EFECTOS DEL TRAUMA PROLONGADO EN LA INFANCIA.
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EFECTOS DEL TRAUMA PROLONGADO EN LA INFANCIA. Cazabat. E. H. [email protected] PALABRAS CLAVE: Trauma prolongado, Trauma complejo, Abuso sexual infantil, Abuso físico infantil, Estrés extremo. Algunos de los profesionales más destacados en el campo de la psicotraumatología vienen impulsando la inclusión de un diagnóstico diferente del Trastorno por Estrés Postraumático para aquellos que han sufrido los efectos de una situación traumatizante por un período prolongado, y en especial, si ésta ocurre durante la infancia. En este artículo se desarrollarán algunos de los fundamentos y características de la clínica que presentan quienes han estado sometidos a este tipo de situaciones. Introducción Según los criterios para el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático, introducido en 1980 y modificado en 1994, es condición necesaria para el diagnóstico haber presenciado o haberse enterado de "acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para la integridad física propia o la de los demás, (...)" y haber "respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos". Vale decir que es condición suficiente haber sufrido un solo incidente traumático (un accidente automovilístico, o un robo, o un terremoto, por ejemplo). Por otro lado, la definición también comprendería los efectos de situaciones traumáticas prolongadas, por ejemplo el abuso sexual de un niño/a durante años, la reducción a cautiverio, el hostigamiento o aislamiento, etc. Cabe preguntarse si los efectos producidos por ambos tipos de trauma (que algunos denominan Tipo I y Tipo II, o también "trauma" y "Trauma" respectivamente) son similares y en qué medida. Otra variable a considerar es la etapa evolutiva en que se sufre el trauma. El trauma prolongado, y especialmente el sufrido durante la niñez, no solamente puede provocar un trastorno por Estrés Postraumático, sino que también puede provocar efectos más perniciosos y duraderos en áreas tales como la cognitiva, la de la atención, el apego, la regulación de los afectos, la salud física, la formación de la identidad, las relaciones, etc. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -1- Estilos de Apego "La base del desarrollo de la personalidad es un sentido de conexión segura con la persona que provee cuidado. Cuando esta conexión es destrozada la persona traumatizada pierde el sentido básico del self" (J. Herman, 1997) Los niños, habitualmente, buscan a sus padres para que los auxilien, les den seguridad y nutrición, estableciendo de este modo un vínculo de apego seguro. La proximidad física de los padres tranquiliza al niño estresado. El niño disfruta y responde a la relación mutua. Esto permite al niño desarrollar su curiosidad en relación a su entorno y el deseo y la habilidad para explorarlo. De esta manera, el niño adquiere un sentido de competencia y dominio durante la exploración, volviendo a la seguridad provista por los padres cuando el stress por la exploración se eleva demasiado. En cambio, cuando el vínculo no ofrece seguridad al niño, se establece una relación de apego ansioso: no desea arriesgarse a la separación de los padres (que es necesaria para la exploración) y permanece físicamente cerca de los padres, aunque esta proximidad provee poco confort y no alivia ni da seguridad. La exploración y el juego están restringidos, el niño no gana en competencia y dominio. Cuando los padres no están capacitados para proveer seguridad, la ansiedad y la conducta agresiva del niño entran en escalada. Según lo expresa Beverly James, "se pueden identificar patrones de paternidad erráticos, abusivos y negligentes en la historia del niño con apego ansioso" (p. 118) Aquellos niños que no han contado con la presencia física o emocional de sus padres o cuidadores primarios, o los que han sufrido frecuentes cambios de cuidadores y no han recibido gratificación en la interacción humana, son más propensos a desarrollar un estilo de apego distorsionado. Por lo tanto, estos niños buscan más las posesiones que las relaciones, y cuando entabla una relación afectiva, da la impresión de ser superficial, con lo que genera rechazo o vergüenza. Al mismo tiempo, al no haber recibido cuidado y confort de los adultos, al no haber recibido gratificación en el vínculo, la intervención de los adultos es ineficaz, ya sea porque fallan, ya sea porque no es valorada por el niño. Estos niños fallan en la reciprocidad del vínculo afectivo. Por lo tanto falla también la calidad de su respuesta a la separación. Cabe preguntarse entonces cómo afectan estos factores el desarrollo. Trauma y apego "El trauma repetido en la vida adulta corroe la estructura de la personalidad ya formada, pero el trauma repetido en la infancia forma y deforma la personalidad. El chico atrapado en un medio abusivo es enfrentado con la formidable tarea de adaptarse El chico traumatizado debe encontrar un camino para preservar el sentido de confianza en la gente que no es confiable, seguridad en una situación que es insegura, control en una situación que es terriblemente