solicitud de ensayo inmunofenotípico

SLAB_PR_001_FO_11_00
Vigencia: 19/04/2016
SOLICITUD DE ANÁLISIS CITOGENÉTICO EN ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS
DATOS DEL MÉDICO SOLICITANTE
Datos a completar por el Servicio de Citogenética a
la recepción de la muestra
Nombre y apellido:
Fecha de recepción:
Fecha de solicitud:
Hora:
Institución:
Nº de muestra:
Tel. de contacto:
Recibe:
e-mail:
Comentario:
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M
D.N.I.:
F
DATOS RELATIVOS A LA MUESTRA
Fecha toma de la muestra:
Origen: S P
Hora:
Anticoagulante usado:
MO
O t r o ( e s p e c ific a r )
DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
 Leucemia aguda
OBSERVACIONES
 Mieloblástica
M0 M1 M2 M3 M4 M5 a M5 b M6 M7
 Linfoblásticas
Diagnóstico presuntivo
 Crisis blástica
 Leucemia crónica
Fecha de diagnóstico
....../....../..........
 LLC
 Otros SLP leucémicos
 LMC
 SMP no LMC (especificar)
 Linfoma no Hodgkin (especificar histología)
 Mieloma
 Otro (especificar)
Momento del estudio
 Diagnóstico
Hemograma
 Recaída
 Progresión
 Otro (especificar)
Hb:........g/dL Leucocitos:.......x109/L Plaquetas:........x109/L Blastos/cél. tumorales:.......%
Segmentados:.......% Linfocitos:.......% Monocitos:......% Eosinófilos:......% Basófilos:......%
Datos de laboratorio
Bioquímica
Médula Ósea
Prot. C Reactiva:…………… Componente monoclonal (tipo y cantidad):..................................
Blastos/cél. Tumorales:.............%
Citometría/Biología molecular: .......................................
Hepatomegalia:............cm Esplenomegalia:.............cm
Otros datos clínicos
Adenopatías:..........................................
Hipertrofia gingival:................ Masa Bulky (>10cm):....................
Diátesis hemorrágica:........................
Infiltración extramedular/extraganglionar (especificar):.............................................................................
Elaborado por: Brenda Miller
Revisado por: Débora Schuster
Aprobado por: Emilia Scandizzo
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SLAB_PR_001_FO_11_00
Protocolo terapéutico
Vigencia: 19/04/2016
Por favor especifique el protocolo terapéutico que recibe o va a recibir el paciente
Elaborado por: Brenda Miller
Revisado por: Débora Schuster
Aprobado por: Emilia Scandizzo
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