Estudio de casos Tratamiento mediante electroterapia de

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Estudio de casos
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Tratamiento mediante
electroterapia de una
epicondilalgia de origen
miofascial
A.L. Rodríguez Fernández1
A. Castillo de la Torre2
J.L. Bartolomé Martín1
1
Fisioterapeutas. Profesores
colaboradores. Departamento
de Fisioterapia. Facultad de
Medicina. Universidad CEUSan Pablo. Madrid.
2
Fisioterapeuta. Clínica Fisiomas.
Correspondencia:
A.L. Rodríguez Fernández
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Medicina
Universidad CEU-San Pablo
Tutor, 35. 28008 Madrid.
España
E-mail: [email protected]
Electrotherapy of a myofascial
triggered epicondylalgia
Fecha de recepción: 12/1/07
Aceptado para su publicación: 13/6/07
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo. Mostrar el resultado del tratamiento
mediante corriente de Träbert y
neuroelectroestimulación transcutánea (TENS)
en una paciente con dolor epicondíleo de origen
miofascial.
Paciente y métodos. Mujer de 35 años que acude
a consulta diagnosticada de epicondilitis. Tras
comenzar el tratamiento para la epicondilitis y no
obtener una mejoría clara del dolor, se localizó un
punto gatillo miofascial (PGM) activo en el músculo
supinador corto. Después de probar un tratamiento
manual mediante técnicas compresivas y
estiramientos y no obtener mejoría clara, se prueba
con un tratamiento electroterápico consistente en
corriente de Träbert durante 15 min y TENS por
ráfagas durante 10 min.
Resultados. El tratamiento electroterápico consiguió
una remisión del dolor en tres sesiones. Esto permitió
la aplicación de una pauta cinesiterápica de
prevención para evitar recidivas. Al año de terminar
el tratamiento no se ha producido ninguna recaída.
Objective. To show the result of the treatment with
Träbert current and transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) in a patient affected by an
epicondylalgia of myofascial origin.
Patient and methods. A 35-year old woman who came
to medical office diagnosed with epicondylitis. After
beginning treatment with no clear improvement in the
pain, an active myofascial trigger point (MTP) in
supinatus muscle was found. After trying manual
treatment consisting in compressive techniques and
stretching, again with no clear improvement,
electrotherapeutic treatment consisting in Träbert current
for 15 minutes and burst TENS for 10 minutes was
used.
Results. Pain improvement was achieved in three sessions
by the electrotherapy. This allowed the application of a
prevention kinesitherapeutic guideline to avoid relapses.
At one year of treatment completion, no relapse has
occurred.
Conclusions. The treatment guideline proposed could be
a therapeutic option in those patients in whom manual
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de origen miofascial
Conclusiones. La pauta de tratamiento propuesta podría
ser una opción terapéutica en aquellos pacientes en los
que no se consiguen resultados con las técnicas
manuales previa a la aplicación de fisioterapia invasiva.
techniques do not produce successful results prior to
applying invasive physical therapy.
PALABRAS CLAVE
Epicondylitis; TENS; Electrotherapy; Myofascial pain
syndrome; Myofascial trigger point.
KEY WORDS
Epicondilitis; TENS; Electroterapia; Síndrome
de dolor miofascial; Punto gatillo miofascial.
INTRODUCCIÓN
La epicondilitis es una entidad patológica íntimamente relacionada con la práctica de ciertos deportes y actividades profesionales que requieren un uso repetitivo de la
pronosupinación del antebrazo con extensión de codo y
muñeca1. Las entidades patológicas que más se han relacionado con este cuadro han sido: la entesitis de inserción de los músculos epicondíleos, afectación de la articulación humerorradial, compresión de la rama
posterior del nervio radial y dolor irradiado de las raíces
cervicales C6-C72,3. Hay que destacar que dentro de lo
que se llama comúnmente epicondilitis, por tanto, hay
entidades patológicas que no consisten en la tendinitis de
diversos tendones en la región epicondílea. De hecho, el
concepto ha cambiado bastante hacia el de tendinopatía
o tendinosis con la modificación de la pauta de tratamiento correspondiente3,4. También hay que considerar
la importancia de los dolores de origen miofascial que simulan o se asocian a semejantes entidades1,5.
En el presente trabajo se muestra el caso de una epicondilalgia causada por un síndrome miofascial que
afectaba a un único músculo y el tratamiento seguido
para su control desde una perspectiva de progresión en
la intensidad del mismo.
PACIENTE Y MÉTODOS
Mujer de 35 años de profesión farmacéutica que desarrolla labores en un laboratorio de investigación nacional. Refiere dolor en el codo derecho relacionado con
una serie de partidos de tenis que jugó durante el verano
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de forma lúdica con unos amigos. Al cabo de un mes
con las molestias acude a su médico de familia, quien le
diagnosta una epicondilitis. Acude a consulta de fisioterapia en octubre de 2005 con una evolución de 1,5 meses desde la lesión.