impredecible, poder en Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -2- una situación de desamparo. Incapaz de cuidar de sí mismo debe compensar las fallas de los cuidados de los adultos, con el único medio que tiene a su disposición: un sistema de defensas psicológicas inmaduro." (J. Herman, 1997). Esta situación genera en el niño una sensación de miedo abrumador y desesperanza, que lo lleva a estar en un constante estado de alerta. El niño desarrolla un sentido de sintonía fina con el estado interior del perpetrador en sus esfuerzos para aplacar o eludir al abusador, o pasar desapercibido. Al mismo tiempo, al no ser dueño de su propio cuerpo, siempre a disposición del abusador, debe aprender a desconocer o minimizar sus propias necesidades fisiológicas, y su funcionamiento corporal se regula en función de las necesidades o caprichos del abusador. Piénsese por ejemplo, en la comorbilidad entre trauma infantil y los trastornos de la alimentación. Basado en la creencia de que los adultos son peligrosos y fallan en la protección, el niño muchas veces demuestra una obediencia automática orientada también a aplacar al abusador. El estado de hiervigilancia constante en la que se encuentra, lo lleva a presentar dificultades en la concentración en otras tareas que no sean su propio cuidado, razón por la cual muchas veces se diagnostica equivocadamente como ADHD. Su inseguridad limita las experimentaciones. Esto también trae aparejado un cociente intelectual bajo, y por supuesto una baja autoestima. También presenta rigidez, inflexibilidad, carencia de creatividad en la solución de problemas. Habiendo aprendido de su experiencia que el mundo de las relaciones es hostil, desarrolla estilos defensivos en las relaciones y una afectividad volátil. Sus propias emociones no le sirven como una guía para acciones apropiadas, ya que se encuentra "escaneando" permanentemente el afuera. El sentido de desamparo aumenta grandemente los riesgos de sufrir una depresión. Su dificultad en tolerar la ambigüedad lo lleva a conductas extremas. Su dificultad para pensar sobre sus propios pensamientos, a conductas Impulsivas. Su dificultad para apreciar los sentimientos de otros a conductas egoístas y/o antisociales. Habituado a recibir el castigo, lo anticipa, reaccionado exageradamente a los mínimos estímulos. La situación traumática es repetida de muchas maneras, principalmente a través del juego. Su creencia de sí mismo como "malo" lo lleva a formas de auto-castigo y auto-mutilación (tricotilmania, onicofagia, "accidentes"). Otras veces el intento de eludir el castigo promueve el perfeccionismo. En su relación con los demás, se percibe un aumento de la dependencia de los demás para la diversión. En su necesidad de apego, se apega rápidamente con los demás, incluso con extraños. Pero su dificultad para determinar quién lo va a ayudar y quién lo va a lastimar lo pone en una situación de mayor propensión a la retraumatización. El niño traumatizado "... en un estado de constante hipervigilancia automática, el niño debe estar tranquilo e inmóvil, evitando cualquier muestra externa de su agitación interna. El resultado es el peculiar estado Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -3- agitado de "vigilancia congelada" encontrado en varios de los chicos abusados". (J. Herman) De a cuerdo con la Dra Freyd, las víctimas de abuso pueden desarrollar amnesia del mismo, no para reducir el sufrimiento, sino para poder mantener el apego con una figura vital para la sobrevivencia y el desarrollo. El niño traumatizado utiliza diversos métodos para disminuir la ansiedad: . Negación en la fantasía: Imaginariamente invierte el trauma, intercambiando los roles de perpetrador y víctima . Fijación al trauma, evidenciado por recuentos fragmentarios e incompletos del evento como también por el juego repetitivo. . Fantasías de agresiones futuras, suplantando recuerdos de agresiones previas con la anticipación de miedos futuros . Inhibición de pensamientos espontáneos, esforzándose por evitar recuerdos del evento . Identificación con el abusador . La preocupación por la posibilidad de dañar a los padres los hace incapaces de evaluar sus propios sufrimientos, lo cual aumenta la vulnerabilidad. . Búsqueda del peligro Factores de riesgo Según las investigaciones de los siguientes son los factores que aumentan el riesgo de sufrir las consecuencias duraderas de una situación de trauma prolongado durante la infancia. . Edad temparana: cuanto más temprana la edad, más riesgo de que se produzcan secuelas . Discordia marital severa: el ambiente en el cual se desarrolla el niño traumatizado potencia el impacto del trauma . Status socio-económico bajo . Hacinamiento . Criminalidad del padre . Trastorno psiquiátrico de la madre . Autoritarismo de los padres . Altos niveles de ansiedad en la figura materna . Problemas de ocupación del padre Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -4- . Pobre calidad de la interacción madre-hijo . Intervención de las autoridades de menores . El trauma que ocurre antes de los 11 años tiene 3 veces más posibilidades de provocar estrés postraumático . Cuando 