ rentado RN/ rentado nacional RR/ rentado regional Eqv. / Equivalente