La paciente no tiene antecedentes de interés. Presenta
dolor epicondíleo y en la región anterior del codo asociado a movimientos de extensión de codo sobre todo en
pronación que se encuentran ligeramente limitados, la
flexión es completa. No hay dolor en reposo, el dolor al
movimiento activo y pasivo es de intensidad 8 en una escala visual analógica (EVA). Las pruebas de contracción
para el primer radial externo, extensor común de los dedos (ECD) y supinador corto son positivas. A la palpación, se encuentra un aumento de tono doloroso sobre el
bíceps braquial y extensores de la muñeca, no se perciben
signos inflamatorios sobre la masa epicondílea.
Debido a la derivación tras el diagnóstico por parte del
médico se inicia un tratamiento específico para la epicondilitis, bajo la sospecha de que el origen del dolor no
se debe a un proceso inflamatorio, teniendo en cuenta la
evolución del cuadro y los signos encontrados.
Se plantea un tratamiento consistente en masaje transverso profundo en los tendones del ECD y primer radial
externo, movilizaciones posteroanteriores de la cabeza
radial, ultrasonido pulsátil (ciclo de trabajo 20 %) a
0,5 W/cm2 con técnica estacionaria durante 10 min y
masaje descontracturante de los extensores de muñeca
y bíceps braquial.
La segunda sesión se realiza a los 4 días del comienzo
del tratamiento; la paciente refiere una ligera mejoría no
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muy significativa. Se explora la musculatura afectada
más a fondo para descartar un dolor de origen miofascial y se localiza un punto gatillo miofascial (PGM) activo en el músculo supinador corto, que explica el dolor
de la paciente (epicóndilo, cara lateral del antebrazo y
anterolateral del codo) (fig. 1). Se comienza el tratamiento manual del PGM del supinador corto con técnicas compresivas (isquémica e intermitente) y estiramiento analítico.
A las 2 semanas se realiza la tercera sesión con una mejoría importante (EVA: 5), pero hay una recaída tras un
movimiento intempestivo de tracción con el codo extendido. Se continuó con el tratamiento del PGM del
supinador corto.
Al mes se realiza la cuarta sesión, y no se ha producido
una mejoría clara desde la tercera. Antes de plantear la
punción seca del PGM del supinador corto, se realiza
tratamiento exclusivo de electroterapia con la siguiente
pauta: Corriente de Träbert durante 15 min en aplicación transversal con el polo positivo en la región dolorosa y nivel de intensidad supraliminal y neuroelectroestimulación transcutánea (TENS) tipo ráfagas con
frecuencia de tren de 2 Hz; frecuencia de pulsos de
100 Hz; tiempo de pulso de 200 ␮s y 10 min de aplicación (fig. 2).
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Fig. 1. Esquema que representa el área de dolor de la paciente al
inicio del tratamiento.
RESULTADOS
En la quinta sesión, a la semana de introducción del
tratamiento electroterápico, la paciente refiere una mejoría subjetiva que no concuerda con los datos objetivos
(EVA: 5 y dolor a la extensión con pronación del antebrazo). El tratamiento se mantuvo pero cambiando la
polaridad de la corriente de Träbert. A los 12 días se
realiza la sexta sesión; la mejoría subjetiva aumenta, la
paciente afirma que utiliza el brazo “con mayor normalidad”, y tan sólo nota dolor esporádicamente asociado a
algunos movimientos en extensión y pronación. En esos
episodios la EVA es de 4. El tratamiento es como en la
sesión anterior y se introducen estiramientos suaves de
extensores de muñeca y supinador corto.
A los 27 días desde la sexta sesión, se realiza una revisión en la que la paciente no refiere molestias ni a la
palpación ni al movimiento de extensión con prona-
Fig. 2. Colocación de los electrodos en la aplicación de TENS
por ráfagas. El electrodo activo busca el punto motor del supinador
corto y el electrodo masa en el punto motor nervioso del nervio
radial a su paso por la diáfisis humeral. Los pequeños movimientos
del codo hacia la supinación y ligera flexión nos informan de la
correcta aplicación de la técnica.
ción. Las pruebas musculares son negativas para la musculatura implicada en el proceso (tabla 1). Se da por
terminado el tratamiento y se le da el alta con una pauta de ejercicios de tonificación y autoestiramiento de la
musculatura flexoextensora de la muñeca y pronosupinadora del antebrazo.
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Tabla 1. Resultados en la valoración de la paciente antes y después del tratamiento
EVA
Test supinador
Test ECD
Test del primer radial externo
Movilidad
PGM
Inicio del tratamiento
Final del tratamiento
8
+
+
+
Ligera limitación de extensión con pronación por dolor
Activo en supinador corto
0
–
–
–
Completa y no dolorosa
Sin PGM activos
EVA: escala visual analógica; ECD: extensor común de los dedos; PGM: punto gatillo miofascial.