4 o más de los factores de riesgo están presentes, las probabilidades de problemas permanentes aumentan 10 veces Factores de Resiliencia La resiliencia es un término originalmente de la física que identifica la propiedad de los materiales de volver a su estado original después de haber estado sometidos a una presión. En el ámbito de la psicología del trauma identifica la capacidad de ciertos individuos de salir indemnes de una situación traumática. Del mismo modo, Garbarino identificó los factores de resiliencia en las situaciones de trauma prolongado en la infancia . Altas habilidades verbales: los niños con habilidades verbales tienen aparentemente la posibilidad de integrar una narrativa acerca de la situación sufrida. alfa#61623;.Un padre o figura cuidadora cercana, que sirva de sostén y figura de referencia para desarrollar un apego sano. . Capacidad de conductas orientadas a metas, vale decir, la posibilidad de prever acciones y resultados . Clima educacional abierto y contenedor . Identificación de la situación traumática e intervenciones tempranas . El trauma no es provocado por el ser humano, o no en el seno de la familia. Un nuevo diagnóstico Por último, dejaremos planteados los criterios propuestos por Judith Herman para el diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático Complejo (Herman, 1997) . Una historia de sometimiento a un control totalitario por un período prolongado (meses o años). Los ejemplos incluyen: rehenes, prisioneros de guerra, sobrevivientes de campos de concentración y sobrevivientes de algunos cultos religiosos. También incluye aquellos sometidos a sistemas totalitarios en la vida doméstica y sexual, incluyendo sobrevivientes de violencia doméstica, abuso físico o sexual infantil, y explotación sexual organizada. . Alteraciones en la regulación del afecto, incluyendo - Disforia persistente - Preocupación suicida crónica Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -5- - Autoagresión - Ira explosiva o extremadamente inhibida (pueden alternarse) - Sexualidad compulsiva o extremadamente inhibida (pueden alternarse) . Alteraciones en la conciencia - Amnesia o hipermnesia de los eventos traumáticos - Episodios disociaciativos - Despersonalización/desrealización - Reexperimentación de vivencias bajo la forma de los síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático o en la forma de preocupación ruminativa. . Alteración en la autopercepción - Sentido de desamparo o parálisis de la iniciativa - Culpa, Vergüenza y autoculpabilización - Estigmatización - Sentido de ser completamente diferente de los otros (puede incluir sentir que es espeial, soledad, creencia de que nadie puede entenderla/o, o identidad no humana . Alteraciones en la percepción del perpetrador - Preocupación con la relación con el perpetrador (incluye la preocupación con la venganza) - Atribución irrealista de total poder al perpetrador (...) - Idealización o gratitud paradojal - Sentido de relación especial o supranatural - Aceptación o racionalización del sistema de creencias del perpetrador . Alteraciones en relación a los otros, incluyendo - Aislamiento - Disrupción en las relaciones íntimas - Repetida búsqueda de salvadores (puede alternarse con aislamiento) - Descreimiento persistente - Fallas repetidas en la auto protección . Alteración en el sistema del sentido - Pérdida de la fe - Sentido de desesperanza y desesperación Conclusión Las respuestas humanas a las situaciones traumáticas varían a lo largo de un continuum que comprende: alfa#61623; Asimilación y crecimiento alfa#61623; Ningún efecto: la situación traumática no deja huella. alfa#61623; Ansiedad generalizada/Depresión alfa#61623; Trastorno por Estrés Agudo/ Postraumático alfa#61623; Trastorno por Estrés Postraumático Complejo (Cpmlex PTSD) o Trastorno por Estrés Extremo no especificado (DESNOS: Disorder of Extreme Stress not otherwise specified)) alfa#61623; Trastorno Disociativo no especificado (DDNOS: Dissociative Disorder not otherwise specified) Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -6- alfa#61623; Trastorno Disociativo de la Identidad (DID: Dissociative Identity Disorder)) La investigación más reciente demuestra la necesidad de incluir otros diagnósticos que den cuenta de este espectro de respuestas frente a las situaciones traumáticas. Bibliografía Freyd. Betrayal Trauma: the logic of forgetting childhood abuse. 1996 Garbarino, J. Eckenrode, J. Por qué las familias abusan de sus hijos. Buenos Aires. Ediciones Granica, 1999 Friedman, Matthew: PTSD Diagnosis and treatment for mental health clinicians. Community Mental Health Journal 32 (2), April 1996173-189 Herman, Judith: Trauma and recovery. The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror. 2ª ed. New York. Basic Books, 1997. James, B. Treating Traumatized Children Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress: the effects of overwhelming experience on mind body and society Guilford Press, 1996 Van der Kolk, B. The body keeps the score. Harvard Review of Psychiatry, Vol 1, Nº 5, 1994 van der Kolk, B. y Fisler, R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -7-