Al año de la finalización del tratamiento se realiza revisión telefónica. La paciente refiere un mantenimiento
de la mejoría durante sus actividades de la vida cotidiana sin recaída alguna.
DISCUSIÓN
La evidencia de las medidas fisioterapéuticas utilizadas en las epicondilalgias no está del todo definida. Medidas como el ultrasonido muestran niveles débiles o
ligeros de evidencia, y es más efectivo que el placebo
pero menos que otras aplicaciones terapéuticas6-9. Otras
aplicaciones como el LASER o el propio TENS no
muestran suficiente evidencia2,8,10. La aplicación de iontoforesis o sonoforesis con naproxeno resulta igual de
eficaz según el trabajo de Baskurt et al11 aunque no se
aporta grupo control alguno. Generalmente se ha mostrado eficacia de la iontoforesis en estudios de baja calidad6. Son los ejercicios los que mayor nivel de evidencia
han mostrado como eje principal del tratamiento de
las epicondilitis siempre desde la perspectiva de una
tendinosis4. También se muestran cada vez mayor cantidad de resultados positivos con tratamientos mediante ondas de choque2.
El tratamiento mostrado ha seguido en un principio,
la pauta propia de una inflamación de los tendones epicondíleos respetando el diagnóstico médico de la derivación. Dada la sospecha de ausencia de inflamación y la
poca mejoría observada tras el tratamiento inicial, se
comienza la búsqueda de un posible origen miofascial.
Hay varias referencias de dolor epicondíleo de origen
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miofascial5,12,13 en las cuales la confusión de los cuadros
con una epicondilitis es relativamente frecuente. En todos ellos, los autores decidieron el tratamiento a través
de técnicas manuales y punción seca como medida coadyuvante14 o principal de abordaje5,12. Los resultados
fueron satisfactorios en todos los casos con una ausencia de síntomas en 2 o 3 sesiones que facilitó la instauración de una pauta preventiva de ejercicios.
En el caso de este estudio, tras no darse la mejoría esperada mediante las técnicas compresivas y de estiramiento tal como describen Travell y Simons1, se decidió un tratamiento más intenso. Antes de utilizar la
punción, se quiso probar con una aplicación específica
de electroterapia para la inactivación de PGM que ya
se ha estudiado en el músculo trapecio superior14 y que
sigue en estudio. La mejoría fue mucho más clara y se
evitó recurrir a la punción, que siempre tiene mayores
riesgos desde el punto de vista higiénico y técnico,
aunque no quepa duda de que se trata de una aplicación de un agente físico como es el movimiento en
profundidad15.
No se han encontrado referencias de aplicación de
TENS por ráfagas para el tratamiento de dolor miofascial en la región epicondílea, aunque sí las hay de la
utilización de TENS en epicondilalgias de otro tipo con
resultados contradictorios. Rioja et al2 califican los resultados de mediocres y de corta duración mientras que
Johannsen et al16 obtuvieron mejorías significativas en
parámetros como la fuerza y el dolor a la prensión, elevación de peso con el antebrazo pronado y dolor en actividades de la vida cotidiana con una corriente denomi-
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nada por los autores Rebox, que trabaja con intensidades
de hasta 300 microamperios. Tsui y Leung17 mostraron
que la electroacupuntura es más eficaz que la acupuntura tradicional en la reducción del EVA y el aumento de
la fuerza indolora a la prensión en pacientes con epicondilalgia. En el ámbito más general del dolor miofascial hay referencias de la aplicación intramuscular sobre
el PGM de TENS a frecuencia y anchura de pulso bajas
con los electrodos de pinza conectados a las agujas de
acupuntura15.
Resulta importante la progresión en la instauración
del tratamiento que permitirá ofrecer soluciones a
aquellos pacientes que no quieran ser punzados o que
toleren mal el tratamiento mediante punción y que asegura evitar posibles complicaciones. La selección progresiva de la técnica racionaliza el tratamiento que, aun
resultando menos eficiente que la punción, puede resultar más seguro, tolerable e igual de eficaz. En este
sentido serían interesantes estudios de investigación al
respecto.
CONCLUSIONES
– Conviene tener siempre presente el origen miofascial del dolor epicondíleo tanto como entidad colaboradora en el cuadro del paciente como entidad única causante del dolor.
– El tratamiento del dolor miofascial del músculo supinador corto podría abordarse mediante electroterapia
siguiendo la pauta presentada en este caso.
– Es interesante la perspectiva progresiva de tratamiento del dolor miofascial comenzando con técnicas
menos agresivas y aumentando la agresividad de las mismas según los resultados. Así se racionaliza el uso de las
técnicas fisioterápicas que, en ocasiones, pueden resultar
muy dolorosas y no aceptarse fácilmente.
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